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FICHA DE AVALIAÇÃO

Nome Idade
Fone Res. Fone Com. Celular
Endereço
CEP Bairro Cidade
Data Nasc Profissão CPF RG
Localização das estrias:

Abdome
Glúteos
Seios
Região toracolombar
Região interna da coxa

Culote
Outras regiões:

Período de aparecimento das estrias:


Adolescência Gravidez Obesidade Medicamento
Coloração inicial:
Vermelha Violácea Branca
Coloração atual:
Vermelha Violácea Rosada Marrom Branca
Aspecto macroscópico:
Espessura: Atrofia:
Fina Média Grossa Ramificada Sim Não

FICHA CLÍNICA
Cor da pele:
Branca Parda Negra Amarela

Ano de menarca: Número de gestações:


Faz uso de medicamentos:
À base de cor coides An -histamínico Esteroides An -inflamátorio

Outros:
Apresenta algum po de disfunção hormonal?:
Sim Não Qual?
Hemofilia Propensão a quelóide
Sim Não Sim Não
FICHA CLÍNICA
Transtorno circulatórios e/ou cicatrização:

Patologias dérmicas:

Alergias Corrente elétrica Produtos Qual?

Tratamentos anteriores ( po):

Resultados dos tratamentos:


Tipo da alimentação: Água
Normal Vegetariano Quantos litros?
Palpação:
Normal Alterada Obs.:
A vidade Física:
Sim Não Qual?
Celulite Flacidez Varizes
Sim Não Sim Não Sim Não
Elas cidade - Grau de hidratação da pele:
Hidratada Desidratada

TERMO DE RESPONSABILIDADE
- Autorizo a publicação das fotos mantendo integridade de imagem
- No caso de falta a sessão sem aviso de 24h de antecedência a sessão será dada como realizada. Em caso de
atraso a sessão será tolera de 15min.

Profissional: Data: / / Assinatura:

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