1.

Conceituar e classificar as articulações

Conceito: As articulações são uniões ou junções entre dois ou mais ossos ou partes rígidas do esqueleto. As
articulações exibem várias formas e funções. Algumas articulações não têm movimento, como as lâminas epifisiais
entre a epífise e a diáfise de um osso longo em crescimento; outras permitem apenas pequeno movimento, como os
dentes em seus alvéolos; e outras têm mobilidade livre, como a articulação do ombro.

CLASSIFICAÇÃO DAS ARTICULAÇÕES

Três classes de articulações são descritas de acordo com a forma ou o tipo de material pelo qual os ossos são
unidos.

1. Nas articulações sinoviais, os ossos são unidos por uma cápsula articular (formada por uma camada fibrosa
externa revestida por uma membrana sinovial serosa) que transpõe e reveste a cavidade articular. A cavidade
articular de uma articulação sinovial, como o joelho, é um espaço potencial que contém um pequeno volume de
líquido sinovial lubrificante, secretado pela membrana sinovial. No interior da cápsula, a cartilagem articular
cobre as faces articulares dos ossos; todas as outras faces internas são revestidas por membrana sinovial. O
periósteo que reveste os ossos na parte externa à articulação funde-se com a camada fibrosa da cápsula
articular.
2. Nas articulações fibrosas, os ossos são unidos por tecido fibroso. Na maioria dos casos, o grau de movimento
em uma articulação fibrosa depende do comprimento das fibras que unem os ossos. As suturas do crânio são
exemplos de articulações fibrosas. Esses ossos estão bem próximos, encaixando-se ao longo de uma linha
ondulada ou superpostos. A sindesmose, um tipo de articulação fibrosa, une os ossos com uma lâmina de tecido
fibroso, que pode ser um ligamento ou uma membrana fibrosa. Consequentemente, esse tipo de articulação tem
mobilidade parcial. A membrana interóssea no antebraço é uma lâmina de tecido fibroso que une o rádio e a ulna
em uma sindesmose. A sindesmose dentoalveolar (gonfose) é uma articulação fibrosa na qual um processo
semelhante a um pino encaixa-se em uma cavidade entre a raiz do dente e o processo alveolar da maxila.
3. Nas articulações cartilagíneas, as estruturas são unidas por cartilagem hialina ou fibrocartilagem. Nas
sincondroses ou articulações cartilagíneas primárias, os ossos são unidos por cartilagem hialina, o que
permite leve curvatura no início da vida. As articulações cartilagíneas primárias geralmente são uniões
temporárias, como as existentes durante o desenvolvimento de um osso longo, nas quais a epífise e a diáfise
são unidas por uma lâmina epifisial. As sincondroses permitem o crescimento do osso no comprimento. Quando
é atingido crescimento completo, a lâmina epifisial converte-se em osso e as epífises fundem-se com a diáfise.
As sínfises ou articulações cartilagíneas secundárias são articulações fortes, ligeiramente móveis, unidas
por fibrocartilagem. Os discos intervertebrais fibrocartilagíneos existentes entre as vértebras são formados por
tecido conjuntivo que une as vértebras. Essas articulações proporcionam à coluna vertebral resistência e
absorção de choque, além de considerável flexibilidade.
2. Caracterizar uma articulação sinovial, explicando sobre os tipos histológicos existentes como os
sinoviócitos, condrócitos, tipos de colágeno encontrados, etc

Os seis principais tipos de articulações sinoviais são classificados de acordo com o formato das faces articulares
e/ou o tipo de movimento que permitem:

