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Planejamento Estético

Cirúrgico e Protético
em Implantodontia

JOSÉ SCARSO FILHO


MAURÍCIO ANDRADE BARRETO
URBINO DA ROCHA TUNES
Planejamento Estético
Cirúrgico e Protético
em Implantodontia

JOSÉ SCARSO FILHO, CD


Professor da Disciplina de Cirurgia eTraumatologia Bucomaxilofacial
da Faculdade de Odontologia de Araraquara — UNESP.
Professor do Curso de Especialização em Implantodontia - ABO-BA.

MAURÍCIO ANDRADE BARRETO, CD


Professor do Curso de Odontologia da Fundação para o Desenvolvimento das Ciências - BA.
Professor do Curso de Especialização em Implantodontia da ABO-BA.
Graduado em Medicina pela Faculdade Fundação para o Desenvolvimento das Ciências - BA.

URBINO DA ROCHA TUNES, CD


Professor Titular e Diretor do Curso de Odontologia da Fundação
para o Desenvolvimento das Ciências - BA.
Professor do Curso de Especialização em Implantodontia da ABO-BA.

2001

DIVISÃO ODONTOLÓGICA
Prefácio
O objetivo desta obra é discutir importantes aspectos relacionados ao planejamento cirúrgico-
protético em implantodontia, com vistas à obtenção da estética e harmonia numa composição
dentofacial. A excelência do trabalho está em expor idéias inéditas de forma clara e precisa, de
modo a facilitar o aprendizado.
Em fundamentos e bases são analisados inicialmente os elementos anatômicos da estética oral e
as características do Sistema Bránemark e ITI. Subseqüentemente, foi feito uma correlação entre a
anatomia e as características do implante, o que gerou diretrizes primordiais na determinação da
melhor posição espacial do implante no processo alveolar. Por fim, discutiu-se uma filosofia de
planejamento e tratamento que possibilita a obtenção de estética,função e fonética com a prótese
tecido-integrada.
A fase clínica procurou descrever a terapia com implantes do início ao fim.Após analisar a abor-
dagem inicial do paciente,este capítulo descreveu os passos para confecção de guias e determina-
ção do tipo, quantidade e disposição dos implantes. Posteriomente, são descritas as manobras ci-
rúrgicas disponíveis para aplicação nas diversas fases do tratamento com implantes e a resolução
protética de diversas situações clínicas.

Da esquerda para a direita: Dr. Maurício A. Barreto,


Dr. Urbino da Rocha Tunes, Dr.José Scarso Filho.
índice
PARTE 1- FUNDAMENTOS E BASE
Capítulo 1

Elementos anatômicos da estética ..................................................................................................... 3


Elementos faciais ................................................................................................................................ 3
Componentes do sorriso ..................................................................................................................... 4
Elementos dentários ........................................................................................................................... 7
Os incisivos centrais superiores (ICS) ................................................................................................ 7
Morfologia alveolar - (ICS) ................................................................................................................ 10
Morfologia dentoalveolar - (ICS) ....................................................................................................... 11
Os incisivos laterais superiores (ILS) ............................................................................................... 1 2
Morfologia alveolar ........................................................................................................................... 15
Morfologia dentoalveolar - (ILS) ........................................................................................................ 16
Os caninos superiores (CS) .............................................................................................................. 18
Morfologia alveolar - (CS) ................................................................................................................. 20
Morfologia dentoalveolar - (CS) ........................................................................................................ 22
Linha mediana dos dentes ................................................................................................................ 23
Proporção áurea ............................................................................................................................... 23
Alinhamento axial ............................................................................................................................. 26
Arranjo dental ................................................................................................................................... 26
Gradação .......................................................................................................................................... 26
Elementos gengivais ......................................................................................................................... 29

Capítulo 2

Características dos sistemas de implantes ....................................................................................... 33


O sistema Brãnemark ....................................................................................................................... 33
Os componentes cirúrgicos .............................................................................................................. 33
Os implantes ..................................................................................................................................... 33
Os cicatrizadores .............................................................................................................................. 35
Os componentes protéticos .............................................................................................................. 35
Edentulismo unitário ......................................................................................................................... 38
Edentulismo parcial ou total .............................................................................................................. 40
Intermediários adaptáveis ................................................................................................................. 42
Sistema ITI ........................................................................................................................................ 43
Os componentes cirúrgicos .............................................................................................................. 45
Os implantes ..................................................................................................................................... 45

XIII
Os parafusos de cobertura ou coverscrews ..............................................................................................50
Os componentes protéticos ..............................................................................................................51

Capítulo 3

Correlação dentária ..........................................................................................................................57


Posição ótima do implante ...............................................................................................................57
Sentido vestíbulo-linguo/palatal (ântero-posterior) ..........................................................................58
Sentido mesiodistal (mediolateral) ...................................................................................................60
Sentido ápico-coronal (súpero-inferior) ............................................................................................60

Capítulo 4

Raciocínio para a obtenção da estética com implantes ..................................................................63


Quais estruturas do SE foram perdidas ou modificadas? .................................................................. 63
A reconstrução dos defeitos (estruturas perdidas ou modificadas) é obrigatória para o êxito do
tratamento com implantes? ..............................................................................................................70

PARTE II - FASE CLÍNICA


Capítulo 5

Sistemática da abordagem inicial do paciente .................................................................................77


Abordagem inicial do cliente ............................................................................................................77
Aplicação do questionário médico auto-aplicativo ...........................................................................77
Solicitação da documentação inicial ................................................................................................85

Capítulo 6

Planejamento cirúrgico-protético ......................................................................................................91


Obtenção da posição dentária ótima final (PDOF) - Guia de diagnóstico ......................................91
Obtenção da réplica em acrílico incolor do guia de diagnóstico ou do guia estético ..................... 96
Posicionamento dos marcadores radiopacos: tubos ou cones metálicos .......................................97
Posicionamento do cone metálico ...................................................................................................99
Utilização da liberdade controlada obtida com o cone metálico .......................................................101
Edentulismo Unitário ...................................................................................................................................107
Edentulismo Parcial Superior Anterior .....................................................................................................107
Disposição dos implantes ........................................................................................................................108
PDOI - Posição dentária ótima do implante ........................................................................................110
POOI - Posição óssea ótima do implante ............................................................................................111
PCDI - Posição compatível dente-implante .........................................................................................111
Plano de tratamento final ......................................................................................................................112
Contrato de prestação de serviços ......................................................................................................112

xiv
Capítulo 7

Procedimentos cirúrgicos ...............................................................................................................119


1 - Pré-Extração .............................................................................................................................. 121
2 - Pré-Implante .............................................................................................................................. 127
3 - Primeiro Estágio Cirúrgico ........................................................................................................ 134
4- Entre Estágios Cirúrgicos ........................................................................................................... 140
................
5 - Segundo Estágio Cirúrgico ....................................................................................................... 147

Capítulo 8

Procedimentos protéticos ............................................................................................................... 157


Reconstrução do edentulismo unitário maxilar anterior - passo a passo ...................................... 157
Reconstrução do edentulismo parcial maxilar posterior - passo a passo ..................................... 160
Reconstrução do edentulismo unitário anterior associado à enxerto ósseo - passo a passo ...... 162
Reconstrução do edentulismo parcial mandibular posterior - passo a passo ......................................164
Reconstrução do edentulismo parcial maxilar anterior e posterior
associado à enxerto de seio maxilar .............................................................................................. 167
Reconstrução do edentulismo unitário anterior - passo a passo .................................................. 171

xv
Parte 1
Fundamentos
e base
1
Elementos
anatômicos
da estética

OBJETIVOS DO CAPÍTULO
Ao final deste capítulo o leitor estará apto a compreender o s elementos anatômicos da estética:
• facial
• dentária
• gengival

Elementos anatômicos da estética beleza estão condicionadas, na maioria das vezes, ao


restabelecimento dos padrões anatômicos normais. O
objetivo deste capítulo é discutir um a um esses elemen-
O estudo dos elementos anatômicos da estética é de tos da estética, como nos resume o Quadro 1.
suma importância, pois a obtenção e a restauração da

Quadro 1 — Elementos anatõmicos da estética

Elementos Faciais Elementos Dentários Elementos Gengivais

Sulcos da expressão facial Morfologia dentária Gengiva inserida


Componentes do sorriso Morfologia alveolar Gengiva marginal livre
Linha do lábio Morfologia dentoalveolar Papila
Espaço negativo Linha mediana dos dentes Mucosa alveolar
Simetria do sorriso Proporção áurea
Linha oclusal ou plano frontal Alinhamento axial
de oclusão Arranjo dental
Sorriso perfeito Gradação

Elementos faciais uma disposição perpendicular à ação muscular, ocorre


naturalmente com a contração dos músculos da
As relações existentes entre os dentes e os lábios no expressão facial e tende a tornar-se mais visível à medida
sorrir e sua integração harmônica com a face são fatores que o indivíduo envelhece. O arcabouço dentoalveolar
determinantes na composição de um sorriso agradável. age decisivamente no suporte labial, influenciando a
Daí a importância do estudo dos elementos anatômicos estética da zona do sorriso. Observar a Figura 1.1, que
da estética facial. especifica os principais sulcos da face.

Sulcos da expressão facial


A presença de sulcos e cristas na epiderme, em

3
• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia

Fig.1.1
Sulcos e cristas da região perioral.

dentofacial, enquanto sua ausência confere uma apa-


rência agressiva ao indivíduo (Figuras 1.4A-B).
Componentes do sorriso
Linha do lábio Simetria do sorriso
A magnitude da exposição dentária durante o sorriso A simetria do sorriso refere-se ao posicionamento
é fator estético decisivo na composição dentofacial. A relativamente simétrico dos cantos da boca no plano
Odontologia costuma classificar a linha do lábio em refe- vertical. Numa vista frontal, a linha comissural deve
rência à exposição do ICS como sendo alta, mediana e coincidir com a linha pupilar, e na composição
baixa (Figuras 1.2A-C). Os fatores determinantes no dentolabial a linha comissural deve coincidir com o
posicionamento do lábio são o grau de contração da plano oclusal. (Figuras 1.5A-B).
musculatura facial, e a morfologia dentoalveolar.
Do ponto de vista estético, o posicionamento verti- Sorriso perfeito
cal ideal durante o sorriso é aquele em que a borda do De acordo com os padrões de beleza e harmonia in-
lábio se situa na margem cervical dos incisivos centrais corporados em nossa cultura, este é o retrato do sorriso
superiores. A linha do lábio superior durante o sorriso perfeito (Figura 1.6):
deve, idealmente, perfazer uma curvatura de 1. A borda do lábio superior situa-se na margem
concavidade superior desenhada ao longo das bordas gengival dos incisivos centrais superiores e apre-
cervicais dos quatro incisivos anteriores superiores. A
senta uma discreta concavidade superior.
linha do lábio inf er i or deve apresentar uma
2. A linha do lábio inferior durante o sorriso deve,
concavidade superior mais acentuada e acompanhar a
idealmente, perfazer uma curvatura de concavidade
borda incisoclusal dos dentes superiores (Figura 1.3).
superior desenhada ao longo das bordas incisais dos
quatro incisivos anteriores superiores.
Espaço negativo ou corredor bucal 3. Deverá haver a presença de espaço negativo bi-
Podemos descrever o espaço negativo como um es- lateral.
paço escuro que aparece lateralmente na cavidade oral 4. A linha comissural deve correr paralela à linha
durante o sorriso e na abertura da boca. Este elemento pupilar.
anatômico confere suavidade e mistério à composição

4
• Elementos Anatômicos da Estética

Fig. 1.2 A-C


Linhas do sorriso (alta-A, mediana-B e baixa-C).

Fig. 1.3
Linha do sorriso mostrando a posição do lábio superior e a relação da borda incisoclusal dos dentes superiores com o lábio
inferior.

5
• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia

A B

Fig. 1.4A-B
Espaço negativo comprometido (A) e preservado (8).

A B

Fig. 15A-B
Posicionamento do lábio em relação ao plano oclusal e à linha pupilar, caracterizando um sorriso simétrico.

Fig.1.6
Sorriso esteticamente agradável.

6
• Elementos Anatômicos da Estética •

a beleza dos dentes dependem da forma e proporção


Elementos dentários correta entre suas partes.A forma e a proporção dentária,
por sua vez, seguem princípios de convergência que in-
Morfologia dentária fluenciam todos os dentes (Figuras 1.8A-D).
A unidade dentária, do ponto de vista anatômico, é
dividida em coroa, colo e raiz (Figura 1.7).A harmonia e

Raiz

Cirúrgico 1/3 cervical


Colo Anatômico
1 /3 mediano
Clínico
1/3 incisai
Coroa
Fig.1.7
Divisão anatômica da unidade dentária.

A B
C D

Fig. 1.8A-D
Convergências dentárias. (A) Convergência apical das faces proximais. (B) Convergência incisai ou oclusal das faces vestibular e
palatal. (C) Convergência lingual das faces proximais. (D) Convergência distal das faces vestibular e palatal.

Os incisivos centrais superiores


Características (Figuras 1.9-1.10)
(ICS)
Comprimentos médios :
Os ICS estão numa posição anteriorizada do arco su- • Total - 22,5 mm
perior. Representam, possivelmente, uma referência es- • Coroa - 10 mm
tética no sorriso, por causa do seu volume, posição e • Raiz - 12,5 mm
visibilidade. Do ponto de vista morfofuncional, são os
primeiros a entrar em contato com os alimentos, são Diâmetros médios:
não-cuspidados, devido à presença de uma face incisai • MD - 9 mm (1 /3 incisai)
e não-oclusal e desempenham a função de corte dos • MD - 7 mm (colo anatômico )
alimentos. • VL - 7 mm (1/3 cervical)
• VL - 6 mm (colo anatômico )

7
• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia

FIG 1.9 FIG. 1.10


Incisivo central superior: comprimento e diâmetro.
Incisivo central superior: diâmetro vestibulopalatal.
Coroa - Face vestibular (interna) (Figura 1.11) • Presença do processo cervical ou quatro lobos
• Forma trapezoidal com base incisai de desenvolvimento ou cíngulo
• É convexa com acentuação no terço cervical • Presença de cristas marginais
• Bordo mesial e distal convexos e com inclinação
de 12° e 15° respectivamente, sendo o mesial Coroa - Face proximal (Figura 1.13)
maior que o distal
• É triangular
• Bordo incisai com duas incisuras e três lobos de
desenvolvimento:o distal maior e o central menor • Região cervical com concavidade apical
• Lado vestibular convexo (1/3 cervical) e plano
• Presença de dois ângulos: mesioincisal com
• Lado palatino côncavo e convexo
vértice mais marcado e distoincisal mais alto e
• Colo anatômico mesial mais inferior que o distal
mais arredondado

Coroa - Face palatina (interna) (Figura 1.12) Raiz (Figura 1.14)


• É triangular • Simples e cônica
• Presença de uma depressão central ou fossa • Comprimento levemente maior que a coroa
central • Seção triangular à custa da convergência lingual
das faces proximais

FIG. 1.11
Incisivo central superior: face vestibular (externa). FIG. 1.12
Incisivo central superior: face palatina (interna).

8
• Elementos Anatômicos da Estética •

FIG. 1.13
Incisivo central superior: face proximal (A) e em corte (B).

FIG. 1.14 A-B


(A) Incisivo central superior: vista proximal e em cortes da raiz no
1/3 apical, 1/3 mediano e 1/3 cervical. (B) Incisivo central superior:
vista vestibular.

14
• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia •

Vista inferior (Figura 1.17)


Morfologia alveolar - ICS Quadrangular,caracterizada pela presença do alvéolo
do ICS e um septo ósseo bilateral, sendo o distal estreito e
o mesial espesso.
Vista anterior (vestibular) (Figura 1.15)
Convexa, caracterizada pela presença da eminência
incisiva, que constitui um abaulamento ósseo decorrente do Vista superior (Figura 1.18)
volume da raiz do incisivo. Ampla e contígua com a fossa nasal. Presença da óstio
superior do canal incisivo.
Vista posterior (palatina) (Figura 1.16)
Côncava,caracterizada pela presença de muitos forames
nutritivos e pela proximidade com o canal incisivo.

FIG. 1.15 FIG. 1.16


Vista anterior do processo alveolar na região central superior. Vista posterior do processo alveolar na região central supe-
Destaque ao incisivo central. rior. Destaque ao incisivo central.

FIG. 1.17
Vista inferior do processo alveolar na região central superior. FIG. 1.18
Destaque ao incisivo central. Vista superior do processo alveolar na região central su-
perior. Destaque ao incisivo central.
• Elementos Anatômicos da Estética •

Morfologia dentoalveolar - ICS d e n t o a l v e o l a r determina diretr izes i m p o r t a n t e s


para o p l a n e j a m e n t o c i r ú r g i c o - p r o t é t i c o em
As unidades dentárias apresentam uma dispo- impla nt od on t ia.
sição espacial tridimensional específica em relação As Figuras 1.19 a 1.21, demonstram a relação
ao processo alveolar, e o estudo da m o r f o l o g i a dentoalveolar nos diversos planos de corte.

FIG.1.19
Corte sagital - Posição do ICS em relação ao processo alveolar.
Observar que o dente tem o seu longo eixo deslocado para
vestibular, o que determina uma tábua óssea vestibular fina e
uma tábua óssea palatina espessa. Em relação ao plano verti-cal
o lCS tem sua raiz desviada para palatino em 17°.

FIG.1.20A-B
Corte coronal - Posição do /CS em relação ao processo alveolar. Em relação ao plano vertical o ICS tem sua raiz desviada para
distal em 3°, distanciando o seu ápice do canal incisivo.

16
• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia

B C

FIG. 1.21A-C
Cortes horizontais dos dentes anteriores na região do colo anatômico - Posição dos dentes anteriores em relação ao processo
alveolar (A). Observar o aspecto triangular do ICS (B) e sua progressão ovalada à medida que se aproxima do ápice radicular (C).

Os incisivos laterais superiores (ILS) • Bordos proximais diferentes entre si:distai bastante
inclinado e menor e o mesial vertical e maior.

Características (Figuras 1.22 e 1.23)


Coroa - Face palatina (interna)(Figura 1.25)
• Presença de cristas marginais bem marcadas
Comprimentos médios • Presença do cíngulo proeminente
− Total-21,2mm • Presença mais freqüente do forame cego
Coroa - 8 mm
− Raiz - 13,2 mm Coroa - Face proximal (Figura 1.26)
• É triangular
Diâmetros médios • Lado cervical com concavidade apical
− MD — 6,4 mm (1 /3 incisai ) • Lado vestibular convexo (1/3 cervical) e plano
• Lado palatino côncavo-convexo
MD - 5 mm (colo anatômico )
• Face d i s t a l menor e mais convexa que a mesial
− VL - 6,0 mm (1/3 cervical )
VL - 5 mm (colo anatômico )
Raiz (Figura 1.27)
• Simples e cônica
Coroa - Face vestibular (externa) (Figura 1.24)
• Achatada no sentido MD
• Borda incisai em dois segmentos: mesial (pouco
• Sulcos laterais mais freqüentes
inclinado) e distal (muito inclinado,dando um as- • Seção transversal oval
pecto caniniforme).
• Ângulo mesial arredondado e distal sumariamen-
te arredondado.

17
FIG. 1.22 FIG. 1.23
Incisivo lateral superior: comprimento e diâmetro. Incisivo lateral superior: diâmetro VL.

FIG. 1.24
Incisivo lateral superior: face vestibular.

18
• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia

FIG. 1.25
Incisivo lateral superior: face palatina.

FIG. 1.26
Incisivo lateral superior: vista proximal (A) e em corte (B).

14
• Elementos Anatômicos da Estética •

FIG. 1.27

Morfologia alveolar - ILS Vista inferior (Figura 1.30)


Quadrangular, caracterizada pela presença do alvéolo
Vista anterior (Figura 1.28) do ILS e estreitos septos ósseos bilaterais.
Côncava, caracterizada pela presença da fossa incisi-
va, às custas do reduzido volume da raiz do ILS. Vista superior (Figura 1.31)
Marcada pela presença da incisura nasal e pilar ca-
nino. Dependendo da extensão lateral da fossa nasal, o
Vista posterior (Figura 1.29)
ápice do ILS pode se relacionar com a fossa nasal ou o
Côncava, caracterizada pela presença de muitos
pilar canino.
forames nutritivos.
• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia •

FIG. 1.28 FIG. 1.29


Vista anterior do processo alveolar na região do incisivo lateral Vista posterior do processo alveolar na região do incisivo late-
superior. ral superior.

FIG. 1.30 FIG. 1.31


Vista inferior do processo alveolar na região do incisivo late- Vista superior do processo alveolar na região do incisivo lateral
ral superior. superior.

Morfologia Dentoalveolar - ILS

As Figuras 1.32 a 1.34 d e m o n s t r a m a relação


dentoalveolar nos diversos planos de corte.

FIG. 1.32
Corte Sagital - Posição do ILS em relação ao processo alveolar. Ob-
servar que o dente tem o seu longo eixo deslocado para vestibular, o
que determina uma tábua óssea vestibular fina e uma tábua óssea
palatina espessa. Em relação ao plano vertical o ILS tem sua raiz
desviada para palatino em 22°.

16
• Elementos Anatômicos da Estética •

FIG
.1.33
Corte Coronal - Posição do ILS em relação ao processo alveolar. Em relação ao plano vertical o ILS tem sua raiz desviada para
distal em 5°.

FIG. 1.34
Corte Horizontal dos dentes anteriores na região do colo anatômico - Posição dos dentes anteriores em relação ao processo
alveolar, em destaque o ILS. Observar o aspecto ovalado na região do colo anatômico e em toda extensão da raiz.

17
• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia

Os caninos superiores (CS) • Borda mesial convexa (3/4 da altura da coroa) e


distal muito convexa e mais curta que a mesial (2/3
da altura da coroa)
Os caninos superiores compõem, juntamente com os
incisivos, os dentes da bateria anterior da arcada. Repre- • Face incisai em V e com dois segmentos, sendo
sentam uma transição entre incisivos e pré-molares, sen- o mesial menor e menos inclinado e o distal
do considerados unicuspidados. São dentes muito po- maior e mais inclinado
tentes, com raiz longa e volumosa, adequada à demanda • Ângulo distal obtuso e mais arredondado que o
de carga oclusal imposta pela guia lateral e anterior,e tem mesial
a função de dilacerar alimentos.
Coroa - Face palatina (Figura 1.38)
Características
• É pentagonal
• Presença do cíngulo volumoso e característico
Comprimentos médios (Figura 1.35) • Presença de cristas marginais M e D
• Total -26,8 mm • Presença de uma eminência mediana volumosa
• Coroa - 9,5 mm (crista lingual)
• Raiz - 17,3 mm • Presença eventual do forame cego

Diâmetros médios (Figuras 1.35 e 1.36) Coroa - Face proximal (Figura 1.39)
• MD - 8 mm (1/3 incisai ) • É triangular
• MD - 5.5 mm (Colo anatômico ) • É convexa no terço incisai e plana ou deprimida
• VL - 7.6 mm (1/3 cervical ) no terço cervical
• VL - 7 mm (Colo anatômico) • Face distal menor e bem mais convexa que a
mesial
Coroa - Face vestibular (Figura 1.37) • Face mesial mais plana e menos escavada no
• Pentagonal e lanceolada terço cervical
• Acidentes anatômicos marcados com
exuberância Raiz (Figura 1.40)
• Presença de 2 sulcos de desenvolvimento bem- • É a maior e a mais volumosa raiz dentária,
marcados, sendo o lobo mediano maior e o lobo
mesial menor criando a eminência canina
Presença de bossa vestibular bastante proeminen- • É simples, cônica e com discreto grau de achata-
te no terço cervical mento MD
É bastante convexa no sentido cervicoclusal e • Apresenta secção transversal oval com superfície
mesiodistal vestibular mais larga que palatina
• Presença de sulcos laterais M e D discretos

FIG. 1.35 FIG. 1.36


Canino superior: comprimento e diâmetro. Canino superior: diâmetro VL.

18
• Elementos Anatômicos da Estética •

FIG. 1.37 HG. 1.38


Canino superior: face vestibular. Canino superior: face palatina.

FIG. 1.39
Canino superior: face proximal (A) e em corte (B).

19
• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia

FIG. 1.40A-C
Canino superior — raiz: (A) vista vestibular, (B) vista proximal e em cortes da raiz do 1/3 apical, 1/3 mediano e 1/3 cervical.

Vista inferior (Figura 1.43)


Morfologia alveolar - CS Quadrangular, caracterizada pela presença do alvéo-
lo do CS e estreitos septos ósseos bilaterais.
Vista anterior (Figura 1.41)
Convexa, caracterizada pela presença da eminência Vista superior (Figura 1.44)
canina, que constitui um abaulamento ósseo decorrente É contígua com o pilar canino, que representa uma
do volume da raiz do CS. área de espessamento ósseo e um arco de reforço da
face. Na cirurgia, é um importante sítio receptor de im-
Vista posterior (Figura 1.42) plantes, pois sua extensão possibilita a instalação de
implantes longos e bem ancorados.
Côncava, caracterizada pela presença de muitos
forames nutritivos.

20
• Elementos Anatômicos da Estética •

FIG. 1.41 FIG. 1.42

Vista anterior do processo alveolar na região do canino superior Vista posterior do processo alveolar na região do canino
superior-

FIG. 1.43 FIG. 1.44


Vista inferior do processo alveolar na região do canino su- Vista superior do processo alveolar na região do canino su-
perior. perior.

21
• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia

Morfologia dentoalveolar - CS

As Figuras 1.45 a 1.47 demonstram a relação


1
dentoalveolar nos diversos planos de corte.

FIG. 1.45
Corte Sagital - Posição do CS em relação ao processo alveolar. Ob-
servar que o dente tem o seu longo eixo deslocado para vestibular,
o que determina uma tábua óssea vestibular fina e uma tábua ós-
sea palatina espessa. Em relação ao plano vertical o CS tem sua raiz
desviada para palatino em 17° . Observar que o volume da raiz do
CS cria a eminência canina.

FIG. 1.46A-B
Corte Coronal - Posição do CS em relação ao processo alveolar. Em relação ao plano vertical o CS tem sua raiz desviada para
distal em 6° .

22
• Elementos Anatômicos da Estética •

FIG. 1.47 A-B


Corte Horizontal - Posição dos dentes anteriores em relação ao processo alveolar. Em destaque o ICS. Observar o aspecto ovalado na
região do colo anatômico e em toda extensão da raiz e a convexidade vestibular da eminência canina.

