Middleton residente 20/3/07 13:47 Página 1

Este proyecto arrancó con la intención de presentar una

Middleton · Kurtz · Hertzberg
materia compleja de una forma sencilla. En lugar de un Middleton
ECOGRAFÍA gran volumen de contenido exhaustivo optamos por un
libro que los residentes pudieran leer con relativa facilidad
Kurtz
Hertzberg
durante sus rotaciones en el servicio de ecografía.
Pretendíamos que cada vez que el residente retomara el libro fuese obteniendo una visión
más completa de la técnica ecográfica. Sus comentarios y sugerencias resultaron de gran
valía, y la impresión final fue que todo el esfuerzo invertido se había visto recompensado
con creces.
Ya habíamos previsto que los avances tecnológicos y las nuevas perspectivas frente a
ciertas cuestiones clínicas harían necesaria una revisión de los contenidos en seis o siete
años. Así sucedió, y cinco años después de que se publicara la primera edición
comenzamos a trabajar en esta nueva edición. Quizá el cambio más determinante fue Middleton · Kurtz · Hertzberg

ECOGRAFÍA
incluir a la doctora Barbara Hertzberg entre los autores. Consideramos que compartir
nuestras experiencias, conocimientos y técnicas nos permite ofrecer una visión más

ECOGRAFÍA
completa del campo de la ecografía.
Nos advirtieron de que, para poder publicar una nueva edición, necesitábamos
modificar como mínimo un 30% de los contenidos del libro original, los tres autores
coincidimos en que eso no era suficiente para reflejar todos los avances producidos en
ecografía. Superamos totalmente ese porcentaje de mejora alcanzando una renovación
total y absoluta del trabajo. Se ha incorporado un capítulo sobre anomalías abdominales
que no tenían cabida en ninguno de los anteriores sobre órganos específicos. Además se
aportan nuevos datos sobre el tracto genitourinario inferior y el tórax, así como una
sección importante sobre ecografía musculoesquelética. Los capítulos sobre el primer
trimestre del embarazo y el embarazo ectópico se han unido en uno solo, ampliándose los
contenidos sobre este último tipo de gestación. Lo mismo ha sucedido con las anomalías
fetales.
Ya que las imágenes lo son todo (o al menos lo más importante), hemos cuidado al
máximo su selección y hemos procurado que tengan la mayor calidad aportando al tiempo
un gran número de ejemplos. Se ha intentado incluir en una sola figura la mayor cantidad
de casos representativos de una enfermedad determinada. Estamos convencidos de que así
el lector reconoce más fácilmente las características ecográficas más importantes de las
anomalías más frecuentes, y puede apreciar las que se solapan aunque pertenezcan a
lesiones diferentes. Estas imágenes también constituyen una importante referencia visual
cuando tropezamos con una anomalía a la hora de establecer un diagnóstico diferencial.
A pesar de todo, nos aferramos al principio de que es mejor dominar una versión
simplificada de cualquier materia que malinterpretar u olvidar una más complicada.

ISBN
I S B 978-84-7101-561-7
N 84-7101-561-7

Originalmente publicado como

Ultrasound.
MARBÁN
Traducido del inglés según MARBÁN
contrato con Elsevier.
9 788471 015617 MARBÁN
Contenido
Sección I
Ecografía general y vascular
1. Física práctica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
2. Vesícula biliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
3. Hígado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
4. Vía biliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
5. Riñón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
6. Aparato genitourinario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
7. Páncreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
8. Bazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
9. Abdomen general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
10. Cuello y tórax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
11. Extremidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278

Sección II
Ecografía obstétrica y ginecológica
12. Directrices para la exploración obstétrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
y la obtención de mediciones adecuadas
13. Crecimiento y bienestar fetales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330
14. Primer trimestre y gestación ectópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
15. Sistema nervioso central fetal: cabeza y columna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374
16. Tórax fetal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414
17. Tracto gastrointestinal fetal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431
18. Tracto genitourinario fetal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451
19. Sistema musculoesquelético fetal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473
20. Placenta, cordón umbilical y cérvix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 486
21. Gestación múltiple . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515
22. Pelvis y útero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 530
23. Anejos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 558
Índice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 587

v
MARBAN_Middlenton02.qxd 29/1/07 08:00 Página 32

32 Sección I • Ecografía general y vascular

A B
Fig. 2-7. Importancia de la visualización del cuello de la vesícula en su totalidad. A. El corte longitudinal de la vesícula
muestra una luz aparentemente libre de cálculos. B. Corte longitudinal mostrando una mayor porción del cuello de la vesí-
cula demuestra un cálculo con sombra acústica (S) dentro de un segmento plegado del cuello de la vesícula biliar.

