Cateterismo Cardíaco Diagnóstico e

Angiografia Coronária

Transplante Cardíaco e Circulação

assistida Prolongada
ANTÓNIO MODESTO PINHEIRO
MARÇO 2017
Novo na 19ª Edição Perguntável

Pensar e associar Bom/Eficaz

Contraindicado/Não eficaz
Pergunta de exame
Mau prognóstico

Mnemónica
Capitulo Referência a outro
xxx – capitulo
Cateterismo Cardíaco
Diagnóstico e
Angiografia Coronária
ANTÓNIO MODESTO PINHEIRO
MARÇO 2017 2016 – 1 pergunta
2012 – 1 pergunta
2011 –1 pergunta
2009 –1 pergunta
Cateterismo Cardíaco e
Angiografia Coronária
Introdução

• O cateterismo cardíaco e a angiografia coronária são considerados o gold standard

para avaliar a anatomia e a fisiologia cardíaca.
• O Cateterismo cardíaco é o segundo procedimento invasivo mais comum nos EUA
com mais de um milhão de procedimentos/ano
Cateterismo Cardíaco
Introdução

• Indicado para avaliar extensão e gravidade da doença cardíaca em doentes

sintomáticos e determinar que tipo de intervenção (médica, cirúrgica ou por cateter)
é necessária.
• Excluir doença grave em doentes sintomáticos com achados inconclusivos em
estudos não invasivos.
• Síndromes de dor no peito sem etiologia estabelecida em que haja necessidade de
etiologia para tratamento definitivo.
Cateterismo Cardíaco - Indicações
Doença Arterial Coronária
ASSINTOMÁTICO OU SINTOMÁTICO
• Elevado Risco de Evento Adverso com base em métodos de imagem não-invasivos
• Morte Sú́bita Cardíaca
• Taquicardia Ventricular Monomórfica sustentada (>30s)
• Taquicardia Ventricular Polimórfica não-sustentada (<30s)

SINTOMÁTICO

• Angina classe II, III ou IV da SCC com terapia médica

• Síndrome Coronário Agudo (Angina instável ou EAM sem supra ST)
• Síndrome Dor Torácica de etiologia não esclarecida com achados inconclusivos em exames não invasivos
EAM
• Reperfusão com intervenção coronária percutânea primária (PCI)
• Isquemia persistente ou recorrente
• Edema pulmonar e/ou Diminuião da FE
• Choque cardiogénico ou Instabilidade hemodinâmica
• Estratificação de risco ou teste de stress positivo após EAM
• Complicações mecânicas – regurgitação mitral ou defeito no septo interventricular
Cateterismo Cardíaco - Indicações
Doença Valvular
• Suspeita de doença grave em doente SINTOMÁTICO – IC, dispneia, angina, síncope
• Endocardite Infecciosa com necessidade de cirurgia cardíaca
• Paciente ASSINTOMÁTICO - Regurgitação aórtica + cardiomegalia ou ↓FE
• Pré cirurgia cardíaca valvular em doentes com FR para DAC

ICC
• Angina de novo ou suspeita de DAC
• Cardiomiopatia de novo de causa incerta ou suspeita de ser devida a DAC
Doença Cardíaca Congénita
• Antes da correção cirúrgica se sintomas/exames não invasivos sugerirem DAC
• Suspeita de anomalias coronárias congénitas
Doença pericárdica
• Paciente SINTOMÁTICO com suspeita de tamponamento ou pericardite constritiva

Transplante Cardíaco
• Avaliação pré e pós-cirúrgica
Cateterismo Cardíaco - Indicações
Outras condições
• Miocardiopatia hipertrófica com angina
• Doenças da aorta

• O cateterismo cardíaco não é obrigatório em doentes jovens antes de cirurgia

cardíaca caso tenham doença congénita ou valvular cardíaca bem definida em
exames não invasivos e sem sintomas ou factores de risco associados a DAC.
Cateterismo Cardíaco
Riscos
• Relativamente baixos
• EAM – 0,05% Risco aumenta se:
• AVC – 0,07% • Emergência
• Morte – 0,08-0,14% • Durante EAM
• Instabilidade hemodinâmica

• Taqui e Bradiarritmias que requerem choque ou terapêutica farmacológica

• IRA – podendo levar a diálise transitória ou definitiva
• Complicações Vasculares – necessitando de reparação cirúrgica
• Hemorragia no acesso vascular Complicação mais comum!!! – 1,5-2,0%
Hemorragia major esta associada a piores
outcomes a curto e longo prazo
Cateterismo Cardíaco
Contraindicações Relativas
• Não existem contraindicações absolutas quando se antecipa um procedimento life-
saving.

