ACTUALIZACIÓN

Infecciones del tracto urinario

J.R. Yuste Araa,b,*, J.L. del Pozob,c y F. Carmona-Torrea,b
a
Departamento de Medicina Interna, bÁrea de Enfermedades Infecciosas y cServicio de Microbiología. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona. España.

Palabras Clave: Resumen

- Infección urinaria Introducción. Las infecciones del tracto urinario (ITU) son una de las enfermedades infecciosas más fre-
- Diagnóstico cuentes tanto en el ámbito ambulatorio como en el hospitalario, en este último caso, principalmente rela-
cionado con la presencia de catéteres urinarios.
- Tratamiento
Patogenia y manifestaciones clínicas. Las infecciones urinarias se producen por vía ascendente de un
uropatógeno que coloniza la mucosa periuretral, habitualmente procedente del intestino. Principalmente
se manifiestan con un síndrome miccional. La mayoría de las ITU son infecciones no complicadas que se
presentan en mujeres jóvenes, sexualmente activas. Las infecciones de vía urinaria alta-parenquimato-
sas entre las que incluyen aquellas infecciones que afectan a parénquima-pelvis renal y/o próstata se
pueden producir por vía ascendente o por vía hematógena y clínicamente suelen asociar un síndrome in-
feccioso.
Diagnóstico y tratamiento. El diagnóstico se basa fundamentalmente en la clínica y el cultivo de orina. El
hemocultivo solo se recomienda en determinadas situaciones y, en la mayoría de los casos, no se requie-
ren pruebas diagnósticas complementarias. El tratamiento habitualmente se puede realizar de modo am-
bulatorio y se establece de forma empírica, de acuerdo con el patrón local de sensibilidad de Escherichia
coli, que es el agente causal de más del 80% de estas infecciones. La bacteriuria asintomática (BA) y las
ITU complicadas son otras formas de presentación de la ITU.

Keywords: Abstract
- Urinary tract infections Urinary tract infections
- Diagnosis Introduction. Urinary tract infections (UTI) are the most common infectious diseases that present in
- Treatment outpatient and hospital settings; in the latter case they are principally associated with urinary catheters.
Pathogenesis and clinical manifestations. Urinary tract infections are caused by uropathogens travelling
upwards and colonising the periurethral mucosa, generally from the bowel. They principally present with
voiding symptoms. Most UTI are uncomplicated infections that present in young, sexually active women.
Upper urinary tract infections that include infections that affect the renal and/or prostatic parenchyma-
pelvis can also spread upwards and, less often, haematogenously, and are usually clinically associated
with an infectious syndrome.
Diagnosis and treatment. Diagnosis is essentially based on clinical symptoms and urine culture.
Haemoculture is only recommended in certain situations and in most cases no complementary diagnostic
tests are required. Treatment can usually be given as an outpatient and is empirical according to the local
sensitivity pattern of Escherichia coli, which is the causative agent of more than 80% of these infections.
Asymptomatic bacteriuria (AB) and complicated UTI are other forms in which UTI present.

*Correspondencia
Correo electrónico: jryuste@unav.es

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 INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

Concepto dad urológica subyacente (cálculos renales, presencia de un

catéter no retirado o prostatitis crónica). La reinfección
(80% de ITUr) habitualmente está causada por una cepa di-
La infección del tracto urinario (ITU) se define como la
ferente de la original, aunque también puede ser causada por
combinación de características clínicas y la presencia de bac-
la misma cepa que persiste en el tracto gastrointestinal, ocu-
terias en la orina, por lo que debe diferenciarse de la bacte-
rre generalmente más de 2 semanas después de la ITU ini-
riuria asintomática (BA).
cial, y es más frecuente en mujeres jóvenes sexualmente acti-
Las ITU son clasificadas de diversas formas: alta o baja,
vas, mujeres posmenopáusicas y pacientes con ciertos
aguda o crónica, no complicada o complicada, sintomática o
trastornos urológicos, como incontinencia urinaria, cistoce-
asintomática, nueva o recurrente y comunitaria o relacionada
les, pacientes con vejigas neurógena o antecedentes de ciru-
con la asistencia sanitaria-nosocomial. Aunque clásicamente
gía ginecológica previa. La ITUr en los hombres se debe
sigue utilizándose la distinción entre ITU baja y alta, hacien-
generalmente a una anomalía urológica, siendo la uropatía
do referencia la primera a la ITU limitada a la mucosa de
obstructiva por hipertrofia prostática la más común, o una
vejiga y uretra y que cursa con un síndrome miccional y la
prostatitis crónica1,2.
alta a la ITU que compromete órganos sólidos como riño-
nes-pelvis renal o próstata y que suelen cursar con un
síndrome infeccioso, actualmente es de mayor utilidad clínica Infección del tracto urinario relacionada
hablar de ITU complicada (ITUc) o ITU no complicada
(ITUu)1,2.
con la asistencia sanitaria
La ITU relacionada con la asistencia sanitaria (RAS) es la
Infección del tracto urinario complicada/no que aparece en el paciente hospitalizado a partir de las 48
horas o en el paciente ambulatorio pero que recibe asistencia
complicada sanitaria. Habitualmente aparece en relación con el uso de
catéteres urinarios y/o tras la realización de procedimientos
Hablamos de ITUc, cuando la infección urinaria ocurre en:
urológicos de alto riesgo, entendiendo como tal aquel que
a) pacientes con patología de base (diabetes mellitus, insufi-
conlleva un sangrado de la mucosa urinaria como la resec-
ciencia renal, inmunodepresión, etc.); b) pacientes que pre-
ción transuretral de próstata, la biopsia prostática transrectal
sentan anomalías funcionales y/o estructurales del tracto
y la manipulación endourológica o percutánea por litiasis
urinario o c) poblaciones especiales como son los niños y las
ureteral1,2,5.
mujeres gestantes. En varones, casi todas las ITU se conside-
ran complicadas1-3. Las condiciones predisponentes más co-
munes para hacer que una ITU sea complicada incluyen la
diabetes, la vejiga neurogénica, el uso de catéter permanente
Bacteriuria asintomática
y la obstrucción urinaria de cualquier causa. En las ITUc
Es importante diferenciar la ITU de la BA, que se define
aumenta el riesgo de recurrencia y de fracaso de la eficacia
como el aislamiento de un recuento bacteriano significativo
de la terapia empírica1-4.
(≥ 105 ufc/ml) en una muestra de orina recogida, transportada
La ITUu incluye episodios de cistitis aguda y pielonefri-
y procesada de modo adecuado en una persona que no pre-
tis aguda (PNA) que ocurren en mujeres sanas, no gestantes
senta síntomas ni signos de infección urinaria. La cuantifica-
y sin anomalías del tracto urinario. La presencia de microor-
ción permite diferenciar la BA de la contaminación uretral y
ganismos resistentes por sí solo no es un criterio suficiente
la ausencia de clínica permite diferenciarla de las ITU sinto-
para que una ITU se considere complicada. La distinción
máticas1,2,6.
entre ITUu e ITUc es importante, porque influye en la eva-
luación inicial, la ubicación del tratamiento (paciente ambu-
latorio frente a paciente hospitalizado) y la selección y dura-
ción de la terapia antimicrobiana2,4.
Epidemiología
Las ITU son una de las patologías infecciosas más frecuentes
tanto a nivel comunitario como a nivel de infecciones rela-
Infección del tracto urinario recurrente cionadas con la asistencia sanitaria. Un tercio de las visitas a
las consultas de Atención Primaria se deben a procesos infec-
Cuando un paciente presenta 2 o más episodios de ITU en
ciosos y, de estos, un 10% son ITU4,6. A nivel hospitalario y
los últimos 6 meses o 3 o más episodios de ITU en los 12
según datos del Estudio de Prevalencia de Infección Noso-
meses previos hablamos de ITU recurrente (ITUr). Es im-
comial en España (EPINE), la ITU, principalmente asociada
portante establecer la diferencia entre recaída y reinfección
a sondaje vesical, representa actualmente la tercera causa de
para poder determinar un mejor enfoque terapéutico. La re-
infección nosocomial tras la infección de sitio quirúrgico y la
caída (20% de ITUr) se debe a la persistencia y reaparición
neumonía asociada a ventilación mecánica.
de la cepa infecciosa original, generalmente dentro de las
Aproximadamente más del 80% de las ITU ocurren en
primeras 2-3 semanas de una cura aparente y ocurre habi-
mujeres, y se estima que el 50-60% de las mujeres adultas
tualmente tras pautas de tratamiento antibiótico corto o in-
tendrán un episodio de ITU a lo largo de su vida. En mujeres
adecuado, o en relación con la coexistencia de una enferme-
premenopáusicas, la actividad sexual es el principal factor de