A B C

D E F
Fig. 2-8. Cálculos biliares en diferentes pacientes. A. Cálculo típico con sombra acústica bien definida. B. Cálculo faceta-
do. C. Cálculos múltiples de pequeño tamaño en la porción declive de la vesícula biliar. D. Cálculos muy pequeños con una
sombra acústica apenas visible en la porción declive de la vesícula. E. Cálculo con una sombra acústica clara inmediata-
mente adyacente a un asa intestinal con gas y con sombra acústica borrosa. F. Cálculo inusual con sombra acústica sucia.
MARBAN_Middlenton02.qxd 29/1/07 08:00 Página 33

Capítulo 2 • Vesícula biliar 33

A B C

D E F
Fig. 2-9. Importancia de los parámetros técnicos en la demostración de los cálculos con sombra en diversos pacientes. A.
El corte transversal de la vesícula con 3,6 MHz muestra cálculos, pero sin sombra. B. Un corte similar con 6 MHz muestra
sombra claramente detectable. C. El corte de la vesícula en la zona focal, situada en la profundidad del campo de corte,
muestra sólo una sombra acústica apenas visible secundaria a colelitiasis. D. Otro corte, con la zona focal situada a nivel
del cálculo, muestra una clara sombra acústica. E. El corte de la vesícula biliar con el paciente en decúbito lateral izquier-
do muestra material ecogénico en el cuello de la vesícula, pero sin sombra acústica definida. F. Un corte similar, pero con
el paciente en decúbito supino, causa la concentración del material y la producción de una sombra acústica que confirma
que corresponde, con más probabilidad, a pequeños cálculos que a barro biliar.

la zona focal. El perfil del haz es más estrecho en la zona fo- acústica. Los acúmulos de barro biliar (barro tumefacto) casi
cal, por lo que debería valorarse en la profundidad del cálcu- siempre son móviles, pero no causan sombra. Además, los
lo, de modo que éste absorba el mayor porcentaje del haz de acúmulos de barro biliar, generalmente, son de tamaño algo
ultrasonidos (véase Fig. 2-9C y D). Si existe colelitiasis múl- mayor que los cálculos sin sombra.
tiple puede valorarse colocando al paciente de forma que los Es más difícil reconocer una vesícula completamente ocu-
cálculos se sitúen juntos (véase Fig. 2-9E y F). pada por cálculos que con bilis. Todo lo que se observa es
Los principales diagnósticos diferenciales son los pólipos una estructura ecogénica con sombra en el hipocondrio de-
de vesícula biliar y acúmulos de barro biliar (Tabla 2-2). Los recho, que podría confundirse con un asa intestinal con gas.
pólipos son estructuras de partes blandas adheridas a la pared Si se identifica la vesícula biliar perfectamente reconocible
de la vesícula biliar. No se movilizan ni producen sombra en cualquier otra localización, el problema está resuelto. Si
no, las características de la sombra son importantes. En la
mayoría de los casos, los cálculos producen una sombra cla-
ra y el gas causa una sombra borrosa o sucia (véase Fig. 2-8E).
En ocasiones, existen excepciones para esta regla (véase Fig.
ALTERACIONES INTRALUMINALES DE LA VESÍCULA 2-8F) y, probablemente, son el resultado de diferencias en las
TABLA 2-2 BILIAR características de la superficie de los cálculos. Otro signo que
Características ecográficas Frecuente Infrecuente podría ayudar a diferenciar una vesícula repleta de cálculos
Con sombra acústica y movilidad Cálculos Ninguna otra patología de un asa intestinal con gas es el complejo pared-eco-som-
Sin sombra y con movilidad Barro biliar Cálculos (<3 mm) bra (WES). Consta de tres líneas arqueadas seguidas de una
Sin sombra ni movilidad Pólipos Barro biliar
sombra (Fig. 2-10). La primera es ecogénica, y corresponde
a la grasa pericolecística y la interfase entre la pared vesicu-
MARBAN_Middlenton02.qxd 29/1/07 08:00 Página 40

40 Sección I • Ecografía general y vascular

A B
Fig. 2-15. Colecistitis alitiásica. Cortes longitudinal (A) y transversal (B) mostrando aumento de la vesícula (49 × 121 mm)
y engrosamiento de su pared, pero sin cálculos detectables.