• ICC descompensada
• Hemorragia digestiva activa
• LRA • Alterações eletrolíticas graves não corrigidas
• DRC grave (excepto se diálise programada) • Reacção anafilática ou anafiloide ao Contraste
• Bacteriémia iodado
• Alergia/broncoespasmo à Aspirina
• AVC
Cateterismo Cardíaco
Contraindicações Relativas
Alergia ao Contraste
Reacções em <5% dos casos com reacções graves em 0,1-0,2%.
Reações leves – náuseas, vómitos e urticária
Reacções graves – choque, edema pulmonar e paragem cardiorrespiratória

Profilaxia: se história com Corticoesteroides e Anti-histamínicos (H1 e H2)

Contraste aniónico e com baixa osmolaridade tem menor taxa de reacções alérgicas.
 Cateterismo Cardíaco Cap.334– LRA
A Nefropatia de contraste aumenta Cr. 24 a 48
horas, pico 3-5 dias e resolve em 7 dias
Contraindicações Relativas
LRA induzida pelo Contraste
◦ Aumento de >0,5mg/dL ou >25% do valor basal de creatinina em 48-72h após a
administração de contraste.
◦ 2 a 7% dos doentes mas com 20-30% em doentes de alto risco (DM, ICC, DRC, anemia e
idosos)
◦ Diálise é necessária em 0,3-0,7% dos doentes estando associada a 5x maior Mortalidade
 Cateterismo Cardíaco
Contraindicações Relativas
LRA induzida pelo Contraste
◦ Expansão de volume com soro fisiológico 0,9% ev (1,0-1,5mL/h) durante 3-12 horas antes
e continua 6-24 horas após limita a LRA induzida pelo contraste.
◦ Pré-tratamento com N-acetilcisteína não diminui o risco e logo não é recomendada.
◦ Doentes diabéticos devem interromper a Metformina 48 horas antes, para diminuir o
risco de acidose láctica.
◦ Administração de Bicarbonato de sódio (3mL/kg/h) 1 hora antes e 6 após
◦ Uso de contraste Aniónio e Hipoosmolar
◦ Limitar o volume de contraste para <100mL por procedimento
 Cateterismo Cardíaco
Cuidados Pré-procedimento

◦ Jejum de 6h
◦ Sedação ev com preservação da consciência
◦ Se suspeita de DAC  Pretratamento com Aspirina 325mg
◦ Se provavelmente PCI  adicionar Clopidogrel, Prasugrel ou Ticagrelor (não usar prasugrel
se AVC ou AIT prévio)
◦ Interromper Varfarina 2-3 dias antes para INR<1,7 e limitar complicações hemorrágicas.
◦ O cateterismo é um procedimento asséptico logo não é necessário Profilaxia Antibiótica!!
 Cateterismo Cardíaco
Técnica
Acesso Vascular
◦ Veia Femoral  Cateterismo direito
◦ Artéria Femoral  Cateterismo esquerdo
◦ Artéria Radial (ou umeral)
◦ Veia Jugular Interna ou antecubitais
Cateterismo cardíaco e angiografia coronária permitem a avaliação anatómica e hemodinâmica
do coração e das coronárias
Menores complicações hemorrágicas!!
Necessário Teste de Allen prévio
Doença vascular periférica (aorta, ilíacos ou femorais)
Tortuosidade grave nas artérias ilíacas
Obesidade mórbida
Deambulação precoce pós-procedimento
Para as camaras direitas se filtro na VCI ou
monitorização hemodinâmica invasiva
prolongada
 Cateterismo Cardíaco
Técnica – Cateterismo Direito
◦ Não é efectuado por Rotina no cateterismo diagnóstico.

◦ Aurícula direita  Ventrículo direito  Art. Pulmonar  Capilares pulmonares (posição em cunha -
indicativo da pressão na AE)
Indicações (6):
• Dispneia inexplicada
◦ Em cada camara, mede-se pressão e colhe-se amostras de sangue • Doença valvular cardíaca
(saturação de oxigénio estudo de shunts) • Doença do pericárdio
• Disfunção ventricular direita ou
esquerda
• Doença cardíaca congénita
• Suspeita de shunts cardíacos
 Cateterismo Cardíaco
Técnica – Cateterismo Esquerdo
◦ Medição de pressões são determinantes da performance do ventrículo esquerdo.

◦ Aorta ascendente Válvula aórtica  Ventrículo esquerdo  Válvula mitral  Aurícula esquerda

Se válvula aórtica com prótese basculante: o cateter atravessar a válvula é CONTRA-INDICADO.

