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INTRODUÇÃO À

GESTÃO DO RISCO

A. Desroches
1

NOÇÕES DA
« GOUVERNANCE » DO RISCO

A. Desroches
A « GOUVERNANCE »
DUMA ACTIVIDADE COM RISCO

JUSTIFICAÇÂO DO ASSUMIR DO RISCO

• Porquê assumir um risco

Qual é a vantagem ?

• Até onde se pode assumir o risco ?


A partir de que limite o risco é inaceitável?
Limite a partir do qual o prejuízo é superior ao benefício

• Quem deve assumir o risco?

A. Desroches
O RISCO ACEITÁVEL
« É o valor dum risco resultante duma decisão explícita

estabelecida de forma objectiva

em comparação com os riscos conhecidos e admitidos,


naturais ou tecnológicos

em alguns ramos de actividades industriais… »

•Em algumas actividades, fala-se de risco admissível ou de risco limite

O risco admissível pode variar segundo o período de referência,

… ou dum país a outro ...


A. Desroches
ALARP - ALARA
Risco inaceitável
O risco não se pode justificar:
Só no caso de força maior
Zona de inaceitabilidade ou de circunstâncias extraordinárias

Zona de tolerância
O risco é tolerável: Só se qualquer redução
suplementar for impossível
ou se o custo estiver desproporcionado
Risco assumido só se com a melhoria em vista
tiver uma vantagem

O risco residual é insignificante ou


Zona de aceitabilidade menor: Garantia de manter o risco
no nível atingido

Risco insignificante
Regra : O custo de redução do risco não pode ser desproporcionado
em relação à melhoria em vista
A. Desroches
GESTÃO DOS RISCOS

• Quais são os riscos da actividade?

• Como diminuir esses riscos para os transformar em riscos aceitáveis?

• Como gerir os riscos residuais para garantir a sua aceitabilidade?

A. Desroches
CLASSIFICAÇÃO DAS ACTIVIDADES FACE
AOS RISCOS CARTOGRAFIA DOS RISCOS INICIAIS DO PROJECTO
févr-04

CARTOGRAFIA DOS RISCOS NA EMPRESA


Riscos de definição das necessidades
e das especificações
Riscos políticos
Riscos ambientais Riscos dos utilizadores e sites Riscos de estratégia e
Riscos de programação
naturais e tecnológicos de exploração de desenvolvimento

Riscos de insegurança Riscos estratégicos

Riscos sobre os desempenhos


Riscos de gestão Riscos técnicos Riscos de organização do Projecto
técnicos e operacionais

Riscos sociais Riscos operacionais

Riscos de atraso no planeamento Riscos de Interfaces contratuais


Riscos dos sistemas
Riscos jurídicos
de informação

Riscos de custos adicionais do projecto Riscos de condução do Projecto


Riscos profissionais Riscos financeiros
Riscos comerciais e de
Riscos económicos
comunicação
CARTOGRAFIA DOS RISCOS INICIAIS

Riscos de fluidos févr-04

Riscos CDL3 Riscos engenharia civil

Riscos de carga útil Riscos de climatização

Riscos de lançamento Riscos mecânicos

Riscos de correntes fracas Riscos de energia

Riscos de controle A. Desroches


2

ASPECTOS CONCEPTUAIS
DOS RISCOS

A. Desroches
CONCEITO DE BASE

Um sistema é um conjunto de elementos

- naturais,
- humanos, sociais,...
- técnicos, materiais, software,...
- financeiros, comerciais,...

em interacção
organisado para cumprir uma actividade definida
Com condições definidas
(prazos, financeiras, ambientes…)
A. Desroches
DEFINIÇÕES INICIAIS

• PERIGO OU AMEAÇA:
AMEAÇA
« Prejuízo potencial que pode atingir as pessoas,
os bens e o ambiente »

Substância : Produto tóxico, gáz radioactivo,


Objecto: vírus, « machine tournante », etc
Fenómeno: inundação, raio, etc.
Processo : erro de diagnóstico, erro de procedimento, etc.