1. As articulações planas permitem movimentos de deslizamento no plano das faces articulares. As superfícies
opostas dos ossos são planas ou quase planas, com movimento limitado por suas cápsulas articulares firmes.
As articulações planas são muitas e quase sempre pequenas. Um exemplo é a articulação acromioclavicular
situada entre o acrômio da escápula e a clavícula
2. Os gínglimos permitem apenas flexão e extensão, movimentos que ocorrem em um plano (sagital) ao redor de
um único eixo transversal; assim, os gínglimos são articulações uniaxiais. A cápsula dessas articulações é fina
e frouxa nas partes anterior e posterior onde há movimento; entretanto, os ossos são unidos lateralmente por
ligamentos colaterais fortes. A articulação do cotovelo é um exemplo de gínglimo
3. As articulações selares permitem abdução e adução, além de flexão e extensão, movimentos que ocorrem ao
redor de dois eixos perpendiculares; sendo assim, são articulações biaxiais que permitem movimento em dois
planos, sagital e frontal. Também é possível fazer esses movimentos em uma sequência circular (circundução).
As faces articulares opostas têm o formato semelhante a uma sela (isto é, são reciprocamente côncavas e
convexas). A articulação carpometacarpal na base do polegar (1o dedo) é uma articulação selar.
4. As articulações elipsóideas permitem flexão e extensão, além de abdução e adução; sendo assim, também
são biaxiais. No entanto, o movimento em um plano (sagital) geralmente é maior (mais livre) do que no outro.
Também é possível realizar circundução, mais restrita do que nas articulações selares. As articulações
metacarpofalângicas são elipsóideas.
5. As articulações esferóideas permitem movimento em vários eixos e planos: flexão e extensão, abdução e
adução, rotação medial e lateral, e circundução; sendo assim, são articulações multiaxiais. Nessas articulações
altamente móveis, a superfície esferóidea de um osso move-se na cavidade de outro. A articulação do quadril é
uma articulação esferóidea na qual a cabeça do fêmur, que é esférica, gira na cavidade formada pelo acetábulo
do quadril.
6. As articulações trocóideas permitem rotação em torno de um eixo central; são, portanto, uniaxiais. Nessas
articulações, um processo arredondado de osso gira dentro de uma bainha ou anel. Um exemplo é a articulação
atlantoaxial mediana, na qual o atlas (vértebra C I) gira ao redor de um processo digitiforme, o dente do áxis
(vértebra C II), durante a rotação da cabeça.

3. Informar a composição do liquido sinovial

O líquido sinovial, que é um dialisado (filtrado que separa coloides e cristaloides) do plasma sanguíneo contendo
elevado teor de ácido hialurônico, sintetizado pelas células da camada sinovial.
4. Conceituar artrite reumatóide

A artrite reumatoide (AR) é uma doença inflamatória que envolve pequenas e grandes articulações das extremidades,
incluindo dedos das mãos e pés, punhos, ombros, joelhos e tornozelos. A doença é caracterizada por inflamação da
sinóvia associada à destruição da cartilagem articular e do osso, com uma imagem morfológica indicativa de uma
resposta imune local.

Ambas as respostas imunes, humoral e mediada por células, podem contribuir para o desenvolvimento de sinovite.
Diversas células são encontrados na sinóvia inflamada, incluindo células TH1 CD4+ e TH17, linfócitos B ativados,
plasmócitos e macrófagos, bem como outras células inflamatórias. Inúmeras citocinas, incluindo IL-1, IL-8, TNF, IL-
6, IL-17 e IFN-γ, foram detectadas no líquido sinovial (articular). Acredita-se que as citocinas recrutem leucócitos,
cujos produtos causam lesão dos tecidos, além de também estimular células sinoviais residentes a produzirem
enzimas proteolíticas, tais como a colagenase, que medeiam a destruição das cartilagens, ligamentos e tendões das
articulações. A atividade aumentada dos osteoclastos nas articulações contribui para a destruição óssea na AR.
Complicações sistêmicas da AR incluem vasculite, presumivelmente causada por imunocomplexos, e lesão
pulmonar.