Acesso via punção transeptal da aurícula direita (semelhante à valvuloplastia mitral)

◦ Se procedimento longo  Heparina!! – diminuir o risco de AVC por embolia de coágulos do cateter
◦ Se trombocitopenia induzida pela Heparina  usar Bilavirudina ou Artrogaban (inibidores directos
da trombina)
Checkpoint 1
Qual destas não é contra-indicação relativa para a realização de um cateterismo cardíaco?
1. Hemorragia digestiva activa
2. Alergia ou broncospasmo a aspirina
3. Distúrbios hidro-electrolíticos não corrigidos
4. Reacção anafiloide a um agente de contraste iodado
5. História de AIT
 Cateterismo Cardíaco
Hemodinâmica
◦ Medição das PRESSÕES do coracão direito, esquerdo e sistema arterial periférico.
◦ Determinação do DÉBITO CARDÍACO.

◦ A forma das curvas tem informação diagnóstica.

 Cateterismo Cardíaco
Hemodinâmica

◦ Na ausência de doença valvular, o coração funciona como “camara única”

◦ Diástole  o ventrículo e aurícula têm a mesma pressão
◦ Sístole  o ventrículo e o trato de saída têm a mesma pressão.

◦ Estudo na ESTENOSE valvular

◦ Gradiente sistólico entre ventrículo e aorta  Estenose Aórtica
◦ Gradiente diastólico entre pressão em cunha pulmonar (aurícula esquerda) e ventrículo esquerdo 
Estenose Mitral
 Cateterismo Cardíaco
Hemodinâmica
◦ Estudo na ESTENOSE valvular
◦ Gradiente sistólico entre ventrículo e aorta 
Estenose Aórtica
◦ Gradiente diastólico entre pressão em cunha
pulmonar (aurícula esquerda) e ventrículo esquerdo
 Estenose Mitral
 Cateterismo Cardíaco
Hemodinâmica
 Cateterismo Cardíaco
Hemodinâmica
◦ Distinção entre Estenose Aortica (EA) e Miocardiopatia hipertrófica obstrutivo (MCHO)

◦ Sinal de Brockenbrough-Braunwald  na contração ventricular após um batimento prematuro

ventricular na MCHO há aumento do gradiente VE-Aorta com diminuição da pressão de pulso
aórtico.
◦ A EA não tem este sinal.
 Cateterismo Cardíaco
Hemodinâmica
◦ Regurgitação valvular aumenta o volume (e pressão) das camaras “receptoras”

◦ Na Regurgitação mitral e tricúspide grave aumenta a onda V (2x mais que a pressão média)

“Anda Carolina Xavier Vamos de Yate”

◦ Na Regurgitação aórtica diminui a pressão diastólica aórtica e aumenta a pressão tele-diastólica no

VE com igualização das duas no final da diástole.
Cateterismo Cardíaco
• Pressão AD elevada + Diminuição ou ausência onda y
TAMPONAMENTO • Prejuizo no esvaziamento diastólico da AD
CARDÍACO
• Equalização das pressões em todas as câmaras cardíacas
durante a diástole

• pressão AD elevada + Aumento da onda y

• Enchimento rápido do VD durante o inicio da diástole +
Interrupção abrupta do enchimento ventricular  “dip and
PERICARDITE plateau” ou “sinal da raiz quadrada”
CONSTRITIVA • pressão VD e AP elevadas
• Pressões DIVERGENTES no VD e VE com a inspiração (Psist VD
e
Psist VE) – fenómeno MAIS ESPECÍFICO para o diagnóstico

• pressão AD elevada , Psist VD e Psist AP (>60 mmHg)

MIOCARDIOPATIA • Diferença entre Pdiast nos VE e VD >5 mmHg
RESTRITIVA • Variação CONCORDANTE entre pressões de enchimento
diastólico no VD e VE com a inspiração (Pdiast VD e Pdiast VE)
 Cateterismo Cardíaco
Tamponamento Pericardite Miocardiopatia
Capitulo 288 – Constritiva Restritiva
Doenças do
Pericárdio
CLÍNICA
Pulso paradoxal Comum Geralmente Raro
ausente
Veia jugular
 Onda y Ausente Geralmente Raro
presente
 Onda x Presente Geralmente Presente
presente
Sinal de Kussmaul Ausente Presente Presente
ECOCARDIOGRAMA
 Enchimento precoce, Ausente Presente Presente
 V fluxo mitral
 Variação respiratória na Presente Presente Ausente
V fluxo
TAC/RMN
Equalização das Pdiast Geralmente Geralmente Geralmente
presente presente ausente
 Cateterismo Cardíaco
Débito Cardíaco
◦ Método de Fick
◦ Utiliza o oxigénio
◦ Mais Fidedigna em estados de baixo débito e regurgitação tricúspide
◦ Cardíaco (L/min) = (Consumo de O2 (mil/min))/(Diferença de oxigénio arterio-venosa(ml/L))
Débito

