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Traumatología
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Traumatología
Pregunta 1.- R: 5
Las fracturas por fatiga, sobrecarga o estrés son aquellas fracturas
que se producen por traumatismos de pequeña intensidad que
actúan de forma cíclica sobre un hueso. Por ejemplo, cuando una
persona que no está habituada a realizar mucho ejercicio físico
aumenta de forma brusca e intensa su actividad (como cuando
los reclutas inician su entrenamiento con marchas muy largas) las
pequeñas incurvaciones que sufren los metatarsianos del pie con
cada paso, repetidas muchas veces, pueden producir una fractura
por estrés en un metatarsiano. Clínicamente estas fracturas ocasio-
nan dolor selectivo a la palpación. En muchas ocasiones el trazo
de fractura es tan fino que no se aprecia en la radiografía simple.
La gammagrafía revela una zona de hipercaptación localizada
exactamente en el punto de máximo dolor y es extremadamente
sensible, pero es muy inespecífica: existe aumento de captación
en prácticamente todos los procesos que afectan al hueso y las
partes blandas (fracturas, infecciones, tumores, etc).
Otros tipos de fracturas diferentes a las fracturas por fatiga son las
fracturas patológicas (producidas sobre hueso debilitado como
consecuencia de traumatismos de poca energía) y las habituales
(cuya configuración y gravedad es directamente proporcional a
la energía del traumatismo).
Pregunta 2.- R: 3
El proceso de consolidación de las fracturas se ve regulado por factores
mecánicos y factores biológicos.
Desde el punto de vista mecánico, se sabe que un cierto grado de
compresión axial favorece la consolidación de las fracturas; por el
contrario, la distracción y el cizallamiento entorpecen la formación
de hueso en el callo de fractura.
Desde el punto de vista biológico, la consolidación de las fracturas
requiere un componente celular viable y una adecuada vascu-
larización del foco de fractura. La consolidación está regulada
por factores bioquímicos entre los que se incluyen multitud de
factores de crecimiento (TGF-b, PDGF, FGF, IGF, etc) y hormonas
(PTH, vitamina D, etc).
Cuando el proceso de consolidación se detiene, se aplica el término
ausencia de consolidación. El aspecto radiológico de la ausencia
de consolidación permite intuir si se debe fundamentalmente a
falta de estabilidad mecánica o de aporte biológico; en el primer
caso, en el foco de pseudoartrosis los extremos óseos están en-
sanchados (pseudoartrosis hipertrófica o “en pata de elefante”),
mientras que en el segundo están afilados (pseudoartrosis atrófica).
Para conseguir que una pseudoartrosis consolide es necesario el
tratamiento quirúrgico: en las hipertróficas puede ser suficiente
la estabilización quirúrgica de la fractura, mientras que en las
atróficas es necesario sobre todo aportar injerto óseo o algún
sustitutivo con propiedades osteoinductoras.
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Pregunta 3.- R: 5
Las fracturas intraarticulares desplazadas requieren tratamiento
quirúrgico, porque de lo contrario consolidan con incongruencia
articular, factor que se sabe que está relacionado con el desarrollo
de artrosis postraumática. Aunque la distancia interfragmentaria
mínima que se correlaciona con el desarrollo de artrosis varía en
función de las articulaciones, para la mayor parte de ellas suele ser
de 2 mm. Por lo tanto, la primera respuesta es falsa: una fractura
de radio distal con 4 mm de incongruencia articular requiere
tratamiento quirúrgico.
Las fracturas de huesos con una vascularización precaria (escafoides,
cuello femoral, astrágalo, etc) cuando están desplazadas requie-
ren tratamiento quirúrgico para reducir la posibilidad de que
desarrollen necrosis avascular o ausencia de consolidación. En
el caso de las fracturas del cuello femoral, en pacientes de edad
avanzada se opta por sustituir el fragmento cefálico utilizando
una prótesis parcial.
El compromiso hemodinámico que experimentan algunos de los
pacientes con fracturas inestables de pelvis se debe a lesión de
los vasos (generalemente venosos) intrapélvicos y al sangrado
procedente de las superficies fracturarias. Es necesario conseguir
de forma rápida que la pelvis albergue el menor volumen de
sangre posible y aponer las superficies fracturarias para que dejen
de sangrar. La fijación externa es el método con el que mejor se
puede conseguir controlar el compromiso hemodinámico asociado
a la fractura, aunque a veces hay que recurrir a la embolización de
vasos arteriales sangrantes.
Las lesiones del cartílago de crecimiento (epifisiólisis) se tratan de
forma conservadora o quirúrgica dependiendo de que el trazo
atraviese o no la fisis desde la superficie articular; la presencia o
ausencia de un fragmento metafisario adherido a la epífisis fractu-
rada no influye en la decisión del tratamiento. Los llamados tipos
I y II de Salter y Harris, en los que la superficie articular en sí no
está fracturada, se tratan de forma conservadora. Los tipos III y IV
requieren, en caso de desplazamiento, tratamiento quirúrgico.
La clavícula, a pesar de ser un hueso largo, sigue un proceso de
osificación endomembranosa y tiene una elevada tendencia
a consolidar. Si no están desplazadas pueden tratarse con un
cabestrillo o un vendaje de Velpeau, pero si están desplazadas
es necesario aplicar un vendaje en 8 de guarismo para reducir la
fractura y que consolide en la mejor posición posible. No obstante,
el vendaje en 8 es incómodo y algunos pacientes prefieren llevar
un vendaje de Velpeau, más cómodo, asumiendo que la fractura
va a consolidar en peor posición, lo que habitualmente tiene
secuelas únicamente estéticas.
Pregunta 4.- R: 2
Las fracturas abiertas son aquellas en las que el foco de fractura
comunica con el exterior, lo que supone:
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a) Contaminación del foco de fractura con riesgo de infección.
b) Desvitalización del foco de fractura entorpeciéndose el proceso
de consolidación.
Si se introduce material extraño en el foco de fractura (placas, tor-
nillos, etc), el riesgo de infección aumenta y las partes blandas
se desvitalizan aún más, por lo que los fijadores externos son en
general de elección en las fracturas abiertas.
Sin embargo, no todas las fracturas abiertas tienen la misma gravedad:
las fracturas tipo I, que se abren de dentro a fuera y presentan
heridas de muy pequeño tamaño, pueden tratarse como si fueran
cerradas.
Otras indicaciones de los fijadores externos incluyen:
• Fracturas con lesión vascular asociada.
• Ciertas fracturas articulares complejas (radio distal, pilón tibial).
• Fracturas de pelvis asociadas a compromiso hemodinámico.
• Estabilización rápida de múltiples fracturas en pacientes politrau-
matizados que no toleren procedimientos más prolongados de
fijación interna
• Fracturas inestables de fémur en niños de 6 a 12 años
• Ausencias de consolidación infectadas, alargamientos y correc-
ciones angulares de los miembros.
Pregunta 5.- R: 4
Las fracturas abiertas se clasifican utilizando el esquema de Gustilo
y Anderson, que distingue tres grandes tipos.
El tipo I es resultado de traumatismos de menor energía, generalmente
indirectos, y la herida se produce porque uno de los extremos
óseos fracturados corta los tejidos desde el interior del miembro
hacia el exterior. Las heridas suelen medir menos de 1 cm, su
riesgo de complicaciones es muy bajo y pueden tratarse como
fracturas cerradas.
Las fracturas abiertas resultantes de traumatismos de alta energía
suelen tener gran destrucción de partes blandas y se denominan
tipo III; la longitud de la herida suele ser mayor de 10 cm y sobre
todo llama la atención la gran destrucción y atricción de partes
blandas. A su vez, incluye tres subtipos:
• III A. Es posible suturar las partes blandas lesionadas hasta cubrir
por completo el hueso sin dejar ninguna ventana en la que la
superficie ósea comunique directamente con el exterior.
• III B. Para no dejar hueso expuesto, es necesario aplicar procedi-
mientos de cobertura como los colgajos e injertos.
• III C. Existe una lesión vascular asociada a la fractura abierta, lo
cual empeora enormemente la gravedad de la lesión y aumenta
las probabilidades de requerir amputación.
Existe un tipo II que es intermedio entre el I y el III y cuyos criterios
no están bien definidos.
La fractura descrita en esta pregunta, en la que es necesario realizar
un procedimiento de cobertura, se clasificaría como IIIB.
