FÁRMACOS NEUROLÉPTICOS
sedante, precisando los primeros bajas do-
J. Sáiz Ruiz y J.M. Montes Rodríguez
Servicio de Psiquiatría. Hospital Ramón y Cajal. Universidad de Alcalá de Henares.
Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Universidad de Alcalá de Henares. Madrid.
Concepto
En 1952 Laborit1 y sus colaboradores co-
mienzan a utilizar la clorpromazina para
potenciar el efecto de los anestésicos, pero
descubren que este compuesto no induce
por sí solo la pérdida de conciencia, sino
que produce solamente somnolencia y de-
sinterés por lo que rodea al sujeto, deno-
minando a estas acciones atarácticas o
neurolépticas. En los animales de experi-
mentación, el síndrome neuroléptico se
caracteriza por la supresión de los movi-
mientos espontáneos y la conducta com-
pleja, permaneciendo intactos los reflejos
espinales. En el hombre produce indife-
rencia, falta de iniciativa y disminución de
las respuestas afectivas. Delay y Deniker2
comenzaron a utilizar la clorpromacina en
pacientes psicóticos, convencidos de su
efecto sobre la psicosis en sí y no sólo so-
bre la agitación psicomotriz. Una vez se
demostró su eficacia, se suceden las
investigaciones para sintetizar nuevos pro-
ductos, entre los que destaca el haloperi-
dol, el cual presentaba una acción neuro-
léptica prácticamente pura a diferencia de
las otras sustancias conocidas hasta en-
tonces.
Los pacientes psicóticos tratados con neu-
rolépticos mejoraban en los aspectos de
agitación e inquietud, así como en su ca-
pacidad de comunicación cuando estaban
retirados o autistas, disminuyendo de for-
ma gradual las alucinaciones y delirios.
Pero también producían efectos secunda-
rios como bradicinesia o temblor simila-
res a los que aparecían en la enfermedad
de Parkinson. Así, comenzó a pensarse
que la acción antipsicótica y neurológica
tenían una asociación inevitable, por lo
que el término neuroléptico se consolidó.
Pero la aparición de la clozapina, con una
incidencia muy inferior de efectos extra-
piramidales vino a cuestionar esta asocia-
ción. De esta forma, se empezaron a de-
Medicine 2003; 8(107):5750-5755
5750
signar a estos fármacos con el término
más optimista de antipsicóticos que alu-
día más a su efecto terapéutico, frente al
de neuroléptico que sólo aludía a sus efec-
tos adversos. La introducción de los nue-
vos antipsicóticos, con menor incidencia
de efectos extrapiramidales y probable-
mente superior eficacia sobre los síntomas
negativos en relación a los clásicos neu-
rolépticos, induce a pensar que puede ser
más adecuada la denominación de antip-
sicóticos.
La introducción de los neurolépticos su-
puso una revolución en psiquiatría, ya que
permitió que muchos pacientes tradicio-
nalmente institucionalizados pudieran
realizar su tratamiento de forma ambula-
toria, reduciendo la necesidad de camas
de larga estancia. El paso de los pacien-
tes psicóticos a la comunidad también per-
mitió el inicio de la rehabilitación psico-
social y, por lo tanto, la mejora en su
calidad de vida.
De la eficacia antipsicótica de los neuro-
lépticos también se dedujo otro aspecto
relevante. Todos estos fármacos actuaban
bloqueando el receptor dopaminérgico D2,
existiendo una correlación entre el anta-
gonismo ejercido y la potencia clínica. Este
hecho, junto con la observación de que
agonistas dopaminérgicos como la anfe-
tamina inducen síntomas psicóticos, per-
mitió desarrollar la teoría de la hiperacti-
vación dopaminérgica en la esquizofrenia.
De hecho, la introducción de los nuevos
antipsicóticos ha permitido reorientar esta
hipótesis hacia una implicación comparti-
da con otros sistemas de neurotransmi-
sión como la serotonina.
Clasificación
Se han utilizado diversas clasificaciones
para designar a los antipsicóticos hasta la
reciente aparición en los últimos años de
los denominados antipsicóticos atípicos.
Así, en los años 60 se clasificaron en in-
cisivos o sedantes según que predomina-
ra más el efecto antipsicótico o la acción
sis para lograr el efecto terapéutico y al-
tas dosis los segundos. Por ello, también
se denominaron como antipsicóticos de
alta y baja potencia. Posteriormente se
añadió a esta clasificación un tercer gru-
po que incluiría a aquellos antipsicóticos
con cierto efecto desinhibidor como el sul-
piride y pimocide. En la tabla 1 se resu-
me el perfil clínico de los antipsicóticos tí-
picos más utilizados.
Otras formas de clasificación de los neu-
rolépticos han estado basadas en su es-
tructura química, si bien se han abando-
nado por su escasa relevancia clínica.