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (III)

riesgo (0,7 episodios de cistitis por persona/año) y además, TABLA 1

en estos casos, la recurrencia es frecuente. En mujeres pos- Prevalencia de la bacteriuria asintomática en distintas poblaciones
menopáusicas, el riesgo estimado es de 0,07 episodios por Mujeres premenopáusicas sanas 1-5%
persona/año y en una encuesta realizada se estimó que apro- Embarazadas 2-11%
ximadamente el 10% había tenido una ITU en el último Mujeres posmenopáusicas entre 50-70 años 3-9%
año4,7,8. Diabéticos
La PNA, aunque mucho menos común que la cistitis (re- Mujeres 9-27%
lación 1/28), sigue siendo más frecuente en mujeres, con un Hombres 1-11%
pico de incidencia entre los 15 y 50 años y con una tasa de Ancianos (> 70 años) no institucionalizados
hospitalización de en torno al 7%. La BA es una entidad muy Mujeres 11-16%
prevalente (tabla 1) y, al igual que la ITU, es más frecuente Hombres 4-19%
en mujeres1,2,6. Ancianos (> 70 años) institucionalizados
A diferencia de otras infecciones, su importancia no se Mujeres 25-50%
debe tanto a la gravedad de la infección como a su elevada Hombres 15-40%
frecuencia, al uso innecesario de antibióticos en muchas oca- Portadores de sonda vesical
siones y a la selección de mecanismos de resistencia en los Corta duración (< 30 días) 9-23%

uropatógenos implicados. Larga duración (≥ 30 días) 100%

Hemodializados 28%

Aspectos microbiológicos
TABLA 2
Actualmente, el cultivo de orina sigue siendo la técnica de Principales especies/grupos bacterianos aislados en urocultivo de
mujeres con infección del tracto urinario bajo no complicada en España
referencia para el diagnóstico, fundamentalmente si la mues- (n = 650). Estudio ARESC
tra de orina corresponde a la micción media. La fiabilidad del
E. coli 79,2%
diagnóstico microbiológico depende en gran medida de las
Proteus mirabilis 4,3%
condiciones de asepsia en las que la muestra de orina ha sido
Klebsiella pneumoniae 2,3%
recogida; por lo que, en las mujeres, es importante que la
Otras enterobacterias 2,5%
orina no tenga contacto con los genitales externos. En los
Staphylococcus saprophyticus 4,5%
hombres, basta generalmente con retraer la piel del prepu-
Enterococcus faecalis 3,2%
cio1,2.
Streptococcus agalactiae 1,8%
La concentración de bacterias es mayor en la primera
orina de la mañana, por lo que es el mejor momento para
obtener una muestra para cultivo. Cuando no es posible ob-
ta la frecuencia relativa de infecciones por otras enterobacte-
tener espontáneamente una muestra de orina, puede conse-
rias, además de Pseudomonas spp., Staphylococcus spp., Entero-
guirse mediante sondaje vesical o por punción-aspiración
coccus spp. y levaduras7,8,10.
suprapúbica. Cuando la muestra de orina se obtiene en un
El conocimiento de los patrones de sensibilidad de los
paciente sondado, esta debe obtenerse a través del cono de la
microorganismos implicados con más frecuencia es impor-
sonda tras su desinfección y nunca de la bolsa colectora9.
tante para la selección de una terapia empírica adecuada (ta-
Una vez obtenida la muestra, debe transportarse al labo-
bla 3). La resistencia complica la elección del tratamiento,
ratorio en un plazo inferior a 2 horas para evitar resultados
provoca cambios en tratamientos empíricos y puede llevar a
erróneos por multiplicación bacteriana. Si esto no es posible,
fallos terapéuticos. Para guiar el tratamiento empírico, ade-
es necesario refrigerar las muestras a 4ºC, lo que permite su
más de la sensibilidad antibiótica hay que considerar datos
conservación durante 24 horas1,2.
clínicos como si se trata de una ITUc, el sexo, la edad y los
El urocultivo es un cultivo cuantitativo y expresa el nú-
tratamientos antibióticos previos10.
mero de unidades formadoras de colonias por mililitro
(UFC/ml)1,2.
La invasión del aparato urinario sano está restringida a TABLA 3
un grupo de microorganismos conocidos como uropatógenos. Porcentaje de sensibilidad antimicrobiana de aislados de E. coli de
infección del tracto urinario bajo no complicada en España (n = 515).
La etiología puede verse modificada por factores de riesgo Estudio ARESC
como la edad, la diabetes, las lesiones en médula espinal, la
Ampicilina 35,3%
utilización de catéteres vesicales, la exposición previa a anti-
Amoxicilina-clavulánico 77,6%a
bióticos y la hospitalización reciente.
Cefuroxima 75,3%b
Más del 95% de las ITU son monomicrobianas, por lo Fosfomicina 97,2%
que la recuperación de más de un microorganismo puede de Cotrimoxazol 66,2%
contaminación durante la recogida de la muestra. En las ITU Nitrofurantoína 94,1%
no complicadas, las enterobacterias son las bacterias aisladas Ácido nalidíxico 73,5%
con más frecuencia, siendo E. coli el agente causal en el 75- Ciprofloxacino 88,1%
95% de los episodios (tabla 2). En las ITUc y las ITU-RAS, a
18,6% de cepas intermedias y 3,6% de cepas resistentes. b22,9% de cepas
aunque E. coli sigue siendo el principal agente causal, aumen- intermedias y 1,7% de cepas resistentes.

