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UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO

ESCOLA DE MEDICINA
SETOR MATERNO-INFANTIL

Apostila de Pediatria
Material de Auxílio ao Estudo de Pediatria

Orientadora: Fátima Guedes


Alunos: Carolina Braga Damasceno
Carolina Moreira Magalhães
Pedro Victor Silva Valente
[Outubro de 2013]

[A pediatria é de suma importância para a formação acadêmica do médico generalista, como


proposto pelo Projeto pedagógico do Curso de Medicina da Universidade Federal de Ouro Preto.
Dessa forma, torna-se necessário que os alunos tenham o maior aproveitamento possível nas
disciplinas que a abordam (Semiologia Pediátrica MED 155, Medicina Geral da Criança I e II,
MED150 e MED123 respectivamente). Nesse sentido, como proposta do Projeto Pró-ativa, foi
criada a Apostila de Pediatria, de maneira a possibilitar ao aluno uma consulta rápida e prática
durante o atendimento ambulatorial.]
UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO

ESCOLA DE MEDICINA

SETOR MATERNO-INFANTIL

Apostila de Pediatria

Projeto Pró-ativa

Orientadora: Fátima Guedes


Alunos: Carolina Braga Damasceno (voluntária)
Caroline Moreira Magalhães (bolsista)
Pedro Victor Silva Valente (voluntário)

Ouro Preto, Outubro de 2013

2
ÍNDICE
ANAMNESE...........................................................................................................................4

EXAME FíSICO......................................................................................................................5

EXAME DO RECÉM NASCIDO.............................................................................................7

CONSULTA DO ADOLESCENTE.........................................................................................8

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS..............................................................................................9

ALIMENTAÇÃO...................................................................................................................10

ADMINISTRAÇÃO DE VITAMINAS....................................................................................12

SUPLEMENTAÇÃO DE FERRO.........................................................................................13

IMUNIZAÇÃO.......................................................................................................................14

CALENDÁRIO BÁSICO DE VACINAÇÃO..........................................................................15

AVALIAÇÃO DO CRESCIMENTO......................................................................................17

TABELAS DE CRESCIMENTO...........................................................................................22

AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO.............................................................................36

ESCALA DE TANNER.........................................................................................................40

CICLO DO SONO................................................................................................................41

AVALIACAO DA VISÃO......................................................................................................44

PREVENÇÃO DE ACIDENTES...........................................................................................48

PRESSÃO ARTERIAL.........................................................................................................50

REFERÊNCIAS....................................................................................................................51

3
úria, algúria, anúria, colúria, hematúria,
ANAMNESE prurido, alterações menstruais (oligo,
hiper, poli, amenorreia), secreções ou
IDENTIFICAÇÃO (ID) corrimento vaginal.
Nome completo da criança Dermato-Ortopédico: lesões de pele,
Idade (anos e meses) artralgia, mialgia.
Data de nascimento
Sexo HISTÓRIA PREGRESSA (HP)
Cor da pele Procedimentos cirúrgicos
Naturalidade Hospitalizações
Nome do informante e relação de Traumas
parentesco Medicações
Telefone Alergias
Profissão/ocupação do responsável Doenças pregressas (atenção às doenças
mais típicas da infância)
QUEIXA PRINCIPAL (QP) Imunizações (cartão de vacinas).
Deve ser descrito na linguagem do - HISTÓRIA DA GESTAÇÃO
paciente/informante, podendo ser a parte Idade e saúde da mãe: doença crônica?
mais importante do diagnóstico. (Diabetes, pré-diabetes, hipertensão,
internações durante a gravidez)
HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL (HMA) Grupo sanguíneo (ABO) e fator Rh
Início da doença/época (súbita, insidiosa) Medicamentos utilizados durante a
Forma de evolução e tempo de duração gravidez
(progressiva, constante, intermitente). Pré-natal? Nº de consultas
Manifestações associadas Doenças durante a gravidez?
Fatores atenuantes e agravantes Sorologia com data (toxoplasmose, sífilis,
Tratamentos anteriores. HIV, hepatite B e C)
Medicações utilizadas (referir quem as Vícios? (tabagismo, alcoolismo,
recomendou) drogadicção).
Manifestações associadas G P N A (Gravidez Partos Normal Abortos)
- HISTÓRIA DO PARTO E PERIPARTO
ANAMNESE ESPECIAL (AE) Parto normal/cesariana
GERAL: sudorese, febre, calafrios, Se cesariana, qual o motivo?
astenia, fadiga, prostração, fadiga, tontura, Local do parto
vertigem. Quem realizou o parto
COONG: cefaleia, otalgia, otorréia, Complicações
otorragia, zumbido, hipo/hiperacusia, Tempo de trabalho de parto
nistagmo, rinorréia, epistaxe, congestão Uso de Fórceps?
nasal, espirro, prurido nasal, lesões na Pré-termo (36 sem e 6 dias ou menos), a
cavidade oral, dor de garganta, odinofagia, termo (37 sem a 41 sem e 6 dias) ou pós-
halitose, rouquidão, roncos, nódulos no termo (42 sem ou mais).
pescoço. Apgar 1º e 5º minutos
AR: dispnéia, tosse, expectoração, dor - IDADE CORRIGIDA
torácica, sibilos, hemoptise. A idade de todo prematuro deve ser
ACV: palpitações, dor torácica. corrigida para o termo, sendo considerado
AD: epigastralgia, dor abdominal, cólicas, o feto de 40 semanas, por exemplo: um
hábito intestinal, dor ao evacuar, presença bebê nascido com 35 semanas e com 2
de sangue/muco/ corpos estranhos nas meses de vida - sua idade cronológica é 2
fezes, aspecto das fezes, meteorismo. meses, mas sua idade corrigida é de 3
AGU: oligúria, poliúria, polaci semanas (2 meses = 8 semanas; faltavam

4
5 semanas para completar 40, restaram 3
semanas). O perímetro cefálico deve ser HISTÓRIA FAMILIAR (HF)
corrigido até 1 ano e meio. O peso e o Asma, hipertensão arterial, miopatias,
DNPM até 2 anos. A altura deve ser diabetes, anemia falciforme, doenças
corrigida até 3 anos e meio. mentais, arteriosclerose, dislipidemias,
alergias, câncer, cardiopatias e outras
HISTÓRIA ALIMENTAR (HA) doenças de caráter familiar.
Diário alimentar da criança. Óbitos (idade e motivo).
Amamentou exclusivamente no peito até
qual idade? HISTÓRIA SÓCIO-ECONÔMICA (HSE)
Ordem de introdução de alimentos. (ver Composição familiar
página 10) Responsáveis por cuidar da criança
Condições de habitação
HISTÓRIA DO DESENVOLVIMENTO Animais no peridomicílio
Marcos do desenvolvimento
neuropsicomotor. (ver página 36)