Con la aparición de la clozapina en los
años 70 se introduce la nueva clasificación
de típicos y atípicos. La clozapina es efi-
caz tanto sobre los síntomas positivos
como negativos de la esquizofrenia con
mínima incidencia de efectos extrapira-
midales, mejorando incluso los pacientes
refractarios a otros tratamientos3. Debido
al riesgo que presenta la clozapina de de-
sarrollar agranulocitosis, en los últimos
años se ha realizado un esfuerzo por de-
sarrollar moléculas que mejoraran tanto la
eficacia de los clásicos, como la toleran-
cia. Como resultado, han aparecido varios
antipsicóticos que han recibido la deno-
minación de atípicos frente a los ante-
riores denominados típicos (antiguos
neurolépticos), o también clásicos o con-
vencionales.
Se ha discutido mucho sobre cuáles son
las características diferenciales de los atí-
picos con respecto a los clásicos. En un
primer momento se zanjó la discusión con
la afirmación de que los clásicos eran peor
tolerados y los atípicos eran eficaces so-
bre los síntomas negativos, lo cual no es
siempre cierto, ya que hay algunos antip-
sicóticos convencionales que se toleran
bien (tioridacina) y los atípicos no tienen
tampoco una eficacia sobre todos los sín-
tomas negativos. Por esta razón, algunos
autores prefieren renunciar a la clasifica-
ción típicos/atípicos y denominar a los
nuevos antipsicóticos por su mecanismo
de acción: antagonistas de la serotonina y
dopamina.
Desde un punto de vista práctico, los cri-
terios operativos que reunirían estos dos
tipos de antipsicóticos serían los siguien-
tes4 (tabla 2):
1. Antipsicóticos clásicos: a) su acción an-
tipsicótica se ejerce al bloquear los re-
ceptores dopaminérgicos D2, b) son efica-
30
 FÁRMACOS NEUROLÉPTICOS

TABLA 1
Clasificación de los antipsicóticos típicos según su perfil

Nombre Acción fundamental Efecto sedante Efecto hipotensor Efecto extrapiramidal

Clorpromacina Sedante Alto Alto Bajo

Levomepromacina Sedante Alto Alto Bajo
Tioridacina Sedante Alto Alto Bajo
Trifluoperacina Media Medio Bajo Medio
Sulpiride Desinhibidor Medio Bajo Medio
Flufenacina Media Medio Bajo Alto
Clotiapina Media Medio Bajo Alto
Haloperidol Incisivo Bajo Bajo Alto
Pimocida Desinhibidor Bajo Medio Alto

ces sobre los síntomas positivos y menos
sobre los negativos, c) tienen muchos efec-
tos adversos sobre todo extrapiramidales
y d) mal aceptados por los pacientes.
2. Antipsicóticos atípicos: a) su acción an-
tipsicótica se ejerce no sólo por el antago-
nismo de los receptores dopaminérgicos
D2, b) presentan un espectro de eficacia
mayor, incluyendo los síntomas negativos
y los pacientes refractarios a los típicos, c)
menos efectos adversos incluyendo una
baja incidencia de efectos extrapiramida-
les, d) mínima afectación de la prolactina
y otras hormonas y e) mejor aceptados por
los pacientes con menor disforia subjetiva.
La clozapina fue la primera medicación
antipsicótica con características atípicas
que demostró una eficacia antipsicótica
muy superior a la de la clorpromacina.
Desgraciadamente, produjo varios casos
de muerte por agranulocitosis por lo que
fue retirada. Posteriormente se permitió
su utilización con un protocolo de se-
guimiento que obliga a realizar contro-
les hematológicos semanales, durante las
primeras 18 semanas, y posteriormente
mensuales durante el resto del tiempo de
tratamiento. Siguiendo el modelo del an-
tagonismo dopaminérgico y serotoninér-
gico de la clozapina, se han diseñado di-
TABLA 2
Características diferenciales de los antipsicóticos clásicos y atípicos
Clásicos
Mecanismo de acción Bloqueo receptores
dopaminérgicos
Eficacia Fundamentalmente
sobre los positivos
Efectos adversos Fundamentalmente
extrapiramidales
Tolerancia Mala
versas moléculas antipsicóticas con carac-
terísticas atípicas. En nuestro país están co-
mercializadas actualmente la olanzapina,
risperidona y quetiapina, estando cercana
la introducción de ziprasidona ya comer-
cializada en otros países. Además, el ami-
sulpride reúne también características de
atipicidad a excepción de que no presenta
antagonismo serotoninérgico, sino que cen-
tra su acción en el antagonismo dopami-
nérgico de los receptores D2 y D3 de forma
selectiva en el sistema límbico.