Pregunta 6.- R: 4
La vascularización de un hueso se puede lesionar al producirse una
fractura, como consecuencia, al faltarle aporte sanguíneo, el hueso
se necrosará. Lógicamente esta complicación no ocurre en todos
los huesos del cuerpo, lo hace fundamentalmente en los que co-
existen dos circunstancias, primero que tenga un aporte vascular
precario y segundo, que el trazo de fractura discurra por donde lo
hace esta vascularización.
Los cuatro huesos, en los que se desarrolla más frecuentemente la
necrosis avascular, son el cuerpo del astrágalo, el polo proximal
del escafoides, la cabeza humeral y la cabeza femoral.
La expresión radiológica de la necrosis avascular es una densificación
del hueso (esclerosis) y una fragmentación (típicamente subcon-
dral en el inicio). La osteoporosis no es un signo radiológico de
necrosis, de hecho, tras una fractura de astrágalo la aparición
de osteoporosis es un signo de buen pronóstico y se denomina
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signo de Hawkins.
El tratamiento, cuando la necrosis está establecida, es la sustitución
protésica (artoplastia) en el húmero y en el fémur y la fijación a los
huesos adyacentes (artrodesis) en el escafoides y astrágalo.
Pregunta 7.- R: 2
El síndrome compartimental es resultado de un desequilibrio entre
la capacidad del contenido de un compartimento y el contenido
que alberga en un momento dado. Es resultado de circunstancias
que aumenten el contenido de un compartimento (hematoma y
tumefacción de partes blandas consecuencia de fracturas, extra-
vasación accidental de líquidos, edema secundario a quemaduras,
etc) y se ve agravado por factores que limiten la distensibilidad del
compartimento (tracciones, yesos, vendajes, etc). Las fracturas son
una causa frecuente de síndrome compartimental pero no la única.
Como consecuencia, se produce un aumento de la presión tisular
que ocluye los capilares del compartimento y ocasiona isquemia. Es
importante entender que el síndrome compartimental se instaura
cuando la presión tisular de un compartimento supera la presión
capilar (30 a 45 mm Hg), no siendo necesario que se alcance la
presión arterial media, por lo que puede continuar fluyendo sangre
a través de las arterias del compartimento y puede palparse pulso
distal a la lesión: la presencia de pulso no excluye el diagnóstico
de síndrome compartimental.
Localmente se produce necrosis muscular y nerviosa que ocasiona
dolor muy intenso y liberación de mioglobina; la mioglobinuria
resultante puede llegar a ocasionar una insuficiencia renal si se
necrosa una gran masa muscular.
Como ocurre con cualquier otro fenómeno isquémico (ACVs, IAM, etc),
las secuelas que le quedarán al paciente están en relación directa
con el tiempo de isquemia, y de ahí la urgencia de disminuir cuanto
antes la presión intracompartimental. La primera medida es retirar
todos los elementos que puedan estar limitando la distensión del
compartimento; si no cede el cuadro, debe realizarse una sección
quirúrgica de las paredes del compartimento (fasciotomía).
Actualmente las fracturas de tibia son las que más frecuentemente
ocasionan síndromes compartimentales. Esta es también una
complicación clásica de las fracturas supracondíleas infantiles.
Pregunta 8.- R: 3
La distrofia simpático refleja, actualmente llamada síndrome de dolor
regional complejo (Complex Regional Pain Syndome o CRPS), es
un cuadro caracterizado por dolor y cambios tróficos que afecta
predominantemente a las partes acras (muñecas, manos, tobillos
y pies), aunque puede afectar a otras articulaciones como la ro-
dilla. Se caracteriza por dolor y cambios tróficos y ocasiona una
limitación funcional desproporcionada para la gravedad de la
lesión desencadenante. Es típico de mujeres de edad media con
fracturas de muñeca o tobillo que se han inmovilizado un tiempo
prolongado. Atraviesa por tres fases clínico-radiológicas y tarda
en resolverse varios meses. Requiere un programa de tratamiento
multidisciplinar que incluya fisioterapia y tratamiento farmaco-
lógico administrado por vía sistémica o en infusión regional. Los
casos refractarios al tratamiento conservador pueden mejorar con
la realización de una simpatectomía quirúrgica.
Pregunta 9.- R: 3
El síndrome de embolia grasa se produce cuando se libera a la circu-
lación sistémica material graso que acaba alojándose en los vasos
de pequeño calibre del sistema arterial. Aunque puede producirse
en el transcurso de ciertas cirugías como la artroplastia de cadera
y rodilla, clásicamente este cuadro se asocia a fracturas de huesos
largos de extremidades inferiores, especialmente fémur. El cuadro
es más frecuente si el paciente presenta múltiples fracturas y es
trasladado por carretera con las fracturas sin estabilizar. Suele
instaurarse entre 24 y 48 horas después de la producción del
accidente. Clínicamente cursa con síntomas que expresan embo-
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lización de material en cerebro (alteración del nivel de conciencia
con focalidad variable), piel (petequias) y pulmón (síndrome de
distréss respiratorio del adulto). Requiere medidas de soporte vital
para mantener una presión parcial de oxígeno adecuada. Dosis
altas de corticoides mejoran el cuadro, pero no se usan profilác-
ticamente. De todos modos, su uso es empírico y se desconoce
el mecanismo de acción.
Pregunta 12.- R: 2
Pregunta 13.- R: 2
Pregunta 9. Fisiopatología del síndrome de embolia grasa.
Pregunta 10.- R: 5
Existen varios tipos de fracturas de escápula:
• Las del cuerpo suelen consolidar sin grandes problemas y lo más
importante a recordar de ellas es que nos deben obligar a buscar
lesiones torácicas y pulmonares asociadas.
• Las de coracoides y acromion son muy poco frecuentes y requieren
tratamiento quirúrgico únicamente cuando están muy desplazadas
o condicionan inestabilidad de la cintura escapular.
• Las de glenoides son fracturas intraarticulares y por lo tanto requie-
ren cirugía cuando el tamaño del fragmento y su desplazamiento
condicionan incongruencia articular y/o inestabilidad.
Las fracturas de clavícula suelen situarse en su tercio medio y con-
solidan con una cierta alteración estética que no tiene repercu-
siones funcionales. Las fracturas del tercio distal de la clavícula
pueden requerir cirugía si se asocian a inestabilidad de la cintura
escapular.
Pregunta 11.- R: 4
Las fracturas de la extremidad proximal del húmero se clasifican en
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no desplazadas y desplazadas. Se considera que una fractura
está desplazada si alguno de los segmentos principales (cabeza,
troquíter, troquín) está angulado más de 45º o desplazado más de
1 cm. Las fracturas desplazadas se clasifican a su vez en fracturas
en dos partes, tres partes o cuatro partes dependiendo de cuántos
de los fragmentos principales estén desplazados. Puede haber
además luxación, impactación cefálica o división de la cabeza. Las
fracturas no desplazadas se tratan de forma conservadora con un
período corto de inmovilización seguido de rehabilitación; al retirar
la inmovilización es frecuente observar un hematoma que ocupa
toda la cara lateral del tórax que no requiere ningún tratamiento
específico. Las fracturas desplazadas en dos y tres partes se tratan
mediante osteosíntesis y las fracturas en cuatro partes mediante
artroplastia. En pacientes ancianos con fracturas en tres partes,
hay quien opta por la artroplastia. El yeso colgante de Caldwell
está indicado en ciertas fracturas de diáfisis humeral.
A diferencia de lo que ocurre en la extremidad inferior, en la diáfisis
del húmero no es necesario que sus fracturas consoliden en po-
sición anatómica para que se recupere por completo la función.
Además, la abundante cubierta muscular del húmero facilita la
consolidación de sus fracturas. Por estos motivos, la mayor parte
de las fracturas de diáfisis humeral se tratan de forma conservadora
utilizando férulas de coaptación y vendaje de Velpeau o cabestrillo
durante tres-cuatro semanas seguido de yeso u ortesis funcional
hasta la consolidación. El yeso colgante de Caldwell está indicado
en las fracturas con una superficie amplia (espiroideas u oblícuas)
y acortamiento; está contraindicado en las fracturas transversas.
Las indicaciones de tratamiento quirúrgico son: fractura abierta,
lesión vascular asociada, paciente politraumatizado, fractura bi-
lateral, fractura segmentaria y codo flotante (fractura de húmero
y antebrazo en el mismo lado). Son indicaciones relativas: fractura
transversa y obesidad.