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Etiopatogenia
La vía urinaria es estéril salvo el tercio distal de la uretra que
está colonizada por flora cutánea-digestiva y vaginal. Las
bacterias, por vía ascendente, pueden alcanzan la vejiga y en
algunos casos la pelvis renal. Tienden a ser eliminadas sobre
todo por el flujo urinario y, en menor medida, por propieda-
des antibacterianas de la orina (osmolaridad, concentración
de urea y de ácidos orgánicos, pH), la presencia de citoqui-
nas, de IgA secretora y los escasos polimorfonucleares pre-
sentes en la superficie vesical. Otros factores como la glico-
proteína Tamm-Horsfall (THP) producida por las células
tubulares del asa ascendente de Henle son capaces de inhibir
la adherencia de bacterias. Cuando estas bacterias no pueden
ser eliminadas se inicia la adhesión e invasión tisular y se
produce la infección11.
La ITU se produce por vía ascendente de un uropatóge-
no que coloniza la mucosa periuretral, habitualmente proce-
dente del intestino o más raramente desde la vagina. Mucho
menos frecuente y sobre todo en ITU alta-parenquimatosa,
la infección puede producirse por vía hematógena y aparecer
como un foco séptico secundario11.
Grupos de riesgo
Las ITU son frecuentes en por las mujeres jóvenes sin enfer-
medad de base y sin anomalías de la vía urinaria. Se estima
que la gran mayoría experimentarán al menos un episodio a
lo largo de su vida. Otros grupos poblacionales con mayor
riesgo de ITU y de complicaciones incluye a lactantes, mu-
jeres embarazadas y ancianos, y a personas con diabetes,
inmunosupresión, lesiones en la médula espinal, catéteres
permanentes o anomalías anatómicas o funcionales uroló-
gicas1,2.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo de ITU probados en mujeres jóvenes
son los episodios previos de cistitis, la actividad sexual re-
ciente y el uso de agentes espermicidas. Las probabilidades
de ITU se multiplican por 60 en las primeras 48 horas tras la
relación sexual. El riesgo aumenta con la edad, a pesar de que
el papel de la actividad sexual sea menos relevante. La suma
de factores de riesgo adicionales, muchos de ellos más fre-
cuentes en mujeres posmenopáusicas, como los cistoceles, la
incontinencia urinaria, la cirugía urológica o genital previa,
la presencia de diabetes mellitus, orina residual/vejiga neuró-
gena y antecedentes de ITUr son factores de riesgo signifi-
cativos para la cistitis recurrente (fig. 1)1,12.
En varones, la prevalencia de ITU es baja en adultos jó-
venes (≤ 0,1%) y posteriormente va aumentando con la edad,
en relación con la aparición de sintomatología prostática y su
tratamiento instrumentado. Otros factores de riesgo para el
desarrollo de la ITU en los hombres son el sexo anal inserti-
vo, la falta de circuncisión y la litiasis renal2,13.
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO
Síndromes clínicos
Síndrome miccional
Refleja la irritación a nivel vesical/uretral y suele expresar
una ITU baja. Se asocia a la presencia de síntomas y signos
urinarios/locales como urgencia miccional, disuria, pola-
quiuria, turbidez y olor fétido de la orina. Incluye la cistitis y
la uretritis1,6.
Síndrome infeccioso
Refleja la afectación parenquimatosa renal-pelvis renal y/o
prostática. Se asocia a la presencia de signos y síntomas sis-
témicos como fiebre, escalofríos y dolor lumbar, y con rela-
tiva frecuencia a síntomas digestivos como las náuseas y los
vómitos1,6. Incluye la PNA y la prostatitis-
Historia clínica
Bacteriuria asintomática
La BA por definición cursa sin síntomas, por lo que la detec-
ción sistemática debe realizarse en grupos de riesgo en los
que la ausencia de tratamiento se asocia a un mayor riesgo de
complicaciones1,2,6 (tabla 4).
Cistitis aguda
Es un cuadro infeccioso de presentación aguda caracterizado
por la presencia de disuria, polaquiuria, urgencia miccional
(síndrome miccional), acompañados a menudo de dolor su-
prapúbico y orina maloliente y, en ocasiones, hematuria. La
disuria, como síntoma aislado, no se considera como criterio
clínico diagnóstico de ITU. En la mujer y en el anciano es
relativamente frecuente la incontinencia urinaria. Es infre-
cuente la presencia de fiebre, dolor lumbar o una puñoper-
cusión positiva, y su presencia debe hacernos sospechar una
pielonefritis1,2,6.
Infección urinaria en paciente sondado
La infección urinaria suele ser asintomática. Cuando es sin-
tomática, la presentación de un síndrome miccional es poco
frecuente. El síntoma más común es la fiebre sin hallazgos
urinarios localizadores, en ocasiones asociada a rigidez, alte-
ración del estado mental o malestar, sin otra causa identifica-
ble, así como signos focales en el tracto urinario, como dolor
en el flanco o pélvico, sensibilidad angular costovertebral y
hematuria aguda3,14.
Pielonefritis aguda
La PNA tiene un espectro clínico que oscila entre un sín-
drome miccional con ligero dolor lumbar y un shock séptico.
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (III)

