Você está na página 1de 7

SUY TUÛY

GV : VOÕ THÒ KIM HOA

MỤC TIEÂU BAØI GIẢNG

1. Bieát ñöôcï caùc nguyeân nhaân gaây suy tuûy vaø phoøng
traùnh caùc yeáu toá nguy cô
2. Hieåu roõ caùc cô cheá gaây suy tuûy
3. Naém ñöôïc caùc trieäu chöùng laâm saøng vaø sinh hoïc cuûa
beänh suy tuûy
4. Bieát caùch chaån ñoaùn xaùc ñònh vaø chaån ñoaùn phaân
bieät suy tuûy
5. Bieát ñöôïc caùc phöông phaùp ñieàu trò hieän nay

I - TỔNG QUAÙT
- Suy tuûy xöông laø tình traïng beänh lyù:
* Maùu ngoaïi bieân giaûm ít nhaát 2 doøng: Hb < 10g/dL, TC <
100 x109/L, BCÑNTT < 1.5x109/L
* Tuûy xöông coù hieän töôïng giaûm teá baøo, moâ taïo maùu
bò thay theá bôûi caùc teá baøo môõ vaø khoâng coù söï
thaâm mhieãm baát thöôøng hay taêng reticulin.
- 1888: Paul Ehrlich moâ taû 1 beänh nhaân nöõ treû coù thai cheát
sau 1 thôøi gian ngaén vì beänh thieáu maùu naëng, chaûy maùu
nhieàu nôi vaø soát cao. Khaùm töû thi cho thaáy tuûy xöông môõ
vaø khoâng coù taïo maùu, khoâng coù xaâm nhaäp aùc tính.
- 1904: A. Chauffard đñặt teân bệnh laø thiếu maùu bất sản tủy.
- Nửa cuối thế kỷ 20: phaùt triển sinh thiết tủy xương giuùp chaån
ñoaùn phaân bieät thieáu maùu baát saûn tuûy vôùi nhieàu beänh
lyù khaùc gaây giaûm 3 doøng teá baøo maùu ngoaïi vi.

II - DÒCH TEÃ HOÏC


- Suy tuûy laø 1 beänh huyeát hoïc hieám gaëp.
- Bệnh coù ôû khaép nôi treân theá giôùi, tæ suaát môùi maéc thay
ñoåi tuøy vuøng:
ÔÛ Myõ : 2-5 / 106daân / naêm
ÔÛ Chaâu AÂu : 2 / 106daân / naêm
ÔÛ Trung Quoác : 7 / 106daân / naêm
ÔÛ Malaysia : 5 / 106daân / naêm
ÔÛ Thaùi Lan : 4 / 106daân / naêm
ÔÛ Tp.HCM : 3,5 / 106daân / naêm
Ở phía bắc : 52 / 106daân / naêm
- Haøng naêm treân theá giôùi coù töø 2-5/ 106 ca môùi / naêm.
- Taàn suaát cao nhaát laø 15-25 tuoåi, keá ñeán laø 65-69 tuoåi, tæ
leä gaàn töông ñöông giöõa nam vaø nöõ.

III - NGUYEÂN NHAÂN


1- Di truyeàn:
- Beänh Fanconi: suy tuûy tieán trieån, luøn, ñaàu nhoû, roái loaïn
saéc toá da, baát thöôøng xöông quay vaø heä nieäu duïc…