FACE
Fácies típica/atípica ou sindrômica,
EXAME FÍSICO simetria, alterações da pele, da boca, do
nariz, dos olhos, das orelhas e dos
ECTOSCOPIA ouvidos. (Implantação do pavilhão
- IMPRESSÃO GERAL auditivo, distância interpupilar)
Observar o aspecto geral do paciente.
- ATITUDE OLHOS
Postura atípica ou típica: ortopneica, Avaliação dos movimentos oculares,
genupeitoral, cócoras, antálgica, secreções, sinais flogísticos, edema
contraturais. periorbitário.
- PELE, FÂNEROS E MUCOSAS
Cor, hidratação, temperatura, elasticidade, OUVIDOS E NARIZ
turgor, distribuição tecido adiposo, edema, Altura da inserção do pavilhão auditivo
alterações da implantação, brilho. Otoscopia e Rinoscopia
Obstrução de cornetos nasais
ANTROPOMETRIA
Peso, altura, IMC e perímetros cefálico, BOCA E FARINGE
torácico e abdominal. Avaliar aspecto e cor da mucosa, condição
dos dentes, língua, úvula e tonsilas
DADOS VITAIS (presença de secreções e sinais
Frequência cardíaca e respiratória, flogísticos).
temperatura axilar e pressão arterial. Palpação do palato duro com o dedo
mínimo em busca de fendas ocultas.
CABEÇA
Forma e dimensão. PESCOÇO
Macrocefalia, microcefalia, Na inspeção, verificar assimetria, massas
craniossinostoses, presença de bossa ou cicatrizes, torcicolo, glândulas
cerossanguínea ou céfalohematoma. parotídeas, submandibulares e linfonodos.
Suturas e fontanelas.

5
Palpação dos: músculos, glândulas Auscultar paciente sentado e em decúbito
salivares, linfonodos, tireoide, cistos, dorsal
nodulações e abaulamentos, clavículas
(tocotrauma). FREQUÊNCIA CARDÍACA (bpm)
Avaliação da tireoide: volume, IDADE Normal Média
consistência, mobilidade, superfície, lobos RN 70-170 120
e istmo. 1 – 11 m 80-160 120

APARELHO RESPIRATÓRIO 2–3a 80-130 110


- INSPEÇÃO E PALPAÇÃO 4 – 7a 80-120 100
Forma do tórax, frequência e padrão
8 – 10 a 70 - 110 90
respiratório, avaliação de esforço
respiratório (batimento de aletas nasais, Adolesc. 60 - 110 70
estridor ou gemido, utilização de
musculatura acessória, retração de - PRESSÃO ARTERIAL
fúrcula, tiragem intercostal e subcostal), O manguito deve cobrir 2/3 da área do
expansibilidade torácica. braço e ter comprimento o suficiente para
- AUSCULTA envolver o membro.
Murmúrio vesicular fisiológico. Aferição sistemática da pressão em
Ruídos adventícios? Ruído pleural? crianças acima de 3 anos. (ver página 50)

APARELHO DIGESTÓRIO E
FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA (irpm) HEPATOESPLÊNICO
Até 2 meses Até 60 irpm - INSPEÇÃO
Até 2 anos Até 50 irpm Conformação do abdome: plano,
De 2 a 5 anos Até 40 irpm escavado, globoso, batráquio ou em
avental.
6 a 8 anos Até 30 irpm - AUSCULTA
Pré-adolescência Aprox. 20 irpm Precede a percussão e a palpação!!
Adolescência 16 a 20 irpm Ruídos hidroaéreos (no mínimo 5 por
APARELHO CARDIOVASCULAR minuto)
- INSPEÇÃO Buscar sopros nas grandes artérias
Forma do tórax, estase jugular, cianose abdominais: aorta, ilíacas e renais
(Central ou periférica) - PERCUSSÃO
- PALPAÇÃO Verificar o timpanismo e o espaço de
Palpação dos pulsos: frequência, ritmo, traube.
amplitude, simetria (braquial e femoral em Realizar a hepatimetria e esplenometria
RN e lactentes). - PALPAÇÃO
Enchimento capilar (< ou > 2s), ictus Superficial: tensão da parede abdominal,
cordis, frêmito. alterações da pele, tecido adiposo
- AUSCULTA subcutâneo, sensibilidade, temperatura e
Hepatimetria Esplenometria continuidade da parede abdominal,
massas.
RN: 2 a 3 cm RN: 1 a 2 cm
Compressão e descompressão da parede
Lactentes: 1 a 2 Crianças <1ano: até
abdominal.
cm 1 cm
Profunda: palpação das alças intestinais,
Crianças >1 ano: Criança >1 ano: fígado e baço.
até 1 cm geralmente não
palpável APARELHO GÊNITOURINÁRIO
Identificar bulhas, avaliar ritmo, Classificação de Tanner (ver página 40)
intensidade e presença de outros ruídos.

6
Masculino: Testículo na bolsa, retratilidade Nível de consciência, alerta,
do prepúcio, anormalidades uretrais, movimentação.
presença de secreções e sinais flogísticos. Presença de sinais meníngeos
Feminina: Presença de sinéquia labial, O exame deve ser feito com o RN despido,
posição da uretra, fístulas, perfuração do em um local com boa luminosidade e
hímen, presença de secreção e sinais temperatura agradável, acompanhado
flogísticos. sempre pela mãe.

APARELHO LOCOMOTOR Reflexos Desaparecimento


Buscar por deformidades e má formações Primitivos
ósseas, articulares e musculares. Marcha 2 meses
Realizar manobra de Ortolani.
Sucção 3 meses (sono, 6
meses)
SISTEMA NERVOSO
Tônico Cervical 4 meses
Busca por reflexos primitivos.
Avaliação da coluna vertebral. Moro 4 meses (total, 6
Teste de força, tônus, simetria, reflexos meses)
tendíneos e sensibilidade. Flexão Palmar 6 meses
Flexão Plantar 15 meses

ICTERÍCIA NEONATAL
EXAME DO RN Com esta definição, praticamente todos os
RN tem hiperbilirrubinemia.
SINAIS DE DOENÇA Visualmente: > 5mg/dl, fisiológico em,
Instabilidade térmica, recusa de alimentos, aproximadamente, 25% dos RN.
palidez, cianose central, ritmos - ICTERÍCIA NÃO FISIOLÓGICA
respiratórios e cardíacos irregulares, Em geral, surge com menos de 24 horas.
distensão abdominal, vômitos e letargia ou Icterícia moderada a grave (BT ≥ 5 mg/dl)
sonolência.

