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US Hypertension Management Guidelines: A Review of

the Recent Past and Recommendations for the Future

La hipertensión es un factor de riesgo importante para comorbilidades como infarto de

miocardio (IM), insuficiencia cardíaca (IC) y enfermedades cardiovasculares (ECV). De
hecho, existe una relación graduada conocida entre el aumento de la presión arterial (PA)
y el riesgo de ECV, comenzando en 115/75 mmHg. Además, se sabe que la hipertensión
en la edad media aumenta el riesgo de enfermedad renal (ERC) y demencia en etapas
posteriores de la vida.
Con el JNC7 cada vez más desactualizado se decidió elaborar nuevas pautas para el
tratamiento de la hipertensión: JNC8. En este artículo se discuten las bases de cada
recomendación del panel de JNC 8.

JNC 8 Recomendación 1
En la población general de ≥ 60 años se recomienda iniciar el tratamiento farmacológico
para disminuir la PA a la presión arterial sistólica (PAS) ≥150 mm Hg o presión arterial
diastólica (PAD) ≥90 mm Hg y tratar una meta PAS <150 mm Hg y meta PAD <90 mm Hg.
Tras diversos ensayos fue comprobado el hecho de que puede existir una reducción del
40% de riesgo en pacientes menores de 75 años para comorbilidades como ECV o
insuficiencia renal, siendo el principal tratamiento en estos pacientes un Bloqueador de
canales de calcio (BCC) y ocasionalmente estos se usaron junto a diuréticos. Un esquema
de segunda línea son diuréticos junto a bloqueadores del receptor de angiotensina tipo II
(BRA) mostrando buenos resultados y mínimos efectos adversos. A pesar de que estos
esquemas de tratamiento mostraron buenos resultados el próximo JNC debe considerar las
deficiencias obtenidas en ensayos como SPRINT, donde fue necesario detener el estudio
temprano debido a las tasas significativamente reducidas de muerte relacionada con
enfermedades cardiovasculares y ECV. Esta reducción en los eventos de ECV se produjo
a expensas de mayores tasas de hipotensión, lesión renal aguda, síncope y alteraciones
electrolíticas.

JNC 8 Recomendaciones 2 a 5
En personas <60 años y en personas >18 años (y aquellos menores o mayores de 60 años
con diabetes o ERC), iniciar el tratamiento farmacológico para reducir la PAS ≥140 o la PAD
≥90 mmHg y tratar de obtener una PA objetivo de <140/90 mm Hg.
El ensayo Hypertension Optimal Treatment (HOT) analizó tres grupos de pacientes según
la PAD objetivo en ≤90, ≤85 o ≤80 mm Hg. Se demostró que aquellos pacientes con el
objetivo de PAD <85mmHg se presentaron menos eventos cardiovasculares y menos ECV.
Con base a este ensayo, las personas con hipertensión según las pautas de JNC 8 tienen
un objetivo de PAD <90 mmHg. Además según estos ensayos el objetivo de obtener una
PAD <80-85 mmHg está asociado más consistentemente con un menor riesgo de ECV que
a un evento cardiovascular.
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Enfermedad Crónica Renal (CKD)

Los objetivos de PA en pacientes con CKD también aumentaron de <130/80 a <140/90 mm
Hg entre las guías JNC 7 y JNC 8. Si bien el panel JNC 8 no incorporó proteinuria como
resultado de interés, otros grupos como ASH/ISH, ESH/ESC hacen una distinción entre
pacientes con CKD según el estado de proteinuria, con un objetivo de PA menor de <130/80
a 90 mm Hg para aquellos con proteinuria detectable en el análisis urinario. Sin embargo
tras varios ensayos no se encontró evidencia de que estas cifras menores de PA mostraran
una diferencia importante en el KDC.
Prevención de ECV
Recientemente la AHA estableció como objetivo de PA <140/90 mm Hg para aquellos con
hipertensión y ECV con un objetivo opcional de <130/80 mm Hg para aquellos con ECV e
IM previo.

JNC 8 Recomendaciones 6 a 9
En la población general, incluidos los diabéticos, el tratamiento antihipertensivo inicial debe
incluir un diurético tipo tiazida, BCC, inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina
(IECA) o BRA. En la población de ≥18 años con KDC, el tratamiento antihipertensivo inicial
(o complementario) debe incluir un IECA o BRA para mejorar los resultados del riñón. Si no
se alcanza el objetivo de PA dentro de 1 mes de tratamiento, será necesario un aumento
de la dosis del medicamento inicial o agregar un segundo medicamento, y si el objetivo de
PA no puede alcanzarse con 2 medicamentos, se debe considerar el agregar posiblemente
un tercer medicamento.
La ASH/ISH y el Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica hacen una distinción para
aquellos pacientes que tienen <55 a 60 años para favorecer un IECA o BRA, mientras que
los que tienen entre 55 y 60 años deben comenzar con una tiazida o BCC. Los bloqueadores
se incluyen como primera línea para adultos mayores de 60 años en las pautas del
Programa Canadiense de Hipertensión Educativa y para adultos menores de 80 años en
según la ESH/ESC. Mientras que la terapia combinada con bloqueadores beta puede ser
muy efectiva, el uso de Losartán demostró una menor tasa de muerte, infarto de miocardio
o accidente cerebrovascular en comparación con el beta bloqueadores como el atenolol,
una diferencia principalmente impulsada por la reducción del accidente cerebrovascular.
El JNC 8 tiene las mismas recomendaciones de tratamiento para personas con o sin
diabetes, sin embargo la mayoría de las otras sociedades sugieren que solo los IECA o
BRA deben ser el tratamiento de primera línea para los pacientes con diabetes.
Finalmente el JNC8 omitió algunos factores importantes para el control de la hipertensión
como son las modificaciones en el estilo de vida o la monitorización ambulatoria de
hipertensión arterial.

Comentario de acuerdo al caso clínico:

El tratamiento antihipertensivo según el JNC8 tiene como objetivo mantener la PA
en niveles <150/90 mediante el uso de diuréticos tiazidicos, BCC, IECA o ARA,
continuándose así con un esquema monofarmacologico de Losartán 50 mg VO cada
12 hrs y valorando la respuesta para aumentar dosis o agregar algún otro fármaco
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de los ya mencionados. Continuar con el tratamiento anticonvulsivo con

Levetiracetam 500 mg VO cada 12 hrs. Es importante que la paciente continúe
monitorizando niveles de glucosa y lípidos (que actualmente se encuentran en
niveles fisiológicos) para evitar se sumen comorbilidades.
De acuerdo a la mejoría clínica presentada por la paciente (por cuadros
neumónicos) se indicaría que en cuanto se complete el esquema antibiótico se lleve
a cabo el egreso domiciliario ya que de adquirir un nuevo proceso infeccioso las
alternativas de tratamiento serian escasas.
Se recomendaría capacitar a familiares en el manejo de la vía aérea por posibles
eventos posteriores al retiro de la cánula de traqueostomia.