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Por Elias Abreu

A remuneração da prestação de serviços de saúde é um sistema constituído por


um conjunto de procedimentos para o pagamento do trabalho de instituições,
bem como de profissionais que atuam na assistência à saúde.

Sejam quais forem os princípios que a norteiam, a forma de remuneração, pode


ser um meio de controlar o comportamento dos membros da organização, visto
que, para que funcione com eficácia, a organização precisa da receita da
contraprestação dos seus serviços.

Sem querer entrar a fundo nas teorias econômicas, sobretudo as convencionais


que analisam o comportamento dos indivíduos na relação de compra e venda de
bens e serviços de consumo, onde o indivíduo é tido como um ser livre – seja ele
produtor ou consumidor, tendo a capacidade de racionalizar a partir do nível de
informação que possua, sempre tendo como objetivo a maximização de sua
utilidade, para o produtor - lucro; enquanto que para os consumidores - os
benefícios a serem obtidos dentro de seus limites orçamentários.

O indivíduo é abordado nas teorias econômicas, como um ser livre para a tomada
de decisão de consumo. Entretanto, na relação de consumo dos serviços na área
de saúde, existe uma tremenda assimetria de informações entre os produtores e
os consumidores e, o processo racional de consumo acaba sendo influenciado,
muitas vezes, por uma demanda induzida. Certamente, consumidores bem
informados não consumiriam determinados serviços se soubessem exatamente os

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riscos e os benefícios, enquanto que os produtores (profissionais de saúde)
alcançam benefícios econômicos com a indicação dos mesmos.

A utilização dos serviços em saúde, ainda são influenciadas por variáveis que
interferem na sua utilização: fatores socioculturais, organizacionais, relacionados
aos usuários e aos prestadores.

Como exemplo da influência dos fatores socioculturais, podemos citar os partos:


nos EUA 98% dos partos são feitos em um hospital, enquanto que na
Holanda 70% das crianças nascem em casa. A questão fundamental que temos
que discutir é: qual é a taxa correta? E na sequência deveríamos analisar
resultados de um pais e do outro.

O comportamento dos médicos ao gerar a utilização de serviços de saúde, está


relacionado: ao seu grau de especialização, ao local da sua formação, ao tempo
de formado e ao ambiente onde ele atua. Não é incomum médicos investirem em
recursos sem antes avaliarem a viabilidade dos investimentos e, o que acaba
justificando o investimento é a utilização, mesmo que questionada a indicação da
utilização dos serviços.

Ou seja: a relação de consumo dos serviços em saúde, vive um círculo vicioso! A


lógica que prevalece é a do consumo desenfreado. Quanto mais indicação de
serviços, mais faturamento – melhor! Procedimentos são indicados
desnecessariamente, pagamos pela incompetência e por conta dessa forma de
remuneração os custos são crescentes e tornaram-se insustentáveis!

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Na literatura do seguro, existe a figura do Risco Moral – “Moral Hazard” e este
risco está vinculado ao segurado que muitas vezes tentam fraudar o seguro para
conseguir benefícios... Em uma publicação de 2008, eu descrevi o Risco Moral,
associado ao comportamento dos prestadores de serviços que para seu benefício,
justificam muitas vezes o injustificável para forçar as indicações das suas
propostas terapêuticas.

Diferente de outras relações de consumo, onde o consumidor determina o quanto


pode gastar em função do seu limite orçamentário, na área de saúde, os
prestadores maximizam a utilidade dos seus serviços e determinam o quanto se
vai gastar na sua prestação de serviços.

De modo geral, os modelos de remuneração na área de saúde são formas de


transferências financeiras e, historicamente são repassadas na modalidade de
pós-pagamento ou pagamento retrospectivo - modo em que o valor a ser pago
é definido após a produção efetiva do serviço que geralmente é cobrado na forma
de conta aberta.
Sendo que a literatura apresenta outras formas de remuneração. Pouco usual no
Brasil, o pré-pagamento ou pagamento prospectivo – é um modelo em que o
valor a ser pago ao prestador de serviço é calculado previamente e, independe da
produção. Este valor é calculado com base em variados critérios, em geral
populacionais. Existem ainda as formas mistas em que, a partir de uma lógica
de base, introduzem-se elementos para corrigir ou promover determinados
objetivos gerenciais. Essa classificação geral, por sua vez, apresenta
especificidades, conforme se trate do financiamento dos médicos e de
instituições, como os hospitais.

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A forma mais usual de pagamento prospectivo aplicado na realidade brasileira é
o PACOTE, tecnicamente chamado de Procedimentos Gerenciados - o
procedimento gerenciado é o pagamento a partir da composição de um “pacote”
de serviços, geralmente para procedimentos cirúrgicos. Nesse modelo,
estabelece-se um “gabarito”, ou seja: há um agrupamento de todos os itens
utilizados em média na assistência ao paciente (diárias, materiais, medicamentos,
taxas, entre outros) com definição de um preço único para o “pacote” de
determinado procedimento. Estabelece-se um protocolo de utilização dos
recursos, principalmente os de alto custo, que deve ser seguido pelos médicos
para a maioria dos casos.

Para estabelecimento do valor do “Pacote” é importante se ter a experiência da


utilização, ou seja: quanto custa a realização do procedimento que se deseja
“empacotar”, na modalidade conta aberta? A partir desta experiência de
utilização se estabelece a “banda” de custo do procedimento – ou seja, o
intervalo de custo onde se concentra a maioria dos valores cobrados pelos
prestadores de serviços. Entre a linha da banda inferior e a da banda superior
deve-se concentrar um volume superior a 80% dos valores das contas para aquele
determinado procedimento.

Conhecendo—se tais limites a forma correta de estabelecer o valor do Pacote é


estipular o valor da linha da banda superior. Desta forma, o prestador
compartilhará apenas 20% de risco na execução do procedimento, enquanto que
o financiador assume o restante do risco. É importante frisar que desta forma
reduz-se a necessidade de se “abrir o pacote” como ocorre em muitos casos.

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Eu costumo dizer para os meus alunos de pós-graduação que muitas vezes os
Pacotes na realidade acabam sendo EMBRULHOS. Na origem a palavra
embrulho tem mesmo significado de INBRÓGLIO – ou seja: enrolar.

Ainda como alternativa ao pós-pagamento, temos Diária global que segue a


mesma lógica do procedimento gerenciado e não deixa de ser um “pacote”. A
diferença é que esse modelo é mais utilizado para casos clínicos. Constitui na
precificação única de um conjunto de serviços hospitalares, independente da
patologia do paciente, compreendendo principalmente: as diárias e taxas
diversas, os materiais de consumo, os medicamentos, os serviços de
enfermagem, a utilização de equipamentos, a gasoterapia, exames, podendo ou
não incluir honorários médicos. Os demais itens da conta hospitalar, como os
medicamentos de alto custo, as órteses e próteses, e outros, permanecem sendo
cobrados pela conta aberta.

Muito utilizado para remuneração de médicos e Clínicas de Especialidades pelas


HMOs americanas, o Capitation não costuma ser aplicado para remuneração de
hospitais.
Como forma mista de remuneração o Pagamento por Performance se
destaca como modelo de remuneração que vem sendo cada vez mais discutido no
mundo, apesar de encontrar resistência no CFM e em algumas sociedades
médicas no Brasil.
A ideia do Pagamento por Performance surge da necessidade de melhorar tanto a
qualidade quanto a segurança no cuidado em saúde e é bastante discutida na
literatura. Estratégias tradicionais para estimular essas melhorias incluem:
regulação, medidas de desempenho, subsequente feedback e estímulo a
competição de mercado.
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Resumindo...
Como estremos de modelos de remuneração temos basicamente dois: de um lado
o Fee for Service e do outro o Capitation e, entre os dois estremos existem os
Modelos Mistos. Do ponto de vista da capacidade de aceitação de riscos, eles
divergem conceitualmente um do outro. No modelo Fee for Service a
remuneração é pós-paga e está diretamente relacionada com o volume de
serviços prestados, enquanto no Capitation, a remuneração é pré-paga e
independe do volume de serviços prestados.
Ainda como uma forma mista de apoio aos modelos de remuneração temos DRG
– Diagnosis Related Groups que será tema específico de uma outra publicação.
Modelos de remuneração na saúde - José Luiz Bichuetti e Yussif Ali
Mere Jr.
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agosto 28, 2016


As características do Brasil e dos EUA diferem na infraestrutura da saúde e na cultura
empresarial, dificultando a aplicação aqui das soluções de lá

Modelos como Capitation, Bundled Services e DRG têm sido desenhados e aplicados, ainda
de maneira exploratória, para mercados mais evoluídos, cujo sistema de saúde difere do
brasileiro. No Brasil o sistema privado de saúde remunera prestadores de serviços pela
quantidade de procedimentos e não pela qualidade. Primeiro porque o foco está na doença
e não na prevenção de suas causas. Segundo, porque a preocupação predominante está na
forma de remunerar, na redução imediata de custos e não no resultado final do serviço
assistencial prestado.

As negociações de preços de procedimentos assistenciais entre prestador e o plano de


serviços de saúde é um dos principais entraves no avanço da relação entre eles no Brasil.

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Atrelar qualidade a custo não é fácil de equacionar em qualquer segmento empresarial, mais
complexo ainda na saúde.

Esta edição traz artigos de mestres do tema, Porter/Kaplan e James/Poulsen, defendendo


seus enfoques para remuneração dos serviços de saúde. Analisamos a aplicabilidade
desses modelos juntamente com o Fee for service (FFS), o modelo mais utilizado aqui, e o
DRG, emergente.

Capitation (per capita)

Prestadores recebem um valor fixo por mês, por pessoa coberta, o qual remunera todos os
serviços de saúde ao longo de um período. O valor pode ser ajustado conforme
necessidades específicas. Depende de informações relacionadas aos riscos populacionais
geograficamente distribuídos, requer sólida e complexa base estatística das enfermidades,
região por região, faixa etária, raça, sexo e outros segmentos. Ao ser estabelecido um valor
por associado e definido um hospital para o atendimento, poderá haver variações nos
procedimentos, o que exige revisões dos valores acordados. Prestadores podem também
receber um bônus, ou sofrer uma penalidade, dependendo da evolução dos resultados —
mas tanto um quanto outro são calculados sobre a base populacional. Se medir qualidade já
é complexo, mais ainda sobre uma base populacional com limitados dados estatísticos e
sobre a qual o prestador não tem controle.

Os pacientes não estão preocupados com resultados populacionais, e sim com suas próprias
necessidades, e a liberdade de escolher o prestador dos serviços de saúde. É fato que esse
tipo de escolha começa a sofrer certas restrições: as fontes pagadoras passaram a limitar
certos serviços a determinados prestadores, ou a facilitar aprovações de procedimentos para
hospitais que lhes são mais convenientes. Mas, ainda assim, o paciente tem certo grau de
liberdade.

Já tivemos no Brasil tentativas de aplicação do Capitation, porém sem resultados práticos,


pois as estatísticas existentes não respaldam o modelo e não há a preparação adequada,
seja de prestadores, seja de pagadores dos serviços. Esse modelo seria mais aplicável à
rede pública, e um conceito semelhante tem sido utilizado para pagamento a hospitais
privados que atendem pelo SUS, ainda assim com falhas, concentrando a avaliação de
desempenho somente em índices quantitativos.

Bundled services

O prestador recebe um valor acordado com a fonte pagadora pelos serviços prestados ao
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paciente ao longo de todo o tratamento de uma condição específica (por exemplo,
insuficiência cardíaca, diabetes). É uma das modalidades do P4P — Pay for Performance,
que permite usar incentivos com base em desempenho, não apenas financeiro.