Linha mediana dos dentes va, e extra-orais, como o ponto násio, subnasal, são refe-
rências importantes. (Figuras 1.49A-B).
O posicionamento correto da linha mediana dos den-
tes,ou seja,a linha vertical imaginária que separa os dois Proporção Áurea
incisivos centrais,coincidente com a linha mediana facial,
tem sido considerado como um pré-requisito para uma
restauração adequada do edentulismo maxilar anterior. A harmonia das proporções constitui um princípio
Outros autores acreditam que desvios discretos da linha estético. Duas partes, uma maior e outra menor, estã em
mediana obrigatoriamente não comprometem a harmonia proporção áurea quando seus tamanhos permanecem em
da composição dentofacial (Figuras 1.48A-B). harmonia. Desde a Antiguidade,filósofos e matemáticos
Na restauração da região edêntula maxilar anterior gregos demonstraram preocupação em definir as leis da
deve-se buscar, como sendo ideal, a coincidência da li- beleza e da harmonia. Coube a Pitágoras a representação
nha mediana dos dentes com a linha mediana facial. Para matemática da proporção áurea (Figura 1.50), como
isso, reparos anatômicos intra-orais, como a papila sendo: a relação entre o menor e o maior é igual à soma
incisiva do todo em relação ao maior.
FIG 1.48A-B

Visualização da composição dentolabial com a linha média desviada (A) e bem posicionada (B).

23
• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia

FIG 1.49A-B
Importância das referências extra-orais (A) e da papila incisiva
(B) na determinação da linha mediana dos dentes.
M e _ ________M a _ _ _ _ ____ 2 _ _ _ = 0 , 6 1 8
Ma Me + Ma 1 + ~ FIG 1.50 gura do ICS está em proporção áurea com o ILS, que
Representação matemática da proporção áurea. por sua vez está em proporção áurea com a parte an-
terior visível do CS (Figuras 1.51 e 1.52). Constatou,
também, que a largura da metade do sorriso, ou seja,
do canto da boca até a linha mediana dos dentes, está
em proporção áurea com a largura da metade do seg-
mento dentário anterior, que representa a distância
A possibilidade de aplicar essa regra na Odontolo- entre a linha mediana dos dentes e a unidade dentária
gia baseia-se na constatação de que vários elementos mais proeminente que faz a transição com o segmento
da composição dentofacial estão em proporção áurea, posterior, podendo ser o canino ou o pré-molar (Fi-
podendo esta assim ser empregada principal-mente gura 1.53). LEVIN desenvolveu, então, grades de pro-
porção áurea relacionando a largura do ICS aos outros
nas reabilitações. LEVIN observou que nas dentições
3 ou 4 dentes do segmento anterior e à largura do sor-
esteticamente agradáveis, vistas de frente, a lar- riso (Figuras 1.53 e 1.54).

FIG. 1.51
Percepção da proporção áurea. Observe que no lado direito (A) existe desarmonia às custas do maior volume do incisivo lateral
superior.

24
• Elementos Anatômicos da Estética •

FIG. 1.52
Proporção áurea: percentual nos dentes anteriores superiores.

FIG. 1.53A-B
Demonstração da aplicação clínica da grade.

Grades de LEVIN.
• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia

Alinhamento axial demonstrado que uma linha reta que passa pela ponta
dos caninos corta o meio da papila incisiva,constituindo
esta a linha canino-papila-canino (linha CPC).Outro au-
É geralmente aceito que os dentes anteriores supe- tor determinou que a distância média da parte posterior
riores apresentem, ou pelo menos deveriam apresentar da papila incisiva até o ponto mais vestibular da face
numa vista frontal, uma inclinação distal que se torna anterior do ICS é de 12,5mm, com desvio-padrão de
progressivamente mais pronunciada do incisivo para o 3,8mm (Figura 1.57).
canino.Os dentes posteriores são percebidos da mesma
maneira (Figuras 1.55A-C). Gradação
Arranjo dental As unidades dentárias estão alinhadas uma após a
outra, de forma que, numa percepção frontal, devamos
Após a perda dentária, a reposição dos dentes no ter a impressão de uma redução visual progressiva do
segmento anterior da arcada revela-se um desafio, tamanho do dente mais próximo para o mais distante
mesmo para clínicos experientes. Esta dificuldade torna- (Figuras 1.58A-B). A progressão ântero-posterior dos
se progressiva com o aumento do número de unidades dentes gera o fenômeno da gradação que, juntamente
perdi-das e com a reabsorção do rebordo. Na reabilitação com a presença do corredor bucal ou espaço lateral ne-
oral, devemos ter em mente que o arco dentário pode gativo confere a ilusão de profundidade e mistério ca-
ter o formato quadrado, oval e afilado (Figuras 1.56A- racterísticos de uma composição dentofacial harmônica e
C). Quanto ao posicionamento dos dentes, este é bela. Outro pré-requesito para obtermos o efeito de
realizado pelos métodos empírico, fonético e por meio de gradação é o alinhamento das faces vestibulares e ver-
marcos anatômicos.O método fonético é bastante eficaz tentes oclusais dos dentes posteriores (Figura 1.59) e a
na de-terminação da DVO (dimensão vertical de oclusão) existência de um dente de transição entre o segmento
e considerando os marcos anatômicos, a papila incisiva anterior e posterior da arcada, sendo este o canino ou o
constitui um ponto de referência seguro, visto que sua pré-molar.
posição é pouco afetada pela reabsorção óssea. Tem
sido

A B

FIG. 1.55A-C
Alinhamento axial correto dos dentes anteriores e posteriores.

26
• Elementos Anatômicos da Estética •

A B C

FIG. 1.56

Tipos de arcos dentários: quadrado (A), oval (B) afilado (C).

FIG. 1.57
Linha canino-papila-canino.

27
• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia •

FIG. 1.58A-D
Esquema de gradação — redução visual progressiva.

FIG.1.59

28
• Elementos Anatômicos da Estética

Elementos gengivais 3. A textura deve corresponder a uma casca de la-


ranja, devido a presença de pequenas depressões e ele-
vações causadas pela existência de uma firme conexão
Por sua grande importância estética, a anatomia do tecido gengival às fibras colágenas subjacentes por
dentária do segmento anterior da arcada deve ser apre- meio da membrana basal subjacente.
ciada conforme seu relacionamento com as estruturas 4. A largura deve ser de, no mínimo, 2 mm.
circundantes, principalmente a gengiva e os lábios. As-
sim,é mais do que necessário conhecermos os elementos Papila
anatômicos da estética gengival, como faremos a seguir. 1. O contorno da papila deve preencher totalmente
o espaço interdental de vestibular até lingual e deve
Gengiva estender-se coronalmente até próximo ao ponto de con-
A gengiva recobre a parte marginal dos dentes e do tato (Figura 1.62)
processo alveolar e compõe parte do ep it él io de 2. Sua cor deve corresponder ao padrão estético
revestimento da cavidade oral. A Figura 1.60 demonstra estabelecido para a gengiva inserida.
os elementos anatômicos da estética gengival.
A gengiva inserida inicia-se na junção mucogengival e Margem gengival
termina na gengiva livre, a qual, por sua vez, divide-se 1. O contorno deve ser de uma linha ondulada com
em gengiva marginal e papila. A papila é a extensão da múltiplas convexidades apicais relativamente simétricas
gengiva marginal e esta cria, no seu relacionamento com entre dentes homólogos (Figura 1.63).
o dente,a margem gengival.A mucosa alveolar reveste a 2. O zênite (ponto máximo gengival) deve estar
porção medioapical do processo alveolar, iniciando-se na leve-mente deslocado para distal no ICS e CS e alinhado ao
junção mucogengival e progredindo em direção ao lábio longo do eixo do dente no ILS (Figura 1.64).No plano ápico-
superior. coronal e numa vista frontal,analisando-se um paciente com
Para que o tecido seja considerado agradável e belo, padrão oclusal de classe I, o zênite dos ICS deve estar num
e passe pelo crivo de uma apreciação estética, deve res- mesmo plano horizontal (Figura 1.65). Observamos o
mesmo comportamento nos ILS e CS,mas em níveis
peitar os seguintes requisitos:
diferentes, mais abaixo para os ILS e ligeiramente acima
para os CS.
Gengiva inserida
1. O contorno deve transparecer o volume da emi-
Mucosa alveolar
nência canina e incisiva, bem como a suave depressão
1. Sua superfície é lisa, não ceratinizada e de cor mais
da fossa incisiva e canina (Figura 1.61).
avermelhada. Sua apreciação é limitada aos pacientes
2. Sua cor deve corresponder a uma variação do com linha de sorriso alta e/ou nos pacientes com faixa
róseo pálido, nos indivíduos de raça branca, até uma estreita de gengiva inserida,tendo, portanto, uma impor-
tonalidade marrom-escuro nos indivíduos negros. tância estética relativa (Figura 1.66).

Fig. 1.60 FIG. 1.61


Elementos anatômicos da estética gengival Contorno – gengiva inserida.

29
• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia •

FIG. 1.62 FIG.1.63

Papila. Margem gengival.

FIG. 1.64 FIG. 1.65


Posicionamento do zênite gengival. Posicionamento do zênite gengival em relação ao plano
vertical.

FIG. 1.66
Mucosa alveolar.

30
• Elementos Anatômicos da Estética •

Referências Bibliográficas RUFENACHT, C. R. - Fundamentos da Estética. Quintessence


Editora - Editora Santos. 1998. GROSS,C.M.-
GrayAnatomia. Editora Guanabara Koogan, PICOSSE, M. - Anatomia D e n t á r i a . Editora Sarvier.
a a
29 edição.1998. 3 edição.

31
2
Características dos
Sistemas de Implantes
Fábio Bezerra

OBJETIVOS DO CAPÍTULO
Ao final deste capítulo o leitor estará apto a identificar e caracterizar os componentes:
• cirúrgicos do sistema Bránemark e ITI
• protéticos do sistema Bránemark e ITI

Para que ocorra a restauração da beleza e harmonia possibilitam a retenção e estabilidade de uma coroa
da composição d e n t o g e n g i v a l em situações de protética por meio de parafusos ou elementos de
edentulismo é preciso que haja um restabelecimento cimentação (Figuras 2.1).
anatômico e fisiológico integral. Porém, as diferenças
existentes entre o formato dos implantes, como para-
fusos e cilindros, e das unidades dentárias são fatores
Os componentes cirúrgicos
que influem bastante no restabelecimento funcional e
estético. Por isso, a exata compreensão das caracterís- Os componentes cirúrgicos que importam no plane-
ticas dos implantes e dos componentes protéticos cons- jamento estético são os implantes (parafusos) e os
titui-se em um pré-requisito para o planejamento ade- cicatrizadores.
quado de uma prótese sobre implantes.
Entre os sistemas de implantes mais utilizados no
mundo estão o sistema Bránemark e o sistema ITI,cujas Os implantes
características descreveremos nesse capítulo de forma
sucinta e ilustrada. Caso se deseje empregar outros sis- Os implantes do sistema Bránemark são formados por
temas no planejamento cirúrgico-protético, e que não três partes: uma ponta, um corpo (passos de rosca) e uma
sejam semelhantes aos dois estudados aqui, recomen- plataforma (cabeça). Conceituamos essa última como a
damos consultar o catálogo de produtos do fabricante. porção mais coronal do implante,cujo diâmetro é a base
para a sua classificação (Figura 2.2).
Os implantes estão disponíveis em três grupos segun-
O sistema Bránemark do o diâmetro das plataformas, as quais denominamos
em ordem crescente de tamanho, plataforma estreita
O sistema de implantes Bránemark constitui-se basi- (NP,do inglês narrow platform), plataforma regular (RP,
camente de componentes cirúrgicos que são parafu- do inglês regular platform) e plataforma larga (WP, do
sos de titânio passíveis de osseointegração quando inglês wide platform). (Figuras 2.3A-C). O comprimento
posicionados na intimidade do tecido ósseo sob deter- do implante independe do tipo de plataforma, ou seja,
minadas condições, e de componentes protéticos, que um implante de 10mm de comprimento está disponível
em todas as três plataformas.

33
• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia

Fig. 2.1
Desenho esquemático representando os componentes
cirúrgicos e protéticos do sistema Bránemark.

Fig. 2.2
Partes do implante. Observe que a cabeça do implante
representa a sua plataforma.

Passos
de
Rosca

34
• Características dos Sistemas de Implantes

2,4mm B

Figs. 2.3A-C
Desenho esquemático representando as plataformas estreita (A), regular (B) e larga (C).

Em geral,as implicações estéticas que um tipo espe- Os componentes protéticos


cífico de plataforma pode causar se devem à discrepân-
cia entre o diâmetro da cabeça do implante e a forma do
Os componentes protéticos do sistema Bránemark
colo cirúrgico do dente. Obviamente não existem den-
que se acoplam diretamente à plataforma do implante
tes exatamente cilíndricos e este é o"xis"da questão, pois
para reter a coroa protética são denominados de
os implantes são dessa forma. (Figura 2.4).O ideal seria
aplicar a plataforma de implante mais semelhante pos- intermediários,ou simplesmente pilares ou abutments.
sível ao tamanho do colo cirúrgico do dente a ser Estes estão divididos em dois grupos principais: os
reconstruído (Figuras 2.5A-C). componentes pré-usinados e os componentes adap-
táveis (Figura 2.7). A diferença entre eles está na ne-
cessidade de preparo (desgaste) dos componentes
Os cicatrizadores adaptáveis antes da inserção da coroa protética. A se-
guir enumeramos as características dos dois grupos
Os cicatrizadores são dispositivos metálicos de titânio de componentes e sua indicação conforme o
utilizados para guiar a cicatrização da mucosa edentulismo.
periimplantar após o período de cicatrização, estando o
implante já osseointegrado. Estão disponíveis nas plata-
formas NP, RP,WP (Figuras 2.6A-C).

Fig. 2.4
Relação entre o tamanho e o formato da raiz dentária e da plataforma do implante no
incisivo central superior.

35
• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia

Figs. 2.5A-C
Adequação da plataforma ao colo cirúrgico. Observe que para dentes estreitos utiliza-se implantes estreitos (plataforma es-
treita-NP) (A), para dentes de diâmetro médio como incisivos superiores e pré-molares utiliza-se implantes regulares (plataforma
regular-RP) (B) e para dentes largos utiliza-se implantes largos (plataforma larga-WP) (C).

36
• Características dos Sistemas de Implantes

5,1mm
B

3mm SDCA 153-0 4mm SCPB 010-0 5.5mm SCPB 011-0 7mm SOPA 042-0
3mm SDCA 568 4mm SDCA 569 5mm SDCA 570

3mm SDCA 697 4mm SDCA 696 5,5mm SDCA 695

5,5mm

Figuras. 2.6A-C
Cicatrizadores de plataforma estreita-NP (A), regular-RP (B) e larga-WP (C).

Opções de Tratamento Restaurador

Figura 2.7
Opções de tratamento restaurador com os intermediários (abutment) do sistema Bránemark.
• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia

Edentulismo unitário
1. Intermediários pré-usinados

1.1 CeraOne (NP/RP/WP) (Figura 2.8)


SDCA 332 SDCA 333 SDCA 334 SDCA
Indicação: Prótese unitária cimentada 335 SDCA 336
Características: Disponível nas alturas:
NP-1,2e3mm — 4,8mm —
RP-1,2,3,4e5mm
WP-1,2e3mm
Espaço vertical mínimo requerido: RP: 6,0mm
Diâmetro no limite intermediário/coroa:

NP:4,8mm
RP: 4,8mm Fig. 2.8
WP:6,0mm Intermediário CeraOne com os códigos da plataforma regular (RP).

1.2 STR (NP) (Figura 2.9)


4,8mm
Indicação: Prótese unitária cimentada em situações
de espaço mesiodistal reduzido.
Características: Disponível nas alturas de 1,2,3 e 4 mm
Diâmetro no limite intermediário/coroa:
NP: 4,0mm

1 mm DCA 777-0
Fig. 2.9
2mm DCA 601-0
3mm DCA 602-0
4mm DCA 603-0
Intermediário STR com os códigos da plataforma estreita (NP).

1.3 EsthetiCone – (RP) (Figura 2.10)

Indicação: Prótese unitária parafusada.


Características: Tem dispositivo anti-rotacional.
Disponível nas alturas de 1, 2 e 3mm.
Espaço vertical mínimo requerido: 6,7mm
Diâmetro no limite intermediário/coroa:
RP:4,8mm

- 4 8mm

Fig. 2.10
Intermediário EsthetiCone com os códigos da plataforma regular
(RP).
SDCA 134 SDCA 135 SDCA 136

38
• Características dos Sistemas de Implantes

2. Intermediários Adaptáveis

2.1 TIAdapt (NP/RP/WP) (Figura 2.11)

Indicação: Prótese unitária ou múltipla cimentada ou


parafusada.
Características: Confeccionado com titânio comer-
cialmente puro.
Disponível na forma de poste reto e angulado 15°.
Espaço vertical mínimo requerido: variável
Diâmetro no limite intermediário/coroa:
NP - 4,5mm
¢ ø5x8mm DCA 1016-0
¢ 5 x 1 1 mm
RP - 5,6 ou 7mm
WP - 6,7 ou 8mm
Nota: medidas referentes ao pilar reto.
DCA 1020-0
0 6 x 8mm DCA 1018-0
¢ 6 x l 1 mm DCA 1022-0
0 7 x 1 1 mm DCA 1024-0
Fig. 2.11 150 DCA 1008-0
25° DCA 1012-0
Intermediário TiAdapt com os códigos da plataforma regular (RP).

2.2 - CerAdapt (RP) (Figura 2.12)

Indicação: Prótese unitária parafusada ou cimenta-da


na região de incisivos e pré-molares superiores.
Características:Confeccionado de óxido de alumínio
densamente sinterizado.
Disponível apenas na forma de pilar reto.
Espaço vertical mínimo requerido: variável
Diâmetro no limite intermediário/coroa:
RP:6,0mm

Fig. 2.12
Intermediário CerAdapt com o código da plataforma regular
(RP).
25485

39
• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia

2.3 AurAdapt (NP/RP/WP) (Figura 2.13)

Indicação: Prótese unitária parafusada e cimentada.


Características:Confeccionado de liga áurica.
Disponível apenas na forma de pilar reto.
É um intermediário adaptável com tubo calcinável que
permite mais facilidade ao fazer o enceramento ao
invés de prepará-lo.
Diâmetro no limite intermediário/coroa:
NP - 3,7mm
RP - 4,8mm
WP - 5,3mm

Fig. 2.13
Intermediários AurAdapt com o código da plataforma regular (RP).

Edentulismo parcial ou total


1. Intermediários Pré-usinados

1.1 MirusCone (NP/RP/WP) (Figura 2.14)

Indicação: Prótese múltipla parafusada em situações


de espaço vertical reduzido.
Características: Disponível nas alturas de 1,2 e 3 mm.
Espaço vertical mínimo requerido:4,5mm
Diâmetro no limite intermediário/coroa:
NP - 4,8mm
RP - 4,8mm
WP - 5,8mm

Fig. 2.14
Intermediário Mirus Cone com os cógidos da plataforma re- 1 mm SDCA 419-0
gular (RP). 2mm SDCA 422-0
3mm SDCA 425-0

40
• Características dos Sistemas de Implantes

1.2 Standar (NP/RP) (Figura 2.15)

Indicação: Prótese múltipla parafusada em situações de pequeno


requerimento estético.
Características: Disponível nas alturas de 3,4, 5,5 , 7,
8,5 e 10 mm (na plataforma regular). Espaço mínimo requerido:6,0mm
Diâmetro no limite intermediário/coroa:
NP - 4,5mm
RP - 4,5mm

Fig. 2.15

Intermediário Standar com códigos da plataforma regular (RP).

1.3 EsthetiCone (RP) (Figura 2.10)

Indicação: Prótese múltipla parafusada em situações de


alto requerimento estético. Características: Disponível
nas alturas de 1,2 e 3mm.

1.4 Angulado 17° (NP/RP) (Figura 2.16)

Indicação: Prótese múltipla parafusada em situação


de implante mal posicionado no sentido mesiodistal
e/ou vestibulolingual.
Características: Disponível nas alturas de 2 e 3mm. Espaço vertical mínimo
requerido: 7,4mm.
Fig. 2.16
Intermediário angulado 17° com os códigos da plataforma
2mm SDCA 378-0
regular (RP). 3mm SDCA 380-0

41
• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia •

1 3 Angulado 30° (RP) (Figura 2.17)

Indicação: Prótese múltipla parafusada em situação


de implante mal posicionado no sentido mesiodistal
e/ou vestibulolingual.
Características: Disponível nas alturas de 4 e 5,5 mm.
Espaço vertical mínimo requerido: 8,3mm.

Fig. 2.17
Intermediário angulado 30° com os códigos da plataforma
regular (RP).
4mm 25346
5.5mm 25345
2. Intermediários adaptáveis

2.1 TiAdapt (NP/RP/WP) 2.3 Cilindro de ouro sem hexágono direto ao


Vide edentulismo unitário implante (GCTF) (NP/RP/WP)

2.2 AurAdapt (NP/RP/WP) Indicação: Prótese múltipla parafusada.


Vide edentulismo unitário
Indicado em situações de pouca espessura do tecido
gengival.
Características:Confeccionado de liga áurica.
Disponível apenas na forma de poste reto.
Espaço vertical mínimo requerido:variável.
Diâmetro no limite intermediário/coroa: NP -
3,7mm
RP - 4,3mm
WP - 5,3mm

Fig. 2.18
DCB 495-0 Intermediário GCTF com código da palta forma regular (RP).

42
• Características dos Sistemas de Implantes •

Sistema ITI tamento corrosivo realizado com jateamento de superfí-


cie seguido de ataque ácido).Outra variável é o fato deste
sistema não necessitar do II estágio cirúrgico já que o im-
O sistema ITI (Internacional Team for Oral lmplantology) plante permanece exposto ao meio bucal durante o perí-
de implantes, desenvolvido à partir de estudos realizados odo cicatricial inicial (cicatrização não submersa), en-
na década de 70, de forma semelhante ao sistema quanto que o sistema Bránemark possui superfície lisa e é
Bránemark, é composto basicamente de componentes realizado em dois tempos cirúrgicos (cicatrização
cirúrgicos e de componentes protéticos. Diferenças submersa). Há ainda diferenças quanto ao desenho
conceituais básicas existem entre os dois sistemas, sendo macroscópio dos implantes e tipo de acoplamento
que o sistema ITI tem a superfície do implante de titânio protético (Figura 2.19 e 2.20).
rugosa (TPS - Plasma Spray de Titânio) - micropartículas
de titânio agregadas à superfície do implante e SLA - tra-

Fig. 2.19
Desenho do implante e coroa protética.

43
• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia

44
• Características dos Sistemas de Implantes

Fig. 2.20
Caso clínico ilustrando a utilização de implante ITI. (Cortesia
do Dr. Fábio Bezerra).

tros das cabeças dos implantes também recebem deno-


Os componentes cirúrgicos minações específicas de acordo com a ordem crescente
das plataformas como sendo: pescoço estreito (NN, do
Os componentes cirúrgicos de interesse no planeja- inglês Narrow Neck), Standard (4,8mm de diâmetro da
mento estético são os implantes (parafusos e cilindros cabeça do implante) e pescoço largo (WN, do inglês Wide
ocos) e os parafusos de cobertura. Neck) (Figura 2.22).
Posteriormente chegou ao mercado uma série de
implantes denominada linha estética (Esthetic Plus
Os implantes Line), que, como o nome sugere, consegue resultados
estéticos mais favoráveis à custa de uma menor altura
Os implantes do sistema ITI são formados por três da plataforma ou pescoço (Figura 2.23). Tais implantes
partes: uma ponta, um corpo (passos de rosca ou corpo estão disponíveis em um diâmetro de plataforma de 4,8
do cilindro) e uma plataforma (cabeça). Esta última é con- mm,tanto na forma de parafuso quanto de cilindro oco
siderada a porção mais coronal do implante,cujo diâme- (Figura 2.24).
tro é a base para a sua classificação (Figura 2.21). Complementando a linha de implantes disponíveis
Os implantes estão disponíveis em três grupos de está o cilindro oco angulado que apresenta cabeça em
acordo com o diâmetro da plataforma ou pescoço, que ângulo de 15 graus para ser utilizado sobretudo em rea-
podem ser de 3,5, 4,8 ou 6,5 milímetros por 2,8 milíme- bilitações realizadas na região maxilar superior anterior
tros de altura do pescoço polido. Para cada diâmetro de (Figura 2.25).
plataforma,temos implantes de diversos comprimentos
e larguras.Assim como no sistema Brãnemark, os
diâme-

45
• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia

Cabeça

Passos
de
Rosca

Ponta Fig. 2.21


Partes do implante.

 6,5mm 4

2,8mm

4,8 4
mm

46
• Características dos Sistemas de Implantes

B2 B3

4,8mm 4  4,8mm 4

2,8mm

 3,3 4,1 4,8


mm mm mm

______ 0,1m2,8 m 3,5 4,2


mm mm

3,5
mm

1,8mm

Fig. 2.22
Implantes do sistema ITI.
(A) Implante Wide Neck (6,5 - 4,8)
2,8 (8) Implante Standard (4.8 - 3,3/4,1/4,8)
(C) Implante Narrow Neck (3,5 - 3,3).

47
• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia

 4,8mm 4  4,8mm

1,8mm
2,8mm

4,1 .4 4,1
mm mm

3,5 3,5
mm mm

Fig. 2.23
Diferença entre a plataforma convencional e linha estética.

4,8mm
4,8mm

1,8mm

4,1
mm
3,5
mm

Fig. 2.24
Linha estética 4,8 - 3,3/3,5/4,1.

48
•Características dos Sistemas de Implantes •

Fig. 2.25
Caso clínico ilustrando a utilização do implante oco angulado
(Cortesia do Dr. Pedro Tortamano Neto - São Paulo - SP).

49
• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia

Os parafusos de cobertura ou ao parafuso de cobertura determinar a cicatrização e


o
cover screws formato do p e r f i l de emergência dos tecidos
periimplantares (Figuras 2.26 e 2.27). Estão disponíveis
Os parafusos de cobertura no sistema ITI são muito nas alturas de 1,0,2,0,3,0,4,0 e 5,0mm e o de altura re-
importantes, pois como o sistema é de estágio cirúrgi- duzida que apenas oclui a plataforma do implante, de-

co único, ou seja, de cicatrização não submersa, cabe nominado parafuso de vedação.