La lesión asociada del nervio radial no constituye por sí misma indica-
ción de cirugía, puesto que casi siempre se trata de neuroapraxias
que acaban recuperándose en tres o cuatro meses.
El antebrazo puede sufrir cuatro tipos de fracturas:
• Fractura del bastonazo. Se produce por traumatismos directos en
el borde cubital del antebrazo. Al fracturarse únicamente el cúbito
y mantenerse íntegras las demás estructuras integrantes del anillo
antebraquial, la lesión puede tratarse de forma conservadora
mediante inmovilización con yeso seguido de ortesis funcional.
• Fractura de ambas diáfisis del antebrazo. A diferencia de la fractura
previa, en esta el anillo antebraquial está roto en dos puntos. Es
necesario realizar una reducción abierta anatómica y fijación
interna para reestablecer la morfología diafisaria y conseguir que
se recupere por completo la pronosupinación.
• Lesión de Monteggia. Es la asociación de fractura de diáfisis cubital
proximal y luxación de la articulación radiocubital proximal. Se
asocia característicamente a lesión del nervio interóseo posterior
y se trata mediante reducción abierta y osteosíntesis con placa de
la fractura de cúbito.
• Lesión de Galeazzi. Es la asociación de fractura de la diáfisis distal
del radio y luxación de la articulación radiocubital distal. Se trata
mediante reducción abierta y osteosíntesis con placa de la fractura
de radio seguida de inmovilización del antebrazo en supinación
durante tres a seis semanas para que cicatricen las partes blandas
que estabilizan la articulación radiocubital distal.
En la mayor parte de las lesiones de Monteggia y de Galeazzi, al
restablecer la morfología de cada una de las diáfisis se reduce
automáticamente la articulación radiocubital afecta sin ser nece-
sario abordarla directamente.
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Pregunta 13. Fractura de cabeza de radio, lesión de Essex-Lopresti y fracturas-
luxaciones del antebrazo.
Pregunta 14.- R: 3
Existen varios tipos de fracturas de la extremidad distal del radio:
• Fractura de Colles cuando el fragmento distal se desplaza a dor-
sal.
• Fractura de Smith cuando se desplaza a volar.
• Fractura de Rhea-Barton cuando la fractura separa la mitad volar
o dorsal del radio.
• Fractura de Hutchinson cuando se fractura la estiloides radial.
La mayor parte de las fracturas de Colles en pacientes de edad
avanzada se tratan mediante reducción y yeso, siendo necesarios
controles radiológicos frecuentes para detectar y tratar las pérdi-
das de reducción que puedan producirse hasta la consolidación
de la fractura.
Son indicaciones de tratamiento quirúrgico las siguientes:
• Fracturas con escalón articular superior a 2 mm.
• Fracturas de Colles inestables.
• La mayor parte de las fracturas de Smith.
• Las fracturas de Rhea-Barton.
Una complicación clásica, aunque no la más frecuente, de las fracturas
de extremidad distal del radio es la ruptura del tendón del exten-
sor pollicis longus. Otras complicaciones que pueden presentar
estas fracturas son pérdida de reducción, artrosis postraumática,
limitación de la movilidad, neuropatía del mediano y síndrome
de dolor regional complejo.
Pregunta 15.- R: 1
El escafoides carpiano presenta dos características importantes:
• Sus fracturas agudas son a veces difíciles de visualizar en la ex-
ploración radiológica inicial debido a la morfología compleja del
escafoides y a que con cierta frecuencia se trata de fracturas no
desplazadas.
• La vascularización del escafoides es precaria, especialmente en
su polo proximal, por lo que las fracturas de escafoides pueden
complicarse con necrosis avascular del polo proximal o ausencia
de consolidación. El riesgo de estas dos complicaciones aumenta
si la fractura no se diagnostica correctamente desde el principio.
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Cuando un paciente presenta un cuadro clínico compatible con
fractura de escafoides (dolor en la tabaquera anatómica tras una
caída sobre la palma de la mano forzando la extensión), la muñeca
debe inmovilizarse con escayola aunque en la radiografía inicial
no se aprecie una fractura. En las fracturas no desplazadas el
tratamiento conservador proporciona buenos resultados; en las
fracturas desplazadas e inestables cada vez hay más partidarios
del tratamiento quirúrgico agudo. De lo contrario, muchas de estas
fracturas evolucionan a la ausencia de consolidación, que acaba
precisando un tratamiento quirúrgico algo más complejo.
Pregunta 16.- R: 5
Las fracturas de la cabeza radial, se producen por caídas apoyando
la mano, con el codo en extensión. La carga se transmite a través
del radio y se rompe la cabeza contra el cóndilo humeral. También
pueden aparecer asociadas a luxaciones de codo.
De acuerdo a la clasificación de Mason existen cuatro tipos:
• Tipo I: fracturas marginales o parcelares sin desplazamiento.
• Tipo II: fracturas marginales o parcelares desplazadas.
• Tipo III: fracturas conminutas de la cabeza radial.
• Tipo IV: cualquiera de las anteriores asociadas a una luxación de
codo.
El tratamiento depende del tipo de fractura que sea:
• Tipo I: férula posterior 7-10 días y movilización temprana.
• Tipo II: si no existe bloque mecánico a la pronosupinación se tra-
tan igual que el tipo I. Si existe bloqueo mecánico se realiza una
osteosíntesis.
• Tipo III: se realiza una exéresis de la cabeza radial.
• Tipo IV: se debe intentar mantener la cabeza radial para no crear
inestabilidades e impedir la migración proximal del radio. Es decir,
siempre hay que intentar hacer una osteosíntesis, pero si es pre-
ciso realizar una exéresis, por la conminución, se debe sustituir la
cabeza radial por una prótesis.
El dolor de la articulación radiocubital distal secundario a la exéresis
de la cabeza radial (por migración proximal del radio) no aparece
tras lesiones aisladas de la cabeza radial (aunque se realice una
exéresis), sin embargo, es una complicación frecuente si aparte de
la fractura, hay alguna lesión de partes blandas, como una luxación
de codo o un fractura de Essex-Lopresti. Es decir, la exéresis de
la cabeza radial por una fractura tipo III conminuta sin ninguna
lesión asociada, se permite y no crea secuelas a largo plazo. Pero,
si la fractura se asocia a otra lesión, como una luxación de codo o
una lesión de Essex-Lopresti, esta indicada la artroplastia si no es
posible sintetizar la fractura.
Pregunta 17.- R: 5
El primer diagnóstico que debe sospecharse en un paciente de edad
avanzada que se ha caído y presenta dolor en la ingle con impo-
tencia funcional es el de fractura de cadera (fractura de extremi-
dad proximal del fémur). Existen dos grandes tipos de fracturas:
intracapsulares y extracapsulares. En ambas, la extremidad inferior
afecta se acorta y se dispone en rotación externa. Salvo en pacientes
con contraindicación absoluta para la cirugía, es recomendable
estabilizar quirúrgicamente ambos tipos de fractura no sólo porque
la fractura evoluciona mejor sino también porque si a un paciente
tan mayor se le deja encamado mucho tiempo, lo más probable
es que desarrolle complicaciones (atelectasias con sobreinfección,
trombosis venosa profunda, escaras por decúbito) que amenacen
su vida. El tipo de cirugía depende del tipo de fractura:
• Fracturas pertrocantéreas, intertrocantéreas o extracapsulares.
Se tratan mediante reducción y osteosíntesis, bien con tornillo
dinámico de cadera (como el dynamic hip screw o DHS) o bien
con clavos femorales proximales (como el clavo Gamma).
• Fracturas del cuello femoral, subcapitales o intracapsulares. Si no
están desplazadas (Garden I ó II) se tratan mediante osteosíntesis
con tornillos canulados. Si están desplazadas (Garden III ó IV), en
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pacientes jóvenes se tratan con osteosíntesis pero en pacientes
mayores se tratan con artroplastia debido al riesgo de ausencia
de consolidación y osteonecrosis.
Cuando las fracturas son subtrocantéreas, se tratan como las fracturas
de fémur, con enclavado intramedular
Pregunta 17. Clasificación de Garden.
Pregunta 18.- R: 2
En el adulto, las fracturas de femur se producen en traumatismos
de alta energía y requieren tratamiento quirúrgico. La técnica de
elección (exceptuando fracturas abiertas con gran destrucción
de partes blandas –IIIB y IIIC) es la reducción cerrada seguida de
enclavado intramedular.