Os prestadores têm, portanto, responsabilidade pelo ciclo completo do tratamento de


determinada condição. O modelo leva em conta a melhoria do desempenho dos tratamentos,
tanto em economias como em qualidade, e isso requer uma base de dados sobre o histórico
do paciente e da população. Aqui também o risco recai sobre o prestador, e não é
compartilhado pela fonte pagadora.

O modelo defendido por Porter/Kaplan poderia ser mais aplicável. É, porém, complexo para
implementação e demandaria grande esforço, boa vontade e colaboração entre as partes
envolvidas, num mercado onde os stakeholders se fecham cada um dentro de sua muralha.
Em palestra proferida no Brasil, Porter disse que esse método exigiria um volume maciço de
informações sobre a evolução populacional e suas doenças para viabilizar análises
evolutivas dos resultados, em qualidade e economia; essa base de dados dependeria de
contínua troca de informações entre prestadores de serviços.

O prestador de serviços precisaria estar bem estruturado porque a sua rentabilidade e a


fidelidade do pagador dependem de seu desempenho, no qual redução de custos
operacionais e colaboração interna são fundamentais. Esse sistema requer especialização
do hospital, como nos exemplos citados por Porter/Kaplan. No Brasil, a predominância é de
hospitais gerais; há poucos especializados e alguns já se abrem para outras especialidades.
Em hospitais de corpo clínico aberto esbarra-se em interesses particulares dos médicos,
categoria profissional que, pelas próprias características da formação, é pouco propensa a
“trabalhos em equipe”, mas da qual depende fundamentalmente a notoriedade de todo
hospital.

Diagnosis Related Groups (DRG)

Neste modelo se remunera mediante um único pagamento para um conjunto de serviços


prestados, conforme o diagnóstico. Tem como base a CID (Classificação Internacional de
Doenças), que padroniza a codificação de doenças e outros problemas relacionados à
saúde. Ela fornece códigos relativos à classificação de enfermidades e de sinais, sintomas,
aspectos anormais, queixas, circunstâncias sociais e causas externas de ferimentos ou
doenças.

Este modelo desconsidera o ciclo completo de atenção para o tratamento da doença, e os


pagamentos são feitos separadamente, a cada especialista, o que pode descoordenar o

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serviço. Tem a vantagem de homogeneizar as categorias de doenças, e está sendo usado
no Brasil para a definição de pacotes de serviços dentro do modelo Fee for service. Exige
flexibilidade para ajuste de preços ao longo do processo.

Tanto no Bundled Services quanto no DRG há barreiras para precificação, pois há variações
nas comorbidades, o que se reflete em variações nos diagnósticos. Procedimentos mais
simples e previsíveis (apendicite, parto e outros) poderiam ser precificados sem risco de
grandes variações nos procedimentos. Outros, mais complexos ou de natureza clínica,
teriam maior dificuldade, pois sua variabilidade é maior. Num país de grande extensão
geográfica e de desigualdades socioculturais regionais, a precificação teria de ser
regionalizada, pois as incidências de doenças variam entre as regiões. No interior falta mão
de obra médica; há localidades nas quais há um ou dois especialistas por tipo de
enfermidade, ou nenhum. Como incentivar os médicos e medir desempenho quando eles e
seus hospitais são únicos no local?

• Prestadores são pulverizados pelo país, e mesmo nos grandes centros são poucos os
grandes complexos de serviços de saúde. Não há união entre os prestadores que possibilite
um trabalho conjunto destinado a obter um modelo benéfico a todos. Impera o individualismo.

• Fontes pagadoras parecem não estar dispostas a assumir riscos de mudança de modelo.
Com maior poder de barganha do que as centenas de prestadores independentes, elas se
acomodam com o status quo do FFS, pressionando por preços baixos. A Agência Nacional
de Saúde Suplementar (ANS) incentivou a formação, em 2013, de grupos de trabalho entre
hospitais e fontes pagadoras para debater possíveis soluções; o empenho foi descontinuado
pela ausência de participantes. Dito dessa forma, parece que a “culpa” recai somente sobre
os pagadores; vale, porém, destacar que eles também sofrem pressões decorrentes de
aumentos de sinistralidades, impactando seus resultados, transformando-se em um dos
principais influenciadores de seu modo de operação
e negociação.

• Muitos médicos trabalham em diferentes hospitais e não são fiéis a eles. Atendem a vários
pacientes por hora para compensar a baixa remuneração e solicitam exames em excesso,
seja por não dedicar tempo a uma análise clínica aprofundada do paciente, seja por falta de
segurança. A forma como são contratados desestimula-os a desenvolver dedicação à
instituição; eles são executores, e não gestores de saúde preocupados com todo o ciclo de
tratamento dispensado aos pacientes.

• Esses modelos exigem regras claras para seu adequado funcionamento e padronização de
processos e insumos para uma segura formulação de preços. Deixam, também, um risco
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para o prestador quando este assume as responsabilidades pelo financiamento e pela
qualidade do serviço prestado, além de exigirem envolvimento médico para que o desfecho
clínico seja o melhor possível.

• Ações como a implantação de uma plataforma disponibilizada pela fonte pagadora que
possibilite ao médico acompanhar a trajetória do paciente na rede credenciada poderia
reduzir o número de solicitações de exames e/ou de repetições de tratamentos sem bons
resultados, sobretudo aos doentes crônicos. O sistema TISS — Troca de Informações na
Saúde Suplementar —, implantado por iniciativa da ANS, está formando uma base de dados,
porém seu uso ainda é restrito. Como diz Kaplan, “o que não é medido, não é gerenciado”.

Soluções podem existir, mas demandam um esforço conjunto entre os atores. Alterar
simplesmente o modelo de remuneração sem a conscientização de que é necessário haver
mudanças de atitude e de cultura assistencial e empresarial é buscar solução de curto prazo
que arrastaria para o futuro as mesmas mazelas do sistema atual.

Hipóteses para criar a concorrência que os pacientes desejam.

O pagamento pelos serviços de saúde coloca os Estados Unidos numa encruzilhada. O Fee for
service (FFS, na sigla em inglês), modelo de pagamento dominante nos EUA e em muitos outros
países, é amplamente reconhecido, agora, como talvez o maior obstáculo para melhorar a
qualidade da assistência médica.

O Fee for service recompensa a quantidade, não a qualidade ou eficiência dos serviços médicos.
O modelo de pagamento alternativo mais comum hoje — orçamento anual fixo para os
prestadores — não é muito melhor, uma vez que o orçamento é desconectado das necessidades
reais dos pacientes que surgem durante o ano. O orçamento fixo inevitavelmente leva a longas
esperas para atendimento não emergencial e cria pressão para aumentar o orçamento ano após
ano.

Precisamos de uma forma de pagar pelos serviços de saúde que premie os prestadores pela
entrega de maior valor aos pacientes: ou seja, por alcançar melhores resultados a um custo
menor. A mudança para o “reembolso baseado em valor” está indo cada vez mais rápido, o que
é uma tendência encorajadora. E, devemos admitir, os Centros de Serviços Medicare e Medicaid
(CSM) estão à frente da mudança nos Estados Unidos.

Isso não significa, porém, que os serviços de saúde estejam convergindo para uma solução. A
frase genérica “reembolso baseado em valor” abrange duas abordagens radicalmente diferentes
de pagamento: Capitation e Bundled services. No Capitation, a prestadora de serviços de saúde
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recebe um pagamento fixo por ano por vida coberta, e deve atender a todas as necessidades de
uma vasta população de pacientes. No modelo Bundled services, por outro lado, as organizações
são pagas pelos serviços prestados ao paciente ao longo de todo o ciclo de tratamento de
determinada condição— isto é, todos os serviços, procedimentos, exames, medicamentos e
aparelhos usados para tratar o indivíduo com, digamos, insuficiência cardíaca ou diabetes; ou
quem necessita de substituição total de quadril devido a artrose ou diabetes. Se isso soa familiar,
é porque essa é a maneira pela qual geralmente pagamos pelos produtos e serviços.

Uma batalha está sendo travada entre os defensores dessas duas abordagens, ainda que, em
grande parte, sem o conhecimento do público em geral. Os valores envolvidos são altos, e o
resultado vai definir o funcionamento do modelo de saúde por muito anos, para melhor ou para
pior. Embora reconheçamos que o Capitation possa promover uma poupança modesta no curto
prazo, acreditamos que essa não é a solução certa. Ela ameaça a escolha do paciente e a
concorrência, e fracassará na tarefa de mudar fundamentalmente a trajetória de um sistema
falido.
Entretanto, um modelo Bundled services realmente transformaria a maneira como os serviços
médicos são prestados e os colocaria, finalmente, no caminho certo.

Capitation: um passo pequeno

O Capitation, ou o pagamento per capita, não é uma ideia nova. Introduzida nos Estados Unidos
com certo alarde na década de 1990, logo esbarrou em críticas generalizadas e foi reduzido
significativamente. Hoje, uma série de abordagens de transição — incluindo as accountable care
organizations (ACOs), os planos de poupança compartilhada e os contratos alternativos de
qualidade — foi instituída como passos rumo ao Capitation. No modelo das ACOs, a prestadora
de serviços de saúde ganha um bônus ou uma penalidade, dependendo da forma como a
cobrança total do FFS para todos os tratamentos da população durante o ano se compara com
valores históricos. No Capitation total, a prestadora de serviços de saúde absorve a diferença
entre a soma dos pagamentos por Capitation e seu custo real.

Sob o Capitation, ao contrário do modelo FFS, o pagador (seguradora) não reembolsa pelos
vários serviços. Em vez disso, faz um único pagamento para cada segurado (geralmente mensal
por paciente) para uma única prestadora de serviços. A abordagem recompensa fornecedores
que diminuem o custo global do tratamento da população, o que é um resultado positivo. No
entanto, sob esse modelo, a redução de custo gravita em torno de abordagens em nível

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populacional que visam áreas genéricas de alto custo, como o limite ao uso de exames e
medicamentos caros, redução de readmissões, diminuição do tempo de estadia em hospital e
regresso do paciente ao lar em vez da permanência em instalações de reabilitação de alto custo.
Como resposta às experiências com Capitation que falharam na década de 1990, as abordagens
atuais de Capitation incluem certa responsabilidade pela qualidade por parte do prestador. No
entanto, a “qualidade” é medida por métricas genéricas em nível populacional, como a satisfação
do paciente, a conformidade dos processos e resultados gerais, como taxas de complicação e
de readmissão.

À primeira vista, isso parece funcionar bem. O problema é que, assim como o sistema falido de
pagamento por FFS, o Capitation cria uma concorrência no nível errado e sobre as coisas
erradas, e não naquilo que realmente importa para os pacientes e para o sistema de saúde em
geral.

Prestadores não se responsabilizam pelo valor oferecido ao paciente. O Capitation e suas


variantes recompensam aperfeiçoamentos em nível da população, mas os pacientes não se
preocupam com resultados populacionais, como as taxas de infecção em geral; eles se
preocupam com os tratamentos que recebem para resolver suas necessidades particulares.
Resultados importantes para pacientes com câncer de mama são diferentes daqueles que são
importantes para pacientes com insuficiência cardíaca. Mesmo para cuidados primários e
preventivos, que o conceito de saúde populacional salienta, com razão, o cuidado adequado
depende muito das circunstâncias de cada paciente — estado de saúde, comorbidades,
deficiências e assim por diante. Gerir a saúde geral de uma população diversificada com alta
rotatividade (como fazem as ACOs) é extremamente difícil.