◦ Técnica de Termodiluição
◦ Utiliza a temperatura
◦ Cateter com ponta de termístor que detecta a variação na temperatura na artéria pulmonar após
injecção de 10 mil de soro fisiológico à temperatura ambiente na aurícula direita
 Cateterismo Cardíaco
Resistência Vascular Periférica – (dyn-s-cm-5 )
◦ Lei da resistência elétrica de Ohm
Resistência = Gradiente médio de Pressão / Fluxo Médio
◦ Resistência Vascular Sistémica
RVS = (Pressão Aórtica Média – Pressão Média da Aurícula Direita) / Débito Cardíaco x 80
◦ Resistência Vascular Pulmonar
RVP = (Pressão média da Artéria Pulmonar – Pressão em cunha dos capilares pulmonares)
/ Débito Cardíaco x 80

Capitulo 304 – ◦ Pode ser diminuída pelo Oxigénio, Nitroprussiato de sódio, Bloqueadores dos canais de cálcio
Hipertensão e infusões de Prostaciclina e Óxido nítrico inalado.
Pulmonar
◦ Determinam se a resistência vascular pulmonar é FIXA OU REVERSÍVEL
 Cateterismo Cardíaco
Área Valvular
◦ Fórmula de Gorlin

Capitulo 283,
Área = Fluxo / Gradiente de Pressão
284 – Doença
valvular aórtica ◦ Estenose Aórtica grave: <1cm2 + >40mmHg de gradiente
e mitral
◦ Estenose Mitral moderada a grave: >1,5cm2 + >5-10mmHg de gradiente
◦ Doentes sintomáticos + área >1,5cm2 ou gradiente >15mmHg ou PAP >60 mmHg ou PCCP > 25mm
Hg após exercício  significativo e merece intervenção

◦ Depende do Fluxo!!! – Atenção aos estádios de BAIXO DÉBITO!  baixa área por estenose fixa ou
abertura insuficiente dos folhetes pelo baixo débito?
◦ Pode se utilizar dobutamina com precaução para recalcular a área da válvula
 Cateterismo Cardíaco
Área Valvular
◦ Fórmula de Hakki modificada

Área = Débito Cardíaco / Raiz quadrada do gradiente de pressão

◦ Apenas para a válvula aórtica

“hAkki - Aórtica”
 Cateterismo Cardíaco
Shunts Intracardíacos
◦ Suspeita se:
◦ Diminuição da saturação de oxigénio arterial inexplicada  Shunt ESQ-DRT
◦ Aumento da saturação de oxigénio no sangue venoso  Shunt DRT-ESQ

Localizado a partir de uma diferença de saturação de O2 de 5-7% entre camaras cardíacas adjacentes

Gravidade é determinado pela razão entre o fluxo pulmonar sobre o fluxo sistémico (Qpulm/Qsist)
Capitulo 282
Cardiopatias
congénitas

CIA razão de > 1,5 – significativo e pode ser necessário intervenção

CIV razão >2,0 + evidência de sobrecarga de volume no ventrículo esquerdo – indicador de correcção cirúrgica
 Cateterismo Cardíaco
Ventriculografia
Efetuado avançando um cateter pela válvula aórtica até VE e aí injetar 30-45 mL de contraste. Realizado na projeção oblíqua
anterior direita. A projeção oblíqua anterior esquerda é utilizada para o diagnóstico de defeitos do septo ventricular.

Avalia: Movimento para parede Contração dos segmentos

◦ Função ventricular Normal Contração simétrica
Hipocinéticos Diminuição
◦ Aneurismas ventrículo esquerdo
Acinéticos Ausência
◦ Pseudoaneurismas
Discinéticos Projecção Paradoxal
◦ Divertículos
◦ Prolapso da válvula mitral e gravidade da regurgitação

Regurgitação +1 – Refluxo mínimo para a AE

Regurgitação +4 – Refluxo para a AE com maior intensidade que no VE e em 3 batimentos para as veias pulmonares
 Cateterismo Cardíaco
Aortografia
Avalia:
◦ Aneurismas da aorta e grandes vasos
◦ Disseção aórtica
◦ Patência de enxertos venosos da veia safena interna
◦ Shunts como canal arterial patente
◦ Regurgitação Aórtica (+1 a +4 como a RM)
Angiografia Coronária
Avalia:
◦ Anatomia coronária
◦ Extensão do envolvimento das artérias epicárdicas
◦ Doença do enxerto de bypass coronário

Anatomia normal é altamente variável. Normalmente 2 ostia com 3 vasos coronários.