GENITÁLIA
Masculino: verificar hipospádia ou
epispádia, e a presença do testículo no
escroto.
Feminina: é comum o edema de grandes
lábios (acompanhada ou não de
hiperemia) e um corrimento leitoso, que
desaparece em poucos dias e não implica
em cuidados especiais.

EXAME NEUROLÓGICO
Avaliar o nível de alerta, a movimentação,
a postura, o tônus e a simetria
A coluna vertebral deve ser examinada
Verificar possíveis paralisias

7
CONSULTA DO ABORDAGENS TEMÁTICAS

ADOLESCENTE 
Transformações físicas
Mudanças no campo emocional
 Identidade e vida social
Para a OMS: 10 a 19 anos.
 Adaptação escolar, definição profissional.
CONSULTA EM TRÊS TEMPOS  Problemas esportivos
1. Atende-se o adolescente junto com a  Aspectos nutricionais
família, oportunidade para questionar  Vacinações
antecedentes familiares, pessoais,  Vida sexual (gravidez e anticoncepção)
fisiológicos e patológicos, queixa principal Comportamento de risco
e HMA.
2. Adolescente fica sozinho. Aproximação EXAME FÍSICO
com o paciente, formulação de hipóteses  Deve ocorrer no segundo tempo da
diagnósticas, plano terapêutico e consulta (perguntar se deseja ou não a
orientações. presença do acompanhante, definir
3. Retorno do acompanhante. Discussão da quando necessária a presença do
conduta e esclarecimento de dúvidas acompanhante. (geralmente é feita na
existentes. presença do acompanhante ou de outro
profissional).
FACILITADORES DA RELAÇÃO  Deve-se fazer o estadiamento puberal
MÉDICO-PACIENTE segundo os critérios de Tanner.
 Sigilo: O adolescente deve estar ciente do  O exame ginecológico nem sempre pode
sigilo da consulta. Transmitir aos pais ser realizado pelo clínico, na
apenas informações que põem em risco impossibilidade de fazê-lo e havendo
as vida do paciente, tais como gravidez, indicação, a jovem deve ser encaminhada
risco de suicídio e outras. para o ginecologista.
 Saber ouvir  Exame ginecológico completo é
 Tempo: algumas questões exigem mais de obrigatório em adolescentes: com a
um contato, consultas muito longas tividade sexual, amenorreia superior a 6
geralmente são improdutivas, evitar meses (2 primeiros anos após menarca, 4
padrões rígidos. meses, mais de 3 anos após menarca, ou
 Família: Muitas vezes a família deseja de qualquer duração que apresente
conversar às sós com o médico, o que hirsutismo e galactorréia), que não
deve ser permitido respeitando os mesmos apresentem menarca até os 16 anos, com
critérios confidenciais, entretanto o dor abdominal ou pélvica importante, com
adolescente deve ser sempre o centro do dismenorréia importante resistente a
atendimento. tratamentos de rotina.

8
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS
1) Em relação à idade (lactente, pré-escolar...)

2) Em relação à queixa, anamnese e exame físico

3) Alimentação adequada ou inadequada

4) Vacinação em dia, atrasada ou não trouxe o cartão

5) Peso, estatura e PC nos escores z ... (adequado ou não para a idade)

6) Desenvolvimento neuropsicomotor e sexual adequados para a idade ou


atrasados

7) Risco de acidente para a idade baixo, médio ou alto

9
ALIMENTAÇÃO
0-6 MESES

Priorizar aleitamento materno exclusivo até os 6 meses de idade.

Avaliação do aleitamento: Bebê de frente para a mama com o nariz em


oposição ao mamilo; corpo do bebê próximo ao corpo da mãe; cabeça e tronco
do bebê alinhados, nádegas do bebê apoiadas; a parte superior da aréola deve
estar mais visível do que a inferior; a boca do bebê deve estar bem aberta, com o
lábio inferior voltado para fora e o queixo tocando a mama; evitar que o bebê faça
pequenos cochilos durante a mamada; cutucar a bochecha ou o pé para
despertá-lo, do contrário as mamadas podem ficar muito longas e o bebê ingerir
muito ar; geralmente o bebê demora 10min para esvaziar uma mama, sempre
iniciar a mamada seguinte com a mama alternada; nunca amamentar o bebê na
posição completamente horizontal, de maneira a evitar otite.

Medidas para evitar traumas mamilares: Ordenhar a mama ingurgitada; a


higienização deve ser feita durante o banho com água e sabão apenas; alternar a
posição da mamada; interromper a mamada antes da retirada da mama; manter
os mamilos secos; estimular a confiança da mãe.

No caso de impossibilidade de aleitamento materno exclusivo ou ganho de peso


insuficiente, iniciar complementação com fórmula de partida. As medidas devem
seguir as indicações do fabricante (geralmente 1 colher para 30ml de água filtrada
ou fervida). Por uma questão econômica, as fórmulas podem ser inacessíveis,
orientar a utilização correta do leite de vaca (diluição em 1 terço de água para 2
terços de leite e suplementações).

6-12 MESES

Iniciar alimentação complementar de forma gradual, com cada alimento novo sendo
introduzido separadamente. A não aceitação inicial não deve ser interpretada
como recusa definitiva (são necessárias aproximadamente 8-19 exposições para
que se tenha aceitação plena). Primeiro em forma pastosa e depois pedaços
sólidos com colher, não processar no liquidificador e evitar dietas muito líquidas e
volumosas. Evitar sal, condimentos e açúcar.

6º mês Aleitamento Materno (AM) + papa de frutas (1x/d e, depois, 2x/d)


6º ao 7º mês AM + papa/suco de frutas + 1 papa salgada por dia
7º ao 11º mês AM + papa/suco de frutas + 2 papas salgada por dia (mais
espessa e com pedaços a medida que surjam dentes).
12º mês Alimentação semelhante a da família, oferecer a colher para a
criança e incentivar uso de copo ou xícara.