Pregunta 19.- R: 5
Las fracturas diafisarias de tibia pueden tratarse de forma conserva-
dora o quirúrgica.
Se tratan de forma conservadora la mayor parte de las fracturas de los
niños y las fracturas de baja energía estables en los adultos. El trata-
miento conservador consiste en reducir la fractura e i nmovilizarla
con un yeso inguinopédico durante un mes para posteriormente
utilizar un yeso funcional u ortesis con carga.
Son fracturas quirúrgicas aquellas que se adaptan a las indicaciones
generales de tratamiento quirúrgico (fractura bifocal, fractura
bilateral, fractura abierta, lesión vascular asociada, paciente
politraumatizado, fracturas que no se controlen con tratamiento
conservador, etc). La mayor parte de las fracturas de tibia quirúr-
gicas se estabilizan con enclavado intramedular. Sin embargo, en
las fracturas abiertas o cuando existe necesidad de una estabiliza-
ción rápida (paciente politraumatizado con multitud de lesiones
quirúrgicas o fractura con lesión vascular asociada) suele utilizarse
fijación externa.
Generalmente el peroné también está fracturado, pero el tipo de
fractura del peroné no tiene ninguna trascendencia en la elección
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del tratamiento de las fracturas de tibia. En las ocasiones en las que
el peroné no está fracturado, el riesgo de que se produzca retraso
o ausencia de consolidación aumenta porque la integridad del
peroné limita la compresión en el foco de fractura.
Pregunta 20.- R: 3
Las fracturas de peroné se clasifican en función de la posición del
trazo de fractura con respecto a la sindesmosis:
• En las fracturas infrasindesmales el trazo se localiza por debajo de
la altura de la sindesmosis. Suelen ser aisladas (sin afectación del
complejo osteoligamentoso medial) y se suelen tratar de forma
conservadora mediante inmovilización con botín de yeso en
descarga durante seis semanas.
• En las fracturas transindesmales (las más frecuentes) suele estar
afectado el complejo osteoligamentoso medial, con subluxación
lateral del astrágalo, y el tratamiento suele ser quirúrgico mediante
reducción abierta y osteosíntesis. En los pocos casos en los que el
complejo medial está íntegro, pueden tratarse de forma conser-
vadora.
• En las lesiones suprasindesmales siempre hay afectación de ambos
complejos y por lo tanto siempre son quirúrgicas. Por ello, siempre
que el paciente presente dolor en la cara medial del tobillo, es
necesario realizar una radiografía de toda la longitud del peroné,
puesto que la fractura suprasindesmal puede estar a cualquier
altura en el peroné y puede pasarse sin diagnosticar si no sale en
la radiografía de tobillo.
Pregunta 21.- R: 2
Las dos fracturas más importantes del tarso son las fracturas de
astrágalo y calcáneo.
FRACTURAS DE
ASTRÁGALO
FRACTURAS DE CALCÁNEO
Accidentes con dor-
Mecanismo siflexión forzada del Caídas desde altura (generalmente
habitual pie (especialmente accidentes laborales)
tráfico)
Lesiones Fracturas de columna lumbar y
-
asociadas meseta tibial
Complicacio- Ausencia de consoli- Síndrome compartimental
nes poten- dación Consolidación en mala posición
ciales Necrosis avascular Artrosis postraumática
Tratamiento conservador o quirúrgi-
Reducción y osteo-
Tratamiento co en función del desplazamiento y
síntesis urgentes
el grado de afectación articular
Pregunta 21. Diferencias entre fracturas de astrágalo y de calcáneo.
Pregunta 22.- R: 3
La estabilidad de la cintura escapular depende de las conexiones liga-
mentosas entre la clavícula y la escápula. Los ligamentos acromio-
claviculares son responsables de la estabilidad horizontal, mientras
que los ligamentos coracoclaviculares (conoide y trapezoide) son
responsables de la inestabilidad vertical. En las lesiones I y II se
produce una lesión de los ligamentos acromioclaviculares parcial
(grado I) o completa (grado II), pero la integridad de los coracocla-
viculares se mantiene y por lo tanto no hay gran deformidad y la
lesión cicatriza en buena posición con tratamiento conservador.
En las lesiones grado III se produce lesión tanto de los ligamentos
acromioclaviculares como de los coracoclaviculares.
Curiosamente, pasado el período inflamatorio inicial muchos pacien-
tes pueden realizar una vida relativamente normal, y sólo suelen
referir molestias aquellos pacientes que tienen que realizar gran
actividad física (especialmente cargar con pesos pesados o trabajar
de forma repetida por encima del nivel de la cabeza). Afortunada-
mente, los resultados del tratamiento quirúrgico de las lesiones
grado III es similar en fase aguda y en fase crónica, por lo que en
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Traumatología
Pregunta 22. Grados de lesión acromio-clavicular.
muchos casos se trata al paciente de forma conservadora en la
fase aguda y si posteriormente presenta molestias se realiza una
reconstrucción en fase crónica. No obstante, si el paciente refiere
el tipo de actividades previamente mencionadas, se opta por el
tratamiento quirúrgico de entrada, lo que explica que la respuesta
correcta sea la 3.
Pregunta 23.- R: 1
La clínica que presenta este paciente es la típica de una luxación
glenohumeral anterior con el codo flexionado a 90º, sujeto por la
mano contralateral y con el brazo en abducción y rotación externa.
El hombro presenta una deformidad muy característica, que se
denomina hombro en charretera, ya que pierde su esfericidad y
aparece afilado.
La clínica de una luxación posterior es muy distinta. Es fácil distinguir
ambas clínicamente, ya que, en la posterior el brazo está en adduc-
ción y rotación interna y no presenta un hombro en charretera, todo
lo contrario, muchas veces la deformidad es muy poco evidente y
el hombro aparece redondeado. Dos pistas deben hacer pensar
en la posibilidad de una luxación posterior, el antecedente de
descarga eléctrica o crisis convulsiva y la existencia de una fractura
de troquín aparentemente aislada.
Antes de proceder a realizar las maniobras de reducción, debe reali-
zarse radiografías simples para descartar la presencia de fracturas
asociadas. Si se trata de una luxación anterior aislada, la luxación se
reduce de forma cerrada y posteriormente se inmoviliza el hombro
con una ortesis o vendaje tipo Velpeau durante 3 semanas. El cum-
plir el tratamiento con un inmovilizador de hombro tras la luxación,
es importante, ya que de lo contrario aumentan las probabilidades
de desarrollar una luxación recidivante traumática.
En las fracturas-luxaciones el tratamiento depende del número de seg-
mentos fracturados. No son infrecuentes las fracturas-luxaciones
en dos fragmentos que tienen fracturado el troquíter. En estos
casos se realiza una reducción cerrada, al igual que se hace con
una luxación pura. Al reducir la luxación, en la mayoría de las oca-
siones los fragmentos se aproximan, y no es preciso la intervención
quirúrgica. Si esto no es así y permanecen separados, entonces si
que habría que hacer una reducción quirúrgica de la fractura.
Pregunta 24.- R: 4
Ante un paciente que presenta deformidad y dolor en el codo después
de un traumatismo hay que pensar en dos diagnósticos:
1) Luxación de codo.
2) Fractura supracondílea de húmero distal.
Clínicamente pueden diferenciarse observando el triángulo de Nela-
ton (formado por olécranon, epicóndilo y epitróclea): en el codo
normal y en las fracturas supracondíleas el triángulo es isósceles
mientras que en las luxaciones de codo está desvirtuado.
El diagnóstico siempre debe confirmarse radiológicamente. En las
luxaciones sin fractura asociada el tratamiento es la reducción
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cerrada e inmovilización durante dos o tres semanas. Las frac-
turas supraintercondíleas se tratan mediante reducción abierta
y osteosíntesis; el nervio cubital casi siempre se transpone en
el momento de la cirugía para prevenir que se desarrolle una
neuropatía crónica.