Embora grande parte da ênfase em estudos de AR tenha sido sobre o papel das células T, os anticorpos também
podem contribuir para a destruição da articulação. As células B ativadas e os plasmócitos estão frequentemente
presentes na sinóvia das articulações afetadas. Os pacientes frequentemente apresentam anticorpos circulantes IgM
ou IgG que reagem com as porções Fc de suas próprias moléculas de IgG. Esses autoanticorpos são denominados
fatores reumatoides, e sua presença é utilizada como um teste de diagnóstico para a AR. Os fatores reumatoides
podem participar na formação de imunocomplexos prejudiciais, mas seu papel patogênico ainda não foi estabelecido.
Outro tipo de anticorpo que foi detectado em pelo menos 70% dos pacientes é específico para peptídios citrulinados
cíclicos (CCP), que são derivados de determinadas proteínas que são modificadas em um ambiente inflamatório pela
conversão enzimática de resíduos de arginina em citrulina. Esses anticorpos anti-CCP constituem um marcador
diagnóstico para a doença e podem estar envolvidos na lesão tecidual.

5. Estudar a etiopatogenia da artrite reumatoide

De acordo com um modelo, agressões ambientais, como tabagismo e algumas infecções, induzem a citrulinação
de proteínas próprias, levando à criação de novos epítopos antigênicos (é a área da molécula do antígeno que se
liga aos receptores celulares e aos anticorpos). Em indivíduos geneticamente suscetíveis, a tolerância a esses
epítopos pode falhar, resultando em respostas de anticorpos e de células T contra as proteínas. Se essas proteínas
próprias modificadas também estiverem presentes nas articulações, as células T e os anticorpos atacarão as
articulações. Células TH17, e talvez TH1, secretam citocinas que recrutam leucócitos para a articulação e ativam
células sinoviais para produzir colagenases e outras enzimas. O resultado final é a destruição progressiva da
cartilagem e do osso. As respostas imunes crônicas nas articulações podem levar à formação de tecidos linfoides
terciários na sinóvia, e esses tecidos linfoides terciários podem manter e propagar a reação inflamatória local.
6. Estudar a epidemiologia e o quadro clínico da artrite reumatoide

EPIDEMIOLOGIA

A AR é uma das doenças reumáticas mais frequentes. Sua incidência e prevalência apresentam variações entre as
diferentes regiões geográficas do mundo. A maior parte das informações disponíveis vem da Europa e dos Estados
Unidos, onde ocorre em cerca de 0,50% a 1% da população caucasiana, com taxas mais baixas entre os
descendentes de asiáticos e africanos. A incidência média anual nessas regiões varia entre 0,02% a 0,05%, e sua
ocorrência pode ser observada em todos os grupos étnicos, mas ao redor do mundo existem grupos específicos que
apresentam uma incidência muito mais alta. Um exemplo são algumas etnias de índios norte-americanos que
apresentam uma prevalência de até 6%. Dados a respeito da América Latina e do Brasil são mais escassos. Com
base em estudos feitos em diferentes países da região, pode-se estimar uma taxa de prevalência de 0,4% para todo
o continente. Estudo multicêntrico brasileiro, em amostras populacionais das macrorregiões do país, encontrou
prevalência de até 1 % da população adulta. Embora possa iniciar-se em qualquer idade, a AR ocorre mais
frequentemente na faixa dos 30 aos 50 anos. Na América Latina, estudos mostram que a idade média de início da
doença é por volta dos 40 anos, 10 anos mais cedo do que na população caucasiana da Europa e dos Estados
Unidos. A doença acomete ambos os sexos, mas há predomínio do feminino na proporção de 3:1, segundo estudos
feitos na Europa e nos Estados Unidos. Na América Latina, essa proporção foi estimada em cerca de 8 mulheres
acometidas para cada homem.

A prevalência da enfermidade é 2 a 10 vezes maior entre os parentes de primeiro grau de pacientes com AR. Estudos
mostram um risco aumentado em 30 vezes para o desenvolvimento da doença entre gêmeos monozigóticos,
enquanto entre dizigóticos e irmãos não gêmeos o risco foi de 6 vezes em relação a grupos controles. A existência
de agregação familiar indica seu caráter hereditário, no entanto a herança da AR é poligênica e não segue um padrão
mendeliano. Não obstante, o risco familiar de recorrência da AR é pequeno quando em comparação com outras
doenças autoimunes. Além disso, a AR é considerada uma doença multifatorial, resultando da interação de fatores
genéticos e ambientais, como o tabagismo, que contribuem para sua ocorrência e expressão.