1
- Hoäi chöùng Shwachman-Diamond: suy tuyeán tuïy ngoaïi tieát
vaø suy tuûy, thöôøng laø giaûm baïch caàu haït…
- Roái loaïn taïo söøng baåm sinh: loaïn döôõng moùng, roái loaïn
saéc toá da, baïch saûn nieâm maïc mieäng…
- Hoäi chöùng Diamond-Blackfan: thieáu maùu hoàng caàu löôùi
giaûm, baát thöôøng xöông quay, soï maët, dò taät tim vaø thaän…
- Caùc hoäi chöùng khoâng taïo maùu (Dubowitz, Seckel): luøn, ñaàu
nhoû, maët dò daïng…
2. Maéc phaûi:
- Voâ caên (töï mieãn): caùc ñoät bieán gen coù tính nhaïy caûm
TERT, TERC...
- Thuoác:
Giaûm ñau: phenacetin, aspirin…
Cao huyeát aùp: captopril, methyldopa
Choáng loaïn nhòp: quinidine, tocainide…
Choáng co giaät: carbamazepine, hydantoins…
Khaùng vieâm: butazones, ibuprofen, diclofenac…
Khaùng giaùp: carbimazole, methylthiouracil…
Khaùng sinh: chloramphenicol, dapsone, chloroquin…
Moät soá thuoác khaùc: interferon, pentoxifyline…
- Caùc hoùa chaát: benzene, caùc hydrocarbon coù gaén clo, caùc
phosphate höõu cô
- Nhieãm sieâu vi: Epstein-Barr, sieâu vi vieâm gan non-A, non- B,
non-C, non-D, non-E vaø non-G, Parvovirus, HIV
- Tieåu hemoglobin kòch phaùt veà ñeâm
- Caùc roái loaïn moâ lieân keát/töï mieãn: beänh tuyeán giaùp
mieãn dòch, vieâm khôùp daïng thaáp, lupus, u tuyeán öùc…
- Thai kyø
- Do thaày thuoác: tia xaï, trò lieäu thuoác ñoäc teá baøo

IV - SINH BEÄNH HOÏC


Caùc cô cheá cuûa suy tuûy maéc phaûi:
* Ñoäc tính tröïc tieáp leân caùc teá baøo goác taïo maùu
* Söï thieáu huït vi moâi tröôøng chaát neàn cuûa tuûy
xöông
* Söï roái loaïn hoaït ñoäng cuûa caùc yeáu toá taêng
tröôûng taïo maùu
* Söï öùc cheá caùc teá baøo tieàn thaân tuûy xöông qua cô
cheá mieãn dòch teá baøo hay dòch theå

V - LAÂM SAØNG
- Caùc trieäu chöùng khôûi ñaàu cuûa suy tuûy coù theå dieãn
tieán töø tö,ø bieåu hieän tuøy theo ñoä naëng cuûa beänh.
+ Thieáu maùu: xanh xao, meät moûi, khoù thôû…
+ Giaûm tieåu caàu: xuaát huyeát döôùi da, chaûy maùu
nieâm maïc raêng mieäng, rong kinh…
+ Giaûm baïch caàu haït: soát, ôùn laïnh, vieâm hoïng,
nhieãm truøng taùi dieãn…
- Gan, laùch, haïch khoâng to

2
- Neáu nguyeân nhaân di truyeàn: keøm theo moät soá baát
thöôøng khaùc nhö luøn, baát thöôøng saéc toá da, khuyeát taät
xöông, baát thöôøng da, moùng vaø caùc cô quan…