Assim, pagamentos por Capitation não estão alinhados com serviços melhores ou mais eficientes
para a condição médica particular de cada paciente. Em vez disso, o Capitation coloca o foco
sobre a limitação do montante global da assistência prestada, sem vincular os resultados para
que eles retornem aos pacientes individuais ou aos prestadores. Os incentivos errados são
criados, como é o caso do FFS, que reembolsa pelo volume de serviços, mas não pela qualidade.

Prestadores arcam com os riscos errados. Uma vez que o Capitation paga aos prestadores uma
taxa por cada pessoa coberta, ele transfere para os fornecedores o risco pelo custo da real
combinação de necessidades médicas da população — sobre a qual eles têm controle bastante
limitado. Algumas das grandes seguradoras privadas favorecem o Capitation justamente por
esse motivo. Mas arcar com os riscos atuariais das necessidades médicas de uma população é

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o que as seguradoras devem fazer, já que cobrem uma população de pacientes muito maior e
mais diversificada, sobre a qual podem espalhar esse risco. Os prestadores devem arcar apenas
com os riscos relacionados aos serviços prestados, nos quais podem interferir diretamente.
Um problema mais fundamental se impõe pela extrema dificuldade de ajustar os pagamentos
por Capitation de modo que reflitam o risco geral da saúde de cada paciente — para não falar
na dificuldade de ajustar corretamente esse risco em uma população grande e diversificada. Os
riscos são muito mais bem compreendidos e geridos para determina condição — por exemplo,
os efeitos prováveis da idade ou das comorbidades nos custos e nos resultados da substituição
total de articulação — como acontece no pagamento via Bundled services.

Dado que os fatores de risco populacionais são tão complexos, os modelos de saúde sob o
Capitation têm um incentivo para reivindicar o máximo possível de comorbidades para reforçar
sua receita e rentabilidade. Isso deu origem a todo um segmento de fornecedores de TI de saúde
que ajudam os prestadores de serviço a atribuir um código de cobrança mais alto aos pacientes,
em categorias de maior risco. Tal jogo de ajuste de risco se tornou um problema na era da
assistência administrada pelo Capitation na década de 1990, e continua sendo um problema
hoje.

A escolha do paciente é limitada, e a competição é ameaçada. O Capitation cria fortes incentivos


para que o modelo de saúde preste todos os serviços dentro do seu modelo, pois a contratação
de terceiros reduz a receita líquida e resulta na subutilização da capacidade interna existente.
Há até um termo para isso: “controle de vazamento” — que muitos sistemas monitoram e
controlam explicitamente. Modelos de saúde por Capitation incentivam ou exigem que seus
pacientes (e os médicos que fizeram a indicação) usem prestadores da rede. Os doentes são
muitas vezes penalizados com taxas extras quando não usam os serviços dentro do modelo,
mesmo quando os fornecedores externos têm maior experiência e obtêm melhores resultados
no tratamento da condição médica particular do paciente. O Capitation cria, em essência, um
monopólio do prestador para todos os pacientes de uma população. E os consumidores não
podem escolher o melhor fornecedor para suas necessidades individuais.

Uma vez que os prestadores agora arcam com o risco atuarial, eles também têm um forte
incentivo para acumular a maior população possível. Isso vai acelerar a tendência recente dos
prestadores de comprar outros hospitais e consultórios médicos, incentivando a fusão de
modelos e, consequentemente, reduzindo a concorrência. Para compensar o crescente poder
de barganha dos modelos de saúde, as seguradoras se sentirão pressionadas a promover

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fusões. As duas dinâmicas irão reforçar-se mutuamente conforme a consolidação dos
prestadores gera ainda mais consolidação de seguradoras.

O resultado final será o surgimento de alguns sistemas dominantes — ou mesmo apenas um —


em cada região. Essa seria uma má notícia para os pacientes. Nenhuma organização pode ter
todas as competências e tecnologias necessárias para ser melhor no tratamento de tudo.
Precisamos de vários prestadores em cada região para garantir opções suficientes e incentivar
inovações nos serviços de saúde.

Em suma, o Capitation é o caminho errado para pagar pelos serviços de saúde. É uma
abordagem de cima para baixo que consegue fazer algumas economias de custo mais fáceis,
como as taxas de readmissão, medicamentos caros e melhor gestão dos cuidados pós-agudos.
Mas ela não muda realmente a prestação de serviços de saúde nem faz com que os prestadores
se responsabilizem pela eficiência e resultados naquilo que mais importa aos pacientes — o
tratamento de sua condição médica individual. As economias que o Capitation possibilita também
implica o alto custo de restringir a escolha do paciente e inibir a competição entre prestadores.

Vamos analisar a alternativa.

Pagar pelo valor: o modelo Bundled services

Em quase todos os tipos de produtos e serviços, o cliente paga um preço único por um pacote
completo que atende às suas necessidades. Ao comprar um carro, por exemplo, o consumidor
não compra o motor de um fornecedor, os freios de outro e assim por diante; ele compra o
produto completo de uma única entidade. Da mesma forma, faz pouco sentido para o paciente
comprar seus exames de diagnóstico de um prestador, serviços cirúrgicos de outro e cuidados
pós-operatórios de outro. O modelo Bundled services pode parecer complicado, mas, ao definir
um preço único para todos os serviços necessários para tratar determinada condição médica de
um paciente, ele se baseia, na verdade, na abordagem há muito usada em praticamente todos
os outros setores.

O modelo Bundled services existe na saúde há algum tempo em áreas isoladas, como
transplante de órgãos. É também comum nos serviços pagos diretamente pelos pacientes, como
cirurgia ocular Lasik, cirurgia plástica e fertilização in vitro.

Para maximizar o valor para o paciente, um pagamento via Bundled services deve cumprir cinco
condições:
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O pagamento cobre todos os serviços necessários para tratar a condição médica. O
pagamento via Bundled services deve cobrir o custo total dos serviços durante todo o ciclo de
tratamento para determinada condição do paciente, ou ao longo do tempo para condições
crônicas ou para a atenção básica. O escopo do tratamento deve ser definido pela perspectiva
do paciente (por exemplo, “fazer o parto de uma criança saudável”). O tratamento deve incluir
todos os serviços necessários, incluindo gerenciamento de comorbidades comuns e
complicações relacionadas. Na atenção primária e preventiva, o pagamento via Bundled services
deve incluir todos os serviços necessários para cada segmento de pacientes definido (como
adultos saudáveis ou idosos de baixa renda).

O pagamento depende da entrega de bons resultados. O pagamento via Bundled services


deve ser vinculado a bons resultados que sejam relevantes aos pacientes, para cada condição
médica e segmento de paciente na atenção básica. Resultados importantes incluem manutenção
ou retorno à função normal, redução da dor, prevenção e redução de complicações ou recidivas.

O pagamento é ajustado de acordo com o risco. As diferenças na idade e estado de saúde dos
pacientes afetam a complexidade, o resultado e o custo do tratamento de uma condição médica
particular, assim como suas condições sociais e de vida. Esses fatores de risco devem estar
refletidos no pagamento via Bundled services e nas expectativas de resultado para premiar
prestadores que assumem casos difíceis.

O pagamento fornece um lucro justo para serviço eficaz e eficiente. O pagamento via
Bundled services deve cobrir a totalidade do custo do tratamento necessário, mais uma margem,
para prestadores que usam processos clínicos e administrativos eficazes. Ele não deve cobrir
serviços desnecessários ou ineficientes.

Prestadores não são responsáveis por serviços não relacionados ou por casos
catastróficos. Prestadores devem ser responsáveis apenas pelos serviços relacionados com a
condição médica — não por serviços como tratamento de emergência após um acidente ou um
evento cardíaco não relacionado. Os limites da responsabilidade profissional devem ser
especificados com antecedência e estar sujeitos a decisão judicial em caso de contestação. O
pagamento via Bundled services deve incluir uma disposição de “limite de perdas” para restringir
a exposição dos fornecedores a custos acima do normal devido a casos catastróficos ou
extremos. Isso reduz a necessidade de os prestadores embutir esses custos no preço de cada
paciente (algo que não acontece no Capitation).

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Como o modelo Bundled services vai transformar a atenção ao paciente
Décadas de esforços incrementais para cortar custos no modelo de saúde e impor diretrizes para
a prática médica falharam. O modelo via Bundled services recompensa diretamente os
prestadores para que entreguem o melhor valor para a condição médica do paciente e
desbloqueia a reestruturação da prestação de serviços de saúde de três maneiras cruciais mas,
impossíveis no sistema por Capitation.

Atenção integrada, multidisciplinar. Silos de especialidades têm, historicamente, gerado serviços


fragmentados, descoordenados e ineficientes. Com o pagamento via Bundled services,
prestadores com responsabilidade total pelo ciclo completo de tratamento para uma condição
médica serão capacitados e motivados para coordenar e integrar todos os especialistas e
instalações envolvidos no atendimento. Equipes clínicas (os peritos) têm a liberdade de decidir
como gastar o pagamento via Bundled services fixo, em vez de serem obrigados, para receber
as receitas, a prestar os serviços que são reembolsados pelo antigo pagamento por FFS. As
equipes podem optar por adicionar serviços que não são atualmente cobertos por FFS, mas que
agregam valor para os pacientes.

O modelo Bundled services está promovendo um novo nível de inovação nos serviços de saúde.
Por exemplo, médicos de hospital estão se mantendo envolvidos no tratamento depois que os
pacientes recebem alta. Clínicos gerais são adicionados às equipes para coordenar todos os
especialistas hospitalares envolvidos no ciclo de tratamento. Enfermeiros certificam-se de que
os pacientes adquirem o medicamento, tomam o remédio corretamente e comparecem de fato à
consulta com seu médico de atenção primária. (Um estudo recente mostrou que 50% dos
pacientes readmitidos não compareceram à consulta com seu médico de atenção primária nos
primeiros 30 dias após a alta.) E assistentes acompanham os pacientes em todas as fases do
tratamento e resolvem situações mais simples. O modelo Bundled services está estimulando a
inovação na criação de instalações adaptadas, como as da Twin Cities Orthopedics (em
Mineápolis), que fazem cirurgia de substituição de articulação em centros de cirurgia ambulatorial
e centros de recuperação próximos, e não necessariamente em hospitais tradicionais.

O modelo Bundled services vai acelerar a formação de Unidades de Práticas Integradas (UPIs),
como a MD Anderson’s Head and Neck Center e a Joslin Diabetes Center. As UPIs combinam
todos os especialistas relevantes e pessoal de apoio em uma única equipe, e todos trabalham
em instalações exclusivas. A Joslin, por exemplo, reúne todo o pessoal de apoio (enfermeiros,
educadores, nutricionistas e fisioterapeutas) e todos os especialistas (endocrinologistas,
nefrologistas, clínicos gerais, neurologistas, oftalmologistas e psiquiatras) necessários para
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prestarem serviços de alta qualidade para os casos de diabetes. As UPIs concentram grande
volume de pacientes com determinada condição em um só lugar, permitindo o diagnóstico e
tratamento por uma equipe altamente experiente. Numerosos estudos mostram que essa
abordagem leva a melhores resultados e maior eficiência (incluindo menos tempo de espera e
menos visitas). O modelo Bundled services também incentiva a formação UPIs “virtuais”, em que
clínicas e organizações, mesmo separadas, colaboram ativamente em diferentes contextos
hospitalares e ambulatoriais para coordenar e integrar serviços, algo que raramente acontece
hoje.

Responsabilidade pelos resultados. Um modelo Bundled services, por definição, faz com que
toda a equipe prestadora de serviços seja responsável por atingir os resultados que são
importantes para os pacientes com determinada condição — ao contrário do Capitation, que
envolve apenas uma prestação de contas pouco rigorosa sobre a satisfação do paciente ou
metas de qualidade em nível populacional.