Fig. 2.26
Parafusos de cobertura disponíveis no sistema ITI.
• Características dos Sistemas de Implantes

Figs. 2.27A-E
Caso clínico ilustrando a importância do parafuso de cobertura na cicatrização da mucosa periimplantar imediatamente após a
instalação do implante.

Os componentes protéticos veis. A diferença entre eles está na necessidade de pre-


paro (desgaste) dos componentes adaptáveis antes da
inserção da coroa protética.O Quadro 2.1 resume os ti-
Diferentemente do sistema Bránemark, os compo-
pos de intermediários disponíveis.
nentes protéticos do sistema ITI utilizam acoplamento
protético do tipo junta Morse ao invés de hexágono ex- A seguir enumeramos as características e indica-
terno, sendo os abutments instalados internamente nos ções, conforme o edentulismo, dos componentes do
implantes (Figura 2.28A-H). sistema ITI.
Podem ser classificados em dois grupos principais:os
componentes pré-usinados e os componentes adaptá-

51
• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia

52
• Características dos Sistemas de Implantes

Figs. 2.28A-H
Caso clínico com utilização de componente pré-usinado OCTA.

53
• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia Quadro 2.1 - Opções de

Tratamento Restaurador

Tipo de Restauração

dente unitário sobredentadura

unidade múltipla

pré-usinado adaptável octa esférico

octa munhão munhões angulados


sólido sólidos 15/25"

pré-usinado adaptável

octa munhão munhão angulados poste reto


sólido sólido 15/25" (NN)

54
• Características dos Sistemas de Implantes 1.

Intermediários pré-usinados

1.1 Octa System (Plataforma Standard) (Figuras


2.28 e 2.29)

Indicação:
Prótese unitária (orifício por incisai ou cervical), parcial
ou total parafusada.
Características:
Disponível com altura de 1,5 mm.
Confeccionado com titânio comercialmente puro.

Fig. 2.29
Abutment OCTA.

1.2 Abutment sólido (Plataforma Standard e


WN) - Poste reto (Figura 2.30)

Indicação:
Prótese unitária, parcial ou total (cimentadas).
Características:
Confeccionado com titânio comercialmente puro
Codificações de cores de acordo com a altura.
Disponível nas alturas de 4,0 (amarelo), 4,0 (verde -
utilizado no implante WN) ,5,5 (cinza) e 7,0 mm (azul).

Fig. 2.30
2. Intermediários adaptáveis
Abutments sólidos com codificação de cores.
posicionamento do implante em relação à reabilitação
2.1 Abutment Sólido (Figura 2.31) protética, poderá ser personalizado através de desgaste para
melhoria do resultado final do caso. Nessas situações, con-
Este componente, citado anteriormente, devido à sua sideradas não ideais, após o preparo os componentes utili-
versatilidade, em ocasiões onde existam problemas com o zados nas moldagens de transferências também deverão
ser individualizados.

Figura 2.31
Abutment sólido preparado .
• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia

2.2- Abutments Angulados de 15 e 20° (Plataforma


Standard e Narrow Neck) (Figura 2.32)

Indicação:
Prótese unitária, parcial ou total (cimentadas ou pa-
rafusadas)
Características:
Confeccionado com titânio comercialmente puro. Utilizados
para correção de posicionamento dos implantes.

Fig. 2.32
SynOcta angulado.

2.3- NNI (Narrow Neck Implant) Abutment (NN) - Poste


reto (Figura 2.33)

Indicação:
Prótese unitária (parafusada ou cimentada)
Características:
Confeccionado com titânio comercialmente puro ou liga
para metalo-cerâmica de alta fusão.

Fig. 2.33

Poste Reto NN.

56
3
Correlação
Implantodentárìa

Ao final deste capítulo o leitor estará apto a:


• Conhecer as relações implantodentárias ideais
• Compreender as implicações estéticas das diversas relações implantodentárias

Posição ótima do implante prótese implanto-suportada,torna-se fundamental o en-


tendimento exato da existência e da obtenção da PCDI,
particularmente no segmento anterior da arcada,onde va-
Em qualquer situação clínica existe uma posição es- riações milimétricas da posição do implante podem se
pacial do implante no interior do tecido ósseo considera- mostrar esteticamente desastrosas (Figura 3.2). Este ca-
da ideal. Denominada Posição ótima do lmplante,e nes- pítulo analisa a PCDI no segmento anterior da arcada nos
ta obra chamada de PCDI - Posição Compatível Dente-
três planos espaciais: sentido vestíbulo-linguo/palatal
Implante (vide Capítulo 6), representa uma posição do (ántero-posterior), sentido mesiodistal (mediolateral) e no
implante compatível com uma prótese estética, fonética
sentido ápico-coronal (súpero-inferior).
e funcional. (Figura 3.1). Quando se discute estética em

Fig.3.1
Desenho esquemático representado a PCDI em relação ao ICS.

57
• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia

Fig.3.2
Complicação estética.

Prótese cimentada - O ideal é que o longo eixo do


implante coincida com o longo eixo do dente, ou seja,
Sentido vestíbulo-linguo/palatal numa linha imaginária que passa no bordo incisai
(ântero-posterior) (Figura 3.4).

Definição: A posição vestíbulo-linguo/palatal expres- Prótese parafusada - O ideal é que o longo eixo do
sa o relacionamento do implante com o dente no senti- implante coincida com um ponto imaginário entre o
do ântero-posterior. (Figura 3.3). Dessa forma, as varia- bordo incisai e o cíngulo (Figura 3.5).
ções do ideal geram implantes muito vestibularizados
ou demasiadamente linguo-palatizados.

Posição ideal
A posição vestíbulo-linguo/palatal ideal do implante no
sentido ântero-posterior depende do sistema de retenção
da prótese, podendo ser cimentada ou parafusada.

A B C

Figs.3.3A-C
Posição vestíbulo-linguo/palatal: muito vestibularizado (A), PCDI (B), muito palatinizado (C).

58
• Correlação Implantodentária

Fig. 3.4
Posição vestíbulo-linguo/palatal ideal para prótese cimentada.

Fig. 3.5
Posição vestíbulo-linguo/palatal ideal para prótese parafusada.
• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia

Sentido mesiodistal (mediolateral) Posição ideal


A posição mesiodistal ideal do implante é sempre no
centro da coroa clínica, não importando o sistema de
Definição: A posição mesiodistal expressa o relacio- retenção da prótese (Figura 3.7).
namento do implante com os dentes contíguos no senti-
do mesiodistal (Figura 3.6). Assim, as variações do ideal
geram implantes que comprometem a região de ameia e
da papila gengival.

Figs.3.6A-B
Posição mesiodistal: posição correta (A) e implante em região de ameia (B).

Sentido Ápico-coronal
(súpero-inferior)
Definição: A posição ápico-coronal expressa o rela-
cionamento do implante com o dente no sentido súpero-
inferior (Figura 3.8). Dessa forma, as variações do ideal
geram implantes com sulcos periimplantares
demasiadamente rasos ou profundos e dentes curtos ou
longos.

Posição ideal
No sentido ápico-coronal, a plataforma do implante
deve ser posicionada ao nível do colo cirúrgico (vide Ca-
pítulol) do dente adjacente posicionado corretamente.
(Figura 3.9). Se a gengiva ceratinizada for pouco espessa,
deve-se aprofundar o implante até l mm apical ao colo
cirúrgico. Se não existir a referência de dentes adjacentes,
deve-se posicionar a plataforma do implante 1 a 1,5 mm
apicalmente à crista óssea.
Devido à discrepância conformacional entre a plata-
forma do implante e o colo cirúrgico das unidades
dentárias,o implantodontista tende a posicionar o implante
ligeiramente mais apical, com vistas a possibilitar maior
espaço vertical para o estabelecimento de um perfil de
emergência estético. Por outro lado, tal artifício pode ge-
rar um sulco periimplantar profundo em demasia, com os
conseqüentes problemas relacionados à deficiencia de
higienização e controle da flora microbiológica.

Fig. 3.7
Posição mesiodistal ideal.

60
• Correlação lmplantodentária

A B

Figs. 3.8A-B
Posição ápico-coronal incorreta gerando dentes longos (A) e dentes curtos (B).

Contorno do Osso Colo cirúrgico/


plataforma do implante

Colo anatômico/
plataforma do pilar

Fig.3.9
Posição ápico-coronal ideal.

Referências bibliográficas
PALACCI, P. Optimal implant positioning & soft tissue. In:
PALACCI, P. management for the Bránemark
system. Quintessence Books,1995.

61
4
Raciocínio para a
Obtenção da Estética
com Implantes

OBJETIVOS DO CAPÍTULO
Ao final deste capítulo o leitor estará apto a:
• Definir"sucesso"em implantodontia;
• Entender o raciocínio para a obtenção de estética e função com prótese tecido-integrada

Os implantes osseointegrados,desenvolvidos e aperfei- mantém como característica constante a participação da


çoados por Bránemark em experimentos laboratoriais e mandíbula, daí o nome de gnática, do grego GNATOS -
clínicos,foram inicialmente utilizados em inválidos orais (mandíbula). Como todo sistema, não constitui uma
para restaurara capacidade mastigatória de pacientes unidade separada do resto do organismo, mas nele se
edêntulos totais. Hoje, porém, seu uso ocorre insere e está intrinsecamente envolvido com os outros
freqüentemente no tratamento do edentulismo parcial e sistemas em geral, como o nervoso, o circulatório, etc.,
unitário. Essas mudanças na indicação de uso conservando porém suas características próprias.
influenciaram os critérios de sucesso - o simples Os diferentes tecidos e órgãos que fazem parte do SE
restabelecimento da função sem perda óssea como em podem ser classificados habitualmente em dois grandes
princípio firmado não é mais suficiente. Hoje, as
grupos:
modalidades terapêuticas devem oferecer não só o
• Estruturas estáticas, constituídas pelo órgão den-
restabelecimento da função mastigatória, como também
tal (Figura 4.1), ossos maxilares e osso mandibu-
boa estética e fonética para que as próteses tecido-integra-
lar, que estão relacionados entre si pela articula-
das sejam consideradas como sucesso.
ção craniomandibular, além de outros ossos do
Para a obtenção de estética em implantodontia, de-
vicerocrânio, neurocrânio e hióide.
vemos estar aptos a responder três questões fundamen-
tais, que comentaremos a seguir: • Estruturas dinâmicas, representadas pela unida-
de neuromuscular, os músculos da mastigação,
sucção, fonação, deglutição e respiração, que ca-
1. Quais estruturas do sistema estomatognático (SE)
racterizam as funções do SE.
foram perdidas ou modificadas?
Em implantodontia, ao tentarmos analisar estas es-
2. A reconstrução dos defeitos do rebordo (estruturas
truturas sob uma óptica estética, logo vemos a necessi-
perdidas ou modificadas) é obrigatória para o êxito
dade de conceituar:
do tratamento com implantes?
(a) posição dental ótima final - PDOF
3. Quais as técnicas de reconstrução e manutenção das (b) zona do sorriso
estruturas anatômicas que otimizam a estética e a (c) tipo cosmético
função? A posição dental ótima final é tida como uma con-
dição ideal compatível com estética, fonética e função, e
A questão 3 será discutida no Capítulo 7 deste livro. expressa um posicionamento tridimensional perfeito do
dente e dos tecidos do órgão dental em relação ao pro-
Quais estruturas do SE foram per- cesso alveolar e os tecidos moles orofaciais. A zona do
sorriso situa-se no terço inferior da face e é limitada su-
didas ou modificadas? periormente por uma linha imaginária horizontal que passa
pela base do nariz (subnasal - Sn) e inferiormente por
1.1 - O sistema estomatognático
O sistema estomatognático é um conjunto de es-
truturas bucais que desenvolvem funções comuns e

63
• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia

outra linha imaginária que passa pela base do queixo de defeitos ósseos. A magnitude desses defeitos depende
(gnátio tecido mole - Gn'). O suporte labial e a linha de de fatores como: (a) a posição do dente em relação ao pro-
sorriso, ambos de extrema importância estética, fonética cesso alveolar antes da extração, (b) a natureza do agente
e funcional para a zona do sorriso, são influenciados for- determinante da perda dentária, e (c) do tempo decorrido
temente pelo posicionamento espacial do dente, dos te- após a exodontia. Do ponto de vista didático, os defeitos de
cidos do órgão dental e do processo alveolar. Por fim, uma rebordo foram classificados (Quadro 1) por Seibertem
análise qualitativa da relação anatômica e funcional das classe 1, perda vestíbulo-linguo/palatal de tecido com
estruturas estáticas e dinâmicas do SE informa o tipo cos- altura normal do rebordo numa dimensão ápico-
mético do paciente. Em particular, o posicionamento da coronal;classe II, perda ápico-coronal de tecido com
linha do lábio durante o repouso,a fala e o sorriso e a sua largura normal do teci-do numa dimensão vestíbulo-
interação com o órgão dental e o processo alveolar cons- linguo/palatal e classe III, combinação da perda vestíbulo-
titui a identidade cosmética de cada indivíduo, um padrão linguo/palatal e ápicocoronal de tecido, resultando em
que, extrapolando referências anatômicas e biológicas, perda de altura e largura. Também foram classificados por
influencia o convívio, os sentimentos e a própria identida- Allen em: tipo A, perda em altura; tipo B, perda em
de de cada pessoa (Figura 4.2). espessura; tipo C, perda em espessura e altura (defeito
Entender os conceitos anteriores é muito importante combinado);e DENISSEM classificou-os em estágios, de
clinicamente, uma vez que os defeitos estéticos e fun- acordo com o grau de reabsorção:
cionais estão diretamente relacionados às alterações de Estágio 1 - quando mantém a integridade do pro-
desenvolvimento e/ou patologias da anatomia e fisiolo- cesso alveolar imediato à exodontia.
gia do órgão dental. Assim, os procedimentos
Estágio II - quando ocorre uma diminuição da es-
terapêuticos devem ser obrigatoriamente baseados na
anatomia e fisiologia das estruturas do SE. pessura do processo alveolar.
Estágio III - quando esta espessura é mínima, carac-
1.2 - As alterações das estruturas do SE terizando o rebordo em lâmina de faca e
Estágio IV - quando o processo alveolar é totalmente
As estruturas que compõem o SE são vulneráveis às:
reabsorvido restando o osso basal.
(1) alterações de desenvolvimento e da erupção dos
O impacto dos diversos agentes etiológicos determi-
dentes,que afetam o desenvolvimento do processo alveolar;
na uma maior ou menor modificação nos tecidos. É inte-
(2) Injúrias de diversas naturezas, que podem ressante analisar as relações entre as alterações
compro-metera integridade da unidade dentária e causar morfológicas do osso alveolar e dos tecidos moles com
a sua per-da. Em ambas situações, o resultado clínico é a os agentes etiológicos mais importantes que agem nos
formação componentes do SE (Quadro 2).

OSSO ALVEOLAR

LÂMINA DURA
LIGAMENTO PERIODONTAL
CEMENTO

_ MUCOSA ALVEOLAR
LINHA MUCO-GENGIVAL
GENGIVA CERATINIZADA

SULCO GENGIVAL
PAPILA

Fig. 4.1
0 órgão dental e seus componentes.

64
• Correlação lmplantodentária

Figs. 4.2A-E
Representação da zona do sorriso (A e B) de um tipo cosmético feminino jovem, enfatizando a harmonia da zona de sorriso em
relação ao posicionamento dental ótimo (C, D, E).

Quadro 1 - Classificação dos defeitos do processo alveolar

Defeito Nomenclatura de Seibert Nomenclatura de Allen


Espessura diminuída com preservação da altura Classe 1 Tipo B
Altura diminuída com preservação da espessura Classe II Tipo A
Espessura e altura diminuídos Classe III Tipo C

65
• Correlação lmplantodentária

Figs. 4,3A-C
Impacto da injúria dos agentes etiológicos sobre os compo-
nentes do SE estabelecendo uma comparação entre as áreas
edêntulas e a região de ICS. Observar as deformidades do te-
cido ósseo, do tecido gengival e do suporte labial e a reper-
cussão das deformidades na estética orofacial.

Figs. 4.4A-C
Paciente com complicações estéticas à custa da instalação do
implante em um leito receptor atrófico sem a prévia recons-
trução dos tecidos.

67
• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia

Figs. 4.5A-E
Complicação estética e resolução protética através do uso de gengiva artificial removível. (Resolução protética realizada pelo Dr.
Marcos Régis - Salvador - BA).

Na fase de planejamento cirúrgico-protético com im- rência inicial, obtida através de técnicas de enceramento
plantes, o clínico deve capacitar-se a detectar as modifi- diagnóstico, confecção de guias (radiográfico, estético e
cações ocorridas nas estruturas do SE, com especial aten- cirúrgico) e recursos de imagem (RX, tomografias, etc.) O
ção às do órgão dental, e a compreender que a reconstru- requerimento de reconstrução das deformidades ósseas
ção dos defeitos e a manutenção das estruturas e dos tecidos moles é, então, determinado pela análise da
anatomicamente bem posicionadas constituem fatores discrepância entre a posição dental ótima final e o
determinantes para a obtenção de próteses funcionais e defeito do rebordo subjacente. (Figura 4.6)
estéticas. Para isso, a posição dental ótima final é a refe-

68
• Correlação Implantodentária

Figs. 4.6A-F
Importância da obtenção da posição dental ótima final para determinar a magnitude do procedimento de reconstrução requerido.

71
• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia

2 - A reconstrução dos defeitos próteses funcionais, sem que necessariamente sejam


executados procedimentos de reconstrução.
(estruturas perdidas ou Por outro lado, do ponto de vista estético, as mesmas
modificadas) é obrigatória para reabsorções parciais do processo alveolar comprometem a
o êxito do tratamento com obtenção de próteses com estética satisfatória (Figura 4.7),
levando-nos a crer que os procedimentos de reconstrução
implantes? são obrigatórios. Não obstante, o fator estético isolado não
determina a obrigatoriedade da reconstrução, pois existem
Vimos na seção anterior que os defeitos ósseos e dos situações onde o requerimento estético não é o principal
tecidos moles que afetam os tecidos remanescentes do fator para o êxito do tratamento com implantes, como, por
órgão dental pós-extração geralmente estão presentes exemplo, no tratamento do edentulismo parcial posterior.
no paciente indicado para tratamento com implantes Para que possamos estar mais bem posicionados ante
dentários, e que a observação desses defeitos é compul- este dilema da decisão clínica de indicar técnicas de re-
sória ao clínico na fase do planejamento cirúrgico- construção do tecido ósseo e dos tecidos moles durante
protético.Temos então como imperativo questionar se a o tratamento com implantes, é importante determinar e
reconstrução das deformidades é obrigatória para se analisar qual é o impacto das deformidades na estética
obter próteses funcionais e estéticas. orofacial e quais são os fatores e variáveis importantes
Para resolver esta questão, devemos analisar separa- na indicação dessas técnicas. É o que veremos a seguir.
damente o requerimento funcional e estético. Do ponto
de vista funcional, os caracteres biomecânicos importan- 2.1 - Expectativas do paciente
tes para o êxito da prótese sobre implantes estão associa- O conceito do belo é determinado principalmente por
dos, entre outros fatores, ao comprimento e angulação fatores culturais (costumes, moda), geográficos (na-
dos implantes instalados.As reabsorções parciais do pro- cionalidade), sociais (profissão, classe social), psicológi-
cesso alveolar, geralmente em pacientes normofaciais, cos (vaidade, timidez), genéticos (sexo, idade, raça), den-
não impedem a instalação de implantes longos e com ter outros.
angulação satisfatória, o que possibilita a obtenção de

Fig. 4.7A-C
Região de ICS onde um implante foi instalado sem uma prévia reconstrução de uma pequena deformidade óssea. 0 resultado
estético final foi comprometido, apesar de ter sido instalado um implante longo com um bom prognóstico biomecânico.

72
• Correlação Implantodentária

belo são únicos para cada indivíduo. Por exemplo, al- as funções de estética e fonética. Por outro lado, no tra-
guém com alto requerimento estético seria uma pessoa tamento do edentulismo parcial posterior os procedi-
jovem, do sexo feminino, vaidosa, residente numa mentos de reconstrução só serão obrigatórios se o re-
grande cidade de um país ocidental. Neste contexto, manescente ósseo for insuficiente para suportar próteses
analisando exclusivamente o fator expectativa estética funcionais. Neste caso, as técnicas de reconstrução terão
do paciente, para um indivíduo com alto requerimento como principal objetivo o aumento da espessura e altura
estético indicam-se os procedimentos de reconstrução óssea do leito receptor do implante.
das deformidades antes e/ou durante o tratamento com
implantes. 2.3 — Tipo cosmético e linha do sorriso
Como já definido antes, o tipo cosmético é influencia-
2.2 - Segmento do arco a ser tratado do pelo posicionamento da linha do lábio durante o re-
Os estudos de DUENAS analisaram o grau de impor- pouso,a fala e o sorriso. Particularmente,o sorriso é único
tância dos dentes,conforme sua posição no arco dentário para cada indivíduo, realizado por uma interação de di-
em relação à função mastigatória, estética e fonética, versos músculos da mímica facial (Figura 4.8).Quando ele
cujos dados a respeito nos mostra o Quadro 3.A análise se expande, temos a ampliação da janela orofacial e a den-
desses dados nos possibilita concluir que, no segmento tição se torna visível, variando na quantidade de exposi-
anterior da arcada e nos pacientes com grandes expec- ção de pessoa para pessoa, durante os vários movimen-
tativas estéticas,toda e qualquer deformidade do rebordo tos do lábio.A abertura da janela orofacial pode não mos-
ósseo e dos tecidos moles (Quadro 2) deve ser trar a dentição, ou mostrar parte do dente, todo o dente,
reconstruída antes ou durante o tratamento com implan- dente e a faixa de gengiva inserida, ou, finalmente, dente,
tes, já que os dentes anteriores são fundamentais para gengiva inserida e mucosa alveolar (Figura 4.9).

Quadro 3 - Importância da estética e ética dos dentes anteriores e da função mastigatória


fonética entes posteriores
dos d
Dente Estética Fonética Função mastigatória
IC 100 100 40
IL 90 90 40
C 80 80 70
1PM 70 50 60
2PM 60 40 70
1M 50 100
2M 40 90
3M

Fig. 4.8
Representação esquemática dos músculos da expressão facial
durante o repouso.

73
- Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia

A B

Figs. 4.9 A-C


Representação de pacientes com linha de sorriso alta, média
e baixa.

No tratamento dos pacientes com linha de sorriso alta e processo alveolar remanescente impeça a instalação de
com grandes expectativas estéticas é obrigatória a indicação implantes de comprimentos satisfatórios a ponto de
de técnicas de reconstrução dos defeitos do rebordo alveolar, comprometer as características biomecânicas da prótese
visto que uma importância maior é dada ao posicionamento (Figura 4.10).
do tecido gengival, da mucosa e do processo alveolar pois es- É preciso deixar claro que paralelamente a todos os
tas estruturas estarão expostas à visualização direta durante fatores e variáveis analisados até aqui,as reais expecta-
os movimentos labiais na fala e no sorriso. tivas do paciente - sejam elas estéticas ou funcionais -
devem ser identificadas e compreendidas na fase de
planejamento cirúrgico-protético.O paciente deve par-
2.4 - Condição econômica do paciente ticipar das decisões clínicas, sendo devidamente infor-
Os pacientes que precisam de procedimentos de re- mado quanto às limitações das técnicas disponíveis para
construção devem estar cientes de que estes aumentam o o tratamento. Além disso, não devemos descartar as
custo e a duração do tratamento com implantes. Se exis- possibilidades terapêuticas da prótese convencional,
tem limitações financeiras, o custo de reconstrução pode uma vez que podem proporcionar resultados estéticos
inviabilizar a conclusão do tratamento situação,o clínico mais previsíveis.
deve analisar com o paciente as relações de custo-be- Outra questão muito importante, quando se trata de
nefício de cada etapa do tratamento, bem como analisar decisão clínica, é a relação risco-benefício de uma mo-
outras modalidades terapêuticas ajustadas às reais dalidade terapêutica. Freqüentemente, nas áreas médi-
condições econômicas do paciente. Do ponto de vista cas e odontológicas,o especialista se vê obrigado a
prático, a limitação financeira pode contra-indicar os questionar essa relação. No caso da reabilitação com
procedimentos de reconstrução, os quais, por outro lado, implantes dentários, cujo objetivo final é restaurar a
no caso de pacientes não sujeitos a tais limitações, forma, a função e a estética do 5E, nem sempre a
dependerão de outros fatores que não o econômico para relação risco-benefício é favorável.O Quadro 4 resume
serem indicados. diversas variáveis que determinam o potencial de risco
estético do tratamento com implantes.
2.5 - Quantidade de osso disponível do sítio
receptor do implante
Os procedimentos de reconstrução são sempre in-
dicados em situações em que a deformidade óssea do

74
• Correlação lmplantodentária

Fig. 4 . 1 0
Raio X panorâmico de um paciente com reabsorção severa de maxila. Sem a utilização de técnicas de reconstrução óssea, é
impossível o tratamento com implantes.