• SITUAÇÂO DE PERIGO, DE AMEAÇA OU COM RISCO :

« Estatuto dum sistema em presença dum perigo ou duma ameaça »

A. Desroches
…As definições iniciais (seguinte)

Em presença duma situação perigosa

• RISCO :

Medida « combinada e composta » da

¾ Probabilidade do nível de agressão associada à ocorrência


dum evento receado, p

¾ Gravidade dos danos resultantes, g

(+ A percepção das duas primeiras componentes)

A. Desroches
…noutras palavras...

«O risco é associado à eventualidade dum evento futuro receado,

• incerto

(não se sabe se vai acontecer)

• ou num prazo indeterminado

(não se sabe quando pode acontecer)

A. Desroches
…As definições iniciais (seguinte)

Evento
PERIGO contacto

SI S
Situação perigosa TE
M A

t o r
e n do
Ev ona Acidente
e t
d

A. Desroches
• CENÁRIO DUM ACIDENTE:
« Sequência ou combinação de eventos levando a um acidente »

P
Perigo ou
elemento perigoso
3
SP 5
E Situação
A
Perigosa Acidente
E
EC
Evento Contacto ED
2 Evento 6
Detonador C
4 Consequências

Pr(SP) = Pr(P) x Pr(EC/P)


= Pr(EC) x Pr(P/EC)
Pr(A) = Pr(P) x Pr(EC/P) x Pr(ED/SP)
Pr(A) = Pr(SP) x Pr(EA/SP)
= Pr(ED) x Pr(SP/ED)
A. Desroches
Exemplo
« Internamento dum doente imunodeficiente em fase
Pós-operatória num hospital»
1

« Aspergillus »

3
Esporo de
+ ⇒ « aspergillus »
no ar do quarto
2 5

Filtro defeituoso
do circuito de ventilação
+ ⇒ Sobre-infecção
4
Inalação do
ar pelo doente 6
imunodeficiente
« Aspergillose »

A Desroches
Perigo Sistema
(Elemento Vulnerável)

Riscos das consequências


Natureza, N Natureza, n
e
Risco da causa

e
Intensidade, I sensibilidade, s

Probabilidade Frequência
de ocorrência da exposição
Pr(D) Pr(E)

g = f(N, I ; n, s ;…)
R
p = Pr(P) x Pr(E) avec Pr(E)= Pr(EC/P) x Pr(ED/SP)
A. Desroches
SITUAÇÃO COM RISCO?

CONTEXTO CONSEQUÊNCIAS
DECISÕES
ALEATÓRIO PREJUDICIAIS

A Desroches
A GESTÃO DOS RISCOS
1 Definir os riscos aceitáveis da actividade
… em termos de objectivos e exigência…

2 Identificar as incertezas e analisar os riscos asociados


… para conhecer os cenários dos eventos indesejáveis
e suas consequências …

3 Avaliar e hierarquisar os impactos


… para hieraquisar os riscos... e deduzir as prioridades …

4 Definir e consolidar as acções resultantes


… para pôr os riscos conformes
aos objectivos específicos …

5 Seguir e controlar a sua implementação


… para manter ao longo do tempo o nível de risco conforme
aos objectivos específicos ...
A. Desroches
A GESTÃO DOS RISCOS (seguinte)

1 Segurança
Definição do risco não
aceitável
2 regulamentar
Identificação
dos riscos 3
Avaliação
dos riscos
4
Segurança
Redução regulamentar
dos riscos
5
Gestão dos
riscos residuais

A Desroches
DOMÍNIO E GESTÃO DO RISCO

Esforço
para
dominar
o risco

A Desroches
UM ESTADO DE ESPÍRITO: AS LEIS DE MURPHY
• Tudo o que pode vir a correr mal, correrá mal

• Se uma coisa pode vir a correr mal, aquela que vier a correr mal é aquela que pode ser a mais
catastrófica
• Um defeito escondido tornar-se-á muito visível nas piores circunstâncias possíveis.
• Um atalho para efectuar uma operação perigosa é o caminho mais rápido para chegar a um
desastre.
• Qualquer tarefa que possa ser cumprida de maneira incorrecta – pouco importa que a
possibilidade seja fraca - será um dia cumprida dessa maneira
• Toda peça susceptível de ter uma deficiência, falhará – pode-se esperar isso - no momento o
mais inoportuno e prejudicial
• Qualquer que seja a dificuldade para danificar um equipamento, encontrar-se-á um meio para o
fazer
• Prever o pior é, em geral o que há de melhor
•Um número infinito de pessoas aparecerá de um número infinito de lugares, num intervalo
infinitesimal, DEPOIS de um acidente, para dizer o que era necessário fazer ANTES do acidente,
para o evitar
• Nada pode ser feito contra os imbecis, porque os imbecis são muito engenhoso
• Unidades idênticas, com o mesmo funcionamento em condições de ensaio idênticas funcionarão
de maneira diferente na sua utilização operacional
• Depois de fixar uma tampa com 36 parafusos, aperceber-se-á que se tinha esquecido da junta