Dado que o pagamento via Bundled services é ajustado ao risco, os prestadores são
recompensados por assumir casos difíceis. Com um pagamento fixo único, eles são penalizados
se oferecerem tratamento excessivo aos pacientes ou se realizarem atendimento desnecessário
em locais de custo elevado. E uma vez que os prestadores são responsáveis pelos resultados
de todo o ciclo de tratamento, eles vão se organizar rapidamente para adicionar novos serviços,
intervenções mais caras, ou melhores exames diagnósticos se melhorarem os
resultados ou reduzirem o custo total do atendimento. Especialistas que operam sob o modelo

Bundled services, por exemplo, adicionaram médicos de atenção primária às suas equipes de
atendimento para melhor gerir o ciclo de atendimento global e lidar com as comorbidades.

Acima de tudo, a responsabilidade embutida no modelo Bundled services trará finalmente aos
serviços de saúde a medição sistemática dos resultados pelo estado de saúde do paciente, que
é o que mais importa. Sabemos de várias outras áreas que a avaliação e a responsabilidade
pelos resultados constituem o mais poderoso motor de inovação e melhoria contínua.

Redução de custos. Nas últimas décadas, múltiplos esforços foram feitos, sem sucesso, para
controlar os custos da saúde, e as iniciativas de redução de custos de cima para baixo, por vezes,
aumentaram os custos em vez de diminuí-los. O problema central é que os modelos de
pagamento mais antigos, como o FFS, não deram aos prestadores nenhum incentivo para cortar
custos, ou mesmo para entender que custos são incorridos no tratamento de determinada
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condição. O modelo Bundled services, ao contrário, premia e motiva diretamente a redução de
custos de baixo para cima, equipe por equipe. Ao mesmo tempo, encoraja a medição precisa de
custos não só para fundamentar a definição do preço, mas para permitir a redução real de custos.

O modelo Bundled services é o catalisador que finalmente motivará as equipes de prestadores


de serviço a trabalhar em conjunto para compreender os custos reais de cada etapa em todo o
processo de tratamento, aprimorar técnicas e práticas e prestar os serviços certos na primeira
vez. Ao incentivar a concorrência para o tratamento de condições médicas individuais na base
de preço e qualidade, o modelo Bundled services premia os prestadores por padronizar vias de
tratamento, eliminando serviços e terapias que não têm resultados positivos, utilizando melhor
as equipes e aproveitando ao máximo suas habilidades e prestando serviços nas instalações
certas. Se os prestadores usarem terapias ou serviços ineficazes ou desnecessários, vão arcar
com o custo, fazendo do modelo Bundled services um freio contra o excesso de tratamento.

O resultado será não apenas a desaceleração na crescente curva de custos, mas, no final, uma
redução real no custo. Nossa pesquisa indica que uma economia de 20% a 30% é viável em
muitas condições. E, uma vez que o modelo Bundled services está condicionado a bons
resultados, o tipo certo de redução de custo será um fato, e não o corte de custos em detrimento
da qualidade.

Superando os desafios da transição

Apesar dos benefícios já comprovados do modelo Bundled services bem projetado, muitos
sistemas hospitalares, organizações de grupos de compra, seguradoras privadas e alguns
acadêmicos preferem o Capitation. O modelo Bundled services, argumentam eles, é
demasiadamente complexo para ser projetado, negociado e implementado. Eles ignoram o fato
de que o modelo de Capitation usado para pagar aos médicos e para definir a linha de base para
o cálculo do corte de gastos e das penalidades continua se apoiando em faturamento por Fee
for service — e este é caro e complexo. O modelo Bundled services é realmente mais simples
de administrar do que a miríade de pagamentos por FFS para cada paciente ao longo do ciclo
de tratamento.
Os céticos fazem uma série de outras objeções: é difícil definir o escopo de uma condição médica
e o ciclo de tratamento; não é realista esperar que especialistas trabalhem em conjunto; os dados
sobre os resultados e os custos, necessários para definir os preços, são difíceis de obter;

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diferenças de risco entre os pacientes são difíceis de avaliar, o que resultará em seletividade; e
o modelo Bundled services não vai frear o excesso de tratamento.

Se essas objeções representassem impedimentos reais, esperaríamos ver pouco progresso na


implementação do modelo Bundled services e muitas evidências de que tais programas não
deram certo. O modelo Bundled services, pelo contrário, tem um histórico de bons resultados
(ver quadro “Uma história de sucesso”) e tem se disseminado rapidamente por organizações e
países e numa ampla gama de condições médicas.

Em 2007, por exemplo, a Holanda introduziu um modelo de pagamento via Bundled services
bem-sucedido para o tratamento de pacientes com diabetes tipo 2 e, mais tarde, para a doença
pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Em 2009, um condado em Estocolmo, na Suécia, introduziu
o modelo Bundled services para a substituição de quadril e joelho em pacientes sadios, chegando
a reduções de 17% no custo e de 33% nas complicações ao longo de dois anos. Mais
recentemente, Estocolmo introduziu o modelo Bundled services para todos os principais
diagnósticos da coluna que requerem cirurgia, e outras condições estão no processo de inclusão
no modelo.

Em 2011, o Medicare introduziu o programa voluntário de pagamento via Bundled services para
melhoria da atenção (BPCI, na sigla em inglês), que atualmente inclui mais de 14 mil pacotes de
24 condições médicas e 24 cirurgias. Inúmeras clínicas médicas adotaram o modelo BPCI, uma
abordagem de pagamento via Bundled services de transição que cobre a atenção de episódios
agudos e, muitas vezes, um período pós-agudo de até 90 dias, para promover melhor gestão
dos serviços pós-alta. De acordo com prestadores participantes, os pacotes BPCI resultaram em
melhorias significativas e economias de uma ordem de magnitude maior do que a poupança das
ACOs. Com base nesse sucesso, a CSM lançou, em 2016, um programa obrigatório de
pagamento via Bundled services para substituição de articulações que abrange 800 hospitais em
67 áreas metropolitanas dos EUA.

ontratos de pagamento no modelo Bundled services envolvendo seguradoras privadas também


estão finalmente começando a proliferar. Por exemplo, a Twin Cities Orthopedics oferece um
pacote para substituição de articulação com a maioria das grandes seguradoras da região a um
preço bem abaixo dos modelos hospitalares tradicionais. A prática relata melhores resultados e
redução de custos de mais de 30%.

Certamente, muitos programas de pagamento via Bundled services existentes ainda não incluem
todos os componentes de uma estrutura ideal. A maioria assumiu compromissos pragmáticos,
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como cobrir apenas parte do ciclo de tratamento, usando ajustes de risco importantes, porém
incompletos, e incorporando avaliações de resultados limitadas. Mas mesmo esses esforços
incompletos estão resultando em melhorias importantes, e os obstáculos ao modelo Bundled
services estão sendo superados.

Vamos analisar algumas das principais críticas ao modelo Bundled services em mais
profundidade.

Apenas algumas condições podem ser cobertas. Os críticos apontam que pagamentos via
Bundled services se aplicam apenas às cirurgias eletivas e outras condições agudas bem
definidas, e não a condições não cirúrgicas, doenças crônicas ou atenção primária. Mas essa
afirmação é incompatível com a experiência real. Das 48 condições médicas designadas para
BPCI, apenas metade eram cirúrgicas. A outra metade era para os episódios de atenção em
condições não cirúrgicas, como doença cardíaca, doença renal, diabetes e DPOC. Pagamento
via Bundled services baseado em tempo para atenção de condições crônicas está surgindo em
outros países e com contribuintes privados. O modelo Bundled services funciona bem para
condições crônicas por causa dos enormes benefícios que resultam da atenção longitudinal
coordenada por uma equipe multidisciplinar.

Modelos de pagamento via Bundled services também estão começando a surgir para a atenção
primária e preventiva visando segmentos bem definidos de pacientes com necessidades
semelhantes. Cada segmento de atenção primária — como crianças sadias, adultos sadios,
idosos e adultos em risco de desenvolver doenças crônicas — vai precisar de uma combinação
muito diferente de serviços clínicos, educacionais e administrativos, e os resultados apropriados
diferirão também. O modelo Bundled services recompensa serviços integrados e eficientes, na
combinação certa de atenção primária e preventiva para cada grupo de doentes.

Pacotes de atenção primária não precisam cobrir o custo do tratamento de condições complexas
agudas, que são mais bem remunerados com pagamento via Bundled services para UPIs que
cobrem essas condições. Em vez disso, equipes de atenção primária devem ser responsáveis
pelo seu desempenho na atenção básica e prevenção para cada segmento de pacientes:
manutenção do estado de saúde, prevenção do desenvolvimento de doenças e prevenção de
recaídas.

Definir e implementar o modelo Bundled services é muito difícil. Os críticos argumentam que será
difícil negociar pagamentos via Bundled services para todas as condições médicas, chegando a
um acordo sobre a definição de cada uma delas, a extensão do ciclo de tratamento e os serviços
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incluídos. Essa objeção é, na melhor das hipóteses, fraca. Um número razoável de condições
médicas representa uma grande proporção dos custos dos serviços de saúde, e podemos
começar por elas e expandir ao longo do tempo. A atenção necessária para a maioria das
condições médicas é bem estabelecida, e a experiência em definir os pacotes está se
acumulando rapidamente. Metodologias e ferramentas comerciais, como a utilização de dados
abrangentes de sinistro, são amplamente usadas. Estão surgindo empresas de serviço que
ajudam prestadores a definir as condições de saúde, formar equipes e gerenciar pagamentos,
assim como ferramentas de software que lidam com o faturamento e o processamento de
sinistros para os pacotes.

Inicialmente, o modelo Bundled services pode cobrir menos do que o ciclo de tratamento
completo, focar em grupos mais simples de pacientes com determinada condição médica e exigir
mecanismos de decisão judicial para áreas cinzentas que possam surgir. Isso já está
acontecendo. À medida que a experiência cresce, o modelo Bundled services se tornará mais
abrangente e inclusivo. E um grande conjunto de evidências mostra que o esforço para entender
os ciclos completos de atenção e a mudança para o atendimento multidisciplinar vale a pena.

Prestadores não cooperarão. Os críticos argumentam que o modelo Bundled services faz com
que os prestadores se responsabilizem por cuidados de outros fornecedores que eles não
controlam; e céticos afirmam que será difícil dividir um único pagamento de modo a reconhecer
de forma justa a contribuição de cada parte. Essa é uma das razões da lentidão com que muitos
sistemas hospitalares têm abraçado o novo modelo de pagamento. Nós estamos subestimando
os médicos. Muitos grupos médicos adotaram os pacotes com entusiasmo porque perceberam
que esse modelo recompensa o ótimo tratamento, motiva a colaboração e faz com que os
clínicos cooperem. À medida em que os médicos formam UPIs baseadas em condições médicas
e desenvolvem mecanismos para partilhar a responsabilidade, surgem fórmulas para dividir as
receitas e os risco que refletem o papel de cada prestador, em vez de estruturas preexistentes
baseadas em taxas que não funcionam.