A B

Fig. 2-16. Colecistitis enfisematosa. De A a C. Tres cortes dife-

rentes que muestran los hallazgos característicos consistentes
en ecos brillantes desde la porción no declive de la vesícula aso-
ciados a sombra acústica sucia. En C se observa un artefacto
ring-down causado por el aire.
C
MARBAN_Middlenton02.qxd 29/1/07 08:00 Página 41

Capítulo 2 • Vesícula biliar 41

A B C

+
+

D E F

G H I
Fig. 2-17. Carcinoma de vesícula biliar en diversos pacientes. A. Masa homogénea hipoecoica (cursores) que oblitera la
luz de la vesícula biliar englobando un cálculo. B. Gran masa heterogénea (cursores) que oblitera la luz de la vesícula en-
globando un cálculo. C. Masa homogénea (cursores) que oblitera parcialmente la luz de la vesícula. D. Engrosamiento fo-
cal de la pared de la vesícula (cursores) en la región del fundus. E. Engrosamiento focal (cursores) de la porción medial de
la pared de la vesícula. F. Masa polipodea de gran tamaño (cursores) en el fundus vesicular. G. Masa polipoidea sésil de
menor tamaño (cursores) en el cuerpo de la vesícula biliar. H. Masa hipoecoica (cursores) en la fosa de la vesícula biliar
que invade el hilio hepático y causa obstrucción de la vía biliar, con dilatación de los conductos biliares intrahepáticos (D).
I. Masa hipoecoica (cursores) que engloba un cálculo e invade el hilio hepático y atrapa la arteria hepática (punta de flecha).
MARBAN_Middlenton18.qxd 29/1/07 08:58 Página 458

458 Sección II • Ecografía obstétrica y ginecológica

OLIGOHIDRAMNIOS E HIPOPLASIA PULMONAR TABLA 18-2 CAUSAS DE OLIGOAMNIOS

Trimestre
El oligoamnios tiene múltiples causas que incluyen dife- Causas habitual Grado
rentes procesos patológicos de distinta severidad y edad de
inicio (Tabla 18-2; Fig. 18-8). La obstrucción completa del Rotura espontánea Tercero Moderado a severo
de membranas (a veces normal)
tracto urinario, ya sea bilateral a nivel del riñón o del uréter, Anomalía renal bilateral, Segundo Severo
o unilateral a nivel de vejiga o de uretra, originará un oligo- disfunción u obstrucción
amnios severo desde el segundo trimestre. La agenesia renal Obstrucción a nivel de Segundo Severo
bilateral (Fig. 18-9), o una disfunción o malformación renal la vejiga, o inferior
significativa (Fig. 18-10), también causará un oligoamnios Retardo importante del Tercero Moderado
crecimiento, habitualmente
severo precoz. asimétrico
Los pulmones precisan de ciertos factores para su normal Muerte fetal, ≥5 días Cualquiera Variable
desarrollo, siendo uno de los más importantes el líquido am- Gestación abdominal (raro) Cualquiera Variable

A B

C D
Fig. 18-8. Oligoamnios secundario a una rotura prematura de membranas. Imágenes longitudinal (A) y axial (B) a nivel de
la vejiga urinaria (flecha) en un feto de 23 semanas que evidencia un oligoamnios severo. C y D. Imágenes del mismo feto
a las 17 semanas, antes de la rotura de membranas, mostrando un volumen normal de líquido amniótico. La vejiga y los ri-
ñones no se muestran pero parecían normales. H, cabeza fetal; flecha, húmero.
MARBAN_Middlenton18.qxd 29/1/07 08:58 Página 459