A. Desroches
PRINCÍPIOS DE BASE

•A segurança absoluta é um mito


• A actividade estudada pode ser percebida com vantagem
como um sistema

• A segurança faz parte integrante das características


do sistema

A. Desroches
3

PROBABILIDADE E RISCO

A. Desroches
LE HASARD

O QUE NÃO DEPENDE DA NOSSA VONTADE

OU

O QUE NÃO SE PODE PREVER

• Aleatório
• Estocástico

≠ hasardeux ( ≈ presença dum perigo)

A. Desroches
A SITUAÇÃO DE CRISE
CRISE

Gestão dos riscos Controle das incertezas


CRISE

Situação de crise
En
t ra
da
• Emergência do fenómeno e urgência dasnmedidas a tomar
od
es
co
• Complexidade da situação por acumulação desordenadanh de informações
ec
ido
• Irracionalidade devido à desagregação do sistema,

à desregulamentação, CRISE
CRISE
à perda do referencial.
A.Desroches
A. Desroches
ESCALA QUALITATIVA DAS SEMELHANÇAS

5 escalas …

• Impossível a Improvável………………………… 0

Muito pouco provável

• Pouco provável
• (Plausible ou possível
(Plausível possible ……………………………. 0,5)

• Provável

• Muito provável a certo …………….…….1


A. Desroches
REGRAS E PRINCÍPIOS DE BASE

É absurdo tentar probabilizar o desconhecido …

A proximidade dum evento não é reflectida


pela sua probabilidade de ocorrência ...

Um cenário de acidente não deve ser excluído da análise


pela única justificação de que nunca foi observado,
sendo por isso considerado como impossível ...

A. Desroches
4

CONCEITO E FORMALIZAÇÃO
DO RISCO

A. Desroches
ORIGEM E NATUREZA

• Conceito de risco intrínseco ou estrutural

Um sistema é formado por elementos em que

• a sua própria natureza,

• a natureza dos elementos que ele utiliza,

• a natureza dos elementos que ele produz...

Podem ser considerados a priori como fonte de perigo


….independentemente de qualquer consideração de funcionamento….

A. Desroches
… ORIGEM E NATUREZA (Seguinte)

• Conceito de risco funcional ou conjuntural


Para realizar uma missão num determinado ambiente,
um sistema deve :

• possuir energia,

• ser capaz de a adquirir,

• poder filtrar, reduzir


ou eliminar todo o excesso de energia
A má gestão pode
provocar um disfuncionamento do sistema

e levar a uma situação perigosa


A. Desroches
TIPOLOGIA
• Em função da evolução - Riscos com efeitos convergentes
» rápido ( « grisou », rotura,…)
» lento (nuclear, químico,…)
- Riscos com efeitos divergentes
» poluição, contaminação

• Em função do impacto - Riscos com efeitos directos


» humanos (morte, feridas graves)
» económicos (destruição, perdas,…)
» ambiental (poluição, degradação,…)
- Riscos com efeitos indirectos, induzindo um
encadeamento de diferentes naturezas

» sociais
» económicos
» financeiros
» comerciais
» políticos
A. Desroches
TIPOLOGIA DOS RISCOS : Os riscos físicos