Pregunta 25.- R: 5
La luxación de cadera obedece a accidentes de alta energía, casi
siempre accidentes de tráfico. El mecanismo habitual es un impacto
sobre la rodilla por el salpicadero del vehículo estando la cadera
en flexión y aproximación; esta posición es más frecuentemente
adoptada en el coche por las mujeres cuando van sentadas en
el asiento del copiloto, y por ello la lesión es más frecuente en
mujeres. El mismo traumatismo con la cadera en separación y
rotación externa ocasionaría probablemente una fractura de co-
tilo o de fémur. La luxación de cadera puede ser anterior (menos
frecuente, quedando el miembro inferior en rotación externa)
o posterior (quedando el miembro inferior en rotación interna,
aproximación y acortada). Puede asociarse a lesión del nervio
ciático. Requiere reducción bajo anestesia general seguida de
tracción durante un período corto y posteriormente descarga. La
reducción debe realizarse de forma urgente porque el tiempo que
la cadera permanece luxada está directamente relacionado con
el riesgo de desarrollar necrosis avascular con posterioridad. Otra
potencial complicación de la luxación de cadera es el desarrollo
varios años más tarde de coxartrosis postraumática.
Pregunta 26.- R: 3
La luxación de rótula es un cuadro típico de pacientes adolescentes,
más frecuente en el sexo femenino, que suele deberse a accidentes
deportivos. La rótula se luxa lateralmente situándose por fuera del
cóndilo femoral lateral. La rodilla queda en posición de semiflexión,
la prominencia de la rótula crea la correspondiente deformidad
y el paciente es incapaz de mover la rodilla. Conviene realizar un
estudio radiológico no sólo para confirmar la luxación sino también
para descartar la presencia de fracturas asociadas de la propia
rótula o fracturas osteocondrales que pudiesen quedar como
cuerpo libre en el interior de la rodilla. La maniobra de reducción
es sencilla y consiste en presionar medialmente la rótula a la vez
que se extiende la rodilla, apreciándose fácilmente la reducción.
A continuación la rodilla se inmoviliza con una ortesis o yeso en
extensión, permitiendo la carga. Si se aprecia derrame a tensión, es
necesario aspirar el hemartros antes de inmovilizar la rodilla para
que el paciente tenga menos molestias. El tratamiento quirúrgico
está indicado en fase aguda únicamente si quedan cuerpos libres
intraarticulares. Una de las principales complicaciones de la luxa-
ción rotuliana es que en ocasiones se repiten episodios de luxación
cada vez con traumatismos más banales (luxación recidivante de
rótula), en cuyo caso, si el paciente no mejora con un programa
de rehabilitación, está indicada la reconstrucción quirúrgica (rea-
lineamiento proximal y/o distal del aparato extensor).
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Traumatología
Pregunta 27.- R: 2
La luxación de rodilla es un cuadro menos frecuente y mucho más
grave que la luxación de rótula. Esta última se produce en trau-
matismos de gran energía. Si la rodilla se presenta en la urgencia
luxada, el diagnóstico suele ser evidente dada la deformidad
presente. Sin embargo, en ocasiones la rodilla puede haberse
reducido espontáneamente, siendo posible que se nos pase que
el paciente ha tenido una luxación de rodilla si no pensamos en el
cuadro. Debe sospecharse que el paciente ha sufrido una luxación
de rodilla si a la exploración se encuentra inestabilidad aguda en
más de un plano (anterior, posterior, en varo, en valgo) así como
si se aprecia un bostezo marcado en la radiografía. Lo importante
de diagnosticar todos los casos de luxación de rodilla es que este
cuadro tiene una incidencia elevada de lesión vascular asociada,
bien sección arterial aguda o bien trombosis de la poplítea en las
primeras 24 a 48 horas por lesión de la íntima arterial. Por ello, si
se da de alta a un paciente que ha sufrido una luxación de rodilla
y que no hemos diagnosticado, puede presentar en su domicilio
una isquemia aguda del miembro que conduzca a la amputación.
Todo paciente en el que se haya producido o se sospeche una
luxación de rodilla debe quedar ingresado en observación tras la
oportuna reducción, inmovilización y estudio con Doppler. Si no
se palpan buenos pulsos distales o el Doppler muestra escasez
de flujo, está indicada la realización de una arteriografía, que en
opinión de algunos autores está justificada de forma sistemática.
Una vez pasada la fase aguda, la mayor parte de los pacientes
requieren reconstrucción quirúrgica de las estructuras ligamen-
tosas lesionadas.
Pregunta 28.- R: 1
La exploración de la rodilla traumática aguda permite diagnosticar
con precisión la estructura o estructuras lesionadas en la mayor
parte de los casos.
El mecanismo lesional proporciona bastante información:
• Las lesiones meniscales suelen producirse en traumatismos con
giro sobre la rodilla apoyada.
• Las lesiones del cruzado anterior en traumatismos por hiperex-
tensión.
• Las del cruzado posterior en traumatismos que desplazan la rótula
o la meseta tibial hacia posterior estando la rodilla en flexión.
• Las lesiones del ligamento colateral medial en traumatismos con
valgo forzado.
Es frecuente apreciar derrame articular, y la cronología de instauración
del derrame es también un dato útil:
• Si el derrame se ha instaurado rápidamente, probablemente se trate
de hemartros, y ello nos obliga a descartar una lesión del cruzado
anterior o una fractura osteocondral entre otras lesiones.
• Si el derrame se ha instaurado más lentamente, a lo largo de un
día, probablemente se trata de un derrame seroso típico de las
lesiones meniscales.
• Las lesiones del ligamento colateral medial no suelen presentar
derrame asociado.
La siguiente fase de la exploración es la identificación de puntos de
dolor selectivo, especialmente a lo largo del trayecto del ligamento
colateral medial, ligamento colateral lateral, esquina posterolateral
y mitad posterior de las interlíneas (lesiones meniscales).
Finalmente, se realizan maniobras para valorar la estabilidad de la
rodilla y la posibilidad de lesión meniscal:
• El ligamento colateral medial se explora forzando el valgo a 30
grados de flexión.
• El ligamento cruzado anterior se explora con las maniobras de
Lachmann (desplazamiento anterior de la tibia con la rodilla en
30º de flexión) y cajón anterior (desplazamiento anterior de la tibia
con la rodilla en 90º de flexión).
• El ligamento cruzado posterior se explora con la maniobra de
cajón posterior (desplazamiento posterior de la tibia con la rodilla
en 90º de flexión).
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• El ligamento colateral lateral se explora forzando el varo con la
rodilla en 30º de flexión.
• Las estructuras posterolaterales se evalúan comparando la rotación
externa pasiva de ambas piernas en 30º y 90º de flexión.
• Las lesiones meniscales se exploran con multitud de maniobras
(McMurray, Steinmann, Appley, etc) que persiguen provocar chas-
quidos y/o dolor con la rotación de la tibia, señalando la posición
del talón el menisco que se explora (menisco medial en rotación
externa y menisco lateral en rotación interna).
En ocasiones el dolor del paciente impide la exploración por com-
pleto de la rodilla. En tales casos, si existe derrame a tensión, debe
aspirarse éste inyectando anestesia intraarticular para facilitar
la exploración. Si aun así no es posible realizar una exploración
completa, la rodilla debe inmovilizarse y reexplorarse a las dos
semanas.
Naturalmente, antes de realizar maniobras forzadas de exploración
de la rodilla conviene realizar radiografías anteroposterior y lateral
de la misma para no desplazar fracturas que puedan existir.
Pregunta 29.- R: 3
Los esguinces de tobillo constituyen probablemente la urgencia más
frecuentemente atendida.
El mecanismo de producción más habitual es la inversión forzada, por
lo que se lesiona con muchísima mayor frecuencia el ligamento
lateral externo. Ante un esguince del ligamento lateral externo
siempre hay que valorar la base del 5º metatarsiano ya que, es
aquí donde se inserta parte de la musculatura peronea que evita
la inversión y, debido a una tracción forzada, puede producir un
arrancamiento de la base de este hueso.
La clínica de un esguince suele ser un dolor agudo al producirse el
traumatismo, que muchas veces cede (incluso el paciente puede
continuar con su actividad física o deportiva) durante un periodo
de tiempo, para ir incrementando progresivamente al cesar la
actividad.
Para valorar la gravedad del cuadro habría que valorar la estabilidad de
la articulación, se habla de esguince grado III cuando la articulación
es inestable. Lógicamente habrá que realizar un estudio clínico para
valorar el grado de “bostezo articular” existente, pero la prueba
de imagen de elección, para valorar la inestabilidad articular es
la radiología dinámica o bajo condiciones de estrés, que consiste
en realizar radiografías forzando el desplazamiento articular para
valorar el grado de apertura de la articulación.
