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7.ª ed.
Guía para la planificación de cuidados
AUTORES
Ackley, B.J.: M SN, EdS, RN, Professor of Nursing, Jackson Community College,
Jackson, M ichigan; Staff Nurse, Stepdown Cardiac Care, W.A. Foote M emorial
Hospital, Jackson, M ichigan.
Ladwig, G.B.: M SN, CHTP, HNC, RN, Associate Professor of Nursing, Jackson
Community College; Healing Touch Practitioner, Jackson, M ichigan, USA.
DESCRIPCIÓN
Esta práctica referencia completa de diagnósticos de enfermería ayuda, durante las
prácticas y los estudios de Enfermería, a realizar diagnósticos y redactar planes de
cuidados con facilidad y seguridad.
Esta edición, ampliamente revisada y actualizada, presenta la información más
actual sobre los diagnósticos de enfermería 2005-2006 aprobados por la
NANDA.También se incluyen las taxonomías de NIC y NOC, además de práctica
basada en la evidencia, asistencia domiciliaria y enseñanza a pacientes y familias.
Asimismo, se proporcionan consideraciones para pacientes multiculturales,
geriátricos y pediátricos.
Se han incluido diagnósticos de enfermería propuestos para más de 1300 entidades
clínicas que incluyen signos y síntomas, diagnósticos médicos, cirugías, trastornos
maternoinfantiles, trastornos del estado mental y trastornos geriátricos.
Área El método en tres pasos de Ackley y Ladwig enseña a relacionar los diagnósticos de
ENFERMERÍA enfermería con la información sobre los pacientes a partir de los resultados de la
evaluación, los diagnósticos médicos, quirúrgicos o psiquiátricos y el plan de
Especialidad
tratamiento actual para ayudar a priorizar e individualizar el plan de cuidados.
Fundamentos y
Las tres secciones del libro formulan un diagnóstico de enfermería y crean un plan
Diagnósticos
de cuidados utilizando los resultados importantes de la evaluación del paciente
Tipo (sección I); proporcionan una lista de todos los diagnósticos de enfermería
Texto potenciales relacionados con el diagnóstico médico, los procedimientos
diagnósticos, los estados clínicos y los síntomas del paciente (sección II), y ofrecen
características definidas, factores de riesgo, intervenciones de la NIC y resultados de
la NOC, y proporcionan justificaciones basadas en la evidencia para todas las
intervenciones (sección III).
ÍNDICE DE CONTENIDOS
PROCESO DE ENFERM ERÍA, DIAGNÓSTICOS DE ENFERM ERÍA Y
ENFERM ERÍA BASADA EN LA EVIDENCIA. Una explicación sobre cómo hacer
un diagnóstico de enfermería mediante un pensamiento crítico y un plan de cuidados
utilizando el proceso de enfermería y la enfermería basada en la evidencia. GUÍA
PARA LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERM ERÍA. Lista alfabetizada de
diagnósticos médicos, procedimientos diagnósticos, estados clínicos, síntomas y
problemas, con diagnósticos de enfermería sugeridos. GUÍA PARA PLANIFICAR
LOS CUIDADOS. Definición, características definidas, factores de riesgo, factores
relacionados, resultados de la NOC indicados, resultados del paciente, intervenciones
de la NIC sugeridas, intervenciones con justificaciones, intervenciones geriátricas (si
corresponde), intervenciones de cuidados domiciliarios, intervenciones de enfermería
culturalmente competentes (si corresponde) y enseñanza al paciente/familia para cada
Área
diagnóstico de enfermería alfabetizado. DOLOR: GUÍA DE EVALUACIÓN Y
ENFERMERÍA
GRÁFICA EQUIANALGÉSICA. APÉNDICES. Diagnósticos de enfermería
Especialidad dispuestos según la jerarquía de necesidades de M aslow. Diagnósticos de enfermería
Fundamentos y dispuestos según el patrón de salud funcional de Gordon. Pauta de inmunización de
Diagnósticos 2005 para niños y adolescentes recomendada en Estados Unidos.
Tipo
Texto IS BN: 9788481749397 Encuadernación: Rústica
1.400 páginas Fecha de publicación: S eptiembre 2006
Proceso enfermero, diagnóstico
I
SECCIÓN
de enfermería y enfermería
basada en la evidencia
La Sección I es una introducción del proceso enfermero y de la enfermería basada en la evidencia. Inclu-
ye cómo realizar un diagnóstico de enfermería y cómo planificar los cuidados de enfermería.
2 SE C C I Ó N I
El proceso enfermero es un marco organizado para la práctica de la enfermería profesional. Es muy parecido
a los pasos utilizados en el razonamiento científico y la solución de problemas. Como parte del proceso se uti-
liza el pensamiento crítico.
Los cinco pasos clave del proceso enfermero incluyen:
Una manera fácil de recordar los pasos del proceso enfermero es utilizar un acrónimo: VDPIE. VDPIE
significa Valoración, Diagnósticos, Planificación, Implementación y Evaluación. El proceso puede visualizar-
se como un proceso circular continuo (Fig. I-1).
Se ha añadido un concepto al proceso enfermero: basar la práctica enfermera en la evidencia o en la inves-
tigación. Este concepto se llama enfermería basada en la evidencia (EBE). La EBE utiliza una valoración crítica
de la investigación más relevante, la experiencia clínica de la propia enfermera, y las preferencias del usuario
para proporcionar cuidados de la mejor calidad posible (Melnyk y Fineout-Overholt, 2004).
En este libro la abreviación EBE se utiliza cuando las intervenciones tienen un razonamiento que se apoya
en investigación enfermera. La abreviación BE se utiliza cuando las intervenciones tienen su razonamiento en
investigación recogida de otras disciplinas.
Este libro se centra en una parte esencial del proceso enfermero: cómo realizar y utilizar un diagnóstico
enfermero. Un diagnóstico enfermero es un juicio clínico sobre respuestas del individuo, la familia o la comu-
nidad a problemas de salud o procesos vitales reales o posibles. Los diagnósticos enfermeros proporcionan la
base para la elección de las intervenciones enfermeras para conseguir los resultados que son responsabilidad
de la enfermera (NANDA-I, 2005).
Figura I-1
El proceso enfermero.
Paso I Paso II
Valoración Diagnóstico
enfermero
Paso III
Planificación
Paso IV
Implementación
Proceso enfermero, diagnóstico de enfermería y enfermería basada en la evidencia 3
Algunas enfermeras hacen referencia al enunciado diagnóstico en tres partes como sistema PES:
P (problema): el diagnóstico enfermero o etiqueta; un término o frase concisa que representa un patrón de
indicios relacionados.
E (etiología): frase o etiología «relacionada»; causa contribuyente o relacionada con el problema.
S (síntomas): frase con características definitorias; síntomas que la enfermera ha identificado en la valoración.
D. Analizar
Interpretar los «síntomas subjetivos» (lo que ha afirmado el usuario)
• «Dificultades para respirar cuando anda distancias cortas» = disnea
• «Su corazón se siente como si estuviese corriendo» = disritmia
• «Todo el tiempo está cansado» = fatiga
Interpretar los «síntomas objetivos» (información observable)
• Se retuerce continuamente las manos = (movimiento extraño, movimientos de manos/brazos; característi-
cas definitorias de Ansiedad)
• Mira por la ventana = (contacto ocular malo, echar un vistazo; características definitorias de Ansiedad)
Proceso enfermero, diagnóstico de enfermería y enfermería basada en la evidencia 5
P = Intolerancia a la actividad
E = r/c Desequilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno
dica, natural)
¿Describe esta definición a la usuaria en el caso? ¿Cuáles son los factores relacionados? ¿Cuáles son los sín-
tomas?
Hacer la afirmación diagnóstica:
P: Deterioro del patrón de sueño
E: r/c «Está preocupada por todo», «Mi marido falleció recientemente»
S: Me cuesta mucho dormirme, «Estoy muy cansada, no puedo hacer nada»
Después de escribir la afirmación diagnóstica, seguir con el paso siguiente: planificación.
Resultados
Una vez determinada la prioridad adecuada de los diagnósticos enfermeros, se desarrollan los resultados: «Un
resultado de enfermería es un estado, conducta o percepción de un individuo, familia o comunidad medido a
lo largo de un continuo en respuesta a intervenciones enfermeras. Los resultados son conceptos variables que
pueden medirse a lo largo de un continuo, lo que significa que los resultados son explicados como conceptos
que reflejan el estado real de un paciente, cuidador familiar, familia o comunidad más que objetivos esperados.
También significa que los resultados son neutrales; es decir, que no especifican el estado deseado, aunque pue-
den utilizarse para fijar objetivos. Esto conserva la variabilidad del resultado y permite medir el estado del
paciente en cualquier punto del tiempo» (Moorhead, Johnson & Maas, 2004).
Si es posible, la enfermera implica al usuario en el proceso de determinación de resultados adecuados.
El desarrollo de resultados adecuados puede realizarse de una de las dos maneras siguientes: utilizan-
do la Nursing Outcomes Classification (NOC) o escribiendo una afirmación de resultados, ambas incluidas
en la Sección III de este libro. Aquí hay afirmaciones de resultados para cada diagnóstico enfermero que
pueden utilizarse como estén escritos o modificarse según sea necesario para satisfacer las necesidades del
usuario.
La página web Evolve incluye un listado de resultados NOC adicionales. «Cada resultado tiene un grupo
de indicadores que se utilizan para determinar estados del paciente en relación con el resultado. Un indicador
de resultados enfermeros del paciente se define como un estado, conducta o percepción del individuo, familia o
comunidad más concreto que sirve como indicio para medir un resultado» (Moorhead, Johnson & Maas,
8 SE C C I Ó N I
2004). El uso de resultados NOC puede ser muy útil para la enfermera dado que constan de una escala de
puntuación de cinco puntos tipo Likert que se puede utilizar para evaluar el progreso hacia la consecución del
resultado. En este libro se incluyen la escala de puntuación junto con algunos de los indicadores más comu-
TABLA I-1
Resultado NOC-Sueño
Definición: Suspensión periódica natural de la conciencia durante la cual se recupera el organismo
Gravemente Sustancialmente Moderamente Levemente No
comprometido comprometido comprometido comprometido comprometido
Sueño 1 2 3 4 5
Horas de sueño 1 2 3 4 5
(como mínimo
5 horas/24 horas)*
Horas observadas 1 2 3 4 5
de sueño
Patrón del sueño 1 2 3 4 5
Calidad del sueño 1 2 3 4 5
Cantidad del sueño 1 2 3 4 5
Eficacia del sueño 1 2 3 4 5
(relación tiempo
de sueño/tiempo
total de tentativas)
Rutina del sueño 1 2 3 4 5
Sueño constante 1 2 3 4 5
durante la noche
Sentimientos de 1 2 3 4 5
rejuvenecimiento
después de dormir
Despertar 1 2 3 4 5
en los momentos
adecuados
EEG 1 2 3 4 5
EMG 1 2 3 4 5
EOG 1 2 3 4 5
Grave Sustancial Moderado Leve Ninguno NA
Sueño interrumpido 1 2 3 4 5
Siestas inadecuadas 1 2 3 4 5
Apnea del sueño 1 2 3 4 5
Dependencia de 1 2 3 4 5
ayudas para dormir
*Adecuado para adultos.
EEG: electroencefalograma; EMG: electromiograma; EOG: electrooculograma.
De Moorhead S, Johnson M, Maas M: Nursing outcomes classification (NOC), 3.ª ed., St. Louis, 2004, Mosby.
Proceso enfermero, diagnóstico de enfermería y enfermería basada en la evidencia 9
nes. Como ejemplo, la escala de puntuación del resultado Sueño se muestra en la Tabla I-1.
Dado que los resultados NOC son muy específicos, mejoran el proceso enfermero ayudando a la enferme-
ra a registrar el cambio posterior a las intervenciones que se han realizado. La enfermera puede escoger que
los usuarios puntúen su propio progreso utilizando una escala de puntuación tipo Likert. Esta implicación
puede ayudar a aumentar la motivación del usuario respecto al progreso hacia los resultados.
Cuando los resultados del usuario se han seleccionado y discutido con el usuario, la enfermera planifica los
cuidados enfermeros y establece un medio que ayudará al usuario a conseguir los objetivos seleccionados.
Los medios habituales son intervenciones enfermeras.
Intervenciones
Las intervenciones son como mapas de ruta de las mejores maneras para proporcionar cuidados enfermeros.
Como más claramente escriba la enfermera una intervención, más fácilmente finalizará el viaje y se llegará al
destino de resultados exitosos del usuario.
Para aumentar la probabilidad de que las intervenciones escogidas sean efectivas, actualmente las enferme-
ras utilizan EBE, es decir, intervenciones soportadas a través de la investigación enfermera como eficaces para
ayudar a los usuarios. El desarrollo de EBE es un proceso continuado que debería implicar a todas las enfer-
meras para determinar las mejores intervenciones enfermeras para proporcionar cuidados enfermeros. Para
implementar la EBE, las enfermeras deben trabajar juntas y seguir las estrategias descritas en el Cuadro I-1.
Siempre que es posible, este libro incluye intervenciones EBE junto con referencias de investigación para
validar su utilidad. Ésta es una parte importante de la EBE. Examina un protocolo estándar y determina si el
protocolo es efectivo de acuerdo con la evidencia acumulada. Esta evidencia cubre un amplio abanico, desde
experiencias anecdóticas del proveedor y del consumidor, protocolos institucionales, pautas organizativas,
grupos de consenso y resultados de un único estudio, hasta revisiones sistemáticas altamente estructuradas
(Swan, McGinley & Lang, 2002).
Se han hecho muchos esfuerzos para proporcionar la investigación más actual para las intervenciones
enfermeras. Algunas referencias pueden tener datos anteriores porque son estudios clásicos que no pueden
reproducirse. Por ejemplo, en los planes de cuidados espirituales, el trabajo de Koenig, Pargament, Fry, Reed,
Engebretson y Dossey se considera el trabajo seminal. Las guías de práctica clínica a partir del AANA (1998),
el ASA (1999), el trabajo colectivo de todas las asociaciones de alergias (1998) y el NIOSH (1998) no se han
actualizado desde la publicación original de sus datos. Sin embargo, repasándolas, el contenido todavía es
actual y adecuado, y no hay evidencias nuevas que sustituyan cualquiera de sus guías.
«Como fuente de evidencia pueden utilizarse perspectivas teóricas. Muchas teorías y modelos se basan en investigación
pasada y tienen un gran consenso entre la especialidad (también evidencia). En ocasiones este tipo de evidencia es mejor que
un estudio de investigación pequeño con los sesgos intrínsecos en los estudios de investigación pequeños» (Lunney, 2005).
Si conoce o tiene información sobre investigación más actual, presente la información a customer.sup-
port@elsevier.com. Agradecemos su interés para que este libro se mantenga actualizado y su apoyo para pro-
porcionar la mejor «evidencia» del estado del arte de la enfermería.
Muchas de las intervenciones culturales presentadas son generales y se repiten en todo el libro. Los grupos
culturales no son homogéneos, y cuando se trabaja con individuos culturalmente diversos siempre debe tener-
se en cuenta la variación individual. Por lo tanto, las intervenciones culturales se desarrollaron para reflejar las
siguientes suposiciones:
• Todos los trabajos con individuos culturalmente diversos requieren una valoración individualizada para evi-
tar caer en estereotipos y otras representaciones erróneas de la cultura.
• Para proporcionar cuidados culturalmente competentes es crucial la concienciación de cómo nuestras pro-
pias experiencias y antecedentes, actitudes, valores y sesgos culturales influyen en la aplicación del proceso
10 SE C C I Ó N I
Adaptado de Cullum N: Evaluation of studies of treatment or prevention interventions, Evid Based Nurs
4:7, 2001; Melnyk BM y Fineout-Overholt E: Evidence-based practice in nursing and healthcare: a guide to best
practice, Philadelphia, 2004, Lippincott-Lippincott-Williams & Wilkins; y Melnyk BM et al: Evidenced-based
practice: the past, the present and recommendations for the millennium, Pediatr Nurs 26(1):79, 2000.
Las enfermeras de todos los entornos clínicos toman cientos de decisiones clínicas cada día. En ocasiones los
pacientes son valorados minuto a minuto y a veces durante meses en función de la naturaleza de la práctica. De
este modo, las enfermeras identifican los problemas/diagnósticos del paciente basándose en la valoración y en la
recogida de datos del paciente. Después, las enfermeras deciden y proporcionan complejas intervenciones enfer-
meras. El diagnóstico exacto y la selección de intervenciones basadas en la búsqueda y la evaluación de eviden-
cias en el punto de los cuidados son esenciales (Swan & Boruch, 2004; Swan, Lang & McGinley, 2004). Las
enfermeras pueden encontrar evidencias para guiar sus prácticas en muchos lugares. La Agency for Healthcare
Research and Quality (AHRQ), antes la Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR), empezó pro-
duciendo pautas de práctica clínica en 1989. Las pautas de práctica clínica se definen como «afirmaciones de-
sarrolladas sistemáticamente para ayudar a los profesionales y a los pacientes a tomar decisiones sobre los cui-
dados sanitarios adecuados para circunstancias clínicas específicas» (IOM, pág. 38). Aunque la AHRQ ya no
desarrolla pautas, apoya a la National Guidelines Clearinghouse (NGC). La NGC es una base de datos extensa
de guías de práctica clínica basadas en la evidencia y documentos relacionados producidos por la AHRQ junto
con la American Medical Association (AMA) y la American Association of Health Plans (AAHP). La misión de
la NGC es proporcionar a médicos, enfermeras y a otros profesionales de la salud, proveedores de cuidados
sanitarios, planes de salud, sistemas integrados de distribución, compradores y demás, un mecanismo accesible
para obtener objetivos, información detallada sobre guías de práctica clínica y además su diseminación, imple-
mentación y uso. Actualmente existen 13.765 guías en la NGC con adiciones nuevas y frecuentes. Las guías son
fácilmente accesibles en www.guideline.gov. Tanto los profesionales como los consumidores utilizan este recur-
so para acceder a las guías e información para problemas de salud específicos. Además, la AHRQ patrocina la
National Quality Measures Clearinghouse (NQMC). La NQMC es un almacén de medidas de calidad basadas
en la evidencia on line con 541 medidas y conjuntos de medidas (www.qualitymeasures.ahrq.gov).
Evidence-Based Nursing es otra fuente rica y útil. Esta revista está dedicada a ayudar a las enfermeras a iden-
tificar y valorar la investigación de alta calidad clínicamente relevante. La revista escoge entre los artículos de
la literatura relacionada con la salud, los que hablan de estudios y revisiones que justifican la atención inme-
diata por parte de las enfermeras que intentan mantener a la par su práctica y el suministro de cuidados de
calidad (www.evidencebased-nursing.com). The Annual Review of Nursing Research es muy útil. Actualmente
muchas revistas de enfermería publican guías de práctica basadas en revisiones de investigación enfermera úti-
les para que la enfermera incluya la dirección de EBE.
En un esfuerzo para apoyar el conocimiento enfermero universal, Sigma Theta Tau International (STTI)
(www.stti.iupui.edu/library), a través de la Virginia Henderson International Library, proporciona el Registry
of Nursing Research (RNR) como fuente para sus miembros. El RNR es una fuente de investigación electróni-
ca que contiene información y resúmenes de más de 13.000 estudios. Como parte de una iniciativa de práctica
basada en la evidencia, el Online Journal of Knowledge Synthesis for Nursing (OJKSN) ha añadido una nueva
columna clínica, que incluye ejemplares de práctica EBE (Capasso, Burke, Stanley & Abbott, 2002). En marzo
de 2004, STTI presentó su nueva revista, WORLDviews on Evidence-Based Nursing, una fuente internacional de
información para el uso de la práctica EBE para mejorar los cuidados de los pacientes.
Una nueva fuente de evidencia es www.globalevidence.com. Esta página web proporciona una base de datos
de recursos, organizaciones e instituciones on line relacionados con la evidencia para la práctica, la investigación,
la educación y la evaluación, tanto nacional como internacionalmente. Fomenta el progreso del uso de la evi-
dencia en la práctica clínica proporcionando una fuente de información central y un canal de comunicación.
Algunas de las múltiples páginas web sobre cuidados basados en la evidencia útiles incluyen:
• The Joanna Briggs Institute for Evidence-Based Nursing and Midwifery. Esta página web identifica áreas en las
que las enfermeras necesitan resumir la evidencia en la que basar su práctica, facilita revisiones sistemáticas
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Cuando se utiliza EBE es muy importante que se tengan en cuenta las preocupaciones y las situaciones
individuales de los usuarios (página web: www.ahcpr.gov). La enfermera siempre debe utilizar el pensamien-
to crítico cuando aplique guías EBE a cualquier situación enfermera. Cada usuario es único en sus necesida-
des y capacidades. Las guías prescriptivas pueden aplicarse inadecuadamente, provocando un aumento de los
problemas para el usuario (Mitchell, 1999). El objetivo es proporcionar el mejor cuidado basado en inputs de
los investigadores, profesionales y los receptores del cuidado.
La Sección III proporciona selecciones de intervenciones para cada diagnóstico enfermero. Las intervencio-
nes se identifican como independientes (acciones autónomas que son iniciadas por la enfermera en respuesta a
un diagnóstico enfermero) o colaboradoras (acciones que la enfermera realiza en colaboración con otros profe-
sionales de la asistencia sanitaria y que pueden requerir una prescripción médica, y pueden ser una respuesta
tanto a diagnósticos enfermeros como médicos). La enfermera puede escoger las intervenciones adecuadas para
el usuario e individualizarlas o determinar intervenciones adicionales. Este libro también contiene varias inter-
venciones de la Nursing Interventions Classification (NIC) sugeridas para cada diagnóstico enfermero para ayu-
dar al lector a ver cómo se utiliza la NIC junto con la NOC y los diagnósticos enfermeros. Las intervenciones
NIC son una clasificación estandarizada y extensa de tratamientos que realizan las enfermeras. La clasificación
incluye intervenciones fisiológicas y psicosociales, y abarca todas las especialidades enfermeras. En la página web
EVOLVE se incluye una lista de intervenciones NIC. Para más información sobre intervenciones NIC, se remite
al lector al libro NIC, identificado en la lista de referencia (McCloskey & Bulechek, 2004).
plan y compartirse con todo el personal de asistencia sanitaria para el usuario. Este libro proporciona razona-
mientos, la mayoría de ellos basados en investigación, para validar que las intervenciones son adecuadas y fac-
tibles. Dado que generalmente el tiempo para que un manuscrito sea aceptado para su publicación es de
como mínimo un año, ofrecemos muchas páginas web como referencias para razonamientos y educación del
usuario/familia. En estos tiempos de rápidos cambios en la asistencia sanitaria, no podemos esperar un año
para acceder a información vital. Actualmente cierto material sólo aparece en formato electrónico (Sparks &
Rizzolo, 1998). Las páginas web sobre la educación del usuario/familia están disponibles en la página web
EVOLVE. En la Figura I-2 se incluye un plan de cuidados muestra.
Figura I-2
Plan de cuidados de Intolerancia a la actividad de la página web EVOLVE.
Proceso enfermero, diagnóstico de enfermería y enfermería basada en la evidencia 15
partir de una revisión sistemática o metaanálisis, y el Nivel VII representa evidencia a partir de la opinión de
autoridades y/o informes de consejos de expertos. La fuerza del cuerpo de la evidencia se puntúa de acuerdo
con la calidad, la cantidad y la consistencia. La calidad hace referencia al conjunto de las puntuaciones de cali-
dad para cada estudio de investigación según el alcance hasta el cual se minimizó el sesgo. La cantidad se
refiere a la magnitud del efecto y a los números de estudios. La consistencia indica el alcance hasta el cual
se informó de hallazgos similares para cualquier tema utilizando diseños de estudios similares y diferentes
(AHRQ, 2002). Después de puntuar la calidad de la evidencia, la enfermera debería preguntarse: (1) ¿es váli-
da la evidencia?; (2) si es válida, ¿es importante la evidencia?, y (3) si es válida e importante, ¿puede aplicarse
a través de intervenciones enfermeras a un determinado usuario?
El proceso enfermero está evolucionado continuamente. En este libro nuestro objetivo es presentar el esta-
do de la información para ayudar a la enfermera y a la estudiante de enfermería a proporcionar el mejor cui-
dado enfermero posible.
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II
SECCIÓN
A
A Duelo r/c pérdida del feto
Interrupción de los procesos Familiares r/c expec-
Abandono de las drogas tativas sobre el embarazo y el parto no satisfechas
Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c conoci-
Afrontamiento inefectivo r/c crisis situacional,
miento deficiente respecto a los autocuidados poste-
abandono
Ansiedad r/c abandono fisiológico
riores al aborto
Riesgo de déficit de volumen de Líquidos r/c
Confusión aguda r/c efectos del abandono de la hemorragia
Riesgo de Infección r/c aborto séptico o incomple-
sustancia
Desequilibrio Nutricional por defecto r/c malos to de productos de concepción, vasos sanguíneos
hábitos alimenticios
Deterioro del patron de Sueño r/c efectos de las
uterinos abiertos, cuello del útero dilatado
Riesgo de síndrome Postraumático r/c trauma
medicaciones
Incumplimiento del tratamiento r/c negación de
psicológico del aborto
Riesgo de sufrimiento Espiritual r/c pérdida del feto
Temor r/c implicaciones para futuros embarazos
la enfermedad
Riesgo de Lesión r/c alucinaciones
Trastorno de la Autoestima r/c sentimientos de
Riesgo de Violencia r/c poco control de impulsos
Trastorno de la percepción Sensorial r/c intoxica-
fracaso, culpabilidad
Trastorno de la imagen Corporal r/c incapacidad
ción de sustancias percibida para sacar adelante el embarazo, tener hijos
Aborto inducido
Ver Abuso de las drogas
Absceso anorrectal
mientos no resueltos respecto a la pérdida
Afrontamiento inefectivo r/c vulnerabilidad per-
sonal Dolor agudo r/c inflamación de la zona perirrectal
Dolor agudo r/c contracciones uterinas, interven- Riesgo de Estreñimiento r/c temor de evacuación
ción quirúrgica dolorosa
Abuso de cocaína 19
Trastorno de la imagen Corporal r/c olor y drenaje Interrupción de los procesos Familiares r/c cam- A
del área rectal bio en los roles familiares
Manejo inefectivo del régimen Terapéutico familiar
Abstinencia de alcohol
Afrontamiento inefectivo r/c vulnerabilidad per-
r/c demandas excesivas sobre el individuo/familia
Riesgo de deterioro Parental r/c tensión de roles
Riesgo de Impotencia r/c envejecimiento
sonal
Ansiedad r/c crisis situacional, abstinencia
Riesgo de sufrimiento Espiritual r/c cambio en la
Baja Autoestima crónica r/c repetidas expectativas vida
no satisfechas
Confusión aguda r/c efectos de la abstinencia de Aburrimiento
alcohol Aislamiento Social r/c estado alterado de bienestar
Desequilibrio Nutricional por defecto r/c malos Déficit de actividades Recreativas r/c falta de ac-
hábitos dietéticos
Deterioro del patrón del Sueño r/c efectos de
tividades recreativas en el entorno
Abstinencia de drogas
cial inadecuado
Riesgo de Violencia autodirigida r/c historia de
Ver Abandono de las drogas abuso
Síndrome Postraumático r/c historia de abuso
Abuelos cuidadores de nietos
Trastorno de la Autoestima r/c familia negativa
Afrontamiento familiar comprometido r/c cam-
bios en los roles familiares Abuso de cocaína
Ansiedad r/c cambio en el estado de los roles Afrontamiento inefectivo r/c incapacidad para
Conflicto de decisiones r/c déficit del sistema de enfrentarse con los factores estresantes de la vida
apoyo Patrón Respiratorio ineficaz r/c efecto de la droga
Conflicto del rol Parental r/c cambio en el rol sobre el centro respiratorio
parental Trastorno de los procesos de Pensamiento r/c
Desempeño inefectivo del Rol r/c transición de roles estimulación excesiva del sistema nervioso mediante
Disposición para mejorar el rol Parental r/c nece- cocaína
sidades emocionales y físicas de los niños satisfechas Ver Abuso de sustancias
20 Abuso de crack
Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c adicción Riesgo de Intoxicación r/c protecciones inadecua- A
Riesgo de deterioro de la Vinculación entre los das, falta de precauciones adecuadas de seguridad,
padres y el lactante/niño r/c abuso de sustancias, accesibilidad a sustancias ilegales secundaria a dete-
incapacidad de los padres para satisfacer las necesida- rioro en el mantenimiento del hogar
des personales propias y del lactante Riesgo de retraso en el Desarrollo r/c bebé sacudi-
Riesgo de deterioro Parental r/c falta de habilidad do, abuso
para satisfacer las necesidades del lactante Riesgo de Traumatismo r/c precauciones inade-
Riesgo de Infección r/c consumo de drogas intra- cuadas, dificultades cognitivas o emocionales
venosas, estilo de vida Síndrome Postraumático r/c abuso físico, incesto,
Riesgo de Lesión (feto) r/c efecto de las drogas violación, vejación
sobre el crecimiento y el desarrollo fetal Temor r/c amenaza de castigo por pecados subjetivos
Riesgo de Lesión (madre) r/c consumo de drogas
Ver Abuso de sustancias Abuso, niño
Abuso físico
Ver Abuso infantil
Adicción
r/c efectos secundarios de la medicación
Disposición para mejorar los Conocimientos de
manejo efectivo de la ACP Ver Abuso de las drogas; Alcoholismo
Manejo efectivo del régimen Terapéutico r/c
Adicción a la nicotina
Disposición para mejorar el manejo del régimen
habilidad para manejar el dolor con el uso adecuado
de la ACP
Riesgo de Lesión r/c posibles complicaciones aso- Terapéutico r/c expresión de deseo para aprender
ciadas con la ACP medidas para dejar de fumar
Impotencia r/c falta de control percibido sobre la
Acromegalia habilidad para renunciar a la nicotina
Deterioro de la Movilidad física r/c dolor articular Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c falta de
Disfunción Sexual r/c cambios en secreciones hor- habilidad para emitir un juicio sobre dejar de fumar
Adolescente, embarazo
monales
Limpieza ineficaz de las Vías aéreas r/c obstrucción
de las vías aéreas a causa de un aumento del tamaño Afrontamiento familiar incapacitante r/c relacio-
de la lengua nes familiares muy ambivalentes, sentimientos de cul-
Trastorno de la imagen Corporal r/c cambios en el pabilidad no resueltos de manera crónica, cólera, des-
funcionamiento y el aspecto del cuerpo esperación
Afasia 23
Afasia
inadecuada de líquido en la dieta
Riesgo de Incontinencia urinaria de urgencia r/c
presión sobre la vejiga a causa del crecimiento del Afrontamiento inefectivo r/c pérdida del habla
útero Ansiedad r/c crisis situacional de afasia
Riesgo de retraso en el Desarrollo r/c embarazo Deterioro de la Comunicación verbal r/c disminu-
no planeado o no deseado ción de la circulación hacia el cerebro
24 Afecto plano
A Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c conoci- nidad inefectivos o inexistentes (p. ej., falta de emer-
miento deficiente respecto a la información sobre la gencia médica, traslado o sistemas de planificación de
afasia y técnicas alternativas de comunicación desastres), déficit en servicios y recursos de apoyo
Afecto plano
social, recursos inadecuados para resolver problemas
Disposición para mejorar el Afrontamiento de la
Desesperanza r/c restricción prolongada de la comunidad r/c sensación de poder de la comunidad
actividad que crean aislamiento, fracaso o deterioro para manejar factores estresantes, apoyos sociales dis-
del estado fisiológico, estrés a largo plazo, abandono, ponibles, recursos disponibles para resolver problemas
creencias de pérdida en valores trascendentales o en
un poder superior/Dios Agitación
Incapacidad del adulto para mantener su desarro- Confusión aguda r/c efectos secundarios de la
llo r/c apatía
Riesgo de Soledad r/c aislamiento social, falta de
medicación, hipoxia, disminución de la perfusión
cerebral, abuso o abstinencia de alcohol, abuso o abs-
interés respecto a lo que le rodea tinencia de sustancias, deprivación sensorial, sobre-
Ver Trastorno distímico carga sensorial
Deprivación de Sueño r/c síndrome del anochecer
Aflicción
Aflicción crónica r/c duelo no resuelto Agorafobia
Disposición para mejorar el bienestar Espiritual Afrontamiento inefectivo r/c sistemas de apoyo
r/c deseo para encontrar el propósito y el significado inadecuados
de la pérdida Aislamiento Social r/c procesos de pensamiento
Disposición para mejorar la Comunicación r/c alterados
expresa pensamientos y sentimientos Ansiedad r/c amenaza real o percibida de integri-
Duelo r/c pérdida de una persona, objeto o rol sig- dad física
nificativo Deterioro de la interacción Social r/c alteración del
Duelo anticipado r/c pérdida inminente de una per- autoconcepto
Temor r/c abandono del hogar, salir a lugares pú-
sona u objeto significativo
Aislamiento
miento del poder; búsqueda de conocimiento de nue-
vas estrategias; ser consciente de posibles cambios
ambientales Aislamiento Social r/c factores que contribuyen a la
Afrontamiento de la comunidad
ausencia de relaciones personales satisfactorias, como
un retraso en el cumplimiento de tareas de desarrollo,
Afrontamiento inefectivo de la comunidad r/c intereses inmaduros, alteraciones del estado mental,
desastres naturales o artificiales; sistemas de la comu- conducta social inaceptable, valores sociales inacep-
Alergia al látex 25
tables, estado alterado del bienestar, recursos perso- Ansiedad r/c pérdida de control A
nales inadecuados, incapacidad para participar en Confusión aguda r/c abuso de alcohol
Confusión crónica r/c efectos neurológicos de la
relaciones personales satisfactorias
Incapacidad del adulto para mantener su desarro-
llo r/c depresión
ingesta crónica de alcohol
Desequilibrio Nutricional por defecto r/c anorexia
Riesgo de baja Autoestima situacional r/c dismi-
nución del poder, control sobre el entorno Deterioro de la Adaptación r/c falta de motiva-
Riesgo de Soledad r/c falta de afecto, aislamiento
ción para cambiar conductas
Deterioro de la Memoria r/c abuso de alcohol
Deterioro del patrón de Sueño r/c irritabilidad,
físico, deprivación catéctica, aislamiento social
Alergias Alucinaciones
Alergia al látex r/c hipersensibilidad al látex natural Afrontamiento inefectivo r/c distorsión e insegu-
Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c conoci- ridad en eventos vitales
miento deficiente respecto a las alergias Ansiedad r/c amenaza para el autoconcepto
Riesgo de respuesta Alérgica al látex r/c exposición Confusión aguda r/c abuso de alcohol, delirio,
repetida a productos que contienen látex demencia, enfermedad mental, abuso de drogas
Incapacidad del adulto para mantener su desarro-
Alimentación por sonda
llo r/c estado mental alterado
Riesgo de Aspiración r/c alimentación administra- Riesgo de Automutilación r/c alucinaciones
da incorrectamente, colocación inadecuada de la dominantes
Riesgo de Violencia autodirigida r/c agitación cata-
sonda, colocación incorrecta del paciente durante y
después de la alimentación, alimentación residual
excesiva o falta de digestión, reflejo nauseoso alterado tónica, agitación maníaca, reacciones de pánico/
Riesgo de déficit de volumen de Líquidos r/c admi-
rabia, respuesta a estímulos internos violentos
nistración inadecuada de agua con alimentación con- Riesgo de Violencia dirigida a otros r/c agitación
centrada catatónica, agitación maníaca, reacciones de páni-
Riesgo de desequilibrio Nutricional por defecto
co/rabia, respuesta a estímulos internos violentos
r/c intolerancia a la alimentación por sonda, reposi- Trastorno de los procesos de Pensamiento r/c
ción calórica inadecuada para satisfacer las necesida- incapacidad para controlar pensamientos raros
Amenorrea
des metabólicas
Amniocentesis Anemia
A
Ansiedad r/c amenaza para uno mismo y para el Ansiedad r/c causa de la enfermedad
feto, futuro desconocido Deterioro de la Memoria r/c anemia
Conflicto de decisiones r/c elección del tratamien- Fatiga r/c disminución del aporte de oxígeno en el
to pendiente del resultado de la prueba organismo, aumento de la carga cardíaca
Riesgo de Infección r/c procedimiento invasivo Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c conoci-
Amnionitis
miento deficiente respecto al tratamiento nutricional
y médico de la anemia
Ver Corioamnionitis Protección inefectiva r/c trastorno hemorrágico
Retraso en la recuperación Quirúrgica r/c dismi-
Amputación
Aflicción crónica r/c duelo asociado con la pérdida
nución del aporte de oxígeno en el organismo,
aumento de la carga cardíaca
de una parte del cuerpo Riesgo de Lesión r/c alteración en la percepción
Deterioro de la integridad Cutánea r/c mala cura- sensorial periférica
Anemia aplásica
ción, rozadura de la prótesis
Deterioro de la Movilidad física r/c alteración mus-
culoesquelética, movimiento limitado Ansiedad r/c conocimiento deficiente del proceso
Dolor agudo r/c cirugía, sensación de miembro fan- de la enfermedad y del tratamiento
tasma Intolerancia a la Actividad r/c desequilibrio entre el
Dolor crónico r/c cirugía, sensación de miembro
suministro y la demanda de oxígeno
fantasma Protección inefectiva r/c función inmune inadecuada
Duelo r/c pérdida de una parte del cuerpo, cambios Retraso en la recuperación Quirúrgica r/c riesgo
de infección
Riesgo de Infección r/c función inmune inadecuada
futuros del estilo de vida
Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c conoci-
Anemia, células falciformes
miento deficiente de los cuidados del muñón, rehabi-
litación
Perfusión Tisular inefectiva: periférica r/c circula- Ver Anemia; Crisis/anemia drepanocítica
Anemia, en el embarazo
ción arterial alterada
Riesgo de déficit de volumen de Líquidos: hemorra-
Ansiedad r/c preocupaciones respecto a la propia
gia r/c incisión quirúrgica vulnerable
Trastorno de la imagen Corporal r/c efectos negati-
salud y a la salud del feto
Fatiga r/c disminución del aporte de oxígeno en el
vos de la amputación, respuesta de los demás organismo, aumento de la carga cardíaca
Analgesia controlada por el paciente Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c conoci-
miento deficiente respecto a la nutrición en el emba-
Ver ACP (analgesia controlada por el paciente) razo
Riesgo de Infección r/c reducción de la capacidad
Anasarca
Exceso de volumen de Líquidos r/c ingesta excesi-
de la sangre para transportar oxígeno
Riesgo de retraso en el Desarrollo r/c reducción
va de líquidos, disfunción renal/cardíaca, pérdida de de la capacidad de la sangre para transportar oxígeno
proteínas plasmáticas
Riesgo de deterioro de la integridad Cutánea r/c Anemia perniciosa
circulación alterada hacia la piel Desequilibrio Nutricional por defecto r/c falta de
Ver la causa de Anasarca apetito asociado con náuseas y alteración de la
Ancianos
mucosa oral
Deterioro de la Memoria r/c anemia; falta de
Ver Envejecimiento hematíes adecuados
28 Anencefalia
A Deterioro de la mucosa Oral r/c déficit de vitami- Patrón Sexual inefectivo r/c proceso de la enferme-
nas; incapacidad para absorber vitamina B12 asociada dad, medicaciones, pérdida de libido
sufrimiento espiritual, amenaza por el sistema de Retraso en la recuperación Quirúrgica r/c ingesta A
valores nutricional inadecuada
Conflicto del rol parental r/c separación del recién
nacido, intimidación con modalidades restrictivas o Anorexia nerviosa
invasivas, políticas de centros de atención especializada Afrontamiento defensivo r/c alteración psicológi-
Conocimientos deficientes r/c exposición limitada ca, trastorno de alimentación
a la situación Afrontamiento familiar incapacitante r/c relacio-
Desesperanza r/c estrés a largo plazo, deterioro del nes familiares altamente ambivalentes
estado físico del niño, pérdida de la creencia espiritual Baja Autoestima crónica r/c expectativas repetida-
Deterioro Parental r/c interrupción del proceso de mente no satisfechas
vinculación Desequilibrio Nutricional por defecto r/c ingesta
Impotencia r/c complicación peligrosa del inadecuada de alimentos
feto/recién nacido Diarrea r/c abuso de laxantes
Interrupción de los procesos Familiares r/c expec- Estreñimiento r/c falta de ingesta adecuada de ali-
tativas no satisfechas del bebé perfecto, falta de siste- mentos, fibra y líquidos
mas de apoyo adecuados Interrupción de los procesos Familiares r/c crisis
Manejo efectivo del régimen Terapéutico r/c situacional
intento verbalizado de reducir los factores de riesgo Intolerancia a la Actividad r/c fatiga, debilidad
Manejo inefectivo del régimen Terapéutico familiar
respecto al progreso de la enfermedad y las secuelas
asociadas con la anomalía
Riesgo de conducta desorganizada del Lactante r/c
r/c conflicto familiar, exceso de demandas a la fami-
lia asociadas con la complejidad de la condición y del
trastono congénito
Riesgo de deterioro de la Vinculación entre los
tratamiento
Negación ineficaz r/c temor a las consecuencias de
padres y el lactante/niño r/c el lactante enfermo es
la terapia, posible aumento de peso
Patrón Sexual inefectivo r/c pérdida de libido a
incapaz de iniciar de manera eficaz el contacto paren-
tal como resultado de una organización conductual
alterada causa de la malnutrición
Riesgo de deterioro Parental r/c interrupción del Riesgo de Infección r/c malnutrición resultante del
proceso de vinculación; expectativas no realistas para sistema inmune deprimido
uno mismo, el lactante o la pareja; amenaza percibida Riesgo de sufrimiento Espiritual r/c baja autoestima
para la propia supervivencia emocional; estrés grave, Trastorno de la imagen Corporal r/c concepción
falta de conocimiento
Riesgo de Duelo disfuncional r/c pérdida del hijo
errónea sobre el aspecto real del cuerpo
Trastorno de los procesos de Pensamiento r/c
perfecto
Riesgo de sufrimiento Espiritual r/c falta de un niño
anorexia, deterioro de la nutrición
Ver Cuestiones sobre madurez, adolescente
normal para llevar y continuar el apellido de la familia
Sufrimiento Espiritual r/c prueba de las creencias Anormalidad del gusto
espirituales Incapacidad del adulto para mantener su desarro-
Temor r/c amenaza real o percibida para el bebé, llo r/c desequilibrio nutricional por defecto asociado
implicaciones para futuros embarazos, impotencia con una anormalidad del gusto
Trastorno de la Autoestima r/c incapacidad perci- Trastorno de la percepción Sensorial: gustativa r/c
bida para tener un niño perfecto efectos secundarios de la medicación; recepción,
Anorexia
transmisión, integración sensorial alterada; cambios
A Trastorno de la percepción Sensorial: olfatoria r/c Riesgo de Infección r/c posible perforación del
recepción, transmisión, integración sensorial alterada apéndice
Apnea en la infancia
rol, necesidades no satisfechas, transmisión/contagio
interpersonal, crisis situacional/madurez, amenaza de
muerte, amenaza o cambio en el estado de salud, Ver Lactante prematuro (niño); Lactante prematuro (pro-
amenaza o cambio en los patrones de interacción, genitor); SMSL (síndrome de muerte súbita del lactante)
Apnea infantil
amenaza o cambio en la función del rol, amenaza
para el autoconcepto, conflicto inconsciente respecto
a valores/objetivos vitales esenciales, amenaza o Ver Condiciones respiratorias del neonato; Lactante pre-
cambio en el entorno, estrés, amenaza o cambio en la maturo; SMSL (síndrome de muerte súbita del lactante)
situación económica, abuso de sustancias
Riesgo de baja Autoestima situacional r/c ansiedad Apnea obstructiva del sueño
Riesgo de Impotencia r/c ansiedad Conductas Generadoras de salud r/c búsqueda
Apendectomía AR
Déficit de volumen de Líquidos r/c restricción de Ver Artritis reumatoide
Arcadas
líquidos, estado hipermetabólico, náuseas, vómitos
Dolor agudo r/c incisión quirúrgica
Desequilibrio Nutricional por defecto r/c incapa-
Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c conoci-
cidad para ingerir alimentos
Náuseas r/c quimioterapia, anestesia posquirúrgica,
miento deficiente respecto a los autocuidados des-
pués de la apendectomía
Riesgo de Infección r/c perforación/rotura del
irritación del sistema gastrointestinal, estimulación de
mecanismos neurofarmacológicos
apéndice, incisión quirúrgica, peritonitis
Ver Cirugía, cuidados postoperatorios; Niño hospitalizado ARJ (artritis reumatoide juvenil)
Déficit de Autocuidado: alimentación, baño/higie-
Apendicitis ne, vestido/acicalamiento, uso del WC r/c restricción
Déficit de volumen de Líquidos r/c anorexia, náu- del movimiento articular, dolor
seas, vómitos Deterioro de la integridad Cutánea r/c férulas,
Dolor agudo r/c inflamación mecanismos de adaptación
Retraso en la recuperación Quirúrgica r/c riesgo Deterioro de la Movilidad física r/c dolor, movi-
de infección miento articular restringido
Ascitis 31
Dolor agudo r/c articulaciones inflamadas o abulta- Riesgo de baja Autoestima situacional r/c altera- A
das, restricción del movimiento, fisioterapia ción de la imagen corporal
Fatiga r/c enfermedad inflamatoria crónica Riesgo de deterioro de la integridad Cutánea r/c
Retraso en el Crecimiento y desarrollo r/c efectos férulas, mecanismos de adaptación
de la discapacidad física, enfermedad crónica Riesgo de Lesión r/c deterioro de la movilidad físi-
Riesgo de baja Autoestima situacional r/c altera- ca, férulas, mecanismos de adaptación, aumento de la
ción de la imagen corporal hemorragia posiblemente secundaria a medicaciones
Riesgo de Lesión r/c deterioro de la movilidad físi- antiinflamatorias
ca, férulas, mecanismos de adaptación, aumento de Ver ARJ (artritis reumatoide juvenil); Artritis
Artrocentesis
hemorragias posiblemente secundarias a medicacio-
nes antiinflamatorias
Ver Niño en situación crónica; Niño hospitalizado Dolor agudo r/c procedimiento invasivo
Arritmia Artroplastia (sustitución total de cadera)
Ver Disritmia Deterioro de la Deambulación r/c disminución de
Artritis
la resistencia muscular, cirugía
Deterioro de la Movilidad física r/c disminución de
Aflicción crónica r/c presencia de una situación la resistencia muscular, cirugía
Dolor agudo r/c trauma tisular asociado con la cirugía
crónica
Déficit de Autocuidados : especificar r/c dolor,
Estreñimiento r/c inmovilidad
Riesgo de disfunción neurovascular Periférica r/c
alteración musculoesquelética
Deterioro de la Movilidad física r/c alteración mus-
culoesquelética cirugía ortopédica
Dolor crónico r/c progreso del deterioro articular Riesgo de Infección r/c cirugía invasiva, cuerpo
Intolerancia a la Actividad r/c dolor crónico, fatiga, extraño en el cuerpo, anestesia, inmovilidad con esta-
sis de las secreciones respiratorias
Riesgo de Lesión r/c interrupción del flujo sanguí-
debilidad
Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c conoci-
neo arterial, dislocación de la prótesis
Riesgo de Lesión perioperatoria r/c inmovilización,
miento deficiente respecto a los cuidados de la artritis
Riesgo de sufrimiento Espiritual r/c presencia del
estado crónico debilidad muscular
Trastorno de la imagen Corporal r/c afrontamiento Ver Cirugía, cuidados perioperatorios; Cirugía, cuidados
inefectivo con anomalías articulares postoperatorios; Cirugía, cuidados preoperatorios
Artroscopia
Ver ARJ (artritis reumatoide juvenil)
Ascitis
ción del movimiento articular, dolor
Desequilibrio Nutricional por defecto r/c pérdida
del apetito Desequilibrio Nutricional por defecto r/c pérdida
Deterioro de la Movilidad física r/c dolor, amplitud
de apetito
de movimiento limitada Dolor crónico r/c alteración del funcionamiento del
Dolor crónico r/c articulaciones inflamadas o abul- organismo
tadas, restricción del movimiento, fisioterapia Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c conoci-
Fatiga r/c enfermedad inflamatoria crónica miento deficiente de los cuidados de la ascitis
Manejo efectivo del régimen Terapéutico r/c se- Patrón Respiratorio ineficaz r/c aumento del perí-
guimiento de la medicación prescrita y del programa metro abdominal
de ejercicios; fisioterapia Ver la causa de Ascitis; Cáncer; Cirrosis
32 Asfixia, nacimiento
Asma
sión placentaria, falta de inicio de la respiración por
parte del recién nacido
Duelo anticipado r/c pérdida del hijo «perfecto», pre- Afrontamiento inefectivo r/c vulnerabilidad per-
ocupación por la pérdida de las capacidades futuras sonal hacia crisis situacionales
Patrón Respiratorio ineficaz r/c depresión del Ansiedad r/c incapacidad para respirar eficazmen-
reflejo respiratorio secundaria a la anoxia te, temor de asfixia
Perfusión Tisular inefectiva: cerebral r/c mala per- Deprivación de Sueño r/c patrón respiratorio
fusión placentaria o compresión del cordón que pro- inefectivo
voca una falta de oxígeno en el cerebro Deterioro en el mantenimiento del Hogar r/c
Riesgo de conducta desorganizada del Lactante r/c conocimiento deficiente respecto al control de los
falta de oxígeno hacia el cerebro desencadenantes ambientales
Riesgo de Crecimiento desproporcionado r/c falta Intolerancia a la Actividad r/c fatiga, cambio de
de oxígeno hacia el cerebro energía para satisfacer las necesidades musculares
Riesgo de deterioro de la Vinculación entre los para que la respiración supere una obstrucción de las
padres y el lactante/niño r/c lactante enfermo que es vías aéreas
incapaz de iniciar el contacto parental, hospitaliza- Limpieza ineficaz de las Vías aéreas r/c estrecha-
ción en el entorno de los cuidados críticos miento traqueobronquial, exceso de secreciones
Riesgo de Lesión r/c falta de oxígeno hacia el cerebro Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c conoci-
Riesgo de retraso en el Desarrollo r/c falta de oxí- miento deficiente respecto a los desencadenantes físi-
geno hacia el cerebro cos, medicaciones, tratamiento de signos precoces de
Riesgo de síndrome Postraumático: parental r/c
aviso
trauma psicológico de posible pérdida súbita del Patrón Respiratorio ineficaz r/c ansiedad
recién nacido Trastorno de la imagen Corporal r/c disminución
Temor (parental) r/c preocupación por la seguridad de la participación en actividades físicas
del bebé Ver Niño en situación crónica; Niño hospitalizado
Asfixia, riesgo de
nización o planificación familiar insuficiente, falta de
recursos o de sistemas de apoyo, incapacidad para
INTERNA mantener el entorno ordenado y limpio
Riesgo de Asfixia r/c reducción de la sensación Limpieza ineficaz de las Vías aéreas r/c obstrucción
olfatoria, reducción de las habilidades motoras; difi- de la vía aérea
cultades cognitivas o emocionales, proceso de lesión Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c conoci-
o enfermedad, falta de educación en seguridad, falta miento parental deficiente respecto a juguetes peque-
de precauciones de seguridad
EXTERNA
ños, trozos de juguetes, nueces, globos
Riesgo de Asfixia r/c inhalación de pequeños objetos
Riesgo de Asfixia r/c poner el motor en marcha en
un garaje cerrado, uso de estufas que queman com- Ver Seguridad, infancia
Aspiración de meconio
bustible sin ventilación exterior, fumar en la cama,
niños que juegan con bolsas de plástico o se introdu-
cen objetos pequeños en la boca o la nariz, biberón Ver Condiciones respiratorias del neonato
Aumento del tiempo de llenado capilar 33
Atrofia muscular/debilidad
los religiosos o culturales
Aumento de peso
romuscular
Riesgo de Lesión r/c alteración de la marcha
Trastorno de la imagen Corporal r/c marcha tam- Desequilibrio Nutricional por exceso r/c ingesta
baleante excesiva en relación con la necesidad metabólica
soluciones o ver consecuencias a largo plazo; uso de Duelo r/c pérdida de salud
la manipulación para obtener relaciones positivas con Estreñimiento r/c disminución de la actividad
Incapacidad del adulto para mantener su desarro- B
los demás; relaciones interpersonales alteradas/caóti-
cas; niños maltratados y/o emocionalmente alterados; llo r/c cambios neurofisiológicos
Incontinencia refleja r/c pérdida de la sensación
sensación de amenaza de pérdida real o potencial de
una relación significativa; pérdida de relaciones paren-
de evacuación
Incontinencia urinaria total r/c disfunción neuro-
tales; experiencias de disociación o despersonaliza-
ción; tensión creciente intolerable; impulsividad;
afrontamiento inadecuado; urgencia irresistible de lógica
cortarse/lesionarse; necesidad de rápida reducción Interrupción de los procesos Familiares r/c en-
del estrés; enfermedad o cirugía infantil; cuidados ins- fermedad, discapacidad de un familiar
titucionales, de grupo; encarcelamiento; trastornos de Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c conoci-
carácter; trastornos de personalidad borderline; pérdi- miento deficiente respecto a los autocuidados des-
da de control sobre las situaciones de resolución de pués de un AVC
Riesgo de Aspiración r/c deterioro de la deglución,
problemas; individuos autistas o con retraso del des-
arrollo; historia de conducta de autolesiones; senti-
pérdida del reflejo nauseoso
Riesgo de deterioro de la integridad Cutánea r/c
mientos de depresión, rechazo, autoodio, ansiedad de
separación, culpabilidad, despersonalización
inmovilidad
AVC (accidente vascular cerebral) Riesgo de Lesión r/c alteración de la percepción
Afrontamiento inefectivo r/c discapacidad
sensorial
Riesgo de síndrome de Desuso r/c parálisis
Ansiedad r/c crisis situacional, cambio en el estado
físico o emocional Trastorno de la imagen Corporal r/c enfermedad
Cansancio del rol de Cuidador r/c problemas cog-
crónica, parálisis
Trastorno de la percepción Sensorial: visual, táctil,
cinestéstica r/c déficit neurológico
nitivos del receptor de cuidados, necesidad de aten-
B
ción a causa de lesión neurológica
Deterioro de la Comunicación verbal r/c lesión por
presión, disminución de la circulación hacia el cerebro
Babeo
de las fuentes de información del centro del habla
Deterioro de la Deambulación r/c pérdida de
equilibrio y coordinación Deterioro de la Deglución r/c alteración neuro-
Deterioro de la Deglución r/c disfunción neuro-
muscular, obstrucción mecánica
muscular Riesgo de Aspiración r/c deterioro de la deglución
Deterioro de la habilidad para la Traslación r/c Bacteria carnívora
movilidad física limitada
Deterioro de la interacción Social r/c movilidad física
Ver Fascitis necrosante (bacteria carnívora)
limitada, limitación de las habilidades comunicativas Bacteriemia
Deterioro de la Memoria r/c alteraciones neuro- Protección inefectiva r/c sistema inmune compro-
lógicas metido
Deterioro de la Movilidad física r/c pérdida de Ver Infección; Infección, riesgo de
Biopsia de hígado
miento/recompensas; conducta inconsistente con los
valores; fracasos/rechazos
Riesgo de baja Autoestima situacional r/c cambios Ansiedad r/c procedimiento y resultados
en el desarrollo (especificar); alteración de la imagen Riesgo de déficit de volumen de Líquidos r/c
corporal; alteración funcional (especificar); pérdi- hemorragia en el lugar de la biopsia
da (especificar); cambios en el rol social (especificar); Riesgo de Impotencia r/c incapacidad para con-
historia de inutilidad aprendida; historia de abuso; trolar el resultado del procedimiento
abandono o desatención; autoexpectativas no realistas;
conducta inconsistente con los valores; falta de recono- Biopsia de mama
cimiento/recompensas; fracasos/rechazos; disminu- Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c conoci-
ción de la energía; control sobre el entorno; enferme- miento deficiente respecto al cuidado postoperatorio
dad física (especificar)
Trastorno de la Autoestima r/c sentimientos nega-
adecuado de las mamas
Riesgo de sufrimiento Espiritual r/c temor de diag-
tivos inadecuados y aprendidos sobre uno mismo nóstico de cáncer
Temor r/c posibilidad de diagnóstico de cáncer
Balance hídrico
Disposición para mejorar el equilibrio del volumen Biopsia de médula ósea
de Líquidos r/c disposición para mejorar el equili- Dolor agudo r/c aspiración de médula ósea
Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c conoci-
brio hídrico; peso estable; mucosas húmedas; ingesta
de alimentos y líquidos adecuada a las necesidades
miento deficiente de las expectativas posteriores al
diarias; orina de color paja con peso específico dentro procedimiento, tratamiento de la enfermedad des-
de los límites normales; buena turgencia de los teji- pués de la biopsia
Temor r/c consecuencia desconocida de los resulta-
dos; sed no excesiva; gasto urinario adecuado a la
ingesta; no hay evidencias de edema o deshidratación
dos de la biopsia
Balón intraaórtico de contrapulsación Ver enfermedades que necesitan biopsia de médula ósea
Afrontamiento familiar comprometido r/c grave-
(p. ej., Leucemia)
dad de la condición médica de personas significativas Bioterrorismo
Ansiedad r/c mecanismo que proporciona ayuda Riesgo de Infección r/c exposición a un agente bio-
cardiovascular
Deterioro de la Movilidad física r/c restricción del
lógico peligroso
Riesgo de Lesión r/c exposición a un agente quími-
movimiento a causa del dispositivo mecánico co peligroso
Disminución del gasto Cardíaco r/c fracaso del Riesgo de síndrome Postraumático r/c percep-
corazón que necesita contrapulsación ción del bioterrorismo
Riesgo de disfunción neurovascular Periférica r/c
Blefaroplastia
Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c conoci-
obstrucción vascular del catéter balón, formación de
trombos, embolismo, edema
Bienestar espiritual
miento deficiente respecto a los cuidados post-
operatorios del área quirúrgica
Disposición para mejorar el bienestar Espiritual Trastorno de la imagen Corporal r/c efectos de la
r/c conductas de búsqueda de salud, empatía, auto- cirugía
Bolsa de Kock
cuidados, autoconciencia, deseo de interconexión
armoniosa, deseo de encontrar sentido y un propósi-
to a la vida Ver Ileostomía continente (bolsa de Kock)
Bypass de la arteria coronaria 37
Bunionectomía
respuesta vagal
Riesgo de Lesión r/c disminución de la perfusión
tisular cerebral Deterioro de la Deambulación r/c dolor asociado
con cirugía
Bradipnea Deterioro de la Movilidad física r/c pie con úlcera
Patrón Respiratorio ineficaz r/c alteración neuro- Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c conoci-
muscular, dolor, alteración musculoesquelética, altera- miento deficiente respecto a los cuidados postopera-
torios de los pies
Riesgo de Infección r/c incisión quirúrgica, edad
ción perceptual/cognitiva, ansiedad, fatiga/ disminu-
ción de la energía, efectos de los fármacos
Ver la causa de la Bradipnea avanzada
Riesgo de Lesión perioperatoria r/c hipotermia, Desempeño inefectivo del Rol r/c cambio en la
posición supina prolongada capacidad física, incapacidad para reanudar el rol
Temor r/c resultado del procedimiento quirúrgico anterior
Desequilibrio Nutricional por defecto r/c pérdida
C
C de apetito, dificultad de deglución, efectos secunda-
rios de la quimioterapia, obstrucción a causa del
tumor
Cálculo biliar Desesperanza r/c pérdida de control, enfermedad
Ver Colelitiasis terminal
Deterioro de la integridad Cutánea r/c déficit
Cálculo renal inmunológico, inmovilidad
Conocimientos deficientes r/c requisitos de líqui- Deterioro de la Movilidad física r/c debilidad, alte-
dos y restricciones dietéticas ración neuromuscular, dolor
Deterioro de la eliminación Urinaria: urgencia y Deterioro de la mucosa Oral r/c quimioterapia,
frecuencia r/c obstrucción anatómica, irritación pro- efectos de la radiación, cambios del pH oral, disminu-
vocada por los cálculos ción de las secreciones orales
Dolor agudo r/c obstrucción a causa de cálculos Deterioro del patrón de Sueño r/c ansiedad, dolor
Disposición para mejorar el bienestar Espiritual
renales
Riesgo de déficit de volumen de Líquidos r/c náu- r/c deseo de armonía con uno mismo, con los demás,
seas, vómitos
Riesgo de Infección r/c obstrucción del tracto uri-
con un poder superior/Dios cuando se enfrenta con
una enfermedad grave
nario con estasis de orina Dolor crónico r/c cáncer metastásico
Calofríos Duelo anticipado r/c pérdida potencial de personas
Hipertermia r/c proceso infeccioso
significativas, alto riesgo de infertilidad
Estreñimiento r/c efectos secundarios de la medi-
Cambio de imagen corporal cación, nutrición alterada, disminución de la actividad
Trastorno de la imagen Corporal r/c cambios Impotencia r/c tratamiento, progresión de la enfer-
medad
Intolerancia a la Actividad r/c efectos secundarios
psicosociales, biofísicos, cognitivos/perceptuales, cul-
turales, espirituales, de desarrollo; enfermedad; trau-
ma o lesión; cirugía; tratamiento de la enfermedad del tratamiento, debilidad debida al cáncer
Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c conoci-
Cáncer
Aflicción crónica r/c enfermedad crónica de cáncer
miento deficiente respecto al tratamiento prescrito
Negación ineficaz r/c proceso de duelo disfuncional
Afrontamiento familiar comprometido r/c enfer- Protección inefectiva r/c supresión del sistema
medad prolongada o progresión de la discapacidad
inmune
Riesgo de deterioro del mantenimiento del Hogar
que agota la capacidad de apoyo de personas signifi-
cativas
Afrontamiento inefectivo r/c vulnerabilidad per-
r/c falta de familiaridad con los recursos de la comu-
nidad
Riesgo de Infección r/c sistema inmune inadecuado
sonal en crisis situacionales, enfermedad terminal
Aislamiento Social r/c hospitalización, cambios en
el estilo de vida Riesgo de Lesión r/c hemorragia secundaria a la
Ansiedad ante la muerte r/c aspectos no resueltos depresión de la médula ósea
respecto a morir Riesgo de síndrome de Desuso r/c dolor grave,
Conflicto de decisiones r/c selección de elecciones cambio en el nivel de conciencia
terapéuticas, continuación/discontinuación del trata- Riesgo de sufrimiento Espiritual r/c enfermedad
miento, decisión de «no reanimación» física del cáncer
Déficit de Autocuidado : especificar r/c dolor, Sufrimiento Espiritual r/c prueba de creencias espi-
intolerancia a la actividad, disminución de la fuerza rituales
Cara de luna 39
Cáncer de mama
vo de un agente infeccioso, función inmunológica
deprimida
Aflicción crónica r/c diagnóstico de cáncer, pérdida Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c conoci-
de la integridad corporal miento deficiente respecto a los cuidados de la boca
Afrontamiento inefectivo r/c tratamiento, pronóstico infectada
Ansiedad ante la muerte r/c diagnóstico de cáncer
Cansancio del rol de cuidador
Disfunción Sexual r/c pérdida de una parte del
cuerpo, reacción de la pareja a la pérdida Cansancio del rol de Cuidador r/c factores fisiopa-
Riesgo de sufrimiento Espiritual r/c temor de diag- tológicos, factores del desarrollo, factores psicosocia-
les, factores situacionales
Riesgo de cansancio del rol de Cuidador r/c facto-
nóstico de cáncer
Temor r/c diagnóstico de cáncer
Ver Cáncer; Mastectomía; Quimioterapia; Radioterapia res fisiopatológicos, factores del desarrollo, factores
psicosociales, factores situacionales
Cáncer de páncreas
Capacidad para resolver problemas
Afrontamiento inefectivo de la familia r/c mal
pronóstico Afrontamiento defensivo r/c crisis situacional
Ansiedad ante la muerte r/c posible mal pronósti- Afrontamiento inefectivo r/c crisis situacional
co del proceso de la muerte Deterioro de la Adaptación r/c locus de control
Conocimientos deficientes r/c diabetes inducida alterado
por la enfermedad, manejo del hogar Disposición para mejorar el bienestar Espiritual
Duelo anticipado r/c acortamiento de la duración r/c deseo de aprovechar la fuerza interior y de
de la vida encontrar sentido y propósito a la vida
Sufrimiento Espiritual r/c mal pronóstico Disposición para mejorar la Comunicación r/c
Temor r/c mal pronóstico de la enfermedad disposición para compartir ideas con los demás
Caquexia
Ver Cáncer; Cirugía, cuidados perioperatorios; Cirugía,
cuidados postoperatorios; Cirugía, cuidados preoperatorios;
Quimioterapia; Radioterapia Desequilibrio Nutricional por defecto r/c incapa-
Cáncer de piel
cidad para ingerir alimentos a causa de factores bioló-
gicos
Deterioro de la integridad Cutánea r/c crecimiento Incapacidad del adulto para mantener su desarro-
celular cutáneo anormal, tratamiento del cáncer de llo r/c desequilibrio nutricional por defecto
Protección inefectiva r/c nutrición inadecuada
piel
Disposición para mejorar los Conocimientos de
autocuidado para prevenir y tratar el cáncer de piel Cara de luna
Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c conoci-
Riesgo de baja Autoestima situacional r/c cambio
miento deficiente respecto a los autocuidados con
en la imagen corporal
Trastorno de la imagen Corporal r/c cambio en el
cáncer de piel
Carcinoma ovárico Temor: parental r/c posible muerte del niño, posi-
Ansiedad ante la muerte r/c resultado desconoci-
bles secuelas permanentes y debilitantes
do, posible mal pronóstico Ver Enfermo terminal, niño/muerte del niño, padres; Niño
Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c conoci-
en situación crónica; Niño hospitalizado; Seguridad,
C miento deficiente respecto a los autocuidados, trata-
infancia
miento de la condición Cataratas
Temor r/c resultado desconocido, posible mal pro-
Trastorno de la percepción Sensorial: visual r/c
nóstico
entrada sensorial alterada
Ver Histerectomía; Quimioterapia; Radioterapia
Ver Deterioro de la visión
Cardiogénico, shock
Cateterización cardíaca
Disminución del gasto Cardíaco r/c disminución de
la contractilidad miocárdica, disritmia Ansiedad r/c procedimiento invasivo, incertidum-
bre del resultado del procedimiento
Deterioro del Confort r/c restricciones posteriores
Ver Shock
Cefalea
deterioro del intercambio gaseoso
Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c déficit
parental de conocimiento respecto a medidas de Dolor agudo r/c falta de conocimiento de técnicas de
seguridad adecuadas a la edad control del dolor o de métodos para impedir cefaleas
Riesgo de Infección r/c aspiración, monitorización Manejo inefectivo del régimen Terapéutico r/c
invasiva falta de conocimiento, identificación y eliminación de
Riesgo de retraso en el Desarrollo y crecimiento factores agravantes
desproporcionado r/c hipoxemia, anoxia cerebral Perturbación del campo de Energía r/c disonancia
Chinches de cama, infestación 41
Ceguera
dad, recurrencia de la enfermedad
Cetoacidosis diabética
visión reducida
Interrupción de los procesos Familiares r/c cam-
bio en el estado de salud de un familiar (cambio en la Déficit de volumen de Líquidos r/c exceso de
agudeza visual) excreción de orina, náuseas, vómitos, aumento de la
Riesgo de Lesión r/c disfunción sensorial respiración
Riesgo de retraso en el Desarrollo r/c alteración Desequilibrio Nutricional por defecto r/c incapa-
de la visión cidad del organismo para utilizar los nutrientes
Trastorno de la percepción Sensorial: visual r/c Deterioro de la Memoria r/c desequilibrio de líqui-
recepción, transmisión, integración sensorial alterada dos y electrolitos
Incumplimiento del tratamiento: régimen diabéti-
co r/c afrontamiento inefectivo con una enfermedad
Ver Deterioro de la visión
Celulitis crónica
Deterioro de la integridad Cutánea r/c procesos Manejo inefectivo del régimen Terapéutico r/c
inflamatorios que dañan la piel negación de la enfermedad, falta de comprensión de
Dolor agudo r/c cambios inflamatorios en tejidos a las medidas preventivas y del control adecuado del
azúcar en sangre
Riesgo de Impotencia r/c régimen relacionado con
causa de una infección
Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c falta de
conocimiento respecto a la prevención de incidencias la enfermedad
adicionales de la infección Ver Diabetes mellitus
Perfusión Tisular inefectiva: periférica r/c edema
Chinches de cama, infestación
Celulitis periorbitaria Deterioro de la integridad Cutánea r/c picaduras
Deterioro de la integridad Cutánea r/c inflama- de chinches de cama
ción/infección de la piel/tejidos Deterioro en el mantenimiento del Hogar r/c
Dolor agudo r/c edema e inflamación de la piel/te- conocimiento deficiente respecto a la prevención de
jidos la infestación de chinches de cama
Hipertermia r/c proceso infeccioso Ver Picor
42 Cianosis, central con cianosis de las membranas mucosas orales
Cirugía cerebral
salud, crisis situacional, temor a lo desconocido
Conocimientos deficientes r/c procedimientos
Ver Craniectomía/craneotomía preoperatorios, expectativas postoperatorias
Deterioro del patrón de Sueño r/c ansiedad sobre
Cirugía coronaria mínimamente invasiva la próxima cirugía
Ver DAOBE (derivación de la arteria coronaria de bom- Disposición para mejorar los Conocimientos de
beo extracorpóreo); DCDMI (derivación coronaria direc- expectativas preoperatorias y postoperatorias del
ta mínimamente invasiva) autocuidado
Cirugía, cuidados perioperatorios Cirugía de esterilización
Riesgo de déficit de volumen de Líquidos r/c cirugía Conflicto de decisiones r/c fuentes de información
Riesgo de Lesión perioperatoria r/c condición que múltiples o divergentes; valores/creencias personales
predispone, cirugía prolongada poco claras
Cirugía de láser
hospitalario
Conocimientos deficientes r/c expectativas post-
operatorias, cambios en el estilo de vida Conocimientos deficientes r/c cuidados preopera-
Desequilibrio Nutricional por defecto r/c anore- torios y postoperatorios asociados con el procedi-
xia, náuseas, vómitos, disminución del peristaltismo miento láser
Dolor agudo r/c inflamación o lesión de la zona qui- Dolor agudo r/c calor debido al láser
rúrgica Estreñimiento r/c intervención láser en las áreas
Intolerancia a la Actividad r/c dolor, procedimien- vulvares y perianales
to quirúrgico Riesgo de Infección r/c reacción retrasada de
Náuseas r/c manipulación del tracto gastrointesti- calentamiento del tejido expuesto al láser
nal, anestesia posquirúrgica Riesgo de Lesión r/c exposición accidental al rayo
Retención Urinaria r/c anestesia, dolor, temor, láser
Cirugía de oído
entorno desconocido, posición del usuario
Riesgo de déficit de volumen de Líquidos r/c esta-
do hipermetabólico, pérdida de líquidos durante la Dolor agudo r/c edema en los oídos a causa de la
cirugía, presencia de sondas permanentes cirugía
44 Cirugía gástrica
Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c conoci- tivas preoperatorias y postoperatorias del procedi-
miento deficiente respecto a las restricciones post- miento quirúrgico
Cirugía rectal
operatorias, expectativas, cuidados
Riesgo de Lesión r/c mareo debido a excesivos estí-
C mulos en el aparato vestibular Ver Hemorroidectomía
Riesgo de retraso en el Desarrollo r/c alteración
Cistitis
Deterioro de la eliminación Urinaria: frecuencia r/c
de la audición
Trastorno de la percepción Sensorial: auditiva r/c
infección del tracto urinario
Dolor agudo: disuria r/c proceso inflamatorio en la
cirugía invasiva de los oídos, apósitos
Ver Niño hospitalizado
vejiga
Cirugía gástrica Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c conoci-
Riesgo de Lesión r/c introducción accidental de una miento deficiente respecto a métodos para tratar y
prevenir las infecciones del tracto urinario
Riesgo de Incontinencia urinaria de urgencia r/c
sonda nasogástrica a través de una línea de incisión
gástrica
Ver Cirugía abdominal infección en la vejiga
Colecistectomía
las extremidades con la actividad
Perfusión Tisular inefectiva: periférica r/c interrup-
Dolor agudo r/c trauma debido a la cirugía
Desequilibrio Nutricional por defecto r/c altas
ción del flujo arterial
Riesgo de disfunción neurovascular Periférica r/c
interrupción del flujo arterial necesidades metabólicas, disminución de la capaci-
Riesgo de Lesión r/c hipoxia tisular
dad para digerir alimentos grasos
Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c conoci-
Ver Enfermedad vascular periférica miento deficiente respecto a los cuidados postopera-
Cliente agonizante
torios
Riesgo de déficit de volumen de Líquidos r/c inges-
Ver Enfermo terminal, adolescente; Enfermo terminal, lac-
ta restringida, náuseas, vómitos
Riesgo de patrón Respiratorio ineficaz r/c proxi-
tante; Enfermo terminal, niño en edad escolar, preadoles-
cente; Enfermo terminal, niño/muerte del niño, padres;
Enfermo terminal, preescolar midad de la incisión a los pulmones que provoca
dolor al hacer respiraciones profundas
Cliente agredido Ver Cirugía abdominal
Afrontamiento inefectivo r/c falta de control de
acciones impulsivas Colecistectomía por láser laparoscópica
Riesgo de Lesión r/c procesos de pensamiento con- Ver Cirugía de láser; Colescistectomía
Colectomía
fusos, alteración del razonamiento
Riesgo de Violencia dirigida a otros r/c ideación
paranoide, ira Desequilibrio Nutricional por defecto r/c altas
Trastorno de los procesos de Pensamiento r/c necesidades metabólicas, disminución de la capaci-
dad para ingerir/digerir alimentos
Dolor agudo r/c cirugía reciente
uso de sustancias alucinógenas, trastorno psicológico
hiperosmolar)
dos postoperatorios
Riesgo de Infección r/c procedimiento invasivo
Ver Coma no cetósico hiperglucémico hiperosmolar Ver Cirugía abdominal
Colelitiasis
(CNHH)
Coma
reconocer la responsabilidad de las acciones y de los
resultados de las acciones
C Ansiedad r/c crisis situacional Ansiedad ante la muerte: personas significativas r/c
Deterioro de la Adaptación r/c ataque a la autoes- resultado desconocido del estado del coma
tima, incapacidad para realizar cambios necesarios en Déficit de Autocuidado: especificar r/c alteración
el estilo de vida, sistema de apoyo inadecuado neuromuscular
Duelo r/c pérdida significativa Incontinencia urinaria total r/c disfunción neuro-
Impotencia r/c entorno de asistencia domiciliaria lógica
Riesgo de síndrome Postraumático r/c apoyo Interrupción de los procesos Familiares r/c enfer-
social inadecuado medad/discapacidad de un familiar
Riesgo de Violencia autodirigida r/c historia de vio- Manejo inefectivo del régimen Terapéutico familiar
lencia, historia de abuso, reacción de rabia r/c complejidad del régimen terapéutico
Riesgo de Violencia dirigida a otros r/c historia de Riesgo de Aspiración r/c deterioro de la deglución,
violencia, reacción de rabia pérdida del reflejo tusígeno/nauseoso
Temor r/c estresantes ambientales, hospitalización Riesgo de deterioro de la integridad Cutánea r/c
Colitis
inmovilidad
Riesgo de deterioro de la mucosa Oral r/c boca seca
Déficit de volumen de Líquidos r/c heces frecuentes Riesgo de Lesión r/c posibles convulsiones
Diarrea r/c inflamación en el colon Riesgo de síndrome de Desuso r/c nivel alterado de
Dolor agudo r/c inflamación del colon conciencia de la movilidad alterada
Riesgo de sufrimiento Espiritual: personas significa-
tivas r/c pérdida de la habilidad para relacionarse con
Ver Enfermedad de Crohn; Enfermedad intestinal infla-
matoria (niño y adulto)
Colitis ulcerosa
los seres queridos, resultado desconocido del coma
Trastorno de los procesos de Pensamiento r/c
Ver Enfermedad intestinal inflamatoria (niño y adulto) cambios neurológicos
Colon espástico
Ver la causa del Coma
Riesgo de Lesión: convulsiones r/c estado hiper- Trastorno de los procesos de Pensamiento r/c
osmolar, desequilibrio electrolítico cambios neurológicos
Trastorno de los procesos de Pensamiento r/c Ver la causa de la Alteración del nivel de conciencia
Compulsión
rioro del funcionamiento cognitivo o emocional, falta
de conocimiento, nivel económico insuficiente
Conducta violenta
sado de aumento del control de la práctica de la salud
civil (soltero, viudo, divorciado); ocupación (ejecutivo, Conocimientos deficientes r/c cuidado del estoma
administrador/negocio propio, profesional, mando Disposición para mejorar el manejo del régimen Tera-
intermedio); relaciones interpersonales conflictivas; péutico r/c deseo expresado de cuidar el estoma
Manejo inefectivo del régimen Terapéutico r/c
historia familiar (caótica o conflictiva, historia de suici-
dio); orientación sexual (bisexual [activo], homosexual
[inactivo]); recursos personales (poca intuición, falta nuevas habilidades necesarias para los cuidados del
dispositivo y de uno mismo
C
Patrón Sexual inefectivo r/c funcionamiento y
de afecto y mal controlado); recursos sociales (mala
relación, socialmente aislado, familia irresponsable);
gente que participa en actos sexuales autoeróticos estructura corporal alterada
Riesgo de Violencia dirigida a otros r/c lenguaje cor- Riesgo de deterioro de la integridad Cutánea r/c difi-
poral (p. ej., postura rígida, mandíbulas o puños apreta- cultad para obtener un cierre hermético del dispositivo
dos, hiperactividad, pasearse, falta de aliento, postura Riesgo de respuesta Alérgica al látex r/c exposicio-
amenazante); historia de violencia contra los demás (p. nes repetidas al látex asociadas con el tratamiento y
ej., golpear, dar patadas, escupir, arañar, tirar objetos, con el manejo de la enfermedad
Trastorno de la imagen Corporal r/c presencia del
morder, intento de violación, violación, acoso sexual,
orinar/defecar sobre otra persona); historia de amena-
zas violentas (p. ej., amenazas verbales contra la pro- estoma
Deterioro de la Memoria r/c desequilibrio de líqui- información, limitación cognitiva, falta de interés en
dos y electrolitos, alteraciones neurológicas, exceso el aprendizaje, poca familiaridad con los recursos de
de alteraciones ambientales, anemia, hipoxia aguda o información
crónica, disminución del gasto cardíaco Manejo inefectivo del régimen Terapéutico r/c
C Incapacidad del adulto para mantener su desarro-
llo r/c confusión
complejidad del régimen terapéutico
Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c falta o
Confusión crónica
alteración significativa de las habilidades de comuni-
Contacto terapéutico
nica, disminución del gasto cardíaco
Incapacidad del adulto para mantener su desarro-
llo r/c confusión Perturbación del campo de Energía r/c niveles
Trastorno de los procesos de Pensamiento r/c energéticos bajos, alteración de los campos de ener-
trastorno mental orgánico, interrupción del flujo de la gía, dolor, depresión, fatiga
Mantenimiento inefectivo en el Hogar r/c nivel eco- Cuestiones sobre madurez, adolescente
nómico insuficiente Afrontamiento inefectivo r/c crisis de madurez
Crisis situacional Aislamiento Social r/c alteración percibida en el
Afrontamiento inefectivo r/c crisis situacional
aspecto físico, valores sociales no aceptados por el
Crisis/anemia drepanocítica
doras de emociones
Cuidados postoperatorios
roles, funcionamiento parental
Conductas Generadoras de salud r/c recupera-
ción y adaptación posparto Ver Cirugía, cuidados postoperatorios
Conocimientos deficientes: cuidados del lactante Cuidados prenatales normales
Ansiedad r/c futuro desconocido, amenaza para
r/c falta de preparación para el rol parental
Desempeño inefectivo del Rol r/c nuevas responsa-
uno mismo secundaria al dolor del parto
Conductas Generadoras de salud r/c cuidado y
bilidades del rol parental
Deterioro de la eliminación Urinaria r/c efectos de
educación prenatal consistente
Conocimientos deficientes r/c falta de experiencia
la anestesia, trauma tisular
Deterioro de la integridad Cutánea r/c episioto-
con el embarazo y los cuidados
Desequilibrio Nutricional por defecto r/c náuseas
mía, laceraciones
Deterioro del patrón de Sueño r/c cuidado del lac-
debidas a cambios hormonales normales
Deterioro de la eliminación Urinaria r/c frecuencia
tante
Disfunción Sexual r/c temor al dolor o al embarazo
Disposición para mejorar el Afrontamiento fami-
provocada por un aumento de la presión pélvica y de
liar r/c adaptación al nuevo miembro de la familia
la estimulación hormonal
Deterioro del patrón de Sueño r/c molestias del
Disposición para mejorar el rol Parental r/c inten- embarazo y de la actividad fetal
Disposición para mejorar el bienestar Espiritual
ción expresada de mejorar las habilidades parentales
Dolor agudo r/c episiotomía, laceraciones, magulla- r/c próximo rol nuevo como padres
Disposición para mejorar el rol Parental r/c expec-
duras, ingurgitación de las mamas, cefalea, úlceras en
los pezones, incisión epidural o intravenosa (i.v.),
tativas realistas del nuevo rol como padres
Disposición para mejorar la Nutrición r/c deseo de
hemorroides
Estreñimiento r/c efectos hormonales sobre los
conocer la nutrición adecuada durante el embarazo
Disposición para mejorar los Conocimientos del
músculos lisos, temor de estiramiento con la defeca-
D
DE (disfunción eréctil)
Ver Disfunción eréctil (DE); Impotencia
Daño tisular, corneal, integumentario
Debilidad
o subcutáneo
Fatiga r/c disminución o aumento de la producción
Deterioro de la integridad Tisular r/c irritantes
de energía metabólica
Riesgo de Caídas r/c debilidad
mecánicos (presión, cortes, fricción); radiación (inclu-
yendo la radiación terapéutica); déficit o exceso
Decisiones, dificultad en la toma de
nutricional; irritantes térmicos (temperaturas extre-
grave; alteración perceptual o cognitiva; debilidad o Riesgo de desequilibrio de volumen de Líquidos r/c
cansancio; alteración musculoesquelética, neuromus- circulación alterada asociada con la abertura de la
cular; incomodidad; barreras ambientales herida y con la exposición del contenido abdominal
Riesgo de Infección r/c pérdida de integridad cutánea
Déficit de memoria
Temor r/c amenaza de muerte, disfunción grave
Deterioro de la Memoria r/c hipoxia aguda o cró-
Dehiscencia de heridas, evisceración
D nica, anemia, disminución del gasto cardíaco, des-
equilibrio de líquidos y electrolitos, alteración neuro- Desequilibrio Nutricional por defecto r/c incapa-
lógica, alteraciones ambientales excesivas
Síndrome de deterioro en la Interpretación del
cidad para digerir nutrientes, necesidad de aumentar
Demencia vascular (anteriormente llamada Baja Autoestima crónica r/c repetidas expectativas
demencia multiinfarto)
no satisfechas
Déficit de Autocuidado: especificar r/c depresión,
Ver Demencia
alteración cognitiva
Dependencia química Desesperanza r/c sentimiento de abandono,
estrés a largo plazo
Deterioro del patrón de Sueño r/c inactividad
Ver Abuso de las drogas; Alcoholismo
D
Depresión puerperal Disfunción Sexual r/c pérdida de deseo sexual
Aflicción crónica r/c pérdida de la experiencia pos-
Duelo disfuncional r/c falta de resolución previa de
parto ideal o de la relación padre-hijo ideal
Afrontamiento inefectivo r/c cambios hormona-
la anterior respuesta de duelo
les, crisis de madurez Estreñimiento r/c inactividad, disminución de la
Ansiedad r/c nuevas responsabilidades parentales
ingesta de líquidos
Fatiga r/c demandas psicológicas
Conocimientos deficientes r/c cambios en el esti-
lo de vida Impotencia r/c patrón de inutilidad
Desempeño inefectivo del Rol r/c nuevas responsa- Incapacidad del adulto para mantener su desarro-
bilidades parentales llo r/c depresión
Deterioro de la Adaptación r/c falta de sistemas Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c falta de
de apoyo habilidad para hacer buenos juicios respecto a las for-
Deterioro de la interacción Social r/c cambio en el mas de obtener ayuda
funcionamiento del rol Perturbación del campo de Energía r/c falta de
Deterioro del patrón de Sueño r/c nuevas respon- armonía
sabilidades parentales Riesgo de Suicidio r/c estado de pánico
Deterioro del mantenimiento del Hogar r/c fatiga,
Síndrome de deterioro en la interpretación del
Entorno r/c alteración funcional mental grave
cuidados del recién nacido
Deterioro Parental r/c depresión inducida por las
hormonas Deprivación de sueño
Disfunción Sexual r/c temor a otro embarazo, dolor
posparto, flujo de loquios Deprivación de Sueño r/c incomodidad física pro-
Fatiga r/c parto, estado posparto
longada; incomodidad psicológica prolongada; man-
Dermatitis
tiva de expectativas poco realistas del rol; falta o
modelo de rol inadecuado; Fisiológico: relación inade-
Ansiedad r/c crisis situacional impuesta por la cuada/incorrecta con el sistema de asistencia sanita-
enfermedad ria; abuso de sustancias; enfermedad mental; enfer-
Deterioro de la integridad Cutánea r/c efecto
medad física que altera la imagen corporal; déficit
cognitivos; alteraciones de la salud (p. ej., salud física,
secundario de la medicación, reacción alérgica
Deterioro del Confort: prurito r/c inflamación de
imagen corporal, autoestima, salud mental, salud psi-
cosocial, cognición, estilo de aprendizaje, salud neu-
la piel
Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c conoci-
rológica); depresión; baja autoestima; dolor; fatiga
Diabetes insípida
cavidad oral), NPO durante más de 24 horas, higiene
oral inefectiva, respiración por la boca, malnutrición,
infección, falta o disminución de la salivación, medi- Déficit de volumen de Líquidos r/c incapacidad
cación– para conservar líquidos
62 Diabetes juvenil
Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c conoci- Dolor agudo r/c inyecciones de insulina, prueba
miento deficiente respecto a los cuidados de la enfer- periférica de glucosa sanguínea
medad, importancia de las medicaciones Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c conoci-
Diabetes juvenil
miento deficiente del niño/padres respecto al manejo
dietético, administración de la medicación, actividad
Ver Diabetes mellitus juvenil (DMID tipo I) física e interacción entre los tres; cambios diarios en
Diabetes mellitus
la dieta, medicaciones, actividad asociada con las
D necesidades y los esfuerzos del crecimiento del niño;
Desequilibrio Nutricional por defecto r/c incapa- necesidad de enseñar a otros cuidadores y profesores
los signos y los síntomas de hipoglucemia o hiperglu-
cidad para utilizar la glucosa (diabetes tipo 1 [insuli-
cemia y el tratamiento
Riesgo de Crecimiento desproporcionado r/c
nodependiente])
Desequilibrio Nutricional por exceso r/c ingesta enfermedad crónica
Riesgo de Incumplimiento en el tratamiento r/c
excesiva de nutrientes (diabetes tipo 2)
Disfunción Sexual r/c neuropatía asociada con la trastorno de la imagen corporal, deterioro de la adap-
enfermedad
Impotencia r/c falta percibida de control personal
tación secundaria a las crisis de madurez de los ado-
lescentes
Incapacidad del adulto para mantener su desarro- Riesgo de retraso en el Crecimiento r/c enferme-
llo r/c proceso de enfermedad no detectado dad crónica
Incumplimiento del tratamiento r/c estilo de vida Trastorno de la imagen Corporal r/c desviaciones
restrictiva; cambios en la dieta, medicación, ejercicio impuestas de la norma biofísica y psicosocial, diferen-
Manejo inefectivo del régimen Terapéutico r/c cias percibidas por parte de los compañeros
complejidad del régimen terapéutico Ver Diabetes mellitus; Niños en situación crónica; Niño
Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c conoci- hospitalizado
Diabetes mellitus juvenil (DMID tipo I) miento domiciliario complejo del usuario
Desequilibrio Nutricional por defecto r/c incapa- Dolor agudo r/c instilación de dializado, temperatu-
ra del dializado
Riesgo de Afrontamiento inefectivo r/c discapaci-
cidad del organismo para metabolizar y utilizar ade-
cuadamente la glucosa y los nutrientes, aumento de
las necesidades calóricas del niño para fomentar el dad que requiere un cambio en el estilo de vida
crecimiento y la participación en la actividad física Riesgo de exceso de volumen de Líquidos r/c
con compañeros retención de dializado
Deterioro de la Adaptación r/c incapacidad para Riesgo de Impotencia r/c condición crónica y cui-
participar en las actividades infantiles normales dados implicados
Dilemas morales/éticos 63
Riesgo de Infección: peritoneal r/c procedimiento Baja Autoestima situacional r/c incapacidad para
invasivo, presencia de catéter, dializado finalizar un embarazo normal
Riesgo de patrón Respiratorio ineficaz r/c presión Conocimientos deficientes r/c régimen terapéuti-
del dializado co, pronóstico del embarazo
Ver Insuficiencia renal; Insuficiencia renal, aguda/crónica, Déficit de actividades Recreativas r/c reposo en
niño; Niño en situación crónica; Niño hospitalizado cama
Diarrea Desempeño inefectivo del Rol r/c incapacidad para D
Diarrea r/c infección, cambio en la dieta, trastornos
continuar los patrones usuales de responsabilidad
Deterioro de la interacción Social r/c reposo en
gastrointestinales, estrés, efecto de la medicación,
cama
Deterioro de la Movilidad física r/c reposo en
impactación
Dilemas morales/éticos
defectos traqueales, laríngeos, esofágicos; lesión cefá-
Distrés
inmovilidad, bragueros o mecanismos de adaptación
Riesgo de deterioro de la Religiosidad r/c enfer-
Ansiedad r/c crisis situacional, crisis de madurez
Ansiedad ante la muerte r/c negación de la propia
medad
Riesgo de deterioro del intercambio Gaseoso r/c
mortalidad o de la muerte inminente
Perturbación del campo de Energía r/c interrup-
limpieza ineficaz de las vías aéreas y patrón respirato-
rio ineficaz secundario a la debilidad muscular
ción del flujo de energía como resultado del dolor, Riesgo de Impotencia r/c condición crónica
depresión, fatiga, ansiedad, estrés Riesgo de Infección r/c reservas de secreciones pul-
Distrés fetal/patrón del ritmo cardíaco fetal
monares secundarias a la inmovilidad y a la debilidad
no tranquilizador
muscular
Riesgo de Lesión r/c debilidad muscular y marcha
Perfusión Tisular inefectiva: fetal r/c interrupción inestable
del flujo sanguíneo del cordón umbilical Riesgo de patrón Respiratorio ineficaz r/c debili-
Perfusión Tisular inefectiva: placenta r/c placenta dad muscular
pequeña o vieja, interferencia con el intercambio Riesgo de síndrome de Desuso r/c complicaciones
gaseoso transplacentario de la inmovilidad
Temor r/c amenaza para el feto Ver Niño en situación crónica; Niño hospitalizado
Dolor de garganta 67
Dolor de garganta
tarse después de dormir
Disminución del gasto Cardíaco r/c insuficiencia
del ventrículo izquierdo Conocimientos deficientes r/c tratamiento, alivio
Disposición para mejorar el Sueño r/c intención de la incomodidad
manifiesta de aprender las medidas para mejorar el Deterioro de la Deglución r/c irritación de la cavi-
sueño dad orofaríngea
68 Dolor de muelas
Deterioro de la membrana Oral r/c inflamación o Riesgo de déficit de volumen de Líquidos: hemorra-
infección de la cavidad oral gia r/c sangrado rectal no tratado
Dolor agudo r/c inflamación, irritación, sequedad
Dorsalgia
Dolor de muelas Afrontamiento inefectivo r/c crisis situacional,
Deterioro de la Dentición r/c higiene oral ineficaz, lesión en la espalda
barreras para el autocuidado, barreras económicas Ansiedad r/c crisis situacional, lesión en la espalda
para el cuidado profesional, déficit nutricionales, falta Deterioro de la Movilidad física r/c dolor
Dolor agudo r/c lesión en la espalda
de conocimiento respecto a la salud dental
E Dolor agudo r/c inflamación/infección
Estreñimiento r/c disminución de la actividad
Dolor de oídos Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c conoci-
Dolor agudo r/c traumatismo, edema, infección
miento deficiente respecto al autocuidado con espal-
Trastorno de la percepción Sensorial: auditiva r/c
da dolorida
alteración de la recepción, transmisión, integración DT (delirium tremens)
auditiva
Ver Abstinencia de alcohol
Dolor lumbar
Duelo
Deterioro de la Movilidad física r/c dolor de espalda
Aflicción crónica r/c duelo no resuelto
Disposición para mejorar el manejo del régimen
Duelo r/c pérdida significativa real; cambio de esta-
Terapéutico r/c deseo expresado de información
tus, estilo de vida o funcionamiento
Duelo anticipado r/c pérdida significativa anticipada
sobre el manejo del dolor
Dolor crónico r/c procesos degenerativos, disten-
sión musculotendinosa, lesión, inflamación, deformi- Duelo disfuncional r/c pérdida significativa percibi-
dades congénitas da o real
Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c conoci- DV (diarrea del viajero)
Riesgo de déficit de volumen de Líquidos r/c pérdi-
miento deficiente respecto al autocuidado con dolor
de espalda
Retención Urinaria r/c posible compresión de la
da excesiva de líquidos; diarrea
médula espinal Riesgo de Infección r/c conocimiento insuficiente
Riesgo de Impotencia r/c vivir con dolor crónico
respecto a la evitación de la exposición a patógenos
(suministro de agua, bebidas con hielo, quesos loca-
Dolor precordial con irradiación mandibular les, helados, comida poco cocida, pescado y marisco,
verduras crudas, utensilios de cocina sucios, lavarse
Ver Dolor torácico; IM (infarto de miocardio) las manos de manera incorrecta)
Dolor torácico
Dolor agudo r/c lesión del miocardio, isquemia
Disminución del gasto Cardíaco r/c isquemia ven-
E
tricular Eccema
Temor r/c posible amenaza de muerte Deterioro de la integridad Cutánea r/c efecto
Ver Angina de pecho; IM (infarto de miocardio) secundario de la medicación, reacción alérgica
Dolor agudo: prurito r/c inflamación de la piel
Dolor/sangrado rectal
Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c conoci-
Conocimientos deficientes r/c posibles causas de miento deficiente respecto a cómo reducir la inflama-
sangrado rectal, dolor, modalidades terapéuticas ción e impedir futuras lesiones
Dolor agudo r/c presión de la defecación Trastorno de la imagen Corporal r/c cambio en el
Estreñimiento r/c dolor al defecar aspecto a causa de la piel inflamada
Educación del paciente 69
ECJ (enfermedad de Creutzfeldt-Jakob) Riesgo de perfusión Tisular inefectiva: fetal r/c insu-
Capacidad adaptativa Intracraneal disminuida r/c
ficiencia uteroplacentaria
Riesgo de retraso en el Desarrollo r/c insuficiencia
aumento mantenido de la presión intracraneal
Deterioro de la Movilidad física r/c agresión al sis-
uteroplacentaria
Temor r/c amenaza para el bienestar propio o del
tema nervioso central o neuromuscular
Deterioro del Confort r/c inflamación del sistema
feto
nervioso central Edema
Deterioro del Confort: fotofobia r/c aumento de la Exceso de volumen de Líquidos r/c ingesta excesi-
sensibilidad a los estímulos externos secundarios a la va de líquidos, disfunción cardíaca, disfunción renal,
E
inflamación del sistema nervioso central pérdida de proteínas plasmáticas
Dolor agudo r/c rigidez del cuello (nuca), inflama- Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c conoci-
ción de meninges, cefalea, cinestésico miento deficiente respecto al tratamiento del edema
Exceso de volumen de Líquidos r/c aumento de la Riesgo de deterioro de la integridad Cutánea r/c
presión intracraneal, síndrome de hormona antidiuré- deterioro de la circulación, fragilidad de la piel
tica inadecuada (SIADH)
Limpieza ineficaz de las Vías aéreas r/c actividad
Ver la causa del Edema
Eclampsia
a la información, interpretación errónea de la infor-
mación, falta de familiaridad con los recursos infor-
Interrupción de los procesos Familiares r/c expec- mativos
tativas no satisfechas respecto al embarazo y al parto Disposición para mejorar el bienestar Espiritual
Riesgo de Aspiración r/c actividad convulsiva r/c deseo de conseguir armonía con uno mismo, los
Riesgo de Crecimiento desproporcionado r/c demás, un ser supremo/Dios
Disposición para mejorar el manejo del régimen
Terapéutico r/c expresa deseo de manejar el trata-
insuficiencia uteroplacentaria
Riesgo de desequilibrio de volumen de Líquidos r/c
miento de la enfermedad e impedir secuelas, hace
líquidos retenidos, disminución de la actividad renal
Riesgo de exceso de volumen de Líquidos r/c dis-
elecciones de la vida cotidiana adecuadas a la satis-
facción de los objetivos del tratamiento o de la pre-
minución del volumen urinario secundario a disfun- vención, expresa poca o ninguna dificultad con la
ción renal regulación/integración de uno o más regímenes pres-
Riesgo de Lesión: materna r/c actividad convulsiva critos para el tratamiento de la enfermedad o la pre-
70 Educación preoperatoria
vención de las complicaciones, describe reducción de Riesgo de Afrontamiento inefectivo r/c pérdida
factores de riesgo para la progresión de la enferme- del embarazo
dad y de las secuelas, no presenta una aceleración Riesgo de Infección r/c tejido traumatizado, pérdi-
inesperada de los síntomas de la enfermedad da de sangre
Disposición para mejorar los Conocimientos (es- Riesgo de interrupción de los procesos Familiares
pecificar) r/c interés en el aprendizaje, conocimiento r/c crisis situacional
del tema, conductas congruentes con el conocimien- Riesgo de sufrimiento Espiritual r/c proceso de duelo
Temor r/c amenaza para uno mismo, cirugía, impli-
to expresado, experiencias previas que pertenecen al
tema
E Manejo efectivo del régimen Terapéutico r/c
caciones para un futuro embarazo
Trastorno de la imagen Corporal r/c sentimientos
deseo expresado verbalmente de manejar la enferme-
negativos respecto al cuerpo y al funcionamiento
dad, impedir complicaciones reproductivo
Educación preoperatoria Embarazo incompleto
Conductas Generadoras de salud r/c regímenes Aflicción crónica r/c pérdida de un feto o de un hijo
Afrontamiento familiar comprometido r/c falta
preoperatorios, precauciones postoperatorias, expec-
tativas del rol del usuario durante el tiempo preopera- de apoyo por parte de una persona significativa a
torio o postoperatorio causa del sufrimiento personal
Ver Cirugía, cuidados preoperatorios Afrontamiento inefectivo r/c crisis situacional
Ejercicio de Kegel Ansiedad r/c amenaza para el funcionamiento del
Conductas Generadoras de salud r/c deseo de
rol, estado de salud, crisis situacional
Desempeño inefectivo del Rol r/c incapacidad para
información para mejorar la incontinencia
Incontinencia urinaria de esfuerzo r/c cambio
asumir el rol parental
Disposición para mejorar el bienestar Espiritual
degenerativo en los músculos pélvicos
Incontinencia urinaria de urgencia r/c disminu-
r/c deseo de aceptar la pérdida
Disposición para mejorar la Comunicación r/c
ción de la capacidad de la vejiga
Riesgo de Incontinencia urinaria de urgencia r/c
intención de expresar sentimientos y pensamientos
sobre la pérdida
efectos del alcohol, cafeína, disminución de la capaci- Dolor agudo r/c intervención quirúrgica
Patrón Sexual inefectivo r/c alteración de la autoes-
dad de la vejiga, irritación de los receptores de tensión
de la vejiga causando espasmos, aumento de la con- tima resultante de un embarazo incompleto y de la
centración de orina, distensión excesiva de la vejiga ansiedad sobre embarazos futuros
ELA (esclerosis lateral amiotrófica) Riesgo de déficit de volumen de Líquidos r/c pérdi-
da de sangre
Riesgo de Duelo disfuncional r/c pérdida del em-
Ver Esclerosis lateral amiotrófica (ELA)
Conductas Generadoras de salud r/c deseo de Perfusión Tisular inefectiva: pulmonar r/c interrup-
fomentar una salud fetal y maternal óptima ción del flujo sanguíneo pulmonar secundaria a un
Conocimientos deficientes r/c primiparidad émbolo alojado
Desequilibrio Nutricional por defecto r/c feto que Retraso en la recuperación Quirúrgica r/c compli-
crece, náuseas caciones asociadas con la dificultad respiratoria
Desequilibrio Nutricional por exceso r/c conoci- Riesgo de alteración del gasto Cardíaco r/c insufi-
miento deficiente respecto a las necesidades nutricio- ciencia ventricular derecha secundaria a una arteria
nales del embarazo pulmonar obstructiva
Deterioro del patrón de Sueño r/c deprivación de Temor r/c dolor grave, posible muerte
sueño secundaria a un estado de embarazo incómodo Ver Terapia anticoagulante
E
Disfunción Sexual r/c funcionamiento corporal alte-
rado, autoconcepto, imagen corporal con el embarazo Émbolos
Disposición para mejorar el Afrontamiento fami-
liar r/c relación con la pareja satisfactoria, atención a
Ver Embolia pulmonar
Enfermedad de Buerger
Tetralogía de Fallot, atresia tricúspide, transposición de
grandes vasos, tronco arterioso, retorno venoso pul-
monar anómalo total, pulmón izquierdo hipoplásico Ver Enfermedad vascular periférica
Enfermedad de Parkinson 73
Enfermedad de Paget
células ganglionares parasimpáticas en el colon distal
Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c conoci-
miento parental deficiente respecto a los cuidados del Aflicción crónica r/c condición crónica con trastor-
estoma temporal, manejo dietético, tratamiento del no de la imagen corporal
estreñimiento o de la diarrea Conocimientos deficientes r/c dieta rica en prote-
Ver Niño hospitalizado ínas y calcio adecuada, ejercicio moderado
Riesgo de Traumatismo: fractura r/c excesiva des-
Enfermedad de Hodgkin trucción ósea
Ver Anemia; Cáncer; Quimioterapia Trastorno de la imagen Corporal r/c posible aumen-
Enfermedad de Huntington
to del tamaño del corazón, tibias arqueadas, cifosis
Enfermo terminal, niño/muerte del niño, (es decir, creer que los pensamientos provocan los
padres
eventos)
Incontinencia urinaria funcional r/c entorno alte- Disposición para mejorar el Afrontamiento de
rado; déficit sensorial, cognitivo, de movilidad la comunidad r/c dar apoyo social y otros recursos
Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c conoci- identificados como necesarios para usuarios an-
miento deficiente respecto al autocuidado de la cianos
incontinencia Disposición para mejorar el Afrontamiento fami-
Trastorno de la imagen Corporal r/c dificultad para liar r/c habilidad para gratificar necesidades, dirigir
mantener el control de la eliminación urinaria tareas adaptativas
Disposición para mejorar el bienestar Espiritual
Entrenamiento intestinal
Incontinencia Fecal r/c pérdida de control del esfín-
r/c experiencia sobre el sentido de la vida, la armonía
con uno mismo, con los demás, con un ser supre-
E
ter rectal mo/Dios, con el entorno
Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c conoci- Disposición para mejorar el Sueño r/c necesidad de
miento deficiente respecto al tratamiento de la incon- mejorar el sueño
tinencia fecal Disposición para mejorar la eliminación Urinaria
Enuresis
r/c necesidad de mejorar la salud
Disposición para mejorar la Nutrición r/c necesi-
Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c tarea de dad de mejorar la salud
desarrollo no conseguida, inmadurez neuromuscular, Disposición para mejorar los Conocimientos :
enfermedades del sistema urinario, infecciones o especificar r/c necesidad de mejorar la salud
Duelo anticipado r/c múltiples pérdidas, muerte
enfermedades como diabetes mellitus o diabetes insí-
pida, regresión en la etapa de desarrollo secundaria a
inminente
Incapacidad del adulto para mantener su desarro-
la hospitalización o al estrés, conocimiento parental
Epiglotitis
o emocionales
Enyesados
Déficit de actividades Recreativas r/c limitaciones
Ver Infecciones respiratorias agudas de la infancia (crup,
epiglotitis, pertussis, neumonía, virus sincitial respiratorio)
Epilepsia
físicas del yeso
Déficit de Autocuidado: baño/higiene, vestido/aci-
calamiento, alimentación r/c presencia de yeso/s en Ansiedad r/c amenaza para el funcionamiento de
las extremidades superiores roles
Déficit de Autocuidado: uso del WC r/c presencia Deterioro de la Memoria r/c actividad convulsiva
Manejo inefectivo del régimen Terapéutico r/c
de yeso/s en las extremidades inferiores
Deterioro de la Deambulación r/c yeso/s en las conocimiento deficiente respecto al control de las
extremidades inferiores, fractura de huesos
Deterioro de la Movilidad física r/c inmovilización
convulsiones
Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c conoci-
de la extremidad
Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c conoci-
miento deficiente respecto a las convulsiones y al
control de las convulsiones
Riesgo de Aspiración r/c deterioro de la deglución,
miento deficiente respecto al cuidado del yeso, cuida-
do personal del yeso
Riesgo de deterioro de la integridad Cutánea r/c
secreciones excesivas
presión no aliviada sobre la piel Riesgo de Lesión r/c factores ambientales durante
Riesgo de disfunción neurovascular Periférica r/c
las convulsiones
compresión mecánica del yeso Riesgo de retraso en el Desarrollo r/c trastorno
convulsivo
EPI (enfermedad pélvica inflamatoria) Riesgo de trastorno de los procesos de Pensa-
Dolor agudo r/c lesión biológica; inflamación, miento r/c estímulos neurológicos incontrolados,
edema, congestión de los tejidos pélvicos excesivos
Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c conoci- Ver Trastornos convulsivos, adulto; Trastornos convulsi-
miento deficiente respecto al autocuidado, tratamien- vos, infancia (epilepsia, convulsiones febriles, espasmos
to de la enfermedad infantiles)
Esclerosis lateral amiotrófica (ELA) 79
medad Esguince
Riesgo de Impotencia r/c enfermedad crónica Deterioro de la Movilidad física r/c lesión
Riesgo de Lesión r/c movilidad alterada, disfunción Dolor agudo r/c lesión física
sensorial Manejo efectivo del régimen Terapéutico r/c no
Riesgo de respuesta alérgica al Látex natural r/c hacer ejercicio cuando esté cansado o dolorido; man-
posibles exposiciones repetidas al látex asociadas con tener un peso saludable; usar zapatos bien ajustados;
cateterizaciones intermitentes realizar ejercicios de calentamiento, estiramiento y de
Riesgo de síndrome de Desuso r/c inmovilidad física enfriamiento; usar equipo protector; correr en super-
Sufrimiento Espiritual r/c desesperanza percibida
ficies planas; estar físicamente sano
Esofagitis
del diagnóstico
Trastorno de la percepción Sensorial: especificar
Dolor agudo r/c inflamación del esófago
Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c conoci-
r/c patología en los tractos sensoriales
Ver Trastornos neurológicos
miento deficiente respecto al tratamiento de la enfer-
Escoliosis
medad
Espasmos infantiles
para comprender consecuencias a largo plazo de
incumplimiento de los procedimientos terapéuticos
Deterioro de la integridad Cutánea r/c bragueros, Ver Trastornos convulsivos, infancia (epilepsia, convulsio-
yesos, corrección quirúrgica nes febriles, espasmos infantiles)
Esquizofrenia catatónica 81
Estomatitis
moria
Estreñimiento subjetivo
cas incompetentes, flujo sanguíneo hacia atrás y hacia
delante anormal, flujo en una cámara dilatada, flujo
hacia un paso anormal entre cámaras Estreñimiento subjetivo r/c creencias familiares o
Fatiga r/c disminución del gasto cardíaco culturales sobre la salud, valoración defectuosa, dete-
Intolerancia a la Actividad r/c desequilibrio entre el rioro de los procesos de pensamiento
Estrés
suministro y la demanda de oxígeno
Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c conoci-
Afrontamiento inefectivo r/c uso ineficaz del pro-
miento deficiente respecto al autocuidado con el tras-
ceso de resolución de problemas, sentimientos de
torno
aprensión o de inutilidad
Estenosis pilórica Ansiedad r/c sentimientos de inutilidad, sentimien-
Déficit de volumen de Líquidos r/c vómitos, deshi-
tos de ser amenazado
dratación Disposición para mejorar el bienestar Espiritual r/c
Desequilibrio Nutricional por defecto r/c vómitos
deseo de armonía y paz en una situación estresante
Disposición para mejorar la Comunicación r/c
secundarios a la obstrucción del esfínter pilórico
Dolor agudo r/c incisión quirúrgica
intención de compartir sentimientos y pensamientos
Perturbación del campo de Energía r/c bajo nivel
Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c conoci- energético, sentimientos de desesperanza
miento parental deficiente respecto al régimen de ali- Riesgo de síndrome Postraumático r/c percep-
mentación en el domicilio, curación de heridas ción del evento, rol del superviviente del evento
Ver Niño hospitalizado Temor r/c impotencia sobre los sentimientos
Trastorno de la Autoestima r/c incapacidad para
Estenosis pulmonar
enfrentarse con eventos vitales
Estrés postraumático
Ver Enfermedad cardíaca congénita/anomalías cardíacas
Evisceración
temor a uno mismo o a los demás
Síndrome Postraumático r/c exposición a un
evento traumático Ver Dehiscencia abdominal
Sufrimiento Espiritual r/c sentimientos de separa- Exceso de volumen de líquidos
Exceso de volumen de Líquidos r/c mecanismo
ción de los demás
Trastorno de la percepción Sensorial r/c estrés psi- regulador comprometido, exceso de la ingesta de
cológico sodio
Trastorno de los procesos de Pensamiento r/c
sentido de revivir la experiencia (flashbacks) Exposición a ambientes cálidos o fríos
Riesgo de desequilibrio de la temperatura Corporal
Estridor r/c exposición
Limpieza ineficaz de las Vías aéreas r/c obstruc-
Extracción de catarata
Ansiedad r/c amenaza de pérdida permanente de
ción, infección traqueobronquial, traumatismo
Riesgo de Infección r/c partes de la bomba de Temor r/c posible resultado fatal de la enfermedad
extracción contaminadas, vaciado incompleto de la Ver Insuficiencia renal; Septicemia
mama
Trastorno de la imagen Corporal r/c respuesta indi- Fatiga
vidual al proceso de lactancia Fatiga r/c disminución o aumento de la producción
F
de energía metabólica, exceso de demandas psicoló-
gicas o emocionales, aumento de requisitos energéti-
cos para realizar AVD, excesivas demandas sociales
Factor de incompatibilidad Rh
y/o roles, estados de malestar, alteración de la quími-
ca del organismo
Ansiedad r/c resultado desconocido del embarazo Perturbación del campo de Energía r/c falta de
F Conductas Generadoras de salud r/c cuidado armonía
Fenilcetonuria
prenatal, cumplimiento del diagnóstico y del régimen
terapéutico
Conocimientos deficientes r/c régimen terapéuti- Manejo efectivo del régimen Terapéutico r/c com-
co a causa de la falta de experiencia con la situación probación de fenilcetonuria en el recién nacido y
Impotencia r/c falta percibida de control sobre el prescripción posterior del régimen dietético, si la
resultado del embarazo prueba es positiva
Manejo efectivo del régimen Terapéutico r/c segui- Riesgo de retraso en el Desarrollo r/c no seguir un
miento del protocolo recomendado; si el padre o el programa dietético estricto; tomar alimentos muy
lactante tiene Rh positivo y la madre tiene Rh negati- bajos en fenilalanina; evitar huevos, leche, cualquier
vo, la madre recibe una inyección de RhoGAM y una alimento con aspartamo
Feocromocitoma
segunda inyección pocos días después del parto
Riesgo de Lesión fetal r/c destrucción intrauterina
de hematíes, transfusiones Ansiedad r/c síntomas de aumento de catecolami-
Fallo cardíaco
nas –cefalea, palpitaciones, sudoración, nerviosismo,
náuseas, vómitos, síncope–
Ver ICC (insuficiencia cardíaca congestiva) Deterioro del patrón de Sueño r/c niveles altos de
Fallo renal
catecolaminas
Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c conocimien-
Ver Insuficiencia renal to efectivo respecto al tratamiento y al autocuidado
Faringitis Náuseas r/c aumento de las catecolaminas
Riesgo de perfusión Tisular inefectiva: cardiopulmo-
nar y renal r/c episodios de hipertensión
Ver Dolor de garganta
Fascitis necrosante (bacteria carnívora) Ver Cirugía, cuidados perioperatorios; Cirugía, cuidados
Disminución del gasto Cardíaco r/c taquicardia e postoperatorios; Cirugía, cuidados preoperatorios
Fibrilación auricular
hipotensión
Dolor agudo r/c toxinas que interfieren con el flujo
sanguíneo Ver Disritmia
Duelo anticipado r/c mal pronóstico asociado con
la enfermedad Fibrilación ventricular
Hipertermia r/c presencia de infección Ver Disritmia
Perfusión Tisular inefectiva: periférica r/c trombosis
Fibrosis quística
Aflicción crónica r/c presencia de una enfermedad
de los vasos sanguíneos subcutáneos que conducen a
la necrosis de las fibras nerviosas
Protección inefectiva r/c celulitis resistente al trata- crónica
miento Ansiedad r/c disnea, deprivación de oxígeno
Fobia (especificar) 85
Desequilibrio Nutricional por defecto r/c anore- Trastorno de la imagen Corporal r/c traumatismo,
xia; disminución de la absorción de nutrientes, grasa; cambio en la parte afectada
aumento del trabajo de respirar Ver Fractura
Deterioro del intercambio Gaseoso r/c desequili-
brio de la ventilación-perfusión Fijación interna
Deterioro en el mantenimiento del Hogar r/c trata- Deterioro de la Deambulación r/c reparación de
miento diario amplio, medicaciones necesarias para la fractura
la salud, tienda de oxígeno/mist Riesgo de Infección r/c tejido traumatizado, piel
Intolerancia a la Actividad r/c desequilibrio entre el rota
suministro y la demanda de oxígeno Ver Fractura
Limpieza ineficaz de las Vías aéreas r/c aumento
de la producción del moco espeso Fístula anal F
Riesgo de cansancio del rol de Cuidador r/c grave- Ver Hemorroidectomía
Fístula traqueoesofágica
dad de la enfermedad del receptor de los cuidados,
Fiebre
del evento
Síndrome Postraumático r/c evento catastrófico
Hipertermia r/c proceso infeccioso, lesión del
hipotálamo, exposición a ambientes cálidos, medica- Flebitis
ciones, anestesia, incapacidad o disminución de la Ver Tromboflebitis
Fobia (especificar)
capacidad para transpirar
Fijación externa
espantoso
Ansiedad r/c incapacidad para controlar las emo-
Riesgo de Infección r/c presión de los clavos sobre ciones cuando se encuentra un objeto o situación
la superficie de la piel espantosa
86 Formación de absceso
Fotosensibilidad inmovilidad
Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c conoci- Riesgo de Infección r/c procedimiento invasiva
miento deficiente respecto a las medicaciones que Riesgo de Lesión r/c prótesis desalojada, falta de
inducen a la fotosensibilidad estabilidad al deambular
Riesgo de deterioro de la integridad Cutánea r/c Riesgo de Lesión perioperatoria r/c inmovilización,
exposición al sol debilidad muscular, emaciación
Gastroenteritis viral 87
G
Temor r/c resultado del tratamiento, movilidad
futura, incapacidad actual
Gastritis
estructural
Incontinencia urinaria de urgencia r/c disminu-
Desequilibrio Nutricional por defecto r/c vómitos,
ción de la capacidad de la vejiga, irritación de los absorción inadecuada intestinal de nutrientes, régi-
receptores de tensión de la vejiga que causa espasmo,
alcohol, cafeína, aumento de líquidos, aumento de la
men dietético restringido
Dolor agudo r/c inflamación de la mucosa gástrica
G
Riesgo de déficit de volumen de Líquidos r/c pérdi-
concentración de orina, vejiga muy distendida
Retención Urinaria r/c gran presión uretral provo-
da excesiva en el tracto gastrointestinal secundaria al
cada por la debilidad del detrusor, inhibición del arco vómito, disminución de la ingesta
reflejo, esfínter fuerte, bloqueo
Riesgo de Incontinencia urinaria de urgencia r/c Gastroenteritis
efectos de las medicaciones, cafeína, alcohol, enveje- Déficit de volumen de Líquidos r/c pérdida excesi-
cimiento va en el tracto gastrointestinal secundaria a la diarrea,
Fusión espinal
al vómito
Desequilibrio Nutricional por defecto r/c vómitos,
Deterioro de la Movilidad en la cama r/c deterioro absorción intestinal de nutrientes inadecuada, ingesta
de la habilidad para cambiar de lado manteniendo la dietética restringida
columna en la alineación correcta Diarrea r/c proceso infeccioso que implica al tracto
Deterioro de la Movilidad física r/c alteración mus- intestinal
culoesquelética asociada con la cirugía, posible faja Dolor agudo r/c aumento del peristaltismo que pro-
lumbar voca calambres
Disposición para mejorar los Conocimientos: Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c conoci-
expresa interés en información asociada con la cirugía miento deficiente respecto al tratamiento de la enfer-
medad
Náuseas r/c irritación del sistema gastrointestinal
Ver Cirugía, cuidados perioperatorios; Cirugía, cuidados
postoperatorios; Cirugía, cuidados preoperatorios; Dolor de
espalda; Dorsalgia; Escoliosis Ver Gastroenteritis, niño
Manejo inefectivo del régimen Terapéutico r/c Incontinencia urinaria de esfuerzo r/c aumento de
lavado inadecuado de las manos la presión pélvica
Manejo inefectivo del régimen Terapéutico de la Riesgo de Crecimiento desproporcionado: feto r/c
comunidad r/c comida y/o agua contaminada gestación múltiple
Ver Gastroenteritis, niño Riesgo de Estreñimiento r/c aumento del tamaño
Gastrosquisis/onfalocele
del útero
Riesgo de Lactancia materna ineficaz r/c falta de
Deterioro del intercambio Gaseoso r/c efectos de apoyo, demandas físicas de alimentación de más de
la anestesia, atelectasia posterior
Duelo anticipado r/c amenaza de pérdida del lac-
un lactante
Riesgo de retraso en el Desarrollo: feto r/c gesta-
tante, pérdida del parto perfecto o del lactante secun- ción múltiple
dario a una condición médica grave
Limpieza ineficaz de las Vías aéreas r/c complica- Gestación prolongada
G ciones de los efectos de la anestesia
Afrontamiento defensivo r/c sentimiento subya-
Riesgo de déficit de volumen de Líquidos r/c inca- cente de inadecuación respecto a la habilidad para
pacidad para alimentarse secundaria a la condición, tener un parto normal
Ansiedad r/c cambio potencial de los planes del
desequilibrio de electrolitos posteriores
Riesgo de Infección r/c interrupción de la integridad nacimiento, necesidad de aumentar la intervención
de la piel con exposición del contenido abdominal
Riesgo de Lesión r/c interrupción de la integridad
médica, resultado desconocido para el feto
Baja Autoestima situacional r/c inadecuación per-
cutánea, protección inefectiva
cibida del funcionamiento corporal
Gastrostomía Desequilibrio Nutricional por defecto (fetal) r/c
Riesgo de deterioro de la integridad Cutánea r/c envejecimiento de la placenta
presencia de contenido gástrico sobre la piel Impotencia r/c falta percibida de control sobre el
Ver Alimentación por sonda resultado del embarazo
Glaucoma
un lactante
Desequilibrio Nutricional por defecto r/c de-
mandas fisiológicas de un embarazo multifetal Conocimientos deficientes r/c tratamiento y auto-
Deterioro de la habilidad para la Traslación r/c
cuidado de la enfermedad
aumento de tamaño del útero Trastorno de la percepción Sensorial: visual r/c
Deterioro del patrón de Sueño r/c malestares de la
aumento de la presión intraocular
gestación o cuidados múltiples de lactantes Ver Deterioro de la visión
Deterioro en el mantenimiento del Hogar r/c fatiga
Glomerulonefritis
Deterioro en la Movilidad física r/c aumento del
tamaño del útero Desequilibrio Nutricional por defecto r/c anore-
Disposición para mejorar los procesos Familiares
xia, dieta restrictiva
Dolor agudo r/c edema del riñón
Exceso de volumen de Líquidos r/c alteración renal
r/c adaptación de la familia al cambio con más de un
lactante
Fatiga r/c demandas fisiológicas de un embarazo Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c conocimien-
multifetal y/o cuidados de más de un lactante to deficiente respecto al cuidado de la enfermedad
Hemiplejia 89
H
no, pérdida en valores trascendentes o un ser supre-
mo/Dios
Hipertermia r/c actividad vigorosa, ambiente cálido
Impotencia r/c estilo de vida de inutilidad Habilidad para la traslación
Trastorno de los procesos de Pensamiento r/c Deterioro de la habilidad para la Traslación r/c
hipertermia, aumento de las necesidades de oxígeno intolerancia a la actividad, disminución de la resisten-
Gonorrea
cia, dolor o molestias, alteración cognitiva o percep-
tual, alteración neuromuscular, alteración musculoes-
Dolor agudo r/c inflamación de órganos reproduc- quelética, depresión, ansiedad grave
H
Halitosis
tivos
Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c conoci-
miento deficiente respecto al tratamiento y a la pre- Deterioro de la Dentición r/c higiene oral ineficaz
vención de la enfermedad Deterioro de la mucosa Oral r/c higiene oral ineficaz
Riesgo de Infección r/c transmisión del organismo
a través de órganos reproductivos Heces, duras/secas
Ver ETS (enfermedad de transmisión sexual) Estreñimiento r/c ingesta inadecuada de líquidos,
Gota
ingesta inadecuada de fibra, disminución del nivel de
actividad, disminución de la motilidad gástrica
Deterioro de la Movilidad física r/c alteración mus-
culoesquelética Hematemesis
Dolor crónico r/c inflamación de la articulación Ver Sangrado GI (sangrado gastrointestinal)
afectada
Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c conoci- Hematuria
miento deficiente respecto a las medicaciones y a la Riesgo de déficit de volumen de Líquidos r/c pérdi-
atención domiciliaria da excesiva de sangre a través del sistema urinario
Goteo de orina Hemianopsia
Incontinencia urinaria de esfuerzo r/c cambios Ansiedad r/c cambio en la visión
Desatención unilateral r/c efectos del deterioro de
degenerativos en los músculos pélvicos y en los apo-
yos estructurales
las habilidades perceptuales
Grandeza Riesgo de Lesión r/c deterioro de la percepción
Afrontamiento defensivo r/c percepción inexacta sensorial
de uno mismo y discapacidades Trastorno de la percepción Sensorial r/c recep-
Gripe
ción, transmisión, integración sensorial alterada
Deterioro de la Deambulación r/c pérdida del Protección inefectiva r/c factores de coagulación
control neurológico de las extremidades implicadas deficiente
Deterioro de la habilidad para la Traslación r/c Riesgo de Lesión r/c factores de coagulación defi-
parálisis parcial ciente, nivel de desarrollo del niño, juego adecuado a
Deterioro de la Movilidad física r/c pérdida del con- la edad, uso inadecuado de juguetes o equipo depor-
trol neurológico de las extremidades implicadas tivo
Riesgo de Desatención unilateral r/c alteración Temor r/c alto riesgo de sida secundario a produc-
neurológica; pérdida de sensación, visión, movimiento tos sanguíneos contaminados
Riesgo de deterioro de la integridad Cutánea r/c Ver Cuestiones sobre madurez, adolescente; Niño en situa-
alteración de la sensación, inmovilidad ción crónica; Niño hospitalizado
Riesgo de Lesión r/c movilidad alterada
Trastorno de la imagen Corporal r/c pérdida fun- Hemoptisis
cional de un lado del cuerpo Riesgo de déficit de volumen de Líquidos r/c pérdi-
Ver AVC (accidente vascular cerebral) da excesiva de sangre
Riesgo de limpieza ineficaz de las Vías aéreas r/c
H Hemodiálisis obstrucción de las vías aéreas con sangre y moco
Afrontamiento inefectivo r/c crisis situacional Temor r/c amenaza grave para el bienestar
Exceso de volumen de Líquidos r/c enfermedad
renal con gasto urinario mínimo Hemorragia
Impotencia r/c régimen terapéutico Déficit de volumen de Líquidos r/c pérdida masiva
Incumplimiento del tratamiento: restricciones de sangre
dietéticas r/c negación de enfermedad crónica Temor r/c amenaza para el bienestar
Interrupción de los procesos Familiares r/c cam- Ver la causa de la Hemorragia; Shock hipovolémico
bios en las responsabilidades del rol como resultado
del régimen terapéutico Hemorragia gastrointestinal
Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c conoci-
Ver Sangrado GI (sangrado gastrointestinal)
miento deficiente respecto al procedimiento de
Hemorragia posparto
hemodiálisis, restricciones, cuidados del acceso san-
guíneo
Riesgo de cansancio del rol de Cuidador r/c com- Ansiedad ante la muerte r/c amenaza de mortali-
plejidad del tratamiento del receptor de cuidados dad asociada con la hemorragia
Riesgo de déficit de volumen de Líquidos r/c Conocimientos deficientes r/c falta de exposición
extracción excesiva de líquidos durante la diálisis a la situación
Riesgo de Infección r/c exposición a productos Déficit de volumen de Líquidos r/c atonía uterina,
sanguíneos, riesgo de desarrollar hepatitis B o C pérdida de sangre
Riesgo de Lesión: coagulación del acceso sanguíneo Deterioro en el mantenimiento del Hogar r/c falta
r/c superficie anormal del flujo sanguíneo de estamina
Ver Insuficiencia renal; Insuficiencia renal, aguda/crónica, Disminución del gasto Cardíaco r/c hipovolemia
niño Dolor agudo r/c intervenciones enfermeras y médi-
Hemofilia
cas para controlar el sangrado
Interrupción de la Lactancia materna r/c separa-
Deterioro de la Movilidad física r/c dolor por san-
ción del lactante a causa del tratamiento médico
Intolerancia a la Actividad r/c anemia debida a una
grados agudos, restricciones de actividad impuestas
Dolor agudo r/c sangrado en los tejidos corporales
Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c conoci-
pérdida de sangre
Perfusión Tisular inefectiva r/c hipovolemia
Riesgo de desequilibrio del volumen de Líquidos
miento y adquisición de habilidades respecto a la
administración domiciliaria de factores de coagula-
ción intravenosa, protección de la lesión r/c pérdida de sangre materna
Herpes en el embarazo 91
Riesgo de deterioro Parental r/c condición mater- Desequilibrio Nutricional por defecto r/c anore-
na debilitada xia, deterioro del uso de proteínas y de hidratos de
Riesgo de Impotencia r/c enfermedad aguda carbono
Riesgo de Infección r/c pérdida de sangre, inmuni- Dolor agudo r/c edema de hígado, bilis irritante de
la piel
Fatiga r/c proceso infeccioso, alteración de la quí-
dad deprimida
Temor r/c amenaza para uno mismo, futuro desco-
mica del organismo
Intolerancia a la Actividad r/c debilidad o fatiga
nocido
Trastorno de la imagen Corporal r/c pérdida del
secundaria a la infección
Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c conoci-
parto ideal
Hernia diafragmática
Hemorroides
Deterioro del Confort: prurito r/c inflamación de
Ver Hernia de hiato
Hepatitis la micción
Aislamiento Social r/c aislamiento impuesto por el Deterioro de la integridad Tisular r/c lesión por
tratamiento herpes activa
Déficit de actividades Recreativas r/c aislamiento Dolor agudo r/c lesión por herpes activa
92 Herpes genital
Hiperbilirrubinemia
de la movilidad física, irritación mecánica
Exceso de volumen de Líquidos: ventrículos cere-
brales r/c mecanismo regulador comprometido Ansiedad: progenitor r/c amenaza para el lactante,
Interrupción de los procesos Familiares r/c crisis futuro desconocido
situacional Conflicto de rol Parental r/c interrupción de la
Perfusión Tisular inefectiva: cerebral r/c flujo inte- vida familiar a causa de un régimen terapéutico
rrumpido, hipervolemia de los ventrículos cerebrales Desequilibrio Nutricional por defecto (lactante)
Retraso en el Crecimiento y desarrollo r/c secue- r/c desinterés en la alimentación a causa de la letar-
las del aumento de la presión intracraneal gia relacionada con la ictericia
Hipertermia maligna 93
Hipoxia litotomía
Confusión aguda r/c disminución del suministro de
Ver Hemorragia posparto
Perturbación del campo de Energía r/c dolor, Dolor agudo r/c presión, distensión abdominal
malestar Estreñimiento r/c disminución de la motilidad
I
gástrica
Náuseas r/c irritación gastrointestinal
Íleo paralítico
IAM (infarto agudo de miocardio)
Déficit de volumen de Líquidos r/c pérdida de líqui-
Ver IM (infarto de miocardio) dos al vomitar, retención de líquidos en el intestino
ICC (insuficiencia cardíaca congestiva) Deterioro de la mucosa Oral r/c presencia de la
Deterioro del intercambio Gaseoso r/c líquido
sonda nasogástrica
excesivo en el espacio intersticial de los pulmones, Dolor agudo r/c presión, distensión abdominal
alvéolos Estreñimiento r/c disminución de la motilidad
Disminución del gasto Cardíaco r/c deterioro de la gástrica
función cardíaca Náuseas r/c irritación gastrointestinal
Estreñimiento r/c intolerancia a la actividad
Exceso de volumen de Líquidos r/c deterioro de la Ileostomía
excreción de sodio y de agua Aflicción crónica r/c cambios físicos asociados con
I Fatiga r/c proceso de enfermedad la presencia de estoma
Impotencia r/c régimen relacionado con la enfer- Aislamiento Social r/c alteración en el aspecto físi-
medad co, temor al vertido accidental del contenido de la
Intolerancia a la Actividad r/c debilidad, fatiga ostomía
Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c conoci- Conocimientos deficientes r/c práctica limitada
miento deficiente respecto a los cuidados de la enfer- del cuidado del estoma, modificaciones dietéticas
medad Estreñimiento/diarrea r/c cambios dietéticos,
Temor r/c amenaza para el propio bienestar cambio en la motilidad intestinal
Ver Enfermedad cardíaca congénita/anomalías cardíacas; Manejo inefectivo del régimen Terapéutico r/c
Niño en situación crónica; Niño hospitalizado nuevas habilidades requeridas para el cuidado y para
Ictericia
uno mismo
Patrón Sexual inefectivo r/c alteración del funcio-
Deterioro del Confort: prurito r/c metabolitos namiento y de la estructura corporal
tóxicos excretados en la piel Riesgo de deterioro de la integridad Cutánea r/c
Riesgo de deterioro de la integridad Cutánea r/c dificultad para obtener un cierre hermético del dispo-
prurito, picor sitivo, drenaje cáustico
Trastorno de los procesos de Pensamiento r/c Trastorno de la imagen Corporal r/c presencia de
metabolitos sanguíneos tóxicos estoma
física: IM Inactividad
Temor r/c amenaza para el bienestar Deterioro de la Movilidad física r/c intolerancia a
la actividad, disminución de la resistencia, depresión,
Impactación de heces ansiedad grave, alteración musculoesquelética, altera-
Disposición para mejorar el manejo del régimen
ción perceptual o cognitiva, alteración neuromuscu-
Terapéutico r/c elecciones nutricionales adecua-
lar, dolor, malestar
das para impedir el estreñimiento Intolerancia a la Actividad r/c desequilibrio entre el
Estreñimiento r/c disminución de la ingesta de
suministro y la demanda de oxígeno, estilo de vida
sedentario, debilidad, inmovilidad
Riesgo de Estreñimiento r/c actividad física insu-
líquidos, cantidades de fibra y de alimentos que for-
man masas en la dieta inferiores a las adecuadas, efec-
ficiente
to de la medicación o inmovilidad
Inapetencia
Impactación fecal Conocimientos deficientes r/c cuidado de uno
Ver Impactación de heces mismo con una enfermedad grave, prevención de
98 Incapacidad de desarrollarse, no orgánica
incidencias posteriores de una enfermedad transmiti- Incontinencia Fecal r/c disminución de la conciencia
da por alimentos de la necesidad para defecar, pérdida del control del
Déficit del volumen de Líquidos r/c pérdida activa esfínter
de líquidos Riesgo de deterioro de la integridad Cutánea r/c
Diarrea r/c material infeccioso en el tracto gas- presencia de heces
trointestinal Trastorno de la imagen Corporal r/c incapacidad
Náuseas r/c contaminación irritante del estómago para controlar la eliminación de las heces
Ver Gastroenteritis; Gastroenteritis, niño; Infección por Incontinencia de orina
Baja Autoestima situacional r/c incapacidad para
E. coli
Indigestión
disfuncional
Desequilibrio Nutricional por defecto r/c malestar Infección del tracto urinario (ITU)
al comer Ver ITU (infección del tracto urinario)
100 Infección maternal
Infección oportunista
da, disnea, fatiga, mala oxigenación
Limpieza ineficaz de las Vías aéreas r/c exceso de
Retraso en la recuperación Quirúrgica r/c perfiles las secreciones traqueobronquiales
Patrón Respiratorio ineficaz r/c pasos bronquiales
sanguíneos anormales, deterioro de la curación
Riesgo de Infección r/c perfiles sanguíneos anormales inflamados, tos
Ver Sida (síndrome de inmunodeficiencia adquirida); VIH Riesgo de Asfixia r/c inflamación de la laringe, epi-
(virus de la inmunodeficiencia humana) glotis
Infección por Chlamydia Riesgo de Aspiración r/c incapacidad para coordi-
nar la respiración, tos, succión
Riesgo de Infección: transmisión a otros r/c orga-
Ver ETS (enfermedad de transmisión sexual)
Inflamación articular
exposición ambiental, enfermedad crónica, procedi-
mientos invasivos, malnutrición, agentes farmacológi-
cos, traumatismo, rotura de membranas amnióticas, Ver Artritis
Injerto de derivación
conocimiento insuficiente para evitar la exposición a
patógenos
Incapacidad del adulto para mantener su desarro- Desequilibrio Nutricional por defecto r/c anore-
llo r/c movilidad física limitada xia, náuseas, vómitos, alteración de la sensación del
Patrón Respiratorio ineficaz r/c incapacidad para gusto, restricciones dietéticas
respirar profundamente en posición supina Deterioro de la eliminación Urinaria r/c efectos de
Perfusión Tisular inefectiva: periférica r/c interrup- la enfermedad, necesidad de diálisis
ción del flujo sanguíneo Deterioro de la mucosa Oral r/c irritación a causa
Riesgo de deterioro de la integridad Cutánea r/c de los productos de desecho nitrogenados
presión de partes inmóviles, fuerzas cortantes al Deterioro del Confort : prurito r/c efectos de la
moverse uremia
Riesgo de síndrome de Desuso r/c inmovilización Disminución del gasto Cardíaco r/c efectos de la
Trastorno de los procesos de Pensamiento r/c insuficiencia cardíaca congestiva, niveles elevados de
deprivación sensorial a causa de la inmovilidad potasio que interfieren con el sistema de conducción
Exceso de volumen de Líquidos r/c disminución
Inmunosupresión del volumen urinario, retención de sodio, ingesta
Protección inefectiva r/c medicaciones, tratamien- inadecuada de líquidos
tos o patología que suprime la función del sistema Fatiga r/c efectos de uremia y anemia crónica
inmune Intolerancia a la Actividad r/c efectos de la anemia,
Riesgo de Infección r/c inmunosupresión ICC I
Riesgo de deterioro de la mucosa Oral r/c deshidra-
Inserción de catéter central
Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c conoci-
tación, efectos de la uremia
Riesgo de Impotencia r/c enfermedad crónica
Riesgo de Incumplimiento del tratamiento r/c
miento deficiente respecto a las precauciones a tomar
cuando se coloca un catéter central
Riesgo de Infección r/c procedimiento invasivo
terapia médica compleja
Riesgo de Infección r/c funcionamiento inmune
Insomnio alterado
Ansiedad r/c pérdida percibida o actual de sueño Riesgo de Lesión r/c cambios óseos, neuropatía,
Deprivación de Sueño r/c higiene de sueño inade-
debilidad muscular
cuada mantenida, uso prolongado de agentes farmaco- Sufrimiento Espiritual r/c afrontamiento con la
lógicos, deterioro relacionado con cambios de turnos enfermedad crónica
Deterioro del patrón de Sueño r/c alteraciones
Insuficiencia renal, aguda/crónica, niño
Déficit de actividades Recreativas r/c inmovilidad
sensoriales, factores internos, factores externos
Insuficiencia renal
Ver Insuficiencia renal
Integridad cutánea, riesgo de deterioro medad/trastorno psiquiátrico (p. ej., depresión, esqui-
INTERNA
zofrenia, trastorno bipolar); abuso infantil; culpabili-
Riesgo de deterioro de la integridad Cutánea r/c
dad; orientación gay o lesbiana del joven; Demográfi-
co: edad: anciano, joven adulto, adolescente; raza:
medicación; prominencia esquelética; factores inmu- caucásica, nativos americanos; sexo: masculino; esta-
nológicos; factores del desarrollo; sensación alterada; do civil: divorciado, viudo; Físico: enfermedad física;
pigmentación alterada; estado metabólico alterado; enfermedad terminal; dolor crónico; Social: pérdida
circulación alterada; alteraciones de la turgencia cutá- de relación importante; interrupción de la vida fami-
nea (cambios en la elasticidad); alteraciones en el liar; duelo, aflicción; inutilidad; aislamiento social;
estado nutricional (p. ej., obesidad, emaciación); psi- problemas legales o disciplinarios; suicidios en grupo
Sufrimiento Espiritual r/c desesperanza
cogenética
EXTERNA
Trastorno de la Autoestima r/c culpabilidad, inca-
Riesgo de deterioro de la integridad Cutánea r/c
pacidad de confiar, sentimientos de rechazo o falta de
radiación, inmovilización física, factores médicos (p.