TABLA 4 dolor lumbar intenso de características cólicas irradiado a la

Recomendaciones para la detección sistemática y el tratamiento de la ingle sugiere la presencia de litiasis renal. Si no se producen
bacteriuria asintomática en los distintos grupos poblacionales
complicaciones, las manifestaciones clínicas de la PNA sue-
Nivel de len ser autolimitadas y no acostumbra a superar las dos se-
evidencia manas1,5.
La detección sistemática y el tratamiento son beneficiosos
Las mujeres embarazadas A-I
En los varones, previo a la realización de Prostatitis bacteriana
Una resección transuretral de próstata A-I
Una biopsia transrectal de próstata A-II
Es la infección parenquimatosa más frecuente en el varón. La
Cualquier paciente antes de una manipulación endourológica o A-II
percutánea por litiasis ureteral forma aguda cursa como una bacteriuria sintomática paren-
La detección sistemática y el tratamiento son potencialmente quimatosa de comienzo agudo con tendencia a la bacteriemia
beneficiosos durante la micción o con la simple palpación de la glándula
C-III
Pacientes con trasplante renal, en el primer mes postrasplante
B-I al tacto rectal. Cursa con fiebre, escalofríos, malestar general,
Bacteriuria persistente a las 48 horas tras la retirada del catéter
B-II dolor lumbosacro, perineal o suprapúbico, principalmente
Previo a la cirugía espinal instrumentada en pacientes con sonda
vesical, vejiga neurógena e incontinencia urinaria no relacionado con la micción, y molestias miccionales tales
La detección sistemática y el tratamiento no son beneficiosos como disuria, escozor miccional y polaquiuria. Al tacto rectal
Los niños sanos B-I existe un aumento del tamaño de la próstata con dolor y vivo
Las mujeres premenopáusicas no embarazadas A-I reflejo miccional y con ocasional emisión por el meato ure-
Las mujeres diabéticas A-I tral de un exudado purulento.
Previo a la realización de un procedimiento urológico de bajo riesgo A-I La forma crónica es una infección parenquimatosa pros-
Personas de edad avanzada que viven tática de al menos 3 meses de duración, que puede aparecer
En la comunidad A-II como una complicación de una prostatitis aguda o en ausen-
Institucionalizadas A-I cia de clínica de infección inicial. Debe sospecharse en caso
Pacientes portadores de un catéter urinario (mientras mantienen el de síntomas urinarios sin signos de prostatitis aguda, en
catéter)
De corta duración A-II
aquellos varones, entre la segunda y cuarta década, con infec-
De larga duración A-I
ciones de repetición (sin mediar cateterismo) o en el contex-
Pacientes en unidades de cuidados intensivos con catéter urinario B-I to de una bacteriuria incidental13.
Pacientes con lesión medular/vejiga neurógena A-II
Pacientes con sondaje intermitente A-II
Pacientes trasplantados de riñón a partir del primer mes Complicaciones
postrasplante
Entre los meses 1 y 12 C-III
Bacteriuria asintomática
A partir del mes 12 postrasplante C-II
Pacientes que deben someterse a cirugía ortopédica con colocación A-I
de prótesis total de cadera o rodilla La BA no tratada en la mujer gestante se relaciona con com-
Pacientes con neovejiga ortotópica C-III plicaciones tanto para la madre como para el feto. Entre las
No se pueden realizar recomendaciones complicaciones maternas está la pielonefritis y, en conse-
Los varones sanos, salvo cuando van a ser sometidos a un C-III cuencia, todas las posibles complicaciones derivadas de la
procedimiento urológico invasivo
misma. Además, en la mujer gestante, la BA parto pretérmi-
Pacientes que van a ser sometidos a un procedimiento urológico C-III
invasivo distinto a la resección transuretral de próstata, una biopsia no y recién nacidos de bajo peso.
transrectal de próstata, una manipulación endourológica o En el paciente que va a ser sometido a un procedimiento
percutánea por litiasis ureteral o un recambio traumático de un
catéter uretral con hematuria urológico de alto riesgo, la ausencia de profilaxis en un pa-
Pacientes con trasplante de órgano solido distinto al renal o con C-III ciente con BA se asocia con un mayor riesgo de bacteriemia
trasplante de progenitores hematopoyéticos
y sepsis1,2,6.
Pacientes que deben someterse a cirugía ortopédica
Colocación de implantes articulares distintos a las prótesis totales
de cadera y rodilla C-III
Hemiartroplastia C-III Cistitis aguda
Pacientes con neutropenia C-III
Pacientes con infección por el VIH C-III Habitualmente no cursa con complicaciones, salvo el riesgo
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. de recurrencia y de pielonefritis en las formas complicadas1,2.

Las manifestaciones clínicas más frecuentes son la fiebre
con escalofríos francos, el dolor en la fosa renal (por disten-
sión de la cápsula renal) asociado a un síndrome miccional.
No es infrecuente la aparición de síntomas extrarrenales,
fundamentalmente digestivos como las náuseas y los vómi-
tos. Se produce bacteriemia en el 20-30% de los casos. El
Pielonefritis aguda
La complicación más grave en un paciente con PNA es el
shock séptico, que puede ser la forma de expresión clínica de
inicio. Además, la persistencia de la fiebre a las 72 horas de
inicio del tratamiento empírico o el empeoramiento clínico
en cualquier momento de la evolución debe obligarnos a