Natureza dos riscos Eventos a recear


• Choque, colisão,
• Corte, seccionamento,
Riscos mecânicos • Arrancamento,
• Esmagamento, bloqueamento,
• Riscos ligados aos produtos
- Inflamabilidade, incêndio,
- Explosividade,
- Raios, queimadura,
Riscos físico-químicos - Degradação, corrosão …
• Riscos ligados ao procedimento
- Demora na reacção,
- Reacção intempestiva,
- Disseminação, …
• Toxicidade,
• Contaminação, infecção,
Riscos biológicos
• Irritação,
• Ionisação, queimadura,
• Electrocução,
Riscos eléctricos • Choque eléctrico, descarga electrostática,
• Queimadura,
• Estaticos : má postura (ergonomia),
Riscos fisiológicos • Dinâmicos : fadiga corporal ou visual,
• Sensoriais : ruídos, vibrações, …
Riscos psicológicos • Stress, angústia, depressão, …
• Erro de diagnóstico, erro de análise, erro terapêutico
Riscos médicos • Sobreinfecção, infecção nosocomial, … A. Desroches
TIPOLOGIA DOS RISCOS : Os Riscos sociais
económicos

Nature dos riscos Eventos a recear


• Baixa, greves,
Riscos sociais • Desmotivação, absentismo do pessoal, sabotagem,
(dentro da empresa)
• Stress, mau ambiente de trabalho,…
• Perdas de produção,
Riscos económicos • Custo de reparação ou de substituição do equipamento,
• Perda financeira no seguimento do sinistro, …
• Défice de exploração,
• indemnisação das vítimas,
Riscos financeiros • Penalizações : segurança social, seguros, …
• Penalizações por atraso, …
• Perda de mercado,
Riscos comerciais • Imagem de marca da empresa,
• Acidente mortal, catástrofe natural ou ecológica,
• Crise política, revolução,
Riscos políticos e sociais • Crise económica sectorial,
• Desaparecimento da empresa,
• Desemprego, …

A. Desroches
EXEMPLOS DE RISCO MÚLTIPLOS
Evento Riscos indirectos
Risco (s)
indesejável
directo(s)
Mediáticos Sociais Económicos Financeiros Comerciais Políticos

Rotura mecânica
ou erro de Catástrofe
procedimento (viação ou
comboio) Perda de
Campanha Greve do Paragem da Demissão do
e Indemnização clientela
- Mortes de imprensa pessoal linha : director
às vítimas (por causa do
Perda de
Presença humana (processo,…) sentimento de
- Destruição exploração
(transporte de insegurança)
de material
pessoas)

e
alta velocidade

Contaminação Campanha Greve do Paragem Indemnização Perdas de Proteccionismo


microbiana dum Mortes de imprensa pessoal das vendas das vítimas mercado para : sectorial (no
produto alimentar: ligadas a no país - o produto estrangeiro)
contaminação produtor e Perda de Promoção - os produtos
a contaminação do produto no stock para retomar a similares Medidas de
pode resultar do estrangeiro imagem de (outros queijos) castigo
procedimento Custos dos marca (no país
(ex: queijo à base de controles produtor)
leite cru)

A. Desroches
EXEMPLOS DE ALGUNS RISCOS NO HOSPITAL
Natureza dos riscos Eventos a recear
• erro de diagnóstico,
Riscos médicos • erro de análise,
• erro terapêutico,…
• contaminação,
Riscos biológicos • intoxicação,
• poluição,…
• falta de qualificação dos intervenientes,
Riscos humanos • roubo, agressão,
• negligência, falta de prudência,…
• electrocução,
Riscos físicos • radiação, explosão,
• queimadura, incêndio,…
• dispositivos de levantamento,
Riscos tecnológicos • aparelhos a pressão,
• aparelhos médicos,…
• ambiente industrial, aviões
Riscos ambientais • fenómenos naturais,…
Riscos psicológicos • stress, angústia, depressão, …
Riscos informáticos • erro de recolha, perda de informação crítica,…
• obsolescência, falta de recursos financeiros e/ou humanos,
Outros Riscos influência política,
• aumento brutal de actividade,…

A. Desroches
EXEMPLOS DE CARTOGRAFIA

Riscos médicos

Outros Riscos Riscos biológicos

Riscos informáticos Riscos humanos

Riscos psicológicos Riscos físicos

Riscos ambientais Riscos tecnológicos

A. Desroches
DESIGNAÇÕES

• Risco catastrófico
• Risco extremo
• Risco grave

• Risco máximo
• Risco crítico

• Risco maior

• Risco significativo
• Risco mínimo
• Risco menor
• Risco insignificante
A. Desroches
CLASSIFICAÇÃO E HIERARQUIZAÇÃO
DOS RISCOS

• leur vraisemblance : p ?

• sua gravidade: g ?