valía
ej., fuerzas cortantes, presión, sujeción); hipotermia o
hipertermia; humedad; sustancias químicas; excrecio- Ver Conducta violenta
Intolerancia a la leche
pánico, agitación maníaca, síndrome cerebral orgánico
L
para controlar pensamientos y acciones L
Trastorno de la percepción Sensorial r/c desequili-
Laberintitis
brio neuroquímico en el cerebro
Trastorno de los procesos de Pensamiento r/c efec-
Disposición para mejorar el manejo del régimen
Terapéutico r/c manejo de episodios: mantener
to de las sustancias sobre el sistema nervioso central
Intoxicación aguda por alcohol reposo durante los ataques, reanudar gradualmente la
Patrón Respiratorio ineficaz r/c depresión del cen-
actividad, evitar cambios súbitos de posición, no
intentar leer durante los ataques, evitar luces brillantes
Manejo inefectivo del régimen Terapéutico r/c
tro respiratorio
Procesos Familiares disfuncionales: alcoholismo retraso en la búsqueda de un tratamiento para infec-
r/c abuso del alcohol
Riesgo de Aspiración r/c reflejos deprimidos con el
ciones respiratorias o del oído
Riesgo de Lesión r/c mareo
vómito agudo
Riesgo de Infección r/c deterioro del sistema inmu- Labio leporino/paladar hendido
ne a causa de la nutrición alterada Aflicción crónica r/c pérdida del hijo perfecto, naci-
Trastorno de los procesos de Pensamiento r/c miento de un hijo con un defecto congénito
depresión del sistema nervioso central Desequilibrio Nutricional por defecto r/c incapa-
Duelo r/c pérdida de un hijo perfecto, nacimiento miento deficiente, interrupción de la lactancia mater-
de un hijo con un defecto congénito na, ansiedad o ambivalencia de la madre
Lactancia materna ineficaz r/c anomalía del lactante Patrón de alimentación ineficaz del Lactante r/c
Limpieza ineficaz de las Vías aéreas r/c paso respi- prematuridad del lactante
ratorio y de alimentación común, laringe postopera- Ver Mamas dolorosas, ingurgitación; Mamas dolorosas,
toria, edema incisional pezones doloridos
Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c falta de
Lactante prematuro (niño)
Conducta desorganizada del Lactante r/c prematu-
conocimiento parental respecto a las técnicas de ali-
mentación, cuidado de la herida, uso de restricciones
del codo ridad
Patrón de alimentación ineficaz del Lactante r/c Desequilibrio Nutricional: por defecto r/c retraso
labio leporino, paladar hendido o falta de estimulación del reflejo de buscar, fatiga
Riesgo de Aspiración r/c paso de alimentación y durante la alimentación, disminución de la resistencia
respiratorio común Deterioro de la Deglución r/c disminución o
Riesgo de Crecimiento desproporcionado r/c inca- ausencia de reflejo nauseoso, fatiga
pacidad para alimentarse con las técnicas normales Deterioro del intercambio Gaseoso r/c efectos de
Riesgo de déficit de volumen de Líquidos r/c inca- la insuficiencia cardiopulmonar
pacidad para tomar líquidos de la manera usual Deterioro del patrón de Sueño r/c entorno de cui-
Riesgo de Infección r/c procedimiento invasivo, dados intensivos ruidoso y nocivo
L interrupción del desarrollo de la trompa de Eusta- Disposición para mejorar la organización de la con-
quio, aspiración ducta del Lactante r/c prematuridad
Riesgo de retraso en el Desarrollo r/c nutrición Retraso en el Crecimiento y desarrollo: retraso de
inadecuada como consecuencia de dificultad para la desarrollo r/c prematuridad, deficiencias ambientales
alimentación y de estimulación, múltiples cuidadores
Riesgo de trastorno de la imagen Corporal r/c des- Riesgo de Crecimiento desproporcionado r/c pre-
figuración, impedimento para hablar maturidad
Temor: parental r/c necesidades especiales de cui- Riesgo de Infección r/c respuesta del sistema inmu-
dados, cirugía ne inadecuada, inmadura o no desarrollada
Riesgo de Lesión r/c ventilación mecánica prolon-
Lactancia
gada, retinopatía de los prematuros (RDP) secunda-
Ver Interrupción de la lactancia materna; Lactancia ria a un entorno con oxígeno al 100%
materna eficaz; Lactancia materna ineficaz Riesgo de retraso en el Crecimiento r/c prematu-
Lactancia materna eficaz
ridad
Termorregulación ineficaz r/c relación peso/
Lactancia materna eficaz r/c conocimiento básico
superficie corporal alta, falta de madurez de la regula-
de la lactancia materna, estructura normal de las ción térmica, estado de prematuridad
Trastorno de la percepción Sensorial r/c estímulos
mamas, estructura oral del lactante normal, edad ges-
tacional del lactante superior a las 34 semanas, fuen-
tes de apoyo, confianza materna nocivos, entorno ruidoso
Deterioro de la Memoria r/c alteraciones neuro- Déficit de actividades Recreativas r/c hospitaliza-
lógicas ción a largo plazo, tratamientos de larga duración fre-
Interrupción de los procesos Familiares r/c lesión cuentes
traumática de un familiar Déficit de Autocuidado r/c alteración neuromuscular
Patrón Respiratorio ineficaz r/c daño de la presión Deterioro de la Movilidad física r/c alteración neu-
al centro respiratorio del tronco cerebral romuscular
Perfusión Tisular inefectiva: cerebral r/c efectos del Deterioro en el mantenimiento del Hogar r/c cam-
aumento de la presión intracraneal bio en el estado de salud, planificación o economía
Riesgo de deterioro de la Religiosidad r/c deterio- familiar insuficiente, conocimiento deficiente, siste-
mas de apoyo inadecuados
Disfunción Sexual r/c función corporal alterada
ro de la movilidad física
Riesgo de síndrome Postraumático r/c percepción
del evento que provoca una lesión cerebral traumática Duelo disfuncional r/c pérdida del funcionamiento
Trastorno de la percepción Sensorial: especificar del organismo habitual
r/c daño de la presión a los centros sensoriales en el Estreñimiento r/c inmovilidad, pérdida de sensación
cerebro Incontinencia urinaria refleja r/c lesión de la
Trastorno de los procesos de Pensamiento r/c médula espinal que interfiere con la conducción de
daño de la presión al cerebro mensajes cerebrales
Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c conoci-
Lesión miento deficiente respecto al autocuidado con una
L Riesgo de Caídas r/c hipertensión ortostática, dete- lesión en la médula espinal
rioro de la movilidad física, disminución del estado Retención Urinaria r/c inhibición del arco reflejo
mental Riesgo de deterioro de la Integridad cutánea r/c
Riesgo de Lesión r/c condiciones ambientales que inmovilidad, parálisis
interaccionan con los recursos adaptativos y defensi- Riesgo de Disreflexia autónoma r/c distensión de
vos del usuario la vejiga o del intestino, irritación cutánea, conoci-
Lesión cerebral
miento deficiente del paciente y del cuidador
Riesgo de Impotencia r/c pérdida de función
Capacidad adaptativa Intracraneal disminuida r/c
lesión cerebral Riesgo de Infección r/c enfermedad crónica, estasis
Confusión aguda r/c lesión cerebral
de los líquidos corporales
Riesgo de patrón Respiratorio ineficaz r/c altera-
Patrón Respiratorio ineficaz r/c daño por la pre- ción neuromuscular
Riesgo de respuesta Alérgica al látex r/c cateteriza-
sión al centro respiratorio en el tronco encefálico
Perfusión Tisular inefectiva: cerebral r/c efectos del ción continua o intermitente
Riesgo de síndrome de Desuso r/c parálisis
aumento de la presión intracraneal
Trastorno de la percepción Sensorial r/c daño por
Riesgo de Soledad r/c inmovilidad física
Sedentarismo r/c falta de recursos/interés
la presión a los centros sensoriales en el cerebro
Trastorno de los procesos de Pensamiento r/c
daño por la presión en el cerebro Temor r/c impotencia respecto a la pérdida del fun-
cionamiento del organismo
Trastorno de la Imagen corporal r/c cambio en el
Ver Trastornos neurológicos
Linfoma
piel, rash, lesiones, úlceras, eritema moteado
Liposucción
Ver Lupus eritematoso
M
Dolor agudo r/c distensión del tejido mamario
Riesgo de Infección r/c estasis de la leche
Malaria Riesgo de Lactancia materna ineficaz r/c dolor,
Conductas Generadoras de salud r/c países que
incapacidad del lactante para sujetarse en una mama
ingurgitada
requieren profilaxis de la malaria, régimen adecuado
de la malaria, uso de ropa e insecticidas protectores
Mamas dolorosas, pezones doloridos
Disposición para mejorar los Conocimientos r/c
países que requieren profilaxis de la malaria, régimen Desempeño inefectivo del Rol r/c cambio en la
capacidad física para asumir el rol de madre lactante
Deterioro de la integridad Cutánea r/c factores
adecuado de la malaria, uso de ropa e insecticidas
protectores
Riesgo de Infección r/c aumento de la exposición mecánicos implicados en la succión, manejo de la lac-
tancia materna
Dolor agudo r/c pezones agrietados
ambiental (no llevar ropa protectora, no utilizar
insecticidas o repelentes sobre la piel y en zonas de la
habitación donde haya mosquitos infectados); meca- Lactancia materna ineficaz r/c dolor
nismos de defensa inadecuados (uso inadecuado del Riesgo de Infección r/c grietas en la piel
régimen profiláctico)
Ver Anemia Mamografía
Conductas Generadoras de salud r/c informa-
Malestar
ción respecto a mamografías: recomendaciones de
Ver Fatiga frecuencia y edad; preparación; no utilizar desodo-
Malignidad
rante, perfume, jabones o ungüentos debajo de los
M Ver Cáncer
brazos o sobre las mamas el día de la mamografía
Manejo efectivo del régimen Terapéutico r/c plani-
Malnutrición
ficación de mamografías cada 1-2 años en mujeres a
de la comunidad
nutrientes a causa de factores biológicos, psicológicos
o económicos; institucionalización (es decir, falta de
elección de menús) Manejo inefectivo del régimen Terapéutico r/c
Incapacidad del adulto para mantener su desarro-
llo r/c malnutrición no detectada
recursos comunitarios inadecuados
Manejo inefectivo del régimen Terapéutico r/c Manejo del régimen terapeútico, disposición
dificultades económicas para mejorar
Protección inefectiva r/c nutrición inadecuada Disposición para mejorar el manejo del régimen
Riesgo de Crecimiento desproporcionado r/c mal- Terapéutico r/c expresa deseo de manejar el tra-
nutrición tamiento de la enfermedad y la prevención de secue-
Riesgo de Impotencia r/c posible incapacidad para
las, hacer elecciones adecuadas para satisfacer objeti-
vos del tratamiento o prevención, expresa poca o
proporcionar nutrición adecuada
ninguna dificultad con la regulación/ integración de
Mamas dolorosas, ingurgitación uno o más regímenes prescritos para el tratamiento
Desempeño inefectivo del Rol r/c cambio en la
de la enfermedad o la prevención de complicaciones,
describe la reducción de factores de riesgo para la
capacidad física para asumir el rol de madre lactante
Deterioro de la integridad Tisular r/c líquido exce-
progresión de la enfermedad y las secuelas, muestra
una aceleración no inesperada de síntomas de la
sivo en los tejidos mamarios enfermedad
Melanoma 109
Mastectomía Melanoma
Aflicción crónica r/c trastorno de la imagen corpo- Dolor agudo r/c incisión quirúrgica
ral, estado de salud desconocido a largo plazo Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c conoci-
Ansiedad ante la muerte r/c amenaza de mortali- miento deficiente respecto al autocuidado y al trata-
dad asociada con cáncer de mama miento del melanoma
Conocimientos deficientes r/c actividades de Temor r/c amenaza para el bienestar
autocuidado Trastorno de la imagen Corporal r/c pigmentación
Disfunción Sexual r/c cambio en la imagen corpo- alterada, incisión quirúrgica
ral, temor de pérdida de la feminidad Ver Cáncer
110 Melena
Meningocele
diación de cabeza o cuello); NPO durante más de 24
horas; respiración por la boca; malnutrición o déficit
de vitaminas; deshidratación; infección; higiene oral Ver Defectos del neurotubo (meningocele, mielomeningocele,
inefectiva; mecánica (p. ej., dentaduras mal ajustadas, espina bífida, anencefalia)
ortesis, sondas [endotraqueal/nasogástrica], cirugía
Menopausia
en la cavidad oral); disminución de plaquetas; inmu-
nosupresión; radioterapia; barreras a los autocuida-
M dos orales; disminución de los niveles hormonales Conductas generadoras de Salud r/c menopausia,
(mujeres); estrés; pérdida de estructuras de apoyo
terapias asociadas con el cambio de los niveles hor-
Meningitis/encefalitis
monales
Deterioro de la Memoria r/c cambio en los niveles
Capacidad adaptativa Intracraneal disminuida r/c
hormonales
Disposición para mejorar el bienestar Espiritual
aumento mantenido de la presión intracraneal (PIC)
(10-15 mmHg PIC)
Deterioro de la Movilidad r/c lesión del sistema r/c deseo de armonía de mente, cuerpo y espíritu
nervioso central o neuromuscular Disposición para mejorar el manejo del régimen
Deterioro del Confort r/c inflamación del sistema Terapéutico r/c deseo verbalizado de manejar la
nervioso central menopausia
Deterioro del Confort: fotofobia r/c aumento de la Patrón Sexual inefectivo r/c alteración de la estruc-
sensibilidad a los estímulos externos secundario a la tura corporal alterada, falta de lubricación fisiológica,
inflamación del sistema nervioso central falta de conocimiento de la lubricación artificial
Dolor agudo r/c rigidez del cuello (nuca), inflama- Riesgo de baja Autoestima situacional r/c cambios
ción de las meninges, cefalea
Exceso de volumen de Líquidos r/c aumento de la
de desarrollo: menopausia
Riesgo de desequilibrio Nutricional por exceso r/c
presión intracraneal, síndrome de secreción inade- cambio en la tasa metabólica provocado por la fluc-
cuada de hormona antidiurética (SIHAD)
Limpieza ineficaz de las Vías aéreas r/c actividad
tuación de los niveles hormonales
convulsiva Riesgo de Impotencia r/c cambios asociados con
Perfusión Tisular inefectiva: cerebral r/c inflama-
la menopausia
ción de los tejidos cerebrales y de las meninges, Riesgo de Incontinencia urinaria de urgencia r/c
aumento de la presión intracraneal cambios en los niveles hormonales que afectan a la
Retraso en el Crecimiento y desarrollo r/c lesión función de la vejiga
cerebral secundaria al proceso infeccioso, aumento Termorregulación ineficaz r/c cambios en los
de la presión intracraneal niveles hormonales
Miringotomía 111
Miringotomía
dad de la enfermedad del usuario
Riesgo de deterioro de la Religiosidad r/c enfer-
medad Dolor agudo r/c procedimiento quirúrgico
Ver Trastornos neurológicos Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c conoci-
miento deficiente respecto a los autocuidados poste-
Mielocele riores a la cirugía
Riesgo de Infección r/c procedimiento invasivo
Temor r/c hospitalización, procedimiento quirúrgico
Ver Defectos del neurotubo (meningocele, mielomeningocele,
espina bífida, anencefalia)
112 Mixedema
Trastorno de la percepción Sensorial r/c posible Fatiga r/c estado de la enfermedad, estrés
alteración auditiva Hipertermia r/c proceso infeccioso
Mixedema Intolerancia a la Actividad r/c debilidad generalizada
Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c conoci-
Ver Hipotiroidismo miento deficiente respecto a la transmisión y al trata-
Molestias del embarazo
miento de la enfermedad
Riesgo de Lesión r/c posible rotura del bazo
Deterioro del Confort r/c cambios hormonales
(náuseas, sialismo, leucorrea, frecuencia urinaria), Moteado de piel periférica
Perfusión Tisular inefectiva: periférica r/c interrup-
aumento de tamaño del útero (falta de aliento, disten-
sión abdominal, prurito, reducción de la capacidad de
ción del flujo arterial, disminución del volumen san-
la vejiga), aumento de la vascularización (falta de aire
guíneo circulante
nasal, varicosidades)
Deterioro del patrón de Sueño r/c estrés psicológi- Movilidad en la cama, deterioro
co, movimiento fetal, calambres musculares, frecuen- Deterioro de la Movilidad en la cama r/c intoleran-
cia urinaria, falta de aliento
Dolor agudo: calambres en las piernas r/c compre-
cia a la actividad, disminución de la resistencia, dolor
o malestar, alteración perceptual o cognitiva, altera-
sión nerviosa, desequilibrio de potasio/fósforo/calcio ción neuromuscular, alteración musculoesquelética,
Estreñimiento r/c disminución de la motilidad del depresión, ansiedad grave
Muerte
tracto gastrointestinal, presión del útero de gran
Muerte próxima
dario a la labilidad vasomotora o a la hipotensión
postural, estasis venosa en las extremidades inferiores
Trastorno de la imagen Corporal r/c cambios cor- Afrontamiento familiar comprometido r/c inesta-
porales inducidos por el embarazo bilidad del usuario para dar apoyo al usuario
Afrontamiento inefectivo r/c vulnerabilidad per-
Monitorización hemodinámica sonal
Riesgo de Infección r/c procedimiento invasivo Aislamiento Social r/c estado alterado de bienestar
Riesgo de Lesión r/c acodamiento inadvertido del Ansiedad ante la muerte r/c aspectos no resueltos
catéter, descolocación del catéter, desconexión del respecto a la muerte
catéter con embolismo Disposición para mejorar el bienestar Espiritual
Mononucleosis
r/c deseo del usuario y de la familia de estar en armo-
nía con los demás y con un ser supremo/ Dios
Deterioro de la Deglución r/c irritación de la cavi- Duelo anticipado r/c pérdida de una persona signifi-
dad orofaríngea cativa
Dolor agudo r/c aumento de tamaño de los nódulos Impotencia r/c efectos de la enfermedad, muerte
linfáticos, irritación de la cavidad orofaríngea próxima
Neoplasia 113
Sufrimiento Espiritual r/c sufrimiento intenso en la base del cráneo), enfermedad del movimiento,
Temor r/c amenaza de muerte enfermedad de Meniere o laberintitis, factores físicos
(p. ej., aumento de la presión intracraneal, meningi-
Ver Enfermo terminal, adolescente; Enfermo terminal, lac-
tis), toxinas (p. ej., péptidos producidos por los tumo-
tante; Enfermo terminal, niño en edad escolar, preadoles-
res, metabolitos anormales debidos al cáncer)
SITUACIONAL
cente; Enfermo terminal, niño/muerte del niño, padres;
Náuseas r/c factores psicológicos (p. ej., dolor,
Enfermo terminal, preescolar
Neumonía Neuritis
Conocimientos deficientes r/c factores de riesgo Dolor agudo r/c estimulación de las terminaciones
que predisponen a la persona a la neumonía, trata- nerviosas afectadas, inflamación de los nervios senso-
miento riales
Desequilibrio Nutricional por defecto r/c pérdida Intolerancia a la Actividad r/c dolor con el movi-
del apetito miento
Deterioro de la mucosa Oral r/c boca seca a causa Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c conoci-
de respirar por la boca, disminución de la ingesta de miento deficiente respecto al autocuidado con neuritis
Neurocirugía
líquidos
Deterioro del intercambio Gaseoso r/c disminu-
ción del tejido pulmonar funcional Ver Craniectomía/craneotomía
Hipertermia r/c deshidratación, aumento de la
Neurofibromatosis
Afrontamiento Familiar comprometido r/c coste y
tasa metabólica, enfermedad
N Intolerancia a la Actividad r/c desequilibrio entre el
necesidades emocionales de la enfermedad
Deterioro de la integridad Tisular r/c manchas café
suministro y la demanda de oxígeno
Limpieza ineficaz de las Vías aéreas r/c inflamación
con leche
Disposición para mejorar el manejo del régimen
y presencia de secreciones
Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c conoci-
Terapéutico r/c buscar detectores de cáncer, edu-
miento deficiente respecto a los autocuidados y al cación y asesoramiento genético
Manejo efectivo del régimen Terapéutico r/c eva-
tratamiento de la enfermedad
Riesgo de déficit de volumen de Líquidos r/c inges- luar las alteraciones visuales asociadas con tumores
ta inadecuada de líquidos de la vía óptica NF1: debilidad de la visión, cefalea,
Ver Infecciones respiratorias agudas de la infancia (crup, defectos del campo visual, nistagmo y distorsión de la
epiglotitis, pertussis, neumonía, virus sincitial respiratorio) fijación binocular, disminución de la agudeza visual,
de atención (ADHD), puntuaciones bajas de cociente Desequilibrio Nutricional por defecto r/c proble-
intelectual (CI) y retraso del desarrollo r/c trastorno mas de alimentación; succión y deglución inefecti-
genético va/no coordinada; efectos de la diarrea, vómito, cólico
Riesgo de sufrimiento Espiritual r/c posible grave- Deterioro del patrón de Sueño r/c hiperirritabili-
dad de la enfermedad dad, hipersensibilidad a los estímulos ambientales
Trastorno de la percepción Sensorial r/c gliomas Deterioro Parental r/c falta/alteración de conduc-
del nervio óptico asociados con la enfermedad tas de vinculación, sistemas de apoyo inadecuados
Ver Cirugía, cuidados perioperatorios; Cirugía, cuidados Diarrea r/c efectos de la abstinencia, aumento del
postoperatorios; Cirugía, cuidados preoperatorios; Disten- peristaltismo secundario a la hiperirritabilidad
sión abdominal Limpieza ineficaz de las Vías aéreas r/c acúmulo
Neuropatía periférica
de secreciones secundarias a la falta de reflejo tusíge-
no adecuado
Dolor crónico r/c daño de los nervios en el sistema Patrón de alimentación ineficaz del Lactante r/c
nervioso periférico secundario a efectos secundarios prematuridad, alteración neurológica
de la medicación, déficit de vitaminas o diabetes Protección inefectiva r/c efectos del abuso de sus-
Riesgo de disfunción neurovascular Periférica r/c tancias de la madre
compresión, atrapamiento Retraso en el Crecimiento y desarrollo r/c efectos
Riesgo de Lesión r/c falta de control muscular y dis- del uso materno de drogas, alteración neurológica, dis-
minución de la atención a los estímulos ambientales
Riesgo de Crecimiento desproporcionado r/c
minución de la sensación
Termorregulación ineficaz r/c disminución de la
abuso/consumo de sustancias
Riesgo de deterioro de la Vinculación entre los
habilidad para regular la temperatura corporal
Nicturia
padres para satisfacer las necesidades del lactante,
N
Deterioro de la eliminación Urinaria r/c alteración
abuso de sustancias
Riesgo de Infección (piel, meníngea, respiratoria)
sensorial motora, infección del tracto urinario
Incontinencia urinaria de urgencia r/c disminución
r/c efectos de la abstinencia
Riesgo de retraso en el Desarrollo r/c abuso de
de la capacidad de la vejiga, irritación de los recepto- sustancias
Trastorno de la percepción Sensorial: especificar
res de tensión de la vejiga provocando espasmo, alco-
hol, cafeína, aumento de líquidos, aumento de la con-
centración de la orina, distensión excesiva de la vejiga r/c hipersensibilidad a los estímulos ambientales
Incontinencia Urinaria total r/c neuropatía que Niño de madre abusadora de sustancias
(síndrome alcohólico fetal, niño crack, niños
impide la transmisión del reflejo que indica plenitud
con abstinencia a drogas)
de la vejiga, disfunción neurológica causante de des-
encadenantes de micción en momentos impredeci-
bles, contracción independiente del reflejo detrusor Desequilibrio Nutricional por defecto r/c proble-
como resultado de cirugía, traumatismo o enferme- mas de alimentación; falta de coordinación o succión
dad que afecta a los nervios de la médula espinal, fís- y deglución alterada; efectos de la diarrea, vómitos o
tula anatómica cólico asociado con el abuso de sustancias de la
Riesgo de Impotencia r/c incapacidad para con- madre
trolar evacuaciones nocturnas Deterioro del patrón de Sueño r/c hiperirritabili-
Niño cocainómano
dad/hipersensibilidad a los estímulos ambientales
Deterioro Parental r/c deterioro o falta de conduc-
Ver Niño crack/niño problemático tas de vinculación, sistemas de apoyo inadecuados
Diarrea r/c efectos de la abstinencia, aumento del
Niño crack/niño problemático peristaltismo secundario a la hiperirritabilidad
Conducta desorganizada del Lactante r/c prematu- Interrupción de la Lactancia materna r/c uso de
ridad, dolor, falta de vinculación drogas o alcohol por parte de la madre
116 Niño de madre diabética
Limpieza ineficaz de las Vías aéreas r/c acúmulo de normas sociales o personales, cuidado interminable
secreciones secundarias a falta del reflejo tusígeno como recordatorio de la pérdida
adecuado, efectos de una infección de las vías aéreas Afrontamiento familiar comprometido r/c preocu-
inferiores bacterianas o víricas secundaria a un estado pación prolongada por el niño; distorsión de la reali-
protector alterado
Patrón de alimentación ineficaz del Lactante r/c
dad respecto al problema de salud del niño, incluyen-
do una negación grave sobre su existencia o gravedad
reflejo de succión inefectivo o no coordinado Afrontamiento familiar incapacitante r/c enferme-
Protección inefectiva r/c efectos del abuso de sus- dad o progresión de la discapacidad prolongada que
tancias de la madre agota la capacidad de apoyo de las personas significa-
Retraso en el Crecimiento y desarrollo r/c efectos tivas
del consumo de drogas de la madre, efectos de la Afrontamiento inefectivo: niño r/c crisis situacio-
alteración neurológica, disminución de la atención a nal o de madurez
estímulos ambientales o estímulos inadecuados Aislamiento Social: familia r/c estigmatización social
Riesgo de Crecimiento desproporcionado r/c percibida o real, requisitos de cuidados complejos
abuso de sustancias Baja Autoestima crónica r/c diferencias percibidas
Riesgo de Infección: piel, meníngea, respiratoria r/c o reales; aceptación de los compañeros; disminución
efectos de la abstinencia de la habilidad para participar en actividades físicas,
Riesgo de retraso en el Desarrollo r/c abuso de escolares y sociales
sustancias Conflicto de decisiones r/c opciones terapéuticas,
Trastorno de la percepción Sensorial r/c hipersen- conflicto de valores
sibilidad a los estímulos ambientales Conflicto de rol parental r/c separación de un hijo
Ver Incapacidad de desarrollarse, no orgánica; Niño hospi- como resultado de una enfermedad crónica, atención
talizado; Parálisis cerebral; Síndrome hiperactivo; SMSL domiciliaria del niño con necesidades especiales, inte-
(síndrome de muerte súbita del lactante) rrupciones de la vida familiar como consecuencia del
régimen de atención domiciliaria
N Niño de madre diabética Conocimientos deficientes r/c adquisición de
Déficit de volumen de Líquidos r/c aumento de la
habilidades/conocimiento respecto a prácticas de
salud, aceptación de limitaciones, promoción del
excreción urinaria y diuresis osmótica
Desequilibrio Nutricional por defecto r/c hipoto-
máximo potencial del niño, autorrealización del resto
de la familia
nía, letargia, mala succión, cambios metabólicos pos- Déficit de actividades Recreativas r/c inmovilidad,
natales de hiperglucemia a hipoglucemia e hipersin- entorno monótono, tratamientos prolongados/fre-
sulinismo
Retraso en el Crecimiento y desarrollo r/c hipo-
cuentes, resistencia a participar, aislamiento social
autoimpuesto
glucemia posnatal grave y prolongada Desequilibrio Nutricional por defecto r/c anore-
Riesgo de Crecimiento desproporcionado r/c xia, fatiga secundaria al esfuerzo físico
hipoglucemia posnatal grave y prolongada Desequilibrio Nutricional por exceso r/c efectos
Riesgo de deterioro del intercambio Gaseoso r/c de las medicaciones esteroideas sobre el apetito
aumento de la incidencia de cardiomegalia, prematu- Desesperanza: niño r/c restricción prolongada de
ridad
Riesgo de disminución del gasto Cardíaco r/c
la actividad, estrés a largo plazo, falta de implicación
o cuidados permitidos secundarios a la sobreprotec-
aumento de la incidencia de la cardiomegalia ción parental
Riesgo de retraso en el Desarrollo r/c hipogluce- Deterioro de la interacción Social r/c retraso del
mia posnatal grave y prolongada desarrollo, diferencias percibidas
Ver Condiciones respiratorias del neonato; Lactante pre- Deterioro del patrón de Sueño: niño o progenitor
maturo r/c tratamientos intensivos, exacerbación de la condi-
Disposición para mejorar el Afrontamiento fami- Desesperanza: niño r/c restricción prolongada de
liar r/c impacto de la crisis de los valores, prioridades, la actividad, pronóstico incierto
objetos o relaciones familiares; cambios en las eleccio- Deterioro del patrón de Sueño: niño o progenitor
nes familiares para optimizar el bienestar r/c necesidades de cuidados durante las 24 horas
Dolor crónico r/c factores físicos, biológicos, quími- Disposición para mejorar el Afrontamiento fami-
cos o psicológicos liar r/c impacto de la crisis sobre los valores, priori-
Impotencia: niño r/c entorno de asistencia domici- dades, objetivos y relaciones familiares
liaria, régimen relacionado con la enfermedad, estilo Dolor agudo r/c tratamientos, diagnósticos o proce-
de vida aprendido de incapacidad dimientos terapéuticos
Interrupción de los procesos Familiares r/c crisis Impotencia: niño r/c entorno de asistencia sanita-
situacional intermitente de la enfermedad, enferme- ria, régimen relacionado con la enfermedad
dad, hospitalización Interrupción de los procesos Familiares r/c crisis
Intolerancia a la Actividad r/c fatiga asociada con situacional de enfermedad, hospitalización
una enfermedad crónica Intolerancia a la Actividad r/c fatiga asociada con
Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c gasto de una enfermedad aguda
los recursos familiares (finanzas, energía física, siste- Retraso en el Crecimiento y desarrollo r/c regre-
mas de apoyo) sión o falta de progresión hacia hitos del desarrollo
Patrón Sexual inefectivo: parental r/c interrupción secundaria a una hospitalización prolongada o fre-
de la relación sexual con la pareja cuente, estimulación inadecuada, lesión cerebral,
Retraso en el Crecimiento y desarrollo r/c regre-
enfermedad crónica, efectos de la discapacidad física,
dependencia prescrita
Riesgo de desequilibrio Nutricional por defecto
sión o falta de progresión hacia los hitos del desarro-
llo secundaria a una hospitalización frecuente o pro-
longada, estimulación inadecuada, lesión cerebral, r/c anorexia, ausencia de comidas familiares, prefe-
rencias culturales
Riesgo de deterioro de la Vinculación entre los
enfermedad crónica, efectos de la discapacidad física,
N
padres y el lactante/niño r/c separación
dependencia prescrita
Riesgo de Crecimiento desproporcionado r/c
enfermedad crónica Riesgo de Lesión r/c entorno no familiar, edad de
Riesgo de deterioro Parental r/c unión deteriora-
desarrollo, falta de conocimiento parental respecto a
la seguridad (p. ej., barandillas laterales, punto de
da/interrumpida, cuidado del niño con necesidades
incisión i.v.)
Riesgo de retraso en el Crecimiento y desarrollo:
de asistencia percibida agobiante
Riesgo de Infección r/c debilitamiento de la condi- regresión r/c interrupción de la rutina, entorno poco
ción física
Riesgo de retraso en el Desarrollo r/c enfermedad
familiar para los cuidadores, vulnerabilidad del des-
arrollo de los niños pequeños
crónica Temor r/c conocimiento o nivel de madurez defi-
Niño hospitalizado
ciente con temor a lo desconocido, mutilación, pro-
Oligohidramnios Osteoartritis
Ansiedad: materna r/c temor a lo desconocido, Deterioro de la habilidad para la Traslación r/c
amenaza para el feto dolor
Riesgo de Lesión: fetal r/c disminución de la sangre Dolor agudo r/c movimiento
Intolerancia a la Actividad r/c dolor después del
del cordón umbilical secundaria a la compresión
Osteomielitis
de líquidos, fracaso del mecanismo regulador
Onfalocele
ción prolongada, hospitalización
Deterioro de la Movilidad física r/c inmovilidad
Ver Gastrosquisis/onfalocele impuesta secundaria a la zona infectada
Dolor agudo r/c inflamación de la extremidad afec-
Onicomicosis
tada
Hipertermia r/c proceso infeccioso
Ver Tiña ungueal
Ortopnea complicaciones
Disminución del gasto Cardíaco r/c incapacidad del Dolor agudo r/c fractura, espasmos musculares
corazón para satisfacer las demandas del organismo Manejo efectivo del régimen Terapéutico: indivi-
Patrón Respiratorio inefectivo r/c incapacidad dual r/c elecciones adecuadas de dieta y ejercicio
para respirar con el cabezal de la cama plano para impedir y manejar la condición
120 Ostomía
P
Riesgo de Impotencia r/c enfermedad debilitante
Riesgo de Lesión: fractura r/c falta de actividad, ries-
go de caídas resultante de peligros ambientales, tras- Palidez de las extremidades
Perfusión Tisular inefectiva: periférica r/c interrup-
tornos neuromusculares, disminución de los sentidos,
respuestas cardiovasculares, respuestas a las drogas
ción del flujo vascular
Ostomía Palpitaciones cardíacas
Ver Colostomía; Conducto ileal; Ileostomía; Niño en situa-
Ver Disritmia
ción crónica
Pancreatitis
Otitis media
Aflicción crónica r/c enfermedad crónica
Disposición para mejorar los Conocimientos de
Déficit de volumen de Líquidos r/c vómitos, dismi-
información relativa al tratamiento y prevención de la
enfermedad
nución de la ingesta de líquidos, fiebre, diaforesis,
Riesgo de Infección r/c procedimiento quirúrgico Conocimientos deficientes r/c falta de prepara-
Riesgo de limpieza ineficaz de las Vías aéreas r/c ción al parto
edema o formación de hematoma, obstrucción de las Deterioro de la integridad Tisular r/c paso del lac-
vías aéreas tante a través del canal de parto, episiotomía
Ver Hipocalcemia Disposición para mejorar el Afrontamiento fami-
liar r/c persona significativa que proporciona apoyo
Parestesia durante el parto
Riesgo de Lesión r/c incapacidad para notar cam- Dolor agudo r/c contracciones uterinas, dilatación
bios de temperatura, dolor del cuello del útero y del canal de parto
Trastorno de la percepción Sensorial: táctil r/c Fatiga r/c parto
Riesgo de déficit de volumen de Líquidos r/c pérdi-
recepción, transmisión, integración sensorial alterada
Afrontamiento inefectivo r/c crisis situacional, Patrón de alimentación ineficaz del lactante
parto pretérmino Conducta desorganizada del Lactante r/c prematu-
Ansiedad r/c amenaza para el feto, cambio en el ridad, sistema neurológico inmaduro
funcionamiento del rol, cambio en el entorno y en los Deterioro de la Deglución r/c prematuridad
Patrón de alimentación ineficaz del Lactante r/c
patrones de interacción, uso de fármacos tocolíticos
Baja Autoestima situacional r/c amenaza de la prematuridad, alteración o retraso neurológico,
capacidad para llevar a cabo un embarazo a término hipersensibilidad oral, NPO prolongada
Déficit de actividades Recreativas r/c hospitaliza- Riesgo de déficit de volumen de Líquidos r/c tera-
ción a largo plazo
Desempeño inefectivo del Rol r/c incapacidad para
pia de líquidos intravenosos, ingesta o absorción
inadecuada de líquidos, regurgitación
Pediculosis
mas inmaduros del cuerpo
Riesgo de Lesión: materna r/c uso de fármacos
tocolíticos Ver Piojos
124 Pérdida de cabello
Pérdida de peso
la presión abdominal
Personalidad antisocial
emparejamiento de la ventilación con el flujo sanguí-
Personalidad narcisista
líquidos en el intestino con pérdida de volumen san-
guíneo circulante
Desequilibrio Nutricional por defecto r/c náuseas, Afrontamiento defensivo r/c sentido grandioso
vómitos de uno mismo
Picor 125
Conflicto de decisiones r/c falta de habilidades de Respuesta Postraumática r/c desastre, guerra, epi-
resolución de problemas realistas demias, violación, lesión, tortura, enfermedad catas-
Deterioro de la interacción Social r/c trastorno del trófica o accidente
Síndrome Traumático de la violación: reacción
silente/reacción compuesta r/c penetración sexual
autoconcepto
Interrupción de los procesos Familiares r/c apro-
vecharse de los demás para conseguir los propios violenta forzada contra el deseo y el consentimiento
objetivos de la víctima
Riesgo de Automutilación r/c afrontamiento
Pesar
Ansiedad r/c crisis situacional o de madurez
inadecuado
Riesgo de Soledad r/c incapacidad para interaccio-
nar adecuadamente con los demás Ansiedad ante la muerte r/c sentimientos de no
Trastorno de la identidad Personal r/c alteración
haber satisfecho objetivos en la vida
psicológica Riesgo de sufrimiento Espiritual r/c incapacidad
para perdonar
Personalidad paranoide
Aislamiento Social r/c habilidades sociales inade- Petequias
cuadas Ver CID (coagulación intravascular diseminada); Hemo-
Ansiedad r/c pensamientos de sospecha intrusivos filia; Terapia anticoagulante; Trastorno de la coagulación
Pezones doloridos
incontrolables
Baja Autoestima crónica r/c incapacidad para
confiar en los demás Dolor agudo r/c lesión en los pezones
Deterioro de la Adaptación r/c estado emocional Ver Mamas dolorosas, pezones doloridos
Pesadillas Picor
Perturbación del campo de Energía r/c falta de Deterioro del Confort r/c irritación de la piel
armonía entre el cuerpo y la mente Riesgo de Infección r/c posible rotura de la piel
126 Pie de atleta
Ansiedad ante la muerte r/c amenaza de mortali- inadecuada en la dieta, disminución del peristaltismo,
dad asociada con la hemorragia efectos secundarios de la terapia antidepresiva o
Baja Autoestima situacional r/c crisis situacional antipsicótica
Déficit de actividades Recreativas r/c hospitaliza- Riesgo de Estreñimiento r/c negación
ción a largo plazo habitual/ignorancia de la urgencia de defecar
Desempeño inefectivo del Rol r/c reposo en cama
Pleuresía
Dolor agudo r/c presión sobre las terminaciones
materno, hospitalización
Deterioro de la Movilidad física r/c protocolo
médico, reposo en cama materno nerviosas asociada con la acumulación de líquidos o
Deterioro en el mantenimiento del Hogar r/c repo-
la inflamación
so en cama materno, hospitalización Patrón Respiratorio ineficaz r/c dolor
Interrupción de los procesos Familiares r/c reposo Riesgo de deterioro de la Movilidad física r/c into-
en cama materno, hospitalización lerancia a la actividad, incapacidad para respirar
Perfusión Tisular inefectiva: placenta r/c dilatación Riesgo de deterioro del intercambio Gaseoso r/c
del cuello del útero, pérdida del lugar de implanta- desequilibrio de la perfusión de la ventilación
ción de la placenta Riesgo de limpieza ineficaz de las Vías aéreas r/c
Riesgo de déficit de volumen de Líquidos r/c pérdi- aumento de las secreciones, tos inefectiva a causa del
da de sangre materna dolor
Riesgo de desequilibrio de volumen de Líquidos r/c
pérdida de sangre materna Poliarteritis infantil
Riesgo de deterioro Parental r/c reposo en cama Ver Síndrome de Kawasaki
materno, hospitalización
Riesgo de Estreñimiento r/c reposo en cama, Polidipsia
embarazo Disposición para mejorar el equilibrio del volumen
Riesgo de Impotencia r/c complicaciones de de Líquidos r/c sed no excesiva cuando la diabetes
embarazo y resultado desconocido está controlada
Riesgo de Lesión: fetal y materna r/c amenaza para Ver Diabetes mellitus
la perfusión uteroplacentaria, hemorragia
Sufrimiento Espiritual r/c incapacidad para partici- Polifagia P
par en rituales religiosos usuales, crisis situacional Disposición para mejorar la Nutrición r/c conoci-
Temor r/c amenaza para el feto y para uno mismo, miento de una dieta adecuada para la diabetes
futuro incierto
Trastorno de la imagen Corporal r/c sentimientos
Ver Diabetes mellitus
Planificación del alta r/c intención para aprender medidas para mejorar la
eliminación urinaria
Conocimientos deficientes r/c falta de exposición
a la información para la atención domiciliaria Ver Diabetes mellitus
Deterioro en el mantenimiento del Hogar r/c
Posición perioperatoria
Riesgo de Lesión perioperatoria r/c desorientación,
enfermedad o lesión de un familiar que interfiere con
el mantenimiento en el hogar
Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c falta de edema, emaciación, inmovilización; debilidad muscu-
fuentes de material lar, obesidad, alteraciones sensoriales/perceptuales
Plenitud rectal
resultantes de la anestesia
por las características de las relaciones, nivel inade- bral, barrera física (p. ej., traqueostomía, intubación),
cuado de percepción de control, recursos disponibles defecto anatómico, deterioro auditivo, paladar hendi-
inadecuados, alto grado de amenaza, alteración del do, barreras psicológicas (p. ej., psicosis, falta de estí-
patrón de liberación de tensiones, oportunidad inade- mulos), diferencia cultural, factores relacionados con
cuada para prepararse para los factores estresantes, la edad o con el desarrollo, efectos secundarios de
incapacidad para conservar energías de adaptación, medicación, barreras ambientales, ausencia de perso-
alteración de la valoración de la amenaza nas significativas, percepciones alteradas, falta de
Ver Afrontamiento de la comunidad; Problemas familiares información, estrés, alteración de la autoestima o del
autoconcepto, condiciones fisiológicas, alteración del
Problemas de alimentación, recién nacido sistema nervioso central, debilitamiento del sistema
Conducta desorganizada del Lactante r/c prematu-
musculoesquelético, condiciones emocionales
Problemas de dentición
ridad, sistema neurológico inmaduro
Deterioro de la Deglución r/c prematuridad
Interrupción de la Lactancia materna r/c enferme-
Ver Caries dental
dad materna o del hijo, prematuridad, empleo mater- Problemas de identidad personal
Trastorno de la Identidad personal r/c crisis situa-
no, contraindicaciones de la lactancia materna, nece-
sidad de destetar súbitamente al lactante
Lactancia materna ineficaz r/c prematuridad, ano-
cional, alteración psicológica, enfermedad crónica,
dolor
malía del lactante, anomalía de las mamas maternas,
cirugía mamaria previa, historia previa de fracaso de Problemas de mantenimiento de la salud
Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c alteración
la lactancia materna, el lactante recibe alimentos
suplementarios con tetina artificial, mal reflejo de
significativa en las habilidades comunicativas, falta de
succión del lactante, falta de apoyo de la familia y de
habilidad para realizar juicios deliberados y medita-
la pareja, conocimiento deficiente, ansiedad o ambi-
dos, alteración perceptual o cognitiva, afrontamiento
valencia materna
Patrón de alimentación ineficaz del Lactante r/c
inefectivo, duelo disfuncional, falta de consecución de
tareas de desarrollo, afrontamiento familiar inefecti-
prematuridad, alteración o retraso neurológico, vo, sufrimiento espiritual discapacitante, falta de
hipersensibilidad oral, estado de NPO (nada por vía recursos materiales
oral) prolongado
Riesgo de Crecimiento desproporcionado r/c pro- Problemas emocionales P
blemas de alimentación
Riesgo de desequilibrio de volumen de Líquidos r/c
Ver Problemas de afrontamiento
incapacidad para tomar las cantidades adecuadas de Problemas en el mantenimiento del hogar
líquido Deterioro en el mantenimiento del Hogar r/c
Riesgo de retraso en el Desarrollo r/c nutrición enfermedad o lesión del individuo o de un familiar,
inadecuada organización o planificación familiar insuficiente,
Problemas de baño/higiene
finanzas insuficientes, falta de familiaridad con los
recursos del vecindario, deterioro del funcionamiento
Déficit de Autocuidado: baño/higiene r/c intole- cognitivo o emocional, falta de conocimiento, falta de
rancia a la actividad, disminución de la resistencia, modelado de roles, sistemas de apoyo inadecuados
Problemas familiares
dolor, malestar, alteración perceptual o cognitiva,
del desarrollo o situacionales que la persona significa- Sufrimiento Espiritual r/c ansiedad sobre la con-
tiva puede encarar, el usuario proporciona poco dición
apoyo a la persona principal, enfermedad o progre- Trastorno de la imagen Corporal r/c falta de pre-
sión de la discapacidad prolongada que agota la dicción de la función y del aspecto de la parte del
capacidad de apoyo de la persona significativa
Afrontamiento familiar incapacitante r/c persona
cuerpo reinsertada
Ver Cirugía, cuidados postoperatorios
significativa con sentimientos crónicamente no
expresados como la culpabilidad, la ansiedad, la hos- Proceso familiar
Disposición para mejorar los procesos Familiares
tilidad, la desesperación; discrepancia disonante de
r/c intención expresada de mejorar la dinámica fami-
estilos de afrontamiento para enfrentarse a las tareas
liar; funcionamiento familiar que satisface las necesi-
adaptativas por parte de la persona significativa y del
dades físicas, sociales y psicológicas de los familiares;
usuario o entre personas significativas; relaciones
actividades que apoyan la seguridad y el crecimiento
familiares altamente ambivalentes; manejo arbitrario
de la resistencia familiar al tratamiento que tiende a de los familiares; comunicación adecuada; relaciones
solidificar la defensa a medida que no puede enfren- generalmente positivas; interdependencia con la
tarse adecuadamente con la ansiedad subyacente comunidad; cumplimiento de la tarea familiar; roles
Disposición para mejorar el Afrontamiento fami- familiares que son flexibles y adecuados a las etapas
liar: necesidades suficientemente gratificadas, tareas del desarrollo; respeto evidente de los familiares;
adaptativas efectivamente dirigidas a conseguir obje- adaptación de la familia al cambio; mantenimiento de
tivos de autorrealización relaciones de los familiares; nivel de energía de la
Interrupción de los procesos Familiares r/c situa- familia que apoya las actividades de la vida cotidiana;
resistencia familiar evidente; equilibrio entre la auto-
nomía y la cohesión
ción de transición y/o crisis, desarrollo de la transi-
ción y/o de las crisis
Manejo inefectivo del régimen Terapéutico familiar Prolapso de la válvula mitral
Ansiedad r/c síntomas de la condición: palpitacio-
r/c complejidad del sistema de asistencia sanitaria,
complejidad del régimen terapéutico, conflictos de
nes, dolor torácico
Deterioro de la perfusión Tisular: cerebral r/c
decisiones, dificultades económicas, excesivas deman-
das a la familia o al individuo, conflicto familiar
Pronación dolorosa
invasivo
Prótesis articular
ción de la fuerza del ego
Riesgo de Soledad r/c culpar a los demás de los pro-
Riesgo de disfunción neurovascular Periférica r/c blemas
Prurito
cirugía ortopédica
Prótesis de rodilla
los tejidos
Riesgo de deterioro de la integridad Tisular r/c ara-
Ver Prótesis total (cadera total, rodilla total, hombro) ñazos a causa del prurito
132 Prurito inguinal
Q
desfiguración permanente
Trastorno de la imagen Corporal r/c alteración del
Queloides aspecto físico
Disposición para mejorar el manejo del régimen
Ver Niño hospitalizado; Seguridad, infancia
Terapéutico r/c deseo de tener información para Queratoconjuntivitis seca
Riesgo de Infección r/c ojos secos
reducir la coloración de la piel a causa de la exposi-
ción al sol: tapar la zona y utilizar un protector solar
como mínimo durante 6 meses después de la lesión Ver Conjuntivitis Q
Queratoplastia
o de la cirugía para el adulto y durante 18 meses para
el niño
Trastorno de la imagen Corporal r/c presencia de Ver Trasplante de córnea
Quimioterapia
tejido de cicatrización en el lugar de una lesión cutá-
nea curada
Ansiedad ante la muerte r/c quimioterapia que no
Quemaduras
Déficit de actividades Recreativas r/c hospitaliza-
cumple los resultados deseados
Desequilibrio Nutricional por defecto r/c efectos
ción a largo plazo
Desequilibrio Nutricional por defecto r/c aumen-
secundarios de la quimioterapia
Deterioro de la mucosa Oral r/c efectos de la qui-
to de las necesidades metabólicas, anorexia, pérdida mioterapia
Fatiga r/c proceso de la enfermedad, anemia, efec-
de proteínas y de líquidos
Deterioro de la integridad Cutánea r/c lesión de la tos de los fármacos
Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c conoci-
piel
Deterioro de la Movilidad física r/c dolor, altera- miento deficiente respecto a la acción, efectos secun-
ción musculoesquelética, formación de contracturas
Dolor agudo r/c lesión por quemadura, tratamientos
darios, manera de integrar la quimioterapia al estilo
de vida
134 Rabdomiólisis
R
ge y del esófago
Deterioro de la mucosa Oral r/c efectos de la
radiación
Rabdomiólisis Diarrea r/c efectos de la radiación
Afrontamiento inefectivo r/c gravedad de la Intolerancia a la Actividad r/c fatiga a causa de una
posible anemia
Náuseas r/c efectos secundarios de la radiación
condición
Deterioro de la eliminación Urinaria r/c presencia
de mioglobina en los riñones Protección inefectiva r/c supresión de la médula
Deterioro de la Movilidad física r/c mialgia y debi- ósea
lidad muscular Riesgo de deterioro de la integridad Cutánea r/c
Disposición para mejorar el manejo del régimen Tera- efectos de la radiación
péutico r/c busca información para evitar la condición Riesgo de Impotencia r/c tratamiento médico y
Riesgo de déficit de volumen de Líquidos r/c posibles efectos secundarios
reducción del flujo sanguíneo hacia los riñones Riesgo de sufrimiento Espiritual r/c tratamiento de
radiación, pronóstico
Trastorno de la imagen Corporal r/c cambio en el
Ver Insuficiencia renal
Racionalización
procedimientos quirúrgicos, alergias a productos aso-
ciados con alergia al látex, profesiones con contactos
Afrontamiento defensivo r/c crisis situacional, diarios con el látex, historia de reacciones al látex
Reflejo de succión
duerma en posición prona o tumbado de lado, expo-
sición prenatal y posnatal del lactante al humo, abri-
gar en exceso al lactante, ropa de cama holgada Lactancia materna eficaz r/c succión y deglución
Termorregulación ineficaz r/c inmadurez del sis- regular y sostenida en la mama
Recién nacido pequeño para la edad Deterioro de la Deglución r/c alteración neuro-
gestacional (PEG) muscular
Desequilibrio Nutricional por defecto r/c historia Riesgo de Aspiración r/c depresión del reflejo nau-
de la insuficiencia placentaria seoso/tusígeno
Riesgo de Crecimiento desproporcionado r/c his-
Reflujo gastroesofágico
Ansiedad: parental r/c posible necesidad de inter-
toria de insuficiencia placentaria
Riesgo de Lesión r/c hipoglucemia, asfixia perinatal,
vención quirúrgica (fundoplicatura Nissen, sonda de
aspiración del meconio
Riesgo de retraso en el Desarrollo r/c historia de
gastrostomía)
Déficit de volumen de Líquidos r/c vómitos persis- R
insuficiencia placentaria
Riesgo de síndrome de Muerte súbita del lactante
tentes
Desequilibrio Nutricional por defecto r/c mala ali-
r/c bajo peso al nacer
Termorregulación inefectiva r/c disminución de
mentación, vómitos
Dolor agudo r/c irritación del esófago a causa de los
la grasa parda, grasa subcutánea
ácidos gástricos
Recién nacido posmaduro Limpieza ineficaz de las Vías aéreas r/c reflujo del
Deterioro de la integridad Cutánea r/c piel agrieta-
contenido gástrico en el esófago y en la tráquea o en
el árbol bronquial
Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c conoci-
da secundaria a la disminución del vérnix
Hipotermia r/c almacenes mermados de grasa miento deficiente respecto al régimen antirreflujo
subcutánea
Riesgo de Lesión r/c hipoglucemia secundaria a los
(p. ej., cambio de posición, técnicas de alimentación
oral o enteral, medicaciones), posible monitorización
almacenes mermados de glucógeno de la apnea en el domicilio
Riesgo de limpieza ineficaz de las Vías aéreas r/c Riesgo de Aspiración r/c entrada del contenido
aspiración de meconio gástrico en la tráquea o en el árbol bronquial
136 Régimen terapéutico, manejo efectivo
Riesgo de deterioro del rol Parental r/c interrup- decisiones, dificultades económicas, demandas exce-
ción de la relación secundaria a un lactante irritable o sivas del individuo o familia, conflicto familiar
Regresión
inconsolable
laciones/rituales dietéticos, ropa, oración, servicios Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c conoci-
religiosos, conductas religiosas privadas/lectura de miento deficiente respecto al cuidado postoperatorio
material religioso, cumplimiento de los días de fiesta; del sitio quirúrgico, medidas dietéticas, ejercicio para
solicitud de asistencia para aumentar las opciones impedir el estreñimiento
religiosas; solicitud de encuentro con los líderes espi- Retención Urinaria r/c edema a causa de la cirugía
Riesgo de Incontinencia urinaria de urgencia r/c
rituales; solicitud de perdón, reconciliación; solicitud
de material y/o experiencias religiosas; cuestionar o
edema a causa de la cirugía
Riesgo de Infección r/c procedimiento quirúrgico,
rechazar patrones de creencias y costumbres perjudi-
ciales
Riesgo de deterioro de la Religiosidad r/c Físico: posible contaminación del lugar con heces
Retención urinaria
del feto
Riesgo de Lesión r/c suministro insuficiente de oxí-
Retención Urinaria r/c alta presión uretral provo- geno y nutrientes
Riesgo de retraso en el Desarrollo r/c suministro
cada por debilidad del detrusor, inhibición del arco
reflejo, esfínter contraído, bloqueo
insuficiente de oxígeno y nutrientes
Retinopatía de los prematuros (RDP) Sufrimiento Espiritual r/c resultado desconocido
Manejo efectivo del régimen Terapéutico r/c como del feto
Deterioro de la Deglución r/c alteración neuro- Conocimientos deficientes r/c preparación para la
muscular exploración, contraindicaciones de la prueba, espe-
Deterioro de la interacción Social r/c retraso en el cialmente la presencia de cualquier metal en el orga-
nismo
Disposición para mejorar el manejo del régimen
desarrollo, diferencias percibidas
Deterioro en el mantenimiento del Hogar r/c siste-
mas de apoyo insuficientes Terapéutico r/c extracción de cualquier objeto
Disposición para mejorar el Afrontamiento fami-
metálico antes de la exploración
liar: adaptación y aceptación de la condición y de las Disposición para mejorar los Conocimientos r/c
necesidades del niño preparación adecuada para la exploración
Duelo r/c pérdida de un hijo perfecto, parto de un Roce de fricción pericárdica
Disminución del gasto Cardíaco r/c inflamación en
niño con defectos congénitos o lesión cefálica pos-
terior
Interrupción de los procesos Familiares r/c crisis
el saco pericárdico, acumulación de líquidos que
comprimen el corazón
Dolor agudo r/c inflamación, efusión
de diagnóstico y transición situacional
Retraso en el Crecimiento y desarrollo r/c altera-
Retraso en la recuperación Quirúrgica r/c compli-
ción cognitiva o perceptual, retraso en el desarrollo
Riesgo de Automutilación r/c ansiedad de separa-
caciones asociadas con problemas cardíacos
ción, despersonalización Roce de fricción pleural
Riesgo de Crecimiento desproporcionado r/c Dolor agudo r/c inflamación, acumulación de líqui-
retraso mental dos
Riesgo de deterioro de la Religiosidad r/c aisla- Patrón Respiratorio ineficaz r/c dolor
miento social
Riesgo de retraso en el Desarrollo r/c alteración
Ver la causa del Roce de fricción pleural
Ritmo de galope
del rol; conflicto de pareja, disminución de la satisfac-
ción; falta de valor de la paternidad; cambio en la uni-
Disminución del gasto Cardíaco r/c disminución de
dad familiar; clase socioeconómica baja; embarazo no
deseado o no planificado; presencia de estrés (p. ej.,
la contractilidad del corazón
financiero, legal, crisis reciente, cultural); falta de
RM (resonancia magnética)
modelo de rol parental; familia monoparental; falta de
Rubeola vómitos
Ver Enfermedades contagiosas, infancia (sarampión, pape- Dolor agudo r/c mucosa irritada a causa de la secre-
ción de ácidos
Fatiga r/c pérdida del volumen de sangre circulante,
ras, rubeola, viruela, sarna, piojos, impétigo)
SDRA (síndrome de distrés respiratorio medida adecuada según la edad; globos, salchichas,
agudo)
cacahuetes o palomitas en niños menores de 1 año,
Seguridad, infancia
eviten la vejación
Conductas Generadoras de salud: mejora del rol Sentimientos negativos hacia uno mismo
parental r/c sistemas de apoyo adecuados, solicitud Baja Autoestima crónica r/c autoevaluación nega-
adecuada de ayuda, deseo y solicitud de información tiva de larga duración
de seguridad, solicitud de información o de ayuda Disposición para mejorar el Autoconcepto r/c
respecto a las habilidades parentales intención expresada para mejorar el autoconcepto
Conocimientos deficientes: posibilidad de mante- Trastorno de la Autoestima r/c sentimientos
nimiento mejorado de la salud r/c conocimiento
S parental y adquisición de habilidades respecto a las
negativos sobre uno mismo aprendidos de manera
inadecuada
Sepsis, niño
medidas adecuadas de seguridad
Riesgo de Aspiración y/o Asfixia r/c cojín o bibe-
rón colocado en la cuna del lactante; barrotes de la Desequilibrio Nutricional por defecto r/c anore-
cuna con una separación amplia que permite que el xia, debilidad generalizada, mal reflejo de succión
niño ponga la cabeza entre ellos; dejar al niño en el Deterioro del Confort: aumento de la sensibilidad a
coche con el motor en marcha; áreas cerradas; bolsas los estímulos ambientales r/c trastorno en las percep-
de plástico o pequeños objetos utilizados como ciones sensoriales: visuales, auditivas, cinestésicas
Perfusión Tisular inefectiva: cardiopulmonar, perifé-
juguetes; juguetes con partes pequeñas, rotas; conge-
rica r/c problemas de intercambio del flujo sanguíneo
ladores o neveras con las puertas accesibles como
zona de juego; dejar al niño sin vigilancia en la bañe-
venoso o arterial, shock séptico
Retraso en la recuperación Quirúrgica r/c presen-
ra o en la piscina; puertas automáticas del garaje sin
parada automática; chupetes colgados alrededor del
cuello del lactante; comida no cortada en trozos de la cia de infección
Sida (síndrome de inmunodeficiencia adquirida) 143
Shock hipovolémico
adolescente
Sibilancias
autoprotección
Trastorno de la imagen Corporal r/c ansiedad
secundaria a un hito del desarrollo no conseguido Limpieza ineficaz de las Vías aéreas r/c obstruccio-
(pubertad) o conocimientos deficientes respecto a la nes traqueobronquiales, secreciones
adquirida)
cupaciones expresadas respecto a la falta de creci-
miento de los caracteres sexuales secundarios o ame-
norrea Aflicción crónica r/c vivir con una enfermedad cró-
Ver Cuestiones sobre madurez, adolescente nica a largo plazo
144 Sida, niño
Ansiedad ante la muerte r/c temor a una muerte Temor r/c impotencia, amenaza para el bienestar
prematura Trastorno de la imagen Corporal r/c enfermedad
Aislamiento Social r/c trastorno del autoconcepto, crónica contagiosa, caquexia
aislamiento terapéutico
Baja Autoestima situacional r/c crisis de enferme-
Ver Cáncer; Neumonía; Sida, niño
Sífilis
respecto al diagnóstico de infección de virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH)
Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c conoci- Ver ETS (enfermedad de transmisión sexual)
Signo de Chvostek
miento deficiente respecto a la transmisión de la
infección, falta de exposición a la información, inter-
pretación errónea de la información Ver Hipocalcemia
Patrón Sexual inefectivo r/c posible transmisión de
enfermedad Sin techo
Perturbación del campo de Energía r/c enfermedad Deterioro en el mantenimiento del Hogar r/c dete-
crónica rioro del funcionamiento cognitivo o emocional, sis-
Protección inefectiva r/c riesgo de infección secun- tema de apoyo inadecuado, nivel económico insufi-
S dario a un sistema inmune inadecuado ciente
Impotencia r/c interacciones interpersonales
Riesgo de déficit de volumen de Líquidos r/c dia-
rrea, vómitos, fiebre, hemorragia Riesgo de Traumatismo r/c estar en un vecindario
Riesgo de deterioro de la integridad Cutánea r/c en el que se cometen muchos crímenes
Síncope
déficit inmunológico, diarrea
Riesgo de deterioro de la mucosa Oral r/c déficit
Aislamiento Social r/c temor a caer
Ansiedad r/c temor a caer
inmunológico
Riesgo de Infección r/c sistema inmune inadecuado
Riesgo de Soledad r/c aislamiento social Deterioro de la Movilidad física r/c temor a caer
Riesgo de sufrimiento Espiritual r/c enfermedad Disminución del gasto Cardíaco r/c disritmia
física Perfusión Tisular inefectiva: cerebral r/c interrup-
Sufrimiento Espiritual r/c creencias o sistema ción del flujo sanguíneo
moral desafiantes Riesgo de Caídas r/c síncope
Síndrome de Kawasaki 145
Riesgo de Lesión r/c alteración de la percepción Exceso de volumen de Líquidos r/c fracaso de los
sensorial, pérdida transitoria de consciencia, riesgo de mecanismos reguladores
caídas Intolerancia a la Actividad r/c fatiga, debilidad
Síndrome alcohólico fetal Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c conoci-
miento deficiente respecto a los cuidados necesarios
Riesgo de Infección r/c supresión del sistema inmu-
Ver Niño de madre abusadora de sustancias
Síndrome de Korsakoff
ecocardiograma para valorar la raíz aórtica; sustitu-
ción quirúrgica de la raíz aórtica y de la válvula, si es
Confusión aguda r/c abuso del alcohol necesaria
Deterioro de la Memoria r/c cambios neurológicos Trastorno de la percepción Sensorial: visual r/c
Procesos Familiares disfuncionales: alcoholismo
miopía asociada con el síndrome de Marfan
Ver Escoliosis; Prolapso de la válvula mitral
r/c posible causa del síndrome
Riesgo de Caídas r/c alteración cognitiva Síndrome de muerte súbita del lactante
Riesgo de desequilibrio Nutricional por defecto Ver SMSL (síndrome de muerte súbita del lactante)
Síndrome de Reye
r/c falta de ingesta equilibrada adecuada
Riesgo de Lesión r/c disfunción sensorial, falta de
coordinación al deambular Afrontamiento familiar comprometido r/c crisis
situacional aguda
Síndrome de las piernas inquietas Baja Autoestima situacional r/c percepciones
Deprivación de Sueño r/c frecuentes movimientos negativas de uno mismo, incapacidad percibida para
manejar la situación familiar, expresiones de culpa
Déficit de volumen de Líquidos r/c vómitos, hiper-
de las piernas
Deterioro del patrón de Sueño r/c malestar en las
ventilación
Desequilibrio Nutricional por defecto r/c efectos
piernas durante el sueño a causa del movimiento fre-
cuente de las piernas
de la disfunción hepática, vómitos
Deterioro de la integridad Cutánea r/c efectos de
Ver Estrés
S Síndrome de malabsorción
la postura de decorticación, actividad convulsiva
Deterioro del intercambio Gaseoso r/c hiperventila-
Conocimientos deficientes r/c falta de informa- ción, secuelas del aumento de la presión intracraneal
Duelo anticipado r/c pronóstico y secuelas inciertas
ción sobre la dieta y la nutrición
Desequilibrio Nutricional por defecto r/c incapa-
Exceso de volumen de Líquidos: cerebral r/c
cidad del organismo para absorber nutrientes a causa edema cerebral
Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c conoci-
de factores biológicos
Diarrea r/c intolerancia a la lactosa, sensibilidad al miento deficiente respecto al uso de salicilatos duran-
gluten, resección del intestino delgado
Riesgo de Crecimiento desproporcionado r/c mal-
te la enfermedad vírica del niño
Patrón Respiratorio ineficaz r/c alteración neuro-
nutrición a causa de la malabsorción
Riesgo de déficit de volumen de Líquidos r/c diarrea
muscular
Riesgo de Lesión r/c conducta combativa, actividad
Ver Distensión abdominal convulsiva
Síndrome del túnel carpiano 147
Trastorno de la percepción Sensorial r/c edema Deterioro del patrón de Sueño r/c hipervigilancia,
cerebral ansiedad
Trastorno de los procesos Pensamiento r/c cam- Dolor agudo r/c lesiones físicas
bios degenerativos en el tejido graso cerebral Procesos Familiares disfuncionales: alcoholismo
Ver Niño hospitalizado r/c habilidades de afrontamientos inadecuadas
Retraso en el Crecimiento y desarrollo: regresión
Síndrome de tensión premenstrual
frente a retraso r/c disminución/ausencia de estímu-
Ver STP (síndrome de tensión premenstrual) los ambientales, cuidados inadecuados, falta de sensi-
Síndrome de Tourette (ST)
bilidad por parte del cuidador
Riesgo de Asfixia r/c niño sin atención, entorno
Desesperanza r/c incapacidad para controlar la inseguro
Riesgo de Aspiración r/c biberón apuntalado
conducta
Riesgo de baja Autoestima situacional r/c conduc-
ta incontrolada, tics fónicos/motores Riesgo de Automutilación r/c sentimientos de
rechazo, disfunción familiar
Riesgo de Intoxicación r/c protecciones inadecua-
Ver Déficit de atención
Deterioro de la Movilidad física r/c alteración neu- del humor e inquietud; incapacidad para tener éxito a
romuscular nivel económico; falta de apoyo de los compañeros
Dolor crónico r/c falta de alivio de la presión del
nervio mediano Síndrome nefrótico
Aislamiento Social r/c aspecto edematoso
Síndrome hemolítico-urémico Desequilibrio Nutricional por defecto r/c anore-
Déficit de volumen de Líquidos r/c vómitos, diarrea xia, pérdida de proteínas
Deterioro del Confort: náuseas/vómitos r/c efectos Desequilibrio Nutricional por exceso r/c aumento
de uremia del apetito secundario a la terapia de esteroides
Riesgo de deterioro de la integridad Cutánea r/c Deterioro del Confort r/c edema
diarrea Exceso de volumen de Líquidos r/c edema secun-
Riesgo de Lesión r/c disminución del recuento de dario al cambio oncótico de líquidos resultante de la
plaquetas, actividad convulsiva pérdida de proteínas séricas y la retención renal de
sales y agua
Intolerancia a la Actividad r/c edema generalizado
Ver Insuficiencia renal, aguda/crónica, niño; Niño hospita-
lizado
Riesgo de deterioro de la integridad Cutánea r/c
Síndrome hiperactivo edema
Afrontamiento familiar comprometido r/c fracaso Riesgo de Incumplimiento del tratamiento r/c
de las estrategias para controlar un exceso de activi- efectos secundarios de la terapia domiciliaria con
dad, conductas, frustración, cólera esteroides
Conflicto de decisiones r/c fuentes de información Riesgo de Infección r/c alteración de los mecanis-
múltiples o divergentes respecto a la educación, mos inmunes secundarios a la enfermedad y a los
nutrición, regímenes de medicación; intención para efectos de los esteroides
cambiar los propios hábitos de alimentación, recursos Trastorno de la imagen Corporal r/c aspecto edema-
limitados toso y efectos secundarios de la terapia de esteroides
Conflicto del rol parental: cuando los hermanos
están presentes r/c aumento de la atención hacia el
Ver Niño en situación crónica; Niño hospitalizado
Síndrome respiratorio agudo grave Duelo anticipado r/c pérdida potencial del lactante
Interrupción de los procesos Familiares r/c estrés
Ver Neumonía; SRAG (síndrome respiratorio agudo
secundario a las necesidades de atención especial del
grave)
lactante con apnea
Síndrome traumático de la violación Riesgo de Impotencia r/c evento que pone en peli-
Aflicción crónica r/c pérdida forzada de la virginidad
gro la vida de manera inesperada
Riesgo de síndrome de Muerte súbita del lactante
Riesgo de Impotencia r/c incapacidad para con- r/c factores de riesgo modificables como lactantes
trolar pensamientos sobre el incidente
Riesgo de síndrome Postraumático r/c trauma de
puestos a dormir en posición prona o tumbados de
lado, exposición a humo del lactante prenatal y/o
violencia asociada con la violación posnatal, lactante muy abrigado, retraso o falta de
Riesgo de sufrimiento Espiritual r/c pérdida forza- atención del cuidado prenatal; factores de riesgo
da de la virginidad potencialmente modificables como bajo peso al
Síndrome Traumático de la violación r/c pene-
nacer, prematuridad, madre muy joven; factores de
riesgo no modificables como el sexo masculino, etnia
tración sexual violenta, forzada contra el deseo y el (p. ej., afroamericano, madre nativa de América),
consentimiento de la víctima
Síndrome Traumático de la violación: reacción
estacionalidad de las muertes por síndrome de muer-
te súbita del lactante (más alta en los meses de invier-
compuesta r/c penetración sexual violenta y forzada no y otoño); mortalidad más alta entre los 2 y los 4
contra el deseo y el consentimiento de la víctima, acti- meses
vación de la falta de salud previa (p. ej., enfermedad Ver Enfermo terminal, niño/muerte del niño, padres
Sobrealimentación
física, enfermedad psiquiátrica, abuso de sustancias)
Síndrome Traumático de la violación: reacción
silente r/c penetración sexual violenta y forzada con- Ver NPT (nutrición parenteral total)
Sistema de apoyo
Ver Trastornos mentales orgánicos
Soledad
con los cuidados, apoyo de una persona significativa
durante la crisis de salud
Disposición para mejorar el rol Parental r/c niños Riesgo de baja Autoestima situacional r/c fracaso,
u otras personas dependientes que expresan satisfac- rechazo
ción con el entorno domiciliario Riesgo de deterioro de la Religiosidad r/c falta de
Disposición para mejorar los procesos Familiares interacción social
r/c actividades de apoyo al crecimiento a los miem- Riesgo de Soledad r/c falta de atención, aislamiento S
bros de la familia físico, deprivación catéctica, aislamiento social
Sufrimiento Espiritual r/c aislamiento/alienación
SMSL (síndrome de muerte súbita
del lactante)
social
Sufrimiento disfuncional
para la abstinencia
Disposición para mejorar los Conocimientos
Duelo disfuncional r/c pérdida actual o percibida sobre dejar de fumar
152 TAE (trastorno afectivo estacional)
Temor
Ver Depresión
Tensión
dad, problemas psicológicos
Terapia tocolítica
ta materiales y/o experiencias religiosas
Tinnitus
vías aéreas
Ver Cirugía, cuidados perioperatorios; Cirugía, cuidados
Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c conoci- postoperatorios; Cirugía, cuidados preoperatorios
miento deficiente respecto al autocuidado con tinnitus
Trastorno de la percepción Sensorial: auditiva r/c Tonsilectomía y adenoidectomía T
alteración de la recepción, transmisión, integración Ver T&A (tonsilectomía y adenoidectomía)
Toracentesis
sensorial
Tiña corporal
Deterioro de la integridad Cutánea r/c presencia
Ver Derrame pleural
Intolerancia a la Actividad r/c dolor, desequilibrio Disposición para mejorar el manejo del régimen
Terapéutico: tomar medicaciones según el proto-
colo prescrito para la prevención y el tratamiento
entre el suministro y la demanda de oxígeno, presen-
cia de catéter torácico
Limpieza ineficaz de las Vías aéreas r/c somnolen- Fatiga r/c estado de la enfermedad (TP)
cia, dolor al respirar y al toser Hipertermia r/c infección
Patrón Respiratorio ineficaz r/c disminución de la Limpieza ineficaz de las Vías aéreas r/c aumento
energía, fatiga, dolor de las secreciones, moco excesivo
Riesgo de Infección r/c procedimiento invasivo Manejo inefectivo del régimen Terapéutico r/c
Riesgo de Lesión r/c interrupción del sistema de conocimiento deficiente de la prevención y del régi-
drenaje torácico cerrado men terapéutico
Riesgo de Lesión perioperatoria r/c cambio de Patrón Respiratorio ineficaz r/c disminución de la
posición lateral, inmovilidad energía/fatiga
Riesgo de Infección r/c conocimiento insuficiente
Tórax en tonel respecto a la evitación de exposición de patógenos
Tracción de Bryant
Ver Envejecimiento (si procede); EPOC (enfermedad pul-
monar obstructiva crónica)
Tórax pulsátil
Ver Tracción y enyesados
Tracción ortopédica
raciones paradójicas
Patrón Respiratorio ineficaz r/c traumatismo torá-
cico Desempeño inefectivo del Rol r/c movilidad física
limitada
Tos, efectiva/inefectiva Deterioro de la habilidad para la Traslación r/c
Limpieza ineficaz de las Vías aéreas r/c disminu-
movilidad física limitada
ción de la energía, fatiga, cambios normales del enve- Deterioro de la interacción Social r/c movilidad
física limitada
Riesgo de deterioro de la Religiosidad r/c inmovi-
jecimiento
Ver Bronquitis; Edema pulmonar; EPOC (enfermedad
pulmonar obstructiva crónica) lidad
Toxemia
Ver Tracción y enyesados
Tracción y enyesados
Déficit de actividades Recreativas r/c inmovilidad
Ver PIE (preeclampsia/hipertensión inducida por el emba-
razo)
Déficit de Autocuidado: alimentación, vestido/aci-
Toxicidad por digital calamiento, baño/higiene, uso del WC r/c grado de
T Disminución del gasto Cardíaco r/c toxicidad de deterioro de la movilidad física, área corporal afecta-
da por la tracción o el yeso
Deterioro de la habilidad para la Traslación r/c
fármacos que afecta al ritmo y a la tasa cardíaca
Manejo inefectivo del régimen Terapéutico r/c
presencia de tracción, yesos
Deterioro de la Movilidad física r/c restricciones
conocimiento deficiente respecto a la acción, método
de administración de digital adecuado
TP (tuberculosis pulmonar)
impuestas sobre la actividad secundarias a una lesión
o enfermedad ósea o articular
Deterioro del intercambio Gaseoso r/c proceso de Dolor agudo r/c inmovilidad, lesión o enfermedad
la enfermedad Estreñimiento r/c inmovilidad
Deterioro en el mantenimiento del Hogar r/c usua- Riesgo de deterioro de la integridad Cutánea r/c
rio/familiar con la enfermedad contacto de tracción o yeso con la piel
Trasplante renal, receptor 155
Riesgo de disfunción neurovascular Periférica r/c Protección inefectiva r/c terapia inmunosupresora
compresión mecánica
Riesgo de síndrome de Desuso r/c inmovilización
Ver Cirugía, cuidados perioperatorios; Cirugía, cuidados
postoperatorios; Cirugía, cuidados preoperatorios
Trasplante renal
mecánica
Riesgo de sufrimiento Espiritual r/c obtención del Deterioro de la interacción Social r/c alteración del
riñón trasplantado de alguien por pérdida traumática proceso de pensamiento
Deterioro de la Movilidad física r/c síntoma de
Trastorno bipolar I (episodio más reciente,
depresivo o maníaco)
conversión física
Impotencia r/c estilo de vida de inutilidad
Afrontamiento inefectivo r/c duelo disfuncional Riesgo de Lesión r/c síntoma de conversión física
Aislamiento Social r/c afrontamiento inefectivo Trastorno de la Autoestima r/c relaciones inter-
Baja Autoestima crónica r/c repetidas expectativas personales no satisfactorias o inadecuadas
no satisfechas Trastorno de la Identidad personal r/c estrés abru-
Déficit de Autocuidado: especificar r/c depresión, mador
Trastorno de adaptación
r/c ego poco desarrollado
Trastorno de la coagulación
estresante psicosocial
Baja Autoestima situacional r/c cambio en la fun-
ción del rol Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c conoci-
Deterioro de la Adaptación r/c ataque a la auto- miento deficiente respecto al tratamiento del trastorno
estima Protección inefectiva r/c trastorno de coagulación
Deterioro de la interacción Social r/c ausencia de Riesgo de déficit de volumen de Líquidos r/c san-
personas significativas o de compañeros grado no controlado
Trastorno de la Identidad personal r/c factor estre- Temor r/c amenaza para el bienestar
T sante psicosocial (específico para el individuo)
Ver CID (coagulación intravascular diseminada); Hemo-
Trastorno de conversión filia; Terapia anticoagulante
Afrontamiento inefectivo r/c vulnerabilidad per- Trastorno de la identidad
Disposición para mejorar el Afrontamiento: bús-
sonal
Ansiedad r/c conflicto no resuelto queda de apoyo social
Desempeño inefectivo del Rol r/c sistema de con- Sufrimiento Espiritual r/c expresión de alienación
versión física
Desesperanza r/c estrés a largo plazo
de los demás
Trastorno de la Identidad personal r/c crisis situa-
Deterioro de la Adaptación r/c múltiples factores cional, alteración psicológica, enfermedad crónica,
estresantes dolor
Trastorno desafiante oposicional (TDO) 157
Trastorno de los procesos de Pensamiento r/c Riesgo de Violencia autodirigida r/c sentimientos de
dificultades de pensamiento y de tomar decisiones necesidad de autocastigarse, conducta manipuladora
adecuadas Trastorno de los procesos de Pensamiento r/c
Riesgo de Impotencia r/c incapacidad para con- Estreñimiento r/c inactividad, disminución de la
trolar los cambios de humor ingesta de líquidos
Riesgo de sufrimiento Espiritual r/c depresión Fatiga r/c demandas psicológicas
Riesgo de Suicidio r/c trastorno bipolar Incapacidad del adulto para mantener su desarro-
Riesgo de Violencia autodirigida/dirigida a otros r/c llo r/c estado de humor alterado
alucinaciones, delusiones Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c falta de
Trastorno de los procesos de Pensamiento r/c habilidad para hacer buenos juicios respecto a las
maneras de obtener ayuda
Riesgo de Soledad r/c patrón de aislamiento social,
manía
Trastorno sanguíneo
familia y amigos
Ansiedad r/c resultados desconocidos del embara-
Protección inefectiva r/c perfil sanguíneo anormal zo, bienestar familiar
Ver la causa del Trastorno sanguíneo Ansiedad ante la muerte r/c posible peligro de la
Trastornos afectivos
condición
Baja Autoestima situacional r/c crisis situacional,
Aflicción crónica r/c enfermedad mental crónica embarazo
Afrontamiento inefectivo r/c duelo disfuncional Desempeño inefectivo del Rol r/c cambios en el
Aislamiento Social r/c afrontamiento inefectivo estilo de vida, expectativas secundarias al proceso de
T
Baja Autoestima crónica r/c expectativas no satis-
la enfermedad con un embarazo impuesto
Fatiga r/c demandas metabólicas, demandas psico-
fechas de manera repetitiva
Déficit de Autocuidado: especificar r/c depresión,
lógicas y emocionales
Impotencia r/c régimen relacionado con la enfer-
alteración cognitiva
Desesperanza r/c sentimiento de abandono,
medad
Interrupción de los procesos Familiares r/c hospi-
estrés a largo plazo
Deterioro del patrón de Sueño r/c inactividad
talización, incapacitación materna, cambios en los
Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c conoci- Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c falta de
miento deficiente respecto al tratamiento, restriccio- conocimiento respecto a la terapia anticonvulsiva,
nes con el trastorno cardíaco reducción de la fiebre (convulsiones febriles)
Riesgo de Crecimiento desproporcionado r/c Riesgo de Caídas r/c posibles convulsiones
mala oxigenación materna Riesgo de Lesión r/c movimientos incontrolados
Riesgo de desequilibrio de volumen de Líquidos r/c durante las convulsiones, caídas, somnolencia secun-
cambios súbitos en la circulación después de la expul- daria a los antinconvulsivos
sión de la placenta Riesgo de limpieza ineficaz de las Vías aéreas r/c
Riesgo de deterioro del intercambio Gaseoso r/c acumulación de secreciones durante las convulsiones
edema pulmonar Riesgo de retraso en el Desarrollo y Crecimien-
Riesgo de exceso de volumen de Líquidos r/c to desproporcionado r/c efectos del trastorno de
mecanismo regulador comprometido con aumento de convulsiones, sobreprotección parental
la poscarga, precarga, volumen sanguíneo circulante Riesgo de trastorno de los procesos de Pensamien-
Riesgo de perfusión Tisular inefectiva: fetal r/c mala to r/c efectos de las medicaciones anticonvulsionantes
oxigenación materna Ver Epilepsia
Riesgo de retraso en el Desarrollo r/c mala oxige-
nación materna Trastornos cutáneos
Riesgo de sufrimiento Espiritual r/c temor al diag- INTERNOS
nóstico para uno mismo y para el lactante Deterioro de la integridad Cutánea r/c estado
Temor r/c posibles efectos maternos, posible mal
metabólico alterado, prominencia esquelética; déficit
inmunológico; factores del desarrollo; sensación alte-
resultado fetal/materno rada; estado nutricional alterado (p. ej., obesidad,
Trastornos convulsivos, adulto
emaciación); pigmentación alterada; circulación alte-
Traumatismo abdominal
los procesos de pensamiento
Incapacidad del adulto para mantener su desarro-
llo r/c trastorno mental orgánico no detectado Déficit de volumen de Líquidos r/c hemorragia
Riesgo de Lesión r/c desorientación del tiempo, Dolor agudo r/c traumatismo abdominal
lugar, persona Patrón Respiratorio ineficaz r/c distensión abdo-
Ver Demencia minal, dolor
162 Traumatismo en el embarazo
Riesgo de Infección r/c posible perforación de pequeños sin supervisión); bañera sin equipo antides-
estructuras abdominales lizante; niños que juegan con cerillas, velas, cigarrillos
Trastorno de la imagen Corporal r/c cicatriz, cam- o juguetes con bordes afilados; niños que juegan sin
bio en la función del organismo, necesidad de colos- barandillas en la parte superior de las escaleras; niños
tomía temporal sentados en la parte delantera del coche; contacto
con frío intenso; grasa almacenada en la cocina; con-
Traumatismo en el embarazo ducir un vehículo inseguro; conducir después de
Ansiedad r/c amenaza para el feto o para una
tomar bebidas alcohólicas o drogas; conducir a gran-
des velocidades; entrar en habitaciones sin luz; expe-
misma, resultado desconocido
Conocimientos deficientes r/c falta de exposición
rimentar con productos químicos o gasolina; exposi-
ción a maquinaria peligrosa; bujías eléctricas que
a la situación fallan; cables deshilachados contacto con productos
Deterioro de la integridad Cutánea r/c traumatismo ácidos o alcalinos; falta de barandillas laterales o
Dolor agudo r/c traumatismo poco resistentes; uso de sillas o escaleras poco esta-
Riesgo de déficit de volumen de Líquidos r/c pérdi-
bles; uso de platos o vasos rotos; llevar delantales de
plástico o ropas holgadas cerca de una llama; falta de
da de sangre
Riesgo de Infección r/c tejido traumatizado
protección en las ventanas en hogares con niños
pequeños; cables eléctricos sueltos; cruce poco segu-
Riesgo de Lesión fetal r/c separación prematura de ro; suelos deslizantes (p. ej., mojados o muy encera-
la placenta dos); fumar en la cama o cerca de una fuente de oxí-
Traumatismo, riesgo de
geno; acumulación de agua o hielo en las escaleras;
alfombras sin fijar; conducir sin las ayudas visuales
INTERNO necesarias
Riesgo de Traumatismo r/c falta de educación
sobre seguridad, nivel económico insuficiente para Tristeza
adquirir equipo seguro o realizar reparaciones, histo- Disposición para mejorar el bienestar Espiritual
ria de traumatismo previo, falta de precauciones de r/c deseo de armonía después de una pérdida real o
seguridad, mala visión, temperatura y/o sensación percibida
táctil reducida, dificultades de equilibrio, dificultades Disposición para mejorar la Comunicación r/c
cognitivas o emocionales, coordinación reducida de intención de compartir sentimientos y pensamientos
Duelo disfuncional r/c pérdida real o percibida
músculos largos o pequeños, debilidad, coordinación
U
Dolor agudo r/c presión provocada por el tumor
Duelo anticipado r/c pérdida potencial de bienestar
Úlcera gástrica
fisiológico-psicosocial
Riesgo de Lesión r/c alteraciones sensoriales-per-
ceptuales, debilidad Ver Sangrado GI (sangrado gastrointestinal); Úlcera pép-
Temor r/c amenaza para el bienestar
tica
Trastorno de la percepción Sensorial: especificar Úlcera péptica
r/c crecimiento del tumor que comprime el tejido
cerebral
Ver Úlcera péptica (duodenal o gástrica) U
Trastorno de los procesos de Pensamiento r/c Úlcera péptica (duodenal o gástrica)
Dolor agudo r/c mucosa irritada a causa de la secre-
circulación alterada, destrucción del tejido cerebral
Ver Cáncer; Craniectomía/craneotomía; Enfermo termi- ción de ácidos
Fatiga r/c pérdida de sangre, enfermedad crónica
nal, adolescente; Enfermo terminal, lactante; Enfermo ter-
Urgencia de orinar
energía y fatiga secundaria a posible desequilibrio
nutricional por defecto
Incontinencia urinaria de urgencia r/c disminu- Respuesta disfuncional al destete del Ventilador
U ción de la capacidad de la vejiga, irritación de los r/c factores psicológicos, situacionales, fisiológicos
receptores de tensión de la vejiga provocando espas- Riesgo de Infección r/c presencia de sonda endo-
mos, alcohol, cafeína, aumento de líquidos, aumento traqueal, secreciones acumuladas
Riesgo de respuesta Alérgica al látex r/c exposición
de la concentración de la orina, distensión excesiva
de la vejiga
Riesgo de Incontinencia urinaria de urgencia r/c
repetida a productos de látex
efectos del alcohol, cafeína, disminución de la capaci- Temor r/c incapacidad para respirar por uno
dad de la vejiga, irritación de los receptores de tensión mismo, dificultad de comunicación
de la vejiga provocando espasmos, aumento de la con- Ver Condiciones respiratorias del neonato; Niño en situa-
centración de la orina, distensión excesiva de la vejiga ción crónica; Niño hospitalizado
Víctima de agresión 165
V
Retención Urinaria r/c interrupción en los tractos
espinales laterales
Vagabundeo Riesgo de respuesta Alérgica al látex r/c exposicio-
Vagabundeo r/c alteración cognitiva, déficit de
nes repetidas al látex asociadas con posibles cateteri-
zaciones repetidas
memoria y recuerdos, desorientación, mala habilidad
visuoconstructiva (o visuoespacial), defectos de len- Venas varicosas
guaje (principalmente expresivo); atrofia cortical; Dolor crónico r/c deterioro de la circulación
Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c conoci-
conducta premórbida (p. ej., personalidad sociable;
demencia premórbida); separación de personas y
lugares familiares; sedación; estado emocional, espe- miento deficiente respecto a prácticas de asistencia
sanitaria, prevención, régimen terapéutico
Perfusión Tisular inefectiva: periférica r/c estasis
cialmente frustración, ansiedad, aburrimiento o
depresión (agitación); entorno social o físico con
exceso/ falta de estímulos; estado o necesidad fisioló- venosa
gica (p. ej., hambre/sed, dolor, micción, estreñimien- Riesgo de deterioro de la integridad Cutánea r/c
to); momento del día alteración de la perfusión tisular periférica
Vaginitis Ventilación espontánea, incapacidad
Dolor agudo: prurito r/c tejidos inflamados, edema para mantenerla
Mantenimiento inefectivo de la Salud r/c conocimien- Deterioro de la Respiración espontánea r/c fatiga
to deficiente respecto al autocuidado con vaginitis de los músculos respiratorios, factores metabólicos
Patrón Sexual inefectivo r/c abstinencia durante la
etapa aguda, dolor Vergüenza
Riesgo de Infección r/c transmisión de la infección, Trastorno de la Autoestima r/c incapacidad para
riesgo de reinfección enfrentarse con eventos traumáticos frecuentes, cul-
pándose de los eventos que no están bajo control
Vagotomía
Verrugas genitales
Ver Cirugía abdominal
Ver ETS (enfermedad de transmisión sexual)
Varices esofágicas
Vértigo
Déficit de volumen de Líquidos: hemorragia r/c
hipertensión portal, vasos varicosos distendidos que Perfusión Tisular inefectiva: cerebral r/c disminu-
ción del suministro sanguíneo hacia el cerebro
Riesgo de Caídas r/c vértigo
pueden romperse fácilmente
Temor r/c amenaza de muerte
Ver Cirrosis Riesgo de Lesión r/c alteración de la percepción
sensorial
Vasectomía Trastorno de la percepción Sensorial: cinestésica
Conflicto de decisiones r/c cirugía como método r/c alteración de la percepción, transmisión, integra-
de esterilización permanente ción sensorial; medicaciones
Manejo efectivo del régimen Terapéutico r/c prac- Vestirse/acicalarse (incapacidad para)
Déficit de Autocuidado: vestido/acicalamiento r/c
tica formas alternativas de anticoncepción hasta que
dos o tres recuentos de espermas sean negativos
Vasocognopatía
intolerancia a la actividad, disminución de la resisten-
cia, dolor, malestar, alteración perceptual o cognitiva, V
alteración neuromuscular, alteración musculoesque-
Ver Demencia tipo Alzheimer lética, depresión, ansiedad grave
Virus Norwalk
iniciar efectivamente el contacto parental como resul-
tado de la alteración de la organización conductual;
falta de intimidad; incapacidad de los padres para Ver Gastroenteritis viral
satisfacer las necesidades personales; separación
Riesgo de sufrimiento Espiritual r/c relaciones alte- Virus sincitial respiratorio
radas Ver Infecciones respiratorias agudas de la infancia (crup,
Violencia doméstica
epiglotitis, pertussis, neumonía, virus sincitial respiratorio)
Definición
Disminución de la estimulación (del interés o de la participación) en actividades recreativas o de
ocio
Características definitorias
Los pasatiempos habituales no pueden realizarse en el hospital; afirmaciones de la persona de
que se aburre, o que desea tener algo que hacer, que leer, etc.
Factores relacionados
Entorno desprovisto de actividades recreativas, como en la hospitalización prolongada, trata-
mientos frecuentes y largos
A ción, la recuperación del estrés y el restablecimiento mental (Cimprich, 1993; Jones y Haight, 2002).
Escuchar los pájaros y notar el sol en el rostro puede ser una experiencia fantástica para los usuarios
(Fioravanti, 2004).
• Estructurar el entorno según sea necesario para fomentar la comodidad óptima y la diversidad
sensorial (p. ej., hacer que la familia traiga pósters, carteles o un equipo de música; cambiar la
iluminación; cambiar la dirección de las camas). En ocasiones modificar el entorno es necesario
para el bienestar del usuario.
• Recomendar actividades en las que el usuario pueda observar el movimiento de animales e
implicarse (p. ej., observar pájaros, cuidar un acuario).
• Trabajar con la familia para proporcionar música agradable para el usuario. EBE: La investi-
gación ha demostrado que la música puede ayudar a disminuir la ansiedad en usuarios hospitalizados
(Evans, 2002; Smolen et al, 2002).
• Estructurar el horario del usuario en función de sus deseos personales sobre la hora del aseo,
la relajación y la participación en actividades recreativas. El aumento del control por parte del
usuario favorecerá el aumento de la autoestima.
• Siempre que se pueda, pasar tiempo con el usuario u organizar la visita de algún amigo. Sim-
plemente estar disponible para el usuario como un ser humano próximo es importante y útil (Gardner,
1992).
Pediatría
• Proporcionar actividades como proyectos de vídeo, utilizar grupos de apoyo para niños
mediante ordenador, como Starbright World, una red informática donde el niño interacciona
virtualmente, compartiendo sus experiencias y escapando de las rutinas del hospital. BE: Se
demostró que el uso del grupo Starbright Hospital Pals disminuye el distrés relacionado con la radiote-
rapia en niños con cáncer (Klosky et al, 2004). Se demostró que Starbright World disminuye significa-
tivamente la soledad y la conducta retraída en niños con enfermedades crónicas (Wiener et al, 2002).
• Proporcionar experiencias de realidad virtual para niños que pueden utilizarse como técnicas
de distracción durante tratamientos de quimioterapia. Programas recomendados como Magic
Carpet, Sherlock Holmes Mystery y Seventh Guest. Las experiencias de realidad virtual como téc-
nica de distracción pueden ser eficaces y proporcionan resultados clínicos positivos (Schneider y Work-
man, 2000).
Geriatría
• Si el usuario es capaz, organizar su asistencia a una sesión de ejercicios para grupos de ancia-
nos para el entrenamiento progresivo de la fuerza, incluso si el ejercicio sólo puede realizarse
sentado. El entrenamiento de la fuerza puede ayudar a los ancianos a mejorar el equilibrio, la coordi-
nación, la amplitud de movimientos, la flexibilidad y la conciencia espacial, a la vez que reciben apoyo
social y se divierten (Brill, 1999).
• Estimular la implicación en actividades para ancianos (p. ej., grupos parroquiales). Si es nece-
sario se dispondrá el transporte a dichas actividades.
• Fomentar que los usuarios utilicen sus habilidades para ayudar a los demás mediante el volun-
tariado. Ayudar a los demás puede ayudar al usuario a crecer como ser humano.
• Proporcionar un entorno que fomente la actividad (p. ej., con la iluminación adecuada para
actividades artísticas, libros grandes); permitir períodos de soledad e intimidad. Los períodos de
soledad son importantes para el bienestar emocional de los ancianos.
• Utilizar la historia de vida junto con la teoría de expresión de emociones. Se derivará a un
grupo de reminiscencia, si está disponible. EBE y BE: Dos estudios demostraron que la participa-
ción en un grupo de reminiscencia disminuye los síntomas de depresión (Zauszniewski et al, 2004;
Jones, 2003). La terapia de reminiscencia también puede aumentar la interacción social, la autoestima A
y el bienestar (Jonsdottir et al, 2001; Taylor-Price, 1995; Burnside, 1990).
▲ Utilizar el Eden Alternative con ancianos; introducir las plantas adecuadas para que el usuario
anciano las cuide, animales como pájaros, peces, perros y gatos adecuados para el usuario y
visitas de niños. El Eden Alternative proporciona un hábitat humano más natural en el cual mejora
la calidad de vida proporcionando menos soledad, desamparo y aburrimiento (Barba et al, 2002).
EBE: El programa de terapia asistida con animales para usuarios dementes proporcionó una dismi-
nución de la conducta de agitación y un aumento de las interacciones sociales (Richeson, 2003). Un
estudio demostró que el ritmo cardíaco y la presión sanguínea disminuyeron significativamente cuando
las ancianas interaccionaban con perros pequeños (Luptak y Nuzzo, 2004).
• Para usuarios en residencias asistidas, proporcionar programas educativos de ocio. BE: Un
estudio demostró que la participación en programas educativos de ocio proporcionó un aumento de la
percepción de la calidad de vida (Janssen, 2004).
• Proporcionar ejercicios de terapia recreativa por la mañana para usuarios con demencia en
ingresos prolongados. BE: Un estudio demostró que los ejercicios recreativos matutinos proporciona-
ban una disminución de la agitación y de la pasividad, y aumentaban la fuerza y la flexibilidad
(Buettner y Fitzsimmons, 2004).
Multiculturalidad
• Valorar la influencia de las creencias, las normas y los valores culturales sobre los intereses de
actividades de ocio del usuario. EBE: Los intereses de ocio o hobbies pueden basarse en preferencias
culturales (Cochran, 1998; Doswell y Erlen, 1998; Leininger y McFarland, 2002).
• Validar los sentimientos y las preocupaciones relacionadas con la falta de estimulación o inte-
rés en actividades de ocio del usuario. EBE: La validación es una técnica de comunicación tera-
péutica que permite que el usuario sepa lo que la enfermera ha oído y ha entendido sobre lo que se ha
dicho, y fomenta la relación usuario-enfermera (Heineken, 1998).
Atención domiciliaria
NOTA: Muchas de las intervenciones previamente listadas deberían administrarse en el entorno
domiciliario (p. ej., modificación del entorno para estimular al usuario, programación de las visi-
tas para permitir el descanso y la actividad). Serán necesarias algunas adaptaciones.
• Explorar junto con el usuario intereses previos; considerar actividades relacionadas que estén
dentro de las capacidades del usuario. Las nuevas actividades construidas sobre los intereses pasa-
dos pueden atraer la atención del usuario y amplían la percepción de las actividades disponibles (p. ej.,
un usuario que disfrutaba con la jardinería pero que actualmente está inmovilizado puede sentirse
atraído por libros de paisajismo para planificar el jardín de la próxima temporada).
▲ Valorar si el usuario tiene una depresión. Si está indicado se derivará a servicios de asistencia
mental. La anhedonía o la falta de interés en actividades con las que anteriormente se disfrutaba forma
parte del síndrome de la depresión. El aumento de las actividades recreativas es improbable a menos
que se trate la depresión subyacente.
• Valorar la habilidad de la familia para responder a las necesidades psicosociales del usuario
respecto a la estimulación. Si es capaz ayudar. Los individuos y los cuidadores proporcionan cui-
dados a través del contexto de sus propias experiencias culturales.
▲ Derivar a terapia ocupacional para ayudar al usuario y a su familia a identificarse con activi-
dades recreativas dentro de la capacidad del usuario y de la familia. Algunos servicios requieren
la consulta de profesionales especializados.
▲ Si el usuario es servicial y capaz de tener compañía, introducir (o seguir con) visitantes volun-
tarios. Si el transporte es un problema o si el usuario no quiere visitas en casa, hay que tener
A en cuenta alternativas (p. ej., contactos telefónicos, mensajes a través del ordenador). Sim-
plemente estar disponible para el usuario como un ser humano próximo es importante y útil (Gardner,
1992).
▲ En caso de trastorno psiquiátrico, derivar a servicios de atención domiciliaria psiquiátrica para
tranquilizar al usuario e implantar un régimen terapéutico. Las enfermeras domiciliarias psiquiá-
tricas pueden dirigir aspectos relacionados con la depresión del usuario y su interferencia con la habili-
dad para adaptarse a los cambios en el estado de salud. Las intervenciones conductuales a domicilio
pueden ayudar al usuario a participar más eficazmente en el plan terapéutico (Patusky et al, 1996).
Ver en Internet el sitio web de EVOLVE para información sobre educación del cliente.
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Deterioro de la Adaptación
Ann Keeley
Definición
Incapacidad para modificar el estilo de vida de forma coherente con un cambio en la situación
de salud
Características definitorias
Negación del cambio en el estado de salud; fallo en emprender acciones que prevendrían nue-
vos problemas de salud; fallo en el logro de una sensación óptima de control; demostración de
no aceptación del cambio en el estado de salud
Factores relacionados
Falta de optimismo; estado emocional intenso; actitudes negativas hacia la conducta de salud;
no hay intentos de cambiar de conducta; múltiples agentes estresantes; falta de apoyo social
para el cambio de ideas y prácticas; incapacidad o cambio en el estado de salud que requiere un
cambio en el estilo de vida; falta de motivación para cambiar las conductas
A
Resultados (Nursing Outcomes Classification)
Resultados NOC sugeridos
Aceptación: estado de salud; Afrontamiento de problemas; Conducta de búsqueda de la salud;
Conducta terapéutica: enfermedad o lesión; Modificación psicosocial: cambio de vida; Parti-
cipación en las decisiones sobre asistencia sanitaria; Resolución de la aflicción
estado de salud sólo pueden comprenderse después de una valoración del sistema de apreciación del A
usuario (Dudley-Brown, 2002).
• Valorar la presencia de factores estresantes adicionales del usuario y de la familia (p. ej., difi-
cultades económicas, salud del resto de la familia, cambios laborales). Los factores estresantes
adicionales dificultan la adaptación del usuario y/o de la familia (Dibartolo, 2002).
• Valorar los sentimientos del usuario respecto a si el cambio en el estado de salud se está afron-
tando personalmente con efectividad. EBE: El distrés psicológico puede afectar negativamente a la
adaptación positiva (Dudley-Brown, 2002).
• Valorar la presencia de afecto negativo y de interiorización de problemas. EBE: La exploración
del significado del cambio del estado de salud y de las adaptaciones necesarias para una buena adap-
tación en la experiencia vital del usuario, favorece el crecimiento positivo (Norris y Spelic, 2002;
Richer y Ezer, 2002).
• Valorar el estado socioeconómico de todos los usuarios.
• Proporcionar el tiempo necesario para que el usuario exprese sus sentimientos sobre el cam-
bio en el estado de salud. EBE: Las enfermeras han de dar oportunidad a los usuarios para dedi-
carse a todos los aspectos del impacto de un cambio del estado de salud en sus vidas (Richer y Ezer,
2002).
• Ayudar al usuario a trabajar a través de las etapas del duelo. Generalmente la respuesta inicial
es la negación. Admitir que el duelo lleva tiempo y dar permiso al usuario para afligirse; acep-
tar que llore. El proceso de duelo forma un continuo desde la adaptación hasta la desorganización del
estado de salud (Norris y Spelic, 2002). EBE: La disfunción cognitiva es una manifestación de la
aflicción a un cambio en el estado de salud (Wassem et al, 2001).
• Reconocer que la negación puede ser adaptativa en algunas etapas de un encuentro amenaza-
dor. La negación es una fase inicial de la respuesta de duelo, y sería de esperar cuando un usuario
habla sobre un cambio significativo del estado de salud (Norris y Spelic, 2002).
• Comentar los recursos (p. ej., el sistema de apoyo del usuario) que previamente han funciona-
do para enfrentarse a los cambios en el estilo de vida o el estado de salud. A medida que un
usuario se adapta a un cambio en el estado de salud, reclamará conductas anteriores que se ha demos-
trado que funcionan en una situación de crisis (Norris y Spelic, 2002). EBE: La integración del reper-
torio de las estrategias de afrontamiento del usuario en un programa de intervenciones para facilitar la
adaptación a un cambio en el estado de salud facilitará el afrontamiento positivo (Wassem et al, 2001).
▲ Derivar a recursos de la comunidad. Proporcionar información general y de contacto para faci-
litar su uso. Los recursos disponibles deberían integrarse en cualquier intervención cuya intención es
facilitar el ajuste positivo a un cambio en el estado de salud (Norris y Spelic, 2002). EBE: El apoyo
social es necesario para coordinar todos los recursos posibles que puedan ayudar al usuario y/o familia
en su adaptación a un cambio en el estado de salud (Wassem et al, 2001).
• Utilizar preguntas abiertas para permitir la expresión libre del usuario (p. ej., «Hábleme sobre su
última hospitalización» o «¿Puede compararse con ésta?»). EBE: La escucha activa cuyo objetivo
es aclarar las preocupaciones de la familia respecto al cambio en el estado de salud facilitará las inter-
venciones enfermeras que fomentan las conductas positivas de afrontamiento (Weiss y Chan, 2002).
• Comentar los objetivos actuales del usuario. Si es adecuado, tener una lista de objetivos del
usuario a los que pueden hacerse referencia y los pasos que pueden realizarse para cumplirse.
EBE: La clarificación de los objetivos y de las expectativas del usuario/familia permitirá que la enfer-
mera aclare lo que es posible e identifique medidas que pueden facilitar la consecución de los objetivos
(Northouse et al, 2002).
• Hacer una lista de las actividades para las que el usuario puede necesitar ayuda y las que puede
realizar de manera independiente. EBE: La clarificación de conductas favorece una adaptación posi-
tiva a un cambio en el estado de salud, y los recursos disponibles para el usuario facilitan una conducta
positiva de afrontamiento hacia la adaptación (Northouse et al, 2002).
A • Permitir que el usuario escoja los cuidados diarios, especialmente los aspectos resultantes del
cambio en el estado de salud. EBE: El usuario mostrará una adaptación más positiva si los recur-
sos y las intervenciones proporcionadas por la enfermera se adaptan a las circunstancias y a las necesi-
dades percibidas del usuario (LeClere et al, 2002).
• Dar tiempo al usuario para adaptarse a situaciones nuevas. Introducir el material nuevo de
manera gradual para evitar la sobrecarga. Solicitar feedback frecuente. El estrés de los cambios en
la atención sanitaria puede ser abrumador. El material nuevo supone más tiempo para aprender y
absorber; así, clarificar la información y la repetición frecuente puede ser necesario.
• Proporcionar al usuario feedback positivo sobre los logros, no importa lo pequeños que sean.
EBE: El suministro por parte de la enfermera de un clima de aceptación y de ánimos facilita una
adaptación positiva (Riche y Ezer, 2002).
• Manipular el entorno para reducir el estrés; permitir que el usuario exponga objetos persona-
les que sean significativos. EBE: La incertidumbre de la valoración es un factor de riesgo para una
adaptación negativa a un cambio de salud (Dudley-Brown, 2002).
• Ser consecuente y seguir el horario diario. Cuando sea posible, proporcionar el mismo cuida-
dor. EBE: La predicción de la interacción con las mismas enfermeras como parte del tratamiento faci-
lita la confianza y la adaptación positiva (Riche y Ezer, 2002).
• Favorecer la comunicación entre el usuario/familia y el personal médico. EBE: La capacidad
perceptiva para acceder a una variedad de recursos fomenta la autoeficacia y la adaptación positiva a
cambios en el estado de salud (Czuchta y McCay, 2001). EBE: Los familiares de individuos a quie-
nes se ha realizado reanimación cardiovascular expresaron la necesidad de implicarse y estar presentes
o informados en todo el proceso (Wagner, 2004).
• Fomentar el uso de influencias espirituales positivas. Las estrategias espirituales de afrontamiento
pueden facilitar una adaptación positiva a un cambio en el estado de salud (Baldacchino y Draper,
2001).
Geriatría
▲ Valorar si hay signos de depresión resultantes de cambios asociados con la enfermedad y reali-
zar la derivación adecuada. EBE: La evidencia de los signos y los síntomas ayudan a la enfermera a
individualizar intervenciones para un usuario concreto (Reynaud y Meeker, 2002).
• Controlar si el usuario presenta agitación. Los ancianos a menudo utilizan la agitación para expre-
sar incapacidad para aceptar el cambio.
• Aumentar y movilizar el apoyo disponible para el usuario anciano. Favorecer la interacción
con la familia y los amigos. EBE: Las relaciones son fundamentales para el afrontamiento de los
ancianos (Cutcliff y Grant, 2001). Mantener la continuidad de los cuidados fijando el número de cui-
dadores en un mínimo.
Multiculturalidad
• Valorar la influencia de creencias, normas y valores culturales sobre la capacidad del usuario
para modificar la conducta de salud. EBE: Lo que el usuario considera conducta normal y anormal
de salud puede basarse en percepciones culturales (Cochran, 1998; Doswell y Erlen, 1998; Leininger
y McFarland, 2002).
• Fomentar la espiritualidad como fuente de apoyo para el afrontamiento. EBE: Muchos afro-
americanos y latinos identifican la espiritualidad, la religiosidad, la oración y las propuestas parro-
quiales como fuentes de afrontamiento (Samuel-Hodge et al, 2000).
• Comentar con el usuario los aspectos de su conducta de salud/estilo de vida que no cambia-
rán con su estado de salud.
• Negociar con el usuario los aspectos de la conducta sanitaria que deberán modificarse. EBE: A
Una negociación con el usuario conducirá a una atención culturalmente congruente (Leininger y
McFarland, 2002).
• Valorar el papel del fatalismo sobre la capacidad del usuario para modificar la conducta de
salud. BE: Las perspectivas fatalistas, que implican la creencia de que no puedes controlar tu propio
destino, pueden influir sobre las conductas de salud en algunas poblaciones afroamericanas, asiáticas y
latinas (Phillips et al, 1999; Powe y Finnie, 2003).
• Identificar a los familiares con cuyo apoyo puede contar el usuario. EBE: Existen muchas cul-
turas distintas sobre las que los familiares confían para enfrentarse al estrés (Aziz y Rowland, 2002;
Donnelly, 2002; Gleeson-Kreig et al, 2002; White et al, 2002).
• Validar los sentimientos del usuario respecto al impacto del estado de salud sobre el estilo de
vida actual. La validación permite que el cliente sepa lo que la enfermera ha oído y ha entendido sobre
lo que se ha dicho, fomentando así la relación enfermera-usuario (Stuart y Laraia, 2001).
▲ Valorar la presencia de signos de depresión y el nivel de apoyo social y realizar derivaciones
adecuadas. BE: Una minoría informó del aumento de sentimientos deprimidos y la disminución de los
niveles del apoyo social disponible después de la lesión (Brown et al, 2004).
Atención domiciliaria
• Incluir la valoración espiritual en la valoración global de los recursos de un usuario y sus familia-
res. EBE: Muchos afroamericanos y latinos identifican la espiritualidad, la religiosidad, la oración y las
propuestas parroquiales como recursos de afrontamiento (Samuel-Hodge et al, 2000).
▲ Derivar a servicios sociales médicos para facilitar las intervenciones listadas y los objetivos de
atención al usuario. El apoyo al traslado al entorno domiciliario puede facilitar la aceptación de los
cambios necesarios para mantener al usuario en dicho entorno.
• Valorar el clima afectivo dentro de la familia y el sistema de apoyo de la familia. Se ha encon-
trado que el clima afectivo familiar y de apoyo a la familia positivo puede mejorar la adaptación social
(Langfitt et al, 1999).
▲ Observar si hay signos de estrés del cuidador. Derivar a servicios de apoyo necesarios. EBE:
Los grupos de apoyo proporcionan un recurso esencial para los usuarios y sus familias durante la adap-
tación al cambio en el estado de salud (Fung y Chien, 2002).
▲ Derivar el usuario a un consejero o terapeuta para los cuidados de seguimiento. Iniciar deri-
vaciones a la comunidad, si es necesario (p. ej., asesoramiento del duelo, grupos de autoayu-
da). EBE: Las familias necesitan asistencia para enfrentarse a cambios en la salud. A menudo la
enfermera es percibida como la persona que puede ayudarles a obtener el apoyo social necesario
(Northouse et al, 2002; Tak y McCubbin, 2002). Los grupos de apoyo pueden proporcionar a las fami-
lias un entorno cercano que permite que problemas y temores menores se resuelvan rápidamente
(Herranz y Gavilan, 1999).
• Ayudar al usuario a reconocer y manejar sus autocuidados para adaptarse al cambio de salud.
EBE: Las mujeres que han sufrido un infarto de miocardio explicaron que la no participación en su
proceso de salud aumentó su sufrimiento y les hizo sentirse impotentes (Johansson, Dahlberg y Eke-
bergh, 2003). Derivar al plan de cuidados de Impotencia.
• Tener en cuenta la perspectiva del usuario y utilizar una propuesta holística respecto a la valo-
ración y a los resultados de la planificación del usuario. EBE: Un estudio de mujeres que se recu-
peraban de un infarto de miocardio reveló que esas mujeres vivían con un sentimiento de inseguridad,
basado en una incapacidad nueva para confiar en sus cuerpos. Los investigadores concluyeron que los
cuidados de las mujeres después de un infarto de miocardio (IM) deben tener en cuenta la salud, más
que la ausencia de enfermedad (Johansson et al, 2003).
Ver en Internet el sitio web de EVOLVE para información sobre educación del cliente.
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Aflicción crónica
Betty J. Ackley y Gail B. Ladwig
Definición
La persona (familiar, cuidador o individuo con una enfermedad o discapacidad crónica) presen-
ta un patrón cíclico, recurrente y potencialmente progresivo de tristeza omnipresente en res-
puesta a una pérdida continua, en el curso de una enfermedad o discapacidad
A Características definitorias
Sentimientos de intensidad variable, periódicos, que pueden progresar e intensificarse con el
tiempo, y pueden interferir con la habilidad de la persona para alcanzar su nivel máximo de
bienestar personal y social; expresión de sentimientos periódicos recurrentes de tristeza; expre-
sión de uno o varios de los sentimientos siguientes: cólera, sentirse incomprendido, confusión,
depresión, desencanto, vacío, temor, frustración, culpa o autoinculpación, desesperación, deses-
peranza, soledad, baja autoestima, pérdida recurrente, sentirse abrumado
Factores relacionados
Muerte de un ser querido; la persona experimenta una enfermedad o discapacidad física o men-
tal crónica, como retraso mental, esclerosis múltiple, prematuridad, espina bífida u otros defec-
tos de nacimiento, enfermedad mental crónica, infertilidad, cáncer, enfermedad de Parkinson; la
persona experimenta uno o más acontecimientos desencadenantes (p. ej., crisis en el manejo de
la enfermedad, crisis relacionadas con edades de desarrollo y oportunidades perdidas o hitos
que obligan a establecer comparaciones con las normas de desarrollo, sociales o personales);
necesidad interminable de dar cuidados como constante recordatorio de la pérdida
Resolución de la aflicción con planes para un futuro positivo evidenciado por los siguientes
indicadores: Expresa sentimientos sobre la pérdida/Verbaliza la aceptación de la pérdida/Describe el significado
de la pérdida o de la muerte/Refiere disminución de la preocupación con la pérdida/Expresa expectativas
positivas sobre el futuro. (Puntuación de cada indicador de Resolución de la aflicción: 1 = nunca
demostrado, 2 = raramente demostrado, 3 = a veces demostrado, 4 = frecuentemente demostrado,
5 = siempre demostrado [ver Sección I].)
A Los usuarios con aflicción crónica han considerado que estas técnicas de afrontamiento son útiles. Las
técnicas están organizadas por su eficacia (Hainsworth, Eakes y Burke, 1994). BE: Se pidió a un
grupo de 26 personas con recuerdos traumáticos que escribiesen sobre los eventos negativos que habían
sufrido durante cinco sesiones de 45 minutos durante 2 semanas. Los participantes sufrieron menos
intrusiones y mostraron menos conducta de evitación desde el pretratamiento hasta el seguimiento,
mientras que un grupo control en lista de espera no cambió significativamente (Schoutrop et al, 2002).
• Revisar las experiencias pasadas, los cambios de rol y las habilidades de afrontamiento. Utili-
zar música, si procede. Un estudio reveló la necesidad de recordar y de mantener en la memoria. Los
participantes en este estudio se sintieron cómodos al saber que no eran los únicos (Hentz, 2002). Un
artículo presentó cuatro estudios de casos que demuestran el uso de musicoterapia para ayudar a los
usuarios y familiares en tratamientos paliativos a enfrentarse a la aflicción y a la pérdida (Hilliard,
2001b). BE: Un investigador concluyó que la participación de niños afligidos en grupos de aflicción cen-
trados en musicoterapia sirvió para reducir síntomas de aflicción entre los participantes evaluados en su
domicilio (Hilliard, 2001a).
• Esperar que el usuario se enfrente con las responsabilidades; dar refuerzo positivo.
▲ Derivar al usuario a asesoría espiritual, si así lo desea. BE: Un estudio cohorte prospectivo incluyó
a personas a punto de estar afligidas, con seguimiento continuado durante 14 meses después de la muer-
te. Aquellas que tenían fuertes creencias espirituales parecían resolver su aflicción más rápida y com-
pletamente después de la muerte de una persona cercana que las que no tenían creencias espirituales
(Walsh et al, 2002).
▲ Animar al usuario a tomarse tiempo para hablar con familiares sobre la pérdida con la ayuda del
apoyo profesional necesario y sin críticas o desprecios a los sentimientos de los demás respecto
a la pérdida. Una vez se han compartido estos sentimientos los familiares pueden empezar a aceptar
mejor la pérdida crónica y a desarrollar estrategias de afrontamiento. EBE: En un estudio de adolescen-
tes que se enfrentaron con la muerte de un ser querido, los factores más importantes que ayudaron a los
adolescentes a enfrentarse a la aflicción fueron la autoayuda y el apoyo de los padres, familiares y ami-
gos (Rask, Kaunonen y Paunonen-Ilmonen, 2002). Un estudio que analiza la aflicción y el afrontamiento
de las madres que habían perdido hijos menores de 7 años descubrió que el marido, los demás hijos, los
abuelos, familiares próximos, amigos y compañeros fueron las principales fuentes de apoyo (Laakso y
Paunonen-Ilmonen, 2002).
• Reconocer que un estímulo para reactivar la aflicción en las mujeres se da en el desarrollo de
una crisis de asistencia sanitaria en un hijo con déficit de desarrollo. En los hombres la reactiva-
ción de la aflicción está más asociada con la comparación con las normas sociales (Mallow y Bechtel,
1999).
• Ayudar al usuario a determinar la mejor manera y lugar para encontrar apoyo social. El apoyo
social consiste en ayudar a personas afligidas a medida que reconstruyen sus vidas y a encontrar nue-
vos sentidos en la vida (Hogan y Schmidt, 2002).
▲ Identificar fuentes disponibles en la comunidad, incluyendo consejeros de aflicción o grupos
de apoyo disponibles para pérdidas específicas (p. ej., Multiple Sclerosis Society). Los grupos de
apoyo pueden servir como un medio útil para mejorar estrategias de afrontamiento interpersonal para
abordar la pérdida (Hainsworth, Eakes y Burke, 1994).
▲ Animar al usuario a ser activo en intereses como voluntariado, proyectos de servicios o acti-
vidades de la iglesia. Cuando una persona afligida puede expresar cuidado para otra persona, consi-
gue una sensación de sentirse necesaria y un aumento del sentido del propósito que provoca un aumen-
to de la vinculación con el mundo (Fischer y Hegge, 2000).
▲ Identificar si el usuario está sufriendo depresión, tendencias suicidas u otros trastornos emo-
cionales. Derivar para asesoramiento, si procede. El asesoramiento para fijar el objetivo terapéu-
tico ha demostrado ser útil (Clements et al, 2004).
Pediatría/padres A
• Tratar al niño con respeto dándole la oportunidad de hablar de sus preocupaciones y respon-
der honestamente. Los niños saben comprender mejor que los adultos. Son muy observadores y gene-
ralmente saben si uno de los padres o ser querido se está muriendo o la causa de la muerte, incluso si no
se les ha explicado (Schuurman, 2005).
• Escuchar la expresión de aflicción del niño. Lo mejor que puede hacerse para ayudar a un niño es
escucharle con oídos, ojos, corazón y alma, y reconocer que no tenemos respuestas (Schuurman, 2005).
• Ayudar a los padres a darse cuenta de que el niño no tiene que estar «seguro», sino que, igual
que los adultos, necesita apoyo durante la experiencia de aflicción. El papel de la enfermera,
padre y amigos es apoyar y ayudar, no ayudarle a «dominarlo» (Schuurman, 2005).
• Animar a los niños a escuchar música que les guste. BE: El investigador concluyó que la partici-
pación de niños afligidos en grupos de musicoterapia sirvió para reducir los síntomas de aflicción entre
los participantes, según se evaluó en el domicilio (Hilliard, 2001a).
▲ Tener en cuenta el uso del arte para niños en hospitales que se están muriendo o que se enfren-
tan con la muerte de uno de sus padres, hermano u otro familiar. EBE: Se está reconociendo que
el arte es una herramienta poderosa para el apoyo psicológico, emocional y espiritual. A través de una
propuesta «El arte es el corazón», los niños aprenden a utilizar el arte como una estrategia saludable
y eficaz de afrontamiento (Rollins y Riccio, 2002).
▲ Derivar a los niños afligidos y a sus padres a un programa para ayudar a facilitar el duelo, si
se desea, especialmente si la muerte fue traumática. BE: Un estudio demostró que el tratamiento
para niños y padres con aflicción asociada con un trauma ayudaba a reducir los síntomas de trastor-
no por estrés postraumático (Cohen, 2004). EBE: Un programa diseñado para niños afligidos dise-
ñado con caballos demostró mejorar la autoconfianza y la autoestima (Glazer, Clark y Stein, 2004).
• Ayudar al adolescente a determinar fuentes de apoyo y cómo utilizarlas eficazmente. EBE: En
un estudio de adolescentes que se enfrentan con la muerte de un ser querido, los factores más importantes
que ayudaron a los adolescentes a enfrentarse con la aflicción fueron la autoayuda y el apoyo de padres,
familiares y amigos (Rask, Kaunonen y Paunonen-Ilmonen, 2002).
▲ Animar a los padres a buscar servicios de salud mental, si procede, a aprender técnicas de re-
ducción de estrés y a cuidar su propia salud. BE: Un estudio demostró que había una asociación modes-
ta entre la aflicción crónica y una depresión situacional (Hobdell, 2004). La investigación ha demostrado
que la pérdida de un hijo debido a enfermedad o suicidio para una madre provoca un aumento de la pér-
dida durante 18 años de la vida (Lawson, 2003). EBE: Un estudio que analizaba la aflicción y el afron-
tamiento de las madres que sufrían la pérdida de hijos menores de 7 años encontró que el cónyuge, los demás
hijos, los abuelos, los familiares cercanos, los amigos y los compañeros fueron las principales fuentes de apoyo
(Laakso y Paunonen-Ilmonen, 2002).
Geriatría
▲ Utilizar la historia de vida junto con la expresión de las emociones. Derivar a un grupo de
reminiscencia, si está disponible. EBE y BE: Dos estudios demostraron que la participación en un
grupo de reminiscencia disminuyó los síntomas de depresión (Jones, 2003; Zauszniewski et al, 2004).
• Identificar pérdidas anteriores y valorar si el usuario sufrió depresión. En ancianos, las pérdidas
y los cambios a menudo se producen en una sucesión rápida sin el tiempo adecuado de recuperación.
• Evaluar el sistema de apoyo social del usuario anciano. Si el sistema de apoyo es mínimo ayu-
dar al usuario a determinar cómo mejorar el apoyo disponible. Los ancianos con malos resultados
de aflicción a menudo no viven con familiares y tienen un sistema de apoyo mínimo. El apoyo de la
familia (especialmente hijos) y amigos es una forma común de afrontamiento de las viudas ancianas a
la pérdida (Hegge y Fischer, 2000).