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pensar que la infección pueda ser debida a un microorganis-
mo resistente al tratamiento administrado y a descartar posi-
bles complicaciones locales como las enumeradas a conti-
nuación1,2,4.
Nefritis focal aguda
Se trata de una forma grave de pielonefritis caracterizada por
el desarrollo de un infiltrado leucocitario (flemón o celulitis
renal) confinado en un lóbulo (focal) o varios (multifocal)
que, probablemente, constituye el paso previo a la formación
de un absceso. Suele observarse en pacientes diabéticos, a
menudo cursa con bacteriemia y responde con lentitud al
tratamiento antibiótico. En ocasiones no puede identificarse
por ecografía, y la tomografía computarizada (TC) es la téc-
nica con mayor sensibilidad para su detección.
Colección supurada (absceso, quiste infectado,
hidronefrosis o pionefrosis)
El absceso intrarrenal cortical suele ser de origen hematóge-
no (S. aureus en el 90% de los casos) y el corticomedular
suele estar causado por los mismos uropatógenos que han
producido la PNA. El absceso perirrenal suele estar causado
por la rotura al espacio perirrenal de un absceso intrarrenal.
Necrosis papilar
Puede cursar con la aparición de hematuria, dolor lumbar,
insuficiencia renal y/o shock séptico. Ocurre sobre todo en
pacientes con patología vascular como los diabéticos y con
frecuencia es bilateral.
Pielonefritis enfisematosa
Cursa con destrucción tisular y producción de gas. La mayo-
ría de los pacientes son diabéticos, el microorganismo impli-
cado con más frecuencia es E. coli (anaerobio facultativo) y el
tratamiento incluye el drenaje percutáneo o la nefrectomía
(considerar si el riñón no es funcionante y no existe obstruc-
ción).
Prostatitis bacteriana
Las posibles complicaciones locales incluyen la retención
aguda de orina, la aparición de colecciones supuradas como
abscesos prostáticos y de infecciones por contigüidad como
epididimitis con/sin orquitis. Un tratamiento inadecuado au-
menta el riesgo de cronicidad y, como en otras infecciones
parenquimatosas, existe el riesgo de complicaciones sistémi-
cas como la sepsis13.
Criterios de sospecha
Asociado a un cuadro clínico compatible, salvo en la BA, el
estudio de una muestra de orina nos permite alcanzar el
diagnóstico de infección urinaria.
La realización de una tira reactiva en orina permite esta-
blecer un diagnóstico orientativo. Su valor predictivo negati-
vo es superior al 95% en pacientes no sondados y puede ha-
ber falsos negativos, principalmente en infecciones por cocos
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO
Gram positivos y Pseudomonas spp. En este sentido, puede
tener interés orientativo en casos comunitarios en los que es-
tos microorganismos son prácticamente despreciables1.
El sedimento de orina permite establecer un diagnóstico
de sospecha, con una sensibilidad superior al 95% en la cis-
titis, ante la identificación de más de 10 leucocitos/campo en
orina no centrifugada (x 40 aumentos) o más de 5 leucocitos/
campo en orina centrifugada (x 40 aumentos)1,2,4.
Desde el punto de vista microbiológico, el diagnóstico de
certeza viene definido por el urocultivo. En el caso de la mu-
jer gestante asintomática, se recomienda la realización siste-
mática de un urocultivo inicial entre la semana 12 y la 16 de
gestación para la detección de BA1,2.
Criterios de gravedad
La gravedad, como en otros síndromes infecciosos, viene
definida por la situación clínica del paciente y por el riesgo
de desarrollar una sepsis o, en su mayor expresión, un shock
séptico. Por este motivo, en los pacientes con sospecha
clínica de ITU que cursan con un síndrome infeccioso (in-
fección parenquimatosa), la valoración inicial siempre debe
incluir un qSOFA para su identificación precoz y trata-
miento.
En un paciente con una PNA debemos plantearnos si
reúne criterios de ingreso hospitalario (tabla 5) o puede, al
menos, iniciar el tratamiento en régimen ambulatorio1,2,4.
Estrategia diagnóstica
En mujeres con sospecha de ITUu (presencia de al menos
2 síntomas de ITU como disuria, urgencia o frecuencia
miccional y ausencia de síntomas que sugieran vaginitis o
cervicitis, como flujo vaginal o irritación), la probabilidad
de que tengan una CA es superior al 90%. En estos casos,
no se recomienda la realización sistemática de urocultivo,
ya que el espectro de organismos causantes es reducido, los
perfiles de susceptibilidad antimicrobiana son predecibles y
los resultados del cultivo solo están disponibles después de
que las decisiones terapéuticas estén tomadas1,2,15.
TABLA 5
Criterios de ingreso por pielonefritis aguda (PNA) adquirida en la
comunidad
Nivel de
evidencia
Mujeres con PNA sin complicaciones y síntomas severos (fiebre ≥ A-II
39°C, dolor de flanco intenso, vómitos) que no presentan mejoría
clínica tras inicio de tratamiento antibiótico intravenoso ni tolerancia
oral tras 24 horas de observación en Urgencias
Mujeres con PNA sin complicaciones pero con discapacidades C-III
sociales, mentales o físicas que puedan obstaculizar la adhesión a un
régimen terapéutico prescrito
Mujeres gestantes con PNA sin complicaciones y síntomas no graves B-I
(si se asegura seguimiento adecuado y se ha realizado una ecografía
abdominal y es normal, puede considerarse asistencia ambulatoria)
Pacientes con PNA complicada A-II
PNA relacionada con la asistencia sanitaria A-II
PNA con factores de riesgo para MDR enterobacterias multirresistentes A-II
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 ENFERMEDADES INFECCIOSAS (III)
Diafragma
Espermicida
Alteraciones
Factores biológicos Antibioticoterapia previa
anatómicas/
de comportamiento/ Incontinencia
funcionales del
ambientales Cistocele
tracto urinario
Residuo postmiccional
Estado mental alterado
Alteraciones
Estatus no secretor
inmunológicas
Grupo sanguíneo P1 y
Factores genéticos Lewis
Expresión de CXCR1 Alteración de la flora
Polimorfismos de los TLR vaginal
Fig. 1. Principales factores de riesgo asociados a la infección del tracto urinario en mujeres.
Por el contrario, cuando el diagnóstico no está claro, en
las ITUc, incluyendo las ITUr y las ITU con fracaso tera-
péutico previo o con opciones terapéuticas limitadas (aler-
gias-intolerancias) y en las de adquisición nosocomial, por
tener un espectro etiológico más amplio y por el riesgo de
resistencia a antibióticos, se recomienda la realización de un
urocultivo y un antibiograma para guiar el tratamiento. De
igual forma, en las ITUr y en los pacientes de riesgo con BA,
debe realizarse siempre un estudio de sensibilidad de los uro-
patógenos aislados1,7,14,16.
El diagnóstico de ITU está basado en la combinación de
un cuadro clínico y el aislamiento de uno o más uropatóge-
nos en un recuento significativo en una muestra de orina
para cultivo recogida, de manera que se minimice la conta-
minación. No existe un recuento bacteriano fijo que pueda
aplicarse a todo tipo de ITU y todas las circunstancias1,2.
1. En pacientes con ITU, la identificación de un uropa-
tógeno en un recuento de 105 UFC/ml tiene un 95% de
probabilidad de bacteriuria verdadera. En mujeres sintomá-
ticas con piuria, un recuento de ≤102 UFC/ml es indicativo
de ITU de la pielonefritis es significativo un recuento ≥104
UFC/ml.
2. En la cistitis no relacionada con el catéter, los recuen-
tos de ≥102 UFC/ml son significativos en las muestras de
orina obtenidas por cateterización.
3. En varones con cistitis, se considera que un cultivo de
3
≥10 UFC/ml es significativo.
4. En los pacientes sintomáticos con catéter, son signifi-
cativos los recuentos de ≥103 UFC/ml en una muestra de
orina obtenida al menos 48 horas después de su retirada.
5. En la orina de la vejiga obtenida por aspiración supra-
púbica se considera que cualquier número de bacterias es
significativo.
El diagnóstico de BA está basado en la ausencia de sínto-
mas y el aislamiento en el caso de las mujeres, del mismo
uropatógeno en dos urocultivos consecutivos en un recuento
≥105 UFC/ml; o un cultivo de orina positivo y una prueba de
nitritos positiva en otra muestra de orina. En los hombres, la
BA se define por el aislamiento de un único uropatógeno en
un recuento ≥105 UFC/ml en una única muestra de orina. En
los pacientes con catéter la BA se define como la presencia
de ≥105 UFC/ml de una especie bacteriana en una muestra
3026 Medicine. 2018;12(51):3020-30
de orina obtenida al menos 48 horas
después de su retirada. La piuria no es
Cirugía urogenital un criterio de diagnóstico de BA ni de
Cateterización vesical indicación de tratamiento en un pa-
Sonda vesical permanente ciente con BA1.
Litiasis
Obstrucción
Debe considerarse la realización de
hemocultivos en los casos de PNA. Sin
Embarazo
embargo, su valor clínico es limitado
Deficiencias inmunológicas en los casos de PNA no complicada, ya
Diabetes que la rentabilidad diagnóstica oscila
entre el 25-30% de los casos y en me-
nos del 5% existe discordancia con el
aislamiento microbiológico obtenido
en orina. En este sentido, no es necesa-
ria la toma sistemática de hemocultivos
en los casos de PNA no complicada,
incluida la mujer gestante. Sin embar-
go; sí que existe indicación de toma de muestras tanto en
sangre como en orina en los pacientes con PNA que están
con tratamiento antibiótico, en los pacientes con infecciones
complicadas y en los que presentan signos de sepsis gra-
ve1,16,17.
Diagnóstico diferencial
En la mujer con síndrome miccional se plantea el diagnósti-
co diferencial entre las siguientes entidades:
1. Cistitis. Cursa con piuria y urocultivo positivo.
2. Uretritis infecciosa. Cursa también con piuria pero el
urocultivo es negativo. Debe sospecharse en pacientes con
infección conocida o sospechada de transmisión sexual o au-
sencia de respuesta al tratamiento de la cistitis.
3. Uretritis traumática. Cursa sin piuria y el urocultivo es
negativo.
4. Vaginitis. Debe sospecharse si existe flujo vaginal y ha-
bitualmente cursa sin piuria.
En el varón joven y de mediana edad, una cistitis en au-
sencia de patología urológica o manipulación de la vía urina-
ria debe sugerir el diagnóstico de prostatitis, especialmente si
la infección urinaria es recurrente. El diagnóstico diferencial
con la uretritis es más fácil que en la mujer, ya que existe
supuración uretral1,2.
En los pacientes con un síndrome infeccioso (PNA), el
diagnóstico diferencial debe plantearse con la obstrucción de
la vía urinaria y la nefrolitiasis, el infarto renal, la necrosis
papilar, la colecistitis aguda, la apendicitis aguda y la trombo-
sis de la vena renal1,2.
En la forma aguda de prostatitis bacteriana, además de
la cistitis aguda debe establecerse el diagnóstico diferencial
con las uretritis y las orquiepididimitis, la hiperplasia be-
nigna de próstata, el cáncer de vejiga, la fístula enterovesi-
cal y la obstrucción del tracto urinario. En su forma crónica
debe establecerse el diagnóstico diferencial con otras for-
mas clínicas de prostatitis crónica no infecciosa como pros-
tatitis crónica idiopática de carácter inflamatorio, el síndro-
me pelviano doloroso crónico sin evidencia de inflamación,
la prostatitis inflamatoria asintomática y la prostatitis gra-
nulomatosa15.
 INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