QUADRO CLINICO

A AR se instala de maneira sorrateira e progressiva na maioria das ocasiões, levando de semanas a meses até o
seu estabelecimento completo. Os sintomas iniciais podem ser articulares e/ ou sistêmicos. Em alguns pacientes, os
sintomas iniciais consistem em astenia (fraqueza), fadiga, mal-estar, febre baixa ou dores musculoesqueléticas
vagas antes do início das queixas articulares. Noutros pacientes, as queixas iniciais consistem em uma poliartrite
aditiva, simétrica, associada a edema e rigidez articular. Tipicamente, as articulações metacarpofalangianas (MCFs)
e interfalangianas proximais das mãos (IFPs), interfalangianas dos polegares, os punhos e as articulações
metatarsofalangianas (MTFs) são as mais frequentemente envolvidas na enfermidade precoce.

Em aproximadamente 15% a 30% dos pacientes o início da doença se faz de forma aguda ou subaguda. Os sintomas
articulares clássicos da doença desenvolvem-se em um período de poucos dias a algumas semanas e não é
infrequente a presença de mialgia, fadiga, febre baixa, hiporexia (redução do apetite), emagrecimento e depressão.
Mais raramente, a AR apresenta-se em uma forma sistêmica (doença de Still do adulto). A maioria dos pacientes
tem febre, habitualmente > 38,5ºC, com um padrão cotidiano de 1 a 2 picos diários. Acompanhando os picos febris,
geralmente ocorre um eritema róseo de natureza efêmera. A coluna cervical é mais frequentemente acometida e as
serosites são mais comuns que nas demais formas iniciais da AR. Participam ainda do cortejo clínico a
linfoadenopatia e a leucocitose. Os estudos sorológicos para FR (fator reumatoide), anticorpos anti-CCP e anticorpos
antinucleares são habitualmente negativos e os pacientes geralmente não desenvolvem nódulos subcutâneos.
Muitos deles são submetidos a extensa propedêutica clínica, sobretudo à procura de infecções ou neoplasias, pois
o diagnóstico da doença de Still do adulto permanece como de exclusão.

7. Citar as diferenças clínicas entre artrite reumatoide e as artrites soro negativas (espondiloartropatias)

 Espondilite anquilosante
 Artrite Psoriásica
 Artrite associada a doença inflamatória intestinal (enteroartropatia)
 Artrite reativa
 Espondiloartrite indiferenciada
Faz referência ao quadro clínico apresentado por pacientes com alterações clínicas, laboratoriais e
radiográficas sugestivas de espondiloartrite, mas que não se classificam dentro de uma das enfermidades
estabelecidas do grupo.

Na cabeça da maioria das pessoas “reumatismo” quer dizer “dor nas juntas”. “Reumatismo” é muito mais do que
isso, mas é verdade que dor nas juntas é um sintoma muito frequente em condições reumáticas. Um grande número
de condições pode levar a dor nas juntas, mas quando esta dor é causada por uma inflamação, então ela é chamada
de “artrite”. Pessoas que sofrem de um tipo específico de artrite, a “Artrite Reumatóide”, frequentemente apresentam
no sangue um ou dois marcadores para esta doença. Quando eles estão presentes, a artrite reumatóide era
comumente chamada de “artrite soropositiva”. Em oposição, todas as outras artrites diferentes das reumatóide, para
as quais não existiam marcadores específico no sangue, eram chamadas de “artrites soronegativas”. Mais
recentemente a medicina começou a entender melhor as artrites, e percebeu que dentro do que se chamava “artrites
soronegativas” existia uma série de condições diferentes, com características e causas próprias. A partir deste
momento ficou claro que o nome “artrites soronegativas” não era adequado, e que era necessário classificar estas
condições em grupos que representassem melhor estas características. Assim surgiram as “espondiloartropatias”.
Em grego, “Espondilo” significa “vértebra”, “Artro” significa articulação, e “patia” significa doença. Espondiloartropatia
significa, então, “doença que acomete as articulações das vértebras”. Só para recordar, vértebras são os ossos que
constituem nossa coluna. Então este nome, espondiloartropatias, concentra um grupo de doenças reumáticas que
têm a capacidade de inflamar as articulações de nossa coluna. Apesar de isso ser tão típico e definir estas condições,
nem todos os pacientes que sofrem destas condições vão apresentar inflamação da coluna. Alguns vão apresentar
apenas formas “incompletas” destas condições, com outros sintomas que não envolvem a coluna. Neste caso o
diagnóstico é um pouco mais difícil, mas ainda assim possível.
1- Espondilite anquilosante: É a espondiloartropatia típica. Ela acomete cerca de 2 a 3 vezes mais homens que
mulheres, e é a espondiloartropatia que mais ataca a coluna e as demais articulações axiais. Os principais critérios
de classificação exigem acometimento de sacroilíacas ou coluna para que este diagnóstico seja firmado. Em apenas
cerca de 25% das vezes articulações periféricas vão ser atingidas.