A Multiculturalidad
• Valorar la influencia de creencias, normas y valores culturales sobre la expresión de la aflicción
del usuario. EBE: Las expresiones de aflicción pueden basarse en percepciones culturales (Cochran,
1998; Doswell y Erlen, 1998; Leininger y McFarland, 2002). Es de esperar que los afroamericanos
muestren coraje y continúen con los negocios de la vida después de la muerte; que los nativos america-
nos no hablen sobre la muerte a causa de las creencias de que hablar de ello restaría valor a la espiri-
tualidad y les traería mala suerte; que los latinos vistan de negro y actúen de forma templada durante
el período de luto; que las familias del sudeste asiático vistan de blanco durante el luto (McQuay,
1995). Las experiencias con cuidadores de familiares coreanos, en la toma de decisiones respecto a
ingresar a un familiar con demencia en una instalación a largo plazo, demostró un patrón de aflicción
profunda (Park, Butcher y Moss, 2004). La aflicción es una de las siete emociones identificadas por las
filosofías orientales del budismo, el taoísmo y la medicina tradicional china (Chan, Ho y Chow, 2001).
• Identificar si se ha notificado al usuario la defunción y si éste fue capaz de estar presente
durante la enfermedad y la muerte. EBE: No estar presente durante la enfermedad terminal y la
muerte puede interrumpir el proceso al duelo y contribuir a la aflicción crónica (McQuay, 1995).
• Validar los sentimientos del usuario respecto a la pérdida. EBE: La validación es una técnica de
comunicación terapéutica que permite que el usuario sepa lo que la enfermera ha oído y comprendido
de lo que se ha dicho y favorece la relación usuario-enfermera (Heineken, 1998).
Atención domiciliaria
• Las intervenciones descritas anteriormente pueden adaptarse al uso en atención domiciliaria.
Identificar las causas de la aflicción crónica y observar la expresión del usuario de esta aflic-
ción. La habilidad clínica para comprender la percepción del usuario del efecto de la enfermedad es
crucial para el efecto terapéutico. El conocimiento de las percepciones del usuario de la enfermedad cró-
nica ayudará a las enfermeras a intervenir de manera sensible y eficaz (Yuen-Juen, 1995).
▲ Valorar si el usuario sufre depresión. Derivar a servicios de salud mental, si está indicado. La
tristeza es una parte del síndrome de la depresión. Es poco probable que mejore el humor a menos que
la depresión se esté tratando. Los servicios de asesoría dan oportunidad para la expresión de senti-
mientos, aumentan las habilidades de afrontamiento y proporcionan un respiro para los cuidadores.
▲ Cuando la aflicción se debe a un aborto, animar a la usuaria a solicitar asesoramiento. EBE y
BE: Los padres con una historia de pérdida perinatal tienen un riesgo mayor de síntomas depresivos
y ansiedad específica del embarazo durante embarazos posteriores, especialmente antes del tercer tri-
mestre. Las madres tenían un nivel de síntomas superior al de los padres (Armstrong, 2002; Franche
y Mikail, 1999).
• Animar al usuario a participar en actividades divertidas y gratificantes, si pueden tolerarse
(p. ej., actividades al aire libre, grupos de aficiones, actividades relacionadas con la iglesia, cui-
dado de mascotas). Las actividades recreativas reducen el tiempo de aflicción, pueden dar significa-
do a la vida y proporcionan una sensación de bienestar.
• Animar al usuario a participar en grupos de apoyo adecuados según la enfermedad que oca-
siona la pérdida (p. ej., grupo de apoyo de la enfermedad de Crohn o Widow to Widow). Los
grupos de apoyo pueden aumentar el sentido individual de pertenencia. La actividad en grupo ayuda
al usuario a identificar vías alternativas para solucionar problemas y experimentar sentimientos.
• Proporcionar apoyo psicológico para la familia/cuidadores. La familia/cuidadores que se sienten
apoyados a menudo son capaces de proporcionar un apoyo mayor y más consistente a la persona afec-
tada.
▲ Si hay un trastorno psiquiátrico, derivar a servicios psiquiátricos de atención domiciliaria para
tranquilizar al usuario e implementar un régimen terapéutico. Las enfermeras de atención domi-
ciliaria psiquiátrica pueden dirigir aspectos relacionados con la depresión del usuario. Las intervencio-
nes conductuales a domicilio pueden ayudar al usuario a participar más eficazmente en el plan tera- A
péutico (Patusky, Rodning y Martinez-Kratz, 1996).
• Ver los planes de cuidados de Baja autoestima crónica, Desesperanza, Deterioro de la adap-
tación y Riesgo de soledad.
Ver en Internet el sitio web de EVOLVE para información sobre educación del cliente.
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Definición
Patrón de actividades de la comunidad (para la adaptación y solución de problemas) que resul-
ta inadecuado para satisfacer las demandas o necesidades de la comunidad
Características definitorias
Expresión de impotencia de la comunidad; la comunidad no satisface sus propias expectativas;
déficit de participación de la comunidad; déficit en los métodos de comunicación; excesivos
conflictos en la comunidad; expresión de vulnerabilidad; altas tasas de enfermedad; percepción
de excesivos agentes estresantes; aumento de los problemas sociales (p. ej., homicidios, vanda-
lismo, incendios, terrorismo, robos, infanticidios, malos tratos, divorcio, desempleo, pobreza,
extremismo, enfermedad mental)
Factores relacionados
Desastres naturales o provocados por el hombre; sistemas comunitarios inefectivos o inexisten-
tes (p. ej., falta de servicios médicos de urgencia, de sistemas de transporte, o de sistemas de pla-
nificación en caso de desastre); déficit de recursos y servicios de apoyo social de la comunidad;
recursos inadecuados para la solución de problemas
Resultados de la comunidad
Una amplia representación de miembros de la comunidad (especificar tiempo):
• Participará en acciones de la comunidad para mejorar los recursos
• Desarrollará mejora de la comunicación entre los miembros de la comunidad
• Participará en la resolución de problemas
• Demostrará cohesión en la resolución de problemas
• Desarrollará nuevas estrategias para la resolución de problemas
• Expresará energía para enfrentarse con problemas de cambio y dirección
Aumentar la red de apoyo a la comunidad; identificar y fomentar los posibles líderes de la comunidad; unir a los
miembros de la comunidad mediante una misión común; asegurar que los miembros de la comunidad controlen
la toma de decisiones
A • Ayudar a la comunidad a crear un equipo. BE: Una vez finalizado un estudio de 105 condados de
Kansas, el investigador concluyó que «favorecer una propuesta de creación de equipos durante el
desarrollo de la unión enfatiza ejercicios clave para la cohesión» (p. 25), y por lo tanto puede ayu-
dar a dirigir algunas de las limitaciones explicadas por la comunidad (Curtis, 2002). Un equipo de
enfermeras comunitarias contribuyeron en gran manera a la salud de los inmigrantes urbanos (Elmu-
rray, Park y Buseh, 2003).
• Participar con los miembros de la comunidad en la identificación de los factores estresantes y
la identificación del distrés; por ejemplo, observar y participar en reuniones de la comunidad
y asociaciones. EBE: A partir de las historias de las enfermeras salud comunitaria (n = 25), se sugi-
rió que la asistencia a las reuniones de la comunidad ayuda a las enfermeras a conseguir una perspec-
tiva comunitaria y de la población (Diekemper, Smithbattle y Drake, 1999).
• Identificar los puntos fuertes de la comunidad con los miembros de la comunidad. EBE: En
un estudio etnográfico de salud, entorno, cultura y pobreza, se encontró que los miembros de la comuni-
dad pueden describir sus puntos fuertes y objetivos para las actividades relacionadas con la salud futu-
ra (Bent, 2003).
• Identificar los servicios sanitarios y los recursos informativos actualmente disponibles en la
comunidad. EBE: Ayudar a una comunidad a afrontarse requiere la comprensión de la naturaleza
contextual de afrontamiento incluyendo condiciones sociales, culturales, políticas, económicas e históri-
cas (Donnelly, 2002).
• Trabajar con los miembros de la comunidad para mejorar la conciencia de las conductas de
afrontamiento ineficaz (p. ej., conflictos que impiden a los miembros de la comunidad el tra-
bajo conjunto, cólera y odio que paralizan la comunidad). EBE: La resolución de problemas es
esencial para el afrontamiento eficaz. Los miembros de la comunidad en asociación con los proveedores
pueden modificar conductas que interfieren con la resolución de problemas (Anderson y McFarlane,
2003; Chinn, 2001).
• Apoyar a la comunidad y ayudar a los miembros de la comunidad a identificar y movilizar apo-
yos adicionales. EBE: En un estudio clínico aleatorio de tres grupos durante 13 meses que implicó a 125
mujeres diagnosticadas de cáncer de mama en una etapa inicial, las mujeres de dos de los grupos que reci-
bieron apoyo social regular, informaron de resultados más positivos, como menos desequilibrios del humor
y menos soledad, en las tres fases de recogida de datos (Samarel, Tulman y Fawcett, 2002). A menudo la
gente necesita ayuda para movilizar los apoyos disponibles (Pender, Murdaugh y Parsons, 2002).
• Utilizar métodos de focus group para evaluar y fortalecer las intervenciones. EBE: La metodolo-
gía de focus group fortaleció las intervenciones comunitarias dirigidas por Medicaid en Nebraska
(Kaiser, Barry y Kaiser, 2002).
• Utilizar estrategias de mentoring para los miembros de la comunidad. EBE: En un estudio de
focus group de 43 adolescentes afroamericanos y adultos sobre el problema del embarazos de adoles-
centes, los participantes seleccionaron el mentoring como estrategia para enseñar, asesorar y proporcio-
nar información (Tabi, 2002).
• Defender a la comunidad en múltiples áreas (p. ej., televisión, periódicos y agencias guberna-
mentales). EBE: La defensa es una forma específica de cuidado que mejora los recursos para el afron-
tamiento de la comunidad (Chinn, 2001). BE: En un estudio de la valoración de la conducta de salud
de la comunidad en 105 condados de Kansas, se identificó que el aumento del apoyo a nivel estatal
ayudaría a las comunidades que no finalizaron las valoraciones sanitarias (Curtis, 2002).
• Trabajar con los grupos de la comunidad para mejorar el nivel económico y reducir el desem-
pleo. BE: El análisis de la población y de los datos desde el año 1992 hasta el 2002 indicó una corre-
lación muy significativa entre las condiciones económicas y los índices de violencia/crímenes, incluyen-
do el desempleo (Cinat et al, 2004).
• Redactar grandes propuestas para ayudar a los miembros de la comunidad a obtener subvencio-
nes para programas que disminuyan el estrés o mejoren el afrontamiento. (Ver Coley y Schein-
berg, 2000, para métodos de redacción de propuestas de programas.) EBE: Los programas nece- A
sarios pueden ser caros, y a menudo puede no disponerse de fondos sin la participación de becas subven-
cionadas pública o privadamente (Anderson y McFarland, 2003).
• Trabajar con los miembros de la comunidad para identificar y desarrollar estrategias de afron-
tamiento que fomentan una sensación de poder (p. ej., obtención de fuentes para subvención,
colaboración con otras comunidades). EBE: En un estudio de 39 sujetos ciegos, que experimenta-
ron poder como está definido en la teoría del poder de Barrett (el poder consiste en ser consciente de lo
que uno escoge hacer, sentirse libre para hacerlo y hacerlo intencionadamente) informaron de mejor
salud general y emocional que los individuos con falta de poder (Leksell et al, 2001). Un primer paso
en la mejora del poder para la comunidad consiste en identificar y desarrollar sus propias estrategias de
afrontamiento (Chinn, 2001).
• Obtener ayuda de los políticos para las asociaciones comunitarias centradas en el afronta-
miento saludable. BE: Los programas políticos han llevado a programas innovadores que contribuyen
a la salud de la comunidad (Frommer y Papouchado, 2000).
• Apoyar actitudes y sentimientos positivos como base para el cambio. EBE: En un estudio cua-
litativo utilizando informantes clave en una comunidad sudafricana caracterizada por la violencia, los
miembros de la comunidad describieron experiencias positivas y negativas de la convivencia con la vio-
lencia. Las experiencias positivas incluyen sentimientos de solidaridad, valentía y aumento de la esti-
mación (Madela y Poggenpoel, 1993).
• Proteger a los niños de la exposición a conflictos de la comunidad. BE: En numerosos estudios
de niños expuestos a un conflicto de la comunidad, se descubrieron los efectos negativos permanentes
resultantes de esta exposición que incluyen el uso de estrategias de afrontamiento como desconfianza,
separación, distracción y minimización (Shiavone, 2000), la participación en actos de violencia (Fei-
gelman y Howard, 2000), y las conductas sexuales de riesgo (Voisin, 2003) y distrés psicológico
(Rosenthal y Wilson, 2003).
Multiculturalidad
• Conocer los factores estresantes propios de los grupos étnicos/raciales. EBE: Comercialización
de tabaco y alcohol, altos niveles de desempleo, falta de seguros de salud y el racismo son factores estre-
santes únicos para comunidades culturalmente diversas (D’Avanzo et al, 2001).
• Trabajar con miembros de la comunidad para priorizar y focalizar los objetivos sanitarios
específicos para la comunidad. BE: Una priorización y focalización aumentará los sentimientos de
control y el sentido de propiedad de los programas (Anderson y McFarlane, 2003; Chinn, 2001; Natio-
nal Institutes of Health, 1998).
• Aproximación a los líderes y miembros de la comunidad negros con respeto, calidez y corte-
sía profesional. EBE: Los casos de falta de respeto y de falta de atención tienen una significación
especial para los miembros negros (D’Avanzo et al, 2001).
• Durante el desarrollo e implementación de programas, establecer y mantener contactos con
individuos clave dentro de las comunidades. EBE: Los líderes locales son fuentes de información
excelentes y su participación mejorará la credibilidad de los programas (National Institutes of Health,
1998).
• Utilizar instalaciones de la iglesia de la comunidad como foro para defender, enseñar e imple-
mentar programas. EBE: La evaluación de un programa basado en la fe aplicado a 125 personas de
18 congregaciones mostró un aumento en el conocimiento del fomento de la salud, un ascenso de la satis-
facción del consumidor y una mejora de la salud (Kotecki, 2002). Una revisión de la literatura sobre
programas de fomento de salud basados en la fe demostró que funcionan a la hora de ayudar a la gente
a adoptar estas conductas (Peterson, Atwood y Yates, 2002). Los programas basados en la iglesia son
especialmente eficaces en comunidades de color.
A • Pedir a los líderes políticos que formen parte del proceso de asociación. BE: La Carnegie Com-
mission on Preventing Deadly Conflict estableció la importancia del trabajo de los líderes políticos para
prevenir conflictos y violencia en la comunidad (Hamburg, George y Ballentine, 1999).
Educación de la comunidad
• Enseñar estrategias para el control del estrés.
• Explicar la relación entre el aumento de los recursos de poder y el afrontamiento.
Ver en Internet el sitio web de EVOLVE para información sobre educación del cliente.
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Definición
Patrón de esfuerzos cognitivos y conductuales para manejar las demandas que resulta suficiente
para el bienestar y que puede ser reforzado
Características definitorias
Define los agentes estresantes como manejables; busca apoyo social; usa una amplia gama de
estrategias orientadas a resolver los problemas y controlar las emociones; utiliza los recursos
espirituales; admite tener energía; busca el conocimiento de nuevas estrategias; es consciente de
los posibles cambios ambientales
• Ayudar al usuario con una depresión a mantener la red de apoyo social o al establecimiento A
de nuevas redes. EBE: El apoyo laico es crucial para devolver la salud del usuario deprimido, y para
ayudar al usuario a sentirse bien y a volver a su posición en el dominio público. Por lo tanto, una tarea
importante para la enfermera es apoyar al usuario a mantener su red social existente o a crear nuevas
(Skärsäter et al, 2003).
▲ Estudiar un programa de control de estrés en el entorno laboral para aumentar las habilida-
des de afrontamiento. BE: Un programa en el lugar de trabajo que se centre en la medición del estrés,
la ansiedad y el afrontamiento junto con una intervención educativa en pequeños grupos pueden redu-
cir significativamente la enfermedad y el uso de la asistencia sanitaria (Rahe et al, 2002).
▲ Derivar a la usuaria con cáncer de mama a una intervención psicosocial en grupo para el entre-
namiento de habilidades de afrontamiento, control del estrés, ejercicios de relajación y apoyo
psicosocial. BE: En mujeres con carcinoma primario de mama, una intervención psicosocial en grupo
disminuye el distrés psicológico y aumenta el afrontamiento (Schulz, 2001).
• Derivar a los planes de cuidados de Disposición para mejorar la comunicación y Disposi-
ción para mejorar el bienestar espiritual.
Pediatría
• Fomentar el ejercicio para niños y adolescentes para potenciar la autoestima positiva, aumen-
tar el afrontamiento y prevenir problemas conductuales y psicológicos. EBE: Los resultados de
esta revisión indican que el ejercicio tiene efectos positivos a corto plazo sobre la autoestima en niños y
personas jóvenes. Dado que no tiene efectos negativos y sí muchos efectos positivos sobre la salud física,
el ejercicio puede ser una medida importante para mejorar la autoestima de los niños (Ekland et al,
2004).
Geriatría
• Estudiar el uso de apoyo telefónico para los cuidadores de familiares con demencia. EBE: Los
resultados de este estudio indican que los cuidadores familiares pueden ser ayudados a través de una
gran variedad de mecanismos de apoyo social, incluyendo el apoyo telefónico. Los participantes expli-
caron que les ayudó a compartir sentimientos/pensamientos, expresar sentimientos de sentirse abruma-
do, discutir problemas físicos y psicosociales, centrar la situación, buscar que les tranquilicen y pedir
información (Chang et al, 2004).
▲ Derivar al usuario con enfermedad de Alzheimer terminal a un centro sociosanitario. EBE:
Las enfermeras de atención domiciliaria y de centro sociosanitario pueden proporcionar una atención
inestimable para ayudar a las familias a afrontarse con la enfermedad y los aspectos del final de la
vida (Head, 2003).
▲ Derivar a la persona anciana que ha enviudado a grupos de apoyo para autoayuda. EBE: Los
usuarios ancianos afligidos que asistieron a grupos de apoyo durante 20 semanas informaron de aumen-
to de la esperanza, aumento de habilidades para desarrollar relaciones sociales, aumento del afronta-
miento, nuevas identidades y menos soledad (Stewart et al, 2001).
Multiculturalidad
• Valorar la influencia de creencias, normas y valores culturales sobre las percepciones del usua-
rio del afrontamiento eficaz. EBE: La conducta de afrontamiento del usuario puede basarse en per-
cepciones culturales de la conducta de afrontamiento normal y anormal (Leininger y McFarland,
2002; D’Avanzo et al, 2001; Cochran, 1998; Doswell y Erlen, 1998). La cultura influye en las per-
cepciones de los factores estresantes y la percepción de conductas de afrontamiento potenciales, así como
de recursos (Cuellar, 2002).
A • Fomentar la espiritualidad como fuente de apoyo para el afrontamiento. EBE: Muchos afro-
americanos y latinos identifican la espiritualidad, la religiosidad, la oración y las propuestas basadas
en la iglesia como fuentes de afrontamiento (Abrums, 2004; Coon et al, 2004; Weaver y Flannelly,
2004; Samuel-Hodge et al, 2000).
• Identificar qué familiares del usuario pueden proporcionar su apoyo. EBE: Muchos familiares
de culturas diferentes confían en el enfrentamiento con el estrés (Aziz y Rowland, 2002; Donnelly,
2002; Gleeson-Kreig, Bernal y Woolley, 2002; White et al, 2002).
• Potenciar los recursos internos que los usuarios utilizan para el afrontamiento. EBE: En un
estudio las mujeres afroamericanas utilizaron recursos internos para desarrollar estrategias de auto-
ayuda para enfrentarse a las reacciones posteriores a un aborto involuntario (Van y Meleis, 2003).
• Utilizar un marco autorizado para redefinir las estrategias de afrontamiento. EBE: Utilizar un
marco autorizado permitirá que los individuos redefinan conductas como estrategias de afrontamiento
para confrontar su entorno y conectar sus apoyos naturales en la comunidad (Dancy et al, 2001; Was-
hington y Moxley, 2003).
Atención domiciliaria
• Las intervenciones descritas anteriormente pueden adaptarse para su uso en atención domici-
liaria.
• Observar los patrones familiares de la conducta de afrontamiento. Obtener la historia del
paciente y de la familia, si es posible. EBE: La valoración de la familia es necesaria para dirigir las
intervenciones (Weiss y Chen, 2002; Northouse et al, 2002).
• Animar al usuario a utilizar el control del autocuidado para aumentar la experiencia del con-
trol personal. Identificar con el usuario todos los apoyos disponibles y el sentido de apego a
los demás. EBE: En un estudio de usuarios con un trasplante de corazón, el control personal se asoció
positivamente con el optimismo, el bienestar y la satisfacción con la vida, y se asoció negativamente con
la cólera y la depresión. El apego y la ayuda percibida del apoyo social se asociaron positivamente con
mejores resultados funcionales y psicológicos (Bohachick et al, 2002).
▲ Derivar al usuario y a la familia a grupos de apoyo. EBE: Los grupos de apoyo proporcionan un
recurso esencial para usuarios y familiares durante la adaptación a un cambio en el estado de salud
(Fung y Chien, 2002).
Ver en Internet el sitio web de EVOLVE para información sobre educación del cliente.
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Definición
Patrón de actividades de la comunidad para la adaptación y solución de problemas que resulta
favorable para satisfacer las demandas o necesidades de la comunidad, aunque puede mejorarse
para el manejo de problemas o agentes estresantes actuales y futuros
Características definitorias
Una o más de las características que indican un afrontamiento efectivo: comunicación positiva
entre los subgrupos y el conjunto de la comunidad, disponibilidad de programas para la relaja-
ción y recreación, recursos suficientes para el manejo de los agentes estresantes, acuerdo res-
pecto a que la comunidad es responsable del manejo del estrés, planificación activa de la comu-
nidad de actividades para los agentes estresantes previsibles, postura activa de solución de
problemas de la comunidad cuando se enfrenta con algún problema, comunicación positiva
entre los miembros de la comunidad
Factores relacionados
La comunidad tiene la percepción de que puede manejar los agentes estresantes; disponibilidad
de apoyo social; disponibilidad de recursos para la solución de problemas
Estado de salud de la comunidad evidenciado por los siguientes indicadores: Prevalencia de programas
de promoción sanitaria/Estado de salud de los lactantes, niños, adolescentes, adultos, ancianos/Prevalencia de
programas de protección sanitaria. (Puntuación de cada indicador de Estado de salud de la comunidad:
1 = escasa, 2 = justa, 3 = buena, 4 = muy buena, 5 = excelente [ver Sección I].)
Resultados de la comunidad A
La comunidad (especificar tiempo):
• Desarrollará estrategias de afrontamiento mejoradas
• Mantendrá estrategias de afrontamiento eficaces para controlar el estrés
A • Reducir la pobreza, siempre que sea posible. BE: Los estudios de salud pública en la mayoría de
países del mundo demuestran que la pobreza es un indicador importante del estado de salud en todas
las categorías (Wagstaff et al, 2004). Probablemente las desigualdades socioeconómicas son relevantes
para la salud de la gente en todos los grupos de edad.
▲ Colaborar con miembros de la comunidad para mejorar los niveles educativos dentro de la
comunidad. EBE: En un estudio de 18 comunidades seleccionadas aleatoriamente y de 900 ancianos
residentes en dichas comunidades, los niveles educativos más altos se asociaron con un nivel de estrés
menor respecto a la salud, y con la necesidad de menos personas que les ayuden (Preston y Bucher,
1996). Los niveles educativos más altos se asociaron con niveles más bajos de distrés emocional y físi-
co (Ross y Van Willigen, 1997).
Multiculturalidad
• Conocer los factores de estrés propios de grupos étnicos/raciales. EBE: La comercialización de
tabaco y alcohol, los niveles altos de desempleo, la falta de seguros de salud y el racismo son factores
estresantes propios para comunidades culturalmente diversas (D’Avanzo et al, 2001).
▲ Identificar los servicios de salud y la información actualmente disponible en la comunidad.
BE: Esto ayudará a centrar los esfuerzos y a fomentar el uso acertado de recursos valiosos (National
Institutes of Health, 1998).
• Trabajar con miembros de la comunidad para priorizar y centrar los objetivos de salud espe-
cíficos para la comunidad. BE: Esto aumentará los sentimientos de control y el sentido de la perte-
nencia a los programas (National Institutes of Health, 1998).
• Aproximación a los líderes y a los miembros de la comunidad con respeto, calidez y cortesía
profesional. EBE: Los casos de falta de respeto y de falta de atención han tenido una significación
especial para individuos negros (D’Avanzo et al, 2001).
• Durante el desarrollo e implantación de programas, establecer y mantener asociaciones con
individuos clave de las comunidades. BE: Los líderes locales son fuentes excelentes de información,
y su participación aumentará la credibilidad de los programas (National Institutes of Health, 1998).
• Utilizar espacios religiosos de la comunidad como foro para la defensa, la enseñanza y la
implementación de programas. EBE: La evaluación de un programa basado en la fe aplicado a
125 personas de 18 congregaciones mostró un aumento en el conocimiento del fomento de la salud, una
mayor satisfacción del consumidor y la mejora de la salud (Kotecki, 2002). Las revisiones de la litera-
tura de programas de salud basados en la religión demostraron que son útiles para ayudar a las perso-
nas a adoptar conductas de fomento de la salud (DeHaven et al, 2004; Peterson, Atwood y Yates,
2002). Los programas basados en la religión son especialmente eficaces en comunidades de color.
Educación de la comunidad
• Revisar las habilidades de afrontamiento, el poder del afrontamiento y el uso de recursos de
poder.
Ver en Internet el sitio web de EVOLVE para información sobre educación del cliente.
BIBLIOGRAFÍA
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Afrontamiento defensivo
Ann Keeley
Definición
Proyección repetida de una autoevaluación falsamente positiva basada en un patrón protector que
defiende a la persona de lo que percibe como amenazas subyacentes a su autoimagen positiva
Características definitorias
Grandiosidad; racionalización de los fracasos; hipersensibilidad a los desaires o críticas; nega-
ción de problemas o debilidades evidentes; proyección de culpa o responsabilidad; falta de
seguimiento o participación en la terapia o tratamiento, actitud de superioridad hacia los demás,
risas o burlas hostiles de los demás, dificultad en la percepción de la realidad/comprobación de
la realidad, dificultad para establecer/mantener relaciones
Factores relacionados
Pendiente de desarrollo
• Valorar la presencia de negación como mecanismo de afrontamiento. BE: Una valoración com-
pleta de las conductas que indican la presencia de la negación es necesaria para dirigir problemas de no
seguimiento en personas con VIH (Power et al, 2003).
• No enfrentarse a la negación si sus consecuencias no son una amenaza significativa para la
salud. EBE: Un período de negación puede ser necesario para el usuario para desarrollar un construc-
to dentro del cual la información dada tenga significado y pueda ser valorada como una no amenaza
para la supervivencia (Norris y Spelic, 2002). La negación puede ser muy protectora (Stephenson,
2004).
• Determinar si el usuario tiene una valoración positiva/negativa de un evento dado. BE: Los con-
sumidores de cannabis adolescentes presentan una gran variedad de retos en el tratamiento ambulatorio.
La valoración exacta es necesaria para el éxito del resultado (Tims et al, 2002).
• Desarrollar una relación terapéutica de confianza con el usuario y la familia. El proceso de la
entrevista puede ser terapéutico por sí mismo (Overcash, 2004).
• Hacer preguntas adecuadas utilizando una herramienta de valoración como el Fast Alcohol
Screening Test (FAST) para valorar si se está utilizando la negación en asociación con el alco-
holismo. Para cada pregunta se pide que el usuario rodee la respuesta adecuada: Más que
mensualmente, Mensualmente, Semanalmente, Diariamiente o Casi diariamente.
1. Hombres: ¿Cuán a menudo toma OCHO o más copas seguidas?
Mujeres: ¿Cuán a menudo toma SEIS o más copas seguidas?
2. ¿Cuántas veces durante el último año ha sido incapaz de recordar lo que ha ocurrido la A
noche anterior a causa de estar bebido?
3. ¿Cuántas veces durante el último año ha cometido errores a causa de estar bebido?
4. Durante el último año, ¿algún familiar, amigo, o profesional sanitario se ha preocupado por
su consumo de alcohol o le ha sugerido que lo deje?
BE: Los cuatro ítems del cuestionario FAST de alcoholismo fueron sensibles y específicos en un abani-
co de entornos cuando se utilizó la puntuación de valoración de alcohol Alcohol Use Disorders Identifi-
cation Test (AUDIT) como estándar. El cuestionario FAST es rápido de realizar, dado que más del
50% de los usuarios son clasificados utilizando una sola pregunta (Hodgson et al, 2002). En el cues-
tionario se incluye el consumo de drogas además de alcohol (Hinkin et al, 2001). El T-ACE y el
TWEAK se modificaron para utilizarse con mujeres. EBE: Las tasas de alcoholismo están aumen-
tando en las mujeres, y las mujeres pueden tener una valoración distinta de los factores de riesgo (Bec-
ker y Walton-Moss, 2001). Existen herramientas de detección de adicciones breves (Gorski, 2002).
• Determinar la percepción del usuario del problema y después proporcionar ejemplos basados
en la realidad de la situación real (p. ej., testimonio de un accidente, niveles de alcohol en san-
gre, problemas provocados por el alcohol). EBE: Las manifestaciones psicológicas del afronta-
miento defensivo pueden ser comprendidas sólo después de una investigación completa del entorno del
usuario para su valoración (Dudley-Brown, 2002).
• Ayudar al usuario a identificar patrones de respuesta que pueden ser inadaptantes. Un recuen-
to claro y honesto de los accidentes y de sus consecuencias en una relación de confianza
puede proporcionar la motivación necesaria para buscar un cambio de conducta (Faltz y Skin-
ner, 2002).
▲ Fomentar los sentimientos de autovaloración del usuario utilizando terapia de grupo o indivi-
dual, interacciones uno a uno y modelado de roles. EBE: Existen muchos métodos que pueden
utilizarse para ayudar a los usuarios en sus intentos de asimilación de las implicaciones de un cambio
en el estado de salud (Whittemore et al, 2002).
• Apoyar los puntos fuertes y las observaciones normales con «lo he notado» o «te quiero obser-
var». Decir a los usuarios cuándo hacen algo bien. EBE: Las enfermeras apoyan eficazmente la
adaptación a un cambio en el estado de salud mediante la escucha activa del usuario en todas las eta-
pas y fomentando la reflexión y la autocomprensión en todo el proceso (Whittemore et al, 2002).
• Enseñar al usuario a utilizar el pensamiento positivo bloqueando los pensamientos negativos
con la palabra «¡Stop!» e introduciendo pensamientos positivos (p. ej., «Soy bueno [persona,
amigo, estudiante]»). Las intervenciones que fomentan el reencuadre cognitivo de un cambio en el
estado de salud dentro de un marco más positivo apoyan la adaptación a un cambio en el estado de
salud (Dudley-Brown, 2002).
• Proporcionar feedback respecto a las percepciones de los demás de la conducta del usuario a tra-
vés de la terapia de grupo o con el entorno o interacciones uno a uno. EBE: La terapia de grupo es
un componente eficaz de tratamiento en mujeres con un diagnóstico dual (Moser, Sowell y Phillips, 2001).
• Animar al usuario a utilizar afirmaciones «Yo» y a aceptar la responsabilidad y las consecuen-
cias de las acciones. BE: Las intervenciones que apoyan la autoeficacia y la creación del sentido de
uno mismo como individuo que puede controlar su propia respuesta facilita la satisfacción del usuario
de sus objetivos (Brun y Rapp, 2001).
• Derivar a los planes de cuidados de Procesos familiares disfuncionales: alcoholismo y Nega-
ción ineficaz.
Geriatría
• Valorar si el usuario siente cólera e identificar episodios anteriores de cólera. Las enfermeras
pueden ayudar a los individuos a enfrentarse eficazmente a un cambio en el estado de salud enseñán-
doles métodos alternativos de afrontamiento (Reynaud y Meeker, 2002).
A • Explorar alternativas a la cólera, incluyendo actividades físicas dentro de las capacidades del
usuario (p. ej., golpear una almohada, carpintería, jugar con la arena, fregar suelos). BE: El
estrés, junto con el método de afrontamiento del usuario, es un factor de riesgo para la conducta de
abuso de sustancias. La instrucción de estrategias eficaces de reducción de estrés puede disminuir el ries-
go (Brady y Sonne, 1999).
• Utilizar la herramienta CAGE con esta población e incluir el consumo de drogas junto con el
del alcohol.
Una respuesta afirmativa a dos o más de las siguientes cuestiones se considera una base de
sospecha de abuso de alcohol:
C: ¿En alguna ocasión ha sentido la obligación de dejar (cut down) de beber?
A: ¿La gente le ha fastidiado (annnoy ed ) criticando que beba?
G: ¿En alguna ocasión se ha sentido mal o culpable (guui lt y) por beber?
E: ¿En alguna ocasión se ha tomado una copa en cuanto se ha levantado por la mañana para
calmar los nervios o para quitarse la resaca (eyy e opener)?
EBE: El alcoholismo y el consumo de drogas están presentes en la población geriátrica, y la herra-
mienta CAGE es eficaz para identificar a los individuos de riesgo (Hinkin et al, 2001). Es más pro-
bable que los individuos con estos problemas se encuentren en entornos de asistencia sanitaria que no
son específicos del consumo de drogas (Weisner, 2001).
• Valorar si el usuario sufre demencia o depresión. Puede realizarse una valoración completa para
determinar si la conducta aberrante tiene un origen orgánico (Green, 2002). Los usuarios pueden no
admitir fácilmente los síntomas psicológicos o de abuso de sustancias (Boyd y Stanley, 2002).
• Si se ha producido un evento traumático, apoyar conductas religiosas de afrontamiento positi-
vo. EBE: Las conductas de afrontamiento religioso, cuando son positivas, pueden facilitar un resultado
de salud más constructivo (Bell Meisenhelder, 2002). Las mujeres con cáncer implicadas en actividades
y grupos religiosos explican una adaptación más positiva (Ferrell, 2003).
Multiculturalidad
• Valorar la influencia de creencias, normas y valores culturales sobre los sentimientos de defen-
sa del usuario. EBE: La «negación» percibida por la enfermera puede ser una conducta esperada den-
tro de la cultura del usuario (Lindenberg et al, 2002).
• Reconocer las diferencias étnicas/raciales al inicio del cuidado. EBE: El reconocimiento de aspec-
tos étnicos/raciales aumentará la comunicación, establecerá relaciones y fomentará los resultados del tra-
tamiento (D’Avanzo et al, 2001). Los padres afroamericanos que negaron experiencias de racismo expli-
caron tasas más altas de problemas de conducta en sus hijos, a diferencia de los padres afroamericanos
que se enfrentaron activamente con el racismo e informaron de niveles inferiores de problemas de con-
ducta en sus hijos (Caughy, O’Campo y Muntaner, 2004).
• Utilizar las técnicas de comunicación terapéuticas que enfatizan la aceptación, facilitan el yo,
validan las preocupaciones del usuario y transmiten respeto. EBE: La comunicación abierta por
parte de la enfermera facilitará el uso de recursos de asistencia sanitaria por parte de poblaciones inmi-
grantes. Debe prestarse atención a incorporar el concepto de salud y curación predominante en la cul-
tura del usuario (Chen y Rankin, 2002; White et al, 2002; Donnelly, 2002). El uso terapéutico de
dichos conceptos disminuyó la defensa de la población de pacientes psiquiátricos hispanos/latinos
(Aviera, 1996).
• Cuando se valore el consumo de alcohol u otras conductas sensibles en usuarios étnicamente
diversos, se debe fundamentar. EBE: En función de la cultura, la responsabilidad puede tener valo-
res diferentes en el sistema sanitario occidental (Shin, 2002; Rungreangkulkij et al, 2002; White et al,
2002). Los afroamericanos y otras personas negras pueden esperar que los cuidadores caucasianos ten-
gan ideas negativas y preconcebidas sobre los negros. Dar un fundamento a cuestiones planteadas ayu-
dará a reducir esta percepción (D’Avanzo et al, 2001).
Atención domiciliaria A
• Las intervenciones descritas anteriormente pueden ser adaptadas al uso en atención domiciliaria.
• Incluir la historia del usuario y de la familia sobre problemas de salud mental en la valoración
inicial. EBE: Una comprensión global de la historia familiar de los problemas de salud mental, los
intentos realizados para buscar ayuda y el contexto cultural de la conducta facilitarán una interven-
ción exitosa por parte de la enfermera (Aziz y Rowland, 2002; Donnelly, 2002; Rungreangkulkij et
al, 2002; Shin, 2002).
• Observar la dinámica familiar para detectar comunicación de apoyo y disfuncional. EBE: Una
comprensión de la estructura familiar, los patrones de comunicación, la historia sanitaria y las influen-
cias culturales facilitarán las intervenciones eficaces por parte de la enfermera. En el contexto de los
patrones de comunicación de algunas familias, el afrontamiento defensivo puede ser una conducta
aprendida (Hellemann, Lee y Kury, 2002).
▲ Derivar a un profesional de la salud mental para una posible terapia de psicodrama, especial-
mente si el usuario tiene dificultades para enfrentarse al evento traumático. BE: Se ha demos-
trado que el psicodrama ayuda a la gente a empezar a reencuadrar sus sentimientos de victimización
como sentimientos de supervivencia y a empezar a ver el futuro más esperanzador (Carbonell y
Parteleno-Barehmi, 1999).
▲ En ausencia de diagnósticos de asistencia primaria, derivar a servicios sociales médicos para
ayudar a contactar servicios comunitarios adecuados. EBE: La enfermera a menudo es percibida
como «constante» en una relación del usuario con el sistema de asistencia sanitaria y como tal puede
ayudar a salvar el vacío entre el usuario y los recursos disponibles (Northouse et al, 2002; Tak y
McCubbin, 2002).
▲ Si los diagnósticos médicos coexisten con el afrontamiento defensivo, confirmar y validar el
plan de salud mental del usuario y su progreso. EBN: En una relación del usuario con el sistema
de asistencia sanitaria, la enfermera a menudo es percibida como la «constante» y como tal puede ayu-
dar a salvar el vacío entre el usuario y los recursos disponibles (Northouse et al, 2002; Tak y
McCubbin, 2002).
▲ Si se ha producido un evento crítico o traumático derivar a un terapeuta para que le in-
terrogue. La información ha reducido el número de problemas psicológicos causados por eventos trau-
máticos (Johal y Bennett, 1999). BE: Sin embargo, una revisión del informe psicológico ha concluido
que hay pocas evidencias para su uso. Las recomendaciones de intervención precoz son: valoración de
la necesidad para el tratamiento sostenido, proporcionar primeros auxilios psicológicos, y suministrar
educación sobre el trauma e información sobre los recursos terapéuticos. Las recomendaciones para la
prevención secundaria del trastorno de estrés postraumático incluyen educación, control de la ansiedad,
reestructuración cognitiva, exposición y prevención de recaídas (Litzet et al, 2002).
▲ Derivar a servicios de asistencia domiciliaria psiquiátrica para implementar un régimen tera-
péutico. EBE: Las enfermeras de atención domiciliaria psiquiátrica pueden dirigir aspectos relaciona-
dos con la capacidad del usuario para adaptarse a los cambios en el estado de salud. Las intervencio-
nes conductuales y la orientación de la realidad en el hogar pueden ayudar a participar más eficazmente
en el plan terapéutico (Patusky, Rodning y Martinez-Kratz, 1996).
A ma familiar del usuario debería ser un componente del tratamiento (Cook, 2001). Las familias necesi-
tan ayuda para identificar recursos y respuestas terapéuticas a medida que se adaptan a las conductas
individuales del usuario (Faltz y Skinner, 2002).
• Apoyar los esfuerzos de la familia utilizando conductas de afrontamiento religioso. EBE: Las
intervenciones para aumentar el afrontamiento religioso positivo facilitan la recuperación (Bell Mei-
senhelder, 2002; Newlin, Knafi y Meldus, 2002).
Ver en Internet el sitio web de EVOLVE para información sobre educación del cliente.
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Definición
Manejo efectivo de las tareas adaptativas del miembro de la familia implicado en el reto de salud
del cliente, que ahora muestra deseos y disponibilidad para aumentar su propia salud y desarro-
llo y los del cliente
Características definitorias
La persona expresa interés en entrar en contacto individual o a través de un grupo de ayuda
mutua con otra persona que haya experimentado una situación similar; el miembro de la familia
intenta describir el creciente impacto de la crisis en sus propios valores, objetivos, prioridades o
relaciones; el miembro de la familia avanza en la promoción de la salud y un estilo de vida enri-
quecedor, apoyando y controlando los procesos de maduración, revisando y negociando los
programas terapéuticos, y eligiendo generalmente experiencias que aumentan el bienestar
Factores relacionados
Necesidades suficientemente satisfechas y tareas adaptativas abordadas con la efectividad sufi-
ciente como para permitir aflorar objetivos de autorrealización
A
Resultados (Nursing Outcomes Classification)
Resultados NOC sugeridos
Afrontamiento de los problemas de la familia; Bienestar del cuidador principal; Conducta de
búsqueda de la salud; Participación en las decisiones sobre asistencia sanitaria; Relación entre el
cuidador principal y el paciente; Salud emocional del cuidador principal
percibido es un factor que influye sobre la resistencia y la habilidad para enfrentarse al estrés (Tak y A
McCubbin, 2002).
• Considerar el uso de la teoría de la familia como un marco para ayudar en intervenciones
guiadas (p. ej., teoría del estrés de la familia, teoría del rol, teoría del intercambio social). EBE:
Este estudio demostró que el uso de una herramienta de valoración de la familia es una manera eficaz
de valorar las familias y dirigir el sufrimiento. Las evaluaciones formativas demostraron mejoras en las
percepciones de los miembros del equipo, de su conocimiento, y habilidad para valorar e intervenir con
las familias (Hogan y Logan, 2004).
• Establecer una relación con las familias para proporcionar comunicación precisa. EBE: Este
estudio exploratorio cualitativo de familias en entornos psiquiátricos indicó que el cuidador de la fami-
lia puede mejorar centrándose en la construcción de una relación y comunicando los problemas y las
preocupaciones entre las familias y los profesionales sanitarios (Rose, Mallinson y Walton-Moss, 2004).
• Dar oportunidad a las familias para que hablen de espiritualidad. BE: Esta investigación propor-
cionada por supervivientes de neoplasias hematológicas da una idea de los factores que impactan sobre
la necesidad de hablar de aspectos espirituales (McGrath y Clarke, 2003).
• Cuando un usuario está en el quirófano, informar del progreso a la familia durante 5-10 minutos
a mitad de la intervención. EBE: Los familiares que recibieron dichos informes de progreso durante
un período de espera intraoperatorio sufrieron menos tasas de ansiedad, y medias significativamente
inferiores de la presión sanguínea y del ritmo cardíaco que aquellos que no recibieron los informes
(Leske, 1995).
• Permitir que la familia esté presente durante procedimientos invasivos y esfuerzos de reani-
mación. EBE: Una investigación reciente sugiere que la presencia de familiares durante los esfuerzos
para salvar la vida puede ayudar a las familias a enfrentarse a los resultados de una reanimación fra-
casada (York, 2004).
• Animar a establecer un tiempo libre de tareas obligatorias para que los familiares disfruten de
la compañía mutua; dado que todos están ocupados, los familiares pueden necesitar fijar un
horario para el tiempo de ocio. Ayudar a los familiares a comunicarse entre ellos utilizando técnicas
con las que se sientan cómodos, como desempeñar roles, escribir cartas o grabar mensajes. Estas técnicas
dan ocasión a la familia de comunicarse de una manera eficaz no amenazante.
▲ Identificar grupos de apoyo que discuten problemas y preocupaciones similares a los de la
familia (p. ej., grupos de apoyo de artritis). Tales grupos permiten que los familiares discutan aspec-
tos y preocupaciones con aquellos que comparten la misma experiencia vivida.
Pediatría
• Estimular el uso de rituales familiares como conexión, espiritualidad, amor, diversión, celebra-
ción y evolución especialmente en familias monoparentales. EBE: Los datos de este estudio indi-
caron que estos rituales se utilizaban en familias monoparentales como vía para facilitar la cohesión e
inculcar valores familiares (Moriarty y Wagner, 2004).
• Fomentar reír, jugar, cantar, hablar y rezar con niños gravemente lesionados. EBE: Este estudio
interpretativo examinó las experiencias de 16 enfermeras de una unidad de cuidados intensivos de que-
mados pediátricos con el propósito de mostrar y articular prácticas que ayudan a los niños críticamente
quemados a curarse holísticamente. Estas prácticas cotidianas mantienen o restablecen la armonía en la
mente, el cuerpo y el espíritu del niño (Zengerle-Levy et al, 2004).
• Proporcionar intervenciones educativas y psicosociales como habilidades de afrontamiento,
entrenamiento en el tratamiento para familias y sus adolescentes con diabetes de tipo 1. BE:
Las intervenciones educativas aumentan el conocimiento de la diabetes aunque no son constantemente
útiles para mejorar resultados metabólicos. Las intervenciones psicosociales como el entrenamiento de
habilidades de afrontamiento y la terapia conductual de sistemas familiares, han demostrado mejoras
Multiculturalidad
• Conocer las diferencias étnicas/raciales al inicio de los cuidados. El conocimiento de aspectos
étnicos/raciales mejorará la comunicación, establecerá relaciones y fomentará los resultados terapéuticos
(D’Avanzo et al, 2001).
• Acercarse a las familias de otras culturas con respeto, calidez y cortesía profesional. BE: Los casos
de falta de respeto y de falta de cuidados tienen una importancia especial para las familias de color
(D’Avanzo et al, 2001). Las madres latinas de adultos con discapacidad de desarrollo explicaron que su A
relación con los sistemas de suministro educativo y de servicios se caracterizaba por la mala comunicación,
la falta de esfuerzo a la hora de proporcionar servicios, las actitudes negativas de los profesionales hacia el
niño-usuario, y el tratamiento negativo de los padres por parte de los profesionales (Shapiro et al, 2004).
• Valorar la influencia de creencias, normas y valores culturales sobre las percepciones de afron-
tamiento de la familia. Aquello que la familia considera una conducta de afrontamiento normal y
anormal puede basarse en percepciones culturales (Leininger, 2002).
• Cuando se trabaje con usuarios latinos, americanos de origen asiático, afroamericanos y nati-
vos, utilizar una propuesta centrada en la familia. Los usuarios de origen latino pueden percibir a
la familia como una fuente de apoyo, de resolución de problemas, y como una fuente de orgullo. Los
americanos de origen asiático pueden observar a la familia como aquella que toma primero las decisio-
nes y como una influencia sobre cada uno de los miembros de la familia (D’Avanzo et al, 2001). Las
familias americanas nativas pueden tener estructuras muy amplias y ejercer poderosas influencias sobre
su funcionamiento (Seideman et al, 1996). Entre familias americanas nativas, el uso de una interven-
ción basada en la familia proporcionó altos niveles de conducta prosocial y un descenso del consumo de
drogas entre los niños (Boyd-Ball, 2003). Entre los americanos de origen mejicano con diabetes de tipo
2, los niveles altos de apoyo familiar percibido y de autoeficacia elevada se asociaron con niveles altos
de autocuidado de la dieta y del ejercicio (Wen, Shepherd y Parchman, 2004).
• Facilitar el modelado y el desempeño de roles por parte de la familia respecto a maneras salu-
dables de comunicarse y de interaccionar. Para los miembros de la familia y para el usuario es útil
practicar habilidades comunicativas en un entorno seguro antes de hacerlo en una situación real (Rive-
ra-Andino y Lopez, 2000).
• Validar los sentimientos de los miembros de la familia respecto al impacto de la enfermedad
del usuario sobre el estilo de vida de la familia. La validación permite que el individuo sepa que la
enfermera ha oído y comprendido lo que se ha dicho, y favorece la relación entre la enfermera y el indi-
viduo (Stuart y Laraia, 2001; Giger y Davidhizar, 1995).
Atención domiciliaria
• Las intervenciones enfermeras descritas anteriormente para Disposición para mejorar el
afrontamiento familiar deberán utilizarse en el entorno domiciliario con adaptaciones, según
sea necesario.
• Proporcionar una red de videófonos para el apoyo a los ancianos frágiles que viven en el domi-
cilio. BE: Una red de videófonos parece útil para los ancianos y sus relaciones de apoyo. Apoya y mejo-
ra la independencia funcional de los ancianos en su casa (Ezumi et al, 2003).
• Animar a las familias a ayudar a las mujeres que cuidan a sus maridos con EPOC (enfermedad
pulmonar obstructiva crónica) para proporcionarles un descanso en los cuidados de manera
que las mujeres puedan tener tiempo libre. EBE: Las cuidadoras de maridos con EPOC estaban
insatisfechas con su falta de entretenimiento, así como con el apoyo por parte de amigos, familia y pro-
veedores de asistencia sanitaria (Bergs, 2002).
A • Fomentar la relajación y las estrategias de reducción del estrés de la familia y del individuo. En
respuesta al estrés, el sistema inmunológico se debilita; la relajación logra lo contrario, la respuesta salu-
dable (Bulechek y Mc Closkey, 1992).
▲ Derivar a las mujeres con cáncer de mama recurrente y a sus cuidadores familiares a un FOCUS
Program (implicación de la familia, actitud optimista, eficacia del afrontamiento, disminución de
la incertidumbre y manejo de síntomas), un programa basado en la familia. EBE: Los pacientes
con cáncer de mama recurrente y sus familiares manifestaron satisfacción con el FOCUS Program. Este
estudio indica que existe una necesidad de programas de cuidados basados en la familia que permite que
tanto los pacientes como sus familias controlen las múltiples demandas asociadas con el cáncer de mama
recurrente (Northouse et al, 2002).
Ver en Internet el sitio web de EVOLVE para información sobre educación del cliente.
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Definición
La persona que habitualmente brinda el soporte principal (un miembro de la familia o un amigo
íntimo) proporciona en este caso un apoyo, consuelo, ayuda o estímulo insuficiente o inefectivo
(o hay el peligro de que ello suceda) que puede ser necesario para que el cliente maneje o domi-
ne las tareas adaptativas relacionadas con su situación de salud
Características definitorias
Objetivas: la persona de referencia intenta poner en práctica comportamientos de ayuda o
apoyo con resultados poco satisfactorios; la persona de referencia muestra una conducta des-
proporcionada (por exceso o por defecto) en relación con las capacidades o necesidad de auto-
nomía del cliente; la persona de referencia se retrae o establece una comunicación personal limi-
tada o temporal con el cliente en el momento de necesidad
Subjetivas: el cliente expresa o confirma una queja o preocupación sobre la respuesta de la per-
sona o personas de referencia a su problema de salud; la persona de referencia describe o con-
firma una comprensión o conocimiento inadecuado que interfiere con las conductas efectivas de
ayuda o apoyo; la reacción de la persona de referencia demuestra preocupación (p. ej., temor,
duelo anticipado, culpa, ansiedad) ante la enfermedad o incapacidad, o cualquier otra crisis
situacional o de desarrollo del cliente
Factores relacionados
La persona de referencia está temporalmente preocupada e intenta manejar sus conflictos emo-
cionales y sufrimiento personal, por lo que es incapaz de percibir o actuar de forma efectiva con
respecto a las necesidades del cliente; desorganización familiar y cambio temporal de roles; pro-
longación de la enfermedad o progresión de la incapacidad que agota la capacidad de apoyo de
las personas de referencia; la persona de referencia sufre otras crisis situacionales o de desarro-
llo; la persona de referencia tiene información o comprensión inadecuada o incorrecta; el clien-
te, a su vez, brinda poco apoyo a la persona de referencia
familia puede mejorar centrándose en la creación de una relación y comunicando los problemas y las A
preocupaciones entre las familias y los profesionales de la salud (Rose, Mallinson y Walton-Moss, 2004).
• Tener en cuenta el uso de la teoría de la familia como marco para ayudar en las intervenciones
guiadas (p. ej., teoría del estrés familiar, teoría de roles, teoría del intercambio social). EBE:
Este estudio demostró que el uso de una herramienta de valoración de la familia es una manera eficaz
de valorar las familias y de dirigir el sufrimiento. Las evaluaciones formativas demostraron mejoras en
las percepciones del conocimiento de los propios miembros del equipo y en la habilidad para valorar e
intervenir con las familias (Hogan y Logan, 2004).
• Ayudar a los miembros de la familia a reconocer la necesidad de ayuda y enseñarles a pedirla.
EBE: El reconocimiento de la necesidad de ayuda y saber cómo pedirla permiten que los miembros de
la familia mantengan el control (Szabo y Strang, 1999).
• Fomentar la expresión de pensamientos y emociones positivos. BE: Las emociones positivas ini-
cian espirales ascendentes hacia un aumento del bienestar emocional (Fredrickson y Joiner, 2002).
EBE: Este estudio demuestra que los usuarios creen que el enfrentamiento es importante para su
bienestar (Edgar, 2004).
• Animar a los miembros de la familia a expresar verbalmente sus sentimientos. Pasar tiempo
con ellos, sentado y manteniendo contacto visual, y ofrecer café y otros alimentos. EBE: La
expresión de sentimientos ayuda a los cuidadores familiares a recuperar y a mantener el control (Szabo
y Strang, 1999). La aceptación de alimentos indica el inicio de la aceptación de la situación.
• Dar oportunidades para que las familias hablen sobre la espiritualidad. BE: Esta investigación
proporcionada por supervivientes de neoplasias hematológicas da una idea de los factores que impactan
sobre sus necesidades de hablar de aspectos espirituales (McGrath y Clarke, 2003).
• Las madres pueden precisar apoyo adicional en su papel de cuidadoras de niños con enfer-
medades crónicas. EBE: Las madres muestran más esfuerzos que los padres en los patrones de afron-
tamiento, incluyendo estrategias para adquirir apoyo social fuera de la familia, aumentar la autovalo-
ración y reducir las tensiones psicológicas (Brazil y Krueger, 2002).
• Proporcionar intimidad durante la visitas de la familia. Si es posible, mantener un horario de
visitas flexible para acomodarse a las visitas más frecuentes de la familia. Si es posible, organi-
zar las tareas del personal de manera que siempre sean los mismos miembros del personal los
que estén en contacto con la familia. Si el miembro del personal está ausente, familiarizar a
otros miembros del personal con la situación. Proporcionar intimidad, mantener horarios flexibles
y organizar las tareas del personal de manera constante reducirán el estrés, aumentarán la comunica-
ción y facilitarán que se establezca confianza.
• Determinar si la familia está sometida a factores estresantes adicionales (p. ej., problemas en el
cuidado de los hijos, problemas económicos). EBE: Un estudio descubrió que, en madres de niños
con bajo peso al nacer, la presencia de otros factores estresantes y el uso de la familia de estrategias de
afrontamiento internas contribuyeron a empeorar los resultados de la salud mental para la madre
(Weiss y Chen, 2002).
▲ Derivar a la familia con miembros enfermos a recursos adecuados para su asistencia según esté
indicado (p. ej., asesoría, psicoterapia, apoyo espiritual o financiero). EBE: Los hallazgos de este
estudio demuestran la importancia de apoyar el funcionamiento de la familia en las familias de perso-
nas con enfermedades cardíacas como un desafío importante para la enfermería de familia. Los in-
dicadores más importantes de la salud familiar fueron los factores estructurales de la familia. Se des-
cubrió que cuanto mejores son la estructura y las relaciones de la familia, mejor es la salud familiar
(Stedt-Kurki et al, 2003).
Pediatría
• Valorar la percepción que tiene el adolescente del apoyo de la familia y de los amigos durante
la crisis. EBE: Algunos adolescentes consideran que en momentos de aflicción sus padres y amigos son
A cargantes, mientras que otros consideran que su apoyo es crítico para enfrentarse a las crisis. El recono-
cimiento de la percepción individual puede ayudar a las familias a negociar los períodos de crisis
(Rask, Kaunonen y Paunonen-Ilmonen, 2002).
• Proporcionar intervenciones educativas e intervenciones psicosociales como entrenamiento
de habilidades de afrontamiento en el tratamiento de las familias y sus adolescentes con dia-
betes tipo 1. BE: Las intervenciones educativas aumentan el conocimiento de la diabetes pero no siem-
pre son útiles en la mejora de los resultados metabólicos. Las intervenciones psicosociales, como el entre-
namiento de las habilidades de afrontamiento y la terapia conductual de los sistemas familiares han
demostrado mejoras en el control metabólico, la autoeficacia, el estrés de la diabetes, la calidad de vida
y el conflicto padres-adolescente. Las intervenciones familiares están surgiendo como una manera posi-
tiva de mejorar las relaciones interpersonales y ayudar al adolescente a pasar del manejo por parte de
la familia al automanejo de su diabetes (Urban, Berry y Grey, 2004).
• Estimular el uso de rituales familiares como la conexión, espiritualidad, amor, diversión, cele-
bración y evolución especialmente en familias monoparentales. EBE: Los datos de este estudio
indicaron que estos rituales eran utilizados en familias monoparentales como vía para facilitar la cohe-
sión e inculcar valores familiares (Moriarty y Wagner, 2004).
• Fomentar reír, jugar, cantar, hablar y rezar con niños gravemente lesionados. EBE: Este estu-
dio interpretativo examinó las experiencias de 16 enfermeras de la unidad de cuidados intensivos de
quemados pediátricos con el propósito de mostrar y articular prácticas que ayudan a los niños crítica-
mente quemados a curarse holísticamente. Estas prácticas cotidianas mantienen o restablecen la armo-
nía en la mente, el cuerpo y el espíritu del niño (Zengerle-Levy, 2004).
▲ Poner en contacto a voluntarios entrenados con padres primerizos «vulnerables». Propor-
cionar apoyo social e información relacionada con las expectativas adecuadas a la edad de los
niños. EBE: Este diseño comparativo descriptivo demostró satisfacción de los participantes con el pro-
grama y mejora del funcionamiento de la familia. El programa podría ser adecuado para todos los
padres (Kelleher y Johnson, 2004).
Geriatría
• Realizar una valoración holística de todas las necesidades de los cónyuges que hacen de cui-
dadores informales. EBE: El papel de los cónyuges que hacen de cuidadores informales ha aumenta-
do lo mismo que las edades de las poblaciones. Esta investigación destacó la interconexión de factores en
las experiencias de los cuidadores, reforzando la necesidad de una valoración (Cassells y Watt, 2003).
• Ayudar a los cuidadores a establecer sus prioridades y a concentrarse en ellas, creyendo en sí
mismos y en su habilidad para manejar la situación, disfrutando del día a día, buscando cosas
positivas en cada situación y confiando en su propia experiencia. EBE: Son las estrategias de
afrontamiento más útiles identificadas en este importante proyecto de investigación internacional sobre
el trabajo y el afrontamiento de los cuidadores en cuatro países (Kuuppelomäki et al, 2004).
▲ Derivar a los cuidadores de usuarios con Alzheimer a un grupo de apoyo psicoeducativo men-
sual. BE: Las intervenciones no farmacológicas pueden utilizarse para el manejo de los usuarios con
Alzheimer. En este estudio, esta intervención de grupo de apoyo ha sido bien aceptada por parte de los
pacientes, familias y médicos (Guerriero Austrom et al, 2004).
▲ Tener en cuenta el uso del teléfono para apoyar a los cuidadores de los familiares con demen-
cia. EBE: Los resultados de este estudio indican que los cuidadores pueden ser ayudados a través de
una gran variedad de mecanismos de apoyo social, incluyendo el apoyo por teléfono. Los participantes
informaron de ayuda a la hora de compartir pensamientos y sentimientos, de expresar sentimientos de
agobio, de comentar problemas físicos y psicosociales, de olvidarse de la situación, de buscar que les tran-
quilicen y de pedir información (Chang et al, 2004).
• Ayudar a encontrar un medio de transporte para posibilitar las visitas de los miembros de la
familia. Si un miembro de la familia está encerrado en casa y es imposible visitarle, animar el uso de
contactos alternativos (p. ej., teléfono, cartas y postales, e-mail) para proporcionar informes de progreso A
planificados continuos. La disminución de la soledad y del aislamiento tiene muchos beneficios positivos
sobre la salud física y psicosocial (Bulechek y McCloskey, 1992).
Multiculturalidad
• Conocer las diferencias étnicas/raciales al inicio de los cuidados. EBE: El conocimiento de
aspectos étnicos/raciales mejorará la comunicación, establecerá relaciones y fomentará los resultados
terapéuticos (D’Avanzo et al, 2001; Ludwick y Silva, 2000; Vontress y Epp, 1997).
• Acercarse a las familias de otras culturas con respeto, calidez y cortesía profesional. BE: Los
casos de falta de respeto y de falta de cuidados tienen una importancia especial para las familias negras
(D’Avanzo et al, 2001; Vontress y Epp, 1997)). Las madres latinas de adultos con discapacidad de
desarrollo explicaron que su relación con los sistemas de suministro educativo y de servicios se caracte-
rizaba por la mala comunicación, la falta de esfuerzo a la hora de proporcionar servicios, las actitudes
negativas de los profesionales hacia el niño-usuario, y el tratamiento negativo de los padres por parte de
los profesionales (Shapiro et al, 2004).
• Valorar la influencia de creencias, normas y valores culturales sobre las percepciones de afron-
tamiento de la familia. EBE: Aquello que la familia considera una conducta de afrontamiento nor-
mal y anormal puede basarse en percepciones culturales (Leininger y McFarland, 2002; Cochran,
1998; Doswell y Erlen, 1998).
• A la hora de asesorar a familias respecto a aspectos sensibles, se debe dar un razonamiento.
EBE: Los afroamericanos y otras personas de color pueden esperar que los cuidadores caucásicos tengan
ideas negativas y preconcebidas sobre ellos. Dar un razonamiento para las cuestiones planteadas ayuda-
rá a reducir esta percepción (D’Avanzo et al, 2001; Vontress y Epp, 1997). Fue más fácil plantear temas
como fumar en casa, las dificultades económicas y el apoyo emocional disponible para los padres en
padres de niños afroamericanos e hispánicos que en padres de niños caucásicos (Kogan et al, 2004).
• Cuando se trabaje con usuarios latinos, americanos de origen asiático, afroamericanos y nati-
vos, utilizar una propuesta centrada en la familia. EBE: Los usuarios de origen latino pueden per-
cibir a la familia como una fuente de apoyo, de resolución de problemas, y como una fuente de orgullo.
Los americanos de origen asiático pueden observar a la familia como aquella que toma primero las deci-
siones y como una influencia sobre cada uno de los miembros de la familia (D’Avanzo et al, 2001;
Guarnaccia, 1998). En las poblaciones asiáticas los mayores pueden desempeñar un papel clave en la
toma de decisiones (Davis, 2000). Las familias americanas nativas pueden tener estructuras muy
amplias y ejercer poderosas influencias sobre su funcionamiento (Seiderman et al, 1996). Entre fami-
lias americanas nativas, el uso de una intervención basada en la familia proporcionó altos niveles de
conducta prosocial y un descenso del consumo de drogas entre los niños (Boyd-Ball, 2003). Entre los
americanos de origen mejicano con diabetes de tipo 2, los niveles altos de apoyo familiar percibido y de
autoeficacia elevada se asociaron con niveles altos de autocuidado de la dieta y del ejercicio (Wen, She-
pherd y Parchman, 2004).
• Facilitar el modelado y el desempeño de roles por parte de la familia respecto a maneras salu-
dables de comunicarse y de interaccionar. EBE: Para los miembros de la familia y para el usuario
es útil practicar habilidades comunicativas en un entorno seguro antes de hacerlo en una situación real
(Rivera-Andino y Lopez, 2000).
• Validar los sentimientos de los miembros de la familia respecto al impacto de la enfermedad
del usuario sobre el estilo de vida de la familia. EBE: La validación permite que el individuo sepa
que la enfermera ha oído y comprendido lo que se ha dicho, y favorece la relación entre la enfermera y
el individuo (Heineken, 1998).
• Trabajar para proporcionar cuidados que comprendan la importancia de las creencias y de los
valores culturales que pueda tener la familia. EBE: En algunas culturas existen diferencias respec-
to a creencias, prácticas y valores culturales (Camphinha-Bacote y Narayan, 2000).
A Atención domiciliaria
• Las intervenciones enfermeras descritas anteriormente pueden adaptarse para su uso en aten-
ción domiciliaria.
• Valorar la razón oculta de la pérdida del afrontamiento familiar. El conocimiento de las razones
que han comprometido el afrontamiento ayudará a identificar las intervenciones adecuadas. ¿Los
miembros de la familia son físicamente capaces de ayudar al usuario? ¿Faltan recursos? ¿Hay aspectos
de relaciones pasadas que interfieren con la motivación? ¿Los miembros de la familia se sienten estre-
sados al enfrentarse a las necesidades de cuidados del usuario? Consultar el plan de cuidados de
Cansancio del rol de cuidador.
• Durante el tiempo de afrontamiento comprometido, aumentar las visitas para asegurar la
seguridad del usuario, apoyar a la familia y ayudar con las estrategias de afrontamiento. Tran-
quilizar respecto a expectativas sobre el pronóstico, si procede. El aumento del tiempo dedicado
a expresiones de apoyo, escucha activa y empatía puede alimentar al usuario y a la familia y mover-
les hacia un afrontamiento más efectivo. EBE: Un estudio identificó la necesidad de apoyo de los cón-
yuges de usuarios con trasplante de corazón (Bohachick et al, 2001).
▲ Valorar las necesidades del cuidador en el hogar. Intervenir para satisfacer las necesidades de
manera adecuada con el manejo total del caso y explorar todos los recursos disponibles que
puedan utilizarse para proporcionar una atención domiciliaria adecuada (p. ej., enfermería
parroquial como accesorio eficaz, servicios de ayuda a la salud domiciliaria para aliviar la fati-
ga del cuidador). Animar a los cuidadores a no abandonar su propia salud espiritual, mental y
física, y dar información más específica sobre las necesidades del usuario y las maneras de
satisfacerlas. La satisfacción de las necesidades de los cuidadores apoya su habilidad para satisfacer
las necesidades del usuario. Valorar al usuario y al cuidador por separado e interaccionando. No asu-
mir que el usuario y su cónyuge experimentan patrones similares de distrés o de adaptación psicológi-
ca. EBE: En un estudio, el nivel más alto de distrés en usuarios con trasplante de corazón se relacio-
nó con efectos sobre su capacidad para trabajar, mientras que los cónyuges sintieron niveles más altos
de distrés psicológico (Bohachick et al, 2001).
▲ Derivar a la familia a servicios sociales médicos para su evaluación y la asesoría de apoyo. La
dedicación de tiempo en educar a los cuidadores y en tranquilizar a los usuarios les permite
expresar sentimientos y sentirse esperanzados.
▲ Servir de abogado, mentor y modelo de cuidado. Hacer constar o contratar los cuidados nece-
sarios para el usuario. El uso terapéutico de sí misma por parte de la enfermera y concretar la defi-
nición y la asignación de tareas refuerzan las estrategias de afrontamiento positivo, y permiten que los
cuidadores se sientan menos culpables cuando las tareas son delegadas a múltiples cuidadores.
▲ Cuando el factor precipitante del afrontamiento inefectivo es una enfermedad terminal, ofre-
ce servicios de cuidados paliativos y grupos de apoyo como posibles recursos. El apoyo sin
enjuiciar por parte de quienes ayudan permite expresar verbalmente los sentimientos. El paradigma de
los cuidados paliativos se dirige a necesidades espirituales, emocionales y físicas del que se está murien-
do y de sus seres queridos.
• Con un usuario con cáncer, animar a la familia a discutir sobre los factores que producen
estrés (incluyendo el significado de la enfermedad, el miedo a la recaída, el estado laboral del
usuario) y sobre los recursos (apoyo social de la familia). EBE: Se ha demostrado que los factores
estresantes y los recursos desempeñan un papel importante a la hora de determinar la calidad de vida
entre los supervivientes del cáncer (Mellon y Northouse, 2001).
• Animar al usuario y a su familia a discutir sobre los cambios en el funcionamiento diario y en
las rutinas creadas a causa de la enfermedad del usuario. Validar la incomodidad provocada
por estos cambios. Los individuos que viven juntos durante un largo período de tiempo tienden a
estar acostumbrados mutuamente respecto a los patrones: se esperan las comidas a ciertas horas, el cón-
yuge se acostumbra a los hábitos de sueño del usuario. Los cambios en estos patrones pueden provocar A
cierta incomodidad que puede mitigarse cuando se conoce la fuente.
• Apoyar positivamente los esfuerzos de afrontamiento del individuo y de la familia. El feedback
positivo refuerza las conductas deseadas y apoya la unidad de la familia.
▲ Si el afrontamiento familiar comprometido interfiere con la capacidad para apoyar el plan
terapéutico del usuario, derivar a servicios de asistencia domiciliaria psiquiátrica para la ase-
soría familiar y la implantación de un régimen terapéutico. EBE: Las enfermeras de asistencia
domiciliaria psiquiátrica puede abordar aspectos relacionados con la habilidad de los miembros de la
familia para adaptarse a los cambios en el estado de salud del usuario. Las intervenciones conductua-
les en el domicilio pueden ayudar a la familia a participar de manera más eficaz en el plan terapéu-
tico (Patusky, Rodning y Martinez-Kratz, 1996).
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Definición
Comportamiento de una persona significativa (familiar u otra persona de referencia) que inhabi-
lita sus propias capacidades y las del cliente para abordar efectivamente tareas esenciales para la
adaptación de ambos al reto de salud
Características definitorias
Intolerancia; agitación, depresión, agresión, hostilidad; hablar sobre los signos de enfermedad
del cliente; rechazo; psicosomatización; falta de atención a las relaciones con otros miembros de
la familia; cuidado negligente de las necesidades básicas o tratamiento de la enfermedad del
cliente; distorsión de la realidad del problema de salud del cliente, incluyendo negación extrema
de su existencia o gravedad; deterioro de la reestructuración de una vida significativa para sí
mismo; deterioro de la individualización, preocupación por el cliente excesiva y prolongada;
deserción; decisiones y acciones de la familia que son negativas para el bienestar económico o
social; realización de las actividades habituales, desatendiendo las necesidades del cliente; aban-
dono; desarrollo de desesperanza o dependencia pasiva por parte del cliente; falta de satisfac-
ción de las necesidades
Factores relacionados
La persona significativa tiene sentimientos crónicos inexpresados de culpa, ansiedad, hostilidad,
desesperación, etc.; manejo arbitrario de la resistencia familiar al tratamiento, que tiende a con-
solidar las posiciones defensivas a medida que falla en afrontar adecuadamente la ansiedad sub-
yacente; discrepancia disonante de estilos de afrontamiento para hacer frente a las tareas adap-
tativas entre la persona significativa y el cliente o entre varias personas significativas; relaciones
familiares muy ambivalentes
A y el paciente; Rendimiento del cuidador principal: cuidados directos, cuidados indirectos; Salud
emocional del cuidador principal
yo para protegerse hasta que puedan aceptarse totalmente las implicaciones de la enfermedad. EBE: A
En un estudio de investigación centrado en las madres con hijos de bajo peso al nacer, la cohesión de la
familia, la presencia de la pareja, el apoyo emocional y la satisfacción de la madre con su familia con-
tribuyeron a una mejor salud mental (Weiss y Chen, 2002).
• Observar otros factores estresantes en la familia (p. ej., económicos, relacionados con el trabajo).
Esta información permite a la enfermera desarrollar un plan de cuidados adecuado. EBE: Un estudio
descubrió que, en madres de niños con bajo peso al nacer, la presencia de otros factores estresantes vitales y
el uso de estrategias de afrontamiento internas por parte de la familia contribuyeron a empeorar los resul-
tados de la salud mental de las madres (Weiss y Chen, 2002).
▲ Evaluar los puntos fuertes percibidos por parte de la familia sobre su sistema de apoyo social.
Animar a la familia a utilizar el apoyo social para aumentar su resistencia y mitigar el estrés.
El apoyo social percibido es un factor que influye sobre la resistencia y la habilidad para enfrentarse
con el estrés ( Tak y McCubbin, 2002).
• Tener en cuenta el uso de la teoría de la familia como marco para ayudar a las intervenciones
guiadas (p. ej., teoría del estrés de la familia, teoría del rol, teoría del intercambio social). EBE:
Este estudio demostró que el uso de una herramienta de valoración familiar es una manera eficaz de
valorar a las familias y conducir el sufrimiento. Las evaluaciones formativas demostraron mejoras en
las percepciones que los miembros del equipo tienen de su conocimiento, centrado en la familia, y de su
habilidad para valorar e intervenir con las familias (Hogan y Logan, 2004).
• Animar a los miembros de la familia a expresar verbalmente los sentimientos mediante la dis-
cusión de las formas de resolver problemas asociados con el estado del usuario. Muchas fami-
lias encuentran difícil mantener una comunicación empática y abierta durante las épocas de estrés
agudo. Las intervenciones que ayudan a movilizar los puntos fuertes de la familia, como la comunica-
ción para resolver problemas, pueden fomentar eficazmente la adaptación de las familias de usuarios
críticamente lesionados (Leske y Jiricka, 1998).
• Fomentar la expresión de pensamientos y emociones positivas. BE: Las emociones positivas ini-
cian espirales ascendentes hacia la mejora del bienestar emocional (Fredrickson y Joiner, 2002). EBE:
Este estudio demostró que los usuarios creen que el afrontamiento es importante para su bienestar
(Edgar, 2004).
• Las madres pueden precisar apoyo adicional en su papel de cuidadoras de los hijos con enfer-
medad crónica. Las madres muestran más esfuerzo que los padres en patrones de afrontamiento,
incluyendo estrategias para adquirir apoyo social fuera de la familia, aumento de la autovaloración y
disminución de las tensiones psicológicas (Brazil y Krueger, 2002).
▲ Animar a los miembros de la familia a participar en programas de apoyo adecuados (p. ej.,
grupos de apoyo de enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], grupos de apoyo de
artritis, grupos de apoyo de Alzheimer). La participación en grupos de apoyo desarrolla habilida-
des de afrontamiento, mejora las habilidades comunicativas y facilita el intercambio de información útil
(Northouse y Peters-Golden, 1993).
▲ Observar si hay síntomas de abuso o negligencia de ancianos o niños. El abuso puede presentar
diversas formas, como la violencia física que puede o no provocar lesiones, ataques verbales, aislamiento y
abandono social y emocional. Es necesario informar rápidamente de los abusos de acuerdo con la ley local
o estatal. En la mayoría de países la ley obliga a informar de los abusos.
Pediatría
• Valorar la percepción que tiene el adolescente del apoyo de la familia y de los amigos durante
la situación. EBE: Algunos adolescentes consideran que en momentos de aflicción sus padres y amigos
son cargantes, mientras que otros consideran que su apoyo es vital para enfrentarse a las crisis. El reco-
nocimiento de la percepción individual puede ayudar a las familias a negociar los períodos de crisis
( Rask, Kaunonen y Paunonen-Ilmonen, 2002).
A • Estimular el uso de rituales familiares como la conexión, espiritualidad, amor, diversión, cele-
bración y evolución especialmente en familias monoparentales. EBE: Los datos de este estudio
indicaron que estos rituales eran utilizados en familias monoparentales como vía para facilitar la cohe-
sión e inculcar valores familiares (Moriarty y Wagner, 2004).
• Fomentar reír, jugar, cantar, hablar y rezar con niños gravemente lesionados. EBE: Este estudio
interpretativo examinó las experiencias de 16 enfermeras de una unidad de cuidados intensivos de que-
mados pediátricos con el propósito de mostrar y articular prácticas que ayudan a los niños críticamente
quemados a curarse holísticamente. Estas prácticas cotidianas mantienen o restablecen la armonía entre la
mente, el cuerpo y el espíritu del niño (Zengerle-Levy et al, 2004).
▲ Poner en contacto a voluntarios entrenados con padres primerizos «vulnerables». Proporcio-
nar apoyo social e información relacionada con las expectativas adecuadas a la edad de los
niños. EBE: Este diseño comparativo descriptivo demostró satisfacción de los participantes con el pro-
grama y mejora del funcionamiento de la familia. El programa podría ser adecuado para todos los
padres (Kelleher y Johnson, 2004).
Geriatría
• Realizar una valoración holística de todas las necesidades de los cónyuges que hacen de cuida-
dores informales. EBE: El papel de los cónyuges que hacen de cuidadores informales ha aumentado lo
mismo que las edades de las poblaciones. Esta investigación destacó la interconexión de factores en las expe-
riencias de los cuidadores, reforzando la necesidad de una valoración holística (Cassells y Watt, 2003).
• Ayudar a los cuidadores a establecer sus prioridades y a concentrarse en ellas, creyendo en sí
mismos y en su habilidad para manejar la situación, disfrutando del día a día, buscando cosas
positivas en cada situación y confiando en su propia experiencia. EBE: Son las estrategias de
afrontamiento más útiles identificadas en este importante proyecto de investigación internacional sobre
el trabajo y el afrontamiento de los cuidadores en cuatro países (Kuuppelomäki et al, 2004).
▲ Derivar a los cuidadores de usuarios con Alzheimer a un grupo de apoyo psicoeducativo men-
sual. BE: Las intervenciones no farmacológicas pueden utilizarse para el manejo de los usuarios con
Alzheimer. En este estudio, esta intervención de grupo de apoyo ha sido bien aceptada por parte de los
pacientes, familias y médicos (Guerriero Austrom et al, 2004).
▲ Tener en cuenta el uso del teléfono para apoyar a los cuidadores de los familiares con demen-
cia. EBE: Los resultados de este estudio indican que los cuidadores familiares pueden ser ayudados a
través de una gran variedad de mecanismos de apoyo social, incluyendo el apoyo por teléfono. Los par-
ticipantes informaron de ayuda a la hora de compartir pensamientos y sentimientos, de expresar senti-
mientos de agobio, de comentar problemas físicos y psicosociales, de olvidarse de la situación, de buscar
que les tranquilicen y de pedir información (Chang et al, 2004).
▲ Derivar a la familia a los recursos de la comunidad adecuados para las personas mayores
(p. ej., centros para la tercera edad, asistencia Medicare, programas de alimentación, servicios
de enfermería parroquial, organizaciones caritativas). Muchos recursos locales, estatales o federales
para personas mayores están infrautilizados.
▲ Si el abuso o abandono real o potencial es un problema, se debe informar de ello al organis-
mo adecuado. Todos aquellos que suministran cuidados a los ancianos deben estar alerta de posibles
signos de abuso y de los remedios disponibles (Birke, 2004).
▲ Animar a los miembros de la familia a participar en grupos de apoyo adecuados (p. ej., grupos de
apoyo de EPOC, grupos de apoyo de artritis, grupo de apoyo de Alzheimer). Los grupos de
apoyo proporcionan un entorno a las personas para que puedan discutir sobre los problemas relaciona-
dos con su enfermedad con personas que tienen estos mismos problemas.
• Trabajar con la familia para controlar retos habituales relacionados con el envejecimiento nor-
mal. Conocer los desafíos del desarrollo normal del envejecimiento puede reducir el estrés que
producen en las familias.
Multiculturalidad A
• Trabajar para que los cuidadores comprendan la importancia de las creencias y de los valores
culturales que pueden tener las familias. EBE: Las culturas pueden diferir respecto a las creencias,
prácticas y valores sobre la salud (Camphinha-Bacote y Narayan, 2000; Guarnaccia, 1998).
• Conocer las diferencias étnicas/raciales al inicio de los cuidados. EBE: El conocimiento de aspec-
tos étnicos/raciales mejorará la comunicación, establecerá relaciones y fomentará los resultados terapéu-
ticos (D’Avanzo et al, 2001; Ludwick y Silva, 2000; Vontress y Epp, 1997).
• Acercarse a las familias de otras culturas con respeto, calidez y cortesía profesional. BE: Los
casos de falta de respeto y de falta de cuidados tienen una importancia especial para las familias de
color (D’Avanzo et al, 2001; Vontress y Epp, 1997). Las madres latinas de adultos con discapacidad
de desarrollo explicaron que su relación con los sistemas de suministro educativo y de servicios se carac-
terizaba por la mala comunicación, la falta de esfuerzo a la hora de proporcionar servicios, las actitu-
des negativas de los profesionales hacia el niño-usuario, y el tratamiento negativo de los padres por
parte de los profesionales (Shapiro et al, 2004).
• Valorar la influencia de creencias, normas y valores culturales sobre las percepciones de afron-
tamiento de la familia. BE: Aquello que la familia considera una conducta de afrontamiento normal
y anormal puede basarse en percepciones culturales (Leininger y McFarland, 2002; Cochran, 1998;
Doswell y Erlen, 1998). A la hora de asesorar a familias respecto a aspectos sensibles, se debe dar un
razonamiento. EBE: Los afroamericanos y otras personas negras pueden esperar que los cuidadores
caucásicos tengan ideas negativas y preconcebidas sobre ellos. Dar un razonamiento para las cuestiones
planteadas ayudará a reducir esta percepción (D’Avanzo et al, 2001; Vontress y Epp, 1997).
• Al trabajar con usuarios latinos, americanos de origen asiático, afroamericanos y nativos, utili-
zará una propuesta centrada en la familia. EBE: Los usuarios de origen latino pueden percibir a la
familia como una fuente de apoyo, de resolución de problemas, y como una fuente de orgullo. Los ame-
ricanos de origen asiático pueden observar a la familia como aquella que toma primero las decisiones y
como una influencia sobre cada uno de los miembros de la familia (D’Avanzo et al, 2001). Las fami-
lias americanas nativas pueden tener estructuras muy amplias y ejercer poderosas influencias sobre su
funcionamiento (Seideman et al, 1996). Entre familias americanas nativas, el uso de una intervención
basada en la familia proporcionó altos niveles de conducta prosocial y un descenso del consumo de dro-
gas entre los niños (Boyd-Ball, 2003). Entre los americanos de origen mejicano con diabetes de tipo 2,
los niveles altos de apoyo familiar percibido y de autoeficacia elevada se asociaron con niveles altos de
autocuidado de la dieta y del ejercicio (Wen, Shepherd y Parchman, 2004).
• Facilitar el modelado y el desempeño de roles por parte de la familia respecto a maneras salu-
dables de comunicarse y de interaccionar. EBE: Para los miembros de la familia y para el usuario
es útil practicar habilidades comunicativas en un entorno seguro antes de hacerlo en una situación real
(Rivera-Andino y Lopez, 2000).
• Validar los sentimientos de los miembros de la familia respecto al impacto de la enfermedad
del usuario sobre el estilo de vida de la familia. EBE: La validación permite que el individuo sepa
que la enfermera ha oído y comprendido lo que se ha dicho, y favorece la relación entre la enfermera y
el individuo (Heineken, 1998).
Atención domiciliaria
NOTA: Este diagnóstico presenta el difícil y complejo problema de asegurar una respuesta ade-
cuada por parte de la familia a la enfermedad del usuario y las necesidades del cuidado. El
mismo problema en el entorno domiciliario crea un alto riesgo poco frecuente de abuso del
usuario. La enfermera debe prevenirse de que el margen de tiempo para planificar y apoyar efi-
cazmente a la unidad familiar para evitar el abuso debe ser mínimo o incluso insignificante. El
abuso real o su sospecha debería informarse a los servicios de protección de adultos.
• Apoyar los esfuerzos de afrontamiento positivo del individuo y de la familia. El feedback posi- A
tivo refuerza las conductas deseadas y apoya la unidad de la familia.
▲ Si el afrontamiento familiar comprometido interfiere con la capacidad para apoyar el plan
terapéutico del usuario, derivar a servicios de asistencia domiciliaria psiquiátrica para la ase-
soría familiar y la implantación de un régimen terapéutico. EBE: Las enfermeras de asistencia
domiciliaria psiquiátrica pueden dirigirse a aspectos relacionados con la habilidad de los miembros de
la familia para adaptarse a los cambios en el estado de salud del usuario. Las intervenciones conduc-
tuales en el domicilio pueden ayudar a la familia a participar de manera más eficaz en el plan tera-
péutico (Patusky, Rodning y Martinez-Kratz, 1996).
Ver en Internet el sitio web de EVOLVE para información sobre educación del cliente.
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Afrontamiento inefectivo
A
Ann Keeley
Definición
Incapacidad para llevar a cabo una apreciación válida de los agentes estresantes, para elegir ade-
cuadamente las respuestas habituales o para usar los recursos disponibles
Características definitorias
Falta de conductas orientadas al logro de objetivos o a la resolución de problemas, incluyendo
incapacidad para tratar la dificultad para organizar la información; trastornos del sueño; abuso
de agentes químicos; reducción en el uso de apoyo social; empleo de formas de afrontamiento
que impiden una conducta adaptativa; mala concentración; fatiga; solución inadecuada de los
problemas; expresiones de incapacidad para afrontar la situación o para pedir ayuda; incapaci-
dad para satisfacer las necesidades básicas; conducta destructiva hacia sí mismo o hacia los
otros; incapacidad para satisfacer las expectativas del rol; alta tasa de enfermedad; cambio en
los patrones de comunicación habituales; asunción de riesgos
Factores relacionados
Diferencias de género en las estrategias de afrontamiento; falta de confianza en la capacidad
para afrontar la situación; incertidumbre; inadecuación del apoyo social condicionado por las
características de las relaciones; percepción de un nivel inadecuado de control; inadecuación de
los recursos disponibles; alto grado de amenaza; crisis situacionales o de maduración; trastorno
en los patrones de liberación de la tensión; falta de oportunidades para prepararse para los agen-
tes estresantes; incapacidad para conservar las energías adaptativas; trastorno en el patrón de
apreciación de las amenazas
péutica por sí misma» (Overcash, 2004). «Los profesionales de la salud podrían aliviar cierto distrés A
psicológico pasando tiempo escuchando a los pacientes y canalizando sus temores y preocupaciones en
discusiones significativas sobre la fatiga» (Potter, 2004). Conectar con los demás ayuda al afronta-
miento (Lin y Bauer, 2003).
• Animar al usuario a elegir y participar en la planificación de los cuidados y en la programación de
actividades. BE: La implicación activa en los planes de afrontamiento aumenta la posibilidad de una
adaptación positiva (Pakenham, 2001). La implicación de hombres jóvenes en la planificación de una clí-
nica aumentó su probabilidad de éxito (Raine et al, 2003). EBE: La inclusión de consultores del consu-
mo en la preparación de programas de planificación del alta aumentaría la satisfacción del usuario (Cle-
ary, Horsfall y Hunt, 2003). Los procesos de toma de decisiones «triádicos» en colaboración provocan una
mayor eficacia de los cuidados (Dalton, 2003).
• Proporcionar actividades mentales y físicas dentro de la habilidad del usuario (p. ej., leer, televi-
sión, radio, actividades artísticas, actuaciones, películas, cenar fuera, reuniones sociales, ejerci-
cio, deportes, juegos). EBE: Las actividades que reducen el estrés y/o aumentan la autoeficacia pro-
porcionan un acercamiento positivo a los factores estresantes percibidos (Fisher y Laschinger, 2001). Las
enfermeras que trabajan con individuos con úlceras no curadas les ayudaron a encontrar maneras para
normalizar su experiencia y una adaptación positivamente impactante del individuo (Hopkins, 2004).
• Si el usuario es físicamente capaz, animar a practicar ejercicio aeróbico moderado. EBE: El
ejercicio es eficaz para mitigar la ansiedad (Blanchard, Courneya y Laing, 2001). BE: Se demostró
que el ejercicio mejora la calidad de vida en mujeres con problemas cardíacos (Tyni-Lenn et al, 2002).
• Dar información respecto a los cuidados antes de que se proporcionen. Cuando se proporciona
información, tener en cuenta el estilo de afrontamiento individual del usuario (Nikoletti et al, 2003).
Antes de que los usuarios psiquiátricos puedan tomar decisiones respecto al tratamiento, deben tener
una información adecuada (Linhorst et al, 2002). EBE: En mujeres con linfedema posterior al cáncer
de mama es necesaria información para realizar una elección informada con el potencial más alto para
un buen resultado (Radina, 2004).
• Discutir cambios con el usuario antes de realizarlos. EBE: Las enfermeras son fundamentales en
la comunicación a los usuarios de la información necesaria para asegurar el mejor resultado. Los usua-
rios las identifican como alguien necesario en la coordinación de todos los aspectos de su cuidado (Hodg-
kinson y Lester, 2002). EBE: La interacción continua de la enfermera con los individuos con úlceras
no curadas implicó una valoración y una comunicación honestas (Hopkins, 2004).
• Discutir el poder del usuario y de la familia para cambiar una situación o la necesidad de acep-
tar una situación. EBE: Una valoración honesta de una situación particular compartida por la enfer-
mera es importante para dar sentido a la familia de lo que se espera de ellas en la adaptación a un
cambio en la asistencia sanitaria (Weiss y Chen, 2002).
• Utilizar la escucha activa y la aceptación para ayudar al usuario a expresar emociones como
la tristeza, la culpa y la cólera (dentro de los límites adecuados). EBE: Las enfermeras necesi-
tan dar una oportunidad a los usuarios para dirigir todos los aspectos del impacto de un cambio en el
estado de salud de sus vidas (Richer y Ezer, 2002). «La entrevista puede ser terapéutica por sí mis-
ma» (Overcash, 2004). «Los profesionales de la salud podrían aliviar cierto distrés psicológico pa-
sando tiempo escuchando a los pacientes y canalizando sus temores y preocupaciones en discusiones sig-
nificativas sobre la fatiga» (Potter, 2004). Conectar con los demás ayuda al afrontamiento (Lin y
Bauer, 2003).
• Animar al usuario a describir factores estresantes previos y los mecanismos de afrontamiento
utilizados. EBE: El recuento de experiencias previas a las que el usuario percibió que se enfrentó con
éxito fortalece el afrontamiento efectivo y ayuda a eliminar mecanismos de afrontamiento inefectivo
(Northouse et al, 2002). EBE: La evaluación del pesimismo y del optimismo en los miembros de la
familia de pacientes con Parkinson puede ayudar a identificar a aquellos con un mayor riesgo de conse-
cuencias negativas para la salud (Lyons, 2004).
A • Apoyar las conductas de afrontamiento; permitir que el usuario se relaje. EBE: Compartir cui-
dados íntimos y preocupaciones requiere que las enfermeras proporcionen oportunidad para que los
usuarios se sientan suficientemente seguros para compartir (Richer y Ezer, 2002). EBE: La relación
que la enfermera tiene con su paciente ejerce un efecto positivo sobre el afrontamiento de los individuos
con úlceras no curadas (Hopkins, 2004).
• Ayudar al usuario a definir la importancia que los síntomas podrían tener para el usuario.
EBE: La exploración de la importancia del cambio en el estado de salud y los ajustes necesarios para
una adaptación exitosa dentro de la experiencia vital del usuario favorecen el crecimiento positivo
(Norris y Spelic, 2002; Richer y Ezer, 2002). «Las estrategias más positivas utilizadas por los parti-
cipantes implicaron tener ocasión de hablar sobre su experiencia y recibir explicaciones sobre lo que les
estaba pasando» (Potter, 2004).
• Animar el uso de relajación conductual cognitiva (p. ej., musicoterapia, imaginación guiada).
EBE: Se ha demostrado que el entrenamiento de la relajación mejora la habilidad global de afronta-
miento (Tyni-Lenne et al, 2002).
• Utilizar técnicas de distracción durante los procedimientos que provocan que el usuario pueda
sentir temor. Se ha demostrado que la distracción es efectiva para el afrontamiento del dolor en ancia-
nos (Blomquist y Edberg, 2002). «La realidad virtual, como intervención de distracción centrada en
las emociones, disminuye el distrés de los síntomas asociados con los tratamientos de quimioterapia»
(Schneider et al, 2004).
▲ Derivar para asesoría según sea necesario. EBE: Las enfermeras son percibidas como el puente
entre el usuario y los demás recursos necesarios para controlar una respuesta adaptativa para un cam-
bio de la asistencia sanitaria (Hodgkinson y Lester, 2002).
Geriatría
• Fomentar la historia de vida en el usuario. La historia de vida evoca recuerdos positivos y produce
bienestar (Puentes, 2002). EBE: La revisión de la vida como intervención tuvo un efecto significativo
de disminución de la depresión en individuos con accidente vascular cerebral (Davis, 2004).
▲ Valorar e informar de posibles alteraciones fisiológicas (p. ej., sepsis, hipoglucemia, hipoten-
sión, infección, cambios en la temperatura, desequilibrios líquidos/electrólitos, y uso de medi-
caciones con efectos secundarios psicotrópicos y cognitivos conocidos).
• Determinar si el individuo está manifestando un cambio en la personalidad como manifesta-
ción de dificultad con el afrontamiento. Las respuestas de ancianos al estrés relacionado con la edad
dependerán del equilibrio de los puntos fuertes y de los débiles de la personalidad. EBE: Los eventos
vitales negativos variarán en el grado en cómo afectan a los síntomas observados en la edad anciana
(Kraaij, 2001).
• Aumentar y movilizar el apoyo disponible para el usuario anciano. Animar la interacción con
familia y amigos. EBE: Las relaciones son fundamentales para apoyar el afrontamiento en ancianos
(Cutcliffe y Grant, 2001).
• Escuchar activamente las quejas y las preocupaciones. EBE: La calidad de los cuidados propor-
cionados a los pacientes ancianos con dolor crónico que viven en su domicilio podría mejorar mediante
escucha activa (Blonquist, 2002).
Multiculturalidad
• Valorar la influencia de creencias, normas y valores culturales sobre las percepciones del afron-
tamiento efectivo del usuario. «Los proveedores de asistencia sanitaria deben mostrar reconocimien-
to, respeto, e integrar las creencias y las prácticas culturales del usuario en las prescripciones sanitarias»
(Purnell, 2005). EBE: La conducta de afrontamiento del usuario puede estar basada en percepciones
culturales de la conducta normal y anormal de afrontamiento (Sterling y Peterson, 2003; Leininger y
McFarland, 2002; D’Avanzo et al, 2001; Doswell y Erlen, 1998). La cultura incluye en las percep- A
ciones de los factores estresantes y en las percepciones de las conductas de afrontamiento, así como de los
recursos (Cuellar, 2002). EBE: Es menos probable que las mujeres chinas busquen servicios de salud
mental para la depresión posparto (Chan, 2002). El sexo y la edad median la respuesta de una mujer
a los signos y síntomas de enfermedad cardíaca (Lefler, 2004). Para los adolescentes americanos de ori-
gen mejicano, la reinterpretación positiva, las emociones centralizadas, el apoyo social instrumental, el
afrontamiento activo, la religión, la contención, el apoyo emocional, la aceptación y la planificación fue-
ron todas las formas de afrontamiento que se asociaron con salud física y psicológica positiva (Vaughn
y Roesch, 2003).
• Valorar la influencia del fatalismo sobre la conducta de afrontamiento del usuario. EBE: Las
perspectivas fatalistas, que implican la creencia de que uno no puede controlar su propio destino, pue-
den influir en las conductas de salud de algunas poblaciones de latinos, afroamericanos y americanos de
origen asiático (Chen, 2001). EBE: Un estudio de pacientes con cáncer de pulmón no de células peque-
ñas en Taiwán provocó que una respuesta fuera aceptar el resultado como destino (Kuo, 2002).
• Valorar la influencia de conflictos culturales que pueden afectar a habilidades de afrontamien-
to. EBE: Puede ser necesario ayudar al usuario a identificar y encontrar estrategias de afrontamiento
que no entren en conflicto con las expectativas culturales (Shibusawa y Mui, 2001).
• Valorar los problemas familiares intergeneracionales que pueden vencer las habilidades de
afrontamiento. EBE: La valoración de la familia es integral para el cuidado enfermero de los usua-
rios (Northouse et al, 2002).
• Fomentar la espiritualidad como fuente de apoyo para el afrontamiento. EBE: Muchos afro-
americanos y latinos identificaron la espiritualidad, la religiosidad, la oración y las propuestas basadas
en la iglesia como recursos de afrontamiento (Abrums, 2004; Coon et al, 2004; Weaver y Flannelly,
2004; Samuel-Hodge et al, 2000). Un sentido de fe es un componente importante de bienestar psicoso-
cial en individuos con cáncer avanzado (Lin, 2003). La espiritualidad tiene un efecto positivo sobre el
afrontamiento (Kelly, 2004).
• Negociar con el usuario respecto a los aspectos de la conducta de afrontamiento que tendrán
que modificarse. EBE: Como parte de la valoración de las conductas de afrontamiento, pueden pre-
sentarse y ofrecerse al usuario métodos alternativos como posible elección en nuevas estrategias de afron-
tamiento (Wassem, Beckham y Dudley, 2001).
• Identificar con qué miembros de la familia puede contar el usuario con su apoyo. EBE: Los
miembros de la familia han confiado en muchas culturas diferentes para enfrentarse con el estrés (Aziz
y Rowland, 2002; Donnelly, 2002; Gleeson-Kreig, Bernal y Woolley, 2002; White et al, 2002).
• Apoyar los recursos internos que los usuarios utilizan para el afrontamiento. EBE: En un estu-
dio las mujeres afroamericanas utilizaron recursos internos para desarrollar estrategias de autoayuda
con reacciones posteriores al aborto involuntario (Van y Meleis, 2003).
• Utilizar un marco para redefinir estrategias de afrontamiento. EBE: El uso de un marco permiti-
rá que los individuos redefinan conductas como estrategias de afrontamiento para enfrentarse con su
entorno y conectar con apoyos naturales en la comunidad (Dancy et al, 2001). BE: Las estrategias de
redefinición de un marco son importantes para las personas con enfermedad mental grave (Linhort,
2002).
Atención domiciliaria
• La intervención descrita previamente puede adaptarse para el uso en la atención domiciliaria.
• Observar a la familia para detectar patrones de conducta de afrontamiento. Obtener la historia
de la familia y del usuario, siempre que sea posible. EBE: La valoración de la familia es necesaria
para las intervenciones guiadas (Weiss y Chen, 2002; Northouse et al, 2002). EBE: La valoración de los
estilos de información y de afrontamiento de los cuidadores es una parte importante de los cuidados enfer-
meros de las mujeres con cáncer avanzado (Nikiletti, 2003).
A ▲ Valorar las tendencias suicidas. Derivar inmediatamente para cuidados de salud mental, si está
indicado.
• Identificar un plan de emergencia por si el usuario se convierte en suicida. El afrontamiento
inefectivo puede ocurrir en una situación de crisis y puede conducir a la ideación del suicidio si el usua-
rio ve que no hay esperanza para una solución. Un usuario suicida no está seguro en el entorno domi-
ciliario a menos que esté apoyado por la ayuda de un profesional. Consultar el plan de cuidados para
Riesgo de suicidio.
▲ Valorar los síntomas afectivos de AVC (accidente vascular cerebral) en ancianos, especial-
mente labilidad emocional y depresión. Derivar para evaluación y tratamiento, si está indica-
do. BE: En un estudio de ancianos con un accidente vascular cerebral en fase inicial, en la fase
postaguda inmediata, el 48,5% de los usuarios mostraron evidencia de labilidad emocional, y el 57,6%
mostró evidencia de depresión y un nivel cognitivo global normal. En estudios previos la prevalencia
de labilidad emocional disminuyó durante los primeros 6 meses después del accidente. La apatía
(15,2%) y la anhedonía (6,1%) se asociaron significativa y negativamente con el Índice de Barthel de
la medida de la habilidad funcional (Piamarta, Iurlaro, Isella et al, 2004).
• Animar al usuario a utilizar el manejo de los autocuidados para aumentar la experiencia de
control personal. Identificar con el usuario todos los apoyos disponibles y el senti-do de apego
a los demás. Derivar al plan de cuidados de Impotencia. EBE: En un estudio de usuarios con
trasplante de corazón, el control personal se asoció positivamente con optimismo, bienestar y satisfacción
vital, y se asoció negativamente con la cólera y la depresión. La utilidad y la unión al apoyo social per-
cibido se asociaron positivamente con mejores resultados psicológicos y funcionales (Bohachick et al,
2002). EBE: Los pacientes con fatiga relacionada con cáncer informan de sensación de pérdida de
control que puede conducir al desamparo (Potter, 2004).
▲ Derivar a servicios sociales médicos para su evaluación y asesoría, favoreciendo el afronta-
miento adecuado como parte del plan médico de los cuidados. Si no se ha realizado un diag-
nóstico médico principal, solicitar servicios sociales médicos para ayudar con los contactos de
apoyo de la comunidad. Si el usuario está implicado en el sistema de salud mental, participa acti-
vamente en la planificación del equipo de salud mental. Según el conocimiento del hogar y de la fami-
lia, las enfermeras de asistencia domiciliaria a menudo pueden defender a los usuarios. Estas enferme-
ras con frecuencia son requeridas para controlar el uso de la medicación y, por lo tanto, han de conocer
el plan de cuidados.
▲ Derivar el usuario y la familia a grupos de apoyo. EBE: Los grupos de apoyo proporcionan un
recurso esencial para los usuarios y sus familias cuando se adaptan a un cambio del estado de salud
(Fung y Chien, 2002). Los grupos de apoyo tienen un efecto opuesto sobre los individuos que reciben
quimioterapia (Ekman, 2004). EBE: Un programa de control de síntomas de autocuidados del VIH
implementado con madres afroamericanas produjo resultados positivos en las medidas de salud física y
mental (Miles, 2003).
▲ Si se controla el uso de medicación, dar un registro al usuario o pedir ayuda al cuidador res-
ponsable. La preparación de medicaciones puede ser útil con algunos usuarios. Los cuidadores domi-
ciliarios se benefician de las intervenciones que fomentan la autoeficacia y proporcionan una enferme-
ra como apoyo (Dibartolo, 2002).
▲ Establecer control del caso para usuarios ancianos delicados para apoyar la vida indepen-
diente. Las dificultades para enfrentarse con los cambios en las necesidades de asistencia sanitaria
pueden conducir a un aumento de las necesidades de ayuda para utilizar eficazmente el sistema de
asistencia sanitaria. El manejo de casos combina las actividades enfermeras de valoración del usua-
rio y de la familia, la planificación y la coordinación de cuidados entre todos los proveedores de asis-
tencia sanitaria, el suministro de cuidados de enfermería directos, y el control de los cuidados y de los
resultados. Estas actividades pueden dirigir la continuidad de los cuidados, el establecimiento de
Ver en Internet el sitio web de EVOLVE para información sobre educación del cliente.
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Aislamiento social
Gail B. Ladwig
Definición
Soledad experimentada por el individuo y percibida como negativa o amenazadora e impuesta
por otros
Características definitorias
Objetivas
Falta de personas significativas de apoyo (familiares, amigos, grupo); proyección de hostilidad
en la voz, en la conducta; retraimiento; mutismo; conducta inaceptable por el grupo cultural-
mente dominante; búsqueda de soledad o pertenencia a una subcultura; acciones repetitivas,
carentes de significado; preocupación por los propios pensamientos; falta de contacto ocular;
intereses inadecuados o inmaduros para la edad o la etapa de desarrollo; evidencia de dificulta-
des físicas o mentales o de alteración del bienestar; embotamiento emocional
Subjetivas
Expresión de sentimientos de soledad impuesta por otros; expresión de sentimientos de recha-
zo; intereses inadecuados o inmaduros para la edad o etapa de desarrollo; falta de un propósito
significativo en la vida o inadecuación del existente; incapacidad para satisfacer las expectativas
de los demás; expresión de valores aceptables en su subcultura pero inaceptables para el grupo
culturalmente dominante; manifiesta un interés inapropiado para su edad o etapa de desarrollo;
sentimientos de ser distinto a los demás; inseguridad en público
Factores relacionados
Alteración del estado mental; incapacidad para establecer relaciones personales satisfactorias;
valores no aceptados socialmente; conducta socialmente no aceptada; recursos personales
inadecuados; intereses inmaduros; factores contribuyentes a la ausencia de relaciones personales
satisfactorias (p. ej., retraso en el logro de las tareas del desarrollo); alteraciones del aspecto físi-
co; alteración del bienestar
A
Resultados (Nursing Outcomes Classification)
Resultados NOC sugeridos
Apoyo social; Bienestar personal; Equilibrio emocional; Habilidades de interacción social;
Implicación social; Participación en juegos; Severidad de la soledad
Implicación social evidenciado por los siguientes indicadores: Interacción con amigos íntimos, vecinos,
miembros de la familia y miembros de grupos de trabajo. (Puntuación del indicador de Implicación
social: 1 = nunca demostrado, 2 = raramente demostrado, 3 = a veces demostrado, 4 = frecuentemente
demostrado, 5 = siempre demostrado [ver Sección I].)
A por lo tanto, debe reunirse la información adecuada de manera que puedan planificarse las interven-
ciones adecuadas (Badger, 1990).
• Anotar los factores de riesgo (p. ej., miembro de una minoría étnica/cultural, enfermedad o
deformidad psicológica o fisiológica crónica, edad avanzada). EBE: Los usuarios con estos facto-
res de riesgo pueden estar en riesgo de aislamiento social (Warren, 1993).
• Discutir las causas de aislamiento percibido o real. EBE: La experiencia de enfermedad del indivi-
duo; las circunstancias cotidianas que influyen en la calidad de vida; las emociones, temores y preocupa-
ciones, tienen todas ellas una relación con la manera como se maneja la enfermedad (Anderson, 1991).
▲ Fomentar las interacciones sociales. Apoyar la expresión de sentimientos. Considerar el uso
de musicoterapia. BE: Este estudio de usuarios enfermos terminales discute el papel que la música
desempeña en acceder a las emociones. Los objetivos fijados por los pacientes fueron reducir los sínto-
mas depresivos y el aislamiento social, aumentar la comunicación y la autoexpresión, estimular los
recuerdos y la revisión vital, y mejorar la relajación. Los usuarios lograron sus objetivos individuales
(Clement, 2004).
• Establecer confianza de uno en uno y después introducir gradualmente el usuario a los demás.
Dar oportunidades al usuario para introducir aspectos y para describir su vida diaria. EBE: La
individualización de los cuidados, o su personalización, implica tener en cuenta la individualidad del
usuario y permitir que ésta nos determine las propuestas interpersonales y las acciones de manejo de la
enfermedad-salud (Brown, 1994).
• Implicar a los usuarios en la escritura de los resultados específicos como la identificación de
lo que es más importante desde su punto de vista y su estilo de vida. EBE: En este estudio en
mujeres diagnosticadas con cáncer de mama inicial la comprensión de los factores importantes para
ellas cuando tomaban decisiones para el tratamiento médico fue un paso obligado a la hora de diseñar
el apoyo a las decisiones en base a la evidencia (Budden et al, 2003).
• Reforzar positivamente que el usuario busque a otros. EBE: Recibir apoyo social instrumental
como la ayuda práctica, defensa y feedback contribuye significativamente al bienestar positivo (White,
1992).
• Ayudar al usuario a identificar actividades recreativas adecuadas para estimular la socializa-
ción. La participación activa por parte del usuario es esencial para los cambios de conducta.
• Favorecer el acercamiento físico (p. ej., uso del contacto), si procede. EBE: El contacto ayuda a
la integración y mejora las relaciones sociales. La estimulación táctil beneficia el bienestar psicológico
del anciano (Jamison, 1997).
• Identificar sistemas de apoyo disponibles e implicar a estos individuos en el cuidado del usua-
rio. EBE: Los usuarios se enfrentan con más éxito a los eventos vitales estresantes si tienen apoyo
(White, 1992).
▲ Derivar a los usuarios a grupos de apoyo. BE: Los usuarios víctima de violencia doméstica a menu-
do sufren el aislamiento social duradero por parte de allegados y se benefician de grupos de apoyo
(Larance y Porter, 2004).
• Fomentar la visita libre del usuario hospitalizado o internado en una instalación de asistencia
prolongada. BE: Las visitas de quienes se encuentran en un entorno emocionalmente cerrado se asocia-
ron con apoyo percibido, y éste se asoció con una disminución de la depresión (Oxman y Hull, 2001).
• Ayudar al usuario a identificar modelos de roles y otros con intereses similares. Algunos de los
usuarios necesitan a alguien para modelar la conducta adecuada.
• Ver el plan de cuidados de Riesgo de soledad.
Geriatría
• Valorar el estado físico y mental para establecer una base firme para la planificación de activi-
dades sociales. EBE: La socialización es importante durante toda la vida. Proporciona una manera
de mejorar la calidad de vida de una persona. Los ancianos que viven solos y con sus cónyuges conti- A
núan deseando interacción social a niveles similares a su participación en etapas vitales anteriores
(Gosoline, 2003).
• Valorar la posibilidad de un déficit auditivo. Proporcionar ayudas y el uso de técnicas como
mirar al individuo cuando habla, hablar lentamente, reducir el tono de voz y vocalizar clara-
mente. BE: Existe una relación entre la agudeza auditiva y la soledad. La pérdida auditiva es uno
de los problemas de salud crónica más presente entre los ancianos, especialmente los de más edad. Deben
utilizarse técnicas de adaptación que faciliten la comunicación (Dugan y Kivett, 1994).
• Implicar al usuario en la fijación de objetivos y la planificación de actividades. Hacerle escribir
cinco actividades en las que debería participar. EBE: En este estudio de ancianos frágiles, la impli-
cación de la participación de los usuarios en la fijación de objetivos y en la planificación de actividades
sociales aumentó su anticipación y su participación en las actividades (Gosoline, 2003).
• Si el usuario está en una instalación de asistencia sanitaria, visitarle como mínimo 10 minutos
cada 2-3 horas. La presencia de una persona de confianza proporciona seguridad emocional al usuario.
▲ Implicar a voluntarios en actividades, proyectos y fijación de objetivos con el usuario. Contar
con el equipo interdisciplinario para actividades basadas en la unidad: participación en pro-
yectos artísticos, labores, ver vídeos, leer libros de letra grande, leer revistas, jugar, tocar ins-
trumentos musicales y utilizar mecanismos de ayuda para la escucha. EBE: Los auxiliares de
enfermería habitualmente están preocupados por el apoyo social de los residentes; por lo tanto, pueden
ser un recurso valioso para producir ideas de intervención. (Deberían pedirse modificaciones en las des-
cripciones del puesto de trabajo.) Los residentes con alteraciones visuales, auditivas, cognitivas y de
movilidad participarán más fácilmente en eventos que impliquen un número menor de gente y en los
que el personal tome la iniciativa y establezca una relación con cada residente (Windriver, 1993).
EBE: En un estudio sobre el uso de música relajante y de masajes, las conductas no agresivas dismi-
nuyeron durante cada una de las intervenciones. Una hora después de cada intervención disminuyó la
conducta verbal agitada (Remington, 2002).
• Ofrecer al usuario una selección de actividades y de personas con las que sentarse y sociali-
zarse. Puede ser necesario repetir varias veces las presentaciones a extraños. EBE: Una inter-
vención adecuada para la soledad consiste en proporcionar oportunidades y ayuda para realizar elec-
ciones, establecer objetivos y tomar decisiones. Los usuarios cognitivamente alterados pueden precisar
varias repeticiones (Windriver, 1993).
• Poner a los usuarios en grupos según sus preferencias en las actividades, habilidades, edad,
situaciones vitales, características personales/culturales y redes sociales. EBE: Las interacciones
sociales positivas mejoran mediante intervenciones mencionadas anteriormente (Windriver, 1993).
• Desarrollar y mostrar un gráfico para las áreas comunes de cada unidad de cuidado personal,
y desarrollar un proceso para identificar y ejecutar rápidamente cambios necesarios. EBE: Los
factores de personalidad difíciles de predecir, afectan al éxito de agrupaciones sociales (Windriver,
1993).
• Proporcionar actividad física, aeróbica/estiramiento y tonificación. BE: La actividad física
aumenta el apoyo social en un grupo de ancianos anteriormente sedentarios (McAuley et al, 2000).
• Proporcionar música con participación activa; percusión, circular con el ritmo. EBE: Cuando
los programas de música están limitados a la asistencia a conciertos y a cantar solo, no existe participa-
ción activa de muchos residentes. La percusión y los ejercicios de ritmo implican activamente a los resi-
dentes, incluso a aquellos con alteración cognitiva (Rozon, Hagens y Martin, 2004).
• Considerar el uso de la terapia de presencia simulada (ver el plan de cuidados de Desespe-
ranza). EBE: La terapia de presencia simulada parece ser la terapia más eficaz para tratar el aisla-
miento social (Woods y Ashley, 1995).
▲ Derivar a programas diseñados con otros ancianos. BE: El aislamiento emocional conduce al ais-
lamiento social. Los programas sociales ayudan a aumentar el contacto con los compañeros y a dismi-
A nuir el aislamiento. Los programas para aliviar el aislamiento emocional deberían centrarse en la pér-
dida de apego (Dugan y Kivett, 1994).
• Considerar el uso de ordenadores y de Internet para aliviar o reducir la soledad y el aisla-
miento social. EBE: Un estudio descriptivo cualitativo utilizó un cuestionario de la página web y
entrevistas chat con participantes on line a partir de 65 años que viven solos. Siete de los 10 partici-
pantes utilizaron el ordenador para combatir la soledad (Clark, 2002). En otro estudio, el uso de Inter-
net disminuyó la soledad y la depresión significativamente, mientras que el apoyo social percibido y la
autoestima aumentaron significativamente (Shaw y Gant, 2002).
Multiculturalidad
• Conocer las diferencias étnicas/raciales al inicio de los cuidados. EBE: El conocimiento de
aspectos étnicos/raciales mejorarán la comunicación, establecerá relaciones y fomentará los resultados
terapéuticos (D’Avanzo et al, 2001; Ludwick y Silva, 2000; Vontress y Epp, 1997).
• Valorar la influencia de creencias, normas y valores culturales de la percepción de la actividad
social y de relaciones del usuario. EBE: Lo que el usuario considera una interacción social normal
puede basarse en percepciones culturales (Cochran, 1998; Doswell y Erlen, 1998; Leininger y McFar-
land, 2002).
• Acercarse a los individuos de otras culturas con respeto, calidez y cortesía profesional. EBE:
Los ejemplos de falta de respeto y de falta de atención tienen una importancia especial para los indivi-
duos de color y pueden impedir los esfuerzos para aumentar las salidas sociales (D’Avanzo et al, 2001;
Vontress y Epp, 1997).
• Valorar las necesidades personales de espacio, los estilos de comunicación, un lenguaje corpo-
ral aceptable, la actitud hacia el contacto visual, la percepción del contacto y los mensajes
paraverbales cuando se comunique con el usuario. EBE: Las enfermeras han de tener en cuenta
estos aspectos cuando interpreten mensajes verbales y no verbales (Purnell, 2000). Los usuarios ameri-
canos nativos pueden considerar la evitación del contacto visual como signo de respeto y hacer pregun-
tas como una ofensa y una invasión (Seideman et al, 1996).
• Cuando trabaje con usuarios latinos, americanos de origen asiático, afroamericanos y nativos,
utilizar una propuesta centrada en la familia. EBE: Los usuarios de origen latino pueden percibir a
la familia como una fuente de apoyo, de resolución de problemas, y como una fuente de orgullo. Los
americanos de origen asiático pueden observar a la familia como aquella que toma primero las decisio-
nes y como una influencia sobre cada uno de los miembros de la familia (D’Avanzo et al, 2001).
• Fomentar un sentido de pertenencia étnica. EBE: Los usuarios ancianos coreanos con fuerte perte-
nencia étnica tienen niveles de implicación más elevados que los demás (Kim, 1999).
• Validar los sentimientos del usuario respecto al aislamiento social. EBE: La validación permite
que el usuario sepa qué ha oído y comprendido la enfermera de lo que se ha dicho y favorece la relación
enfermera-usuario (Heineken, 1998). Un estudio de hombres afroamericanos encontró un sentido de
familia en la enfermería dedicada al sida, haciéndola potencialmente una fuente valiosa del apoyo
social necesario, que disminuyó el aislamiento social (Fields y Jemmot, 2003).
Atención domiciliaria
• Las intervenciones descritas previamente pueden ser adaptadas para utilizarse en la atención
domiciliaria.
▲ Valorar si el usuario sufre depresión u otro trastorno psiquiátrico. Derivar a servicios de salud
mental, si está indicado. El aislamiento social es parte del síndrome de depresión u otros trastornos
psiquiátricos. El aumento de las actividades sociales es poco probable a menos que el trastorno subya-
cente sea tratado.
• Confirmar que el hogar tiene teléfono. Si es necesario para la seguridad médica, obtener uno.
Si el usuario vive solo, poner un sistema de seguridad que requiere que el usuario responda al
teléfono. El teléfono puede utilizarse para conseguir continuidad en los cuidados y una interacción A
usuario/familia exitosa (Skinner, 2001). Un sistema de seguridad puede ser una red segura para la
seguridad psicológica y física.
• Considerar el uso del ordenador y de Internet para disminuir el aislamiento. EBE: En una
investigación descriptiva exploratoria cualitativa de mujeres embarazadas que hacen reposo en cama
en su casa por amenaza de parto pretérmino, las mujeres manifestaron que su participación en un
grupo de apoyo online virtual era valiosa y beneficiosa para ayudarles a enfrentarse con las dificulta-
des del reposo en cama (Adler y Zarchin, 2002). Un estudio de ancianos ingresados descubrió que
Internet y los e-mail fueron excelentes fuentes de apoyo y entretenimiento, y su uso provocó una mejora
en la calidad de vida (Nahm y Resnick, 2001).
• Fomentar la implicación de la familia en la vida cotidiana en pequeñas actividades no amena-
zantes como las salidas breves, ir a tiendas y solicitar participación de la persona aislada en la
toma de decisiones. La inversión del aislamiento social es un proceso gradual.
• Establecer un patrón de cuidados y de actividades diarias que implican socialmente al usuario
(p. ej., visitas de ayuda a la atención domiciliaria). Los cambios de patrones fomentan las conductas
nuevas.
• Hacer que el usuario lleve un diario de experiencias sociales. Comentar el diario durante las
visitas. Una revisión de las experiencias sociales ayuda al usuario a identificar las que son más confor-
tables.
• Identificar las actividades que el usuario hace solo. Ayudar al usuario con actividades solitarias
y sociales, manteniendo los momentos en que está solo al mínimo. Un equilibrio saludable de
momentos sociales y privados apoya el afrontamiento positivo.
▲ Planificar visitas de voluntarios. Pasar tiempo con el usuario aumenta la autoestima del usuario.
• Cuando el usuario está preparado, favorecer que sea voluntario durante períodos cortos en
centros de la comunidad donde el contacto es positivo y no amenazante (p. ej., con ancianos
hospitalizados durante 1 hora a la semana). Contribuir al bienestar de los demás mejora su autoes-
tima.
▲ Valorar las opciones que permiten que el usuario tenga privacidad pero no esté aislado (p. ej.,
pensiones, vida en congregación, programas de tratamiento asertivo de la comunidad). BE: Un
estudio cualitativo exploratorio examinó contextos y procesos de desarrollo de relación social que experi-
mentaron los adultos con esquizofrenia participantes en programas de tratamiento asertivo de la comu-
nidad. Los participantes describieron su relación con otros usuarios de salud mental en términos princi-
palmente positivos, aunque varios participantes expresaron insatisfacción y una integración deseada
mayor en las redes sociales principales (Angell, 2003).
▲ En presencia de un trastorno psiquiátrico, derivar a servicios de asistencia sanitaria domicilia-
ria psiquiátrica para tranquilizar al usuario e implementar un régimen terapéutico. EBE: Las
enfermeras de asistencia sanitaria psiquiátrica pueden dirigir aspectos relacionados con el aislamiento
social del usuario. Las intervenciones conductuales en el hogar pueden ayudar al usuario a participar
de manera más eficaz en el plan terapéutico (Patusky, Rodning y Martinez-Kratz, 1996).
Ver en Internet el sitio web de EVOLVE para información sobre educación del cliente.
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Definición
Respuesta alérgica a los productos de goma de látex natural
A Características definitorias
Reacciones tipo I: reacciones inmediatas (< 1 hora) a las proteínas del látex (pueden poner en
peligro la vida); urticaria de contacto que progresa hacia la generalización; edema de los
labios, lengua, úvula o garganta; falta de aliento, tirantez torácica, sibilancias, broncoespasmo
conducente al paro respiratorio; hipotensión, síncope, fallo cardíaco
También pueden incluir: características orofaciales: edema de la esclerótica o de los párpados;
eritema o picor ocular; lagrimeo; congestión, picor o eritema nasal; rinorrea; eritema facial;
picor facial; picor oral; características gastrointestinales: dolor abdominal; náuseas; caracterís-
ticas generalizadas: sofocación; malestar general; edema generalizado; aumento de sensación
de calor en todo el cuerpo; agitación
Reacciones tipo IV: retraso del inicio (horas); eccema; irritación; reacción a los aditivos (p. ej.,
tioureas, carbamatos) que causa malestar; enrojecimiento
Reacciones irritativas: eritema; piel agrietada; flictenas
Factores relacionados
Falta de respuesta de los mecanismos inmunitarios
A
Intervenciones (Nursing Interventions Classification)
Preguntar al paciente o persona correspondiente acerca del historial de reacciones sistémicas al látex de caucho
natural (edema facial o escleral, lagrimeo de ojos, urticaria y estornudos); colocar bandas de aviso de alergia en
el paciente
to quirúrgico realizado en primer lugar por la mañana, cuando los niveles de aeroalergenos de látex son A
los más bajos (Berry et al, 1999).
• La propuesta más eficaz para prevenir la anafilaxia al látex natural es la evitación completa del
látex. Las medicaciones pueden reducir ciertos síntomas. BE: Actualmente la inmunoterapia
fácilmente disponible y segura para la alergia al látex natural no existe (Brehler y Kutting, 2001;
Sutherland et al, 2002). BE: La prevención es la piedra angular en el manejo de la sensibilización al
látex (Hepner y Castells, 2003).
• Los materiales y los artículos que contienen látex natural deben identificarse, y deben encon-
trarse alternativas sin látex. BE: Una amplia variedad de productos contienen látex natural: sumi-
nistros médicos, equipo de protección personal y numerosos objetos del hogar (Hepner y Castells, 2003;
National Institute for Occupational Safety and Health, 1998). BE: Desde septiembre de 1998 todos
los dispositivos médicos deben estar etiquetados respecto a su contenido en látex (Hubbard, 1997).
• En los centros de asistencia sanitaria, debería considerarse el uso general de guantes de látex
con un contenido insignificante en alergenos, guantes de látex sin polvos y guantes y artículos
médicos que no son de látex en un esfuerzo para minimizar la exposición a alergenos del látex.
BE: El riesgo de alergia al látex natural parece relacionarse en gran medida con la exposición laboral,
y el asma ocupacional asociado con el látex natural se debe casi exclusivamente al uso de guantes espol-
voreados. El látex natural aéreo depende del uso de guantes de látex natural espolvoreados; la conver-
sión a sustitutos de látex natural no espolvoreados o que no sean de látex natural produce una rápida
desaparición de los niveles perceptibles de aeroalergenos (Charous et al, 2002).
▲ Si se escogen los guantes de látex para proteger de la sangre o de los fluidos corporales, debe-
rían escogerse unos guantes sin polvos bajos en proteína. BE: Hasta que no estén disponibles
pruebas estandarizadas bien aprobadas, la proteína total sirve como indicador útil de la exposición.
Los niveles de proteína por debajo de 50 mg/g se consideran los menos alergénicos (Muller, 2003).
• Ver el Cuadro III-1 para ejemplos de productos que pueden contener látex natural y alternati-
vas seguras disponibles. BE: La anafilaxia a la alergia al látex natural es una emergencia médica y
debería tratarse como tal. El látex es un alergeno potente, y en individuos sensibilizados una reacción
anafiláctica de tipo I puede ser inmediata. El tratamiento agudo debería realizarse en un entorno sin
látex (Hepner y Castells, 2003).
Atención domiciliaria
• Valorar la presencia de productos de látex natural en el entorno domiciliario (p. ej., globos,
preservativos, guantes y productos de alergias relacionadas como plátanos, aguacates y plan-
tas de poinsettia). BE: Las medidas de evitación de látex en el hogar son la clave para la prevención
(Mazon et al, 2000).
• Al inicio de los cuidados, valorar la historia del usuario y el estado actual de la respuesta a la
alergia al látex natural. Una historia completa sigue siendo la prueba de detección más fiable para pre-
decir la probabilidad de una reacción anafiláctica (American Association of Nurse Anesthetists
[AANA], 1998).
▲ Buscar atención médica, si procede.
• No utilizar productos de látex natural en los cuidados.
• Ayudar al usuario a identificar y obtener alternativas a productos látex natural. EBE: La pre-
vención de la exposición al látex es la clave para manejar y prevenir esta alergia. Proporcionar un
entorno seguro para usuarios con alergia al látex natural es responsabilidad de todos los profesionales
de asistencia sanitaria (AANA, 1998). BE: El manejo de la evitación debería ser individualizado,
teniendo en cuenta factores como la edad, la actividad, el puesto de trabajo, los hobbies, las condiciones
residenciales y el nivel del usuario de ansiedad personal (Joint Task Force on Practice Parameters,
1998).
Datos de la American Association of Nurse Anesthetists: AANA latex protocol, Park Ridge, III, 1998,The Association, pp 1-9; National Institute for
Occupational Safety and Health: Preventing allergic reactions to natural rubber latex in the workplace, Cincinnati, July 1998,The Institute; Hepner DL, Cas-
tells MC: Latex allergy: an update, Anesth Analg 96(4):1219-1229, 2003.
cial saber qué pacientes y colaboradores son sensibles al látex para proporcionar el tratamiento adecua- A
do y establecer la prevención adecuada (Hepner y Castells, 2003).
• Enseñar al usuario qué productos contienen látex natural y a evitar el contacto directo con
todos los productos de látex y los alimentos que desencadenan reacciones alérgicas. EBE:
Una vez que un individuo se vuelve alérgico al látex, son necesarias precauciones especiales para pre-
venir exposiciones. La educación es una estrategia efectiva (Society of Gastroenterology Nurses and
Associates, Inc., 2004).
• Ver el Cuadro III-2 para ejemplos de productos que se encuentran en la sociedad que pueden
contener látex natural y alternativas seguras disponibles.
• Enseñar al usuario a evitar áreas en las que se utilicen guantes de látex espolvoreados, así
como los lugares en los que se hinchan y deshinchan globos de látex. BE: El polvo de los guan-
tes actúa como transportador de la proteína del látex (Hepner y Castells, 2003).
• Enseñar al usuario con alergia al látex natural a llevar una pulsera de identificación médica y/o
una tarjeta de identificación médica. BE: La identificación del usuario con alergia al látex natural
es crítica para prevenir problemas y para la intervención precoz con el tratamiento adecuado si se pro-
duce una exposición (Joint Task Force on Practice Parameters, 1998; Hepner y Castells, 2003).
• Enseñar al usuario a llevar un equipo de emergencia con guantes que no sean de látex, anti-
histamínicos y una jeringuilla con adrenalina autoinyectable. BE: Una jeringuilla de adrenalina
autoinyectable debería prescribirse a los usuarios sensibilizados con riesgo de un episodio anafiláctico
con la exposición accidental al látex (Joint Task Force on Practice Parameters, 1998; National Institu-
te for Occupational Safety and Health, 1998; Tarlo, 1998).
Datos de la American Association of Nurse Anesthetists: AANA latex protocol, Park Ridge, III, 1998,The Association, pp 1-9; National Institute for
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Definición
Riesgo de respuesta alérgica a los productos de goma de látex natural
Factores de riesgo
Múltiples procedimientos quirúrgicos, especialmente durante la infancia (p. ej., espina bífida);
alergia a los plátanos, aguacates, frutos tropicales, kiwis, castañas; profesiones que requieren un
contacto diario con el látex (p. ej., médicos, enfermeros, dentistas); situaciones que necesitan
cateterizaciones continuas o intermitentes; antecedentes de reacciones al látex (p. ej., balones,
preservativos, guantes); alergia a la planta poinsettia; historia de alergias y asma.
Preguntar al paciente o persona correspondiente acerca del historial de reacciones sistémicas al látex de caucho natural
(edema facial o escleral, lagrimeo de ojos, urticaria y estornudos); colocar bandas de aviso de alergia en el paciente
• Debería valorarse si los niños con insuficiencia renal crónica tienen una alergia al látex natural. A
BE: Este estudio demostró una alta incidencia de alergia al látex natural en niños con insuficiencia
renal crónica. Los niños con insuficiencia renal crónica están en riesgo a causa de su intensa exposición
al látex a través de catéteres, guantes y equipo anestésico durante las hospitalizaciones frecuentes en
etapas iniciales de la vida (Dehlink et al, 2004).
• Valorar la alergia al látex natural en usuarios expuestos a látex «oculto». BE: Los estudios de casos
han informado de complicaciones graves en usuarios expuestos al látex a través de gomina del pelo
(Cogen y Beezhold, 2002) y de la microdermoabrasión (Farris y Rietschel, 2002).
• Ver el plan de cuidados de Respuesta alérgica al látex.
Atención domiciliaria
▲ Asegurarse de que el usuario tiene un plan médico si se desarrolla una respuesta. El trata-
miento inmediato disminuye la gravedad potencial de respuesta.
• Ver el plan de cuidados de Respuesta alérgica al látex. NOTA: Valoración del entorno y de la
historia del usuario.
Ver en Internet el sitio web de EVOLVE para información sobre educación del cliente.
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Definición
Deterioro de la habilidad para succionar o para coordinar la respuesta de succión y deglución
Características definitorias A
Incapacidad para coordinar la succión, la deglución y la respiración; incapacidad para iniciar o
mantener una succión efectiva
Factores relacionados
NPO prolongado; anomalía anatómica; alteración/retraso neurológico; coordinación de suc-
ción-deglución-respiración; empuje de la lengua; mordedura; gagging; tono muscular anormal
aumentado y/o disminuido; reflejos orales deprimidos; posición inadecuada; interacción
padres/cuidador alterada; alimentación por sonda prolongada; hipersensibilidad oral/aversión
oral; inestabilidad de la mandíbula; movimientos de la lengua y/o de la mandíbula desorganiza-
dos; parto pretérmino; hipersensibilidad (defensa táctil); cierre de los labios incorrecto; procesa-
do sensorial alterado –reacción superior o inferior a estímulos sensoriales (es decir, visuales, soni-
dos, táctiles, movimiento, conciencia corporal)–; estímulos ambientales negativos; sobrecarga
sensorial; dificultades con la deglución; problemas cardiorrespiratorios; regulación inadecuada
sueño-vigilia; poca resistencia; problemas gastrointestinales; enfermedad por reflujo gastroesofá-
gico (GERD); indicaciones poco claras de «hambre» y «saciedad»
A organizada y adecuada en respuesta a estímulos internos y externos, mientras que la conducta del lac-
tante pretérmino está menos organizada y no la comunica tan bien a los cuidadores. La estabilidad car-
diorrespiratoria es necesaria para la alimentación con tetina (Shaio, 1997).