No programa de transplante renal da UCLA, por exemplo, um pagamento via Bundled services
foi negociado pela primeira vez há mais de 20 anos com várias seguradoras. Uma UPI foi
formada e se tornou um dos principais programas de transplante de rim nos EUA, com excelentes
resultados. Para dividir o preço do pacote, urologistas e nefrologistas — os especialistas que têm
o maior impacto no tratamento — pagam taxas negociadas para outros especialistas envolvidos
no processo (como anestesistas), assumem o risco financeiro residual e compartilham o ganho.
Essa estrutura tem facilitado a colaboração — em vez de dificultá-la.
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Outro exemplo é o contrato, em 2014, da OrthoCarolina — cujo dono é um médico — com a Blue
Cross e a Blue Shield da Carolina do Norte, de pagamento via Bundled services para substituição
da articulação. A OrthoCarolina oferece atendimento em vários hospitais da região e tem
negociado um pagamento fixo com cada um deles para todos os serviços de internação
necessários. Cada hospital participante tem agora uma equipe designada — incluindo membros
da enfermagem, departamentos de qualidade e administrativo — que colabora com os cirurgiões
da OrthoCarolina em uma UPI virtual. Isso garante que todos os envolvidos com o paciente e a
família entendam as etapas do tratamento e as expectativas envolvidas. O grupo inicial de 220
pacientes no plano teve 0% de readmissões, 0% de operações repetidas, 0,45% de trombose
venal profunda (versus 1% a 1,5% em nível nacional) e melhorias substanciais nos resultados
de qualidade de vida relatados pelos pacientes. O tempo médio de permanência caiu de 2,4 para
1,5 dia, e 100% dos pacientes que receberam alta foram para casa, e não para um centro de
reabilitação. O custo por paciente, conforme relatado pela Blue Cross e Blue Shield da Carolina
do Norte, caiu 20% em média.

Os resultados são difíceis de medir. Críticos afirmam que os dados de resultados no nível da
condição médica, um componente essencial do pagamento Bundled services baseado em valor,
não existem ou são muito difíceis e caros de obter. Embora isso possa ter sido verdadeiro há
uma década, a medição de resultados hoje está se expandindo rapidamente, incluindo resultados
relatados pelo paciente que cobrem resultados funcionais cruciais para eles. Muitos prestadores
já estão medindo sistematicamente os resultados. Martini-Klinik, uma UPI de alto volume para
câncer de próstata em Hamburgo, Alemanha, tem feito a medição de um amplo conjunto de
resultados desde a sua fundação, em 1994. Isso permitiu-lhe atingir taxas de complicação muito
mais baixas para impotência e incontinência do que a média na Alemanha. No tratamento de
doença cardíaca congênita, a Texas Children mantém registro não só das taxas de mortalidade
de serviços cirúrgicos e intensivos ajustadas pelo risco, mas também de medidas do estado de
desenvolvimento neurológico dos pacientes e, cada vez mais, da qualidade de vida em curso.

Avanços na tecnologia da informação estão fazendo com que a avaliação de resultados seja
melhor, mais fácil, menos dispendiosa e mais confiável. A maior padronização do conjunto de
resultados a ser medidos para cada condição de saúde também fará com que a avaliação seja
mais eficiente e funcione melhor como referência. O Consórcio Internacional para Avaliação de
Resultados em Saúde (ICHOM) publicou conjuntos de padrões globais de resultados e fatores
de risco para 21 condições médicas que representam uma parte significativa da incidência de
doenças, e o número está crescendo. Programas iniciais de pagamento Bundled services já

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estão obtendo melhora significativa nos resultados. À medida que a experiência do prestador
aumentarem, os pagamentos via Bundled services farão expandir a prestação de contas e
levarão a melhorias ainda maiores.

Informações de custo atuais são inadequadas. Os críticos argumentam que o modelo Bundled
services exige uma compreensão dos custos que falta à maioria dos prestadores, o que lhes
impõe um risco financeiro injusto. No entanto, numerosos programas de pagamento via Bundled
services já estão em vigor, com preços baseados em descontos modestos da soma do histórico
de pagamentos por Fee for service. Novas empresas de serviço estão ajudando prestadores a
agregar encargos do passado na redução de custos. Prestadores aprenderão a medir seus
custos reais, como já o fazem organizações como a Mayo Clinic, MD Anderson e Utah University.
Isso vai facilitar as negociações de preços e acelerar a redução de custos.

O fracasso das organizações de saúde em medir adequadamente e gerir os custos é,


mundialmente, uma fraqueza fundamental na área da saúde. O pagamento Bundled services
finalmente vai motivar os prestadores a dominar dados de custeio e usar dados de custo para
aumentar a eficiência, sem sacrificar bons resultados para o paciente.

Prestadores escolherão os pacientes a dedo. Os críticos afirmam que o modelo Bundled services
incentivará os prestadores a tratar apenas os pacientes mais fáceis e mais sadios. Mas, como já
observamos, o modelo Bundled services é estratificado e ajustado ao risco. Mesmo os atuais
contratos imperfeitos de pagamento via Bundled services incorporarão ajustes de risco que são
muitas vezes melhores do que os usados no pagamento por FFS atual e que vão além do ajuste
de risco bruto utilizado no Capitation. Inovadores estão desenvolvendo abordagens pragmáticas
ajustadas ao risco, como restringir pacotes iniciais para grupos de pacientes com perfis de risco
semelhantes para uma condição médica. O condado em Estocolmo fez isso com a substituição
de articulação. O seu pacote inicial cobria de 60% a 70% dos pacientes classificados como ASA
1 (normalmente sadio) ou 2 (doença sistêmica leve); pacientes mais complexos permaneceram
no antigo modelo de reembolso. Um acompanhamento cuidadoso não mostrou nenhuma
evidência de viés na seleção dos pacientes. O município pretende estender o pacote para os
pacientes de substituição da articulação mais complexos conforme melhores dados se tornem
disponíveis.

Recentemente, o condado introduziu o pagamento via Bundled services para nove diagnósticos
de coluna que requerem cirurgia, com ajuste de risco muito mais sofisticado. O pagamento
fornecido inclui um pagamento de base, um pagamento que cobre complicações esperadas e

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um pagamento de desempenho com base na redução da dor. Todos os três elementos são
ajustados para múltiplos fatores de risco do paciente. O ajuste de risco só deverá melhorar
conforme a experiência com ele aumentar.

O modelo Bundled services incentivará o excesso de tratamento. Os críticos se preocupam que


o pacote de pagamento, como a TPS, leve ao excesso de tratamento porque o pagamento é
vinculado à prestação de serviço, incentivando prestadores a aumentar artificialmente a
demanda. Note-se que os planos de Capitation, que têm responsabilidade limitada aos
resultados individuais dos pacientes, têm o efeito oposto: eles incentivam os prestadores a negar
ou atrasar os tratamentos que os pacientes necessitam.

Embora resultados definitivos ainda não estejam disponíveis, nossas conversas com pagadores
e autoridades governamentais nos Estados Unidos e na Suécia, entre outros outros países, não
revelaram evidências de que o modelo Bundled services resultou em cirurgias ou outros
tratamentos desnecessários. O pagamento via Bundled services é ajustado ao risco e confere
transparência aos resultados, e o pagamento fixo irá desencorajar procedimentos, exames e
outros serviços desnecessários. O pagamento via Bundled services (e todos os serviços) devem
incorporar critérios de uso apropriados (CUA, em inglês) que usem evidência científica para
definir as qualificações para tratamentos específicos.

A concorrência de preços desencadeará uma corrida até o fundo. Finalmente, alguns prestadores
se preocupam que o pagamento Bundled services resultará em excesso de concorrência de
preços, conforme pagadores exigem descontos e surgem prestadores de baixa qualidade
oferecendo menores preços. Essa preocupação é comum entre os hospitais, que se preocupam
com uma concorrência maior e querem sustentar os níveis de reembolso existentes. Acreditamos
que esse medo é exagerado. O modelo Bundled services inclui responsabilidade clara com
o resultado e penalizará os prestadores de má qualidade. Na raiz de todas essas objeções ao
modelo Bundled services estão falhas críticas que têm atrapalhado os serviços de saúde por
décadas. Este modelo finalmente resolverá esses problemas de uma forma que o Capitation não
consegue.

Como o modelo Bundled services transformará a concorrência


Como nossos vários exemplos revelam, o modelo Bundled services já está transformando a
forma como os serviços são prestados. Ele desencadeia um novo tipo de concorrência que
aumenta o valor para os pacientes, informa e expande a escolha do paciente, reduz o custo do
modelo, reformula a estratégia do prestador e altera a estrutura da indústria para melhor.

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Com o modelo Bundled services, os pacientes não estão mais presos a um único modelo de
saúde e podem escolher o fornecedor que melhor atenda às suas necessidades específicas. As
escolhas se expandirão notavelmente à medida que os pacientes (e médicos) tiverem maior
acesso aos resultados e aos preços dos prestadores que tratam a sua condição. Com a adoção
do modelo Bundled services transparente, os pacientes serão capazes de decidir se querem ir
para o hospital mais próximo ou do outro lado da cidade, ou se aventurar ainda mais longe, até
um centro regional de excelência para o tratamento que necessitam. Esse tipo de escolha, que
há muito se espera dos serviços de saúde, é o que os clientes de qualquer outra indústria já têm.
Ao mesmo tempo, os preços devem cair. Um pagamento via Bundled services geralmente será
mais baixo do que a soma dos reembolsos atuais por FFS, no modelo ineficiente e fragmentado
de hoje. Para condições em que o pagamento pelo antiga FFS não cubram os custos essenciais
para alcançar bons resultados, como nos tratamentos de saúde mental ou em diagnóstico que
permitem tratamentos mais específicos e bem-sucedidos, os preços podem inicialmente subir
para permitir melhor atendimento. Mas até mesmo esses preços cairão conforme prestadores se
tornarem mais eficientes.

Com a adoção do modelo Bundled services, as forças de mercado determinarão os preços e a


rentabilidade do prestador, que é como deve ser. No modelo atual, os preços de FFS permitem
que os prestadores ineficientes ou ineficazes sejam viáveis. Com modelo Bundled services,
apenas os prestadores eficazes e eficientes crescerão, ganharão margens atraentes e
expandirão em nível regional e mesmo nacional. Para o resto, as margens diminuirão, e aqueles
com resultados medíocres perderão pacientes e arcarão com os custos extras de lidar com
complicações evitáveis, infecções, readmissões e tratamentos repetidos.

Dada a hiperfragmentação atual dos serviços, o modelo Bundled services deve reduzir o número
absoluto de prestadores de tratamento para cada condição de saúde. Mas aqueles que
permanecerem serão muito mais fortes. E, ao contrário da consolidação que resultaria do
Capitation, os prestadores remanescentes darão origem a uma concorrência mais eficaz e a uma
maior responsabilidade por resultados.

Prestadores vão parar de tentar fazer um pouco de tudo e, em vez disso, terão como alvo as
condições médicas em que podem alcançar bons resultados com baixo custo. Quando isso não
for possível, eles farão parcerias com prestadores mais eficazes ou sair desse tipo de serviço. O
resultado será significativamente melhor e os custos médicos significativamente menores.
Nenhum outro modelo de pagamento pode produzir tal transformação.

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Os resultados positivos da mudança para o modelo Bundled services se alastrarão também para
os produtos farmacêuticos, dispositivos médicos, exames de diagnóstico, imagens e outros
fornecedores. Hoje, os fornecedores competem para ser incluídos nas listas dos melhores,
bajulam médicos para conseguir favores, fazem pagamentos de consultoria e pesquisa e fazem
marketing direto com os pacientes para que eles peçam ao seu médico que lhes encaminhe para
tratamento específico. Como resultado, as terapias que muitos pacientes recebem não são a
melhor opção, rendem pouco benefício ou são desnecessárias. Com o modelo Bundled services,
os fornecedores terão de demonstrar que o seu medicamento, aparelho, exame de diagnóstico
ou imagem realmente melhoram os resultados, reduzem o custo total, ou ambos. Fornecedores
que conseguem demonstrar valor irão estabelecer preços justos e ganhar quota de mercado, e
haverá redução de custo substancial no modelo como um todo. Competição pelo valor é a melhor
maneira de controlar os custos da medicação e de terapias caras, não a abordagem atual, de
restringir o acesso ou atacar preços elevados como algo ruim ou antiético, independentemente
do valor que os produtos oferecem.