10
2º ANO

A criança apresenta redução da ingestão alimentar, demonstração de


preferências com definição dos hábitos e padrões alimentares até a idade adulta.

3 refeições principais e 2 ou 3 lanches.

PRÉ-ESCOLAR

Neofobia alimentar e preferência de alimentos doces e calóricos.

É importante estabelecer horários, realizar as refeições junto à família, evitar


guloseimas, refrigerantes e alimentos industrializados. Evitar práticas como
suborno, chantagens e recompensas. Estimular atividade física.

Destaque para uma alimentação rica em proteínas nessa fase.

ESCOLAR

Estimular alimentação e hábitos saudáveis com consumo de frutas, verduras,


legumes e cálcio. Consumo de sal com moderação.

O padrão alimentar segue o do adulto.

11
ADMINISTRAÇÃO DE VITAMINAS
Protovit: 12 gotas/dia após 6 meses ou pré-termos, baixo peso e aleitamento
artificial.

Vitamina K: Dada ao nascimento, na dose de 1 mg por via IM -> prevenção de


doença hemorrágica.

Vitamina D: Não há necessidade de suplementação nas seguintes condições:


- lactentes em aleitamento materno com exposição regular ao sol.
- exposição direta da pele, à luz solar, a partir da segunda semana de vida,
30min/semana com criança usando apenas fralda (6-8 min/dia, 3x por semana) ou
2horas/semana (17min/dia) expondo apenas face e mãos das crianças.
- lactentes que recebem ao menos 500ml/dia de fórmula infantil.
Nas demais situações recomenda-se suplementação de 200UI/dia até os 18
meses.

Vitamina A: Concentração no leite materno varia de acordo com a dieta da mãe.


Em regiões de alta prevalência de deficiência de vitamina A, suplementação na
forma de megadoses por via oral, administradas a cada 4 a 6 meses.
- 6 a 12 meses: 100.000UI / 12 a 72 meses: 200.000UI

Vitamina E: Sem necessidade de suplementação, tem seus níveis aumentados


em poucos dias após o nascimento, atingindo valores normais em um mês.

Vitamina C: Suprida pelo leite materno até os 6 meses.

Complexo B: Suplementação recomendada apenas em casos de mães


vegetarianas estritas (risco de anemia perniciosa nos primeiros 6 meses por falta
de B12).

12
SUPLEMENTAÇÃO DE FERRO
A partir do 6º mês o leite materno não supre as necessidades de ferro, sendo
importante a introdução de alimentos ricos neste elemento (origem animal,
leguminosas, hortaliças).

Regiões com alta prevalência de anemia carencial ferropriva: suplementação


profilática de 12,5mg/dia, a partir do 6º mês.

Situação Recomendação

Recém-nascidos a termo, de peso 1 mg de ferro elementar/kg peso/dia a


adequado para a idade gestacional em partir do 6º mês (ou da introdução de
aleitamento materno. outros alimentos) até 24º mês de vida

Recém-nascidos a termo, de peso Não recomendado


adequado para a idade gestacional, em
uso de 500 ml de fórmula infantil.
Recém-nascidos pré-termo e recém- 2 mg/kg peso/dia, durante um ano e
nascidos de baixo peso até 1.500 g, a posteriormente 1 mg/kg/dia mais um
partir do 30º dia de vida. ano
Recém-nascidos pré-termo com peso 3 mg/kg peso/dia durante um ano e
entre 1.500 e 1.000 g posteriormente 1 mg/kg/dia mais um
ano
Recém-nascidos pré-termo com peso 4 mg/kg/peso durante um ano e
menor que 1.000g posteriormente 1 mg/kg/dia mais um
ano

13
IMUNIZAÇÃO
VACINAS DE VÍRUS ATENUADO
BCG, Tríplice Viral, Febre Amarela, Poliomielite oral, Rotavírus e Varicela.

Eventos adversos:
- Efeitos sistêmicos que mimetizam a doença normalmente após 5º dia, porém
mais branda. A reação da Febre Amarela ocorre mais precocemente após
48hrs.
- Reação de hipersensibilidade do tipo I: 2-30min, reação cutânea,
cardiovascular, respiratória, nos olhos, no nariz e gastrintestinais.
- Reação de hipersensibilidade do tipo II: 5-8hr, encefalomielite e síndrome de
Guillain-Barré.
- Reação de hipersensibilidade do tipo III: 2hr, vasculite e necrose tecidual.
- Reação de hipersensibilidade do tipo IV: 24-72hrs, reação cutânea.

Contraindicações:
- Adiar vacinas em indivíduos que receberam sangue ou derivados e
imunoglobulinas.
- Alergia a ovo.
- Gestantes (risco de doença no feto). Exceção: Febre amarela (após 1º
trimestre).
- Em imunodeprimidos deve-se avaliar o risco. Se uso de imunossupressor por
mais de 7 dias, tomar após 3 meses de término do uso. Corticoides tópicos,
inalatórios ou sistêmicos por menos de 1 semana não tem contraindicação da
vacina.

VACINAS INATIVADAS OU COM AG PURIFICADO


Hepatite B, Haemofilus influenzae B, Poliomelite Injetável, Tríplice Bacteriana,
Gripe, Pneumococo, Meningococo, Hepatite A, HPV.

Eventos adversos:
- Locais (dor, calor, rubor e edema devido ao adjuvante alumínio), que aparecem
precocemente (horas após aplicação).
- Sistêmicos: febre e irritabilidade, também precoces.
- Graves: encefalopatia (primeiros 7 dias), convulsões (72hrs), anafilaxia
(2hrs) e síndrome hipotalâmica-hiporresponsiva (48hrs)

Contraindicações:
- Não tem interferência com imuno e hemoderivados administrados em intervalo
próximo.
- Pode ser administrada em gestantes, mas, se possível, após 1º trimestre.
- Aplicados com segurança em imunodeprimidos.