Mecanismo de acción
La eficacia antipsicótica de los neurolép-
ticos se correlaciona con su afinidad por
los receptores dopaminérgicos postsi-
nápticos D 25. Una ocupación de los re-
ceptores del 60% se correlaciona con la
respuesta clínica, si bien los efectos an-
tipsicóticos pueden demorarse varias se-
manas, dependiendo probablemente de
cambios en la homeostasis cerebral
de este sistema de neurotransmisión o de
otros. Estas sustancias bloquean los re-
ceptores dopaminérgicos D2 tanto en las
vías mesolímbicas y mesocorticales como
nigroestriatales. El resultado de este últi-
mo bloqueo media los efectos extrapira-
Atípicos
Bloqueo receptores
dopaminérgicos
y serotoninérgicos
Positivos y negativos
Escasos
Aceptable
midales. También afecta al sistema tube-
roinfundibular de la dopamina, lo que pro-
duce la elevación de prolactina.
Los antipsicóticos clásicos también ac-
túan sobre otros sistemas de neurotrans-
misión, si bien su acción a este nivel pro-
duce efectos indeseables. Así, el bloqueo de
los receptores alfa1-adrenérgicos causa hi-
potensión ortostática, el bloqueo muscarí-
nico los efectos anticolinérgicos y el bloqueo
histaminérgico H1 produce sedación.
La clozapina presenta un perfil farmaco-
lógico distinto al de los antipsicóticos con-
vencionales y que ha servido de modelo
para el desarrollo de los atípicos. En pri-
mer lugar presenta una débil potencia
como antagonista de los receptores do-
paminérgicos D2, mientras que es mucho
más efectiva bloqueando los dopaminér-
gicos D 1, dopaminérgicos D 2, así como
también tiene acción sobre los dopami-
nérgicos D3 y D4. Tiene también actividad
antagonista sobre los receptores seroto-
ninérgicos 5-HT 2A, 5-HT 2C y 5-HT 3, así
como los muscarínicos M 1, histaminér-
gicos H 1 y adrenérgicos alfa-1 y alfa-2.
Debido a que la serotonina y dopamina
mantienen una regulación recíproca en
las vías nigroestriatal y tuberoinfundibu-
lar, el antagonismo serotoninérgico per-
mite la liberación de dopamina en estas
regiones y en consecuencia la ausencia
de extrapiramidalismo y aumento de pro-
lactina.
La mayor eficacia de la clozapina sobre
los antipsicóticos clásicos se ha tratado de
explicar bien por este antagonismo sero-
toninérgico que permite la liberación de
dopamina a nivel mesocortical, bien por
el bloqueo selectivo sobre otros recepto-
res dopaminérgicos a nivel mesolímbico,
por su actuación sobre otros sistemas de
neurotransmisión que pueda mejorar otros

31 5751
ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (IV)
síntomas (cognitivos, depresivos) o por
una asociación de todas estas posibilida-
des6.
La risperidona es un potente antagonista
de los receptores dopaminérgicos D2 y se-
rotoninérgicos 5-HT2A. También bloquea los
receptores adrenérgicos alfa-1 y alfa-2.
La olanzapina, además de actuar como la
risperidona sobre los receptores dopami-
nérgicos D 2 y serotoninérgicos 5-HT 2A,
también lo hace sobre los dopaminérgicos
D 1,D 3 y D 4 y sobre los serotoninérgicos
5-HT 2C, así como los muscarínicos M 1 e
histaminérgicos H1.
Por su parte, la quetiapina actúa también
sobre los receptores dopaminérgicos D2 y
serotoninérgicos 5-HT2A, y además sobre
los serotoninérgicos 5-HT6 y 5-HT7, hista-
minérgicos H1 y los receptores adrenérgi-
cos alfa-1 y alfa-2.
La ziprasidona tiene acción antagonista so-
bre los receptores dopaminérgicos D2 y D3,
sobre los receptores serotoninérgicos 5-
HT2A, 5-HT2C, 5-HT1A , 5-HT1D y 5-HT7 , así
como el adrenérgico alfa-1.
El amisulpride se une de manera prefe-
rente a los receptores dopaminérgicos D2
y D3 de la región límbica y no en el cuer-
po estriado, con lo que presenta una po-
tente actividad antipsicótica pero con me-
nor incidencia de efectos extrapiramidales
al no actuar sobre el estriado. Además,
también se une a estos receptores a nivel
presináptico con lo que a dosis bajas an-
tagoniza el mecanismo de retroalimenta-
ción negativa de la dopamina potencian-
do su transmisión.
Indicaciones
La principal indicación de los antipsicóti-
cos es el tratamiento de la esquizofrenia,
tanto en su fase aguda como en el man-
tenimiento para la prevención de recaídas.
Los antipsicóticos clásicos presentaban
una serie de limitaciones en el tratamien-
to de estos pacientes: elevado porcentaje
de pacientes no respondedores (20%-
40%), recaídas de hasta 40% cada año,
escasa eficacia sobre los síntomas negati-
vos, producción de sedación excesiva y
trastornos cognitivos, y mala aceptación
del tratamiento por parte de los pacien-
tes, lo que provoca el incumplimiento.