• Alimentar al lactante en un estado de alerta tranquila, el estado óptimo para la alimentación.
El lactante debe ser capaz de encontrar y agarrar la tetina de manera eficaz, y posteriormente estar
preparado e impaciente para chupar. El estado de alerta tranquila se descubrió que era el óptimo para
la alimentación de los lactantes pretérmino (Brandt, Andrews y Kvale, 1998; McCain, 1997; Medoff-
Cooper et al, 2000).
• Colocar al lactante pretérmino en una posición de alimentación flexionada semierecta, con la
cabeza en una alineación neutra, con el mentón ligeramente oculto, erguido con los hom-
bros/brazos hacia delante, las manos en la línea media manteniendo la cadera flexionada 90º.
EBE: Los estudios identificaron que «el patrón de succión total del recién nacido a término combina
una fuerte flexión fisiológica y una posición alta de la caja torácica para dar apoyo a la lengua y a la
mandíbula, lo que resulta esencial para el pezoneo efectivo» (Brandon, Holditch Davis y Beylea, 1999;
Brown y Heermann, 1997).
• Antes de la alimentación, valorar los parámetros basales del lactante de los signos vitales, el
estado y el nivel de actividad. La desorganización en la alimentación generalmente es un problema
temporal que las enfermeras pueden ayudar a resolver con la comprensión y la educación adecuadas de
los padres sobre cómo alimentar eficazmente al lactante para facilitar la autorregulación que favorece-
rá las conductas de alimentación organizadas. Valorar las necesidades de oxígeno para lactantes con
enfermedad broncopulmonar (EBP), síndrome de distrés respiratorio (SDR) y enfermedad pulmonar
crónica (EPC); estos niños se cansan mucho al respirar, tragan demasiado rápido y se agota, lo cual
aumenta el riesgo de aspiración (VandenBerg, 1990).
• Proporcionar 10 minutos de succión no nutritiva (NNS) antes de la alimentación oral. EBE:
Este estudio demostró que 10 minutos de NNS fue la intervención más efectiva para favorecer los esta-
dos de vigilia y reducir el ritmo cardíaco antes de la alimentación (McCain, 1995).
• Determinar el flujo adecuado de la tetina para lactantes pretérmino que facilite la relación
1:1:1 de succión-deglución-respiración coordinada. Las tetinas con mucho flujo que a menudo se
utilizan para alimentar a lactantes pretérmino pueden exacerbar las dificultades que tienen para coor-
dinar la succión-deglución-respiración (Matthews, 1994). Para los lactantes con patrones de alimenta-
ción desorganizada, investigar el uso de sistemas de alimentación oral autorregulados (el líquido debe
ser succionado rápidamente antes de que el líquido pase por el agujero de la tetina en lugar de una teti-
na regular que continuamente gotea en la boca del lactante). Algunos hospitales proporcionan sistemas
de alimentación autorregulados en sus nurseries, mientras que en otros hospitales los padres deben com-
prarlos cuando les dan el alta.
• Valorar la capacidad del lactante para mantener coordinado el patrón de succión-deglución-
respiración durante 2 minutos. BE: Una de las variables de este estudio identificó que la incapaci-
dad para mantener un patrón de succión durante 2 minutos se atribuye a tres problemas subyacentes:
fatiga, costumbre y problemas respiratorios (Palmer, 1993).
• Valorar el patrón de la relación 1:1:1 de coordinación de succión, deglución y respiración del
lactante durante la succión activa. Los patrones de succión desorganizados se producen cuando los
lactantes no paran para deglutir y respirar antes de cada succión, provocando una dificultad respira-
toria que aumenta el riesgo de apnea o bradicardia (VandenBerg, 1990). A medida que los lactantes
maduran son más capaces de coordinar la respiración con la succión y la deglución (Medoff-Cooper et
al, 2000; Shiao, 1997).
• Utilizar técnicas que apoyen la coordinación succión-deglución-respiración y prevengan el
desarrollo de patrones compensatorios anormales utilizados para proteger la vía aérea. Si se
observa que un lactante continúa succionando sin realizar pausas para respirar después de cada suc-
ción, intervenir. Inclinar al lactante y el biberón para que el líquido no quede en la tetina. Esta acción
permitirá que el lactante trague el líquido en la faringe oral sin exprimir más líquido; una vez que el A
lactante respira, inclinar suavemente al lactante y el biberón para volver a la posición de alimentación
semierecta de manera que el líquido vuelva a la tetina para la próxima succión. Repetir hasta que el
lactante sea capaz de coordinar succión-deglución-respiración (Matthews, 1994).
• Proporcionar medidas de apoyo oral para los lactantes pretérmino apoyando la mandíbula
y/o las mejillas, si procede. EBE: Este estudio encontró que el apoyo oral proporcionó estabilidad a
la mandíbula y la mejilla del lactante pretérmino, y que produjo una disminución de la frecuencia y de
la duración de las pausas, y no interfiere con el funcionamiento cardiopulmonar (Hill, 2000).
▲ Colaborar con otros profesionales de la asistencia sanitaria (p. ej., médico, nutricionista neo-
natal, fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales, especialistas en lactancia) para desarrollar un
plan de alimentación. Varios proveedores de asistencia sanitaria proporcionan experiencia al cuida-
do de un lactante con necesidades especiales (Baker y Rasmussen, 1997; Caretto et al, 2000).
• Proporcionar el tiempo adecuado para la alimentación con tetina para asegurar la seguridad
del lactante sin exceder el gasto calórico. EBE: La alimentación con tetina puede provocar déficit
nutricionales porque el aumento de las demandas metabólicas conduce al lactante en riesgo por la ter-
morregulación, el trabajo de la respiración y la alimentación y disminuye la habilidad para absorber
nutrientes (Hill, Kurkowski y Garcia, 2000; Shaio, 1997).
• Controlar que la duración de la alimentación no supere los 30 minutos. Los alimentadores efica-
ces consumirán las cantidades prescritas en 15 minutos, y la mitad de la cantidad los primeros 5 minu-
tos (Case-Smith et al, 1989). EBE: Los estudios correlacionan la duración de la alimentación con la
presencia de indicadores de estrés que interfieren con la eficacia de la alimentación (Glass y Wolf,
1994; McCain, 2003).
• Fomentar la transición del método de alimentación planificada estándar a un método de ali-
mentación de semidemanda en respuesta a la conducta de los lactantes. EBE: En este estudio
a los lactantes alimentados con sonda a quienes se les proporcionó NNS durante 10 minutos cada
3 horas, si estaban despiertos (estado 3 y más) se les ofreció alimentación oral con tetina. Si después
del NNS no están despiertos, se les permitió dormir 30 minutos más; si después de una segunda valo-
ración el lactante estaba durmiendo, el lactante fue alimentado con sonda. En los lactantes del experi-
mento con el uso del método de semidemanda consiguieron antes las alimentaciones orales (McCain,
2001). Este estudio descubrió que los lactantes pretérmino sanos de 32-33 semanas de edad poscon-
cepcional a quienes se aplicó un protocolo de semidemanda que combinaba el uso del NNS para
fomentar la conducta de vigilia para la alimentación, estuvieron más a menudo en un estado de aler-
ta tranquila, se alimentaron de manera más eficaz y se durmieron más a menudo después de la ali-
mentación que los lactantes control (McCain, 2002).
• Valorar la calidad de las interacciones padre-lactante. Los términos acercamiento/compromiso
hacen referencia al intento del lactante de atraer la atención de los padres, mientras que
evitación/desapego son el intento del lactante de interrumpir o separarse de la interacción o estimu-
lación (Eriks, 1978) y sus respuestas a cualquier estímulo interno (hambre, dolor, incomodidad) o estí-
mulo externo (luces, ruido, manoseo) del entorno (Blackburn, 1978). Las tomas proporcionan una ven-
tana para valorar la calidad de las interacciones padre-lactante. La habilidad del/de los padre/s para
leer y responder de manera contingente a la respuesta del lactante es esencial para apoyar a los lactan-
tes mientras aprenden a interaccionar con la gente y el entorno. Las definiciones más ampliamente
aceptadas de las indicaciones del lactante están en Nursing Care Assessment Satellite Training litera-
ture y Nursing Child Assessment Feeding Scales (NCAFS) (Barnard, 1978).
• Valorar las conductas de apego que pueden afectar positiva o negativamente a la alimentación.
Las madres cálidas, emocionalmente disponibles y sensibles para interpretar los indicios del lactante y
responder a dichos indicios en las necesidades de comodidad y nutrición es más probable que tengan
niños fuertemente apegados (Ainsworth, 1978; Boris et al, 1999). La consecuencia de las relaciones de
apego débiles puede intensificar los problemas de alimentación y conducir a una malnutrición más
grave (Chatoor et al, 1998).
Atención domiciliaria
• Las intervenciones anteriores adecuadas pueden adaptarse al uso en atención domiciliaria.
• Los lactantes con factores de riesgo e indicadores clínicos de problemas de alimentación antes
del alta del hospital deberían derivarse a proveedores adecuados de servicios de intervención
precoz de la comunidad (p. ej., enfermería de salud de la comunidad, logopedas, especialistas
de la alimentación) para asegurar los resultados de la alimentación eficaz que faciliten el
aumento de peso adecuado para el crecimiento y el desarrollo óptimos. La visita a domicilio
por parte de enfermeras tituladas, como consultoras de lactancia, que trabajen de acuerdo con el médi-
co, la comadrona o la enfermera, es recomendable para las madres que dan el pecho a un niño en riesgo
de fracaso de la lactancia que puede provocar deshidratación, pérdida de peso e hiperbilirrubinemia
(Locklin, 1999). Las razones para la rehospitalización de los lactantes dados de alta de la unidad de
neonatos durante las 2 primeras semanas por una enfermedad no amenazante son las dificultades de
alimentación y la ictericia (Escobar, 1999).
Educación de la familia
• Proporcionar un protocolo de la alimentación esperada del lactante. Conocer qué ayuda a la
familia a sentirse implicada y aumenta el apego (Caretto et al, 2000; Huckabay, 1999; Jaeger, Law-
son y Filteau, 1997).
• Enseñar diversos métodos de alimentación y estrategias efectivas a los padres. Los padres
deberán implicarse en el proceso de alimentación lo antes posible para aumentar el apego a través del
feedback positivo sobre su habilidad para nutrir al niño (Bruschweiler, 1998; Huckabay, 1999).
Las dificultades de alimentación ponen al recién nacido enfermo en un riesgo superior de fracaso en el
desarrollo y de hospitalización a largo plazo. La colaboración activa de los padres con el equipo de la
UCI neonatal para el aprendizaje de cuidados y alimentación de sus hijos, conlleva que éstos sean
dados de alta con anterioridad (VandenBerg, 1990).
• Enseñar a los pacientes a leer, interpretar y responder a las demandas del lactante. La com-
prensión por parte de los padres de las demandas del lactante puede aumentar su implementación de los
cuidados mejorando su percepción de las habilidades del lactante (Brandt, Andrews y Kvale, 1998;
Medoff-Cooper et al, 2000).
• Proporcionar un entorno de cuidados centrados en la familia que apoye a los padres en su
papel de cuidadores principales del lactante. Se apoyan los puntos fuertes y se comparten las
vulnerabilidades. BE: Un estudio multicéntrico evaluó la eficacia del cuidado de apoyo en el desarro-
llo centrado en la familia con lactantes de bajo peso al nacer, enfatizando la importancia de construir
relaciones nutricionales en el entorno de la UCI neonatal entre lactantes, padres, enfermeras y personal
«que refuercen los puntos fuertes y compartan las vulnerabilidades» (Gilkerson, 1995).
• Ayudar a los padres a identificar sistemas de apoyo, incluyendo familiares y amigos, antes del
alta; si es necesario, incluir a estas personas en las sesiones educativas de la familia. Reconocer
la falta de confianza y los temores de los padres, y animarles a expresarlos verbalmente. Ser un oyente
y un maestro reflexivo y compasivo.
• Proporcionar guía/protocolo informativo para el alta del lactante. Los padres necesitan ayuda
para asumir responsabilidades para el cuidado de los lactantes a medida que se acerca el día del alta
(Baker y Rasmussen, 1997; Davis et al, 1996; Elliot y Reimer, 1998).
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Ansiedad
Teresa Howell
Definición
Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autónoma (cuyo origen
con frecuencia es desconocido para el individuo); sentimiento de aprensión causado por la anti-
cipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al
individuo tomar medidas para afrontarlo
Características definitorias
Conductuales
Disminución de la productividad; control y vigilancia; mal contacto ocular; agitación; lanzar
miradas alrededor; movimientos extraños (p. ej., arrastrar los pies, movimientos de la
mano/brazo); expresión de preocupación debida a cambios en acontecimientos vitales; insom-
nio; inquietud
Afectivas
Arrepentimiento; irritabilidad; angustia; sobresalto; nerviosismo; sobreexcitación; desesperanza
dolorosa y creciente; desconcierto; incertidumbre; preocupación creciente; atención centrada
en el yo; sentimientos de inadecuación; temor; distrés; aprensión; inquietud
Fisiológicas
Voz temblorosa; estremecimientos/temblor de manos; inestabilidad; aumento de la respiración
(simpático); urgencia urinaria (parasimpático); aumento del pulso (simpático); dilatación pupi-
lar (simpático); aumento de los reflejos (simpático); dolor abdominal (parasimpático); trastornos
del sueño (parasimpático); hormigueo en las extremidades (parasimpático); excitación cardio-
vascular (simpático); aumento de la transpiración; tensión facial; anorexia (simpático); palpita-
ciones (simpático); diarrea (parasimpático); dificultad para iniciar el chorro de orina (parasim-
pático); fatiga (parasimpático); sequedad bucal (simpático); debilidad (simpático); disminución
del pulso (parasimpático); enrojecimiento facial (simpático); vasoconstricción superficial (sim-
pático); espasmos musculares (simpático); disminución de la presión arterial (parasimpático);
Cognitivas
Bloqueo del pensamiento; confusión; preocupación; olvido; rumiación; deterioro de la atención;
disminución del campo perceptual; miedo de consecuencias inespecíficas; tendencia a culpar a
otros; dificultad para la concentración; disminución de la habilidad para: solucionar problemas
y aprender; consciencia de los síntomas fisiológicos
Factores relacionados
Exposición a toxinas; conflicto inconsciente sobre los valores y metas esenciales de la vida; aso-
ciación familiar o herencia; necesidades no satisfechas; transmisión o contagio interpersonal;
crisis de maduración o situacionales; amenaza de muerte; amenaza al autoconcepto; estrés;
abuso de sustancias; amenaza de cambio en: el rol, el estado de salud, los patrones de interac-
ción, las funciones del rol, el entorno, la situación económica
A
Intervenciones (Nursing Interventions Classification)
Intervención NIC sugerida
Disminución de la ansiedad
Ejemplo de actividades NIC: Disminución de la ansiedad
Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad; explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles
sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento
admisión, los usuarios sufren menos ansiedad y distrés emocional y aumentan las habilidades de afron- A
tamiento porque saben qué esperar (Review, 2000).
• Averiguar las preferencias del usuario sobre el deseo de distraerse antes y durante los procedi-
mientos médicos invasivos. EBE: Los usuarios tienen preferencias individuales sobre el uso de la
distracción durante los procedimientos que provocan ansiedad (Kwekkeboom, 2003).
• Explorar las habilidades de afrontamiento utilizadas por el usuario para mitigar la ansiedad;
reforzar estas habilidades y explorar otras salidas. Los métodos para afrontar la ansiedad que fun-
cionaron en el pasado es probable que sean útiles otra vez. EBE: Escuchar a los usuarios y ayudarles
a diferenciar los temores y las expectativas, les anima a tomar las riendas de sus vidas (Fishel, 1998).
• Proporcionar masajes/fricciones en la espalda para reducir la ansiedad del usuario. EBE: El
masaje disminuye significativamente la ansiedad o la percepción de la tensión (Richards et al, 2000).
• Utilizar técnicas de contacto terapéutico y de contacto curativo. EBE: Existen diversas técnicas
que implican la intención de curar; imposición de manos, despejar el campo de energía que rodea al cuer-
po y trasladar la energía de curación del entorno al sujeto a través del terapeuta pueden reducir la ansie-
dad (Fishel, 1998). EBE: La ansiedad disminuyó significativamente en una condición placebo de con-
tacto terapéutico. El contacto curativo puede ser una de las intervenciones enfermeras más útiles
disponibles para reducir la ansiedad (Gagne y Toye, 1998).
• La imaginación guiada puede utilizarse para reducir la ansiedad. EBE: La ansiedad disminuyó
con el uso de la imaginación guiada utilizando la intervención de cintas de audio para el dolor post-
operatorio (Antall y Kresevic, 2004).
• Proporcionar medios para escuchar música de su elección o cintas a los usuarios. Proporcio-
nar un lugar tranquilo y animar a los usuarios a escucharla durante 20 minutos. EBE: Inme-
diatamente y 1 hora después de escuchar música durante 20 minutos en un entorno tranquilo, las
reducciones del ritmo cardíaco, del ritmo respiratorio y de la demanda de oxígeno miocárdico fueron sig-
nificativamente mayores en el grupo experimental de usuarios con infarto de miocardio (IM) que en el
grupo control (White, 1999). EBE: La musicoterapia tiene el potencial para reducir signos fisiológicos
de ansiedad (ritmo cardíaco y presión sanguínea) y la necesidad de sedación entre los individuos a
quienes se les practica una colonoscopia (Smolen et al, 2002). BE: Los investigadores han documenta-
do que escuchar música reduce la ansiedad y el dolor (Lukas, 2004). EBE: En un estudio de pacien-
tes con quimioterapia realizado por Williams y Schreirer (2004), los pacientes que utilizaron cintas de
audio tuvieron menos ansiedad que el grupo control.
• La terapia asistida con animales (TAA) podrá incorporarse al cuidado de los usuarios peri-
operatorios. EBE: Un estudio de usuarios perioperatorios ha demostrado que la interacción con ani-
males reduce la presión sanguínea y el colesterol, disminuye la ansiedad y mejora el sentido de bienestar
de la persona (Miller y Ingram, 2000).
• Descartar la retirada del alcohol, sedantes y tabaco como causa de la ansiedad. BE: Un tercio de
los participantes en el estudio con un trastorno de consumo de alcohol (abuso o dependencia) era tres veces
más posible que padeciese un trastorno de ansiedad (Burns y Teeson, 2002).
• Identificar, limitar, interrumpir o estar enterado del uso de cualquier estimulante como cafeí-
na, nicotina, teofilina, sulfato de terbutalina, anfetaminas y cocaína. Muchas sustancias causan o
potencialmente causan síntomas de ansiedad.
Geriatría
▲ Controlar si el usuario sufre depresión. Utilizar intervenciones y derivaciones adecuadas. BE:
En ancianos la ansiedad a menudo acompaña o enmascara la depresión. Debe preguntarse a los pacien-
tes con depresión y ansiedad, a los que están socialmente aislados o a los gravemente enfermos si han
pensado en poner fin a sus vidas o si quieren morir (Bartels, 2002). BE: La ansiedad y la depresión
están asociadas con el estado de salud global, el funcionamiento emocional y cognitivo, y con la fatiga
(Smith et al, 2003).
Multiculturalidad
• Valorar la presencia de estados de ansiedad vinculados a la cultura. EBE: El contexto donde se
sufre ansiedad, su significado y las respuestas están culturalmente mediados. Los siguientes síndromes
vinculados a la cultura están relacionados con la ansiedad: Susto, América Latina; Nervios, América
Latina; Dhat, Asia; Koro, Sudeste asiático; Kayak, Esquimales; Taijin kyousho, Japón; Crisis ner-
viosa o bad nerves, Afroamericanos (Charron, 1998; Kavanagh, 1999; APA, 2000).
• Valorar la influencia de creencias, normas y valores culturales sobre la perspectiva de una
situación estresante del usuario. EBE: Lo que el usuario considera estresante puede estar basado en
percepciones culturales (Cochran, 1998; Doswell y Erlen, 1998; Leininger y McFarland, 2002).
• Identificar cómo se manifiesta la ansiedad en usuarios culturalmente diversos. EBE: La ansiedad se
manifiesta de manera diferente en las distintas culturas a través de síntomas cognitivos y somáticos
(Charron, 1998).
• Tener en cuenta que los conflictos de valores a causa del estrés de la aculturación pueden con-
tribuir a aumentar la ansiedad. EBE: Los desafíos de las creencias y los valores tradicionales provo-
can ansiedad (Charron, 1998; Youn et al, 1999).
• Saber que los factores socioeconómicos pueden contribuir a aumentar el estrés y la ansiedad. BE:
La inestabilidad laboral y matrimonial, las familias monoparentales, las finanzas inestables y los problemas
domésticos provocan fuentes adicionales de estrés (Lewis y Bernstein, 1996; Taylor, Jason y Jahn, 2003).
• Para los diversos usuarios que sufren ansiedad preoperatoria, proporcionar música de su gusto.
EBE: Se encontró que la intervención de la música tenía validez transcultural en la reducción de la
ansiedad preoperatoria en usuarios chinos (Yung et al, 2002).
Atención domiciliaria
• Las intervenciones anteriores pueden adaptarse al uso en atención domiciliaria.
• Acercarse al usuario con ansiedad sin prejuicios. La incapacidad de los demás para percibir la
fuente de la ansiedad del usuario no la convierte en menos estresante para el usuario.
• Ayudar a la familia a apoyar al usuario ante los síntomas de la ansiedad. EBE: El apoyo social, la
autoestima y el optimismo se relacionaron positivamente con las prácticas de salud positiva, y el apoyo social
se relacionó positivamente con la autoestima y el optimismo (McNicholas, 2002).
• Adaptar las necesidades terapéuticas al tipo específico de ansiedad. Para conseguir el mismo obje-
tivo pueden ser necesarios cambios en la propuesta habitual; por ejemplo, limitar las visitas al médico y
acompañar al usuario pueden ser necesarios si el usuario es agorafóbico.
• Valorar la influencia de la ansiedad sobre el régimen médico. La ansiedad puede ser una reacción
a trastornos médicos produciendo disminución de la atención, y puede influir en la habilidad para llevar
a cabo el régimen médico. EBE: Se descubrió que la ansiedad preoperatoria era un aspecto importante
en las mujeres recientemente diagnosticadas de cáncer de mama. La ansiedad muy elevada agota los
recursos de atención y puede provocar una fatiga de atención (Lehto y Cimprich, 1999). La habilidad
para dirigir la atención es necesaria para los autocuidados y la independencia, y disminuyó durante
algunos meses después de la cirugía en ancianas recientemente diagnosticadas de cáncer de mama (Cim-
prich y Ronis, 2001; Stark y Cimprich, 2003).
Ver en Internet el sitio web de EVOLVE para información sobre educación del cliente.
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Definición
Aprensión, preocupación o miedo relacionado con la muerte o con la agonía
Características definitorias
Preocupación por el impacto de la propia muerte sobre las personas allegadas; impotencia ante
los temas relacionados con la agonía; miedo a la pérdida física o de las capacidades mentales
durante la agonía; anticipación de dolor relacionado con la agonía; tristeza profunda; miedo al
proceso de morir; preocupación por sobrecargar a los cuidadores a medida que la enfermedad
terminal incapacite a la persona; preocupaciones sobre el encuentro con el creador o sentimien-
tos de duda sobre la existencia de un Dios o un ser superior; pérdida total de control sobre cual-
quier aspecto de la propia muerte; imagen negativa de la muerte o pensamientos desagradables
sobre cualquier acontecimiento relacionado con la muerte o la agonía; miedo al retraso en el
fallecimiento; miedo a la muerte prematura porque impide el logro de importantes objetivos
vitales; preocupación por causar duelo y sufrimiento a otros; miedo a dejar sola a la familia tras
la muerte; miedo a desarrollar una enfermedad terminal; negación de la propia mortalidad o de
la inminencia de la muerte
Factores relacionados
Pendiente de desarrollo
Muerte digna evidenciado por los siguientes indicadores: Expresa preparación para morir/Resuelve aspectos
y preocupaciones importantes/Comparte sentimientos sobre la muerte/Comenta preocupaciones espirituales.
(Puntuación de cada indicador de Muerte digna: 1 = nunca demostrado, 2 = raramente demostrado,
3 = a veces demostrado, 4 = frecuentemente demostrado, 5 = siempre demostrado [ver Sección I].)
A provoque estados psicológicos negativos en los usuarios. Los hallazgos también ilustran la eficacia de
una intervención simple que combina el entrenamiento de la RCP con apoyo social (Dracup et al,
1997).
• Animar a los usuarios a rezar. EBE: Los participantes en un estudio manifestaron su creencia de que
Dios escuchaba sus peticiones y les respondía cuando buscaban consuelo. Ello les proporcionaba la tran-
quilidad que les daba fuerza para enfrentarse a la incertidumbre y a la posible muerte (Hawley y Iru-
rita, 1998). EBE: En un estudio rezar, leer las escrituras y las visitas del clero proporcionaron consue-
lo a algunos usuarios, pero en ocasiones los dogmas específicos de las religiones pueden ser inquietantes y
deben resolverse antes de que el usuario pueda encontrar la paz (Forbes y Rosdahl, 2003).
Geriatría
• Valorar cuidadosamente si los ancianos tienen indicios de ansiedad ante la muerte. BE: Una
baja integridad del yo, con problemas físicos y problemas psicológicos predicen altos niveles de ansiedad
ante la muerte entre los ancianos (Fortner y Neimeyer, 1999). EBE: Los ancianos difieren en su pre-
paración para la muerte. Algunos todavía tienen objetivos que quieren conseguir. Puede que estos obje-
tivos no siempre sean realistas (Burgess, 1997). BE: La edad aumenta preguntas del tipo si nos enfren-
taremos a una muerte dolorosa, «qué pasará después de la muerte» y si nuestras vidas han tenido
significado (DePayola et al, 2003).
• Proporcionar masajes en la espalda para los usuarios con ansiedad respecto a aspectos como
la muerte. EBE: El masaje disminuye significativamente la ansiedad o la percepción de la tensión
(Richards et al, 2000).
• Consultar los planes de cuidados del Duelo anticipado.
Multiculturalidad
• Consultar los planes de cuidados de Ansiedad y Duelo anticipado.
Atención domiciliaria
• Las intervenciones anteriores pueden adaptarse a la atención domiciliaria.
• Identificar momentos y lugares donde la ansiedad es mayor. En esos momentos proporcionar
apoyo psicológico, utilizando estrategias como contacto personal, contacto telefónico, activi-
dades recreativas o yo terapéutico. La ansiedad puede estar relacionada con eventos anteriores aso-
ciados con el entorno domiciliario o patrones diarios que crearon dolor y que ahora sirven de desenca-
denantes.
• Apoyar las creencias religiosas; animar al usuario a participar en servicios y actividades de su
elección. La creencia de un poder superior/ser supremo proporciona un sentimiento de ayuda siempre
presente.
▲ Derivar a servicios sociosanitarios o a servicios de salud mental, incluyendo grupos de apoyo, si
procede (p. ej., grupos de duelo anticipatorio, visitas de voluntarios de la residencia). La deriva-
ción a grupos especializados puede ser una pieza clave del plan de enfermería.
• Animar al usuario a expresar verbalmente sus sentimientos a cuidadores/familiares, a conseje-
ros y a sí mismo. La expresión de sentimientos mitiga la carga del temor y permite la exploración y la
validación de sentimientos.
• Identificar las preferencias del usuario sobre el cuidado terminal; proporciona ayuda para res-
petar las preferencias, siempre que sean posibles. BE: Una revisión de las preocupaciones del meso-
telioma maligno encontró que muchos de estos usuarios expresaron la preferencia de morir en casa, aun-
que a menudo estaban hospitalizados los días anteriores a su muerte sin que volvieran a casa (Hawley
y Monk, 2004).
• Ayudar al usuario a ponerse en contacto con organizaciones de planificación de aspectos
relacionados con la muerte, si procede, y funerarias. La planificación y la acción directa (con-
trato de cuidados post mórtem) a menudo mejoran la ansiedad y proporcionan una medida de control A
al usuario.
• Con el usuario, crear un libro de recuerdos que refleje los logros de su vida. Dejarlo en casa
para que el usuario lo revise con regularidad. Si la familia será la destinataria, un libro de
recuerdos sirve de oportunidad para revisar la vida y de legado proactivo para los supervi-
vientes. Proporciona al usuario sentido de importancia, disminuyendo los sentimientos de impotencia
ante la muerte. Derivar al plan de cuidados de Impotencia.
• Establecer objetivos vitales realistas con el usuario/cuidadores para el tiempo de vida previsto
para él o para los demás. Crear pasos concretos que el usuario pueda utilizar para medir la
actividad. Los libros de recursos y los objetivos vitales escritos son hitos concretos relacionados con la
vida y con la muerte. Proporcionan consuelo, tranquilidad, esperanza y dirección para el usuario y
definición de las expectativas del usuario/cuidador.
▲ Derivar a servicios de asistencia sanitaria domiciliaria psiquiátrica para tranquilizar al usuario e
implementar un régimen terapéutico. Las enfermeras de asistencia domiciliaria psiquiátrica pue-
den dirigir aspectos relacionados con la ansiedad ante la muerte del usuario, incluyendo las rela-
ciones familiares. Las intervenciones conductuales en el hogar pueden ayudar al usuario a participar
más eficazmente en el plan terapéutico (Patusky et al, 1996).
Ver en Internet el sitio web de EVOLVE para información sobre educación del cliente.
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Riesgo de Asfixia
Betty J. Ackley y T. Heather Herdman
Definición
Aumento del riesgo de asfixia accidental (inadecuación del aire disponible para la inhalación)
Factores de riesgo
Externos
Calentamiento del motor de un vehículo en un garaje cerrado; uso de calefacciones de fuel sin la
debida ventilación al exterior; fumar en la cama; niños que juegan con bolsas de plástico o se
insertan pequeños objetos en la nariz o en la boca; biberón en la cuna de un lactante o niño;
almohada en la cuna de un lactante o niño; ingesta de grandes bocados de comida; frigoríficos o
congeladores desechados o en desuso a los que no se ha quitado la puerta; niños sin vigilancia
en la bañera o en la piscina; fugas de gas doméstico; tendedero con las cuerdas tensadas bajas;
chupete alrededor del cuello del niño
Internos
Reducción del sentido del olfato; reducción de la habilidad motora; dificultades cognitivas o
emocionales; procesos patológicos o lesiones; falta de educación sobre las medidas de seguri-
dad; falta de precauciones de seguridad
Factores relacionados A
Ver Factores de riesgo
Conocimiento: seguridad física infantil evidenciado por los siguientes indicadores: Descripción de
métodos para prevenir la asfixia con objetos/Descripción de actividades apropiadas para el nivel de desarrollo
del niño/Descripción de las técnicas de primeros auxilios. (Puntuación de cada indicador de Conocimiento:
seguridad física infantil: 1 = ninguno, 2 = escaso, 3 = moderado, 4 = sustancial, 5 = extenso
[ver Sección I].)
A Establecer medidas de seguridad como una posición adecuada y precauciones durante la alimentación.
Ver los planes de cuidados de Riesgo de aspiración y Deterioro de la deglución para intervencio-
nes adicionales. Son necesarias la vigilancia y medidas de protección especial para usuarios con mayor
riesgo de asfixia. BE: Los usuarios de salud mental tienen un aumento de la incidencia de incidentes
de asfixia (Corcoran y Walsh, 2003).
Pediatría
• Asesorar a las familias sobre los siguientes aspectos:
■ Las siguientes prácticas de seguridad general como no fumar en la cama, depositar adecua-
damente los grandes aparatos, utilizar adecuadamente los sistemas de calefacción y ventila-
ción, tener detectores funcionales de humo y abertura de las puertas del garaje cuando el
coche se recaliente.
■ Para dormir, colocar a los lactantes sobre la espalda, no en posición prona. BE: La investi-
gación ha demostrado que la posición prona para dormir a los lactantes es un factor de riesgo para
el síndrome de muerte súbita del recién nacido (SMSL) (Li et al, 2003; Malloy y Freeman, 2004).
Los estudios sobre la población han demostrado una tendencia notable en la disminución de la inci-
dencia del SMSL dado que los padres han aprendido a no colocar a los lactantes en posición prona
(Ponsonby et al, 2002).
■ Evitar el uso de ropa de cama sueltas como sábanas y mantas. Si se utilizan mantas debe-
rían sujetarse debajo del colchón de la cuna de manera que sea menos probable que la cara
del lactante quede tapada por la ropa de cama. «Una estrategia es confeccionar la ropa de
cama de manera que los pies del lactante puedan alcanzar el pie de la cuna con las mantas
sujetadas debajo del colchón y que sólo lleguen a nivel del tórax del lactante» (American
Academy of Pediatrics, 2000, p. 650). BE: Los estudios epidemiológicos han identificado las
superficies blandas como un factor de riesgo importante para el SMSL, especialmente cuando están
debajo del lactante dormido (Mitchell et al, 1998; Ponsonby et al, 1998).
■ Enseñar a los padres a no dormir con el lactante, especialmente si han consumido alcohol
o fármacos/drogas ilegales. BE: Un estudio demostró que los padres que estaban bajo la influen-
cia del alcohol o de drogas ilegales o que fumaban era más probable que tuvieran un SMSL (James
et al, 2003). Otro estudio demostró que las madres que habían consumido tres o más bebidas alco-
hólicas durante las últimas 24 horas aumentaban el riesgo de SMSL cuando habían compartido la
cama con un lactante (Carpenter et al, 2004).
• Dirigir la identificación de factores de riesgo, teniendo en cuenta circunstancias especiales en
las que están indicadas medidas preventivas o protectoras. Tener en cuenta la presencia de
riesgos ambientales, incluyendo los siguientes:
■ Bolsas de plástico (p. ej., bolsas de tintorería, bolsas utilizadas para proteger el colchón)
■ Cunas con barrotes separados más de 6 cm
■ Colchones mal ajustados a la cuna que pueden permitir que el lactante se quede atrapado
entre el colchón y la cuna
■ Cojines en la cuna
■ Cerrar grandes aparatos como neveras, lavaplatos o congeladores
■ Vestidos con cordones o ganchos que pueden enredarle
■ Baberos, chupetes con una cadena, cuerdas de ropajes, cuerdas de juguetes que se estiran
La asfixia por obstrucción de la vía área es una causa importante de muerte en niños menores de
6 años. Se ha de enseñar a las familias a proteger a los niños.
• Asesorar a las familias a no dar a niños menores de 4 años los siguientes alimentos: perritos
calientes, palomitas de maíz, nueces, patatas fritas, cacahuetes, trozos de carne, trozos duros
de frutas y verduras, pasas de Corinto, uvas enteras, caramelos duros, bombones de merengue
blando (Single Parent Central, 2005). Los perritos calientes son el alimento más habitualmente aso-
ciado con accidentes mortales de ahogo en niños (Behrman, Kliegman y Jenson, 2004). BE: Los niños
entre los 4 y los 36 meses tienen riesgo de asfixiarse aspirando objetos elípticos/semiesféricos semirrígi- A
dos huecos que obstruyen totalmente la vía aérea (Nakamura, Pollack-Nelson y Chidekel, 2003).
• Proporcionar información a los padres sobre la obtención de «No-choke Test Tube» (en alma-
cenes que venden artículos para bebés) o el uso de un rollo de papel higiénico. Si un objeto se
ajusta al tubo o al rollo, es demasiado pequeño para dárselo a un niño (Single Parent Central,
2005). BE: Los artículos rígidos esféricos o cilíndricos pueden provocar oclusión de la vía aérea supe-
rior (Nakamura, Pollack-Nelson y Chidekel, 2003).
• Acentuar las precauciones de seguridad para piscinas y agua, incluyendo la supervisión ininte-
rrumpida de los padres. Un impulso intenso para la exploración combinado con una falta de conoci-
miento del peligro hacen que el ahogo sea una amenaza para el niño pequeño. El centro de gravedad
alto y la mala coordinación del niño hacen que los cubos y los lavabos sean una amenaza, dado que un
niño que mira dentro puede caerse y quedarse atrapado (Behrman, Kliegman y Jenson, 2004).
• Subrayar la necesidad de no permitir que el niño juegue con o cerca de puertas eléctricas de
garaje, y de mantener los botones de abertura del garaje fuera del alcance del niño pequeño.
Los niños cerca del suelo pueden no ser suficientemente grandes para disparar los mecanismos de inver-
sión de la puerta y quedar atrapados.
• Para adolescentes, buscar signos de depresión que podrían provocar un suicidio mediante asfi-
xia. BE: En los adolescentes de 10 a 19 años el segundo método de suicidio más común es la asfixia
ahorcándose (Centers for Disease Control and Prevention, 2004).
Geriatría
• Valorar el estado del reflejo de deglución. Ofrecer las bebidas y las comidas adecuadas. Los
ancianos, especialmente los que están recibiendo medicación antipsicótica, tienen un aumento de la inci-
dencia de ahogo.
• Observar si el cliente se guarda comida en un rincón de la boca; sacarle la comida, si procede.
• Colocar al usuario en posición Fowler alta cuando esté comiendo y durante la hora posterior.
Los usuarios ancianos pueden tener riesgo de asfixia por disfagia.
• Cuando se cambie de posición a los usuarios ancianos débiles que reposan en cama, colocar
con cuidado el cojín. Los ancianos débiles tienen riesgo de asfixia si se quedan atrapados contra los
cojines y no pueden cambiar de posición a causa de su debilidad.
Atención domiciliaria
• Valorar los posibles peligros de seguridad en los sistemas del hogar que no se han arreglado
(p. ej., luces piloto defectuosas o fugas de gas en estufas de gas, fugas de monóxido de carbo-
no de sistemas de calefacción, humo de queroseno de calefactores portátiles). Ayudar a la
familia a hacer la valoración de estas áreas y a llevar a cabo los arreglos de seguridad adecua-
dos (p. ej., instalación de detectores, efectuar reparaciones). La valoración y la corrección de los
problemas del sistema evita asfixias accidentales.
Educación del usuario/familia
▲ Recomendar a las familias que están buscando un centro de cuidados de día o de atención
domiciliaria para niños, familiares geriátricos o familiares de riesgo con discapacidades fun-
cionales o de desarrollo, que examinen si en el entorno hay peligros y la preparación para pri-
meros auxilios y la vigilancia de los proveedores. Muchas familias trabajadoras deben confiar a
otras personas el cuidado de los familiares.
▲ Implicar a los familiares en el aprendizaje y la puesta en práctica de técnicas de rescate, inclu-
yendo el tratamiento de asfixia y falta de respiración, así como RCP. Iniciar la derivación a cla-
ses de enseñanza formal. Los familiares necesitan una preparación adecuada para enfrentarse a
situaciones de emergencia, y deberían tomar parte en el American Heart Association Basic Lifesaving
Course o el American Red Cross Infant/Child RCP Course (MMWR Morb Wkly Rep, 2002).
Ver en Internet el sitio web de EVOLVE para información sobre educación del cliente.
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Riesgo de Aspiración
Betty J. Ackley
Definición
Riesgo de que penetren en el árbol traqueobronquial las secreciones gastrointestinales, orofarín-
geas, así como sólidos o líquidos
Factores de riesgo
Aumento de la presión intragástrica; alimentación por sonda; situaciones que impiden la eleva-
ción de la parte superior del cuerpo; reducción del nivel de conciencia; presencia de tubo de tra-
queostomía o endotraqueal; administración de medicación; cerclaje mandibular; aumento del
volumen gástrico residual; incompetencia del esfínter esofágico inferior; deterioro de la deglu-
ción; tubos gastrointestinales; cirugía o traumatismo facial, oral o del cuello; depresión de los
reflejos nauseoso y tusígeno; disminución de la motilidad gastrointestinal; retraso en el vaciado
gástrico
A
Resultados (Nursing Outcomes Classification)
Resultados NOC sugeridos
Estado de deglución; Estado respiratorio: ventilación; Prevención de la aspiración
Estado respiratorio: ventilación evidenciado por los siguientes indicadores: Frecuencia respiratoria
en el rango esperado/Movilización del esputo hacia el exterior de las vías respiratorias/Ruidos respiratorios
patológicos no presentes/Dificultad respiratoria/Vocalizaciones auscultadas en el rango esperado/Hallazgos en
la radiografía de tórax en el rango esperado. (Puntuación de cada indicador de Estado respiratorio:
ventilación: 1 = gravemente comprometido, 2 = sustancialmente comprometido, 3 = moderadamente
comprometido, 4 = levemente comprometido, 5 = no comprometido [ver Sección I].)
A comprobar la habilidad del usuario para tragar antes de comer. Un usuario puede aspirar incluso con
un reflejo nauseoso intacto (Smith y Connolly, 2003).
• Cuando se alimenta al usuario, vigilar si hay signos de alteración de la deglución o de aspiración,
incluyendo tos, ahogo, escupir comida o babeo excesivo. Si el usuario tiene problemas de deglu-
ción, ver las intervenciones enfermeras de Deterioro de la deglución.
• Cuando alimente a usuarios con un alto riesgo, disponer de un aspirador. Si se produce aspi-
ración, succionar inmediatamente. Un usuario con aspiración necesita succión inmediata y puede
necesitar intervenciones adicionales como la intubación para salvarle la vida.
• Durante la alimentación, y como mínimo durante la hora posterior, mantener el cabezal de la
cama elevado. Mantener una posición sentada después de las comidas puede ayudar a reducir la neu-
monía por aspiración en ancianos. BE: Un estudio demostró que el número de usuarios que desarrolla-
ron fiebre disminuyó significativamente cuando se mantuvo al usuario sentado después de comer (Mat-
sui et al, 2002).
▲ Tomar nota de la presencia de náuseas, vómitos o diarrea. Tratar rápidamente las náuseas con
antieméticos.
• Auscultar con frecuencia los sonidos intestinales, tomar nota de su disminución, ausencia o
hiperactividad. La disminución o la ausencia de sonidos intestinales puede indicar un íleo con posibi-
lidad de vómitos y aspiración; el aumento de los sonidos intestinales de tono alto puede indicar una obs-
trucción intestinal mecánica con posibilidad de vómitos y aspiración (Kasper et al, 2005).
• Tomar nota del inicio de distensión abdominal o aumento de la rigidez del abdomen. La dis-
tensión o la rigidez abdominal pueden asociarse con una obstrucción paralítica o mecánica y un aumen-
to de la probabilidad de vómitos y aspiración (Kasper et al, 2005).
▲ Si el usuario es portador de traqueostomía, solicitar una consulta al logopeda para realizar
estudios de deglución antes de intentar alimentarle. Después de la evaluación, decidir si hin-
cha o deshincha el neumotaponamiento cuando el usuario come. EBE y BE: La presencia de
un tubo de traqueostomía aumenta la incidencia de aspiración (Elpern et al, 1993). Un estudio demos-
tró que los usuarios que tuvieron una aspiración posterior a una traqueostomía presentan aspiración
antes de la traqueostomía y si el usuario no aspiró antes de la traqueostomía tampoco aspiró después de
que se realizara el procedimiento de la traqueostomía (Leder y Ross, 2000). Para algunos usuarios,
hinchar el neumotaponamiento puede ayudar a reducir la aspiración; para otros, el mantenerlo hin-
chado interferirá con la deglución. Esta decisión debería tomarse después de realizarse estudios de
deglución para la seguridad de la vía aérea de los usuarios (Murray y Brzozowski, 1998).
• Si el usuario presenta síntomas de náuseas o vómitos, colocarle de lado.
• Si el usuario ha de ser alimentado, hacerlo lentamente y dándole el tiempo adecuado para mas-
ticar y tragar. Colocarle en posición Fowler durante y después de la alimentación.
Alimentación enteral
• Introducir la sonda de alimentación nasogástrica utilizando las fosas nasales internas para
medir la distancia esófago-esfínter. EBE: Un estudio demostró que este método era más exacto para
predecir la distancia correcta que el método tradicional y otro método basado en la investigación (Ellet
et al, 2005).
▲ Comprobar la colocación inicial de la sonda de alimentación nasogástrica mediante rayos X,
especialmente si se utiliza una sonda de alimentación de calibre pequeño. Si no se dispone de
verificación mediante rayos X, comprobar el pH del aspirado. Si la lectura del pH es de 4 o
inferior, es probable que la sonda esté en el estómago. Si es posible, comprobar también el
nivel de bilirrubina del aspirado. La verificación mediante rayos X de la colocación sigue siendo el
estándar para determinar la colocación segura de las sondas de alimentación (Metheny et al, 1998).
EBE: Las sondas de alimentación de calibre pequeño se colocaron inadvertidamente en el tracto res-
piratorio y los usuarios no demostraron ningún signo de distrés respiratorio (Metheny et al, 1990a). Se
ha encontrado que el uso de la medición del pH y de la bilirrubina sirve para predecir la colocación A
correcta de las sondas de alimentación, gástricas o intestinales. La prueba de la bilirrubina se realiza
utilizando una tira de prueba de la bilirrubina urinaria y una escala de bilirrubina visual (Metheny
et al, 2000).
• Mantener la sonda nasogástrica bien fijada. Utilizar esparadrapo de tela para fijar la sonda.
EBE: El uso de esparadrapo de tela en lugar de esparadrapo transparente o del esparadrapo butterfly
aumenta el tiempo que la sonda permanece en su sitio (Burns et al, 1995).
• Determinar la colocación de la sonda de alimentación antes de cada alimentación o cada
4 horas si el usuario recibe alimentación continuada. Comprobar el pH del aspirado y tomar
nota de la apariencia característica del aspirado; no confiar en el método de insuflación de
aire. EBE: El método de insuflación de aire auscultatorio a menudo no es fiable para diferenciar entre
la colocación respiratoria o gástrica (Metheny et al, 1990b). La comprobación del pH generalmente
predice la posición de la sonda en el tracto gastrointestinal, especialmente si está combinada con la iden-
tificación del aspecto del aspirado (Metheny et al, 1994, 1998).
• Comprobar si hay residuo gástrico durante las alimentaciones continuas o antes de las ali-
mentaciones; si el residuo es superior a los 400 ml, mantener las alimentaciones según el pro-
tocolo de la institución. Controlar el residuo gástrico como evidencia de la intolerancia de las ali-
mentaciones por sonda no está apoyado por la investigación. La práctica reduce la cantidad de calorías
proporcionadas al usuario. Si el usuario tiene una alteración del nivel de conciencia o una disfunción
gastrointestinal, mantener las alimentaciones para pequeñas cantidades de residuo gástrico (Keithley y
Swanson, 2004; Metheny, Schallom y Edwards, 2004). EBE: Un estudio sobre la eficacia de devol-
ver los volúmenes del residuo gástrico al usuario o de descartarlos proporcionó hallazgos no concluyen-
tes con complicaciones; se necesita más información en esta área (Booker et al, 2000).
• Comprobar la presencia de glucosa en las secreciones traqueobronquiales o la presencia de
pepsina para detectar aspiración en las alimentaciones enterales. La prueba de la glucosa
puede no ser exacta si en el aspirado hay sangre o si se está utilizando una alimentación baja
en glucosa (St. John, 2000). EBE: Las secreciones traqueobronquiales con test positivo para la glu-
cosa pueden indicar aspiración de alimentaciones enterales (Metheny et al, 1998). La detección de pep-
sina en secreciones traqueales se considera un indicador de aspiración del contenido gástrico, una posi-
ción en decúbito supino está fuertemente asociada con la presencia de pepsina en las secreciones
(Metheny et al, 2002).
• No utilizar color azul para tintar las alimentaciones enterales. La presencia de piel y de orina azul
y verde y la decoloración del suero se han asociado con la muerte de dos usuarios; el uso de color
azul en alimentaciones debería pararse (Maloney et al, 2002; Lucarelli et al, 2004). Esta técnica no
es fiable, y el uso de una botella de múltiples usos puede contaminar las alimentaciones y dispersar las
bacterias (Fellows et al, 2000).
• Durante las alimentaciones enterales, colocar al usuario con el cabezal de la cama elevado
entre 30 y 40º; mantenerlo así entre 30 y 45 minutos después de la alimentación. La evidencia
confirma que la posición Fowler puede ayudar a reducir la aspiración de la alimentación por sonda
(Keithley y Swanson, 2004). EBE y BE: Un estudio de usuarios con ventilación mecánica que reci-
bían alimentación por sonda demostró que había un incremento de la presencia de pepsina (a partir del
contenido gástrico) en las secreciones pulmonares si el usuario estaba en una posición de decúbito supi-
no comparado a cuando tenía el cabezal elevado (Metheny et al, 2000). Un estudio de usuarios con
ventilación mecánica que recibían alimentaciones enterales demostró una disminución de la incidencia
de neumonía nosocomial si el usuario estaba colocado en una posición semiinclinada de 45º en oposición
a una posición supina (Drakulovic et al, 1999).
• Si es posible utilizar un sistema de suministro enteral de la alimentación por sonda cerrado en
lugar de un sistema abierto. BE: Un estudio demostró que un sistema cerrado no provocó la conta-
minación de la alimentación: el uso de bolsas abiertas provocó que varias fórmulas de alimentación por
sonda se contaminasen (Vanek, 2000).
Geriatría
• Comprobar cuidadosamente el reflejo nauseoso del usuario y la habilidad para tragar antes de
la alimentación. En los ancianos las terminaciones nerviosas laríngeas están disminuidas, lo cual dis-
minuye el reflejo nauseoso (Miller, 2004).
• Buscar signos de neumonía por aspiración en los ancianos con accidentes vasculares cerebra-
les, incluso si no presentan signos aparentes de dificultades de deglución o aspiración. La eva-
luación a pie de cama de la deglución y de la aspiración puede no ser exacta; en esta población puede
producirse una aspiración silente (Smith y Connolly, 2003).
▲ Utilizar depresores del sistema nervioso central con precaución; los usuarios ancianos pueden
tener un aumento de la incidencia de la aspiración con niveles alterados de conciencia. Los usua-
rios ancianos tienen el metabolismo, la distribución y la excreción de fármacos alterados. Algunas medi-
caciones pueden interferir con el reflejo de deglución (Miller, 2004).
• Mantener sentado durante las 2 horas siguientes a las comidas al usuario anciano que está
postrado en cama. BE: Un estudio demostró que el número de usuarios que tenían fiebre disminuyó
significativamente cuando se permaneció sentado después de comer (Matsui et al, 2002).
• Recomendar a las familias que no se utilice la alimentación por sonda en usuarios con demencia;
en lugar de ello se aumentará la ayuda en la alimentación, se modificará la consistencia de la
comida según sea necesario o se realizarán alteraciones ambientales. EBE: La investigación ha
demostrado que las alimentaciones por sonda en esta población no previenen la malnutrición o la aspira-
ción, mejora de la supervivencia o reducción de infecciones; en lugar de esto existe un aumento del riesgo
de neumonía por aspiración (Keithley y Swanson, 2004).
Atención domiciliaria
• Las intervenciones anteriores pueden adaptarse al uso en la atención domiciliaria.
• Para usuarios con un alto riesgo de aspiración, obtener información completa de la institución
que le da el alta respecto al control institucional. La continuidad asistencial puede prevenir el estrés
innecesario para el usuario y la familia, y puede facilitar un buen control en el entorno domiciliario.
• Valorar si el usuario y la familia tienen disposición y capacidad cognitiva para aprender y
enfrentarse a la deglución, la alimentación y los trastornos relacionados. La comida y los hábitos
alimentarios pueden estar fuertemente vinculados a los valores culturales familiares. El conocimiento y/o
adaptación a los valores culturales puede facilitar el cumplimiento o el afrontamiento familiar correcto.
• Valorar la comprensión del cuidador y reforzar la educación respecto a la posición y a la valo-
ración del usuario para la posible aspiración. El cuidador está en posición de prevenir y responder a
las dificultades de aspiración.
• Proporcionar apoyo emocional al usuario para enfrentarse a temores de aspiración. El temor de
ahogo puede provocar una ansiedad extrema, lo cual puede interferir con la habilidad o la disposición
del usuario para cumplir el plan terapéutico. Consultar el plan de cuidados de Ansiedad.
• Establecer planes de cuidados de emergencia y de prevención de riesgos del usuario. La seguri-
dad clínica del usuario entre visitas es un objetivo principal de la enfermería de atención domiciliaria.
▲ Programar la visita de un terapeuta ocupacional y un logopeda para valorar la habilidad de
deglución del usuario y otros factores fisiológicos, y recomendar estrategias para trabajar con
el usuario en el domicilio (p. ej., alimentos en forma de puré; proporcionar equipos adaptados
para ser independiente durante la comida). Las estrategias que funcionan permiten al usuario
seguir formando parte de la familia.
• Obtener aspiradores para el domicilio, si es necesario.
• Enseñar a los cuidadores el uso seguro y efectivo de mecanismos de succión. Informar al usua- A
rio y a la familia de que sólo los individuos formados en la succión deberían realizar el proce-
dimiento.
▲ Establecer el manejo de casos de ancianos frágiles para apoyar la vida independiente conti-
nuada. Las dificultades de deglución representan y pueden conducir a un aumento de las necesidades
de ayuda en el uso eficaz del sistema de asistencia sanitaria. El manejo de casos combina actividades
enfermeras de valoración del usuario y de la familia, planificación y coordinación de los cuidados por
parte de todos los proveedores de asistencia sanitaria, suministro de cuidados directos de enfermería, y
control de cuidados y de resultados. Estas actividades son capaces de dirigir la continuidad de los cui-
dados, establecimiento de objetivos mutuos, manejo de conductas y prevención de empeoramiento de pro-
blemas sanitarios (Guttman, 1999).
Ver en Internet el sitio web de EVOLVE para información sobre educación del cliente.
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Definición
Patrón de percepciones o ideas sobre uno mismo que es suficiente para el bienestar y que puede
ser reforzado
Características definitorias
Manifestación de deseos de reforzar el autoconcepto; expresa satisfacción por los pensamientos
sobre sí mismo, su sentido de valía personal, desempeño del rol, imagen corporal e identidad
personal; las acciones son congruentes con los sentimientos y pensamientos expresados; mani-
fiesta confianza en sus habilidades; acepta sus puntos fuertes y sus limitaciones
Factores relacionados
Pendiente de desarrollo
A Pediatría
▲ Considerar el desarrollo de un programa Healthy Kids que tiene cuatro componentes:
(1) construcción de relaciones; (2) mejora de la autoestima; (3) establecimiento de objetivos, y
(4) ayuda académica (tutoría). Los mentores se reúnen con los estudiantes dos veces por sema-
na durante sesiones de 1 hora y media en la escuela. Durante cada encuentro los mentores dedi-
can tiempo a cada componente del programa. BE: Se realizaron pruebas t de muestras apareadas
para valorar el efecto de The Healthy Kids Mentoring Program sobre la autoestima de los estudiantes
tutorizados y la relación de las puntuaciones pretest y postest. Los resultados indicaron que la autoesti-
ma global de los estudiantes, la relación con la escuela, la relación con los compañeros y la relación con
la familia fueron significativamente superiores en el postest que en el pretest (King et al, 2002).
▲ Valorar y proporcionar derivaciones a profesionales de la salud mental para usuarios con
preocupaciones no resueltas asociadas con el terrorismo. EBE: La National Association of
Pediatric Nurse Practitioners (NAPNAP) inició una campaña nacional nueva titulada Keep Your
Children/Yourself Safe and Secure (KySS). La primera fase de esta campaña consistió en dirigir un
estudio nacional. Los resultados de este estudio indicaron que las intervenciones eran necesarias con
urgencia para ayudar a los niños y a los adolescentes a enfrentarse con múltiples factores estresantes
relacionados con el crecimiento en la sociedad actual (Melnyk et al, 2002).
▲ Proporcionar un programa alternativo basado en la escuela para adolescentes embarazadas y
sus padres. EBE: Un análisis de los datos reveló cuatro temas principales: (1) crianza y respeto posi-
tivo; (2) hermandad y pertenencia; (3) tutorización y sentido de familia, y (4) ambiente de aprendi-
zaje y orgullo académico proactivos. Las chicas que asistieron al programa desarrollaron relaciones
estrechas con sus compañeros y sus profesores. Muchas de ellas tuvieron éxito académico durante el pri-
mer trimestre, e informaron que el embarazo y la maternidad inminente les motivaron a hacerlo mejor
en la escuela (Spear, 2002).
Geriatría
▲ Animar a los usuarios a considerar un programa de apoyo a través de Internet cuando estén
en una situación de cuidado. EBE: En este estudio de cuidadores de usuarios con accidente vascu-
lar cerebral, los cuidadores llegaban juntos y proporcionaban apoyo a los demás a través de un pro-
grama de apoyo basado en Internet (Pierce et al, 2004).
Multiculturalidad
• Valorar cuidadosamente cada usuario y permitir a las familias que participen en el suministro
del cuidado basado de manera aceptable en las creencias culturales del usuario; la presencia
silenciosa, las oraciones tranquilas, contar cuentos y cantar canciones en sus lenguas nativas.
Los servicios de salud en una sociedad plural requieren propuestas intervencionistas que reconocen la
importancia de la cultura en la formación del concepto que la persona tiene de sí misma, así como de
la salud y de la enfermedad mental (Carnevale, 1999).
• Proporcionar apoyo a conductas de fomento de salud y autoconcepto para usuarios de diver-
sas culturas. EBE: En esta muestra los análisis de regresión demostraron que la interiorización de la
identidad racial (beta = 0,12; p < 0,001) y la autoestima (beta = 0,50; p < 0,001) contribuyeron a
la variación en los estilos de vida que fomentan la salud (Johnson, 2002).
• Consultar los planes de cuidados de Baja autoestima crónica, Disposición para mejorar el
bienestar espiritual y Trastorno de la imagen corporal.
Atención domiciliaria
• Las intervenciones comentadas anteriormente pueden utilizarse en el entorno de la atención
domiciliaria.
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Definición
Deterioro de la habilidad para realizar o completar las actividades de alimentación
Características definitorias
Incapacidad para: deglutir los alimentos; prepararlos para su ingestión; manejar los utensilios;
masticar la comida; usar dispositivos de ayuda; coger los alimentos con los utensilios; abrir los
recipientes; ingerir los alimentos de forma segura; mover los alimentos en la boca; llevar los ali-
mentos de un receptáculo a la boca; completar una comida; ingerir los alimentos de forma
socialmente aceptable; coger la taza o el vaso; ingerir alimentos suficientes
Factores relacionados
Debilidad o cansancio; ansiedad grave; deterioro neuromuscular; dolor; deterioro perceptual o
cognitivo; malestar; barreras ambientales; disminución o falta de motivación; deterioro muscu-
losquelético
NOTA: Ver la clasificación del nivel funcional sugerida en el diagnóstico Deterioro de la movili-
dad física
A
Resultados (Nursing Outcomes Classification)
Resultados NOC sugeridos
Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD), comer
Autocuidados: comer evidenciado por los siguientes indicadores: Abre envases/Maneja utensilios/Finaliza
una comida. (Puntuación de cada indicador de Autocuidados: comer: 1 = gravemente comprometido,
2 = sustancialmente comprometido, 3 = moderadamente comprometido, 4 = levemente comprometido,
5 = no comprometido [ver Sección I].)
Proporcionar dispositivos de adaptación para facilitar que el paciente se alimente por sí mismo (asas largas, asas
con una circunferencia grande o pequeñas correas en los utensilios), si es necesario; proporcionar señales
frecuentes y una estrecha supervisión
A con anterioridad). Suministrar al usuario una cartulina móvil con varias elecciones de alimen-
tos/líquidos. BE: El cuidado nutricional individualizado aumentó la ingesta oral diaria del usuario
en el 90% de participantes con protocolo de intervenciones de ayuda a la alimentación y/o tentempiés
entre comidas (Simmons y Schnelle, 2004).
• El cuidador puede sentarse cerca del usuario (sobre el lado no afectado del usuario) a nivel de
los ojos. Sentarse a nivel de los ojos con el usuario aumenta el contacto ocular y favorece una atmósfe-
ra relajada que aumenta el consumo de comida (Kennedy-Holzapfel et al, 1996).
• El cuidador puede sentarse en una mesa semicircular si interacciona con un grupo de usuarios
y debería permanecer con los usuarios hasta que finalice la comida. Las estrategias ambientales
que reducen las interrupciones y las distracciones aumentan la ingesta de comida (Van Ort y Phillips,
1995).
• Permitir que el usuario participe en la alimentación si es capaz; proporcionar indicaciones
visuales/verbales; elogiar todos los intentos de alimentación; aumentar las tareas si es capaz.
El usuario debería ser un participante activo en la alimentación en lugar de un receptor pasivo de
comida (Osburn y Marshall, 1993); las indicaciones verbales y visuales aumentan la alimentación.
• Presentación de la alimentación: proporcionar 1/2-1 cucharilla de comida sólida o 10-15 ml de
líquido cada vez; esperar hasta que el usuario haya tragado el líquido/comida. EBE: Una
pequeña cantidad de comida es la mejor práctica para la alimentación en el caso de demencias o de
traumatismo cerebrales (The Joanna Briggs Institute for Evidence Based Nursing and Midwifery,
2000). BE: Las grandes cantidades y la velocidad en la presentación que ocurren con frecuencia pro-
bablemente se deben a la falta de conocimiento de que ello podría exacerbar la disfagia y aumentar el
riesgo de problemas de salud (Pelletier, 2004).
• Proporcionar al usuario un entorno agradable y tranquilo para comer, sin distracciones. EBE:
La ingesta de comida aumenta cuando se está concentrado (The Joanna Briggs Institute for Evidence
Based Nursing and Midwifery, 2000).
• Mantener el entorno libre de aparatos y olores del aseo, evitar procedimientos dolorosos antes
de las comidas, sacar las tapas de la bandeja y proporcionar utensilios limpios para los dife-
rentes platos. La atención a los aspectos estéticos durante la alimentación aumenta la ingesta de comi-
da (Kayser-Jones y Schell, 1997).
• Cuando ayude al usuario a comer, no mezclar diferentes alimentos. Mezclar alimentos disminu-
ye la dignidad del usuario y reduce el atractivo de la comida, reduciendo la ingesta de comida (Kayser-
Jones y Schell, 1997).
• Poner música tranquila y lenta durante las comidas. Las conductas agitadas pueden comunicar
ansiedad en un entorno ruidoso, abrumador; la música tranquila puede ocultarla, proporcionando
usuarios relajados y sonrientes (Denney, 1997).
• Si el usuario no come, proporcionar 30 ml de suplemento nutricional como sobres en una taza
de medicación cada hora mientras esté despierto. Los usuarios que no comen a menudo tomarán
medicaciones, de manera que colocando un suplemento en la taza de medicación los usuarios se la bebe-
rán a menudo. En 8 horas, el usuario habrá ingerido un bote de suplemento.
• Animar al usuario a mantener la comida en el lado no afectado de la boca con un movimien-
to de balanceo para depositar la comida, si es aplicable. Mantener la comida lejos del lado de la
boca afectado previene que la comida se acumule (The Joanna Briggs Institute for Evidence Based
Nursing and Midwifery, 2000).
• Estar preparado para intervenir si se produce un ahogo; tener un equipo de aspiración prepa-
rado disponible y conocer la maniobra de Heimlich. EBE: La disfagia aumenta el riesgo de
ahogo (The Joanna Briggs Institute for Evidence Based Nursing and Midwifery, 2000).
• Para los usuarios con estados como el Parkinson o la miastenia grave, asegurarse de que tome
las medicaciones de manera que la acción máxima del fármaco se produzca cuando coma.
EBE: La acción máxima de las medicaciones favorece la seguridad a la hora de comer y la habilidad
de autocuidados (The Joanna Briggs Institute for Evidence Based Nursing and Midwifery, 2000).
▲ Continuar los esfuerzos de rehabilitación con usuarios a largo plazo que han sufrido un acci- A
dente vascular cerebral para conseguir el funcionamiento óptimo. EBE: La mejora del usuario
puede continuar 6 meses o más después del accidente vascular cerebral (Cavanagh et al, 2002).
• Si el usuario ha tenido un accidente vascular cerebral (AVC) con hemiparesia, considerar el
uso de una terapia de movimiento inducido por la fuerza donde la extremidad funcional se
sujeta a propósito y se fuerza al usuario a utilizar la extremidad afectada. Se estima que la tera-
pia de la fuerza beneficia aproximadamente a la mitad de toda la población con AVC (Barker, 2005).
BE: La plasticidad del cerebro permite que el cerebro renueve y desvíe las conexiones neuronales para
reanudar el trabajo de la zona del cerebro dañado (National Institute of Neurological Disorders and
Stroke, 2004; Liepert et al, 2000).
• Si el usuario no se alimenta solo, sentarse a su lado, poner su mano encima de la del usuario,
apoyar el codo del usuario con su otra mano y ayudar al usuario a que coma solo. Esta técnica
de alimentación aumenta la movilidad, la amplitud de movimiento y la independencia del usuario, y
generalmente el usuario come más comida (Pedretti, 1996).
• Proporcionar higiene oral después de cada comida y comprobar si hay comida almacenada.
BE: La incidencia de la neumonía disminuye cuando los usuarios reciben cuidados orales después de
cada comida (Yoneyama et al, 2002).
Geriatría
• Proporcionar cuidados de nutrición que respete la individualiad del usuario y fomenten, en
lugar de restar valor, la calidad de vida de cada usuario. Los principios para guiar la garantía de
calidad de la nutrición en los centros de enfermería incluyen satisfacer las necesidades de calidad
de vida y de nutrientes de los usuarios, e implementar procesos para proporcionar cuidados nutritivos de
alta calidad (Castellanos, 2004).
• Desarrollar un plan de fortalecimiento de los músculos del usuario para aumentar la capacidad
fisiológica del usuario. EBE: Los ancianos pueden tener poca capacidad de reserva y aumentarla
puede permitir el funcionamiento continuado durante períodos de enfermedad o estrés (Leidy y Haase,
1999).
▲ Implementar un modelo de cuidados para prevenir la disminución funcional y cognitiva de
los ancianos durante la hospitalización. El Hospital Elder Life Program previene con éxito la dis-
minución funcional y cognitiva en pacientes ancianos de riesgo (Inouye et al, 2000).
▲ Implementar el modelo Wellspring, que defiende la educación a los cuidadores para resolver
problemas sin la supervisión administrativa directa. BE: Las técnicas de alimentación de los auxi-
liares de enfermería pueden mejorar con el uso del modelo Wellspring (Stone et al, 2002).
▲ Asegurarse de que los cuidadores conocen los signos/síntomas de la disfagia como ahogo, tos,
problemas orales/masticación, aclaración garganta, afonía, gorgoteos o neumonía; si se mani-
fiestan durante la alimentación, informar con prontitud durante la alimentación. BE: Los cui-
dadores entendidos en los síntomas y en quien está indicado que informen no conocían o informaron de
más síntomas durante la alimentación que los usuarios que generalmente comían lentos o poca cantidad
(Pelletier, 2004).
▲ Buscar indicios de preocupaciones del cuidador respecto a la alimentación para discutir posi-
bles acciones y compartir técnicas beneficiosas para usuarios específicos. BE: La comunicación
puede resultar en mejores prácticas de alimentación porque los cuidadores sentirán que sus preocupa-
ciones son atendidas (Pelletier, 2004).
▲ Asegurarse de que la formación del cuidador en alimentación incluye la necesidad de dismi-
nuir las órdenes a los usuarios a los que se está alimentando, en lugar de ello proporcionar afir-
maciones de ánimo. BE: Con este tipo de comunicación pueden aumentar la ingesta y la diversión
durante las comidas (Pelletier, 2004).
A ▲ Sugerir al cuidador que aprenda tres a cinco detalles personales sobre el usuario al que se está
alimentando. BE: Las habilidades de comunicación del cuidador durante la alimentación y las nece-
sidades psicosociales del usuario pueden aumentarse mediante el aprendizaje de datos personales
(Pelletier, 2004).
▲ Proporcionar mediación para el dolor antes de las comidas, si es necesario, y un plan de acti-
vidades para prevenir la fatiga antes de las comidas. EBE: El nivel de funcionamiento de los
ancianos con condiciones médicas crónicas aumenta si se controlan el dolor y la fatiga (Bennett et al,
2002).
• Valorar y mantener la documentación sobre la alimentación y la nutrición del usuario que ha
sufrido un accidente vascular cerebral (incluyendo el peso) desde el ingreso. EBE: Los usuarios
que han sufrido un accidente vascular cerebral pueden tener múltiples déficit nutricionales que requie-
ren la valoración precoz y continuada para permitir la atención adecuada y el fomento de la salud
(Kumlien y Axelson, 2002).
• Servir las comidas en recipientes adecuados para ello y un plato vacío que deberá llenar el
propio paciente. EBE: Las prácticas institucionales favorecen el «exceso de discapacidad», siendo a
menudo la alimentación la primera habilidad que desaparece; servir la comida al estilo familiar, más
que los platos de comida preparados, permite escoger la comida y la cantidad, servirse, elegir los segun-
dos e implicarse socialmente. Un beneficio añadido es que se necesita menos tiempo por parte del perso-
nal para preparar los platos (Altus et al, 2002).
• Obtener y valorar el punto de vista del usuario sobre la selección y presentación de la comida
por parte del centro. Presentar dichos puntos de vista a la administración. EBE: Las barreras
del paciente para comer son el disgusto respecto a los alimentos, sentir que la comida no es apetecible y
que no valoran los gustos del paciente respecto a la comida por parte de los auxiliares de enfermería,
y la necesidad de valorar estos informes por parte de la administración (Crogan et al, 2001).
▲ Asegurarse de que haya la cantidad adecuada de personal durante las horas de comida. EBE:
La falta de personal provoca la disminución del tiempo para la alimentación (Crogan et al, 2001).
• Escoger alimentos blandos, más que líquidos, o utilizar espesantes dietéticos. El ahogo se pro-
duce más fácilmente con líquidos claros que con comidas blandas o sólidas.
• Valorar la intolerancia a la textura de la comida y, si existe, invertir el patrón de la textura de la
comida según sea tolerado, progresando hasta la etapa de la textura de líquidos espesos. Los
usuarios con demencia pierden la habilidad para tolerar inversiones de patrones de textura a partir de
la regulación de blando/blando mecánico/blando mecánico con carne triturada/puré/líquidos espesos, y
se observa el acúmulo de alimentos, junto con manifestaciones de ahogo y de escupir comida (Boylston
et al, 1995).
• Proporcionar alimentos para comer con las manos a los usuarios con enfermedad de Alzhei-
mer y ponérselos en las manos, si es necesario. Comer con las manos atrae la atención del pacien-
te y aumenta la implicación en la comida. Es más fácil que manejar utensilios y, por lo tanto, se man-
tiene el peso (Slotesz y Dayton, 1995). Los alimentos para comer con las manos pueden ser nutritivos,
y pueden permitir la independencia y la elección de qué y dónde se quiere comer (Kennedy-Holzapfel et
al, 1996).
• Permitir que el usuario con dentadura postiza se tome el tiempo adecuado para masticar. Mas-
ticar con dentadura postiza lleva más tiempo que hacerlo con dentadura natural.
• Proporcionar estímulos no verbales emocionalmente neutros para mejorar la conducta de sen-
tarse a la mesa, si el paciente se levanta de la mesa pronto, como una mano firme sobre el
hombro dominante indicando que se vuelva a sentar. EBE: Los vagabundos a menudo reciben
una implicación social positiva por parte del personal cuando se levantan de la mesa antes de hora, de
manera que los estímulos de extinción de conducta emocionalmente neutros son útiles para fomentar que
permanezcan sentados y aumenten la ingesta de comida (Beattie y Algase, 2002).
Atención domiciliaria A
▲ Basándose en la valoración funcional y la capacidad de rehabilitación, derivar a servicios socia-
les para ayudar en la alimentación. El apoyo preserva la energía del usuario y proporciona respeto
por parte de los cuidadores.
• El servicio del teléfono puede ser una manera efectiva para valorar y controlar la ejecución de
cuidados para ancianos. EBE: El servicio del teléfono mejora la educación del paciente y los resulta-
dos de autocuidado (Bowles y Dansky, 2002). Es una ocasión efectiva respecto al coste para la práctica
enfermera domiciliaria para ancianos a causa de la monitorización frecuente (Wakefield et al, 2001).
• Realizar indicaciones a los usuarios con alteración cognitiva cuando estén comiendo. Los usua-
rios con alteración cognitiva pueden participar con éxito en muchas actividades cuando se les dan indi-
caciones. La participación en el autocuidado puede mejorar la autoestima de los usuarios cognitiva-
mente alterados.
• Respetar la preferencia de los usuarios en fase terminal para rechazar la nutrición o la ayuda
con la alimentación. Consultar los planes de cuidados de Deterioro de la deglución y De-
sequilibrio nutricional por defecto.
• Si el usuario está en fase terminal se debe tener especial cuidado en proporcionar alimentos y
dispositivos de ayuda que le protejan de la aspiración, minimizar los requisitos energéticos
y satisfacer las preferencias del usuario respecto a los gustos. Los usuarios en fase terminal tienen
alterados el gusto y otros sentidos, lo cual afecta a su disposición para comer o a la inversión de tiempo
y energía en la comida.
Ver en Internet el sitio web de EVOLVE para información sobre educación del cliente.
BIBLIOGRAFÍA
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dementia, J Gerontol Nurs 28(9):47, 2002.
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Boylston E Ryan C, Brown C et al: Increase oral intake in dementia patients by altering food texture, Am J Alzheimers Dis Other
Dimen 10(6):37, 1995.
Definición
Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por sí misma las actividades de
baño/higiene
Características definitorias A
Incapacidad para: lavar total o parcialmente el cuerpo; obtener agua o llegar hasta una fuente;
regular la temperatura o flujo del agua del baño; obtener los artículos de baño; secarse el cuer-
po; entrar y salir del baño
Clasificación del nivel funcional de movilidad física alterada:
0 – Completamente independiente
1 - Precisa el uso de equipo o aparato
2 - Precisa ayuda de otra persona para que le ayude, le supervise o le enseñe
3 - Precisa ayuda de otra persona y equipo o aparato
4 - Dependiente (no participa en la actividad)
Factores relacionados
Disminución o falta de motivación; debilidad y cansancio; ansiedad grave; dificultad para perci-
bir una parte corporal o la relación espacial; deterioro perceptual o cognitivo; dolor; deterioro
neuromuscular; deterioro musculosquelético; barreras ambientales
Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD) evidenciado por los siguientes indicadores:
Se baña/Higiene. (Puntuación de cada indicador de Autocuidados: actividades de la vida diaria
(AVD): 1 = gravemente comprometido, 2 = sustancialmente comprometido, 3 = moderadamente
comprometido, 4 = levemente comprometido, 5 = no comprometido [ver Sección I].)
Controlar la capacidad del paciente para llevar a cabo de forma independiente su autocuidado; proporcionar
ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados
del cuidador (Chen et al, 2000). Enseñar el seguimiento en el domicilio aumenta el uso de mecanismos y A
la seguridad en el baño (Chiu y Man, 2004). La identificación de la probabilidad de uso de mecanis-
mos como un cepillo de mango largo por parte del usuario permite la planificación de mecanismos alter-
nativos (Rogers et al, 2002).
• Asegurarse de que la ayuda en el baño preserva la dignidad del usuario a través del honor y
del reconocimiento del merecimiento de respecto y de autoestima por parte de todas las per-
sonas a pesar de su dependencia y debilidad. BE: La necesidad de ayuda con el baño, estar hospi-
talizado y tener dolor son algunos de los aspectos más importantes que interfieren la dignidad del usua-
rio en fase terminal (definido como sentido de honor, respeto o autoestima), provocando un mayor deseo
de la muerte y la pérdida del deseo de vivir; la atención que preserve la dignidad debería formar parte
de los cuidados paliativos para todos los usuarios cercanos a la muerte (Chochinov et al, 2002).
• Proporcionar intimidad: tener un solo cuidador que le ayude en el baño, facilitar un área de
baño sin circulación y con intimidad. El usuario percibe menos intimidad si participa más de un
cuidador o si el baño se toma en una área central de baño en la que el personal entre libremente duran-
te el cuidado (Calkins, 2005).
• Mantener al usuario cálidamente tapado. Los usuarios, especialmente los ancianos propensos a la
hipotermia, pueden sufrir refrigeración evaporativa durante y después del baño, produciendo una sen-
sación desagradable de frío.
• Mejorar la comunicación durante el baño. Siempre que sea capaz, permitir que el usuario par-
ticipe en el baño. Sonreír y elogiarle por los logros de manera relajada. BE: La mejora de la
comunicación disminuye la agresión durante el baño e individualiza el cuidado (Perimutter y Cam-
berg, 2004).
• Examinar el estado de la piel durante el baño. La observación de la piel permite la detección de
problemas cutáneos. El baño con una toalla facilita la inspección del piel.
• Animar al cuidador a utilizar un contacto lento y cariñoso. La necesidad humana básica de con-
tacto proporciona tranquilidad y confort.
• Si el usuario se baña solo, poner un timbre para pedir ayuda a su alcance. Un mecanismo de seña-
lización fácilmente disponible fomenta la seguridad y proporciona tranquilidad al usuario.
• Bañar a los usuarios con alteración cognitiva antes de dormir. Bañar a un usuario con alteraciones
cognitivas por la noche ayuda a mejorar los síntomas de demencia (Deguchi et al, 1999).
• Potenciar atributos personales como el humor, una actitud positiva, la fe y la esperanza. Con-
trolar el estrés en los usuarios con esclerosis múltiple. EBE: Para los usuarios con esclerosis múl-
tiple los atributos personales intervienen entre el distrés emocional y las AVD disminuyendo el resulta-
do en la valoración de estrés (Gulick, 2001). EBE: Continuar los esfuerzos de rehabilitación con los
usuarios que han sufrido un accidente vascular cerebral a largo plazo consigue un funcionamiento ópti-
mo. La mejora del usuario puede continuar 6 meses o más después del accidente vascular cerebral
(Cavanagh et al, 2002).
Geriatría
• Valorar la habilidad del usuario para realizar las AVD de manera independiente con el Katz
Index of Independence in Activities of Daily Living. El Katz Index es el instrumento más adecua-
do para la valoración de las AVD del usuario (Shelkey y Wallace, 1998).
• Valorar la autoeficacia (escala Self-Efficacy for Functional Activities); valorar las expectativas
de los resultados (escala Outcome Expectations for Functional Activities). De acuerdo con la
valoración, fomentar la motivación y la autoeficacia para las AVD mediante el modelado de
roles a través de vídeos o de compañeros; estimulación verbal; cuidado individualizado utili-
zando el humor, la amabilidad, la alegría y el entusiasmo con los logros; apoyos sociales; y dis-
minución de las sensaciones desagradables con las AVD. EBE: La valoración y las intervencio-
A nes para la autoeficacia fortalecen las expectativas de eficacia del usuario y mejoran la ejecución fun-
cional (Resnick, 2002).
• Valorar la presencia de aflicción debida a una pérdida de función. La aflicción resultante de una
pérdida de función puede inhibir el reaprendizaje del autocuidado.
• Desarrollar un plan para el fortalecimiento muscular del usuario a través del ejercicio para
construir la capacidad fisiológica del usuario y prevenir el descenso de las AVD. BE: Los ancia-
nos que viven en viviendas asistidas pueden tener declives en sus AVD que el acceso a un programa de
actividad física puede invertir. Mantener la independencia en las AVD es vital para un sentido de dig-
nidad y autonomía (Taylor et al, 2003).
• Incluir un programa de ejercicios y paseos en el plan de cuidados. BE: El ejercicio para la flexi-
bilidad, el fortalecimiento y un programa de paseos en el hospital fomentan las AVD, previenen las
lesiones, aumentan la calidad de vida y pueden retrasar la admisión en un centro de cuidados a largo
plazo (Hart et al, 2002; Penninx, 2001).
• Proporcionar el mismo tipo de albornoz y de artículos de baño, como polvos perfumados y
aceite de baño, que el usuario utilizaba anteriormente. El uso de los canales sensoriales para esti-
mular la memoria puede ayudar a favorecer la comprensión del baño y del autocuidado.
• Subrayar cómo el usuario experimenta el entorno del baño y posteriormente se centra en las
maneras como el entorno puede apoyar al cuidador. El reconocimiento y el apoyo de las necesida-
des cognitivas, emocionales, psicológicas, espirituales y físicas de los individuos deberían reflejarse en los
espacios donde se proporciona la mayoría de la atención personal –como el baño–, lo cual demuestra la
calidad de un entorno de cuidados (Calkins, 2005).
▲ Diseñar el entorno de baño para que sea confortable: Visión. Reducir el desorden y utilizar tabi-
ques para esconder el almacenaje del equipo. Considerar qué ve el bañista cuando entra en la
habitación y se baña. Reducir los signos institucionales y transformarlos. Cubrir las paredes y
poner objetos decorativos o artísticos en la visión del bañista o tarjetas con imágenes del pro-
ceso de baño (pared, techo, ducha). Ponerse en el lugar del bañista, sentado o de pie, para
comprobar qué ve. Reducir la luz deslumbrante de baldosas, paredes blancas y luces artificia-
les. Utilizar colores contrastados y una iluminación suave pero adecuada con un interruptor
regulable para su ajuste. Las salas de baño son espacios estériles, institucionales y aterradores llenos
de equipos desconocidos (bañeras con lados que se abren y que parece que podrían tragársete o agarra-
dores con brazos que parecen grúas de la construcción). Las luces elevadas pueden ser brillantes y res-
plandecer en los ojos del bañista. La luz deslumbradora puede provocar incomodidad visual, especial-
mente en usuarios con cambios visuales o cataratas (Calkins, 2005).
• Disponer el entorno de baño para fomentar la comodidad sensorial: Auditiva. Reducir el
ruido de las voces y del agua. No permitir la circulación en la sala de baño. Añadir telas para
absorber el sonido (tres o cuatro veces la anchura de la abertura para que los pliegues ab-
sorban el sonido). Poner música suave. La incomodidad del ruido puede deberse a las paredes con
baldosas con mucho eco, voces fuertes y agua corriente. La circulación de gente puede comprome-
ter la intimidad. Absorber los sonidos negativos y añadir sonidos positivos a través de la música
(Calkins, 2005).
• Diseñar un entorno de baño para que sea confortable: Tacto. Utilizar lámparas de calor o pane-
les de radiación de calor para mantener caliente la habitación. Utilizar toallas calientes. Utili-
zar barras para agarrarse cubiertas de polvos en colores decorativos con asideros antideslizan-
tes. Proporcionar una alfombra suave para permanecer de pie. Asegurarse de que el suelo no
resbala (es deseable un alto coeficiente de fricción, idealmente por encima de 80, cubriendo el
suelo). Si el cuidador tiene calor, a punto de sudar, la temperatura de la habitación es correcta para el
anciano que se ha de bañar. Las toallas calientes y las alfombrillas suaves convierten el baño en una
experiencia mucho más agradable. Las barras de agarre estables son necesarias para el equilibrio. La
prevención del suelo con antideslizantes es esencial (Calkins, 2005).
• Enseñar a los cuidadores a utilizar conductas que validen los sentimientos del usuario, a tran- A
quilizarle, a segmentar las tareas y a explicar el proceso de los cuidados mientras baña a usua-
rios con Alzheimer. EBE: Los cuidadores deberían trabajar para que el baño sea más terapéutico
para los individuos con enfermedad de Alzheimer (Somboontanont et al, 2004).
• Avisar a los cuidadores que inicien la ducha o el contacto durante el baño con cuidado y con
apuntes verbales de antemano. EBE: Es especialmente probable que se produzcan ataques cuando
el cuidador rocía a un residente sin que éste sepa que lo va a hacer o cuando le toca los pies, las axilas
o el perineo, posiblemente a causa del reflejo de sobresalto (Somboontanont et al, 2004).
• Enseñar a los cuidadores a bañar a los usuarios con enfermedad de Alzheimer para evitar con-
ductas que puedan desencadenar un ataque: comunicación con enfrentamiento, invalidación
de los sentimientos del residente, incapacidad para preparar a un residente para una tarea,
hablar de manera irrespetuosa al usuario y un baño apresurado. EBE: Los ataques por parte de
los residentes con enfermedad de Alzheimer durante el baño con frecuencia son desencadenados por
acciones del cuidador que asustan, hieren o trastornan al residente (Somboontanont et al, 2004).
• Cuando se baña a un usuario con alteración cognitiva, tener preparados todos los artículos de
baño para las necesidades del usuario antes de empezar el baño. Las lesiones a menudo se produ-
cen cuando se deja solo a un usuario con deterioro cognitivo mientras se buscan artículos olvidados.
• Enseñar al cuidador a utilizar el masaje con usuarios ancianos débiles durante el baño. El
masaje es deseable por los usuarios para reducir el dolor o la agitación (Perimutter y Camberg, 2004).
• Bañar a los ancianos antes de la hora de dormir para mejorar el sueño. Un baño por la noche
ayuda a los usuarios ancianos a dormir mejor (Kanda et al, 1999).
• Limitar el baño a una o dos veces por semana; proporcionar un baño parcial en distintas oca-
siones. El baño frecuente favorece la sequedad de la piel. Reducir la frecuencia del baño disminu-
ye la conducta agresiva en usuarios con deterioro cognitivo.
• Dar al usuario o al cuidador el tiempo adecuado para completar la actividad del baño. La edad
avanzada aumenta el tiempo necesario para completar una tarea; por lo tanto, los individuos ancianos
con un déficit de autocuidado requiere más tiempo para completar una tarea.
• Utilizar un producto no detergente sin aclarado para el baño nocturno, más que agua y jabón.
EBE: El baño con productos no detergentes sin aclarado reduce los rasguños cutáneos y ahorra dinero
para el tratamiento de rasguños, reduce el tiempo del baño y elimina los residuos de jabón en la piel
(Burch y Coggins, 2003).
• Evitar el jabón o utilizar sólo jabón suave sobre las áreas genitales y axilares, aclarar bien. El
jabón puede alterar el pH de la piel y con ello las defensas de la piel, y puede aumentar la sequedad
cutánea resultante de la disminución de la producción de grasa y de sudoración en la vejez.
• Utilizar agua tibia. El agua caliente fomenta la sequedad cutánea.
• Comprobar antes la temperatura del agua con un termómetro. Con el baño asistido, los cambios
de temperatura no son apreciados por la persona que los controla (Fathers, 2004).
• Recomendar el uso de una válvula sensora para controlar la temperatura del agua para prevenir
la escaldadura. Las personas ancianas o discapacitadas tienen los reflejos más lentos para responder al
agua caliente; el agua a 55 ºC tarda 20 segundos en producir una quemadura de primer grado; a 57 a
60 ºC, en 5-6 segundos causa quemaduras de tercer grado (Fathers, 2004).
• Utilizar un contacto suave durante el baño; evitar los movimientos de fricción vigorosos. La
piel de los ancianos es más delgada, más frágil y menos capaz de resistir la fricción mecánica que la piel
más joven.
• Añadir aceites de baño hidratantes en la bañera 15 minutos después de que el usuario entre en
el agua. Si el aceite de baño se pone en el agua antes de que la piel del usuario se humedezca con el
agua, más que hidratarse la piel del usuario se recubre con el aceite.
A Atención domiciliaria
▲ Basándose en la valoración funcional y en la capacidad de rehabilitación, derivar a servicios de
ayuda a la atención domiciliaria para ayudar con el baño y la higiene. El apoyo mediante ayudas
a la atención domiciliaria preserva la energía del usuario y proporciona un respiro a los cuidadores.
• Bajar la temperatura del agua caliente. EBE: Prevenir escaldaduras accidentales mediante la reduc-
ción del termostato del agua caliente (Gerdner, 2002).
• Mostrar al cuidador vídeos de actividades de autocuidado (organización del día, hablar cuan-
do se siente frustración, tiempo para uno mismo y una persona que no juzgue con la que
hablar), seguidos de una discusión. EBE: La intervención y la discusión del vídeo pueden modelar
las actividades de autocuidado y amortiguar el estrés del cuidador (Clark y Lester, 2000).
• Explicar a los usuarios con deterioro cognitivo los pasos de la higiene. Los usuarios con deterio-
ro cognitivo pueden participar con éxito en muchas actividades cuando se le explican, y la participación
en los autocuidados puede mejorar su autoestima.
• Respetar la preferencia de los usuarios en fase terminal de rechazar o limitar los cuidados de
higiene. El mantenimiento de la higiene, incluso con asistencia, puede requerir excesivas demandas de
energía por parte de los usuarios en fase terminal. El dolor al tacto o el movimiento puede ser intrata-
ble y no resolverse mediante medicación.
• Si un usuario en fase terminal solicita cuidados de higiene, hacer un esfuerzo extra para satis-
facer la solicitud y proporcionar los cuidados cuando sea más beneficioso para el usuario y la
familia (p. ej., antes de las visitas, a la hora de dormir, a primera hora de la mañana). Cuando se
desea, la higiene aumenta enormemente la moral de los usuarios en fase terminal.
• Cuando se proporcionen cuidados de higiene a usuarios en fase terminal, mantener la tempe-
ratura del hogar a un nivel confortable. Los usuarios en fase terminal pueden tener dificultades con
la termorregulación, lo cual se sumará a la demanda de energía o reducirá la comodidad durante los
cuidados de higiene.
Ver en Internet el sitio web de EVOLVE para información sobre educación del cliente.
BIBLIOGRAFÍA
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Definición
Deterioro de la capacidad de la persona para realizar o completar por sí misma las actividades
de uso del orinal o WC
Características definitorias
Incapacidad para: llegar hasta el WC o el orinal; sentarse o levantarse del WC o del orinal;
manipular la ropa para la evacuación; realizar la higiene adecuada tras la evacuación; limpiar el
WC o el orinal después de su uso
Factores relacionados
Barreras ambientales; debilidad o cansancio; disminución o falta de motivación; ansiedad grave;
deterioro de la movilidad; deterioro de la capacidad para el traslado; deterioro musculosqueléti-
co; deterioro neuromuscular; dolor; deterioro perceptual o cognitivo
A NOTA: Ver la clasificación del nivel funcional sugerida en el diagnóstico Deterioro de la movili-
dad física
Autocuidados: uso del inodoro evidenciado por los siguientes indicadores: Reconoce y responde a la
repleción vesical y a la urgencia para defecar a tiempo/Entra y sale del cuarto de baño. (Puntuación de cada
indicador de Autocuidados: uso del inodoro: 1 = gravemente comprometido, 2 = sustancialmente
comprometido, 3 = moderadamente comprometido, 4 = levemente comprometido, 5 = no comprometido [ver
Sección I].)
• Hacer preguntas al usuario sobre métodos de uso del WC, sobre duración y sobre cómo pro- A
porcionar ayuda en la actividad de uso del WC. EBE: La ejecución de tareas por parte del usua-
rio puede estar afectada por una pérdida de control individual debida a la frustración de no ser capaz
de anticipar la duración de los eventos de cuidados, una incapacidad para predecir si la enfermera o el
usuario deberían realizar tareas, y la percepción de que es necesario el permiso de la enfermera antes de
realizar una tarea (Brubaker, 1996).
• Valorar los patrones usuales de la vejiga y del intestino y la terminología utilizada para el uso
del WC. Los individuos desarrollan un patrón único de uso del WC en el tiempo para la eliminación
normal y más rápida.
▲ Solicitar la derivación a fisioterapia y terapia ocupacional para ayudar a trabajar con el usua-
rio el traslado de la cama a la silla. La colaboración y la correlación de actividades con miembros del
equipo interdisciplinario aumentan el dominio del usuario de las tareas de autocuidado.
• Utilizar cualquier equipo de ayuda necesario para el uso del WC (p. ej., taza del WC elevada,
almohadillas de succión, orinales antivuelco, raíles de apoyo cerca del WC, estructuras de
seguridad del WC, Sanifems [permite que una mujer evacue de pie], cuñas de cama, soportes
de papel higiénico con asas largas). Los mecanismos de adaptación promueven la independencia y
la seguridad.
• Proporcionar intimidad. La intimidad puede prevenir la supresión de la eliminación resultante del
abrumamiento por el ruido y el olor.
• Valorar las barreras para la implementación de un programa de uso del WC. EBE: Las barre-
ras para una implementación exitosa de programas de uso del WC pueden incluir demandas
físicas/cognitivas extra del personal, aumento de la carga de trabajo percibida, juicios de valor del per-
sonal y falta de incentivos (Mueller y Bakas, 2002). Adicionalmente, la comunicación inadecuada, la
falta de propiedad, la creencia de que la incontinencia es parte del envejecimiento y la falta de disposi-
ción para alterar la rutina afectan a la implementación (Mather y Cain, 2002).
• Valorar los patrones de evacuación y la consistencia del programa individualizado del uso de
WC que está documentado y permite al usuario utilizar el WC. EBE: La planificación del uso
de WC produce la mejora de la higiene de la vejiga/intestino, del cuidado de la piel y de la dignidad
del usuario junto con la disminución de la frustración, la agitación y la violencia hacia el personal
(Frantz et al, 2003).
• Desarrollar un horario de uso del WC utilizando relojes, horarios escritos y avisos verbales
como estímulos para el usuario, y proporcionar ayuda en los momentos programados. Los
horarios del uso del WC transmiten que se valora la continencia y su mantenimiento (Hart et al, 2002).
• Planificar el uso del WC de manera que se produzca cuando la urgencia de defecar es más
fuerte o cuando es probable la evacuación (p. ej., por la mañana, cada 2 horas, después de las
comidas, a la hora de ir a dormir). Ayudar al usuario hasta que aumente la habilidad de auto-
cuidados. La urgencia de defecar es más fuerte por la mañana o durante la primera hora después de
las comidas o de tomar bebidas calientes. Cada hora se producen aproximadamente 50-75 ml de orina
y la urgencia para orinar se produce cuando se han acumulado 200 ml. EBE: Con un programa de
planificación del uso del WC puede reducirse el uso de medicaciones (p. ej., laxantes), ropa interior,
ropa de cama y enemas (Engst et al, 2004).
• Permitir que el usuario participe según sea capaz en el uso del WC y elogiar los logros.
Aumentar las tareas según su capacidad y trabajar con el usuario para conseguir la indepen-
dencia en el uso del WC. El gasto de energía del usuario da oportunidad al cuidador para transmi-
tir respeto por una tarea bien hecha que aumenta la autoestima.
• Obtener una cuña a pie de cama, si es necesario, y adaptarla a las necesidades del usuario; si es
posible evitar orinales de cama. Si el usuario está muy enfermo, proporcionar una cuña a inter-
valos adecuados. Una posición sentada utiliza la gravedad y conduce mejor a la eliminación normal
que una posición yacente.
A • Poner un botón de ayuda a disposición del usuario y responder con rapidez a la luz de llama-
da. Para disminuir la incontinencia, el usuario necesita un acceso rápido a las instalaciones del WC.
• Valorar y eliminar barreras físicas para el uso del WC, como pasillos desordenados. La valora-
ción ambiental identifica las barreras que pueden aumentar los episodios de incontinencia (Penn et al,
1996).
• Para usuarios con lesión de la médula espinal, escoger sillas commode-shower autopropulsadas
diseñadas para mejorar la seguridad, facilitar el uso y acceder al cuidador, comercializadas por
Everest y Jennings. BE: La investigación demuestra que la silla commode-shower autopropulsada
elimina problemas en sillas, permite los traslados seguros, tiene un elevador del pie para lavar los pies y
un asiento almohadilla con distribución del peso y hoyos de las ruedas redondeados para prevenir úlce-
ras por presión; la estructura tubular y las ruedas más pequeñas permiten cambiar de posición durante
el aseo y el acceso al cuidador (Malassign et al, 2000).
• Mantener el papel higiénico y los artículos para limpiar las manos al alcance del usuario. Pro-
porcionar un cuidado rápido de la piel y cambios de la ropa de cama después de episodios de
incontinencia. La presencia de orina o heces en la piel lleva a lesiones cutáneas.
Geriatría
▲ Eliminar las barreras para utilizar el uso del WC, apoyar las creencias culturales del usuario y
preservar la dignidad. BE: El entorno físico/sociocultural en los cuidados a largo plazo requirió que
los usuarios ancianos superasen mayores desafíos cognitivos y físicos para mantener su participación,
autonomía y dignidad en el uso del WC que si residían en su casa (Sacco-Peterson y Borell, 2004).
▲ Desarrollar un plan de fortalecimiento muscular del usuario para construir la capacidad fi-
siológica del usuario. EBE: Los usuarios ancianos pueden tener poca capacidad de reserva, pero
construir la capacidad fisiológica puede permitir el funcionamiento continuado durante períodos de en-
fermedad o estrés (Leidy y Haase, 1999). EBE: El entrenamiento de la función del tronco (fortaleci-
miento, amplitud de movimiento, equilibrio) puede ser útil para aumentar las habilidades para levan-
tarse de la cama/silla (Alexander et al, 2000).
▲ Incluir un programa de ejercicio y paseos regulares en el plan de cuidados. BE: El ejercicio regu-
lar mejora las habilidades funcionales en usuarios en el cuidado a largo plazo (De Carvalho y Filho,
2004). El ejercicio de la flexibilidad, el fortalecimiento y el programa de paseos en el hospital fomen-
tan las AVD, previenen lesiones, aumentan la calidad de vida y pueden retrasar la admisión en una
instalación de cuidados a largo plazo (Hart et al, 2002).
▲ Ayudar al usuario (especialmente los usuarios ancianos débiles) a realizar ejercicio (andar
2 minutos, empujar la silla de ruedas, series repetidas sentarse-de pie) durante varios minutos
cada vez que se levanta para usar el WC. EBE: Después de 8 semanas de ejercicio incidental con
el uso del WC, aumentó la función de las AVD (Schnelle et al, 1995).
▲ Proporcionar el equipo que permita la elevación de la silla/cabezal de la cama para aumentar
la habilidad para levantarse de la cama/silla. EBE: Los diseños de la cama/silla permiten que la
elevación de la silla/cabezal de la cama mejore la habilidad para levantarse y poder adaptarse mejor
a los entornos de cuidados de los ancianos (Alexander et al, 2000).
▲ El uso de la extremidad superior para usuarios discapacitados es una consideración impor-
tante en la elección del equipo para facilitar el uso de las manos en las habilidades para levan-
tarse de la silla/cama. EBE: Los diseños del equipo (estilo y colocación del brazo) pueden ayudar al
usuario a utilizar extremidades superiores para facilitar el levantarse, lo cual demostró que es esencial
para que los usuarios discapacitados se levanten (Alexander et al, 2000).
▲ Implementar el modelo de cuidados Hospital Elder Life Program para prevenir el decaimien-
to funcional y cognitivo de los ancianos durante la hospitalización. BE: El Hospital Elder Life
Program previene con éxito el decaimiento cognitivo y funcional en pacientes ancianos de riesgo (Inouye
et al, 2000).
• Valorar la autoeficacia (escala Self-Efficacy for Functional Activities); valorar las expectativas A
de los resultados (escala Outcome Expectations for Functional Activities). Según la valoración,
fomentar la motivación y la autoeficacia para el funcionamiento de los AVD mediante el
modelado de roles a través de vídeos o de compañeros; estimulación verbal; cuidado indivi-
dualizado utilizando el humor, la amabilidad, la alegría y el entusiasmo con los logros; apoyos
sociales; y disminución de las sensaciones desagradables con la función de las AVD. La valora-
ción y las intervenciones para la autoeficacia fortalecen las expectativas de eficacia del usuario y mejo-
ran la ejecución funcional (Resnick, 2002).
• Valorar la autoeficacia de los auxiliares de enfermería que proporcionan actividades de cuida-
dos de rehabilitación (Self-Efficacy for Restorative Care Nursing Activities), y valorar las
expectativas de resultados (Outcome Expectancy for Restorative Care Activities). EBE: Esta-
blecer los puntos débiles en las expectativas de los auxiliares de enfermería para la implementación de
intervenciones para aumenta la autoeficacia y las expectativas de resultados, conduce a la mejora de la
observación de los auxiliares de enfermería (Resnick y Simpson, 2002).
• Después de fractura de cadera, centrarse en las intervenciones multidisciplinarias basadas en el
hospital y en la planificación del alta. EBE: La incapacidad para recuperar la función de las AVD,
incluyendo el uso del WC, puede predecirse para 1 año después de la fractura en un anciano mediante
la incapacidad para andar de manera independiente fuera de casa antes de la fractura, de manera que
la planificación del alta debería centrarse en métodos para fomentar la recuperación funcional (Lin y
Chang, 2004).
• Controlar los indicios conductuales de uso del WC en usuarios con demencia (p. ej., paseos,
inquietud, agitación), y ayudar al uso rápido del WC o utilizar un programa individualizado de
uso del WC para ancianos con alteraciones de memoria. EBE: Un programa individual de uso
del WC ayuda a prevenir la incontinencia en ancianos con alteración cognitiva moderada (Jirovec y
Templin, 2001).
• Valorar el estado de movilidad del usuario y la velocidad de movimiento. EBE: Las ancianas
con movilidad lenta tienen más episodios de incontinencia que las demás (Wyman y Eiswick, 1993).
• Tranquilizar al usuario respecto a la respuesta inmediata a la luz de llamada. Los ancianos no
pueden responder con rapidez a la urgencia para evacuar a causa de la habilidad funcional limitada
y de las barreras ambientales; también son incapaces de retrasar la evacuación a causa de la dismi-
nución del tono muscular y de los cambios neurológicos (Palmer, 1994).
• Proporcionar un pequeño escalón delante del WC o commode. La elevación de las rodillas por
encima de las caderas aumenta la presión intraabdominal, lo que facilita la eliminación en personas
ancianas con músculos abdominales débiles.
• Valorar la habilidad funcional del usuario para manipular la ropa para ir al WC. Si es necesa-
rio, modificar la ropa con cierres de Velcro y cinturas elásticas. Los retrasos provocados por la
manipulación de botones y cremalleras pueden causar incontinencia funcional (Penn et al, 1996).
• Evitar el uso de catéteres permanentes o colectores, si es posible. Un catéter urinario permanen-
te es una fuente de infección y mantiene la vejiga vacía, reduciendo así la capacidad de la vejiga y dis-
minuyendo la oportunidad para el uso independiente del WC.
Atención domiciliaria
• Mostrar al cuidador vídeos de actividades de autocuidado (organización del día, hablar cuan-
do se siente frustración, tiempo para uno mismo y una persona que no juzgue con la que
hablar), seguidos de una discusión. EBE: La intervención y la discusión del vídeo pueden modelar
las actividades de autocuidado y amortiguar el estrés del cuidador (Clark y Lester, 2000).
▲ Basándose en la valoración funcional y la capacidad de rehabilitación, derivar a servicios de
ayuda a la atención domiciliaria para ayudar en el uso del WC. El apoyo preserva la energía del
usuario y proporciona respeto por parte de los cuidadores.
A • Explicar a los usuarios con alteración cognitiva los pasos para usar el WC. Las personas con al-
teración cognitiva pueden participar con éxito en muchas actividades si se les explican, y la participa-
ción en los autocuidados puede aumentar su autoestima.
▲ Evitar el uso de medicaciones que fuercen al usuario en fase terminal a usar el WC de mane-
ra indebida.
▲ Proporcionar medicación para el dolor a usuarios en fase terminal 20-45 minutos antes del uso
del WC para anticiparse al posible dolor (p. ej., en coordinación con un programa de estimu-
lación intestinal). Ver el plan de cuidados de Estreñimiento. El dolor a causa del contacto o del
movimiento puede ser intratable y no resolverse mediante medicación, pero la medicación puede redu-
cir suficientemente el dolor para permitir un movimiento limitado y el paso de las heces.
▲ Considerar el uso de un catéter permanente en los usuarios en fase terminal con demasiado
Ver en Internet el sitio web de EVOLVE para información sobre educación del cliente.
BIBLIOGRAFÍA
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Definición
Deterioro de la capacidad de la persona para realizar o completar por sí misma las actividades
de vestido y arreglo personal
Características definitorias
Deterioro de la capacidad para: ponerse o quitarse las prendas de ropa necesarias; abrocharse la
ropa; obtener o reemplazar los artículos de vestir; incapacidad para: ponerse la ropa en la parte
superior del cuerpo; ponerse la ropa en la parte inferior del cuerpo; elegir la ropa; usar dispositi-
vos de ayuda; usar cremalleras; quitarse la ropa; ponerse los calcetines; mantener el aspecto a un
nivel satisfactorio; coger la ropa; ponerse los zapatos
Factores relacionados
Disminución o falta de motivación; dolor; ansiedad grave; deterioro perceptual o cognitivo;
debilidad o cansancio; deterioro neuromuscular; deterioro musculosquelético; malestar; barreras
ambientales
NOTA: Ver la clasificación del nivel funcional sugerida en el diagnóstico Deterioro de la movili-
dad física
A
Resultados (Nursing Outcomes Classification)
Resultados NOC sugeridos
Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD), vestir, higiene, arreglo personal
Ejemplo de resultado NOC con indicadores
Autocuidados: vestir evidenciado por los siguientes indicadores: Obtiene la ropa de los cajones
y del armario y se la pone en la parte superior/inferior del cuerpo. (Puntuación de cada indicador
de Autocuidados: vestir: 1 = gravemente comprometido, 2 = sustancialmente comprometido,
3 = moderadamente comprometido, 4 = levemente comprometido, 5 = no comprometido [ver Sección I].)
Estar disponible para ayudar en el vestir, si es necesario; reafirmar los esfuerzos por vestirse a sí mismo
trol individual debido a la frustración por no ser capaz de anticiparse a los eventos de cuidados, una A
incapacidad para prevenir si la enfermera o el usuario deberían realizar las tareas, y la percepción de
que el permiso de la enfermera es necesario antes de realizar una tarea (Brubaker, 1996).
▲ Solicitar derivaciones para fisioterapia y terapia ocupacional. La colaboración con miembros del
equipo interdisciplinario aumenta el dominio del usuario de tareas de autocuidado. EBE: La aproxi-
mación a los cuidados matutinos para usuarios que han sufrido un accidente vascular cerebral difiere
entre los terapeutas ocupacionales que utilizaron órdenes y técnicas de facilitación y las enfermeras que
utilizaron interacciones de supervisión durante este cuidado (Booth et al, 2001).
▲ Proporcionar medicación para el dolor 45 minutos antes de vestirse y arreglarse, si es necesa-
rio. El alivio del dolor fomenta la participación en los autocuidados.
• Planificar las actividades para prevenir la fatiga mientras se viste o se arregla. La conservación de
la energía aumenta la tolerancia de la actividad y fomenta los autocuidados.
• Proporcionar intimidad y limitar las personas/cuidadores en la habitación. EBE: La intimidad
proporciona respeto y aumenta la habilidad para vestirse (Beck et al, 1997).
• Escoger ropas de tallas grandes, con cinturillas elásticas, mangas y perneras anchas, ropas que
se abren por la espalda para mujeres en silla de ruedas y cierres con Velcro o botones grandes.
La simplificación del vestuario facilita que las personas con alteraciones de movilidad se vistan.
• Utilizar equipos de adaptación para vestirse y arreglarse, según sea necesario (p. ej., cepillos
con mangos largos, mecanismos de agarre, cierres de Velcro, cuerdas para tirar de las crema-
lleras, ganchos para botones, cordones elásticos, botones grandes). Los mecanismos de adapta-
ción aumenta la velocidad y la seguridad y disminuyen el esfuerzo.
• Poner la ropa en el orden en que se la pondrá el usuario. Vestir primero la parte inferior y des-
pués la superior. EBE: Simplificar las tareas para vestirse aumenta la habilidad de autocuidado
(Beck et al, 1997).
• Animar al usuario a vestirse de manera adecuada para el momento del día. Realizar las activi-
dades de vestirse y arreglarse en una secuencia diaria. Una rutina establecida de levantarse y ves-
tirse proporciona un sentido de normalidad y aumenta la motivación para realizar autocuidados.
• Enseñar a los cuidadores a utilizar órdenes verbales graduales para usuarios con demencia
para completar tareas de vestirse, y a proporcionar refuerzo positivo inmediatamente después
de cumplir los pasos de una tarea. BE: Cuando se ha enseñado a los cuidadores a utilizar órdenes
verbales graduales que permiten que el usuario participe en la tarea de vestirse, aumenta la indepen-
dencia del usuario para vestirse y mejora la amplitud de movimientos (Engleman et al, 2002).
• Fomentar la participación; guiar la mano del usuario a través de la tarea, si es necesario. EBE:
Experimentar el proceso normal de una tarea a través de la práctica guiada facilita un óptimo re-
aprendizaje (Beck et al, 1997).
• Si el usuario no se arregla a sí mismo, sentarse al lado del usuario, poner la mano sobre la del
usuario, apoyar el codo del usuario con la otra mano y ayudarle a peinarse. Esta técnica aumen-
ta la movilidad del usuario, la amplitud de movimiento y la independencia (Pedretti, 1996).
• Potenciar atributos personales como el humor, una actitud positiva, la fe y la esperanza. Con-
trolar el estrés en los usuarios con esclerosis múltiple. EBE: Para los usuarios con esclerosis múl-
tiple los atributos personales intervienen entre el distrés emocional y el funcionamiento de los AVD dis-
minuyendo la escala en la valoración de estrés (Gulick, 2001).
• Permitir que los usuarios con lesión en la médula espinal aumenten el control sobre las activi-
dades y enseñarles cómo dirigir a sus cuidadores. BE: Los usuarios con lesión de la médula espi-
nal responsables para dirigirse a sus cuidadores sintieron más autocontrol, e informaron de más satis-
facción con los cuidados y mejor salud física y menos hándicaps sociales.
• Fomentar a los cuidadores dentro del entorno familiar para usuarios con lesión medular. BE:
La satisfacción fue superior con los cuidadores del entorno familiar que con instituciones de asistencia
domiciliaria.
Geriatría
• Valorar la aflicción resultante de la pérdida de función. La aflicción resultante de la pérdida de
función puede inhibir el reaprendizaje de tareas de autocuidado.
▲ Proporcionar medicación para el dolor, si es necesaria, y planificar actividades para prevenir la fati-
ga antes de vestirse/arreglarse. EBE: El nivel de funcionamiento aumenta en los ancianos con condi-
ciones médicas crónicas si el dolor y la fatiga están controlados (Bennett et al, 2002).
• Valorar la autoeficacia (escala Self-Efficacy for Functional Activities); valorar las expectativas
de los resultados (escala Outcome Expectations for Functional Activities). Según la valoración,
fomentar la motivación y la autoeficacia para el funcionamiento de las AVD mediante el
modelado de roles a través de vídeos o de compañeros; estimulación verbal; cuidado indivi-
dualizado utilizando el humor, la amabilidad, la alegría y el entusiasmo con los logros; apoyos
sociales; y disminución de las sensaciones desagradables con la función de las AVD. La valo-
ración y las intervenciones para la autoeficacia fortalecen las expectativas de eficacia del usuario y
mejoran la ejecución funcional (Resnick, 2002).
• Valorar las tareas que el usuario puede completar, tomando nota de las áreas de independen-
cia y de las dificultades para hacer adaptaciones. EBE: Algunas áreas de una tarea pueden reali-
zarse de manera independiente aunque se informe de que ciertas tareas de vestirse son más difíciles:
atarse los cordones, abrocharse los pantalones y la camisa; las tareas de arreglarse difíciles son poner
pasta en el cepillo de dientes y peinarse la parte superior y trasera de la cabeza (Johnson et al, 1992).
• Permitir que el usuario o el cuidador se tomen el tiempo necesario para vestirse completa-
mente (p. ej., no insistir en que los usuarios se vistan rápido). La edad avanzada aumenta el
tiempo necesario para completar una tarea; los usuarios ancianos con un déficit de autocuidados requie-
ren más tiempo que los demás para finalizar una tarea.
• Para usuarios con demencia, mantener una rutina específica para vestirse para prevenir el
aumento del tiempo necesario para vestirse. EBE: La etapa de demencia no afecta al tiempo
requerido para vestirse o desvestirse a menos que los cuidadores no mantengan una rutina específica
(Kobayashi y Yamamoto, 2004).
▲ Solicitar la derivación de mujeres ancianas con enfermedad cardíaca a programas de rehabili-
tación para el entrenamiento de la fuerza. Las ancianas con enfermedad cardíaca demostraron que
un programa de entrenamiento de la resistencia mejoró su ejecución para vestirse y otras actividades
diarias (Ades et al, 2003).
• El Telehomecare (servicio telefónico) puede ser una manera efectiva para valorar y controlar la
ejecución de las AVD de ancianos. EBE: El Telehomecare mejora la educación del paciente y los
resultados de autocuidados (Bowles y Dansky, 2002). La salud a distancia es una ocasión efectiva res-
pecto al coste para la práctica de enfermería domiciliaria gerontológica para la monitorización y la pro-
visión de tranquilidad con frecuencia (Wakefield et al, 2001).
Atención domiciliaria
• Implicar al usuario en la planificación de cuidados informales y proporcionará el acceso a pro-
fesionales de la salud y el apoyo financiero para el cuidado. EBE: Los usuarios que recibieron el
cuidado informal incluyendo la ayuda para vestirse manifestaron una necesidad para aumentar su A
implicación en la planificación de servicios relacionados con los cuidados informales (McCann y Evans,
2002).
▲ Basándose en la valoración funcional y la capacidad de rehabilitación, derivar a servicios de
ayuda a la atención domiciliaria para ayudar a vestirse y arreglarse. El apoyo preserva la energía
del usuario y proporciona respeto por parte de los cuidadores.
• Mostrar al cuidador vídeos de actividades de autocuidado (organización del día, hablar cuan-
do se siente frustración, tiempo para uno mismo y una persona que no juzgue con la que
hablar), seguidos de una discusión. EBE: La intervención y la discusión del vídeo pueden modelar
las actividades de autocuidado y amortiguar el estrés del cuidador (Clark y Lester, 2000).
• Explicar a los usuarios con alteración cognitiva los pasos para vestirse y arreglarse. Los usuarios
con alteración cognitiva pueden participar con éxito en muchas actividades cuando se le explican, y la
participación en los autocuidados puede mejorar su autoestima.
• Respetar la preferencia del usuario en fase terminal para rechazar vestirse y limitar el acicala-
miento. Vestirse y arreglarse, incluso con ayuda, pueden requerir demandas excesivas de energía. El
dolor al contacto o al movimiento puede ser intratable y no resolverse con medicación.
• Si un usuario en fase terminal solicita cuidados para vestirse y arreglarse, hacer un esfuerzo
extra para satisfacer la solicitud y proporcionar los cuidados cuando sea más beneficioso para
el usuario y la familia (p. ej., antes de las visitas, a la hora de dormir, a primera hora de la
mañana). Cuando se desea, vestirse y arreglarse aumenta enormemente la moral de los usuarios en fase
terminal.
• Mantener la temperatura del hogar a un nivel confortable cuando se vista al usuario en fase
terminal. Los usuarios en fase terminal pueden tener dificultades con la termorregulación, lo cual se
añadirá a la demanda de energía o disminuirá la comodidad durante las actividades de higiene.
Ver en Internet el sitio web de EVOLVE para información sobre educación del cliente.
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Definición
Larga duración de una autoevaluación negativa o sentimientos negativos hacia uno mismo o sus
capacidades
Características definitorias
La persona racionaliza o rechaza la retroalimentación positiva sobre sí misma y exagera la nega-
tiva (de forma crónica o durante un largo período de tiempo); la persona tiene expresiones
negativas sobre sí misma (de forma crónica o durante un largo período de tiempo); la persona se
resiste a probar cosas o situaciones nuevas (de forma crónica o durante un largo período de
tiempo); la persona manifiesta vergüenza o culpa (de forma crónica o durante un largo período
de tiempo); la persona se autoevalúa como incapaz de afrontar los acontecimientos (de forma
crónica o durante un largo período de tiempo); falta de contacto ocular; pasividad o falta de A
asertividad; frecuente falta de éxito en el trabajo o en otros acontecimientos de la vida; búsque-
da excesiva de reafirmación; en general está conforme o depende de las opiniones de los demás;
indecisión
Factores relacionados
Enfermedad crónica (especificar), enfermedad mental persistente (especificar), problemas conti-
nuados de relación (especificar), problemas sociales continuados (especificar)
Demuestra una Autoestima aumentada evidenciado por los siguientes indicadores: Verbalizaciones de
autoaceptación y aceptación de las propias limitaciones/Comunicación abierta. (Puntuación de cada indicador
de Autoestima: 1 = nunca positivo, 2 = raramente positivo, 3 = a veces positivo, 4 = frecuentemente
positivo, 5 = siempre positivo [ver Sección I].)
Geriatría A
• Apoyar al usuario en la identificación y adaptación a cambios funcionales. La evaluación preci-
sa permite que el usuario establezca expectativas realistas de sí mismo.
• Utilizar la terapia de recuerdo para identificar los patrones de los puntos fuertes y de consecu-
ción. Identificar los puntos fuertes y los logros contrarresta la negatividad penetrante.
• Fomentar la participación en actividades de grupo. EBE: La retirada y el aislamiento social son
perjudiciales para los sentimientos de autovalía (Stuart-Shor, Buselli y Carrol, 2003).
• Fomentar las actividades en las que el usuario puede apoyar/ayudar a los demás. EBE: Ayu-
dar a los demás aumenta la autoestima en ancianos (Krause y Shaw, 2000).
Multiculturalidad
• Valorar la influencia de creencias, normas y valores culturales sobre el sentido de autoestima
del usuario. EBE: La autovaloración del usuario puede basarse en las percepciones culturales (Coch-
ran, 1998; Doswell y Erlen, 1998; Leininger y McFarland, 2002). Los jóvenes americanos de origen
asiático demuestran niveles más bajos de autoestima que sus compañeros de origen no asiático (Rhee,
Chang y Rhee, 2003).
• Valorar la evidencia de esfuerzos económicos del paciente. BE: Un estudio reciente de individuos
de origen mejicano demostró que el esfuerzo económico se asoció con la autoestima cognitiva (Angel et
al, 2003).
• Valorar el consumo de drogas y alcohol en individuos con baja autoestima. BE: Entre las ado-
lescentes americanas de origen mejicano la baja autoconfianza predice niveles altos de consumo de alco-
hol (Swaim y Wayman, 2004).
• Validar los sentimientos del usuario respecto a la identidad étnica o racial. EBE: La validación
permite que el usuario sepa lo que la enfermera ha oído y comprendido de lo que se ha dicho y fomenta
la relación usuario-enfermera (Heineken, 1998). Los individuos con una fuerte afiliación étnica tienen
niveles de autoestima más altos que los demás (Phinney, 1995; Greig, 2003).
Atención domiciliaria
• Valorar los patrones de relación y el contenido de la comunicación de la familia/sistema de
apoyo inmediato del usuario. El conocimiento de las relaciones del usuario ayuda a la enfermera a
una atención individualizada.
• Animar a la familia a dar apoyo y feedback respecto a la valía del usuario. La familia es un grupo
cultural socialmente significativo que genera conducta, define roles y fomenta valores.
▲ Derivar a servicios sociosanitarios para ayudar a la familia a cambiar patrones que podrían
beneficiar al usuario. El mejor plan enfermero puede ser el acceso del usuario y de la familia a servi-
cios especializados.
▲ Si el usuario está implicado en la asesoría o grupos de autoayuda, controlar y fomentar la asis-
tencia. Ayudar al usuario a identificar valores de participación en grupos después de cada
encuentro con éstos. La discusión sobre la participación en grupos aclara y refuerza el feedback y
el soporte del grupo.
▲ Si el usuario está tomando medicaciones psicotrópicas prescritas, valorar el conocimiento de los
efectos secundarios de la medicación y las razones de por qué se toma la medicación. Enseñar,
según sea necesario. Comprender el régimen médico apoya a su cumplimiento.
▲ Valorar la efectividad de la medicación y sus efectos secundarios y controlar el cumplimiento
del usuario. Los usuarios con un yo bajo pueden tener dificultades para cumplir un régimen de medi-
cación. Los usuarios con efectos secundarios negativos es menos probable que sigan un régimen de me-
dicación que los demás.
Ver en Internet el sitio web de EVOLVE para información sobre educación del cliente.
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Definición
Desarrollo de una percepción negativa de la propia valía en respuesta a una situación actual
(especificar)
Características definitorias
Informes verbales de que la situación actual desafía su valía personal; verbalizaciones autonega-
tivas; conducta indecisa, no asertiva; evaluación de sí mismo como incapaz de afrontar la situa-
ción o los acontecimientos; expresiones de desesperanza e inutilidad
Factores relacionados
Cambios del desarrollo (especificar); alteración de la imagen corporal; deterioro funcional (espe-
cificar); pérdida (especificar); cambios del rol social (especificar); historia de impotencia apren-
dida; historia de abuso, negligencia o abandono; expectativas poco realistas; falta de reconoci-
miento o recompensas; conducta inconsistente con los valores; fallo/rechazo; disminución del
poder/control; cambio en el estado de salud
A
Intervenciones (Nursing Interventions Classification)
Intervención NIC sugerida
Potenciación de la autoestima
• Apoyar las estrategias de resolución de problemas pero desalentar la toma de decisiones cuan- A
do se esté en crisis. La crisis es un momento de aumento de tensión y desorganización. EBE: La
incertidumbre es un importante predictor negativo del ingenio (Dirsken, 2000).
• Valorar los factores estresantes del día a día y del ambiente del usuario, incluyendo la eviden-
cia de relaciones de abuso. EBE: Muchos factores estresantes cotidianos y una historia de abuso en
las relaciones están asociados con baja autoestima y depresión (Lutenbacher, 2002).
• Fomentar la valoración objetiva de sí mismo y de los eventos vitales y desafiará las expectati-
vas negativas o perfeccionistas de sí mismo. Una adaptación positiva a la enfermedad puede ser
resultado de la habilidad para reducir las autoexpectativas ideales (Heidrich y Ward, 1992).
• Proporcionar psicoeducación al usuario y a la familia. BE: La psicoeducación disminuye la sinto-
matología del usuario y aumenta el apoyo por parte de los proveedores de cuidados (Bigel et al, 2000).
El conocimiento proporciona poder, lo cual aumentará la autoestima (Merrell, 2001).
• Validar la confusión cuando se siente enfermo pero parece estar bien. La validación reducirá
la vergüenza y la culpa e invita a su posterior expresión verbal (Gordon et al, 1998).
• Reconocer la presencia de estigmas sociales. Enseñar herramientas de manejo. EBE: Se infor-
mó de los estigmas como una influencia principal sobre los usuarios deprimidos y/o suicidas que busca-
ban tratamiento (Raingruber, 2002).
• Validar el efecto de experiencias pasadas sobre la autoestima y trabajar en medidas correcto-
ras. La disfunción de la familia, el abuso infantil y otros factores estresantes en la infancia pueden con-
ducir a una baja autoestima (Harter, 2000).
• Ver el plan de cuidados de Baja autoestima crónica.
Geriatría
• Apoyar al usuario a identificar y adaptarse a cambios funcionales asociados con el envejeci-
miento. EBE: Los cambios en el bienestar físico disminuyen los recursos emocionales para enfrentarse
al estrés/aflicción (Talerico, 2003).
• Utilizar la terapia de recuerdos para identificar patrones de puntos fuertes y logros. La identi-
ficación de puntos fuertes y logros contrarresta la negatividad persistente.
• Fomentar la participación en actividades de grupos de compañeros. EBE: El apoyo de los com-
pañeros proporciona una oportunidad para compartir el modelado social y reduce la activación fisioló-
gica (Stuart-Shor, Buselli y Carroll, 2003).
• Fomentar las actividades en las que el usuario puede apoyar/ayudar a los demás. EBE: Ayu-
dar a los demás aumenta la autoestima en ancianos (Krause y Shaw, 2000).
Multiculturalidad
• Valorar la influencia de creencias, normas y valores culturales sobre el sentido de autoestima
del usuario. EBE: La autovaloración del usuario puede basarse en percepciones culturales (Cochran,
1998; Doswell y Erlen, 1998; Leininger y McFarland, 2002).
• Validar los sentimientos del usuario respecto a la identidad racial o étnica. EBE: La validación
permite que el usuario sepa lo que la enfermera ha oído y comprendido de lo que se ha dicho y fomenta
la relación usuario-enfermera (Heineken, 1998). Los individuos con una fuerte afiliación étnica tienen
niveles más altos de autoestima que los demás (Phinney, 1995).
Atención domiciliaria
• Establecer un plan de emergencia y pactarlo con el usuario para su uso. Tener un plan de emer-
gencia tranquiliza al usuario. Establecer un acuerdo valida el valor del usuario y proporciona un
vínculo de cuidados entre el usuario y la sociedad.
Ver en Internet el sitio web de EVOLVE para información sobre educación del cliente.
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Definición
Riesgo de desarrollar una percepción negativa de la propia valía en respuesta a una situación
actual (especificar)
Factores de riesgo
Cambios del desarrollo (especificar); alteración de la imagen corporal; deterioro funcional (espe-
cificar); pérdida (especificar); cambio del rol social (especificar); historia de desesperanza apren-
dida; historia de abusos, negligencia o abandono; expectativas irreales sobre sí mismo; falta de
reconocimiento o recompensas; conducta inconsistente con los valores; fallo/rechazo; reduc-
ción del poder o control sobre el entorno; enfermedad física (especificar)
A • Demostrará la habilidad para tomar decisiones de manera independiente del grupo principal
de compañeros
• Expresará los efectos de los medios sobre la autovaloración
• Expresará la influencia de sustancias sobre la autoestima
• Identificará puntos fuertes y habilidades sanas de afrontamiento
• Manifestará que los eventos vitales y el cambios influyen sobre la autoestima
Geriatría
• Ayudar al usuario a identificar factores de desarrollo y/o relacionados con la edad que pueden
afectar a la autoestima. Los niveles de autoestima varían con el proceso normal de envejecimiento y
tienden a disminuir con la edad (Dietz, 1996).
• Ayudar al usuario a revisar su vida y a identificar logros positivos. La revisión de vida es una
tarea de desarrollo que aumenta el sentido de paz y serenidad de una persona.
• Ayudar al usuario a establecer un grupo de compañeros y actividades diarias estructuradas. El
aislamiento social y la falta de estructura aumentan un sentido de sensación de pérdida y falta de valor
del usuario.
Atención domiciliaria
• Valorar los factores ambientales actuales estresantes e identificar recursos de la comunidad. El
acceso a recursos para ayudar a reducir los factores ambientales de estrés aumentará la habilidad de
afrontamiento del usuario.
• Animar a los miembros de la familia a reconocer y validar los puntos fuertes del usuario. La
validación permite que el usuario aumente la autoconfianza y confíe en las decisiones personales.
• Valorar la necesidad de establecer un plan de emergencia. La valoración abierta de los riesgos de
seguridad aumenta el sentido de límites, fronteras y seguridad del usuario.
• Ver los planes de cuidados de Baja autoestima crónica y Baja autoestima situacional.
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Automutilación
Kathleen L. Patusky
Definición
Conducta deliberadamente autolesiva que, para aliviar la tensión, provoca un daño tisular en un
intento de causar una lesión no letal
Características definitorias
Cortes o arañazos en el cuerpo; hurgarse las heridas; quemaduras autoprovocadas (abrasiones,
cigarrillos); ingestión o inhalación de sustancias u objetos lesivos; morderse; rasparse; cortarse;
insertarse uno o más objetos en el(los) orificio(s) corporal(es); golpearse; constreñir una parte
del cuerpo
Factores relacionados
Estado psicótico (alucinaciones de órdenes); incapacidad para expresar verbalmente la tensión;
abusos sexuales en la infancia; violencia entre las figuras parentales; divorcio de los padres; alco-
holismo familiar; historia familiar de conductas autodestructivas; adolescencia; automutilación
de sus iguales; aislamiento de sus iguales; perfeccionismo; abuso de sustancias; trastornos ali-
mentarios; crisis de identidad sexual; autoestima baja o inestable; imagen corporal mala o ines-
table; conducta lábil (oscilaciones de humor); historia de incapacidad para encontrar soluciones
o ver las consecuencias a largo plazo; uso de la manipulación para establecer relaciones signifi-
cativas con otros; relaciones interpersonales caóticas o alteradas; trastornos emocionales; niño A
maltratado; sentimientos de amenaza ante la pérdida real o potencial de relaciones significativas
(p. ej., pérdida de un progenitor, de las relaciones parentales); experiencias de disociación o des-
personalización; acúmulo de tensión que resulta intolerable; impulsividad; afrontamiento inade-
cuado; impulso irresistible de cortarse o autolesionarse; necesidad de una rápida reducción del
estrés; enfermedad o cirugía en la infancia; cuidado por un extraño, un grupo o una institución;
encarcelamiento; trastornos del carácter; trastornos límites de la personalidad; trastornos del
desarrollo o autismo; historia de conductas autolesivas; sentimientos de depresión, rechazo,
odio hacia sí mismo, ansiedad por la separación, culpa, despersonalización; mala comunicación
entre los padres y el adolescente; falta de confianza familiar
Anticiparse a las situaciones desencadenantes que puedan provocar la autolesión e intervenir para evitarlas;
enseñar al paciente, dándole seguridad, a enfrentarse de manera efectiva a las conductas y a expresar
adecuadamente los sentimientos
Atención domiciliaria
Ver el plan de cuidados de Riesgo de automutilación.
Ver en Internet el sitio web de EVOLVE para información sobre educación del cliente.
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Riesgo de Automutilación
Kathleen L. Patusky
Definición
Riesgo de presentar una conducta deliberadamente autolesiva que, para aliviar la tensión, pro-
voca un daño tisular en un intento de causar una lesión no letal
Factores de riesgo A
Estado psicótico (alucinaciones de órdenes); incapacidad para expresar verbalmente la tensión;
abusos sexuales en la infancia; violencia entre las figuras parentales; divorcio de los padres; alco-
holismo familiar; historia familiar de conductas autodestructivas; adolescencia; automutilación
de sus iguales; aislamiento de sus iguales; perfeccionismo; abuso de sustancias; trastornos ali-
mentarios; crisis de identidad sexual; autoestima baja o inestable; imagen corporal mala o ines-
table; historia de incapacidad para encontrar soluciones o ver las consecuencias a largo plazo;
uso de la manipulación para establecer relaciones significativas con otros; relaciones interperso-
nales caóticas o alteradas; trastornos emocionales; niño maltratado; sentimientos de amenaza
ante la pérdida real o potencial de relaciones significativas; pérdida de los progenitores/relacio-
nes parentales; experiencias de disociación o despersonalización; acúmulo de tensión que resul-
ta intolerable; impulsividad; afrontamiento inadecuado; impulso irresistible de cortarse o autole-
sionarse; necesidad de una rápida reducción del estrés; enfermedad o cirugía en la infancia;
cuidado por un extraño, un grupo o una institución; encarcelamiento; trastornos del carácter;
trastornos límites de la personalidad; pérdida de control en las situaciones que requieren solu-
ción de problemas; trastornos del desarrollo o autismo; historia de conductas autolesivas; senti-
mientos de depresión, rechazo, odio hacia sí mismo, ansiedad por la separación, culpa y desper-
sonalización
A
Intervenciones (Nursing Interventions Classification)
Intervenciones NIC sugeridas
Asesoramiento; Ayuda en la modificación de sí mismo; Ayuda para el control del enfado; Con-
trol del humor; Escucha activa; Establecer límites; Establecimiento de objetivos comunes; Faci-
litar la autorresponsabilidad; Identificación de riesgos; Manejo ambiental: seguridad; Manejo de
la conducta: autolesión; Potenciación de la autoestima; Potenciación de la conciencia de sí
mismo; Técnica de relajación
Anticiparse a las situaciones desencadenantes que puedan provocar la autolesión e intervenir para evitarlas;
enseñar al paciente, dándole seguridad, a enfrentarse de manera efectiva a las conductas y a expresar
adecuadamente los sentimientos
A fianza puede calmar los temores sobre la seguridad del personal. Las mujeres con conductas de autoa-
buso informaron que la distracción era una manera de prevenir un episodio de autolesión (Weber,
2002).