Estrategias terapéuticas TABLA 6

Tratamiento antibiótico de la bacteriuria asintomática no complicada en
gestantes con función renal conservada
Bacteriuria asintomática
Erradicación
Duración Recurrencia
El tratamiento de la BA está claramente establecido en dos Antiinfeccioso Posología microbiológica bacteriuria
(días) (%)
(%)
grupos poblacionales que son las mujeres gestantes y los pa- Fosfomicina 3 g/24 h 1 83-93,2 1,9-15,4
cientes que van a ser sometidos a procedimientos urológicos trometamol
de alto riesgo, si bien existen otros grupos sobre los que pue- Nitrofurantoína 100 mg/12 h 7 90 10
den establecerse recomendaciones1,18,19 (tabla 4). Amoxicilina- 500/125 mg/8 h 7 83 1,8
clavulánico
En la mujer gestante, las pautas convencionales de trata-
Cefuroxima 250 mg/12 h 5
miento entre 4-7 días son superiores a las pautas cortas de un 95 -----
axetilo
día de duración en la erradicación de la bacteriuria. Única- Cotrimoxazol 800/160 mg/12 h 5 100 11,1
mente fosfomicina trometamol en dosis única de 3 g ofrece
resultados similares a las pautas convencionales. El impacto
de la duración del tratamiento sobre el feto y el riesgo a
desarrollar una pielonefritis no está bien establecido1,19,20
(tabla 6). la bacteria aislada es sensible, cotrimoxazol es un fármaco
En los pacientes que van a ser sometidos a procedimien- muy eficaz y con bajo impacto ecológico/daño colateral1,25,26.
tos urológicos de alto riesgo, la estrategia terapéutica se basa En las cistitis complicadas, en mujeres con diafragma va-
en la administración en monodosis de un antibiótico apro- ginal, cuando los síntomas persisten durante más de 7 días o
piado (tratamiento dirigido según antibiograma), inmediata- el paciente ha presentado una ITU reciente, se recomienda
mente antes de la realización del procedimiento. Solo se re- prolongar la duración del tratamiento durante 7-14 días. En
comienda prolongar el tratamiento antibiótico tras el estos casos, se considera ajustar el tratamiento al aislamiento
procedimiento en los pacientes en los que se mantiene un microbiológico actual o reciente (tratamiento dirigido)1.
sondaje vesical, hasta la retirada del mismo21,22.