Quadro 4 — Potencial de risco estético do tratamento com implantes


Edentulismo Parcial e Unitário Anterior

Expectativas do Paciente „ queixa funcional „ funcional/estética „ queixa estética


Segmento do arco „ molares „ pré-molares „ incisivos e caninos
Tipo Cosmético
Linha do sorriso „ baixa „ intermediária „ alta
Idade „ idoso „ meia idade „ jovem
Sexo „ masculino „ feminino
Proporção áurea „ favorável „ desfavorável
Condição Econômica „ grande „ intermediária „ baixa
Sitio receptor
Deformidade óssea „ ausente „ vertical „ horizontal „ requer pré-tratamento
Gengiva ceratinizada
Altura „ 3 a 5 mm „ 2 mm „ 0 a 1 mm
Espessura „ 2 a 3 mm „ 1 mm „ > 4 mm
Espaço MesioDistal „ >_ 7 mm „ 6 a 7 mm „ < 6 mm
Altura Vertical „ 7 a 10 mm „ 5 a 7 mm „ 10 a 12 mm „ < 4.5 mm „ > 12 mm
Exame Intra Bucal
Higiene oral „ boa „ intermediária „ ruim
Simetria contralateral „ sim „ não „ requer pré-tratamento
Guia de oclusão „ canino/pré-molar „ canino/anterior
Relação Intermaxilar „ classe 1 „ classe 1 „ classe III e topo a topo
Exame Radiográfico
Posição radicular „ divergente „ paralela „ convergente
Canal Incisivo „ não requer enxerto „ requer enxerto
Espessura óssea „ ? 7 mm „ 6 mm „ < 6 mm
Altura óssea „ > 13 mm „ 10 a 13 mm „ < 10 mm
Qualidade óssea „ tipo 1 „ tipo 2 „ tipo 3 „ tipo 4

Potencial de risco „ Baixo „ Intermediário „ Alto

75
• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia

moden Branemark. Int J Periodontics Restorative Dent


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up study of early single implants restorations ad

74
parte 11
fase clínica
5
Sistemática da Abordagem
Inicial do Paciente
Ao final deste capítulo o leitor estará apto a:
Reconhecer as etapas do exame inicial do paciente
Confeccionar um laudo inicial para implantes

liar o estado de saúde geral do paciente a fim de:


Abordagem inicial do cliente (1) evitar crises agudas no consultório odontológico;
O contato inicial com o paciente é muitas vezes (2) determinar o uso de medicações específicas
decisivo para o profissional estabelecer uma relação antes da cirurgia;
baseada na confiança e respeito mútuo. No entanto, (3) evitar a transmissão de doenças infecciosas para
existem diversas variáveis que podem dificultar esse o dentista e entre clientes;
processo e gerar insegurança em ambas a partes. Uma (4) determinar modificações na execução do trata-
delas, sem dúvida a maior, seria a que nos obriga a mento odontológico.
emitir uma opinião"de imediato"para uma situação O uso do questionário médico (Anexo 1) em sala de es-
clínica de difícil diagnóstico e plano de tratamento, e pera associado à história verbal complementar, prova ser
também perceber as reais necessidades do uma excelente estratégia de avaliação da saúde geral do
paciente.Além disso, existe a possibilidade do paciente cliente, pois confere sensibilidade de 92% e especificidade
ser portador de alguma doença sistêmica que constitua de 99% no diagnóstico de doenças sistêmicas, inspira con-
uma contra-indicação relativa ou absoluta para o fiança no paciente e constitui um documento de valor le-
tratamento com implantes. Para ele as dificuldades são: gal e não nos requer tempo adicional, pois pode ser aplica-
(1) expectativas irreais, (2) medo de se submenter a do na sala de espera antes da consulta propriamente dita.
cirurgias, (3) receio do alto custo do trata-mento e (4) O problema médico identificado pelo questionário
dúvidas quanto aos resultados finais. médico auto-aplicativo é analisado de acordo com o sis-
Diante disso, a abordagem inicial nos deve possibili- tema de classificação de risco da Associação America-
tar a percepção dessas variáveis e fornecer ao paciente na de Anestesiologia (ASA) (Anexo II). Uma resposta
as respostas para três perguntas básicas: afirmativa da pergunta principal inicial de cada grupo de
(1) quais as possibilidades terapêuticas questões resulta em um ASA classe II. As questões
(2) qual o tempo de tratamento subseqüentes, caso sejam marcadas pelo paciente, de-
(3) qual a previsão de custo final. terminam um ASA classe 11, 111 e IV.
No Quadro 1 veremos resumidos a sistemática da A história verbal complementar é realizada depois
abordagem inicial,o planejamento cirúrgico-protético e de analisarmos o questionário médico auto-aplicativo,
o preparo pré-cirúrgico. logo após o paciente entrar na sala de consulta, e deve-
mos direcionar a anamnese na pesquisa de doenças
cardiovasculares, infecciosas, alergias, discrasias
Aplicação do questionário médico sangüíneas e medicações em uso pelo paciente.
auto-aplicativo
A avaliação da saúde geral do paciente constitui uma
tarefa difícil para o cirurgião-dentista devido principal-
mente ao histórico distanciamento das faculdades de
Medicina e Odontologia em alguns países, incluindo o
Brasil. Contudo, pelo caráter obrigatoriamente cirúrgico
da terapia com implantes é mais do que relevante ava-
77
• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia

Quadro 1 - Sistemática da abordagem inicial e planejamento cirúrgico-protético

Primeira consulta
• Aplicação do questionário médico auto-aplicativo
• Identificação da queixa principal
• Exame inicial da cavidade oral
• Exposição do que é um tratamento com implantes
• Solicitação da documentação inicial (Raio x panorâmico, raio x periapicais da arcada completa,
documentação fotográfica e modelos de estudo).

Entre consultas
• Avaliação da documentação inicial requerida
• Confecção do laudo inicial

Segunda consulta (alguns dias após a 1 consulta)


• Exposição e discussão do laudo inicial contendo diagnósticos principais e secundários
opções de tratamento
previsão do cronograma de tratamento
previsão dos procedimentos necessários
previsão de custos

Terceita consulta (alguns dias após a 2 consulta)


• Avaliação da opção do paciente
• Início do planejamento cirúrgico-protético
• Montagem em ASA
• Solicitação dos exames laboratoriais

Entre consultas
• Confecção do guia de diagnóstico
• Confecção do guia estético (quando indicado)
• Confecção do guia radiográfico

Quarta consulta
• Prova do guia estético (quando indicado)
• Entrega do guia radiográfico para o paciente
• Solicitação das tomografias
• Análise dos exames laboratoriais
• Assinatura do contrato de prestação de serviços (Anexo III)

Entre consultas
• Análise do exame tomográfico
• Determinação do tipo, quantidade e disposição do(s) implante(s)

Quinta consulta
• Exposição e discussão do plano de tratamento final contendo:
cronograma de tratamento
relação dos procedimentos
determinação dos custos
assinatura do contrato de prestação de serviços
programação das consultas subseqüentes para o início do tratamento

78
• Sistemática da Abordagem Inicial do Paciente -

No exame físico geral (Anexo 1) é conveniente a avaliação cardiovascular. Por ser uma etapa do exame físico é
mensuração da pressão arterial (Figura. 5.1) e a tomada do realizada juntamente como exameinicial da cavidade oral após
pulso radial (Figura 5.2) pois constituem parâmetros de o paciente ser deslocado para uma sala de exame clínico.

Anexo 1 - Questionário médico


Identificação: Registro: ____________________

NOME DATA
IDADE DATA DO NASCIMENTO SEXO COR NATURALIDADE
ESTADO CIVIL ENDEREÇO RESIDENCIAL NUMERO
BAIRRO CIDADE ESTADO CEP TELEFONE
PROFISSÃO ENDEREÇO COMERCIAL NUMERO
BAIRRO CIDADE ESTADO CEP TELEFONE
RECADO

Este questionário médico e odontológico foi elaborado para coletar dados do paciente que será submetido a tratamento
odontológico, com a finalidade de oferecer um tratamento individualizado.A prestação de esclarecimentos corretos e a não
omissão de dados contribuirão para minimizar os riscos de complicações que possam ocorrer durante o tratamento. Os dados obtidos
são confidenciais.
Leia a questão enumerada, interprete-a, e se afirmativa, marque-a com um X e passe para próxima pergunta abaixo. Caso a
primeira for incorreta desconsidere as demais, e pule para próxima questão enumerada abaixo.

Questionário Médico
(Marque com um X as alternativas corretas)

01- ( ) II Você já sentiu alguma dor no peito após ter feito esforço físico? ( ) III Você
tem limitação de suas atividades devido a esta dor ? ( ) IV Você tem dor em
repouso?
( ) IV Sua dor tem aumentado nos últimos meses?

02- ( ) II Você já teve enfarto no coração? ( ) III Você


ainda tem alguma queixa?
( ) III Apresenta alguma complicação do er ( ) IV
Este enfarto foi nos últimos seis mesa:

03- ( ) II Você tem algum sopro ou disfunção da válvula cardíaca?


( ) II Você tem prótese cardíaca, prótese ou prótese na articulação?
( ) II Você precisa de antibiótico profilático antes do tratamento odontológico? ( ) III
Você tem alguma complicação devido as condições acima?

04- ( ) II Você já se submeteu a alguma cirurgia cardíaca? ( ) III


Esta cirurgia foi ponte de safeis?
() III Você ainda alguma queixa?
() IV Você ainda 1 n dores no peito?

05- ( ) II Você tem alguma alteração nas articulações?


( ) 11 Você toma regularmente na
medicação para esta alteração?
( ) II Você precisa de antibiótocos prprofilático antes do tratamento odontológico? ( ) III
Você está tendo alguma complicação devido às condições acima?

06- ( ) II Você tem pressão alta?


() III Sua pressão máxima é igual ou maior que 20? () III
Sua pressão mínima está entre 9.5 a 11?
( ) IV Sua pressão mínima é igual ou maior que 11?

80
• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia

07- ( ) II Você tem arritmia cardíaca ou palpitação quando está em repouso?


() II Você está tomando anticoagulante?
() III Você tem que reduzir suas atividades quando tem palpitação?
() IV Você perde o fôlego, desmaia ou tem vertigens nestas horas?

08- ( ) II Você tem insuficiência cardíaca?


() II Seu tornozelo incha durante o dia?
() II Você urina mais de duas vezes a noite?
() III Você tem de colocar mais de dois travesseiros para dormir?
() III Você tem de descansar após subir 20 degraus por falta de fôlego?
() IV Você acorda a noite sufocado?

09- ( ) II Você já teve paralisia na perna, no braço ou defeito na fala?


() II Você está tomando anticoagulante ou aspirina?
() II Estas queixas desaparecem em 24 horas?
() III Você já teve derrame?
() IV Este derrame foi nos últimos seis meses?

10- ( ) II Você está tomando medicação para epilepsia?


() III Seu médico troca a medicação com freqüência?
() IV Você continua tendo ataque de convulsão?

11- ( ) II Você tem bronquite crônica, fuma mais que 25 cigarros por dia, ou tem enfisema pulmonar? ( ) II
Você tosse mais que uma xícara de secreção por dia?
() IV Você tem falta de fôlego após subir 20 degraus?

12- ( ) II Você tem asma?


() III Você teve crise nos últimos dias? (
)IV Você teve que fazer inalação?

13- ( ) 11 Você tem alergia a alguma substância ou remédio?


() II Você está tomando algum remédio para alergia?
() 111 Você já teve alguma reação ao anestésico local?
() IV Você já teve alguma reação adversa em clínica odontológica?
() IV Você tem alergia a algum antibiótico, como a penicilina?

14- ( ) II Você já teve tuberculose?


() III Você tem alguma queixa agora?

15- ( ) II Você já teve hepatite


() 1 1 Esta hepatite foi diagnosticada com exames laboratoriais? ()
III Você está fazendo tratamento ou controle no momento?

16- ( ) II Você tem alguma doença crônica do fígado?


() III Esteve hospitalizado por doença do fígado?
() IV Faz dieta especial ou está tomando medicação para o fígado?

17- ( ) II Você tem má digestão acompanhando de diarréia?


() II Tem diarréia à noite?
() III Você tem ou teve diarréia por mais de 6 meses? ( )
IV A diarréia é acompanhada de febre?

18- ( ) II Você tem freqüentemente infeção com febre?


() II A temperatura fica abaixo de 38 graus?
() III A temperatura fica entre 38 e 39 graus?
() IV A temperatura fica acima de 39 graus?

81
Sistemática da Abordagem Inicial do Paciente

19- ( ) II Você tem doença crônica renal?


( ) II Você faz dieta especial toma medicação para doença no rim?
( ) III Você está fazendo hemodialize

20- ( )II Você tem açúcar no sangue (diabete)


( ) II Está fazendo uso de insulina?
( ) III Freqüentemente está tonto?
( )!V Já foi tratado de doença do coração ou desordens vasculares devido á diabete?

21- ( ) II Tem atividade excessiva da tireóide (hipertireoidismo)?


( ) Está fazendo tratamento ou controle?
()!V Você tem alguma sintoma no momento?

22- ( ) II Você tem deficiência de glândula tireóide (hipotireoidisnno)?


( ) II Está fazendo algum tratamento ou controle?

23- ( ) II Você tem anemia?


( ) III Você tem algum sintoma tipo: falta de ar, dor de cabeça, vertigem o cansaço?
( ) III Tem história familiar de anemia?

24- ( ) II Tem doença nos nódulos linfáticos ou o sangue?


( ) III Você tem algum sintoma?
()III Você tem alguma úlcera ou inflamação na boca?
()N Você tem ataque de febre?
( )!V Você transpira a noite?

25- ( ) III Você já fez tratamento cirúrgico de câncer ou tratamento com raio X na cabeça e no pescoço ?
( )III atrás?
( ) IV

26- ( )II Você tem sangramento fácil?


( )II Está tomado anticoagulante?
()II Toma aspirina mais de 3 vezes por semana?
()II Após algum trauma ou cirurgia sangrou por mais de urr
( ) II Adquire hematomas facilmente?
( ) III Tem história de distúrbio de coagulação na família?
27- ( ) II Faz uso de drogas endovenosas?
( ) II Já fez transfusão sangüínea?
28- ( ) II Você se considera uma pessoa tensa ou nervosa?
( ) U! Foi tratado nos últimos 5 anos por psiquiátricos?

29- ( ) II Você está grávida?

( ) I I Toma
( ) III Sua

30- Está fazendo uso de alguma medicação no momento? Caso positivo, especificar:

( ) Drogas para o coração


( ) Anticoagulante?
( ) Remédio para pressão alta?
( ) Remédio para dor na articulações ou reumatismo?
( ) Remédio para diabete?
( ) Corticóide ou imunossupressor?
( ) Antibióticos?
() Antidepressivos?
( ) Tranqüilizantes ou pílulas para dormir?
( ) Quimioterapia para câncer?( ) Hormônio para menopausa?

82
• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia

Outros

31 - Tem mais alguma informação sobre sua saúde que não foi perguntado e que você gostaria de relatar?

Exame Físico Geral


(Reservado ao Cirurgião-dentista)

Pressão Arterial mm/hg Pulso bpm Frequência respiratória ipm.

Resumo Status Médico (Reservado ao Cirurgião-Dentista)

Resultados Exames Laboratoriais

Declaro serem verdadeiras as informações prestadas por mim neste questionário MÉDICO. Declaro ainda não ter omitido
nenhuma informação relevante ao tratamento.

de de 200
(Local, data, mês, ano)

Assinatura do paciente R.G.

Testemunha Testemunha

Anexo 2 - Sistema de classificação de risco do ASA

Classe Nível doença Modificações Terapêuticas


1 Saúde normal Nenhuma
II Redução de stress
Branda a moderada Possibilidade de algumas
modificações terapêuticas
III Severa com limitação Redução do stress
de atividade mas não incapacitante Consulta médica obrigatória
Tratamento eletivo em hospital
IV Severa com limitação
de atividade e constante Emergência odontológica (fazer paliativo)
risco de vida Consulta médica urgente

Jong K., et ai.- A risk related pacient-adiministered medicai questionaire for dental practice, 1994

83
• Sistemática da Abordagem Inicial do Paciente •

Fig. 5.1
Mensuração da pressão arterial.

Fig. 5.2

Tomada do pulso radial.

Identificação da queixa principal Exposição do que é um tratamento com implantes


Devemos investigar se o paciente tem queixas asso- Aqui devemos expor ao paciente as modalidades
ciadas à: eficiência mastigatória (queixa funcional), es- terapêuticas disponíveis para determinada situação clínica,e
tética insatisfatória (queixas estéticas) e/ou deficiências quais as vantagens e desvantagens de cada uma e a duração
fonéticas. do trata-mento. Podemos exemplificar que o edentulismo
total mandibular (Figura 5.3) pode ser tratado com
Exame inicial da cavidade oral prótese total removível, prótese fixa implantorretida,
prótese removível implantorretida e prótese removível
Constitui uma rápida avaliação dos tecidos moles,
implantorretida e mucossuportada.As Figuras 5.3 e 5.4
periodonto e dentes. Nesse momento precisamos ter exemplificam as possibilidades de tratamento no
uma visão geral do problema do paciente. edentulismo parcial e unitário.

84
• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia

Fig. 5.3
Opções de tratamento no desdentado total.

Fig. 5.4
Opções de tratamento no desdentado parcial.
• Sistemática da Abordagem Inicial do Paciente

Fig. 5.5
Opções de tratamento no edentulismo unitário.

Solicitação da documentação inicial de constituírem registro de importância ético-legal. Os


modelos de estudo auxiliam o profissional no
planejamento e facilitam a visualização das opções
O paciente deve ser encaminhado para um centro terapêuticas.
de documentação odontológica para a realização de ra-
diografias panorâmicas e periapicais da arcada
completa, fotografias extra e intra-orais e modelos de Entre consultas
estudo (Figura 5.6).Os exames radiográficos informam A documentação inicial requerida nos deve ser
sobre o status de saúde da área edêntula e prognóstico entregue pelo centro radiologia ou pelo próprio cliente
dos dentes naturais presentes na cavidade oral. As para ser avaliada. Com esta documentação
fotografias são úteis para a educação do paciente,além em mãos dispomos dos elementos necessários para a
confecção do laudo inicial.

85
• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia

Figs. 5.6A a 5.6F


Fotografias iniciais.

86
• Sistemática da Abordagem Inicial do Paciente •

G H

Figs. 5 . 6 G a 5.6H
Modelos de estudo.

Fig. 5.61
Radiografia panorâmica inicial.

87
• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia

Fig. 5.6J
Radiografias periapicais - Arcada completa.

Segunda consulta (alguns dias após a primeira gastos com os exames complementares. A decisão
pelo prosseguimento das etapas subseqüentes do
consulta) planejamento cirúr gico- prot ético (montagem em
Após a análise minuciosa informações obtidas no exa- ASA, guias, etc.) será feita pelo paciente segundo seu
me clínico-anamnésico e nos exames complementares grau de interesse frente planejamento inicial exposto.
temos o momento de expor detalhadamente ao paciente Ele deve ter noção exata da importância do pla-
o seu problema e discutir todas as alternativas nejamento,entendê-lo como um aprofundamento do
terapêuticas possíveis. Ao deixar o consultório o paciente estudo feito até esta etapa, e também ser informado
leva consigo, além dos exames complementares do custo do planejamento (Anexo III),o qual não está
solicitados, um laudo inicial em duas vias (Anexo II) vinculado ao início do tratamento.
que contêm:
• diagnósticos principais e secundários
• opções de tratamento Terceiro consulta (após um período variável
• previsão do cronograma de tratamento depois da segunda consulta)
• previsão dos procedimentos necessários O paciente deve comunicar ao profissional seu inte-
• previsão de custos resse pela avaliação detalhada de seu caso, iniciando as-
sim, o planejamento cirúrgico-protético.
Até esse momento o paciente deve ter custeado o
valor correspondente a uma consulta inicial e os

88
• Sistemática da Abordagem Inicial do Paciente

e
Anexo I1 - Laudo inicial

Cliente – Luciano Pestana

Conclusão inicial baseado em dados clínicos e radiográficos:

Diagnósticos principais
1. doença periodontal moderada
2. edentulismo mandibular posterior direito

Opções de tratamento
Na área dentada, está indicado o tratamento periodontal, a ser realizado com o especialista.
Na área desdentada, está indicada a substituição das unidades perdidas através de prótese fixa
implantossuportada ou prótese parcial removível.

Local, data, ano

Assinatura do profissional

Assinatura do paciente

Anexo III - Laudo inicial


P l a n e j a m e n t o inicial
Opção de r e a b i l i t a ç ã o com i m p l a n t e s
ARCADA INFERIOR DIREITA
Período Procedimento preliminar Custo
Mês O Planejamento cirúrgico-protético R$ 500,00

Período Procedimento Custo


Mês 1 Enxerto ósseo autogéno R$ 1.500,00
Mês 6 Instalação de 2 implantes
Branemark System R$ 3.000,00
Mês 12 Instalação de 2 cicatrizadores R$ 400,00
Mês 13 Instalação de 2 abutments R$ 1.600,00
Mês 13 Prótese provisória R$ 700,00
Mês 16 Prótese definitiva R$ 1.600,00

Opção de reabilitação com prótese parcial removível (PPR)


ARCADA INFERIOR DIREITA

Período Procedimento Custo


Mês O Planejamento cirúrgico-protético R$ 500,00
Mês 2 PPR R$ 3.000,00

Nota: Este orçamento só terá validade após a execução do item Planejamento Cirúrgico-Protético, podendo sofrer
modificações.

Local, data, ano

Assinatura do profissional

Assinatura do paciente
90
6
Planejamento
Cirúrgico-Protético

OBJETIVOS DO CAPÍTULO
Ao final deste capítulo o leitor estará apto a:
• Identificar as fases do planejamento cirúrgico-protético
• Compreender as técnicas de confecção de guias
• Elaborar um plano de tratamento adequado

O planejamento cirúrgico-protético constitui uma fase posição anatômica ideal da unidade dentária, compatível com
determinante para o sucesso do tratamento com implan- estética, fonética e função do sistema estomatognático. Quando
tes, pois nela são obtidos o diagnóstico definitivo e o plano se pensa em reabilitar proteticamente uma área edêntula, obter a
de tratamento final. Além do mais, nessa etapa executa-se PDOF significa determinar a posição anatômica tridimensional
grande parte da educação do paciente,que vai lhe dar ideal do dente a ser reconstruído.
condições de participar das decisões clínicas. O Quadro Para a obtenção da PDOF precisamos cumprir os seguintes
1 resume as etapas do planejamento cirúrgico-protético. passos:

Obtenção da posição dentária ótima Confecção de modelo de estudo e montagem em

final (PDOF) - Guia de diagnóstico articulador semi-ajustável (Figura 6.1).

Enceramento diagnóstico
A PDOF expressa o posicionamento tridimensional per- • Enceramento progressivo (Figura 6.2)
feito do dente e dos tecidos do órgão dental em relação ao
• Enceramento com dente de estoque (Figura 6.3)
processo alveolar e os tecidos moles orofaciais,constitui
uma

Quadro 1 - Etapas de planejamento cirúrgico-protético


• Obtenção da posição dentária ótima final (PDOF) - Guia de diagnóstico
• Confecção do guia estético
• Confecção do guia radiográfico
• Determinação da quantidade, disposição e tipo dos implantes
• Confecção do guia cirúrgico
• Execução do plano de tratamento final

91
• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia

Figs. 6.1 A-D


Seqüência laboratorial ilustrando a importância dos modelos de estudo e sua montagem em ASA (Cortesia do Dr. Luciano
Castellucci - Salvador - BA).

A B

92
• Planejamento Cirúrgico-Protético

Figs. 6.2A-J
Enceramento concluído (Cortesia do Dr. Luciano Castellucci - Salvador - BA).

Guia estético exata das reais possibilidades estéticas da prótese sobre


O guia estético (Figura 6.4) tem como finalidade implantes a ser confeccionada,e isso permite que o
informar ao paciente, nesta fase de planejamento, as paciente se torne ativo ante as decisões clínicas, cola-
reais possibilidades estéticas da prótese sobre implantes borando com o sucesso final do tratamento. Por uma
a ser confeccionada. Por motivos óbvios, as questão ético-legal, após o paciente ter avaliado e aceito
características do guia estético devem simular às da o guia estético, devemos realizar fotos com tomadas
futura prótese sobre implantes. No Quadro 2 intra e extra-orais. Estas fotografias constituirão um
relacionamos as situações em que se deve indicar o compromisso nosso diante do paciente quanto ao re-
emprego do guia estético. sultado final do trabalho.
A principal vantagem da utilização do guia estético,
como mencionamos antes, é que ele nos dá uma defi-

93
• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia

Figs. 6.3A-F
Seqüência clínica de enceramento com dentes de estoque.

Guia radiográfico posição ótima do implante, ou seja, uma posição com-


Uma vez obtido o guia de diagnóstico (PDOF) ou o patível dente-implante. No Quadro 3 relacionamos as
guia estético (quando necessário), o passo seguinte é a etapas para a elaboração de um guia radiográfico e a
confecção do guia radiográfico, cujo objetivo é relacionar
seguir as discutiremos uma a uma.
a PDOF ao rebordo ósseo subjacente para se obter a

Quadro 2 - Indicações da utilização do guia estético

• Em todos os casos de edentulismo unitário ou parcial anterior


• Pacientes com grandes exigências
estéticas • Pacientes com linha de sorriso
alta
• Pacientes com perda de suporte labial
• Situações de grandes reabilitações

94
• Planejamento Cirúrgico-Protético

A B

C D

Figs. 6.4A-H
Seqüência clínica ilustrando a utilização do guia estético previamente à cirurgia de implantes. Estado inicial (A, B, C) e com guia
estético (D a H).

95
• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia •

Quadro 3 - Etapas da confecção do guia radiográfico


1. Obtenção da réplica em acrílico incolor do guia de diagnóstico ou do guia estético
2. Posicionamento dos marcadores radiopacos: tubos ou cones metálicos
3. Reembasamento do guia radiográfico na cavidade oral
4. Ajuste do posicionamento mesiodistal com radiografias periapicais
5. Revestimento com película de chumbo
6. Encaminhamento para exame tomográfico

Obtenção da réplica em acrílico réplica deve ser o mais fiel possível ao guia, visto que ela
representa a PDOF.
incolor do guia de diagnóstico Diversas técnicas são utilizadas para obtenção da ré-
ou do guia estético plica em acrílico incolor e, de um modo geral, todas ofe-
A obtenção de uma réplica em acrílico incolor do guia recem bons resultados. Algumas podem ser:
de diagnóstico ou do estético constitui o primeiro passo • Utilizando acrílico termopolimerizável (Figura 6.5).
para a confecção do guia radiográfico.Obviamente esta • Utilizando acrílico auto-polimerizável (Figura 6.6).

C D

E F

Figs. 6.5A-F
Confecção do guia radiográfico utilizando acrílico termopolimerizável.

96
• Planejamento Cirúrgico-Protético

97
• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia

Figs. 6.6A-J
Seqüência laboratorial ilustrando a confecção da réplica utilizando-se acrílico autopolimerizável e ao final, comparando com a
réplica obtida com acrílico termopolimerizável.