2- Artrite psoriásica (ou psoriática): Psoríases é uma inflamação na pele que causa vermelhidão e descamação.
Ela geralmente acomete as partes que são mais esticadas da pele que cobrem as articulações, mas qualquer parte
do corpo pode ser envolvida. As unhas também podem, e nestes casos elas ficam deformadas como as unhas de
alguém que tem micose. Cerca de 40% das pessoas que têm psoríases vão desenvolver artrite em algum ponto da
vida. Além da presença da psoríases, outras particularidades diferenciam a artrite psoriásica das outras
espondiloartropatias. Entre elas podemos citar uma predileção para as últimas articulações dos dedos (aquelas mais
próximas das unhas), o acometimento das sacroilíacas geralmente de um lado só, maior propensão para dactilites e
entesites (inflamação do tecido que “cola” os tendões e as articulações aos ossos).

3- Artrite associada a doença inflamatória intestinal: Duas doenças diferentes são compreendidas dentro do que
se chama “doença inflamatória intestinal”, a Doença de Crohn e a Retocolite Ulcerativa. Ambas são doenças
autoimunes que atacam os intestinos e, portanto, geralmente levam a sintomas intestinais, como diarreias e sangue
ou muco nas fezes. Cerca de 4 a 32% dos pacientes com doença inflamatória intestinal vão apresentar em algum
momento sacroileíte em um ou ambos os lados, e de 4 a 10% deles vão apresentar inflamação na coluna idêntica à
da espondilite anquilosante. Artrite periférica também pode acontecer em de 10 a 20% dos pacientes de doença
inflamatória intestinal, e pode pegar muitas articulações (poliarticular) ou poucas (oligoarticular). Ambos os tipos
raramente levam a deformidades e em 80 a 90% das vezes a oliogarticular passa sozinha em até 10 semanas. A
forma poliarticular frequentemente envolve as pequenas articulações das mãos. Todas estas manifestações
articulares são mais frequentes em pacientes com doença de Crohn do que naqueles com retocolite ulcerativa.

4- Artrite Reativa (Síndrome de Reiter): Na artrite reativa a inflamação nas articulações é causada por uma
bactéria. No entanto, esta bactéria não infectou a articulação em si, mas outro lugar do corpo. O “estrago” nas
articulações, neste caso, não é feito diretamente pela bactéria, mas pelo sistema imune tentando “reagir” à bactéria
(daí o nome “artrite reativa”). Leva um certo tempo até que o corpo produza os anticorpos que combatem a bactéria
e causam a artrite, portanto a inflamação nas articulações começa apenas de uma a quatro semana após a infeção,
que pode ser no intestino (causando diarreia) ou no aparelho genital e urinário (causando principalmente uretrite).
Homens e mulheres são afetados com a mesma frequência, e mesmo crianças podem ter a doença. O quadro clínico
típico é de inflamação em poucas articulações, principalmente nas grandes articulações das pernas e pés, mas
articulações dos ombros, braços e mãos também podem acontecer.