• Implementar escucha activa e intervención precoz. EBE: En un estudio, chicas adolescentes con
una historia de traumas descubrieron que cortarse a sí mismas comunicaba distrés psicológico cuando
los demás no escuchaban sus quejas verbales, pero las condujo a un patrón de autolesión cuando no se
produjo una intervención (Machoian, 2001).
▲ Derivar para asesoría en salud mental. Hay múltiples modalidades terapéuticas disponibles
para el tratamiento. EBE: Se ha demostrado que la solución centrada en la terapia breve es una
opción terapéutica efectiva para reducir la autolesión repetitiva (Wiseman, 2003).
• Cuando se trabaja con usuarios automutilados con trastorno de personalidad borderline, de-
sarrollar una relación terapéutica efectiva para evitar etiquetar, buscar comprender el signifi-
cado de la automutilación y defender oportunidades adecuadas de cuidados. EBE: La expe-
riencia vivida por los usuarios con un trastorno de personalidad borderline identificó la desesperación,
la enajenación y la incapacidad como elementos de esa experiencia. Vivir con el diagnóstico provocó las
siguientes experiencias: ser etiquetado más que ser diagnosticado; ser sometido a opiniones preconcebidas
y desfavorables por parte de todos los proveedores de asistencia sanitaria y una sensación de ser margi-
nado y potencialmente maltratado; ver la automutilación como intentos deliberados de manipular a los
demás más que como medio para controlar el dolor emocional; y acceso limitado a los cuidados cuando
los proveedores de asistencia sanitaria concluyen que nada les ayudará y que los usuarios deberían
«ayudarse a sí mismos» (Moffat, 1999; Nehls, 1999).
• Cuando se trabaja con usuarios automutilados con un diagnóstico de un Cluster B Personality
Disorder (borderline, antisocial, narcisista o histriónico), valorará detalladamente la ideación
suicida. BE: Un estudio demostró que los sujetos Cluster B que habían intentado suicidarse y que tam-
bién tenían una historia de automutilación, tendían a ser más depresivos, ansiosos e impulsivos que
aquellos que no se automutilaban. Los participantes Cluster B también tendían a infravalorar la leta-
lidad de sus intentos de suicidio; como resultado, los médicos podrían infravalorar inintencionadamen-
te el riesgo de suicidio (Stanley et al, 2001).
• Mantener una distancia relacional adecuada del usuario con un trastorno de personalidad bor-
derline que se automutila: ni demasiado cerca ni demasiado lejos, ni recompensar una conduc-
ta inaceptable ni intentar controlar o evitar al usuario. Los usuarios con un trastorno de personali-
dad borderline recrean el caos de sus relaciones previas al enfrentarse a los proveedores de asistencia
sanitaria. Los usuarios temen que serán agobiados o abandonados en las relaciones y sus reacciones pue-
den cambiar rápidamente. La postura más efectiva es aquella que es consistente y permite a los usua-
rios reaccionar según lo necesiten, asegurándoles asimismo que no serán abandonados (Horsfall, 1999).
• Informar al usuario de las expectativas de la unidad respecto a la conducta adecuada y sus
consecuencias. Subrayar que el usuario debe cumplir las reglas de la unidad. Realizar un acuer-
do de no autolesión con el usuario. Reforzar positivamente el cumplimiento y minimizar la
atención prestada a la conducta perjudicial mientras se establecen los límites. Los usuarios se
benefician de las guías claras respecto a las expectativas y las consecuencias conductuales, proporcio-
nando una estructura muy necesitada. El proceso subraya la responsabilidad del usuario de su propia
conducta. Es importante reforzar la conducta adecuada para estimular su repetición. La unidad sirve
como microcosmos del mundo exterior del usuario, de manera que el seguimiento de las normas sociales
mientras se está en la unidad modela el seguimiento después del alta, permitiendo que el usuario con
apoyo del personal aprenda habilidades de afrontamiento adecuadas y conductas alternativas.
• Valorar la capacidad del usuario para participar en un acuerdo de no suicidio. Conseguir un
acuerdo verbal o escrito por parte del usuario para comunicar al personal cuando sienta el
deseo de automutilación. La discusión de los sentimientos de autolesión con una persona de confianza
proporciona alivio al usuario. Algunos usuarios no están preparados para realizar un acuerdo: aquellos
que están bajo la influencia de drogas o alcohol o poco dispuestos a abandonar el consumo de sustancias; A
aquellos que están aislados o solos sin ayuda para mantener seguro el entorno (Hauenstein, 2002). Si el
usuario no hace un acuerdo, debería considerarse aún más el riesgo de suicidio. La falta de disposición
para autorrevelarse se ha demostrado para discriminar la persona con intentos graves de suicidio de los
usuarios con ideación suicida o intentos leves de suicidio (Apter et al, 2001). EBE: El acuerdo es una
práctica común en el entorno de atención psiquiátrica. Sin embargo, la investigación ha sugerido que la
autolesión no se previene mediante acuerdos (Drew, 2001). El investigador concluyó que es necesaria
la valoración continua del riesgo de suicidio, tanto si el usuario tiene un acuerdo de autolesión como si no.
Ayudar al usuario a identificar y expresar los sentimientos que se ponen en marcha en la automu-
tilación.
• Los usuarios aprenderán a reconocer el distrés mientras ocurre y a expresar verbalmente, más
que a realizar, una acción física contra sí mismo. La automutilación sirve para representar estados
que el usuario no puede expresar o procesar. Estos actos pueden intentar aliviar el dolor o el autocasti-
go. La terapia ayuda al usuario a articular emociones y necesidades (Derouin et al, 2004).
• Ayudar al usuario a identificar motivos/razones para la automutilación que se han percibido
como positivos. Favazza (1989) identificó los siguientes beneficios de la automutilación: liberación
de tensión, retorno a la realidad, recuperación del control de cierto aspecto de uno mismo, expresión de
la cólera prohibida, escapar del autoodio asociado con el incesto, intento de disminuir la alienación o la
influencia de los demás, alivio de la presión de personalidades múltiples, gratificación sexual, la visión
de sangre proporciona liberación emocional, el dolor y la sangre detienen los sentimientos de vacío. El
usuario debe aprender maneras alternativas de asegurar estos beneficios si abandona la automutilación
como medio de obtención de beneficios. La enfermera debería preguntar directamente al usuario qué se
ha obtenido mediante la automutilación continuada, más que asumir que la motivación ya se conoce
(McAllister, 2001).
• Ayudar al usuario a identificar lo que precede a la conducta impulsiva. El reconocimiento precoz
de los desencadenantes permite al usuario iniciar procedimientos para calmarse a sí mismo, como técni-
cas de relajación. BE: Se descubrió que la terapia de conducta dialectal (DBT, dialectal behavior
therapy) era superior a un tratamiento no DBT para reducir la automutilación entre individuos con
trastorno de personalidad borderline (Verheul et al, 2003). EBE: Se descubrió que la técnica DBT de
análisis de la cadena conductual reduce las conductas de autolesión al 50% en un período de 4 sema-
nas, procesando eventos que precipitan la automutilación (Alper y Peterson, 2001).
• Elogiar al usuario cuando identifique urgencias y retrase la conducta autodestructiva. Tanto
retrasar la conducta destructiva como aumentar el conocimiento de la urgencia de autodestruirse debe-
rían reconocerse como un progreso.
• Ayudar a los usuarios a identificar vías para tranquilizarse a sí mismos y generar esperanza
cuando se enfrente con emociones dolorosas. EBE: Las mujeres con una historia de abuso infan-
til pueden no haber desarrollado la habilidad interna para tranquilizarse a sí mismas, provocando per-
juicios neurobiológicos que conducen a la autolesión como medio para aliviar el dolor (Gallop, 2002).
Generar esperanza es una intervención importante de autocomodidad (Weber, 2002).
• Ir con mucho cuidado respecto a tocar al usuario cuando esté sufriendo una abreacción (nueva
presentación del trauma precipitante). En ocasiones es necesario sujetar físicamente al usuario
para prevenir la autolesión. Volver a experimentar un evento traumático puede iniciar la conducta de
automutilación en individuos con este patrón de conducta. El contacto puede interpretarse como prove-
niente de parte de un abusador y podría terminar en una representación agresiva. Incluso el contacto
bien intencionado o consolador puede perturbar al usuario. Un terapeuta que intenta consolar siempre
debería preguntar a los usuarios con abreacción si pueden ser tocados. Inicialmente los usuarios pueden
rechazarlo, pero generalmente agradecerán el ofrecimiento. El ofrecimiento puede repetirse varias veces,
y en ocasiones los usuarios pueden acceder a ser tocados o agarrados. Si los usuarios deben ser agarrados
para prevenir la autolesión, explicarles por qué es necesario antes de hacerlo (Weber, 2002).
A • Reforzar vías alternativas para enfrentarse con la depresión y la ansiedad como el ejercicio, la
participación en actividades de la unidad o hablar sobre sentimientos. Un estudio que comprobó
la respuesta al ejercicio, a la sertralina y al ejercicio junto a la sertralina descubrió que el grupo que sólo
realizó ejercicio experimentó los niveles de depresión más bajos, con el beneficio del ejercicio después del
período de intervención (Babyak et al, 2000).
• Mantener el entorno seguro; eliminar todos los objetos dañinos de la zona. Se recomienda el uso
de vasos irrompibles para el usuario en riesgo de autolesión. La seguridad del usuario es una prio-
ridad enfermera. Los vasos irrompibles deberían eliminar este tipo de lesiones.
• Animar al usuario a buscar proveedores de asistencia para hablar cuando se produce una
urgencia de dañarse. Desarrollar una relación terapéutica positiva. Cuando el usuario busca per-
sonal está ejerciendo autorresponsabilidad y manejo de autocuidados. EBE: Incluso con un acuerdo, los
usuarios deben ser tranquilizados respecto a que el personal realmente quiere ayudarles. Las mujeres
con autoabusos han explicado que las relaciones de atención les han evitado dañarse, y que sería útil
sentirse confortado, apoyado y creído (Weber, 2002).
• Anticiparse a situaciones desencadenantes e intervenir para ayudar al usuario a aplicar alter-
nativas a la automutilación. Cuando se producen desencadenantes, el nivel de estrés del usuario puede
obstruir la habilidad para aplicar nuevos aprendizajes. La asistencia facilita la habilidad para la
práctica de habilidades nuevas en situaciones reales.
• Reducir o eliminar el uso de cafeína, alcohol o drogas. La cafeína puede aumentar la ansiedad,
desencadenando la automutilación. El alcohol y las drogas alteran el humor y aumentan la impulsivi-
dad mientras que disminuyen los inhibidores (Derouin et al, 2004).
• Si se produce la automutilación, acercarse de manera tranquila y no punitiva. Siempre que sea
posible, ayudará al usuario a asumir la responsabilidad de las consecuencias (p. ej., vendarse
heridas autoinfligidas). Derivar al plan de cuidados de Automutilación. Este acercamiento no
fomenta conductas de prestar atención inadecuada, puede disminuir la repetición de conductas y refuer-
za la autorresponsabilidad y el manejo de autocuidados.
• Si el usuario no es capaz de controlar la conducta, proporcionar supervisión interactiva, no
aislamiento. El aislamiento y la deprivación eliminan las habilidades individuales de afrontamiento
y coloca a los usuarios en riesgo de autolesionarse. Implementar el retiro a los usuarios que se han auto-
lesionado en el pasado puede facilitar efectivamente la autolesión. Los usuarios son extraordinariamen-
te ingeniosos para identificar objetos de entorno con los que automutilarse.
▲ Derivar para medicación como clozapina. BE: En un estudio de 7 sujetos que se sabía que tenían un
trastorno de personalidad y automutilación grave, con el uso de medicación hubo una reducción estadísti-
camente significativa de incidentes de automutilación (Chengappa et al, 1999).
• Implicar al usuario en la planificación de los cuidados y en la resolución de problemas y subra-
yar que el usuario realice elecciones. Los individuos que se automutilan pueden enredarse en luchas
de poder con el personal. Un método de manejo de autocuidados puede burlar problemas de este tipo, a
la vez que subraya la responsabilidad del usuario y fomenta la participación activa en el régimen tera-
péutico. Los individuos que se automutilan también tienden hacia la impulsividad emocional. BE: La
resolución de problemas es una manera de obtener un mejor control emocional ayudando a los usuarios
a ver la conexión entre los problemas y las emociones. Un estudio de terapia de resolución de problemas
con individuos que se automutilan indicó que la terapia redujo significativamente la depresión, la
desesperanza y los problemas percibidos (Townsend et al, 2001). Se descubrió que los individuos que se
automutilan utilizan más conductas de evitación de problemas y perciben que han tenido menos control
sobre las opciones de resolución de problemas (Haines y Williams, 2003).
▲ Implicar al usuario en terapia de grupo. A través de la interacción con los demás, los miembros del
grupo aprenden a identificar patrones de conductas que fueron adquiridos como resultado de eventos
pasados dolorosos. No se trivializa el pasado sino que se reconoce que conduce a patrones que actual-
mente influyen en todas las interacciones.
Pediatría
• Ser consciente del aumento de la incidencia de la automutilación, especialmente entre adoles-
centes y adultos jóvenes. Los factores estresantes del desarrollo en la adolescencia, junto con la depre-
sión, desempeñan un papel en el aumento de la incidencia de automutilación, especialmente entre ado-
lescentes que no tienen los factores de riesgo habituales de esquizofrenia, depresión grave, historia de
abusos, dependencia química o encarcelamiento (Derouin et al, 2004). EBE: Los adolescentes que se
automutilan pueden tener un buen funcionamiento académico y social, muchos logros y un manejo
extrovertido para ocultar la evidencia de problemas o habilidades de afrontamiento inefectivo
(Machoian, 2001).
• Dirigir una exploración física completa, estando alerta de cicatrices superficiales que pueden
ser diseñadas, aunque en la mayoría de casos las costras o la infección no son evidentes.
Aparte de los sitios obvios, las evidencias de cortes o quemaduras pueden estar ocultas en zonas como
las axilas, abdomen, muslos internos y debajo de los pechos (Derouin et al, 2004).
• Mantener una relación terapéutica con los adolescentes requerirá garantías explícitas de con-
fidencialidad, consistencia de rutinas clínicas y de un estilo de comunicación que no emita jui-
cios. Incluso los adolescentes menores de 18 años necesitan garantías de que se mantendrá la confiden-
cialidad a menos que estén en riesgo grave de lesionarse a sí mismos o a los demás (Bravender, 2002).
Sin embargo, debería avisarse a los adolescentes de todas las edades de que para asegurar la seguridad
del adolescente y para implementar un plan terapéutico se necesitará una notificación paterna
(Derouian et al, 2004).
• Prestar atención a los indicios de automutilación; puede ser útil la valoración de un breve
autoinforme. Las personas que se automutilan pueden mostrar cambios de humor, baja autoestima,
poco control de los impulsos, ansiedad, autodesilusión o incapacidad para identificar elementos positivos
en sus vidas (Machoian, 2001). La American Medical Association’s Guidelines for Adolescent Pre-
ventive Services (GAPS) puede ser útil y está disponible en www.ama-assn.org/ama/pub/cate-
gory/2280.html (Derouin et al, 2004).
• Valorar la presencia de un trastorno de la alimentación o de abuso de drogas. Prestar atención
a los temas que preocupan a los adolescentes con trastornos de la alimentación que se auto-
mutilan. BE: Se demostró que la automutilación es más común entre adolescentes con problemas de
dependencia (consumo de drogas y trastornos de alimentación) (Bolognini et al, 2003). Se descubrió
que los procesos de pensamiento de los adolescentes con trastornos de alimentación se centran en temas
como sentir que no merecen recibir ayuda, sentir que no reciben ayuda, que no tienen esperanza para
enfrentarse con el propio trastorno de alimentación, dificultad para reconocer y expresar sentimientos y
A ambivalencia respecto al tratamiento junto con el recelo de los proveedores de asistencia sanitaria
(Manley y Leichner, 2003).
• Evaluar la ideación suicida/riesgo de suicidio. Derivar al plan de cuidados de Riesgo de suici-
dio para información adicional. BE: Un estudio de adolescentes que habían intentado suicidarse
mediante sobredosis reveló que más de un tercio de los participantes admitió algún método de automu-
tilación. Era significativamente más probable que las personas que se automutilaban fueran diagnosti-
cadas de un trastorno provocativo de oposición, depresión mayor y distimia, y tuvieran puntuaciones
más altas en las medidas de desesperanza, soledad, cólera, riesgos y consumo de alcohol que las personas
que no se automutilaban (Guertin et al, 2001).
• Prestar atención a que no exista un solapamiento entre la automutilación y la conducta suici-
da. La motivación puede ser diferente (enfrentamiento a sentimientos difíciles, más que acabar
con la vida) y generalmente el método es diferente. BE: En un estudio casi la mitad de los parti-
cipantes informaron de intento de suicidio y de automutilación; la otra mitad no tenía solapamiento de
estos tipos de actos (Bolognini et al, 2003).
• Utilizar métodos terapéuticos detallados anteriormente con modificaciones adecuadas para
este grupo de edad.
Geriatría
• Dar masajes en la espalda o en la mano y poner música tranquila cuando el usuario anciano
sufra síntomas de ansiedad. EBE: En un estudio de ancianos en residencias sociosanitarias se descu-
brió que la música tranquila y los masajes en la mano calmaban la agitación durante 1 hora. La com-
binación de ambas intervenciones no demostró beneficios adicionales (Remington, 2002).
• Proporcionar objetos blandos para que los usuarios ancianos los agarren y los manipulen
cuando se produce automutilación como función del delirio o de la demencia. Poner guantes,
férulas, cascos o métodos de restricción, si procede. Los usuarios con delirio o demencia pueden
arañarse a sí mismos inconscientemente. Los objetos blandos pueden proporcionar un objeto sustituto; los
guantes o los métodos de restricción sí son necesarios si el usuario no es capaz de ejercitar la autocon-
tención.
• Debería evaluarse una posible demencia en los ancianos que presentan conductas autodes-
tructivas. BE: En un estudio de residentes en centros sociosanitarios las conductas autodestructivas
fueron más probable y habitualmente relacionadas con la demencia que con la depresión (Draper et al,
2002).
Atención domiciliaria
• Comunicar el grado de riesgo para la familia/cuidadores; valorar la habilidad de la familia y de
la situación que proporciona los cuidados para proteger al usuario y para comprender la con-
ducta de automutilación del usuario. Proporcionar guías a la familia y a los cuidadores sobre
cómo controlar las conductas de autolesión en el entorno domiciliario. La seguridad del usua-
rio entre visitas domiciliarias es una prioridad enfermera. La familia/cuidadores pueden tener miedo
de la automutilación de los usuarios o pueden tener cólera con la falta de autocontrol percibida del
usuario. El apoyo adecuado de la familia/cuidador es importante para el usuario. El apoyo adecuado
sólo estará disponible si todas las partes comprenden la base de la conducta y cómo responder a ella.
• Establecer un plan de emergencia, incluyendo el uso de líneas 112 y hotlines. Crear un contra-
to con el usuario y la familia para utilizar el plan de emergencias. Representar el rol de acceso
a los recursos de emergencia con el usuario y los cuidadores. Tener un plan de emergencia tran-
quiliza al usuario y a los cuidadores y fomenta la seguridad del usuario. El acuerdo proporciona un
control guiado para el usuario y mejora la autoestima.
• Valorar la presencia de objetos perjudiciales en el entorno domiciliario. Hacer que la familia
quite los objetos, si es posible. La seguridad del usuario es una prioridad enfermera.
A ficación (poner un énfasis distorsionado sobre un único evento). Los usuarios que se automutilan
tienen baja tolerancia al estrés. Los individuos con un trastorno de personalidad borderline con fre-
cuencia se dedican una autocharla de autodesaprobación. Las actividades cognitivo-conductuales se
dirigen a suposiciones, creencias y actitudes del usuario sobre sus situaciones, fomentando la modifica-
ción de estos elementos para que sean tan realistas y optimistas como sea posible. Las personas con esti-
los cognitivos negativos tienden a percibir que las situaciones son agobiantes y resistentes a las mejoras.
A través de las intervenciones cognitivo-conductuales los usuarios se dan cuenta de sus elecciones cogni-
tivas respecto a la adopción y el mantenimiento de sus sistemas de creencias, ejercitando por ello un con-
trol superior sobre sus propias reacciones (Hagerty y Patusky, 2003; Sinclair et al, 1998).
▲ Proporcionar al usuario y a la familia los números de teléfono de centros adecuados de la
comunidad para la terapia y la asesoría. Deberían implementarse los cuidados continuos de segui-
miento; por lo tanto, debe darse al usuario el método para acceder a estos cuidados.
▲ Dar al usuario cosas positivas en las que centrarse mediante la derivación a centros adecuados
para habilidades de formación laboral o educación. Las habilidades de afrontamiento alternati-
vas y los medios para acceder a ellas son esenciales para una buena salud mental continuada.
Ver en Internet el sitio web de EVOLVE para información sobre educación del cliente.
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Definición
Capacidad para experimentar e integrar el significado y propósito de la vida mediante la cone-
xión con el yo, los otros, el arte, la música, la literatura, la naturaleza o un poder superior al pro-
pio yo
Características definitorias
Conexión con el yo: deseo de reforzar las conexiones; expresa esperanza, significado y propósito
B de la vida, paz o serenidad, aceptación, entrega, amor, perdón de sí mismo, filosofía de vida,
alegría, coraje; aumento del afrontamiento; meditación
Conexión con otros: proporciona servicio a los demás; solicita interacciones con los líderes espiri-
tuales; solicita el perdón de los demás; demanda interacciones con los amigos y familiares.
Conexión con el arte, la música, la literatura, la naturaleza: muestra energía creativa (p. ej., escri-
biendo o haciendo poesías); canta/escucha música; lee literatura espiritual; pasa tiempo en el
exterior
Conexión con un poder superior al propio yo: reza; informa de experiencias místicas; participa en
actividades religiosas; expresa reverencia y respeto
Factores relacionados
Conductas de búsqueda de salud, empatía, autocuidado, autoconciencia, deseo de interconexión
armoniosa, deseo de encontrar significado y sentido a la vida
Esperanza evidenciado por los siguientes indicadores: Expresión de una orientación futura
positiva/Confianza/Optimismo/Creencia en sí mismo/Significado de la vida/Creencia en los demás/Paz interior.
(Puntuación de cada indicador de Esperanza: 1 = nunca demostrado, 2 = raramente demostrado,
3 = a veces demostrado, 4 = frecuentemente demostrado, 5 = siempre demostrado [ver Sección I].)
Fomentar el uso de recursos espirituales, si se desea; estar dispuesto a escuchar los sentimientos del individuo
• Ofrecerse para leer al usuario. Algunos usuarios no pueden leer porque no saben, tienen algún pro-
blema patológico que les impide leer, o toman medicaciones que pueden provocar problemas visuales o
somnolencia. Leer a los usuarios, independientemente de si se trata de material religioso o no, es una
acción de cuidados porque se pasa tiempo con ellos (Bolander, 1994).
B
• Apoyar la participación en actividades artísticas. Esculpir, pintar, hacer labores y bailar son for-
mas de expresión artística que pueden estimular el espíritu (Taylor, 2002).
• Apoyar el uso del humor por parte del usuario. La risa y el humor aumentan la producción fisio-
lógica de endorfinas y acortan la distancia entre las personas (Dosey et al, 1995). Johnson (2002)
comprobó que el humor fomentaba el afrontamiento en mujeres supervivientes de un cáncer de mama.
• Animar al usuario a escribir un diario para reflejar su vida. Escribir un diario hace que el usuario
registre realidades internas utilizando la reflexión y la escritura (Dossey et al, 1995).
• Animar al usuario a practicar el perdón. EBE: Los cuidadores están de acuerdo en que el perdón es
una parte importante de la espiritualidad (Kaye y Robinson, 1994). En un estudio con mujeres mal-
tratadas, el perdón fue puntuado como una parte importante de la espiritualidad (Humphreys, 2000).
En un estudio de enfermeras comunitarias, éstas fomentaron el perdón (Tuck, Wallace y Pullen, 2001).
• Apoyar al usuario a contemplar, ver o experimentar la naturaleza. EBE: En entornos naturales
la estancia postoperatoria en el hospital y el uso de analgésicos fueron menores que con visiones urbanas
(Travis y McCauley, 1998). Walton (2002) comprobó que la naturaleza era un tema de es-
piritualidad en los individuos que recibían hemodiálisis.
• Fomentar las expresiones de espiritualidad. EBE: Los afroamericanos y los latinos pueden identi-
ficar la espiritualidad, la religiosidad, la oración y las propuestas de la iglesia como recursos para el
afrontamiento (Samuel-Hodge et al, 2000; Bourjolly, 1998; Mapp y Hudson, 1997).
• Validar las preocupaciones espirituales del usuario y transmitir respeto hacia sus creencias. La
validación permite que el usuario sepa que la enfermera ha oído y comprendido lo que se ha dicho
(Giger y Davidhizar, 1995; Stuart y Larraia, 2001). EBE: Gibson y Parker (2003) comprobaron
que la presencia y el uso de recursos internos para crear un entorno terapéutico pueden fomentar el
bienestar psicológico.
• Ayudar al usuario a participar en ritos religiosos o a obtener guía espiritual. Se identificó el apoyo
en las creencias espirituales (creer en un ser superior o Dios) como un factor que contribuía a la inicia-
ción y al mantenimiento de cambios de conducta después de una enfermedad (McSweeney, 1993). La
enfermera raramente es el principal cuidador espiritual del usuario. Una propuesta no única para el
cuidado espiritual es satisfactoria para todos los usuarios; son necesarios muchos tipos de recursos
(Bolander, 1994). EBE: Kennedy, Abbott y Rosenberg (2002) comprobaron que el retiro aumentaba
la espiritualidad, el bienestar, el sentido de la vida, la confianza en problemas de manipulación, y dis-
minuía la tendencia a estar enojado.
• Ayudar al usuario a desarrollar la espiritualidad. Realizar una lista de las cualidades más valio-
sas que pueden obtenerse desde el interior, las circunstancias más útiles para manifestar estas
cualidades, y las maneras de incorporar estas circunstancias en el estilo de vida del usuario.
Las intervenciones ayudan a los usuarios a mostrar coraje, compasión, paz interior e intuición creativa
(espiritualidad) (Macrae, 1995). EBE: Walton (2002) comprobó que recibir y dar ayuda era un
tema de espiritualidad en individuos que recibían hemodiálisis.
Pediatría
• Proporcionar cuidados espirituales para niños según su nivel de desarrollo. Cuando las enfermeras
se sienten cómodas proporcionando cuidados espirituales, pueden implementar numerosas actividades e
intervenciones de cuidados espirituales para satisfacer las necesidades espirituales del niño y de la familia.
Después de determinar las creencias y las necesidades espirituales del niño, se desarrolla un plan de cui-
dados en función de la edad de desarrollo del niño (Elkins y Cavendish, 2004).
■ Lactantes: Realizar los mismos cuidados enfermeros para el niño diariamente, coger, abra-
zar, acunar, jugar y cantar al lactante. Las principales necesidades del lactante son el amor y la
B confianza. Minimizar la separación del niño de su familia y tener los mismos cuidados diariamente
pueden introducir el cuidado espiritual. La continuidad de los cuidados fomentará que se establezca
confianza dado que las enfermeras proporcionan gran parte del apoyo continuo necesario. El lactan-
te que está enfermo o que se está muriendo todavía necesita que se le cante y se le hable cuando se
juega con él, se le coge, se le abraza o se le acuna (Elkins y Cavendish, 2004).
■ Niños pequeños: Proporcionar consistencia en los cuidados y juguetes, música, cuentos,
mantas, almohadas, y cualquier otro objeto familiar que le satisfaga. Programar las rutinas
religiosas en el hogar en el plan de cuidados y apoyar las rutinas domiciliarias respecto a las
buenas y malas conductas. Los niños pequeños y los preescolares han de sentirse seguros y desarro-
llar una relación de confianza con los vigilantes. La importancia de la consistencia en los cuidados
y en la rutina con este grupo de edad no debe acentuarse excesivamente. La enfermera debería apo-
yar tanto como sea posible las rutinas del hogar de los padres durante la hospitalización, y fomentar
que sigan teniendo las mismas expectativas respecto a la buena y a la mala conducta. Si se llevan a
cabo rutinas religiosas concretas en ciertos momentos del día, la enfermera debería programarlas en
el plan de cuidados (Elkins y Cavendish, 2004).
■ Niños en edad escolar y adolescentes: Animar a ambos grupos a expresar sus sentimientos
respecto a la espiritualidad. Preguntarles si desean rezar y sobre qué quieren rezar. Los niños
de todas las edades pueden expresar sentimientos contando cuentos. Ofrecer terapias com-
plementarias adecuadas a la edad como música, arte, vídeos, relación con amigos a través de
cartas y visitas. Debería animarse a los niños en edad escolar y a los adolescentes a expresar sus sen-
timientos, preocupaciones y necesidades respecto a la espiritualidad. Para el adolescente, la enfermera
ha de aceptar sus creencias y deseos incluso aunque sean distintos a los de su cuidador. La enferme-
ra ha de facilitar la participación del niño en rituales religiosos y prácticas espirituales. Puede ser ne-
cesaria la derivación a la iglesia y a otros tipos de apoyo espiritual (Elkins y Cavendish, 2004).
Geriatría
• Discutir definiciones personales de bienestar espiritual con el usuario. Escuchar atentamente y
ayudar a los usuarios ancianos a identificar estrategias de afrontamiento forman parte de la ayuda en la
revisión de la vida y de la búsqueda del sentido de la vida (Berggren-Thomas y Griggs, 1995). EBE:
Daaleman, Perera y Studenski (2004) comprobaron en una muestra de 277 pacientes ambulatorios
ancianos que aquellos que manifestaban que tenían buena salud informaron de niveles superiores de espi-
ritualidad, de control de la salud funcional, y de preferencia a su raza y grupo étnico.
• Identificar fuentes pasadas de espiritualidad del usuario. Ayudar al usuario a explorar su vida y
a identificar las experiencias que son destacables. Los usuarios pueden querer leer la Biblia u
otros textos religiosos o que se los lean. Los ancianos con frecuencia identifican espiritualidad como
fuente de esperanza (Gaskins y Forte, 1995). EBE: Kirby, Coleman y Dalcy (2004) estudiaron el
bienestar de adultos que residían en bloques de casas retiradas en Gran Bretaña, y comprobaron que la
espiritualidad tenía una pequeña correlación significativa con el bienestar psicológico, el crecimiento
personal y las relaciones positivas con los demás, y que la espiritualidad disminuyó los efectos negativos
de la fragilidad.
Multiculturalidad
• Valorar la influencia de las creencias, normas y valores culturales sobre la habilidad del usua-
rio para enfrentarse al distrés espiritual. EBE: La manera como el usuario se enfrenta al distrés
espiritual puede basarse en percepciones culturales (Cesario, 2001; Cochran, 1998; Doswell y Erlen,
1998; Leininger y McFarland, 2002; Zapata y Shippee-Rice, 1999).
• Reconocer los conflictos de valores debidos a factores estresantes de la aculturación que pue-
den contribuir al distrés espiritual. EBE: Los desafíos a las creencias tradicionales provocan ansie-
dad y pueden producir distrés (Charron, 1998; Mazanec y Tyler, 2003).
• Fomentar la espiritualidad como fuente de apoyo. EBE: Los afroamericanos y los latinos pueden
B
identificar la espiritualidad, la religiosidad, la oración y las propuestas de la iglesia como recursos para
el afrontamiento (Bourjolly, 1998; Mapp y Hudson, 1997; Samuel-Hodge et al, 2000). Un estudio de
mujeres maltratadas demostró que era significativamente más probable que las mujeres afroamericanas
afirmasen que rezaban como estrategia de afrontamiento, y significativamente menos probable que bus-
casen ayuda a consejeros de salud mental (El-Khoury et al, 2004). Un estudio reciente demostró que la
religión y la espiritualidad se asocian con conductas de búsqueda de salud de las mujeres afroamerica-
nas (Dessio et al, 2004).
• Identificar, desarrollar e implementar intervenciones enfermeras espirituales culturalmente ade-
cuadas. EBE: Un estudio con afroamericanos cristianos que examinaba las perspectivas espirituales, las
necesidades espirituales y las intervenciones enfermeras deseadas durante la hospitalización, identificó la
participación en actividades espirituales y el reconocimiento del rol del cuidador espiritual como inter-
venciones enfermeras deseadas (Connor y Eller, 2004). Entre mujeres americanas nativas el afronta-
miento espiritual puede servir como moderador de la salud (Walters y Simoni, 2002).
• Validar las preocupaciones espirituales del usuario y transmitir respeto hacia sus creencias.
EBE: La validación es una técnica de comunicación terapéutica que permite que el usuario sepa que la
enfermera ha oído y comprendido lo que se ha dicho (Heineken, 1998).
Atención domiciliaria
▲ Todas las intervenciones enfermeras mencionadas anteriormente se aplicarán en el entorno
domiciliario. Derivar al usuario a enfermeras comunitarias. EBE: Las enfermeras comunitarias
son enfermeras tituladas con experiencia para ayudar a las personas a satisfacer las necesidades de la
mente, el cuerpo y el espíritu (Stewart, 2000).
Ver en Internet el sitio web de EVOLVE para información sobre educación del cliente.
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Zapata J, Shippee-Rice R: The use of folk healing and healers by six Latinos living in New England, J Transcult Nurs 10(2):136, 1999. C
Riesgo de Caídas
Betty J. Ackley
Definición
Aumento de la susceptibilidad a las caídas que pueden causar daño físico
Factores de riesgo
Adultos
Historia de caídas; uso de silla de ruedas; edad igual o superior a los 65 años; mujer (si es ancia-
na); vivir solo; prótesis en las extremidades inferiores; uso de dispositivos de ayuda (p. ej., an-
dador, bastón)
Fisiológicos
Enfermedad aguda; estados postoperatorios; dificultades visuales; dificultades auditivas; artritis;
hipotensión ortostática; insomnio; mareos al girar o extender el cuello; anemia; enfermedad vas-
cular; neoplasmas (es decir, fatiga, limitación de la movilidad); urgencia o incontinencia urinaria;
diarrea; disminución de la fuerza en las extremidades inferiores; cambios de glucosa posprandial;
problemas en los pies; deterioro de la movilidad física; alteración del equilibrio; dificultad en la
marcha; desatención unilateral; déficit propioceptivos; neuropatía; alteración del estado mental
(p. ej., confusión, delirio, demencia, deterioro en la percepción de la realidad)
Medicamentosos
Agentes antihipertensivos; IECA; diuréticos; antidepresivos tricíclicos; consumo de alcohol;
ansiolíticos; narcóticos; hipnóticos o tranquilizantes
Ambientales
Sujeciones; condiciones climatológicas (p. ej., calles húmedas, hielo); alfombras; entorno desor-
denado; habitación desconocida, débilmente iluminada; falta de material antideslizante en la
bañera o ducha
Factores relacionados
Ver Factores de riesgo
Conducta de prevención de caídas evidenciado por los siguientes indicadores: Uso correcto de
dispositivos de ayuda/Eliminación de objetos, derramamientos y abrillantadores en el suelo/Uso correcto
de dispositivos de ayuda. (Puntuación de cada indicador de Conducta de prevención de caídas:
1 = nunca demostrado, 2 = raramente demostrado, 3 = a veces demostrado, 4 = frecuentemente demostrado,
5 = siempre demostrado [ver Sección I].)
• Valorar las habilidades de estabilidad y movilidad de todos los usuarios (supino a sentado, sen-
tado con soporte y sin soporte, sentado a bipedestación, bipedestación, caminar y darse la vuel-
ta, transferencias, agacharse hasta el suelo y levantarse, y sentarse). Utilizar herramientas como
la Balance Scale de Tinetti o el Get Up and Go Scale de Mathais. Es útil para determinar las
habilidades funcionales del usuario y planificar maneras de mejorar áreas problemáticas o determinar
métodos para garantizar la seguridad (MacKnight y Rockwood, 1996; Tinetti, 2003). C
• Reconocer que cuando una persona presta atención a otra tarea mientras camina, como por
ejemplo llevar un vaso con agua, ropa o provisiones, es más propensa a caerse. BE: Aquellos
usuarios que disminuyen la velocidad de la marcha cuando se les indica la tarea de cargar alguna cosa
presentan un mayor riesgo de caídas subsecuentes (Lundin-Olsson et al, 1998).
• Ser muy cuidadoso al levantar a un usuario que se encuentra mayormente inmóvil. Cerciorar-
se de bloquear las ruedas de la cama y silla de ruedas y de tener el personal suficiente para pro-
teger al usuario de posibles caídas. La medida preventiva más importante para reducir el riesgo de
caídas perjudiciales para pacientes no ambulatorios abarca el aumento de las medidas de seguridad
durante la transferencia, incluyendo asegurar con cuidado equipos tales como las sillas de ruedas y las
camas antes de los movimientos (Thapa et al, 1996). Estos usuarios inmóviles frecuentemente reciben
los daños más graves al caer.
• Identificar a los usuarios con riesgo de caídas colocando una nota de «Precaución de caídas»
en la puerta, el Kardex y la gráfica. Utilizar un brazalete de «elevado riesgo de caída» y una
nota en la habitación para alertar a la plantilla de aumentar la vigilancia y la asistencia para su
movilización. Estos pasos alertan al equipo de enfermería del elevado riesgo de caídas (McCarter-
Bayer, Bayer y Hall, 2005).
▲ En caso de ser necesaria la colocación de restricción en muñecas o tipo chaleco por orden
médica, aumentar la vigilancia y vigilar las caídas. El riesgo de caídas es más alto poco después de
haber colocado la contención mecánica (Arbesman y Wright, 1999).
▲ Revisar la medicación que lleva el usuario para determinar si aumenta el riesgo de caídas; si se
considera apropiado, consultar al médico en relación a la necesidad de la medicación que lleva
el usuario. La polifarmacia, o la toma de más de cuatro medicamentos, se han asociado con un aumento
en la frecuencia de caídas. Medicamentos como las benzodiazepinas y antipsicóticos y antidepresivos indi-
cados para mejorar el sueño en realidad aumentan el índice de caídas (Capezuti, 1999b). BE: El uso de
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y antidepresivos tricíclicos tiene como consecuencia
el aumento de la incidencia de caídas (Liu et al, 1998; Thapa et al, 1998).
• Orientar al usuario minuciosamente en el entorno. Colocar la luz de llamada a su alcance y
mostrarle cómo solicitar asistencia; contestar a la llamada sin demora.
• Utilizar barandas únicamente de entre un cuarto y mitad de longitud, y mantener la cama en
una posición baja. Asegurarse de que las ruedas de la cama están bloqueadas y bien situadas.
Mantener una luz tenue en la habitación durante la noche. El uso de barandas enteras puede lle-
var a que el usuario trepe por encima de ellas, avanzando con la cabeza y sufriendo una lesión de la
misma. Barandas con barras verticales muy separadas y barandas que no están situadas al ras con res-
pecto al colchón se han asociado con muertes por asfixia o por atrapamiento entre la baranda y la
cama, por lo que no deben utilizarse (Capezuti, 2004; Hanger et al, 1999; Todd et al, 1997).
• Asistir rutinariamente al usuario cuando va al servicio en sus propios horarios. Siempre llevar al
usuario al lavabo al despertarse, antes de irse a dormir, y antes de administrarle sedantes (McCar-
ter-Bayer, Bayer y Hall, 2005; Wilson, 1998). Mantener el camino al lavabo libre, señalizar dónde
se encuentra el lavabo, y mantener la puerta abierta. La mayoría de las caídas se relacionan con ir al
lavabo. Es más aceptable caerse que orinarse. Los estudios han indicado que las caídas están más frecuen-
temente relacionadas con la necesidad de orinar o defecar con urgencia (Wilson, 1998).
▲ Evitar si es posible el uso de contenciones físicas. Si las contenciones son necesarias, obtener
la orden médica. El uso de contenciones físicas se ha asociado con lesiones graves incluyendo rab-
domiólisis, lesión del plexo braquial, neuropatía, disritmias, así como también estrangulamiento, asfi-
xia, lesiones cerebrales traumáticas y todas las consecuencias de la inmovilidad (Capezuti, 2004). Los
centros donde no se utilizan medidas de contención han mostrado tener menos residentes con deficien-
cias en las actividades de la vida diaria (AVD) y menos residentes con incontinencia urinaria o defe-
catoria que los centros que usan contención física (Castle y Fogel, 1998). EBE y BE: Un estudio
C demostró que no había aumento en las caídas o lesiones en un grupo de usuarios a quienes no se apli-
caron contenciones físicas, frente a un grupo similar con contenciones en un centro de cuidados
(Capezuti et al, 1999b). Los usuarios con contención física frecuentemente experimentan un mayor
número de caídas, posiblemente como consecuencia de la atrofia muscular o pérdida de coordinación
(Tinetti, Liu y Ginter, 1992). BE: Un estudio en dos centros hospitalarios de agudos demostró que
cuando no se usaron contenciones físicas no hubo aumento de las caídas, lesiones o interrupciones de tra-
tamientos (Mion et al, 2001).
• En vez de contención utilizar lo siguiente:
■ Personal de enfermería suficiente y formado, con frecuente contacto con el usuario.
■ Unidades de cuidado diseñadas para la atención de usuarios con discapacidades cognitivas
y funcionales.
■ Calzado antideslizante.
■ Sistemas de alarma con sensores en tobillo, por encima de la rodilla o muñeca.
■ Alarmas en la cama o silla de ruedas.
■ Aumentar la observación del usuario.
■ Puertas cerradas en la unidad.
■ Camas de altura baja o muy baja.
■ Marcas definitorias de bordes en almohada y colchón para recordar al cliente que perma-
nezca en la cama.
Estas alternativas a la contención pueden ser útiles para prevenir las caídas (McCarter-Bayer, Bayer
y Hall, 2005; Capezuti, 2004; Capezuti et al, 1999a).
• Si el usuario presenta un episodio confusional agudo (delirio), tener en cuenta que la causa
más frecuente es de origen fisiológico y que es una emergencia médica. Proveer orientación de
la realidad al interactuar. Pedir a la familia que traiga elementos familiares, relojes de pared y
relojes de muñeca de su casa para ayudar a mantener la orientación. La orientación en la reali-
dad puede ayudar a prevenir o disminuir la confusión que aumenta el riesgo de caídas de los usuarios
con delirio. Ver intervenciones de Confusión aguda.
• Si el cliente presenta un síndrome confusional crónico con demencia, utilizar terapia de vali-
dación que refuerce sentimientos pero no confronte la realidad. La terapia de validación es efec-
tiva para pacientes con demencia (Fine y Rouse-Bane, 1995). Ver intervenciones de Confusión
crónica.
• Solicitar a la familia que estén junto al usuario para prevenir que caiga accidentalmente o se
quite las vías y tubos.
• Si el cliente se mantiene inestable en bipedestación, utilizar un cinturón o dos cuidadores
durante la deambulación. El cliente puede caminar de forma independiente con correas, pero el cui-
dador o enfermera puede asegurarle rápidamente si fallan las piernas.
• Ubicar a los usuarios propensos a caerse en habitaciones cercanas al control de enfermería.
Esta ubicación permite una observación más frecuente del cliente.
• Ayudar a los usuarios a sentarse en sillas estables con apoyabrazos. Evitar el uso de sillas de
ruedas o sillas geriátricas a excepción de cuando sea necesario para el transporte. Los usuarios
pueden caerse cuando se dejan en una silla de ruedas o en una silla geriátrica porque pueden intentar
ponerse de pie sin bloquear las ruedas o sin quitar los apoyapiés. Las sillas de ruedas no aumentan la
movilidad; las personas se quedan sentadas en ellas la mayor parte del tiempo (Lipson y Braun, 1993;
Simmons et al, 1995).
• Asegurarse de que la silla o silla de ruedas sea adecuada para la complexión física, habilidades
y necesidades del usuario para garantizar la propulsión con las piernas o brazos y la capacidad
para alcanzar el suelo, eliminando los apoyapiés y minimizando los problemas con su uso. Los
sistemas para sentarse deben adecuarse a las necesidades del usuario de tal manera que él mismo pueda
mover las ruedas, ponerse de pie de la silla sin caerse, y que la silla no le provoque ningún daño. Los
apoyapiés pueden producir lesiones en la piel y hematomas, así como alteraciones posturales y problemas C
posturales de sedestación (Nelson et al, 2004; Rader et al, 2000).
• Evitar el uso de sillas de ruedas tanto como sea posible, ya que pueden servir como elemento
de contención. La mayoría de la gente en silla de ruedas no se mueve. Desafortunadamente, las
sillas de ruedas sirven como elemento de contención. BE: En un estudio se ha demostrado que solamen-
te el 4% de los residentes en sillas de ruedas se propulsaban de forma independiente y únicamente el
45% eran capaces de hacerlo, aun siendo aconsejados u estimulados al respecto. Otro estudio demostró
que ningún residente podía desbloquear la silla de ruedas sin ayuda, las sillas de ruedas no eran ade-
cuadas para ellos, y tampoco se les entrenaba en su propulsión (Simmons et al, 1995).
▲ Derivar a fisioterapia para ejercicios de fortalecimiento, entrenamiento de la marcha y ayuda
con el equilibrio para aumentar la movilidad. BE: El equilibrio, el entrenamiento de la marcha y
los ejercicios de fortalecimiento en fisioterapia han demostrado ser efectivos en la prevención de caídas
(Gillespie et al, 2005; Robertson et al, 2001).
Geriatría
• Valorar la habilidad para moverse usando las pruebas de Get Up and Go. Solicitar al usuario
que se ponga de pie desde la posición de sentado, que camine 3 metros, se dé la vuelta, y re-
grese a la silla y se siente. El rendimiento en esta prueba de control demuestra la movilidad que tie-
ne el usuario y su habilidad para abandonar la casa de forma segura. Si el usuario completa esta prue-
ba en menos de 20 segundos, generalmente puede vivir de forma independiente. Si la realización de la
prueba le lleva más de 30 segundos significa que es más proclive a ser dependiente que otros, y más sus-
ceptible de caerse (Robertson y Montagnini, 2004).
• Si presenta caídas de reciente inicio, controlar la presión arterial y la frecuencia cardíaca en
posición supina, en sedestación y de pie para valorar la presencia de hipotensión ortostática.
Si hay hipotensión ortostática con mínimo cambio en la frecuencia cardíaca, probablemente se trata de
una alteración de los barorreceptores, que no mantienen la presión arterial al incorporarse. Esto es fre-
cuente en los ancianos y puede estar producido por una enfermedad cardiovascular, enfermedad neuro-
lógica, o ser un efecto secundario de un fármaco (Sclater y Kannayiram, 2004).
• Estimular al usuario a que utilice gafas y soportes para andar cuando ambula.
• Ayudar al usuario a obtener y utilizar protectores de cadera, especialmente diseñados, cuando
ambule. Los protectores de cadera se utilizan en ropa interior elástica, especialmente dise-
ñada, que contiene bolsillos a cada lado para la colocación de protectores. BE: Una revisión de
Cochrane sugirió que los protectores de caderas eran efectivos para usuarios vulnerables ins-
titucionalizados (Parker et al, 2004).
Un estudio sugirió que el uso de protectores de cadera externos podía reducir la fractura de cadera entre
los ancianos con riesgo (Heikinheimo, Jalonen-Mannikko, Asumaniemi, et al, 2004).
• Si el usuario presenta mareos al incorporarse secundarios a la hipotensión ortostática, deben
enseñarse métodos para disminuir estos mareos, como por ejemplo incorporarse lentamente,
quedarse sentado varios minutos antes de ponerse de pie, flexionar los pies hacia arriba varias
veces mientras está sentado, sentarse inmediatamente si se siente mareado, e intentar ponerse
de pie estando alguien presente. Mantener siempre al usuario sentado durante un momento en el
borde de la cama antes de intentarse poner de pie para evaluar la presencia de hipotensión postural.
Vigilar de cerca al usuario respecto a la aparición de mareos mientras aumenta su actividad. Puede
detectarse hipotensión postural en hasta el 30% de los ancianos. Este método puede ayudar a prevenir
las caídas (Tinetti, 2003).
▲ Si el usuario experimenta un síncope, se deben determinar los síntomas que presentó antes del
síncope, y anotar las medicaciones que toma. Derivarle para que reciba atención médica. Las
circunstancias que rodean un episodio de síncope generalmente sugieren su causa. El uso de
C cualquier medicamento, incluyendo diuréticos, antihipertensivos, digoxina, betabloqueantes y bloquean-
tes de los canales del calcio, puede causar síncope. El uso de la camilla inclinada puede ser diagnóstico
en episodios de síncope (Cox, 2000).
▲ Buscar signos de anemia en los usuarios, y derivarles a un médico de atención primaria para su
valoración si se considera apropiado. BE: Un estudio ha demostrado que los usuarios ancianos con ane-
mia moderada tienen una incidencia de caídas tres veces superior (Dharmarajan y Norkus, 2004).
▲ Evaluar el consumo crónico de alcohol en los usuarios, así como también su salud mental y
estado neurológico. EBE: Un estudio de caídas en una comunidad de ancianos observó que edad,
sexo, alteraciones neurológicas, salud mental y consumo regular de alcohol influenciaban de forma sig-
nificativa el índice de caídas (Resnick y Junlapeeya, 2004).
▲ Derivar a fisioterapia para fortalecimiento usando pesos libres o máquinas. El aumento de la
fuerza en respuesta al ejercicio de resistencia es posible aun en personas muy mayores, en usuarios ex-
tremadamente sedentarios, con múltiples enfermedades crónicas y alteraciones funcionales. El aumento
de la resistencia puede ayudar a prevenir caídas (Connelly, 2000).
▲ Si una anciana tiene síntomas de incontinencia de urgencia, derivarle al urólogo para evalua-
ción y asegurarse de que el camino al baño esté bien iluminado y sin obstáculos. La inconti-
nencia urinaria de urgencia se asocia con un aumento en la incidencia de caídas en ancianas (Brown
et al, 2000).
Atención domiciliaria
• Algunas de las intervenciones anteriores pueden ser adaptadas para su uso en atención domi-
ciliaria.
• Si el cliente ha sido identificado como de riesgo para presentar caídas en el hospital, tener pre-
sente que hay una alta incidencia de caídas después de ser dado de alta, y deben utilizar todas
las medidas posibles para reducir la incidencia de caídas. EBE: El índice de caídas se incrementa
de forma sustancial en el usuario geriátrico que ha estado hospitalizado recientemente, en especial
durante el primer mes posterior al alta hospitalaria (Mahoney et al, 2000).
• Valorar y monitorizar posibles cambios agudos en la conciencia y comportamiento. La presen-
tación clásica de un cuadro de delirio es un cambio agudo de la conciencia y comportamiento. El deli-
rio es reversible y debe considerarse una emergencia médica. El delirio, si no se trata, puede volverse
cónico, y los clientes pueden darse de alta hospitalaria para cuidado domiciliario en estados de delirio
no diagnosticado. EBE: Las caídas pueden ser un evento precipitante o un indicador de fragilidad
concordante con confusión aguda (Mentes et al, 1999).
• Valorar la presencia de factores adicionales que lleven a un aumento del riesgo de caídas. BE:
Un estudio de individuos que recibían servicios de atención domiciliaria observó que los factores de ries-
go incluían historia médica (alteración neurológica o cardiológica); uso de medicación (medicación
antipsicótica y antidepresivos tricíclicos), e historia de caídas (recurrencia de caídas durante los 3 meses
previos) (Lewis et al, 2004).
• Valorar el entorno del hogar y la posibilidad de amenazas para la seguridad: el desorden, sue-
los resbaladizos, colocar alfombras, escaleras peligrosas y huecos de escaleras, entradas blo-
queadas, cables alargadores (a través del pasillo), camas altas, animales domésticos y excre-
mentos de éstos. Utilizar cera acrílica antideslizante, alfombras no deslizantes, barandas en las
escaleras y cintas antideslizantes cerca de la cama para prevenir resbalones. Evaluar la necesi-
dad de elementos de seguridad en el área de baño (p. ej., asideros, silla de ducha, ducha
manual). Los usuarios que presentan disminución de la movilidad, alteraciones visuales y alteraciones
neurológicas, incluyendo demencia y otros déficit funcionales cognitivos, están en riesgo de presentar
lesiones por peligros comunes. Estas recomendaciones demostraron ser efectivas en la reducción de caí-
das (Tinetti, 2003).
▲ Establecer un programa de ejercicios en el hogar dispensados por enfermería para reducir las
caídas, o derivar a un servicio de fisioterapia para educación de los usuarios y sus familiares en C
la realización de transferencias y deambulación segura, y para ejercicios de resistencia (para el
usuario). Los programas de ejercicios en el hogar dispensados por enfermería fueron efectivos en la
reducción del número de caídas, especialmente en usuarios mayores de 80 años de edad (Robertson et
al, 2001). EBE: Un metaanálisis de estudios demostró un 4% de reducción en el índice de caídas en
los individuos que recibieron programas de prevención de caídas (Hill-Westmoreland et al, 2002).
▲ Instruir al usuario y a su familia o cuidadores en cómo corregir los peligros identificados. Si es
necesario, derivar a servicios de terapia ocupacional para asistencia. BE: Las visitas domicilia-
rias de un profesional de la salud para evaluar y modificar el entorno del hogar han demostrado ser
efectivas en la disminución del número de caídas (Gillespie et al, 2005).
▲ Utilizar una evaluación multifactorial junto con intervenciones dirigidas a la identificación de los
factores de riesgo. Los componentes clave de las intervenciones incluyen la evaluación de la ne-
cesidad de toda la medicación, el equilibrio, la marcha y entrenamiento de resistencia, el uso de
estrategias para manejar la hipotensión postural si la hubiera, evaluación de la seguridad del
hogar con las modificaciones necesarias, y cualquier tratamiento cardiovascular necesario. BE:
El uso de una evaluación multifactorial junto con intervenciones identificadas han demostrado ser efecti-
vos en la reducción del número de caídas (Close et al, 1999; Tinetti et al, 1994).
• Estimular al usuario a que siga una dieta equilibrada, con inclusión particular de vitamina D y
calcio. La hipovitaminosis D y la hipocalcemia son comunes en los ancianos, contribuyendo las mismas
a las caídas, molestias musculoesqueléticas, y déficit funcionales y de la movilidad (Dharmarajan et al,
2001).
• Si el usuario vive solo o pasa mucho tiempo solo, enseñarle qué hacer si se cae y no puede
levantarse y asegurarse de que tenga un sistema personal de respuesta de emergencias o un
teléfono móvil que esté al alcance desde el suelo (Tinetti, 2003). Si el usuario se encuentra en
riesgo de caídas, usar el cinturón de andar y personas adicionales cuando ambule. Los cinturones
de andar disminuyen el riesgo de caídas durante la ambulación. EBE: Saber que los usuarios pueden
reaccionar de forma ambivalente a un sistema personal de respuesta de emergencias. Un estudio mostró
que, mientras el sistema alivia la ansiedad en torno a la posibilidad de recibir ayuda, también se expre-
só preocupación ante la posible conmoción al sentir la entrada en el hogar de extraños (Porter, 2003).
• Asegurar en el hogar una iluminación apropiada, que no deslumbre. Pedir al usuario que ins-
tale cintas interiores o luces de pasillos para ayudar al equilibrio de los usuarios. Instalar ilumi-
nación con sensores de movimiento que se enciendan automáticamente cuando el usuario se
levanta de la cama para ir al baño. Hasta el 79% de los ancianos tienen una iluminación inadecua-
da en sus hogares, lo que les predispone a presentar caídas (Slay, 2002). La desorientación al caminar
a oscuras puede afectar el equilibrio de los usuarios. Los cuidadores deben ser alertados por luz de que
el usuario se ha despertado y se ha levantado de la cama.
• Hacer que el usuario utilice para ambular zapatos firmes de tacón bajo y con buena tracción.
Los zapatos firmes brindan al usuario un mejor equilibrio y le protegen de la inestabilidad en las super-
ficies irregulares.
• Considerar el uso de protectores de cadera externos para los usuarios con riesgo de caídas.
BE: Un estudio sugiere que el uso de protectores externos de cadera puede reducir las fracturas de cade-
ra entre los ancianos en riesgo (Heikinheimo et al, 2004).
▲ Derivar a los servicios de fisioterapia para la educación de los usuarios y sus familiares en me-
didas de seguridad para las transferencias y deambulación, y para ejercicios de fuerza/equili-
Ver en Internet el sitio web de EVOLVE para información sobre educación del cliente.
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Definición
Desorganización del flujo de energía que rodea a una persona, lo que resulta en una falta de
armonía del cuerpo, la mente y/o el espíritu
Características definitorias
Percepción de cambios en los patrones de flujo de energía, como: movimiento (ondulante, den-
tado, titilante, denso, fluido; sonidos (tono, palabras); cambios de temperatura (calor, frío); cam-
bios visuales (imagen, color); alteración del campo (déficit, vacío, espigado, protuberante, obs-
truido, congestionado, disminución del flujo en el campo de energía)
Factores relacionados
Enlentecimiento o bloqueo del flujo de energía secundario a: factores fisiopatológicos: enferme-
dad (especificar); embarazo; lesión; factores relacionados con el tratamiento: inmovilidad; pre-
parto y parto; experiencia preoperatoria; quimioterapia; factores situacionales (personales, am-
bientales): dolor, temor, ansiedad, duelo; factores de maduración: dificultades o crisis de desarrollo
relacionadas con la edad (especificar)
Bienestar personal evidenciado por los siguientes indicadores: Satisfacción con el funcionamiento
psicológico/Vida espiritual/Capacidad de relax/Nivel de felicidad. (Puntuación de cada indicador de Bienestar
personal: 1 = no del todo satisfecho, 2 = algo satisfecho, 3 = moderadamente satisfecho, 4 = muy
satisfecho, 5 = completamente satisfecho [ver Sección I].)
Centrar la conciencia en el yo interior; centrarse en la intención para facilitar la salud y la curación a todos los
niveles de conciencia
■ Evaluación: pasar la superficie palmar de las manos sobre el cuerpo del usuario, a una distan-
cia de 5 a 7 cm, desde la cabeza hasta los pies. EBE: Los elementos clave que surgieron en este
estudio se asociaron con sensaciones tipo hormigueo, calor, frialdad, consuelo, paz, calma y seguridad.
Los resultados enfatizaron la relación asociada con lo que se conoce por el espíritu e instintivamente
sentido por el cuerpo (Hayes y Cox, 1999). Las señales de validación del estudio incluyen calor, dismi-
nución o disrupción del flujo de energía, frío, hormigueo, palpitación, congestión, pesadez, pérdida de C
equilibrio, disminución del flujo y simetría del campo (Mornhinweg et al, 1996).
■ Tratamiento (unruffling): usar las manos para cepillar o alisar el flujo de energía. Mover las
manos barriendo hacia abajo y hacia fuera del campo desde la cabeza a los pies, y concen-
trarse en las áreas de perturbación que se hayan identificado durante la evaluación. El
unruffling facilita el flujo de la energía vital que ya está en el sistema healee (Krieger, 1997).
■ Dirección y modulación de la energía: apoyar las manos en o cerca del área del cuerpo
donde se ha detectado un bloque de congestión o en otras áreas de desequilibrio de energía.
Facilitar la transferencia de energía a estas áreas. Este paso corrige los desequilibrios de energía
(Krieger, 1997).
■ Finalización: finalizar cuando se juzgue que se ha producido una apropiada cantidad de
cambio (es decir, en un niño, 1-2 minutos; para un adulto 5-7 minutos), teniendo presente
la importancia de la dulzura, o suspender el procedimiento cuando el usuario lo indique.
Observar si el usuario ha experimentado una respuesta de relajación y cualquier resultado
relacionado. Esta fase final permite el descanso y la evaluación (McCloskey-Dochterman y Bule-
chek, 2004).
Pediatría
• Considerar el uso del TT o del TC en usuarios pediátricos con terapias adyuvantes para dis-
minuir el estrés, la ansiedad y el dolor. EBE: El TC y el TT son técnicas de tacto únicas con su ori-
gen en la profesión de enfermería. Las mismas están ampliamente disponibles en los hospitales pe-
diátricos. Los que la practican, así como también los pacientes, pueden notar el aumento de la sensación
de bienestar durante y después de los tratamientos. Son necesarias investigaciones adicionales para
determinar los mecanismos a través de los cuales estos efectos ocurren, la duración óptima y la fre-
cuencia de los tratamientos, los factores predictivos de la respuesta al tratamiento, y el coste y beneficios
globales que significarían la inclusión del TT y TC en el tratamiento sumados a las terapias tradicio-
nales. Estos tratamientos son seguros y están fácilmente disponibles (Kemper y Kelly, 2004).
• Enseñar que cuando se trabaja con personas muy jóvenes, muy mayores o muy enfermas, o en
el área de la cabeza, el TT debe ser suave y realizarse solamente durante períodos cortos. Tener
mucha precaución cuando se usa el TT con pacientes que puedan presentar una sensibilidad extrema al
proceso (p. ej., niños prematuros, ancianos frágiles, usuarios psicóticos) (Sayer-Adams, 1994).
Geriatría
• Considerar el TT para pacientes agitados con enfermedad de Alzheimer. EBE: El TT puede
ser una técnica efectiva para aliviar la agitación en personas con enfermedad de Alzheimer (Hawra-
nik, Deatrich y Johnston, 2004).
Multiculturalidad
• Valorar la posible influencia de las creencias, normas y valores culturales en la sensación de
disarmonía mental y espiritual del usuario. EBE: El sentido de disarmonía del usuario puede tener
una raíz cultural (Cochran, 1998; Doswell y Erlen, 1998; Leininger y McFarland, 2002). Los enfer-
meros pueden ampliar su conocimiento sobre otros sistemas de valoración de salud e incorporarlos en el
plan de cuidados de los pacientes según sea necesario (Snyder y Niska, 2003).
• Valorar la presencia de síndromes específicos ligados a la cultura que puedan manifestarse con
perturbaciones en la energía o el espíritu. EBE: La muerte Voodoo, el mal de ojo y el trance diso-
ciativo son algunos de los síndromes ligados a la cultura que presentan síntomas de disarmonía de
mente y espíritu (Arnault, 1998).
• Validar los sentimientos del usuario y sus preocupaciones relacionadas con la sensación de
C disarmonía o perturbación de la energía. EBE: La validación es una técnica terapéutica de comu-
nicación que permite al usuario saber que el enfermero le ha escuchado y entiende lo que ha dicho, y
fomenta la relación enfermera-paciente (Heineken, 1998).
Atención domiciliaria
• Ver guías para el TT.
▲ Ayudar al usuario y a su familia a aceptar el TT como una intervención curativa. La consulta
o colaboración de un especialista puede ser la mejor aproximación para el cuidado de enfermería.
Muchos estudios han informado de resultados positivos con el TC como una terapia complementaria no
invasiva (Umbreit, 2000).
• Brindar asistencia a la familia para proveer un espacio apropiado para que pueda practicarse el
TT.
▲ Evaluar a los pacientes con trastorno bipolar por la posible aparición de una disrupción del
ritmo social, particularmente durante los períodos de la vida en que experimente aconteci-
mientos estresantes. Derivar para tratamiento psiquiátrico. Los eventos estresantes de la vida, par-
ticularmente aquellos que producen una disrupción del ritmo social, parecen jugar un rol en el inicio de
los episodios maníacos (Malkoff-Schwartz et al, 2000).
▲ En presencia de un trastorno psiquiátrico, derivar a un centro psiquiátrico para la seguridad
del usuario y la implementación de un régimen terapéutico adecuado. EBE: Las enfermeras de
los centros psiquiátricos son capaces de abordar los problemas relacionados con el trastorno bipolar del
usuario y su interferencia con la habilidad de ajustarse a los cambios en los estados de salud. Las inter-
venciones en el comportamiento en un hogar de cuidados pueden ayudar al usuario a participar más
efectivamente en el plan terapéutico (Patusky et al, 1996).
Ver en Internet el sitio web de EVOLVE para información sobre educación del cliente.
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C
Definición
Características definitorias
Repetidos aumentos de la PIC mayores de 10 mmHg durante más de 5 minutos después de
cualquiera de una amplia variedad de estímulos externos; aumento desproporcionado de la PIC
después de un único estímulo ambiental o de una sola maniobra de cuidados; línea base de la
PIC mayor de 10 mmHg; curva P2 de la PIC elevada; ensanchamiento de la curva de la PIC;
variación de la prueba de respuesta volumen/presión (proporción volumen/presión 2, índice
presión-volumen < 10) (Rauch, Mitchell y Tyler, 1990; Kirkness et al, 2000).
Factores relacionados
Descenso de la presión de perfusión cerebral menor de 50 a 60 mmHg; aumento sostenido de la
PIC mayor de 10-15 mmHg; hipotensión sistémica con hipertensión intracraneal; lesiones cere-
brales
• Tendrá una presión de perfusión cerebral (PPC) que permanecerá superior a 60 a 70 mmHg
en los adultos
Manejo del edema cerebral; Mejora de la perfusión cerebral; Monitorización de la presión intra-
craneal (PIC); Monitorización neurológica
Observar si hay confusión, cambios de esquemas mentales, quejas por mareos y síncope; permitir que la presión
intracraneal vuelva al valor guía por medio de las actividades de cuidados
viduos adultos en particular y en los niños pretérmino, pero en la mayoría de los usuarios no desen-
cadenan un ADPIC (Bellini et al, 2003; Mitchell y Habermann, 1999).
• Elevar la cabecera de la cama si el usuario mantiene la PPC. EBE y BE: La elevación de la ca-
beza reduce la PIC promedio en unos cuantos grupos de pacientes, aunque algunos individualmente
pueden no presentar ningún cambio o incluso sí aumento de la PIC (Fan, 2004; Winkelman, 2000).
C Además, cuando la autorregulación cerebral está alterada, incluso una pequeña disminución de la pre-
sión arterial sistémica con la elevación de la cabeza puede disminuir la PPC a un nivel inaceptable
(Chesnut, 1997; March et al, 1990; Fan, 2004). Los pacientes con infartos cerebrales extensos y hemo-
rragia subaracnoidea pueden ser particularmente susceptibles a la reducción de la PPC y del flujo san-
guíneo cerebral producidas por la elevación de la cabeza (Schwarz et al, 2002; Wojner, El-Mitwalli,
y Alexandrov, 2002). La posición óptima de la cabeza deberá determinarse de forma individual,
dependiendo de la medición tanto de la PIC como de la PPC (Simmons, 1997).
▲ Para el ADPIC, si la PIC aumenta por encima de 15 mmHg o la PPC (presión arterial media
menos la PIC media) es menor de 60 mmHg en adultos durante 5 minutos o más, hacer lo
siguiente:
■ Iniciar los protocolos para disminución de la PIC de acuerdo con un plan de colaboración
con el médico a cargo si es que la PIC se mantiene elevada o la PPC disminuye más allá de
ciertos parámetros –generalmente PIC mayor de 15-20 mmHg o PPC menor de 60 mmHg
durante 10 minutos o más (menos de 40 a 65 mmHg en niños). BE: Las guías de The Brain
Trauma Foundation han sido recopiladas por sociedades de neurocirugía de las revisiones sistemáti-
cas de la literatura sobre investigaciones. Las opciones terapéuticas para niños han sido compiladas
de la misma manera por sociedades profesionales de pediatría y trauma (Carney, Chesnut y Kocha-
nek, 2003). Todas las guías se encuentran en un nivel de opciones terapéuticas, más que conducta
estándar o guías, dados los escasos estudios de investigación, especialmente en niños. La opción tera-
péutica para adultos para el manejo de la PPC se ha actualizado para mantener una presión mayor
de 60 mmHg basándose en observaciones como que un nivel de presión puede relacionarse con mejo-
res resultados, sin riesgo de síndrome de distrés respiratorio del adulto asociado a los agresivos inten-
tos de mantener la PPC superior a 70 mmHg (Brain Trauma Foundation, 2000a, 2003). Los lími-
tes de la PIC y la PPC en los niños son menos claros, pero las guías pediátricas recomiendan una
opción para tratar la PIC de los niños cuando excede los 20 mmHg, y para mantener la PPC en
rangos entre 40 y 65 mmHg (Adelson et al, 2003). Un pequeño estudio controlado en adultos con
lesión cefálica grave demostró un mejor control de las variaciones tanto de la PIC como de la PPC
con un protocolo estandarizado con las Severe Head Injury Guidelines (McKinley, Parmley y Ton-
neson, 1999). Un estudio mayor demostró una disminución significativa en la duración de la estan-
cia hospitalaria y una tendencia a presentar mejores resultados a los 6 meses con el uso de un proto-
colo basado en unas guías para pacientes adultos (Fakhry et al, 2004). El plan puede variar en las
distintas regiones y según las preferencias individuales del médico, pero cada vez es más frecuente
que incluya intervenciones concordantes con las guías del Brain Trauma Foundation (Bulger et al,
2000; Huizenga et al, 2002).
■ Drenar el líquido cefalorraquídeo (LCR) a través de la ventriculostomía de forma intermi-
tente para mantener un determinado nivel de PIC. BE: El drenaje del LCR mantendrá con-
trolada la PPC a través de la reducción de la PIC al menos de forma temporal tanto en adultos
como en niños. Esto no cambia la capacidad adaptativa intracraneal (Adelson et al, 2003b).
■ Si el usuario se mueve o lucha continuamente contra el respirador, estimula una disminu-
ción de la PPC; entonces se deberán agregar sedación (p. ej., morfina, midazolam, propofol)
y analgesia con o sin parálisis (p. ej., atracurio, pancuronio). EBE y BE: Los agentes de acción
corta permiten una finalización rápida tanto de la sedación como de la parálisis durante períodos
cortos para poder realizar una exploración neurológica periódicamente (McClelland et al, 1995), y
parecen útiles en la reducción de las variaciones PIC/PPC durante las aspiraciones (Gemma et al,
2002; Kerr et al, 1998, 1999). Sin embargo, hay evidencia reciente de que los valores totales de
PIC/PPC no difieren en los pacientes con lesión cefálica que reciben sedación y parálisis en compa-
ración con aquellos que no las reciben (Juul et al, 2000). No hay evidencia suficiente en niños como
para recomendar ningún protocolo habitual (Adelson et al, 2003c).
■ Si la administración de diuréticos osmóticos en bolus u otros agentes hiperosmóticos (p. ej.,
manitol, manitol más furosemida) no logra mantener la PPC puede continuarse con su ad- C
ministración continua. Notar que es esencial mantener la osmolalidad sérica por debajo de
320 mOsm/l para prevenir las crisis secundarias a hiperosmolalidad. Estos agentes primaria-
mente reducen el volumen vascular y no el edema cerebral. La antigua práctica de mantener
a los usuarios con un volumen reducido en un intento de prevenir el edema cerebral ya no se
realiza (Chesnut, 1995). BE: A pesar de que el manitol produce grandes cambios en casos puntua-
les, su fundamento en trabajos de investigación para su uso es limitado. La revisión Cochrane más
reciente en referencia al uso del manitol para lesiones cerebrales traumáticas ha encontrado pocos estu-
dios bien realizados, y concluyó que el manitol parece ser más beneficioso que el fentobarbital en la
reducción de la mortalidad, y que el tratamiento dirigido por la monitorización de la PIC es más
beneficioso que aquel dirigido por la observación de signos neurológicos (Schierhout y Roberts, 2002).
El suero salino hipertónico es una alternativa basada en la evidencia para los niños. Se utiliza una
dosis en perfusión continua de suero salino al 3% en un rango entre 0,1 y 1,0 ml/kg de peso corporal
por hora, administrado en una escala móvil para mantener la PIC por debajo de 20 mmHg. Las
guías para los pacientes pediátricos recomiendan ser precavidos con el uso de soluciones salinas hiper-
tónicas. Estamos pendientes de nuevos estudios para documentar la ausencia de toxicidad y confir-
mación de su efectividad (Adelson et al, 2003d).
■ En los adultos, realizar hiperventilación controlada, manteniendo una PCO de 30 a
2
35 mmHg a menos que la PIC continúe siendo refractaria, en cuyo caso la PCO2 puede ser
brevemente descendida por debajo de 30 mmHg si la PIC responde. La hiperventilación
leve o profiláctica debe evitarse en los niños, a no ser que la PIC sea refractaria. BE: Es-
tándares antiguos de hiperventilación precoz de los usuarios a niveles tan bajos como 25 mmHg han
demostrado tener peores resultados que usuarios similares no hiperventilados. El uso profiláctico de
la hiperventilación puede inducir isquemia cerebral (Brain Trauma Foundation, 2000b). A pesar
de que muchos médicos continúan usando la hiperventilación extrema, los centros mayores de trau-
ma recomiendan esto sólo como una medida de último recurso en la hipertensión intracraneal refrac-
taria (Chesnut, 1995). Aún no se han realizado estudios controlados aleatorizados adecuados para
establecer definitivamente si hay beneficio o daño con el uso de la hiperventilación, ya sea en adultos
o en niños (Schierhout y Roberts, 2002; Adelson et al, 2003e).
• Para prevenir el ADPIC en los usuarios en situación de riesgo (usuarios con ondas P2 elevadas
y PIC de menos de 10 mmHg; usuarios previamente respondedores a estímulos generales),
realizar lo siguiente:
■ Mantener elevación de la cabeza en unos 15 a 30º si la PPC se mantiene a más de
70 mmHg.
■ Mantener la presión arterial en valores adecuados para conservar la PPC por encima de
70 mmHg a través de medidas posturales y el uso de protocolos con vasoactivos.
■ Mantener una respiración adecuada; realizar aspiración sólo si fuera necesario, no de forma
profiláctica. EBE: Si fuera necesario aspirar, debe usarse lidocaína en aerosol o sedación para redu-
cir la tos asociada al procedimiento (Kerr et al, 1997, 1998, 1999). Preoxigenar e hiperventilar bre-
vemente, y limitar el procedimiento a sólo una o dos introducciones del catéter (Kerr et al, 1997).
■ Hablar y tocar al usuario con suavidad, y permitir las visitas familiares. EBE: Estas activida-
des raramente estimulan el ADPIC (Shinner et al, 1995). Las voces familiares y el contacto físico
suave pueden ayudar a estabilizar la PIC (Hepworth et al, 1994; Mitchell y Ackerman, 1992;
Mitchell y Habermann, 1999; Treloar et al, 1991).
■ Si realizar los cambios posturales de forma manual resultara un estímulo para el ADPIC,
utilizar camas que realizan los cambios posturales de forma mecánica. EBE: Estas camas
mantienen la cabeza y el cuello alineados y han demostrado no alterar globalmente la PIC (Tillett et
al, 1993; Mitchell, 1993).
■ Evitar la flexión en 90º de la cadera y utilizar el soporte de la cama para las rodillas. EBE:
C La flexión de la cadera puede producir retención venosa en la cavidad intraabdominal, aumentan-
do así la presión abdominal e intratorácica, que a su vez reduce el drenaje venoso de la cabeza (Vos,
1993).
■ Secuenciar los cuidados de enfermería de forma que se permita la recuperación de la PIC
basal entre las diferentes actividades nocivas, como son la aspiración y los cambios de posi-
ción que incluyen la flexión del cuello. EBE: Varios estudios han demostrado un aumento esca-
lonado de la PIC cuando se realizan maniobras que producen un ADPIC de forma repetida en un
breve período de tiempo (Kerr et al, 1993; Mitchell y Ackerman, 1992).
▲ Respecto a la monitorización general de la PIC:
■ Monitorizar la PIC y la PPC de forma continua, con las alarmas programadas y encendidas.
EBE y BE: Breves períodos de hipoxia e hipotensión pueden producir una lesión cerebral se-
cundaria a las mismas. Datos del Traumatic Coma Data Bank y estudios internacionales han do-
cumentado en estudios clínicos que aun en unidades de cuidados intensivos bien controladas, en el
70 al 90% de los clientes aparecen períodos de más de 5 minutos de hipotensión sistémica (presión
arterial sistólica menor de 90 mmHg) o hipertensión intracraneal (Jones et al, 1994; Miller, 1993),
y que incluso el registro de un único episodio de hipotensión aislado se asocia generalmente con una
duplicación de la mortalidad (Brain Trauma Foundation, 2000c).
▲ Avisar al médico si las intervenciones de enfermería y protocolos colaborativos no logran
mantener la PPC por encima de 60 mmHg y la PIC por debajo de 20 mmHg en adultos y por
debajo de 40 a 65 mmHg en niños.
■ Monitorizar el estado neurológico y la PPC, incluyendo el nivel de conciencia, la habilidad
para obedecer órdenes simples, la respuesta a estímulos dolorosos si el nivel de conciencia
se encontrara deprimido, y los signos de tronco encefálico (respuesta pupilar, patrón respi-
ratorio, simetría de la respuesta motora y los signos vitales).
▲ Si hay signos de deterioro neurológico avisar al médico, cualesquiera que sean los niveles de
PIC y PPC. El desplazamiento y herniación cerebral se manifestarán con estos cambios en el estado
neurológico y pueden ocurrir con cualquier nivel de PIC. Si el usuario se encuentra sedado y paraliza-
do para el control de la PIC, los cambios pupilares o en la respuesta a estímulos dolorosos serían los úni-
cos signos disponibles para valorar el deterioro (Mitchell y Ackerman, 1992; Ross et al, 1989).
Atención domiciliaria
NOTA: Los usuarios en quienes se esperan cambios potencialmente rápidos en la PIC no son
candidatos para la atención domiciliaria. Sin embargo, aquellos en quienes se esperan cambios
potencialmente graduales en la PIC (p. ej., usuarios con retrasos del desarrollo secundarios a
alteraciones genéticas), o usuarios que han presentado cambios de la PIC secundarios a trau-
matismo craneal, pueden ser tributarios de atención domiciliaria con las siguientes considera-
ciones:
• Algunas de las intervenciones anteriormente enumeradas podrían adaptarse al uso en aten-
ción domiciliaria.
• Identificar la información del estado neurológico basal antes de dar de alta del cuidado insti-
tucional. La información del estado basal ayudará tanto a identificar cambios en el estado neurológi-
co como a crear un plan individualizado.
• Evaluar el estado neurológico a intervalos regulares. La mejoría del estado y del funcionamiento
neurológico requiere una intervención a largo plazo.
• Instruir al cuidador acerca de los cambios específicos del usuario que indican aumento de la
PIC. Por ejemplo, cambios en la articulación de las palabras y la coordinación de los movi-
mientos oculares, disminución de la habilidad para concentrarse, aumento de la actividad
comicial, y disminución de la capacidad de manejarse por sí mismo. El enfermero está ad-
vertido de que los cambios serán específicos según la incapacidad del usuario. La identifica-
ción temprana de cambios en el estado del usuario permite una pronta intervención en estos
pacientes con trastornos neurológicos.
C
• Instruir al usuario/familia acerca de las expectativas de la recuperación neurológica cognitiva
después de una lesión cerebral leve. EBE: Durante las primeras 24 horas después de una lesión
cerebral, los usuarios probablemente presenten distractibilidad, impulsividad, irritabilidad y alteración
de la capacidad motora. Los resultados de un estudio sugieren que los requerimientos o exigencias cog-
nitivos del usuario deberán reducirse al menos durante las primeras 48 horas siguientes a la lesión y
durante 30 días o más en los usuarios que han presentado pérdida de conciencia (Brewer, Metzger y
Therrien, 2002).
• En los usuarios con antecedentes de lesión cerebral traumática, controlar cambios en el estado
de ánimo, ideación o alteraciones de la personalidad y derivar a un seguimiento adecuado de
salud mental. Un estudio de seguimiento durante 30 años de individuos que habían sufrido una lesión
cerebral traumática observó el riesgo sustancial de episodios depresivos, trastorno delirantes, o trastorno
de la personalidad (Koponen et al, 2002).
• Ayudar a los usuarios a identificar recursos/situaciones que ellos puedan presentar o de los
cuales puedan participar para estimular su autovaloración. Identificar y solucionar los proble-
mas en torno a las cuestiones de estrés. EBE: En un estudio de individuos que vivían en sus casas
y que habían presentado una lesión cerebral de origen traumático, fueron predictores de depresión la
presencia de un pobre sentimiento de pertenencia y el estrés crónico (Bay et al, 2002).
• Instituir un manejo individual de los ancianos frágiles para apoyar continuamente una vida
independiente. Las dificultades neurológicas representan y pueden llevar a un aumento de las necesi-
dades de asistencia para el uso del sistema de salud de forma efectiva. El manejo individualizado com-
bina la valoración de las actividades de cuidado del usuario y de la familia, la planificación y coordi-
nación de la atención brindada entre todos los cuidadores sanitarios, la prestación de cuidados de
enfermería directo, y la monitorización del cuidado y sus resultados. Estas actividades permiten un cui-
dado continuado, con el establecimiento de objetivos mutuos, un manejo adecuado del comportamiento y
una prevención de la progresión de los problemas de salud (Guttman, 1999).
Ver en Internet el sitio web de EVOLVE para información sobre educación del cliente.
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Definición
Disminución, retraso o carencia de la capacidad para recibir, procesar, transmitir y usar un sis-
tema de símbolos
Características definitorias
Negativa voluntaria a hablar; desorientación en las tres esferas: el tiempo, el espacio, las perso-
nas; incapacidad para hablar el lenguaje dominante; no hablar o no poder hablar; hablar o ver-
balizar con dificultad; hablar de forma inapropiada; dificultad para formar palabras o frases
(p. ej., afonía, dislalia, disartria); dificultad para expresar los pensamientos verbalmente (p. ej., afa-
sia, apraxia, dislexia); tartamudeo; pronunciación poco clara; disnea; falta de contacto ocular o
dificultad para prestar atención selectivamente; dificultad para comprender o mantener el
patrón de comunicación habitual; déficit visual total o parcial; dificultad o incapacidad para usar
las expresiones faciales o corporales
C Factores relacionados
Disminución de la circulación cerebral; diferencias culturales; barreras psicológicas (p. ej., psico-
sis, falta de estímulos); barreras físicas (p. ej., traqueostomía, intubación); defectos anatómicos
(p. ej., paladar hendido, alteración del sistema visual neuromuscular, del sistema auditivo, del
aparato de la fonación); tumor cerebral; diferencias relacionadas con la etapa de desarrollo; efec-
tos secundarios de la medicación; barreras ambientales; falta de personas significativas; al-
teración de las percepciones; falta de información; estrés; alteración de la autoestima o del auto-
concepto; condiciones fisiológicas; alteración del sistema nervioso central; debilitamiento del
sistema musculoesquelético; condiciones emocionales
Comunicación evidenciado por los siguientes indicadores: Utiliza el lenguaje hablado/Utiliza el lenguaje
escrito/Reconoce los mensajes recibidos/Interpretación exacta de los mensajes recibidos con los demás.
(Puntuación de cada indicador de Comunicación: 1 = gravemente comprometido, 2 = sustancialmente
comprometido, 3 = moderadamente comprometido, 4 = levemente comprometido, 5 = no comprometido
[ver Sección I].)
Escuchar atentamente; comprobar la comprensión de los mensajes pidiendo al paciente que repita lo que se ha dicho
• Mantener una mirada directa a los ojos, y a la altura del usuario. EBE: Una buena comunicación
incluye muchas actitudes y gestos familiares, como mirar al usuario a los ojos (Summers, 2002).
• Al trabajar con personas con alteraciones auditivas, en lo posible quitarse las máscaras y tratar
de reducir el ruido de fondo. BE: Un estudio de niños con alteraciones auditivas que recibían cui-
dados dentales indicó que el retirarse las máscaras para hablar, reducir el ruido ambiental y aprender a
C usar algunos signos simples podrían mejorar la comunicación con estos niños (Champion y Holt, 2000).
• Usar el contacto físico apropiadamente. EBE: El contacto físico es inherente a la práctica de enfer-
mería (Gleeson y Timmins, 2004). EBE: El contacto físico en el cuidado del paciente tiene una impli-
cación física, emocional, social y espiritual, y necesita considerarse de forma integral. Es posible enri-
quecer el significado y los métodos del contacto físico en enfermería de forma tal que su aplicación
produzca un impacto positivo en el bienestar del usuario y su confort (Chang, 2001).
• Usar la presencia. Pasar tiempo con el usuario, dar tiempo para las respuestas, y colocar la luz
de llamada a su alcance. EBE: La presencia solícita hace explícito que el otro es querido; ésta es una
vivencia universal que es importante para la salud y la calidad de vida (Carroll, 2002). EBE: Este
estudio en usuarios perioperatorios indicó que el tiempo dedicado por la enfermera fue experimentado
por los mismos como una vivencia con un efecto positivo en el proceso de recuperación y curación
(Rudolfsson et al, 2003).
• Explicar todos los procedimientos médicos. La enfermera no debe asumir que la persona no lo
comprenderá, aun si esta persona no es capaz de comunicarse verbalmente. Las habilidades receptivas
del lenguaje de una persona pueden ser mejores que sus habilidades expresivas (Hahn, 1999).
• Obtener equipos de comunicación como, por ejemplo, un aparato electrónico, un tablón con
letras, un tablón con dibujos y pizarras mágicas. EBE: Un estudio demostró que las tecnologías de
la comunicación permite la humanización (Dickerson et al, 2002).
• Considerar la ayuda de la comunicación a través de la producción de una voz electrónica para
los usuarios intubados. EBE: Este estudio mostró que el uso de VOCAs es posible con determinados
adultos críticamente enfermos, y puede contribuir a una comunicación más fácil durante la intubación
del tracto respiratorio, particularmente con los familiares (Happ et al, 2004).
• Establecer un método de comunicación alternativo como pueden ser la escritura o señalar
letras, frases, tarjetas con dibujos, o simplemente dibujando las necesidades básicas. BE: Son
necesarios métodos de comunicación alternativos cuando el usuario no es capaz de utilizar la comuni-
cación verbal. En un estudio una pequeña libreta de dibujos (lenguaje visual), representando las nece-
sidades más frecuentes, se utilizó con un grupo de 34 usuarios afectados por disartria grave o afasia
motora causando una alteración muy importante del lenguaje. La mayoría de estos usuarios utiliza-
ron la libreta para expresar sus necesidades básicas (Marquez-Rebollo y Tornel-Costa, 1997).
• Considerar el uso de un teclado inteligente para facilitar la comunicación de los usuarios que
no son capaces de expresarse verbalmente. EBE: Un nuevo teclado «inteligente», que fue desa-
rrollado como una ayuda para las personas con discapacidad, fue probado con pacientes con ventilación
mecánica en este centro y comparado con la pizarra con letras. Tanto los pacientes como las enfermeras
consideraron que el teclado fue significativamente mejor que la tradicional pizarra con letras (van den
Boogaard y van Grunsven, 2004).
• Una consulta con un foniatra puede ser de ayuda. Complementar el trabajo del foniatra con
ejercicios apropiados. BE: La consulta y la colaboración de un especialista pueden ser necesarias
para brindar la mejor aproximación para estimular la comunicación. La principal conclusión de una
revisión ha sido que la logopedia o terapia del lenguaje o del habla en las personas que se encuentran
afásicas después de un infarto cerebral, no ha demostrado ser ni claramente efectiva ni tampoco inefec-
tiva en un estudio aleatorizado y controlado (Greener, Enderby y Whurr, 2000).
• Estimular a la familia a que traiga fotos o calendarios.
• Establecer una comprensión del lenguaje simbólico del usuario, especialmente con los usua-
rios esquizofrénicos. Pedir al usuario que aclare afirmaciones específicas. El «aclaramiento» es
Pediatría
• Observar en los niños signos de comunicación a través del comportamiento. EBE: Los niños
pueden comunicar su dolor a través de diferentes manifestaciones visiblemente evidentes como son los
cambios del comportamiento y cambios psicológicos como la alteración de los signos vitales, los llantos
característicos y las expresiones faciales (Byers y Thornley, 2004).
• Identificar y definir variaciones de la comunicación que pueden ser usadas por los niños con
discapacidades significativas. Enseñar al menos dos nuevas formas de alternativas de comuni-
cación socialmente aceptables para utilizar cuando la comunicación se interrumpe o fracasa.
Ejemplo: enseñar a hacer peticiones utilizando una sola palabra o enseñar al niño a señalar y
reforzar respuestas adecuadas. BE: Los niños con discapacidades significativas frecuentemente tie-
nen un repertorio de comunicación limitado. Los medios de que ellos disponen para comunicarse con
otros deben incluir una gesticulación natural, vocalización y ocasionalmente un comportamiento de-
safiante o cuestionador. Estas maneras frecuentemente son poco convencionales, ambiguas e idiosincrá-
sicas y, por lo tanto, difíciles de entender por los compañeros. Como resultado de todos estos factores, las
rupturas en la comunicación son más la regla que una excepción, y la capacidad de los niños para repa-
rar estas rupturas se vuelve crítica (Halle, Brady y Drasgow, 2004).
• Enseñar a los niños con discapacidades graves, habilidades funcionales de la comunicación
para cuestionar o rechazar. BE: En este estudio se demostró que los niños con discapacidades graves
pueden aprender nuevas maneras de comunicar el rechazo para reemplazar comportamientos prelin-
güísticos asociados con el escape o evitación (Sigafoos et al, 2004).
▲ Derivar a los niños con retraso o alteración primaria del habla o del lenguaje para realizar una
intervención terapéutica del mismo. EBE: Estas revisiones muestran globalmente un efecto positi-
vo de la intervención terapéutica en el habla y el lenguaje en los niños con dificultades en la fonación y
expresión (Law, Garrett y Nye, 2003).
Geriatría
• Evaluar cuidadosamente la audición de todos los usuarios a través de audiometría. BE: Se
observó, durante una prueba que se realizó con audiometría, que la prevalencia de alteraciones de la
audición en usuarios mayores hospitalizados es muy alta (Lim y Yap, 2000). BE: Un estudio demos-
tró que la disminución de la comprensión del lenguaje cuando hay ruido y el deterioro del proceso cen-
tral de la audición son comunes en la creciente población de mujeres ancianas (Garstecki y Erler,
2001).
• Evitar el uso de «lenguaje de ancianos». EBE: Los cuidadores de forma inconsciente pueden enviar
mensajes de dependencia, incompetencia y control a adultos mayores a través del uso de un lenguaje de
ancianos, un estilo de lenguaje similar al que se usa con los niños pequeños, que fracasa en la comuni-
cación del respeto adecuado. La comunicación terapéutica es una herramienta crítica para los enferme-
ros que brindan cuidados a la creciente población de adultos mayores (Williams, Kember y Hummert,
2004).
• Entablar comunicación con los usuarios demenciados. EBE: En un estudio cualitativo, los parti-
cipantes eran más frecuentemente respondedores que iniciadores de las interacciones sociales (Fitzge-
C rald, 2001).
• Estimular al usuario a que utilice audífonos o instrumentos que mejoren la audición. BE: En
un estudio longitudinal de 5 años de duración en adultos de una edad media de 68 años, el 24% tenían
una pérdida moderada a grave de la audición, y el 28% una leve pérdida de la audición. La gravedad
de la misma se asocia con una reducción de la calidad de vida en los adultos mayores. La identifica-
ción de los individuos con pérdida de audición y proporcionarles audífonos u otros dispositivos de au-
dición, así como enseñarles estrategias de copiado pueden tener un efecto positivo en la calidad de vida
de las personas mayores (Dalton et al, 2003). BE: A los usuarios con demencia en este estudio se les
realizaron pruebas de audición y fueron provistos de audífonos. La discapacidad por la alteración
auditiva fue reducida (Allen et al, 2003).
• Al comunicarse con un usuario, dirigirse hacia el lado no afectado o al oído con el que mejor
oye. El posicionamiento adecuado mejora la conciencia de interacción del usuario y estimula su habili-
dad para interactuar.
• Proporcionar luz suficiente y retirar los elementos de distracción como resplandores y ruido
de fondo. El ruido de fondo impide aún más la audición del anciano.
• Usar tonos de voz bajos y recordar que la percepción de algunos sonidos está alterada por la
pérdida de audición relacionada con la edad. La presbiacusia disminuye la habilidad de escuchar
los sonidos con tonos altos y las consonantes citadas anteriormente. La percepción de consonantes es
importante para la comprensión del lenguaje.
• Facilitar la comunicación y el recuerdo con cajas que contengan objetos, fotografías y cartas o
notas que tengan un sentido especial para el usuario. BE: Estas herramientas de comunicación
ayudan al personal a conocer más al usuario y estimulan la interacción con el personal y la familia de
los usuarios (Hagens et al, 2003).
• Utilizar el tacto en la medida de lo culturalmente apropiado. EBE: Un número de estudios sugi-
rió que el uso apropiado del tacto por las enfermeras puede ser útil para mejorar el confort y la comuni-
cación en enfermos ancianos terminales y sus seres queridos (Bush, 2001).
Multiculturalidad
• Los enfermeros deben volverse más sensibles al significado de los modos culturales de comu-
nicación no verbal, como mirar a los ojos, la expresión facial, tocar y el lenguaje corporal. Los
enfermeros deben entender que sus buenas intenciones y su estilo habitual de comunicación
no verbal a veces pueden ser interpretados como ofensivos e insultantes por un grupo cultural
específico. EBE: Para dar a un usuario una señal positiva durante una sesión de tratamiento, una
enfermera debe mostrar el signo del pulgar hacia arriba. En Irán, sin embargo, los pulgares extendidos
hacia arriba se consideran un gesto vulgar (Campinha-Bacote, 1998).
• Evaluar la influencia de las creencias culturales, normas y valores en el proceso de comunicación
con el usuario. EBE: Lo que un usuario considera una comunicación normal y anormal puede estar
basado en percepciones culturales (Leininger y McFarland, 2002; Johnson, 1999; Cochran, 1998; Dos-
well y Erlen, 1998). Una respuesta afirmativa no necesariamente significa «sí»; un usuario puede estar
mostrando respeto al cuidador o estar evitando la vergüenza de decir «no» (Galanti, 1997).
• Al comunicarse con los usuarios evaluar sus necesidades personales de espacio, estilos acepta-
bles de comunicación, lenguaje corporal aceptable, interpretación del gesto de mirar a los ojos,
la percepción del tacto y el uso de modos paraverbales. EBE: Las enfermeras deben considerar
múltiples factores cuando interpretan los mensajes verbales y no verbales (Purnell, 2000). Los ameri-
canos nativos pueden considerar el evitar mirar directo a los ojos como un signo de respeto y el hacer
preguntas como algo grosero y entrometido (Seiderman et al, 1996). Hallazgos empíricos sugieren que
los chinos americanos y los europeos americanos difieren en las maneras en que describen las experien-
cias emocionales, usando los chinos americanos palabras más somáticas y sociales que los americanos
(Tsai, Simeonova y Watanabe, 2004).
• Valorar de qué manera las barreras idiomáticas contribuyen a la disparidad del estado de salud C
entre las minorías étnicas y raciales. EBE: Los estudios indican que las barreras idiomáticas se aso-
cian con tiempos de visita más prolongados por cada visita, visitas clínicas menos frecuentes, menor com-
prensión de la explicación del médico, más análisis de laboratorio, más visitas al departamento de emer-
gencias, menor seguimiento y menor satisfacción con los servicios de salud (Yeo, 2004).
• Tener un cuidado extremo con el uso del contacto físico. EBE: El contacto físico está cultural y
ampliamente definido (Leininger y McFarland, 2002). En algunas culturas se cree que el contacto físi-
co es una fuente de enfermedades. Tocar la cabeza de un bebé requiere la autorización de los padres en
algunas culturas del Sudeste Asiático. Muchos latinos creen que la admiración excesiva de un niño sin
tocarle producirá una enfermedad física en el niño (el mal de ojo). En algunas culturas islámicas y lati-
nas, el contacto físico entre una enfermera y el usuario es aceptable solamente si los individuos son del
mismo sexo (Kelley, 1998). Algunas culturas asiáticas creen que tocar la cabeza es una señal de falta
de respeto (Galanti, 1997).
• Modificar y adaptar la aproximación de la comunicación a la cultura del usuario. EBE: La modi-
ficación de la comunicación transmitirá respeto hacia el cliente y aumentará su satisfacción con el cuida-
do recibido (Purnell, 2000; Taylor y Curie, 2004). Las intervenciones en la adaptación cultural de la
comunicación fueron vistas positivamente por mujeres africanas-americanas (Kreuter et al, 2004).
• Usar un intérprete si el usuario habla una lengua diferente. BE: Un intérprete experimentado per-
mitirá una traducción precisa y es coste-efectivo (Jacobs et al, 2004).
• Usar técnicas de comunicación terapéutica que enfaticen la aceptación, ofrecer el yo, evaluar
las preocupaciones del usuario y transmitir respeto. EBE: La validación es una técnica de comu-
nicación terapéutica que permite al usuario saber que el enfermero ha oído y entendido lo que ha dicho,
y favorece la relación enfermera-usuario (Heineken, 1998). Algunos estudios demuestran que, aun
cuando el lenguaje no representa una barrera, algunos usuarios étnicos pueden ser reacios a hablar acer-
ca de sus creencias y prácticas por miedo a ser criticados o por miedo al ridículo (Evans y Cunningham,
1996).
• Usar la terapia de recuerdo como una intervención del lenguaje. EBE: La terapia de recuerdo es
apropiada como una intervención del lenguaje para adultos mayores de entornos culturales y lingüísti-
cos diversos (Harris, 1997).
• Los criterios de la Office of Minority Health (OMH) del US Department of Health and
Human Services (DHHS) en culturally and linguistically appropriate services (CLAS) deben
usarse para el cuidado de la salud, según sea necesario. BE: Los estándares recomendados cubren
tres grandes áreas de requerimientos de competencia para el cuidado de la salud de las minorías racia-
les o étnicas: (1) cuidado culturalmente competente, (2) acceso a servicios de idioma y (3) soporte orga-
nizativo para la competencia cultural.
Atención domiciliaria
• Las intervenciones descritas previamente pueden adaptarse para el uso de la atención domici-
liaria.
▲ Comenzar la planificación del alta hospitalaria tan pronto como sea posible con el responsa-
ble del caso o con el trabajador social, para asesorar la necesidad de sistemas de soporte do-
miciliario, aparatos de asistencia y servicios de salud comunitarios o domiciliarios.
▲ Continuar con los servicios de logopedia o terapia del lenguaje por indicación del médico.
Apoyar el plan de cuidado de la logopedia. Con el apoyo adecuado los usuarios pueden continuar
logrando progresos significativos hacia la recuperación de una comunicación normal o mejorada.
▲ Evaluar la causa de la dificultad en la comunicación y la respuesta psicológica a la dificultad
de la comunicación. Derivar para una valoración de salud mental si se considera apropiado.
C BE: Una negación visiblemente evidente para hablar puede indicar un trastorno psiquiátrico o una
reacción adversa medicamentosa (p. ej., distonía grave). En un promedio del 20% de usuarios post-
infarto cerebral se diagnosticó depresión mayor (Tateno, Kimura y Robinson, 2002). La incapacidad
para comunicarse como resultado de un infarto cerebral puede aumentar el ánimo depresivo.
▲ Usar una comprensión de los cambios psicológicos específicos del usuario para implementar
acciones que ayudarán al usuario a comunicarse, brindar soporte y disminuir el estrés. La inca-
pacidad para expresarse y ser entendido por otros es frustrante y estresante. Demostrar al usuario el reco-
nocimiento de lo que experimenta puede ayudar. Una causa fisiopatológica específica puede indicar expec-
tativas apropiadas para el usuario; por ejemplo, una condición de afasia de expresión interferirá con un
discurso coherente, pero no significa que el usuario no entienda lo que se dice a él o ella. Es inapropiado
asumir que el cliente ha perdido globalmente las funciones de comunicación.
▲ Evaluar a la familia por un posible cambio de roles como resultado de la alteración de la capa-
cidad de comunicación de un miembro de la familia. Una discapacidad que impide a un miembro
de la familia desempeñar su rol habitual en la misma, puede cambiar la constelación familiar.
▲ Cuando sea posible, estimular a la familia a que incluya al usuario en las actividades familiares
usando técnicas de comunicación realizadas con sensibilidad. La integración del usuario en las
actividades familiares promueve un retorno más temprano a los patrones normales de vida, pero el rea-
lizarlo de una manera torpe o embarazosa puede disminuir el interés.
▲ Derivar a los servicios médicos sociales según sea necesario para la obtención de fondos para
aparatos de comunicación y asesoramiento para tratar los cambios de la comunicación, en la
familia, con efecto a largo plazo.
▲ Planificar cuidados individualizados del anciano frágil para el apoyo continuo de una vida
independiente. Las dificultades con la comunicación pueden llevar al aumento de la necesidad de
asistencia en el uso del sistema de salud de forma efectiva. El manejo de cada caso combina las activi-
dades de enfermería del usuario y la evaluación de la familia, la planificación y coordinación del cui-
dado entre todos los que intervienen en el cuidado de la salud, el brindar un cuidado directo de enfer-
mería y la monitorización del cuidado y sus resultados. Estas actividades pueden dirigir la
continuidad del cuidado, el establecimiento de objetivos mutuos, el manejo del comportamiento y la pre-
vención de la progresión de los problemas de salud (Guttman, 1999).
▲ Derivar a atención domiciliaria psiquiátrica para reasegurar a los usuarios y para la reimple-
mentación de un régimen terapéutico. EBE: Las enfermeras de atención domiciliaria psiquiátrica
pueden tratar temas relacionados con la habilidad del usuario para adaptarse a las dificultades de la
comunicación. Las intervenciones en el comportamiento en el domicilio pueden ayudar al usuario a
lograr una participación más efectiva en el plan terapéutico (Patusky, Rodning y Martinez-Kratz,
1996).
Ver en Internet el sitio web de EVOLVE para información sobre educación del cliente.
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Definición
Patrón de intercambio de información e ideas con otros que es suficiente para satisfacer las
necesidades y objetivos vitales de la persona y que puede ser reforzado
Características definitorias
Manifestación de deseos de mejorar la comunicación; es capaz de hablar o escribir; forma pala-
bras, frases, usa el lenguaje; expresa pensamientos y sentimientos; usa e interpreta adecuada-
mente las claves no verbales; expresa satisfacción con la capacidad para compartir información
e ideas con los demás
Factores relacionados
Pendiente de desarrollo
Comunicación evidenciado por los siguientes indicadores: Utiliza el lenguaje hablado/Utiliza el lenguaje
escrito/Reconoce los mensajes recibidos/Interpretación exacta de los mensajes recibidos con los demás.
(Puntuación de cada indicador de Comunicación: 1 = gravemente comprometido, 2 = sustancialmente
comprometido, 3 = moderadamente comprometido, 4 = levemente comprometido, 5 = no comprometido
[ver Sección I].)
C
Intervenciones (Nursing Interventions Classification)
Intervenciones NIC sugeridas
Escucha activa; Mejorar la comunicación: déficit auditivo; Mejorar la comunicación: déficit del
habla
Escuchar atentamente; comprobar la comprensión de los mensajes pidiendo al paciente que repita lo que se ha
dicho
Pediatría
▲ Todos los individuos involucrados en el cuidado y la vida diaria de niños con dificultades en
el aprendizaje necesitan hacer un abordaje colaborativo sobre la comunicación. EBE: La cola-
boración tiene el potencial de permitir a los profesionales de la salud adoptar métodos de comunicación
que son familiares para el niño, como por ejemplo los utilizados en el entorno del colegio. La ventaja de
este tipo de colaboración permitirá a los profesionales de la salud aprender algunos de los métodos uti-
lizados en la educación de los niños con dificultades en el aprendizaje, que a su vez pueden ser trasla-
dados y aplicados en el cuidado de la salud (Kerzman y Smith, 2004).
Geriatría
▲ Valorar la presencia de alteraciones auditivas y visuales y realizar las derivaciones apropiadas
para colocación de audífonos. BE: Un estudio recomendó que los médicos valoraran la visión de
cada usuario y su desempeño en la conversación junto con los límites de la audición antes de considerar
las pautas de una rehabilitación. Durante la interacción cara a cara, muchas personas con una visión
adecuada pueden compensar la pérdida de la audición de los tonos altos a través de la lectura de los
labios, lo que significa un preludio de la necesidad de aparatos de ayuda para la audición; muchas per-
sonas con una visión pobre no pueden compensar la pérdida de la audición de los tonos altos a través
de la lectura de los labios, y entonces pueden requerir audífono (Erber, 2002).
• Utilizar el contacto físico, en caso de que éste fuera culturalmente aceptable, durante la comu-
nicación con usuarios mayores y sus familias. El contacto físico puede ser útil para mejorar el con-
fort y la comunicación entre los ancianos con enfermedades terminales y sus seres queridos (Bush,
2001). EBE: El brindar contacto físico para confortar a 45 ancianas institucionalizadas mejoró sig-
nificativamente las percepciones de autoestima, de bienestar en los procesos sociales, del estado de salud,
de satisfacción vital y autoafirmación, de fe y responsabilidad para consigo mismas (Butts, 2001).
• Los cuidadores pueden cantar mientras brindan el cuidado y las instrucciones. EBE: Mientras
el cuidador canta, el usuario se comunicó con una mejor comprensión de la situación, tanto verbal como
a través del comportamiento (Gtell, Brown y Ekman, 2002).
▲ Usar la terapia de recuerdos como una manera de promover la autoestima y la autocuración,
para levantar el ánimo y aliviar el estrés y ayudar a la comunicación. EBE: Este estudio demos-
tró una diferencia significativa en el estado de ánimo y la percepción del propio estado de salud en los
usuarios ancianos que usaron la terapia de recuerdo en ingresos de larga estancia. Es una manera
de estimular el envejecimiento saludable (Wang et al, 2004). Este estudio sugiere que la terapia de
recuerdo es una intervención apropiada para la comunicación y para aliviar el estrés en los ancianos
(Stokes y Gordon, 2003).
C Multiculturalidad
• Los enfermeros deben volverse más sensibles a los significados de la comunicación no verbal
de una cultura, como por ejemplo el mirar a los ojos, la expresión facial, el contacto físico y el
lenguaje corporal. Los enfermeros deben ser conscientes de que sus buenas intenciones y su
estilo habitual de comunicación no verbal a veces pueden ser interpretados como ofensivos o
insultantes por algunos grupos culturales específicos. EBE: Una enfermera, para comunicar al
usuario un signo positivo durante una sesión terapéutica, enseñaría el signo del pulgar hacia arriba. En
Irán, sin embargo, los pulgares extendidos hacia arriba se consideran un gesto vulgar (Campinha-Baco-
te, 1998).
• Valorar la influencia de las creencias culturales, normas y valores en el proceso de comunica-
ción del usuario. EBE: Lo que un usuario considera comunicación normal o anormal puede estar
basado en percepciones culturales (Leininger y McFarland, 2002; Johnson, 1999; Cochran, 1998;
Doswell y Erlen, 1998). Una respuesta afirmativa no necesariamente significa «sí»; un usuario puede
estar mostrando respeto a su cuidador o estar evitando la situación embarazosa de decir «no» (Galan-
ti, 1997).
• Al comunicarse con el usuario, valorar sus necesidades de espacio personal, cuáles son los esti-
los de comunicación aceptables, el lenguaje corporal aceptable, la interpretación de mirar direc-
to a los ojos, la percepción del contacto físico, y el uso de modos paraverbales. EBE: Las enfer-
meras deben considerar múltiples factores cuando interpretan los mensajes verbales o no verbales
(Purnell, 2000). Los americanos nativos pueden considerar el hecho de evitar el mirar directo a los ojos
como un signo de respeto y el hecho de hacer preguntas como un gesto descortés e indiscreto (Seiderman et
al, 1996). Hallazgos empíricos sugieren que los chinos americanos y los europeos americanos son diferen-
tes en su manera de expresar las experiencias emocionales. Los chinos americanos usan palabras más
somáticas y sociales que los americanos (Tsai, Simeonova y Watanabe, 2004).
• Valorar de qué manera las barreras idiomáticas contribuyen a la disparidad del estado de salud
entre las minorías étnicas y raciales. EBE: Los estudios indican que las barreras idiomáticas se aso-
cian con tiempos de visita más prolongados para cada visita, visitas clínicas menos frecuentes, menor
comprensión de la explicación del médico, más análisis de laboratorio, más visitas al departamento de
emergencias menor seguimiento y menor satisfacción con los servicios de salud (Yeo, 2004).
• Tener un cuidado extremo con el uso del contacto físico. EBE: El contacto físico está cultural y
ampliamente definido (Leninger y McFarland, 2002). En algunas culturas se cree que el contacto físi-
co es una fuente de enfermedades. Tocar la cabeza de un bebé requiere la autorización de los padres en
algunas culturas del Sudeste Asiático. Muchos latinos creen que la admiración excesiva de un niño sin
tocarle producirá una enfermedad física en el niño (el mal de ojo). En algunas culturas islámicas y lati-
nas, el contacto físico entre una enfermera y el usuario es aceptable solamente si los individuos son del
mismo sexo (Kelley, 1998). Algunas culturas asiáticas creen que tocar la cabeza es una señal de falta
de respeto (Galanti, 1997).
• Modificar y adaptar la comunicación a la cultura del usuario. EBE: La modificación de la comu-
nicación transmitirá respeto hacia el cliente y aumentará su satisfacción con el cuidado recibido (Pur-
nell, 2000; Taylor y Lurie, 2004). Las intervenciones de adaptación cultural a la comunicación fueron
vistas positivamente por mujeres africanas americanas (Kreuter et al, 2004).
• Usar un intérprete si el usuario habla una lengua diferente. BE: Un intérprete experimentado per-
mitirá una traducción precisa y es coste-efectivo (Jacobs, Shepard, Suaya y Stone, 2004).
• Usar técnicas de comunicación terapéutica que enfaticen la aceptación, ofrecer el yo, evaluar
las preocupaciones del usuario y transmitir respeto. EBE: La validación es una técnica de comu-
nicación terapéutica que permite al usuario saber que la enfermera ha oído y entendido lo que ha dicho,
y favorece la relación enfermera-usuario (Heineken, 1998). Estudios demuestran que, aun cuando el
lenguaje no representa una barrera, algunos usuarios étnicos pueden ser reacios a hablar acerca de sus
creencias y prácticas por miedo a ser criticados o por miedo al ridículo (Evans y Cunningham, 1996). C
• Usar la terapia de recuerdo como una intervención del lenguaje. EBE: La terapia de recuerdo es
apropiada como una intervención del lenguaje para adultos mayores de entornos culturales y lingüísti-
cos diversos (Harris, 1997).
• Los criterios de la Office of Minority Health (OMH) del US Department of Health and
Human Services (DHHS) en culturally and linguistically appropriate services (CLAS) deben
usarse para el cuidado de la salud, según sea necesario. BE: Los estándares recomenda-dos cubren
tres grandes áreas de requerimientos de competencia para el cuidado de la salud de las minorías racia-
les o étnicas: (1) cuidado culturalmente competente, (2) acceso a servicios de idioma y (3) soporte orga-
nizativo para la competencia cultural.
Atención domiciliaria
• Las intervenciones descritas previamente pueden ser usadas en atención domiciliaria.
• Dirigirse al plan de cuidados de Deterioro de la comunicación verbal.
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Definición
Desintegración de las respuestas fisiológicas y neurocomportamentales al entorno
Estado en que el bebé o niño muestra una alteración de la regulación y modulación del fun-
cionamiento de los subsistemas fisiológico y del comportamiento (p. ej., los sistemas autónomo,
motor, estado, autorregulador y atención-interacción), que impide la habilidad para lograr la
homeostasis y la interacción con el entorno de una manera adaptativa e interactiva (Wyngarden,
DeWys y Padnos, 1999)
Características definitorias
Fisiológico/autonómico
Cardiorrespiratorio: bradicardia < 100, taquicardia > 180, taquipnea > 60, disritmias; respiración
irregular, pausas, apnea, aleteo nasal, retracciones del tórax; coloración de la piel: cambio
Sistema de estado-organización
Sueño difuso/desorganizado: dificultad para conciliar y mantener el sueño, y que éste sea profun-
do, despertares frecuentes, movimientos corporales frecuentes, respiración irregular, lloriqueo
Despertar o vigilia difuso/desorganizado: hiperdespierto, irritable, inquieto, agitado, raramente
estado de vigilia tranquilo, expresión facial de embotamiento, ojos vidriosos, ojos perdidos,
mirada de preocupación/pánico
Oscilación rápida de su estado: transición dificultosa entre diferentes estados, salta del sueño al
llanto y del llanto al sueño (Wyngarden, DeWys y Padnos, 1999)
Sistema autorregulador
Capacidades deficientes y/o inefectivas de autorregulación: los comportamientos normales incluyen
llevar las manos a la boca, la prensión palmar, tonicidad de pies y piernas, esfuerzo de suc-
ción, torsión del cuerpo, hiperatención a estímulos visuales y/o auditivos que pueden ser usa-
dos de forma efectiva para atraer o mantener el control (Wyngarden, DeWys y Padnos, 1999)
Sistema de atención-interacción
Atención: dificultad para lograr y mantener la atención y orientarse hacia estímulos sensoriales
visuales y auditivos
Interacción: dificultad para interesarse e introducirse en relaciones sociales; fácilmente estresable,
comunicando comportamientos de evitación/estrés (p. ej., esquivar la mirada, arquearse,
estar irritable, apartarse, separar o abrir los dedos que llevan a índices fisiológicos/autonómi-
cos); fácilmente estresable con la presencia de más de un tipo de estímulo sensorial (visual,
auditivo, táctil, movimiento) (Wyngarden, DeWys y Padnos, 1999)
Factores relacionados
Prenatales
Alteraciones congénitas o genéticas; infecciones congénitas; asfixia perinatal; lesión del sistema
nervioso central; enfermedad materna (diabetes mal controlada, enfermedad psiquiátrica); expo-
sición materna a sustancias (drogas, alcohol); nutrición materna deficiente; madre excesivamen-
te fumadora
Posnatales
Sistema nervioso central inmaduro; ser prematuro; ser pequeño para la edad gestacional (PEG);
malnutrición; alteraciones neurológicas y/o neuromotoras; problemas motores orales que resultan
Individuales
C Enfermedades; sistemas fisiológico y/o neurológico inmaduros; prematuridad; señales poco cla-
ras para comunicar «hambre», «saciedad», necesidad de atención y consuelo; alteración de la
integración sensorial que lleva a una hiper y/o hiporreactividad a las sensaciones (visio-
nes/visual, sonidos/auditivo, tacto/táctil y vestibular/movimiento); separación del niño de los
padres; aislamiento o soledad durante momentos de despertar tranquilos; desequilibrio entre el
contacto físico que recibe por los cuidados y por las tareas y procedimientos (Wyngarden,
DeWys y Padnos, 1999)
Ambientales
La transición a la vida extrauterina genera en los niños pretérmino desafíos en su lucha por
mantener patrones de funcionamiento previamente organizados y experimentar dentro del
entorno estímulos no contingentes y no recíprocos; desequilibrio entre la sobrestimulación sen-
sorial y la deprivación sensorial; hospitalización; cuidados médicos no adecuados con el estado
del niño y sus señales de comportamiento; frecuentes interrupciones del sueño (Wyngarden,
DeWys y Padnos, 1999)
De los cuidadores
Interpretación incorrecta o insensible a las señales y tiempos del niño; falta de conocimiento de
estas necesidades; mal ajuste o falta de concordancia entre las señales del bebé o niño y la res-
puesta; falta de calidez y placer en la voz del cuidador; estado de ánimo negativo; ser incapaz de
consolar y aliviar el estrés del niño con éxito; no comprometerse ni mostrar interés por el niño;
contribución de los estímulos del entorno (Wyngarden, DeWys y Padnos, 1999)
Padres/otros significativos
• Reconocerá los comportamientos del bebé/niño como una manera única de comunicar sus
necesidades y objetivos
• Reconocerá los comportamientos usados por el bebé para comunicar estrés/evitación y
desagrado y acercamiento/compromiso
• Reconocerá y apoyará los instintos y deseos del bebé/niño y sus comportamientos para so-
brellevar y controlar situaciones, usados para autorregular
• Demostrará maneras para facilitar el estado de modulación y organización
• Leerá y responderá sensiblemente a las señales de comportamiento y necesidades del
bebé/niño
• Reconocerá cómo sus estilos de interacción pueden afectar positiva o negativamente a las res-
puestas del bebé/niño, y permitirá al bebé/niño tomar el mando y a través del seguimiento de
su mando fomentará patrones adaptativos de comunicación
• Estructurará y modificará el entorno en respuesta a los comportamientos del bebé/niño y sus
necesidades personales, nutricionales, médicas y sensoriales (Wyngarden, DeWys y Padnos,
1999)
• Identificará el posicionamiento adecuado y las técnicas que mejoran la organización motriz, el
confort y el desarrollo normal, y prevendrá la adquisición de alteraciones posturales (Wyn-
garden, DeWys y Padnos, 1999)
• Promoverá las capacidades de atención para orientar y procesar la información sensorial
(visual, auditiva, táctil, vestibular/movimiento) del bebé/niño (Wyngarden, DeWys y Padnos,
1999)
• Se involucrará en interacciones padres-bebé/niño que brinden placer que estimulan lazos
afectivos y unión (Wyngarden, DeWys y Padnos, 1999)
• Identificará recursos disponibles en la comunidad para proveer servicios de intervención tem-
pranos, cuidados de sanidad pública, de información a los padres y de apoyo entre los padres
(Wyngarden, DeWys y Padnos, 1999)
Enseñar a los padres a reconocer las conductas y los estados del bebé; señalar actividades autorreguladoras
del bebé (p. ej., poner la mano en la boca, chupar, utilizar estímulos visuales o auditivos)
• Demostrar una manera para facilitar un estado de organización y control. El tipo, la intensidad
y los tiempos de respuestas de estimulación vendrán dadas según el estado del niño y sus señales de com-
portamiento. Proveer cuidados y estimulación adecuados al estado del niño es crítico para la facilitación
del estado de organización (Fajardo et al, 1990). EBE: anteriores estudios identificaron la importan-
cia del manejo eficiente del desarrollo durante el cuidado, lo cual promovió un estado de organización
en el comportamiento (Becker, 1997). C
• Agrupar cuidados siempre que sea posible, permitiendo períodos más largos de sueño sin inte-
rrupciones. Introducir una intervención cada vez y observar la respuesta del niño, teniendo cuidado
de no sobrestimularlo en los cuidados agrupados (Als, 1994; D’Apolito, 1991).
• Correlacionar los comportamientos de estrés/desorganización con factores internos (p. ej.,
dolor, hambre, disconfort) y/o factores externos (p. ej., luces, ruido, manejo). El ruido es uno de
los factores más estresantes en las unidades de cuidados intensivos (UCI), resultando en una sobrecar-
ga sensorial con su consecuente potencial de alterar el desarrollo del niño (DePaul y Chambers, 1995;
Elander y Hellstrom, 1995). Los cólicos infantiles caracterizados por aumento de la irritabilidad, dis-
minución de la habilidad para ser tranquilizado, y excesiva inquietud reflejan un desarrollo neuro-
comportamental inmaduro, regulación del sueño-vigilia desorganizado, y factores internos (Keefe et al,
1996). La exposición intrauterina a la cocaína puede llevar a un patrón de comportamiento desorga-
nizado en niños (DeWys, 1992).
• Estructurar y organizar el entorno. La aproximación al cuidado del desarrollo pensado para redu-
cir el estrés producido por el entorno y los procedimientos y facilitar la organización motora y de la
regulación de los ciclos de sueño-vigilia, resultaron en una mejoría de la organización del comporta-
miento durante los períodos pretérmino (Als, 1994, 1998; Becker et al, 1991; Buehler et al, 1995;
D’Apolito, 1991; Newman, 1986). Los patrones de sonido, luces y tareas de cuidados deben minimizar
el estrés, conservar las energías y proteger al neonato del desarrollo de estímulos inapropiados del en-
torno (Blackburn y Vandenberg, 1991; D’Apolito, 1991).
• Identificar las técnicas de posición y manejo adecuadas que mejoren la organización motora,
el confort y el desarrollo normal, y prevengan la adquisición de posturas anormales. El de-
sarrollo postural adecuado (p. ej., posición en flexión, cambios posturales frecuentes, utilizar contención
física reconfortante según sea adecuado, oportunidades para chupar y prensión digital) puede proveer
confort, disminuir el estrés, conservar las energías, aumentar el sueño y facilitar el desarrollo normal del
niño pretérmino (Aita, 2003; D’Apolito, 1991; McGrath, 1996; Sweeney, 2002). EBE y BE:
Muchos estudios encontraron que los niños cuidados en una unidad neonatal de cuidados intensivos
(UNCI) donde se realiza una aproximación individualizada de los cuidados del desarrollo, mostraron
mejoría del funcionamiento del sistema motor en comparación con niños atendidos en la misma UNCI
antes de que se adoptara este tipo de aproximación (Mouridan, 1994; Als, 1986). Algunas investiga-
ciones han indicado que el uso de la posición prona mejora la calidad del sueño y disminuye el estrés en
los niños pretérmino con ventilación mecánica (Chang, Anderson y Lin, 2002). Sin embargo, estudios
recientes, han indicado que el desarrollo de posturas y movilidad en neonatos requiere un equilibrio
óptimo entre el tono muscular activo y pasivo. A pesar de que la posición de prono es más beneficiosa
desde el punto de vista fisiológico para los bebés pretérmino, el uso prolongado de la posición en prono
puede llevar a corto o largo plazo a la aparición de problemas posturales y del desarrollo asociados a los
mismos (Monterosso, Kristjanson y Cole, 2002). Considerar fijar al niño en posición supina durante el
sueño ya que la contención física disminuye los sobresaltos durante el sueño tranquilo (el ST) y aumen-
ta la duración de la fase del sueño de movimiento ocular rápido (REM) que ayuda a los niños a seguir
durmiendo sin intervenir. Una fijación segura para el sueño en posición supina permite una buena fle-
xión/abducción de la cadera y una amplitud torácica y previene el síndrome de muerte súbita del lac-
tante (el SMSL) asociado con dormir en posición prona. Manipular al bebé lentamente y con cuidado,
observando señales de estrés/estabilidad; preparar para cuidados/eventos a través de la provisión de
apoyo permanente durante el cuidado y después del mismo; quedarse con el niño mientras se recupera;
tomarse el tiempo de cuidados para evitar la sobrestimulación y promover la conservación de las ener-
gías (Fleisher et al, 1995).
• Brindar muchas oportunidades para el acercamiento físico, contacto amoroso, masajes, abra-
zar, contacto piel a piel (cuidados de canguro), y acunar. Los masajes en los niños han demostrado
ser una terapia que mejora los resultados del desarrollo, disminuye el estrés, aumenta la ganancia de
C peso, mejora el funcionamiento motor, ayuda a dormir, aumenta los períodos de alerta-despierto, mejo-
ra la tolerancia al dolor, lleva a una tolerancia a la alimentación mejor y con un patrón estable, mejora
el acercamiento, y ayuda a los padres a entender los signos del niño y aumenta el sentimiento de con-
fianza (Beachy, 2003; Manious, 2002).
• Incluir las experiencias de contacto piel con piel (cuidados de canguro) que estimulan la adap-
tación del niño pretérmino al entorno externo. EBE y BE: Se ha observado que los padres que
practican el contacto piel con piel (cuidados de canguro) son más sensibles, y muestran un afecto, tacto
y adaptación a los signos del niño más positivos (Feldman, 2002). Los cuidados de canguro pro-
porcionan un entorno que apoya la estabilidad autonómica y fomentan una mejoría en las funciones
fisiológicas básicas (Ludington-Hoe y Swinth, 1996). Se ha observado que los niños se benefician de
una mayor estabilización cardiorrespiratoria, de la oxigenación, termorregulación, mayor aumento
de peso, alimentación más temprana, lactancia materna más simple y fácil, menos llanto, aumento del
sueño tranquilo, y disminución de la estancia hospitalaria (Chwo et al, 2002; Ludington-Hoe et al,
1999). El contacto piel con piel (cuidados de canguro) ha demostrado aumentar una percepción favo-
rable del niño por parte de su cuidador, y resultó en una sensación por parte de los padres de una mayor
competencia en el cuidado de su niño (Tessier et al, 1998).
• Estimular la competencia y capacidad de los padres a través de la apreciación de sus destrezas
como padres y sus capacidades cuando cuidan a sus niños. Los programas padre-a-padre que utili-
zan padres experimentados en UNCI para dar apoyo a los nuevos padres para lograr un manejo más efi-
ciente en la UNCI, ayudan a la confortabilidad y competencia de los padres en su rol (Lindsey et al,
1993). EBE: Las nuevas madres de la UNCI que han participado en algún programa de soporte padre-
a-padre de UNCI, tienen menos ansiedad durante los 4 primeros meses después del alta hospitalaria, y
un aumento de la autoestima en comparación con las que no lo hicieron, y además estas madres también
tuvieron mejores relaciones madre-niño y entornos de hogar más nutritivos a los 12 meses del alta hospi-
talaria (Roman et al, 1995). Los padres deben ser apoyados y bienvenidos como colaboradores activos del
cuidado de su niño (Lawhon, 2002). Este estudio encontró que cuando las madres evaluaron el cuidado
que brindaron desde el nacimiento y durante el primer año de vida de sus niños, ellas citaron que su fuen-
te más frecuente de confianza y competencia era el ánimo feliz y la reacción de calma y tranquilidad de
sus niños, lo que pone en evidencia que la respuesta del niño sería particularmente notable para la eva-
luación de los cuidados de una madre (Pridham, 2001).
• Identificar y apoyar las capacidades de atención del bebé/niño. En estados de organización tran-
quila y alerta, los niños son capaces de focalizar su atención e interactuar con su entorno resueltamente
(Burns et al, 1994). Es importante estimular la transición al estado de alerta sin producir los efectos
fisiológicos y costes del comportamiento de un despertar desorganizado. EBE: En un estudio, al corre-
lacionar el estado de organización del comportamiento de los niños con muy bajo peso al nacer, los resul-
tados demostraron un efecto positivo del manejo y control del desarrollo para estados de organización
del desarrollo, y objetivaron que el estado de alerta puede ser estimulado sin los efectos fisiológicos y del
comportamiento del despertar desorganizado (Becker, 1997).
• Proveer oportunidades para involucrar y comprometer al padre/cuidador en interacciones
padre-niño placenteras, relacionadas con las señales de respuesta del niño. Empezar despacio
e introducir un solo estímulo sensorial a la vez –mirar, luego comenzar a hablar despacio y
luego tocar suavemente, y si el niño permanece estable envolverle y cogerle lentamente–. Eva-
luar y responder de forma acorde a los signos del niño. Acercamiento y alejamiento son signos del
niño que señalan respuestas a estímulos internos y externos (Blackburn, 1978). La estimulación contin-
gente provee al niño la oportunidad de explorar y aprender acerca de su entorno y de la relación entre
la gente y los eventos. El padre/cuidador se vuelve el mediador entre el niño y el entorno (Blackburn,
1983). Las interacciones padre-niño placenteras y reconfortantes construirán una relación de confian-
za que es central para los lazos de afecto y apego.
• Proveer experiencias sensoriales motoras placenteras (p. ej., visual, auditiva, táctil, vestibu-
lar/movimiento, propioceptiva) que estimulan el desarrollo de canales sensoriales. En niños C
sanos de 33 a 34 semanas de edad gestacional que recibieron cada día 15 minutos de estimulación
auditiva, visual, táctil y vestibular, se observó que presentaron una mejoría del estado de modulación
y de su habilidad para mantener un estado de alerta-tranquilo, que aumenta las interacciones y enri-
quecimiento de la relación padre-niño (White-Traut et al, 1996). Observar cómo el niño responde a
las diferentes sensaciones. ¿Él o ella «sobrerreacciona» o «infrarreacciona»? ¿A qué sensaciones? Modi-
ficar las experiencias sensoriales como apropiadas. El uso del árbol de decisiones como una guía para
modificar la estimulación sensitiva puede promover la organización del comportamiento, patrones
positivos de interacciones madre-niño, y conservar la energía para crecer (Burns et al, 1993).
• Estar al corriente de los programas de la comunidad de seguimiento para niños pretérmino y
de riesgo y sus familias después de dejar la UNCI. Las situaciones médicas y del desarrollo que re-
quieran un seguimiento muy estrecho deben comunicarse a los padres, ya sea a través de referencias
dadas previamente al alta o de información de cómo contactar con los servicios de intervención tempra-
na. Los cuidadores de la salud necesitan estar atentos y dar apoyo a aquellos padres que pueden sentir-
se aislados y en diferentes estados de sufrimiento. Una comunicación directa sin obstáculos entre el per-
sonal de la UNCI y las agencias comunitarias aumenta la confianza de los padres durante la difícil
transición de la UNCI a la casa cuando son dados de alta (Sherman, 2002).
Multiculturalidad
• Valorar la influencia de las creencias culturales, normas y valores en las percepciones familia-
res del comportamiento del bebé/niño. EBE: Lo que la familia considera un comportamiento nor-
mal del bebé/niño puede estar basado en percepciones culturales (Cochran, 1998; Doswell y Erlen,
1998; Guarnaccia, 1998; Leininger y McFarland, 2002). Un estudio reciente observó que las madres
latinas en una abrumadora mayoría preferían otras opciones terapéuticas diferentes que medicamentos,
porque comprenden que éstos son adictivos, entorpecedores de los procesos cognitivos e inapropiados para
los problemas del comportamiento (Arcia, Fernandez y Jaquez, 2004). Un estudio reciente evaluó el
acuerdo existente entre padres y maestros usando un listado de comportamiento infantil. Los padres
predominantemente africanos americanos puntuaron a más niños como portadores de problemas de
comportamiento que los maestros.