• sua gravidade média : p x g ?

• sua percepção : (p’ , g’) ?

A. Desroches
CLASSIFICAÇÃO DOS RISCOS
A partir da gravidade
• G5 Risco catastrófico associado às consequências seguintes:
- dano significativo humano (morte, incapacidade, feridas graves)
- destruição total do sistema e/ou do seu ambiente
Não há acção possível devido à importância do fenómeno e os prazos

• G4 Risco crítico associado às consequências seguintes:


- feridas graves não definitivas
- destruição parcial do sistema
Procedimento de urgência para reduzir ao mínimo as consequências
• G3 Risco maior associado às consequências seguintes:
: - feridas não graves
- paragem ou redução importante da missão sem destruição

• G2 Risco significante associado às consequências seguintes:


: - degradação da missão sem destruição ou perda de disponibilidade
importante

• G1 Risco menor
A. Desroches
Exemplo de classificação e escala de gravidade

Classe de Designação
Consequência Dados quantitativos
gravidade genérica

G1 Menor Nenhuma g < g1

G2 Significativa Missão alterada g1 < g < g2

G3 Maior Missão impossível g2 < g < g3

Crítica
Segurança
G4 g3 < g < g4
alterada

Catastrófica
Segurança
G5 g > g4
impossível

A. Desroches
Exemplo de classificação e escala
de semelhança ou de probabilidade

Classas de
Designação genérica Dados quantitativos
semelhança

V1 Impossível a improvável p < p1

V2 Muito pouco provável p1 < p < p2

V3 Pouco provável P2 < p < p3

V4 Provável p3 < p < p4

V5 Muito provável a certo p > p4

A. Desroches
DIAGRAMA DE ACEITABILIDADE DO RISCO
DIAGRAMA DE FARMER
Visualiza a partilha do risco em dois domínios
Probabilidade ou semelhança

Muito provável DOMÍNIO COM RISCO INACEITÁVEL


p4
Pr
( G
Provável >g
D)o= Pr (G > g) > p
p3 míp
nio
Pouco provável coLmimi
p2 riste d'ac
Muito Pr (G > g) < p co ce
p
pouco provável tole tabilité
rá v
p1 el du Ris
DOMÍNIO COM RISCO ACEITÁVEL co
Impossível

or g1 iva g2 ior g3 a g4
n
ica
t a ític fica Gravidade
Me nif M C r
tr ó
Sig atas
C
A. Desroches
Elementos a considerar numa
situação de risco
Parâmetros da avaliação

¾ A vulnerabilidade a priori dos elementos do sistema

¾ A gravidade dos danos : G

¾A vraisemblance dos danos : V

Elementos de aceitação e de decisão

9 A criticidade : C

9 Índice de risco : R

9 O diagrama de criticidade

9 O esforço : E
A. Desroches
CRITICIDADE

Classes de
Nível de risco Acções
criticidade

C1 Aceite sem Não há acção a realizar


mudança
Tolerável sobre Deve organizar-se um follow-up para gerir
C2
controle o risco residual

Deve-se recusar a situação e tomar


C3 Inaceitável
medidas para reduzir os riscos

A. Desroches
REFERENCIAL DE ACEITABILIDADE DOS RISCOS
(classes G et V)

Vraisemblance

V5 5 10 15 20 25 C1 : I ≤ 6
V4
4 8 12 16 20
C2 : 6 < I ≤ 12
V3 V3
3 6 9 12 15
C3 : I > 12
V2 2 4 6 8 10
V1 1 2 3 4 5
G1 G2 G3 G4 G5 Gravidade

G2
A. Desroches
Exemplo de cartografia
dos riscos duma Empresa
Diagrama dos riscos / criticidades

CARTOGRAFIA DOS RISCOS GENÉRICOS


mars-04

Riscos políticos
Riscos ambientais Diagrama dos
Riscos programáticos
naturais e tecnológicos
riscos / gravidades - vraisemblances
Riscos de insegurança Riscos estratégicos

CARTOGRAFIA DOS RISCOS GENÉRICOS


Riscos de gestão Riscos técnicos
mars-04
5
Riscos sociais Riscos operacionais

4 Man

Índice de vraisemblance
Riscos de sistemas
Riscos jurídicos Oper
de informação

3
Riscos profissionais Riscos financeiros Prog Tecn
Riscos comerciais e de
Riscos económicos Jur
comunicação
2 Estrat Prof Info
Eco
Com
5 5 10 15 20 25 C1 Amb
Vraisemblance

