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Ministerio
de Salud
2
FORMATO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA NIÑA Y EL NIÑO
N° de Historia Clínica
DATOS GENERALES
Apellidos Nombres Sexo: M F Edad:
F Nac:
Antecedentes Personales:
1. Antecedentes Perinatales: 1.3 Nacimiento 2. Antec. Patológicos Si No
1.1 Embarazo Normal Complicado Edad Gest. al nacer (sem): A TBC
Patología(s) durante la gestación: término (37 a 40) Pretérmino (<36) SOBA / Asma
BCG Única 1º
RN
HVB Única 2º
RN
1º 3º
PENTAVALENTE
2º 4º
(2 MESES, 4 MESES y 6 MESES)
3º 1º
1º 2º
ANTIPOLIO
2º 3º
2M (IPV), 4M (IPV) y 6M (OPV)
< DE 1 AÑO
3º 4º
ROTAVIRUS 1º 5º
< DE 1 AÑO
(2 MESES, 4MESES) 2º 6º
NEUMOCOCO 1º 7º
(2 MESES, 4 MESES) 2º 8º
INFLUENZA 1º 9º
(7 MESES Y 8 MESES) 2º 10º
1 AÑO
2º
1º
2º
<1 Año 1 Año 2 Años 3 Años 4 Años 5 Años 6 Años 7 Años 8 Años 9 Años
TAMIZAJE
Descarte Dosaje de
de Anemia Hb o Hto
Examen
Descarte seriado
de
Parasitosis Test de
Graham
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de Salud
NTS N° 137 - MINSA /2017/DGIESP
NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DE LA NIÑA Y EL NIÑO MENOR DE CINCO AÑOS
Ministerio
de Salud
BLICA DEL PER
PU U
RE
BLICA DEL PE
PU RU
RE
BLICA DEL PER
PU U
RE
Perímetro cefálico para la edad Niñas
Puntuación Z (Nacimiento a 5 años)
54 3 54
2
52 52
1
50 0 50
48
-1 48
-2
Perímetro cefálico (cm)
46 46
-3
44 44
42 42
40 40
38 38
36 36
34 34
32 32
30 30
Meses 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10
Nacimiento 1 año 2 años 3 años 4 años 5 años
Edad (en meses y años cumplidos)
Patrones de crecimiento infantil de la OMS
Nombres y Apellidos: H.C. N° 2. Odontograma que registra la evolución de los tratamientos dentales
Fecha de nacimiento: Lugar de Nac.:
Edad: Grado de instrucción:
1. ODONTOGRAMA DE INICIO: Elaborado en la primera cita y será inalterable registrando lo observado en el momento del
examen y no debe registrarse el plan de tratamiento. Para el registro de hallazgos en el odontograma solo se utilizará los
colores azul y rojo.
OBSERVACIONES:
INDICE DE HIGIENE ORAL SIMPLIFICADO Y ELIMINACIÓN DE PLACA BACTRIANA
Fecha Fecha Fecha
ESPECIFICACIONES:
FECHA TRATAMIENTO C.D. TRATANTE PROXIMA FIRMA
CITA
DIAGNÓSTICO:
TRATAMIENTO:
RECOMENDACIONES:
GERENCIA SUB-REGIONAL TEST PERUANO DE EVALUACIÓN DE DESARROLLO DEL NINO
CHURCAMPA