KASUS GADAR

Seorang laki-laki berusia 19 tahun terjatuh dari sepeda motor dengan

kondisi dadanya terbentur stang dan jatuh tersungkur. Kemudian temannya
meminta bantuan dan ditolong polisi 10 menit kemudian. Klien mengatakan
dadanya terasa nyeri hebat dan semakin nyeri saat bernafas dan perutnya
terasa ampeg. Kemudian dirujuk ke RSUP, oleh perawat IGD dilakukan
pengkajian. Hasil pengkajian didapatkan klien tidak sadar, terdengar suara
snoring, nafas tidak adekuat, bertambah pada saat inspirasi, terdapat retraksi
intercosta saat bernafas, pernafasan paradoksal, sianosis. Pergerakan dada saat
inspirasi berlawanan, akral dingin +, adanya nyeri sentuh, tampak penggunaan
otot bantu pernafasan. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan RR 40x/menit,
SPO2 menurun, TD 80/60 mmHg, Nadi 90 x/menit. Verbal 3 Motorik 4 Eye 3.
Terdapat jejas di klavikula, dada dan perut dan setelah dipalpasi terdapat
krepitasi dada pada costa 2 dan 5. Pada perkusi terdengar hipersonor
auskultasi vesikuler menurun dan terdengar bunyi crackles. Pemeriksaan
penunjang: Ph 6.35, PCO2 46.5 mmHg dan PO2 70 mmHg, HCO3 32.0. Klien
mendapatkan terapi O2 10 lt/menit via mask (non rebreathing mask).
Beberapa menit kemudian klien tidak terdengar suara nafas namun masih
teraba nadi.
 PENGKAJIAN RESUME GAWAT DARURAT (IGD)
A. Identitas Klien
Nama Klien : Tn. L
Usia : 19 Th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Masuk : 30 Juli 2018 Jam : 13.00 WIB
No RM : 139427
Diagnosa Medik : Flail Chest
B. Keluhan Utama : Pasien mengatakan nyeri hebat pada dada dan bertambah saat
bernafas, perutnya terasa ampeg.
C. Alasan Masuk :
Pengantar pasien mengatakan, pasien terjatuh saat mengendarai sepeda motor.
Pasien jatuh tersungkur dan dada membentur stang motor. Pengantar pasien meminta
bantuan ke polisi dan dibantu 10 menit kemudian dibawa ke RSUP.
Pengkajian Primer
1. AIRWAY
Terdengar suara snoring, lidah jatuh ke belakang menutup jalan nafas.
2. BREATHING
RR 40 x/menit, SPO2 menurun, nafas tidak adekuat, tampak retraksi dada
saat bernafas, pernafasan paradoksal saat inspirasi, pergerakan dada berlawanan
saat inspirasi, suara perkusi hipersonor, terdengar suara crackels.
3. CIRCULATION
Nadi 90x/menit, tekanan darah 80/60 mmHg, tidak terdapat edema, tidak
ada epistaksis, tidak ada ekimosis, CRT >3 detik, membran mukosa pucat, akral
dingin.
4. DISABILITY
Pasien tampak mengalami penurunan kesadaran, GCS 10 (E:3, M:4, V:3),
kesadaran delirium.
5. EKSPOSURE/ENVIRONMENT/EVENT
Terdapat krepitasi, tampak jejas di clavicula, perut, dan dada.
D. Pengkajian Sekunder
Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien tampat tidak sadarkan diri, nafas tidak adekuat, pernafasan paradoksal,
sianosis, akral teraba dingin, RR 40 x/menit, TD 80/60 mmHg, Nadi 90 x/menit,
SPO2 menurun, tampak jejas di clavicula, dada, dan perut, kesadaran delirium, GCS
10 (E3 M4 V3). Hasil pengkajian skor CPOT (critical care pain observation tool) 6
(nyeri berat)
Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengalami penurunan kesadaran, pengantar pasien tidak mengetahui
riwayat kesehatan pasien.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengalami penurunan kesadaran, pengantar pasien tidak mengetahui
riwayat kesehatan pasien.
Pemeriksaan head to toe
Kepala : Bentuk simetris, tidak ada luka di kepala, rambut hitam tidak rontok,
tidak teraba benjolan.
Wajah : tidak ada luka, tidak ada edema, mukosa tampak pucat
Hidung : Simetris, tidak ada polip, tidak ada edema,tidak ada epistaksis, cuping
hidung (-), tidak ada luka, terpasang O2 non rebreathing mask 10 lt/mnt
Mata : Konjungtiva ananemis, sclera tidak ikterik, klien membuka mata dengan
rangsangan suara
Telinga : Simetris, reflek terhadap suara baik, tidak ada OMA
Mulut : mukosa pucat, gusi tidak bengkak, tidak berdarah.
Leher : Kelenjar tiroid dan getah bening tidak membesar.
Dada:
Pulmo
I: adanya jejas pada dada dan clavikula, ekspresi tampak meringis, adanya
retraksi interksta saat bernafas, nafas tidak adekuat bertambah saat inspirasi,
pergerakan dada saat inspirasi berlawanan, tampak adanya penggunaan otot bantu
nafas tambahan, pernafasan paradorsal, O2 non rebreathing mask 10 lt/mnt
P: terdapat krepitasi pada kostal 2 dan 5
P: terdengar hipersonor
A: terdengar suara snoring dan krekels, vesikuler menurun
Jantung
 I: bentuk dada flat, simetris, ictus cordis tidak tampak, ada luka, ada jejas,
P: ictus cordis teraba di ICS 5,
P: batas jantung kanan di ICS 4, batas jantung kiri di ICS 5,
A: bunyi jantung normal, tidak ada gallop/mumur.