4 4 8 12 16 20 C2 1 Soc Fin
3 3 6 9 12 15 C3 Pol Inseg
2 2 4 6 8 10
1 1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5
Gravidade Índice de gravidade

A. Desroches
Exemplo de cartografias
de riscos de Projecto
Diagrama de riscos / criticidades
CARTOGRAFIA DOS RISCOS GENÉRICOS

Riscos de expressão das


jul-04
necessidades e das especificações

Riscos dos utilizadores e sites Riscos de estratégia de


de exploração desenvolvimento Diagrama dos
riscos / gravidades- vraisemblances
Riscos nos desempenhos Riscos de organisação CARTOGRAFIA DOS RISCOS GENÉRICOS
técnicos e operacionais de Projecto jul-04
5

Riscos de interfaces
Riscos de atrasos no 4

Índice de vraisemblance
contractuais
planeamento
RRP
RFP
Riscos financeiros do Projecto Riscos de condução de projecto 3 RIC
ROP
RPT
RUS
RCP
REB
2 RSD

5 5 10 15 20 25 C1 1
Vraisemblance

4 4 8 12 16 20 C2
3 3 6 9 12 15 C3
2 2 4 6 8 10 0
1 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 Índice de gravidade
Gravidade

A. Desroches
UMA PRECAUÇÃO
Probabilidade ou
vraisemblance
DOMÍNIO INACEITÁVEL
Muito provável

p4
Di
mi Au Limi
Provável nu me te d
iç ão nto ec
onf
p3 do do ian
Lim dom dom ça
Pouco provável ite ínio ínio
da ace ace
p2 pr e itáv itáv
el
Muito pouco ca el

provável ão
DOMÍNIO
DOMÍNIO ACEITÁVEL
ACEITÁVEL
p1
improvável

or g1 ivo g2 ior g3 o g4
n
ica
t a ític fico Gravidade
Me nif M C r
tr ó
Sig atas
C
A. Desroches
PASSAGEM DUM RISCO INACEITÁVEL
A UM RISCO ACEITÁVEL
A PREVENÇÃO: →modificar o sistema ou a sua exploração de
modo a diminuir a probabilidade de ocorrência de
E e tornar o risco aceitável
Probabilidade

DOMÍNIO INACEITÁVEL

E
DOMÍNIO ACEITÁVEL
Gravidade

A. Desroches
… PASSAGEM DUM RISCO INACEITÁVEL
A UM RISCO ACEITÁVEL (Seguinte)

A PROTECÇÃO : → modificar o sistema ou a sua exploração para


diminuir a gravidade das consequências de E e
tornar o risco aceitável
Probabilidade

DOMÍNIO INACEITÁVEL

E E

DOMÍNIO ACEITÁVEL

Gravidade

A. Desroches
… PASSAGEM DUM RISCO INACEITÁVEL
A UM RISCO ACEITÁVEL (Seguinte)

O SEGURO: →Tornar o risco aceitável aumentando artificialmente


ou o domínio com risco aceitável
A DERROGAÇÃO

Probabilidade
DOMÍNIO INACEITÁVEL

E
E

DOMÍNIO ACEITÁVEL Gravidade

A. Desroches
5

EXEMPLOS DE APLICAÇÕES

A. Desroches
EXEMPLO DE CLASSES DE GRAVIDADE

Classe de Índice Índice


Definição do evento a recear (ER)
gravidade G Gg

11 Evento sem consequências significativas


Menor 10
Infecção sem sequelas (pessoal, doentes ou visitantes)
12

21 Não disponibilidade do servico e/ou dos equipamentos a data prevista

20 22 Não disponibilidade de um equipamento inferior a 1 semana

Não disponibilidade de salas inferior a1 semana


Significativa 23

31
Não disponibilidade de um equipamento superior a 1 semana
30
Não disponibilidade de salas superior a1 semana
32

41 Destruição parcial ou total de equipamentos ou locais

Infecção com sequelas (pessoal de cuidados, pacientes ou visitantes)


