Cirugía Hepática

Dr. Martín M. Vásquez P.

MR Cirugía General
Miércoles 2 Abril 2008
 Introducción
 La Cirugía hepática ha tenido un desarrollo
exponencial en la 2da parte del siglo XX.
 La descripción de la segmentación hepática
hace posible el inicio de resecciones hepáticas
cada vez mas regladas.
 Conocimiento a fondo de la anatomía hepática
para poder planear una resección segura y sin
complicaciones.
 Abdalla et al. Hepatic vascular occlusion: which technique? Review article.Surgical Clinics of North America
2004,84;2:423-450.
 Historia
 J. H. Pringle demuestra en 1909 que la
oclusión del flujo vascular de entrada
reduce el sangrado hepático.
 El principio de exposición extrahepático y
control de flujo de entrada y salida en el
hígado fue realizada en 1950 por J. L.
Lortat-Jacob en una hepatectomía
derecha extendida.
 La cirugía hepática moderna se
fundamenta en la anatomía funcional
hepática sistematizada por Couinaud en
1957, basada en la distribución en el
interior del hígado de los pedículos
portales y las venas suprahepáticas
( Derecha, media e inferior)
 El conocimiento del control vascular en
cirugía de resección hepática mayor
disminuye la pérdida progresiva de sangre
disminuyendo la morbi-mortalidad.

 Abdalla et al. Hepatic vascular occlusion: which technique? Review article.Surgical Clinics of
North America 2004,84;2:423-450.
 Anatomía
 La proyección vertical de las venas
suprahepáticas divide al hígado en 4
secciones:
Posterior Derecha
Anterior Derecha
Medial Izquierda
Lateral Izquierda
 Las fronteras anatómicas entre las cuatro
secciones se denominan cisuras ( Cisura
portal derecha, sagital o media, portal izq.)

 Su importancia radica en que se trata de

líneas fundamentales para la penetración
en el interior del parénquima durante una
resección reglada.
 Trazando un plano imaginario sobre el eje
de la bifurcación portal se divide en 8
segmentos que compone la base de la
anatomía funcional hepática.
 Cada segmento recibe una rama de la
triada portal independiente formada por
arteria, vena porta y conducto biliar.
 La triada portal derecha se bifurca en una
rama anterior y posterior luego
dividiéndose en ramas superior e inferior
(seg 8, 5, 7, 6)

 El Pedículo Izq. Se divide en 3 ramas asi:

Posterior y Dos anteriores (Seg 2, 3 y 4).
 El segmento 1 se halla por detrás del hilio
hepático entre las venas porta y cava
inferior recibiendo vascularidad del hígado
der. e izq.
 El Hígado recibe flujo dual vascular de
entrada que corresponde a ¼ Gasto
Cardíaco ( 1500 ml /min)
Vena Porta 75 %
Arteria hepática 25%

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North America 2004,84;2:423-450.
 Fundamentos de las resecciones
hepáticas
 2000. Comité científico de la Asociación
Internacional Hepatobilio-Pancreática
aprobó la clasificación de Brisbane.
Terminología Brisbane (2000)
Terminología Brisbane (2000)
Terminología Brisbane (2000)
 Resecciones Regladas
 Se define como la resección de una parte
del parénquima que sigue una o mas
cisura anatómica.
 De este modo se evita dejar tejido
desvitalizado que pueda ser origen de
complicaciones postoperatorias.
 Abordajes
 Resecciones Hepáticas mayores
Incisión subcostal Bilateral con extensión
vertical ( Rooftop o Mercedes)
 Tumores Lóbulo hepático derecho que
puedan envolver la vena cava requieren
un abordaje Toracoabdominal derecho.
 La esternotomía media se usa para tener
mejor acceso a la vena cava
suprahepática y venas hepáticas
mayores.
 Abordaje Transtoracico
Transdiafragmático
 En la Hepatectomía de los seg. 7 y 8 de
Couinaud implica compresión severa y
movilización del Hígado para establecer el
campo operatorio en el abordaje
transabdominal.
 La Compresión del Hígado cirrótico interfiere en
la circulación hepática y sistémica produciendo
Disfunción Hepática.
 Saiho et al. Transthoracic Transdiaphragmatic Approach for Hepatectomy of Couinaud segments VII and VII.
World J. Surg. 1997;21:86-90.
 Al utilizar este abordaje mejora el tiempo
operatorio, menos pérdida sanguínea y
DHL mas bajos.
 Incisión Paraesternal derecha sin
toracotomía
Utilizada para mejorar la exposición de la
resección hepática sin llegar a la
toracotomía con una satisfactoria
exposición de la vena hepática media.
 Técnica de Oclusión y control
vascular
 La hemorragia intraoperatoria es el factor
pronóstico primordial en la cirugía de la
resección hepática.
 La aplicación de los métodos de oclusión
vascular con el objeto de minimizar la
pérdida de sangre y disminuir la
morbimortalidad.
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North America 2004,84;2:423-450.
 Los aspectos como carácter selectivo de
la técnica, intermitente o continuo,
duración de la misma y abordaje intra o
extraparenquimatoso.
 Oclusión Pedículo Hepático
 Maniobra de Pringle