Abdomen :
I: adanya jejas pada perut,
A: bising usus meningkat
P: hipertimpani
P: klien juga mengatakan nyeri pada perutnya
Ekstremitas : Atas : Tidak ada oedem, tidak ada luka, tidak ada ekimosis, adanya
sianosis, CRT > 3 detik, turgor kulit kurang, akral dingin,.
Bawah : Tidak ada oedem, akral dingin, CRT > 3 detik,.
Genetalia : Tidak terkaji
E. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium
Ph : 6,35
PCO2 46,5 mmHg
PO2 70 mmHg
HCO3 32,0
F. Terapi Medis
O2 non rebreathing mask 10 lt/mnt

G. Analisa Data
No.DX Tgl/Jam Symtom Problem Etiologi

1 30 Juli 2018 DO : RR 40x/menit, SPO2 Gangguan Ketidakseimbangan

Jam : 13.00 menurun, tanpak adanya pertukaran ventilasi-perfusi.
jejas di paru, pH 6,35, gas Perubahan
PCO2 46,5 mmHg, PO2 70 membran alveolar-
mmHg, HCO3 32,0, pasien kapiler.
terpasang oksigen non
 rebreathing mask 10
liter/menit, terdengar bunyi
crackels, terdengar suara
snoring, tampak cianosis,
akral teraba dingin, adanya
penggunaan otot bantu
nafas, terdapat pernafasan
paradoksal, terdengar
krepitasi di costa 2 dan
costa 5, perkusi paru
terdengar hipersonor,
auskultasi terdengar
vesikuler menurun.

DS : -

2 30 Juli 2018 DS: pasien datang dengan Nyeri Akut Agen cedera fisik
Jam : 13.00 keluhan nyeri dada setelah
terjatuh dari motor dengan
kondisi dada terbentur
setang, nyeri terasa hebat
dan semakin nyeri ketika
bernafas,

Do: ekspresi meringis,

CPOT 6 (nyeri berat),
adanya jejas pada dada
 H. Diagnosa Keperawatan dan Prioritas Diagnosa
No Tgl/Jam Diagnosa Prioritas

1 30 Juli 2018 Jam : Gangguan pertukaran gas berhubungan 1

13.00 dengan ketidakseimbangan ventilasi-
perfusi, perubahan membran alveolar-
kapiler.
30 Juli 2018 Jam : Nyeri akut berhubungan dengan agen 2
2 13.00 cidera fisik