VI - SINH HOÏC
1- Xeùt nghieäm maùu:
+ Huyeát ñoà:
- Giaûm 3 doøng teá baøo maùu ngoaïi vi, möùc ñoä thay
ñoåi. Ñoâi khi khôûi ñaàu chæ giaûm 1 doøng, vaø caùc
doøng khaùc giaûm sau vaøi ngaøy ñeán vaøi tuaàn.
- Thieáu maùu ñaúng saéc, ñaúng baøo. Hoàng caàu löôùi
thaáp, khoâng ñaùp öùng töông xöùng vôùi tình traïng
thieáu maùu.
+ Noàng ñoä caùc yeáu toá taêng tröôûng taïo maùu taêng, bao
goàm erythropoietin, thrombopoietin vaø yeáu toá taêng
tröôûng baïch caàu haït.
+ Noàng ñoä saét huyeát thanh cao, ñoä thanh thaûi saét keùo
daøi.
2. Xeùt nghieäm tuûy:
- Tuûy ñoà: maät ñoä teá baøo tuûy giaûm theo nhieàu möùc ñoä
khaùc nhau. Tuûy huùt ñieån hình chöùa nhieàu haït tuûy vôùi
khoang troáng chöùa môõ vaø raát ít caùc teá baøo maùu. Ñoâi khi
haït tuûy coù nhieàu teá baøo nhöng nguyeân maãu tieåu caàu
thöôøng giaûm. Khoâng coù teá baøo laï.
- Sinh thieát tuûy: laø xeùt nghieäm baét buoäc ñeå chaån ñoaùn
xaùc ñònh. Tuûy ngheøo teá baøo, nhieàu moâ môõ vaø moâ lieân
keát.
- Phaân tích di truyeàn hoïc teá baøo bình thöôøng.
- MRI giuùp phaân bieät tuûy môõ vaø caùc teá baøo taïo maùu.
VII - CHAÅN ÑOAÙN
1 - Chaån ñoaùn xaùc ñònh:
- Döïa vaøo caùc daáu hieäu laâm saøng vaø sinh hoïc.
- Chaån ñoaùn nguyeân nhaân raát khoù vì haàu heát caùc
tröôøng hôïp ñeàu khoù xaùc ñònh nguyeân nhaân gaây
beänh.
2 - Chaån ñoaùn phaân bieät:
Caàn phaân bieät vôùi caùc tröôøng hôïp giaûm 3 doøng teá
baøo maùu ngoaïi bieân khaùc.
a). Giaûm 3 doøng TB maùu vôùi tuûy ngheøo TB:
- Loaïn sinh tuûy: 5-10% coù giaûm teá baøo
- Baïch caàu caáp
- Lymphoma tuûy xöông …
b). Giaûm 3 doøng TB maùu vôùi tuûy xöông giaøu TB:
- Tieåu Hb kòch phaùt veà ñeâm
- Baïch caàu caáp teá baøo toùc
- Lymphoma tuûy xöông
- Lupus ban ñoû heä thoáng
- Cöôøng laùch
- Thieáu vitamin B12, acid folic

3
- Nghieän röôïu
- Nhieãm truøng naëng
- Lao
c). Tuûy xöông ngheøo TB keøm giaûm hoaëc khoâng giaûm TB
maùu:
- Lao
- Nhöôïc giaùp
- Nhieãm Toxoplasma

VIII - ÑIEÀU TRÒ


1- Ñieàu trò nguyeân nhaân:
- Caùch ly BN ra khoûi moâi tröôøng ñoäc haïi nghi ngôø laø
nguyeân nhaân chính gaây ra beänh (hoùa chaát, tia xaï …).
- Ngöng nhöõng thuoác coù theå gaây suy tuûy.
2- Ñieàu trò naâng ñôõ:
a).Thieáu maùu:
- Truyeàn HC laéng duy trì Hb # 8g/dl, naâng leân 9-10g/dl ôû
ngöôøi coù beänh lyù tim maïch, hoâ haáp.
- Neân truyeàn qua boä loïc baïch caàu ñeå laøm giaûm caùc phaûn
öùng do truyeàn maùu.
- Truyeàn maùu nhieàu laàn → löu yù thaûi saét vì moãi ñôn vò
chöùa # 200-250mg saét.
- Ñoái vôùi nhöõng BN coù theå gheùp tuûy, khoâng truyeàn HC
laéng hay tieåu caàu thaân nhaân ñeå traùnh nguy cô thaûi gheùp
sau naøy.
- Ñoái vôùi nhöõng BN khoâng gheùp tuûy, toát nhaát laø truyeàn
tieåu caàu cuûa thaân nhaân.
b). Xuaát huyeát:
- Duy trì tieåu caàu #10 K/µl. Chæ truyeàn tieåu caàu khi coù chaûy
maùu hay khi coù nhieãm truøng heä thoáng.
- Neáu khaùng tieåu caàu do truyeàn laâu daøi: coù theå duøng
gamma globulin lieàu cao tónh maïch.
c). Nhieãm truøng:
- Thaän troïng khi SN< 500/µl.
- BN neân naèm phoøng caùch ly, ñeo khaåu trang vaø röûa tay
vôùi xaø phoøng dieät khuaån.
- Khoâng aên traùi caây vaø rau quaû soáng.
- BN soát: caàn caáy maùu, phaân, nöôùc tieåu, pheát hoïng, caùc
sang thöông nghi ngôø … vaø duøng ngay khaùng sinh phoå roäng
maø khoâng caàn chôø keát quaû caáy.
- Neáu soát keùo daøi maø caáy maùu (-): duøng theâm khaùng
naám.
3 - Ñieàu trò ñaëc hieäu:
a). Gheùp tuûy:
- Dò gheùp teá baøo goác taïo maùu töø anh chò em ruoät phuø
hôïp toå chöùc coù theå chöõa khoûi suy tuûy.
- Maùu cuoáng roán laø nguoàn teá baøo goác duøng gheùp cho
treû em.
b). Thuoác öùc cheá mieãn dòch:

4
+ Antithymocyte globulin(ATG) vaø antilymphocyte globulin
(ALG):
- Taùc duïng: giaûm caùc teá baøo T gaây ñoäc teá baøo.
- Lieàu 15-40mg/kg/ngaøy trong 4-10 ngaøy.
- Keøm corticoid lieàu thaáp → giaûm phaûn öùng huyeát
thanh.
- Hieäu quaû # 1/3 tröôøng hôïp neáu duøng ñôn ñoäc.

+ Cyclosporin A (CsA):
- Taùc duïng öùc cheá caùc teá baøo lympho T saûn xuaát IL-
2 vaø ngaên chaën söï phaùt trieån cuûa caùc teá baøo T
gaây ñoäc teá baøo do ñaùp öùng vôùi IL-2.
- Lieàu 10-12mg/kg/ngaøy trong ít nhaát 4-6 thaùng.
- Ñaùp öùng # 25% neáu duøng ñôn ñoäc.
- Taùc duïng phuï: cao huyeát aùp, suy thaän, vieâm gan …

+ Keát hôïp ATG vaø Cyclosporine:


ATG 40mg/kg/ngaøy x 4 ngaøy
CsA 10-12 mg/kg/ngaøy x 6 thaùng
Methylprednisolone 1mg/kg/ngaøy x 14 ngaøy
Tæ leä soáng 10 naêm # 75%.
+ Caùc bieän phaùp khaùc:
- Methylprednisolone lieàu cao: 500-1000mg/ ngaøy trong 3-
14 ngaøy cuõng coù hieäu quaû nhöng nhieàu bieán chöùng nguy
hieåm.
- Cyclophosphamide lieàu cao: 45mg/kg/ ngaøy x 4 ngaøy:
hieäu quaû taêng SN vaø tieåu caàu töø töø sau 3 thaùng.
- Androgens: kích thích saûn xuaát erythropoietin, lieàu cao
hieäu quaû ôû 1 soá BN suy tuûy trung bình.
- Cytokins: ít hieäu quaû.
- Gammaglobulin lieàu cao: ít söû duïng, thaønh coâng ôû 1 soá
tröôøng hôïp suy tuûy doøng hoàng caàu ñôn thuaàn.
- Caét laùch: khoâng laøm taêng söï taïo maùu ,nhöng laøm
taêng SN vaø tieåu caàu, ñoàng thôøi caûi thieän ñôøi soáng hoàng
caàu vaø tieåu caàu truyeàn vaøo. Ngaøy nay hieám aùp duïng.