Por tanto, la utilización de los antipsicóti-
cos atípicos mejora la eficacia y cumpli-
miento de estos pacientes, con lo que tam-
bién disminuye el riesgo de recaída. La
5752
clozapina ha demostrado su eficacia en
pacientes previamente refractarios a otros
antipsicóticos. También se ha utilizado con
éxito en los episodios maniacos resisten-
tes a otros tratamientos, en pacientes es-
quizoafectivos y en el tratamiento de man-
tenimiento de pacientes bipolares cuando
han fracasado otras alternativas7. Antes de
la aparición de los nuevos antipsicóticos
atípicos, la clozapina se utilizaba en aque-
llos pacientes con enfermedad de Parkin-
son que precisaban un tratamiento anti-
psicótico, así como cuando aparecían
discinesias tardías. En casos de trastorno
límite de la personalidad con dificultad de
manejo e ineficacia de otros tratamientos
también se ha utilizado con éxito la clo-
zapina.
Los antipsicóticos también se utilizan,
como se ha comentado en el párrafo an-
terior en el tratamiento de los episodios
maniacos y son eficaces en monoterapia
o como coadyuvantes al estabilizador del
humor, sobre todo para disminuir la agi-
tación psicomotriz hasta que éstos inician
su efecto terapéutico. El trastorno esqui-
zoafectivo también requiere el tratamien-
to con antipsicóticos y no sólo durante las
fases agudas sino también de manteni-
miento.
Otras psicosis en las que se emplean es-
tos fármacos incluyen las psicosis reacti-
vas breves y el trastorno esquizofrenifor-
me. Ambas presentan una duración del
periodo sintomático limitado, si bien se
aconseja el tratamiento de mantenimien-
to durante al menos un año. También se
utilizan antipsicóticos en todas aquellas
psicosis debidas a causas médicas como
en la epilepsia, o cuando los síntomas es-
tán relacionados con el consumo de tóxi-
cos como la cocaína o anfetamina.
El trastorno delirante crónico es otra in-
dicación para la administración de anti-
psicóticos, si bien la reducción del delirio
no alcanza el porcentaje del 50%.
Aunque el tratamiento de elección de la
depresión delirante es la terapia electro-
convulsiva, la asociación de antidepresi-
vos y antipsicóticos presenta una eficacia
cercana a este tratamiento.
El tratamiento del síndrome de Gilles de
la Tourette o de los tics motores aislados
requieren la administración de antipsicó-
ticos para el control de los síntomas. Los
trastornos motores como el balismo o la
corea presentes en trastornos neurológi-
cos como la enfermedad de Huntington
son tributarios de ser controlados con los
antipsicóticos, además de las posibles al-
teraciones conductuales o incluso psicosis
que pudieran aparecer en estos trastornos.
En los cuadros confusionales (delirium),
además del tratamiento etiológico, se pre-
cisa la administración de antipsicóticos
para el control de la agitación. De la mis-
ma forma, en las alteraciones conductua-
les de la demencia, episodios de agitación
o presencia de síntomas psicóticos, se uti-
lizan los antipsicóticos.
En algunos casos graves de trastorno lí-
mite o paranoide de la personalidad se re-
quiere la administración de antipsicóticos
para el manejo de las alteraciones de con-
ducta, la impulsividad o los episodios psi-
cóticos breves que pueden presentar.
En aquellos casos donde las benzodiace-
pinas estén contraindicadas o hayan sido
ineficaces se utilizan los antipsicóticos con
perfil sedante para el control de la ansie-
dad o el insomnio.
Finalmente, también se utilizan los antip-
sicóticos en todos aquellos casos donde se
requiera un control de la agitación cual-
quiera que sea la causa.
Contraindicaciones
La administración de antipsicóticos con-
vencionales debe evitarse en aquellos pa-
cientes que tienen enfermedad de Par-
kinson ya que puede exacerbarse la
sintomatología. Los antipsicóticos atípicos
presentan un menor riesgo de inducción
de síntomas extrapiramidales pese a lo
cual, deben utilizarse con precaución en
estos pacientes y a las mínimas dosis ne-
cesarias.
En los pacientes ancianos deben evitar-
se aquellos antipsicóticos que presenten
una acción sobre los receptores alfa-adre-
nérgicos, como es el caso de los antipsi-
cóticos de baja potencia. También deben
utilizarse con especial precaución en pa-
cientes con arritmias cardíacas y evitar-
se aquellos que prolongan de forma
significativa el espacio QT. La coadmi-
nistración de antiarrítmicos de acción qui-
nidínica debe extremar estas precau-
ciones.