Dominância é determinada pela: origem do ramo nodal auriculoventricular, artéria descendente
posterior e vasos posterolaterais.

Art. Coronária direita Art. Circunflexa

DIREITA – 85% CO-DOMINÂNCIA – 10% ESQUERDA – 5%

Angiografia Coronária
Ramo intermédio com origem directa da coronária esquerda é variante do normal!
Anomalias nas coronárias ocorrem em 1-2% dos doentes
A mais comum é Ostia diferente para a descendente anterior e para a circunflexa (3 ostia)

Angiografia avalia:
◦ Estenoses
◦ Calcificações
◦ Circulação colateral
 Angiografia Coronária
Gravidade da estenose

Estenose >50% significativa

Ponte Miocárdica – Mais frequente na descendente anterior quando o vaso “mergulha” inferiormente ao
epicárdio e está sujeito a forças compressivas na sístole.
Diagnóstico diferencial! – na diástole o vaso regressa ao normal (na estenose, a obstrução é fixa no ciclo!)

TIMI grau 1 (fluxo mínimo) e 2 (fluxo atrasado) são sinais de estenose significativa
Angiografia Coronária
◦ Estenoses intermédias (40-70%)
◦ Achados indeterminados
◦ Alterações anatómicas incongruentes

ECOGRAFIA INTRAVASCULAR– Avaliação anatómica e

do grau de aterosclerose mais preciso.

Imagem da placa precisa

Area luminal
Tamanho do vaso
Durante e após IPC para avaliar a estenose e
adequação da colocação do stent
Angiografia Coronária
OCT – Tomografia de Coerência Óptica
Utiliza radiação infravermelha, gerando imagens com melhor resolução espacial que a ecografia
intravascular.
Contudo a profundidade do campo é menor (não avalia média e adventícia)
Vantagem:
• Avalia melhor as características da placa (lipídica e capsula fibrosa)
• Avalia a o stent, a sua posição e a permeabilidade
 Angiografia Coronária
Fluxo Fracional de Reserva
◦ Avaliação funcional da estenose
◦ Mais precisa na previsão de prognóstico a longo prazo

FFR = Pressão na coronária distal/ Pressão na coronária proximal

Medido em vasodilatação máxima, após injecção de adenosina.

FFR < 80% indica estenose hemodinâmica significativa e que beneficia de intervenção
 Angiografia Coronária
Cuidados Pós-Procedimento
◦ Remoção das bainhas vasculares mais técnicas de hemóstase
◦ Se abordagem Femoral  Compressão manual ou dispositivos de encerramento vascular que
encerram rapidamente com agrafo/clip, tampão de colagénio ou suturas.

Dispositivos diminuem o repouso de 6 horas para 2-4 horas e aumentam a satisfação apesar de não
serem superiores ao nível das complicações.
◦ Abordagem pela Radial  2 horas de repouso
◦ Quando o procedimento é electivo e em ambulatório  alta com instruções para consumo liberal de
fluidos (agentes de contraste promovem diurese osmótica), evitar exercício extenuante e observar o
acesso vascular para deteção de complicações locais.
◦ Internamento se doente de alto risco, com co-morbilidades significativas, com complicações no
procedimento ou que realizaram PCI.
 Angiografia Coronária
Cuidados Pós-Procedimento

◦ Hipotensão precoce após procedimento pode ser por aporte de fluidos inadequado ou por
hemorragia retroperitoneal.

◦ Doentes que recebem >2Gy de radiação devem ser avaliados para sinais de eritema.
◦ Doentes com doses >5Gy devem ter seguimento durante 1 mês para avaliar lesão cutânea.
Checkpoint 2
Relativamente à angiografia coronária indique a verdadeira.
1. A ponte miocárdica difere da estenose por placa aterosclerótica por variar a estenose com o
ciclo cardíaco e na sístole o vaso volta ao diâmetro normal.
2. A ecografia intravascular pode ser utilizada durante e após a IPC para avaliar a estenose a
adequação da posição do stent.
3. Um fluxo fraccional de reserva >80% indica a existência de uma estenose
hemodinamicamente significativa e que beneficia de intervenção.
4. No OCT a profundidade de avaliação do campo é maior, avaliando-se a camada média e a
adventícia.
5. Após a angiografia coronária os dispositivos de encerramento vascular estão associados a
menor número de complicações que a compressão manual.
Transplante Cardíaco e
Circulação assistida
Prolongada
ANTÓNIO MODESTO PINHEIRO
MARÇO 2017
2016 – 1 pergunta
2012 – 1 pergunta
Transplante Cardíaco
Introdução