IX - TIEÁN TRIEÅN VAØ TIEÂN LÖÔÏNG


- Tieân löôïng phuï thuoäc vaøo soá löôïng tuyeät ñoái cuûa SN vaø
tieåu caàu. Soá löôïng SN laø yeáu toá tieân löôïng quan troïng
nhaát.
- Goïi laø suy tuûy naëng khi coù 2 tieâu chuaån:
(1). Sinh thieát tuûy: noàng ñoä teá baøo < 30%
(2). Huyeát ñoà: coù ít nhaát 2 trong 3 tieâu chuaån:
SN < 500/µl
Tieåu caàu < 20.000/µl
HC löôùi < 20.000/µl
- Goïi laø suy tuûy raát naëng khi coù ñuû tieâu chuaån treân keøm
SN <200/µl

5
- Ñieàu trò thuoác öùc cheá mieãn dòch cho keát quaû töông töï
gheùp tuûy trong suy tuûy voâ caên hay do thuoác.
- Treû em ñaùp öùng toát hôn ngöôøi lôùn.
- Suy tuûy theå taïng ñaùp öùng taïm thôøi vôùi androgen vaø
glucocorticoids nhöng thöôøng töû vong neáu khoâng gheùp tuûy.
- Tröôùc khi coù gheùp tuûy vaø thuoác öùc cheá mieãn dòch:
* > 25% Bn suy tuûy naëng töû vong trong 4 thaùng.
* 50% töû vong trong voøng 1 naêm.
- Gheùp tuûy chöõa khoûi: 80% Bn < 20 tuoåi
70% Bn 20-40 tuoåi
50% Bn > 40 tuoåi
- 40% Bn soáng soùt sau gheùp seõ coù GVHD maõn.
- Nguy cô K thöù phaùt laø 11% ôû Bn lôùn tuoåi hoaëc coù ñieàu
trò Cyclosporine tröôùc gheùp.
- Ñieàu trò phoái hôïp ATG vaø CsA caûi thieän >70% Bn.
- Sau ñieàu trò 10 naêm coù theå tieán trieån thaønh tieåu Hb kòch
phaùt veà ñeâm, loaïn sinh tuûy, baïch caàu caáp doøng tuûy ôû
40% Bn coù ñaùp öùng ban ñaàu vôùi thuoác öùc cheá mieãn dòch.
- Cyclophosphamide lieàu cao cho keát quaû sôùm töông töï ñieàu
trò ATG vaø CsA, nhöng coù ñoäc tính sôùm nhieàu hôn vaø hoài
phuïc huyeát hoïc chaäm hôn.

X - LIEÂN HEÄ THÖÏC TIEÃN


- Bn suy tuûy chæ ñöôïc tieâm maïch, chöù khoâng tieâm baép →
traùnh gaây maùu tuï, coù theå aùp-xe hoùa sau naøy.
- Caàn löu yù khi söû duïng thuoác, traùnh caùc thuoác coù theå
gaây suy tuûy.

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO


1. Brodsky RA (2009), “ Acquired Aplastic Anemia” , Wintrobe ‘s
clinical Hematology, twelfth edition, Lippincott Williams & Wilkins.
2. Marsh J (2006), “Making therapeutic decisions in adults with
aplastic anemia”, Hematology 2006, American Society of
Hematology, Education Program Book.
3. Rodgers G, Young NS (2010), “Bone marrow failure syndromes:
Acquired and constitutional aplastic anemia, , paroxysmal
nocturnal hemoglobinuria, pure red cell aplasia, and
agranulocytosis”, Bethesda Handbook of clinical hematology,
Lippincott William and Wilkins, Philadelphia, Pensylvania.
4. Segel GB (2010), “ Aplastic Anemia” , Williams Hematology,
Eighth edition, McGraw- Hill Medical.
5. Segel GB, Lichtman MA (2006), “ Aplastic Anemia” , Williams
Hematology, Seventh edition, McGraw- Hill Medical, USA.
6. Young NS, Maciejewski JP (2000), “ Aplastic anemia”,
Hematology : basic principles and practice, Churchill livingstone,
Philadelphia, Pensylvania.
7. Young NS, Scheinberg P, Liu JM (2005), “Bone marrow failure
syndromes: Aplastic anemia, acquired and constitutional,
paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, pure red cell aplasia, and

6
agranulocytosis”, Bethesda Handbook of clinical hematology,
Lippincott William and Wilkins, , Philadelphia, Pensylvania.