Posicionamento dos marcadores tagem do uso de cones metálicos é possibilitar ao cirur-


radiopacos: tubos ou cones gião uma liberdade controlada da broca no sentido
vestibulolingual durante a cirurgia. A Figura 6.7 es-
metálicos pecifica as dimensões dos cones metálicos e a Figura
A utilização de cones (Figuras 6.7 e 6.8) e tubos me- 6.8 demonstra sua aplicação clínica.
tálicos (Figura 6.9) na guia radiográfica tem por finalidade Abaixo discutiremos algumas formas de posicionar os
obter uma referência passível de visualização (material marcadores metálicos.
radiopaco) em exames radiográficos que possa projetar a
futura posição do implante, considerando-se a PDOF.
Idealmente, deve-se posicionar um marcador para cada Situações de edentulismo unitário e parcial
ele-mento dentário a ser reconstruído. As etapas para o posicionamento dos cones metáli-
Diversos materiais podem ser utilizados como cos (Figura 6.8) e tubos metálicos (Figura 6.9) são:
marcadores radiopacos em guias radiográficos, como por 1 - Colocação de um pequeno rolete de cera utilidade
exemplo,guta-percha,fios metálicos, esferas e tubos metá- sobre a crista alveolar.
licos.Recentemente, nós desenvolvemos um marcador me- 2 - Posicionamento do tubo ou cone metálico. Notar
tálico em forma de cone que traz diversas vantagens em que quando se busca próteses parafusadas em pré-mo-
relação aos anteriormente citados. O Quadro 4 faz uma lares e molares,o tubo deve emergir ao centro da super-
comparação entre os diversos tipos de marcadores fície oclusal e em incisivos e caninos ao nível do cíngulo.
radiopacos em relação a possibilidade de ajuste mesiodistal Quando se busca próteses cimentadas na região de inci-
com radiografias periapicais e a possibilidade de ajuste sivos, o cone deve emergir ao nível da borda incisai.
vestibulolingual da broca durante a cirurgia. A grande van- 3 - União da replica em acrílico incolor ao (s) cone (s)
metálico (s).

98
• Planejamento Cirúrgico-Protético

Quadro 4 — Os diversos marcadores radiopacos

Possibilidade de ajuste Possibilidade de ajuste


mesiodistal com vestibulolingual da
radiografias periapicais broca durante a cirurgia

Guta-percha Não Não


Fio metálico Não Não
Esferametálica Não Não
Tubo metálico Sim Não
Cone metálico Sim Sim

99
• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia

Posicionamento do Cone Metálico

A f..* B

Fig. 6.8A Fig. 6.8B


Situação clínica inicial. Radiografia panorâmica. Notar a presença de corpo estranho
radiopaco na região do 44.

Fig. 6.8C
Posição dentária em acrílico.

fIg. 6.8D e E
Cones metálicos determinando a posição mesiodistal ótima do implante.

100
Fig. 6.8F e G
Guia radiográfico finalizado.
H

Fig. 6.8H
Radiografia periapical evidenciando posicionamento mesiodistal correto.

ioi
• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia

Figs. 6.81 e J
Impossibilidade da instalação do implante numa posição se-
melhante ao dente natural devido a reabsorção da porção
vestibular do rebordo.

Fig. 6.8K Fig. 6.81


Mudança de posição da broca para possibilitar a instalação Tomografia linear evidenciando a forma do rebordo ósseo,
do implante. posição dentária ótima final e cone metálico.

102
• Planejamento Cirúrgico-Protético •

Fig. 6.8M
Utilização transcirúrgica do guia.

Figs. 6.8N e O
Posição final dos implantes.

103
• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia

mes
pies

Figs. 6.9A-F
Posicionamento dos tubos metálicos.

Reembasamento do guia radiográfico na estenda até dois ou três dentes adjacentes à área edêntula,
devendo o acrílico recobrir a superfície oclusal até próxi-
cavidade oral mo ao equador protético de cada elemento dentário.
Após a disposição correta dos cones e tubos metáli-
cos, devemos checar a adaptação do guia radiográfico na
cavidade oral do paciente (Figura 6.10). Este procedimento Ajuste do posicionamento mesiodistal dos tubos
tem como objetivo aumentar a justeza do guia à dentição ou cones metálicos
natural remanescente ou a mucosa oral (nos casos de O posicionamento espacial correto do tubo ou cone
edentulismo total), impedindo modificações indesejáveis
metálico no sentido mesiodistal e vestibulolingual é
da posição dos tubos metálicos durante a realização do
exame tomográfico. Nos casos de edentulismo unitário e fundamental para a obtenção da posição ótima do im-
parcial recomenda-se que a porção retentiva do guia se plante. É, portanto, nesta etapa da confecção do guia
radiográfico que se deve fazer o ajuste mesiodistal do(s)

104
• Planejamento Cirúrgico-Protético

tubo(s) ou cone(s) metálico(s). Erros no posicionamento 6.11 mostra as etapas do ajuste do posicionamento
mesiodistal do implante podem ocasionar comprome- mesiodistal com radiografias periapicais.
timento estético e funcional da prótese devido a inva-
são de ameias, ausência de espaço para papila ou lesão Revestimento com película de chumbo (Figura 6.12)
de unidades dentais adjacentes. Uma vez ajustado o posicionamento mesiodistal dos
Os tubos e cones metálicos devem ser posicionados no cones ou tubos metálicos, o passo seguinte é revestir o
centro da coroa clínica do dente a ser reposto, tentando guia radiográfico com uma fina película de chumbo com
imitara inclinação mesiodistal normal dos dentes naturais. o fim de tornar possível a visualização do contorno do
Nas situações de edentulismo unitário e parcial a ra- dente na tomografia para relacioná-lo com o rebordo
diografia periapical é o exame de eleição para o ajuste ósseo subjacente. Tal técnica de revestimento pode ser
mesiodistal dos cones metálicos, pois é um exame sim- utilizada com tomógrafos convencionais e
ples, rápido, de baixo custo e de alta precisão. A Figura computadorizados e seguem as seguintes etapas:

Figs. 6.1OA-F
Seqüência clínica ilustrando reembasamento do guia radiográfico na cavidade oral.

105
• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia •

Figs. 6.11 A-G


Seqüência de ajuste de cones metálicos com radiografias periapicais. A -
Rx periapical inicial. Notar a má-posição do cone ou tubo metálico 8 -
Material necessário para o ajuste do guia
C - Aquecimento do dispositivo para ajuste de guias
D, E, F - Ajustando a posição do tubo
G - Rx periapical final. Notar a perfeita posição dos cones ou tubos metálicos.

106
• Planejamento Cirúrgico-Protético •

1 - Revestimento do guia utilizando películas de do guia radiográfico durante a realização da tomografia,


chumbo de radiografias periapicais. Note uso do pois desse cuidado depende a precisão do exame.
brunidor para o perfeito ajuste.
2 - Recobrimento com película de acetato Determinação do tipo, quantidade, disposição
3 - Encaminhamento para o exame tomográfico. dos implantes
A determinação do tipo, quantidade e disposição dos
Encaminhamento ao centro de radiologia implantes muitas vezes constitui um dilema clínico impor-
Nessa etapa o paciente é encaminhado ao radiolo- tante para o implantodontista, visto que se trata de uma
gista munido de modelo de estudo, radiografia pano- questão multifatorial por excelência. O Quadro 5 resume
râmica e guia radiográfico. Deve-se solicitar ao radio- as diretrizes gerais que norteiam esta escolha, apesar de,
logista muita atenção para o correto posicionamento em situações específicas, haver algumas exceções.

F
• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia

Fr --
Quadro 5 - Diretrizes gerais para determinação do tipo, quantidade e disposição ideal dos implantes
• Deve-se instalar um maior número possível de implantes
• Os implantes devem ser unidos
• Os implantes devem ser tão longos quanto possíveis
• Em osso de baixa qualidade deve-se preferir implantes de superfície rugosa

Edentulismo Unitário Edentulismo Parcial Superior


Anterior
Diretrizes Gerais Diretrizes Gerais
• Não unir implantes a dentes naturais • Confecção de prótese parcial fixa
• Confeccionar próteses cimentadas implantossuportada
• Confeccionar prótese parafusada quando o sulco • Não unir implantes a dentes naturais
periimplantar é superior a 3 mm. • Confeccionar próteses parafusadas.

Número de implantes Número de implantes:


Ideal um implante para o espaço protético de uma Ideal um implante por dente perdido.
unidade dentária ausente.
Tipo de implante
Tipo de implante Superfície
A plataforma do implante deve se aproximar do colo Preferivelmente implantes de superfície lisa, se os
cirúrgico do dente natural a ser substituido por ele. Em ca- implantes forem maior ou igual a 10 mm e o osso for de
sos de incisivos central e caninos utiliza-se plataforma re- qualidade boa (tipo 1 ou 2) e implantes de superfície ru-
gular e nos incisivos laterais prefere-se a plataforma estreita gosa se os implantes forem menores que 10mm ou o osso
ou regular.A superfície é estabelecida pelo comprimento for de baixa qualidade (tipo 3 ou 4).
efetivo do implante e convenciona-se utilizar superfície Plataforma
rugosa se o implante for menor de 10mm e superfície lisa Usar implantes de plataforma regular para incisivo cen-
acima desta medida (Quadro 6). tral e canino e plataforma estreita para incisivo lateral

Quadro 6

Dente Canino Incisivo Lateral Incisivo Central


comp. implante

acima de 10mm Plataforma Regular Plataforma Estreita Plataforma Regular


sup. lisa sup. lisa sup. lisa
abaixo de 10mm Plataforma Regular
Plataforma Regular Plataforma Estreita
sup. rugosa sup. rugosa sup. rugosa
• Planejamento Cirúrgico-Protético •

Disposição dos implantes

Fig. 6.13
Ausência de dois dentes.

Fig. 6.14
Ausência de 3 dentes.

Fig. 6.15
Ausência de 4 dentes.

109
• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia

Fig. 6.16
Ausência de 5 dentes.

Fig. 6.17
Ausência de 6 dentes.

110
• Planejamento Cirúrgico-Protético

Guia Cirúrgico a análise da tomografia e esterilizado quimicamente.


O guia cirúrgico visa possibilitar a instalação de im- Para que possamos compreender melhor essa impor-
plantes em posição ótima por meio de referências obtidas tante fase do planejamento cirúrgico-protético, passa-mos
com o guia radiográfico. Do ponto de vista prático, o guia agora a ver alguns conceitos sobre a posição do implante
cirúrgico é o próprio guia radiográfico ajustado após (Quadro 7).

Quadro 7 - Posições do implante num guia radiográfico

• PDOI - Posição dentária ótima do implante


• P001 - Posição óssea ótima do implante
• PCDI - Posição compatível dente-implante

PDOI - Posição dentária ótima da analisando-se exclusivamente o modelo de estudo e o


guia de diagnóstico, instalando-se o tubo metálico no cen-
do implante (Figura 6.18) tro da coroa clínica da unidade dentária a ser reposta. A
grande finalidade da PDOI é determinar pela tomografia a
A PDOI relaciona a posição do implante apenas com a magnitude da reconstrução requerida na presença de
PDOF, pois desconsidera a influência da atrofia óssea na reabsorção óssea.
posição do implante. Do ponto de vista clínico, esta é
obtida

Fig. 6.18
Imagem tomográfica da PDOI. Observar que o marcador radiopaco (tubo) está bem posicionado em relação ao dente, mas
incompatível com a estrutura óssea.

111
• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia

POOI - Posição óssea ótima PCDI, que constitui uma condição que passamos a
do implante (Figura 6.19) descrever.

A POOI relaciona a posição do implante exclusi- PCDI - Posição compatível dente-


vamente com o rebordo ósseo subjacente, pois implante (Figura 6.20)
desconsidera a PDOF. Do ponto de vista clínico, esta é
obtida analisando-se exclusivamente o modelo de
A PCDI representa uma condição favorável em que o im-
estudo, instalando-se o tubo metálico ao centro do
plante se encontra recoberto por tecido ósseo e numa
rebordo ósseo. A finalidade da POOI é conceituai, pois
posição compatível com uma prótese estética . A PCDI
permite que o implante fique recoberto por tecido
constitui-se uma posição intermediária entre a PDOI e a POOI.
ósseo mesmo na presença de atrofia óssea e
Do ponto de vista clínico,é obtida com o ajuste do(s) tubo(s)
desconsidera a compatibilidade do implante com a
metálico(s) do guia radiográfico após a análise da tomografia.
prótese. Isso, numa análise mais superficial, não tem
Uma vez encontrada a PCDI de cada implante a ser instalado,
aplicação clínica, mas a POOI representa o extremo
o guia radiográfico passa a ser um guia cirúrgico, necessitan-
oposto da PDOI e serve de referência para obter a
do apenas ser esterilizado quimicamente.

Fig. 6.19
Imagem tomográ fica da P001. Observar que o marcador radiopaco (tubo) está centralizado em relação ao rebordo ósseo e numa
posição desfavorável em relação ao dente.

112
• Planejamento Cirúrgico-Protético

Fig. 6.20
Imagem tomográfica da PCDI. Observar que o marcador radiopaco (tubo) está bem posicionado em relação ao dente e ao osso.

O ajuste do guia radiográfico e a obtenção do guia


cirúrgico exigem do profissional uma análise detalhada da
tomografia. Cada sítio receptor de implante deve ser Plano de tratamento final
analisado separadamente para se obter a PCDI. Caso a
quantidade óssea seja insuficiente para tal, procedimentos O plano de tratamento final ideal deve estabelecer o
de reconstrução óssea ou de tecidos moles podem ser cronograma, a discriminação dos procedimentos a serem
indicados (Ver Capítulo 7). Sempre que esses passos são realizados e os custos, como nos mostra o Quadro 8.
seguidos, é possível obter a PCDI na cirurgia de instalação
dos implantes. (Figura 6.21)
Os resultados da tomografia podem confirmar as
Contrato de prestação de serviços
possibilidades terapêuticas do laudo inicial, ou também
contra-indicá-las. A análise dos dados disponíveis nos As normas éticas e legais que norteiam o trabalho do cirur-
possibilita estabelecer as soluções terapêuticas viáveis, gião-dentista demonstram que é preciso ter um cuidado es-
relacionando as vantagens e desvantagens de cada mo- pecial com a documentação do paciente.O contrato de pres-
dalidade terapêutica. Assim, plano de tratamento final é tação de serviços (Anexo III) constitui documento de valor le-
estabelecido com uma participação ativa do paciente nas gal e deve ser assinado em duas vias antes do início do trata-
decisões clínicas. mento com implantes.É importante esclarecer os procedimen-
tos a serem realizados para que mutuamente paciente/profis-
sional possam conduzir o plano de tratamento estabelecido.

113
• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia

114
• Planejamento Cirúrgico-Protético •

Figs. 6 2 1 A-M

115
• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia

Quadro 8 - Demonstrativo de um plano de tratamento final. Os dados são fictícios.

Plano de Tratamento Final

Paciente — Ester Silva Matos


Reabilitação com implantes ARCADA INFERIOR:

Período Procedimento Custo

Mês/0 Instalação de 3 implantes arcada inferior direita R$ 3.510,00


Mês/O Instalação de 2 implantes arcada inferior esquerda R$ 2.340,00
Mês/4 Instalação de 5 cicatrizadores R$ 1.500,00
Mês/5 Instalação de 5 abutment R$ 3.900,00
Mês/6 Prótese Provisória R$ 1.700,00
Mês/10 Prótese definitiva R$ 4.000,00

R$ 16.950,00

Local, data, ano

Assinatura do profissional

Assinatura do paciente

Anexo III - Contrato de prestação de serviços.

Referente ao prontuário n°

CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS


PROFISSIONAIS ODONTOLÓGICOS

Através deste documento, eu,_______________________________________________________________________ brasileiro,


portador do RG____________________, CPF _________________ ,cirurgião (ã) dentista, CRO n°
com consultório lacalizado à ______________________________________________________________ n° ________________
bairro ___________________________________, na cidade de
de agora em diante chamado de cirurgião (ã) dentista e, o Sr.(a)
brasileiro (a), portador do RG _________________ , CPF _____________ , residente à_________________________________
n° bairro ________________ , na cidade de __________________________, profissão de _______________________
de agora em diante chamado de paciente, ambos assinados, têm entre si justo e contratado, por este instrumento e na
melhor forma de direito as condições que seguem:
1)0 objetivo deste documento é a prestação de serviço odontológico pelo cirurgião (ã) dentista ao paciente.
2)Antecipadamente o paciente autoriza o (a) cirurgião (ã) dentista e seus assistentes e auxiliares (nos trabalhos de prevenção e
profilaxia) a realização de tratamento odontológico tendo em vista que este foi elaborado baseado nos resultados da análise do
questionário médico e odontológico, exame clínico, exames radiográficos, fotos e modelos das arcadas dentárias. 3)Ao
paciente foram dadas as seguintes alternativas de tratamento com seus respectivos custos, riscos, vantagens e desvantagens:

116
• Planejamento Cirúrgico-Protético •

PLANEJAMENTO CIRÚRGICO/PROTÉTICO
ALTERNATIVA DE TRATAMENTO 1
DENTE OU REGIÃO TRATAMENTO PROPOSTO VALOR

Riscos:

Vantagens:

Desvantagens: ______________________________________________________________________________________________

Riscos:

Vantagens:

ALTERNATIVA DE TRATAMENTO 2
DENTE OU REGIÃO TRATAMENTO PROPOSTO

Desvantagens:

117
• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia

IDENTIFICAÇÃO DO PROFISSIONAL/REGISTRO NO CROIESPECIALIDADE


4)0 paciente tem ciência que a Odontologia depende de fatores biológicos, e não sendo ciência exata, não lhe é assegurada
nenhuma garantia de sucesso no tratamento proposto. 0 paciente optou pela alternativa ______________________________
5)0 prazo para conclusão do citado tratamento é de ____________ meses, sendo que o (a) paciente se obriga a comparecer
_____vezes por semana em consultas de _______horas.
6)A remuneração pecuniária do tratamento ora proposto será realizada da seguinte maneira: __________________________
7)0 (a) paciente concorda que os pagamentos vencidos e efetuados fora do prazo previsto anteriormente estarão sujeitos a
multa de mora ________ % e juros de __________% ao mês.
8) Em casos de medidas judicial por inadimplência dos pagamentos supracitados, o (a) paciente se obriga ao pagamento de
honorários advocatícios, acrescidos das custas e despesas processuais.
9) Havendo abandono do tratamento pelo (a) paciente, por período igual ou superior adias conta-dos da última consulta, o (a)
mesmo a) obrigar-se-á a quitar os honorários relativos aos serviços já prestados pelo (a) cirurgião (ã) dentista.
10) Deixando o paciente de comparecer às consultas previamente agendadas, exceto as justificadas com um prazo
mínimo de
horas de antecedência, obriga a remunerar o (a) cirurgião (ã) dentista em R$ por consulta.
11) Sempre que o cirurgião (ã) dentista julgar necessário, o (a) paciente deverá se submeter a exames de rotina e
complementares (radiográficos, laboratoriais, laudos médicos, etc.) para que o tratamento possa ser corretamente executado
ou até mesmo suspenso.
12) ______________________________________ As partes elegem o foro da Comarca de ____________, Estado
para dirimir quaisquer dúvidas oriundas deste documento, renunciando, desde já, a qualquer outro por mais privilegiado
que o seja.
E por estarem justo e de acordo, assinam o presente documento na presença de duas ou mais testemunhas abaixo identificadas,
tendo força executiva nos termos do Art. 585. II — Código do Processo Civil, em 02 (duas) vias de igual forma e teor.
OBSERVAÇÕES:

Local, data, ano

Assinatura do paciente ou responsável Legal Assinatura do (a) cirurgião(ã)


Nome: Nome:
RG: RG:
CPF: CPF

l a Testemunha 2a Testemunha
Nome: Nome:
RG: RG:
CPF: CPF:

118
7
Procedimentos
Cirúrgicos

OBJETIVOS DO CAPÍTULO
Ao final deste capítulo o leitor estará apto a:
• Identificar as fases do tratamento cirúrgico com implantes
• Compreender as técnicas cirúrgicas que otimizam a estética

As técnicas relatadas na literatura que otimizam 3. Primeiro estágio cirúrgico: fase concomitante à
a estética e função da prótese tecido-integrada são inserção do(s) implante(s);
numerosas,fundamentadas em princípios biológicos 4. Entre estágios cirúrgicos: fase posterior à insta-
distintos e podem ser aplicadas em várias etapas no lação do(s) implante(s) e anterior a cirurgia de instalação
tratamento com implantes de dois estágios. Esta do(s) cicatrizador(es);
diversidade de técnicas muitas vezes pode nos confundir 5. Segundo estágio cirúrgico: fase concomitante à
num primeiro momento. Por isso vemos como instalação do(s) cicatrizador(es);
necessidade didática classificá-las segundo a seqüência
6. Primeiro estágio protético: fase concomitante à
do tratamento, para termos uma visão cronológica da
aplicabilidade dos procedimentos e então a compreensão confecção da prótese provisória;
de que uma mesma técnica pode ser aplicada em várias 7. Entre estágios protéticos: fase posterior à
fases do tratamento, com objetivos e resultados prótese provisória e anterior à prótese definitiva (estabi-
distintos. lização do perfil de emergência)
8. Segundo estágio protético: Fase de instalação
Assim, nesta seção as técnicas serão apresentadas e
da prótese definitiva e período de preservação.
aplicadas segundo a ordem cronológica do tratamento, As técnicas passíveis de utilização nas cinco fases ini-
quando temos: ciais de tratamento com implantes, juntamente com seus
1. Pré-extração: fase que antecede a remoção da respectivos objetivos e obedecendo à seqüência discri-
unidade dental; minada no Quadro 1 — Sinopse de Técnicas, serão des-
2. Pré-implante: fase posterior à extração e ante- critas e comentadas detalhadamente nesta seção.
rior à instalação do(s) implantes);

Quadro 1 - SINOPSE DE TÉCNICAS

1 - PRÉ-EXTRAÇÃO
a) Correção de defeitos de rebordo moderados nos tecidos duros e
moles 1.1 – Remodelação ortodôntica extrusiva
b) Obtenção de tecido mole para fechamento primário do
alvéolo 1.2 – Crescimento gengival in situ(sepultamento
radicular) 1.3 – Retalho deslizante palatino posicionado
coronalmente
2 - PRÉ-IMPLANTE
a) Prevenção da diminuição do volume vestibular do processo alveolar pós-extração
2.1 - Enxerto ósseo e selamento do alvéolo pós-extração

119
• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia

b) Correção da diminuição do volume do processo alveolar


2.2 - Enxerto ósseo em bloco
• de origem intra-oral
• de origem extra-oral
2.3 – Regeneração óssea guiada (ROG)
c) Fechamento da ferida cirúrgica após o aumento do rebordo ósseo
2.4 - Retalho vestibular deslocado coronalmente
2.5 - Retalho deslizante palatino posicionado coronalmente

3 – PRIMEIRO ESTÁGIO CIRÚRGICO


a) Instalação imediata do implante após a extração
3.1 – Implante imediato
b) Manipulação dos tecidos moles associada a implante imediato
3.2 - Plastia de Rerhman
3.3 - Enxerto gengival livre –Técnica do tampão mucoso
3.4 - Retalho pediculado em ilha
3.5 - Uso de membranas
3.6 - Retalho deslizante palatino deslocado coronalmente
c) Manipulação dos tecidos duros
3.7 – Expansão de crista alveolar
3.8 – Divisão de crista alveolar
3.9 – Regeneração óssea guiada (ROG)
d) Manipulação dos tecidos moles associada a implante não-imediato
3.10 – Retalho palatino em rampa
3.11 – Enxerto conjuntivo livre subepitelial
3.12 – Regeneração tecidual do tecido conjuntivo 3.13 –
Instalação do implante em leito receptor ideal 3.14 –
Diminuição da espessura da mucosa periimplantar

4 - ENTRE ESTÁGIOS CIRÚRGICOS


a) Manipulação dos tecidos duros
4.1 – Regeneração óssea guiada (ROG)
4.2 – Enxerto ósseo autógeno em bloco de origem intra-oral
b) Manipulação dos tecidos moles
b.1) Correção da posição e largura da faixa de gengiva ceratinizada
4.3 - Retalho palatino em rampa
4.4 – Enxerto gengival livre
b.2) Correção do volume do tecido gengival
4.5 – Enxerto conjuntivo subepitelial
4.6 - Retalho em rolo
b.3) Correção concomitante da posição e largura da faixa de gengiva ceratinizada e aumento do
volume do tecido gengival
4.7 – Enxerto onlay
4.8 – Enxerto interposicional
4.9 – Enxerto onlay-interposicional combinados

5 - SEGUNDO ESTÁGIO CIRÚRGICO


a) Manutenção ou correção da espessura e posição da gengiva ceratinizada 5.1
– Perfuração com o bisturi circular •
5.2 – Retalho com dobra cervical
5.3 – Retalho posicionado apicalmente
5.4 – Enxerto gengival livre
5.5 – Retalho convencional

120
• Procedimentos Cirúrgicos •

b) Correção da diminuição do volume vestibular do processo alveolar


5.6 – Enxerto conjuntivo livre subepitelial
5.7 - Retalho posicionado apicalmente
5.8 - Retalho em sandwich
c) Criação da margem gengival
5.9 – Perfuração com o bisturi circular -
5.10 – Retalho com dobra cervical
5.11 – Retalho posicionado coronalmente -
5.12 – Retalho posicionado apicalmente
5.13 – Uso de cicatrizadores anatômicos •
5.14 – Instalação imediata da prótese provisória
d) Manutenção ou criação de papila
5.15 – Retalho posicionado coronalmente
5.16 – Retalho amplo posicionado coronalmente e com múltiplas incisões em C
5.17 – Retalho reposicionado para vestibular com pedículos proximais (Técnica
de Palacci)
5.18 – Compressão lateral de gengiva
5.19 – Retalho em Zig Zag
e) Redução do volume dos tecidos moles periimplantares 5.20 –
Técnica para redução da espessura do tecido conjuntivo
f) Correção concomitante da posição e largura da faixa de gengiva ceratinizada e aumento do volume do tecido
gengival 5.21 – Enxerto onlay
5.22 – Enxerto interposicional
5.23 – Enxerto onlay-interposicional combinados

6 - PRIMEIRO ESTÁGIO PROTÉTICO (Prótese provisória)

7 - ENTRE ESTÁGIOS PROTÉTICOS

8 - SEGUNDO ESTÁGIO PROTÉTICO (prótese definitiva)

1-PRÉ —EXTRAÇÃO 1.2 — Crescimento gengival in situ (Sepultamento


Radicular)
Corresponde à fase que antecede a remoção da uni- 1.3 — Retalho deslizante palatino posicionado
dade dentária onde a ação dos diversos agentes coronalmente
etiológicos determinaram a indicação da exodontia. Na
eminência da remoção da unidade dentária, procedimentos A) CORREÇÃO DE DEFEITOS MODERADOS DOS TECI-
podem ser realizados no intuito de 1. manter as estruturas DOS DUROS E MOLES
hígidas e bem posicionadas, 2. minimizar a reabsorção
contínua e initerrupta do osso alveolar que ocorre após a 1.1 — Remodelação ortodôntica extrusiva
exodontia e 3. corrigir pequenos defeitos dos tecidos duros
e moles. Indicação: Esta técnica é utilizada em dentes indica-
As técnicas e o seus respectivos objetivos serão descritas dos para exodontia que apresentem defeitos nos teci-dos
duros e/ou moles e que serão substituídos por implantes
nesta sessão seguindo a seqüência abaixo discriminada: osseointegrados. No entanto, a técnica está contra-indicada
A) Correção de defeitos moderados dos tecidos du- na presença de lesão inflamatória crônica e não controlada,
e moles lesão endo/perio e fratura radicular, pois o potencial de
1.1 — Remodelação Ortodôntica Extrusiva neoformação tecidual depende da integridade do aparato
B) Obtenção de tecido mole para fechamento primário periodontal remanescente.
do alvéolo

121
• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia •

Princípio biológico: A eficácia do movimento • Instalação de um aparelho de ancoragem, que


extrusivo do dente para aumentar os tecidos duros e mo- pode ser um pino intracanal ou bracket, sobre o
les está bem documentada. Ele comporta-se de forma si- remanescente dental ou sobre a sua coroa (Figu-
milar ao processo de erupção dental que promove modi- ras. 7.1 e 7.2);
ficações na topografia gengival e óssea. lsso é possível • Tracionamento através de elástico,fio
graças a integridade do aparato periodontal, que ortodôntico redondo fino ou fio de nylon a
submetido a tensão, estimula a neoformação óssea na depender da técnica escolhida;
região da crista alveolar. O movimento extrusivo também • Ajuste oclusal periódico semanal devido ao risco
aumenta o volume dos tecido moles pelo aumento da de contato prematuro com o antagonista, caso a
faixa de gengiva ceratinizada. Este aumento ocorre ancoragem seja através de bracket sobre o
porque durante a extrusão a margem gengival migra remanecente dental ou sobre a sua coroa;
coronalmente enquanto que a junção mucogengival Vantagens
permanece estável.
• Possibilita a correção de defeitos dos tecidos
Técnica
duros e moles sem a realização de
A fase de extrusão geralmente leva de 4 a 6 sema-
procedimentos cirúrgicos invasivos;
nas com estabilização em torno de 6 semanas até
a remoção do dente;

D E

Figs. 7.1 A-F


Extrusão ortodôntica realizada com ancoragem entre o pino intra
canal e o provisório, tracionado através de fio de nylon 5-0.
Cortesia da Dra. Luciana Flaitt Galeazzi Scarso (Araraquara - SP).