• Utilizar un estilo neutral indirecto al referirse a áreas donde es necesario mejorar (como, p. ej.,
la necesidad de estimulación verbal u oral) al trabajar con usuarios americanos nativos. EBE:
El hecho de usar afirmaciones indirectas como «Otras madres han tratado…» o «Yo tenía un usuario
que intentó «X», y aparentemente funcionó muy bien» ayudará a evitar resentimiento por parte del
padre (Seideman et al, 1996).
• Reconocer y halagar los esfuerzos de los padres. EBE: Esto aumentará la confianza y fomentará
una relación de trabajo conjunto con los padres (Seideman et al, 1996).
• Utilizar técnicas de comunicación terapéuticas que enfaticen la aceptación, ofrezcan en uno
mismo, valoren las preocupaciones del usuario, y expresen respeto al discutir el comporta-
miento del bebé/niño. EBE: La valoración es una técnica de comunicación terapéutica que permite
al usuario saber que un enfermero ha escuchado y entiende lo que le ha dicho, y fomenta la relación
enfermera-usuario (Heineken, 1998). Estudios demuestran que aun cuando el lenguaje no representa
una barrera, algunos usuarios étnicos pueden ser reticentes a hablar de sus creencias y prácticas porque
tienen miedo a ser criticados o al ridículo (Evans y Cunningham, 1996).
Atención domiciliaria
• Las intervenciones anteriores pueden adaptarse en la atención domiciliaria.
• Educar a las familias en la preparación del entorno del hogar. Los patrones de sonidos, luces y tareas
de cuidado deben minimizar el estrés, intentar conservar la energía, y proteger al neonato en desarrollo de
C los estímulos inapropiados del entorno (Blackburn y Vandenberg, 1991; Vandenberg, 1999).
• Preparar a las familias de forma realista para los desafíos del cuidado del niño pretérmino y los
niños en situación de riesgo antes de ser dados de alta. Las diferencias incluyen la compren-
sión de la edad «corregida», habilidades de alimentación, poca capacidad de aguante/cansan-
cio fácil, ciclos de sueño-vigilia más cortos, menor alerta y más irritabilidad mientras está des-
pierto, jaleo antes de volver a dormir, sobrestimulación, etc. Ayudar a los padres a identificar las
características de su hijo, sus capacidades y limitaciones en el desarrollo, conocer las intervenciones que
brindarán un apoyo para el crecimiento y desarrollo óptimos, y estar al tanto de las redes de soporte
para ayudar a los padres a aliviar la transición de la UNCI a la casa (Vandenberg, 1999). Es muy
importante para los padres conocer que el tiempo típico de transición del hospital al hogar dura hasta
4 meses contando a partir de la fecha de alta (Gorski, 1998).
• Estimular a las familias a que enseñen a los amigos/visitas a reconocer y responder a las se-
ñales de conductas únicas del niño. Es importante para las familias sentirse cómodas para obtener
apoyo de su sistema habitual de soporte; por lo tanto, aquellas personas que suelen brindarles apoyo
necesitan aprender cómo deben interactuar en el entorno de manera que pueda brindar apoyo tanto a
la familia como al niño. La habilidad de leer e interpretar el comportamiento del niño provee de un
marco de trabajo que permite responder a los niños de manera que comunica tanto la importancia del
bebé/niño como el mensaje de que él o ella es capaz de afectar a su entorno (Als, 1982; Blackburn y
Vandenberg, 1991).
• Proveer información de recursos de la comunidad, servicios de seguimiento del desarrollo y
programas de apoyo padre-a-padre. Hallazgos en el seguimiento de niños pretérmino sanos de di-
ferentes edades gestacionales sugirieron la necesidad de una guía apropiada anticipatoria y de apoyo
para las familias, incluyendo un seguimiento estrecho del desarrollo. Se justifica incluir aquellos nacidos
hasta 3 semanas antes del término. Los padres se benefician del conocimiento y expectativas de la sen-
sibilidad autónoma de su niño, de un umbral más bajo para la desorganización del sistema motriz,
dificultades potenciales con el autotranquilizarse, y de la habilidad más tentativa y frágil de orientar
y prestar atención a los estímulos del entorno y sociales. Una guía anticipatoria adicional deberá incluir
nociones sobre la prevención de la sobrestimulación y agotamiento de estos niños más sensibles (Moura-
dian, Als y Coster, 2000).
Educación de la familia
• Asistir a las familias/sistemas de soporte en el reconocimiento y respuesta a los signos únicos
de comportamiento del niño. Demostrar y modelar habilidades apropiadas de interacción es un
componente integral de la educación de la familia en la mejora de las interacciones familia-niño
(McGrath y Conliffe-Torres, 1996). El asistir a los padres en el reconocimiento de los estados del niño
y la modulación del estado y las estrategias de autoconsuelo, provee de una mayor sensación de compe-
tencia (Nursing Child Assessment Satellite Training, 1994).
• Guiar de forma anticipada a los padres acerca de los comportamientos del bebé/niño, es po-
sible en situaciones determinadas.
• Modelar intervenciones para calmar y proveer a los padres de recursos para interacciones po-
sitivas con su bebé/niño (Karl, 1999).
• Educar a los padres de manera que ellos puedan a su vez educar a su bebé/niño. El trauma psi-
cológico de los padres cuando su niño está hospitalizado en la UNCI no debe subestimarse (Doering,
1999). Los aspectos más difíciles y pasados por alto del cuidado de los neonatos de alto riesgo son la
información efectiva, oportuna y de forma compasiva dada por el personal médico a los padres y fami-
lia (Sherman, 2002).
• Establecer un entorno de educación y aprendizaje en el que los padres pueden interactuar con
su bebé/niño (Goulet et al, 1998).
• Estar al tanto de los servicios comunitarios de intervención temprana y programas de segui-
miento para niños pretérmino en riesgo y sus familias. C
SITIOS WEB SOBRE EDUCACIÓN
Ver en Internet el sitio web de EVOLVE para información sobre educación del cliente.
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C
Riesgo de Conducta desorganizada del lactante
Mary A. Fuerst-DeWys y T. Heather Herdman
Definición
Respuestas fisiológicas y neurocomportamentales desintegradas
Estado del bebé/niño que demuestra una alteración de la regulación y modulación del fun-
cionamiento fisiológico y de los subsistemas del comportamiento (es decir, autonómico, motor,
estado, autorregulación, y sistemas de atención-interacción) que impiden la habilidad del niño
para alcanzar la homeostasis e interactuar con el entorno de una manera organizada y adaptati-
va (Wyngarden, DeWys y Padnos, 1999)
Características definitorias
Fisiológicas/autonómicas
Cardiorrespiratorio: bradicardia < 100, taquicardia > 180, taquipnea > 60, disritmias; respiración
irregular, pausas, apnea, aleteo nasal, retracciones del tórax; color de la piel: cambio rápido,
pálido, moteado, moreno, cianosis violácea perioral/periorbital; signos de estrés: apartar la
mirada, hipo, tos, estornudos, suspiros, mala cara, boquiabierto (la boca abierta, lengua afue-
ra); desaturación de oxígeno (Wyngarden, DeWys y Padnos, 1999)
Visceral: intolerancia a los alimentos, tos, arcadas (reflejos nauseosos), emesis, vómitos, hipo,
retortijones intestinales, movimiento intestinal con el estrés (Wyngarden, DeWys y Padnos,
1999)
Neuromotor: temblores, estar muy asustadizo, tics, temblores finos, convulsiones, tos, estornudos
Sistema motor
Hiper/aumento del tono: movimientos frenéticos/desorganizados, arqueo, separar los dedos,
extensión rápida y flexión de piernas/brazos, muecas faciales
Hipo/disminución del tono: flacidez, mala cara, retorcerse, movimientos descoordinados y sin sen-
tido (Wyngarden, DeWys y Padnos, 1999)
Sistema de estado-organización
Sueño difuso/desorganizado: dificultad para conciliar y mantener el sueño, y que éste sea profundo,
despertares frecuentes, movimientos corporales frecuentes, respiración irregular, lloriqueo
Despertar o vigilia difuso/desorganizado: hiperdespierto, irritable, inquieto, agitado, raramente
estado de vigilia tranquilo, expresión facial de embotamiento, ojos vidriosos, ojos perdidos,
mirada de preocupación/pánico, hiperdespierto, irritable, inquieto
Oscilación rápida de su estado: dificultad para atravesar entre diferentes estados, salta del sueño al
llanto y del llanto al sueño (Wyngarden, DeWys y Padnos, 1999)
Sistema autorregulador
Capacidades deficientes y/o inefectivas de autorregulación: los comportamientos normales incluyen
llevar las manos a la boca, la prensión palmar, tonicidad de pies y piernas, esfuerzo de succión,
cuerpo doblado, hiperatención a estímulos visuales y/o auditivos que pueden usarse de forma
C efectiva para atraer o mantener el control (Wyngarden, DeWys y Padnos, 1999)
Sistema de atención-interacción
Atención: dificultad para lograr y mantener la atención y orientarse hacia estímulos sensoriales
visuales y auditivos
Interacción: dificultad para interesarse e introducirse en relaciones sociales; fácilmente estresable,
comunicando comportamientos de evitación/estrés (p. ej., esquivar la mirada, arquearse, estar
irritable, armar jaleo, apartarse, separar o abrir los dedos que llevan a índices fisiologicos/auto-
nómicos); fácilmente estresable con la presencia de más de un tipo de estímulo sensorial
(visual, auditivo, táctil, movimiento) (Wyngarden, DeWys y Padnos, 1999)
Factores relacionados
Prenatales
Alteraciones congénitas o genéticas; infecciones congénitas; asfixia perinatal; lesión del sistema
nervioso central; enfermedad materna (diabetes mal controlada, enfermedad psiquiátrica); expo-
sición materna a sustancias (drogas, alcohol); nutrición materna deficiente; madre excesivamen-
te fumadora
Posnatales
Sistema nervioso central inmaduro; ser prematuro; ser pequeño para la edad gestacional (PEG);
malnutrición; alteraciones neurológicas y/o neuromotoras; problemas motores orales que deri-
van en problemas e intolerancia para la alimentación; estrés interno (dolor, problemas gastroin-
testinales o respiratorios, y demás cosas); estrés externo (procedimientos invasivos y dolorosos,
ser medicado para el dolor de forma inadecuada, enfermedad médica, factores estresantes del
entorno, entre otros)
Individuales
Enfermedades médicas; sistemas fisiológico y/o neurológico inmaduros; prematuridad; señales
poco claras para comunicar «hambre», «saciedad», necesidad de atención y consuelo; alteración
de la integración sensorial que lleva a una hiper y/o hiporreactividad a las sensaciones
(visión/visuales, sonidos/auditivo, tacto/táctil y vestibular/movimiento); separación del niño de
los padres; aislamiento o soledad durante momentos de despertar tranquilos; desequilibrio entre
el contacto físico que recibe por cuidados y por las tareas y procedimientos (Wyngarden,
DeWys y Padnos, 1999)
Entorno
La transición a la vida extrauterina genera en los niños pretérmino desafíos en su lucha por
mantener patrones de funcionamiento previamente organizados y experimentar dentro del en-
torno estímulos no contingentes y no recíprocos; desequilibrio entre la sobrestimulación senso-
rial y la deprivación sensorial; hospitalización; cuidados médicos no contingentes con el estado
del niño y sus señales del comportamiento; frecuentes interrupciones del sueño (Wyngarden,
DeWys y Padnos, 1999)
Cuidadores
Interpretación incorrecta o insensible a las señales y tiempos del niño; falta de conocimiento de
sus necesidades; mal ajuste o falta de concordancia entre las señales del bebé o niño y la respues-
ta contingente; falta de calidez y placer en la voz del cuidador; estado de ánimo negativo; ser
incapaz de consolar y aliviar el estrés del niño con éxito; no comprometerse ni mostrar interés
por el niño; contribución de los estímulos del entorno (Wyngarden, DeWys y Padnos, 1999)
C
Adaptación del prematuro evidenciado por los siguientes indicadores: Saturación de oxígeno
> 85%/Coloración cutánea/Tolerancia alimentaria/Tono muscular relajado/Movimiento sincrónico fluido/Postura
flexionada/Posición de las manos hacia la boca/Señales de intervalo apropiadas/Autoconsuelo/Sueño
profundo/Estado interactivo tranquilo-activo/Atento a los estímulos/Alerta mantenida durante la
interacción/Interacción con el cuidador. (Puntuación de cada indicador de Adaptación del prematuro:
1 = gravemente comprometido, 2 = sustancialmente comprometido, 3 = moderadamente comprometido,
4 = levemente comprometido, 5 = no comprometido [ver Sección I].)
Padres/otros significativos
• Reconocerá los comportamientos del bebé/niño como una manera única de comunicar sus
necesidades y objetivos
• Reconocerá los comportamientos usados por el bebé para comunicar estrés/evitación y
C desagrado y acercamiento/compromiso
• Reconocerá y apoyará los instintos y deseos del bebé/niño y sus comportamientos para
sobrellevar y controlar situaciones usados para autorregular
• Demostrará maneras para facilitar estados de modulación y organización
• Leerá y responderá sensiblemente a las señales de comportamiento y necesidades del
bebé/niño
• Reconocerá cómo sus estilos de interacción pueden afectar positiva o negativamente a las res-
puestas del bebé/niño, y permitirá al bebé/niño tomar el mando y a través del seguimiento de
su mando fomentará patrones adaptativos de comunicación
• Estructurará y modificará el entorno en respuesta a los comportamientos del bebé/niño y sus
necesidades personales, nutricionales, médicas y sensoriales (Wyngarden, DeWys y Padnos,
1999)
• Identificará el posicionamiento adecuado y las técnicas que mejoran la organización motriz, el
confort y el desarrollo normal, y prevendrá la adquisición de alteraciones posturales (Wyngar-
den, DeWys y Padnos, 1999)
• Promoverá las capacidades de atención para orientar y procesar la información sensorial
(visual, auditiva, táctil, vestibular/movimiento) del bebé/niño (Wyngarden, DeWys y Padnos,
1999)
• Se involucrará en interacciones padres-bebé/niño que brinden una sensación placentera y que
estimulen lazos afectivos y de unión (Wyngarden, DeWys y Padnos, 1999)
• Identificará recursos disponibles en la comunidad para proveer servicios de intervención tem-
prana, cuidados de sanidad pública, de información a los padres y de apoyo entre los padres
(Wyngarden, DeWys y Padnos, 1999)
Enseñar a los padres a reconocer las conductas y los estados del bebé; señalar actividades autorreguladoras
del bebé (p. ej., poner la mano en la boca, chupar, utilizar estímulos visuales o auditivos)
• Proveer cuidados individualizados que estimulen el desarrollo para los niños que presenten
bajo peso al nacer y niños pretérmino, ya que influencia positivamente el funcionamiento de
su desarrollo neurológico y la aptitud paterna y reduce la gravedad de la enfermedad médica
BE: Estudios confirman que cuidados del desarrollo individualizados para niños con alto riesgo desde
el punto de vista médico reducen las hemorragias intraventriculares, la necesidad de ventilación mecá-
nica y la gravedad de enfermedad pulmonar crónica, y mejoran los resultados del desarrollo neurológi- C
co (Als, 1986, 1984), y en niños pretérmino de bajo riesgo apoyan los resultados neurocomportamenta-
les a través de la prevención del lóbulo frontal y de dificultades de atención observadas en niños de
mayor edad (Buehler, 1995). En un estudio aleatorizado realizado en tres centros sobre el cuidado del
desarrollo de forma individualizada en los niños pretérmino con muy bajo peso al nacer, se encontró
una mejoría en los resultados médicos y del neurodesarrollo; transición más temprana a la alimentación
enteramente oral; alta hospitalaria a edades más tempranas; reducción de los costes hospitalarios; mejo-
ría del peso, altura y circunferencia craneal; aumento de la apreciación del niño, y menor estrés fami-
liar (Als et al, 2003).
• Reconocer el comportamiento utilizado para comunicar estrés/evitación/desapego y acerca-
miento/apego. La habilidad para leer e interpretar el comportamiento del bebé/niño provee un marco
de trabajo en el que responder de forma contingente, en una manera que comunica y transmite la im-
portancia del bebé/niño y la habilidad de afectar a su entorno (Als, 1982; Blackburn y Van-
denberg, 1991).
• Identificar y apoyar el uso por parte del bebé/niño de comportamientos de autorregula-
ción/consuelo y habituación necesarios para controlar el entorno. Existe una interacción conti-
nua entre el niño y su entorno; comportamientos tales como movimientos mano-boca o mano-cara, pren-
sión, tono de pies y piernas, chupar los dedos o manos, fijaciones auditivas o visuales y los cambios
posturales, que se usan para mantener o recuperar una adaptación equilibrada entre sí mismo y el
entorno. Apoyar el comportamiento del niño estimula a una adecuada adaptación entre el niño y su
entorno (Als, 1986). EBE: Resultados de estudios indicaron que al proveer estimulación adecuada al
niño, se usaron árboles de toma de decisiones para modificar las intervenciones basadas en señales psi-
cológicas o conductuales (Burns et al, 1994).
• Demostrar una manera para facilitar un estado de organización y control. Ritmo, intensidad y
tiempos de estimulación adecuados al estado del niño y las señales de comportamiento. Proveer cuidados
y estímulos adecuados al estado del niño es crítico para la facilitación del estado de organización
(Fajardo et al, 1990). EBE: Varios estudios identificaron la importancia del manejo eficiente del
desarrollo durante el cuidado en la promoción de un estado de organización en el comportamiento
(Becker, 1997).
• Agrupar cuidados siempre que sea posible, permitiendo períodos más largos de sueño sin inte-
rrupciones. Introducir una intervención cada vez y observar la respuesta del niño, teniendo cuidado
de no sobrestimularlo durante los cuidados agrupados (Als, 1994; D’Apolito, 1991).
• Correlacionar los comportamientos de estrés/desorganización con factores internos (p. ej., do-
lor, hambre, disconfort) y/o factores externos (p. ej., luces, ruido, manejo). El ruido es uno de los
factores más estresantes en las unidades de cuidados intensivos (UCI) en los hospitales, resultando una
sobrecarga sensorial con su consecuente potencial de alterar el desarrollo del niño (DePaul y Chambers,
1995; Elander y Hellstrom, 1995). Los cólicos infantiles caracterizados por aumento de irritabilidad, dis-
minución de la habilidad para ser tranquilizado y excesiva inquietud reflejan un desarrollo neurocom-
portamental inmaduro, regulación del sueño-vigilia desorganizado y factores internos (Keefe et al, 1996).
La exposición intrauterina a la cocaína puede llevar a un patrón de comportamiento desorganizado en
niños (DeWys, 1992).
• Estructurar y organizar el entorno. La aproximación al cuidado del desarrollo pensado para redu-
cir el estrés producido por el entorno y los procedimientos que se realizan, y facilitar la organización
motora y la regulación de los ciclos de sueño-vigilia; resultó en una mejoría de la organización del com-
portamiento durante los períodos pretérmino (Als, 1994, 1998; Becker et al, 1991; Buehler et al, 1995;
D’Apolito, 1991; Newman, 1986). Los patrones de sonido, luces y tareas de cuidados deben minimizar
el estrés, conservar las energías y proteger al neonato en desarrollo de los estímulos inapropiados del
entorno (Blackburn y Vandenberg, 1991; D’Apolito, 1991).
• Identificar las técnicas de posición y manejo adecuadas que mejoren la organización motora,
C el confort y el desarrollo normal, y prevengan la adquisición de posturas anormales. El de-
sarrollo postural adecuado (p. ej., posición en flexión, cambios posturales frecuentes, utilizar contención
física reconfortante según sea adecuado, oportunidades para chupar y prensión digital) puede proveer
confort, disminuir el estrés, conservar la energía, aumentar el sueño y facilitar el desarrollo normal del
niño pretérmino (Aita, 2003; D’Apolito, 1991; McGrath, 1996; Sweeney, 2002). EBE y BE:
Muchos estudios encontraron que los niños cuidados en una unidad neonatal de cuidados intensivos
(UNCI) en las que se realiza una aproximación individualizada de los cuidados del desarrollo, mos-
traron mejoría del funcionamiento del sistema motor en comparación con niños atendidos en la misma
UNCI antes de que se adoptara este tipo de aproximación (Mouridan, 1994; Als, 1986). Algunos in-
vestigadores han indicado que el uso de una posición boca abajo mejora la calidad del sueño y dismi-
nuye el estrés de los lactantes pretérmino ventilados (Chang, Anderson y Lin, 2002). Sin embargo, la
investigación reciente indica que el desarrollo de posturas y movilidad en neonatos requiere un equili-
brio óptimo entre el tono muscular activo y pasivo. A pesar de que la posición de prono es más benefi-
ciosa desde el punto de vista fisiológico para los bebés pretérmino, el uso extendido de la posición en
prono puede llevar a corto o largo plazo a la aparición de problemas posturales y del desarrollo asocia-
dos a los mismos (Monterosso, Kristjanson y Cole, 2002). Considerar fijar al niño en posición supina
durante el sueño ya que la contención física disminuye los sobresaltos durante el sueño tranquilo (ST) y
aumenta la duración de la fase del sueño de movimiento ocular rápido (REM) que ayuda a los niños
a seguir durmiendo sin intervenir. Una fijación segura para el sueño en posición supina permite una
buena flexión/abducción de la cadera y una extensión torácica amplia, y previene el síndrome de muer-
te súbita del lactante (SMSL) asociado con dormir en posición prona. Manipular al bebé lentamente y
con cuidado, observando señales de estrés/estabilidad; preparar para cuidados/eventos a través de la
provisión de apoyo permanente durante el cuidado y después del mismo; quedarse con el niño mientras
se recupera; tomar tiempo para los cuidados para evitar la sobrestimulación y promover la conservación
de la energía (Vandenberg, 1996).
• Brindar muchas oportunidades para el acercamiento físico, contacto amoroso, masajes, abra-
zar, contacto piel a piel (cuidado de canguro), y acunar. Los masajes en los niños han demostrado
ser un recurso terapéutico que mejora los resultados del desarrollo, disminuye el estrés, aumenta la
ganancia de peso, mejora el funcionamiento motor, ayuda a dormir, aumenta los períodos de alerta,
mejora la tolerancia al dolor, lleva a una mejor tolerancia a la alimentación y a un patrón estable,
mejora el acercamiento, y ayuda a los padres a entender los signos del niño y a aumentar el sentimiento
de confianza (Beachy, 2003; Manious, 2002).
• Incluir las experiencias de contacto piel con piel (cuidado de canguro) que estimulan la adap-
tación del niño pretérmino al entorno externo. EBE y BE: Se ha observado que los padres que
practican el contacto piel con piel (cuidado de canguro) son más sensibles, muestran un afecto, tacto y
adaptación a los signos del niño más positivos (Feldman, 2002). El cuidado de canguro proporciona un
entorno que apoya la estabilidad autonómica y fomenta una mejoría en las funciones fisiológicas bási-
cas (Ludington-Hoe y Swinth, 1996). Se ha observado que los niños se benefician de una mayor esta-
bilización cardiorrespiratoria, de una mejor oxigenación, termorregulación, mayor aumento de peso, ali-
mentación más temprana, lactancia materna más simple y fácil, menos llan-to, aumento del sueño
tranquilo y disminución de la duración de la estancia hospitalaria (Chwo et al, 2002; Ludington-Hoe
et al, 1999). El contacto piel con piel (cuidado de canguro) ha demostrado aumentar una percepción
favorable del niño por su cuidador, y resultó en una sensación de parte de los padres de mayor compe-
tencia en el cuidado de su niño (Tessier et al, 1998).
Multiculturalidad
• Valorar la influencia de las creencias culturales, normas y valores en las percepciones familia-
res del comportamiento del bebé/niño. EBE: Lo que la familia considera un comportamiento nor-
mal del bebé/niño puede estar basado en percepciones culturales (Cochran, 1998; Doswell y Erlen,
C 1998; Guarnaccia, 1998; Leininger y McFarland, 2002).
• Utilizar un estilo neutral indirecto al referirse a áreas donde es necesario mejorar (como, p. ej.,
la necesidad de estimulación verbal u oral) al trabajar con usuarios americanos nativos. EBE:
El hecho de usar afirmaciones indirectas como «Otras madres han tratado…» o «Yo tenía un usuario
que intentó «X», y aparentemente funcionó muy bien» ayudará a evitar resentimiento por parte del
padre (Seideman et al, 1996).
• Reconocer y halagar los esfuerzos de los padres. EBE: Esto aumentará la confianza y fomentará
una relación de trabajo en conjunto con los padres (Seideman et al, 1996).
• Utilizar técnicas de comunicación terapéuticas que enfaticen la aceptación, ofrezcan el ser, va-
lore las preocupaciones del usuario, y expresen respeto al discutir el comportamiento del
bebé/niño. EBE: La validación es una técnica de comunicación terapéutica que permite al usuario
saber que la enfermera ha escuchado y entiende lo que le ha dicho, y fomenta la relación enfermera-
usuario (Heineken, 1998). Estudios demuestran que aun cuando el lenguaje no representa una barrera,
algunos usuarios étnicos pueden ser reticentes a hablar de sus creencias y prácticas porque tienen miedo
a ser criticados o al ridículo (Evans y Cunningham, 1996).
Atención domiciliaria
• Las intervenciones anteriores pueden adaptarse al uso en la atención domiciliaria.
• Educar a las familias en la preparación del entorno del hogar. Los patrones de sonidos, luces y los
cuidados deben minimizar el estrés, intentar conservar la energía, y proteger al neonato en desarrollo de
los estímulos inapropiados del entorno (Blackburn y Vandenberg, 1991; VandenBerg, 1999).
• Preparar a las familias de forma realista para los desafíos del cuidado del niño pretérmino y los
niños en situación de riesgo antes de ser dados de alta. Las diferencias incluyen la compren-
sión de la edad «corregida», habilidades de alimentación, poca capacidad de aguante/cansan-
cio fácil, ciclos de sueño-vigilia más cortos, menor alerta y más irritabilidad mientras está des-
pierto, jaleo antes de volver a dormir, sobrestimulación, etc. Ayudar a los padres a identificar las
características de su hijo, sus capacidades y limitaciones en el desarrollo, conocer las intervenciones que
brindarán un apoyo para el crecimiento y desarrollo óptimos, y estar al tanto de las redes de soporte
para ayudar a los padres a aliviar la transición de la UCI neonatal al domicilio (VandenBerg, 1999).
Es importante para los padres conocer que el tiempo típico de transición del hospital al hogar dura
hasta 4 meses contando a partir de la fecha debida (Gorski, 1998).
• Estimular a las familias a que enseñen a los amigos/visitas a reconocer y responder a las se-
ñales de conductas únicas del niño. Es importante para las familias sentirse cómodas para obtener
apoyo de su sistema habitual de soporte; por lo tanto, aquellas personas que suelen brindarles apoyo
necesitan aprender cómo deben interactuar en el entorno de manera que puedan brindar apoyo tanto a
la familia como al niño. La habilidad de leer e interpretar el comportamiento del niño provee un marco
de trabajo que permite responder a los niños de una manera que comunica tanto la importancia del
bebé/niño como el mensaje de que él o ella es capaz de afectar a su entorno (Als, 1982; Blackburn y
Vandenberg, 1991).
• Proveer información sobre recursos de la comunidad, servicios de seguimiento del desarrollo
y programas de apoyo padre-a-padre. Hallazgos en el seguimiento de niños pretérmino sanos de
diferentes edades gestacionales sugirieron la necesidad de una guía apropiada anticipatoria y de apoyo
para las familias, incluyendo un estrecho seguimiento del desarrollo. Se justifica incluir aquellos nacidos
hasta 3 semanas antes del término. Los padres se benefician del conocimiento y expectativas de la sen-
sibilidad autónoma de su niño, del umbral más bajo para la desorganización del sistema motor, de las
dificultades potenciales con el autotranquilizarse, y de la habilidad más tentativa y frágil de orientar
y prestar atención a los estímulos del entorno y sociales. Una guía anticipatoria adicional deberá incluir
nociones sobre la prevención de la sobrestimulación y agotamiento de estos niños más sensibles (Moura-
dian, Als y Coster, 2000).
C
Educación de la familia
• Asistir a las familias/sistemas de soporte, en el reconocimiento y respuesta a los signos únicos
de comportamiento del niño. Demostrar y modelar habilidades apropiadas de interacción es un
componente integral de la educación de la familia y mejorará las interacciones familia-niño (McGrath
y Conliffe-Torres, 1996). El asistir a los padres en el reconocimiento de los estados del niño y la modu-
lación del estado y las estrategias de autoconsuelo, provee de una mayor sensación de competencia (Nur-
sing Child Assessment Satellite Training, 1994).
• Guiar de forma anticipada a los padres acerca de los comportamientos del bebé/niño es po-
sible en situaciones determinadas.
• Modelar intervenciones para proveer a los padres de recursos para interacciones positivas con
su bebé/niño (Kart, 1999).
• Educar a los padres de manera que ellos puedan a su vez educar a su bebé/niño. El trauma psi-
cológico de los padres cuando su niño está hospitalizado en la UCI neonatal no debe subestimarse (Doe-
ring, 1999). Los aspectos más difíciles y pasados por alto del cuidado de los neonatos de alto riesgo es
la información efectiva, oportuna y de forma compasiva dada por el personal médico a los padres y
familia (Sherman, 2002).
• Establecer un entorno de educación y aprendizaje en el que los padres puedan interactuar con
su bebé/niño (Goulet et al, 1998).
• Estar al tanto de los servicios comunitarios de intervención temprana y programas de segui-
miento para niños pretérmino en riesgo y sus familias.
Ver en Internet el sitio web de EVOLVE para información sobre educación del cliente.
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Definición
El patrón de integración de los sistemas de funcionamiento fisiológico y conductual de un lac-
tante (es decir, los sistemas autónomo, motor, sueño/vigilia, organizativo, autorregulador y de
atención-interacción) es satisfactorio pero puede mejorarse, dando como consecuencia niveles
más altos de integración en respuesta a los estímulos ambientales
Un patrón de regulación y modulación estable de los subsistemas fisiológico y del comporta-
miento (es decir, los sistemas autónomo, motor, estado de organización, autorregulación, y
atención-interacción) que permita un funcionamiento armonioso, que a su vez permite al
bebé/niño interactuar con el entorno de una manera organizada; el bebé/niño organizado es
capaz de procesar estímulos sensoriales externos sin que esto provoque la disrupción de su fun-
cionamiento fisiológico y del comportamiento; si su equilibrio se rompe, son capaces de volver
a lograr el equilibrio del sistema a través de los comportamientos de autorregulación, ya que son
más adaptables (Wyngarden, DeWys y Padnos, 1999)
Características definitorias
Estados definidos de sueño-vigilia; uso de algunos comportamientos de autorregulación; res-
puesta a estímulos visuales/auditivos; mediciones fisiológicas estables
Fisiológicas/autonómicas
Cardiorrespiratorias: frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y color de la piel estables
Visceral: digestión estable, ausencia de intolerancias/alteraciones con la alimentación, patrones
de deposiciones regulares
C Neuromotor: ausencia o mínimos sobresaltos, temblores, movimientos nerviosos
Sistema motor
Postura y tono: equilibrio de la flexión, extensión y rotación, capaz de tumbarse de forma segura,
posición firme, ausencia de rigidez
Movimientos: suaves, simétricos, con un objetivo, no extensiones
Sistema de organización-estado
Estado: muestra un rango completo de estados desde profundamente dormido (estado I) hasta
llanto fuerte (estado VI)
Claridad: habilidad para mantener un estado durante un período de tiempo de sueño profundo a
un estado de alerta tranquilo (estado ideal para aprender e interactuar con los cuidadores)
Modulación: transición/oscilación suave entre estados (despertar gradualmente, dormirse con
facilidad)
Habituación: habilidad para disminuir la actividad motora resultando en un estado de sueño con
la presencia de un estímulo repetitivo
Sistema de autorregulación
Rango: exhibe repertorio de comportamientos de autorregulación/control (cambio de postura,
cierre de mano/prensión palmar, coger la mano, tonificación de los pies, chupar, atender a
estímulos visuales y auditivos, habituación, etc.)
Efectivo: uso adecuado de los comportamientos de autorregulación para mantener el equilibrio
entre el funcionamiento fisiológico y el comportamiento al ser expuesto a un estímulo del
entorno; si el estado de equilibrio se altera, es capaz de retornar al estado de equilibrio con
ayuda del cuidador; aprender continuamente y agregar nuevos repertorios a su comporta-
miento
Sistema de atención-interacción
Atención: habilidad de enfocar la atención y orientarse hacia un estímulo sensorial visual o audi-
tivo; capacidad de mantener y aumentar los períodos de atención; capacidad para desplazar la
atención de un estímulo a otro; capacidad de inhibir las distracciones
Interacción: habilidad de comprometerse en interacciones recíprocas (observarse mutuamente,
mirar a los ojos, volverse hacia una voz, sonreír, vocalizar); obtener comportamientos de
atención, disfrutar del juego social; es capaz de comprometerse y recomprometerse fácil-
mente sin ser sobrestimulado (Wyngarden, DeWys y Padnos, 1999)
Factores relacionados
Ver Conducta Desorganizada del Lactante apropiadamente, a pesar de que con Disposición
para Mejorar la Organización los factores relacionados serán mínimos (Wyngarden, DeWys y
Padnos, 1999)
Adaptación del prematuro evidenciado por los siguientes indicadores: Saturación de oxígeno
> 85%/Coloración cutánea/Tolerancia alimentaria/Tono muscular relajado/Movimiento sincrónico fluido/Postura
flexionada/Posición de las manos hacia la boca/Señales de intervalo apropiadas/Autoconsuelo/Sueño
profundo/Estado interactivo tranquilo-activo/Atento a los estímulos/Alerta mantenida durante la
interacción/Interacción con el cuidador. (Puntuación de cada indicador de Adaptación del prematuro:
1 = gravemente comprometido, 2 = sustancialmente comprometido, 3 = moderadamente comprometido,
4 = levemente comprometido, 5 = no comprometido [ver Sección I].)
Padres/personas significativas
• Demostrará formas de estructurar y modificar el entorno que estimulen la propia capacidad
adaptativa del bebé/niño para que alcance niveles óptimos de funcionamiento fisiológico y
neurocomportamental
• Identificará los comportamientos de su bebé/niño que demuestren «estrés/evitación» o «acer-
camiento»
• Demostrará formas de facilitar la organización motora y el desarrollo a través de técnicas
apropiadas de manejo y posicionamiento
Proporcionar un colchón de agua y borreguito, según sea conveniente; utilizar el pañal más pequeño para evitar
una abducción de cadera
BIBLIOGRAFÍA
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behaviior and disorganized infant behavior (abastract), Classification of nursing diagnoses: proceedings of the thirteenth
conference, NANDA, 1999.
C
Definición
Búsqueda activa (en una persona con una salud estable) de formas de modificar los hábitos sani-
tarios personales o el entorno para alcanzar un nivel más alto de salud
NOTA: La salud se considera estable cuando se han instaurado medidas de prevención de la enfer-
medad apropiadas a la edad; la persona informa de que goza de una salud buena o excelente, y
los signos y síntomas de la enfermedad, si la hay, están controlados
Características definitorias
Expresión u observación de deseos de buscar un nivel más alto de bienestar; demostración u
observación de falta de conocimientos sobre conductas promotoras de salud; expresión u ob-
servación de falta de familiaridad con los recursos de salud de la comunidad; expresión de preo-
cupación sobre la repercusión de las condiciones ambientales actuales sobre el estado de salud;
expresión u observación de deseos de un mayor control sobre las prácticas de salud
Factores relacionados
Cambio de roles, cambio en el nivel de desarrollo (diferentes etapas del desarrollo como el
matrimonio, la paternidad, el estado de nido vacío, jubilación); la falta de conocimiento en rela-
ción a la necesidad de medidas preventivas del comportamiento de la salud, controles adecua-
dos de la salud, nutrición óptima, control del peso, programas de ejercicios regulares, control del
estrés, red social que brinde un apoyo adecuado, y un rol de participación responsable
Conducta de búsqueda de la salud evidenciado por los siguientes indicadores: Finaliza las tareas
relacionadas con la salud/Realiza autodetección cuando es necesario/Contacta con profesionales sanitarios cuando
es necesario. (Puntuación de cada indicador de Conducta de búsqueda de la salud: 1 = nunca
demostrado, 2 = raramente demostrado, 3 = a veces demostrado, 4 = frecuentemente demostrado,
5 = siempre demostrado [ver Sección I].)
• Demostrará modos de acomodarse y asimilar en su estilo de vida los nuevos cambios que se le
indiquen en sus hábitos de salud
• Enumerará los recursos comunitarios disponibles para recibir asistencia para lograr un estado
de salud
• Enumerará formas de incluir conductas de bienestar en su estilo de vida actual
C
Intervenciones (Nursing Interventions Classification)
Intervenciones NIC sugeridas
Aumentar los sistemas de apoyo; Educación sanitaria; Guías del sistema sanitario
Establecer prioridades de las necesidades identificadas del usuario en función de las preferencias del paciente,
técnica del cuidador, recursos disponibles y probabilidades de éxito en la consecución de las metas; centrarse en
beneficios de salud positivos e inmediatos o a corto plazo para conductas de estilo de vida positivas, en lugar
de beneficios a largo plazo o efectos negativos derivados de incumplimientos
Nutricional
• Determinar la altura y el peso del usuario. Comparar los resultados con el peso estándar para
la edad y altura del usuario.
• Evaluar el rol que juega el estrés en el sobrepeso y en los ciclos del peso. En las mujeres que van
variando cíclicamente de peso, generalmente estos cambios son desencadenados por situaciones adversas
o estrés, mientras que las personas con peso normal tienden a hacer transgresiones alimentarias en situa-
ciones sociales (Smith-Battle, 1997).
• Animar al usuario a usar nuevas guías de alimentación según las desarrolla el U.S. Department
of Agriculture (USDA).
Grasas
• Consumir menos del 10% de las calorías en forma de ácidos grasos saturados y menos de
300 mg/día de colesterol, y mantener el consumo de ácidos grasos tan bajo como sea posible.
• Mantener el consumo total de grasas entre el 20 y el 35%, proveniendo la mayoría de las mis-
mas de fuentes de ácidos grasos poliinsaturados y monoinsaturados, como el pescado, nueces
y aceites vegetales.
• Al elegir y preparar la carne, aves, frutos secos y leche o productos lácteos, seleccionar aque-
llos bajos en grasas o sin grasas.
• Limitar la ingesta de grasas y aceites con alto contenido de ácidos grasos saturados, y elegir
productos con bajo contenido de dichas grasas o aceites.
Hidratos de carbono
• Elegir frecuentemente frutas ricas en fibras, vegetales y cereales integrales.
• Elegir y preparar alimentos y bebidas con poco azúcar o edulcorantes calóricos añadidos,
según las cantidades sugeridas por el USDA Food Guide y la DASH Eating Plan.
• Reducir la incidencia de caries dentales a través de la práctica de una buena higiene oral y el
consumo menos frecuente de alimentos y bebidas que contengan azúcar o almidón.
Sodio y potasio
• Consumir menos de 2.300 mg (aproximadamente 1 cuchara de té de sal) de sodio al día.
• Elegir y preparar los alimentos con poca sal. Al mismo tiempo consumir alimentos ricos en
potasio, como la fruta y los vegetales.
Bebidas alcohólicas
• Aquellos que eligen beber bebidas alcohólicas deben hacerlo de forma moderada (definida como
el consumo de hasta una copa al día para una mujer y hasta dos copas al día en hombres).
• Algunos individuos no deben consumir bebidas alcohólicas, incluyendo aquellos que no pue-
den restringir su consumo de alcohol, mujeres en edad fértil con posibilidad de quedar emba-
razadas, mujeres embarazadas o en lactancia, niños y adolescentes, individuos en tratamiento
con algunos medicamentos que pueden interactuar con el alcohol, y aquellos con condiciones
médicas particulares que lo contraindiquen.
C • Las bebidas alcohólicas deben ser evitadas por todos aquellos individuos involucrados en ac-
tividades que requieren prestar atención o destreza y coordinación, como por ejemplo condu-
cir u operar maquinaria.
NOTA: Las USDA Dietary Guidelines for Americans 2005 contienen recomendaciones adicionales
para poblaciones específicas. Están disponibles en www.health.gov/dietaryguidelines/dga2005/recom-
mendations.htm.
Ejercicio
• Comprometerse en la práctica regular de actividad física y reducir las actividades sedentarias
para mejorar la salud, el bienestar psicológico, y lograr y mantener un peso saludable.
■ Para reducir el riesgo de enfermedad crónica en la edad adulta: comprometerse en al menos
30 minutos de actividad física de moderada intensidad, por encima de la actividad habitual,
en el trabajo o en el hogar, la mayoría de los días de la semana.
■ Para la mayoría de las personas, mayores beneficios en salud pueden obtenerse a través de la
práctica regular de una actividad de una intensidad más vigorosa o de mayor duración.
■ Para ayudar a controlar el peso corporal y prevenir la poco saludable ganancia progresiva
de peso en la edad adulta, es recomendable comprometerse en una actividad de intensidad
entre moderada y vigorosa durante aproximadamente 60 minutos, la mayoría de los días de
la semana, mientras no se exceda la ingesta calórica basal requerida.
■ Para mantener la pérdida de peso en la edad adulta: participar en al menos 60 a 90 minutos
de actividad física de intensidad moderada, mientras no se exceda la ingesta calórica re-
querida. Algunas personas pueden necesitar consultar con un profesional de la salud antes
de practicar actividad física de esta intensidad.
■ Lograr un buen estado físico a través de la inclusión de acondicionamiento cardiovascular,
ejercicios de estiramiento para mayor flexibilidad, y ejercicios de resistencia o ejercicios
musculares de fuerza y resistencia. NOTA: Las USDA Dietary Guidelines for Americans
2005 contienen recomendaciones adicionales para poblaciones específicas. Están disponibles en
www.health.gov/dietaryguidelines/dga2005/recommendations.htm.
▲ Recomendar a los usuarios consultar a un médico para realizar pruebas para determinar la ca-
pacidad de tolerar regímenes especiales. Algunas lesiones óseas previas o enfermedades inflamato-
rias pueden impedir realizar footing u otros ejercicios aeróbicos.
• Con los usuarios que levantan pesas explorar las opciones para aumentar la masa muscular y
energía.
• Estimular la práctica de ejercicio en pacientes que han sobrevivido al cáncer. En este estudio las
observaciones sugieren que el ejercicio mejoró el bienestar psicológico y social en algunas mujeres que
habían sobrevivido al cáncer (Christopher et al, 2004).
• Ayudar al usuario a focalizarse en disfrutar el ejercicio. Montar un sistema de apoyo y re-
compensa. La percepción de un individuo de barreras y beneficios ha sido consistentemente el predic-
tor mayor del comportamiento subsecuente (Fenn, 1998).
• Considerar el uso de música mientras se practica ejercicio. EBE: En un estudio de 30 usuarios
con bypass coronario, un grupo comunicó una mejoría del estado de ánimo mientras practicaban ejer-
cicio escuchando música, y otro grupo comunicó un empeoramiento significativo del estado de ánimo sin
música. El levantar el estado de ánimo puede llevar a un mayor cumplimiento de una rutina de ejerci-
cio regular (Murrock, 2002).
• Animar a la práctica de ejercicio aeróbico que aumente la frecuencia cardíaca dentro de los
límites indicados. Animar al usuario a practicar ejercicio al menos tres veces por semana du-
rante 20 minutos o más, utilizando los ejercicios que el usuario prefiera (como, p. ej., andar,
hacer footing, ejercicios aeróbicos, nadar, hacer bicicleta, yoga, taichi). EBE: El yoga y el taichi
son ejercicios de estiramiento que promueven la energía y el equilibrio muscular. Un creciente recono-
cimiento de la conexión mente-cuerpo-espíritu en la medicina occidental ha llevado a un creciente inte- C
rés por las prácticas de salud ancestrales como el yoga (Herrick y Ainsworth, 2000). BE: Ejercicio
regular como por ejemplo andar a paso ligero consiguió la reducción de peso y de la grasa corporal
entre mujeres posmenopáusicas con sobrepeso u obesas (Irwin et al, 2003). BE: La práctica de ejerci-
cio progresivo de resistencia o una combinación de ejercicio progresivo de resistencia con ejercicio aeró-
bico parece ser segura y puede ser beneficiosa para adultos que viven con el virus de la inmunodefi-
ciencia humana/síndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH/sida) (O’Brien et al, 2004).
C • Enseñar técnicas para aliviar el estrés (como, p. ej., respirar lenta y profundamente, relajación
muscular progresiva, ejercicio, meditación, estrategias de poder, solución de problemas, vi-
sualizaciones, verbalización de sentimientos, prácticas espirituales [oración]). El manejo del
estrés dirige las fuentes de tensión a través del desempeño físico, la expresión emocional, experiencias es-
pirituales trascendentales, relaciones sociales y el entorno que lo rodea.
• Reconocer y permitir al usuario hablar acerca de la elección de terapias complementarias dis-
ponibles, como la práctica espiritual, la relajación, visualizaciones, ejercicio, estilo de vida,
dieta (como, p. ej., macrobiótica, vegetariana), y suplementos nutricionales. EBE: Un estudio de
usuarios con cáncer encontró que los usuarios creían unánimemente que las terapias complementarias
ayudaban a mejorar su calidad de vida permitiendo un control más efectivo del estrés, una disminución
del disconfort del tratamiento de la enfermedad, y dándoles una sensación de control (Sparber et al,
2000). BE: Un estudio demostró que el uso de la medicina complementaria/alternativa para el cáncer
está ampliamente difundido. Los usuarios expresan claramente una necesidad de tratamientos de medi-
cina complementaria/alternativa y están deseosos de pagar por ellos (Lewith, Broomfield y Prescott,
2002).
Pediatría
• Proveer una nutrición apropiada a los niños (ver Cuadro III-3). Cada niño necesita una cantidad
adecuada de calorías, proteínas, minerales y vegetales para crecer. La mejor manera de asegurarse de
que los niños reciben lo que necesitan mientras mantienen su peso, es proveerles de una variedad de ali-
mentos nutritivos que tengan un bajo contenido en grasas y azúcar (American Dietetic Association,
2003).
▲ Seguir las recomendaciones de guías de inmunización para niños diseñadas por los Centers
for Disease Control and Prevention (CDC) (ver Apéndice C).
Geriatría
• Evaluar la conciencia que tiene el usuario de los déficit que presenta como resultado del enve-
jecimiento normal (p. ej., cambios en los parámetros del sueño o de la frecuencia con que
orina, pérdida de la agudeza visual en la conducción nocturna, pérdida de la audición, cambios
en la dieta, cambios en la memoria, pérdida de personas cercanas queridas). EBE: Si los síntomas
de los problemas de salud no son percibidos como una enfermedad, probablemente los ancianos no comu-
nicarán estos problemas a sus cuidadores. Los controles de salud anuales enfocados en los síntomas pueden
fracasar para encontrar problemas del día a día que pueden predecir problemas más serios (Musil,
1998).
• Identificar mecanismos de manejo que promuevan el bienestar y el control de situación de las
elecciones de vida con el usuario. Hablar con él de las formas de preparar un retiro seguro. Un
sentimiento activo de responsabilidad sobre el propio bienestar provee la motivación necesaria para bus-
car un estilo de vida saludable (Walker, 1993).
▲ Encontrar una vivienda adecuada que provea soporte, seguridad, protección, comida y activi-
dades sociales. Considerar cuidado domiciliario por jóvenes cuando sea posible. El cuidado
informal reduce el uso de la atención domiciliaria y retrasa la institucionalización. El cuidado in-
formal por jóvenes es una forma frecuente de cuidado a largo plazo para ancianos y puede reducir los
gastos médicos si sustituye el cuidado formal (Van Houtven y Norton, 2004).
▲ Dar al usuario información sobre los recursos de la comunidad para los ancianos (p. ej., los ser-
vicios que proveen el transporte para las visitas médicas, servicios de visitas a domicilio, mas-
cotas, la American Association of Retired Persons [AARP], hostales para ancianos, direcciones
de Internet). El proceso de envejecimiento ocurre a lo largo de la vida. Los usuarios ancianos esperan
ser independientes y útiles durante el mayor tiempo posible, sin ser una carga para otros. El sitio de
Internet www.healthfinder.org/justforyou/justforyou.asp?KeyWordID=172ybranch=1 ofrece informa-
ción sobre una variedad de temas de salud para personas mayores.
▲ Evaluar en el entorno signos de abuso del anciano e informarle de forma apropiada. EBE: Las
C actividades categorizadas como maltratos incluyen forzar la alimentación; sobremedicación o submedi-
cación; no realizar cuidados o tratamientos necesarios, y fracaso en proveer objetos como dentaduras,
gafas o elementos de soporte para deambular (Rosenblatt, 1997).
▲ Enseñar a los ancianos comportamientos para la protección de su salud: controlar la ingesta
de colesterol, hacer ejercicio, controlar la presencia de sangre oculta en las heces, realizarse
una mamografía, la prueba de Papanicolaou (frotis de Pap), o evaluación de la próstata o de la
piel. EBE: Ya que las razones más frecuentes ofrecidas para no comprometerse en el control de la salud
son la edad avanzada, ausencia de indicación por el médico de cabecera o cuidador y falta de interés
en el seguimiento de hallazgos anormales, considerar el ingreso en un centro de día de cuidado continuo
para personas retiradas (Resnick, 2000).
• Enseñar la importancia de hacer ejercicio. BE: Un estudio sugirió que la educación a los ancianos so-
bre los beneficios de la práctica del ejercicio aumenta la probabilidad de que inicien y sigan un progra-
ma de ejercicios (Boyette et al, 2002). La debilidad muscular de la edad avanzada se asocia con inca-
pacidad física y aumento del riesgo de caídas. Los ejercicios de entrenamiento de resistencia progresiva
(ERP) (p. ej., movimientos realizados contra una fuerza externa específica que se va aumentando de
forma regular durante el entrenamiento) parecen ser una intervención eficiente para aumentar la fuerza
en los ancianos, y tienen un efecto positivo sobre algunas limitaciones funcionales (Latham et al, 2003).
▲ Formar una sociedad de colaboración multidisciplinaria con las clínicas controladas por en-
fermeras para la promoción de la salud y el cuidado de las enfermedades crónicas para los
ancianos residentes en la comunidad. EBE: En un estudio, los ciudadanos mayores (ancianos) que
participaron en un programa de promoción social de la comunidad comunicaron un mejor estado gene-
ral de salud, desempeño de roles y funcionamiento social. Los participantes necesitaron 4,2 visi-
tas médicas al año, en comparación con las 7,1 visitas del grupo de comparación general nacional, y
1,6 días en el hospital al año, en comparación con los 2,1 días de hospitalización que necesitó la pobla-
ción nombrada anteriormente (Nuñez et al, 2003).
• Considerar la edad del usuario cuando se le sugiere hacer una prueba de control para diag-
nosticar alguna enfermedad. BE: Aun si uno asume que la reducción de la mortalidad con las prue-
bas persiste en los ancianos, el 80% de los beneficios se logran antes de los 80 años para el cáncer de
colon, antes de los 75 para el cáncer de mama y antes de los 65 para el cáncer de cuello del útero. El
pequeño beneficio de hacer estudios de screening en ancianos puede ser superado por los daños: an-
siedad, estudios adicionales y tratamiento innecesario (Rich y Black, 2000).
Multiculturalidad
• Evaluar la influencia de la cultura, normas y valores en las creencias que tiene el usuario acer-
ca del comportamiento de la salud. EBE: Lo que el cliente considera un comportamiento en salud
normal y anormal puede estar basado en sus percepciones culturales (Cochran, 1998; Doswell y Erlen,
1998; Leininger y McFarland, 2002). La religión y la espiritualidad están asociadas con comporta-
mientos de búsqueda de salud en las mujeres afroamericanas (Dessio et al, 2004). Factores bajo falsas
creencias sobre el uso del sistema de cuidado de la salud entre los hispánicos incluyen la gravedad de los
síntomas, lo que tiene un efecto en las visitas al médico con síntomas más serios que llevan a visitas más
tempranas (Larkey et al, 2001).
• Notar y elogiar aquellos aspectos del comportamiento y hábitos del usuario que promueven la
salud. EBE: Los aspectos de la vida del usuario que tienen un sentido especial o valioso para él o ella
deben comprenderse y preservarse sin cambiarse (Leininger y McFarland, 2002).
• Negociar con el usuario los aspectos del comportamiento relativos a la salud que requieren
mayor modificación. EBE: El intercambio con el usuario llevará a un cuidado culturalmente con-
gruente (Leininger y McFarland, 2002).
• Evaluar los sentimientos del usuario en relación al efecto del comportamiento relativo a la
salud en su estilo de vida habitual. EBE: La validación es una técnica de comunicación terapéutica
que lleva al usuario a saber que la enfermera ha escuchado y entendido lo que se ha dicho, y promueve C
la relación enfermera-usuario (Heineken, 1998).
• Usar una intervención enfocada en la comunidad. BE: En las mujeres coreano-americanas con
acceso a un programa de educación con un grupo de iguales y una mamografía de bajo coste han mejo-
rado significativamente las actitudes y conocimientos sobre el screening del cáncer de mama (Kim y
Sarna, 2004).
Atención domiciliaria
NOTA: Todas las intervenciones de enfermería nombradas anteriormente son aplicables al entor-
no de la atención domiciliaria. Para mayor información, ver intervenciones de Atención domici-
liaria en el plan de cuidados de Mantenimiento inefectivo de la salud.
estado de salud mostró la necesidad de ampliar la lista para incluir los síntomas tempranos y atípicos
de la regla asociados con el cáncer de ovario y el rol del autocuidado y de los procesos diagnósticos de
atención primaria. La organización de riesgos y la información relativa a los síntomas ayudan en la
interpretación de información dispar, y dan una recomendación: riesgo personal alto + riesgo familiar
alto + presencia elevada de síntomas tempranos y persistentes = elevada necesidad de una evaluación
C ginecológica pronta (Koldjeski et al, 2004).
Ver en Internet el sitio web de EVOLVE para información sobre educación del cliente.
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Definición
Incertidumbre sobre el curso de la acción a tomar porque la elección entre acciones diversas
implica riesgo, pérdida, o supone un reto para los valores personales
Características definitorias
Expresiones de incertidumbre sobre las elecciones; expresiones de consecuencias no deseadas
de las acciones alternativas a considerar; vacilación entre elecciones alternativas; retraso en la
toma de decisiones; expresiones de sufrimiento mientras se intenta tomar una decisión; egocen-
trismo; signos físicos de distrés o tensión (p. ej., aumento de la frecuencia cardíaca, aumento de
la tensión muscular, agitación); cuestionamiento de los valores y creencias personales mientras
se intenta tomar una decisión
Factores relacionados
Sistemas de soporte deficitario; percepción de amenaza a los valores personales; falta de expe-
riencia o interferencia en la toma de decisiones; fuentes de información múltiples o divergentes;
falta de información relevante; valores o creencias personales poco claros
C
Resultados (Nursing Outcomes Classification)
Resultados NOC sugeridos
Elaboración de la información; Participación en las decisiones sobre asistencia sanitaria; Toma
de decisiones
Toma de decisiones evidenciado por los siguientes indicadores: Identifica información relevante/Identifica
alternativas/Identifica las consecuencias posibles de cada alternativa/Identifica recursos necesarios para apoyar
cada alternativa. (Puntuación de cada indicador de Toma de decisiones: 1 = gravemente comprometido,
2 = sustancialmente comprometido, 3 = moderadamente comprometido, 4 = levemente comprometido, 5 = no
comprometido [ver Sección I].)
Informar al paciente sobre la existencia de puntos de vista alternativos y las soluciones; facilitar al paciente
la articulación de los objetivos de los cuidados
• Trabajar con el usuario y permitirle tomar decisiones de tal manera que le resulte confortable,
como por ejemplo difiriendo (permitir decidir a otros), demorando (eligiendo una alternativa
que se adecue a los requerimientos básicos) o deliberando (valorando todas las alternativas).
BE: En un estudio de intervención diseñado para promover la aceptación de la repetición de la prueba
del VIH entre grupos de bajos ingresos, las mujeres afroamericanas deben concentrarse en cambiar su
percepción de barreras, y aumentar factores de apoyo para incrementar la capacidad de toma de deci- C
siones (Bonney, Crosby y Odenat, 2004). BE: Este estudio indica que los usuarios pueden ser involu-
crados en decisiones sobre su tratamiento, y los riesgos y beneficios de las opciones terapéuticas pueden
explicarse más en detalle, sin afectar negativamente a los resultados basados en el paciente (Edwards
et al, 2004).
• Dar al usuario tiempo y permiso para expresar sus sentimientos asociados a la toma de deci-
siones. BE: Para las decisiones que son de alto riesgo y tienen más de una elección, son aplicables tanto
el consentimiento informado como la toma de decisiones compartidas. El médico debe tomarse el tiempo
necesario para explorar los valores del paciente, sus preocupaciones y sus necesidades emocionales y
sociales; educar al paciente y a la familia acerca del problema, y resumir las opciones disponibles
(Whitney, McGuire y McCullough, 2004).
• Demostrar tranquilidad con un respeto incondicional por el usuario y aceptación de sus va-
lores, creencias espirituales y normas culturales. BE: Este estudio indica que la confianza en el
médico del usuario es importante para tomar decisiones de forma compartida, apoyando la autonomía
del usuario, lo cual es muy importante (Kraetschmer et al, 2004).
▲ Usar ayudas para la toma de decisiones o ayuda para la toma de decisiones apoyada en el
ordenador para asistir a los usuarios a tomar decisiones. BEB: Los ensayos indican que las ayu-
das para la toma de decisiones mejoran el conocimiento sobre el tema y las expectativas realistas,
aumentan la participación activa en la toma de decisiones, disminuyen el conflicto que genera la toma
de decisiones, disminuyen la proporción de gente que permanece indecisa, y aumentan la congruencia
entre valores y elección (O’Connor, 2003). BE: En este estudio controlado y aleatorizado un progra-
ma interactivo de ordenador fue más efectivo que el consejo genético estándar para aumentar los cono-
cimientos sobre cáncer y pruebas genéticas entre mujeres con bajo riesgo de tener la mutación BRCA1 o
BRCA2. Estos resultados sugieren que este programa de ordenador tiene el potencial de presentarse de
forma aislada como una intervención educativa para mujeres con bajo riesgo pero, para aquellas muje-
res con alto riesgo, debe usarse como una forma suplementaria de consejo genético (Green et al, 2004).
▲ Iniciar la enseñanza de temas de salud y referencias según sea necesario. Las enfermeras en
prácticas avanzadas, a cargo de un caso, pueden hacer una contribución positiva hacia la individua-
lización del cuidado de los ancianos (Mick y Ackerman, 2002).
▲ Facilitar la comunicación entre el usuario y los miembros de la familia en relación a la decisión
final; ofrecer apoyo a la persona que realmente toma la decisión. BE: La formulación de un plan
adelantado de poderes es importante para asegurar que la voluntad previa del usuario o sus intereses son
tenidos en cuenta cuando se toman decisiones acerca de las estrategias terapéuticas (Volicer, 2001).
▲ Proveer información detallada de los beneficios y riesgos utilizando términos funcionales y pro-
babilidades ajustadas al riesgo clínico, además de pasos para considerar los temas y medios para
tomar una decisión, incluyendo clarificación de valores y ayudas para la toma de decisiones,
cuando los usuarios se enfrentan con una elección terapéutica difícil. BE: Los consentimientos
informados requieren información que es relevante, válida y accesible (Oxman, 2004).
Geriatría
• Evaluar cuidadosamente la habilidad de los usuarios para la toma de decisiones. Al evaluar el
razonamiento puede ser de ayuda conducir a la persona a través de un proceso de razona-
miento. En primer lugar, informarse acerca del contexto social y situacional del usuario para la
toma de decisiones relativas al cuidado de la salud, y después evaluar las posibles con-
Multiculturalidad
• Valorar la influencia de las creencias culturales, normas y valores en el conflicto de toma de
decisiones del usuario. EBE: Las influencias culturales pueden interferir con el proceso de toma de
decisiones del usuario (Wong y Anderson, 2003; Wright, Leininger y McFarland, 2002; Doswell y
Erlen, 1998; Cochran, 1998; Cohen y Caroselli, 1997). Los individuos de descendencia china o corea-
na, así como también los individuos de religión musulmana, pueden aceptar la decisión del médico o del
proveedor de cuidados de salud en relación a las necesidades médicas más que hacer valer sus propios
deseos (Valle, 2001; Moazam, 2000). Las mujeres afroamericanas pueden usar creencias fatalistas o de
destino para guiar sus decisiones relativas a la salud (Green et al, 2004).
• Identificar quién estará implicado en el proceso de toma de decisiones. EBE: En un grupo de
usuarios ancianos frágiles, se encontraron variaciones étnicas en relación a la identificación del miem-
bro de la familia que se define como responsable para la toma de decisiones (Hornug et al, 1998). Al
contrario de lo esperado, los latinos frecuentemente tomarán decisiones relativas a los cuidados y servi-
cios prenatales (Browner, Preloran y Cox, 1999). Los usuarios coreanoamericanos y otros usuarios
asiáticos pueden considerar algunas decisiones como temas familiares (D’Avanzo et al, 2001; Blackhall
et al, 1999). Los ancianos pueden desempeñar un rol clave en la toma de decisiones en algunas pobla-
ciones asiáticas (Davis, 2001). Algunas sociedades americanas nativas tienen una estructura matriar-
cal, y la aprobación y el apoyo matriarcales son necesarios para el cumplimiento de un plan terapéuti-
co (Cesario, 2001). Otros estudios han demostrado que el rol de las recomendaciones de la familia y el
del médico eran muy valorados en el proceso de toma de decisiones en las mujeres hispánicas (Ellington
et al, 2003).
• Siempre que sea posible usar ayudas interculturales para la toma de decisiones para fomen-
tar un proceso de decisión informado. EBE: Las ayudas basadas en el cliente y en la toma de
decisiones interculturales informan a los usuarios sobre los riesgos y beneficios potenciales de manera tal
que puedan tomar decisiones integrando valores y evidencias (Lawrence et al, 2000). En un estudio en
mujeres latinas, el asesoramiento en relación al riesgo y lo incierto o inseguro de ciertos procedimientos,
se asoció con la decisión de rechazo de determinados procedimientos (Browner, Preloran y Cox, 1999).
Otro estudio encontró que las mujeres afroamericanas se sometían a una reconstrucción inmediata de
senos con un índice muy inferior a las mujeres caucásicas, hispánicas y asiáticas. Los caminos de tomas C
de decisiones encontraron que las mujeres afroamericanas tenían menor probabilidad de recibir orien-
tación y ser referidas para reconstrucción, tenían menor probabilidad de aceptarla, presentaban menor
probabilidad de que se les ofreciera una reconstrucción y tenían menor probabilidad de elegir recons-
trucción si se les ofrecía (Tseng et al, 2004).
• Validar los sentimientos del usuario relativos al conflicto de toma de decisiones. EBE: La va-
lidación es una técnica de comunicación terapéutica que permite al usuario saber que la enfermera ha
escuchado y entendido lo que le ha dicho, y promueve la relación enfermera-usuario (Heineken, 1998).
Atención domiciliaria
NOTA: Antes de abordar un conflicto de decisiones, las enfermeras deben ser conscientes de sus
prejuicios y preconceptos existentes, y evitar superponerlos en el proceso de decisión del usua-
rio. Por ejemplo, los usuarios que se encuentran en situación de tomar decisiones relativas a su
muerte deben procesar múltiples temas referentes a las elecciones que realizan; la incomodidad
o malestar que genera estos temas relativos a la muerte en las enfermeras puede interferir en la
habilidad del usuario para reflexionar acerca de las elecciones o decisiones que realiza.
• Las intervenciones descritas previamente pueden adaptarse para el uso en atención domi-
ciliaria.
▲ Antes de proveer cualquier tipo de atención domiciliaria, valorar el plan de directivas o vo-
luntades anticipadas del usuario (testamento en vida o poder de abogado). Si existiera un plan,
guardar una copia en el expediente del usuario. Si no existiera ningún plan, ofrecer al usuario
información acerca de las voluntades anticipadas según la política de administración local. Si
fuera necesario orientar y referir para asistencia en el establecimiento de las voluntades antici-
padas. No ser testigo de un testamento en vida. Éste es un requerimiento legal de la Consolidated
Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA).
• Determinar la relevancia del conflicto relativo a la toma de decisiones en el plan de cuidados.
• Evaluar el consenso del usuario y familia (o la falta del mismo) en referencia al tema del con-
flicto. Cuando el conflicto abarca decisiones relativas al fin de la vida, trabajar en dirección a
tratar de cambiar las expectativas del usuario y la familia, de curativas a paliativas. EBE: Un es-
tudio sobre los medios a través de los cuales los cuidadores trabajaron con los usuarios y sus familias en
el momento del fin de la vida, reveló que la clave estaba en cambiar las expectativas de irrealistas
(curativas) a realistas (paliativas). El ayudar al usuario y a su familia a entender de forma precisa la
situación del usuario incluyó lo siguiente: realizar un trabajo preliminar, preparar la tierra (enseñar,
plantar las semillas); ir cambiando el escenario (trabajando juntos, organizando reuniones familiares,
creando nuevas expectativas, cambiando el rango de elecciones, cambiando el valor de las opciones tera-
péuticas, cambiando los indicadores), y aceptando el nuevo escenario (involucrando a otros, redireccio-
nando las esperanzas, repitiendo y reiterando la información) (Norton y Bowers, 2001).
▲ Si una decisión es relevante para el plan de cuidados del usuario, la enfermera principal o los
servicios médicos sociales pueden evaluar la necesidad de realizar una conferencia familiar y
reunirla con ese objetivo. Si no se pudiera lograr un consenso, continuar esforzándose para
resolver los conflictos y lograr el consenso. Los usuarios, a menos que sean médicamente
incompetentes (según las guías legales) o bajo tutoría de abogado autorizada por poder, pue-
den tomar sus propias decisiones. Las conferencias familiares guiadas permiten que todas las per-
sonas afectadas por la decisión sean escuchadas, así como también que los sistemas de valor del usuario
sean validados. La enfermera o el trabajador social pueden servir de facilitador y de abogado del
usuario.
• Ayudar al usuario y a su familia a iniciar la resolución de problemas y a identificar las opcio-
nes, los pros y contras, y las consecuencias y elecciones. Las situaciones que implican enfermedad
pueden crear una visión estrecha de tipo túnel o una sensación de ser abrumado por el problema. Se
C necesita asistencia para ayudar al usuario y a su familia a percibir que existen opciones, y para ayu-
darles a evaluar estas opciones. Ver el plan de cuidados de Ansiedad según esté indicado.
▲ Si la decisión no fuera relevante para el plan de cuidados, referir al usuario a los servicios de
apoyo comunitario apropiados según el tipo de decisión que el usuario necesite tomar.
lario de POLST era congruente con las voluntades anticipadas existentes del usuario para el cuidado
de la salud. Los hallazgos apoyan el uso continuado, desarrollo y evaluación de esta herramienta pro-
metedora para mejorar los cuidados en el final de la vida (Meyers et al, 2004).
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Definición
Características definitorias
La verbalización del disconfort (p. ej., dolores, prurito, fotofobia); la observación de comporta-
mientos indicativos de disconfort; mostrarse inquieto y/o intranquilo; estado de tensión; pre-
sentar temblores o escalofríos y cubrirse o quitarse las mantas; la evitación de algún estímulo
particular; malestar; dolores; rigidez; distensión; hambre o sed; reducción de la movilidad; pico-
res; piel enrojecida o irritada (prurito)
Factores relacionados
La reacción a irritantes químicos, incluyendo alergias; piel seca; enfermedad y/o inmovilidad;
necesidades físicas insatisfechas (comida, bebida, higiene y demás necesidades básicas); fiebre;
C
Resultados (Nursing Outcomes Classification)
Resultados NOC sugeridos
Control de síntomas; Nivel de comodidad
Nivel de comodidad evidenciado por los siguientes indicadores: Bienestar físico/Control del síntoma.
(Puntuación de cada indicador de Nivel de comodidad: 1 = no del todo satisfecho, 2 = algo satisfecho,
3 = moderadamente satisfecho, 4 = muy satisfecho, 5 = completamente satisfecho [ver Sección I].)
Aplicar cremas y lociones medicamentosas, según sea conveniente; informar al paciente de la necesidad de limitar
el baño a una o dos veces por semana, según sea conveniente
cas puede mejorar la percepción de confort físico del usuario. La aproximación terapéutica y el compor-
tamiento de las enfermeras pueden tener un profundo impacto en la percepción de confort. EBE: Un
pequeño estudio cuantitativo encontró que las usuarias con cáncer de mama que se encontraban bajo
tratamiento con radioterapia valoraban su confort global como mayor que la suma de cada uno de los
hipotéticos componentes de confort, que apoyó la teoría de la naturaleza integral del confort (Kolcaba y
C Steiner, 2000). Un estudio sobre la teoría justificada de las percepciones de los usuarios con respecto a
las tareas de confort realizadas por las enfermeras encontró que, a pesar de que el cuidado físico brin-
dado era importante, la empatía y las habilidades personales eran un tema dominante y de gran impor-
tancia para los usuarios (Walker, 2002).
▲ Consultar con el médico para la indicación de medicación para reducir los síntomas de dis-
confort como el dolor. Los medicamentos pueden reducir muchas sensaciones de disconfort.
• Proveer técnicas de distracción como música, televisión o juegos. Estas actividades ayudan a
distraer temporalmente al usuario de las sensaciones de disconfort. BE y EBE: En un estudio de indi-
viduos que eran sometidos a una sigmoidoscopia flexible se observó que la musicoterapia reducía el dis-
confort y la ansiedad comunicada por los usuarios en comparación con una situación control sin músi-
ca (Chlan et al, 2000). Un estudio de efectividad clínica de 3 meses de duración de una sesión única
de musicoterapia en pacientes con enfermedad terminal encontró una mejoría significativa en el control
del dolor comunicado, en el disconfort físico y en la relajación (Krout, 2001).
• Estimular la movilización temprana y proveer cambios posturales rutinarios para disminuir el
disconfort físico asociado al reposo en cama. EBE: Un estudio sobre el confort y las complicaciones
asociadas con un reposo en cama de 6 horas versus un reposo de 4 horas después de cateterismo cardía-
co no encontró diferencias significativas, y concluyó que períodos más cortos pueden ser aceptables
(Wang et al, 2001). Un estudio de 420 individuos que fueron sometidos a cateterismo cardíaco no
urgente encontró índices consistentemente menores de disconfort de espalda sin aumento del sangrado en
el grupo de intervención, quienes fueron rotados de posición cada hora (Chair et al, 2003). Una revi-
sión que compara el estudio de Chair et al con otros estudios encontró que sus resultados eran consisten-
tes con otros estudios en los que se había observado que la elevación del respaldo, el acostarse de costado
y la deambulación temprana mejoraban el confort (Benson, 2004).
• Posicionar al usuario de forma que se maximice el confort. EBE: Un estudio cualitativo comuni-
có que algunos usuarios encontraron que el posicionamiento por las enfermeras, como por ejemplo la ele-
vación de las piernas después de lesiones, era de ayuda (Hawley, 2000).
• Proporcionar masajes simples. Los masajes pueden ser de ayuda para reducir el disconfort y la an-
siedad, y promover la relajación y el sueño. EBE: Una revisión de 22 artículos sobre los efectos de los
masajes en escenarios de cuidados agudos observó que en la mayoría de los estudios se encontró una dis-
minución significativa de la ansiedad o la percepción de tensión, y otros estudios encontraron disminu-
ción del disconfort (Richards, Gibson y Overton-McCoy, 2000). Un estudio cuasi-experimental de suje-
tos en un centro de rehabilitación encontró que los sujetos a quienes se les proporcionaron 3 días de
masajes habían mejorado los valores físicos y comunicaron una respuesta positiva a los masajes
(Holland y Pokorny, 2001).
• Proporcionar un tacto físico suave puede ser más adecuado y bien tolerado por usuarios que
no pueden tolerar intervenciones más estimulantes como simples masajes. EBE: Un estudio de
neonatos de 1 a 3 semanas de edad, en una unidad de cuidados intensivos (UCI) neonatal de nivel III
encontró que los niños que recibían un contacto físico humano mostraban evidencia de estar más tran-
quilos o calmados en comparación con un grupo control, pero la intervención debe monitorizarse cuida-
dosamente en este grupo de usuarios ya que se experimentaron episodios de inestabilidad fisiológica en
algunos sujetos (Harrison et al, 2000).
• El contacto piel con piel (CPP) y la selección de métodos más efectivos mejoran el confort de
los recién nacidos durante extracciones sanguíneas de rutina. BE: Un pequeño estudio clínico
aleatorizado de niños sanos a término mostró una disminución en las reacciones de dolor en el grupo que
recibió CPP con su madre durante la extracción de sangre (Gray, Watt y Blass, 2000). Otro estudio
aleatorizado encontró que los niños a quienes se extraía sangre por venopunción en el lado dorsal de la
mano en vez del uso de lanceta en el talón demostraron menos disconfort, y requirieron menos puncio-
nes de la piel (Larsson et al, 1998).
• Informar al usuario acerca de diferentes opciones para controlar el disconfort como por ejem-
plo la autohipnosis e imaginación o imágenes guiadas, y proveer estas intervenciones si se C
considera apropiado. EBE: Un estudio observó que mujeres con cáncer de mama que recibieron tra-
tamiento de imágenes guiadas mientras se encontraban bajo tratamiento de radioterapia tenían una
significativa mejoría del confort (usando una de dos escalas) en comparación con el grupo control (Kol-
caba y Steiner, 2000).
• Individualizar los tiempos y tipo de ducha o baño que necesita cada usuario, ya que un baño
puede resultar estresante o relajante. BE y EBE: Usuarias en trabajo de parto pueden sentir re-
ducido su disconfort o ansiedad si se les permite bañarse durante aproximadamente 60 minutos du-
rante la fase temprana del trabajo de parto (Benfield et al, 2001). Este estudio y un segundo estudio no
encontraron ninguna reacción adversa o complicación, ni materna ni neonatal, asociada con el tomar
un baño durante la fase inicial del trabajo de parto (Benfield et al, 2001; Ohlsson et al, 2001). Por el
contrario, un experimento que compara un tipo modificado de baño en la cama usando un limpiador
que no se enjuaga con el baño estándar en bañera en usuarios ancianos con demencia, encontró que las
conductas de ansiedad eran significativamente menores en el grupo que se realizaba el baño de cama, y
que el efecto era mayor en los hombres que en las mujeres. Estos usuarios, por lo tanto, experimentarían
menos disconfort si no se les sometiera a baños en bañera (Dunn, Thiru-Chelvam y Beck, 2002).
• Limitar las intervenciones potencialmente incómodas. Implementar sólo cuando son clara-
mente necesarias e incluir el nivel y frecuencia necesarios en el plan de cuidados. EBE: Un
estudio descriptivo en usuarios a quienes se habían colocado catéteres urinarios encontró que en 15 de
los 51 individuos observados no había un plan de cuidados asociado a la cateterización urinaria, y en
8 había un plan discontinuo del uso del catéter (Brennan y Evans, 2001).
• Adaptar las intervenciones inconfortables a las necesidades y respuestas terapéuticas indivi-
duales de cada usuario. Estar al corriente de las investigaciones más actuales sobre alternativas
para los tratamientos que generan disconfort de las que se puedan beneficiar algunos grupos o
subgrupos específicos de usuarios. BE y EBE: Un estudio descriptivo de dos grupos específicos de
individuos que presentaban úlceras en las piernas encontró que la reducción del vendaje compresivo
resultó en poco o ausencia total de disconfort, sin afectar a la curación de la herida (Arthur y Lewis,
2000). Un estudio experimental de vendaje compresivo para reducir el sangrado después de una angio-
grafía coronaria encontró que, a pesar de que la incidencia de sangrado femoral era mayor y de que el
tiempo de inicio era más temprano en el grupo sin vendaje, la incidencia global era baja, la extensión
del hematoma era la misma para ambos grupos, y la incidencia de disconfort físico grave era mayor en
el grupo de vendaje. Basados en estos hallazgos los autores no recomendaban la aplicación rutinaria de
vendaje compresivo después de una angiografía (Botti et al, 1998).
• Utilizar una técnica de cuidados segura al transferir a los pacientes de y desde camas o sillas.
EBE: Un estudio descriptivo en enfermeras de ortopedia y sus usuarios encontró que los usuarios se sen-
tían más seguros y más cómodos durante las transferencias cuando las enfermeras usaban una técnica
segura medida en una escala de trabajo técnico (Kjellberg, Lagerstrom y Hagberg, 2004).
• Ofrecer a los usuarios que experimentan náuseas o presentan riesgo de experimentarlas la acu-
presión con cualquier técnica digital o con pulseras antináuseas. EBE: Un estudio aleatorizado
de 150 pacientes en el postoperatorio observó una disminución significativa en la incidencia de náuseas
y vómitos en el grupo de intervención (Ming et al, 2002).
• Bajar la fiebre con medicación y no solamente con baño o en combinación con medicamen-
tos a no ser que haya una necesidad clara de bajar la temperatura del usuario rápidamente.
EBE: Medicamentos como el paracetamol reducen la fiebre más rápidamente que el baño de forma ais-
lada, y algunos estudios encontraron que los niños percibieron el baño como una experiencia que gene-
raba disconfort (Joanna Briggs Institute, 2001).
Geriatría
C • El contacto físico confortante es de ayuda en las personas mayores ya que ellos responden
más al contacto físico que al consuelo verbal. EBE: Un estudio sobre resultados del tacto o con-
tacto físico confortante con ancianas institucionalizadas encontró que las percepciones de autoestima,
bienestar, estado de salud, y otras mediciones mejoraron significativamente en el grupo experimental
(Butts, 2001).
• Los usuarios mayores y frágiles deben protegerse del disconfort del frío y puede ofrecérseles
mantas calentadas para disminuir el disconfort. Los ancianos frágiles se encuentran en riesgo de
disconfort por frío e hipotermia, aun en entornos cálidos, y pueden no ser capaces de satisfacer sus pro-
pias necesidades a través del agregado de una capa de abrigo (Worfolk, 1997). Un estudio de pre y
posdiseño de 49 usuarios encontró que manifestaban un significativo menor nivel de disconfort 1 hora
más tarde de haber sido aplicada una manta caliente (Robinson y Benton, 2002).
Multiculturalidad
• Valorar la influencia de creencias, normas y valores culturales en la percepción del usuario del
estado de la piel y/o cabello y las prácticas relativas a los mismos. EBE: Lo que el usuario con-
sidera un estado normal o anormal de la piel y cabello puede estar basado en percepciones culturales
(Leininger y McFarland, 2002; Cochran, 1998; Doswell y Erlen, 1998).
• Identificar y aclarar el lenguaje cultural usado para describir la piel o el cabello. EBE: Los usua-
rios pueden intercambiar palabras que signifiquen disconfort y dolor, pueden referirse a incomodidades
menores como dolor, o pueden no manifestar para nada las pequeñas incomodidades que no causan
dolor (Lamont, 2002). Palabras específicas y expresiones no verbales están relacionadas con creencias
relativas a la salud, a las prácticas y a los valores (Leininger y McFarland, 2002).
• Evaluar si existe una apariencia cenicienta de la piel. EBE: La piel negra y la piel de otras perso-
nas parecerán cenicientas como resultado de la descamación de la capa más superficial de la epidermis
(Smith y Burns, 1999; Jackson, 1998).
• Estimular el uso de lociones con lanonina en usuarios afroamericanos con piel seca. EBE: La
vaselina puede obstruir los poros y causar celulitis u otros problemas dérmicos (Jackson, 1998).
• Ofrecer aceite para cabello y lociones con lanonina para el cuero cabelludo y piel secos. EBE:
La piel negra parece producir menos grasa que la piel de color más claro; por lo tanto, los afroamericanos
deben usar más lubricantes como parte habitual de la higiene de la piel (Smith y Burns, 1999).
• Usar jabón en poca cantidad si la piel es seca. EBE: La piel negra tiende a ser seca, y el jabón exa-
cerbará esta condición (Jackson, 1998).
Atención domiciliaria
• Ayudar al usuario y a su familia en la identificación y provisión de medidas de confort que
sean efectivas y seguras para la condición y situación del usuario.
• Estimular la movilización tan frecuentemente como sea apropiado para el usuario.
• Mantener la temperatura del hogar entre moderada y caliente para los usuarios frágiles.
• Instruir al usuario y a su familia en los medicamentos prescritos y las terapias que mejoran el
confort.
▲ Enseñar al usuario a contactar con un médico u otro profesional si persistiera el disconfort.
Prurito
• Realizar una evaluación completa para determinar la causa del prurito (p. ej., piel seca, con-
C
tacto con sustancias irritantes, reacción secundaria a medicamentos, picadura de insectos, in-
fección, cicatrización de quemaduras o una enfermedad sistémica subyacente). BE y EBE:
La causa del prurito ayuda a dirigir el tratamiento (Bueller y Bernhard, 1998). El prurito puede
estar causado por enfermedades serias como la insuficiencia renal, insuficiencia hepática, alguna en-
fermedad neoplásica o diabetes (Bueller y Bernhard, 1998; Eaglestein, McKay y Pariser, 1994), así
como también la piel seca y otras varias alteraciones de la piel. El tratamiento debe ser individuali-
zado (Bueller y Bernhard, 1998).
• Valorar la presencia de alteraciones del sueño. BE: Un estudio demostró que la mayoría de los
usuarios explicaban dificultad para conciliar el sueño, y que los picores eran más frecuentes durante la
noche (Yosipovitch et al, 2002).
• Aplicar paños frescos o fríos u ofrecer baños frescos si se considera apropiado. BE: Algunos
clientes explican que el baño con agua fresca o fría puede disminuir la sensación de picores (Yosipo-
vitch et al, 2002). Los baños con sales pueden mejorar la barrera de protección de la piel y tener un
efecto emoliente. La soda muy caliente, harina de avena coloidal (con o sin aceite) y baños de aceites
también pueden ser confortantes. Un estudio con un irritante experimental demostró una reducción de
la pérdida transepidérmica de agua y mejoró la captación de agua de la piel con el uso de agua mari-
na y agua con contenido de cloruro de sodio (NaCl) y cloruro de potasio (KCl) (Yoshizawa et al,
2001). Un estudio que comparaba el prurito posquemadura en individuos que se duchaban con un
ungüento de harina de avena al 5% y parafina líquida o solamente baño con aceite de parafina líqui-
da, encontró que el ungüento de harina de avena y aceite eran significativamente más efectivos
(Matheson, Clayton y Muller, 2001).
• Mantener las uñas de las manos de los usuarios cortas; hacerles usar guantes si fuera necesa-
rio. El rascado con las uñas de las manos puede producir excoriaciones en el área y aumentar el daño
de la piel y el riesgo de celulitis.
• Dejar, en lo posible, la zona que presenta prurito abierta al aire. Cubrir la zona con un vendaje
que no permite la ventilación puede aumentar la sensación de picores y calor en la zona.
• Usar jabón antialérgico suave y en poca cantidad. BE: Muchos jabones pueden ser irritativos
para la piel y aumentar la sensación de picor (Bueller y Bernhard, 1998).
• Mantener la piel bien lubricada. Después del baño, mientras la piel aún está húmeda, aplicar
humectantes no alergizantes que son sustancias sin alcohol y disponibles en forma de crema
o ungüento. Aplicar los humectantes diariamente. BE: Estos agentes lubrican la superficie de la
piel y hacen que la piel se sienta más suave y menos seca (Hardy, 1996). Una lanolina hipoalergéni-
ca, que tiene propiedades suavizantes e hidratantes, puede ser de ayuda en el tratamiento de los ecce-
mas y otras alteraciones de sequedad de la piel (Stone, 2000). Las cremas y ungüentos son más efecti-
vos que las lociones porque contienen más aceite y menos agua (Bueller y Bernhard, 1998). Aplicar
emolientes durante los 3 a 5 minutos de salir del baño para atrapar el agua absorbida; dar pequeños
golpecitos más que frotar para secar después de su aplicación (Koblenzer, 1999). La aplicación dia-
ria de humectantes puede tener el efecto clínico persistente de aliviar la piel seca (Tabata et al, 2000).
• Proporcionar simples masajes a grupos selectos de usuarios, como por ejemplo aquellos que
se están recuperando de quemaduras. EBE: Dos estudios sobre los efectos de los masajes en heri-
das de quemaduras demostraron una reducción del prurito: uno abarcaba la fase de remodelación de
la herida en cicatrización (Field et al, 2000), y otro involucraba cicatrices hipertróficas (Patino et al,
1999).
• La modificación del comportamiento puede reducir la producción de autolesiones secunda-
rias al rascado y mejorar la calidad de vida. Se ha defendido la incorporación de un modelo de com-
portamiento para el cuidado usando una técnica de reversión de hábitos en el plan de cuidados de
C enfermería para los usuarios con eccema atópico (Buchanan, 2001).
▲ Abogar por la modificación o sustitución de medicamentos si el prurito es un potencial efec-
to secundario de su tratamiento actual.
▲ Consultar al médico para el uso de medicamentos apropiados para aliviar los picores. Prestar
atención y estar al tanto de los estudios actuales en relación a los medicamentos más adecuados
para aliviar el prurito asociado con las diferentes causas. BE y EBE: Muchos medicamentos son
potencialmente útiles para situaciones de prurito (Buchanan, 2001; Bernhard, 1998). Medicamentos
como los esteroides tópicos o antihistamínicos pueden ser de ayuda (Buchanan, 2002; Koblenzer, 1999).
Un estudio de prurito de heridas de quemadura encontró que la combinación cetirizina/cimetidina oral
era superior a la combinación difenhidramina/placebo, después de controlar el efecto de medicamentos
tópicos (Baker et al, 2001). Una revisión de estudios que involucran el uso de antihistamínicos para con-
trolar el prurito en dermatitis atópicas encontró evidencia de que su eficacia era insuficiente, pero los efec-
tos sedativos de algunos medicamentos pueden ser útiles a la hora de dormir (Klein, 1999).
Geriatría
• Limitar el número de baños completos a no más de uno al día. Considerar el uso de productos
de limpieza para la piel que no necesitan enjuague como una alternativa al baño para deter-
minados usuarios. El baño excesivo, especialmente con agua caliente, reduce la humedad de la piel en-
vejecida y aumenta su sequedad. Usar agua tibia para los baños (p. ej., 32 °C), y limitar la inmersión a
menos de 20 minutos (Bueller y Bernhard, 1998). EBE: Un estudio mostró ausencia de diferencia clínica
en el resultado entre el uso de jabón normal para piel para el baño y el uso de productos de limpieza para
la piel que no requieren enjuague en un contexto a largo plazo, siendo el producto que no necesita enjua-
gue más del doble de caro. Usuarios particulares con prurito pueden beneficiarse de los productos que no
necesitan enjuague, pero se necesita mayor investigación al respecto (Dawson et al, 2001).
• Usar un jabón con alto contenido en crema. Los jabones con alto contenido en crema hidratante
ayudan a retener la humedad en la piel seca de los usuarios mayores (Hardy, 1996). Se ha demostra-
do que Dove® es el jabón disponible más suave (Bueller y Bernhard, 1998).
• Aumentar la ingesta de líquidos dentro de los límites cardíacos y renales a un mínimo de 1.500
ml/día. La piel seca está causada por la pérdida de líquido a través de la piel; al aumentar la ingesta
de líquidos se rehidrata la piel. Una hidratación adecuada ayuda a disminuir el prurito (Koblenzer,
1999).
• Utilizar un humidificador o colocar un contenedor de agua en una fuente de calor para
aumentar la humedad del ambiente, especialmente durante el invierno. Aumentar la humedad
en el ambiente ayuda a mantener la humedad de la piel (Bueller y Bernhard, 1998; Hardy, 1996).
Durante las épocas de tiempo frío y baja humedad, son comunes las dermatitis de las manos (Uter,
Gefeller y Schwanitz, 1998).
Atención domiciliaria
• Asistir al usuario y a su familia en la identificación y evitación de irritantes que exacerben el
prurito (p. ej., lana, productos de limpieza, alergenos). La evitación de irritantes disminuye el dis-
confort por prurito (Koblenzer, 1999).
• Enseñar a la familia a usar productos para el lavado de la ropa suaves, no perfumados y que no
contengan blanqueadores. Los irritantes químicos aumentan el disconfort por prurito.
• Mantener la temperatura del hogar entre moderada y fresca. Utilizar un humidificador. En-
tornos hogareños sobrecalefaccionados incrementan el sudor, lo que aumenta las sales de la piel y la irri-
tación. Aumentar la humedad del ambiente ayuda a mantener la humedad de la piel (Hardy, 1996).
BE: Los ambientes con temperaturas frescas han mostrado reducir el prurito en algunos usuarios (Yosi-
povitch et al, 2002).
• Apoyar el uso de la loción corporal preferida del usuario, mientras no se observe que la misma C
exacerbe el prurito. Hacer que el usuario se aplique la loción después de bañarse y antes de
secarse. Los usuarios son más proclives a continuar prácticas anteriores. La aplicación de la loción
mientras la piel aún está mojada aumenta la acción humectante de la loción.
encontrara ninguna causa. El picor puede ser un síntoma de otra patología (Koblenzer, 1999;
Eaglestein, McKay y Pariser, 1994).
Ver en Internet el sitio web de EVOLVE para información sobre educación del cliente.
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Confusión aguda
Kimberly Hickey
C
Definición
Inicio brusco de un conjunto de cambios globales transitorios y de alteraciones en la atención,
conocimiento, actividad psicomotora, nivel de conciencia y del ciclo sueño/vigilia
Características definitorias
Falta de motivación para iniciar o seguir una conducta dirigida al logro de un objetivo; fluctua-
ción en la actividad psicomotora; percepciones erróneas; fluctuación en el conocimiento; cre-
ciente agitación o intranquilidad; fluctuación en el nivel de conciencia; fluctuación en el ciclo
sueño/vigilia; alucinaciones
Factores relacionados
Edad superior a los 60 años; abuso de alcohol; delirio; demencia; abuso de drogas ilegales
Orientación cognitiva evidenciado por los siguientes indicadores: Comunica clara y apropiadamente para
la edad y habilidad/Demuestra control sobre eventos y situaciones determinadas/Atención/Orientación.
(Puntuación de cada indicador de Orientación cognitiva: 1 = gravemente comprometido,
2 = sustancialmente comprometido, 3 = moderadamente comprometido, 4 = levemente comprometido,
5 = no comprometido [ver Sección I].)
co, uso de medicamentos con efecto adverso conocido sobre los aspectos cognitivos y psico-
trópicos del usuario). EBE: Dichas alteraciones pueden contribuir a la confusión y deben corregirse
(Matthiesen et al, 1994). BE: Prestar atención de forma temprana a estos factores de riesgo puede pre-
venir el delirio (Inouye et al, 2000). Los medicamentos se consideran la causa más común de delirio en
la UCI (Harvey, 1996).
▲ Tratar la causa subyacente de delirio en colaboración con el equipo de cuidados médicos: C
■ Establecer/mantener un equilibrio hidroelectrolítico normal; establecer/mantener una
nutrición normal, temperatura corporal normal, oxigenación normal (si el usuario experi-
menta una saturación de oxígeno baja, administrar oxígeno suplementario), niveles norma-
les de glucemia, tensión arterial normal.
■ Informar del estatus del usuario, su estado cognitivo y manifestaciones del comportamien-
to a todos aquellos necesarios para su cuidado.
■ Monitorizar cualquier tendencia que ocurra en estas manifestaciones.
EBE: Reconocer que las fluctuaciones del estado cognitivo del usuario y su comportamiento son el sello dis-
tintivo del delirio y no debe ser interpretado como una preferencia del usuario por determinados cuidado-
res (Intuye et al, 1990). BE: Es necesaria una monitorización cuidadosa para identificar los factores etio-
lógicos potenciales para el delirio (Foreman, 2004).
▲ Los resultados de laboratorio deben monitorizarse estrechamente y debe darse también
soporte psicológico según sea apropiado. BE: La deshidratación constituye un factor de riesgo sig-
nificativo para el delirio y debe tratarse de forma rápida (Inouye, 2000). EBE: Una vez identificado
el episodio de confusión aguda, es de vital importancia reconocer y tratar las causas subyacentes aso-
ciadas (Rapp y Iowa Veterans Affairs Nursing Research Consortium, 1997).
• Establecer o mantener patrones de eliminaciones. EBE y BE: La alteración en la eliminación
puede ser una causa de confusión (Rapp y Iowa Veterans Affairs Nursing Research Consortium,
1997). La retención urinaria o una infección del tracto urinario, así como también el estreñimiento,
pueden llevar al delirio. Estas condiciones también pueden presentarse como un síntoma de confusión
aguda y/o como una consecuencia del delirio, por lo que es esencial prestar atención al patrón deposi-
cional. Una respuesta pronta a las solicitudes de ayuda para la eliminación sumadas a un control de los
tiempos de vaciado pueden ayudar a mantener unas eliminaciones regulares, orientación y seguridad
del paciente (Rosen, 1994).
• Planes de cuidados que permiten unos ciclos de sueño-vigilia apropiados. EBE: Las disrupcio-
nes del sueño habitual y de los patrones de actividades habituales deben minimizarse, porque aquellos
clientes con exacerbaciones nocturnas experimentan más complicaciones por el delirio (Inouye, 2000).
• Revisar la medicación. EBE y BE: El uso de medicamentos es uno de los factores modificables más
importantes que puede causar o empeorar el delirio, especialmente el uso de medicamentos anticolinérgi-
cos, antipsicóticos e hipnosedativos (Flacker y Marcantonio, 1998; Han et al, 2001; Agostini, Leo-
Summers e Inouye, 2002).
• Modular la exposición sensorial y establecer un entorno tranquilo. EBE: Las luces extrañas y los
ruidos pueden llevar a agitación, especialmente si se interpretan erróneamente. La sobrecarga de estí-
mulos sensoriales o la deprivación sensorial pueden llevar a un aumento de la confusión (Rosen, 1994).
BE: Los usuarios con una forma hiperactiva de delirio suelen tener una irritabilidad más aumentada,
respuestas de sobresalto, y pueden ser agudamente sensibles a la luz y los sonidos (Casey et al, 1996).
• Manipular el entorno para hacerlo tan familiar para el usuario como sea posible. Usar un gran
reloj y un calendario. Estimular las visitas de familiares y amigos. Colocar objetos familiares a
la vista del usuario. EBE: Un ambiente que resulte familiar provee claves de orientación, mantiene un
equilibrio apropiado de los estímulos sensoriales y da seguridad (Rosen, 1994).
• Identificarse a sí mismo por el nombre en cada contacto con el usuario, aun si ya ha tenido
contacto con el usuario anteriormente; llamar al usuario por su nombre preferido. Las personas
con déficit de memoria a corto plazo o demencia presentan un riesgo elevado de desarrollar delirio.
• Usar técnicas de comunicación apropiadas para los usuarios con riesgo de confusión, inclu-
yendo una comunicación clara y proveyendo explicaciones simples según sea necesario (Inou-
ye, 2000; Foreman, 2004).
• Utilizar técnicas de orientación. Sin embargo, si el usuario se estresa o discute respecto a lo
que es real, no razonar con él. En lugar de ello, explorar la emoción que está detrás de las afir-
C maciones del usuario que no están basadas en la realidad (Rosen, 1994).
• Tranquilizar al usuario y utilizar la comunicación terapéutica a intervalos frecuentes. EBE:
Tranquilizar y comunicar al usuario son habilidades enfermeras que fomentan la confianza y la orien-
tación, y reducen la ansiedad (Harvey, 1996).
• Proporcionar cuidados enfermeros de apoyo incluyendo la satisfacción de necesidades básicas
como la alimentación, el aseo y la hidratación. EBE: Los usuarios con delirio son incapaces de cui-
dar de sí mismos a causa de su confusión. La enfermera debe anticipar las necesidades de cuidado y
seguridad (Foreman et al, 1999).
▲ Identificar, evaluar y tratar rápidamente el dolor (ver planes de cuidados de Dolor agudo y
Dolor crónico). BE y EBE: El dolor no tratado es una causa potencial de delirio (Inouye, 2000;
Militen et al, 2001).
▲ Anticipar situaciones que producen dolor y tratar el dolor con medicación a lo largo de las
24 horas. Los usuarios que experimentan delirio generalmente no explicarán la presencia de dolor ni
serán capaces de solicitar los medicamentos que tienen prescritos a demanda.
▲ Facilitar la percepción apropiada de los estímulos haciendo que los usuarios utilicen ayudas
(p. ej., gafas, audífonos) según sea necesario. Las alteraciones o deficiencias para las percepciones
sensoriales contribuyen significativamente al delirio (Inouye, 2000).
▲ Reconocer que el delirio se trata frecuentemente con medicación antipsicótica. Estar atentos
a la aparición de efectos secundarios de los medicamentos. BE: Estar atentos a efectos paradóji-
cos y efectos secundarios como síntomas extrapiramidales, agitación, sedación y arritmias, ya que los
mismos pueden exacerbar el delirio (Schwartz y Masand, 2002). En algunas situaciones, una res-
puesta altamente sensible a cualquiera de los medicamentos antipsicóticos puede ser motivo de que se
piense que pueda haber una demencia subyacente al delirio.
Geriatría
• Movilizar al usuario tan pronto como sea posible; proveer un rango de movimientos activos y
pasivos. EBE y BE: Los usuarios ancianos que tienen un bajo nivel de actividad física antes de pre-
sentar una lesión se encuentran particularmente en riesgo de presentar episodios de confusión aguda
(Inouye, 2000; Matthiesen et al, 1994).
▲ Proveer medicación suficiente para aliviar el dolor. EBE y BE: Los usuarios ancianos pueden
explicar muy mal su historia de dolor, no explicar sus síntomas, no querer molestar a la enfermera, o
mostrar inquietud, agitación o aumento de la confusión (Matthiesen et al, 1994).
• Explicar las rutinas y procesos hospitalarios lentamente y en términos simples; repetir la infor-
mación tantas veces como sea necesario. EBE: La ansiedad y los impedimentos sensoriales dis-
minuyen la habilidad del usuario anciano para incorporar nueva información (Matthiesen et al, 1994).
• Proveer continuidad en los cuidados cuando sea posible (p. ej., proveer los mismos cuidado-
res, evitar cambios en la habitación) (Foreman, 2004). EBE: La continuidad en los cuidados
ayuda a disminuir los efectos de desorientación de la hospitalización (Matthiesen et al, 1994).
• Si los usuarios saben que no están pensando con claridad, reconocer la preocupación. Las per-
sonas con delirio frecuentemente experimentan miedo. EBE y BE: La confusión asusta mucho, y la
memoria del delirio puede ser igualmente temible (Breitbart, Gibson y Tremblay, 2002; Matthiesen et
al, 1994).
• No utilizar el intercomunicador para responder a una señal de llamada. EBE: El intercomuni-
cador puede dar miedo a un usuario anciano y confuso (Matthiesen et al, 1994).
• Mantener los ciclos de sueño-vigilia del usuario tan normales como sea posible (p. ej., evitar que
el usuario haga siestas durante el día, evitar despertar al usuario durante la noche, dar sedantes
pero no diuréticos por la noche, aliviar el dolor y realizar masajes). EBE y BE: La confusión aguda
se acompaña de disrupción del ciclo de sueño-vigilia (Inouye, 2000; Matthiesen et al, 1994).
• Mantener patrones normales de sueño-vigilia (tratar con 2 horas de luz brillante por la maña-
na temprano). EBE: El tratamiento lumínico facilita patrones normales de sueño-vigilia (Rapp y C
Iowa Veterans Affairs Nursing Research Consortium, 1997).
Atención domiciliaria
• Algunas de las intervenciones descritas previamente pueden adaptarse para el uso domi-
ciliario.
• Evaluar y monitorizar la aparición de cambios agudos en la cognición y el comportamiento.
Un cambio agudo en la cognición y el comportamiento es la presentación clásica del delirio. Debe consi-
derarse una emergencia médica.
• El delirio es reversible, pero puede volverse crónico si no se trata. El usuario puede ser dado
de alta del hospital a atención domiciliaria en un estado de delirio no diagnosticado. EBE: El
personal debe recibir entrenamiento en la valoración de la confusión aguda; la valoración puede estar
complicada por la presencia de períodos de lucidez (Mentes et al, 1999). BE: En un estudio sobre deli-
rio entre usuarios en un centro de convalecencia después de una atención y estancia en un hospital de
agudos por una variedad de factores precipitantes, el 22% presentaron delirio, y el 93% de éstos ha-
bían desarrollado el delirio antes de llegar al centro de convalecencia. Generalmente había múltiples
factores precipitantes (Pi-Figueras et al, 2004).
• Utilizar medidas de autoformación breves para mejorar la identificación y el manejo clínico de
los casos de riesgo. BE: Una breve batería de pruebas se ha desarrollado para identificar problemas
cognitivos subclínicos, utilizando seis ítems (repetición de tres palabras, deletrear una palabra de atrás
hacia delante, búsqueda de problema en un dibujo complejo, recuerdo de las tres palabras, tres matrices
coloreadas progresivas, prueba de dibujo de un reloj). Los hallazgos anormales sugieren la necesidad de
una evaluación neuropsiquiátrica más profunda; la herramienta no puede usarse para el diagnóstico
de demencia (Cucinotta et al, 2004).
• Evaluar la presencia de causas tratables del cambio cognitivo o del comportamiento. La regla
mnemotécnica DEMENTIA puede usarse para recordar las causas potenciales de confusión aguda o
crónica (Smith, 2002):
D: Drogas y alcohol (incluyendo drogas o medicamentos de venta libre)
E: Ojos (Eyes) y oídos (Ears) (desorientación secundaria a distorsión visual/auditiva)
M: alteraciones Médicas (p. ej., diabetes, hipotiroidismo)
E: perturbaciones Emocionales y psicológicas (p. ej., alteraciones del humor o paranoides)
N: alteraciones Neurológicas (p. ej., demencia multiinfarto)
T: Tumores y traumatismos
I: Infecciones (p. ej., del tracto urinario o de vías aéreas superiores)
A: Arteriosclerosis (que lleva a insuficiencia cardíaca, insuficiente aporte de sangre al corazón
y al cerebro, confusión)
• Al evaluar un cuadro de confusión, evaluar la ingesta de líquidos, el estatus de demencia, y los
episodios de caídas en los 30 días anteriores. EBE: La confusión puede explicarse por una ingesta
inadecuada de líquidos, demencia o una caída. En el último caso, no está claro si las caídas son un
evento precipitante o indicativo de fatalidad (Mentes et al, 1999).
• Evitar los preconceptos sobre el origen de una confusión aguda; evaluar cada episodio sobre
la base de la evidencia disponible. El delirio puede no ser fácilmente reconocible, en parte debido a
sus presentaciones tan variables y en parte a que los preconceptos interfieren con una evaluación preci-
sa. Por ejemplo, a pesar de que el delirio puede ocurrir en usuarios con cáncer avanzado en momentos
previos a la muerte, también puede aparecer en respuesta a causas reversibles que deben identificarse y
tratarse, dependiendo de los objetivos del cuidado (Lawlor, 2001).
▲ Instituir un manejo de casos para los usuarios ancianos y frágiles para apoyar la continuación
de una vida independiente. Las dificultades con la confusión aguda llevan a un aumento de las
demandas de asistencia para el uso del sistema de salud de forma efectiva. El manejo de casos de forma
C independiente combina la evaluación de las actividades de enfermería del usuario y de la familia, la
planificación y coordinación del cuidado entre todos los proveedores de cuidados de salud, los cuidados
de enfermería directos, y la monitorización de los cuidados y los resultados. Estas actividades son capa-
ces de dirigir la continuidad de los cuidados, el establecimiento de objetivos comunes, el control del com-
portamiento, y la prevención del empeoramiento de los problemas de salud (Guttman, 1999).
Ver en Internet el sitio web de EVOLVE para información sobre educación del cliente.
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Confusión crónica
Kimberly Hickey
Definición
Deterioro irreversible, de larga duración o progresivo del intelecto y la personalidad, caracteri-
zado por una disminución de la capacidad para interpretar los estímulos ambientales; reducción
de la capacidad para los procesos de pensamiento intelectuales, manifestado por trastornos de la
memoria, de la orientación y de la conducta
Características definitorias
Alteración de la interpretación o respuesta a los estímulos; evidencia clínica de deterioro orgá-
nico; deterioro cognitivo progresivo o de larga duración; alteración de la personalidad; deterio-
ro de la memoria (a corto plazo y remota); deterioro de la socialización; no hay cambios en el
nivel de conciencia
Factores relacionados
Demencia multiinfarto; psicosis de Korsakoff; traumatismo craneal; enfermedad de Alzheimer;
accidente vascular cerebral
Cognición evidenciado por los siguientes indicadores: Se comunica de forma clara y adecuada para su edad
y capacidad/Comprende el significado de eventos y situaciones/Atiende/Está orientado. (Puntuación de cada
indicador de Cognición: 1 = gravemente comprometido, 2 = sustancialmente comprometido,
C 3 = moderadamente comprometido, 4 = levemente comprometido, 5 = no comprometido [ver Sección I].)
Utilizar la distracción, en lugar de la confrontación, para manejar el comportamiento; dar una orden simple cada vez
• Evitar tanto como sea posible la exposición del usuario a situaciones y personas desconocidos.
Mantener continuidad de los cuidadores. Mantener rutinas de cuidado respetando horarios
establecidos para comer, bañarse y dormir. Enviar a una persona familiar con el usuario cuan-
do éste vaya a realizarse estudios diagnósticos o a cualquier otro entorno no familiar. EBE: La
ansiedad situacional asociada con los cambios en el entorno, interpersonales o estructurales, puede llevar
a un comportamiento de agitación (Gerdner y Buckwalter, 1994). C
• Mantener el entorno tranquilo. Evitar o minimizar vistas o sonidos que tienen un alto poten-
cial para ser malinterpretados, como timbres, alarmas, u oír sistemas de buscapersonas. BE
y EBE: Una sobrecarga sensorial puede resultar en un comportamiento de agitación en un usuario
con demencia. La mala interpretación del entorno también puede contribuir a la agitación (Doody
et al, 2001).
• Comenzar cada interacción con el usuario identificándose a sí mismo y llamando al usuario
por su nombre. Aproximarse al usuario con cuidado, cariño y aceptación, y hablarle de forma
calmada y lentamente. EBE: Los clientes con demencia pueden tener sentimientos de compasión; una
actitud calmada, lenta, proyecta un sentimiento de confort al usuario (Stolley, 1994).
• Dar una orden simple cada vez y repetirla según sea necesario. Movilizar de forma verbal y
física, y mostrar un modelo de la acción deseada si fuera necesario o posible. EBE: Las perso-
nas con demencia necesitan tiempo para asimilar e interpretar sus órdenes; si usted se expresa de dife-
rente manera o reformula su pregunta, está dando algo nuevo para procesar, lo que aumenta la confu-
sión (Stolley, 1994).
• Desglosar las tareas de autocuidado en pasos simples (p. ej., en vez de decir «Dúchese», diga
al usuario «Por favor, sígame. Siéntese en la cama. Quítese los zapatos. Ahora quítese los cal-
cetines»). EBE: Los usuarios con demencia son incapaces de seguir órdenes complejas; desglosar la
actividad en pasos simples hace que la actividad sea más realizable (Agostinelli et al, 1994).
• Utilizar preguntas simples; generalmente son preferibles las preguntas a las que hay que con-
testar solamente sí o no. Usar afirmaciones y acciones positivas y evitar la comunicación nega-
tiva. Una retroalimentación negativa lleva a un aumento de la confusión y la agitación. Es más efecti-
vo aceptar, acompañar al usuario y luego redirigir si fuera necesario.
• Si el comer en el comedor aumenta la agitación, permitir al usuario marcharse y comer en
otro sitio, en un entorno más tranquilo con un menor número de personas. BE y EBE: El
ruido y la confusión que hay en un comedor grande pueden ser abrumadores para un usuario con de-
mencia y resultar en un comportamiento de agitación. Es preferible hacer que los usuarios con demen-
cia coman en pequeños grupos (Sloane, 1998).
• Proveer comida que pueda comer con la mano si el usuario tuviera dificultad para usar los cu-
biertos o si no fuera capaz de sentarse para comer. BE: Alimentarse a uno mismo es una tarea com-
pleja y puede ser todo un desafío para alguien con una demencia significativa (Finley, 1997).
• Proveer límites a través de la colocación de cinta adhesiva roja o amarilla en el suelo o a tra-
vés del uso de señales de detención. Los límites ayudan al usuario a identificar las áreas seguras;
las personas ancianas ven el color rojo con mayor facilidad que el amarillo.
• Valorar la causa del vagabundeo antes que intentar controlarlo. EBE: El deambular y perderse
indica un problema y necesita una intervención; por lo tanto, debe determinarse la razón del mismo
(Algase, 1999).
• Escribir el nombre del usuario en letra de imprenta mayúscula grande en la habitación y en la
ropa y demás propiedades del usuario.
• Utilizar símbolos más que palabras para identificar áreas como los lavabos o la cocina. Utili-
zar claves del entorno como los relojes y anuncios con los horarios de las comidas para dis-
minuir las tan frecuentes preguntas acerca de los horarios de las comidas, y por lo tanto
disminuir también la agitación en torno a éstos. EBE: Los resultados de un estudio en el que se
colgó en el área del comedor un gran reloj y un anuncio con letras grandes que identificaban los hora-
rios de las comidas, supusieron una intervención ambiental simple, poco costosa, para reducir las habi-
tuales repetitivas preguntas frecuentemente formuladas por los individuos con demencia (Notan y
Mathews, 2004).
• Limitar las visitas a dos y proveerlas con guías sobre los temas apropiados a tratar con el usua-
rio y cómo comunicarse mejor con éste (Ver cómo conversar con una persona con alteración
C de la memoria en la sección de Educación del usuario/familia).
• Establecer horarios programados de tranquilidad en un sillón reclinable o en su habitación.
Utilizar signos del entorno para definir los períodos de descanso. EBE: Los momentos de tran-
quilidad permiten disminuir los niveles de ansiedad y de su creciente tensión (Hall et al, 1995). La
fatiga se ha asociado con episodios de aumento de confusión y agitación (Stolley, 1994).
• Al atardecer, promover actividades tranquilas como escuchar música de la preferencia del
usuario o introducir otros signos que promuevan la relajación. BE y EBE: El aumento en la
confusión o agitación suele ocurrir hacia el final de la tarde, y se lo conoce como «el síndrome del atar-
decer». Las actividades tranquilas pueden brindar un ambiente tranquilo (Doody et al, 2001).
• Promover actividades simples al usuario, como doblar la ropa, y actividades como clasificar y
apilar. Evitar los estímulos que pueden llevar a confusión o que sean atemorizantes, esto puede
incluir la televisión, espejos, cuadros de personas o animales. EBE: Las actividades repetitivas
brindan al usuario una válvula de escape positiva para el comportamiento (Burgener et al, 1998).
Ellos ven, oyen y perciben un mundo diferente; ellos pueden no ser capaces de reconocerse a sí mismos en
el espejo y tener miedo del extraño que ven cerca de ellos.
• Si el usuario se torna confuso y agitado progresivamente, realizar los siguientes pasos:
■ Valorar las posibles causas fisiológicas, incluyendo hipoxia aguda, dolor, efectos medica-
mentosos, malnutrición, infecciones como por ejemplo infección del tracto urinario, fatiga,
alteraciones electrolíticas y estreñimiento. Un cambio agudo del comportamiento es una emer-
gencia médica y debe evaluarse. EBE y BE: Muchos factores fisiológicos pueden llevar a un aumen-
to de la agitación de los usuarios con demencia (Gerdner y Buckwalter, 1994; Alexopoulos et al,
1998).
■ Evaluar posibles causas psicológicas, incluyendo cambios en el entorno, cuidador y rutina;
exigencias de desempeñarse más allá de sus capacidades; o múltiples estímulos simultáneos,
incluyendo el disconfort. BE y EBE: Es importante para la enfermera reconocer eventos precipi-
tantes y comportamientos posteriores para prevenir mayores incidentes de agitación (Bair et al,
1999).
■ Evitar confrontamientos con el usuario; permitir al usuario que disipe sus energías a través
de la práctica de actividades repetitivas o caminando.
■ Si el usuario presenta delirios o alucinaciones, no confrontarle con la realidad.
• Usar la terapia de validación para demostrar verbalmente las emociones que el usuario apa-
renta estar sintiendo. Utilizar afirmaciones tales como «Debe ser aterrador ver fuego a los pies
de la cama», «Puedo ver que tiene miedo», o «¿Puede contarme más acerca de lo que está ocu-
rriendo ahora mismo?» BE y EBE: Orientar al usuario hacia la realidad puede aumentar la agita-
ción; la terapia de validación transmite empatía y comprensión, y puede ayudar a determinar el estí-
mulo interno que está creando el cambio en el comportamiento (Feil, 1993). En un estudio, el
entrenamiento del personal en la terapia de validación llevó a una reducción de las dosis de medicación
psicoterapéutica usada y de la incidencia de problemas de comportamiento (Fine y Rouse-Bane, 1995).
• Las técnicas de Orientación en la Realidad (OR) pueden usarse si se hace de forma individua-
lizada. Para algunas personas con demencia, la OR puede aumentar el sentido de compren-
sión del propio entorno, y por lo tanto también la autoestima; pero en otros casos, puede afec-
tar negativamente a la autoestima. BE: La orientación en la realidad se ha encontrado con
diferentes respuestas, y por lo tanto solamente debe usarse según sea apropiado o no para el usuario y su
situación (Spector et al, 2004).
• Disminuir los estímulos del entorno (p. ej., apagar el televisor, llevar al usuario a un sitio tran-
quilo). Instituir actividades asociadas con emociones placenteras, como tocar música suave que
sea del agrado del usuario, mirar un álbum de fotos, ofrecer la comida favorita, o el uso de tera-
pia de simulación de presencia. EBE: Disminuir los estímulos puede reducir la agitación. Las activi-
dades que brinden sensación de seguridad pueden ayudar a transmitir emociones placenteras para ayu-
dar a tranquilizar al usuario; éstas incluyen la terapia de presencia simulada en la que el usuario C
escucha la grabación de una conversación con un ser querido (Woods y Ashley, 1995).
• Evitar en lo posible el uso de cualquier tipo de restricción. BE: Las restricciones no son interven-
ciones benignas y deben ser usadas de forma aislada y juiciosa y solamente cuando las demás alternati-
vas para manejar el comportamiento han demostrado ser ineficaces. Los efectos secundarios del uso de
medidas de restricción física incluyen caídas, aumento de la confusión, desacondicionamiento e inconti-
nencia (Tinetti, Liu y Ginter, 1992).
• Al bañar a un paciente con demencia, minimizar su disconfort a través del uso de la bolsa de
baño (si la hubiera disponible). La hora del baño es una oportunidad para enfatizar los cuida-
dos centrados en la persona. EBE y BE: Los baños han probado ser estresantes para los pacientes
con demencia, como ha sido evidenciado por la agitación que con frecuencia se observa durante esta
actividad. La bolsa de baño disminuye el disconfort durante el baño, y también permite una aproxi-
mación centrada en la persona, lo que mantiene la autoestima y el sentido de control por parte del
paciente (Somboontanont et al, 2004).
• Usar PRN o psicotropos a bajas dosis y de forma regular o drogas ansiolíticas solamente co-
mo último recurso. Las mismas son efectivas para el manejo de los síntomas o psicosis y de
comportamientos agresivos. Comenzar con la menor dosis posible. BE: Las drogas psicotropas
como el haloperidol y la risperidona pueden disminuir la funcionalidad del usuario y producir efectos
secundarios que necesitan ser monitorizados (Katz et al, 1999).
▲ Evitar el uso de medicamentos anticolinérgicos. Los medicamentos anticolinérgicos tienen un perfil
con alto nivel de efectos adversos que incluye desorientación, retención urinaria y exceso de somnolencia
(Han et al, 2001). Los efectos secundarios anticolinérgicos sobrepasan los efectos antihistamínicos.
• En momentos previsiblemente difíciles, como puede ser durante el baño o preparación, inten-
tar hacer lo siguiente:
■ Masajear las manos del usuario con cariño o usar el tacto terapéutico para relajarle. EBE:
El masaje manual y el tacto terapéutico han demostrado inducir relajación, que permitirá la reali-
zación de las actividades de cuidado sin dificultad (Snyder, Egan y Burns, 1995).
■ Evitar interrogar al usuario o remarcar situaciones en las que el usuario es incapaz de recor-
dar, ya que esto puede producir frustración y contribuir a la aparición de agitación.
■ Abordar al usuario en un marco de trabajo centrado en el paciente, ya que esto ofrece un
sentido de control y promueve la autoestima.
■ Utilizar la reafirmación del comportamiento positivo para cada pequeño paso del baño,
como por ejemplo elogiar al usuario por caminar hacia la ducha, sentarse en una silla para
ducha, y quitarse prendas de ropa. EBE: El refuerzo o reafirmación del comportamiento positi-
vo es efectivo para usuarios con demencia (Boehm et al, 1995). Considerar un baño con toalla si una
ducha o un baño fueran demasiado estresantes para el usuario (Hall y Buckwalter, 1999).
• Tratar al usuario con el mayor respeto y darle un cuidado individualizado. EBE: El tratar a
usuarios confusos con respeto y cuidados individualizados puede disminuir la agresión y aumentar la
satisfacción del personal de enfermería (Maxfield, Lewis y Cannon, 1996).
• Para el cuidado de usuarios con demencia temprana, con síntomas primarios de pérdida de
memoria, ver el plan de cuidados de Deterioro de la memoria.
• Para el cuidado de los usuarios con déficit del autocuidado, ver el plan de cuidados apropiado
(Déficit de autocuidado: alimentación; Déficit del autocuidado: baño/higiene y Déficit de
autocuidado: vestido/acicalamiento).
Geriatría
NOTA: La mayoría de las intervenciones mencionadas se refieren al usuario geriátrico.
• Usar las terapias de recuerdo e historias de vida; hacer preguntas acerca del trabajo del usua-
rio, la crianza de sus hijos, o del tiempo pasado en el servicio militar. Hacer preguntas tales
C como «¿Qué fue realmente importante para usted al mirar hacia atrás?». EBE: El recuerdo y la
historia de vida pueden ayudar a una persona mayor a reenmarcar su vida y aceptar los nuevos even-
tos de la misma.
• Evaluar y tratar el dolor. Muchas personas mayores con demencia también tienen al menos una y
muchas veces muchas enfermedades crónicas que se han asociado a disconfort y dolor. Mientras que
algunos ancianos con demencia son capaces de responder a las preguntas de valoración de intensidad
del dolor, hay una cantidad cada vez mayor de personas que no lo son. Es esencial valorar la presencia
de patologías dolorosas y tratarlas. De la misma manera, es importante anticiparse cuando el dolor
vaya a ser mayor y tratarlo de forma proactiva. La respuesta al dolor necesitará monitorizarse a tra-
vés de la observación de cuál es la mejor manera en la que el usuario demuestra dolor o disconfort. La
agitación puede ser una manera en la que se manifiesta el dolor (Buffem et al, 2001; Fuchs-Lacelle y
Hadjistavropoulos, 2004; Kaasalainen y Crook, 2004). Las memorias y recuerdos han sido utilizados
de forma exitosa con las personas mayores para evocar sensaciones placenteras y lograr objetivos tera-
péuticos (Woods y Ashley, 1995). El recuerdo puede activar fuentes pasadas de autoestima y ayudar a
lograr un buen control de su situación (Nugent, 1995).
Multiculturalidad
• Valorar la influencia de las creencias culturales, normas y valores en la comprensión de la con-
fusión o demencia crónicas por parte de la familia o cuidadores. EBE: Lo que la familia consi-
dera un comportamiento de salud normal o anormal puede estar basado en percepciones culturales (Lei-
ninger y McFarland, 2002; Cochran, 1998; Doswell y Erlen, 1998; Guarnaccia, 1998). Varias
investigaciones indican que los adultos mayores caucásicos son significativamente más cultos en lo que
se refiere a la enfermedad de Alzheimer (EA) que los ancianos afroamericanos, asiáticos y latinos
(Ayalon y Arean, 2004).Otro estudio demostró que los afroamericanos mostraban menos conocimientos
acerca de la EA, comunicaron menos fuentes de información, y demostraban menos percepción de la
amenaza que significa esta enfermedad (Roberts et al, 2003).
• Informar a la familia del usuario o a los cuidadores sobre el significado y las razones del com-
portamiento habitual observado en los usuarios con demencia. EBE: La comprensión del com-
portamiento en la demencia permitirá a los familiares del usuario o a los cuidadores brindarle un entor-
no seguro. Los pacientes de origen latino o de color, que viven en residencias comunitarias, que
presentan demencia moderada a grave, tienen una mayor prevalencia de comportamientos relacionados
con la demencia que los blancos (Sink et al, 2004).
• Ayudar a la familia o cuidadores a la identificación de las barreras que impedirían el uso de
los servicios sociales u otros servicios de apoyo que podrían ayudar a reducir el impacto de los
cuidados que necesita el usuario. EBE: La expectativa de discriminación, la falta de conocimiento
acerca de estos servicios, expectativas integradas en el familiarismo, ausencia de sentido de la preven-
ción, falta de seguro de salud, preferencia por los remedios tradicionales, y el descuido/abuso fueron
barreras identificadas por estudios que investigaron el bajo nivel de utilización de los servicios de enfer-
mería de atención domiciliaria por parte de los clientes ancianos hispánicos (Crist, 2002). El idioma
puede representar otra barrera para el acceso a los servicios de soporte (McGrath, Vun y McLeod,
2001). La falta de seguro médico, y recursos financieros para una proporción significativa de las per-
sonas mexicano-americanas, significa que muchas de ellas no reciben atención médica, por lo tanto su
enfermedad de Alzheimer no es diagnosticada ni tratada (Briones et al, 2002).
• Evaluar en el usuario la presencia de incapacidades y enfermedades crónicas para el desempe-
ño de las actividades instrumentales básicas de la vida diaria (ABVD). EBE: Los usuarios afro-
americanos con alteraciones cognitivas tienen una mayor incapacidad para las ABVD, una peor índi-
ce de autopercepción de salud, mayores errores cognitivos y más enfermedades crónicas (Chumbler et al,
2001).
▲ Derivar a la familia a los servicios sociales u otros servicios de ayuda social para asistirles en la
satisfacción de las necesidades de cuidado para el usuario con demencia. EBE: Los cuidadores
afroamericanos de usuarios con demencia pueden evidenciar un menor deseo que otros para institucio- C
nalizar a los miembros de su familia y son más susceptibles a informar necesidades insatisfechas (Hin-
richsen y Ramirez, 1992). Los familiares de usuarios con demencia pueden referir una actividad social
restringida (Haleyet al, 1995). Familias coreanas informan haber esperado entre 3 y 4 años antes de
buscar ayuda para su familiar con demencia. Se buscó y solicitó ayuda cuando el deterioro de la memo-
ria se acompañó de otros problemas (Watari y Gatz, 2004).
▲ Estimular a la familia a que haga uso de los servicios de los grupos de apoyo de otros progra-
mas. EBE: Los estudios indican que algunas familias minoritarias de usuarios con demencia pueden
usar pocos programas de soporte aun cuando estos programas pueden tener un impacto positivo en el
bienestar del cuidador (Cox, 1999).
• Validar los sentimientos de los miembros de la familia en relación con el impacto del compor-
tamiento del usuario en el estilo de vida de la familia. EBE: La validación permite a los miembros
de la familia saber que la enfermera les ha escuchado y ha entendido lo que se le ha dicho, y promueve
la relación entre la enfermera y los miembros de la familia (Heineken, 1998).
• Los pacientes de color y latinos que viven en residencias comunitarias con demencia moderada a grave
tienen una mayor prevalencia de comportamientos relacionados con la demencia que los pacientes cau-
cásicos. Por lo tanto, mientras la población envejecida minoritaria va creciendo, será especialmente
importante apuntar a la educación de los cuidadores, el soporte domiciliario y los recursos para las
comunidades minoritarias (Sink et al, 2004).
Atención domiciliaria
NOTA: Es importante mantener al usuario tan independiente como sea posible. Aunque la aten-
ción comunitaria generalmente está menos estructurada que la atención institucional, sin embar-
go, en el entorno domiciliario, el objetivo de mantener la seguridad de los usuarios tiene una
importancia primordial.
• Las intervenciones descritas previamente pueden adaptarse para su uso en atención domi-
ciliaria.
• Evaluar y monitorizar en el usuario cambios agudos en la cognición o el comportamiento. Un
cambio agudo, ya sea cognitivo o del comportamiento, es la presentación clásica del delirio. El delirio es
reversible, debe considerarse una emergencia médica, y puede ocurrir de forma concurrente con la
demencia. Si no es tratado, el delirio puede volverse crónico, y los usuarios pueden ser dados de alta de
centros hospitalarios a atención domiciliaria en estados de delirio no diagnosticado.
• Utilizar medidas de autovaloraciones breves para mejorar la identificación y el manejo clínico
de los casos de riesgo. BE: Se ha desarrollado una breve batería de pruebas para identificar proble-
mas cognitivos subclínicos, usando seis ítems (repetición de tres palabras, deletrear hacia atrás la pala-
bra «sport» (deporte), búsqueda de un objeto en un dibujo complejo, recordar las tres palabras, tres
matices de colores progresivos, prueba de dibujar un reloj). El hallazgo de alteraciones sugiere la nece-
sidad de una valoración neuropsicológica más profunda; esta herramienta no puede utilizarse para
diagnosticar demencia (Cucinotta et al, 2004).
• Evaluar la presencia de causas tratables de cambios en la cognición o el comportamiento. La
palabra nemotécnica DEMENTIA puede ser usada para recordar las causas potenciales de confusión
aguda o crónica (Smith, 2002):
lejos. BE: Un estudio comparó cuidadores de atención primaria de usuarios con demencia con familia-
res que vivían a más de 1 hora de distancia. Ambos grupos habían solicitado información similar acer-
ca de la enfermedad del usuario e informaron de niveles similares de distrés subjetivo, pero los parien-
tes que vivían lejos estaban más frecuentemente insatisfechos con la información recibida y era menos
probable que buscaran materiales o formaran sociedades (Thompsell y Lovestone, 2002).
• Utilizar aspectos familiares del entorno (olores, música, comida, dibujos) para orientar al usua- C
rio, centrándonos en recordar al usuario las actividades en las que él mismo puede participar
(p. ej., cooperar con la administración de la medicación). EBE: Mientras que los usuarios con
demencia probablemente son incapaces de aprender nuevas actividades porque presentan un deterioro
de la memoria explícita, la memoria implícita preservada o los hábitos pueden ser útiles para maximi-
zar las habilidades funcionales (Son, Therrien y Whall, 2002).
• Instruir al cuidador a proveer un programa de actividades variado que no estrese al usuario ni
lo prive de estimulación; evitar actividades de estimulación sostenidamente escasas o elevadas.
EBE: En un estudio, el desequilibrio en los tiempos de la estimulación sensorial y la tranquilización
sensorial (p. ej., actividad de estimulación sostenidamente baja o elevada) contribuyó a la agitación y
declinación funcional (Kovach y Wells, 2002).
▲ Si el usuario necesita supervisión continuada de base, evaluar al usuario para programas de
cuidados de día. Derivar a la familia a los servicios sociales médicos para la asistencia con este
proceso si fuera necesario. Los programas de cuidado de día proveen una atención segura,
estructurada para los usuarios, y dan un respiro a la familia. Atender y dar un respiro a los cuida-
dores es una parte esencial de la atención exitosa a largo plazo de los usuarios confusos. BE: Los estu-
dios no han demostrado un impacto mayor del cuidado de día en la ansiedad o depresión de los ancia-
nos, o de la carga de los cuidadores. Sin embargo, un estudio sí encontró informes subjetivos de
reducción de la soledad, ansiedad y depresión entre los usuarios, y disminución de la carga percibida
por los cuidadores (Baumgarten et al, 2002).
• Estimular a la familia a que incluya al usuario en las actividades familiares si fuera posible.
Reforzar el uso de las guías de comunicación terapéutica (ver Educación del usuario/familia)
y sensibilidad al número de personas presentes. Estos pasos ayudan al usuario a mantener la dig-
nidad y llevan a la socialización familiar del usuario.
• Evaluar la presencia de estrés del cuidador, soledad y depresión en los cuidadores familiares.
Atender a un ser querido con un proceso de demencia es altamente estresante. Un elemento necesario del
plan global de atención es proveer respiros al cuidador.
• Derivar al plan de cuidados de Cansancio del rol de cuidador. EBE: La soledad del cuidador se
ha asociado con depresión, deprivación de las relaciones, y una más pobre calidad de la actual relación
entre el cuidador y el usuario (Beeson et al, 2000).
• Explorar la relación que existía entre el usuario y su cuidador antes del inicio de la demencia,
incluyendo fortalezas y debilidades de cada uno. Formular un plan para asistir a las parejas
casadas en el manejo del probable empeoramiento de la demencia. La demencia representa una
pérdida gradual y devastadora de las relaciones de la pareja que existían previamente. Es necesaria la
comprensión de la relación previa existente antes de poder ayudar a la pareja para anticiparse al con-
tinuo deterioro (Zarit, 2001).
• Evaluar con la pareja del usuario el proceso que él o ella está sufriendo para comprender el
comportamiento de éste, ayudar a encuadrar esta comprensión para que sea tan realista y
positiva como sea posible. EBE: En un estudio cualitativo, esposas de usuarios con enfermedad de
Alzheimer describieron un proceso de ir reconociendo cambios, sacando conclusiones de sus observacio-
nes, reformulando identidades para sí mismas y sus esposos a medida que adoptaban los roles y las res-
ponsabilidades de sus maridos, y construyendo una nueva vida diaria. Las intervenciones de reestruc-
turación pueden ayudar a los cuidadores a considerar los aspectos positivos de la atención junto con el
sufrimiento y la frustración (Perry, 2002).