Pregunta 30.- R: 3
El paciente de esta Pregunta presenta una lesión del tendón de
Aquiles. Este tipo de lesiones suelen producirse en pacientes de
30 a 50 años que practican deportes en los que es necesario un
cambio de ritmo rápido, especialmente tenis, frontón y fútbol. En
el momento de la lesión el paciente suele experimentar sensación
de haber recibido una “pedrada” sobre el tendón de Aquiles o los
gemelos. A la exploración, se suele apreciar la pérdida de conti-
nuidad del tendón. La principal maniobra diagnóstica es el test
de Thompson: al comprimir la masa gemelar con la mano, no se
produce flexión plantar pasiva del tobillo como en el lado sano.
Aunque el diagnóstico puede establecerse mediante la explora-
ción clínica, en ocasiones se confirma con técnicas de imagen, y
la prueba más eficiente es la ecografía. En la mayor parte de los
casos se recomienda la reparación quirúrgica del tendón, aunque
en pacientes con baja demanda funcional puede optarse por el
tratamiento conservador.
Pregunta 31.- R: 4
La patología subacromial es extremadamente frecuente. El cuadro más
frecuente se denomina “síndrome de pinzamiento subacromial”.
De acuerdo con la teoría más aceptada, con el paso de los años se
produce un estrechamiento progresivo del espacio subacromial
con irritación mecánica de los tendones del manguito rotador
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Traumatología
(comenzando por el supraespinoso) que puede evolucionar a
la rotura degenerativa del manguito. Típicamente, los pacientes
presentan dolor en el hombro que aumenta por la noche.
A la exploración se aprecia mayor limitación de la movilidad activa que
de la pasiva y aumento del dolor con la maniobra de Neer (flexión
máxima del hombro) y con el descenso del miembro superior (arco
doloroso). Generalmente la pérdida de fuerza correlaciona con la
extensión de la lesión.
Si tras un período de tratamiento conservador el paciente no mejora,
puede evaluarse la presencia y extensión de la lesión mediante
ecografía (en centros seleccionados con experiencia) o resonancia
magnética.
En la mayoría de los casos el tratamiento es conservador con AINEs
y reposo seguido de un periodo de rehabilitación. Si este trata-
miento fracasa durante un periodo de tres a seis meses, se realiza
tratamiento quirúrgico, que consiste en una acromioplastia (con lo
que se aumenta el espacio subacromial) añadido a una reparación
del manguito si existen roturas.
Pregunta 32.- R: 3
Se describe un cuadro de la neuropatía compresiva periférica más
frecuente, que es la afectación del nervio mediano en el túnel
del carpo (síndrome del túnel del carpo). Se afecta el territorio de
este nervio: motor de los músculos de la eminencia tenar y sen-
sitivo de los tres primeros dedos. Se explora con maniobras que
reproducen la compresión del tronco nervioso, como la de Tinnel
(percutiendo sobre el nervio) o la de Phalen (flexión máxima de las
muñecas). El tratamiento es conservador si la causa es transitoria.
En caso contrario se opta por la cirugía, que consiste en seccionar
el ligamento anular volar del carpo.
Pregunta 33.- R: 3
El osteoma osteoide se presenta característicamente como muestra
el enunciado de la pregunta: dolor de predominio nocturno que
cede con analgésicos tipo aspirina y engrosamiento de la cortical
del hueso en el que asienta . La zona radiotransparente central,
que representa el nidus del tumor, no siempre se aprecia mediante
radiografía simple, y en ocasiones es necesario realizar una TAC.
El osteoma osteoide es un tumor benigno que puede tratarse
inicialmente mediante observación; sin embargo, cuando el do-
lor no cede con analgésicos o lleva mucho tiempo de evolución,
puede ofrecerse al paciente su ablación. La tendencia actual es
la realización de dicha ablación mediante sondas térmicas de
radiofrecuencia, aunque también puede recurrirse a la resección
quirúrgica convencional.
Pregunta 34.- R: 3
La imagen radiológica es típica de los tumores malignos: zonas de
destrucción ósea, límites mal definidos y reacción perióstica con
interrupción de la misma. El tumor además forma hueso, lo que
unido a la edad del paciente debe poner al osteosarcoma como
primera posibilidad en el diagnóstico diferencial, especialmente
si se trata de una lesión en la vecindad de la rodilla. Los siguien-
tes pasos en la valoración de este paciente serían obtener una
resonancia magnética de la totalidad de la tibia para valorar la
extensión de la lesión y descartar la presencia de metástasis loca-
les a distancia (las llamadas skip metástasis), realizar un estadiaje
buscando específicamente la existencia de metástasis pulmo-
nares y realizar una biopsia para confirmar histológicamente el
diagnóstico de sospecha. A continuación habría que discutir con
el paciente y su familia las opciones de tratamiento (amputación
versus resección seguida de reconstrucción) y planificar la opción
elegida. Para obtener una supervivencia aceptable es necesario
añadir quimioterapia pre y postoperatoria, siendo el grado de
necrosis tumoral con la quimioterapia preoperatoria uno de los
factores pronósticos más importantes del tumor.
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Pregunta 35.- R: 3
Existen tres datos críticos para aventurar un diagnóstico en este pa-
ciente: la lesión se localiza en la epífisis (lo que es típico tanto del
condroblastoma como del tumor de células gigantes), se trata de
un paciente joven, y presenta calcificaciones (típicas de los tumores
de estirpe condral) y se trata de un paciente joven (edad a la que es
más frecuente el condroblastoma que el tumor de células gigan-
tes). Al encontrarse en la epífisis, el condroblastoma se sitúa muy
cerca de la articulación, y es habitual que ocasione dolor e incluso
cuadros de irritación articular con derrame. Aunque el aspecto es
típico, el diagnóstico debe confirmarse mediante biopsia. Estas
lesiones se tratan con resección quirúrgica y reconstrucción de la
zona de defecto con injerto o sustitutivos óseos.
Pregunta 36.- R: 2
Los datos más importantes para establecer el diagnóstico de sarcoma
de Ewing en este paciente son la localización diafisaria del tumor,
su aspecto radiológico (lesión agresiva o maligna con límites mal
definidos y reacción perióstica), y la existencia de sintomatología
“sistémica”(mal estado general, fiebre, astenia, etc). Este mismo cua-
dro clínico puede deberse a una osteomielitis, que constituye uno
de los principales diagnósticos diferenciales del tumor de Ewing. Es
importante recordar que en este tumor suele existir una alteración
cromosómica típica (traslocación 11;22) Aunque clásicamente estos
tumores se trataban con radioterapia y quimioterapia, actualmente
se considera que el tratamiento de elección de estos tumores es
la resección quirúrgica asociada a quimioterapia neoadyuvante
(pre- y postoperatoria). Se asocia radioterapia siempre que no se
consigue una resección amplia.
Pregunta 37.- R: 5
Los datos más importantes para el diagnóstico de esta lesión son la
edad del paciente (el quiste óseo aneurismático suele presentarse
en las primeras décadas de la vida), la localización metafisaria
(aunque es más frecuente que este tumor se presente en fémur
o tibia) el aspecto radiológico (formado por tabiques múltiples)
y la obtención de un líquido hemático durante la realización de
la biopsia. Se piensa que este tumor es en realidad un proceso
reactivo. Una característica curiosa de esta lesión es que puede
albergar focos de otras estirpes tumorales. Se trata mediante
resección o curetaje seguida de injerto o sustitutivo óseo.
Pregunta 38.- R: 5
El tumor óseo más frecuente es la metástasis, en el caso de ser mujer
la metástasis más frecuente es la del adenocarcinoma de mama.
Ante los antecedentes de esta paciente, lo primero que hay que
pensar y descartar, es que se trate de una fractura patológica por
una metástasis. En este momento lo que hay que hacer es descartar
la presencia de metástasis a otros niveles.
Cuando se quiere estudiar todo el esqueleto en conjunto para iden-
tificar uno o más focos metastásicos, la gammagrafía permite
detectar zonas de hipercaptación en cualquier parte del esqueleto,
que posteriormente pueden estudiarse con radiología simple de
zonas concretas.
Existen casos seleccionados, en que la realización de estudios radio-
gráficos, son mejores que la realización de una gammagrafía. Estos
son cuando el tumor es un mieloma o cuando el tumor primario
conocido no capta en una gammagrafía.
Pregunta 39.- R: 1
Las lesiones traumáticas que afectan a la fisis o placa de crecimiento
se denominan desprendimientos epifisarios o epifisiólisis. La
clasificación más empleada es la de Salter y Harris, que incluye
los tipos:
• I (desplazamiento de toda la epífisis)
• II (desplazamiento de toda la epífisis con un fragmento metafisario
asociado)
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Traumatología
• III (desplazamiento de parte de la epífisis)
• IV (desplazamiento de parte de la epífisis con un fragmento me-
tafisario asociado)
• V (compresión fisaria).