Los antipsicóticos disminuyen el umbral
convulsivógeno, por lo que el riesgo de
sufrir crisis epilépticas aumenta en aque-
llos pacientes con antecedentes de crisis
o en aquellos que sufren de epilepsia.
Ciertos antipsicóticos tienen acción anti-
colinérgica marcada, como los de baja po-
32

tencia, por lo tanto deben evitarse en pa-
cientes con glaucoma de ángulo estrecho
e hipertrofia prostática.
Al sufrir metabolismo hepático las dosis de
antipsicóticos deben reducirse cuando exis-
ta un deterioro de la función hepática.
Los antipsicóticos clásicos deben estar con-
traindicados en pacientes que han sufrido
un síndrome neuroléptico maligno. Aunque
el riesgo de sufrir este síndrome parece ser
menor con los antipsicóticos atípicos, se
deben utilizar con precaución en pacientes
con antecedentes de este trastorno.
La clozapina debe evitar administrarse con
otros fármacos que se hayan asociado
con desarrollar agranulocitosis o depresión
de la médula ósea como la carbamacepina.
No existen datos que impliquen riesgo de
teratogenia para los antipsicóticos, si bien
deberían evitarse durante el primer tri-
mestre del embarazo.
Efectos secundarios
Efectos neurológicos
Aunque ya se comentó en el apartado de
clasificación que los antipsicóticos con-
vencionales tienen un perfil distinto de
efectos secundarios según sean de alta o
baja potencia, todos ellos pueden inducir
efectos neurológicos adversos. De hecho,
los antipsicóticos atípicos, por menor que
sea la frecuencia de presentación de es-
tos efectos adversos, también pueden de-
sarrollarlos.
Distonía aguda
Alrededor de un 10% de los pacientes tra-
tados con neurolépticos pueden presentar
distonía aguda. Se caracteriza por la con-
tracción de un grupo muscular de forma
lenta y mantenida. Puede afectar al cue-
llo (tortícolis espasmódica), la mandíbula,
la lengua, los ojos (crisis oculogiras) o los
músculos paravertebrales produciendo es-
coliosis o espasmos torsionales. En casos
graves puede producirse distonía glosofa-
ríngea que puede provocar disfagia e in-
cluso dificultad en la respiración.
Normalmente aparece la distonía aguda a
las primeras horas o días de tratamiento,
y es más frecuente en hombres jóvenes.
Se cree que es debida a la hiperactividad
dopaminérgica de los ganglios basales que
reactiva al bloqueo producido por el an-
tipsicótico. El tratamiento consiste en la
33
administración de anticolinérgicos como
el biperideno y/o relajantes musculares
como el diacepam.
Acatisia
La acatisia es un término que designa la
sensación subjetiva de inquietud a nivel
muscular que provoca en el paciente ne-
cesidad de levantarse o incluso llegar a es-
tar agitado o sentirse disfórico. La acati-
sia puede aparecer en cualquier momento
del tratamiento por lo que a veces se atri-
buye a la exacerbación de la psicosis. No
existe un tratamiento específico para la
misma, si bien se puede aliviar en oca-
siones con anticolinérgicos, bloqueadores
beta, benzodiacepinas o clonidina. La me-
jor alternativa consiste en reducir la dosis
a la mínima eficaz o bien cambiar a otro
antipsicótico, ya que genera el suficiente
malestar como para provocar el incum-
plimiento.
Parkinsonismo
La aparición de un síndrome parkinsonia-
no inducido por antipsicóticos es una po-
sibilidad que hay que tener en cuenta es-
pecialmente con los clásicos de alta
potencia, si bien pueden aparecer con
cualquiera. Los síntomas que pueden apa-
recer son rigidez, hipomimia, bradicinesia,
temblor, dificultad en la marcha y sialo-
rrea. El temblor suele ser postural grose-
ro, afectando en ocasiones la región pe-
rioral, denominándose entonces síndrome
del conejo. El tratamiento consiste en la
reducción de dosis a la mínima posible, el
cambio a otro antipsicótico con menor po-
sibilidad de inducción o la administración
de anticolinérgicos. Se suele desarrollar to-
lerancia a estos efectos con el tratamien-
to mantenido, si bien en ocasiones es ne-
cesaria la administración mantenida de
correctores.
Discinesia tardía
La discinesia tardía consiste en la apari-
ción de movimientos coreoatetósicos in-
voluntarios e irregulares que pueden afec-
tar a cualquier grupo muscular, si bien son
más frecuentes los que implican a la re-
gión perioral apareciendo protusiones de
la lengua o muecas bucofaciales. Se ge-
nera por la supersensibilidad de los re-
ceptores dopaminérgicos en los ganglios
basales tras el tratamiento mantenido con
FÁRMACOS NEUROLÉPTICOS
antipsicóticos por un periodo superior a
un año. Los pacientes tratados con anti-
psicóticos convencionales desarrollaban
discinesia en aproximadamente el 10% de
los casos8, siendo muy inferior en el caso
de los atípicos, e incluso habiéndose in-
formado de mejorías tras la administra-
ción de atípicos como la clozapina. Es más
frecuente la discinesia tardía en las muje-
res mayores de 50 años con existencia de
afectación cerebral. El mejor tratamiento
actual para la discinesia tardía consiste en
evitar la administración de antipsicóticos
convencionales por periodos prolongados.