• A Insuficiência Cardíaca avançada/terminal é uma doença cada vez mais comum,

devido à eficácia progressiva das medidas paliativas que têm sido aplicadas com
sucesso para os estágios iniciais bem como da prevenção da morte súbita.
• Quando são identificados doentes com IC terminal ou refractária, o médico depara-se
com um grande dilema: decidir entre aconselhar a dar conforto no final de vida
destes doentes ou aconselhar medidas terapêuticas extraordinárias para prolongar a
sua vida
Transplante Cardíaco
Introdução

• Para um doente relativamente jovem e sem comorbilidades graves, essas medidas

extraordinárias parecem uma decisão razoável.
• Essas opções terapêuticas extraordinárias estão limitadas ao:
• Transplante cardíaco (com a possibilidade de assistência cardíaca mecânica como
ponte até ao transplante)
• Assistência circulatória mecânica permanente.
No futuro pode-se pensar na modulação genética da função ventricular
ou na reparação cardíaca a partir de células estaminais (ambas experimentais)
Transplante Cardíaco
Transplante Cardíaco
Técnica Cirúrgica

O coração do dador e do receptor são removidos da mesma maneira:

• Incisões feitas nas aurículas e septo interauricular, mantendo a parede
posterior da aurícula esquerda no seu lugar.
• Incisões nos grandes vasos, acima das válvulas semilunares.
Anastomose da aurícula direita ao nível da VCS e VCI

Visa preservar ao máximo a geometria da AD e prevenir ARRITMIAS !

Transplante Cardíaco
Técnica Cirúrgica

O coração implantado é cirurgicamente DESNERVADO

• Incapaz de responder a qualquer estimulo simpático e parassimpático directo!!!
• Mas responde às Catecolaminas circulantes

As respostas fisiológicas do coração transplantado ao exercício físico são Atípicas

• Mas permitem actividade física NORMAL
Transplante Cardíaco
Sistema de Transplantação

• UNOS (United Network for Organ Sharing)

• Sistema de prioridades:
1. A gravidade da doença
2. A distância geográfica do dador
3. O tempo de espera do doente na lista

O limite fisiológico de aproximadamente 3 horas de tempo isquémico

(fora do corpo) para corações impede uma partilha nacional nos EUA.
 Transplante Cardíaco
Sistema de Transplantação

Sistema de prioridades (Primeiro Lugar)

• Internamento num Centro de Transplantação com suporte inotrópico ev com monitorização
hemodinâmica COM cateter na artéria pulmonar
• Suporte circulatório mecânico:
• Balão intra-aórtico; Dispositivo para assistência ventricular direita (RVAD)
ou esquerda (LVAD); Oxigenação por membrava extracorpórea (ECMO) ou Ventilação
mecânica
(Segundo Lugar) - Suporte inotrópico mas SEM cateter na artéria pulmonar
(Terceiro Lugar) - Outros
 Transplante Cardíaco
Sistema de Transplantação

Compatibilidade
• Grupo ABO
• Tamanho corporal

NÃO se faz cross-matching HLA

Anticorpos anti-HLA pré existentes em mulheres multíparas e em doentes com múltiplas

transfusões anteriores.
 Transplante Cardíaco
Indicações para Transplante

Insuficiência Cardíaca Terminal Refratária (estádio D) em doentes mais jovens e sem co-
morbilidades. Idosos são tratados com cuidados de conforto.
• Critérios variam mas podem ser:
• Idade fisiológica
• Existência de co-morbilidades
• Doença vascular periférica e cerebral
• Obesidade
• Diabetes Mellitus
• Neoplasias
• Infecção crónica (SÉPSIS)
Transplante Cardíaco

Resultados
• Sobrevida de 83% a 1 ano
• Sobrevida de 76% a 3 anos
• Semi-vida do Transplante: 10 anos
• Qualidade de vida excelente: 90%
volta a função normal
 Transplante Cardíaco
Imunossupressão
Todos os esquemas são INESPECÍFICOS, produzindo uma hiporreactividade geral a antigénios
estranhos, e não apenas específica aos antigénios do dador (aumenta infecções e cancro)
• Esquema de 3 fármacos:
1. Inibidor da calcineurina
◦ Tacrolimus
◦ Ciclosporina
2. Inibidor da proliferação ou diferenciação de células T
◦ Azatioprina
◦ Micofenolato de Mofetil
◦ Sirolimus
3. Ciclo inicial breve de corticóides
 Transplante Cardíaco
Imunossupressão