14
CALENDÁRIO BÁSICO DE VACINAÇÃO

Idade Vacina Dose Doenças que imuniza


Ao BCG-ID (atenuado) Única Formas graves da tuberculose
nascer HB (recombinante, IM) 1ª Hepatite B
Difteria, tétano, coqueluche,
Pentavalente (DTP + meningite e outras infecções

Hib + HB) causadas pelo Haemophilus
influenzae tipo B e Hepatite B.
2 VIP (inativada, pólio – Poliomielite (paralisia infantil) –

meses injetável) SALK
VORH (oral, rotavírus Diarréia e desidratação

humano) causada por rotavírus
Pneumonia, otite, meningite e
PM10 (conjugada, outras doenças causadas pelo

pneumocócica) Pneumococo (Streptococcus
pneumoniae)
3 MC (conjugada, Doença invasiva causada por

meses meningocócica) Neisseria meningitides tipo C
Difteria, tétano, coqueluche,
Pentavalente (DTP + meningite e outras infecções

4 Hib + HB) causadas pelo Haemophilus
meses influenzae tipo B e Hepatite B
VIP (inativada, pólio – Poliomielite (paralisia infantil) –

injetável) SALK
VORH (oral, rotavírus Diarréia e desidratação

humano) causada por rotavírus
4 Pneumonia, otite, meningite e
meses PM10 (conjugada, outras doenças causadas pelo

pneumocócica) Pneumococo (Streptococcus
pneumoniae)
5 MC (conjugada, Doença invasiva causada por

meses meningocócica) Neisseria meningitides tipo C
Difteria, tétano, coqueluche,
Pentavalente (DTP + meningite e outras infecções

Hib + HB) causadas pelo Haemophilus
influenzae tipo B e Hepatite B
VOP (atenuado, pólio Poliomielite (paralisia infantil) –
6 3ª
– oral gotas) SABIN
meses
Pneumonia, otite, meningite e
outras doenças causadas pelo
PM10 (conjugada,
3ª Pneumococo (Streptococcus
pneumocócica)
pneumoniae)

9 Febre amarela Febre amarela (em áreas


Inicial
meses (atenuado) endêmicas)
15
Tríplice Viral (SRC, Sarampo, rubéola e caxumba

atenuado)
Anti-varicela 1ª Varicela-zoster
12
Pneumonia, otite, meningite e
meses
PM10 (conjugada, outras doenças causadas pelo
REFORÇO
pneumocócica) Pneumococo (Streptococcus
pneumoniae)
Tríplice Bacteriana 1º
Difteria, tétano e coqueluche
(DTP) REFORÇO
VOP (atenuado, pólio Poliomielite (paralisia infantil) –
15 REFORÇO
– oral gotas) SABIN
meses
Doença invasiva causada por
MC (conjugada,
REFORÇO Neisseria meningitides do
meningocócica)
sorogrupo C
Tríplice Bacteriana 2º
Difteria, tétano e coqueluche
(DTP) REFORÇO
4 anos Tríplice Viral (SRC, Sarampo, rubéola e caxumba

atenuado)
Anti-varicela 2ª Varicela-zoster
Febre amarela Cada 10 Febre amarela (em áreas
10 anos
(atenuado) anos endêmicas)
HB (recombinante, IM) 1ª Hepatite B
HB (recombinante, IM) 2ª Hepatite B
HB (recombinante, IM) 3ª Hepatite B
11 a 19 Cada 10
Dupla tipo adulto (dT) Difteria e tétano
anos anos
Febre Amarela Cada 10
Febre amarela
(atenuado) anos
Tríplice Viral (SRC) 2 doses Sarampo, rubéola e caxumba

16
AVALIAÇÃO DO CRESCIMENTO
FASES DO CRESCIMENTO

- 1ª fase de crescimento rápido: vida intrauterina até 2 anos, determinada pela


nutrição da criança, com pouca influência do potencial genético e do GH. O
peso é um bom avaliador isolado do crescimento.
- Fase de crescimento regular: 2 anos até puberdade, aumento de 2-3kg/ano e 6-
7cm/ano, crescimento regular e relativamente homogêneo, sendo o GH e o
potencial genéticos principais determinantes.
- 2ª fase de crescimento rápido: a partir da puberdade, devido hormônios sexuais
e GH.

CRESCIMENTO MÉDIO

PESO

+/- 3,4Kg. Perde 10% do peso nos


Ao nascimento primeiros 10 dias e recupera por volta
do 14ºdia
1º trimestre 700g/mês
2º trimestre 600g/mês
3º trimestre 500g/mês
4º trimestre 400g/mês
Pré-escolar 2Kg/ano
Escolar 3-3,5Kg/ano

ESTATURA

Ao nascimento 50cm
1º trimestre Crescimento de 8-9cm
2º trimestre Crescimento de 6-7cm
2º semestre Crescimento de 10cm
2º ano Crescimento de 10cm
3º ano Crescimento de 10cm
4º ano Criança mede aproximadamente 1m
Pré-escolar 7-8cm/ano
Escolar 6-7cm/ano
Adolescência Homem: 9,5cm/ano
Mulher: 8,3cm/ano

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PERÍMETRO CEFÁLICO

Homem Mulher
Ao nascimento
1º trimestre 2cm/mês 1,85cm/mês
2º trimestre 1cm/mês 0,9cm/mês
3º trimestre 0,6cm/mês 0,6cm/mês
4º trimestre 0,3cm/mês 0,3cm/mês

Para a aferição utiliza-se uma fita métrica flexível e inelástica. Deve-se medir
posicionando a fita métrica, na parte anterior, as bordas supraorbitárias, e, na
parte posterior, a proeminência occipital em seu ponto mais saliente.

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TABELAS DE CRESCIMENTO

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Curva de crescimento para bebês pre-termo

Assim como esta aqui apresentada (Fenton, 2003), as curvas de


acompanhamento de bebês prematuros baseiam-se no padrão de crescimento do
bebê ainda no útero. Elas são excelentes instrumentos para avaliarmos a saúde e
acompanharmos se o bebê está crescendo adequada e proporcionalmente,
juntamente com o exame clínico e os dados laboratoriais do bebê. Porém, temos
estas curvas somente como referência, pois devemos levar em consideração que
quando o bebê nasce, ele é submetido à várias situações adversas ainda na UTI
e, portanto, seu padrão de crescimento tende a ser diferente daquele esperado
enquanto ele estava na barriga da mãe.