A hora é agora

Os maiores beneficiários do modelo Bundled services serão os pacientes, que receberão melhor
atendimento e terão acesso a mais opções. Os melhores prestadores também prosperarão.
Muitos já reconhecem que o modelo Bundled services lhes permite competir em valor,
transformar os serviços e colocar o modelo de atenção à saúde em um caminho sustentável no
longo prazo. Aqueles que já estão organizados em UPIs para condições médicas específicas
estão particularmente bem posicionados para avançar agressivamente. Grupos de médicos, em
particular, muitas vezes são os que avançam mais rápido.

Muitos sistemas de saúde, no entanto, têm relutado em apoiar o modelo Bundled services. Eles
parecem acreditar que o Capitation preserva melhor o status quo — uma abordagem de cima
para baixo que aumenta sua influência e escala. Eles a encaram como um incentivo à
consolidação do setor, que aliviará a pressão por reembolso e reduzirá a concorrência. No
entanto, os sistemas líderes em saúde estão abraçando o modelo Bundled services e a mudança
na concorrência para oferece aquilo que realmente importa aos pacientes.

Os sistemas de saúde com os seus próprios planos de seguro, ou aqueles que seguram, eles
mesmos, os serviços de saúde para seus empregados, podem começar, de imediato, a introduzir
internamente o modelo Bundled services. Os sistemas de saúde que adotaram as ACOs, ou
outros modelos por Capitation, também podem usar o pagamento via Bundled services baseado

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em condições médicas para pagar às unidades internas. Fazer isso vai acelerar a aprendizagem,
ao mesmo tempo em que vai motivar unidades clínicas a melhorar os resultados e reduzir custos
de uma forma que departamentos de orçamento existentes ou o FFS nunca conseguirão fazer.
Adotar pacotes internamente será um passo para fazer esse tipo de contrato com pagadores e
diretamente com os empregadores.

Pagadores colherão enormes benefícios do modelo Bundled services. Modelos de pagamento


único, tais como aqueles do Canadá, Suécia e Administração de Veteranos, nos EUA, estão bem
posicionados para a transição para o modelo Bundled services para um número crescente de
condições médicas. Na verdade, isso já está acontecendo em alguns países e regiões, com os
CSMs, que abrem caminho nos Estados Unidos.

Mas muitas seguradoras privadas, que prosperaram sob o status quo, têm sido
decepcionantemente lentas na mudança para o modelo Bundled services. Muitos parecem
favorecer o Capitation por exigir menos mudança; eles acreditam que ele preserva a
infraestrutura de pagamento enquanto transfere o risco para os prestadores. Como desculpa,
citam a sua incapacidade para processar pedidos de pagamento via Bundled services, embora
o processamento de solicitações Bundled services seja, inerentemente, muito mais simples.

Melhorar a forma como elas pagam pelos serviços de saúde, no entanto, é o único meio pelo
qual as seguradoras podem oferecer maior valor aos seus clientes. As seguradoras devem fazê-
lo, ou terão um papel reduzido no modelo. Desafiamos o setor a deixar de ser um obstáculo ao
modelo Bundled services para se tornar um incentivador. Recentemente, têm-nos motivado o
fato de que mais seguradoras têm mudado em direção ao modelo Bundled services.

Os empregadores que de fato pagam por grande parte do seguro de saúde nos Estados Unidos
devem se prontificar a liderar a mudança para o modelo Bundled services. Isso vai melhorar os
resultados para os seus empregados, reduzir os preços e aumentar a concorrência.
Empregadores que fazem o próprio seguro precisam direcionar seus administradores de planos
para a implantação de pacotes, começando com condições onerosas para as quais os
funcionários experimentam resultados irregulares.

Caso suas seguradoras não consigam mudar para os pacotes, grandes empregadores têm cacife
para ir diretamente para os prestadores. Lowe, Boeing e Walmart estão contratando prestadores
diretamente, como a Mayo Clinic, Cleveland Clinic, Virginia

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Mason e Geisinger, com pagamento via Bundled services para ortopedia e cuidados cardíacos
complexos. A Health Transformation Alliance, que consiste em 20 grandes empregadores
responsáveis por 4 milhões de vidas, está reunindo dados e poder de compra para acelerar a
execução do modelo Bundled services.

Chegou a hora de mudar a nossa forma de pagar pelos serviços de saúde, nos Estados Unidos
e em todo o mundo. O Capitation não é a solução. Ele protege grandes modelos existentes,
elimina a escolha do paciente, promove maior consolidação, limita a concorrência e perpetua a
falta de responsabilidade do prestador para com os resultados. Ele falhará novamente em
conduzir a verdadeira inovação na prestação de serviços de saúde.

O Capitation também vai deixar de deter a maré de custos sempre crescentes nos serviços de
saúde. As ACOs, apesar de seus defensores enfáticos, têm produzido economias de custo
mínimas (0,1%). Por outro lado, mesmo os contratos de modelo Bundled services simplificado
em curso hoje estão alcançando resultados melhores. Espera-se que o Medicare economize pelo
menos 2% (US$ 250 milhões) no primeiro ano completo de seu programa de operação. E a
experiência nos Estados Unidos e em outros países mostra que a economia pode ser muito
maior.
O Capitation pode parecer simples, mas levando em conta populações altamente heterogêneas
e volume contínuo de pacientes e médicos, na verdade ela é mais difícil de implementar, ajustar-
se ao risco e proporcionar melhor atendimento.

Os pagamentos via Bundled services, em contraste, são uma forma direta e intuitiva de pagar a
equipes clínicas para a entrega de valor, em cada condição de saúde. Eles colocam a prestação
de contas onde ela deveria estar — nos resultados que são importantes para os pacientes. Essa
forma de pagar pelos serviços de saúde está funcionando e se expandindo rapidamente.
Ainda há muito a ser feito para colocar o modelo Bundled services em prática generalizada, mas
as barreiras estão sendo superadas rapidamente. O modelo Bundled services é o único modelo
de pagamento baseado em valor verdadeiro para os serviços de saúde. A hora é agora.

Michael E. Porter é professor da Harvard Business School. Robert S. Kaplan é professor emérito
da cátedra Marvin Bower de desenvolvimento e liderança e membro sênior da Harvard Business
School. Eles são os autores do artigo Como resolver a crise de custos na saúde, HBRBR, agosto
de 2013.

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GESTÃO

Em busca de um novo modelo de


remuneração
 Por Paulo Silva Jr.
 5 de julho de 2013
 • Leitura de 16 minutos

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?O desconhecimento dos custos é de um amadorismo básico: não dá para
gerenciar uma padaria sem saber quanto custa o seu pão.? Essa é uma
das reflexões de Carlos Eduardo Figueiredo, responsável dentro da
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por liderar a implantação
dos novos modelos de remuneração no setor. O movimento, que está a
todo vapor com a recente definição sobre o projeto piloto, pretende
melhorar a relação entre hospitais e operadoras a fim de reduzir custos
administrativos e, por consequência, melhorar a gestão e a qualidade dos
serviços prestados no atendimento à população.
Dentro do cronograma já descrito pela agência, é hora de hospitais e
operadoras iniciarem os testes, Hospital Albert Einstein com SulAmérica,

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Hospital Sírio-Libanês com Bradesco, entre outros. Com as datas definidas
e um número crescente de companhias que vão aderindo ao projeto piloto
? que tem duração prevista até o final de 2014, a expectativa agora é de
que o setor possa quebrar alguns paradigmas para alavancar um novo
momento no que diz respeito à gestão da informação que consta nesses
processos.
?Temos de aprimorar nosso serviço de informação. É a hora de nós
entendermos todo esse processo. Eu fico aflito, às vezes me impressiona
a velocidade que outros lugares conseguem implementar coisas deste
tipo, mas não dá para a gente virar a chave de uma hora para outra.
Temos de ter a consciência de criar um ambiente para isso, com uma
base técnica forte?, analisa.
O executivo afirmou ainda que, após o projeto piloto, a proposta da
agência reguladora é que a adesão seja voluntária. Mas que as partes
precisam se mobilizar para acelerar o processo e trocar experiências. ?Eu
digo com tranquilidade: não esperem o piloto. Levem essa discussão para
a instituição de vocês e comecem a estudar, a olhar o cenário atual. Se a
gente não se mexer, o cenário é pessimista. Se não mudarmos agora,
pode morrer todo mundo abraçado, já que estamos num sistema muito
caro sem trazer qualidade efetiva. Isso demanda relacionamento,
demanda tempo, então comecem a avançar. É questão de sobrevivência?.
A mudança fará com que a remuneração dos hospitais deixe de utilizar o
formato de conta aberta por serviço, o conhecido fee-for-service -, que
detalha cada item utilizado na internação do paciente. Ela também faz
com que ambas as partes dediquem equipes para discutir e rever contas e
patamares cobrados.
A intenção da nova forma de negociação é unir, portanto, tudo que é
comum e frequente aos atendimentos para que sejam cobrados de forma
agrupada (serviços de enfermagem, administrativos e recursos físicos, de
uma seringa a um quarto com suíte, por exemplo, colocados de forma
conjunta). Dentro do grupo de trabalho montado pela ANS, a fase
experimental é dividida em duas etapas: primeiro, a implementação do
modelo de conta aberta aprimorada; depois, o teste do modelo de
procedimentos gerenciados cirúrgicos.
?Como se faz um pacote hoje? Pega a média dos preços de internação
num procedimento, faz um ajuste, negocia um valor e fecha com a
operadora. Agora, no procedimento gerenciado, é diferente: temos de
partir primeiro dos critérios de elegibilidade do hospital, do corpo clínico.
Todo esse novo modelo pretende remunerar por desempenho, por
padronização, por ajuste de risco, por livre concorrência?, completou o
representante da ANS.