Infección del tracto urinario en paciente con

Cistitis aguda catéter urinario
En las mujeres con cistitis no complicada, la recomendación El tratamiento incluye la retirada/recambio del catéter y el
actual es iniciar el tratamiento empírico sobre la base de los inicio de una pauta antibiótica. La terapia antimicrobiana
síntomas y sin un cultivo de orina previo. La elección del está indicada en pacientes con infección sintomática, si bien
antibiótico está generalmente determinada por el patrón de en los pacientes con síntomas leves y en los que es poco pro-
susceptibilidad local de E. coli y la historia clínica del pacien- bable el origen urinario, se puede diferir el inicio del trata-
te de alergia/intolerancia a antibióticos1,15,23,24 (tabla 7). miento hasta conocer el resultado del cultivo de orina. Los
El tratamiento de primera elección viene representado pacientes que además presentan criterios de sepsis grave de-
por pautas cortas con fosfomicina-trometamol (3 g en una ben ser tratados con antibióticos parenterales de amplio es-
sola dosis) y nitrofurantoína (durante 5-7 días). Aunque exis- pectro adaptados a los patrones de resistencia local de los
ten otras pautas altamente eficaces como las fluorquinolonas uropatógenos1,2,14,27,28.
en regímenes de 3 días, actualmente de-
ben ser consideradas como tratamientos
alternativos, debido al alto riesgo de TABLA 7
daño colateral, fundamentalmente por Tratamiento antibiótico de la cistitis aguda no complicada en paciente con función renal
selección de microorganismos multirre- conservada
sistentes. Ampicilina y amoxicilina no Antiinfeccioso Posología Duración (días) Eficacia clínica Erradicación
deben utilizarse para el tratamiento em- (%) microbiológica (%)
pírico de la cistitis no complicada, dada Fosfomicina trometamol 3 g/24 h 1
91 80 (78-83)
la alta incidencia de resistencia antimi- Fosfomicina cálcica 1 g/8 h 2
crobiana en estos agentes. Otros beta- Nitrofurantoína 50-100 mg/6 h 5-7 93 (84-95) 88 (86-92)
lactámicos como amoxicilina-clavuláni- Ciprofloxacino 250-500 mg/12 h 3 90 (85-98) 91 (81-98)
co, cefuroxima y ceftibuteno durante 5 Levofloxacino 250-500 mg/24 h 3
días, o cefixima durante 3 días son op- Norfloxacino 400 mg/12 h 3
ciones adecuadas cuando no se pueden Ofloxacino 200 mg/12 h 3
usar otros agentes recomendados, ya que Amoxicilina-clavulánico 500/125 mg/8 h 5
tienen una eficacia inferior y más efectos Cefuroxima axetil 250-500 mg/12 h 5
adversos. Cotrimoxazol no se recomien- Cefaclor 250 mg /8 h 5 89 (79-98) 82 (74-98)
da en nuestro entorno como pauta em- Cefixima 400 mg/24 h 3
pírica por la alta tasa de resistencia a E. Ceftibuteno 400 mg/24 h 3

coli (más de 20%). Sin embargo, cuando Cotrimoxazol 800/160 mg/12 h 3 93(90-100) 94 (91-100)

Medicine. 2018;12(51):3020-30 3027

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (III)

La duración recomendada del tratamiento es de 7 días. TABLA 8

Pueden considerarse 5 días si se utiliza levofloxacino, y en el
caso de las mujeres sin síntomas de tracto urinario alto, una Tratamiento antibiótico de la pielonefritis aguda en paciente con función
renal conservada
pauta de 3 días o incluso dosis única de fosfomicina trometa-
mol (3 g). En los casos con infección grave o que presentan Antiinfeccioso Posología y vía de administración
una lenta recuperación se recomienda 10-14 días de trata- Amoxicilina-clavulánico 1000-2000/250 mg/8 h iv
miento. 875/125 mg/8 h vo
Cefuroxima sódica 750-1500 mg/8 h iv
Cefuroxima axetilo 500 mg/8-12 h vo
Pielonefritis aguda Ceftibuteno 400 mg/12-24 h vo
Cefixima 400 mg/12-24 h vo
Está indicado el inicio de tratamiento antibiótico empírico Piperacilina-tazobactam 4000/500 mg/6-8 h iv
tras la toma de muestras (orina ± sangre) para cultivo. Si exis- Cefotaxima 1000-2000 mg/8 h iv

ten criterios de hospitalización (tabla 8), se iniciará el trata- Ceftriaxona 1000-2000 mg/24 h iv