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AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO
O acompanhamento do desenvolvimento deve fazer parte da consulta
geral da criança. Para isso, não é necessário criar espaços específicos,
momentos fora da consulta ou instrumental especializado, embora alguns
pequenos brinquedos e/ou objetos do consultório possam ser usados para
desencadear alguma resposta reflexa ou marco do desenvolvimento.
Durante a consulta, o profissional deve prestar atenção à forma como a
mãe lida com o seu filho, se conversa com ele, se está atenta às suas
manifestações.
Com relação à criança, a sequência do desenvolvimento pode ser
identificada em termos gerais através dos marcos tradicionais.
Essas referências constituem uma abordagem sistemática para a
observação dos avanços da criança no tempo. A aquisição de determinada
habilidade baseia-se nas adquiridas previamente e raramente pulam-se etapas.
Estes marcos constituem a base dos instrumentos de avaliação. Porém,
muitos deles carecem de sensibilidade, embora proporcionem um método
estruturado para observação do progresso da criança e ajudem na indicação do
retardo do desenvolvimento. Entretanto, focalizar a atenção em apenas um marco
pontual pode resultar na incapacidade de identificar processos estruturais que
afetem o grau de desenvolvimento da criança como um todo.

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ESCALA DE TANNER

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CICLO DO SONO
HORAS DE SONO DO RECÉM-NASCIDO, LACTENTES E CRIANÇAS

Recém-nascido: 1 Semana
 Bebê dorme bastante, 15-18 horas/dia
 Geralmente em intervalos de 2-4 horas
 Não há padrão de sono

2 a 4 semanas
 Sem tabela de horários, permita que o bebê durma quando precisa
 Bebê provavelmente não dormirá por periodos longos à noite
 O maior período pode ser de 3-4 horas

5 a 8 semanas
 Bebê está mais interessado em brinquedos e objetos
 O maior período de sono começa a aparecer regularmente nas primeiras
horas da noite
 O período mais longo é de 4-6 horas (menos se tem cólicas)
 O bebê "fácil" tem períodos mais regulares
 Ponha-o para dormir aos primeiros sinais de cansaço
 Ponha-o pra dormir: não mais que 2 horas acordado
 Após acordar pela manhã já está pronto para soneca somente 1 hora
depois
 O bebê vai se distrair mais facilmente, então precisa de um lugar quieto
pra dormir
Crie uma rotina de atividades que acontecem antes de cada soneca e da
hora de dormir à noite Sinais de extrema fadiga: irritável, puxa o próprio
cabelo, bate na própria orelha

3 a 4 meses
 A necessidade é maior de um lugar calmo e quieto para dormir, pois o
bebê se distrai mais facilmente
 Não deixar o bebê acordado por mais de 2 horas (alguns agüentam
somente 1 hora)
6 semanas de vida é quando o período de sono mais longo deve ser
preferencialmente à noite (não de dia)
 O maior período de sono é somente de 4-6 horas
 Comece a colocar o bebê para dormir antes dele começar a ficar irritado
ou sonolento

4 a 8 meses
 A maoria acorda entre 7 da manhã, mas geralmente entre 6-8.
 Se o bebê acordar antes das 6 é bom colocar para dormir após mamar
e trocar a fralda
 Não é possível mudar a hora que o bebê acorda de manhã colocando-o
para dormir mais tarde

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 Comidas sólidas antes de dormir tambem não resultam em acordar
mais tarde
 O período acordado de manhã deve ser de cerca de 2 horas para bebê
de 4 meses e 3 horas para bebês de 8 meses
 Tenha um período tranqüilo e quieto, parte da rotina de dormir, com
duração máxima de 30 minutos. Essa rotina deve começar 30 minutos
ANTES do fim do período que o bebê fica acordado
 Um soneca só é restauradora se é de 1 hora ou mais, algumas vezes
40-45 minutos conta, mas 1 hora ou mais é o ideal
 Conte com outra soneca após 2-3 horas acordado
 Evite mini-sonecas no carro ou parque
 Não deixe o bebê tirar uma sonequinha para compensar uma soneca
perdida
 Se o bebê tira a soneca quando deveria estar acordado, bagunça a
rotina acordado/dormindo
 A Segunda soneca é geralmente entre meio-dia e 2 da tarde (antes das
3) - Deve durar 1-2 horas - Uma terceira soneca poderá ou não ocorrer,
se ocorrer será entre 3-5 da tarde e geralmente bem rápida
 A terceira soneca desaparece por volta dos 9 meses de idade
 A hora de dormir ideal é entre 6-8 da noite, decida pelo quanto a criança
está cansada
 Empregue uma rotina antes da cama com a mesma seqüência de
eventos toda noite, assim a criança começará a predizer o que vem a
seguir, ou seja, o sono
 A criança poderá acordar de 4-6 horas depois para mamar, algumas
estarão com fome mas outras vão dormir direto, depende do indivíduo
 Uma Segunda mamada podera’ ocorrer por volta de 4-5 da madrugada

9 a 12 meses
 A maioria dos bebês dessa idade realmente precisam de 2 sonecas/dia
com duração total de 3 horas de sono
 Por o bebê pra dormir à noite mais cedo permitirá que ele durma até
mais tarde de manhã (em alguns casos não )
 Rotina usual: acorda às 6-7 da manha, soneca da manhã 9:00, soneca
da tarde 1:00 (antes das 3 pra não atrapalhar com o sono da noite),
dormir à noite entre 6-8 pm
 Se o bebê que dormia à noite toda começar a acordar, tente antecipar a
hora de dormir gradualmente de 20-20 minutos.

12 a 21 meses (1 ano a 1 ano e 9 meses)


 Muda de 2 sonecas para 1 soneca/dia, total duração de sono 2 horas e
meia
 Se a mudança para 1 soneca é difícil, tente por na cama mais cedo, a
criança poderá tirar 2 sonecas num dia e 1 no outro até estabilizar

21 a 36 meses (1 e 9 meses a 3 anos)


 Maioria das crianças ainda precisam de uma soneca
 Em média a soneca é de 2 horas mas pode ser entre 1-3 horas

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 Maioria das crianças dormem entre 7-9 da noite, acordam entre 6:30-8
da manhã
 Se a soneca não aconteceu, é preciso por na cama mais cedo ainda
 Se a criança não dorme bem durante a noite, não permitir que a criança
tire a soneca pode ser problemático, causar extrema fadiga
 Se a criança acorda entre 5-6 da manhã, e está bem descansada, pode-
se tentar encorajar mais sono com cortinas escuras
 Ir pra cama mais cedo pode resultar em acordar mais tarde de manhã
(sono traz mais sono, na maioria dos casos)

3 a 6 anos
 A maioria ainda vai dormir entre 7-9 da noite, acorda entre 6:30 e 8 da
manhã
 Aos 3 anos a maioria das crianças precisam de 1 soneca todos os dias
 Aos 4 anos, cerca de 50% das crianças tiram soneca 5 dias/semana
 Aos 5 anos de idade, cerca de 25% das crianças tiram soneca 4
dias/semana
 Aos 6 anos de idade as sonecas geralmente desaparecem
 Aos 3 e 4 anos a soneca dura 1-3 horas
 Aos 5 e 6 anos a soneca dura entre 1-2 horas

7 a 12 anos
 A maioria das crianças de 12 anos vão dormir entre 7:30 e 10 da noite,
na média 9 da noite. A maioria dorme 9-12 horas/noite.
 Muitas crianças de 14-16 anos agora precisam de mais sono que
quando eram pré-adolescentes para manter a atividade ótima e serem
alertas durante o dia.