122
• Procedimentos Cirúrgicos •

• Redução do tempo de tratamento que dura amelocementária do dente adjacente e


aproximadamente 2 a 3 meses, quando recessão gengival significativa. Nos defeitos
comparado à ROG que leva em torno de 8 incipientes, está indicado o procedimento de
meses para reconstruções de rebordo; implante imediato e nos defeitos severos, o
• Técnica de fácil execução; procedimento de extrusão não deve ser aplica-
• Relação risco/benefício favorável. do devido a d e s c o n t i n u i d a d e do aparato
Comentários periodontal, estando indicado procedimentos de
• A técnica de remodelação ortodôntica extrusiva ROG e enxerto ósseo,a serem discutidos neste
é melhor indicada quando o órgão dental apre- capítulo;
senta apenas defeitos moderados dos tecidos Se a área em questão estiver inflamada, é aconse-
duros e moles. Este é caracterizado pela presen- lhável a realização de procedimentos de terapia
ça de deiscência óssea até o terço médio da raiz periodontal básica para restabelecer a saúde do
(aproximadamente 5 mm), discrepância subs- aparato periodontal, diminuindo o risco de com-
tancial entre o nível da crista óssea e a junção prometer o ganho ósseo efetivo.

Figs. 7.2A-C

123
• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia •

B) OBTENÇÃO DE TECIDO MOLE PARA FECHAMENTO Vantagens


• Elimina a necessidade de retalhos livres e
PRIMÁRIO DO ALVÉOLO PÓS-EXTRAÇÃO
pediculados para fechamento primário do alvéolo
pós extração;
1.2 - Crescimento gengival in situ (Sepultamento • Possibilita a obtenção de tecido gengival sobres-
Radicular) salente que pode corrigir deformidades nos teci-
dos moles;
• Técnica simples evidenciada pelo rápido cresci-
Indicação: Está técnica está indicada quando se dese- mento dos tecidos moles que se formam ao re-
ja promover crescimento de tecido gengival sobressalen- dor e sobre o resto radicular;
te sobre uma raiz dentária com indicação de exodontia e
• O fato da prótese provisória ser executada antes
que será substituída por um implante osseointegrado.
da extração melhora a aceitação e o conforto do
Princípio biológico: O crescimento gengival in situ paciente.
ocorre quando um dente é reduzido ao nível sub-
Desvantagens
gengival e o organismo espontaneamente produz uma
• Necessita da presença do resto radicular ou do
quantidade suficiente de tecido mole para cobrir com-
implante para ser aplicada;
pletamente a raiz sepultada. Este fenômeno ocorre por-
que o tecido gengival tem um comportamento seme- • Ganho tecidual limitado ao perímetro do resto
lhante a um fluido sobre uma superfície rígida que bus- radicular e do implante;
ca o diâmetro da base sempre maior que a altura. Em • Possibilidade de complicações infecciosas e/ou
adição,a presença de um corpo com um orifício interno, álgicas quando se sepulta um resto radicular com
ou seja, a raiz ou implante contendo bactérias, tem um vitalidade pulpar.
efeito irritante proliferativo sobre o tecido mole causan- Comentários
do hiperplasia. • A técnica é válida para extrações múltiplas;
Técnica - Procedimento clínico (Figuras 7.3A-D) • Uma intervenção cirúrgica prematura pode in-
Confecção de prótese provisória para substituir a terferir na facilidade de manipulação do teci-do e
pode comprometer o resultado do trata-mento;
unidade dentária que será extraída;
• A maioria dos problemas encontrados com essa
Sob anestesia local, o dente "desgastado a um técnica é um resultado da relutância do clínico em
nível abaixo da margem gengival em um ponto reduzir o perímetro e o corpo do dente para um
nivelado com o osso alveolar; ponto bem abaixo da gengiva livre marginal.Se a
ƒ A prótese provisória é recolocada e reajustada ; redução não for suficiente, o tecido não vai rege-
• Espera-se o tempo de 2 a 3 semanas para que o nerar o suficientemente para cobrir o resto
tecido gengival circunjacente prolifere sobre o radicular. O problema é facilmente contornado
topo da raiz remanescente, restando apenas pela observação cuidadosa da proliferação
uma tecidual nos intervalos semanais, para permitir os
pequena abertura virtual sobre a câmara pulpar; ajustes necessários;
• Se a área em questão estiver inflamada ou
Procedimento cirúrgico (Figuras 7.3E-G)
infectada é aconselhável medicar o paciente com
• Faz-se uma incisão horizontal no bordo palatino
analgésico/anti-inflamatório e antibióticos durante
do rebordo e, se necessário, incisões verticais
parte do período de espera, para reduzir o perigo
relaxantes por vestibular;
de infecção mais severa. A medida que o tecido
Eleva-se um retalho de espessura parcial de
gengival cresce por sobre a raiz, este protege a
palatino para vestibular, contendo a pequena
raiz do ambiente externo. Dentes desvitalizados
abertura gengival remanescente;
não apresentam esses problemas;
• A raiz é exposta, extraída cuidadosamente e o
• Esse mesmo fenômeno de crescimento gengival
alvéolo irrigado profusamente com solução salina;
espontâneo pode ser visto ao redor de implantes
A partir deste ponto, opta-se por
que perderam seus pilares e são permitidas a per-
• Aumento ou manutenção do rebordo, através de manecer descobertas por dias ou semanas.
enxerto de osso autógeno ou liofilizado; Anestesia e cirurgia são freqüentemente neces-
• Implante imediato com preenchimento dos sárias para colocar novamente o pilar, pois os te-
espaços vazios entre o implante e o alvéolo com cidos cobrem completamente o implante
osso autógeno ou liofilizado; submerso.
• Sutura do retalho e da pequena abertura
gengival remanescente;
• Colocação e ajuste da prótese provisória
(Figuras 7.3H-I).

124
• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia

H 1

Figs. 7.3l-H

1.3 - Retalho deslizante palatino posicionado • Realização de duas incisões verticais paralelas
entre si, até o tecido ósseo, com extensão de 2 a
coronalmente 3mm além do que se deseja deslizar o retalho;
A descrição original desta técnica preconiza sua utiliza- • Penetração da incisão horizontal, para criar uma
ção em áreas de aumento de crista óssea (1° estágio espessura dividida em direção corono-apical até
cirúrgico) através de ROG e no 2° estágio cirúrgico para um ponto 2mm coronal aquém da extensão das
incrementar a área de gengiva ceratinizada ao redor dos incisões verticais, obtendo-se um retalho com 2
implantes. No entanto, devido a possibilidade de sua mm de espessura;
aplicação na fase de pré-extração, esta será descrita nesta • União apical das duas incisões verticais e
sessão. aprofundamento dessa incisão em aproximada-
Indicação: Na fase de pré-extração, esta técnica é mente 3 a 4mm;
indicada quando se deseja promover a oclusão do teci- • Criação de outra espessura dividida paralela a pri-
do gengival sobre um resto radicular com indicação de meira, só que em direção ápico-coronal e aproxi-
exodontia, com o objetivo de facilitar o posterior fecha- madamente 2mm abaixo desta;
mento primário do alvéolo no procedimento de implante • A superfície externa do retalho é deslizada até
imediato. atingir a posição coronária desejada. Esse movi-
Princípio biológico:Trata-se de um retalho pediculado mento é permitido pela camada intermediária
que explora a espessura e a abundância de tecido entre as duas incisões (Figuras 7.4B-C).
ceratinizado da região palatina. Vantagens:
Técnica: A técnica consiste em uma série de incisões • Diminuição do tempo de espera para fechamento
para dividir a espessura do tecido palatino de maneira a oclusivo do alvéolo.
formar duas camadas que possam deslizar e rodar uma Desvantagens:
sobre a outra (Figura 7.4). • Para ser aplicada, necessita da presença do resto
Inicialmente, o dente é desgastado a um nível abaixo radicular com canal radicular obturado e com au-
da margem gengival, em um ponto nivelado com o sência de infecção instalada;
osso alveolar,de forma idêntica a técnica de sepulta- • Possibilidade de complicações infecciosas.
mento radicular descrita anteriormente;

125
• Procedimentos Cirúrgicos •

Figs. 7.4A-C
Deslocamento coronal do tecido palatal na região anterior
associado ao desgaste seletivo do dente e sutura oclusiva.

2 - PRÉ—IMPLANTE forma, o defeito do rebordo ósseo e do tecido gengival


determinam o tipo e a magnitude do procedimento de
reconstrução requerido. Estes procedimentos serão
Corresponde ao período posterior à extração e anterior descritos nesta sessão seguindo a seqüência abaixo
à instalação do(s) implante(s). Nesta fase, a manutenção do discriminada:
processo alveolar ou a sua reconstrução são fundamentais
A) Prevenção da diminuição do volume vestibular
para a instalação do implante em uma posição ótima que
seja compatível com uma prótese estética e funcional. do processo alveolar pós-extração
Dependendo do tempo decorrido da exodontia,o re- 2.1 - Enxerto ósseo e selamento do alvéolo pós-
bordo alveolar pode apresentar graus variados de extração
reabsorção, que se classificam em: B) Correção da diminuição do volume do processo
Estágio 1 - quando mantém a integridade do proces- alveolar
2.2 - Enxerto ósseo em bloco;
so alveolar imediato a exodontia;
• de origem intra-oral;
Estágio II - quando ocorre uma diminuição de espes-
• de origem extra-oral.
sura do processo alveolar; 2.3 - ROG
Estágio III - quando esta espessura é mínima carac- C) Fechamento da ferida cirúrgica após o aumento
terizando o rebordo em ponta de faca; do rebordo ósseo
Estágio IV - quando o processo alveolar é reabsorvido 2.4 - Retalho vestibular deslocado coronalmente;
restando o osso basal. 2.5 - Retalho deslizante palatino posicionado
Os estágios de reabsorção diferenciam as várias coronalmente.
modalidades terapêuticas a serem aplicadas. Desta

126
• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia

A) PREVENÇÃO DA DIMINUIÇÃO DO VOLUME VESTIBU- enxerto de forma particulada. Além disso, pode-
se utilizar de um biomaterial alógeno ou
LAR DO PROCESSO ALVEOLAR PÓS-EXTRAÇÃO aloplástico, isolado ou combinado;
• Remoção do epitélio do sulco gengivodental para
2.1- Enxerto ósseo e selamento do alvéolo pós- expor o tecido conjuntivo vascularizado;
extração • Preenchimento do alvéolo com o enxerto;
• Remoção de fragmento circular da mucosa pala-
Indicação: Está técnica está indicada quando se de- tal mastigatória na região do segundo pré-molar;
seja prevenir a reabsorção do osso alveolar após a ex- • Posicionamento do enxerto gengival recobrindo
tração e otimizar a regeneração óssea para futura ins- o alvéolo;
talação de um implante osseointegrado. • Remoção das suturas após 7 a 10 dias;
Princípio biológico: Ocorre prevenção da reabsorção • Proservação de 3 a 6 meses para instalar o
óssea do alvéolo pois:1. a técnica evita a privação da crista implante. Vantagens
óssea de seu revestimento de tecido mole; 2. o enxerto tem • Simples e fácil execução;
propriedades ósseo-indutoras que podem auxiliar na rege- • Bons resultados clínicos;
neração óssea; 3. em caso de reabsorção da parede vesti- • Preserva as características do periodonto de pro-
bular do alvéolo, o enxerto pode, hipoteticamente, funcio- teção após a extração.
nar como uma"frente óssea sólida"contra uma reabsorção Desvantagens
labiopalatal, uma vez que o enxerto reabsorve de maneira • Estudos longitudinais são ainda necessários para
lenta; 4. o enxerto age como uma base para o enxerto determinar a qualidade do osso obtido por esta
gengival livre e impede que este"afunde"na cavidade du- técnica de regeneração modificada e seu índice
rante os processos de inserção, sutura e cicatrização, 5. O de sucesso a longo prazo;
enxerto gengival livre sela completamente o orifício da ca- • Possibilidade de necrose do enxerto
vidade, impedindo, desta forma, interferências físicas, quí- gengival,contaminação do enxerto ósseo e
micas ou microbianas e também,a penetração indesejável reabsorção óssea. Comentários
de células epiteliais no ferimento garantindo a participa- • Esta técnica é realizada preferivelmente em situa-
ção das células de formação na cicatrização. ções onde, na remoção do dente, as paredes res-
Técnica (Figuras 7.5 e 7.6) tantes da cavidade óssea estão relativamente
• Extração delicada da unidade dental para evitar intactas. Quando as paredes ósseas estão
danos às paredes da cavidade, mantendo sua in- danificadas,o enxerto gengival não está apto para
tegridade; impedir a participação indesejável das células do
• Curetagem completa das paredes da cavidade tecido conjuntivo originárias da mucosa oral no
óssea para remover restos de tecidos moles do li- ferimento. Em tais casos, pode ser vantajoso usar
gamento periodontal e tecido inflamatório; os procedimentos convencionais de ROG ou en-
• Escarificação do alvéolo para aumentar a partici- xerto ósseo cortical;
pação das células de formação óssea originárias Existem situações, nas quais se deseja diminuir o
do endósteo; tempo de tratamento, podendo esta técnica ser
Remoção de enxerto ósseo autógeno de volume adaptada para possibilitar a instalação imediata do
compatível ao tamanho do alvéolo e preparo do implante (vide adiante em 1° Estágio Cirúrgico).

127
• Procedimentos Cirúrgicos •

Figs. 7.5A-D
Preenchimento do alvéolo com enxerto ósseo autógeno particulado e selamento oclusivo com enxerto conjuntivo. Controle de 21
dias. Prótese provisória instalada mantendo o contorno da papila.

E F

Figs.7.'6A-F'
Enxerto conjuntivo para fechamento oclusivo da ferida cirúrgica após a remoção de implante mal posicionado. Controle de 21
dias.

128
• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia •

B) CORREÇÃO DA DIMINUIÇÃO DO VOLUME DO ciente para a reconstrução de um arco severamente


reabsorvido.
PROCESSO ALVEOLAR
Técnica intrabucal (Figura 7.7) (Porção lateral do
corpo de mandíbula e ramo ascendente do processo
2.2 - Enxerto ósseo em bloco
coronóide como áreas doadoras)
Esta técnica exige um exame minucioso prévio à sua
Indicação: Esta técnica é um procedimento de 12 es- realização.No contexto do exame clínico,o examinador deve
colha para a reconstrução de defeitos de rebordo do pro- pressionar a porção digital do dedo indicador sobre a linha
cesso alveolar em pacientes que receberão próteses oblíqua externa desde a região dos pré-molares, até a par-
implantossuportadas te posterior que se prolonga com a borda anterior do ramo
Princípio biológico: Este procedimento consiste na ascendente. Este exame será usado para quantificar
aposição e/ou sobreposição de enxerto de osso clinica-mente o volume da área doadora.
autógeno cortical não vascularizado ao rebordo ósseo Subseqüentemente, procede-se a avaliação radiográfica
atrófico residual e está embasado em fundamentos ci- por meio de tomografia linear ou tomografia
rúrgicos que são: 1. manutenção de células vivas através computadorizada. Este exame tornando possível mensurar
de osteotomia delicada; 2. adaptação do enxerto com a o trajeto do nervo alveolar inferior, possibilitando
maior justeza possível ao leito ósseo receptor; 3.ausên- determinar sua distância à face lateral externa do ramo
cia de infecção no leito receptor; 4. boa condição de nu- ascendente e do corpo da mandíbula, que é em média
trição pelo leito receptor e 5. estabilização por meio de 4,1 mm na região molar.
fixação rígida ao leito receptor. Técnica:
A excelência do enxerto ósseo autógeno está fun- Execução de 2 (duas) incisões com angulo de 90°
damentada na ação de células osteocondutoras pela entre si. A primeira, pequena e de relaxamento,
deposição de matriz óssea durante a reparação e inicia-se na depressão retromolar e estende-se
osteoindutoras pela capacidade de transferência lateralmente até a linha oblíqua externa. A
osteogênica. Assim sendo, sua escolha é: 1. devido a au- segunda, maior e de direção póstero-anterior,
sência de reação imunológica adversa, 2. possibilidade inicia-se na de-pressão retromolar e prossegue em
de manutenção de células ósseas viáveis, 3. presença de direção ao limite mucogengival da porção
fatores de crescimento ósseo; 4. diminuição do tempo distovestibular do último dente molar. Ao ser
para revascularização, reabsorção e substituição. alcançado, inicia-se uma modificação no eixo de
Seleção do sítio doador: A seleção do sítio doador corte, sempre em 90° em relação aos tecidos,
depende de vários fatores a saber: 1. quantidade de osso passando a ter como referência o processo alveolar,
requerida; 2. facilidade e simplicidade do procedimento seguindo em 1 a 2 mm abaixo da linha
de remoção do enxerto; 3. origem embriológica do en- mucogengival, até a região de pré-molares;
xerto (ectomesenquimal ou mesenquimal); 4. condição Elevação do periósteo da região, respeitando a in-
médica do paciente; 5. condição econômica do paciente. tegridade da inserção da musculatura do platisma e
Destes fatores, a quantidade de osso requerida é o mais depressor do ângulo da boca na porção anterior e
importante porque a conduta terapêutica depende da a inserção do temporal profundo na região pos-
relação: deformidade X fonte doadora. Nos casos de terior, expondo a região da linha oblíqua externa;
classe 1 e II de Seibert, ou nos estágios reabsorção II e Promoção do campo cirúrgico através de
III de Denissen, as áreas doadoras intra-orais são as afastador de Minnesota (Cawood-Minnesota lip
preferidas. Assim,as fontes doadoras intra-bucais mais retractor, Hu Friedy, REF #CRM2) apoiado no cor-
comuns são o mento para o edentulismo unitário, região do po da mandíbula e pelo afastador de ramo em
corpo e ramo ascendente da mandíbula para edentulismo forma de garra (Ramus retractor, Hu Friedy, REF
unitário, parcial e total, podendo se estender até o #SR9) apoiado no ramo ascendente;
processo coronóide em casos de grandes Determinação do volume viável ósseo que pode
reconstruções.As vantagens do enxerto ósseo de origem ser removido, o que em média é de 3 a 4mm de
intra-oral estão na menor morbidade e risco de sua espessura, por 25 mm de comprimento, por 10mm
remoção e numa menor taxa de reabsorção, visto que o de altura ;
enxerto ósseo de origem ectomesenquimal apresenta Osteotomias a serem realizadas em número de 4
uma revascularização mais rápida do que o enxerto (quatro). As três iniciais são realizadas com fresas
2
ósseo de origem mesenquimal. troncocônicas n 702 montada sobre peça de mão
Nos casos de Classe III de Seibert ou estágio IV de duplicadora angulada trabalhando em média de
Denissen, que correspondem a defeitos em altura e es- 40.000 RPM.O posicionando da fresa deve ser pa-
pessura combinados e pneumatização acentuada do seio ralelo a face lateral do corpo da mandíbula, e a
maxilar, as fontes doadoras extrabucal são selecionadas. primeira osteotomia é a superior, de direção
Estas podem ser a crista ilíaca, a calvária, a tíbia e ulna.A postero-anterior e que deve ser aprofundada até
principal vantagem do enxerto ósseo de origem extra- rompera tábua cortical,quando evidenciamos um
oral é a quantidade de osso disponível, sendo possível, sangramento aumentado pela solução de conti-
em um único procedimento, obter volume ósseo sufi- nuidade com o endósteo. Nesta fase, determina-

129
• Procedimentos Cirúrgicos •

mos a profundidade efetiva de corte da fresa a ser permanência promover edema subperiósteo tar-
respeitada nos cortes subseqüentes.A segunda e dio.Toma-se o cuidado de não aspirar a área es-
terceira osteotomias são verticais, coincidentes ponjosa cruenta por força da pressão negativa do
com o início e fim do 1º corte. A quarta osteotomia sugador lesar o nervo;
é a inferior, de direção ântero-posterior, feita com Hemostasia e sutura da área doadora.
fresa circular em forma de disco, com raio compa- Vantagens
tível à distância da cortical externa ao nervo Pequena taxa de reabsorção quando associados
alveolar inferior, mensurada na tomografia; a implantes osseointegrados;
• Remoção do enxerto através de um separador de • Menor taxa de reabsorção quando comparados
cavidade, que promove a distribuição de tensão aos enxertos extra-orais;
dentre as partes ósseas (osteotomizadas e resi-
Bons resultados clínicos dos implantes instalados
duais).O deslocamento do enxerto é sempre feito
para lateral e para cima; em áreas enxertadas;
• Ausência de reação imunológica adversa;
• Adaptação do enxerto modelando-o à forma
• Possibilidade de manutenção de células ósseas
anatômica do leito receptor. Ambos devem sofrer
viáveis com capacidade osteogênica preservada
pequenas perfurações no intuito de aumentar a su-
e presença de fatores de crescimento ósseo;
perfície de contato e favorecer a nutrição sangüínea;
• Diminuição do tempo para revascularização,
• Fixação rígida com parafusos de 1,5 mm de diâ-
reabsorção e substituição;
metro, para promover estabilidade do enxerto;
• Hemostasia e sutura da área receptora. Freqüen- Impossibilidade de transmissão de doenças
temente é necessário realizar um corte horizontal infectocontagiosas;
na base do periósteo do retalho vestibular, a ser Possibilita a obtenção de implantes compatíveis
descrito nessa sessão, para obter fechamento com prótese estéticas e funcionais.
primário e passivo da ferida cirúrgica; Desvantagens
• Preparo da área doadora com irrigação e remo- • Aumenta o tempo e o custo do tratamento;
ção de todos os resíduos ósseos, com risco de sua • Risco de lesão em estruturas nobres;
• Possibilidade de reabsorção do enxerto.

Figs. 7.7A-D
Reconstrução de defeito ósseo na região de incisivos inferiores, enfatizando um ganho vertical efetivo de 14mm. Área doadora
tuber, corpo e ramo ascendente bilateral da mandíbula. Procedimento feito concomitante à remoção dos terceiros molares.
Fotomicrogra fia em H/E da área enxertada.

130
• Procedimentos Cirúrgicos •

Fig.7.8A-G
Reconstrução de seqüela de tratamento com implantes não
osseointegrados no segmento anterior da maxila. 0 procedi-
mento consistiu na remoção dos implantes e reconstrução do
processo alveolar com enxerto de tíbia. Fotomicrogra fia em
H/E da área enxertada. Cortesia do Dr. Alberto Fedeli Júnior
(Brusque - SC) e Dr. Rodrigo Cordova (Florianópolis - SC).