miento por vía parenteral. Ceftazidima 1000-2000 mg/8 h iv

Cepepima 1000-2000 mg/8 h iv
En la PNA adquirida en la comunidad se recomienda la
Ceftolozano-tazobactam 1000/500 mg/8 h iv
terapia empírica con cefuroxima o una cefalosporina de ter-
Aztreonam 1000-2000 mg/8 h iv
cera generación. Si el paciente tiene factores de riesgo espe-
Ertapenem 1000 mg/24 h iv
cíficos para enterobacterias productoras de betalactamasa de
Imipenem 500-1000 mg/6-8 h iv
espectro extendido (BLEE) (al menos dos factores de riesgo
Meropenem 500-2000 mg/8 h iv
sin sepsis grave y uno con ella) o previa infección/coloniza-
Fosfomicina sódica 4000-8000 mg/8 h iv
ción con BLEE, ertapenem es una opción aceptable, aunque
Gentamicina 3-5 mg/kg/24 h iv
otros carbapenems (B-II) o piperacilina-tazobactam son al- Tobramicina 3-5 mg/kg/24 h iv
ternativas. En cualquier caso, como opción de tratamiento Amikacina 15-20 mg/kg/24 h iv
empírico en pacientes alérgicos a betalactámicos, puede uti- Ciprofloxacino 200-400 mg/8-12 h iv
lizarse amikacina, aztreonam, fosfomicina o un carbapenem 500-750 mg/12 h vo
si se considera necesario y el paciente está monitorizado1,29. Levofloxacino 500-750 mg/24 h iv
En la PNA-RAS, se recomienda un carbapenem antip- 500-750 mg/24 h vo
seudomónico, considerando ceftolozano-tazobactam o pipe- Cotrimoxazol 800/160 mg/12 h iv
racilina-tazobactam como alternativas. En los pacientes con 800/160 mg/12 h vo
sepsis grave, la adición de amikacina debe ser considerada iv: intravenoso; vo: vía oral.
con el fin de aumentar las posibilidades de proporcionar una
adecuada terapia empírica contra bacilos Gram negativos.
En estos pacientes, principalmente si tienen afectación car- debe considerarse cotrimoxazol, si es sensible, por su menor
díaca, también se recomienda cobertura antienterocócica por daño colateral. Debido a la menor difusión de los antibióti-
el riesgo de endocarditis. Para los pacientes alérgicos a peni- cos al tejido prostático, la duración recomendada oscila entre
cilina, los tratamientos alternativos son aztreonam, amikaci- 2-4 semanas. Además de los antibióticos, debe considerarse
na, fosfomicina sódica intravenosa ± amikacina, o un carba- la utilización de antiinflamatorios no esteroideos, de un _-
penem si se considera necesario y el paciente está monito- bloqueante en pacientes con dificultad miccional y de una
rizado29-33. sonda vesical en caso de retención aguda de orina13.
En ambas situaciones, cuando se conozca el patrón de
sensibilidad a los antibióticos, el tratamiento debe ajustarse
preferentemente al fármaco con menor impacto ecológico, Criterios de respuesta y sustitución
como cotrimoxazol.
La persistencia sintomática durante o tras el tratamiento nos
indica una respuesta inadecuada, probablemente por tratarse
Prostatitis bacteriana aguda de uropatógenos resistentes.
La realización de un urocultivo al menos una semana
El tratamiento empírico debe iniciarse precozmente de después de haber finalizado la pauta antibiótica nos permite
modo ambulatorio, salvo en casos de infección complicada, confirmar si se ha erradicado la bacteriuria. Sin embargo, la
con síntomas severos/sepsis o que no asegure cumplimiento realización de cultivos de orina postratamiento no está siste-
oral. Debido a la dificultad de algunos antibióticos para di- máticamente recomendada. En el caso de la BA, solo se re-
fundir al tejido prostático, optaremos por fármacos en dosis comienda en la mujer gestante. En la cistitis aguda, los culti-
altas con buena difusión como las fluorquinolonas, conside- vos postratamiento de rutina no están indicados para las
rando las cefalosporinas y los aminoglucósidos (estos, solo mujeres asintomáticas después del tratamiento para la cistitis
por vía parenteral). Aunque en nuestro medio la resistencia (E-II), y solo deben obtenerse si los síntomas persisten o se
de E. coli a fluorquinolonas es del 20%, en pacientes sin ex- repiten pronto después del tratamiento, al igual que en el
posición previa a estos antibióticos solo es del 7%, lo que resto de ITU complicadas, y en las infecciones parenquima-
permite su uso empírico. Cuando se disponga del resultado, tosas como las pielonefritis y las prostatitis.

3028 Medicine. 2018;12(51):3020-30

 INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

Una vez que se dispone del resultado microbiológico, si
aún no se ha finalizado el tratamiento, valoraremos su susti-
tución por otro con menor daño colateral o lo sustituiremos
directamente, en caso de resistencia a la pauta empírica1.
Estrategias de prevención
Las estrategias preventivas están indicadas en los pacientes
con ITUr (más de 3 episodios/año). Cuando el número de
ITU es menor de 3 episodios/año solo se recomienda el tra-
tamiento de los episodios1.
Antes de plantearnos una estrategia preventiva, siempre
hay que tratar y solucionar la ITU actual y, en el caso de
indicarla, se recomienda mantenerla durante un período de 6
meses. Si la ITU se repite después del cese de la profilaxis, se
recomienda tratar el episodio y reiniciar el mismo régimen
profiláctico durante un período más largo (1-2 años)1.
Existen diversas pautas antiinfecciosas con finalidad pre-
ventiva como son la profilaxis antibiótica continua o poscoi-
tal, la utilización de estrógenos vaginales tópicos, arándanos,
vacunas y D-manosa. Todas ellas han demostrado una reduc-
ción significativa de la incidencia de infecciones urinarias y
la elección dependerá de las circunstancias particulares de
cada paciente11,34.
Existen diversas pautas de profilaxis antibiótica (tabla 9),
todas ellas con una eficacia similar. Sin embargo, debido a su
impacto ecológico, solo se recomienda utilizar profilaxis con
FQ cuando no hay otra estrategia preventiva disponible1.
Los arándanos, aunque carecen de propiedades antimi-
crobianas y no consiguen acidificar la orina, son capaces de
No hay pruebas suficientes para recomendar la aplica-
ción vaginal de lactobacilos como una estrategia para preve-
nir ITUr, ni existen estudios adecuados que permitan asegu-
rar la eficacia preventiva de las vacunas de extractos
bacterianos comercializadas en nuestro país. Solo una vacuna
no comercializada en España (OM-89) ha demostrado una
reducción del 40% den la ITUr37.
Respecto a la prevención de la ITU asociada a catéter
vesical, no se debe administrar profilaxis antibiótica a los pa-
cientes para la colocación, la retirada o el reemplazo del ca-
téter. Los catéteres solo deben colocarse cuando existe indi-
cación y deben retirarse tan pronto como sea posible. La
inserción debe ser aséptica y con equipo estéril y mantener
un sistema cerrado de drenaje. Asimismo, deben considerarse
alternativas como cateterización intermitente o suprapúbica
y utilización de colectores. La profilaxis antibiótica sistémica
no debe utilizarse.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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