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AVALIAÇÃO DA VISÃO
FATORES DE RISCO PARA PROBLEMAS VISUAIS

História Perinatal: Toxemia gravídica, infeção congênita confirmada ou


suspeita, diabetes materno, uso de anti-histaminicos no final da gestação,
agentes teratogênicos (alcoolismo, uso crônico de difenil-hidantoína, irradiação
abdominal), prematuridade, RN pequeno para idade gestacional, parto
traumático.

História Familiar: Erros de refração (pais ou famílias que usam óculos de grau
médio ou forte), retinoblastoma, cegueira familiar, estrabismo, catarata,
glaucoma, consangüinidade.

História da doença atual: Patologias neurológicas (hidrocefalia,


cranioestenose, paralisia cerebral, espinha bífida, deficiência mental),
síndromes cromossômicas, erros inatos do metabolismo, uso crônico de
corticóide, suspeita dos pais de comportamento visual anormal.

SINAIS DE ALERTA PARA DISTÚRBIOS VISUAIS


a) a criança pisca mais que o usual.
b) esfrega os olhos frequentemente.
c) apresenta estrabismo quando olha para objetos distantes.
d) franze o rosto frequentemente ou inclina a cabeça para um lado.
e) fecha ou cobre um olho.
f) segura os objetos próximos ao rosto.
g) demonstra desconforto a luz forte.
h) tem as pálpebras avermelhadas ou as fecham.
i) desenvolvem frequentemente inflamações nas pálpebras.
j) queixa-se de dor nos olhos.

ETAPAS DO DESENVOLVIMENTO VISUAL

RN de 30 sem. de IG
- Apresenta reação pupilar a luz e fecha as pálpebras em resposta a luz forte.

RN de 34 sem. de IG
- Presença do reflexo de fixação

RN a termo (40 sem. IG)


- Fixação visual presente.
- Segue objetos deslocados vagarosamente na horizontal.
- Acuidade visual e de 0,03 e acomodação imperfeita.
- Discerne objetos de alto contraste.
- Rosto humano: percebe os olhos e a boca a 30 cm de distancia (3/4 dos RNs
acompanham a face do examinador).

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1 MÊS
- Alinhamento ocular estável
- Reação pupilar a luz bem desenvolvida
- Preferência por grandes contrastes, figuras pretas e brancas e geométricas
simples.

2 MESES
- Fixação bem desenvolvida
- Acompanha objeto na vertical
- Pisca em resposta a ameaças visuais
- Faz vários pequenos movimentos com os olhos, em direção a periferia até o
objeto se fixar.

3 MESES
- Acomodação e convergência semelhantes ao adulto.
- Acuidade visual e de 0,1.
- Campo Visual de 60 graus.
- Olha para as mãos

6 MESES
- Acuidade visual próxima aos valores do adulto.
- Movimentos oculares são mais rápidos e precisos sendo acompanhados por
deslocamento de cabeça.
- Percebe pequenos objetos num raio de 1 a 1,5m de distancia.
- Interessa-se por formas cada vez mais complexas.
- Campo visual de 180 graus.

Brazelton demonstrou que quando os RNs são posicionados adequadamente,


facilitando as respostas visuais, podem ser obtidos resultados mais evoluídos,
embora de curta duração. Na sua testagem são considerados sempre os
melhores desempenhos do RN durante a avaliação.

O EXAME OFTALMOLÓGICO

Atualmente existem exames específicos que permitem a avaliação visual de


bebês e crianças pequenas que não falam ou até mesmo com déficit motores.

Temos:

a) POTENCIAL EVOCADO VISUAL: são utilizados vários estímulos visuais


(flashes, padrões quadriculados ou verticais) e são registradas as respostas do
córtex visual através de eletrodos. Exige pessoal treinado e equipamento de
alto custo.

b) NISTAGMO OPTOCINÉTICO: o nistagmo é provocado pela movimentação


de objetos no campo visual. A observação pode ser direta, filmada ou
registrada através de eletrorretinografia, embora sua aplicação clinica seja
difícil.

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c) OLHAR PREFERENCIAL: são mostradas pranchas com padrões listrados
(preto e branco) e homogêneos (cinza). O observador registra o olhar
preferencial da criança, utilizando listrados de largura decrescente,
padronizados para se avaliar acuidade visual da criança. É de baixo custo e
necessita de equipe especializada.

AVALIAÇÃO VISUAL PELO PEDIATRA

O exame rotineiro da visão, respeitando a sua maturação deve incluir:

a) REFLEXO FOTOMOTOR E PISCAR: o reflexo fotomotor é pesquisado com


uma lanterna direcionada para um dos olhos enquanto a criança fixa algum
objeto distante. Não avalia a visão, mas a integridade das vias aferentes e
eferentes. O reflexo de piscar é obtido com luz forte dirigida para os olhos
provocando o piscar.

b) FIXAÇÃO E SEGUIMENTO DE OBJETOS: o local não deve ter iluminação


excessiva nem dirigida para a cabeça da criança. A luz deve incidir sobre o
objeto ou o rosto do examinador. Em bebês usamos objetos de alto contraste
com padrões quadriculados (xadrez) ou círculos concêntricos (alvo), para
avaliar sua capacidade de fixação e acompanhamento de objetos, segundo sua
idade.

c) TESTE DE COBERTURA ALTERNADA: com um oclusor colocado a


distância de 10 a 15 cm , impedimos a visão de um dos olhos. A criança que
tiver uma baixa visão unilateral, quando for ocluído o olho de melhor visão,
reagirá tentando mover a cabeça ou afastar o oclusor. Este teste também pode
ser utilizado para diagnóstico de desvios oculares quando associado ao
seguimento dos movimentos de uma lanterna, revelando uma ortoforia ao se
descobrir o olho ocluído.

d) TESTE DE HIRSCHBERG: incidindo-se um foco luminoso a 30cm da raiz


nasal, de forma a iluminar ambos os olhos, observa-se o reflexo da luz que
deve incidir no centro de ambas as pupilas. É usado para avaliação dos
desvios do eixo visual (estrabismo). Este método também serve para
evidenciar opacidades significativas e anisometropia.

e) ALTERAÇÃO CORNEANA: evidencia-se o reflexo luminoso na superfície


corneana de uma lanterna a 10 cm de distância . Na presença de edema, por
exemplo no glaucoma, o reflexo perde seu brilho e a córnea a sua limpidez. O
diâmetro normal da córnea ao nascer e de 9,5-10 mm e com um arco de 11,5
mm. A presença de diâmetros maior ou limítrofe deve ser suspeita.