RENCANA KEPERAWATAN

No. NOC NIC TTD

Dx
1 Gangguan pertukaran gas dapat NIC 1: Manajemen Jalan Kelompok

teratasi setelah dilakukan tindakan Nafas (3140)

keperawatan selama 60 menit dengan Mandiri:
kriteria hasil: 1. Lakukan pemasangan
NOC 1: Status Pernafasan: collar neck
Pertukaran Gas (0402) 2. Buka jalan nafas,
Domain: Kesehatan Fisiologis (II) gunakan teknik jaw
Kelas: Jantung Paru (E) thrust atau chin lift
Kode Indikator A T 3. Lakukan pemasangan
040208 Tekanan parsial 4 5 OPA
oksigen (PaO2) 4. Berikan posisi nyaman,
040209 Tekanan parsial 4 5 semi fowler
karbondioksida 5. Lakukan suction, bila
(PaCO2) perlu
040210 pH arteri 4 5 Monitor:
040206 Sianosis 4 5 1. Monitor suara nafas
040216 Gangguan 3 5 tambahan
kesadaran Kolaborasi:
1. Lanjutkan pemberian O2
 040211 Saturasi 4 5 10 liter/menit via non
oksigen rebreathing mask
Keterangan:
1. PaO2 : 80-100 mmHg NIC 2: Monitor Pernafasan
2. PaCO2: 35-45 mmHg (3350)
3. pH : 7,35-7,45 Monitor:
4. Tidak sianosis 1. Monitor pernafasan
5. Kesadaran composmentis (irama, frekuensi,
6. SpO2 95-100% kedalaman)
2. Monitor saturasi oksigen
NOC 2 : Status Pernafasan (0415) 3. Monitor retraksi dinding
Domain: Kesehatan Fisiologis (II) dada
Kelas: Jantung Paru (E) 4. Monitor penggunaan otot
Kode Indikator A T bantu nafas
041501 Frekuensi 2 4 5. Monitor suara krepitasi
pernafasan
041502 Irama 2 4 NIC 3: Manajemen Asam
pernafasan Basa: Asidosis Respiratorik
041503 Kedalaman 2 4 Monitor:
inspirasi 1. Monitor GCS

041510 Penggunaan 3 5 2. Monitor tingkat

otot bantu nafas kesadaran

041511 Retraksi 2 4 Kolaborasi:

dinding dada 1. Kolaborasi pemasangan

041522 Suara nafas 2 4 infus

tambahan 2. Kolaborasi pemeriksaan

Keterangan: BGA

1. RR 20-30 x/menit
2. Irama nafas: reguler
3. Kedalaman inspirasi: dalam
4. Tidak ada penggunaan otot
bantu nafas
5. Pengembangan dada seimbang
 6. Tidak ada suara crackles dan
snoring

NOC 3: Perfusi Jaringan: Perifer

(0407)
Domain: Kesehatan Fisiologis (II)
Kelas: Jantung Paru (E)
Kode Indikator A T
040715 Pengisian 4 5
kapiler jari
040710 Suhu kulit 4 5
ujung kaki dan
tangan
Keterangan:
1. Cappillary reffil < 3 detik
2. Akral teraba hangat
2 Nyeri dapat teratasi setelah dilakukan Manajemen nyeri (1400) Kelompok

tindakan keperawatan selama 5x24 Monitor :

jam dengan kriteria hasil : 1. Monitor nyeri secara
komprehensif.
NOC 1 : Tingkat Nyeri (2102) 2. Monitor ekspresi wajah
Domain : Kondisi kesehatan yang pasien (nonverbal) tentang
dirasakan (V) persepsi nyeri.
Kelas : Status gejala (V) Pemberian analgesik (2210)
Kode Indikator A T Kolaborasi :
210204 Panjangnya 4 5 3. Kolaborasi pemberian terapi
episode nyeri analgetik
210220 Denyut nadi 4 5 Manajemen lingkungan (6480)
radial Mandiri :
210212 Tekanan 4 5 4. Ciptakan lingkungan yang
darah nyaman bagi pasien.
Keterangan : 5. Batasi pengunjung pasien.
1. Nyeri berkurang skala 1-3 Aplikasi dingin/panas (1380)
2. Nadi 60-100 x/menit
3. Tekanan darah 110-120/80 mmHg
Mandiri :
6. Aplikasikan kompres hangat
di dekat lokasi nyeri bila
memunginkan
Monitor TTV (6680)
Mandiri :
7. Ukur tekanan darah, nadi,
dan pernafasan pasien.
IMPLEMENTASI