2.3 — Regeneração Óssea Guiada Vantagem:


• Menor morbidade, devido ao fato de se obter
Indicação: Esta técnica atualmente apresenta indi- osseopromoção sem necessitar de leito doador a
cações restritas,apesar de ainda amplamente utilizada. distância.
Sob o nosso ponto de vista, em poucas situações clíni- Desvantagens:
cas a ROG sobrepuja as vantagens do enxerto ósseo • Risco cirúrgico alto devido a possibilidade de
autógeno em bloco, principalmente no que se refere ao deiscência dos tecido moles, exposição precoce
ganho ósseo efetivo.Tradicionalmente, porém, pode ser da membrana acompanhada de infeção;
utilizada na fase pré-implante, no 1° estágio cirúrgico • Ganho ósseo efetivo pequeno e bastante inferior
associado à instalação de implante imediato ou não- ao obtido com enxerto ósseo autógeno em bloco;
imediato e na fase protética para regeneração óssea em • Maior tempo de tratamento.
implantes com suporte comprometido.
Princípio Biológico: O princípio de sela mento físi-
co de um sítio anatômico para melhorar a reparação de C) FECHAMENTO DA FERIDA CIRÚRGICA APÓS O
certos tipos de tecidos e a regeneração tecidual AUMENTO DO REBORDO ÓSSEO
direcionada por algum tipo de barreira mecânica é uti-
lizado em cirurgia reconstrutiva e em regeneração
neural desde os meados de 1950. Na implantodontia, 2.4 — Retalho vestibular deslocamento
membranas também têm sido testadas clinicamente em coronalmente
suas várias indicações. Este procedimento estabelece
a promoção óssea através do uso de barreiras de Indicação: A técnica está indicada para o fechamento
membrana que isola o meio externo (tecido mole) do primário e passivo da ferida cirúrgica após o aumento do
meio interno (tecido duro), permitindo a proliferação e o rebordo ósseo.
desenvolvimento do tecido ósseo, sem a interferência Princípio biológico: O retalho vestibular deslocado
da competição celular do tecido conjuntivo e do tecido coronalmente foi descrito originalmente para fechamento de
epitelial. fístula oro-antral e foi denominado de Plastia de Rehrmam
Técnica (vide adiante Item 3.2).Trata-se de um retalho pediculado
• Incisão supracristal; que tem o perióstio seccionado na sua porção basal para
• Elevação do periósteo até a região de osso permitir o deslocamento coronal e fechamento da ferida
basal; cirúrgica.
• Quando associado à colocação do implante ime- Técnica:
diato ou não-imediato: • Incisão supracristal e duas incisões verticais
• Instalação do implante em posição ótima; para obter visualização direta do defeito ósseo a
• Adaptação da membrana na área a ser ser corrigido;
recoberta, Após o procedimento de aumento, realiza-se o
atentando para o contato íntimo desta com as corte, com bisturi ou tesoura, do periósteo da base
bordas do defeito ósseo e respeitando 2mm de do retalho vestibular,com direção paralela a inci-
distância de dentes adjacentes; são supracristal;
• Fixação da membrana na região basal do ƒ Tracionamento coronal passivo do retalho
defeito; vestibular;
• Preenchimento do defeito com osso autógeno ou • Sutura isolada com pontos colchoeiro vertical
biomaterial; Vantagens:
Promove fechamento primário, passivo e eficaz da
• Fixação da membrana ao processo alveolar;
ferida cirúrgica após procedimento de aumento
• Sutura cuidadosa do retalho para obter um de rebordo ósseo;
fecha-mento primário e passivo da ferida
cirúrgica.

131
• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia

• Simples e fácil execução; 3.3 — Enxerto gengival livre — Técnica do tampão


• Bons resultados mucoso
clínicos. Desvantagens 3.4 - Retalho pediculado em ilha
Comprometimento estético às custas do desloca- 3.5 - Uso de membranas
mento coronal da linha mucogengival e da faixa 3.6 - Retalho deslizante palatino deslocado
de gengiva ceratinizada; coronalmente
C) Manipulação dos tecidos duros
2.5 - Retalho deslizante palatino posicionado 3.7 — Expansão de crista alveolar
coronalmente 3.8 — Divisão de crista alveolar
Descrita na fase de pré-extração, esta técnica pode 3.9 - Regeneração óssea Guiada (ROG)
ser utilizada nesta fase para otimizar o fechamento da D) Manipulação dos tecidos moles associada a im-
ferida cirúrgica após a correção das dimensões corretas plante não-imediato
dos tecidos duros. 3.10 - Retalho palatino em rampa
3.11 — Enxerto conjuntivo livre subepitelial
3 - PRIMEIRO ESTÁGIO 3.12 — Regeneração tecidual do tecido conjuntivo
3.13 — Instalação do implante em leito receptor ideal
CIRÚRGICO
3.14 - Diminuição da espessura da mucosa peri-
implantar
Corresponde à fase concomitante a inserção do(s)
implante(s). Nesta etapa do tratamento, do ponto de
vis-ta clínico, podemos ter: A) INSTALAÇÃO IMEDIATA DO IMPLANTE APÓS A
A) Presença da unidade dentária a ser substituída EXTRAÇÃO:
por um implante imediato.
B) Tecidos duros: 3.1 - Implante imediato
• Originalmente bem posicionados;
• Reconstruídos ou preservados nas fases de Indicação: Está técnica está indicada quando dese-
pré-extração e pré-implante; ja-se prevenir a reabsorção da tábua óssea vestibular
• Desfavoráveis. após a extração e diminuir o tempo de tratamento.
C) Tecidos moles: Técnica (Figura 7.9):
• Originalmente bem posicionados; 1. Incisão intra-sulcular estendendo-se até 2/3 da
extensão mesiodistal dos dentes adjacentes ou até 3 mm
• Reconstruídos ou preservados nas fases de do rebordo alveolar edêntulo adjacente;
pré-extração e pré-implante; 2. Sindesnnotomia ou elevação do periósteo;
• Desfavoráveis 3. Remoção da unidade dental com o menor
D) Combinações entre as situações B e C.
traumatismo possível;
4. Curetagem da região intra-sulcular e
Analisando especificamente os tecidos duros, o fato
das técnicas de reconstrução e manutenção destes se- escarificação das porções internas do alvéolo;
rem aplicadas com excelência nas fases de pré-extração 5. Fixação do implante adequado ao diâmetro do
e pré-implante, consideramos a presença de altura e es- alvéolo);
pessura óssea ideais como uma condição obrigatória 6. Preenchimento dos espaços vazios entre o im-
para que se possa avançar ao 1° estágio cirúrgico. No plante e o alvéolo com enxerto particulado, removido da
entanto, alguns autores preconizam a utilização de região ou coletado pelo aspirador no momento da per-
técnicas de enxerto ósseo no 1° estágio cirúrgico. furação do implante;
Analisando especificamente os tecidos moles, são 7. Deslocamento dos tecidos moles, enxerto de te-
bastante numerosas as técnicas de reconstrução e ma- cido conjuntivo ou utilização de membrana para fecha-
nutenção que podem ser aplicadas no 1° estágio cirúrgi-
mento da ferida;
co e nas fases subsequentes.
Nos pacientes que requerem tratamentos mais rápi- 8. Sutura com pontos simples e
dos, o implante imediato tem demonstrado êxito funcio- colchoeiro. Vantagens
nal apesar de resultados estéticos insatisfatórios. Redução do tempo de tratamento com menor
Neste contexto, as técnicas e o seus respectivos obje- trauma aos tecidos e menor desconforto ao
paciente;
tivos serão descritos nesta sessão seguindo a seqüência
• O alvéolo promove um guia para a instalação do
abaixo discriminada:
implante e facilita a reabilitação protética;
A) Instalação imediata do implante após a extração:
• Diminuição da perda óssea em altura, quando o
3.1 — Implante imediato
implante estiver posicionado no centro da crista;
B) Manipulação dos tecidos moles associada a im-
• Possibilidade de inserir implante longos com me-
plante imediato:
3.2 - Plastia de Rerhman lhor prognóstico;
• Índices de sucesso satisfatórios do ponto de
vista funcional;

132
• Procedimentos Cirúrgicos •

Desvantagens fundamental para prevenir o crescimento de tecido


• Do ponto de vista estético, os resultados tem mole e favorecer o crescimento de tecido ósseo ao
sido insatisfatórios; redor do implante. Este selamento é decisivo na
Comentários determinação de 4 fatores: 1 . a espessura e posição da
• Procedimento de alto risco estético devido a gengiva ceratinizada; 2.o volume vestibular (contorno)
dificuldade para o fechamento primário do do processo alveolar; 3.o nível e a configuração da
alvéolo; gengiva marginal e 4. o tamanho e a forma da papila.
• É contra-indicado na presença de infecção; Assim, a manutenção dessas estruturas evita a
ocorrência de defeitos estéticos que necessitem de
Após a extração de uma raiz dentária e a instalação modificação ou correção cirúrgica através de técnicas
imediata de um implante osseointegrado, não existe mais complexas e com resultados muitas vezes
condições ideais para osseointegração, pois apenas a insatisfatórios. Desta for-ma, um mérito relativo tem
porção média e apical do implante está recoberto por sido atribuído às técnicas usadas para fechamento do
tecido ósseo. Desta forma, o selamento do alvéolo é fun alvéolo.

Figs. 7.9A-F
Implante imediato inserido no alvéolo do dente canino superior direito, preenchimento do alvéolo com enxerto ósseo autógeno
particulado e enxerto conjuntivo pediculado da mucosa do palato. Controle de 21 dias.

133
• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia

B) MANIPULAÇÃO DOS TECIDOS MOLES ASSOCIADA A • Textura do enxerto é diferente da região adjacen-
te, o que facilita sua visualização e remoção no
IMPLANTE IMEDIATO: segundo estágio cirúrgico.
3.2 - Plastia de Rehrman Desvantagens
• Possibilidade de decomposição precoce do
enxer-
Técnica to, antes da organização do coágulo sangüíneo;
• São realizadas 2 incisões verticais oblíquas na
• Possibilidade de exposição precoce do
porção vestibular do alvéolo, mantendo as
parafuso
papilas intactas;
de cobertura;
• O periósteo é incisado na base do retalho e esse
• Possibilidade de infecção, perda do implante e
pode ser deslocado coronalmente;
comprometimento estético.
• Sutura promovendo o fechamento do alvéolo. 3.4 - Retalho pediculado em ilha
Vantagens
• Promove um selamento firme e eficaz do
alvéolo. Desvantagens Técnica (Figura 7.10)
• Esteticamente insatisfatório pois a faixa de gen- Incisão na mucosa alveolar vestibular obtendo um
giva ceratinizada é deslocada coronalmente e a retalho horizontal com 20mm de comprimento e
com largura do alvéolo, apresentando a sua base
linha mucogengival é comprometida;
no fundo de sulco do alvéolo;
• Redução do volume do processo • Remoção do epitélio, exceto da extremidade
alveolar. Comentários que irá ocluir o alvéolo;
• Quando a plastia de Rehrman é utilizada para o Confecção de um túnel comunicando o alvéolo
fechamento do alvéolo, o retalho deslocado com a área próxima a base do enxerto;
apicalmente deve ser utilizado no segundo está- • Readaptação do retalho através do túnel cria-
gio cirúrgico. do, estando a porção epitelializada ocluindo o
3.3 - Enxerto livre de mucosa alvéolo;
• Sutura da porção vestibular e do
alvéolo. Vantagens
Técnica • Seguro e eficaz no selamento do alvéolo;
• Remoção de um enxerto de mucosa alveolar • Não altera a quantidade e posição da gengiva
vesti- ceratinizada e papila;
bular, do tamanho e forma semelhantes ao alvéolo; • Textura do enxerto é diferente da região
• Sutura com fio 5-0 ocluindo o alvéolo. adjacente, o que facilita sua visualização e
Vantagens remoção no segundo estágio cirúrgico.
• Simples e rápido; Desvantagens
• Não altera a quantidade e posição da gengiva • Técnica laboriosa e relativamente demorada
ceratinizada e da papila;

Fig. 7.10
Retalho pediculado em ilha.

134
• Procedimentos Cirúrgicos •

3.5 - Uso de membranas Princípio biológico: A porção esponjosa do processo


alveolar do osso maxilar pode, por meios mecânicos, ser
Técnica compactada e dilatada através de instrumentos manuais
Vários tipos de membranas tem sido utilizadas para chamados de expansores. Este procedimento permite a
selamento do alvéolo. Dentre elas temos: e-PTFE (Gore- obtenção de espessura óssea suficiente para inserção de
Tex, WL Gore, Flagstaff, AZ), lâmina de osso (Lambone, implantes.
Pacific coast Tissue B, Los Angeles, CA), colágeno (Cola Técnica
Plug),etc.A escolha é baseada no grau de contaminação • Incisão supracristal e elevação do periósteo;
dessas membranas que ficam expostas ao meio bucal e ƒ Perfuração da parte supracristal com instrumento
no seu potencial de reabsorção. manual quando o tecido ósseo for tipo IV, ou com
Incisão sobre a crista até alcançar as duas papilas broca esférica se existir cortical óssea; Expansão
laterais ou o rebordo alveolar; progressiva, introduzindo o instrumento por
• Elevação do periósteo; pressão manual ou através de martelo cirúrgico,
• Adaptação da membrana à área de maneira a sempre aprofundando e girando 1 mm por vez, até
recobrir o alvéolo e suas margens fiquem obter o comprimento e o diâmetro ideal da
cavidade;
subjacentes ao periósteo;
• Inserção do implante;
• Sutura das papilas, deixando ao centro a mem-
• Sutura da cavidade;
brana exposta. • Caso ocorra exposição das roscas do implante,
Vantagens pode-se recobrir a fenestração óssea com
• Tem demonstrado resultados promissores; membrana. Vantagens
• Parece manter espaço para a formação óssea • Redução do tempo de tratamento;
subjacente à membrana de lâmina de osso, • Otimização da qualidade óssea, através da com-
enquanto a membrana de colágeno é reabsorvida pressão lateral do osso esponjoso (tipo IV), permi-
gradualmente e substituída por tecido mole; tindo uma melhor estabilidade inicial do implante;
• Clinicamente não parece infectada; Possibilidade correção de rebordos ósseos com
• Em muitos casos é recoberta pela gengiva angulações desfavoráveis.
adjacente no caso da membrana de lâmina de osso Desvantagens
e substituída por tecido mole na membrana de • Risco de reabsorção da cortical expandida e ex-
posição das roscas do implante.
colágeno.
Comentários
Desvantagens
• Pequena casuística publicada na literatura em A expansão alveolar em áreas atróficas com osso
relação à membrana de colágeno e lâmina de cortical denso promove injúria ao tecido ósseo,
osso; que responde com reabsorção e pode compro-
• Risco de infecção alto com a membrana de e- meter a fixação do implante.
PTFE. Comentários
• A membrana de lâmina de osso (Lambone) tem 3.8 - Divisão de crista alveolar
apresentado melhores resultados clínicos;
Indicação: Esta técnica está indicada para aumento da
• Esta técnica,a depender do tipo de membrana
espessura do processo alveolar com altura óssea preservada
escolhida,é mais segura que o enxerto livre de
(Classe Ide Seibert,Tipo B de Allen e estágio III de Denissen).
gengiva,e mais fácil que o retalho pediculado em
Princípio biológico: Esta técnica, aplicada preferivel-
ilha.
mente no maxilar superior,fundamenta-se na possibilida-
de de divisão, por meios mecânicos, de cristas alveolares
3.6 - Retalho deslizante palatino posicionado pouco espessas (> 2.5 mm), preservando a integridade
coronalmente da base com fratura em galho verde. Posteriormente o
espaço criado é preenchido com enxerto ósseo, resultan-
do em aumento localizado da espessura alveolar.
Descrita na fase de pré-extração e citada na fase pré-
Técnica
implante, esta técnica pode ser utilizada nesta fase para
o fechamento do alvéolo após o implante imediato. • Incisão supra-cristal e elevação do periósteo;
• Após a avaliação e escolha do ponto mediano da
crista e com uso de cinzel afilado, inicia-se lenta-
C) - MANIPULAÇÃO DOS TECIDOS DUROS mente a divisão com pressão manual e/ou com
martelo cirúrgico;
3.7 - Expansão de crista alveolar • Instalação do(s) implante(s);
• Preenchimento do espaço criado entre as lâmi-
Indicação: Esta técnica está indicada para aumento nas ósseas com o enxerto;
da espessura do processo alveolar com altura óssea
preservada ( Classe 1 de Seibert,Tipo B de Allen e
estágio III de Denissen), com objetivo de instalar
implantes osseointegrados.

135
• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia

• Recobrimento com membrana; D) MANIPULAÇÃO DOS TECIDOS MOLES ASSOCIADA A


• Reposição do retalho e sutura.
IMPLANTE NÃO-IMEDIATO
Vantagem
• Permite a realização do aumento de rebordo e
3.10 - Retalho palatino em rampa
instalação do implante em um mesmo tempo
operatório. Desvantagens
Indicação: Esta técnica está indicada para aumento
Alto risco cirúrgico às custas da possibilidade de
da faixa de gengiva ceratinizada em torno de implantes
exposição da membrana, podendo comprometer
na maxila, nos casos em que se utilizou o retalho
o enxerto e o implante.
vestibular deslocado coronalmente para fechamento da
Comentários
ferida cirúrgica após o aumento do rebordo ósseo.
Deve-se analisar a razão risco-benefício desta
Princípio biológico: Trata-se de um retalho
Técnica, pois a sua utilização deve ser restrita aos
pediculado que explora a espessura do tecido conjunti-
casos onde não foi possível realizar outros
vo da mucosa mastigatória do palato.
procedi-mentos de reconstrução, quando se
deseja reduzir o tempo do tratamento e o Técnica:
paciente está devidamente informado dos altos • Realização de duas incisões verticais, uma
riscos cirúrgicos. mesial e outra distal, que iniciam-se na mucosa
do palato e estendem-se até a mucosa alveolar
3.9 - Regeneração óssea Guiada (ROG) vestibular;
• Realização de outra incisão, essa horizontal,
Esta técnica, descrita na sessão anterior, pode ser deslocada 4 a 6 mm para o lado palatino do
utilizada nesta fase no intuito de osseopromoção as- rebordo e 4 mm aquém da extremidade palatina
sociada a instalação de implante imediato, não-ime- das incisões verticais e angulada em 45° (Figura
diato e procedimento de expansão e divisão de crista 7.12A);
(Figuras 7.11 A-C). • Aprofundamento até o plano ósseo da incisão
horizontal,angulando em 45 graus, de forma que

Figs. 7.11 A-C


Procedimento de ROG em rebordo atrófico simultâneo a ins-
talação do implante. Reabertura em 6 meses.

136
• Procedimentos Cirúrgicos •

o tecido conjuntivo fique aderido a vertente ves- defeitos classe 1 ou II de Seibert onde o enxerto ósseo
tibular do retalho (Figura 7.12B); não se fez necessário para a instalação do implante.
• Elevação do retalho vestibular, mantendo a faixa Princípio biológico: Trata-se de um enxerto livre de
de tecido conjuntivo preso a sua extremidade e tecido conjuntivo nutrido duplamente através do
deslocamento coronal da faixa de gengiva periósteo subjacente e do retalho de revestimento.
Técnica (Figura 7.13):
ceratinizada;
Incisão e elevação de retalho de espessura parcial
• Sutura com pontos simples. na área receptora, com ou sem incisão relaxante;
Vantagens Remoção de fragmento de tecido conjuntivo sem
• Permite corrigir a posição da faixa de gengiva epitélio da região do palato duro ou tuberosidade,
ceratinizada; na extensão da área requerida;
• Pouco risco de deiscência por se tratar de um • Sutura da área doadora;
retalho pediculado. • Preparação e inserção do enxerto no sítio
Desvantagem receptor;
• Resultados limitados em pacientes com mucosa • Sutura do sítio receptor.
palatina pouco espessa. Vantagens
• Ótimos resultados a curto prazo;
• Adaptação estética do enxerto à cor e à textura
3.11 - Enxerto conjuntivo subepitelial
do tecido adjacente.
Desvantagens
Indicação: Desenvolvida por Langer no início da Possibilidade de reabsorção do enxerto a longo
década de 80, é um procedimento extensamente uti- prazo;
lizado em periodontia e prótese para aumento de re-
bordo atrófico através do incremento da espessura do Não permite correção simultânea da largura da
tecido mole. Em implantodontia, pode ser aplicada em faixa de gengiva ceratinizada.

Fig. 7.12A-C
Retalho palatino em rampa, preservação de 21 dias. Observar
o deslocamento vestibular da gengiva ceratinizada.

137
• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia

3.12 - Regeneração tecidual do tecido conjuntivo 3.14 - Diminuição da espessura da mucosa peri-
implantar
Indicação: A técnica está indicada para aumentar o
volume do tecido gengival em torno de implantes
Indicação: Esta técnica está indicada para redução da
posicionados em rebordos com altura e espessura óssea
espessura da mucosa periimplantar.Os sulcos periimplantares
satisfatórias.
demasiadamente profundos dificultam a higiene e estão
Princípio biológico: A técnica é fundamentada no
freqüentemente associados a peri-implantite.
fato de que todo espaço subepitelial ocupado por coá-
Princípio biológico: A técnica fundamenta-se nos be-
gulo sangüíneo e na ausência de infecção tende a ser
nefícios dos sulcos periimplantares pouco profundos.Tra-
preenchido por tecido conjuntivo. Particularmente nesta
ta-se de um retalho de espessura parcial e a subseqüente
técnica, o espaço subepitelial é obtido e preservado
remoção do excesso de tecido conjuntivo subepitelial.
através da utilização de um cicatrizador de altura varia-
Técnica:
da em substituição ao parafuso de cobertura (coverscrew)
Incisão deslocada para vestibular e feita aproximada-
no 1° estágio cirúrgico.
mente a 10mm da crista alveolar e pelo menos 15mm
Técnica
distal ao local do último implante a ser colocado;
• Instalação do implante em posição ótima;
• Elevação do retalho em direção à crista manten-
• Colocação do pilar de cicatrização do a espessura entre 1,5 e 2mm;
(cicatrizador); • Remoção do tecido fibroso aderido ao plano
• Sutura dos tecidos moles de forma a recobrir to- ósseo;
talmente (sepultamento) o cicatrizador (Figuras • Instalação dos implantes;
7.1 4A-B). • Reposição e sutura do retalho.
Vantagens:
3.13 - Instalação do implante em leito • Facilita a higienização dos implantes;
receptor ideal • Preserva a faixa de gengiva ceratinizada;
• Incisão à distância dos
Indicação: Em situações nas quais o leito receptor implantes. Desvantagens:
• Risco maior de perfuração da mucosa causada
apresenta tecidos duros e moles bem posicionados, a
pela pressão demasiada da prótese total sobre a
técnica cirúrgica a ser aplicada durante a instalação do mucosa e/ou por i m p l a n t e posicionado muito
implante deve evitar cicatrizes que prejudiquem a coronalmente (Figuras 7.1 5A-F).
estética.
Princípio biológico:As incisões de bordos regulares, 4 - ENTRE ESTÁGIOS
que preservam papilas gengivais e freios possibilitam
uma melhor estética dos tecidos moles. CIRÚRGICOS
Técnica
Incisão supra-cristal, preservando papilas e freios Corresponde à fase posterior à instalação dos
e evitando incisões relaxantes vestibulares; implantes e anterior à cirurgia de instalação do
• Elevação atraumática do periósteo; cicatrizador.Nesta fase, todo procedimento realizado é
• Inserção da implante; concomitante ao período de osseointegração, não
podendo comprometer esse processo.
• Sutura sem tensão com fio 4 ou 5 zeros.

Fig. 7.13
Enxerto conjuntivo subepitelial.

140
• Procedimentos Cirúrgicos •

A B

Figs. 7.14A-B

Regeneração tecidual do tecido conjuntivo. (A) desenho da incisão. (B) cicatrizador posicionado e coberto pelo retalho. 0 espaço
criado será preenchido por tecido conjuntivo.

E F

Figs. 7.15A•F

Diminuição da espessura da mucosa periimplantar. Observar a quantidade de tecido conjuntivo removido.

141
140
4.6 - Retalho em rolo

Vantagens Esta técnica foi desenvolvida por Abram em 1980 e


• Simples e fácil de realizar; aperfeiçoada por Scharf e Tarnow em 1992 e lsraelson
em 1993. Trata-se de um retalho pediculado de tecido
• Larga experimentação clínica.
conjuntivo obtido da mucosa palatina que teve seu
Desvantagens
epitélio removido e que posteriormente é posicionado
• Possibilidade de deiscência e exposição precoce
sob o tecido gengival vestibular, corrigindo defeitos de
do implante;
espessura do rebordo.
• Não aumenta o volume do tecido gengival. Técnica
• Incisão trapezoidal na mucosa palatina;
B.2) CORREÇÃO DO VOLUME DO TECIDO GENGIVAL
• Elevação de um retalho parcial bastante
delgado, com aproximadamente 0.6mm, com
objetivo de expor a área doadora de tecido
4.5 — Enxerto livre conjuntivo subepitelial
conjuntivo;

Descrita na sessão anterior, pode ser utilizada para au-


mentar o volume do tecido gengival (Figuras 7.16A-C).

A B

Figs. 7.16A-C
Enxerto conjuntivo subepitelial) com aumento do volume
do tecido gengival com bons resultados estéticos na prótese
final.

141
• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia

• Elevação do pedículo de tecido conjuntivo; • Conforto para o paciente;


• Divulsão dos tecidos vestibulares criando o leito • Preserva a cor e textura original do tecido mole.
supra-periostal; Desvantagens
ƒ Reflexão do pedículo de tecido conjuntivo; • Aplicação limitada quando a mucosa palatina tem
ƒ Sutura. espessura menor que 2 mm (Figuras 7.17A-F).
Vantagens
• Boa condição de nutrição por se tratar de um re-
talho pediculado;

Figs. 7.17A-F
Retalho em rolo. (A) Desenho esquemático da incisão, (B) posição final com deslocamento de 180° do tecido conjuntivo, (C) Caso
clínico — incisão, (D) expansão de crista, (E) implante instalado e (F) controle de 21 dias.