Una vez que se desarrolla, lo razonable es
retirar el fármaco responsable e introdu-
cir un atípico en caso necesario. Hasta un
50% de las discinesias tardías remiten en
los meses siguientes a la retirada del an-
tipsicótico.
Síndrome neuroléptico maligno
El síndrome neuroléptico maligno es una
de las complicaciones más graves asocia-
da al tratamiento con neurolépticos aun-
que afortunadamente poco frecuente. Pue-
de aparecer en cualquier momento del
tratamiento y los síntomas son rigidez
muscular en forma de tubo de plomo, sín-
tomas autonómicos como sudoración e hi-
pertensión arterial y fiebre. Los hallazgos
de laboratorio incluyen leucocitosis, ele-
vación de la creatinfosfoquinasa, de las
transaminasas y mioglobinuria que puede
producir fracaso renal9. El síndrome pue-
de durar 5-10 días con una mortalidad de
hasta el 25% sobre todo en el caso de neu-
rolépticos retardados. El tratamiento, ade-
más de las medidas sintomáticas para el
mantenimiento de constantes, implica la
administración de agonistas dopaminérgi-
cos como la bromocriptina y amantadina9
o antiespasmódicos como el dantrolene,
si bien no se ha podido constatar una ma-
yor eficacia para alguno de estos agentes.
Una vez superado el síndrome se debe
considerar la administración de un anti-
psicótico atípico con los que existe una
menor incidencia de aparición.
Sedación excesiva
Otro posible efecto secundario neurológi-
co relacionado con la administración de
antipsicóticos es la sedación, resultado del
bloqueo de los receptores histaminérgicos
H1 y que es más frecuente con los antip-
sicóticos de baja potencia. Los atípicos
5753
ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (IV)
como la olanzapina o quetiapina también
pueden provocar somnolencia. Los antip-
sicóticos producen también una disminu-
ción del umbral convulsivógeno, por lo que
pueden inducir la aparición de crisis, epi-
lépticas. Esta posibilidad es más frecuen-
te con los neurolépticos de baja potencia
como la clorpromacina que con los de alta
potencia o los atípicos. El tratamiento con
clozapina también puede inducir crisis, so-
bre todo en dosis superiores a los 500
mg/día. Por último, aquellos con mayor
actividad anticolinérgica pueden aumen-
tar las alteraciones cognitivas preexisten-
tes e inducir la aparición de cuadros con-
fusionales.
Efectos cardiovasculares
Algunos antipsicóticos clásicos de baja po-
tencia como la tioridacina se asocian a al-
teraciones de la repolarización cardíaca
como la prolongación del intervalo QT. En
pacientes predispuestos puede ser la cau-
sa de una muerte súbita. De entre los nue-
vos antipsicóticos, esta posibilidad sólo pa-
rece existir en el caso de la ziprasidona.
Los antipsicóticos clásicos de baja poten-
cia, así como los atípicos clozapina y ris-
peridona, pueden producir hipotensión or-
tostática. Suele aparecer en los primeros
días de administración y se desarrolla pos-
teriormente tolerancia a este efecto.
Efectos hematológicos
Se ha comunicado la aparición de leuco-
penias no graves y reversibles con muchos
antipsicóticos. Sin embargo, la complica-
ción potencialmente más grave es la apa-
rición de agranulocitosis que se da con
mayor frecuencia con la clozapina (aproxi-
madamente 1%) por lo que se requiere la
monitorización semanal del hemograma du-
rante las primeras 18 semanas y poste-
riormente, de forma mensual mientras dure
el tratamiento. Existe más riesgo duran-
te el primer trimestre de tratamiento.
Efectos endocrinos
El aumento de prolactina es más frecuen-
te con los antipsicóticos convencionales
que con los atípicos. Se produce por blo-
queo dopaminérgico en el tracto tube-
roinfundibular y, como consecuencia, pue-
de provocar galactorrea y amenorrea en
las mujeres y ginecomastia en los varones.