Grave a crítica 40 42

Incapacidade temporária de pessoal de cuidados ou de doentes


43

51 Incapacidade permanente de pessoal de cuidados ou de doentes


Catastrófíca 50
Mortes de pessoal de cuidados ou de doentes
52

A. Desroches
EXEMPLO DE CLASSES DE PROBABILIDADE
ASSOCIADAS A UM EVENTO PONTUAL

Escala qualitativa de
Probabilidade por hora
ocorrência

Impossível a extremamente
10-7 ≤ P
improvável

Muito improvável 10-7 < P ≤ 10-5

Improvável 10-5 < P ≤ 10-3

Pouco provável 10-3 < P ≤ 10-1

Provável a certo P > 10-1

A. Desroches
EXEMPLO DE DIAGRAMA
DE CRITICIDADE
CLASSES DE GRAVIDADE
RISCOS Significativo Maior Critíco ou grave Catastrófico
Menor
20 21/23 3132 41 42/43 51 52

10-1
P
R
O 5,0 10-2
B
A
B 10-2 1,0 10-2
I
L
I 10-3 2,0 10-3
D
A
D 10-4 1,0 10-4 1,0 10-4
E

10-5 1,0 10-5 1,0 10-5

10-6

A. Desroches
CARTOGRAFIA DAS SITUAÇÕES COM RISCO

SUB-
SISTEMAS Bloco Quarto Blanchisserie DMDIV*

Climatisação

Climatisação

Laboratório
Superfícies

Superfícies

Material de

Reactivos
Material

Material
médico

Têxteis
Locais

Locais

Locais

Locais
Água

Agua
Ar

Ar
RISCOS Factores de riscos
GENÉRICOS Riscos específicos ou Evento a recear
Aspergillose 1 1
CONTAMINAÇÃO
AMBIENTAL Légionellose 1 1
FENÓMENOS NATURAIS Inundações 1 1 1 1
Infecções
1 1 1 1 1
CONTAMINAÇÃO microbianas
Infecções virais 1 1 1
BIOLÓGICOS
Com líquido 1 1 1 1
INTOXICAÇÃO
Gáz 1 1 1
Anomalia 1 1 1
DISFUNCIONAMENTO
Paragem 1 1 1
APARELHOS
FUNCIONAIS Explosão 1 1
Falta de atenção 1 1 1 1
ERROS HUMANOS
Fadiga 1 1 1 1
Terapêutico 1 1

MÉDICOS ERROS Diagnóstico 1 1 1

Infeccioso 1 1

* Dispositivos Médicos de Diagnóstico In Vitro


A. Desroches
Exemplo da Análise Preliminar dos Riscos
Risco : Infecções do sítio operatório, prótese de anca

Diagrama de criticidade
Escala de gravidade GRAVIDADE
G1 :10 sem aumento do internamento hospitalar G1 G2 G3 G4 G5
G2 20 Aumento de 15 dias em relação com a demora média 1

PROBABILIDADE
G3 30 nova operação 10-2
10-3
G4 40 septicémia
10-4
G5 :51 Incapacidade permanente
10-5
52 Morte
10-6

Precursores ou Acções de controle dos


Data ou Factores de risco Gestão do
meios já existentes G V C riscos e Identificação da G V C
N° fase ou ou situação com Causas Consequências E risco
como os meios de i i i autoridade de decisão para r r r
S/S risco residual
detecção ou alerta as aplicar

1 Duche Presença de Falta de limpeza das Contaminação da Repetição das Limpeza das superfícies Controle
Acinétobacter nas superfícies pele infecções (realizada e avaliada) periódico,
superfícies Sobreinfecção Análise de
4 4 3 2 4 2 2
Septicémia caso
Caderno de
seguimento

A Desroches
Os 7 princípios da segurança dos sistemas
Princípios N° 1 : A segurança das pessoas deve suplantar qualquer outra
consideração,

Princípios N° 2 : Mais vale prevenir que curar,

Princípios N° 3 : A voz da segurança é independente,

Princípios N° 4 : A segurança geral é o resultado organisado dos esforços de cada um,

Princípios N° 5 : Errare humanum est, perseverare diabolicum,

Princípios N° 6 : O esforço de segurança deve ser adaptado aos objectivos,

Princípios N° 7 : Os resultados do esforço de segurança são mensuráveis.

A. Desroches