Capítulo 18 • Tracto genitourinario fetal 459

A
A

B
B

C
Fig. 18-10. Oligoamnios secundario a válvulas de uretra posterior. A. Ima-
C gen longitudinal del riñón derecho evidencia pielocaliectasia (flecha cor-
Fig. 18-9. Oligoamnios secundario a una agenesia renal bilateral en un ta), ureterectasia (flecha larga) y oligoamnios. B. Imagen longitudinal del
feto de 24 semanas. A. Estudio longitudinal que evidencia la ausencia de riñón izquierdo que muestra también pielectasia (flecha corta), quistes re-
líquido amniótico y la no visualización de la vejiga urinaria en su sitio teó- nales displásicos (flechas largas) y oligoamnios. C. Imagen coronal del ab-
rico en la pelvis (flecha). B, vejiga materna. B. Exploración axial del abdo- domen y la pelvis fetales mostrando una vejiga (B) aumentada de tamaño,
men fetal (A) confirmando la ausencia de líquido amniótico y que no logra y confirma el oligoamnios visto en A y en B.
localizar los riñones en su localización paraespinal. C. Imagen longitudi-
nal de la fosa renal izquierda mostrando la glándula suprarrenal (flechas)
como una estructura alargada e hipoecoica. No debe confundirse la glán-
dula suprarrenal con el riñón.
Middleton residente 20/3/07 13:47 Página 1

Este proyecto arrancó con la intención de presentar una

Middleton · Kurtz · Hertzberg
materia compleja de una forma sencilla. En lugar de un Middleton
ECOGRAFÍA gran volumen de contenido exhaustivo optamos por un
libro que los residentes pudieran leer con relativa facilidad
Kurtz
Hertzberg
durante sus rotaciones en el servicio de ecografía.
Pretendíamos que cada vez que el residente retomara el libro fuese obteniendo una visión
más completa de la técnica ecográfica. Sus comentarios y sugerencias resultaron de gran
valía, y la impresión final fue que todo el esfuerzo invertido se había visto recompensado
con creces.
Ya habíamos previsto que los avances tecnológicos y las nuevas perspectivas frente a
ciertas cuestiones clínicas harían necesaria una revisión de los contenidos en seis o siete
años. Así sucedió, y cinco años después de que se publicara la primera edición
comenzamos a trabajar en esta nueva edición. Quizá el cambio más determinante fue Middleton · Kurtz · Hertzberg

ECOGRAFÍA
incluir a la doctora Barbara Hertzberg entre los autores. Consideramos que compartir
nuestras experiencias, conocimientos y técnicas nos permite ofrecer una visión más

ECOGRAFÍA
completa del campo de la ecografía.
Nos advirtieron de que, para poder publicar una nueva edición, necesitábamos
modificar como mínimo un 30% de los contenidos del libro original, los tres autores
coincidimos en que eso no era suficiente para reflejar todos los avances producidos en
ecografía. Superamos totalmente ese porcentaje de mejora alcanzando una renovación
total y absoluta del trabajo. Se ha incorporado un capítulo sobre anomalías abdominales
que no tenían cabida en ninguno de los anteriores sobre órganos específicos. Además se
aportan nuevos datos sobre el tracto genitourinario inferior y el tórax, así como una
sección importante sobre ecografía musculoesquelética. Los capítulos sobre el primer
trimestre del embarazo y el embarazo ectópico se han unido en uno solo, ampliándose los
contenidos sobre este último tipo de gestación. Lo mismo ha sucedido con las anomalías
fetales.
Ya que las imágenes lo son todo (o al menos lo más importante), hemos cuidado al
máximo su selección y hemos procurado que tengan la mayor calidad aportando al tiempo
un gran número de ejemplos. Se ha intentado incluir en una sola figura la mayor cantidad
de casos representativos de una enfermedad determinada. Estamos convencidos de que así
el lector reconoce más fácilmente las características ecográficas más importantes de las
anomalías más frecuentes, y puede apreciar las que se solapan aunque pertenezcan a
lesiones diferentes. Estas imágenes también constituyen una importante referencia visual
cuando tropezamos con una anomalía a la hora de establecer un diagnóstico diferencial.
A pesar de todo, nos aferramos al principio de que es mejor dominar una versión
simplificada de cualquier materia que malinterpretar u olvidar una más complicada.

ISBN
I S B 978-84-7101-561-7
N 84-7101-561-7

Originalmente publicado como

Ultrasound.
MARBÁN
Traducido del inglés según MARBÁN
contrato con Elsevier.
9 788471 015617 MARBÁN