MR. 3a/ANAK/R.

I/C/20
RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
PENGKAJIAN AWAL RAWAT INAP MEDIS ANAK
Nama : Jenis Kelamin : Riwayat Pengobatan (termasuk obat yang sedang dikonsumsi) :
Al a m a t : Tlp : Nama Obat Dosis
Dikirim : 1………………… ………………
Diagnosa : 2………………… ………………
Umur : Bangsa suku : 3………………… ………………
Lahir tgl : BB : PB : 4………………… ………………
Cukup Kurang Bulan :
Dirumah/RB/RS : Susah Biasa
Ditolong oleh : Dr. Bidan Dukun
Agama :
Riwayat Penyakit diberikan oleh :
ANAK (ke…… dari…….. Anak ) Keguguran ……… kali
Lamanya penyakit :
NO S E X TGL LAHIR SEHAT / SAKIT APA
1
2
3
4
5

AYAH IBU
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :
KESEHATAN
Riwayat alergi : Ayah :
Mengamati tangan Satu suku kata Ibu :
Meraih benda Menunjuk satu gambar Keluarga Lain :
Tengkurap sendiri Gigi pertama PEDIGREE
MAKANAN

ASI : Pernah : Sampai umur Eksklusif/tidak eksklusif

Tidak pernah :
BELUM
STATUS IMUNISASI PERNAH
1 2 3 4 5 TIDAK TAHU
Masuk Bagian Anak ke kali
BCG tanggal
Hep B Meninggal tanggal
POLIO Pulang tanggal
DPT Sembuh /tidak sembuh /Permintaan /Pindah ke
Campak
HIB
IPD/Pneumokokus Dirawat selama bulan hari jam
Varicella DIAGNOSIS NO. Code :
Typhoid 1
Lain-lain 2
PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA 3
Difteri Varicella 4
Tetanus Diare
Pertussis Kejang
Demam Typhoid Hepatitis Dokter Penanggung jawab, tanda tangan :
T.B.C Morbilli
Asma bronchiale Malaria
Ikterus neonatorum Lain-lain Dokter (PPDS) :
 MR. 3a/ANAK/R.I/C/2013

sedang dikonsumsi) :
Waktu Penggunaan
………………
………………
………………
………………

ran ……… kali

KARENA

IBU

kali
jam
jam
jam
ah ke

ri jam
1/2
 MR. 3a/ANAK/R.I/C/2013
RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
PENGKAJIAN AWAL RAWAT INAP MEDIS ANAK
PEMERIKSAAN FISIS
Nama : Ruangan : No. Rekam Medis :
PERTAMA
Sex : Tgl Lahir : ABDOMEN :
BB : Kg PP :
PB/TB : Cm
LLA : Cm PD :
Lingkar Kepala : Cm PR :
Lingkar Dada : Cm Lien :
Lingkar Perut : Cm
BB/TB : Hati :
TB/U :
BB/U : Massa :
Status gizi PK :
K.U. : Kelenjar2 limfa :
Tekanan darah : Nadi : Pernapasan : Suhu : Alat kelamin :
Pucat : Sianosis Tonus Status Pubertas :
Ikterus : Turgor Anggota gerak
Kulit :
Edema : Kol. Vertebralis
Kepala : Refleks Fisiologis :
Muka : KPR BPR
Rambut : APR TPR
Ubun-ubun besar : RefleksPatologik :
Telinga :
Mata : RINGKASAN
Hidung : Riwayat penyakit :
Bibir :
Lidah :
Mulut : Caries :
Gigi :
Tenggorok : Pemeriksaan fisik :
Tonsil :
Leher :

THORAKS :
- Bentuk :
- Payudara :
- Jantung : Laboratorium :
PP :
PR :
PK :
PD :
DIAGNOSA KERJA
- Paru : 1
PP : 2
PR : 3
PK : 4
PD : 5
PENILAIAN NYERI
Nyeri : Tidak Ya : Lokasi : ……………Intensitas (0-10)……
Jenis : Akut Kronis

Skor : ……………………...(Metode BPS/NIPS/FLACC)

 MR. 3a/ANAK/R.I/C/2013

kam Medis :
2/2