▲ Derivar al usuario a los servicios médicos sociales según sea necesario para evaluar los recur-
sos financieros e iniciar actuaciones de los proveedores de los mismos. Los recursos limitados
representan barreras para los resultados efectivos en el manejo de la demencia (Smith, 2002).
▲ Incrementar un manejo para los usuarios ancianos frágiles orientado en el apoyo para la con-
tinuidad de una vida independiente. Las dificultades con la confusión crónica pueden llevar al
C aumento de la necesidad de asistencia en el uso del sistema de salud de forma efectiva. El manejo de
cada caso combina las actividades de enfermería del usuario y la evaluación de la familia, la planifi-
cación y coordinación del cuidado entre todos los que intervienen en el cuidado de la salud, el brindar
un cuidado directo de enfermería y la monitorización del cuidado y sus resultados. Estas actividades
pueden dirigir la continuidad del cuidado, el establecimiento de objetivos mutuos, el manejo del com-
portamiento y la prevención de la progresión de los problemas de salud (Guttman, 1999; Tichawa,
2002).
▲ Contratar los servicios de cuidados psiquiátricos domiciliarios para que el cuidador pueda
tener un respiro, para darle consuelo y para la implementación de un régimen terapéutico. Ser
el responsable de una persona que padece confusión crónica supone un gran estrés para el cuidador. El
respiro disminuye el estrés del cuidador. La presencia de personas que se preocupan es confortante tanto
para el usuario como para los cuidadores, especialmente durante los períodos de ansiedad del usuario.
El usuario que presenta confusión crónica, especialmente si ésta está acompañada por depresión, puede
beneficiarse de las intervenciones descritas previamente, modificadas para cada entorno familiar (Di
Gioacchino et al, 2004; Fabris et al, 2004).
• Enseñar a la familia cómo adecuar el entorno y cómo usar las técnicas/intervenciones de cui-
dado listadas, de manera que las discapacidades cognitivas y funcionales que interactúan con
un decreciente umbral de estrés del usuario (DUES) puedan ser manejadas. Identificar los fac-
tores estresantes e iniciar modificaciones preventivas del entorno. EBE: Los usuarios con Alz-
heimer son incapaces de manejar el estrés y tienen una menor tolerancia a los estímulos; la disminución
del estrés puede disminuir la confusión y los cambios de conducta. La instrucción de los cuidadores en C
el DUES ha tenido una influencia positiva en la respuesta a problemas del comportamiento. Un típico
plan de cuidados para el DUES incluye una rutina estructurada con períodos regulares de descanso.
Enseñar a la familia modificaciones preventivas del entorno; por ejemplo, reducir la temperatura del
calentador de agua para prevenir quemaduras; reemplazar la silla del inodoro por una de un color
vivo para ayudar a que sea más visible; quitar los espejos para reducir la mala interpretación de estí-
mulos del entorno (Gerdner, Buckwalter y Reed, 2002).
• Instruir a la familia y cuidadores en que la fe, el humor, la paciencia y el contacto con los ami-
gos y la familia se han identificado como aproximaciones positivas para mantener al usuario
con demencia involucrado en su cuidado. EBE: Se ha encontrado que esto funciona para la pre-
vención de comportamientos pasivos por parte del usuario con demencia (Colling, 2004).
• Hablar con la familia acerca de qué expectativas tener a medida que la demencia progresa.
▲ Asesorar a la familia acerca de los recursos disponibles con respecto a las decisiones y temas
legales al acercarse el fin de la vida.
▲ Informar a la familia que cuando la demencia progresa, disponen de atención domiciliaria ter-
minal en el domicilio para ayudar al cuidador. EBE: Los servicios sociosanitarios en las etapas tar-
días de la demencia pueden ayudar a apoyar a la familia con servicios de enfermería y visitas por
parte del responsable de atención primaria, ayudas médicas de domicilio, personal de servicios sociales,
visitas de voluntarios, y un consejero espiritual si lo desearan, cuando el usuario está muriendo (Boyd
y Vernon, 1998).
NOTA: Los diagnósticos enfermeros Síndrome de deterioro en la interpretación del entorno y
Confusión crónica son muy similares en definición e intervenciones. Deterioro de la interpre-
tación del entorno debe ser valorada como un síndrome cuando otros diagnósticos de enfer-
mería también serían aplicables. Confusión crónica puede interpretarse como una respuesta
humana a una situación o situaciones que requieren un nivel cognitivo que el individuo ya no es
capaz de presentar. Se están realizando investigaciones adicionales para clarificar estas diferen-
cias para el ejercicio profesional.
Ver en Internet el sitio web de EVOLVE para información sobre educación del cliente.
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C
Conocimientos deficientes (especificar)
Gail B. Ladwig
Definición
Carencia o deficiencia de información cognitiva relacionada con un tema específico
Características definitorias
Verbalización del problema; seguimiento inexacto de las instrucciones; realización inadecuada
de las pruebas; comportamientos inapropiados o exagerados (p. ej., histeria, hostilidad, agita-
ción, apatía)
Factores relacionados
Falta de exposición; falta de memoria; mala interpretación de la información; limitación cogni-
tiva; falta de interés en el aprendizaje; poca familiaridad con los recursos para obtener la infor-
mación
Conocimiento: conducta sanitaria evidenciado por los siguientes indicadores: Descripción de:
Prácticas nutricionales saludables/Beneficios de la actividad y el ejercicio/Efectos de los fármacos con y sin
prescripción facultativa. (Puntuación de cada indicador de Conocimiento: conducta sanitaria:
1 = ninguno, 2 = escaso, 3 = moderado, 4 = sustancial, 5 = extenso [ver Sección I].)
el usuario haya logrado los objetivos educacionales más básicos e indispensables. La construc-
ción de la información comienza con la explicación de conceptos simples y luego avanza hacia explica-
ciones de situaciones de aplicación más complejas.
• Usar lenguaje fácil de entender al dar información a los usuarios. Estimular a los usuarios a que
se planteen las siguientes preguntas: «¿Cuál es mi principal problema?, ¿Qué es lo que yo nece-
C sito hacer?, ¿Por qué es importante para mí hacer esto?». Hacer que los clientes repitan la
información que se les da. BE: Se estima que alrededor de 90 millones de americanos –prácticamen-
te la mitad de todos los adultos del país– no son capaces de comprender el lenguaje complejo utilizado
en la atención sanitaria. Se recomienda el rediseño de todos los materiales hospitalarios adecuados a un
nivel de quinto grado de escolaridad, utilizando gráficos cuando sea apropiado. Esto incluye el consen-
timiento informado y los formularios hospitalarios de información –todo lo que el paciente vea–. «Afec-
ta a todo el sistema de salud, no solamente a la educación del paciente.» Otra iniciativa fomenta el
intercambio de aprendizaje con los pacientes, en el que los médicos piden a los pacientes que les repitan
a ellos las instrucciones que se les explica (Thrall, 2004).
▲ Evaluar cuidadosamente la información que se le brinda a un usuario en relación a su «estado
de enfermedad», enfocar en su bienestar. En este estudio de pacientes con infarto de miocardio, la
representación de la enfermedad fue predictiva de la probabilidad de que se experimentara una com-
plicación. Por lo tanto, la representación de la enfermedad parece ser un factor psicosocial importante
en la recuperación aguda del infarto de miocardio (Cherrington et al, 2004).
• Evaluar la legibilidad del material en panfletos o de las instrucciones escritas. EBE: El no se-
guimiento de las personas mayores a los nuevos regímenes terapéuticos está en función de la disminución
de la habilidad cognitiva y de la comprensión de las instrucciones, la dificultad de comunicación y el
aumento de las limitaciones físicas (Hayes, 1998).
▲ Utilizar ayudas visuales como por ejemplo diagramas, dibujos, cintas de vídeo, cintas de audio
y páginas de Internet interactivas. EBE: La intervención mejor evaluada parece ser el refuerzo ver-
bal de las instrucciones personalizadas escritas. Las instrucciones personalizadas, generadas por orde-
nador, mejoraron el seguimiento en comparación con las instrucciones escritas a mano (Hayes, 1998).
BE: Los folletos son una fuente útil para ofrecer información (Kubba, 2000). EBE: Una intervención
de un vídeo educativo e instrucciones escritas diseñadas para reducir las demoras prehospitalarias en
los pacientes con dolor precordial, demostraron un aumento significativo en el uso de las ambulancias
en el grupo de intervención (p = 0,03) pero no en el grupo control (Blank y Smithline, 2002).
▲ Ofrecer a los pacientes información preoperatoria adecuada. EBE: Estudios han demostrado los
beneficios de brindar información preoperatoria a los pacientes, que incluían una duración menor del
ingreso hospitalario, menor demanda de analgesia en el postoperatorio y aumento de la satisfacción
del paciente (Garretson et al, 2004).
▲ Evaluar la buena voluntad de la familia para incorporar nueva información, inmunizaciones,
cuidados médicos/dentales, y modificaciones de la dieta/comportamiento para el apoyo del
usuario. EBE: Debe prestarse atención a los factores de adaptación de la familia. Por ejemplo, las
mujeres que se están recuperando de la adicción al alcohol se encuentran en riesgo de recaída si su espo-
so continúa bebiendo alcohol (Murphy, 1993). EBE: La modificación de los patrones de alimentación
además del soporte social y comunitario ha tenido más éxito que las modificaciones solamente (Keller et
al, 1997).
▲ Ayudar al usuario a identificar recursos comunitarios para la continuidad de la información y
el apoyo. BE: Los recursos comunitarios pueden ofrecer apoyo financiero y educativo. Por ejemplo, la
modificación de roles y el entrenamiento de las habilidades se han utilizado para monitorizar los sín-
tomas y solucionar los problemas relativos al asma (Bartholomew et al, 2000).
▲ Considerar un programa educativo grupal basado en la evidencia para usuarios con diabetes
tipo 2. BE: Hallazgos en este estudio indicaron que la participación en programas de intervención dis-
minuía significativamente la HbA1c en un 0,4% a los 24 meses del inicio. El grupo de intervención
hacía más ejercicio para bajar los niveles de glucemia, y además eran más capaces de predecir sus nive-
les actuales de glucemia antes de medirla (Sarkadi y Rosenqvist, 2004). BE: El cuidado del grupo en
sí fue el factor más importante asociado con mayores conocimientos, mayor capacidad para solucionar
problemas y mejor calidad de vida en este estudio de usuarios con diabetes tipo 2 (Trento et al, 2004).
• Evaluar el aprendizaje del usuario a través de la realización por parte de éste de demostracio-
nes, verbalización o la aplicación de las habilidades a nuevas situaciones. El presentar la infor- C
mación junto con ejemplos de cómo aplicarla ha demostrado ser más exitoso que el proveer información
solamente en el entorno de la atención domiciliaria (Duffy, 1997).
Pediatría
▲ Considerar las necesidades de desarrollo de los adolescentes cuando se diseñen programas
relacionados con el embarazo. EBE: El embarazo en adolescentes continúa siendo un tema signifi-
cativo en lo que respecta a la repercusión social, económica y de salud en Estados Unidos. Las necesi-
dades de desarrollo de una adolescente embarazada requieren atención al asignar los servicios de cui-
dado prenatal. El modelo de Centering Pregnancy de cuidados prenatales grupales provee educación y
apoyo para las mujeres jóvenes en un entorno activo y apropiado desde el punto de vista del desarrollo
de la persona. Los datos de evaluación sugieren que el modelo ha fomentado un cumplimiento excelen-
te de la atención sanitaria, satisfacción con los cuidados prenatales y bajos índices de nacimientos pre-
maturos y de niños con bajo peso al nacer (Gardy y Bloom, 2004).
▲ Considerar los programas de intervención de prevención de embarazo para adolescentes
usando el simulador infantil de Baby Think It Over. EBE: Estas observaciones sugieren que las
experiencias simuladas pueden ser una estrategia poderosa para un aprendizaje efectivo sobre las deci-
siones complejas en relación a los riesgos de la actividad sexual y las realidades de un embarazo
(Didion y Gatzke, 2004).
Geriatría
• Adaptar el proceso de enseñanza a las necesidades físicas del proceso de envejecimiento
(p. ej., hablar con claridad, utilizar una variedad de métodos audiovisual-psicomotores, ofrecer
ejemplos, y permitir tiempo al usuario para que repita y revise). EBE: Los adultos son capaces de
aprender a cualquier edad. La edad modifica pero no impide el aprendizaje (Dellasega et al, 1994).
Los adultos mayores necesitan práctica para usar las nuevas tecnologías (Westerman y Davies, 2000).
• Asegurarse de que el usuario utilice las ayudas de lectura necesarias (p. ej., gafas, lupas, textos
con letra grande) o audífonos. Las deficiencias visuales o auditivas requieren amplificación o clari-
ficación del estímulo sensorial.
• Utilizar material impreso, cintas de vídeo, listas, diagramas y direcciones de Internet a los que
los usuarios puedan acceder en otro momento. BE: Estos métodos ofrecen una referen-cia que
puede usarse en un entorno menos estresante, disminuyendo las barreras para el aprendizaje. Este
estudio demostró la efectividad del uso de material impreso y de un formato basado en Internet para
la educación. El formato basado en la red demostró dos beneficios adicionales al compararlo con el
material impreso: mayor soporte social y menos ansiedad (Scherrer-Bannerman et al, 2000).
• Repetir y reforzar la información durante varias sesiones cortas. La comprensión de información
anterior es esencial para la adquisición de nuevos conocimientos. Las sesiones breves enfocan la atención
en la información esencial.
• Hablar acerca de cambios saludables del estilo de vida que promuevan el bienestar del adulto
mayor. EBE: Deben realizarse mayores esfuerzos tanto para mejorar los cuidados preventivos de
salud como para aumentar las intervenciones orientadas a mejorar la calidad de vida de las personas
mayores (Nolan, 2001).
• Evaluar la legibilidad del material. EBE: El no seguimiento de los adultos mayores de nuevos regí-
menes terapéuticos está en función de la disminución de la habilidad cognitiva, la comprensión de las
instrucciones, la dificultad de comunicación y las limitaciones físicas aumentadas (Hayes, 1998).
▲ Considerar el uso de programas de educación para la salud a través de la televisión y el pe-
riódico. Hubo un aumento significativo de los conocimientos acerca del infarto cerebral (52% más de
C probabilidad de conocer un factor de riesgo y 35% de conocer un síntoma, p = 0,032) con el segui-
miento de este programa de educación para la salud, según fue demostrado a través de encuesta telefó-
nica previa y posterior a la intervención (Becker et al, 2001).
Multiculturalidad
• Reconocer diferencias raciales/étnicas al iniciar la atención. EBE: El reconocimiento de los temas
raciales/étnicos aumentará la comunicación, establecerá compenetración y mejorará los resultados del
tratamiento (D’Avanzo et al, 2001; Ludwick y Silva, 2000; Vontress y Epp, 1997).
• Evaluar la influencia de las creencias, normas y valores culturales en el bagaje de conocimien-
tos del usuario. EBE: La base de conocimientos del usuario puede estar influenciada por percepciones
culturales (Cochran, 1998; Doswell y Erlen, 1998; Leininger y McFarland, 2002).
• Utilizar un estilo neutral e indirecto al referirse a áreas donde son necesarias mejoras al traba-
jar con usuarios americanos nativos. EBE: El uso de afirmaciones indirectas como «Tengo un usua-
rio que intentó “X”, y parece que funcionó bien» ayudará a evitar resentimientos por parte del usuario
(Seideman et al, 1996).
• Validar los sentimientos y preocupaciones del usuario relacionados con experiencias previas
de aprendizaje. EBE: La validación es una técnica de comunicación terapéutica que permite al usua-
rio saber que la enfermera ha oído y entendido lo que le ha dicho, y promueve la relación enfermera-
usuario (Heineken, 1998).
• Dirigirse a los individuos de color con respeto, calidez y cortesía profesionales. EBE: Casos de
falta de respeto y cuidado tienen un significado especial para los individuos de color (D’Avanzo et al,
2001; Vontress y Epp, 1997).
• Ofrecer información acerca del cuidado de la salud a las madres y abuelas en las familias afro-
americanas. EBE: Las madres y abuelas son consideradas las responsables de los cuidados de la salud
en las comunidades afroamericanas (Sterling y Peterson, 2003).
• Ofrecer información para el cuidado de la salud por escrito en su lengua nativa a los pacientes
con limitación del manejo del inglés. BE: Los pacientes con un manejo limitado del inglés eran
incapaces de comprender instrucciones médicas estándar escritas en inglés. Los profesionales de la salud
no deben asumir que los pacientes con una habilidad limitada del inglés que hablan cómodamente el
inglés comprenderán una etiqueta de prescripción escrita en inglés (Leyva, Sharif y Ozuah, 2005).
Atención domiciliaria
NOTA: Porque la atención domiciliaria es un modelo intermitente de atención que tiene como ob-
jetivo la seguridad y el óptimo bienestar de los usuarios entre las visitas, la importancia de la educa-
ción (por parte de la enfermera) y el aprendizaje (por parte del usuario) no debe desestimarse.
Todas las intervenciones mencionadas previamente son aplicables al entorno domiciliario.
▲ Elegir un espacio y momento para la enseñanza, en el que el usuario y/o el cuidador puedan
centrarse en la información que deben aprender. El entorno domiciliario provee muchas distrac-
ciones y puede impedir la habilidad del usuario para aprender.
▲ Considerar la complejidad del material o comportamientos por aprender. Ajustar el plan de
cuidados y sus enseñanzas respectivas con las experiencias de aprendizaje del usuario y por
Ver en Internet el sitio web de EVOLVE para información sobre educación del cliente.
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C
Definición
Características definitorias
Manifiesta interés en el aprendizaje; explica su conocimiento del tema; las conductas son con-
gruentes con los conocimientos manifestados; describe experiencias previas relacionadas con el
tema
Factores relacionados
Pendiente de desarrollo
Establecer prioridades en las necesidades identificadas del usuario en función de las preferencias del paciente,
técnica del cuidador, recursos disponibles y probabilidades de éxito en la consecución de las metas
C
Intervenciones enfermeras y razonamiento
• Al educar, incluir a los usuarios como miembros del equipo de cuidado de la salud. EBE:
Este estudio indica que los usuarios estaban deseosos de tomar responsabilidades para desempeñar su
papel en el intento de optimizar el resultado de su cirugía. La reconceptualización de los usuarios
como miembros del equipo de cuidados de salud puede facilitar el desarrollo de un marco de trabajo
dentro del cual el potencial de contribución de los usuarios a su propio cuidado debe ser valorado y
apoyado de forma más efectiva (Edwards, 2002). EBE: Parejas que han recibido un diagnóstico de
cáncer de próstata en este estudio encontraron que a través del compromiso con el desafío de recogida
de un cúmulo de hechos y una variedad de detalles, sintieron que podían tomar decisiones informadas
y recuperar un sentido de control a través del compromiso en la toma de decisiones relacionadas con el
tratamiento, el cirujano y el hospital (Maliski, Heilemann y McCorkle, 2002).
• Utilizar preguntas abiertas y estimular la comunicación bidireccional. EBE: Las estrategias de
intervención que usan la comunicación interpersonal, incluyendo la oportunidad para las madres
de hacer preguntas, fueron las más preferidas. Las estrategias que comprenden mensajes unidirecciona-
les a las madres fueron menos preferidas (Gaffney y Altieri, 2001).
• Cuando el usuario visita al proveedor de atención sanitaria, ofrecer una educación para la salud
apropiada e individualizada. EBE: El bajo índice de consejos sobre el estilo de vida ofrecido en este
estudio por los usuarios implica que debe ofrecerse mayor consejo en lo referente a prevención en el entor-
no de la atención primaria. Una promoción de la salud más efectiva debe planearse de acuerdo con las
necesidades de la población (Duaso y Cheung, 2002). BE: Se ha observado que el hecho de tener un
médico habitual supone un impacto mayor que disponer de un lugar habitual de servicios preventivos,
que por ejemplo controlan la presión arterial y el nivel de colesterol (Xu y Tom, 2002).
• Asegurarse de que los usuarios reciben una educación de orientación en la salud adecuada du-
rante la hospitalización. EBE: Se demostró que los pacientes hospitalizados estaban en una «si-
tuación de oportunidad» para asistir al proceso de cambio de comportamiento para dejar de fumar de-
bido al aumento de motivación para el cuidado de su salud (Narsavage e Idemoto, 2003).
• Al desarrollar información escrita, evaluar y proveer información que sea importante para los
usuarios. EBE: Este estudio aleatorizado sobre información recopilada de datos aportados por grupos
de enfoque, llevó a un cambio importante en la información que se brinda a los usuarios y a la produc-
ción de un folleto que era más claro, más atractivo y más informativo, y comprobó ser más satisfactorio
para los usuarios (Chumbley et al, 2002). EBE: Durante el ingreso psiquiátrico de niños, los padres en
este estudio identificaron la necesidad de soporte en cuanto a la información que recibían, así como tam-
bién soporte emocional e instrumental (Scharer, 2002).
• Desarrollar cuidadosamente materiales escritos para asegurar que puedan ser comprendidos
por todos los usuarios, independientemente de su nivel cultural, incluso por aquellos para los
que el inglés no es su lengua materna. El analfabetismo funcional contribuye negativamente a las
consecuencias sanitarias a largo plazo en los usuarios que necesitan comprender y seguir instrucciones
de atención sanitaria complejas y, por lo tanto, es de vital importancia para las enfermeras comunita-
rias. Éste es un problema frecuente cuando el inglés es la segunda lengua para el usuario (Horner,
Surratt y Juliusson, 2000). EBE: Los pacientes necesitan y desean información escrita comprensible
(Semple y McGowan, 2002).
• Ayudar a los usuarios a encontrar accesos a Internet, librerías y bibliotecas para hallar infor-
mación sobre temas de salud. BE: La accesibilidad, la demografía y en particular los factores moti-
vacionales; influyen en el interés del usuario por el uso de Internet como una fuente de recursos de salud
(Mead et al, 2003).
• Ayudar a los usuarios con preguntas acerca de información sobre temas de salud a encontrar
sitios de calidad en Internet. BE: Los sitios más populares según la valoración de Google tenían una
mayor probabilidad que otros sitios menos populares de presentar información acerca de ensayos clíni-
cos en curso, resultados de estudios y oportunidades para una adaptación psicológica. Estas caracterís- C
ticas también se asociaron con un mayor número de enlaces según lo ofrecido por Google y AltaVista.
Sitios más populares por número de enlaces también tenían una mayor probabilidad de proveer infor-
mación actualizada de investigación sobre cáncer de mama, información sobre legislación y derecho, y
un servicio de tablón de mensajes (Meric et al, 2002). EBE: Los profesionales de la salud deben cum-
plir un rol importante en ayudar a los usuarios, así como también al público, a encontrar, valorar e
interpretar información relativa a la salud (Houston y Ehrenberger, 2001).
▲ Proveer un cuestionario previsita para facilitar la planificación proactiva individualizada antes
de la visita al profesional de la salud. EBE: Más del 75% de todas las mujeres de este estudio que-
rían información que les ayudara en la toma de decisiones acerca de las opciones, beneficios y riesgos de
la prevención del cáncer de mama. Un cuestionario previsita facilita la planificación proactiva indivi-
dualizada antes de la visita (Stacey, DeGrasse y Johnston, 2002).
▲ Proveer información acerca del pronóstico, alternativas terapéuticas, y los efectos del tratamien-
to cuando el diagnóstico es cáncer. Considerar proveer folletos informativos. EBE: Los resultados
de este estudio indicaron que todavía hay mucho que hacer en lo relativo a la información del paciente con
cáncer. Alrededor de la mitad de los encuestados no habían recibido información suficiente acerca del pro-
nóstico, las alternativas terapéuticas y los efectos del tratamiento del cáncer. Los folle-tos acerca del cáncer
y temas relacionados fueron la fuente de información más popular de información adicional. La mayoría
de los encuestados querían información porque tenía un impacto positivo en sus sentimientos y actitudes, y
les ayudaba a controlar su situación (Sainio y Eriksson, 2003). BE: En este estudio de usuarias con cán-
cer de ovario, las tres necesidades de información más importantes, en todas las medidas, fue la informa-
ción acerca de la probabilidad de curación, el estadio y extensión de la enfermedad, y las diferentes opcio-
nes terapéuticas (Browall, Carlsson y Horvath, 2004).
▲ Proveer información apropiada sobre el cuidado de la salud y los controles para los usuarios
con discapacidades físicas. EBE: En este estudio de 170 mujeres con discapacidades físicas entre las
edades de 21 y 65 años, la mayoría (96%) no se habían realizado exámenes ginecológicos rutinarios de
prevención en los últimos 5 años, ni tenían información o recibían tratamiento de las complicaciones
(p. ej., fatiga, espasticidad, desacondicionamiento, dolores articulares, depresión), que son prevenibles.
Los usuarios con discapacidades deben recibir atención por parte de los servicios de atención sanitaria
preventiva (Coyle y Santiago, 2002). La Americans with Disabilities Act requiere que los educadores
de diabetes brinden facilidades razonables a las personas con discapacidades en respuesta a sus parti-
culares necesidades individuales (Position Statement, 2002).
▲ Antes del inicio de un tratamiento de estabilización emocional, deben comunicarse al pacien-
te los potenciales beneficios, riesgos y efectos adversos. Proveer información sobre las po-
tenciales reacciones adversas farmacocutáneas (RAFC) graves e incluso mortales a todos los
usuarios en tratamiento con estabilizadores del ánimo, como carbamazepina, carbonato de
litio, ácido valproico, topivamato, lamotrigina, gabapentina y oxcarbazepina. Debe aconse-
jarse a los pacientes que busquen atención médica si sospechan que presentan una reacción
dermatológica indicada por drogas. De todos los fármacos psicotropos disponibles actualmente, los
agentes estabilizadores del ánimo tienen la mayor incidencia de RAFC graves y potencialmente mor-
tales. Una erupción exantemática en un paciente en tratamiento con un agente estabilizador del
ánimo debe verse como posible síntoma inicial de una RAFC grave o potencialmente mortal, como una
reacción de hipersensibilidad, síndrome de Stevens-Johnson o necrólisis epidérmica tóxica (Warnock y
Morris, 2003).
▲ Derivar a la enfermera para educación del usuario. Usar el modelo ESOP (educación para la
salud orientada al paciente) en vez del modelo ESOE (educación para la salud orientada a la
enfermedad). Las economías de la prevención apoyan el reembolso de las enfermeras para la educa-
ción de los usuarios (Glanville, 2000).
• Derivar al plan de cuidados de Conocimientos deficientes (especificar).
C
Pediatría
▲ Proveer a los adolescentes con cáncer de información apropiada desde el punto de vista del
desarrollo. EBE: Investigaciones han demostrado que la información sobre la experiencia acerca del
cáncer mejora los resultados a través de la disminución de la incertidumbre y el aumento del apoyo per-
cibido. Los usuarios de este estudio valoraron como alta la necesidad de información (Dekaer et al,
2004).
Geriatría
▲ Considerar el uso de un programa de ordenador multimedia interactivo para ofrecer educa-
ción. EBE: Usuarios del Personal Education Program (PEP) diseñado para los estilos de enseñanza
y habilidades psicomotoras de los adultos mayores, tuvieron un mayor conocimiento de las interacciones
potenciales de las medicaciones prescritas con los medicamentos de venta libre y el alcohol que los suje-
tos control. Los participantes mostraron un alto nivel de satisfacción con el PEP y comunicaron su
intención de hacer cambios específicos en comportamientos de automedicación (Neafsey et al, 2001).
BE: Un total de 42 pacientes con edades entre 51 y 92 años probaron un programa interactivo de insu-
ficiencia cardíaca. Ellos pensaron que era una manera mejor de recibir información que la lectura de
libros o mirar un vídeo (Stromberg, Ahlen y Fridlund, 2002).
Multiculturalidad
• Derivar al plan de unidades de Conocimientos deficientes (especificar).
• Proveer información sobre el cuidado de la salud a las madres y abuelas en caso de familias
afroamericanas. EBE: Las madres y abuelas se consideran las responsables del cuidado de la salud en
las comunidades afroamericanas (Sterling y Peterson, 2003).
Atención domiciliaria
NOTA: Porque la atención domiciliaria es un modelo intermitente de atención que tiene como
objetivo la seguridad y el óptimo bienestar de los usuarios entre las visitas, la importancia de la
educación (por parte de la enfermera) y el aprendizaje (por parte del usuario) no debe desesti-
marse. Todas las intervenciones mencionadas previamente son aplicables al entorno domiciliario.
▲ Considerar el uso de las nuevas tecnologías para dar instrucciones domiciliarias. EBE: La tec-
nología de «televídeo» se ha utilizado de forma efectiva para mejorar el autocontrol de la diabetes
(Bowles y Dansky, 2002). La teleconferencia interactiva y los entrenamientos en el propio hogar para
cuidadores familiares influenciaron positivamente el conocimiento, la autopercepción de competencia y
el ingenio, sin diferencias significativas entre los programas escritos entregados (Rosswurm, Larrabee y
Zhang, 2002).
Ver en Internet el sitio web de EVOLVE para información sobre educación del cliente.
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C
Definición
Desviaciones de las normas para el grupo de edad
Características definitorias
Alteración del crecimiento físico; retraso o dificultad para realizar las habilidades (motoras,
sociales o expresivas) típicas de su grupo de edad; incapacidad para realizar las actividades de
autocuidado o autocontrol propias de su edad; abulia; indiferencia, disminución del tiempo
de respuesta
Factores relacionados
Dependencia prescrita; indiferencia; separación de las personas significativas; deficiencias
ambientales y de estimulación; efectos de la incapacidad física; cuidados inapropiados; respues-
tas incoherentes; múltiples cuidadores
Crecimiento evidenciado por los siguientes indicadores: Percentil del peso por sexo, edad y talla. (Puntuación
de cada indicador de Crecimiento: 1 = desviación grave del rango normal, 2 = desviación sustancial del
rango normal, 3 = desviación moderada del rango normal, 4 = desviación leve del rango normal, 5 = sin
desviación del rango normal [ver Sección I].)
• Exhibirán una regresión temporal limitada del comportamiento que retrocede poco después
del episodio de enfermedad u hospitalización
• Lograrán ganancias constantes en los patrones de crecimiento
C
Intervenciones (Nursing Interventions Classification)
Intervenciones NIC sugeridas
Apoyo emocional; Ayuda al autocuidado; Cambio de posición; Cuidados de canguro (del niño
prematuro); Escucha activa; Facilitar el responsabilizarse por uno mismo; Fomentar el de-
sarrollo: adolescentes, niño; Monitorización nutricional; Potenciación de la imagen corporal;
Terapia nutricional
Vigilar las tendencias de pérdida y ganancia de peso; observar preferencias y selección de comidas
del niño que es medido. Las tablas de crecimiento revisadas son una herramienta mejorada para la
evaluación del crecimiento de los niños en marcos clínicos o de investigación (CDC, 2002).
▲ Derivar para una evaluación más comprehensiva del crecimiento y/o desarrollo si estuviera
indicado. La presencia de un factor de riesgo aislado no siempre evidencia la necesidad de una deri-
vación. El número y peso de los factores de riesgo y las diferencias normales de cada niño deben consi-
C derarse (Curry y Duby, 1994).
▲ Identificar problemas de salud o médicos coexistentes que puedan estar contribuyendo a la
alteración del crecimiento y/o desarrollo, y derivar al usuario a un especialista en la disciplina
apropiada del cuidado de la salud para su manejo. BE: Una causa específica puede determinarse
en una mayoría de niños con retraso global del desarrollo. Determinadas exploraciones de rutina están
indicadas y, según los hallazgos de la historia y la exploración, pueden realizarse estudios específicos
adicionales (Shevell et al, 2003).
• Examinar las expectativas paternas/del cuidador del aprendizaje, habilidades y logros del de-
sarrollo futuros del niño con discapacidad del desarrollo. EBE: El inicio de medidas para el
apoyo de la familia y el niño o la estimulación para su motivación y habilidades aumenta los logros
(Edwards-Beckett, 1994).
• Preparar al niño para la hospitalización; incluir visitas al hospital, filmaciones, libros y terapia
de juego, intervenciones desarrolladas todas para aumentar la comprensión y conocimiento
de los procesos de hospitalización. Los niños manejan de forma más efectiva el estrés de la hospita-
lización si tienen una comprensión del proceso de la hospitalización antes de ser ingresados en el hospi-
tal. Los programas más efectivos usaron un abordaje múltiple, que combinaba la provisión de informa-
ción y entrenamiento de técnicas de control (Mitchell, Johnston y Keppell, 2004).
• Proveer grupos de soporte y educación acerca del virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) y cuidados para niños con este diagnóstico. El retraso en el desarrollo en niños con VIH ha
sido bien documentado (Potterton y Eales, 2001).
• Proveer una estimulación cargada de significado a los bebés y niños hospitalizados. El estímu-
lo es esencial para el desarrollo de las habilidades adaptativas motoras gruesas y finas, así como tam-
bién para el desarrollo del lenguaje y del funcionamiento personal-social de los niños. En ausencia de
esta intervención puede haber una disrupción de este proceso en los niños, aun sin la existencia previa
de retraso del desarrollo. Los niños hospitalizados son frecuentemente sujetos a una pobre estimulación
o a una abundancia de estimulación vacía de significado (Slusher y McClure, 1995).
• Proveer oportunidades para el contacto piel con piel de la madre y el niño (cuidado de can-
guro, CC) en los niños pretérmino. BE: Un estudio demostró que el perfil de desarrollo neurológico
era más maduro en niños que recibían CC. Los resultados subestimaron el rol del contacto temprano
piel con piel en la maduración de los sistemas autonómico y circadiano en los niños pretérmino (Feld-
man y Eidelman, 2003).
▲ Involucrar al niño en actividades de juego apropiadas. Derivar al niño a una terapeuta de
juego/recreacional (si hubiera disponible) para estrategias suplementarias. BE: El juego es esen-
cial para el aprendizaje en los niños. Los juguetes deben ser seguros, económicamente asequibles, y apro-
piados desde el punto de vista del desarrollo. Los niños no necesitan juguetes caros (Glassy y Romano,
2003).
• Inducir y animar la implicación por parte de los padres/familiares como participantes del cui-
dado, particularmente en el caso de niños hospitalizados, pequeños, en edad preescolar o esco-
lar, siempre que esto sea posible, sin exceder los límites emocionales y físicos de los
padres/familiares. El contacto frecuente y coherente con los padres/familiares y los cuidados disminuyen
la normal ansiedad por la separación. La mayoría de los niños encuentran esta presencia confortante, y
como resultado de ello son más capaces de manejar las situaciones de estrés (Craft y Willadsen, 1992).
• Diseñar habilidades apropiadas para la edad y cognitivamente apropiadas en el cuidador a tra-
vés de lo siguiente:
■ Comunicándose con el niño de una manera apropiada para su nivel cognitivo de desarrollo.
■ Asignando al niño tareas y responsabilidades apropiadas a la edad o nivel funcional de la
edad.
■ Instituyendo el uso de dispositivos de seguridad, como por ejemplo un equipo de asistencia.
■ Animando al niño a que realice actividades de la vida diaria (AVD) según sea apropiado.
Estas acciones ilustran la habilidad de los padres en su desempeño como tales y las habilidades de crianza y C
los comportamientos para los padres y miembros de la familia (McCloskey y Bulechek, 1992).
• Proveer un entorno que promueva sueño adicional y oportunidades para descansar. BE: La
reducción de la calidad del sueño puede tener importantes implicaciones para el desarrollo del niño, ya
que puede perjudicar el crecimiento, el aprendizaje y el desarrollo emocional (Boyle y Copley, 2004).
• Ofrecer intervenciones para el cuidado del desarrollo a los niños pretérmino para mejorar los
resultados del desarrollo neurológico (Symington y Pinelli, 2002).
• Ofrecer procedimientos de posturas neonatales para los niños pretérmino para prevenir la
incorrecta alineación de las extremidades, las deformaciones craneales y el retraso motor gro-
sero. La alineación y el modelado del sistema musculoesquelético ocurren con cada cambio postural en
una unidad de cuidados intensivos (UCI) neonatal; la utilización de estrategias posturales adecuadas
promueven la integridad esquelética, el control postural y la organización sensitivomotora (Sweeney y
Gutierrez, 2002).
Multiculturalidad
• Reconocer diferencias raciales/étnicas al iniciar la atención. EBE: El reconocimiento de los aspec-
tos raciales/étnicos aumentará la comunicación, establecerá compenetración y mejorará los resultados
del tratamiento (D’Avanzo et al, 2001; Ludwick y Silva, 2000; Vontress y Epp, 1997).
• Valorar la posible influencia de las creencias, normas y valores culturales en la percepción que
tiene el usuario sobre el desarrollo del niño. EBE: Lo que el usuario considera normal o anormal
en el desarrollo del niño puede estar basado en percepciones culturales (Cochran, 1998; Doswell y
Erlen, 1998; Leininger y McFarland, 2002).
• Utilizar un estilo neutral e indirecto al referirse a áreas donde son necesarias mejoras al traba-
jar con usuarios americanos nativos. EBE: El uso de afirmaciones indirectas como «Otras madres
han intentado…» o «Tengo un usuario que intentó “X”, y parece que funcionó bien», ayudará a evitar
resentimientos por parte del usuario (Seideman et al, 1996).
• Evaluar si la exposición a una comunidad violenta está contribuyendo a los problemas del de-
sarrollo. EBE: La exposición a la violencia de la comunidad se ha asociado con un aumento en el com-
portamiento agresivo y depresión en los niños (Gorman-Smith y Tolan, 1998).
• Evaluar e identificar la presencia de condiciones del entorno que puedan ser factores contri-
buyentes a la alteración del crecimiento y desarrollo. BE: Una minoría de mujeres en la ciudad de
Nueva York estuvieron expuestas a insecticidas durante el embarazo, y los niveles más altos se asocia-
ron con menor peso y altura al nacer (Whyatt et al, 2004).
• Validar los sentimientos del usuario y sus preocupaciones relacionadas con el desarrollo del
niño. EBE: La validación es una técnica de comunicación terapéutica que permite al usuario saber
que la enfermera ha escuchado y entendido lo que se le ha dicho, y promueve la relación enfermera-
usuario (Heineken, 1998).
• Proveer información acerca de los efectos de las exposiciones de riesgo al medio ambiente y
su influencia en el crecimiento y desarrollo. BE: Una minoría de niños con exposición medioam-
biental prenatal al humo del tabaco tenían el doble de probabilidad de ser clasificados como significa-
tivamente retrasados desde el punto de vista cognitivo, al compararles con los niños no expuestos
(Rauh et al, 2004). La información sugiere que la exposición medioambiental puede llevar a un
retraso del crecimiento y del desarrollo puberal en niñas afroamericanas y mejicano-americanas
(2003).
Atención domiciliaria
• Las intervenciones descritas previamente pueden adaptarse para su uso en atención do-
miciliaria.
• Evaluar la presencia de sustancias que puedan causar retraso del desarrollo. El acceso por
C parte de los niños a sustancias que causan déficit neurológicos (p. ej., pinturas con base de
plomo) debe identificarse y eliminarse.
▲ Derivar a las madres consumidoras de drogas a programas de intervención domiciliaria. BE: El
consumo activo de drogas por parte de la madre se asoció con peores resultados en el desarrollo de un grupo
de niños expuestos a dichas drogas. Una intervención domiciliaria llevó a índices más altos en las Bayley
Scales of Infant Development entre los niños expuestos a drogas (Schuler, Nair y Kettinger, 2003).
• Ayudar a la familia a identificar actividades apropiadas para el desarrollo de habilidades por
parte del niño. La exposición a juegos apropiados para la edad, o para edades menores, juguetes y
actividades pueden proveer el estímulo esencial para el desarrollo. Los miembros de la familia pueden
necesitar ajustar sus expectativas acerca del comportamiento apropiado del niño no sólo para la edad
sino también para cualquier limitación del desarrollo.
• Ofrecer apoyo emocional a los miembros de la familia con evidencia de retraso del desarrollo.
Los padres pueden estar angustiados por un potencial retraso en el desarrollo del niño.
▲ Si fuera posible, derivar a la familia a un programa de terapia asistida por animales. EBE: In-
vestigaciones sugieren que las interacciones con perros pueden ayudar a los usuarios con una alteración
dominante del desarrollo (ADD) a establecer lazos con su entorno social. Los niños con ADD eran
más juguetones, más focalizados y más conscientes de su entorno social en presencia de un perro de tera-
pia que en presencia de un juguete o un perro de peluche (Martin y Farnum, 2002).
▲ Facilitar información acerca de los recursos de la comunidad. Los grupos de soporte y otras opor-
tunidades para obtener orientación sirven para otorgar poder a los padres, y refuerzan los conocimien-
tos y habilidades para la crianza de los niños (Kinney, Mannetter y Carpenter, 1992; McCloskey y
Bulechek, 1992).
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Definición
Riesgo de crecimiento por encima del percentil 97 o por debajo del percentil 3 para la edad, cru-
zando dos canales de percentiles; crecimiento desproporcionado
Factores de riesgo
Prenatales
Trastornos congénitos o genéticos; nutrición maternal; gestación múltiple; exposición a terató-
genos; uso o abuso de sustancias; infección maternal
Individuales
Infección; prematuridad; desnutrición; factores orgánicos e inorgánicos; conductas alimentarias
desadaptadas del individuo o del cuidador; anorexia; apetito insaciable; enfermedad crónica;
abuso de sustancias
Ambientales
Deprivación; teratógenos; envenenamiento por plomo; pobreza; violencia; desastres naturales
Del cuidador
Malos tratos; enfermedad mental, retraso mental, incapacidad grave para el aprendizaje
segunda infancia, adolescencia; Imagen corporal; Maduración física: femenina, masculina; Peso:
masa corporal
Crecimiento evidenciado por los siguientes indicadores: Percentil del peso por sexo, edad y talla. C
(Puntuación de cada indicador de Crecimiento: 1 = desviación grave del rango normal, 2 = desviación
sustancial del rango normal, 3 = desviación moderada del rango normal, 4 = desviación leve del rango normal,
5 = sin desviación del rango normal [ver Sección I].)
Revisar las necesidades nutricionales específicas de los grupos de la misma edad; informar a los padres acerca
de recursos comunitarios
TABLA III-1
Agentes teratógenos
Alcohol Riesgo de SAF, defectos del nacimiento relacionados con el alcohol, o alteraciones
del desarrollo neurológico relacionadas con el alcohol. El SAF puede estar
caracterizado por microcefalia, RCIU y/o retraso del desarrollo. El alcoholismo
crónico se considera más dañino. Una borrachera también puede conferir un
riesgo significativo. No se ha establecido ningún límite seguro para el consumo
de alcohol durante el embarazo
Anticonvulsionantes Los efectos pueden incluir malformaciones cardíacas, RCIU, uñas hipoplásicas,
(hidantoína, ácido depresión del puente de la nariz, labio leporino, luxación de la cadera, nariz
valproico, hipoplásica, inserción baja de los pabellones auriculares, mandíbula pequeña;
carbamazepina los riesgos aumentan con el número de anticonvulsionantes usados
y primidona) concurrentemente
Antineoplásicos Sólo hay disponible registro de casos, pero un promedio del 40% de casos fueron
(antimetabolitos) malformaciones. Esta clase incluye aminopterina, 5-fluorouracilo, metotrexato y
metilaminopterina, que son fuertes antagonistas del ácido fólico. La exposición
durante el primer trimestre produce riesgos de labio leporino y paladar hendido,
inserción baja de los pabellones auriculares, anomalías craneales y anencefalia.
Las anormalidades fetales también se han observado con ciclofosfamida
y vinblastina
Cocaína Puede causar anomalías de disrupción vascular (p. ej., atresia intestinal, reducción
de extremidades), RCIU, microcefalia, defectos del tracto genitourinario,
irritabilidad y rigidez muscular en el neonato
Fluconazol Las anomalías fetales se han observado solamente con el uso de dosis altas
de tratamiento prenatal (p. ej., tratamiento de la madre por meningitis por
coccidioidomicosis)
Agentes teratógenos
Litio Un pequeño aumento del riesgo de defectos cardíacos (en particular la anomalía de
Ebstein). Lo importante en esta droga es considerar los beneficios y riesgos
potenciales
Metronidazol Droga antitiroidea que puede aumentar el riesgo de prematuridad, niños pequeños
para la edad gestacional y defectos del cuero cabelludo
Azul de metileno Se ha registrado que causa atresias intestinales cuando se inyecta en el líquido
amniótico durante la amniocentesis
Penicilamina Aumenta el riesgo de defectos del tejido conectivo, parálisis cerebral e hidrocefalia
Retinoides El uso de retinoides sistémicos aumenta el riesgo de AE; deformidades del cráneo,
(isotretinoína, orejas, cara, extremidades e hígado; hidrocefalia; microcefalia; defectos cardíacos
etretinato, y defectos cognitivos sin dismorfología. El riesgo citado de resultados adversos
acitretina) con el uso de isotretinoína es del 38%. Estos agentes tienen un riesgo teratogénico
prolongado porque son almacenados en el tejido adiposo y pueden persistir
durante meses
Warfarina e indandiona Riesgo aumentado de AE, partos con nacimiento de niño muerto y nacimiento
(anisindiona) prematuro, así como también síndrome warfarínico fetal (defectos del SNC,
anticoagulantes hipoplasia nasal, defectos craneales, malformaciones del pabellón auricular,
malformaciones oculares, microcefalia, deformidades esqueléticas, retardo mental,
etc.). Las malformaciones se han registrado en un 16% de los fetos expuestos,
hemorragias en un 3%, y en un 8% de partos el niño nace muerto
AE: aborto espontáneo; ECA: enzima convertidora de la angiotensina; RCIU: retraso del crecimiento intra-uterino; SAF:
síndrome alcohólico fetal; SCN: sistema nervioso central.
el embarazo. Por lo tanto, una mujer embarazada nunca deberá tomar un medicamento que no le ha
sido prescrito para su propio beneficio o el del feto. Deberá enfatizarse que cualquier droga o medica-
mento tiene un potencial de causar defectos de nacimiento, por lo que ningún listado de agentes terato-
génicos conocidos está siempre completo (véase Polifka y Friedman, 1999, para una revisión clínica-
mente orientada; Florida Birth Defects Registry, 2005). EBE: El consumo de alcohol durante el
C embarazo puede dañar al feto de forma irreparable. Las medidas preventivas pueden ayudar a dismi-
nuir o frenar el uso de alcohol durante el embarazo. El alcohol es un evidente teratógeno (Eustace,
Kang y Coombs, 2003).
▲ Reducir el riesgo de infecciones por TORCH (es decir, toxoplasmosis, otras infecciones, ru-
béola, infección por citomegalovirus [CMV] y herpes simple) de la siguiente manera:
■ Virus de la varicela-zóster y rubéola: vacunar a las mujeres no inmunes antes de la con-
cepción.
■ CMV: practicar un meticuloso lavado de manos y control de secreciones, y limitar la ex-
posición a grandes cantidades de niños.
■ Toxoplasma gondii: evitar la exposición a excrementos de gatos y evitar trabajar en jardines
o áreas donde pueda haber presente heces de gato; no alimentar a los gatos con carnes
crudas.
■ Parvovirus: limitar el contacto con personas que se sepa que presenten la quinta enfermedad.
■ Herpes virus: practicar un meticuloso lavado de manos y control de secreciones, especial-
mente en contacto con niños pequeños.
BE: El contacto con cualquiera de los agentes nombrados previamente puede causar daño fetal que
resulte en una lesión del sistema nervioso central y otros órganos (Florida Birth Defects Registry,
2005).
▲ Promover un abordaje en equipo para el control, antes de la concepción y durante el emba-
razo, de la glucemia para las mujeres con diabetes. BE: Los niños de madres con diabetes melli-
tus de tipo I o tipo II tienen el doble de riesgo de presentar defectos de nacimiento. La información dis-
ponible sugiere que un excelente control de la glucosa antes de la concepción y durante el primer
trimestre puede reducir, si no eliminar, dicho riesgo marcadamente. El aumento del riesgo de defectos
fetales estructurales de nacimiento en mujeres con diabetes gestacional es de una magnitud menor,
pero la morbilidad fetal todavía puede ser alta durante el segundo y tercer trimestres si la diabetes
gestacional no está bien controlada. Los programas que realizan un abordaje en equipo han sido muy
exitosos (Florida Birth Defects Registry, 2005).
▲ Las mujeres con fenilcetonuria deben derivarse a un nutricionista experimentado en las
implicaciones dietéticas de las restricciones de la fenilalanina. Como el 40% de todos los emba-
razos son no planificados, a las mujeres con fenilcetonuria se les insta a mantener una restricción de
fenilalanina durante toda su vida fértil. BE: Las mujeres con fenilcetonuria (el problema fue ini-
cialmente identificado al nacer pero ha permanecido hasta la edad adulta) que no mantienen un con-
trol dietético estricto pueden tener niveles de fenilalanina superiores a 20 mg/dl. La fenilalanina a
estos niveles tan altos atraviesa la placenta y causa daños fetales directos, a pesar de que la enzima
fenilalanina hidroxilasa sea normal en el feto. Se ha observado que la fenilalanina es uno de los agen-
tes teratogénicos más potentes, con más del 90% de los fetos afectados con microcefalia y retraso del
desarrollo cuando los niveles séricos maternos están por encima de 25 mg/dl. Por lo tanto, las restric-
ciones dietéticas de fenilalanina deben comenzar antes de la concepción, y los resultados del parto
serán normales con dichas restricciones. El inicio de la restricción de fenilalanina durante el primer
trimestre mejora los resultados del desarrollo, muchas veces ya es demasiado tarde para evitar defec-
tos estructurales del nacimiento y el daño cerebral en el feto (Florida Birth Defects Registry, 2005).
• Proveer una nutrición adecuada y una monitorización nutricional a los usuarios con altera-
ciones del desarrollo. BE: Cuando se da una terapia nutricional en las etapas iniciales del diag-
nóstico y tratamiento de la parálisis cerebral, el retraso del crecimiento puede prevenirse o remediarse
(Sanders et al, 1990). Las necesidades nutricionales pueden estar alteradas como resultado de un tra-
tamiento farmacológico a largo plazo para condiciones como, por ejemplo, la epilepsia, infecciones del
tracto urinario o respiratorio recurrentes, estreñimiento crónico, y problemas del comportamiento
(American Dietetic Association, 2003).
▲ El consumo adecuado de vitamina D está establecido en 200 unidades internacionales C
(UI)/día por la National Academy of Sciences. Como la exposición adecuada a la luz solar
es difícil de determinar, se recomienda un suplemento de 200 UI/día para la prevención de
raquitismo y deficiencia de vitamina D en los niños sanos de los siguientes grupos:
■ Todos los niños alimentados con leche materna a no ser que sean destetados y alimenta-
dos con al menos 500 ml/día de una fórmula o leche fortificada con vitamina D.
■ Todos los niños con lactancia artificial que ingieren menos de 500 ml/día de fórmula for-
tificada con vitamina D o leche.
■ Niños y adolescentes que no reciben una cantidad regular de exposición solar, no ingieren
al menos 500 ml/día de leche fortificada con vitamina D, o no toman diariamente suple-
mentos multivitamínicos que contengan al menos 200 UI de vitamina D.
BE: Continúan siendo registrados en Estados Unidos casos de raquitismo en niños atribuibles a la
ingesta inadecuada de vitamina D y a una disminución de la exposición a la luz solar. El raquitismo
es un ejemplo de una deficiencia extrema de vitamina D. Un estado de deficiencia ocurre meses antes
de que el raquitismo sea evidente a la exploración física. La nueva recomendación de la National
Academy of Sciences para la ingesta adecuada de vitamina D para prevenir su deficiencia en niños
normales y adolescentes es 200 UI/día (Gartner y Creer, 2003).
▲ Todas las mujeres en edad fértil que tienen la posibilidad de quedarse embarazadas deben
tomar diariamente 400 µg de ácido fólico. BE: El uso antes de la concepción de ácido fólico redu-
ce la incidencia de defectos del tubo neural (DTN). De hecho, hasta el 70% de los DTN podrían pre-
venirse si todas las mujeres que se quedan embarazadas consumieran 400 µg de ácido fólico diaria-
mente al menos desde un mes antes de quedarse embarazadas y durante todo el primer trimestre del
embarazo (Florida Birth Defects Registry, 2005).
▲ Proveer una nutrición adecuada a los usuarios con inflamación intestinal activa. BE: La infla-
mación intestinal activa altera claramente la nutrición. El apetito se reduce, aunque las fuentes de
energía estén diversificadas en el proceso inflamatorio; por lo tanto, es característica la pérdida de
peso. La alteración nutricional representa parte de un profundo defecto de una función somática. El
crecimiento lineal y el desarrollo puberal de los niños están notablemente retardados, la composición
corporal está alterada, y puede haber también una perturbación psicosocial significativa. Cada vez
existe más evidencia demuestra que un programa nutricional agresivo puede ser en sí mismo suficien-
te para reducir la respuesta inflamatoria de la mucosa intestinal. Investigaciones recientes sugieren
que la nutrición enteral aislada puede reducir los niveles de muchas citocinas proinflamatorias a
valores normales y permitir la cicatrización de la mucosa (Murch y Walker-Smith, 1998).
▲ Proveer una nutrición adecuada para los usuarios pediátricos y adolescentes que se encuen-
tran en tratamiento corticoide oral a largo plazo (p. ej., aquellos en tratamiento para el asma
crónica grave). BE: El crecimiento puede estar inhibido por el uso de estos agentes de forma cróni-
ca; sin embargo, estudios recientes sugieren que el uso de corticoides inhalados no afecta al crecimien-
to a largo plazo (Agertoft, 2000).
▲ Proveer alimentación por sonda según orden médica cuando sea apropiado para usuarios con
alteraciones neuromusculares. BE: Los niños con disfunción neonatal aislada de la deglución tienen
un buen pronóstico a largo plazo. La alimentación a través de sonda nasogástrica seguida de una gas-
trostomía está recomendada en aquellos pacientes sin reflujo gastroesofágico. En algunos pacientes es
necesaria la alimentación yeyunal. A pesar de que la mayoría de los niños mejora con el tiempo, éstos
pueden necesitar un soporte nutricional durante 3 años o más (Heuschkel et al, 2003).
• Derivar al plan de cuidados de Retraso del crecimiento y desarrollo.
Multiculturalidad
C • Evaluar la influencia de las creencias, normas y valores culturales, y las expectativas de las
preocupaciones de los padres por el crecimiento y desarrollo normales. EBE: La forma en que
los padres ven el crecimiento y desarrollo normal puede estar basada en las percepciones culturales
(Cochran, 1998; Doswell y Erlen, 1998; Leininger y McFarland, 2002). Un pediatra mexicano-ame-
ricano demostró que la principal queja de los padres mexicano-americanos era que sus hijos no comían
lo suficiente a pesar de presentar un evidente sobrepeso (Garcia, 2004). Las conclusiones de investiga-
ciones sugieren que los esfuerzos de educación nutricional que tienen como objetivo a las madres latinas
de niños jóvenes deben ser reorientados en la identificación de comportamientos alimentarios positivos
más que enfocarse en el peso del niño (Crawford et al, 2004).
• Evaluar la presencia de influencia de la aculturación. BE: La aculturación en Estados Unidos es
un factor de riesgo para comportamientos relacionados con la obesidad entre los adolescentes asiático-
americanos y los hispanos (Unger et al, 2004).
• Negociar con los usuarios sobre qué aspectos de la nutrición saludable pueden ser modifica-
dos manteniendo las creencias culturales. EBE: El feedback con los usuarios llevará a una aten-
ción culturalmente congruente (Leininger y McFarland, 2002).
• Evaluar si los padres están o no preocupados acerca de la cantidad de alimentos consumidos.
EBE: Algunas culturas pueden añadir alimentos semisólidos dentro del primer mes de vida por preo-
cupación de que el niño no esté recibiendo una alimentación suficiente y por la percepción de que «estar
gordo es saludable» (Bentley et al, 1999; Higgins, 2000).
• Evaluar la influencia del apoyo familiar en los patrones de la ingesta nutricional. EBE: Las
mujeres son las responsables y transmisoras de la cultura en las familias. Las mujeres de la familia pue-
den desempeñar un rol dominante en cómo son alimentados los bebés y los niños (Cesario, 2001; Pillit-
teri, 1999).
• Animar los esfuerzos por parte de los padres para que los niños aumenten la actividad física y
disminuyan el consumo de grasas en la dieta. BE: La actividad física y el consumo de grasa en la
dieta estaban inversamente relacionados entre las niñas afroamericanas (Thompson et al, 2004). Inter-
venciones para aumentar la actividad física entre las niñas preadolescentes afroamericanas pueden mejo-
rar su eficacia si existe un componente por parte de los padres como un fomento de la actividad física de
sus hijas (Adkins et al, 2004).
• Fomentar la limitación de las horas que se pasan frente al televisor a no más de 2 horas diarias
para los niños, y desanimar el consumo de bebidas edulcoradas. BE: El hecho de que los niños
pasen más horas frente al televisor y mayores cantidades de consumo de refrescos se asociaron con la
aparición de sobrepeso en los niños hispanos (Ariza et al, 2004; Giammattei et al, 2003).
Atención domiciliaria
• Las intervenciones descritas previamente pueden adaptarse para su uso en atención domi-
ciliaria.
• Ofrecer ayudas para fomentar el cumplimiento del plan de cuidados (p. ej., preparar un pro-
grama de medicación y colocar la medicación de la semana en contenedores semanales).
• Proveer apoyo externo suficiente (p. ej., carteles escritos, calendarios, planificación de paseos)
para asistir con el seguimiento de las acciones acordadas. Las indicaciones o sugerencias desempe-
ñan un rol significativo en el estímulo para completar las acciones sanitarias deseadas.
• Incluir un enfoque de promoción de la salud para los usuarios con discapacidades, con el ob-
jetivo de disminuir problemas secundarios (p. ej., obesidad, hipertensión, úlceras por presión),
Ver en Internet el sitio web de EVOLVE para información sobre educación del cliente.
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Deterioro de la Deambulación D
Brenda Emick-Herring
Definición
Características definitorias
Deterioro de la habilidad para: subir escaleras; caminar sobre una superficie regular; caminar las
distancias requeridas; caminar sobre superficies desiguales; caminar sobre un plano inclinado
ascendente o descendente; sortear los obstáculos
Factores relacionados
Intolerancia a la actividad, disminución de la fuerza y la resistencia, dolor o molestia, deterioro
conceptual o cognitivo, deterioro neuromuscular, deterioro musculosquelético, depresión, ansie-
dad grave
NOTA: Estas etiologías son las mismas que se establecen para Deterioro de la movilidad física
con la adición de la amputación de la extremidad inferior.
Clasificación sugerida del nivel funcional:
0 – Completamente autónomo
1 – Requiere ayuda de equipo o un dispositivo
2 – Requiere ayuda de otra persona, supervisión o enseñanza
3 – Requiere ayuda de otra persona y de un equipo o dispositivo
4 – Dependiente (no participa en la actividad)
Ambular evidenciado por los siguientes indicadores: Camina con marcha eficaz/Camina a paso moderado/Sube
y baja escaleras/Camina distancias moderadas. (Puntuación de cada indicador de Ambular: 1 = gravemente
comprometido, 2 = sustancialmente comprometido, 3 = moderadamente comprometido, 4 = levemente
comprometido, 5 = no comprometido [ver Sección I].)
Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones; animar al paciente
a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia
▲ Para tratar la hipotensión ortostática administrar agua y medicación por vía oral según pres-
cripción médica. El agua tiende a tener un efecto presor en los afectos de hipotensión ortostática auto-
nómica (Shannon et al, 2002). BE: Los resultados de un pequeño estudio sobre personas sentadas con
hipotensión ortostática y posprandial grave indicaron que la rápida ingestión de 500 ml de agua elevó
la presión sanguínea (Shannon et al, 2002).
• Colocar a los usuarios en decúbito supino y elevarles las piernas para contrarrestar el síncope
posprandial. Permite la reperfusión cerebral (Sheerman, 2003).
▲ Utilizar la profilaxis para la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP) en
usuarios inmovilizados por tiempo prolongado, sometidos recientemente a cirugía mayor o D
de las extremidades inferiores, accidente vascular cerebral y en los ancianos (Aronow, 2004).
Consultar el plan de cuidados de Perfusión tisular inefectiva.
• Aplicar diligentemente medias antiembolia o elásticas y compresión neumática intermitente a
las personas que corren riesgo de sufrir TVP y EP (Aronow, 2004; Proctor y Greenfield, 2001).
▲ Seguir las órdenes médicas relativas a la actividad y la ambulación de las personas diagnosti-
cadas de TVP y EP, dado que puede estar recomendada la deambulación temprana y no el
reposo en cama. Los autores resumen la literatura relativa a la investigación llevada a cabo en cinco
ensayos clínicos sobre el momento en que deben comenzar a caminar los usuarios afectos de TVP: sugie-
ren que la deambulación temprana (24 a 48 horas después del inicio del tratamiento con anticoagu-
lantes) no implica riesgo para los que poseen «... respuesta cardiopulmonar adecuada y no presentan
evidencia de EP» (Aldrich y Hunt, 2004, p 272).
▲ Recordar a los usuarios las órdenes medicas relacionadas con las limitaciones en el apoyo del
peso al caminar (p. ej., no apoyar el peso en el pie izquierdo). Apoyar el peso puede retrasar la
cicatrización del hueso en las fracturas de las extremidades.
▲ A medida que se vuelva a apoyar peso tras el reposo en cama prolongado, enseñar a los usua-
rios a ingerir proteínas, evitar los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) durante
7 días, prevenir la exposición a infecciones y ser conscientes de que la depresión es posible. La
proteína es necesaria para la reparación muscular. Los AINE pueden retrasar la recuperación muscu-
lar. El dolor está causado por la liberación de prostaglandinas y cininas que tiene lugar con la lesión
muscular. La depresión está relacionada con el dolor y la fatiga a corto plazo (St. Pierre y Flaskerud,
1995). EBE: Estudios con animales muestran que el deterioro de la fibra muscular se produjo con la
ausencia de apoyo del peso (p. ej., aumento de los macrófagos y cambios miofibrilares ocurridos hasta el
séptimo día de la recuperación) (St. Pierre y Tidball, 1994).
• Animar a los usuarios a ponerse de pie y caminar con frecuencia. El apoyo del peso y la contrac-
ción de las fibras musculares estimulan el crecimiento del hueso y la reabsorción del calcio, ayudando de
este modo a mantener la densidad ósea; previene la osteoporosis por desuso e incrementa la capacidad
de transporte de oxígeno (International Food Information Council Foundation, 2002; Sims y Olson,
2002). BE: Se redujo el riesgo de fractura de cadera en el 20 al 40% de los ancianos que permanecían
físicamente activos (Gregg, Pereira y Casperson, 2000). La representación de imágenes tomográficas
microcomputarizadas del hueso muestra que las medicaciones antirreabsortivas afectan a la distribu-
ción y la calidad (no sólo a la fortaleza) del hueso para prevenir la osteoporosis (Boone et al, 2004).
• Ayudar a los usuarios a aplicarse adecuadamente dispositivos ortopédicos, inmovilizadores,
férulas y abrazaderas antes de caminar. Estos dispositivos mantienen la estabilidad, la inmoviliza-
ción y la alineación durante el movimiento realizado fuera de la cama (Hoeman, 2002).
• Enseñar a los usuarios con amputaciones de pierna a aplicarse correctamente la funda, los cal-
cetines de muñón, el alineador y la prótesis antes de caminar. Las prótesis incrementan la ca-
pacidad funcional para caminar y estéticamente presentan un aspecto similar a los miembros. Una del-
gada funda de nailon impide que el miembro artificial se mueva de la conexión de la prótesis. Los
calcetines de muñón establecen un encaje adecuado entre el miembro y la conexión. El alineador se colo-
ca al final, antes de aplicar la prótesis. El muñón no debe tocar el fondo de la conexión porquese podría
formar una úlcera por presión (Kipnis, 1993; Yeltzer, 1998).
▲ Realizar un screening inicial y posterior para detectar a los usuarios que presentan un riesgo
mayor de caídas. Los instrumentos para valorar las posibilidades de caída identifican a las personas
más vulnerables a caerse (Browne et al, 2004; Hendrich et al, 2003). EBE: Muchas caídas tuvieron
lugar en la habitación del usuario cuando intentaba ir al baño; el uso de sujeciones y barandillas en la
cama no evitaron las caídas (Hendrich et al, 1995). La valoración y el análisis de la raíz de la causa
indicaron que los ingresados que se cayeron estaban confundidos, tenían problemas para caminar y
estaban intentando ir al retrete sin ayuda; la prevención individualizada de las caídas redujo los índi-
ces de las mismas (Gowdy y Godfrey, 2003). Los investigadores verificaron y validaron el Modelo de
riesgo de caída de Hendrich para emplearlo con los pacientes ingresados (Hendrich et al, 2003). D
• Individualizar las intervenciones para prevenir las caídas y el empleo excesivo de sujeciones y
barandillas en la cama, incluyendo el uso programado del retrete, el entrenamiento de las
extremidades inferiores encaminado a conseguir mayor equilibrio y fuerza, la higiene del
sueño, educación sobre el riesgo de caídas relacionadas con la medicación o uso de alcohol,
retirada de objetos peligrosos y detección y tratamiento de problemas médicos subyacentes
(Browne et al, 2004; Resnick y Junlapeeya, 2004). EBE: El equilibrio y el temor a las caídas mejo-
raron entre los residentes de residencias de ancianos después de la implementación de programas para
el fortalecimiento de los tobillos y mejora de la marcha (Schoenfelder y Rubensteim, 2004). El análisis
retrospectivo de usuarios hospitalizados indicó que las caídas con las barandillas de la cama elevadas
eran igual de frecuentes o más que cuando éstas no se encontraban levantadas; se produjo una muerte
causada por la caída por encima de las barandillas (van Leeuwen et al, 2001).
Geriatría
• Monitorizar el pulso, las respiraciones y la presión sanguínea antes y 5 minutos después de una
nueva actividad. Interrumpirla si ocurre algo de lo siguiente: frecuencia en reposo > 100 lati-
dos/minuto, la frecuencia cardíaca durante el ejercicio está un 35% por encima de la obtenida en
reposo, la presión sanguínea sistólica durante el ejercicio está entre > 25 y 35 mmHg por en-
cima de la presión en reposo, o se produce una disminución de la presión sanguínea sistólica
> 20 mmHg (Radwanski y Hoeman, 1996). Enseñar los beneficios del caminar y tener en cuenta que
los adultos ancianos andarán lentamente por disminución de la fuerza muscular de los extensores de la
cadera, abductores y los flexores plantares, y son comunes las contracturas al flexionar la rodilla. Su velo-
cidad al andar también se ve reducida por la disminución de la agudeza visual y el equilibrio, el dolor en
los pies y el temor a las caídas (Jones, 2001; Sims y Olson, 2002).
• Reconocer que el empleo de un dispositivo de ayuda para caminar incrementa la energíay que
consecuentemente se pueden elevar el pulso y la presión sanguínea. Los dispositivos proporcio-
nan estabilidad y apoyo a los usuarios con debilidad en las extremidades inferiores y escaso equilibrio,
o con restricciones en el apoyo del peso (Jones, 2001). BE: Los sujetos ancianos con neuropatías perifé-
ricas corren menos riesgo de pérdida de equilibrio al estar de pie sobre una superficie inclinada en con-
diciones normales o baja iluminación si usan un bastón en la mano no dominante (Ashton-Miller et al,
1996).
▲ Implementar la seguridad y las precauciones contra las caídas, por ejemplo, mediante la iden-
tificación visual (franjas en el brazo, etc.) de los usuarios que corren riesgo elevado de caídas;
sistemas de llamada situados a su alcance o recordatorios repetidos de que llamen para pedir
ayuda antes de ponerse de pie; alarma en la cama/silla u observación personalizada y elimi-
nación de obstáculos; dispositivos de ayuda específicamente elegidos y medidos para los
usuarios, además de evitar mantener elevadas todas las barandillas. Las medidas de seguridad
son imperativas porque muchos ancianos experimentan dificultades con el equilibrio físico e inseguri-
dad cuando se mueven, con el control postural y alteraciones visuales, además de los efectos adversos de
sus múltiples medicaciones (Alexander, 1994; Ulfarsson y Robinson, 1997 ). BE: Después de caer, se
incluyó a los ancianos en un grupo de intervención en el que se compararon la educación sobre preven-
ción de caídas, la seguridad domiciliaria y las modificaciones ambientales y el equipo con las de un
grupo de control. El grupo de intervención sufrió un número de caídas recurrentes considerablemente
inferior durante el año siguiente (Close et al, 1999). La debilidad de los miembros inferiores y la esca-
sa capacidad para caminar conjuntamente fueron predictivas paralos usuarios ancianos hospitalizados
que sufrieron caídas; estas dos pruebas podrían emplearse potencialmente para la detección del riesgo de
las mismas (Chu et al, 1999).
• Valorar la presencia de balanceo excesivo, equilibrio escaso y corta longitud del primer paso
D en los ancianos al permanecer de pie y caminar. Estos parámetros de marcha pueden reflejar ines-
tabilidad postural. BE: Los investigadores comprobaron que los ancianos proclives a caerse dan un
paso más corto al iniciar la marcha; éste puede ser un factor que ayude a identificar problemas postu-
rales (Mbourou, 2003).
• Si el usuario experimenta mareos a consecuencia de la hipotensión ortostática cuando se pone
de pie, enseñarle los métodos compensatorios mencionados anteriormente. Hacer que alguien
esté presente o contar con una superficie de apoyo estable mientras se levanta. Los ancianos
sufren endurecimiento arterial y reducción del funcionamiento del sistema nervioso autónomo, y por ello
sus barorreceptores responden más lentamente y tienen menos capacidad para mantener la presión san-
guínea al levantarse (Fluckiger et al, 1999).
• Poner énfasis en la importancia de calzar zapatos bajos y firmes provistos de suela antidesli-
zante y antifricción y de pedir ayuda médica cuando tengan dolor o problemas en los piesy
diabetes. BE: Las mujeres ancianas presentaron más problemas que los hombres. Las personas que
sufrían dolor de pies presentaron peores resultados en las pruebas en las que había que inclinarse hacia
algún costado, subir/bajar escaleras, elevaciones alternas y caminar 6 metros con medición de tiempo
(Menz y Lord, 2001).
▲ Introducir y reforzar percepciones positivas de la edad avanzada. BE: Un estudio realizado con
adultos ancianos expuestos a estereotipos positivos y negativos relativos al proceso de envejecimiento
concluyó que las mejoras significativas en la marcha estaban asociadas con imágenes positivas; no se
apreciaron cambios con los estereotipos negativos (Hausdorff, Levy y Wei, 1999). Se produjo una aso-
ciación positiva de dos variables –vivir solo y autoestima elevada– con la marcha, incluso si los usua-
rios presentaban dificultades físicas (Simonsick, Guralnik y Fried, 1999).
Atención domiciliaria
• Valorar al usuario y obtener una historia completa sobre las razones de los impedimentos de
la ambulación. Promociona la determinación exacta de las necesidades del usuario y su atención indi-
vidualizada.
• Explicar la importancia de tener iluminación adecuada día y noche, de sujetar los bordes de
las moquetas, retirar las alfombras de las zonas de tráfico, y tener materiales antideslizantes en
el reverso de las que se emplean, aplicar cera antideslizante en el suelo y retirar los trastos acu-
mulados en el mismo. La profilaxis y la retirada de los peligros constituyen un medio de prevenir las
caídas (Ulfarsson y Robinson, 1997).
• Valorar el entorno domiciliario para detectar todas las barreras que puedan interferir en la
marcha.
• Valorar el sistema de apoyo del usuario para las urgencias o cuidados de riesgo. El deterioro de
la movilidad al caminar puede suponer una amenaza vital durante una crisis (p. ej., caídas, incendio,
episodio ortostático).
▲ Derivar a los usuarios que corren riesgo de caídas a FT y a los terapeutas ocupacionales (TO)
para que recuperen su fuerza y habilidad, se sometan a un entrenamiento de resistencia, a pro-
gramas de ejercicios y estiramiento, especialmente aquellos que sufren osteoporosis o proble-
mas posturales. El enfoque multidisclipinario apoya la total valoración de las necesidades y planifi-
cación de intervenciones (Hertel y Trahiotis, 2001; Sloan, Haslam y Foret, 2001).
▲ Realizar una consulta a los servicios de atención sanitaria domiciliaria según sea apropiado
para obtener ayuda en las actividades de la vida diaria (AVD). El deterioro de la movilidad puede
servir de barrera para el autocuidado.
▲ Proporcionar apoyo al usuario y a sus cuidadores. Derivarles al responsable del caso, o a los
servicios sociosanitarios o a los grupos de apoyo/salud mental si fuera necesario. El deterioro
de larga duración puede hacer necesario un cambio de roles y provocar rabia y frustración. El asesora-
miento y los grupos de apoyo proporcionan validación sobre los sentimientos y métodos alternativos
para la solución de problemas.
▲ Asegurarse de que el usuario tiene información sobre prevención, accesibilidad al entorno,
D
tecnología de ayuda y asuntos relacionados regulados por programas para personas depen-
dientes. Cuanto más informada esté la persona, contará con mayor potencial para ser independiente
(Berry y Ignash, 2003; Minor y Minor, 1999).
• Enseñar al usuario y a su familia a verificar el estado de los dispositivos de ayuda a fin de man-
tenerlos en buen estado de funcionamiento (p. ej., sustituir los protectores de goma gastados y
limpiar los surcos de los andadores, muletas y bastones), de otro modo no se adherirán al
suelo. Comprobar el estado de los cierres de botón que hay en los andadores provistos de
patas telescópicas (Minor y Minor, 1999). Inspeccionar y reparar las prótesis para eliminar
grietas, puntos rugosos dentro de la conexión y ruidos o movimientos raros en las articulacio-
nes o el pie (Yeltzer, 1998).
▲ Recomendar actividades diarias que impliquen apoyo del peso, caminar, suplementos de vita-
mina D, y evitar fumar para prevenir o tratar a hombres y mujeres con osteoporosis y fractu-
ra de cadera. Alentar insistentemente a los usuarios a que beban leche con las comidas. Tam-
bién resulta terapéutica la terapia de restitución estrogénica y antirreabsortiva, por lo que los
usuarios deben consultar con sus médicos (Franzen-Korzendorfer, 2002). BE: Cincuenta de
52 estudios realizados llegaron a la conclusión de que la ingesta abundante de calcio incrementaba su
acumulación en el hueso, prevenía su pérdida en los ancianos y reducía el riesgo de fracturas (Heaney,
2000); los resultados de las encuestas realizadas a ancianos que sobrevivierona fracturas de cadera
mostraban que los hombres rara vez eran sometidos a terapia reabsortiva ni tampoco tomaban calcio o
suplementos de vitamina D (Kiebzak et al, 2002).
Ver en Internet el sitio web de EVOLVE para información sobre educación del cliente.
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Deterioro de la Deglución
Betty J. Ackley y Roslyn Fine
Definición
Funcionamiento anormal del mecanismo de la deglución asociado con déficit de la estructura o
función oral, faríngea o esofágica
Características definitorias
Deterioro de la fase oral: falta de acción de la lengua para formar el bolo; debilidad para aspirar que
se refleja en una mordida ineficaz; cierre incompleto de los labios; expulsión de la comida
fuera de la boca; enlentecimiento en la formación del bolo; caída de la comida de la boca;
entrada prematura del bolo; reflujo nasal; incapacidad para vaciar la cavidad oral; alargamien-
to de las comidas con un menor consumo de alimentos; tos, atragantamiento, náuseas antes
de la deglución; anomalía en la fase oral evidenciada por un estudio de deglución; deglución
por etapas; falta de masticación; estancamiento en los surcos laterales; sialorrea o babeo
Deterioro de la fase faríngea: alteración de las posiciones de la cabeza; elevación faríngea inade-
cuada; rechazo de los alimentos; fiebre inexplicada; retraso en la deglución; infeccio-
nes pulmonares recurrentes; voz gorgojeante; reflujo nasal; atragantamiento, tos o náuseas;
degluciones múltiples; anomalía en la fase faríngea evidenciada por estudio de la deglución
Deterioro de la fase esofágica: ardor de estómago o dolor epigástrico; aliento con olor ácido; irri-
tabilidad inexplicada a las horas de las comidas; presencia de vómitos en la almohada; deglu-
ción o rumiación repetitiva; regurgitación del contenido gástrico o eructos húmedos; bru-
xismo; tos nocturna o al despertarse; observación de evidencias de dificultad en la deglución
(p. ej., estasis de los alimentos en la cavidad oral, tos/atragantamiento); hiperextensión de la
cabeza, arqueamiento durante o después de las comidas; anomalía en la fase esofágica
demostrada por estudio de la deglución; odinofagia; rechazo de los alimentos o limitación
del volumen; quejas de tener «algo atascado»; hematemesis; vómitos
Factores relacionados
Anomalías congénitas; anomalías de la vía aérea superior; incapacidad para desarrollarseo des-
nutrición proteica; estados con una hipotonía significativa; trastornos respiratorios; anteceden-
tes de alimentación por sonda; problemas con la conducta alimentaria; conducta autolesiva;
deterioro neuromuscular (p. ej., disminución o ausencia del reflejo nauseoso, disminución de la
fuerza de los músculos implicados en la masticación, deterioro perceptual, parálisis facial); obs-
trucción mecánica (p. ej., edema, tubo de traqueostomía, tumor); cardiopatía congénita; impli-
D cación de los nervios craneales; problemas neurológicos; anomalías de la vía aérea superior;
anomalías laríngeas; acalasia; enfermedad por reflujo gastroesofágico; defectos anatómicos
adquiridos; parálisis cerebral; traumas internos o externos; defectos traqueales, laríngeos o eso-
fágicos; traumatismo craneal; retraso en el desarrollo; defectos de la cavidad nasal o nasofarín-
gea; anomalías de la cavidad oral u orofaríngea; prematuridad
Estado de deglución evidenciado por los siguientes indicadores: Distribución del bolo alimentario a la
hipofaringe en concordancia con el reflejo de deglución/Capacidad para vaciar la cavidad oral/Número de
degluciones apropiadas para el tamaño/textura del bolo/Cambios en la calidad de la voz/Atragantamiento, tos o
náuseas/Esfuerzo deglutorio normal. (Puntuación de cada indicador de Estado de deglución:
1 = gravemente comprometido, 2 = sustancialmente comprometido, 3 = moderadamente comprometido,
4 = levemente comprometido, 5 = no comprometido [ver Sección I].)
Ayudar al paciente a sentarse en una posición erecta (lo más cerca posible de los 90º) para la
alimentación/ejercicio; enseñar al paciente a no hablar mientras come, si procede
• Si el usuario no está comiendo una cantidad suficiente de alimentos, tener en cuenta que el sis-
tema inmunitario se puede deteriorar con el incremento resultante del riesgo de infección. BE:
Un estudio comparó a usuarios ancianos con disfagia que estaban siendo alimentados mediante sonda
con otros que se alimentaban por vía oral, y en él se comprobó que los alimentados oralmente presenta-
ban recuentos de células CD4 muy inferiores, además de un índice bajo de CD4/CD8 (Leibovitz et al,
2004).
• Si el usuario presenta un reflejo de deglución intacto, intentar alimentarle. Observar las
siguientes directrices de alimentación:
D ■ Incorporar al usuario en un ángulo de 90º con la barbilla hacia fuera en un ángulo de 45º
(Galvan, 2001). La inclinación de la barbilla protege a la mayoría de las personas con disfagia ya
que la epiglotis forma un saliente protector sobre los pliegues vocales cuando el usuario traga (West y
Redstone, 2004).
■ Asegurarse de que el usuario está despierto, alerta y es capaz de seguir una secuencia de ins-
trucciones antes de intentar alimentarle. Cuando el usuario se vuelve menos alerta, disminuye la
respuesta deglutoria, lo que incrementa el riesgo de aspiración.
■ Comenzar dando al usuario un tercio de cucharada de puré. Permitirle un tiempo suficien-
te para masticar y tragar.
■ Colocar el alimento en el lado de la lengua no afectado.
■ Durante la alimentación, dar al usuario instrucciones específicas (p. ej., «Abra la boca, mas-
tique la comida por completo, y cuando esté listo dirija la barbilla hacia el pecho y trague»).
■ Asegurarse de que el usuario conserva la postura erguida durante 1 hora después de la
ingesta de alimentos. La postura erguida tras la comida se ha asociado a la reducción de la inci-
dencia de neumonía en los ancianos (Coleman, 2004).
▲ Observar si hay masticación descoordinada; tos inmediatamente después de comer o tos
retardada, que puede indicar aspiración silente; bolsas de alimentos en la boca; voz con soni-
do húmedo; estornudos al comer; retraso de más de 1 segundo en la deglución, o cambios en
los patrones respiratorios. Si observara la presencia de alguno de estos signos, ponerse guan-
tes, retirar toda la comida de la cavidad bucal, interrumpir la alimentación y consultar con el
logopeda y el equipo de disfagia. Éstos son signos de deterioro de la deglucióny posible aspiración
(Galvan, 2001).
• Si el usuario tolera alimentos de textura única como natillas, cereal caliente o comida tritura-
da para bebés, avanzar a dieta blanda con la dirección del equipo de disfagia. Evitar alimentos
como hamburguesas, maíz y pastas que son difíciles de masticar. Evitar también los alimentos
pegajosos como la mantequilla de cacahuete y el pan blanco. El equipo de disfagia debe determi-
nar la dieta apropiada para el usuario basándose en la progresión en la deglución y en la necesidad de
asegurar que aquél esté nutrido e hidratado.
• Evitar proporcionar líquidos hasta que el usuario sea capaz de tragarlos eficazmente. Añadir
un agente espesante a los líquidos para obtener una consistencia blanda que sea similar al néc-
tar, la miel o las natillas, dependiendo del grado de dificultad para tragar. Los líquidos se pueden
aspirar fácilmente; los líquidos espesos forman un bolo cohesivo que el usuario puede tragar con cre-
ciente eficiencia (Langmore y Miller, 1994; Poertner y Coleman, 1998).
• Emplear preferentemente líquidos espesos previamente envasados, o usar un viscosímetro
para asegurarse de que tiene la viscosidad apropiada. Los miembros del personal suelen espesar los
líquidos en exceso, lo cual reduce su buen sabor con la consiguiente reducción de la ingesta. BE: El uso
de líquidos espesos previamente envasados o el empleo de un viscosímetro para determinar la viscosidad
adecuada puede incrementar la ingesta, lo cual incrementa la hidratación y la nutrición (Boczko,
2000; Goulding y Bakheit, 2000). Un estudio realizado en 252 instituciones de cuidados especializa-
dos demostró que la mayoría de los usuarios con dificultades para deglutir tomaron líquidos espesados
hasta la consistencia de néctar-jarabe (60%), el 33% los tomó con consistencia de miel y tan sólo el 6%
los tomó con consistencia de natillas (Castellanos et al, 2004).
▲ Trabajar con el usuario los ejercicios de deglución prescritos por el equipo de disfagia (p. ej., to-
carse el paladar con la lengua, estimular el arco tonsilar y el paladar blando con un espejo de
exploración metálico [estimulación térmica], ejercicio de amplitud de movimientos
labiales/linguales). Los ejercicios de deglución, incluyendo tanto el movimiento como la estimulación
sensorial, pueden mejorar la habilidad del usuario para tragar (Hagg y Larson, 2004; Langmore y
Miller, 1994). Los ejercicios se deben realizar a intervalos, ya que necesitan la participación de la
enfermera (Poertner y Coleman, 1998).
▲ Para muchos usuarios adultos, evitar el empleo de pajitas si así lo recomienda el logopeda. El
uso de pajitas puede incrementar el riesgo de aspiración, dado que pueden provocar la inundación de la D
cavidad bucal mediante el bolo líquido, además de reducir el control del posterior tránsito del líquido a
la faringe (Travers, 1999).
• Proporcionar las alimentaciones en un ambiente tranquilo lejos de estímulos excesivos como
los que hay en un comedor comunitario. Un ambiente ruidoso puede constituir un estímulo adver-
so y reducir la eficacia de la masticación y deglución. Hablar y reír al comer aumenta el riesgo de aspi-
ración (Galvan, 2001).
• Asegurarse de que el usuario tiene suficiente tiempo para comer. Los usuarios con dificultades
para deglutir suelen precisar un tiempo de dos a cuatro veces más prolongado para comer que los otros
si se les alimenta. Con frecuencia, la comida se les ofrece rápidamente para aligerar la tarea, y esto
puede incrementar la posibilidad de aspiración (Poertner y Coleman, 1998).
▲ Durante la alimentación tener a mano un equipo de aspiración. Si se produjera atraganta-
miento y fuera necesario aspirar, interrumpir la alimentación oral hasta que el usuario sea
valorado adecuadamente mediante un estudio videofluoroscópico de la deglución. Puede ser
necesario realizar una aspiración cuando el usuario se está atragantando con la comida y puede hacer
una broncoaspiración.
• Verificar la cavidad bucal para comprobar si se ha vaciado adecuadamente después de que el
usuario haya tragado y tras finalizar la comida. Proporciónele cuidado bucal al terminar.
Puede ser necesario retirar manualmente los restos de alimentos de la boca del usuario. Si éste
fuera el caso, emplee guantes y un depresor lingual almohadillado para separarle los dientes.
La comida puede quedar alojada en el lado afectado y causar estomatitis, deterioro dental y una posi-
ble aspiración posterior.
• Felicitar al usuario por haber seguido las instrucciones satisfactoriamente y haber tragado ade-
cuadamente. Las alabanzas refuerzan la conducta y establecen una atmósfera positiva para el apren-
dizaje.
• Mantener al usuario en la postura erguida durante los 45 minutos a 1 hora posteriores a la
comida. El mantenimiento de la postura erguida asegura la permanencia de los alimentos en el estó-
mago hasta que se ha vaciado y reduce la posibilidad de aspiración tras las comidas (Galvan, 2001).
BE: Un estudio demostró que el número de usuarios ancianos que presentaron fiebre se redujo signifi-
cativamente cuando se les mantuvo sentados después de las comidas (Matsui et al, 2002).
▲ Observar la presencia de signos de aspiración y neumonía. Auscultar los sonidos pulmonares
tras las comidas. Intentar detectar crepitantes o sibilancias y verificar si hay elevación de la
temperatura. Notifíquelos al médico según necesidad. La presencia de crepitantes o sibilancias, la
elevación de la temperatura o del recuento de leucocitos y el cambio en el aspecto del esputo pueden indi-
car aspiración de alimentos (Murria y Brzozowski, 1998). También podrían indicar la presencia de
neumonía (Galvan, 2001). Los usuarios con disfagia corren un grave peligro de neumonía por aspira-
ción (Kedlaya y Brandstater, 2002; Langmore, 1999). BE: La auscultación bronquial de los sonidos
respiratorios demostró ser específica en la identificación de usuarios que corrían riesgo de aspiración
(Shaw et al, 2004).
• Observar al usuario para detectar signos de malnutrición y deshidratación. Mantener un regis-
tro de la ingesta de alimentos. La malnutrición es común entre los usuarios disfágicos (Galvan,
2001). Los usuarios con disfagia corren un grave riesgo de malnutrición y deshidratación que les puede
conducir a la neumonía por aspiración a consecuencia de la depresión de la función inmunitaria y la
debilidad, letargia, además de la reducción de la tos (Langmore, 1999).
• Pesar al usuario semanalmente para ayudar a evaluar el estado nutricional. Evaluar el estado
nutricional a diario. Si el usuario no está adecuadamente nutrido, trabajar con el equipo de dis-
fagia para determinar si se necesita suplir la alimentación oral por alimentaciones terapéuticas
únicamente o necesita alimentaciones enterales hasta que trague adecuadamente. BE: Un estu-
D dio demostró que los usuarios con AVC disfágicos que tomaban dietas de disfagiacon líquidos espesados
no cubrían sus necesidades de líquidos, mientras que el grupo que recibía alimentación enteral y líquidos
i.v. tenía cubiertas sus necesidades de líquidos (Finestone et al, 2001). EBE: Cuatro factores de riesgo
independientes para la disfagia –disfunción nerviosa hipoglosa, las puntuaciones de la National Insti-
tutes of Health Stroke Scale, cierre oral labial incompleto y voz húmeda tras tragar agua– predijeron la
necesidad de alimentaciones por sonda en usuarios afectos de disfagia (Wojner y Alexandrov, 2000).
▲ Si el usuario lleva una traqueostomía, hacer una consulta al logopeda para que realice valora-
ciones antes de intentar alimentarle. Tras la evaluación, se debe decidir si el usuario ha de
tener el manguito inflado o desinflado mientras come. EBE y BE: La presencia del tubo de tra-
queostomía incrementa la incidencia de aspiración (Elpern et al, 1993). Un estudio demostró que los
usuarios que habían efectuado una aspiración tras la traqueostomía la habían realizado antes de la
misma, y si no había aspirado antes de la traqueostomía tampoco lo habían hecho tras el procedimien-
to (Leder y Ross, 2000). En algunos usuarios, hinchar el pneumotaponamiento puede ayudar a redu-
cir la aspiración; en otros, mantenerlo hinchado interferirá en la deglución. Esta decisión debe reali-
zarse después de los estudios de deglución de la vía aérea del usuario (Murray y Brzozowski, 1998).
Pediatría
▲ Derivar al médico cualquier niño que presente dificultad para deglutir y síntomas como difi-
cultad para manipular los alimentos, retraso en la respuesta de deglución y acumulación del
bolo alimenticio en la boca. La investigación ha indicado que se debe emplear cirugía para corregir
déficit estructurales (p. ej., los relacionados con la estenosis pilórica, trastornos neurológicos que afectan
a los nervios craneales y trastornos que producen cambios en la deglución, como lesiones cerebrales o
parálisis cerebral) (Rosenthal, Sheppard y Lotze, 1995). Los trastornos del sistema respiratorio y gas-
trointestinal (enfermedad por reflujo esofágico) y la esofagitis pueden afectar a la deglución y a la
nutrición. Estos trastornos sistémicos son diagnosticados por el médico y tratados con medicación.
• Cuado alimente a un lactante o a un niño, colocarle incorporado en un ángulo de 90º con la
cabeza ligeramente flexionada. Cambiar la consistencia de las dietas si fuera necesario y usar
una pajita curvada para facilitar que los niños pequeños pongan la barbilla en el ángulo ade-
cuado, ya que ello mejora la capacidad de deglución (Arvedson y Brodsky, 1993).
• Proporcionar estimulación motora oral para incrementar la percepción sensorial oral realizan-
do ejercicios con la boca que se centren en la temperatura, el sabor y la textura. Muchos de esos
lactantes requerirán alimentación por sonda suplementaria y tetinas o biberones especiales para mejorar
la toma.
• Para los lactantes con succión deficiente, hacer lo siguiente:
■ Sujetar las mejillas y la mandíbula para incrementar la capacidad de succión.
■ Hacer oscilar o mover rítmicamente el biberón, ya que ello favorece una mejor sincronía en
la respiración-succión-deglución.
▲ Trabajar con el dietista. Algunos lactantes precisan una leche de alto contenido calórico para que
se pueda reducir el volumen de la toma (lo que hace que el niño gaste menos energía) a la vez que se
siguen cubriendo sus necesidades nutricionales (Klein y Tracey, 1994). Puede que algunos lactantes
también necesiten que se les cepille la lengua, lo cual proporciona estimulación a la misma (punta y
lateralización de la lengua) además de la protrusión y sellado de los labios.
Geriatría
• Reconocer que la ancianidad no provoca disfagia, pero que problemas médicos que incluyen
patologías como artritis, hipertensión o problemas médicos crónicos pueden provocarla. BE:
No se encontró retraso en la deglución en sujetos ancianos, pero los usuarios con problemas médicos so-
lían presentar problemas de disfagia (Kendall, Leonard y McKenzie, 2004).
▲ Evaluar las medicaciones que está tomando el usuario, especialmente si es anciano. Consul-
tar al farmacéutico para que le ayude a monitorizar las dosis correctas y la interacción far-
macológica que pudiera provocar disfagia. La mayoría de los usuarios ancianos toman numero-
sas medicaciones, que al administrarse individualmente pueden enlentecer la función motora, causar
ansiedad y depresión y reducir el flujo de saliva. Cuando se toman conjuntamente, estas medicaciones
pueden interactuar, provocando deterioro de la deglución. Los fármacos que reducen el tono muscular
para la deglución y pueden provocar reflujo incluyen los bloqueadores de los canales del calcio y nitra-
tos. Los que pueden reducir el flujo salival incluyen antidepresivos, fármacos antiparkinsonianos,
antihistamínicos, antiespasmódicos, agentes antipsicóticos o tranquilizantes mayores, antieméticos,
antihipertensivos, y fármacos para tratar la diarrea y la ansiedad (Schechter, 1998).
• Reconocer que el usuario anciano con demencia necesita más tiempo para comer. El usuario
afecto de demencia tiene disminuida la cognición, es fácilmente distraíble y es menos eficiente al masti-
car, además de que probablemente tenga problemas para deglutir (Granville, 2002).
• Reconocer que la pérdida de dientes puede ocasionar problemas al masticar y al tragar. Al
carecer de dientes, se requiere un esfuerzo tres o cuatro veces mayor para masticar la comida y poder
tragarla (Granville, 2002).
Atención domiciliaria
▲ Realizar una consulta al logopeda. Los logopedas pueden trabajar con los usuarios para mejo-
rar su capacidad de deglución.
• Enseñar a la familia cómo vigilar al usuario para prevenir y detectar la aspiración durante la
ingesta de comida.
Ver en Internet el sitio web de EVOLVE para información sobre educación del cliente.
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Deterioro de la Dentición
Betty J. Ackley
D
Definición
Características definitorias
Exceso de placa; caries en la corona o en las raíces; halitosis; decoloración del esmalte dental;
dolor dental; dientes que se mueven; cálculos excesivos; erupción incompleta para la edad
(puede ser de los dientes de leche o de los definitivos); mala oclusión o mala alineación dental;
pérdida prematura de los dientes de leche; dientes desgastados; fracturas dentales; falta total o
parcial de los dientes; erosión del esmalte; expresión facial asimétrica
Factores relacionados
Higiene oral ineficaz; sensibilidad al calor o al frío; barreras para el autocuidado; déficit nutri-
cionales; hábitos dietéticos; predisposición genética; prescripción de ciertos medicamentos; pér-
dida prematura de la dentadura de leche; aporte excesivo de sustancias fluoradas; vómitos cró-
nicos; uso persistente de tabaco, café, té o vino tinto; falta de conocimientos sobre la salud
dental; uso de agentes de limpieza excesivamente abrasivos; bruxismo
Higiene bucal evidenciado por los siguientes indicadores: Limpieza de los dientes/Limpiezade las
encías/Limpieza de dentaduras/Integridad lingual/Integridad de las encías. (Puntuación de cada indicador de
Higiene bucal: 1 = gravemente comprometido, 2 = sustancialmente comprometido, 3 = moderadamente
comprometido, 4 = levemente comprometido, 5 = no comprometido [ver Sección I].)
Geriatría
• Si existe un deterioro de la destreza manual, considerar la recomendación de un cepillo dental
ultrasónico. BE: Se demostró que el uso de un cepillo dental ultrasónico reduce la placa y el sangrado
en un estudio efectuado con 12 pacientes de 65 años o más (Whitmyer et al, 1998).
• Observar cuidadosamente la cavidad bucal y los labios para detectar lesiones anómalas cuan-
do proporcione cuidados bucales. En los ancianos son comunes las lesiones bucales malignas, espe-
cialmente si hay una historia de consumo de tabaco o alcohol. Es menos probable que los ancianos
vayan al dentista, y generalmente las lesiones son indoloras hasta que invaden otras estructuras
(Aubertin, 1997).
▲ Considerar la atención sanitaria bucal profesional para los ancianos de las residencias. BE: La
atención sanitaria bucal profesional administrada por higienistas dentales a grupos de pacientes ancia-
nos que precisaban atención enfermera diaria se asoció con la reducción de la prevalencia de fiebre y
neumonías mortales (Adachi, 2002).
• Asegurarse de que las dentaduras se quitan y limpian de forma regular, preferiblemente des-
pués de cada comida y antes de dormir; seleccionar los adhesivos apropiados para mejorar el
aliento. Las dentaduras que se dejan en la boca durante la noche impiden la circulación en el paladar
y predisponen al usuario a sufrir lesiones bucales. BE: Los adhesivos para dentaduras Fixodent pro-
D porcionan a quien los usa una mejora perceptible en el olor del aliento (Myatt et al, 2002).
▲ Reconocer que en los ancianos la halitosis es un trastorno común que puede tener origen bucal
y no bucal. El mal aliento puede ser reflejo de trastornos locales o sistémicos, incluyendo gingivitis, enfer-
medad periodontal, acidosis diabética, insuficiencia hepática o infección respiratoria. Los orígenes no
bucales requieren el tratamiento de la causa subyacente, mientras que los casos en los que se sospeche un
origen bucal deben derivarse para una evaluación dental (Durham et al, 1993).
Usuaria embarazada
• Aconsejar a la futura madre que consiga una dieta sana y equilibrada rica en calcio. Los dientes
se suelen comenzar a formar dentro de las encías durante el segundo trimestre del embarazo. Para favo-
recer el desarrollo de dientes fuertes, las futuras madres deben seguir una dieta sana y equilibrada rica
en calcio (Koop, 2004).
Niños mayores
▲ Aconsejar a la familia que hable con el dentista sobre sellantes dentales, que pueden ayudar a
prevenir las caries en los dientes permanentes. BE: Los sellantes deben estar a disposición de todos
los niños sin tener en cuenta su estatus socioeconómico. En este estudio, los niños de bajo estatus socio-
económico que participaron presentaron un índice mayor de caries en los dientes primarios y perma-
nentes que aquellos con nivel socioeconómico superior (Gillcrist et al, 2001).
• Recomendar a los niños usar hilo dental para prevenir enfermedades de las encías. El dentista
determinará cuándo hay que comenzar a usarlo. Hable con el suyo sobre el momento de
comienzo.
• Recomendar a los padres que no permitan a sus hijos fumar o mascar tabaco, y poner de relie-
ve la importancia de dar buen ejemplo no empleando productos de tabaco.
• Recomendar a los niños que beban agua fluorada siempre que sea posible. BE: El agua fluora- D
da para el consumo está asociada con un incremento del porcentaje de niños de 5 años que no han ex-
perimentado deterioro dental (Gray y Davies-Slowik, 2001).
▲ Si el niño presenta halitosis, considerar que la causa es la presencia de parásitos en el sistema
gastrointestinal. BE: Entre los niños que presentaron evidencia de parásitos en las muestras de heces
al principio del ensayo, los 18 de 28 que fueron tratados con mebendazol se recuperaron de la halitosis.
La terapia con mebendazol parece ofrecer beneficios a los niños con parásitos como causa potencial de
su halitosis (Ermis, 2002).
Multiculturalidad
• Valorar la influencia de las creencias, normas y valores culturales en la comprensión que el
usuario tiene de la higiene dental. EBE: Lo que el usuario considera normal o anormal en el cuida-
do dental puede estar basado en percepciones culturales (Cochran, 1998; Doswell y Erlen, 1998; Lei-
ninger y McFarland, 2002).
• Valorar las barreras para acceder al cuidado dental tales como la falta de seguro. EBE: La
pobreza y la carencia de seguro de protección dental pueden impedir que se disfrute de cuidados denta-
les (Woolfolk et al, 1999). Los afroamericanos y las personas de estatus social más bajo manifestaron
más síntomas dentales, era menos probable que obtuvieran cuidados dentales, y comunicaron mayores
pérdidas dentales (Gilbert, Duncan y Shelton, 2003).
• Instruir a las madres sobre el peligro de biberones infantiles rellenos de gaseosa, zumoo leche
cuando el lactante se duerme. EBE: Los estudios han demostrado que los indios navajo, los afro-
americanos y los latinos y otros grupos culturales emplean estas prácticas de alimentación, que se sabe
causan caries dentales en los niños (Andrews, 2003).
• Valorar la ansiedad. BE: La ansiedad es una de las principales razones que hacen que los chequeos
dentales sean infrecuentes (Woolfolk et al, 1999).
• Validar los sentimientos del usuario respecto a la salud dental y el acceso al cuidado dental.
EBE: La validación es la técnica de comunicación terapéutica que permite saber al usuario que la
enfermera ha entendido lo que se ha dicho, y favorece la relación usuario-enfermera (Heineken,
1998). Estudios recientes muestran que los niños pertenecientes a grupos raciales minoritarios tienen
una dificultad significativamente mayor para acceder a cuidados dentales (Savage, Lee, Kotch y
Vann, 2004).
• Introducir la noción de hogar dental para mejorar el acceso de las familias al cuidado dental.
BE: El hogar dental es un lugar para la supervisión sanitaria dental preventiva y el cuidado de urgen-
cia. Cuando la cultura y el origen étnico constituyen una barrera para el cuidado, el hogar dental ofre-
ce un lugar adecuado para la provisión de cuidados y sensible a los valores familiares (Nowak y Casa-
massimo, 2002).
Atención domiciliaria
• Valorar los patrones del usuario para el cuidado dental profesional y diario y los patrones rela-
cionados (p. ej., consumo de tabaco, si se muerde las uñas). Valorar las influencias ambientales
sobre el estado dental (p. ej., flúor). BE: Muchos problemas dentales se pueden prevenir con una
buena higiene y cuidados dentales. Resultan esenciales los comportamientos dedicados a preservar la
salud bucal en la ancianidad (Barmes, 2000).
• Valorar las instalaciones del usuario y sus recursos económicos para lograr cuidados dentales.
La carencia de instalaciones apropiadas o de recursos económicos constituye una barrera para los patro-
nes positivos de higiene dental. La provisión de este cuidado puede no estar incluida en los planes de
cuidado sanitario o no hallarse disponibles para los que no estén asegurados.
D • Solicitar el formulario de registro dietético del usuario, añadiendo una columna por cada tipo
de alimento (p. ej., blando, puré, normal).
• Observar una comida típica para valorar de primera mano el impacto del deterioro de la den-
tición sobre la nutrición. Los usuarios, especialmente si son ancianos, suelen resistirse a admitir cam-
bios nutricionales que pueden avergonzarles.
• Identificar las necesidades mecánicas de preparación de alimentos y facilitación de la inges-
tión/digestión para satisfacer las necesidades dentales/nutricionales del usuario.
• Ayudar al usuario a tener acceso a recursos económicos o de otro tipo para mantener el esta-
do dental y nutricional óptimos.
Ver en Internet el sitio web de EVOLVE para información sobre educación del cliente.
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Definición
Riesgo de sufrir un retraso del 25% o más en una o más de las áreas de conducta social o auto-
rreguladora, cognitiva, del lenguaje o de las habilidades motoras groseras o finas
Factores de riesgo
Prenatales
Edad maternal < 15 o > 35 años; abuso de sustancias; infecciones; trastornos genéticos o endo-
crinos; embarazo no planificado o no deseado; falta de cuidados prenatales o los recibidos han
sido tardíos o de mala calidad; nutrición inadecuada; analfabetismo; pobreza
Individuales
Prematuridad; crisis convulsivas; trastornos genéticos o congénitos; prueba de cribaje de drogas
positiva; lesión cerebral (p. ej., hemorragia en el período posnatal, niño que ha sufrido fuertes
sacudidas, malos tratos o un accidente); deterioro de la visión; deterioro de la audición u otitis
media frecuente; enfermedad crónica; dependencia de la tecnología; incapacidad para desarro-
llarse, nutrición inadecuada; niño acogido o adoptado; envenenamiento por plomo; quimiotera-
pia; radioterapia; desastre natural; trastornos de la conducta; abuso de sustancias
Ambientales
Pobreza; violencia
Del cuidador
Malos tratos; enfermedad mental; retraso mental o incapacidad grave para el aprendizaje
Desarrollo infantil evidenciado por los siguientes indicadores: Indicadores de progresión física, cognitiva
y psicosocial apropiada para la edad. (Puntuación de cada indicador de Desarrollo infantil: 1 = nunca
demostrado, 2 = raramente demostrado, 3 = a veces demostrado, 4 = frecuentemente demostrado, 5 =
siempre demostrado [ver Sección I].)
Enseñar a los cuidadores los indicadores de desarrollo normales y las conductas relacionadas con ellos; eficacia
parental incrementada
Multiculturalidad
• Reconocer las diferencias étnicas/raciales al inicio del cuidado. EBE: El reconocimiento de asun-
tos relativos a la raza/origen étnico favorecerán la comunicación, establecerá una relación y promocio-
nará los resultados del tratamiento (D’Avanzo et al, 2001; Ludwick y Silva, 2000; Vontress y Epp,
1997).
• Verificar la influencia de las creencias, normas y valores culturales en la percepción que el usua-
rio tiene del desarrollo infantil. EBE: Lo que el usuario considera desarrollo infantil normal y anor-
mal se basará en sus percepciones culturales (Cochran, 1998; Doswell y Erlen, 1998; Leininger y
McFarland, 2002). Las madres de origen latino de hijos con discapacidades del desarrollo consideran
que sus hijos no son responsables de sus problemas conductuales (Chavira et al, 2000). Las madres lati-
D nas de adultos afectos de discapacidades del desarrollo manifestaron que su relación con el sistema edu-
cativo y de administración de servicios estuvo caracterizado por la mala comunicación, el escaso esfuer-
zo para la provisión de servicios, las actitudes negativas de los profesionales hacia el usuario-niño y el
trato negativo hacia los padres por parte de los profesionales (Shapiro et al, 2004).
• Emplear un estilo indirecto y neutral cuando aborde áreas en que se precise mejorar, tales como
la necesidad de la estimulación verbal, al trabajar con los usuarios. EBE: El uso de afirmaciones
indirectas como «Otras madres lo han intentado» o «Tuve un paciente que probó «X» y pareció funcionar
muy bien» le ayudará a evitar el resentimiento por parte de los padres (Seideman et al, 1996).
• Valorar si la exposición a la violencia comunitaria contribuye a la aparición de problemas.
EBE: La exposición a la violencia comunitaria se ha asociado con el incremento de comportamiento
agresivo y depresión (Gorman-Smith y Tolan, 1998).
• Validar los sentimientos y preocupaciones del usuario en relación al desarrollo del niño. EBE:
La validación es una técnica de comunicación terapéutica que permite saber al usuario que la enferme-
ra ha entendido lo que se ha dicho, y favorece la relación usuario-enfermera (Heineken, 1998).
Atención domiciliaria
• Valorar la presencia de sustancias que pudieran causar el retraso del desarrollo. El acceso de los
niños a sustancias que puedan causar déficit neurológicos (p. ej., pinturas que contengan plomo) se debe
identificar y eliminar.
• Ayudar a la familia a identificar actividades adecuadas para la creación de habilidades en el
niño. Exponerle a juegos, juguetes y actividades adecuados para su edad o edades inferiores puede pro-
porcionar estímulos esenciales para el desarrollo. Puede que los miembros de la familia deban ajustar
sus expectativas sobre la conducta del niño, para que sean no sólo apropiadas para la edad sino tam-
bién para sus limitaciones de desarrollo.
• Proporcionar apoyo emocional para las reacciones de los miembros de la familia ante la evi-
dencia del retraso de desarrollo. Puede que los padres se angustien por el potencial de retraso en el
desarrollo del niño.
▲ Si fuera posible, derivar a la familia a un programa de terapia asistida por animales. EBE: La inves-
tigación sugiere que las interacciones con perros pueden ayudar a los usuarios con trastornos dominantes del
desarrollo a establecer lazos con su entorno social. Los niños con trastornos dominantes del desarrollo eran
más juguetones, más centrados y más conscientes de su entorno social cuando se sometieron a terapia con
perros en comparación con la realizada con juguetes o un perro de peluche (Martin y Farnum, 2002).
respiratorio fetal, tal como se ha sugerido mediante el hallazgo de relaciones entre el hábito tabáquico
materno durante el embarazo y el deterioro de la función pulmonar en los recién nacidos. Un estudio
reciente proporcionó evidencias sugestivas de que el bajo peso al nacer es un factor predictivo de la pos-
terior aparición de asma infantil. Algunas evidencias muestran que el hábito tabáquico materno incre-
menta el riesgo de asma infantil (Jaakkola y Gissler, 2004).
▲ Proporcionar grupos de apoyo e información sobre el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) y el cuidado de niños con este diagnóstico. El retraso en el desarrollo ha sido bien docu-
mentado en niños VIH positivos (Potterton y Eales, 2001).
• Proporcionar intervenciones para el cuidado del desarrollo a lactantes prematuros para mejo- D
rar los resultados de su desarrollo neurológico. BE: El cuidado para el desarrollo es eficaz para
mejorar los resultados (Symington y Pinelli, 2002).
• Proporcionar procedimientos de posicionamiento neonatal a los lactantes prematuros para
prevenir la mala alineación de las extremidades, deformidades craneales y el retraso motor
manifiesto. La alineación y la formación del sistema musculoesquelético se producen con cada cambio
de posición corporal en la unidad de cuidados intensivos neonatal ( UCIN); el empleo de las estrategias
de posición adecuadas favorece la integridad esquelética, el control de la postura y la organización sen-
soriomotora (Sweeney y Gutierrez, 2002).
• Aconsejar cuidados prenatales y posnatales apropiados tanto para la madre como para el hijo.
El acceso a la atención sanitaria prenatal y posnatal promociona el crecimiento y el desarrollo óptimos
(Bland, 2000).
• Asesorar a los padres, hermanos y cuidadores sobre la importancia del cese del consumo de
tabaco y la necesidad de eliminar cualquier exposición pasiva al humo. Este estudio muestra que
el tabaco afecta al desarrollo no sólo durante la vida intrauterina sino también durante la etapa inicial
de la vida extrauterina (Bottini et al, 2004).
• Enseñar a los cuidadores de los niños interacciones evolutivas apropiadas; uso de directrices
anticipatorias para facilitar la preparación de los indicadores del desarrollo. BE: Los niños con
coeficientes de inteligencia (CI) de 90 o superiores presentaron mayor interacción apropiada para su
período de desarrollo con los cuidadores (p = 0,043) y puntuaciones más elevadas en seis de ocho subes-
calas y Total HOME (Home Observation for Measurement of the Environment) (p = 0,05) que el
grupo de niños con puntuaciones de CI inferiores a 90. Conclusiones: dos factores posnatales –el entor-
no domiciliario y la interacción cuidador-niño– se asociaron con las puntuaciones de CI a escala com-
pleta de 90 o superior, mientras que los factores prenatales y natales no se asociaron. Estos factores pos-
natales potencialmente maleables se pueden seleccionar en cambio con el fin de mejorar el resultado
cognitivo de los niños de zonas interurbanas (Hurt et al, 1998).
Ver en Internet el sitio web de EVOLVE para información sobre educación del cliente.
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Definición
Deterioro funcional progresivo de naturaleza física y cognitiva. Notable disminución de la capa-
cidad de la persona para vivir con una enfermedad multisistémica, afrontar los problemas subsi-
guientes y manejar sus propios cuidados
Características definitorias
Anorexia: no come los alimentos cuando se le ofrecen; dice que no tiene apetito, que no tiene ham-
bre o «no quiero comer»; aporte nutricional inadecuado: ingesta menor que los requerimientos cor-
porales; consumir pocos o ningún alimento en la mayoría de las ingestas (p. ej., consumir < 75% de
los requerimientos normales); pérdida de peso (por debajo del peso de referencia): pérdida involun-
taria del 5% en 1 mes; pérdida involuntaria del 10% en 6 meses; declinación física (declinación de la
función corporal): evidencia de fatiga, deshidratación, incontinencia intestinal y vesical; frecuente
exacerbación de problemas de salud crónicos (p. ej., neumonía o infecciones del tracto urinario);
declinación cognitiva (declinación de los procesos mentales) evidenciada por: dificultades para res-
ponder adecuadamente a los estímulos ambientales; demostración de dificultad para razonar, tomar
decisiones, emitir juicios, en la memoria y concentración; disminución de la percepción; disminu-
ción de las habilidades sociales o retraimiento social: reducción perceptible de la conducta anterior D
habitual de intentar establecer o participar en relaciones cooperativas e interdependientes (p. ej., dis-
minución de la comunicación verbal con el equipo, la familia, los amigos); disminución de la partici-
pación en las actividades de la vida diaria que antes le gustaban a la persona anciana; déficit de auto-
cuidado: ya no se ocupa o no le importa su higiene o su aspecto físico; dificultad para realizar tareas
sencillas de autocuidado; descuido del entorno doméstico o de las responsabilidades económicas;
apatía evidenciada por falta de sentimientos o emociones observables en términos de actividades
normales de la vida diaria y del entorno; alteración del humor: expresión de sentimientos de triste-
za, de estar bajo de ánimo; manifestación de pérdida de intereses en cosas placenteras tales como los
alimentos, el sexo, el trabajo, los amigos, la familia, los pasatiempos o los entretenimientos; expresión
de deseos de morir
Factores relacionados
Depresión; apatía; fatiga
Deseo de vivir evidenciado por los siguientes indicadores: Expresión de determinación de vivir/Expresiónde
esperanza/Utiliza estrategias para compensar los problemas relacionados con la enfermedad. (Puntuaciónde cada
indicador de Deseo de vivir: 1 = gravemente comprometido, 2 = sustancialmente comprometido,
3 = moderadamente comprometido, 4 = levemente comprometido, 5 = no comprometido [ver Sección I].)
• Infundir esperanza y alentar la expresión de pensamientos positivos. BE: Los hallazgos de este
estudio de 1.002 mujeres ancianas discapacitadas sugiere que las emociones positivas pueden proteger a
las personas ancianas frente a los resultados adversos de su salud (Penninx et al, 2000). BE: Los datos
procedentes de este estudio confirman el argumento de que la esperanza parece ser básica para el enfren-
tamiento de la familia con el impacto de la enfermedad mental. Las enfermeras deben tener en cuenta
su capacidad para fomentar o reducir las esperanzas de los miembros de la familia (Bland y Darling-
ton, 2002).
• Proporcionar oportunidades para la interacción con los entornos naturales. BE: Esto demuestra
evidencia para apoyar la creencia intuitiva de que la interacción con el mundo natural es una parte D
vital del bienestar biopsicosocial (Irvine y Warber, 2002).
• Proporcionar oportunidades para las visitas de animales EBE: Los programas con visitas de ani-
males se han empleado en gran variedad de entornos clínicos con unos resultados predominantemente
positivos que se comunican de modo anecdótico (Johnson et al, 2002). BE: Las mascotas juegan un
papel principal en las vidas de muchos ancianos (Ebenstein y Worthan, 2001).
• Alentar a los usuarios a recordar y compartir las historias de sus vidas. EBE: La investigación
sugiere que la historia de vida puede mejorar el bienestar (Reichman et al, 2004; Mckee et al, 2003).
• Alentar a los usuarios a rezar si así lo desean. BE: Este estudio indicó que el rezo se puede usar
como estrategia de afrontamiento (Ai et al, 2004).
• Alentar a los usuarios ancianos a que participen en actividades y relaciones sociales según su
capacidad y deseos. EBE: La revisión de la literatura sugiere que el desarrollo está relacionado con
la ayuda que se presta a las personas ancianas a concentrarse en las actividades que todavía son capa-
ces de realizar (Bergland y Kirkevold, 2001).
• Ayudar a los usuarios a participar en actividades mediante la valoración de la motivación y faci-
litarles la identificación de las razones para participar como la mejor movilidad, mayor indepen-
dencia y sentimientos de bienestar EBE: Se ha identificado la motivación como factor más importan-
te en la habilidad de los ancianos para realizar actividades funcionales (Resnick, 1998).
• Proporcionar contacto físico a los usuarios. Tocarles la mano o el brazo cuando hable con
ellos; abrazarles con su autorización. EBE: El empleo adecuado del contacto por parte de las enfer-
meras tiene el potencial de mejorar significativamente el estado de salud de los ancianos ( Bush, 2001;
Edvardsson et al, 2003).
• Proporcionar contacto terapéutico (CT). BE: Los resultados de este ensayo clínico de pacientes
(n = 16) en estados de demencia de tipo Alzheimer avanzados mostraron que los niveles de malestar
disminuían significativamente tras cinco sesiones de contacto terapéutico, volviéndose significativamen-
te inferiores a los niveles del grupo de control (n = 10) (Giasson et al, 1999). EBE: El contacto tera-
péutico puede ser una técnica eficaz para aliviar la agitación en personas que sufren la enfermedad de
Alzheimer (Hawranik, Deatrich y Johnston, 2004).
Fisiológico
▲ Valorar las posibles causas de la deficiencia de desarrollo del adulto y tratar cualquier proble-
ma subyacente como malnutrición, diarrea, insuficiencia renal y enfermedad que esté causado
por cambios físicos y cognitivos. EBE: La malnutrición es un problema frecuente y grave en los
ancianos. En la actualidad, no existe duda de que la malnutrición contribuye significativamente a la
morbilidad y mortalidad de en los ancianos (Chen, 2001). BE: Los médicos que atienden a usuarios
ancianos deben mantenerse alerta ante la posible presencia de diarrea y malabsorción si existen una
pérdida de peso inexplicada y deficiencia en el desarrollo. Puede que los usuarios ancianos no admitan
que tienen diarrea, en especial si sufren incontinencia (Holt, 2001). BE: La revisión retrospectiva de
las anotaciones de las historias indicó que se halló insuficiencia renal en el 26,4% de los ancianos ingre-
sados en una unidad geriátrica aguda. El anciano con insuficiencia renal suele ingresarse por deficien-
cia del desarrollo (Van den Noortgate, 2001).
▲ Valorar para hallar signos de deshidratación. Administrar 1.500 ml/24 horas. Ofrecer regular-
mente líquidos a los usuarios postrados en la cama. EBE: La deshidratación es la causa más
común de desequilibrio de fluidos y electrolitos en los adultos ancianos. Ofrecerles líquidos y mantener
la ingesta de 1.500 ml/día aseguran la hidratación adecuada (Hodgkinson et al, 2003).
• Valorar los signos de fatiga y cambios sensoriales que puedan indicar una infección que pudie-
ra estar relacionada con una diabetes mellitus o el virus de inmunodeficiencia humana (VIH)
no detectados. BE: En este estudio multicéntrico de un grupo de residentes de una institución que no
D se sabían diabéticos y capaces de someterse a pruebas, una proporción sustancial de ellos tenía diabetes
no detectada basada en un valor de glucosa pasadas 2 horas (Sinclair et al, 2001). EB: Muchos ancia-
nos adultos permanecen sexualmente activos y con frecuencia muestran comportamientos sexuales de
riesgo, como la no utilización de preservativos, y el aislamiento que suele acompañar a la vejez puede
conducir al alcoholismo o al empleo de drogas inyectables (Lieberman, 2000).
• Valorar la frecuencia con que el anciano debilitado que vive en su domicilio sale al exterior.
(Preguntar por la frecuencia con que sale del domicilio. Por ejemplo, ir de compras, dar un
paseo, practicar la jardinería.) BE: Este estudio indicó que los ancianos debilitados que vivíanen su
domicilio en Japón y salían al exterior menos de una vez a la semana podían encontrarse en un grupo
de mayor riesgo de deterioro funcional, actividad intelectual y autoeficacia. Éste pudiera serun útil y
simple indicador para la predicción de estos cambios (Kono et al, 2004).
• Valorar la fuerza manual de sujeción. BE: Este estudio sugirió que la fuerza manual de sujeción
puede ser un marcador más útil de los ancianos debilitados para personas ancianas de edad similar
que la edad cronológica sola. Se necesita comprobar su validez en un entorno clínico (Syddall, 2003).
• Vigilar la pérdida de peso, el abandono del 25% o mayor porcentaje de alimentos sin consumir
en la mayoría de las comidas, los diagnósticos psiquiátricos/del humor y el deterioro de la
capacidad para participar en actividades de la vida diaria. EBE: Este estudio señaló a los criterios
expresados anteriormente como predictores significativos de malnutrición calórica proteica (Crogan et
al, 2002). El diagnóstico y las intervenciones para la malnutrición pueden prevenir la pérdida de fun-
ción y la dependencia y reducir la morbilidad y mortalidad entre los ancianos (Ennis et al, 2001).
• Ofrecer alimentos densamente nutritivos como productos lácteos con frutas (p. ej., natillas de
vainilla, yogur de fresa, yogur de vainilla y manzana, zumo de naranja y melocotón y compo-
ta de manzana). (Estos alimentos sugeridos se usaron en la investigación siguiente llevada a
cabo en los Países Bajos; adoptar alimentos apropiados para los gustos individuales de los
usuarios ancianos). BE: Un estudio de intervención aleatoria de 161 ancianos frágiles de los Países
Bajos demostró que el grupo que tomaba alimentos densos en nutrientes había aumentado los valores de
los nutrientes en sangre y reducido los niveles de homocisteína. Los resultados también sugieren un efec-
to beneficioso sobre la masa y la densidad ósea para aquellos que consumían alimentos enriquecidos en
comparación con los de control, aunque esto precisa confirmación clínica adicional (De Jong, 2001).
• Tocar música relajante durante las comidas para incrementar la cantidad de comida consumi-
da. BE: Un estudio sugirió que la música de la hora de la cena, particularmente cuando es relajante,
puede reducir la irritabilidad, el temor, el pánico y el humor deprimido, y puede estimular el apetito de
los pacientes con demencia ingresados en residencias. En este estudio los pacientes estuvieron menos irri-
tables, ansiosos y deprimidos durante los períodos en que sonaba la música (Ragneskog et al, 1996).
EBE: Los hallazgos de este estudio sugieren que las selecciones de música relajante tienen efectos bene-
ficiosos sobre la relajación en las personas ancianas residentes en una institución (Lai, 2004).
• Reducir el ruido e incrementar la luz en el comedor. BE: Este estudio de caso indica que el incre-
mento de la luz y la reducción de ruido pueden mejorar aún más la ingesta dietética, que, a su vez,
puede favorecer el estado nutricional (McDaniel et al, 2001).
• Servir «comidas estilo familiar». EBE: Este estudio sugiere que las comidas estilo familiar pueden
originar un ligero incremento de la participación y la comunicación de los residentes dementes a la hora
de la comida (Altus et al, 2002).
• Proporcionar nutrición apropiada para el usuario cuya obesidad le puede estar afectando la
actividad física y por ello tiene capacidad limitada para llevar a cabo las ADV, lo que a su vez
produce dependencia funcional. BE: La malnutrición incluye obesidad (nutrición excesiva); la obe-
sidad entre los ancianos se define como estar por los menos un 30% por encima del peso corporal ideal.
La obesidad puede contribuir a problemas previamente mencionados (Still et al, 1997).
• Los usuarios ancianos también deben participar en un ejercicio en grupo cuidadosamente
supervisado, programas de marchas y equilibrio acompañados de música. (El programa de
ejercicios usado en la investigación: dos veces a la semana en sesiones de grupo de 45 minu-
tos; caminar, parar y ejercicios en silla bajo la supervisión de diestros entrenadores. Los ejerci- D
cios eran moderados pero aumentaron gradualmente de intensidad e incluyeron diferentes
materiales como pelotas, combas, pesas y cintas elásticas.) (Otro tratamiento consiste en el
uso de una silla de ruedas tipo bicicleta, combinando actividades de terapia en pequeños gru-
pos y paseos personalizados en bicicleta con un miembro del personal.) BE: Este estudio de
intervención de 161 ancianos frágiles en los Países Bajos indicó que el ejercicio preservaba la masa cor-
poral magra y la ingesta de energía, y ayudó a mejorar y mantener la forma física y el funcionamiento
vital para una vida independiente (De Jong, 2001). BE: Entre los residentes a largo plazo con demen-
cia que usaban la silla de ruedas tipo bicicleta, los niveles de depresión se redujeron significativamente.
También se encontraron mejoras en el sueño y en los niveles de participación en la actividad (Buettne
y Fitzsimmons, 2002). EBE: Los sujetos de estos estudios comunicaron una mejora significativa del
humor mientras hacían ejercicio con música en comparación con los sujetos que lo hacían sin ella
(Murrock, 2002; Van de Winckel, 2004). BE: Los ejercicios de equilibrio produjeron mejoras de la fun-
ción del equilibrio estático, y los ejercicios de marcha causaron la mejora del equilibrio dinámico y las
funciones de la marcha en ancianos frágiles (Shimada, 2003).
▲ Realizar una derivación para posible intervención farmacológica. BE: Este informe de caso des-
cribe un tratamiento para un usuario con mieloma múltiple y déficit de desarrollo que fue tratado sa-
tisfactoriamente con modafinilo y mirtazapina. Mediante el empleo de una combinación de farmaco-
terapia, también logramos alcanzar resultados inmediatos en un usuario gravemente enfermo
(Schillerstrom y Seaman, 2002).
• Consultar los planes de Desequilibrio nutricional por defecto, Desesperanza y Perturbación
del campo de energía.
Multiculturalidad
• Valorar la influencia de las creencias, normas y valores culturales sobre la comprensión que la
familia o el cuidador tiene de la deficiencia de desarrollo. EBE: Lo que la familia considera con-
ducta sanitaria normal o anormal puede estar basado en percepciones culturales (Leininger y McFar-
land, 2002; Cochran, 1998; Doswell y Erlen, 1998; Guaranccia, 1998).
▲ Derivar a los usuarios culturalmente diversos a los servicios adecuados de atención social,
médica, de salud mental o cuidados prolongados. BE: En un sistema que proporciona acceso y
coordinación de los servicios totales de atención médica y prolongada a ancianos debilitados, los usua-
rios de raza negra mostraron un índice de mortalidad menor que los de raza blanca ( Tan, Eng y
Covinsky, 2003). La pertenencia a la raza negra se asoció con riesgo nutricional moderadamente ele-
vado y muy elevado (Sharkey y Schoenberg, 2002).
• Validar los sentimientos y preocupaciones de la familia en relación a los síntomas de la defi-
ciencia de desarrollo. EBE: La validación es la técnica de comunicación terapéutica que permite
saber al usuario que la enfermera ha entendido lo que se ha dicho, y favorece la relación usuario-enfer-
mera (Heineken, 1998).
Atención domiciliaria
• Las intervenciones anteriores se pueden adaptar para emplearlas en la atención domiciliaria.
▲ Comenzar los planes de alta lo antes posible con la responsable del caso o la asistenta social
para valorar las necesidades de sistemas de apoyo domiciliarios, dispositivos de ayuda y servi-
cios sanitarios domiciliarios o comunitarios.
• Valorar el deseo que tiene el usuario de comer; establecer intervenciones según el resultado.
EBE: Los adultos ancianos manifestaron que su deseo de comer influyó en su apetito, y los factores de
influencia en el apetito incluyen humor, valores personales (independencia e integridad), integridad
de la salud (tener buena salud), alimento (preparación, consistencia y frescura), entorno de las comidas
D (agradable) y compañía al comer (Wikby y Fagerskiold, 2004).
• Valorar y buscar áreas de funcionamiento reducido a consecuencia de la deficiencia de desa-
rrollo. Asegurarse de que toda la sintomatología es considerada para la necesidad de acción.
Los usuarios pueden cambiar la respuesta ante los factores de estrés o las necesidades a causa de los
cambios ambientales o las intervenciones.
• Conceder permiso para cambios en la actividad de los roles. Negociar y clarificar las expecta-
tivas de los roles y revaluarlas según necesidad. La deficiencia del desarrollo puede requerir un
período prolongado de recuperación. La enfermedad crónica suele hacer necesario un cambio de los roles
para preservar la unidad funcional. La adecuación del nivel con las actividades del rol apoya la recu-
peración continuada.
• Proporcionar apoyo a la familia/los cuidadores. El apoyo prestado al cuidador reduce su carga.
• Si la deficiencia de desarrollo se debe a alguna demencia, consultar el plan de cuidados para
Confusión crónica.
• Valorar el estado nutricional para verificar las influencias potenciales múltiples de la malnutri-
ción, incluyendo trastornos agudos y crónicos, pérdida de autosuficiencia, trastornos de
malabsorción, cambios en el sentido del gusto, problemas dentales, reducción de la actividad
física, problemas con el uso apropiado de la medicación y factores económicos y fisiológicos.
BE: En los adultos ancianos se subestima la malnutrición y ello puede conducir a la necesidad de hos-
pitalización o ingreso en una institución de cuidados especializados. La historia detallada debe incluir
los hábitos alimentarios. Las intervenciones incluyen observación de la capacidad para tragar alimen-
tos, de varias consistencias, flexibilidad durante las comidas, provisión de variedad en los alimentos y
esfuerzos para satisfacer las demandas nutricionales (Baldelli et al, 2004).
▲ Derivar a servicios médicos de asesoramiento social o de salud mental, recursos de identifica-
ción y/o grupos de apoyo comunitario. Si fuera necesario, establecer un contrato con el usua-
rio para acudir a las sesiones. El asesoramiento de apoyo puede incrementar la capacidad de afron-
tamiento; la participación del grupo proporciona apoyo y ofrece nuevas estrategias para resolver los
problemas del usuario.
▲ Derivar a los servicios de asistencia sanitaria domiciliaria para que ayuden a realizar las AVD
durante el tiempo que dure la reducción de la participación del usuario. El mantenimiento de las
AVD y la integridad del entorno previenen el declive adicional del estatus en estas áreas y reducen la
frustración a medida que el usuario recupera y reanuda con sus responsabilidades.
▲ Instituir el control de casos de ancianos debilitados para apoyar la continuidad de la vida
independiente. La deficiencia de desarrollo representa y conduce al incremento de las necesidades de
ayuda para emplear adecuadamente los sistemas de atención sanitaria. El control de casos combina las
actividades enfermeras de la valoración del usuario y su familia, la planificación y coordinación de la
atención entre todos los profesionales sanitarios, la administración de atención enfermera directa y
la monitorización de los resultados de dicha atención. Estas actividades pueden establecer la continui-
dad del cuidado, el establecimiento de objetivos mutuos, el control conductual y la prevención del em-
peoramiento de los problemas sanitarios (Guttman, 1999).
▲ Derivar al servicio de atención doméstica o de atención sanitaria domiciliaria psiquiátrica de sus-
titución, restablecimiento de confianza del usuario e implementación del régimen terapéutico.