Anticorpos monoclonais ou policlonais anti-célula T

No perioperatório para diminuir a frequência e gravidade da rejeição pós-
transplante precoce

NOVOS: Daclizumab e Basiliximab

• Bloqueiam receptor de InterLeucina-2
• Podem prevenir rejeição do enxerto, sem necessidade imunossupressão adicional
 Transplante Cardíaco
Rejeição
Diagnóstico
• Biópsia endomiocárdica
• Após deterioração clínica
• Medida de vigilância
• Regularmente no 1º ano pós-operatório
• Em alguns programas: nos primeiros 5 anos

Tratamento
• Aumento da imunossupressão
• Intensidade e duração dependente da gravidade
 Transplante Cardíaco
Complicações Tardias Pós-Transplante

1. Coronariopatia do aloenxerto
2. Malignidade
3. Infecções
 .

Transplante Cardíaco
Complicações Tardias Pós-Transplante
1. Coronariopatia do aloenxerto
Os receptores de aloenxertos cardíacos são propensos a
desenvolver DAC -> coronariopatia do aloenxerto
Etiologia:
Provável lesão imunológica do endotélio vascular
Processo: DAC aterosclerótica
Difuso
Concêntrico
≠ comum:
+ Focal
Factores de risco não imunológicos
• Diabetes Mellitus
• Dislipidémia
Longitudinal Excêntrica
• Infecção por CMV

PRINCIPAL causa de morte tardia pós transplante cardíaco.

 .

Transplante Cardíaco
Complicações Tardias Pós-Transplante
1. Coronariopatia do aloenxerto

◦ Os novos imunossupressores têm sido associados a menor incidência a curto-prazo e

extensão do espessamento da intima
• MMF, Sirolimus e Everolimus

Estatinas
• Associados a uma incidência reduzida desta vasculopatia
• Universalmente usadas em TODOS os receptores

PRINCIPAL causa de morte tardia pós transplante cardíaco.

 .

Transplante Cardíaco
Complicações Tardias Pós-Transplante
1. Coronariopatia do aloenxerto
• Clínica:
(Coração desnervado) - raramente sentem angina de peito, mesmo em estádios
avançados da doença

• Tratamento:
• ICP (seguro e eficaz a curto prazo, mas a doença vai progredir)
• Retransplantação (único definitivo)
 .

Transplante Cardíaco
Complicações Tardias Pós-Transplante
2. Malignidade
1. Doenças linfoproliferativas
• Das complicações mais frequentes
• Etiologia : EBV
• Terapia eficaz:
• Redução da imunosupressão
• Agentes anti-virais
• QT
• RT
• Anti-CD20

2. Neoplasias cutâneas (basocelulares e espinhocelulares)

• Maior frequência, podem ser agressivos
• Redução da imunossupressão sem papel claro no tratamento
 .

Transplante Cardíaco
Complicações Tardias Pós-Transplante
3. Infecções Oportunistas

A incidência diminui com a introdução da ciclosporina

Principal causa de morte durante o 1º ano pós-transplante

• Permanece uma ameaça ao doente cronicamente imunodeprimido ao longo de toda a sua

vida!
• Requer uma vigilância cuidadosa e tratamento agressivo após diagnóstico:
• CMV
• Aspergillus
• Outros agentes oportunistas
Checkpoint 3
Relativamente ao transplante cardíaco indique a falsa.
1. Um doente com suporte circulatório mecânico como balão intra-aórtico tem prioridade mais
elevada de acordo com a gravidade da doença.
2. A compatibilidade HLA não é critério de compatibilidade.
3. As neoplasias cutâneas são complicações tardias com tratamento com diminuição da
imunossupressão.
4. A semi-vida após o transplante cardíaco são 10 anos.
5. O coração transplantado continua a responder a catecolaminas circulantes.
Circulação Assistida Prolongada
Introdução
Inicialmente desenvolvidos para substituição do coração biologicamente, actualmente são
utilizados como PONTE temporário para transplante, quando a terapêutica medica falha e não
existe coração disponível.
Esta ponte não alivia a escassez de corações disponíveis. O objectivo final é uma alternativa à
substuição biológica do coração.
Circulação Assistida Prolongada
Indicações actuais e aplicações dos Dispositivos de Assistência Ventricular
(DAV)
• Risco de morte iminente por choque cardiogénico
• Doentes com:
• FE<25%
• Pico O2 <14mL/kg
• Dependentes de terapêutica inotrópica, suporte com balão intra-aórtico