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Exemplo português
Quando o assunto é modelo de remuneração, é difícil apontar um
caminho que possa ser qualificado como ideal. Mas o conhecimento de
algumas iniciativas pode ajudar na reflexão sobre o assunto. Em Portugal,
por exemplo, há o Diagnosis Related Groups (Grupos de Diagnósticos
Homogêneos), modelo conhecido mundialmente como DRG, que também
pode ser chamado de GDH, na sigla em português.
O DRG foi um modelo desenvolvido por Robert Fetter na Universidade de
Yale, nos Estados Unidos, quando o engenheiro industrial se preocupou
com a eficiência do setor da saúde. Quem conta é o ex-secretário de
saúde do Ministério de Saúde de Portugal Óscar Gaspar. Segundo ele,
Fetter ainda se atentou em criar um mecanismo que fosse funcional para
todos os braços da estrutura de gestão: médicos, administradores e
economistas.
?Os DRGs são uma forma de classificar os doentes internados em grupos
clinicamente coerentes e similares do ponto de vista do consumo de
recursos. Cada grupo tem um peso relativo, um coeficiente que reflete no
custo esperado deste doente típico deste DRG. E então o índice de case
mix (ICM) de um hospital resulta de uma relação entre doentes
equivalentes ponderados pelo peso relativo dos DRGs e o número total de
doentes?, explica Gaspar.
?A soma das altas ponderadas dividida pelo número total de altas chega
ao índice case mix de cada hospital?, completa o ex-secretário de saúde
de Portugal.
Até 1980, o país financiava os hospitais por custo real, ?o que era uma
desgraça, porque todo ano subia?, comenta Gaspar. Entre 1981 e 1984, a
gestão começou a ser feita no modelo americano com preços por
especialidades e por atos clínicos, ?mas não sabíamos o que pagávamos,
não sabíamos que duas coisas em hospitais diferentes eram a mesma
coisa?, diz. Foi então que os especialistas de Yale apresentaram uma
proposta de apoio técnico, e entre 1987 e 1990 foi feito um plano para
reformular o financiamento dos cuidados de saúde em Portugal, com
grande investimento do Estado. A partir de 1990, há 23 anos, portanto, o
país se utiliza dos DRGs.
?Isso providenciou uma metodologia mais racional, aumentou a equidade
da distribuição, passou a premiar quem faz mais e, em casos mais
complexos, a estimular quem fazia menos, conseguiu controlar os custos
sem prejuízo na qualidade do serviço ? tinha gente que fazia treinamentos
acima do necessário, por exemplo ? e nos ajudou a criar uma auditoria
nacional para analisar os procedimentos?, acrescentou o português.
Momento brasileiro

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Figueiredo, da ANS, explicou porque o Brasil não se arrisca no modelo dos
DRGs, mas deixa aberta a possibilidade para um momento posterior à
atual mudança de remuneração em andamento.
?Vimos que pela característica do nosso país era melhor criar um modelo
brasileiro. Seria muito difícil no sistema de saúde suplementar definir um
modelo único que fosse alcançar todo esse grupo. Decidimos então
aprimorar a informatização e desenvolver padrões para que em um futuro
breve possamos evoluir pra grupos de diagnósticos homogêneos
também?, disse.
E enquanto o país vai se adequando a uma forma mais moderna de
gestão, o diretor-presidente da Planisa, Afonso José de Matos, faz um
alerta. ?No nível de gestão tivemos progressos, mas na relação dos
hospitais com a saúde suplementar tudo que fizemos foi piorar. As
condições da relação há dez anos eram melhores que há cinco anos, que
eram melhor que hoje. E, se não arrancarmos logo com algum sinal de
conquista, vai ser ainda pior daqui outros cinco?.
A consultoria é uma das especialistas neste setor de gestão dos custos na
área de saúde. E Matos, há 16 anos organizando o congresso realizado
em São Paulo, complementou: ?desde então é a mesma batalha, mas
acho que agora, finalmente, se sinaliza uma luz?.
O colega de Planisa, Sérgio Lopez Bento, que participou ativamente do
grupo de trabalho que definiu o formato da nova remuneração, destacou
ainda as duas vertentes a serem seguidas pelos agentes no país. ?Temos
de melhorar nosso sistema de informações e alinhar todo o corpo clínico
nesta missão, o que é um grande desafio na gestão?.
Por fim, questionado sobre cenário brasileiro, Gaspar deixou uma última
mensagem. ?O Brasil está em evolução e o que me parece é que o País
tem consciência sobre os erros que não pode cometer e os riscos de uma
suposta aceleração. Tem de haver paciência e, acima de tudo,
motivação?, finalizou, admitindo o otimismo.
Brasil a fora
No caso da Unimed em São Paulo, por exemplo, foram criadas ações
educacionais para que a gestão se atente aos detalhamentos dos custos.
Foi feita também a migração das margens de insumo para diárias e taxas
e o início da implantação da ideia de procedimentos cirúrgicos
gerenciados.
?O projeto da Fesp (Federação das Unimeds do Estado de São Paulo) é de
implementar nos nossos hospitais próprios as diretrizes da nova
sistemática de remuneração?, completou a supervisora Rita Kaluf.
A companhia teve um projeto aprovado em maio do ano passado, e
lançou o piloto em julho. Na sequência, contratou a consultoria da Planisa

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para um auxílio nas adequações à nova remuneração, iniciando a primeira
etapa, a da implementação da tabela compacta em 12 hospitais, em
setembro de 2012. A fase seguinte, da migração de margens de insumos,
se deu em outubro, com a capacitação de profissionais começando em
março deste ano e ainda em andamento ? deve durar seis meses. A
última parte do projeto é a implantação dos procedimentos gerenciados
cirúrgicos, prevista para começar neste mês de junho.
?É um projeto muito grande e desafiador. Eu comentava no início que
minha impressão era estar entrando numa caverna escura, mas hoje eu
já consigo ver luz?, disse Rita.
Outro exemplo é o catarinense. O gerente de atenção à saúde da
Federação das Unimeds de Santa Catarina, John Decker, explicou que
hoje a rede local da operadora já atua com diária compactada (algo
próximo da conta aberta aprimorada) com cerca de 50 códigos para
diárias, taxas de serviço e uso de equipamentos. E também está sendo
feito com os sete hospitais próprios no Estado um estudo de impacto dos
insumos sobre a conta hospitalar.
?O trabalho foi iniciado no meio do ano passado e é bastante pesado na
coleta de dados. É uma dificuldade enorme, é até vergonhoso, mas
infelizmente não temos as informações do jeito que gostaríamos de ter?,
analisou.
Ele disse ainda que a Unimed em Santa Catarina está desde janeiro com a
migração de margem concretizada: ?foi feita uma análise nos quatro
primeiros meses do ano e o que vimos é que a variabilidade do custo total
foi muito pequena. Então a migração do material para diárias e taxas foi
muito bem feita, bem calculada, a ponto de não trazer impacto para
quem financia nem para o hospital. Claro que são meses atípicos para
procedimentos deste tipo (os do começo do ano), mas o estudo continua
e o próximo passo é a transferência de medicamentos, este um pouco
mais difícil?, completou.
Cronograma do projeto piloto
Cada uma das aplicações passa pelas fases de: preparação de hospitais e
operadoras; negociação dos valores entre as partes; capacitação das
equipes; implantação do modelo em formato virtual; e monitoramento da
ANS após a implantação.
Etapa 1 – Modelo de conta aberta aprimorada ? conjunto de diárias e
taxas pré-definidas que são negociadas por um preço único que já
considera todos os itens incluídos no procedimento ? de maio de 2013 a
agosto de 2014
Etapa 2 ? Modelo de procedimentos gerenciados cirúrgicos ? elenco de
procedimentos que serão cobrados de forma integral, considerando os

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insumos e recursos necessários para tal execução ? de agosto de 2013 a
dezembro de 2014
* Fonte: ANS
Sistema de saúde português
O sistema português é uma rede nacional de saúde universal, gratuita, e
que oferece cobertura à população portuguesa em praticamente todas as
patologias. Gaspar destaca que 85% dos leitos em Portugal pertencem ao
Estado; que há dez anos o país começou a colocar em prática as parcerias
público-privadas, com hospitais estatais feitos com investimento e
gerenciamento privados em contratos de até 30 anos; e que os índices de
satisfação da população são bastante relevantes, variando de um mínimo
de 70% de aprovação no caso de urgências até 84% para cirurgias.
De acordo com ele, a despesa pública com saúde no país está abaixo da
média da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico
(OCDE) e também é menor na relação com o total de gastos do Estado.
?Ou seja, Portugal não põe dinheiro demais na saúde?, pontuou. E
acrescentou que o País destina 4, 9% de seu PIB para o setor de saúde.
DRGs em Portugal
Problemas ? Nem sempre o doente leva o cartão do SNS (Sistema
Nacional de Saúde), o que dificulta a codificação; a heterogeneidade dos
sistemas de informação das instituições de saúde; a dificuldade dos
hospitais em reportar as informações; não adequação de alguns
ponderadores; uso da codificação como fonte de receita (podem dizer que
o financiamento se dá por um bom codificador, um médico que faça isso
bem feito consegue muitos recursos com atos clínicos, o que demanda
uma boa auditoria); subfinanciamento dos hospitais (a base de recursos
para a saúde em Portugal é baixa para ser distribuída).
Virtudes ? revolução no tratamento da informação em saúde; aumento
dos cuidados (mostrar para os hospitais que não era preciso tanto
internamento); redução de tempo de demora, camas de agudos e
desperdícios; possibilidade de comparar instituições (como uma gasta
mais se tem o mesmo grau de avaliação da equivalente?); pagamento
mais explícito
e transparente.
Potenciais ? maior ligação entre os cuidados a serem tomados;
possibilidade de se classificar os gestores de saúde.
* Fonte: Óscar Gaspar, ex-membro do Ministério da Saúde português

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GESTÃO

Profissionais da saúde protestam


contra Ato Médico
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Cerca de 300 profissionais de saúde de 13 categorias fizeram mais um
protesto no fim da tarde de quinta-feira (4) em Brasília pedindo que a
presidente Dilma Rousseff vete trechos do Projeto de Lei 268/02, que
regulamenta a medicina. Para enfermeiros, fisioterapeutas, psicólogos,
biomédicos e outras nove categorias, a aprovação da proposta na íntegra
é um retrocesso para a saúde brasileira.
A categoria com maior número de manifestantes foi a de optometristas,
profissionais que cuidam da saúde primária dos olhos e que atuam
principalmente medindo o grau de óculos. De acordo com Vilmario
Antonio Guitel, presidente do Conselho Regional de Óptica e Optometria
de São Paulo, a profissão vai ser extinta caso Dilma sancione o Ato
Médico integralmente, pois o projeto diz que é ato privativo dos médicos a
indicação de órteses, em que estão inclusos os óculos.
Em frente ao Congresso Nacional, 26 optometristas e estudantes de
optometria estão acampados fazendo greve de fome desde ontem,
pedindo o veto do projeto de lei.
Segundo Leonardo Reis, oftalmologista conselheiro do Conselho Federal
de Medicina, os optometristas prescrevem óculos na clandestinidade.
?Hoje a correção de grau é atribuição do oftalmologista?, pontua. A
profissão não tem regulamentação, porém o Ministério da Educação
reconhece cursos de graduação em optometria.
Para os profissionais não médicos da saúde, a total sanção do projeto
acarretaria em uma hierarquia no serviço de saúde, no qual ficariam
todos os profissionais da saúde subordinados ao diagnóstico do médico.
Para Pedro Maia, fisioterapeuta, a lei que regulamente as outras
profissões ter as competências do profissional, enquanto o Ato Médico
traz o que é privativo dos médicos é algo estranho. Para Roberto d’Ávila,
presidente do Conselho Federal de Medicina, há um erro de interpretação
e o cidadão é livre para escolher qual profissional vai atendê-lo.
A presidenta Dilma Rousseff tem até o dia 12 pra avaliar o projeto, mas o
deputado Ronaldo Caiado (DEM-GO) adiantou que a última palavra é da
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Câmara dos Deputados. ?Ao veto da presidente cabe a derrubada do veto
no Congresso, ela não dá a última palavra. Se ela vetar, nós
derrubaremos o veto no momento em que formos apreciá-lo?, disse o
deputado.
Os manifestantes saíram da Biblioteca Nacional pela Esplanada dos
Ministérios rumo ao Palácio do Planalto, com uma parada no Ministério da
Saúde. Chegando ao Planalto, os profissionais queriam falar com a
presidenta. Manuel Messias, da Secretaria Geral da Presidência da
República, garantiu que a presidenta vai atender a representantes das
categorias até o dia 11.

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Passando a régua
Insustentável, perverso, ultrapassado. Essas expressões foram as mais usadas pelas pessoas entrevistadas por esta
reportagem quando perguntadas sobre o modelo de remuneração que predomina na saúde suplementar no Brasil, setor
responsável pelo cuidado à saúde de 48,3 milhões de beneficiários em setembro de 2016, segundo a Agência Nacional
de Saúde Suplementar (ANS). O fee-for-service, ou pagamento por serviços, rege mais de 90% dos contratos entre
planos de saúde e provedores de atendimento, como hospitais, clínicas, laboratórios e médicos. E traz consequências
que não afetam apenas as finanças das operadoras, mas também a saúde dos pacientes.