5754
Efectos sexuales to de la esquizofrenia. Para la evaluación
psicométrica se utilizan fundamentalmen-
Hasta un 50 % de los pacientes tratados te las escalas Brief Psychiatric Rating Sca-
con antipsicóticos convencionales pueden le (BPRS), Scales for the Assessment of Po-
sufrir disfunción sexual de algún tipo como sitive and Negative Symptoms (SAPS y
disminución de la libido, anorgasmia o im- SANS) y la Positive and Negative Syndrom
potencia. Se han descrito casos de eyacu- Scale (PANSS). Todas ellas valoran tanto
lación retrógrada con la tioridacina y ris- los síntomas positivos como los negati-
peridona. vos, los neuropsicológicos, conductuales y
los afectivos del trastorno. El fármaco uti-
lizado como comparación suele ser el ha-
Efectos sobre el peso loperidol. La eficacia de un antipsicótico
Todos los antipsicóticos pueden producir en el tratamiento de la esquizofrenia se
aumento de peso. Esto es más frecuente puede observar en dos semanas, si bien
con los clásicos y con el atípico olanzapina. hay que esperar de 6 a 8 semanas para
conocer si un paciente es o no responde-
dor. Para valorar la eficacia global de un
Efectos dermatológicos antipsicótico se necesita mantener el tra-
tamiento de 3 a 6 meses.
Como con todos los fármacos se pueden
presentar casos de dermatitis alérgica, más
frecuentes durante las primeras semanas
de tratamiento. Además, con algunos an-
Posología
tipsicóticos convencionales como la clor- En la tabla 3 aparecen reflejados los ran-
promacina se puede producir una reacción gos de dosis de los antipsicóticos con-
de fotosensibilidad tras la exposición al sol vencionales más utilizados. Estas dosis
similar al eritema solar o incluso pigmen- pueden oscilar dependiendo de muchos
taciones. factores como la edad del paciente, to-
lerancia, etc. Las cifras que aparecen en
dicha tabla son orientativas y referidas fun-
Efectos oftalmológicos damentalmente al tratamiento de la es-
Un efecto potencialmente grave es el cau- quizofrenia, sin embargo, otros trastornos
sado por la tioridacina cuando se admi- pueden beneficiarse del tratamiento con
nistra a dosis superiores a los 800 mg/día. antipsicóticos con dosis inferiores, como
Puede producir este compuesto una pig- el caso de las alteraciones conductuales
mentación irreversible de la retina similar en la demencia.
al de la retinosis pigmentaria.
La clorpromacina puede provocar la apa-
rición de opacidades en la córnea o con- TABLA 3
Dosis de los antipsicóticos típicos más utilizados
juntiva sin afectar la visión.
Rango de dosis
Nombre genérico para un adulto
(mg/día)
Efectos hepáticos
Clorpromacina 300-800
La administración de fenotiacinas como la
clorpromacina puede producir una icteri-
Levomepromacina 100-300
cia colestásica. Se observa con una fre- Tioridacina 200-700
cuencia del 0,1% y aparece con más Perfenacina 10-50
frecuencia durante los primeros meses de Flufenacina 1-20
tratamiento. Tiotixeno 6-30
Una elevación transitoria y benigna de las Zuclopentixol 30-150
transaminasas puede aparecer con la ad-
Loxapina 60-100
ministración de algunos antipsicóticos atí-
picos como la olanzapina. Clotiapina 40-150
Haloperidol 6-20
Pimocide 1-10
Criterios de respuesta Molindona 50-100
Sulpiride 400-1600
La eficacia de los antipsicóticos es eva-
luada fundamentalmente en el tratamien- Tiapride 200-800
34

La clozapina debe iniciarse en dosis de
25 mg e ir aumentando hasta los 300
mg/día. El rango eficaz habitual suele es-
tar alrededor de los 400-500 mg/día, si
bien puede subirse la dosis hasta los 700
mg/día teniendo precaución por el riesgo
de inducir crisis epilépticas.
La risperidona debe iniciarse con dosis de
1 mg dos veces al día por la posible apa-
rición de hipotensión ortostática, pudien-
do alcanzar los 15 mg/día. Sin embargo,
la dosis terapéutica suele encontrarse en-
torno a los 6 mg/día, asociándose dosis
superiores con un considerable aumento
de los efectos secundarios sin que se haya
podido demostrar una mayor eficacia.
La olanzapina tiene un rango terapéutico
entre los 5 y los 20 mg/día, si bien la do-
sis de mantenimiento suele estar más cer-
cana a los 20 mg/día. Dosis superiores a
los 20 mg/día han resultado eficaces en
algunos casos resistentes, si bien con
aumento de los efectos secundarios.
La quetiapina también debe iniciarse a do-
sis de 25 mg dos veces al día por el ries-
go de ortostatismo, aumentando hasta do-
sis de 400 a 800 mg/día. Se han probado
también dosis de hasta 1.200 mg/día.
La ziprasidona debe iniciarse a dosis de
20 mg dos veces al día con un rango de do-
sis terapéutico entre los 80 y 160 mg/día.