142
• Procedimentos Cirúrgicos

B.3) CORREÇÃO CONCOMITANTE DA POSIÇÃO E • Adaptação do enxerto ao leito receptor


mantendo a porção conjuntiva sob o retalho e a
LARGURA DA FAIXA DE GENGIVA CERATINIZADA E sua
AUMENTO DO VOLUME DO TECIDO GENGIVAL porção epitelial ajustada ao epitélio adjacente;
4.7 — Enxerto onlay • Sutura simples para imobilização.
Vantagens
• Bom aumento em espessura;
Esta técnica foi desenvolvida por Seibert em 1983. • Aumento de faixa de gengiva ceratinizada;
Corresponde à técnica de enxerto livre espesso de tecido • Apresenta duplo suprimento sangüíneo, o que
conjuntivo,tecido adiposo e epitélio,que são removidos em diminui o risco de deiscência.
conjunto para proporcionar uma espessura total de 6 a 7mm. Desvantagens
Indicação: Está indicada para aumento simultâneo de • Pequeno ganho em altura;
volume em altura e largura em defeitos classe III de • Pouco efetivo em defeitos classe III de Seibert
Seibert e aumento da faixa de gengiva ceratinizada (Figuras 7.1 8A-H).
Técnica
• Remoção do epitélio na área receptora 4.9 — Enxerto onlay-interposicional combinados
promovendo exposição de tecido cruento e
sangrante; Esta técnica foi desenvolvida por Seibert em 1996, com o
• Remoção de enxerto conjuntivo com espessura objetivo de incorporar as vantagens do enxerto onlay, do
de 6 a 7mm contendo epitélio, tecido conjuntivo e
enxerto interposicional e do enxerto conjuntivo subepitelial.
adiposo;
Indicação: Sua maior indicação é a correção de de-
• Adaptação ao leito receptor e sutura simples para
feitos classe III de Seibert, onde é requerido aumento em
imobilização com justa adaptação.
altura e espessura do tecido gengival.
Vantagens
Técnica (Figura 7.19A-B):
• Possibilita incremento da faixa de gengiva
• Remoção do epitélio da superfície da crista que
ceratinizada;
vai receber o segmento onlay do enxerto;
• Aumenta o volume dos tecidos moles; • Elevação de retalho de espessura parcial,forman-
Desvantagens do uma bolsa, na área que vai receber o segmento
• Alto risco de necrose por deficiência de nutrição; de tecido conjuntivo do enxerto;
• Possibilidade de redução de volume; • Remoção de enxerto composto por um segmento
• Desconforto e sangramento da área doadora. espesso (onlay) contendo conjuntivo e epitélio, e
um segmento mais delgado contendo apenas
tecido conjuntivo;
4.8 — Enxerto interposicional
• Adaptação do enxerto ao leito receptor de forma
Esta técnica foi desenvolvida por Melzer e Seibert ao que
final da década de 80. Corresponde à técnica de enxerto o segmento de tecido conjuntivo do enxerto fique
livre de tecido conjuntivo e epitélio que são removidos coberto pelo retalho e a parte onlay do enxerto
em conjunto para proporcionar um enxerto em forma de recubra a área cruenta previamente desepitelizada;
cunha. Ela está indicada para ganho em largura asso- • Sutura.
ciada a defeitos classe 1 de Seibert e um discreto incre- Vantagens:
mento da faixa de gengiva ceratinizada. • Possibilidade de correção de defeitos classe III
Técnica: de Seibert;
Incisão supracristal; • Reparação mais rápida do sítio doador com maior
Elevação de retalho de espessura parcial, criando conforto para o paciente;
uma bolsa ;
Remoção de enxerto de conjuntivo e epitélio, em
• O duplo suprimento sangüíneo do segmento de
tecido conjuntivo incrementa a nutrição do seg-
forma de cunha, da mucosa palatina ou
tuberosidade; mento onlay;
Preparo e refino do enxerto; • Grande habilidade de controlar o grau de aumen-
to no sentido vestibulolingual e apico-oclusal em
um único procedimento cirúrgico.

143
• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia

Figs. 7 1 8 A - H
Enxerto interposicional. Observar o aumento da espessura do
rebordo e da faixa de gengiva ceratinizada. A área doadora foi
a a região palatina contralateral. Seqüência do caso da Fig. 15.

144
• Procedimentos Cirúrgicos •

A B

Figs. 7.19A-B
Enxerto onlay-interposicional combinados. A — sítio receptor, B — enxerto posicionado.

- SEGUNDO ESTÁGIO bilidade de ajustar os tecidos moles para atender aos


requisitos estéticos e funcionais. Nos dias de hoje, como
CIRÚRGICO foi demonstrado neste capítulo, o segundo estágio ci-
Corresponde à fase de instalação do cicatrizador. No rúrgico perdeu o "peso" desta responsabilidade. Em to-
passado, os objetivos da segunda fase cirúrgica con- das as fases do tratamento, existe um amplo leque de
sistiam em expor a cabeça dos implantes, avaliar a possibilidades que oferecem ao clínico a oportunidade de
osseointegração e instalar um cicatrizador de compri- estimular sua criatividade, no intuito de obter o perfil de
mento suficiente para a realização da prótese. Mais re- emergência ideal. Esta tendência, no entanto, não reduz
centemente,esta fase foi extremamente hipervalorizada, as possibilidades desta fase. O Quadro 2 resume os
cabendo a esta, quase que exclusivamente, a responsa- principais objetivos do segundo estágio cirúrgico.

Quadro 2 - Objetivos do II estágio cirúrgico

1. Exteriorizar os implantes de dois estágios, criando o sulco periimplantar;


2. Favorecer aos requisitos estéticos e funcionais através de técnicas que possibilitam:
A) Manter, criar ou aumentar a faixa de gengiva ceratinizada;
B) Aumentar o volume vestíbulolingual do rebordo;
C) Criar uma margem gengival harmônica;
D) Manter ou criar papila gengival;
E) Reduzir o volume do tecido periimplantar.
3. Eliminar o crescimento excessivo de osso sobre o parafuso de cobertura;
4. Perfilar o osso para otimizar o ajuste e a emergência do cicatrizador;
5. Visualizar diretamente o assentamento passivo do cicatrizador.

145
• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia

Neste contexto, as técnicas e o seus respectivos obje- Vantagens


tivos serão descritos nesta sessão seguindo a seqüência • Simples e rápido.
abaixo discriminada: Desvantagens
• Em situações de implantes mal posicionados,
A) Manutenção ou correção da espessura e posição pode comprometer a papila ou a gengiva
da gengiva ceratinizada 5.1 - Perfuração com o ceratinizada vestibular.
bisturi circular Dificuldade na adaptação do cicatrizador se:
5.2 - Retalho com dobra cervical • O tecido mole for muito espesso;
5.3 - Retalho posicionado apicalmente • O implante foi inserido abaixo do nível da crista
5.4 - Enxerto gengival livre alveolar;
5.5 - Retalho convencional • Se houve crescimento ósseo acima do parafuso
de cobertura.
B) Correção da diminuição do volume vestibular do Comentários
processo alveolar • Atualmente, está indicado apenas quando os teci-
5.6 - Enxerto conjuntivo livre subepitelial dos periimplantares estão em quantidade e posição
5.7 - Retalho posicionado apicalmente adequadas e o implante está em posição ótima.
5.8 - Retalho em sandwich
5.2 - Retalho com dobra cervical
C) Criação da margem gengival
5.9 - Perfuração com o bisturi circular Técnica: Realiza-se uma pequena incisão de 3 a 4 mm
5.10 - Retalho com dobra cervical sobre a crista alveolar e 2 pequenas incisões vestibulares
5.11 - Retalho posicionado coronalmente verticais posicionadas por mesial e distal ao cicatrizador.
5.12 - Retalho posicionado apicalmente Vantagens
5.13 - Uso de cicatrizadores anatômicos • Possibilita que a gengiva ceratinizada posicionada
5.14 - Instalação imediata da prótese provisória sobre a crista seja utilizada para formar a faixa de
gengiva ceratinizada.
D) Manutenção ou criação de papila Desvantagens
5.15 - Retalho posicionado coronalmente • Não possibilita a criação de papila.
5.16 - Retalho amplo posicionado coronalmente e Comentários
com múltiplas incisões em C • Atualmente, tem indicação questionada devido
5.17 - Retalho reposicionado para vestibular com aos resultados estéticos pobres.
pedículos proximais (Técnica de Palacci)
5.18 - Compressão lateral de gengiva 5.3 - Retalho posicionado apicalmente
5.19 - Retalho em Zig Zag
Técnica: Após a identificação da posição do parafu-
E) Redução do volume dos tecidos moles so de cobertura, realiza-se uma incisão em forma de C
periimplantares com convexidade vestibular e deslocada para palatino.
De cada extremidade da incisão em C são feitas incisões
5.5.20 - Técnica para redução da espessura do
relaxantes vestibulares e o retalho é elevado. Após a ins-
tecido conjuntivo talação do cicatrizador, o retalho é deslocado para vesti-
bular até que a borda em C esteja adaptada a superfície
F) Correção concomitante da posição e largura da vestibular do cicatrizador.
faixa de gengiva ceratinizada e aumento do volume do Vantagens
tecido gengival: • Possibilita aumento da faixa vestibular de gengiva
4.21 - Enxerto onlay
ceratinizada;
4.22 - Enxerto interposicional
• A margem gengival pode ser perfeitamente de-
4.23 - Enxerto onlay-interposicional combinados
senhada;
• Aumenta o volume vestibular do rebordo alveolar.
A) - MANUTENÇÃO OU CORREÇÃO DA ESPESSURA E
Desvantagens
POSIÇÃO DA GENGIVA CERATINIZADA • Estética comprometida às custas das cicatrizes
deixadas pelas incisões relaxantes vestibulares.
5.1 - Perfuração com o bisturi circular Comentários
Tem indicação quando da utilização, no primeiro
Técnica: Consiste em localizar o parafuso de cober- estágio cirúrgico, da plastia de Rehrman, pois pos-
sibilita que a gengiva ceratinizada, que foi
tura do implante e, tendo como referência o seu orifício deslocada coronalmente, seja reposicionada na
central,eliminar o tecido suprajacente através de um bis- sua posição vestibular original.
turi circular.

148
• Procedimentos Cirúrgicos •

5.4 - Enxerto gengival livre 5.8 - Retalho em sandwich

Técnica: É uma modificação do retalho de Rehrman.


Descrita anteriormente (ver Item 4.4), esta técnica Após a elevação do retalho, realiza-se um corte na base
pode ser utilizada nesta fase com o objetivo de do periósteo (ver item 2.4). A uma distância de aproxi-
incrementar a faixa de gengiva ceratinizada e reduzir a madamente 10mm da extremidade livre do retalho, re-
profundidade do sulco periimplantar. Pode ser particu- move-se o epitélio e dobra-se este segmento em 180 .0
0
larmente útil nos segmentos posteriores da arcada. retalho, agora duplo e mais espesso, é adaptado ao
processo alveolar e suturado.
5.5 – Retalho convencional Vantagens
• Aumenta o volume do tecido gengival vestibular.
Técnica: Esta técnica é utilizada principalmente na ar- Desvantagens
cada inferior, quando a gengiva ceratinizada encontra-se • Reduz a faixa de gengiva ceratinizada;
precisamente acima dos implantes. Realizar-se uma inci- • As incisões relaxantes vestibulares podem
são supracristal, metade da gengiva ceratinizada será deixar cicatrizes e comprometer a estética.
deslocada para vestibular e a outra metade para a palatina. Comentários
Vantagem • Em muitos casos,as vantagens deste método
• Possibilita a obtenção de uma faixa de gengiva não superam as desvantagens.
ceratinizada satisfatória sem procedimentos de
enxerto. C) - CRIAÇÃO DA MARGEM GENGIVAL
Desvantagem
• Requer a existência de pelo menos 4mm de gen- 5.9 - Perfuração com o bisturi circular
giva ceratinizada.
Descrita anteriormente (Item 5.1),está indicado para
B) CORREÇÃO DA DIMINUIÇÃO DO VOLUME VESTIBU- manutenção da margem gengival apenas quando os te-
cidos periimplantares estão em quantidade e posição
LAR DO PROCESSO ALVEOLAR adequadas e o implante está em posição ótima.

Os pequenos defeitos ósseos de concavidade vesti-


5.5.10 - Retalho com dobra cervical
bular que secundariamente alteram o contorno de es-
truturas do periodonto de proteção e tecidos moles ad-
jacentes, podem ser corrigidos através de técnicas que Descrita anteriormente (Item 5.2), possibilita a ob-
se fundamentam em um aumento compensatório do tenção de uma boa faixa de tecido mole em torno do
volume dessas estruturas. pilar,fato que dificulta a recessão gengival.Contudo,este
método dificulta bastante a obtenção de papila de ta-
manho e forma adequada.
5.6 - Enxerto conjuntivo livre subepitelial
5.5.11 - Retalho posicionado coronalmente
Técnica: Descrita anteriormente (Item 5.3.11), esta
técnica pode ser utilizada para aumentar o volume ves-
Técnica: É uma modificação da plastia de Rehrman
tibular do tecido gengival e compensar pequenos defei- (ver item 2.4) com incisões relaxantes paralelas. A extre-
tos ósseos não corrigidos até esta fase. midade do retalho tem a forma de C com convexidade
Vantagens vestibular e o retalho é 2 a 3 mm mais largo que o pilar.
• ótimos resultados a curto prazo. Vantagens
Desvantagens • A configuração da margem gengival pode ser
• Possibilidade de reabsorção do enxerto a longo per-feitamente desenhada variando a
prazo. profundidade da curvatura da margem em C;
• Pode criar papila;
5.7 - Retalho posicionado apicalmente Desvantagens
• Diminui a faixa de gengiva ceratinizada.
Técnica: Descrita anteriormente (Item 5.3), esta
técnica pode ser utilizada para aumentar o volume 5.5.12 - Retalho posicionado apicalmente
vestibular da gengiva e compensar pequenos defeitos Técnica: Descrita anteriormente (ver item 5.3).
ásseos.O incremento final de volume depende do tama- Vantagens
nho das incisões relaxantes vestibulares, que quando
• A margem gengival pode ser perfeitamente
pequenas, concentram o ganho de volume na porção
coronal, enquanto que as incisões maiores, distribuem desenhada;
o volume em toda altura do processo alveolar, aumen- • Aumenta a faixa de gengiva ceratinizada.
tando a faixa de gengiva ceratinizada.

149
• • Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia

Desvantagens: 5.16 - Retalho amplo posicionado coronalmente e


• Pode manter a papila, mas não criá-la.
com múltiplas incisões em C
5.13 - Uso de cicatrizadores anatômicos ou Técnica: São realizadas incisões intra-sulculares nos dois
perfiladores estéticos ou três dentes adjacentes, incisão do periósteo na base do
retalho para permitir o deslocamento coronal e uma inci-
Diversos sistemas de implantes desenvolveram são em C de convexidade vestibular na região do implante.
cicatrizadores com formato cervical que imita o dente A convexidade da incisão em C é ampliada para que o
natural.O uso destes componentes permitem uma cica- reposicionamento coronal do tecido seja mais avantajado
trização guiada dos tecidos moles ao redor dos na área do implante, o que possibilita a criação da papila.
cicatrizadores de diferentes diâmetros. Ao término de 6 a Vantagens
8 semanas,a mucosa periimplantar estará devidamente • Resultados melhores que o retalho deslocado
maturada e cicatrizada, possibilitando a existência de coronalmente clássico, pois a redução da faixa de
uma margem gengival estável e de formato próximo ao gengiva ceratinizada é disfarçada pelo desloca-
perfil de emergência ideal. Todo esse sistema de mento coronal proporcional da gengiva
cicatrizadores de diferentes diâmetros não teria sentido ceratinizada dos dentes adjacentes;
se não pudéssemos transmitir ao laboratório a confor- ƒ Pode formar papila;
mação dos tecidos moles. Para tal, dispõem-se de diver- • Não requer incisões relaxantes verticais.
sos coppings de impressão de diferentes diâmetros e
iguais aos cicatrizadores. 5.17 - Retalho reposicionado para vestibular
com pedículos proximais (Técnica de Palacci)
5.5.14 - Instalação imediata da prótese provisória
Técnica (Figuras 7.20A-E)
O procedimento de tomada de impressão durante a
primeira fase cirúrgica permite que a prótese provisória É realizada uma incisão horizontal sobre a vertente
seja instalada no segundo estágio cirúrgico. Esta técnica palatina da crista alveolar, adjacente ao bordo da cabeça
trás duas vantagens: 1. Satisfação do paciente por poder do implante. Duas relaxantes verticais vestibulares são re-
obter uma prótese no segundo estágio cirúrgico e 2. alizadas e o retalho é deslocado para vestibular. Em frente
Possibilita uma cicatrização perfeita dos tecidos moles a cada pilar, incisões semilunares são confeccionadas cri-
ao redor do dente previamente elaborado, e com perfil ando pedículos. Estes são rotacionados 90° graus para pre-
de emergência ideal.
encher os espaços interproximais e procede-se à sutura
do retalho com os pedículos nesta posição.
D) MANUTENÇÃO OU CRIAÇÃO DE PAPILA
Vantagens
0 tamanho e a forma da papila gengival é funda- ƒ Forma papila;
mental na conformação de um perfil de emergência • Incrementa a faixa de gengiva ceratinizada por
estético e na aparência natural de um dente artificial.ln- vestibular;
felizmente, a manipulação dos tecidos moles no 1° está- Desvantagens
gio cirúrgico pode levar a destruição total ou parcial da • Relação crítica entre o posicionamento desviado
papila gengival. para palatino da incisão sobre a crista, o tamanho
do pedículo e a forma da papila, pois:
Se a incisão sobre a crista é muito desviada para
5.15 - Retalho posicionado coronalmente palatino:
• Altera a linha mucogengival pois o retalho é ex-
Técnica: Descrita anteriormente (Item 5.11), pode cessivamente deslocado para vestibular;
auxiliar a formação da papila, se a curvatura da incisão • Os pediculos serão muito espessos, o que possi-
em C for mais profunda que a circunferência do pilar, bilita o estragulamento deste entre o pilar e o den-
resultando em um excesso de tecido lateral que é te adjacente, comprometendo o suprimento
suturado entre o implante e o dente adjacente. sangüíneo e perda da papila;
Vantagens
Se a incisão sobre a crista é muito desviada para
• A configuração da margem gengival pode ser
per-feitamente desenhada variando a vestibular:
profundidade da curvatura da margem em C; • Altera a linha mucogengival pois o retalho terá
• Pode criar papila. que ser deslocado coronalmente;
Desvantagem • Os pedículos serão muito finos para formar
• Diminui a faixa de gengiva ceratinizada. papila.
Comentários:A técnica de rotação de pedículos,obti-
dos com pequenas incisões semilunares, pode ser
utiliza-da de diversas formas. Variando a posição da
incisão

148
• Procedimentos Cirúrgicos

supracristal, para vestibular ou para palatino, bem como o concavidade proximal. Conseqüentemente, as porções
sentido da incisão semilunar, podemos obter os pedículos proximais do parafuso de cobertura estarão recobertos por
aderidos ao retalho vestibular ou palatino, como também tecido gengival e este será delicadamente elevado e
estes podem ser rotacionados num mesmo sentido simul- comprimido lateralmente pelo cicatrizador. Desta forma, a
taneamente, ou em sentidos opostos. Desta forma, a faixa papila gengival aumenta de volume e retorna a sua for-ma
de gengiva ceratinizada existente previamente à cirurgia original.
pode ser explorada de forma bastante eficaz. Para obtenção de bons resultados com esta técnica, é
necessário que: 1. implante esteja em posição ótima; 2. o
5.5.18 - Compressão lateral de gengiva centro do implante seja identificado antes da incisão e 3.
entender que a papila gengival,após a perda dentária,tende
a expandir e tornar-se largada este comportamento trás
Técnica (Figura 7.21): Esta técnica é utilizada se a qua-
peculiaridades dependendo de qual dente foi extraído.
lidade e quantidade de gengiva ceratinizada é satisfatória e
Vantagens:
harmônica. Inicialmente localiza-se o parafuso de cobertura
através de uma sonda,e procede-se uma incisão circular • Ótimos resultados estéticos.
sobre a cabeça do implante, sendo que, na área adjacente Desvantagens:
à papila gengival, é deixado um volume maior de tecido • Indicado apenas quando o implante está em
através de duas incisões semilunares de posição ótima.

Figs. 7.20A-E
Retalho reposicionadoo para vestibular com deslocamento de
pedículos proximais.

149
• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia

Fig. 7.21
Compressão lateral de gengiva.
nilo/99

5.19 - Retalho em Zig Zag Toda a f i l o s o f i a aplicada nesse c a p í t u l o foi


direcionada aos implantes de dois estágios, que per-
Desenvolvido por Henry Salama, pode ser utilizado na mitem a obtenção de uma melhor estética, já que
região anteriorda maxila,quando se instala mais de um apresentam mais fases de tratamento e possibilitam a
implante. aplicação de um maior número de técnicas de recons-
Técnica: Inicialmente, visualiza-se a posição do trução.
implantes e disseca-se as papilas linguais.A seguir, eleva-
Em se tratando de implantes de fase única, temos
se
o retalho vestibular e desloca-o lateralmente, fazendo as modificações na ordem cronológica do tratamento e na
papilas vetibulares coincidirem com as papilas linguais. aplicação das técnicas, descritas a seguir:
• Pré-extração - Fase que antecede a remoção da
E) REDUÇÃO DO VOLUME DOS TECIDOS unidade dental;
• Pré-implante - Fase posterior a extração e
MOLES PERIIMPLANTARES
anterior a instalação do(s) implante(s);
• 1° estágio cirúrgico - Fase concomitante a inser-
5.20 - Retalho com redução do tecido conjuntivo
ção do(s) implante(s);
• Entre 1° estágio cirúrgico e 1° estágio protético -
Este procedimento visa diminuir o volume excessivo de
Fase posterior à instalação do(s) implante(s) e
tecido mole ao redor do cicatrizador, com objetivo de evi-
anterior
tar a formação de um sulco periimplantar demasiadamente
à instalação da prótese provisória;
profundo e o excesso de espessura dos tecidos moles.
Técnica: Para promover o afilamento dos tecidos, deslo- • 1° estágio protético - Fase concomitante à
ca-os para a posição de origem após a inserção do cicatrizador confecção
e constata-se o excesso de volume. Procede-se à remoção da da prótese provisória;
parte cruenta, deixando 2 a 3 mm de espessura ao redor do • Entre estágios protéticos - Fase posterior a
cicatrizador e com uma altura média de 4mm, respeitando prótese provisória e anterior a prótese definitiva
as características estéticas do caso e a proporção áurea. (Estabilização do perfil de emergência );
• 2° estágio protético - Fase de instalação da
prótese definitiva e período de proservação.
F) CORREÇÃO CONCOMITANTE DA POSIÇÃO E
LARGURA DA FAIXA DE GENGIVA CERATINIZADA Nos implantes de fase única,todas as correções dos
E AUMENTO DO VOLUME DO TECIDO GENGIVAL: defeitos dos tecidos duros e moles devem ser execu-
tadas nas fases iniciais ou até o primeiro estágio cirúr-
5.21 - Enxerto onlay gico, concentrando as técnicas e inviabilizando a sua
utilização em fases posteriores. A obtenção de um perfil
Descrita anteriormente (ver Item 4.7). de emergência ideal é mais difícil porque é suprimido a
fase de 2° estágio cirúrgico, que é utilizada nos
5.22 - Enxerto interposicional Descrita implantes de dois estágios para modificar e corrigir os
anteriormente (ver Item 4.8). tecidos moles antes da confecção da prótese provisória.
Além disso, a opção da escolha do pilar é restrita. Por
5.23 - Enxerto onlay-interposicional combinados fim, os procedimentos de correção tardios são mais
difíceis e só são efetivos quando o implante está em
posição ideal.
Descrita anteriormente (ver Item 4.9).

150
• Procedimentos Cirúrgicos

17. DUENAS APUD FIGÚN M.E., GARINO R.R. - Anatomia


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localized ridge defects by soft tissue ridge augmentation in fixed partial denture design.
t r a n s p l a n t a t i o n to i m p r o v e m u c o g i n g i v a l Dent. Clin. North. Amer., v.36, p.591-605,1992.

155
8
Procedimentos
Protéticos

OBJETIVOS DO CAPÍTULO
Ao final deste capítulo o leitor estará apto a:
• Ilustrar as fases protéticas do tratamento com implantes por meio de casos clínicos

Reconstrução do edentulismo unitário maxilar anterior - passo a passo


Passo 1: Situação clínica e radiográfica inicial

Passo 2: Exodontia associada ao procedimento de enxerto gengival (tampão de Landsberg)

157
• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia

Passo 3: Instalação do implante

Passo 4:11 estágio cirúrgico e prótese provisória imediata.

1
9

• Procedimentos Protéticos •

Passo 5: Prótese definitiva

Cortesia do Dr. José Geraldo Malaguti (Uberaba - MG)

159
• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia

Reconstrução do edentulismo parcial maxilar posterior - passo a passo


Passo 1: Situação inicial com guia cirúrgico

Passo 2: Instalação dos implantes

Passo 3:11 estágio cirúrgico

160
• Procedimentos Protéticos

Passo 4: Confecção de prótese provisória

Passo 5: Confecção de prótese definitiva


Cortesia do Dra. Márcia Dalmolin (Campinas - SP), Dr. Maurício Rigolizo (Campinas - SP) e Sr. Juvenal de Souza Neto (TPD
- Ceramista - Bauru - SP).
• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia

Reconstrução do edentulismo unitário anterior associado à enxerto


ósseo - passo a passo

Passo 1: Situação clínica e radiografia inicial

Passo 2: Exodontia associada à enxerto ósseo de Túber

Passo 3: Cicatrização após 15 dias. Provisórios com laminados cerâmicos OPC

162
• Procedimentos Protéticos •

Passo 4: Instalação do implante

Passo 6: Prótese definitiva

Passo 5:11 estágio cirúrgico e próteses provisória

163
• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia

Reconstrução do edentulismo parcial mandibular posterior - passo a passo


Passo 1: Situação clínica inicial

Passo 2: Exames radiográficos evidenciando altura óssea insuficiente para instalação de implantes

Passo 3: Instalação dos implantes numa posição lingual ao canal mandibular

164
• Procedimentos Protéticos •

165
• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia

Passo 7: Confecção da prótese definitiva

Cortesia do Dr. José Geraldo Malaguti (Uberaba - MG)

166
• Procedimentos Protéticos

Reconstrução do edentulismo parcial maxilar anterior e posterior


associado à enxerto de seio maxilar
Passo 1: Situação clínica inicial. Observar pneumatização excessiva do seio maxilar direito e esquerdo

Passo 2: Confecção do guia cirúrgico

Passo 3: Enxerto de seio maxilar com área doadora de ramo e corpo de mandíbula

168
• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia •

Passo 4: Ganho ósseo efetivo de 20mm nos seios maxilares

168
• Procedimentos Protéticos •

Passo 5: Instalação dos implantes


• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia

Passo 7: Moldagem e confecção de prótese definitiva

Cortesia dos Drs. Fábio Bezerra (Salvador - BA)


Paulo Rocha (Salvador - BA)

170
• Procedimentos Protéticos •

Reconstrução do edentulismo unitário anterior - passo a passo


Passo 1: Exame inicial e de diagnóstico

Passo 2: Cirurgia de instalação do implante com membrana

Passo 3: Fase de cicatrização e procedimentos protéticos

171
C , v

Cortesia do Dr. Fábio Bezerra.

172