“O modelo que temos hoje estimula a produtividade, o consumo de recursos, em detrimento da qualidade assistencial,
que deveria ser o foco”, afirma Ana Elisa Siqueira, CEO do Grupo Santa Celina de soluções em gestão de saúde, com
sede em São Paulo, e presidente do Conselho Consultivo da Aliança de Gestão da Saúde Populacional (Asap),
organização que tem como missão promover a mudança do modelo assistencial na saúde e reúne diversos agentes do
sistema suplementar, como seguradoras, cooperativas médicas, hospitais e laboratórios.

Criado nos Estados Unidos na década de 1930, como base de um emergente sistema privado de seguridade, o fee-for-
service se caracteriza pela “conta aberta”. Isto é, hospitais, laboratórios e médicos atendem um determinado paciente de
acordo com suas necessidades e repassam para a operadora uma fatura detalhada de todos os recursos humanos e
materiais utilizados durante a assistência. A remuneração desses prestadores de serviços segue tabelas que predefinem
valores para cada procedimento ou material. Por exemplo, se foi necessário fazer inalação com soro fisiológico ou
medicamento em uma pessoa com crise respiratória, esse serviço e os produtos utilizados constam da conta que a
unidade de saúde cobrará do plano de saúde.

“Quando o indivíduo entra em um hospital, é como se déssemos um cheque em branco. Isso cria uma situação de conflito
de interesses: de um lado, a operadora quer pagar o mínimo possível; de outro, quanto maior for a complexidade do
atendimento, mais o hospital ganha. Isto é, as flechas correm em sentido opostos”, diz Cadri Massuda, presidente do
Sinamge e diretor executivo da Clínica Paranaense de Assistência Médica (Clinipam), operadora de saúde com sede em
Curitiba, com cerca de 220 mil vidas em sua carteira de clientes e uma rede de atendimento de 21 hospitais, sendo 15
unidades próprias.

Indução ao desperdício

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Como a sua remuneração depende exclusivamente da quantidade de procedimentos e materiais utilizados, os hospitais
não são estimulados a buscarem a eficiência no tratamento de um paciente. Pelo contrário: esse mecanismo acaba
induzindo a estadia prolongada de internações e a adoção de medicamentos e exames muitas vezes desnecessários,
com preferência aqueles mais avançados tecnologicamente e, portanto, mais caros.

Segundo o estudo A Cadeia de Saúde Suplementar no Brasil: Avaliação de Falhas de Mercado e Proposta de Políticas,
realizado pelo Insper e pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) em 2015, medicamentos e materiais
representam 30% da estrutura de despesas de hospitais, mas representam 50% de sua receita. O mesmo levantamento
aponta que o item “despesas e internação” teve crescimento real de 52% entre 2007 e 2014.

“No fundo, o que vemos é que os hospitais não compartilham dos riscos com as operadoras, que precisaram investir em
auditorias e outros sistemas de controle de utilização, como as guias e as autorizações prévias”, diz Walter Cintra Ferreira
Junior, – coordenador do Curso de Especialização em Administração Hospitalar e Sistemas de Saúde da Fundação
Getulio Vargas (FGV). “De alguma forma a situação estava sendo acomodada, mas agora, com a crise econômica, esse
modelo se esgotou”.

Entre os sistemas de controle, talvez o principal sejam as estruturas de auditoria dos planos de saúde, que atuam desde a
avaliação das solicitações de procedimentos até a identificação de distorções nas contas médico-hospitalares da rede de
prestadores de serviços. Ainda que necessário, esse sistema cria mais uma situação de conflito entre operadoras e
provedores, representado pelo alto índice de “glosas”, como são conhecidos os cortes e cancelamentos nas faturas, que
varia de 20% a 30% dos custos apresentados, segundo a pesquisa do Insper e do IESS.

Fato é que o modelo de remuneração por volume de serviços tem impacto direto na sustentabilidade financeira das
operadoras, cujo “cheque em branco” é preenchido cada vez com mais zeros. Não é difícil demonstrar a carga excessiva
que recai sobre o elo pagador do sistema. Nos últimos 15 anos, 42% dos planos de saúde faliram. Em 2015, enquanto a
inflação dos custos médico-hospitalares foi de 19,3%, segundo o índice VCMH do IESS, o reajuste concedido pela ANS
aos planos de saúde foi de 13,6%, um gap que repetiu o ocorrido nos três anos anteriores. Esse descompasso entre
custos e receita faz com que as operadoras que sobreviveram nesse ambiente hostil registrem margens de lucro
baixíssimas e resultados operacionais negativos. Até setembro de 2016, por exemplo, as despesas totais dos planos de
saú- de no Brasil superaram em mais de R$ 600 milhões o seu faturamento.

“Apenas as internações, incluindo diárias, honorários médicos, materiais e medicamentos, representam 40% dos nossos
custos assistenciais”, diz Paulo Santini Gabriel, diretor de Relações Institucionais da São Francisco Saúde, operadora
com 450 mil beneficiários de assistência médica e que possui mais de 40 unidades próprias de atendimento, 4 mil
prestadores médicos e 200 hospitais credenciados em cinco estados do sudeste e centro-oeste. “O modelo atual embute
desperdícios e não permite uma avaliação dos resultados assistenciais. Por isso, sua substituição é um assunto
estratégico para nós.”

Mas não são apenas os pagadores que clamam por mudanças. Os hospitais também chegaram à conclusão de que o
fee-for-service é ruim para o sistema de saúde como um todo. “Esse modelo está totalmente ultrapassado, ninguém
concorda com ele”, afirma Fernando Torelly, diretor executivo do Hospital Sírio-Libanês, que conta com mais de 6 mil
funcionários e faturou R$ 1,641 bilhão em 2015. “Criou-se uma relação de desconfiança entre hospitais e operadoras que
dificulta as negociações dos preços. Os hospitais também têm margens baixas de lucro e temos a obrigação de, juntos,
melhorarmos a gestão do sistema como um todo, criando protocolos assistenciais e recompensando os prestadores que
oferecem mais qualidade de serviços.”

Experiências incipientes
Por sua vez, a ANS engrossa o coro por mudanças. Como não tem o poder de impor um novo modelo de remuneração, a
agência reguladora se ocupa em promover o debate sobre o tema com os diferentes players da saúde suplementar. E
defende a necessidade da adoção de um novo modelo assistencial, que desloque o foco no volume de procedimentos
para colocar ênfase no cuidado integral com os pacientes.

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“Há algumas experiências nesse sentido no Brasil, mas ainda são incipientes”, salienta Martha de Oliveira, diretora de
Desenvolvimento Setorial da ANS.

De fato, aqui e ali, operadoras, hospitais e gestoras de saúde adotam modelos de remuneração e assistência que tentam
romper o paradigma atual.

Para Ana Elisa Siqueira, da Asap, é preciso redefinir todo o modelo de atenção à saúde, abandonando o paradigma do
custo e adotando a remuneração baseada na qualidade, de forma a dar ênfase à prevenção de doenças.

“É uma mudança de cultura da cadeia toda, do profissional da medicina, dos provedores de serviço, do consumidor e dos
fornecedores de insumo. A saúde não é um shopping center de escolhas aleatórias, um cardápio de consultas”, afirma
Siqueira. “O mercado corporativo, que é o principal financiador do sistema, também precisa mudar sua visão e não
escolher o plano apenas pelo preço, mas pela efetividade de sua entrega.”

Há cerca de dez anos, a Clinipam iniciou esforços para aumentar a adoção, em seus hospitais próprios, do pagamento
por “pacotes”, cujo nome técnico, em inglês, é bundled payment. Nessa modalidade, são estabelecidos valores fixos por
procedimento ou tratamento. Hoje, o fee-for-service responde por apenas 35% da estrutura de custos assistenciais da
operadora. O restante, 65%, referem-se aos “pacotes”. Com isso, a operadora conseguiu elevar o índice de parto normal,
considerado melhor para a gestante e o bebê, de acordo com as evidências médicas, para 25% dos nascimentos,
considerado alto na saúde suplementar. No entanto, a Clinipam não conseguiu implantar o novo modelo de pagamento
em hospitais terceirizados de sua rede de atendimento, pois encontrou resistências.

A São Francisco Saúde também experimentou a remuneração por bundled payment e capitation, este último um modelo
que toma como base as características da população da região de cobertura. Sua adoção em larga escala, porém,
esbarra na ausência de estatísticas consistentes no Brasil. E, segundo Paulo Gabriel, esses modelos têm a deficiência de
não considerar a complexidade de caso médico como um critério para os pagamentos.

Por fim, há também experiências mais numerosas para a adoção do Diagnosis Related Group (DRG), sistema
desenvolvido pela Universidadede Yale, dos EUA, que categoriza os tratamentos e procedimentos hospitalares.

Nesse modelo, hospitais coletam informações de perfis dos clientes no momento da entrada na unidade de
saúde. A partir da criação dessa base de dados, hospitais e operadoras têm acesso à quantidade de recursos
necessários para cada tipo de tratamento hospitalar: materiais, medicamentos e diárias, bem como os resultados
assistenciais esperados, incluindo mortalidade e complicações associadas ao tratamento.

“É um modelo que trabalha basicamente com indicadores”, diz Renato Couto, infectologista e diretor da DRG
Brasil, que desenvolveu categorizações específicas para o mercado brasileiro. “A operadora, como cliente, pode
medir o desempenho do prestador de serviço, configurando a conciliação entre boa medicina e ganho
econômico.”

Segundo a DRG Brasil, atualmente cerca de 10% das vidas cobertas pelo sistema de saú- de suplementar já são
administradas com uso do DRG. Couto projeta que esse índice chegue a 50% até o fim de 2017.

Começando pelo diagnóstico


Se planos de saúde, provedores de serviços, estudiosos e agência reguladora concordam com a falência do atual modelo
de remuneração, por onde a mudança deve começar para se atingir escala no Brasil?

Para Bruno Maciel, diretor da consultoria PwC Brasil, o primeiro passo é estruturar melhor a gestão e as informações
sobre a qualidade dos serviços da rede de assistência da saúde suplementar. Como pedra fundamental desse processo,
Maciel propõe a utilização do DRG para conhecer o real custo dos procedimentos e tratamentos no Brasil. “Para a adoção
de qualquer modelo de remuneração, é necessário antes ter uma boa métrica para medir a utilização de recursos e a
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efetividade dos resultados”, diz Maciel. “A partir disso, será possível desenvolver práticas internas voltadas à prevenção
de doenças e modelos híbridos de remuneração, de acordo com as especificidades de cada tipo de serviço de saúde.”

Em parceria com a Abramge e a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), a PwC está iniciando um
projeto que visa diagnosticar a real situação dos custos da saúde suplementar, auxiliando a identificação de pontos de
melhoria e o desenvolvimento de métricas de desempenho. A princípio, duas operadoras vinculadas a cada uma das
entidades participará do projeto.

A parceria foi estabelecida em função do sucesso obtido pela PwC na implantação do DRG no sistema de saúde da África
do Sul, país com características semelhantes ao Brasil, em termos de desenvolvimento socioeconômico. A experiência
naquele país começou há cerca de cinco anos e, desde então, houve aumento da rentabilidade das operadoras e de
receita dos hospitais.

Fonte: Revista Visão Saúde - edição JAN/FEV/MAR 2017


Link: https://issuu.com/abramge/docs/vis__o_sa__de_03_completa

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