Se o doente é elegível a transplante a terapêutica é denominada de

PONTE para transplante.
Se o doente tem contraindicação a transplante a terapêutica é
denominada de terapêutica de DESTINO.
Circulação Assistida Prolongada
Conceitos Básicos

• Dipositivos Pulsáteis – alternância entre enchimento e esvaziamento, imitando o

mecanismo natural do coração.
• Maiores dimensões, com maior gasto de energia e maior taxa de complicações.
• Maior grau de suporte e capaz de substituir a totalidade da função cardíaca
• Dispositivos Não-Pulsáteis – fluxo contínuo de sangue sem pulsatilidade.

Podem ser: intracorpórea, paracorpórea (indivíduos magros)

Direito, Esquerdo ou Biventriculares
Circulação Assistida Prolongada
Conceitos Básicos
• Dipositivos Não-Pulsáteis ou Contínuos
◦ Bombas Axiais (antigos)– o impulsor está alinhado com a direcção do fluxo sanguíneo,
a direção do fluxo de entrada e saída e a mesma. Dependentes de rolamentos de
lavagem de sangue no interior da bomba e está associado a um aumento do risco de
activação plaquetar.
◦ Bombas centrifugas (novos) – o sangue dá uma volta de 90º no interior. Impulsor
magnético, sem rolamentos de sangue levando a uma menor activação plaquetar.
Circulação Assistida Prolongada
Dispositivos disponiveis
• Atualmente existem 4 dispositivos aprovados para tratamento de ponte e só 1 para
tratamento definitivo.
• Complicações:
• Infecciosas: todos os dipositivos têm ligações transcutâneas
• Tromboembolismo
• Falência mecânica
Circulação Assistida Prolongada
Dispositivos disponíveis

• Total Artificial Heart (TAH) – pneumático, biventricular.

• Único aprovado para IC severa biventricular

• Thoratec LVAD – Extracorpóreo, cânula no VE e outra na aorta.

• Útil nos indivíduos magros
• Pode também auxiliar o VD e ser utilizado para suporte biventricular
Circulação Assistida Prolongada
Dispositivos disponíveis

• HeartMate II LVAD – motor eléctrico; cânula no VE e outra na aorta.

• Único axial aprovado para tratamento de PONTE e DESTINO.

• HeartWare Ventricular Assist System – Primeiro da terceira geração

• Aprovado para tratamento de PONTE
• Bomba centrifuga no saco pericárdico.
Circulação Assistida Prolongada
Resultados

• Bons resultados, 75% dos doentes jovens receberam um transplante ao fim de um ano e
tiveram excelentes sobrevivências pós-transplante.

• Melhoria da sobrevivência em doentes com IC terminal NÃO candidatos a transplante

com LVAD pulsátil em oposição a terapêutica médico continuo. Levando a interesse
renovado em usar estes tratamentos para terapêutica não-biológica permanente.
Circulação Assistida Prolongada
Resultados

• HeartMate II – melhoria da sobrevivência face a terapêutica médica: (aos 2 anos)

• 58% Vs 8%

• Sobrevivência média com LVAD contínuo como terapêutica de DESTINO está próxima dos
5 anos.

• HeartWare HVAD – Num estudo 94% doentes atingiram o outcome primário

(sobrevivência até transplante, recuperação da função cardíaca ou terapêutica continua)
aos 180 dias.
Circulação Assistida Prolongada
Resultados

Com a maior experiência e melhores resultados usando LVAD’s como terapêutica de

ponte, a capacidade de manter a função de órgão e limitar a progressão da hipertensão
pulmonar ou até de diminuir a resistência vascular pulmonar - fazem destes uma
opção mais atrativa que suporte inotrópico continuado.
Checkpoint 4
Relativamente à circulação assistida prolongada indique a falsa.
1. Um doente com IC com FE<25%, pico de O2<14 mL/kg ou dependentes de terapêutica
inotrópico tem indicação para circulação assistida prolongada.
2. Os dispositivos pulsáteis são de maior dimensão e estão associados a maior numero de
complicações que os não-pulsáteis.
3. A sobrevivência média de um doente com LVAD contínuo como terapêutica de destino está
próxima dos 5 anos.
4. O tratamento com dispositivos parece ser mais atrativo que o suporte inotrópico continuado
pela sua maior capacidade de manter a função de órgão e limitar a progressão da
hipertensão pulmonar.
5. As bombas centrifugas estão associadas a um maior risco de activação plaquetar que as
bombas axiais.
FIM

Antonio.pinheiro@exame
daespecialidade.com