Se realiza tomando en bloque la totalidad

de la triada del pedículo hepático
mediante un clamp vascular o un
torniquete ajustable. Hasta que el pulso
distal de la arteria hepática desaparezca.
 No tiene efecto directo en el sangrado de
las ramas de las venas hepáticas.
 Puede ser continuo o intermitente

Continuo Intermitente
Sano 60 min 120 min
Cirrosis 30 min 60 min
 La oclusión intermitente tiene períodos de
isquemia de 15 minutos y descanso de 5
minutos.
 Cambios Hemodinámicas

Disminuye 10% Gasto Cardíaco

Aumento 10% RVP y Presión Sistólica
 Oclusión hemihepática y
segmentaria
 Se interrumpe el flujo aferente de un
hemihígado o de uno de los segmentos
del hígado.
 Ventajas

El control vascular puede ser indefinido en

el tiempo ya que eventualmente se
extirpara la porción controlada.
 Efectos hemodinámicos mínimos

 Se utiliza en tumores de pequeño tamaño

en la cual la oclusión segmentaría es la
adecuada.
 Técnica Oclusión vascular hemihepática

Maniobra de Pringle
Colecistectomía
Disección de la triada portal
Identificación de las ramas der o izq. De la
triada portal e individualización.
 Técnica oclusión vascular segmentaria

Maniobra de Pringle
Utilizar USG transoperatorio
Triada portal segmentaria correspondiente
 Control vascular aferente y
eferente
 Exclusión vascular hepática con oclusión
de la Vena cava inferior
Utilizada en la resección de grandes
tumores adyacentes que envuelven la
vena cava inferior o venas hepáticas
mayores.
Utilizada en sangrados masivos.
 Técnica

Maniobra de Pringle
Movilizar la vena cava inferior
infrahepática y ocluirla
Oclusión de la vena cava inferior
suprahepática
 Cambios Hemodinámicos

10-12% Disminución de la P.A.

25 % Disminución de la Presión arterial
pulmonar
Disminución 40-50% Gasto cardíaco
Aumento 50% de la F.C.
Aumento 80% RVP
 Oclusión aferente con control
extraparenquimatoso de las venas hepáticas
mayores con exclusión hepática vascular y
preservación de flujo caval
 Utilizada en tumores grandes y centrales
sin invasión a la vena cava.
 Técnica
Maniobra de Pringle
Oclusión de las venas suprahepáticas
Preservación del flujo de la vena cava inferior
 Cambios hemodinámicos

Con poco cambios hemodinámicos similar

a la maniobra de Pringle.
Es una técnica mas demandante por ser
mas selectiva.
 Oclusión de la vena cava
infrahepática
 Utilizada para reducir el sangrado
retrogrado de las venas hepáticas cuando
solo se realiza la maniobra de Pringle y
tenemos PVC elevada.
 Técnica
– Maniobra de Pringle
– Oclusión de la Vena cava inferior
infrahepática
– Disminuye PVC 13 a 4 mm Hg.
 Maniobra Colgamiento (Liver
Hanging maneuver)
 El abordaje anterior propuesto por Lai et
al. en pacientes con grandes tumores
hepáticos derechos con infiltración a
estructuras vecinas, su movilización no
juiciosa puede resultar en sangrado
excesivo, isquemia prolongada por
rotación del ligamento hepatoduodenal y
escape de cel. Cancerosas a la
circulación sistémica.
 Consiste en disecar el espacio entre las
venas hepática derecha y media donde
existe un área avascular terminando la
transección. Se deben realizar la
maniobra de Pringle y clampeo de la vena
cava inferior infrahepática.
 Exclusión vascular total con
refrigeración
 Descrita por Fortner
 Favorecer la tolerancia del hígado a la
isquemia mediante la perfusión de líquido
a 4 grados Centígrados en el sistema
venoso portal.
 Sección de las venas suprahepática para
extraer parcialmente el hígado y realizar la
cirugía ex situ.
Resección hepática Laparoscopica
 Resultados
 Tamaño de las lesiones 2-30cm (7.6 cm.)
 Tiempo quirúrgico 2.8 h (2-5 horas)
 Pérdida sanguínea 288 ml. (50-150ml.)
 Complicaciones

Hemorragia (2)
Fuga biliar (1)
Falla hepática (1)
 Estadía hospitalaria 2.9 días (1-14)
 Conclusiones
 El conocimiento de las diversas técnicas
vasculares hepáticas es un armamento para el
cirujano para facilitar el manejo agresivo y
seguro de las resecciones hepáticas.

 Importancia en la evaluación preoperatoria de

estos pacientes desde el punto de vista
Cardiovascular, Funcional y tumoral para
planear el tipo de abordaje y resección.
GRACIAS