El tratamiento de los tipos I y II es ortopédico y el de los tipos III y IV
quirúrgico. El tipo V suele diagnosticarse de forma retrospectiva.
Una de las complicaciones potenciales de estas lesiones es la epi-
fisiodesis, con acortamiento y/o desviación angular progresivos
del miembro afecto. Esta complicación puede tardar en detectarse
hasta dos años, por lo que hay que seguir a los pacientes de forma
apropiada durante este tiempo.
Pregunta 40.- R: 4
Este paciente presenta un cuadro denominado codo de tracción, codo
de niñera o pronación dolorosa. Suele tratarse de niños de 1 a 4 años
que comienzan con dolor y llanto en uno de los bracitos después
de jugar con ellos, cambiarles o sujetarles cuando intentan alejarse
o correr. A la exploración se aprecia que el antebrazo se encuentra
en pronación y semiextensión. El niño evita mover el brazo y coger
objetos. Es necesario palpar la clavícula, el húmero proximal y el
antebrazo para descartar fracturas asociadas. El diagnóstico es clí-
nico, y el estudio radiológico únicamente se emplea para descartar
las fracturas mencionadas. El cuadro se debe a subluxación de la
cabeza del radio bajo el ligamento anular y se resuelve con una
maniobra de supinación y flexión. Al poco tiempo de realizar la
maniobra el niño vuelve a mover la extremidad superior y coger
objetos, y no es necesaria ninguna inmovilización.
Pregunta 41.- R: 5
La displasia de cadera es una alteración del desarrollo normal que
puede presentarse con grados variados de gravedad. Su detección
precoz resulta crítica porque si se instaura un tratamiento correcto
de forma precoz, puede cambiarse la historia natural del proceso.
Por el contrario, si la displasia se deja evolucionar, cada vez es más
difícil la reducción (por hipertrofia de la grasa pulvinar y estenosis
capsular) y se desarrollan alteraciones de la marcha durante la
infancia y la adolescencia y cambios degenerativos cuando el
paciente es adulto.
Un algoritmo de tratamiento sencillo es el que se basa en la edad en
que se realiza el diagnóstico
• Hasta los 6 meses de edad: reducción cerrada e inmovilización con
arnés de Pavlik durante 6 semanas en la postura de seguridad de
Ramsey (flexión de 100º, abducción y rotación externa).
• De los 6 meses a los 2 años de edad: tracción cutánea durante
2-3 semanas y reducción cerrada. Aunque muchas veces para
conseguirla se deben realizar tenotomías de los adductores. La
inmovilización se realiza con yeso inguinopédico durante 12
semanas.
• A partir de los 2 años de edad: aunque se intenta realizar un re-
ducción cerrada las alteraciones morfológicas son tan marcadas
que lo normal es que precise una reducción abierta e incluso
osteotomías pélvicas o femorales para que la cadera quede bien
contenida en el acetábulo.
Pregunta 42.- R: 5
La sinovitis transitoria de cadera es un cuadro inflamatorio de etiología
desconocida que suele presentarse en pacientes de 3 a 8 años
con claudicación de la marcha y dolor en la cadera. Es frecuente
que los padres refieran como antecedente una infección de vías
respiratorias superiores, y hay quien opina que el proceso en la
cadera es una sinovitis autoinmune. Salvo la presencia de dolor,
cojera y limitación de la movilidad, no existen otras alteraciones (no
hay fiebre ni cambios inflamatorios locales). La radiología simple
es normal (aunque deben realizarse siempre dos proyecciones
de la cadera para descartar la existencia de una enfermedad de
Perthes) y no suele ser necesaria la realización de otras pruebas
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complementarias, que son normales. Únicamente es necesario
tratar al paciente mediante observación y analgésicos. Algunos
pacientes pueden presentar dificultad para la extensión completa
de la cadera (flexo), y en tal caso puede ser necesario aplicar una
tracción cutánea durante unos días. El tratamiento de este proceso
nunca es quirúrgico.
Pregunta 43.- R: 3
La enfermedad de Perthes es un proceso isquémico de la cabeza
femoral del niño que tiene un pronóstico variable. Existen casos
que evolucionan muy bien, sin dejar secuelas, mientras que otros
casos conducen indefectiblemente al desarrollo de cambios
degenerativos, dolor y alteraciones funcionales. Los casos con
buen pronóstico únicamente requieren observación, mientras
que los casos con mal pronóstico se tratan mediante ortesis o
tratamiento quirúrgico. Existen signos de mal pronóstico gene-
rales (edad mayor de 6 años, sexo femenino, obesidad), clínicos
(rigidez) y radiológicos (extensión de la lesión y subluxación lateral
fundamentalmente). Aunque durante años el sistema de estadiaje
más empleado para valorar la extensión de la lesión ha sido el de
Caterall (que distingue cuatro grados en función del porcentaje
de afectación de la cabeza: 25%, 50%, 75% y 100%), actualmente
se piensa que es mejor el sistema de Herring (porcentaje del pilar
o tercio lateral de la cabeza que está colapsado: nada, menos del
50% y más del 50%).
Pregunta 44.- R: 1
La epifisiólisis femoral proximal es un cuadro típico de los adolescentes
que se caracteriza por dolor y claudicación de la marcha. Entre los
factores de riesgo más conocidos de este proceso se encuentran
la obesidad y ciertas endocrinopatías como el hipogonadismo
y el hipotiroidismo. En pacientes con factores de riesgo es más
frecuente que el cuadro sea bilateral. El diagnóstico se confirma
radiológicamente: se produce un deslizamiento a través de la fisis
entre la cabeza y el cuello femorales, quedando la cabeza orientada
posteriormente e inferiormente por el ascenso hacia anterior y
superior del cuello. Un signo clínico típico de este proceso es el
aumento de la rotación externa y la disminución de la rotación
interna a medida que se flexiona la cadera. El tratamiento de este
cuadro es quirúrgico. El tipo de intervención está en función de la
cronicidad y el grado de desplazamiento. En las lesiones agudas
(síntomas de corta evolución con gran aumento del dolor al apoyar
sobre el lado afecto) se recomienda la fijación urgente con uno o
dos tornillos canulados, previo intento de reducción con tracción
suave. En las lesiones crónicas, si el desplazamiento es moderado
se realiza una fijación “in situ” y si el desplazamiento es excesivo
una osteotomía. Las principales complicaciones de este proceso
son la necrosis avascular, la condrólisis y el desarrollo con el paso
de los años de cambios degenerativos.
Pregunta 45.- R: 5
Existen una serie de procesos que se caracterizan por afectar a ciertas
apófisis o epífisis durante el crecimiento. El ejemplo clásico lo
constituye la enfermedad de Osgood-Schlatter. Esta enfermedad
es una osteocondrosis.
El tendón rotuliano se inserta en la tuberosidad tibial anterior, que
en el niño está formada por una apófisis separada del resto de la
tibia por su fisis o cartílago de crecimiento. Cerca de la adoles-
cencia coexisten dos hechos: por una parte, el nivel de actividad
(especialmente deporte) aumenta en la adolescencia, y por otra
las fisis son mecánicamente menos resistentes en esta época
de la vida. Aquellos adolescentes que realizan deportes en los
que participa mucho el cuádriceps (fútbol, por ejemplo) pueden
desarrollar dolor secundario a las tracciones repetidas que sufre
la apófisis de la tuberosidad tibial anterior con la extensión de
la rodilla. El cuadro se manifiesta por tumefacción y dolor en la
mencionada tuberosidad.
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Traumatología

Pregunta 41. Principales tumores óseos.

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Traumatología
El tratamiento es conservador y el cuadro cede con el reposo y los
antiinflamatorios.
Al completarse la fusión de la tuberosidad tibial, el cuadro desaparece
en todos los casos, aunque en algunos pacientes puede quedar
un osículo en el espesor del tendón que puede producir molestias
locales y requerir la resección quirúrgica (que si se realiza será
siempre con las fisis cerradas).