No. Tanggal / Implementasi Respon TTD

Dx Jam
1 30 Juli Membuka jalan nafas DS:- Kelompok
2018 dengan teknik jaw thrust DO: Sudah dilakukan posisi
Jam : dan chin lift jaw thrust dan chin lift
13.00
1 13.10 Memasang collar neck DS:- Kelompok
DO: pasien sudah terpasang
collar neck
1 13.20 Memasang OPA DS:- Kelompok
DO: pasien sudah dipasang
OPA
1 13.25 Memberikan O2 10 DS:- Kelompok
liter/menit via non DO: Pasien terpasang O2
rebreathing mask 10L/mnt via NRM
1 14.00 Memasang infus DS:- Kelompok
DO: Pasien terpasang infus
1 13.30 Memonitor suara nafas DS:- Kelompok
tambahan DO:Pasien saat dilakukan
auskultasi terdengar suara
bunyi nafas tambahan
Snoring
2 14.15 Mengukur tanda-tanda DS:- Kelompok
vital DO: RR 40 x/menit, TD
80/60 mmHg, Nadi 90
x/menit,
1 14.30 Memberikan nafas DS:- Kelompok
tambahan (ambu bag) 10- Do: Pasien diberikan nafas
12 x/menit tambahan (ambu bag) 10-12
x/menit
1 14.45 Memonitor pernafasan DS:- Kelompok
DO: pernafasan pasien RR
40 x/menit
2 15.00 Memonitor skor nyeri DS: Kelompok
CPOT DO: ekspresi meringis,
CPOT 6 (nyeri berat),
adanya jejas pada dada
1 15.10 Melakukan kolaborasi DS:- Kelompok
pemeriksaan DO: pasien diambil darah
laboratorium BGA untuk pemeriksaan lab BGA
EVALUASI

No. Tanggal / Evaluasi TTD

Dx Jam
1 30 Juli S :- Kelompok
2018 O:
Jam :
NOC 1: Status Pernafasan: Pertukaran Gas (0402)
15.15
Domain: Kesehatan Fisiologis (II)
Kelas: Jantung Paru (E)
Kode Indikator A T C Keterangan
040208 Tekanan parsial 4 5 4 PaO2 : 70
oksigen (PaO2) mmHg
040209 Tekanan parsial 4 5 4 PaCO2 :
karbondioksida 46,5 mmHg
(PaCO2)
040210 pH arteri 4 5 4 pH : 6,35
040206 Sianosis 4 5 4 Sianosis
040216 Gangguan 3 5 3 Kesadaran
kesadaran delirium
040211 Saturasi 4 5 4 SpO2
oksigen menurun

NOC 2 : Status Pernafasan (0415)

Domain: Kesehatan Fisiologis (II)
Kelas: Jantung Paru (E)
Kode Indikator A T C Keterangan
041501 Frekuensi 2 4 3 RR 35
pernafasan x/menit
041502 Irama 2 4 3 irama
pernafasan pernafasan
paradoksal
041503 Kedalaman 2 4 2 Kedalaman
inspirasi inspirasi:
dangkal
 041510 Penggunaan 3 5 3 Tampak
otot bantu nafas penggunaan
otot bantu
nafas
041511 Retraksi 2 4 2 Retraksi
dinding dada dinding
dada +
041522 Suara nafas 2 4 3 Terdengar
tambahan suara
crackles,
tidak
terdengar
suara
snoring

NOC 3: Perfusi Jaringan: Perifer (0407)

Domain: Kesehatan Fisiologis (II)
Kelas: Jantung Paru (E)
Kode Indikator A T C Ketrangan
040715 Pengisian 4 5 4 Cappillary
kapiler jari reffil > 3
detik
040710 Suhu kulit 4 5 4 Akral teraba
ujung kaki dan dingin
tangan
A : tujuan belum tercapai
P : lanjutkan intervensi
2 30 Juli S :- Kelompok
2018 O:
Jam : NOC 1 : Tingkat Nyeri (2102)
15.15
Domain : Kondisi kesehatan yang dirasakan (V)
Kelas : Status gejala (V)
Kode Indikator A T C Keterangan
210204 Panjangnya 4 5 4 Skor CPOT 6
episode nyeri
 210220 Denyut nadi 4 5 4 Nadi 89
radial x/menit
210212 Tekanan 4 5 4 TD 80/70
darah mmHg
A : tujuan belum tercapai
P : lanjutkan intervensi