A seqüência desses exames é completada pela fundoscopia direta e


indireta.

PATOLOGIAS FREQÜENTES

ESTRABISMO: é o alinhamento ocular anormal, as vezes acompanhado de


posição anômala da cabeça. Um dos olhos pode estar desviado para dentro,

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para fora, para cima ou para baixo. O estrabismo fixo nas primeiras semanas
de vida é anormal. Toda criança portadora de comportamento ocular anormal,
deve ser encaminhada ao oftalmologista. Lembrar que o tratamento cirúrgico
de alguns tipos de estrabismo deve ser efetuado precocemente, antes dos 12
meses de vida.

AMBLIOPIA: é uma baixa da acuidade visual sem lesão orgânica. A criança


escolhe inconscientemente o olho de melhor visão abolindo a visão do olho
mais fraco, para evitar uma imagem dupla. A detecção precoce é fundamental
para o desenvolvimento da visão binocular.

ERROS DE REFRAÇÃO: a hipermetropia, miopia e astigmatismo são os erros


de refração mais freqüentes na infância. Devem ser corrigidos precocemente
para evitar a ambliopia.

OUTRAS PATOLOGIAS: observamos nos bebês de risco: catarata e


glaucoma entre outras, cujo tratamento é cirúrgico e deve ser feito
imediatamente após o diagnostico.

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PREVENÇÃO DE ACIDENTES
Faixa Etária Acidentes mais Medidas preventivas
comuns
0-3 meses Quedas (do berço ou Segurar a criança firmemente, não
(Idade frágil) do trocador), deixar a criança onde possa sofrer
queimaduras, quedas, manter grades do berço
intoxicações levantadas, testar antes a água do
medicamentosas. banho ou o leite da mamadeira,
verificar cuidadosamente a dose de
remédio a ser administrada.
4-6 meses Quedas, ingestão de Não deixar a criança sozinha em
(Idade do corpo estranho, lugar alto, evitar objetos pequenos e
despertar) asfixia, intoxicação medicamentos próximos a ela, as
medicamentosa. peças dos brinquedos devem ser
grandes, inquebráveis e de material
atóxico.
7-12 meses Quedas, choques Evitar deixar objetos pequenos,
(Idade da elétricos, medicamentos,
curiosidade) queimaduras, líquidos quentes, próximos à criança,
traumas. proteger as tomadas e fios elétricos
desencapados, evitar deixar toalhas
de mesa pendentes, não deixar os
cabos das panelas para fora do
fogão, ao alcance da criança.
1-2 anos Quedas (em Colocar barreira física impedindo
(Idade da escadas, janelas), acesso à escada, piscina, cisterna,
aventura) intoxicação por colocar redes de proteção nas
medicamentos, janelas, manter medicamentos,
produtos de limpeza produtos de limpeza fora do alcance
domiciliar, da criança, não deixar a criança ir ao
inseticidas; banheiro sozinha.
afogamentos (poços,
piscinas),
queimaduras
2-3 anos Afogamentos e Cuidados ao atravessar a rua, manter
(Idade da atropelamentos. as portas de saída da casa fechadas,
independência): manter piscinas e janelas protegidas,
mostrar os riscos no ambiente:
buracos, barrancos, vidros, veículos;
ensinar a não mexer com animais
desconhecidos (cães, por exemplo);
ensinar a não colocar plantas e nem
ingerir remédios ou outros líquidos
sem a presença de adultos; não sair
com estranhos e nem aceitar mimos
de desconhecidos.

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3-12 anos Quedas (árvores, Não manipular líquidos inflamáveis,
(Idade da lages, fogos de
experiência) brinquedos), artifício, evitar nadar em rios e lagos
traumas, cortes, desconhecidos, usar coletes flutuante
afogamento, e boias, não soltar pipas em lugares
tropelamento como lages das casas, andar de
bicicleta em locais seguros
(ruas fechada, por exemplo). Orientar
sobre as medidas preventivas no
trânsito.
12-18 anos Acidentes O próprio adolescente deve ser
(Adolescência - automotores; orientado, de preferência
Idade da gravidez precoce, individualmente, e depois junto com
aventura para DSTs; uso de os pais ou algum familiar adulto mais
firmar drogas lícitas; risco próximo sobre esses riscos e
conceito) de depressão e possíveis medidas de prevenção.
suicídio, distúrbios
alimentares
(anorexia, bulimia)

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Pressão Arterial

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REFERÊNCIAS
 ENNIO LEAO, EDISON JOSE CORREA, JOAQUIM ANTONIO CESAR MOTA
& Et Al, Pediatria Ambulatorial, COOPMED, 4°ed,2005
 http://portalsaude.saude.gov.br/portalsaude/arquivos/pdf/2013/Abr/25/prevenca
o_de_acidentes_na_crianca_e_adolescente.pdf (Acessado em 05/07/13)
 http://www.fsnnetwork.org/sites/default/files/fanta-bmi-charts-agosto2012-
port.pdf (acessado em 02/10/13)
 http://prematuridade.com/palavra-do-especialista/como-acompanhar-a-curva-
de-crescimento-dos-prematuros .html#sthash.jBSoAt5P.dpuf
 Saúde da Criança: crescimento e desenvolvimento/Ministério da Saúde.
secretária de Atenção à Saúde. departamento de atenção Básica - Brasília :
Ministério da Saúde 2012.
 Saúde da Criança: acompanhamento do crescimento e desenvolvimento
infantil/ Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas da Saúde - Brasília:
Ministério da Saúde, 2002.
 http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_bp/guide_13.htm
(acessado em 02/10/2013)
 http://www.who.int/childgrowth/standards/en/ (acessado em 02/10/2013)

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