La enfermedad de Sinding-Larsen es un proceso similar localizado
en el polo inferior de la rótula.
desplazándose anteriormente, fracasando la columna por dis-
tracción asociada a flexión. La zona de lesión puede situarse a
nivel óseo, ligamentoso o ambos. Cuando se trata de una lesión
a nivel ligamentoso, es necesario el tratamiento quirúrgico para
reestablecer la estabilidad de la columna. En ausencia de lesión
neurológica asociada, lo ideal es estabilizar estas lesiones por
vía posterior, ya que la instrumentación actúa como banda de
tensión que compensa la tendencia de la columna a flexionarse
con la lesión.

Pregunta 46.- R: 5
El pie zambo es una de las malformaciones congénitas más frecuentes.
El pie presenta una combinación de equino (el tobillo en flexión
plantar), varo (inclinación medial del retropie) y adducto (desviación
medial del antepie con respecto al retropie). La medida terapéutica
más importante para un correcto tratamiento del pie zambo es la
corrección progresiva con yesos desde el momento del nacimien-
to. Pasados los seis meses se aprecia corrección insuficiente del
pie en algunos casos y puede ser necesaria la realización de un
alargamiento del tendón de Aquiles, una liberación posterior más
extensa o una liberación combinada posterior y anterior.
Con respecto al pie plano, existen tres modalidades principales:
• Pie plano congénito o astrágalo vertical. Al nacimiento, el astrá-
galo se encuentra verticalizado con respecto al resto del pie, lo
que clínicamente se manifiesta como deformidad “en mecedora”.
Aunque puede intentarse la corrección con yesos, lo más habitual
es que sea necesario el tratamiento quirúrgico.
• Pie plano-valgo laxo o flexible. Es extremadamente frecuente y
para muchos se trata de una variante de la normalidad. Cuando el
niño soporta peso el pie se coloca en valgo y pronación, desapa-
reciendo el arco plantar. No ocasiona dolor. La flexibilidad puede
demostrarse objetivando la reaparición de la bóveda plantar con
la flexión dorsal pasiva del primer dedo en descarga o la correc-
ción del valgo al ponerse el paciente de puntillas. Únicamente
requiere observación y en casos muy seleccionados tratamiento
con ortesis.
• Pie plano contracto doloroso del adolescente. Se debe a la forma-
ción de un puente óseo que conecta dos huesos del tarso (coalición
tarsiana). El paciente refiere dolor mecánico y el diagnóstico se
confirma radiológicamente, aunque en ocasiones es necesaria
la realización de una TAC para visualizar la zona de coalicción.
Inicialmente se trata mediante inmovilización con botín de yeso
y reducción de la actividad. En los casos refractarios es necesario
realizar la resección del puente óseo.

Pregunta 47.- R: 4
Son contraindicaciones de la artropastia de sustitución la infección
activa y la artropatía neuropática. Si la infección ocurre una vez el
paciente tiene ya la prótesis, hay que quitar el material infectado
pues las bacterias crean un “biofilm” periprotésico en el que no
penetran los antibióticos. Se retira la prótesis y se pone un relle-
no de cemento embebido en antibiótico. Posteriormente, en un
segundo tiempo se retira esto y se pone la nueva prótesis.
Pregunta 48.- R: 3
Existen multitud de clasificaciones de las fracturas de la columna
toracolumbar. La más empleada es la clasificación de Denis,
que distingue cuatro tipos básicos: fracturas por flexión o acu-
ñamientos simples, fracturas en estallido, fracturas por flexión-
distracción y fraturas-luxaciones. La historia clínica e imagen
radiológica relatadas en la Pregunta son típicas de una fractura
por flexión-distracción, también llamada fractura de Chance.
Estas lesiones se producían especialmente cuando los cinturones
de seguridad de los vehículos únicamente sujetaban la cintura
(como en los aviones) y carecían de la parte que sujeta el tronco.
Con la deceleración brusca de la colisión, la pelvis quedaba fija
en el asiento por el cinturón de seguridad y el tronco seguía
Pregunta 48. Otros tipos de fracturas vertebrales.
Pregunta 49.- R: 5
La principal indicación de cirugía urgente es la presencia de una lesión
neurológica asociada a la fractura vertebral, que dicha lesión sea
incompleta y que esté progresando. Algunos autores también
recomiendan la descompresión urgente de las lesiones neuroló-
gicas estables si han transcurrido menos de seis horas desde la
lesión. Para establecer el tipo de lesión neurológica que presenta
el paciente debe valorarse la fuerza, sensibilidad y reflejos en las
cuatro extremidades. Si existe una ausencia completa de función
neurológica por debajo de un determinado nivel, es necesario
excluir que el paciente se encuentre en fase de shock medular (en
cuyo caso desaparecen los reflejos medulares autónomos como el
bulbocavernoso) antes de etiquetar la lesión como completa. Si la
lesión es incompleta (existe parte de la función motora o sensitiva
íntegra por debajo del nivel más alto afectado), es necesario realizar
exploraciones neurológicas seriadas para valorar la progresividad
de la lesión y establecer la indicación de cirugía urgente si la clínica
neurológica empeora.

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 Comentarios de Test a distancia 1ª vuelta
Traumatología
Las curvas juveniles o del adolescente avanzan hasta terminar el
Pregunta 50.- R: 4 crecimiento, una vez cerradas las fisis las curvas no siguen progre-
En una escoliosis estructurada o verdadera la vértebra no sólo tiene sando. La importancia del ángulo de la curva la da el hecho que a
un desplazamiento lateral sino que también existe una rotación partir de los 50º las secuelas en la edad adulta, en cuanto a dolor
vertebral, por eso al inclinarse hacia delante el paciente se ve como o alteraciones de la caja torácica, son grandes. Por eso al llegar a
un hemitórax o un flanco está elevado respecto al otro. esta cifra, las escoliosis se operan.
Con un esquema sencillo la escoliosis idiopática se clasifica en función Una curva, a estas edades, nunca se corrige sola ni con corsé. Es decir,
de la edad. El tratamiento es el siguiente: con tratamiento no quirúrgico, lo único que podemos conseguir
• Infantil: es frenar una curva, pero nunca disminuirla.
- Edad: 0-3 años. Una excepción a esto es la curva infantil. Es especial primero, porque
- Tipo curva: torácica o lumbar izquierda. es mucho más infrecuente que las otras dos y segundo, porque
- Observación: Cobb < 35º o diferencia de Mehta < 20º. es la única que sola o con corsé puede corregirse, por eso no se
- Corsé: Cobb > 35º o diferencia de Mehta > 20º. da una cifra para la cirugía, sino que se hace si a pesar del corsé la
- Cirugía: si fracasa el tratamiento con corsé. curva sigue progresando.
• Juvenil:
- Edad: 3 – 10 años.
- Tipo curva: torácica derecha.
- Observación: Cobb < 25º.
- Corsé: Cobb > 25º.
- Cirugía: Cobb > 50º.
• Adolescente:
- Edad: 10 años hasta cierre de fisis.
- Tipo curva: torácica derecha.
- Observación: Cobb < 30º.
- Corsé: Cobb > 30º.
- Cirugía: Cobb > 50º.
Pregunta 50. Etiología de la escoliosis.

Idiopática:
• Infantil (0-3 años).
• Juvenil (4 años - comienzo pubertad).
• Del adolescente (comienzo pubertad - cierre fisario).
• Del adulto (después del cierre fisario).
Neuromuscular:
• Neuropática
- Motoneurona superior: parálisis cerebral, Friedreich,
Charcot-Maire-Tooth, siringomielia, etc.
- Motoneurona inferior: poliomielitis, mielomenigocele
paralítico, atrofia muscular espinal, disautonomía familiar
de Riley-Day, etc.
• Miopática: artrogriposis, distrofias musculares (por
ejemplo, Duchenne), etc.
Congénita:
• Malformaciones vertebrales (defectos de formación,
defectos de fusión).
• Malformaciones costales (fusión costal).
• Asociados a déficit de tejido neural: mielomeningocele
no paralítico, diastematomielia.
Otras:
• Neurofibromatosis.
• Alteraciones mesenquimales (Marfan, homocistinuria,
Ehler-Danlos, osteogénesis imperfecta).
• Traumática (fracturas, luxaciones).
• Por contractura de partes blandas (empiema, quema-
duras).
• Displasias óseas (acondroplasia, displasia espondiloe-
pifisaria, enanismo distrófico, mucopolisacaridosis).
• Tumores.
• Enfermedades inflamatorias (reumáticas).
• Enfermedades metabólicas (raquitismo, osteoporosis
juvenil).
• Asociada a espondilolisis y espondilolistesis.

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