El amisulpride tiene su rango terapéutico
entre los 400 y 800 mg/día, si bien dosis
de hasta 1.200 mg se pueden administrar
cuando predominen los síntomas positi-
vos. Por el contrario, dosis menores de
400 mg/día pueden ser útiles en aquellos
casos con sintomatología negativa predo-
minante.
Interacciones
Las posibles interacciones durante la ab-
sorción de los antipsicóticos son escasas.
La quetiapina y la ziprasidona incremen-
tan su absorción cuando se administran
35
de forma simultánea con alimentos, mien-
tras que la risperidona ve disminuída su
absorción. La coadministración de antico-
linérgicos y antiácidos puede también re-
trasar su absorción. Los anticolinérgicos,
administrados sobre todo con los antipsi-
cóticos de baja potencia, pueden provocar
una potenciación de los efectos anticoli-
nérgicos que puede llegar a causar un de-
lirium.
Como los antipsicóticos se metabolizan
en el hígado, muchos fármacos pueden
producir alteraciones en su metabolismo
al modificar la actividad del citocromo
p450. El tabaco contiene sustancias que
son inductores del CYP1A2, de tal forma
que el hábito tabáquico puede llegar a au-
mentar el metabolismo de sustancias
como el haloperidol o la olanzapina en un
50%. Por el contrario, la eritromicina in-
hibe este citocromo, por lo tanto elevan-
do los niveles plasmáticos de los antipsi-
cóticos.
La mayoría de los antidepresivos se me-
tabolizan a través del CYP2D6, por lo que
se pueden ver tanto elevaciones de los ni-
veles de antidepresivo como de antipsi-
cótico tras su administración conjunta.
Los neurolépticos pueden presentar una
interacción farmacodinámica con el alco-
hol al potenciarse los efectos sedantes a
nivel del sistema nervioso central, pero
también se puede producir una interac-
ción farmacocinética. El consumo crónico
de alcohol produce una inducción enzi-
mática que acelera el metabolismo antip-
sicótico y en consecuencia, disminuye los
niveles plasmáticos de antipsicótico. En
una etapa de consumo más avanzado se
produciría una disminución de las proteí-
nas plasmáticas y por lo tanto un aumen-
to de la fracción libre de antipsicótico.
Otros fármacos que pueden aumentar la
sedación de los antipsicóticos son los an-
tiinflamatorios no esteroideos como la in-
dometacina.
FÁRMACOS NEUROLÉPTICOS
Los anticomiciales como la carbamacepi-
na y fenitoína, pero no el valproato, pro-
ducen también una inducción enzimática
que provoca una disminución de los ni-
veles de antipsicótico.
Como la mayoría de los antipsicóticos tie-
nen un cierto efecto quinidínico que se re-
fleja por una prolongación del espacio QT
y QTc, la administración conjunta con an-
tiarrítmicos del tipo I que actúan a este ni-
vel puede producir arritmias ventriculares
graves. Por otra parte, la utilización de an-
tihipertensivos como los bloqueadores
beta puede potenciar la acción hipoten-
sora de los neurolépticos de baja poten-
cia.
La coadministración de antipsicóticos y li-
tio ha sido objeto de un intenso debate ya
que se comunicaron casos de neurotoxi-
cidad. Posteriormente no se ha podido
comprobar este extremo.
BIBLIOGRAFÍA
1. Laborit H, Huguenard P, Alluaume R. Un nouveau stabi-
lisateur vegetatif, le 4560 RP. Presse Med 1952;60:206-8.
2. Delay J, Deniker P. Trente-huit cas de psychoses trai-
tées par la cure prolongée et continue de 4560 RP. Le
Congrès des Al et Neurol de langue Fr In. Compte rendu du
Congrès. Paris: Masson et cie, 1952.
3. Kane J, Honigfeld G, Singer J, Meltzer H. Clozapine for
the treatment-resistant schizophrenic: a double-blind com-
parison vs chlorpromazine benztropine. Arch Gen Psy-
chiatry 1988;45:789-96.
4. Waddington JL, O’Callaghan E. What makes an antipsy-
chotic atypical? CNS Drugs 1997;5:341-6.
5. Snyder SH. Dopamine receptors, neuroleptics and schi-
zophrenia. Am J Psychiatry 1981;138:460-4.
6. Meltzer HY. The mechanism of action of novel antipsy-
chotic drugs. Schizophr Bull 1991;17:265-87.
7. McElroy SL, Dessain EC, Pope HG Jr, Cole JO, Keck PE
Jr, Frankenberg FR, et al. Clozapine in the treatment of
psychotic mood disorders, schizoaffective disorder and
schizophrenia. J Clin Psychiatry 1991;52:411-4.
8. American Psychiatric Association. Tardive dyskinesia: a
task force report of the American Psychiatric Association.
Washington DC: American Psychiatric Association, 1992.
9. Levenson JL. Neuroleptic malignant syndrome. Am J
Psychiatry 1985;142:1137-45.
5755