Ser responsable de una persona con riesgo elevado de deficiencia de desarrollo del adulto puede acarrear
un elevado estrés para el cuidador. El servicio de sustitución reduce este estrés en el cuidador. La presen-
cia de individuos interesados infunde confianza tanto al usuario como a los cuidadores, especialmente
durante los períodos de ansiedad del usuario o incapacidad para seguir el régimen de tratamiento. La
conducta de deficiencia de desarrollo, especialmente si va acompañada de depresión, puede beneficiarse de
intervenciones como las descritas anteriormente, una vez modificadas según el entorno domiciliario. EBE:
Las enfermeras de atención domiciliaria psiquiátrica se pueden enfrentar a asuntos relativos a la depre-
sión del usuario y las interferencias con su capacidad para ajustarse a los cambios impuestos en el estado
de salud. La intervenciones conductuales domiciliarias pueden ayudar al usuario a participar más efi-
cazmente en el plan de tratamiento (Patusky et al, 1996). D
Educación del usuario/familia
▲ Derivar para evaluación médica cuando observe cambios cognitivos. BE: La combinación de
representación de imágenes funcionales y pruebas neuropsicológicas puede realizar un diagnóstico con
alta sensibilidad y especificidad de la existencia de sufrimiento por deterioro cognitivo en el usuario, y
puede ayudar a realizar la predicción del riesgo de aparición de demencia (Cabranes et al, 2004).
• Aconsejar a la familia que tenga interacción social con el usuario. EBE: La importancia de la parti-
cipación familiar puede ser eficaz en la mejora de las vidas de los ancianos debilitados (Gosline, 2003).
• Enseñar a la familia a vigilar el peso de las personas ancianas. EBE: La vigilancia regular del
peso del anciano es una medida de supervisión de su estado nutricional (Cowan et al, 2004).
▲ Realizar una consulta para la evaluación de la audición y los dispositivos auditivos apropiados.
BE: Este estudio de 60 sujetos mayores de 65 años (edad media: 79 años) residentes en una residencia
de ancianos demostró que la pérdida auditiva afecta a la comunicación, la sociabilidad, y los aspectos
psicológicos de la calidad de vida (Tsuruoka et al, 2001).
▲ Efectuar una consulta para psicoterapia y posible medicación si la etiología es depresión. La
depresión geriátrica es común pero a menudo es un trastorno no reconocido o insuficientemente tratado
entre la población anciana. Existen opciones de tratamiento no farmacológicas o farmacológicas para
tratar la depresión (Lapid y Rummans, 2003).
▲ Efectuar una consulta para una posible terapia con medicación cuando el diagnóstico es
demencia. BE: En este estudio retrospectivo de una cohorte de residentes con demencia en las institu-
ciones de ancianos, se detectaron 1.449 usuarios de tacrina y 6.119 personas que no lo eran. La tacri-
na se asoció con una mortalidad más baja (Ott y Lapane, 2002).
Ver en Internet el sitio web de EVOLVE para información sobre educación del cliente.
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Desatención unilateral
Betty J.Ackley
Definición
Falta de conciencia perceptiva y de atención a un lado del cuerpo
Características definitorias
Persistente falta de atención a los estímulos del lado afectado; no mirar hacia el lado afectado;
inadecuadas precauciones posturales o de seguridad respecto al lado afectado; autocuida-
do inadecuado; dejar alimentos en el plato en el lado afectado
Factores relacionados
Efectos de la alteración de las capacidades perceptivas (p. ej., hemianopsia, ceguera unilateral);
enfermedad neurológica o traumatismo
Proporcionar afirmaciones realistas acerca del déficit perceptivo del paciente; tocar el hombro no afectadoal
iniciar una conversación
déficit en el lado afectado del cuerpo puede o no estar asociado con una pérdida de visión, percepción de
sensaciones o movimiento en este lado (Plummer, Morris y Dunai, 2003).
• Si se dispusiera de ella, utilizar la «prueba de cancelación de estrellas» para evaluar la presen-
cia de desatención unilateral. BE: La prueba de cancelación de estrellas consiste en una serie de
estrellas grandes y pequeñas y palabras esparcidas por una página. Cuando se pide que se tachen todas
las estrellas pequeñas, los usuarios con desatención unilateral ignorarán las estrellas de un lado del
papel (Halligan et al, 1989; Taylor et al, 1994).
• Usar la prueba del dibujo de un hombre como medio para verificar la presencia de desaten-
ción unilateral. BE: La prueba de dibujo de un hombre es un método valido y fiable de determinar D
qué usuarios presentan desatención unilateral (Chen-Sea, 2000).
• Utilizar la prueba de colisión de la silla de ruedas para detectar la conducta de desatención
unilateral; colocar cuatro sillas redondas en dos hileras y pedir al usuario que vaya en silla de
ruedas que la dirija circunvalando las sillas. BE: La prueba de colisión de la silla de ruedas es una
simple prueba de detección con fiabilidad y validación para evaluar la conducta de la desatención uni-
lateral (Qiang et al, 2005).
NOTA: De los 62 instrumentos de valoración para la evaluación de la presencia de desatención unila-
teral, 28 están estandarizados (Jmenon y Korner-Bitensky, 2004).
• Proporcionar un entorno seguro, bien iluminado y despejado de obstáculos. Colocar la luz de
llamada en el lado afectado. Advertir al usuario de los peligros ambientales cuando se despla-
ce. El deterioro cognitivo puede acompañar a la desatención unilateral; la seguridad tiene una enorme
importancia.
• Las intervenciones enfermeras para usuarios con desatención unilateral se deben implementar
en las siguientes etapas a medida que éstos progresan:
■ Etapa I: centrar la atención primordialmente en el lado desatendido.
Organizar el entorno de modo que la mayor parte de la actividad esté en el lado no afectado.
Colocar las pertenencias del usuario dentro de su radio de visión en el lado no afectado.
Posicionar la cama del usuario de forma que la actividad se realice en el lado no afectado.
La prioridad inicial es la seguridad del usuario.
■ Etapa II: ayudar al usuario a desarrollar la percepción del lado desatendido.
Concentrar gradualmente la atención del usuario en el lado afectado.
Mover gradualmente las pertenencias del usuario y la actividad hacia el lado afectado.
Colocarse de pie en el lado afectado del usuario cuando le ayude a caminar o a realizar las
AVD.
El objetivo ahora consiste en desarrollar la percepción del lado desatendido.
■ Etapa III: ayudar al usuario a desarrollar la habilidad de compensar la desatención.
Aconsejar al usuario que se bañe y arregle el lado afectado en primer lugar.
Concentrar la atención y los comentarios en el lado afectado; emplear un táctica positiva
(p. ej., «María, vuelva la cabeza hacia la izquierda y verá a su hija»).
Usar recordatorios positivos y constantes para mantener la concentración del usuario des-
plazándose por todo el entorno.
Usar pegatinas de color amarillo y rojo brillante para marcar los bordes de los ejercicios de
lectura y escritura. Pedir al usuario que busque las pegatinas antes de leer y escribir.
Ayudar al usuario a realizar las tareas ordinarias, compensando la situación de desatención.
Emplear claves y estabilizaciones para favorecer la atención hacia el lado desatendido, y
ayudar al usuario a desarrollar mecanismos compensatorios encaminados a luchar contra el
síndrome de desatención (Kalbach, 1991).
El cuidado de los usuarios con desatención unilateral incluye proporcionar estímulos en el lado del cuerpo
afectado, en especial tareas dirigidas que hagan al usuario mirar hacia ese lado (Carr y Sheperd, 2002).
BE: Un estudio demostró que los usuarios descubrieron y compensaron gradualmente su desatención unila-
teral durante situaciones vitales u ocupacionales significativas (Tham, Borell y Gustavsson, 2000).
• Reconocer que la desatención unilateral puede mejorar después de un accidente vascular cere-
bral, y que resulta práctico posponer la evaluación hasta 2 semanas después del mismo. BE:
Un estudio demostró que la desatención disminuía durante los 6 meses siguientes, pero tan sólo el 13%
de los sujetos estudiados tuvieron una recuperación completa (Appelros et al, 2004).
▲ Realizar una consulta al equipo de rehabilitación que incluya una enfermera rehabilitadora
especialista, un neuropsicólogo, un terapeuta ocupacional y un fisioterapeuta, para que ayu-
den a tratar la desatención unilateral continuamente. Varios tratamientos para la desatención uni-
lateral son eficaces; otros muestran pocas evidencias de mejora perdurable (Pierce y Buxbaum, 2002;
D Gottlieb y Miesner, 2004). Tanto el terapeuta ocupacional como el neuropsicólogo pueden ayudar a
mejorar los síntomas de la desatención unilateral (Freeman, 2001). BE: La investigación ha demos-
trado que existe algo de evidencia de que la rehabilitación cognitiva en la desatención unilateral espa-
cial mejora la actuación, pero sus efectos sobre la discapacidad no quedan claros. Se necesitan estudios
adicionales (Bowen, Lincoln y Dewey, 2002).
▲ Derivar al usuario a un oftalmólogo especializado en la rehabilitación de la visión escasa.
Empleando lentes especializadas con prismas incorporados se puede restaurar más visión. Las
lentes especializadas funcionan para incrementar la visión y permitir al usuario ser más independien-
te (Gottlieb y Miesner, 2004).
Atención domiciliaria
• Muchas de las intervenciones listadas se pueden adaptar para el uso en la atención domi-
ciliaria.
• Colocar la cama en el domicilio de manera que el usuario se pueda levantar con el lado no
afectado. La colocación de la cama para que el usuario se pueda levantar con el lado no afectado
puede incrementar la seguridad.
Ver en Internet el sitio web de EVOLVE para información sobre educación del cliente.
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Definición
Patrones de conducta y expresión familiar consistentes en expectativas y funciones normales del
rol de la unidad familiar en apoyo de un miembro de la misma enfermo o incapacitado
Características definitorias
Deseo manifestado u observado de formar parte de la terapia proporcionada a un miembro de
la familia, para prestar apoyo a esa persona durante la terapia o ayudarle a soportarla (Lamont,
2003); deseo manifestado u observado de que la familia esté presente en el momento de la
muerte del miembro de la familia
Factores relacionados
Miembro de la familia sometido a tratamientos terapéuticos, incluyendo reanimación cardiopul-
monar, procedimientos invasivos, pruebas diagnósticas desconsoladoras, inducción a la aneste-
sia general o urgencias relacionadas con ella; crisis de atención sanitaria
*NOTA: El Desempeño del rol familiar de apoyo es un diagnóstico orientado al bienestar que en la actua-
lidad no constituye un diagnóstico enfermero de la North American Nursing Diagnosis Association International
(NANDA-I). Sin embargo, se incluye debido a que las autoras creen que el deseo de las familias de proporcionar
apoyo a sus miembros es una respuesta humana normal ante las crisis de atención sanitaria, y las enfermeras pue-
den emplear intervenciones que ayuden a las familias a cumplir con el rol esperado.
Apoyo familiar durante el tratamiento evidenciado por los siguientes indicadores: Los miembros
de la familia expresan deseo de apoyar al miembro enfermo/Los miembros de la familia animan al miembro
enfermo/Los miembros de la familia proporcionan contacto al miembro enfermo. (Puntuación de cada indicador
de Apoyo familiar durante el tratamiento: 1 = nunca demostrado, 2 = raramente demostrado,
3 = a veces demostrado, 4 = frecuentemente demostrado, 5 = siempre demostrado [ver Sección I].)
Determinar la conveniencia de la colocación física para la presencia familiar; preparar a la familia, asegurándose
de que ha sido informada sobre qué esperar, qué verá, oirá y/u olerá D
Intervenciones enfermeras y razonamiento
• Al proporcionar atención preoperatoria a un usuario pediátrico, ofrecer a los padres la
opción de estar presentes durante la inducción y recuperación de la anestesia. BE y EBE: Un
estudio aleatorio que incluía a 103 niños y a sus padres comparando la presencia parental con un
sedante o el sedante solo en la inducción, halló que, aunque los niveles de ansiedad no fueron diferen-
tes entre los dos grupos de niños, la ansiedad parental tras la separación del niño resultó significati-
vamente inferior y la satisfacción parental con el cuidado proporcionado fue significativamente mayor
en el grupo de intervención que en el de control (Kain et al, 2000). Los niveles de ansiedad de los
padres fueron menores en el postoperatorio para aquellos que estaban presentes en la sala de recupera-
ción en comparación con los que no lo estaban, aunque no hubo diferencia en los niveles de ansiedad
de los niños pre y postoperatoriamente (Bru et al, 1993). Los padres tuvieron la sensación de que su
presencia fue beneficiosa para sus hijos, para ellos y para el personal (Himes, Munyer y Henly, 2003).
• Valorar el nivel de ansiedad, el temperamento y la salud física del niño y los padres antes de la
cirugía para dirigir el cuidado individualizado y para detectar a los que se pudieran beneficiar
de esta intervención. BE: Los padres presentaban frecuencias cardíacas y niveles de conductancia
cutánea aumentados hasta la inducción cuando se compararon con el grupo control, aunque el nivel de
ansiedad y la presión sanguínea no difirieron entre los dos grupos y no se observaron cambios electro-
cardiográficos (ECG) anómalos (Kain et al, 2003). Un estudio aleatorio determinó que los niños
mayores de 4 años, los niños con temperamento calmado y los niños cuyos padres presentan un nivel
bajo de ansiedad presentaron niveles inferiores de cortisol sérico con la presencia parental en la induc-
ción cuando se compararon con el grupo control (Kain et al, 1996). La aparición de distrés en los niños
quedó predicha por un temperamento descrito como muy dependiente o una historia de rabietas fre-
cuentes en lugar de serlo por la presencia o ausencia parental (Tripi et al, 2004).
▲ Si todavía no se forma parte del equipo procedimental o de reanimación, presentarse al per-
sonal responsable de tratar al usuario y a la familia. La comunicación entre los miembros del equi-
po constituye un componente importante para la provisión de opción de presencia de la familia (Emer-
gency Nurses Association, 2000).
• Valorar la adecuación de la localización física para la presencia de la familia. Algunos entornos de
cuidados pueden no contar con habitaciones adecuadas para que los miembros de la familia estén pre-
sentes.
▲ Obtener consenso por parte del personal respecto a la presencia de la familia y el horario de
dicha presencia. BE y EBE: La práctica de la presencia de la familia durante la reanimación y los
procedimientos invasivos es controvertida, existiendo significativas diferencias de opinión entre los
médicos adjuntos, los residentes y las enfermeras (Beckman et al, 2002; Fein, Ganesh y Alpern, 2004;
Helmer et al, 2000; Meyers et al, 2000). Los médicos y enfermeras menos expertos pueden resistirse o
sentirse poco cómodos con la presencia de la familia (Ellison, 2003; Fein, Ganesh y Alpern, 2004).
• Obtener información sobre el estado del usuario, su respuesta al tratamiento y la posibilidad
de necesidades continuas, y trasladar esta información a la familia del usuario en breve. Ayu-
darles a ponerse en contacto con miembros que no estén presentes, si se lo pidieran. EBE: Las
familias se preguntan lo que está ocurriendo con el estado de su familiar y los cuidados que están reci-
biendo (Meyers et al, 2000) y sienten temor de que les oculten información (Wagner, 2004).
• Facilitar la implicación y presencia de la familia según los deseos manifestados por el usuario
y/o ellos mismos. Un estudio cualitativo que incluía pacientes de nueve servicios de urgencias com-
probó que los pacientes creían que los aspectos positivos de tener con ellos a la familia durante procedi-
mientos invasivos o de resucitación cardiopulmonar (RCP) superaban a los negativos. Algunos de los
aspectos positivos citados incluían el aumento del confort y el recordatorio a los profesionales sanitarios
D de la condición de «persona» del usuario (Eichhorn et al, 2001). Sin embargo, un estudio reciente halló
que el 21% de los usuarios de los servicios de urgencias no desearían tener a ningún miembro de la
familia presente en caso de ser reanimados (Benjamin, Holger y Carr, 2004).
• Defender el deseo de la familia de estar presente durante la reanimación si el pronóstico es muy
malo. BE: Los resultados de la reanimación tanto de adultos como de usuarios pediátricos en el servicio
de urgencias para un paro ocurrido fuera del hospital son previsiblemente negativos (Graves et al, 1997;
Schindler et al, 1996). En una encuesta realizada a los padres en el servicio de urgencias, a los que se pre-
sentaron varios posibles escenarios de reanimación fueron muy proclives al deseo de estar presentes si era
probable que su hijo muriera durante los intentos de reanimación (Boie et al, 1999). Respecto a eso, las
actitudes de las enfermeras sobre la presencia de la familia en otro estudio estuvieron más cerca de las de
los padres del estudio de Boie que de las de los médicos (Beckman et al, 2002).
• Presentarse a sí misma y a otros miembros del grupo de apoyo a la familia y al usuario. Cuan-
do hable con la familia emplear el nombre del usuario.
• Llevar a cabo una valoración holística de las necesidades emocionales, psicosociales y espiri-
tuales del usuario y la familia, teniendo en consideración el estado evolutivo. Los niños peque-
ños suelen tener miedo de que les separen de sus padres. BE y EBE: La presencia parental durante los
procedimientos invasivos favorece el confort en los usuarios pediátricos (MacLean et al, 2003). La
ansiedad parental disminuye al estar presentes durante los procedimientos invasivos realizados a sus
hijos (Powers y Rubenstein, 1999).
▲ Determinar la carga psicológica del pronóstico y la participación para la familia, e informar al
equipo de tratamiento de su reacción emocional ante el estado del usuario. BE: Un pequeño
estudio prospectivo de familiares 1 mes después del intento de reanimación de su familiar comprobó que
no se manifestaron efectos psicológicos adversos entre los miembros que presenciaron la reanimación, y
que todos ellos estaban satisfechos con la opción de permanecer con el usuario (Robinson et al, 1998).
• Tratar a la familia como una unidad cohesionada y como a participantes en el cuidado del
usuario. BE y EBE: Timmermans (1997) identificó un «marco holístico» referido por muchos pro-
veedores de atención sanitaria en relación a la reanimación, descrito como una preocupación sobre la
supervivencia del individuo, pero completado con los miembros de la familia tratados como participan-
tes en la reanimación. La mayoría de padres desean implicarse en la decisión de estar presentes (Boie,
Moore, Brummett y Nelson, 1999); no obstante, un número significativo de enfermeras y médicos no
comparte este punto de vista (Beckman, 2002).
• Si el familiar es sometido a resucitación, asegurar a la familia que se le proporciona el mejor
cuidado posible. Mientras transmite una información exacta, favorecer la esperanza realista.
• Informar a la familia de las expectativas de conducta y límites antes de entrar en el área de tra-
tamiento. Elegir a un miembro del personal comprometido para asegurarse de que los fami-
liares nunca quedan desatendidos junto a la cama. Si ha de haber niños en el área de tratamiento,
puede ser necesario contar con personal que atienda sus necesidades (Emergency Nurses Association,
2000). BE y EBE: Varios estudios han indicado que la principal preocupación del personal es el
potencial de que las acciones de los miembros de la familia interfieran en los procedimientos o esfuerzos
de reanimación (Ellison, 2003; Fein, Ganesh y Alpern, 2004; Jarvis, 1998).
• Cuando los miembros de la familia indiquen el deseo de estar presentes, acompañarles hasta
dentro o fuera del área de tratamiento y anunciar su presencia al personal del área cada vez que
entre la familia. Escoltar a la familia desde la cabecera si lo solicita el personal que está propor-
cionando el cuidado directo. EBE: Las enfermeras comunicaron que los miembros de la familia so-
lían pedirles estar presentes cuando su familiar era sometido a maniobras de reanimacióno procedimien-
tos invasivos (MacLean et al, 2003). Las enfermeras también han constatado que desean tener algo de
control sobre quién permanece junto a la cabecera cuando proporcionan sus cuidados (Ellison, 2003).
• Proporcionar oportunidad para que la familia formule preguntas y vea, toque y hable con el
usuario antes de la transferencia. EBE: Un estudio determinó que las familias sentían la percepción
de tener el derecho y la obligación de estar presentes durante el tratamiento y proporcionar a su fami-
liar apoyo, confort y protección (Meyers et al, 2000). D
• Ofrecer a las familias la oportunidad de estar presentes durante los procedimientos estresantes
o dolorosos para confortar, y demostrar técnicas que la familia pueda emplear para mejorar el
confort de su familiar enfermo. EBE: Casi todos los niños prefieren que sus padres estén presentes
durante procedimientos estresantes, y creen que la presencia parental es útil para reducir el dolor expe-
rimentado (MacLean et al, 2003).
• Las familias pueden solicitar estar presentes durante procedimientos de diagnóstico críticos
como la prueba para la detección de la muerte encefálica. EBE: Aunque es un concepto relativa-
mente nuevo, hay informes de que ocasionalmente se ha permitido a la familia presenciar las pruebas de
muerte cerebral, y en consecuencia puede ser apropiado desarrollar directrices apropiadas para afrontar
esta circunstancia (Doran, 2004).
▲ En el caso de la muerte del usuario, ofrecer posibilidad/coordinar el seguimiento de los desti-
tuidos a intervalos establecidos. BE: La presencia en los intentos de reanimación del miembro de la
familia puede ayudar en el proceso de duelo (Robinson et al, 1998).
• Si no se dispone de normas relativas a la presencia de la familia en el área o institución de cui-
dados, defender el establecimiento y adopción de las mismas. Los estudios han demostrado que se
suele preguntar a las enfermeras sobre la opción de la presencia familiar; no obstante, muchas organi-
zaciones no han adoptado normas que dirijan la práctica enfermera (MacLean et al, 2003).
Multiculturalidad
• No se han llevado a cabo estudios multiculturales específicos para este diagnóstico.
• Valorar la influencia de las creencias, normas, valores y expectativas culturales sobre la per-
cepción del individuo y la familia de la adecuación de su presencia durante el tratamiento. Lo
que la familia considera apropiado o esperado puede estar basado en percepciones culturales (Leininger
y McFarland, 2002).
• Las diferencias culturales entre organizaciones y su personal profesional asociado y los usua-
rios y sus familias pueden limitar las respuestas clínicas a las situaciones de crisis. EBE: Una
investigación realizada en 208 enfermeras comprobó que las encuestadas identificaron preocupaciones
relativas a barreras potenciales culturalmente asociadas para la satisfacción de las necesidades de la
familia (Ellison, 2003).
• Consultar el plan de cuidados de Disposición para mejorar el afrontamiento familiar.
Geriatría
• Los estudios actuales no han abordado las necesidades específicas de los usuarios geriátricos y
de sus familias en relación a su presencia en las maniobras de reanimación y procedimientos
invasivos.
• Los ancianos pueden ser menos proclives a preferir que sus familiares estén presentes durante
la reanimación cuando se les compara con los usuarios más jóvenes. BE: En un estudio, la edad
media de los pacientes que no deseaban tener a la familia presente fue significativamente superior que
la de los que deseaban tenerla presente (Benjamin, Holger y Carr, 2004).
• Consultar el plan de cuidados de Disposición para mejorar los procesos familiares y Duelo
anticipado.
Atención domiciliaria
• Un número creciente de procedimientos invasivos se está llevando a cabo en el entorno do-
miciliario. Es necesario valorar las preferencias del usuario y su familia en relación a la presen-
cia de la familia durante los mismos.
D • Las intervenciones que se acaban de mencionar se deben adaptar al entorno domiciliario.
• Consultar el plan de cuidados de Disposición para mejorar los procesos familiares.
Ver en Internet el sitio web de EVOLVE para información sobre educación del cliente.
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Definición
Los patrones de conducta y expresiones de la persona no concuerdan con las expectativas, nor-
mas y contexto en que se encuentra
Características definitorias
Cambio en la autopercepción del rol; negación del rol; apoyo externo inadecuado para el desa-
rrollo del rol; adaptación inadecuada al cambio o transición; conflicto con el sistema; cambio
en los patrones usuales de responsabilidad; discriminación; violencia doméstica; hostigamien-
to; incertidumbre; alteración de las percepciones del rol; tensión en el desempeño del rol; auto-
gobierno inadecuado; ambivalencia en el rol; pesimismo; motivación inadecuada; falta de con-
fianza; inadecuación de las competencias y habilidades para el desempeño del rol;
conocimientos inadecuados; expectativas del desarrollo inapropiadas; conflicto de roles; con-
fusión de rol; impotencia; afrontamiento inadecuado; sobrecarga en el desempeño del rol; cam-
bio en las percepciones que los demás tienen del rol; cambio en la capacidad para reanudar el
desempeño del rol; insatisfacción con el rol; falta de oportunidades para el desempeño del rol
Factores relacionados
Sociales
Vinculación inadecuada o inapropiada con el sistema de cuidados de la salud; demandas del hora-
rio laboral; juventud, nivel de desarrollo; falta de recompensas; pobreza; conflicto familiar; sistema
de apoyo inadecuado; socialización inadecuada del rol (p. ej., modelo del rol, expectativas, respon-
sabilidades); bajo nivel socioeconómico; estrés y conflictos; violencia doméstica; falta de recursos
D Conocimientos
Preparación inadecuada para el rol (p. ej., transición, habilidades, repetición, validación del rol);
falta de conocimientos sobre el rol; transición del rol; falta de oportunidades para el ensayo del
rol; transiciones del desarrollo; expectativas irreales sobre el rol; nivel educacional; falta o inade-
cuación del modelo del rol
Fisiológicos
Vinculación inadecuada o inapropiada con el sistema de cuidados de salud; abuso de sustancias;
enfermedad mental; alteración de la imagen corporal; enfermedad física; déficit cognitivos; alte-
raciones de la salud (p. ej., salud física, imagen corporal, autoestima, salud mental, salud psicoso-
cial, cognición, estilo de aprendizaje, salud neurológica); depresión; baja autoestima; dolor; fatiga
NOTA: Hay una tipología de roles: sociopersonales (amigos, familia, marital, parental, co-
munidad), manejo del hogar, intimidad (sexualidad, establecimiento de relaciones), tiempo
libre/ejercicio/actividades recreativas, autogobierno, socialización (transiciones del desarrollo),
miembro de la comunidad y religioso
Ejecución del rol evidenciado por los siguientes indicadores: Capacidad para cumplir las expectativas del
rol/Conocimiento de los períodos de transición del rol/Estrategias referidas para el cambio de rol. (Puntuación de
cada indicador de Ejecución del rol: 1 = inadecuado, 2 = ligeramente adecuado, 3 = moderadamente
adecuado, 4 = sustancialmente adecuado, 5 = completamente adecuado [ver Sección I].)
• Manifestará conocimiento del cambio de responsabilidad y nuevas conductas asociadas con ésta
• Verbalizará aceptación de la nueva responsabilidad
Ayudar al paciente a identificar las conductas necesarias para el cambio de roles o roles nuevos; ayudar al
paciente a identificar estrategias positivas en los cambios de roles
Fisiológicas
• Identificar formas de compensar las discapacidades físicas (p. ej., hacer construir una rampa de
acceso a la casa, colocar los objetos domésticos al alcance del usuario para que los alcance
desde la silla de ruedas) y proporcionarle ayuda tecnológica cuando sea posible. BE: Entre las
personas con discapacidades, el empleo de tecnología de ayuda se asoció a menor número de horas del
personal de asistencia. (Hoenig, Taylor y Sloan, 2003).
• Consultar los planes de cuidados de Disposición para mejorar el afrontamiento familiar,
D Deterioro en el mantenimiento del hogar, Deterioro parental, Riesgo de soledad, Disposi-
ción para mejorar el afrontamiento de la comunidad y Patrón sexual inefectivo.
Pediatría
• Ayudar a los nuevos padres a ajustarse a la carga de trabajo asociada con el nacimiento de un
hijo. BE: En este estudio, los padres que esperaban el nacimiento de sus hijos aseguraban un incre-
mento de la carga de trabajo tras la llegada de éstos. Los incrementos de trabajo fueron mayores para
las mujeres que para los hombres (Gjerdinger, 2000).
• Ayudar a los padres a enfrentarse con el cólico infantil, trastorno que es común en los lactan-
tes. EBE: Aunque las intervenciones enfermeras no curan el cólico infantil, la cantidad de llanto se
puede reducir y la vida puede resultar más fácil si se ofrece ayuda a los padres en su afrontamiento de
la situación (Helseth et al, 2002).
▲ Derivarles a una agencia de cuidados domiciliarios para que reciban visitas en el domicilio
cuando hay un lactante que llora en exceso. EBE: Casi todos los aspectos de la vida familiar se
vieron alterados cuando había un lactante que lloraba demasiado, provocando relaciones tensas, senti-
mientos de culpa y preocupación sobre la pérdida de control. Este estudio mostró los beneficios de la
visita sanitaria para ayudar a los padres. Se necesita realizar visitas con frecuencia, quedarse un tiem-
po prolongado, demostrar dedicación a la familia y a sus dificultades, e impartir mensajes específicos
con convicción y sinceridad (Long y Johnson, 2001).
• Proporcionar a los padres habilidades de afrontamiento cuando el cambio de rol esté asocia-
do a un niño gravemente enfermo. EBE: Los resultados de las madres incluidas en el Creating
Opportunities for Parent Empowerment (COPE) indicaron la necesidad de educar a los padres en
relación a las respuestas de sus hijos cuando se recuperaban de enfermedades graves, y cómo pueden
ayudarles a afrontar esta situación estresante (Melnyk et al, 1997).
• Ayudar a las familias cuando salgan del hospital ya que viven con la enfermedad de un niño.
Enseñar a sus miembros a valorar las pequeñas cosas que hacen los niños, ponerles en contacto
con otras familias, localizar recursos comunitarios y comprender las necesidades que tiene el
niño a corto o largo plazo. Las actividades centradas en la familia pueden ayudarles a afrontar mejor
la experiencia hospitalaria. Para favorecer la curación óptima, los proveedores de atención sanitaria deben
reconocer que la vida familiar continúa tras la estancia en el hospital. Muchas situaciones de estrés hacen
la vida difícil para las familias. La mayoría lo resisten, pero muchas se pueden beneficiar de la ayuda
ofrecida para controlar la transición del hospital al domicilio (Worthington, 1995).
▲ Considerar el empleo de tratamientos conductuales para niños con trastornos de la conducta.
EBE: Estudios de prevalencia muestran que los problemas conductuales en los niños son bastante comu-
nes (10 al 15% en los de preescolar). Para los casos claros pueden ser suficientes las intervenciones basa-
das en los medios para realizar cambios clínicamente significativos en la conducta de un niño. Las tera-
pias basadas en los medios parecen tener implicaciones tanto clínicas como económicas en relación al
tratamiento de los niños que muestran problemas conductuales (Montgomery, 2005).
Geriatría
▲ Proporcionar apoyo a los abuelos que estén criando a sus nietos. EBE: La mayoría de los abue-
los que criaban a sus nietos manifestaron tener problemas de salud (Gibbons y Jones, 2003).
▲ Apoyar las creencias y actividades religiosas y facilitar personas de apoyo espiritual apropiadas.
BE: Los hallazgos de este estudio sugieren que el afrontamiento religioso es una conducta común que está
inversamente relacionada con la depresión en los hombres ancianos hospitalizados (Koenig et al, 1992).
• Alentar el empleo del humor por parte de los cuidadores de la familia para describir la inver-
sión del rol. BE: Este estudio sugirió que el humor es un instrumento de comunicación útil para los
cuidadores de la familia ya que libera energía nerviosa (Bethea et al, 2000).
• Explorar las necesidades comunitarias después de valorar las fortalezas del usuario. Sugiera
actividades funcionales (p. ej., convertirse en un abuelo adoptivo o mentor para pequeños
negocios). Si la fortaleza física está en declive, a veces resultan apropiadas actividades que requieren D
menos potencia física y más experiencia mental (Ringsven y Bond, 1991).
▲ Realizar una derivación a grupos de apoyo para que se ajuste a los cambios de rol. EBE: Los
profesionales sanitarios deberían proporcionar información sobre los síntomas de la enfermedad de Par-
kinson, identificar recursos apropiados para reducir la carga del cuidador y el empleo de grupos de
apoyo (Edwards et al, 2002). EBE: Se hallaron diferencias significativas en los niveles de estrés y
calidad de vida, presentando el grupo de apoyo mejoras más numerosas que el grupo control para los
cuidados en la demencia (Fung y Chien, 2002).
▲ Realizar una derivación a terapia para mejorar la memoria de los usuarios con enfermedad de
Alzheimer. BE: La evidencia de la que disponemos muestra que las formas de rehabilitación de la
memoria alternativas e innovadoras para los usuarios con enfermedad de Alzheimer pueden ser en rea-
lidad clínicamente eficaces, o pragmáticamente útiles, con un gran potencial de uso dentro de la nueva
cultura de un cuidado gradual y proactivo para estos pacientes (De Vreese et al, 2001). BE: Enfren-
tándose a un declive inevitable, las personas con demencia en sus etapas iniciales y sus cuidadores aso-
ciados encontraron de utilidad hablar entre ellos y con sus iguales que se encontraban en similares cir-
cunstancias de la enfermedad y sus efectos sobre este club de memoria (Zarit et al, 2004).
Multiculturalidad
• Valorar la influencia de las creencias, normas y valores culturales sobre el rol del individuo.
EBE: El rol del individuo puede estar basado en percepciones culturales (Cochran, 1998; Doswell y
Erlen,1998; Leininger y McFarland, 2002).
• Valorar la presencia de conflictos entre las obligaciones del rol cultural del cuidador y factores
que compitan con ellas como el empleo y la escuela. EBE: Los conflictos entre expectativas cul-
turales y factores competitivos pueden incrementar el estrés del rol (Jones, 1996). Los niños de los emi-
grantes mejicanos proporcionan una ayuda esencial a sus familias, incluyendo traducción, interpreta-
ción y cuidado de los hermanos (Orellana, 2003). Un estudio reciente comprobó que los cuidadores
afroamericanos experimentaban una amplia gama de restricciones en su rol (Wallace Williams, Dil-
worth-Anderson y Goodwin, 2003).
• Negociar con el usuario los aspectos relativos a su rol que se puedan modificar sin dejar de
respetar sus creencias culturales. EBE: La negociación con el usuario llevará a una atención cultu-
ralmente congruente (Leininger y McFarland, 2002).
• Aconsejar a la familia el uso de grupos de apoyo u otros programas de servicios para ayudar
en los cambios de rol. EBE: Los estudios indican que las familias de usuarios afectos de demencias
pertenecientes a minorías emplean poco los grupos de apoyo aunque éstos puedan tener un impacto posi-
tivo en el bienestar del cuidador (Cox, 1999).
• Validar los sentimientos del individuo relativos al impacto de los cambios del rol en la familia
y el estilo de vida personal. EBE: La validación permite al usuario saber que la enfermera ha escu-
chado y comprendido lo que se ha dicho (Heineken, 1998).
Atención domiciliaria
• Las intervenciones anteriores se pueden adaptar para emplearlas en la atención domiciliaria.
• Determinar la duración prevista del cambio de rol. Conocer la duración prevista del cambio de rol
ayuda al usuario y a sus allegados a determinar la aceptabilidad de dicho cambio, los conflictos del rol
y los cambios en los patrones de comunicación.
• Valorar la capacidad de la familia para asumir responsabilidades física y psicológicamente rela-
tivas a la disminución o cambio de las funciones en el rol del usuario. La salud, habilidades u
otras expectativas del rol de los cuidadores o allegados pueden evitar que se asuman las responsabilida-
des que en su día ostentó el usuario.
▲ Ofrecer una derivación a los servicios sociosanitarios para ayudar a valorar los impactos
D a corto y largo plazo del cambio de rol. Las trabajadoras sociales pueden ayudar al usuario a pla-
nificar su vida (Rice et al, 2000). La colaboración con especialistas proporciona al usuario mayores
recursos de adaptación. Los usuarios terminales pueden ver la transición de las responsabilidades del
rol como una tarea que se debe completar antes de morir. La resolución de la transición del rol resta-
blecerá la confianza del usuario, permitirá que la energía que queda se dirija hacia otro fin, y puede
proporcionar al usuario permiso para morir.
Ver en Internet el sitio web de EVOLVE para información sobre educación del cliente.
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Desesperanza
Ann Keeley
Definición
Estado subjetivo en que la persona percibe pocas o ninguna alternativa o elecciones personales,
y es incapaz de movilizar su energía en su propio provecho
Características definitorias
Pasividad, disminución de la verbalización; disminución de las emociones; claves verbales (con-
tenido desesperanzado, «no puedo», suspiros); cerrar los ojos; anorexia; disminución de la res-
puesta a los estímulos; aumento o disminución del sueño; falta de iniciativa; falta de implicación
en sus cuidados o aceptación pasiva; encogerse de hombros en respuesta a la persona que le
habla; volverse hacia el lado contrario de la persona que habla; manifestar sentirse perdido, inca-
paz de sobreponerse, abandonado
D
Factores relacionados
Abandono; prolongada restricción de la actividad que crea aislamiento; pérdida de la fe en los
valores trascendentales o Dios; estrés de larga duración; declive o deterioro del estado fisiológi-
co y/o trastorno psicológico, negativa a realizar una revisión de la vida, percepción de de-
mandas que sobrepasan a los recursos personales
Presencia de Esperanza evidenciado por los siguientes indicadores: Expresión de una orientación futura
positiva/Expresión de confianza/Expresión de ganas de vivir. (Puntuación de cada indicador de Esperanza:
1 = nunca demostrado, 2 = raramente demostrado, 3 = a veces demostrado, 4 = frecuentemente demostrado,
5 = siempre demostrado [ver Sección I].)
Ayudar al paciente/familia a identificar las áreas de esperanza en la vida; mostrar esperanza reconociendo
la valía intrínseca del paciente y viendo la enfermedad del paciente sólo como una faceta de la persona; ampliar
el repertorio de mecanismos de resolución de problemas del paciente
confianza del usuario (Duggleby, 2001). El propio proceso de entrevista puede resultar terapéutico
(Overcash, 2004).
• Alentar la toma de decisiones en las actividades diarias. La desesperanza puede ser el desarrollo de
una pérdida de control y/o autoeficacia percibida. Cuando se produce el cambio, la enfermera interac-
túa con el usuario para evaluar su impacto en los objetivos vitales y ayudar a realizar adaptaciones
que apoyen la esperanza (Kylma, Vehvilainen-Julkunen y Lahdevirta, 2001).
• Alentar la expresión de sentimientos y reconocer la aceptación de los mismos. La esperanza
D depende en último caso de la validación externa en forma de relaciones interpersonales positivas (Cut-
cliffe y Grant, 2001). La relación terapéutica es un componente esencial de las intervenciones para tra-
tar la desesperanza (Collins, 2003).
• Dar tiempo al usuario para iniciar las interacciones. Tras permitir un tiempo adecuado, acer-
carse a él de forma comprensiva y carente de juicios. El establecimiento de nuevas relaciones y el
control de los eventos que se relacionan con las mismas son constructivos en el contexto de la aportación
esperanzadora (Kylma, Vehvilainen-Julkunen y Lahdevirta, 2001). La relación terapéutica es un
componente esencial de las aportaciones dirigidas a paliar la desesperanza (Collins, 2003).
• Alentar al usuario a participar en actividades de grupo. Las actividades en grupo proporcionan
apoyo social y ayudan al usuario a identificar formas alternativas de resolver los problemas. Las ex-
periencias en grupo dan la oportunidad de cuidar de otros y ser cuidado por ellos (Kylma, Vehvilainen-
Julkunen y Lahdevirta, 2001). EBE: Las mujeres con cáncer que pertenecen a grupos de su iglesia
manifiestan respuesta positiva (Ferrell, 2003).
• Enseñar estrategias alternativas para el afrontamiento. BE: La calidad de vida se ve mejorada en
mujeres afectadas por el síndrome coronario X cuando incorporan ejercicios y terapia de relajación a sus
conductas de afrontamiento (Tyni-Lenne, 2002).
• Revisar el potencial del usuario con el mismo. Pedirle que haga una lista de sus propios poten-
ciales en una ficha y la lleve consigo para futura consulta. Al trabajar con el usuario para iden-
tificar las experiencias positivas y las fortalezas personales se facilita el desarrollo de la esperanza
(Kylma, Vehvilainen-Julkunen y Lahdevirta, 2001). La TCC resulta una intervención útil cuando se
trabaja con asuntos como la esperanza o la desesperanza (Collins, 2003).
• Comunicar claramente lo que supondrá la trayectoria de la enfermedad y/o el curso de trata-
miento. Es preciso esforzarse para eliminar cuanta más incertidumbre posible (Kylma, Vehvi-
lainen-Julkunen y Lahdevirta, 2001). Las personas que afrontan las úlceras de difícil curación se
benefician de la atención minimizando los síntomas y normalizando su existencia (Hopkins, 2004).
Las mujeres que se han sometido a cirugía poscáncer de mama y sus cuidadores familiares tienen nece-
sidades específicas de diferentes tipos de información e intervenciones basadas en el estadio de su cáncer
(Nikoletti, 2003).
• Usar el humor adecuadamente. El humor constituye una intervención eficaz para la desesperanza
(Duggleby, 2001). EBE: La investigación llevada a cabo con niños enfermos de cáncer comprobó que
existía una correlación positiva entre el humor y el ajuste psicosocial (Dowling, 2003). BE: El uso de
intervenciones humorísticas específicas en las unidades de rehabilitación hospitalaria produjo un resul-
tado positivo en la promoción del ajuste psicosocial y la curación (Scholl, 2003).
• Implicar a la familia y allegados en el plan de cuidados. El apoyo social es una variable significa-
tiva relacionada con la esperanza (Ehrenberger et al, 2002). Las relaciones de cuidado significati-
vas alientan la esperanza (Duggleby, 2001). EBE: Las familias de niños dependientes tecnológica-
mente se beneficiaron de una intervención organizada para la atención domiciliaria (Montagnino,
2004).
• Aconsejar a la familia y demás allegados que expresen interés, esperanza y amor por el usua-
rio. Las relaciones en las que se muestra interés tienen una influencia positiva en la presencia de espe-
ranza (Cutcliffe y Grant, 2001; Duggleby, 2001). EBE: Los usuarios afectados por cáncer no de célu-
las pequeñas necesitan el apoyo de sus familiares (Kuo, 2002).
• Valorar la presencia de signos y síntomas de depresión. La desesperanza como uno de los síntomas
de la depresión se ha señalado como indicativa de elevadas posibilidades de suicidio (Szanto, 2003).
▲ Considerar el empleo de terapias integradoras como los ácidos grasos omega-3, Hypericum
perforatum (hierba de San Juan), S-adenosilmetionina, folato, 5-hidroxitriptófano, acupuntura,
ejercicio y terapia ligera. BE: Los datos procedentes de ensayos a doble ciego controlados con placebo
apoyan cada una de estas intervenciones de tratamiento para la depresión. Un enfoque de medicina
integradora basada en la evidencia reúne las opciones de tratamiento de probada eficacia y el deseo del
público de recurrir a tratamientos de medicina alternativa y complementaria (Freeman, Helgason y
Hill, 2004). D
• Emplear el contacto físico para demostrar interés, y siguiendo las normas culturales adecua-
damente y con la autorización del usuario aconsejar a la familia que haga lo mismo. EBE: El
contacto terapéutico (CT) produjo resultados positivos y deseados en mujeres afectadas por el cáncer de
mama (Kelly et al, 2004). Las mujeres con fibromialgia experimentaron resultados positivos con el CT
a modo de intervención (Denison, 2004).
• Facilitar el acceso a recursos para apoyar la espiritualidad positiva. Las creencias espirituales que
se practiquen dentro de un marco positivo facilitarán la esperanza (Duggleby, 2001). Las mujeres
afectas de cáncer que participan en actividades y grupos religiosos manifestaron una adaptación más
positiva (Ferrell, 2003).
• Para intervenciones adicionales, véanse los planes de cuidado de Deterioro del patrón de
sueño, Disposición para mejorar el bienestar espiritual y Sufrimiento espiritual.
Geriatría
• Valorar la presencia de signos y síntomas clínicos de depresión; diferenciar la depresión de la
demencia orgánica. En los ancianos, es fundamental la diferenciación entre depresión y demencia
antes de establecer el plan de cuidados.
▲ Si se sospecha depresión, consultar con el médico de familia respecto a una derivación a los ser-
vicios de salud mental. En los adultos ancianos, los deseos suicidas y la desesperanza están presentes con
elevados niveles de síntomas depresivos que sugieren un elevado riesgo de suicidio (Szanto et al, 2003).
• Tomarse en serio las amenazas de autolesión o suicidio. Los ancianos presentan el índice más ele-
vado de suicidio completo de todos los grupos de edad (Szanto, 2003).
• Identificar pérdidas significativas que puedan producir sentimientos de desesperanza. Ayudar
a los usuarios a afrontar el duelo y facilitarles más energía psicológica que apoyará su esperanza. BE:
Intervenciones específicas dirigidas a individuos afectados por el VIH que afrontaban asuntos relativos
a la pérdida produjeron mejoría (Sikkema, 2004).
• Comentar las etapas de las respuestas emocionales a pérdidas múltiples. BE: Intervenciones
específicas dirigidas a individuos afectados por el VIH que afrontaban asuntos relativos a la pérdida
produjeron mejoría (Sikkema, 2004).
• Usar recuerdos y terapias de revisión vital para identificar antiguas habilidades de afrontamien-
to. Las personas ancianas internadas en residencias se benefician de esta terapia (Wang, 2004). La
revisión vital produjo resultados positivos cuando se usó con individuos que habían sufrido accidentes
vasculares cerebrales del hemisferio derecho (Davis, 2004).
• Expresar esperanza al usuario y proporcionarle respuestas positivas siempre que sea apropia-
do. La comunicación de la enfermera para el cuidado del usuario facilita el movimiento en dirección a
la esperanza. La relación terapéutica tiene un efecto positivo en el alivio de la desesperanza (Collins,
2003).
• Identificar las fuentes de espiritualidad del usuario actuales y anteriores. Ayudarle a explorar su
vida y a identificar las experiencias notables. Puede que el usuario desee leer la Biblia u otro
texto religioso y que alguien se lo lea. EBE: La espiritualidad constituyó un factor significativo en
la calidad de vida de mujeres con cáncer de ovario (Ferrell, 2003). La espiritualidad está positiva-
Multiculturalidad
• Valorar la influencia de las creencias, normas y valores culturales en los sentimientos de deses-
peranza del usuario. EBE: Las expresiones de desesperanza del usuario se pueden basar en percep-
ciones culturales (Cochran, 1998; Doswell y Erlen, 1998; Leininger y McFarland, 2002). BE: Un
estudio reciente detectó que el racismo percibido estaba asociado a elevados niveles de desesperanza
para los jóvenes afroamericanos (Nyborg y Curry, 2003).
• Valorar el efecto del fatalismo en las expresiones de desesperanza del usuario. EBE: Las pers-
pectivas fatalistas, que implican la creencia de que uno no puede controlar su propio destino, pueden
influir en las conductas sanitarias de algunas poblaciones de asiáticos, afroamericanos y latinos (Chen,
2001; Harmon, Castro y Coe, 1996; Phillips, Cohen y Moses, 1999).
• Valorar la presencia de depresión y realizar consultas a los servicios apropiados. EBE: Un es-
tudio que examinaba la somatización de la depresión en adultos ancianos taiwaneses-americanos con
síntomas de depresión comunicó la desesperanza como síntoma (Suen y Tusaie, 2004). Un estudio de la
expresión de la depresión en personas afroamericanas y latinas comprobó que la gravedad de la depre-
sión se podía predecir mediante la sensación de desesperanza (Myers et al, 2002).
• Alentar la espiritualidad como fuente de apoyo frente a la desesperanza. EBE: Los afroameri-
canos y latinos pueden identificar la espiritualidad, la religiosidad, la plegaria y los enfoques basados
en la religión como recursos de afrontamiento (Samuel-Hodge et al, 2000; Bourjolly, 1998; Mapp y
Hudson, 1997).
• Validar los sentimientos del usuario en relación al impacto del estado de salud sobre su actual
estilo de vida. EBE: La validación es la técnica de comunicación terapéutica que permite saber al
usuario que la enfermera ha entendido lo que se ha dicho, y favorece la relación usuario-enfermera
(Heineken, 1998).
Atención domiciliaria
• Valorar el aislamiento dentro de la unidad familiar. Animar al usuario a participar en la activi-
dades familiares. Si el usuario no puede participar, aconsejarle que permanezca en la misma
área para observar las actividades familiares. Si fuera posible, trasladar la cama del usuario o el
lugar donde se sienta primariamente a un área activa de la casa. Las relaciones de interés signifi-
cativas favorecen la esperanza (Duggleby, 2001). La participación en los eventos incrementa la ener-
gía y favorece la sensación de pertenencia. La esperanza se facilita mediante relaciones interpersonales
significativas (Cutcliffe y Grant, 2001).
▲ Si se sospecha que hay depresión, contactar con el profesional de atención primaria por si
procediera realizar una consulta a los servicios de salud mental. La desesperanza asociada con
depresión es un indicador elevado de suicidio (Szanto, 2003).
• Repasar con el cliente los eventos de su vida. El proceso de recordar las experiencias placenteras
pasadas y compartirlas en un entorno de apoyo inspira esperanza (Duggleby, 2001). El uso de refe-
rencias a sí mismo dentro del contexto de la relación interpersonal con el usuario facilitará la esperan-
za (Cutcliffe y Grant, 2001). Las personas ancianas ingresadas en residencias se benefician de esta
terapia (Wang, 2004). La revisión de los eventos de la vida pasada produjo un resultado positivo
cuando se empleó con individuos afectados por accidentes vasculares cerebrales del hemisferio derecho D
(Davis, 2004).
• Identificar áreas en las que el usuario pueda tener control. Permitirle establecer metas alcanza-
bles en estas áreas. Ayudar al usuario cuando sea necesario a negociar los resultados deseables.
La movilización de los recursos para favorecer la autoeficiencia favorece la esperanza (Kylma, Vehvi-
lainen-Julkunen y Lahdevirta, 2001).
• Explicar claramente los beneficios y riesgos potenciales de una intervención propuesta. La
comunicación clara y directa del potencial de una intervención para superar una amenaza, junto al
comentario honesto de los aspectos negativos, proporciona poder al usuario y promociona la esperanza
(Pinikahana y Happell, 2002).
• Si la enfermedad precipita la desesperanza, comentar el conocimiento de una experiencia pre-
via con la enfermedad. Ayudar al usuario a identificar las fortalezas de afrontamiento anterio-
res. La incertidumbre es un peligro cuando el resultado es el pesimismo. El conocimiento de la enferme-
dad y la experiencia de afrontamiento positivo previo proporcionan esperanza para el futuro (Richer y
Ezer, 2002).
▲ Proporcionar terapias con plantas y mascotas si fuera posible. Cuidar de mascotas y plantas
ayuda a redefinir la identidad del usuario y le hace sentirse necesitado y amado. Se ha comentado que
la terapia con mascotas tiene un efecto positivo sobre muchas poblaciones de usuarios (Hooker, 2002).
▲ Proporcionar un entorno seguro para que el usuario no se haga daño. (Véase también el con-
trato de no suicidio de la sección siguiente.) Proporcionar contacto personalizado cuando
sea necesario. Derivar al usuario para tratamiento de salud mental si fuera necesario. La
desesperanza es un indicador exacto del riesgo de suicidio. Un entorno seguro proporciona confian-
za al usuario.
▲ Si fuera consistente con las creencias religiosas del usuario, derivarle para asesoramiento es-
piritual con un clérigo elegido por él.
▲ En presencia de un trastorno psiquiátrico, realizar una consulta a los servicios de atención
domiciliaria psiquiátrica para que infundan confianza al usuario para implementación de un
régimen terapéutico.
charme y Trudeau, 2002). BE: Algunas mujeres con síndrome coronario X se beneficiaron del en-
trenamiento físico y técnicas de relajación (Tynk-Lenne, 2002).
• Alentar a las familias a expresar su amor, interés y aliento, y permitir al usuario que verbalice
sus sentimientos.
▲ Derivar al usuario a grupos de autoayuda. EBE: La autoayuda y/o el currículum basado en pro-
gramas de apoyo para las familias son eficaces para reducir el estrés y facilitar el afrontamiento y la
esperanza (Northouse et al, 2002).
D ▲ Derivar a la familia a grupos de apoyo comunitario dedicados a las necesidades específicas de
los cuidadores de la familia. Los grupos de apoyo proporcionan validación de sentimientos, in-
formación, y la oportunidad de compartir estrategias creativas entre los participantes (Fung y Chien,
2002).
Ver en Internet el sitio web de EVOLVE para información sobre educación del cliente.
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Definición
D Incapacidad para adaptarse a la reducción de los niveles del soporte ventilatorio mecánico, lo
que interrumpe y prolonga el período de destete
Características definitorias
Graves
Deterioro de la gasometría arterial respecto a los valores de referencia; aumento significativo
de la frecuencia respiratoria respecto a los valores de referencia; aumento de la presión arterial
respecto a los valores de referencia (20 mmHg); agitación; aumento de la frecuencia cardíaca
respecto a los valores de referencia (20 latidos/minuto); respiración abdominal paradójica;
sonidos respiratorios adventicios, secreciones audibles en la vía aérea; cianosis; disminución del
nivel de conciencia; uso intenso de los músculos accesorios de la respiración; respiración
superficial anhelante; diaforesis profusa; respiración descoordinada con el ventilador
Moderadas
Ligero aumento de la presión arterial respecto a la cifra de referencia (< 20 mmHg); aumento
de la frecuencia respiratoria (< 5 respiraciones/minuto); ligero aumento de los latidos cardía-
cos respecto a la cifra de referencia (< 20 latidos/minuto); palidez, ligera cianosis; uso discreto
de los músculos accesorios de la respiración; incapacidad para responder a las instrucciones;
incapacidad para cooperar; aprensión; cambios de coloración; disminución de la entrada de
aire en la auscultación; diaforesis; ojos desorbitados; hipervigilancia de las actividades
Leves
Calor; agitación; ligero aumento de la frecuencia respiratoria en comparación con la frecuencia
de referencia; preguntas sobre la posibilidad de mal funcionamiento de la máquina; expresión de
la sensación de necesidad creciente de oxígeno; fatiga; concentración creciente en la respiración
Factores relacionados
Fisiológicos
Limpieza ineficaz de las vías aéreas; alteración del patrón del sueño; nutrición inadecuada; dolor
o malestar no controlado
Psicológicos
Déficit de conocimientos sobre el papel del enfermo en el proceso del destete; percepción sub-
jetiva del enfermo de ineficacia en el proceso de destete; disminución de la motivación; dismi-
nución de la autoestima; ansiedad: moderada, intensa; desesperanza; impotencia; falta de con-
fianza en la enfermera
Situacionales
Falta de control de los problemas o demandas episódicas de energía; ritmo inapropiado en la
reducción del soporte ventilatorio; soporte social inadecuado; entorno adverso (ruidos, exceso
Observar si el estado de líquidos y electrolitos es el óptimo; someter a observación para asegurarse de que el
paciente está libre de infecciones importantes antes del destete
• Programar los períodos de destete para el momento del día en que el usuario esté más des-
cansado. Agrupar las actividades de cuidado para promover el destete satisfactorio. Evitar
otros procedimientos durante el proceso: mantener el ambiente tranquilo y promocionar acti-
vidades relajadas entre los períodos de destete. Es importante que el usuario tenga el descanso ade-
cuado entre los períodos de destete. El control de los ruidos externos y los estímulos puede favorecer los
períodos de descanso (Cropp et al, 1994).
• Promocionar un ciclo normal de sueño-vigilia, permitiendo períodos ininterrumpidos de
sueño nocturno (Higgins, 1998). Limitar las visitas durante el destete a las personas allegadas y que
presten apoyo; pedir a los visitantes que se marchen si afectan negativamente al proceso. D
• Durante el destete, vigilar las respuestas fisiológicas y psicológicas del usuario; reconocer y res-
ponder a los temores y quejas subjetivas. Validar que el usuario está realizando el trabajo del
destete. EBE: Este proceso es una experiencia estresante que requiere participación activa por parte del
usuario. Es necesario que los profesionales clínicos comprendan y apoyen su trabajo para facilitar la recu-
peración de la ventilación mecánica y del destete de la misma (Blackwood, 2000; Logan y Jenny, 1997).
• Vigilar los datos objetivos y subjetivos (sonidos respiratorios, patrones respiratorios, esfuerzo
respiratorio, frecuencia cardíaca, presión sanguínea, saturación de oxígeno por oximetría, can-
tidad y tipo de secreciones, ansiedad y nivel de energía) durante el destete para determinar la
tolerancia y las respuestas del usuario. EBE: La valoración y mantenimiento continuo de la lim-
pieza de las vías aéreas durante el destete apoya el confort, la seguridad y la confianza del usuario
(Carroll y Milikowski, 1996).
• Dirigir al usuario durante los episodios de mayor ansiedad. Quedarse con él o dejarle con una
persona allegada calmada y que inspire confianza para que ejerza ese papel. Proporcionar
refuerzo positivo, y cuando tenga autorización emplear el contacto para comunicar apoyo e
interés. No es infrecuente que un usuario con alguna enfermedad pulmonar experimente episodios auto-
limitantes de aumento de la dificultad para respirar. El apoyo y dirección del usuario durante tales epi-
sodios permite continuar con el destete.
• Interrumpir el destete cuando el usuario demuestre criterios predeterminados o cuando se
produzcan los siguientes signos de intolerancia al destete:
■ Taquipnea, disnea o asincronía torácica y abdominal.
■ Agitación o cambios en el estado mental.
■ Disminución de la saturación de oxígeno: SaO < 90%.
2
■ Frecuencia del pulso o presión sanguínea aumentadas o disminuidas o presencia de disrit-
mias de reciente comienzo.
EBE: La continuación del destete cuando el usuario presenta intolerancia conduce a la fatiga y posi-
ble insuficiencia cardiovascular (Burns, 2001).
▲ Si la respuesta del destete disfuncional es grave, considerar la posibilidad de enlentecer el
proceso hasta breves incrementos (p. ej., de 5 minutos). Continuar colaborando con el equi-
po para determinar si queda alguna causa para la disfunción del patrón de destete. Consi-
derar la utilización de un entorno de cuidados alternativo (subagudo, institución de reha-
bilitación, domicilio) para los usuarios con dependencia prolongada del ventilador como
estrategia que pueda afectar positivamente a los resultados. BE: Un estudio indicó que la mitad
de los usuarios ingresados en una institución de rehabilitación se sometieron a destete del ventilador
(Modawal et al, 2002).
Geriatría
• Reconocer que los ancianos pueden requerir períodos más prolongados de tiempo para el des-
tete. EBE: Un estudio demostró que los ancianos requerían mayor tiempo de destete, especialmente si
eran mayores de 80 años (Epstein, Modadem y Peerless, 2002).
Atención domiciliaria
NOTA: El destete del ventilador en el domicilio se debería basar en la estabilidad del usuario y su
comodidad y la de los cuidadores siguiendo un plan de cuidados intermitente. El usuario y/o la
familia pueden sentirse cómodos con el reingreso del usuario para someterse al proceso.
• Valorar el confort y la capacidad de afrontamiento del usuario y/o la familia para realizar el
destete en el domicilio, además de las repercusiones fiscales y la cobertura de atención do-
miciliaria. Los compromisos de la función respiratoria infunden temor a los usuarios y sus familias, que
D perciben la disponibilidad de la alta tecnología en un entorno estructurado y más adecuado para el des-
tete que el del propio domicilio (Sevick et al, 1997).
• Establecer un plan de emergencia y métodos de implementación. Incluir suministro aéreo
y restablecimiento del dispositivo de ventilación asistida de urgencia. Contar con un plan de
urgencia preparado infunde confianza al usuario y la familia.
▲ Obtener órdenes para vías alternativas de administración de medicamentos cuando éstos eran
administrados por el dispositivo de ventilación. Enseñar los cambios al usuario y la familia.
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Diarrea
Betty J.Ackley
Definición
Eliminación de heces líquidas, no formadas
Características definitorias
Sonidos intestinales hiperactivos; eliminación por lo menos de tres deposiciones líquidas por
día; urgencia; dolor abdominal; calambres
Factores relacionados
Psicológicos
Alto grado de estrés y ansiedad
Situacionales
Abuso de alcohol; toxinas; abuso de laxantes; irradiación; alimentación por sonda; efectos
adversos de los medicamentos; contaminantes; viajes
Fisiológicos
Inflamación, malabsorción, infecciones, irritación, presencia de parásitos
Eliminación intestinal evidenciado por los siguientes indicadores: Patrón de eliminación/Heces blandas
y formadas/Diarrea no presente/Control de movimientos intestinales/Facilidad de eliminación de las heces/Ausencia
de retortijones dolorosos. (Puntuación de cada indicador de Eliminación intestinal: 1 = gravemente
comprometido, 2 = sustancialmente comprometido, 3 = moderadamente comprometido, 4 = levemente
comprometido, 5 = no comprometido [ver Sección I].)
D
Resultados del usuario
El usuario (especificar tiempo):
• Defecará heces formadas y blandas a diario o hasta cada 3 días
• Mantendrá el área rectal sin irritación
• Manifestará alivio del dolor abdominal y disminución o ausencia de la diarrea
• Explicará las causas de la diarrea y el razonamiento del tratamiento
• Mantendrá una buena turgencia cutánea y el peso habitual
• Contendrá las heces de forma adecuada (si previamente fue incontinente)
Evaluar el perfil de la medicación por si hubiera efectos secundarios gastrointestinales; sugerir la prueba de
eliminar los alimentos que contengan lactosa
▲ Identificar la causa de la diarrea si fuera posible basándose en la historia (p. ej., exposición al ro-
tavirus, infección por VIH, ingestión de marisco, efectos de medicaciones, radioterapia, malnutri-
ción proteínica, abuso de laxantes, estrés). Véanse Factores relacionados. La identificación de la
causa subyacente es importante porque los tratamientos dependen de ella (Thielman y Guerrant, 2004).
▲ Si el usuario presenta diarrea acuosa, febrícula, dolores abdominales e historia de terapia anti-
biótica, considerar la posibilidad de infección por Clostridium difficile. La infección por C. diffi-
cile y la colitis seudomembranosa se han convertido progresivamente en causas comunes debido al
empleo frecuente de antibióticos de amplio espectro (Thielman y Guerrant, 2004).
▲ Si el usuario presenta diarrea asociada con terapia antibiótica, consultar con el médico de D
atención primaria respecto al uso de probióticos como el yogur con bífidus activo para tratar
la diarrea (Van Niel et al, 2002), o también emplear prebióticos para prevenir la diarrea cuan-
do comienza la terapia antibiótica. BE: Un estudio demostró que la ingestión de Lactobacillus
podría ayudar a tratar a niños con diarrea infecciosa causada por un virus (Van Niel et al, 2002). Se
ha demostrado que los probióticos ayudan a prevenir la diarrea asociada con los antibióticos (D’Souza
et al, 2002; Teitelbaum y Walker, 2002). Una revisión de Cochrane concluyó que los probióticos son
útiles en la terapia de rehidratación para tratar la diarrea infecciosa aguda tanto en adultos como en
niños (Bricker et al, 2005).
▲ Emplear precauciones universales cuando atienda a usuarios con diarrea para prevenirla pro-
pagación de la diarrea infecciosa; usar guantes y lavarse las manos. Se ha demostrado que C. di-
fficile es contagioso y difícil de erradicar debido a la formación de esporas (Poutanen ySimor, 2004).
▲ Obtener muestras de heces según se ordene para descartar o diagnosticar procesos infeccio-
sos (p. ej., huevos y parásitos, infección por C. difficile, cultivos bacterianos). BE: Un estudio de
pacientes médicos demostró que más del 30% presentó diarrea nosocomial tras el ingreso en una unidad
de enfermería, y que la mayoría de los casos estaban causados por C. difficile (McFarland, 1995). Si
el usuario presenta diarrea infecciosa, evite usar medicaciones que enlentezcan el peristaltismo. Si se
está produciendo un proceso, como la infección por C. difficile o intoxicación alimentaria, generalmen-
te no se debe administrar medicación para enlentecer el peristaltismo (Bliss et al, 2000). El aumento de
la motilidad intestinal ayuda a eliminar el factor causal y el empleo de medicaciones antidiarreicas
podría provocar un megacolon tóxico (Gantz et al, 1998).
• Observar y anotar el número y consistencia de las heces por día; si lo desea, use un colector de
incontinencia fecal para medir exactamente las cantidades. La documentación de cantidades pro-
porciona datos basales y ayuda a dirigir la terapia de restitución de líquidos.
• Inspeccionar, palpar, percutir y auscultar el abdomen; observar si los ruidos son frecuentes.
• Valorar la presencia de deshidratación observando la turgencia cutánea sobre el esternón e ins-
peccionando la presencia de surcos longitudinales en la lengua. Comprobar si hay sed excesiva,
fiebre, mareos, palpitaciones, dolor abdominal excesivo, heces sanguinolentas, hipotensión y sín-
tomas de shock. La diarrea grave causa una deficiencia del volumen hídrico con debilidad extrema
(Hogan, 1998) y provoca la muerte en personas muy jóvenes, enfermos crónicos y ancianos.
• Observar la presencia de síntomas de pérdida de sodio y potasio (p. ej., debilidad, calambres
abdominales o en las piernas, arritmias). Tener en cuenta los resultados de los estudios de elec-
trolitos del laboratorio. Las heces contienen electrolitos; la diarrea excesiva causa anomalías de los elec-
trolitos que pueden ser especialmente perniciosas para los usuarios con trastornos médicos existentes.
• Vigilar y anotar las entradas y eliminación de líquidos; comprobar si hay oliguria y orina oscu-
ra y concentrada.
• Medir la densidad de la orina si fuera posible. La orina oscura y concentrada, junto con su elevada
densidad, constituye un indicador del déficit de volumen de líquidos.
• Pesar al usuario a diario y observar si hay disminución de peso. Es importante la comprobación
diaria del peso como indicador del equilibrio hídrico del cuerpo (Metheny, 2000).
• Administrar líquidos claros diluidos según tolerancia (p. ej., agua carbonatada clara, postre de
gelatina), servidos a temperatura templada.
▲ Si la diarrea esta asociada al cáncer o su tratamiento, una vez se ha descartado la causa infecciosa
de la misma, proporcionar las medicaciones prescritas para interrumpirla. La pérdida de proteínas,
electrolitos y agua a consecuencia de la diarrea en un usuario afectado por el cáncer puede conducir a un
rápido deterioro y posiblemente a una deshidratación mortal (Kornblau et al, 2000).
▲ Si el usuario presenta diarrea crónica que provoca incontinencia fecal a intervalos, considerar
la posibilidad de usar fibra dietética del psillium o goma arábiga, tratamientos que se deben
consultar con el médico de atención primaria. EBE y BE: Un estudio demostró que el uso de
D suplementos de fibra redujo el número de deposiciones incontinentes y mejoró la consistencia de las heces
en un grupo de adultos (Bliss et al, 2001). El empleo de fibra dietética soluble es útil para controlar la
diarrea y normalizar la flora intestinal (Nakao et al, 2002).
▲ Si la diarrea es crónica y hay evidencia de malnutrición, consultar con el médico de atención
primaria sobre el aspecto dietético y el empleo de una fórmula hidrolizada (suplemento de
líquido claro que contiene proteínas) para mantener la nutrición mientras se está normalizan-
do el sistema gastrointestinal. La fórmula hidrolizada contiene proteínas que están parcialmente
convertidas en aminoácidos para las personas que no pueden digerir los nutrientes (Lutz y Przytulski,
2001).
• Aconsejar al usuario que haga comidas frecuentes de poca cantidad y que consuma alimentos
fáciles de digerir (p. ej., plátanos, galletas saladas, arroz, patatas, sopas claras, puré de manza-
na). Aconsejar al usuario que evite los productos lácteos, los alimentos con mucha fibra y la
cafeína (bebidas de cola, té, café, chocolate). El uso de dieta con plátanos, arroz, puré de manzana
y tostadas, evitando los lácteos (dado que se puede producir un problema transitorio de intolerancia a
la lactosa), es lo que se suele recomendar, aunque se dispone de pocos datos que lo apoyen (Thielman y
Guerrant, 2004).
• Proporcionar con celeridad el acceso a la cuña, la silla retrete o el cuarto de baño.
• Si el usuario tiene diarrea e incontinencia, considerar el uso de un instrumento de valoración
perineal para medir el riesgo de lesión cutánea en esta zona. EBE: Se ha creado un instrumento
denominado Perineal Assessment Tool para determinar el riesgo de lesión de la piel perineal. Los resul-
tados iniciales del estudio son alentadores y se precisan estudios adicionales (Nix, 2002).
• Limpiar y secar a conciencia la piel perianal a diario y según necesidad (SN) empleando un
jabón capaz de eliminar las heces. Seleccionar un producto con un pH ligeramente ácido di-
señado para preservar la capa ácida y para retirar elementos irritantes de la piel con la mínima
fuerza física. Evitar frotar vigorosamente con agua, jabón y una toalla. Procurar seleccionar un
producto con suavizante. Los jabones tradicionales tienden a ser alcalinos, interfieren en la capa
ácida natural del tegumento e incrementan la susceptibilidad cutánea a la dermatitis irritante e infec-
ciones secundarias. El frotamiento rápido puede exacerbar la erosión cutánea e incrementar aún más el
riesgo de irritación e infección (Gray, 2004; Gray, Ratliff y Donovan, 2002).
• Si el usuario está siendo alimentado por sonda, no asumir que ésta es la causa de la diarrea.
Llevar a cabo una valoración completa para descartar otras causas como efectos de la medi-
cación, sorbitol en los medicamentos o una infección. La investigación ha demostrado que las ali-
mentaciones por sonda no suelen causar diarrea (Campbell, 1994). Sin embargo, se ha relacionado el
sorbitol de los medicamentos con la diarrea (Drug Watch, 1994).
• Si el usuario está siendo alimentado por sonda, anotar el ritmo de la perfusión, y evitar la con-
taminación del alimento enjuagando el recipiente cada 8 horas y sustituyéndolo cada 24. La
administración rápida de alimentación por sonda y la contaminación del alimento se han asociado con
la diarrea.
• Si el usuario está siendo alimentado por sonda, sugerir fórmulas que contengan un agente
aumentador del volumen o añadir fibra dietética soluble según órdenes del médico o el dietis-
ta. BE: Los agentes expansores incluyendo la fibra soluble son útiles en las alimentaciones por sonda
para prevenir la diarrea (Nakao et al, 2002).
Pediatría
▲ Recomendar a los padres que den al niño líquidos orales para la rehidratación en las cantidades
especificadas por el médico, especialmente durante las primeras 4 a 6 horas para restituir las
pérdidas de fluidos. Una vez se haya rehidratado el niño, es necesario emplear con las comidas
una solución de mantenimiento administrada por vía oral. EBE y BE: La terapia de rehidrata-
ción oral es efectiva para tratar la deshidratación de leve a moderada en los niños con diarreas y puede
ayudar a prevenir la necesidad de hospitalización con administración de líquidos intravenosos (Larson,
2000). Comparando el líquido de rehidratación oral de osmolaridad reducida con el líquido de rehidra-
tación estándar se comprobó que había un volumen de heces menor, menor necesidad de rehidratación
D
intravenosa y menos vómitos (Hahn, Kim y Garner, 2005). Un estudio demostró que el tratamiento con
líquidos de rehidratación oral para niños era por lo general igual de efectivo que los líquidos intraveno-
sos (i.v.), y que éstos no acortaban la duración de la gastroenteritis y son más proclives a causar reaccio-
nes adversas que la terapia de rehidratación oral (Banks y Meadows, 2005).
• Recomendar a la madre lactante que continúe dando el pecho lo antes posible.
• Recomendar a los padres que no den a los niños refrescos descarbonatados, zumos de fruta, pos-
tre de gelatina o bebidas de fruta instantáneas. Estos líquidos poseen una elevada osmolalidad a causa
de su contenido en hidratos de carbono y pueden exacerbar la diarrea. Además, tienen bajas concentraciones
de sodio que pueden agravar la hiponatremia existente (Behrman, Kliegman y Jenson, 2004).
▲ Recomendar a los padres que den a los niños alimentos con hidratos de carbono complejos
como patatas, arroz, plátano, cereales, yogur, frutas y verduras. Se suele abogar a menudo a
favor de la dieta con plátanos, arroz, puré de manzana y tostadas. Evitar los alimentos grasos y
los que tengan gran contenido en azúcares simples (Behrman, Kliegman y Jenson, 2004).
Geriatría
▲ Evaluar la medicación que está tomando el usuario. Reconocer que muchos medicamentos
pueden causar diarrea, incluyendo digital, propranolol, inhibidores de la enzima conversora
de angiotensina (ECA), antagonistas del receptor de histamina, antiinflamatorios no esteroi-
deos (AINE), agentes anticolinérgicos, agentes hipoglucemiantes orales, antibióticos y otros.
Siempre hay que considerar alguna causa asociada con los fármacos cuando se trata de diarrea del
anciano; muchos fármacos pueden provocar diarrea (Ratnaike, 2000).
▲ Monitorizar estrechamente al usuario para detectar si la causa de la diarrea es un fecaloma;
retirarlo según lo ordenado. Los usuarios con fecalomas presentan comúnmente pérdidas de moco o
heces líquidas a consecuencia de la irritación rectal, distensión y deterioro de la sensibilidad anal (But-
cher, 2004).
▲ Solicitar atención médica si la diarrea es grave o persiste más de 24 horas, o si el usuario tiene
síntomas de deshidratación o alteraciones electrolíticas como laxitud, debilidad o postración.
Los usuarios ancianos se pueden deshidratar rápidamente, y es especialmente grave la aparición de
hipopotasemia con arritmias.
• Proporcionar apoyo emocional a los usuarios que tengan problemas controlando los episodios
imprevisibles de diarrea. La diarrea puede ser una fuente importante de vergüenza en los ancianos y
puede conducir al aislamiento social y la sensación de impotencia.
Atención domiciliaria
• Las intervenciones anteriores se pueden adaptar para emplearlas en la atención domiciliaria.
• Valorar el domicilio para verificar el saneamiento general y los métodos de preparación de ali-
mentos. Reforzar los principios sanitarios para la manipulación de alimentos. El saneamiento
deficiente o la mala manipulación de los alimentos puede causar infección bacteriana o transmisión de
organismos peligrosos de los utensilios a los alimentos.
• Valorar los métodos de manipulación de la ropa sucia manchada si el usuario está postrado en
la cama o ha sufrido incontinencia. Enseñar o reforzar las precauciones universales a los
miembros de la familia y las precauciones con los patógenos de transmisión hemática a los
cuidadores de la agencia. Las Bloodborne Pathogen Regulations of the Occupational Safety and
Health Administration (OSHA) identifican las normativas legales para los cuidadores.
▲ En la valoración de las medicaciones consumidas, incluir los fármacos de venta libre (FDVL),
tanto los generales como los que habitualmente se emplean para tratar la diarrea. Decir a los
D usuarios que no deben mezclar medicamentos FDVL cuando se automedican. La mezcla de
medicamentos FDVL puede irritar aún más el sistema gastrointestinal, intensificando la diarrea o pro-
vocando náuseas y vómitos.
▲ Evaluar las medicaciones que está tomando el usuario para comprobar si hay indicadores de
que se precisan intervenciones específicas. Los niveles hemáticos de medicaciones pueden aumentar
durante episodios prolongados de diarrea, indicando la necesidad de monitorización meticulosa del
usuario o la intervención directa.
▲ Consultar con el médico la necesidad de obtener muestras de sangre o heces. Se pueden necesi-
tar pruebas de laboratorio para identificar la presencia de patógenos bacterianos o valorar el desequili-
brio electrolítico.
▲ Evaluar la necesidad de efectuar una derivación al servicio domiciliario de limpieza o auxiliar
sanitario. El cuidador puede necesitar apoyo para mantener la limpieza del usuario y prevenir las
lesiones cutáneas (p. ej., se puede beneficiar de ayuda para lavar las ropas de cama).
▲ Evaluar la necesidad de suministros médicos duraderos en el domicilio. El usuario puede necesi-
tar una silla con orinal, luz de llamada o elevador de retrete para facilitar la rápida evacuación.
Ver en Internet el sitio web de EVOLVE para información sobre educación del cliente.
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Definición
Riesgo de sufrir una alteración en la circulación, sensibilidad o movilidad de una extremidad
Factores de riesgo
Traumatismos; fracturas; compresión mecánica (p. ej., torniquete, escayola, muleta, abrazadera,
apósito o sujeciones); cirugía ortopédica; inmovilización; quemaduras; obstrucción vascular
Perfusión tisular: periférica que puede estar intacta evidenciado por los siguientes indicadores: Pulsos
periféricos distales/Sensibilidad/Coloración de piel/Función muscular/Piel intacta/Edema periférico/Dolor localizado
en extremidades. (Puntuación de cada indicador de Perfusión tisular: periférica: 1 = gravemente
comprometido, 2 = sustancialmente comprometido, 3 = moderadamente comprometido, 4 = levemente
comprometido, 5 = no comprometido [ver Sección I].)
Observar si hay parestesia: entumecimiento, hormigueos, hiperestesia e hipoestesia; observar si hay tromboflebitis
y trombosis de venas profundas (TVP)
■ Palidez/poiquilotermia: verificar los cambios de color y temperatura por debajo del punto
de la lesión. Comprobar el rellenado capilar. Si hay palidez, anotar el nivel de frialdad cui-
dadosamente. Una extremidad pálida, fría o azulada indica insuficiencia o daño arterial, y se
debe notificar a un médico (Kasirajan y Ouriel, 2002). Una extremidad enrojeciday caliente puede
indicar infección (Kasper, 2005). El tiempo de rellenado capilar normal es de 3 segundos o menos
(McConnell, 2002).
■ Parestesia (cambio de sensibilidad): comprobar la piel proximal y distal a la lesión mediante
contacto leve. Preguntar al usuario si tiene cualquier percepción fuera de lo normal como
hipersensibilidad, hormigueo, pinchazos, disminución de la sensibilidad o insensibilidad. D
Los cambios de sensibilidad indican compresión y lesión nerviosa y pueden indicar también síndro-
me compartimental (Kasirajan y Ouriel, 2002; Walls, 2002).
■ Parálisis: pedir al usuario que realice ejercicios apropiados de amplitud de movimiento arti-
cular con el lado no afectado y después con la extremidad afectada. La parálisis es un sínto-
ma tardío propio del síndrome compartimental o de isquemia de un miembro (Kasirajan y Ouriel,
2002; Walls, 2002).
■ Presión: Verificar la sensibilidad de la extremidad; observar el nuevo comienzo de firmeza en
la extremidad. Con el síndrome comportamental, el área afectada se pone rígida y está firme al tocar-
la (Walls, 2002).
• Vigilar los síntomas de síndrome compartimental que pueda presentar el usuario evidenciado
por un dolor superior al esperado, dolor con el movimiento pasivo, reducción de la sensibili-
dad, debilidad, pérdida de movimiento, ausencia de pulso y tensión en la piel que rodea al
compartimento muscular. Estos síntomas no siempre están presentes y pueden ser difíciles de
valorar. El síndrome compartimental se caracteriza por el incremento de la presión en el interior del
compartimento muscular, que compromete la circulación, la viabilidad y la función de los tejidos
(Edwards, 2004; Walls, 2002).
• Monitorizar la función y aplicación apropiadas del dispositivo correctivo (p. ej., yeso, férula,
tracción) cada 1-4 horas según necesidad. Un dispositivo inadecuadamente aplicado puede causar
deterioro nervioso, impedir la circulación o provocar úlceras de presión.
• Colocar la extremidad en la alineación correcta con cada cambio de posición; verificarla cada
hora para determinar la adecuada alineación.
▲ Levantar al usuario de la cama y movilizarle tan pronto como sea posible tras consultarlo con
el médico. La inmovilidad es un factor de riesgo para la trombosis de las venas profundas (TVP); la
ambulación temprana puede ayudar a prevenir la formación de coágulos (Roman, 2005).
▲ Monitorizar los signos de TVP, especialmente en las poblaciones de alto riesgo, incluyendo a
mayores de 40 años; personas inmóviles u obesas; personas que toman estrógenos o anticon-
ceptivos orales; personas con historia de traumatismo, cirugía o TVP previa; y personas con
accidente vascular cerebral, venas varicosas, patologías malignas o enfermedad cardiovascular.
EBE: Éstos son factores de riesgo identificados que incrementan la incidencia de TVP y han sido vali-
dados usando la escala de riesgo de TVP (Autar, 1996, 2003).
▲ Aplicar medias de compresión gradual si se ordena; medirlas cuidadosamente para asegurarse
de que se ajustan adecuadamente, y retirarlas al menos diariamente para valorar la circulación
y el estado de la piel. EBE y BE: Un metaanálisis de 11 estudios demostró que las medias de com-
presión gradual redujeron la incidencia de TVP entre la población sometida a cirugía ortopédica, y las
medidas antitrombóticas adicionales, junto al empleo de medias, redujeron aún más la incidencia (Joan-
na Briggs Institute, 2001). El uso de medias de compresión gradual, solas o en conjunción con otras
modalidades preventivas, previene la TVP en los usuarios hospitalizados (Amarigiri y Lees, 2005).
▲ Observar la presencia y comunicar los signos de TVP evidenciados por dolor, dolorimiento
profundo, hinchazón de la pantorrilla y el muslo y enrojecimiento en la extremidad afectada.
Tomar medidas seriadas de la pierna en la circunferencia del muslo y de la pantorrilla. En algu-
nos usuarios se puede palpar un cordón venoso doloroso en la fosa poplítea. No confíar en el
signo de Homan. La trombosis con formación de coágulo se suele detectar primero como un edema de
la pierna afectada y después dolor. El signo de Homan no es fiable (Kasper, 2005).
▲ Ayudar al usuario a realizar los ejercicios prescritos cada 4 horas.
• Proporcionar una dieta nutritiva y restitución de líquidos adecuada. La buena nutrición y los
líquidos suficientes son necesarios para favorecer la curación y prevenir complicaciones.
Geriatría
D • Emplear con precaución terapias frías y calientes. Los usuarios ancianos suelen tener reducidas la
sensibilidad y la circulación.
Atención domiciliaria
• Valorar la base de conocimiento del usuario y la familia que siga cualquier cuidado institucional.
• Enseñar lo necesario sobre el proceso de la enfermedad y el cuidado necesario. Puede que la
duración del tiempo del cuidado institucional y la enseñanza hayan sido muy cortos o insuficientes
para aprender.
• Si hay riesgo relacionado con fracturas o cuidados del yeso, enseñar a la familia a completar la
valoración neurovascular; se puede realizar hasta cada 4 horas pero es más común hacerla dos
o tres veces al día. Un riesgo que requiera monitorización más frecuente que cada 4 horas durante
más de 24 horas indica la necesidad de cuidado institucional.
• Si la fractura es periférica, colocar el miembro confortablemente y cambiarlo de posición con
frecuencia, evitando las posiciones en declive durante tiempo prolongado. El cambio de posición
favorece la circulación.
▲ Consultar con los servicios de fisioterapia si fuera necesario para establecer un programa de
ejercicios y lograr seguridad en las transferencias o la movilidad dentro de las limitaciones del
estado físico.
• Establecer un plan de emergencia. Contar con un plan predeterminado ahorrará tiempo valioso en
caso de emergencia.
Ver en Internet el sitio web de EVOLVE para información sobre educación del cliente.
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D
Disfunción sexual
Gail B. Ladwig
Definición
Cambio en la función sexual que se ve como insatisfactorio, inadecuado o no gratificante
Características definitorias
Cambio del interés por sí mismo o por los demás; conflicto de valores; incapacidad para lograr
el nivel deseado de satisfacción; verbalización del problema; alteración de la relación con la
pareja; alteración en el logro de satisfacción sexual; limitaciones reales o percibidas impuestas
por la enfermedad o la terapia; búsqueda continua de confirmación de ser sexualmente deseable;
percepción de alteraciones en el logro del rol sexual
Factores relacionados
Conceptos erróneos o falta de conocimientos; vulnerabilidad; conflicto de valores; abuso psico-
social (p. ej., relaciones lesivas); abuso físico; falta de intimidad; inefectividad o ausencia de mo-
delos del rol; alteración de la estructura o función corporales (p. ej., embarazo, parto reciente,
fármacos, cirugía, anomalías, procesos patológicos, traumatismo, radiación); falta de una perso-
na significativa; alteraciones biopsicosociales de la sexualidad
• Observar la existencia de duelo relacionado con una pérdida (p. ej., amputación, mastectomía,
ostomía). Un cambio ocurrido en la imagen corporal suele preceder a la disfunción sexual (ver el plan
de cuidados de Trastorno de la imagen corporal). El trauma del diagnóstico y tratamiento del cán-
cer de mama puede afectar en gran medida a la función psicosexual de las mujeresy a sus relaciones
íntimas. Las supervivientes del cáncer de mama afirman que los proveedores de atención sanitaria tra-
dicionales rara vez abordan temas como la imagen corporal, la sexualidad y la comunicación con la
pareja (Anllo, 2000). Las preocupaciones de índole sexual se deben abordar con todos los usuarios
sometidos a la colocación de una ostomía (Sprunk y Alteneder, 2000).
• Explorar causas físicas como diabetes, cardiopatía arteriosclerótica, artritis, efectos secundarios
D
de drogas o medicación o consumo de tabaco (hombres). EBE: Se suelen producir dificultades
sexuales a consecuencia de patologías cardiovasculares (Papadopoulos, 1995). En este estudio de inves-
tigación, las mujeres con artritis y elevado grado de rigidez matutina sentían mayor preocupación por sus
cuerpos y manifestaron tener más problemas sexuales que las otras (Gutweniger et al, 1999). EBE: La
revisión de 18 estudios reveló el efecto negativo del consumo de tabaco sobre la función eréctil. Era
1,5 veces más probable que los fumadores sufrieran DE que los no fumadores (Dorey, 2001a).
• Proporcionar intimidad y presentar una actitud no sentenciosa. La intimidad es importante para
asegurar la confidencialidad. Para facilitar la comunicación, también es vital que la enfermera clarifi-
que los valores personales y no emita juicios de valor.
• Permitir intimidad para que se produzca expresión sexual entre el usuario y su pareja (p. ej., ha-
bitación privada, cartel de «No molestar» durante una período de tiempo especificado). El
entorno hospitalario permite pocas oportunidades para que haya intimidad, por tanto la enfermera
debe asegurarse de su disponibilidad.
• Explicar la necesidad de que el usuario comparta sus preocupaciones con la pareja. EBE: Esta
revisión de la literatura demostró que la pareja se debe involucrar en la valoración, diagnóstico, educa-
ción del usuario, asesoramiento y la elección del tratamiento a largo plazo para asegurar el éxito, a
menos que el usuario informado se oponga a ello (Dorey, 2001b).
• Validar los sentimientos del usuario, hacerle saber que es normal y corregir su falta de informa-
ción. BE: Dado que los hombres consideran que la consulta del médico de atención primaria es el lugar
natural previsto para abordar el asunto de la salud sexual, los profesionales sanitarios que estén prepa-
rados para iniciar la conversación sobre la DE pueden ofrecer a los usuarios la posibilidad de un trata-
miento satisfactorio y duradero y la restauración de una relación satisfactoria (Dunn, 2004).
▲ Consultar a los proveedores apropiados de cuidados médicos las consideraciones sobre me-
dicación relativas a la eyaculación precoz. BE: Este estudio examinó la eficacia del citalopram, un
inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS), para 26 pacientes casados diagnosticados de
eyaculación precoz según el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, third revised ver-
sion (DSM-III-R). Se aleatorizó a los pacientes a dos grupos. Los tratados con citalopram mostraron
una mejoría significativamente mayor que los tratados con placebo (Atmaca et al, 2002).
▲ Derivar a las mujeres para posible intervención farmacológica cuando presenten disfunción
sexual. BE: La farmacoterapia puede aumentar el deseo, la excitabilidad y la congestión genital en las
mujeres con disfunción sexual, además de reducir el dolor de la dispareunia crónica (Basson, 2004).
Geriatría
▲ Valorar cuidadosamente las necesidades sexuales del usuario anciano y derivarle para asesora-
miento si procede. BE: Los ancianos adultos se enfrentan a varias barreras para la expresión sexual,
que van desde las creencias sociales sobre los problemas que surgen del envejecimiento, la enfermedad y
las medicaciones, a los cambios en las circunstancias sociales, particularmente cuando ingresan en una
residencia. Dado que rara vez se tocan voluntariamente los temas relacionados con la sexualidad, las
preguntas relacionadas con este aspecto y con la intimidad pueden ser formuladas por el médico, que
Multiculturalidad
• Valorar la influencia de las creencias, normas y valores culturales en las percepciones que el
usuario tiene de la función sexual. EBE: Lo que el usuario considera función sexual normal puede
estar basado en sus percepciones culturales (Cochran, 1998; Doswell y Erlen, 1998; Leininger y
McFarland, 2002). Los judíos hasídicos (ultraortodoxos) creen que la eyaculación masculina se debe
contener vaginalmente. Esta creencia influirá en la elección de intervenciones para ciertas disfunciones
sexuales (Ribner, 2004). La mayor parte de la investigación sobre la salud sexual de poblaciones per-
tenecientes a minorías étnicas se centra típicamente en la salud sexual preventiva sin examinar los
aspectos raciales y étnicos de este tipo de salud (Lewis, 2004).
• Comentar con el usuario los aspectos de estilo de vida/salud sexual que permanecen inaltera-
dos en su estado de salud. EBE: Los aspectos de la vida del usuario que son importante para él se
deben comprender y preservar sin cambios (Leininger y McFarland, 2002). D
• Validar los sentimientos y emociones del usuario respecto a los cambios de comportamiento
sexual. EBE: La validación permite al usuario saber que la enfermera ha entendido lo que se ha dicho,
y favorece la relación usuario-enfermera (Heineken, 1998). Un estudio reciente comprobó que los hombres
afroamericanos presentaban también actitudes más positivas que los hombres de raza blanca frente al
hecho de solicitar ayuda para resolver problemas sexuales, y eran más proclives a comunicar buscando
ayuda en el pasado e intentando solicitar ayuda en el futuro. Los hombres afroamericanos manifestaron
más problemas relativos al deseo sexual (p = 0,0003), aunque sus puntuaciones de función sexual no difi-
rieran significativamente de las de los de raza blanca (Jenkins et al, 2004).
Atención domiciliaria
• Las intervenciones previamente comentadas se pueden adaptar para el uso en la atención
domiciliaria.
• Identificar los orígenes específicos de preocupación relativa a la actividad sexual. Proporcionar
confianza y/o educación sobre las expectativas apropiadas que estén indicadas. EBE: En un
estudio realizado con cónyuges de trasplantados cardíacos (Bohachick et al, 2001), tanto los usuarios
como sus parejas comunicaron grandes mejoras en la función sexual tras el trasplante. Se identificó una
influencia psicológica anterior al evento como la preocupación por el hallazgo de un donante.
• Ayudar al usuario y a su pareja a identificar un lugar y un momento en su domicilio y vida coti-
diana para lograr intimidad destinada a compartir una actividad o relación sexual. Si fuera nece-
sario, ayudar al usuario a comunicar su necesidad de intimidad a los otros miembros de la fami-
lia. Considerar escapadas periódicas a ambientes deseables. El entorno domiciliario puede ofrecer
poca o ninguna intimidad sin realizar un esfuerzo consciente por parte de los miembros que lo comparten.
▲ Confirmar que se han abordado las razones físicas de la disfunción. Aconsejar la participación
en grupos de terapia si procediera. EBE: Las alteraciones en el aspecto físico pueden influir signi-
ficativamente en la percepción que las personas tienen de sus identidades sexuales, atractivo y valía.
Los pacientes afectos de cáncer de pulmón sometidos a quimioterapia pueden necesitar asesoramiento
sexual. Consecuentemente, los usuarios y los proveedores de cuidados sanitarios deben crear un entorno
que permita contar con un momento adecuado para comentar discretamente el efecto que el tratamien-
to quimioterapéutico puede tener sobre el aspecto físico, la autoestima y la sexualidad (Schwartz y Pla-
wecki, 2002).
• Reforzar el conocimiento o educar al usuario sobre la función sexual, prácticas sexuales alter-
nativas y precauciones sexuales necesarias. Actualizar la educación cuando cambie el estatus
del usuario. EBE: En este estudio descriptivo cualitativo de las experiencias de parejas que vivían con
cáncer de próstata, los participantes demostraron la necesidad de información y apoyo. Tanto los hom-
bres como las esposas-cuidadoras no se sintieron preparados para controlar los efectos del tratamiento
(Harden et al, 2002).
comprobó que todos ellos tenían información insuficiente sobre su función sexual futura después de un
IM. Se identificaron limitaciones innecesarias de sus actividades sexuales y errores en la reorganización
de actividades, tales como la reanudación de la actividad sexual y la frecuencia y posiciones para el
acto sexual (Akdolun y Terakye, 2001). EBE: Se comprobaron significativas mejoras en el cono-
cimiento de los usuarios que contaron con la posibilidad de ver una cinta de vídeo en su domicilio para
retomar la actividad sexual. Esta intervención proporciona un método alternativo de educación
para facilitar la recuperación tras el IM (Steinke y Swan, 2004).
D • Enseñar al usuario a reanudar el contacto físico íntimo mediante tocamiento mutuo 3-6 se-
manas después del IM. EBE: La actividad sexual tras el IM no debe ser exigente; en consecuencia,
se recomienda el tocamiento mutuo (Papadopoulos, 1995).
• Enseñar al usuario que puede comenzar a tener actividad sexual vigorosa cuando pueda cami-
nar rápidamente durante 10 minutos y después subir dos tramos de escaleras en 10 segundos.
EBE: Si se puede realizar esto sin dificultad respiratoria u otros síntomas, el cliente está listo para reto-
mar los niveles preestablecidos de actividad sexual (Papadopoulos, 1995). Las causas de los problemas
de erección tras el IM pueden ser físicas, psicológicas, resultado de la medicación,o la combinación de
todos estos factores (Jones y Nugent, 2001).
• Proporcionar materiales educativos escritos que traten de los asuntos sexuales a los usuarios y
a los familiares que lleven desfibriladores cardíacos implantables (DCI). EBE: Abordar los mie-
dos y preocupaciones relacionadas con la función sexual de los usuarios con DCI constituye un aspecto
esencial de la rehabilitación y la recuperación. Los resultados de los estudios realizados sugieren la nece-
sidad de instrumentos educativos escritos para los pacientes que aborden temas sexuales específicos rele-
vantes para ellos y sus parejas, además de recursos educativos para los profesionales sanitarios (Stein-
ke, 2003).
▲ Realizar una derivación a los recursos comunitarios apropiados, tales como el especialista clí-
nico, el asesor familiar o el consejero sexual. Si procede, incluir a ambos miembros de la pare-
ja en la conversación. Un elevado porcentaje de mujeres manifiestan necesitar más información tras la
cirugía para el cáncer que afecta a su respuesta sexual. Expresan también la necesidad de incluir a sus
parejas en la discusión (Corney et al, 1992). Los cambios en la relación sexual se describieron en el con-
texto de los efectos de padecer cistitis intersticial y la importancia de mantener relaciones. La participa-
ción en grupos de apoyo posee un potencial terapéutico relacionado con el deseo de la mujer de mantener
la independencia y de ayudar a otras que padecen la enfermedad (Webster, 1997).
• Enseñar a efectuar una dilatación vaginal para prevenir la estenosis. Informar a la usuaria que es
de esperar algo de sangrado después de la primera sesión coital. En esta revisión efectuada por
Cochrane de las mujeres sometidas a radioterapia pélvica, el empleo de dilatadores vaginales para pre-
venir la estenosis queda apoyado por evidencia de grado IIC (Denton y Maher, 2004).
• Enseñar el modo en que la farmacoterapia afecta a la respuesta sexual (p. ej., los posibles efec-
tos secundarios y la necesidad de comunicarlos). EBE: La disfunción sexual inducida por ISRS
afecta al 30-50% o más de individuos que toman estos fármacos para la depresión (Keltner et al,
2002).
• Enseñar la importancia del control diabético y de su efecto sobre la sexualidad a los usuarios
con diabetes insulinodependiente. El funcionamiento sexual puede sufrir cambios a causa de las
alteraciones de los niveles de glucosa, las infecciones que afectan al confort durante las relaciones sexua-
les, los cambios en la lubricación vaginal y la erección del pene, y los cambios del deseo y la excitación
sexual (Lemone, 1993).
▲ Solicitar consejo médico para las DE que duren más de 2 meses o sean recurrentes. La DE se
puede tratar y es preciso averiguar la causa subyacente (Mayo Foundation for Medical Education and
Research, 2003).
• Enseñar las siguientes intervenciones para reducir la posibilidad de DE: limitar o evitar el con-
sumo de alcohol, dejar de fumar, hacer ejercicio con regularidad, reducir el estrés, dormir más,
Ver en Internet el sitio web de EVOLVE para información sobre educación del cliente.
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Disreflexia autónoma
Betty J.Ackley
Definición
Persona con una lesión medular en D7 o superior que experimenta ante un estímulo causal una
respuesta no inhibida del sistema nervioso simpático que pone en peligro su vida
Características definitorias
Palidez (por debajo de la lesión); hipertensión paroxística (aumento periódico súbito de la pre-
sión arterial en que la presión sistólica es > 140 mmHg y la diastólica > 90 mmHg); manchas
rojas en la piel (por encima de la lesión); bradicardia o taquicardia (frecuencia del pulso < 60 o
> 100 latidos por minuto); diaforesis (por encima del nivel de la lesión); cefalea (dolor difuso en
distintas partes de la cabeza y no limitado a ningún territorio nervioso); visión borrosa; dolor
torácico; escalofríos; congestión conjuntival; síndrome de Horner (contracción pupilar unilate-
ral, ptosis palpebral parcial, enoftalmos y a veces falta de sudación sobre el lado afectado de la
cara); sabor metálico en la boca; congestión nasal; parestesias; reflejo pilomotor (aparición de
piel de gallina al enfriar la piel)
Factores relacionados
Distensión vesical; distensión intestinal; irritación cutánea; falta de conocimientos del enfermo y
del cuidador
D
Resultados (Nursing Outcomes Classification)
Resultados NOC sugeridos
Estado neurológico; Estado neurológico: autónomo; Signos vitales
Estado neurológico: autónomo evidenciado por los siguientes indicadores: Presión arterial sistólica
dentro de los límites normales/Presión arterial diastólica dentro de los límites normales/Frecuencia cardíaca
apical dentro de los límites normales/Patrón de respuesta a la transpiración/Patrón de respuesta de erizamiento
del vello/Reactividad pupilar/Perfusión tisular periférica. (Puntuación de cada indicador de Estado
neurológico: autónomo: 1 = gravemente comprometido, 2 = sustancialmente comprometido,
3 = moderadamente comprometido, 4 = levemente comprometido, 5 = no comprometido [ver Sección I].)
Identificar y minimizar los estímulos que puedan precipitar la disreflexia; observar si hay signos y síntomas
de disreflexia autónoma
▲ Observar con el médico la causa de la disreflexia (p. ej., vejiga distendida, impactación fecal,
úlcera por presión, cálculos urinarios, infección vesical, trastorno agudo del abdomen, presión
en el pene, uñero u otras fuentes de estímulos nocivos). Los estímulos nocivos causan una res-
puesta incontrolada del sistema nervioso simpático (Walker, 2002; Dunn, 2004).
▲ Si hay síntomas de disreflexia, colocar al usuario en posición de Fowler alta, quitarle todas las
sanguínea muy elevada para la seguridad del usuario (Walker, 2002; Dunn, 2004).
▲ Tener cuidado de no incrementar los estímulos sensoriales nocivos. Si se ordena un agente
■ Cambiar al usuario de posición con frecuencia para aliviar la presión y prevenir la forma-
ción de úlceras por presión.
■ Si se ordena, aplicar un agente anestésico a cualquier herida que se produzca por debajo del
nivel de la lesión antes de llevar a cabo la cura.
▲ Dado que los episodios pueden volver a ocurrir, notificar a todos los miembros del equipo el
episodio de disreflexia. Todo el personal de atención sanitaria que trabaje con el usuario debe estar
enterado del trastorno porque los síntomas pueden comenzar mientras esté lejos de la unidad enfermera
(Travers, 1999).
D
Atención domiciliaria
• Las intervenciones descritas anteriormente se pueden adaptar para el uso en la atención domi-
ciliaria.
• Enseñar al usuario que tenga cualquier proclividad conocida a la disreflexia a llevar una pulse-
ra de alerta médica, y a llevar consigo una tarjeta de alerta en su billetero cuando no esté en un
ambiente seguro (p. ej., con alguien que no conoce el trastorno que padece el paciente o que
no pueda responder adecuadamente). La disreflexia autónoma es una respuesta potencialmente
mortal (Kavchak-Keyes, 2000).
▲ Establecer un plan de emergencia: obtener órdenes medicas para las medicaciones que se
emplean en situaciones en que las acciones de urgencia no funcionan (p. ej., nifedipino) (Wirtz
et al, 1996). La medicación administrada de inmediato puede invertir la etapa inicial de la disrefle-
xia. La disreflexia no reconocida ni tratada puede llevar a la muerte (Kasper, Braunwald y Fauci,
2005).
▲ Si no se han obtenido las órdenes o el usuario no tiene las medicaciones, utilizar los servicios
de urgencias médicas.
• Si se resuelve el episodio de disreflexia, tomar la presión sanguínea cada 30 a 60 minutos
durante las siguientes 4 a 5 horas o ingresar al usuario en un centro para observación. Después
de un episodio de disreflexia autónoma no es infrecuente que se produzca un segundo episodio o un
rebote (Kasper, Braunwald y Fauci, 2005).
▲ Instituir el control de casos para los ancianos frágiles a fin de prestar apoyo a la continuidad
de su vida independiente. Las alteraciones del sistema nervioso representan y pueden conducir al
incremento de la necesidad de usar el sistema de atención sanitaria con eficacia. El control de casos
combina actividades enfermeras de valoración del usuario y su familia, planificación y coordinación de
la atención entre todos los proveedores de atención sanitaria, administración directa de atención enfer-
mera y monitorización del cuidado y sus resultados. Estas actividades permiten la continuidad del cui-
dado, el establecimiento de objetivos mutuos, el control de la conducta y la prevención del empeora-
miento de los problemas de salud (Guttman, 1999).
BIBLIOGRAFÍA
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Definición
Una persona que tiene una lesión o enfermedad de la médula espinal a la altura de D6 o supe-
rior, después de shock medular, corre el riesgo de que no se inhiba la respuesta del sistema ner-
vioso simpático, poniendo en peligro su vida (se ha comprobado su aparición en personas con
lesiones en D7 y D8)
Identificar y minimizar los estímulos que puedan precipitar la disreflexia; observar si hay signos y síntomas de
disreflexia autónoma
Dolor agudo
Chris Pasero y Margo McCaffery
Definición
Dolor es todo lo que la persona que lo experimenta afirma y existe siempre que la persona lo
afirma (McCaffery, 1968); experiencia sensitiva emocional y desagradable ocasionada por una
lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos (International Association for the
Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final antici-
pado o previsible y una duración menor de 6 meses (North American Nursing Diagnosis Asso-
ciation International [NANDA-I])
Características definitorias
Subjetivas
El dolor es siempre subjetivo y no puede ser probado o no probado. El indicador más fiable de
D dolor es la manifestación del usuario que lo padece (American Pain Society, 2004). Un usuario
con habilidad cognitiva que pueda hablar o señalar debe utilizar una escala de medición del
dolor (p. ej., del 0 al 10) para identificar el nivel de intensidad dolorosa de ese momento (mani-
festación propia) y determinar un objetivo de confort-funcionalidad (Pasero y McCaffery,
2004b; McCaffery y Pasero, 1999). El establecimiento de objetivos de confort-funcionalidad
implica ayudar al usuario a seleccionar un nivel de calificación del dolor que le permita realizar
fácilmente los objetivos funcionales identificados (p. ej., una calificación de dolor de 3 en una
escala de 0 a 10 para toser, realizar respiraciones profundas y ambular)
Objetivas
Las expresiones de dolor son extremadamente variables y no se pueden usar en un ámbito de
automanifestación. Ni la conducta ni las constantes vitales pueden sustituir a la manifestación
del propio usuario (McCaffery y Pasero, 1999, 2001). Sin embargo, las respuestas observables al
dolor pueden resultar útiles para valorar a los usuarios que no pueden o desean emplear la mani-
festación propia para calificar el dolor dentro de una escala. Las respuestas observables pueden
ser la pérdida de apetito o la incapacidad para realizar respiraciones profundas, caminar, dormir
o realizar actividades de la vida diaria (AVD). El usuario puede mostrar gestos de protección,
comportamiento autoprotectivo, concentración en sí mismo o su entorno más inmediato, com-
portamiento de distracción que oscile entre el llanto y la risa y tensión o rigidez muscular. En el
dolor grave o de aparición brusca, puede haber respuestas autonómicas como diaforesis, cam-
bios en la presión y el pulso, dilatación pupilar o incremento o disminución de la frecuencia y
profundidad respiratoria
Factores relacionados
Deterioro hístico potencial o real (mecánico [p. ej., incisión o tumor], térmico [p. ej., quemadu-
ra] o químico [p. ej., sustancia tóxica])
Nivel del dolor manifestado. (Grado de intensidad del dolor: 0 = ausencia de dolor, 1 a 3 = dolor leve,
4 a 6 = dolor moderado, 7 a 9 = dolor grave, 10 = el peor dolor posible.) En los usuarios con deterioro
cognitivo, demuestra la reducción de los comportamientos de dolor o la mejora de función.
• Empleará la escala de medición de dolor para identificar la intensidad del mismo y determinar
el objetivo de confort/función (si el usuario posee habilidades cognitivas)
• Describirá cómo controlará el dolor no aliviado
• Manifestará que el régimen de tratamiento del dolor lo alivia hasta niveles satisfactorios con
efectos secundarios aceptables y manejables
• Llevará a cabo actividades de recuperación manifestando un nivel aceptable de dolor (si está D
por encima del objetivo de confort-función, actuará para reducirlo o lo notificará a un miem-
bro del equipo de atención sanitaria)
• Si presenta un deterioro cognitivo, mostrará una disminución de los comportamientos de
dolor, presentará efectos secundarios manejables y tolerables, y llevará a cabo actividades
de recuperación satisfactoriamente
• Manifestará habilidad para tener suficientes cantidades de descanso y sueño
• Describirá el método farmacológico que se puede usar para ayudarle a controlar el dolor
• Pedir al usuario que describa sus pasadas experiencias con el dolor y la eficacia de los métodos
empleados para controlarlo, incluyendo efectos secundarios, respuestas de afrontamiento típi-
cas y la forma en que el usuario expresa el dolor. EBE: Un estudio que incluía a 270 personas con
dolor provocado por el cáncer reveló que los encuestados presentaban varias preocupaciones (barreras)
que influían en su deseo de manifestar el dolor y emplear analgésicos (Ward et al, 1993). Muchos
albergaban temores y conceptos erróneos relativos al uso de analgésicos, control de los efectos secundarios
y riesgo de adicción.
D • Preguntar al usuario cuál es el nivel de dolor que considera apropiado para lograr el confort y
la función adecuada. Intentar mantenerle bajo ese nivel, preferiblemente muy por debajo. La
puntuación del dolor que permite al cliente lograr confort y función apropiada se debe determinar cuan-
do esto permita una forma tangible de medir los resultados del control del dolor (Griffie, 2003).
• Describir los efectos adversos del dolor no aliviado. EBE y BE: Numerosos factores fisiopato-
lógicos y psicológicos pueden estar asociados con el dolor. Un estudio demostró que el dolor per-
sistente no aliviado suprimía la función inmune, lo cual condujo a infecciones y otras complicaciones
(Page y Ben-Eliyahu, 1997). Se ha demostrado que los analgésicos, como los opiáceos y anestésicos loca-
les, bloquean la inmunosupresión (Page y Ben-Eliyahu, 1997). Otro estudio demostró que los usuarios
críticamente enfermos con dolor grave presentaban una incidencia mayor de atelectasias que los que
sufrían menos dolor (Puntillo y Weiss, 1994).
• Valorar y registrar la intensidad del dolor y el malestar tras cualquier procedimiento que lo
produzca, junto con cada nueva manifestación de dolor, a intervalos regulares. La valoración y
registro continuo sistemático proporcionan dirección para el tratamiento del dolor; los ajustes se basan
en la respuesta del usuario. La manifestación de dolor del usuario es el indicador más fiable del mismo
(American Pain Society, 2004; JCAHO, 2000).
• Si el usuario presenta un deterioro cognitivo y es incapaz de comunicar su dolor y usar la
escala de medición del mismo, valorar y registrar las conductas que puedan ser indicativas de
sufrimiento de dolor (p. ej., cambio de actividad, pérdida de apetito, protección, gestos facia-
les, gemidos) (Herr, 2002). La ausencia de conductas que se creen indicativas de dolor no significa
necesariamente que esté ausente (Pasero, 2003a, b; McCaffery y Pasero, 1999). EBE: Ciertas conduc-
tas han demostrado ser indicativas de dolor y se pueden usar con los usuarios que no pueden emplear el
instrumento de calificación de dolor autodefinido (p. ej., en el usuario con deterioro cognitivo). El médi-
co debe ser consciente de que la expresión del dolor es muy individual, y lo que en un usuario puede ser
una conducta indicativa de dolor puede no serlo en otro. La valoración del dolor debe ser individuali-
zada (Herr, 2002).
• Asumir que existe dolor y tratarlo adecuadamente en un usuario que presenta un trastorno
patológico o que se somete a un procedimiento que se sabe doloroso. El dolor se asocia con cier-
tos trastornos patológicos (p. ej., fracturas) y procedimientos (p. ej., intervenciones quirúrgicas). En
ausencia de la manifestación de dolor por parte del usuario (p. ej., por estar anestesiado, críticamente
enfermo o privado de su capacidad cognitiva), el profesional debe asumir que existe dolor y tratarlo en
consecuencia (Pasero, 2003b; Herr, 2002; McCaffery y Pasero, 1999).
• Prevenir el dolor cuando sea posible durante procedimientos tales como la venopunción.
Emplear anestésicos locales tópicos como la crema EMLA, o LMX-4. El dolor causado por la
venopunción no suele ser un dolor menor para los niños y adultos que experimentan dolor. Las enfer-
meras están obligadas a minimizar todo tipo de dolor (Wong, 2003).
• Determinar qué medicaciones está empleando el usuario en ese momento. Obtener una historia
completa de las medicaciones que está tomando o ha tomado el usuario para ayudar a prevenir las
interacciones farmacológicas y los problemas de toxicidad que se pueden presentar cuando se mezclan
fármacos incompatibles o cuando hay alergias. La historia también proporcionará al profesional la
indicación de los medicamentos que se han probado y si fueron o no eficaces para tratar el dolor del
usuario (American Pain Society, 2004; McCaffery y Pasero, 1999).
▲ Explorar la necesidad de analgésicos tanto opiáceos (narcóticos) como no opiáceos. Las inter-
venciones farmacológicas son la piedra angular del tratamiento del dolor moderado a grave (American
Pain Society, 2004; Pasero 2003a; McCaffery y Pasero, 1999). Se consideran todas las opciones analgé-
sicas. Siempre que no esté contraindicado, todos los usuarios con dolor agudo deben recibir un agente no
opiáceo durante las 24 horas. El régimen analgésico debe incluir un agente no opiáceo incluso cuando el
dolor es suficientemente grave como para requerir la acción adicional de un opiáceo (Pasero, 2003a;
McCaffery y Pasero, 1999). La combinación de analgésicos puede producir un alivio del dolor aceptable
con dosis menores de cada uno de ellos, lo cual no sería posible con la administración de un agente anal-
gésico único. Las dosis menores pueden causar efectos secundarios menores y menos numerosos (American D
Pain Society, 2004; Pasero, 2003a; McCaffery y Pasero, 1999).
▲ Conseguir una prescripción para administrar un agente no opiáceo, como el paracetamol, o
un fármaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE), o un AINE selectivo ciclooxigenasa-2
(COX-2) las 24 horas, a menos que esté contraindicado. A menos que esté contraindicado, todos
los usuarios con dolor deben recibir un agente no opiáceo las 24 horas. El régimen analgésico debe
incluir un agente no opiáceo incluso cuando el dolor es suficientemente grave como para requerir la
acción adicional de un opiáceo (American Pain Society, 2004; Pasero, 2003a; McCaffery y Pasero,
1999). BE: El celecoxib oral es un analgésico oral eficaz para el dolor postoperatorio agudo (Barden
et al, 2003).
▲ Obtener una prescripción para administrar un analgésico opiáceo si está indicado, especialmente
cuando haya dolor grave. Los analgésicos opiáceos están indicados para el tratamiento del dolor de
moderado a grave (American Pain Society, 2004; McCaffery y Pasero, 1999; Pasero, 2003a).
▲ Administrar opiáceos oralmente o por vía intravenosa (i.v.), no por vía intramuscular (i.m.).
Emplear un enfoque preventivo para mantener el dolor a un nivel bajo o aceptable. Proporcio-
nar analgesia controlada por el paciente (ACP) o por vías espinales de administración cuando
sea apropiado y esté disponible. Se recomienda la vía menos invasiva de administración capaz de
proporcionar el control adecuado del dolor. La vía i.m. se evita por la poca fiabilidad de la absorción, el
dolor y la molestia. Se prefiere la vía i.v. para controlar el dolor grave. Para el dolor continuo, adminis-
trar ACP. Para el dolor intermitente es apropiada la dosificación a demanda (American Pain Society,
2004; Pasero 2003a; McCaffery y Pasero, 1999). EBE: Un estudio demostró que la APC resultó más
eficaz para controlar el dolor que las inyecciones i.m. a demanda (Chang, Ip, Cheung, 2004).
• Explicar al usuario el enfoque para el control del dolor que se ha prescrito, incluyendo tera-
pias, administración de medicaciones, efectos secundarios y complicaciones. Uno de los pasos
más importantes hacia la mejora del control del dolor consiste en una mejor comprensión de la natura-
leza del mismo y su tratamiento por parte del usuario, además del papel que éste debe asumir para con-
trolarlo (American Pain Society, 2004; McCaffery y Pasero, 1999).
• Comentar con el usuario los temores que presenta sobre el dolor insuficientemente tratado, la
dosis excesiva y la adicción. Los malentendidos relacionados con el dolor y su tratamiento, la capaci-
dad para controlarlo eficazmente y la corrección de mitos sobre el uso de opiáceos, se deben incluir en el
plan de tratamiento. No es probable la adicción cuando el usuario emplea opiáceos para el tratamiento
del dolor (American Pain Society, 2004; McCaffery y Pasero, 1999; McCaffery y Pasero y Portenoy,
2004). EBE: Una investigación de 270 personas con dolor provocado por el cáncer reveló muchos
temores y malentendidos sobre los analgésicos, el tratamiento de los efectos secundarios y el riesgo de
adicción (Ward et al, 1993).
▲ Cuando se administren opiáceos, valorar la intensidad del dolor, la sedación y el estado respi-
ratorio a intervalos regulares. Valorarlos al menos cada 2 horas en los usuarios que comienzan
a utilizar opiáceos (los que no han tomado dosis regulares diarias de opiáceos) durante las pri-
meras 24 horas de esta terapia. Reducir la dosis si el usuario está excesivamente sedado. Los
opiáceos pueden provocar depresión respiratoria porque reducen la respuesta de los quimiorreceptores
del dióxido de carbono localizados en los centros respiratorios del cerebro. Dado que se requieren más
opiáceos para provocar depresión respiratoria que para producir sedación, los usuarios con depresión
respiratoria significativa clínicamente también suelen estar sedados. La depresión respiratoria se puede
prevenir valorando la sedación y reduciendo la dosis de opiáceos cuando el usuario se puede despertar
pero presenta dificultades para mantenerse despierto (McCaffery y Pasero, 1999; Pasero y McCaffery,
2002).
▲ Revisar la gráfica de flujos del usuario y los registros de medicación para determinar el grado
general de alivio del dolor, los efectos secundarios y las necesidades analgésicas durante las
D 24 horas anteriores. EBE: Un estudio mostró que la revisión sistemática del dolor era un factor
importante en la mejora de su control (Faries et al, 1991).
▲ Administrar dosis suplementarias de opiáceos según necesidad para mantener las puntuacio-
nes del dolor al nivel marcado como objetivo o por debajo del mismo. Un respaldo esencial con-
siste en la orden de administración de dosis de opiáceos suplementarias a demanda (American Pain
Society, 2004; McCaffery y Pasero, 2003; McCaffery y Pasero, 1999).
▲ Obtener prescripciones para aumentar o disminuir las dosis de opiáceos según necesidad;
basar las prescripciones en la manifestación del usuario sobre la gravedad del dolor y la res-
puesta previa a la dosis en términos de alivio, efectos secundarios y capacidad para llevar a
cabo actividades de recuperación. Incrementar o reducir la dosis de opiáceos basándose en la
valoración de la respuesta del usuario. La respuesta de los usuarios y, en consecuencia, sus necesi-
dades de analgésicos varían ampliamente, siendo por ello menos importante centrarse en la cantidad
administrada que en la respuesta (McCaffery y Pasero, 1999). Es importante que las enfermeras que
conocen el tratamiento del dolor cuenten con dosis disponibles de opiáceos «según necesidad» para pro-
porcionar un alivio apropiado del dolor (American Pain Society, 2004b).
▲ Cuando el usuario es capaz de tolerar los analgésicos orales, consrguir una prescripción para
cambiar a la vía oral; usar un gráfico equianalgésico para determinar la dosis inicial. (Consul-
tar el Gráfico equianalgésico antes de realizar el plan de cuidados.) Se prefiere la vía oral porque
es la más fácil y menos costosa (American Pain Society, 2004). El uso de las dosis equianalgésicas
cuando cambie de un opiáceo o vía de administración a otra ayudará a prevenir la pérdida de control
del dolor desde la dosificación insuficiente a los efectos secundarios de la dosis excesiva (McCaffery,
2003; McCaffery y Pasero, 2003).
• Además de administrar analgésicos, apoyar el empleo de métodos no farmacológicos por
parte del usuario, como la distracción, la representación de imágenes, la relajación y las apli-
caciones de frío y calor. Las estrategias de conducta pueden restaurar la sensación que tiene el usua-
rio de autocontrol, eficacia personal y participación activa en su cuidado (American Pain Society,
2004).
• Enseñar e implementar intervenciones no farmacológicas cuando el dolor esté relativamente
bien controlado con intervenciones farmacológicas. Las intervenciones no farmacológicas se deben
emplear para suplementar, no para sustituir, a las intervenciones farmacológicas (American Pain
Society, 2004).
• Planificar actividades de cuidado en los períodos de mayor confort siempre que sea posible. El
dolor reduce la actividad del usuario. La realización de las actividades de cuidado en los momentos en
que esté descansado y con el dolor bien controlado facilitará el logro de la recuperación o rehabilitación
(McCaffery y Pasero, 1999).
▲ Pedir al usuario que describa su apetito, eliminación intestinal y capacidad para el descanso y el
sueño. Administrar medicaciones y tratamientos para mejorar estas funciones. Obtener una
prescripción para estimulantes peristálticos para prevenir el estreñimiento inducido por los
opiáceos. Dado que existe una gran variación individual en la aparición de efectos secundarios indu-
cidos por estos fármacos, se deben vigilar estos efectos secundarios, y si su aparición es inevitable (p. ej.,
estreñimiento), hay que tratarlos profilácticamente. Los opiáceos causan estreñimiento mediante la dis-
minución del peristaltismo intestinal (Plaisance y Ellis, 2002; McCaffery y Pasero, 1999).
Pediatría
• Para el recién nacido, emplear sacarosa oral para el dolor de corta duración como el produci-
do por un pinchazo de talón o venopunción. Los recién nacidos son tan sensibles al dolor como los
adultos, y se cree que los lactantes prematuros son muy sensibles. La sacarosa oral produce una analge-
sia breve en los recién nacidos de hasta 6 meses de edad (Pasero, 2004).
• Emplear un anestésico local tópico como la crema EMLA, o LMX-4, antes de realizar una
venopunción en un lactante o niño. El dolor provocado por la venopunción no suele ser menor para el
niño que lo experimenta. Las enfermeras están obligadas a minimizar todo tipo de dolor (Wong, 2003). D
• Para el recién nacido que experimente dolor de moderado a grave, emplear analgésicos opiá-
ceos y anestésicos en dosis adecuadas. Los recién nacidos sometidos a intubación endotraqueal y
colocación de tubos de drenaje torácico u otros procedimientos que causen dolor deben recibir suficiente
medicación analgésica (Pasero, 2004).
• Para los niños pequeños (entre 1 y 4 años) emplear la Escala de dolor de expresiones faciales a
fin de determinar el nivel de dolor presente. BE: La Escala de dolor de expresiones faciales demos-
tró ser eficaz cuando se empleó con niños entre 4 y 12 años en el postoperatorio. Se validó adicionalmen-
te con la vacunación de 600 niños de entre 4 y 5 años (Wood et al, 2003; Hicks et al, 2001).
Geriatría
▲ Tomarse siempre en serio las expresiones de dolor del usuario anciano y asegurarse de ali-
viarlo. A pesar de lo que creen muchos profesionales y usuarios, el dolor no es una parte normal del pro-
ceso de envejecimiento (American Geriatric Society Panel on Persistent Pain in Older Persons, 2002;
Herr, 2002; McCaffery y Pasero, 1999).
• Cuando valore el dolor hablar claro, despacio y con el volumen de voz suficiente para que el
usuario le oiga, y si éste emplea un audífono asegurarse de que lo lleva colocado; repetir la
información según necesidad. Asegurarse de que el usuario ve lo bastante para leer la escala de
dolor (emplear una escala agrandada) y los materiales escritos. Los ancianos suelen tener dificul-
tades para ver y oír. Su comprensión mejora cuando se les dan las instrucciones lentamente y con clari-
dad, y cuando el usuario puede ver las ayudas visuales (Herr, 2002).
• Manejar el cuerpo del usuario con cuidado. Permitirle que se mueva a su propio ritmo. Los
ancianos son particularmente susceptibles a las lesiones durante las actividades de cuidados. Los cui-
dadores deben ser pacientes y esperar que el usuario anciano se mueva con mayor lentitud que los usua-
rios más jóvenes; puede que también actúen mejor y experimenten menos dolor durante las actividades
de cuidado cuando se les permite moverse por sí solos (McCaffery y Pasero, 1999).
▲ Usar paracetamol y AINE con bajos perfiles de efectos secundarios gastrointestinales, como
los AINE COX-2 selectivos (celecoxib), y observar la aparición de efectos secundarios, co-
mo alteraciones gastrointestinales y disfunción renal. Los ancianos corren un riesgo incre-
mentado de toxicidad gástrica y renal por los AINE (Fine, 2004; Hutchinson, 2004; American
Geriatric Society Panel on Persistent Pain in Older Persons, 2002).
▲ Evitar o usar con precaución los fármacos de vida media prolongada, como el AINE piroxi-
cam, y los opiáceos metadona y levorfanol. La mayor prevalencia de insuficiencia renal en los
ancianos en comparación con las personas más jóvenes puede provocar toxicidad a consecuencia de la
acumulación de fármacos (Fick et al, 2003; American Geriatric Society Panel on Persistent Pain in
Older Persons, 2002; McCaffery y Pasero, 1999).
▲ Emplear opiáceos con precaución en las personas ancianas. EBE: Los ancianos son más sensibles
a los efectos analgésicos de los opiáceos porque experimentan un efecto pico mayor y una duración más
prolongada del alivio del dolor (Giuffre et al, 1991). Reducir la dosis de inicio recomendada para el
adulto en un 25 al 50% si el usuario es frágil o está debilitado; después incrementar la dosis en un 25%
en casos individuales según proceda (Ardery et al, 2003).
la fe religiosa para afrontarlo. BE: Los usuarios afroamericanos e hispanos con desventajas socio-
económicas se beneficiaron de las intervenciones educativas sobre el dolor que disipaba mitos sobre los
opiáceos y les enseñaba a comunicar asertivamente su dolor a sus médicos y enfermeras (Anderson et al,
2002).
• Emplear escalas de dolor culturalmente relevantes (p. ej., la Escala Oucher), si dispone de
ellas, para valorar el dolor del usuario. EBE: Los usuarios de minorías culturales pueden expresar
el dolor de manera distinta a la de la cultura dominante. La escala de Oucher se encuentra disponible
en versión afroamericana e hispana, y se emplea para valorar el dolor en los niños (Beyer, Denyes y
Villarruel, 1992).
D
• Asegurarse de que existen instrucciones para el uso de la medicación en la lengua opcional del
usuario y que son comprendidas por éste y su cuidador. BE: El uso de instrucciones bilingües
para la administración de la medicación aumentó el cumplimiento con el plan de tratamiento (Juarez,
Ferrell y Borneman, 1998). El empleo de frases específicas en español para valorar el dolor agudo en
los usuarios hispanos que no hablaban ingles ayudó a proporcionar una mejor valoración y tratamien-
to del dolor (Collins, Gullette y Schnepf, 2004).
Atención domiciliaria
• Establecer el plan de tratamiento junto con el usuario y sus cuidadores. La aportación del usua-
rio al plan de cuidados mejora la posibilidad de un tratamiento satisfactorio.
▲ Establecer un perfil completo de la medicación, incluyendo los fármacos prescritos por todos
los médicos y todas las medicaciones de venta libre. Valorar las interacciones farmacológicas.
Enseñar al usuario que debe evitar mezclar medicamentos sin la aprobación del médico. Las
medicaciones para el dolor pueden afectar o verse afectadas significativamente por otras medicaciones
y pueden causar efectos secundarios graves. Algunas combinaciones de fármacos están específicamente
contraindicadas (American Pain Society, 2004; Pasero, 2003a).
• Valorar el conocimiento que tiene el usuario y la familia de los efectos secundarios y las pre-
cauciones de seguridad asociadas con los medicamentos para el dolor (p. ej., emplee precau-
ción cuando utilice maquinaria y empiece a tomar opiáceos o cuando la dosis se incremente
significativamente). Los efectos cognitivos de los opiáceos suelen desaparecer a la semana de tomar la
dosis inicial o aumentarla (McCaffery y Pasero, en prensa). La utilización de tratamiento con opiáceos
de larga duración no parece afectar a la actuación neuropsicológica. BE: El propio dolor puede reducir
la actuación en las pruebas neuropsicológicas incluso más que el tratamiento con opiáceos orales (Sjo-
gren et al, 2000).
• Si la medicación se administra usando métodos altamente tecnológicos, valorar el domicilio
para comprobar los recursos necesarios (p. ej., electricidad) y asegurarse de que habrá cuida-
dores responsables disponibles para ayudar al cliente en su administración. Algunas vías de
administración de medicación requieren condiciones y procedimientos especiales para lograr seguridad
y exactitud (McCaffery y Pasero, 1999).
▲ Valorar la base de conocimientos del usuario y la familia respecto a la administración de medi-
cación altamente tecnológica. Educarles según proceda. Asegurarse de que el usuario sabe
cuándo, cómo y con quién contactar si la analgesia no es satisfactoria. La instrucción apropiada
en el domicilio incrementa la exactitud y la seguridad de la administración de medicación (McCaffery
y Pasero, 1999).
• Proporcionar materiales escritos sobre el control del dolor como Understanding your pain: Using
a Pain Rating Scale (McCaffery, Pasero y Portenoy, 2001) (véanse las instrucciones para el
empleo de las escalas de medición del dolor) y Taking Oral Opioid Analgesics (McCaffery, Pase-
ro y Portenoy, 2004). Los materiales escritos se proporcionan además de las instrucciones verbales para
que el usuario tenga una referencia durante el tratamiento (McCaffery y Pasero, 1999).
• Comentar las variadas molestias que se incluyen en la palabra dolor y pedir al usuario que le dé
ejemplos de varios dolores experimentados. Explicar el proceso de valoración del dolor y la
D finalidad de la escala de medición del dolor. Suele ser difícil para los usuarios comprender el con-
cepto de dolor y describir sus experiencias dolorosas. Usando palabras alternativas y proporcionando
una descripción completa del proceso de valoración, incluyendo el uso de escalas, se asegurará el desa-
rrollo de un plan de tratamiento adecuado (McCaffery y Pasero, 1999, 2001).
▲ Enseñar al usuario a usar la escala de medición del dolor para puntuar la intensidad de la sen-
sación dolorosa pasada y actual. Pedirle que establezca un objetivo de confort-funcionalidad
seleccionando el nivel de dolor en la escala que le permita realizar fácilmente las actividades
de recuperación (p. ej., volverse, toser y respirar profundamente). Si el dolor se encuentra por
encima de ese nivel, el usuario debe actuar para reducir el dolor o notificarlo a un miembro
del equipo de atención sanitaria. (Ver información sobre la educación de los usuarios en el uso
de la escala de medición del dolor.) El empleo de objetivos de confort-funcionalidad guía el plan de
tratamiento del dolor. Se realizan cambios según la respuesta del usuario y la consecución de los objeti-
vos de recuperación o rehabilitación (Pasero y McCaffery, 2004).
▲ Demostrar la administración de medicación y utilizar los suministros y el equipo. Si se ordena
ACP, determinar la habilidad del usuario para presionar el botón apropiado. Recordar al usuario
y al personal que el botón es únicamente para el uso del usuario. Las instrucciones apropiadas incre-
mentan la exactitud y seguridad de la administración de medicación (McCaffery y Pasero, 1999).
• Reforzar la importancia de tomar las medicaciones para el dolor para mantenerlo controlado.
Enseñar a los usuarios a estar pendientes de su dolor y prevenir que se descontrole mejorará su capaci-
dad para lograr los objetivos de la recuperación (Pasero y McCaffery, 2004).
• Hacer hincapié en que tomar opiáceos para aliviar el dolor no crea adicción y que es muy difí-
cil que ésta se produzca. El desarrollo de adicción cuando los opiáceos se toman para aliviar el dolor
es raro (American Pain Society, 2004).
• Demostrar el uso de enfoques no farmacológicos adecuados para ayudar a controlar el dolor,
como la aplicación de calor o frío, técnicas de distracción, respiración de relajación, visualiza-
ción, mecerse, caricias, escuchar música y ver la televisión. Las intervenciones no farmacológicas
se usan para complementar, no para sustituir, a las intervenciones farmacológicas (American Pain
Society, 2004; McCaffery y Pasero, 1999).
Ver en Internet el sitio web de EVOLVE para información sobre educación del cliente.
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Dolor crónico
Chris Pasero y Margo McCaffery
Definición
Dolor es todo lo que la persona que lo experimenta afirma y existe siempre que la persona lo
afirma (McCaffery, 1968); experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una
lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos (International Association for the
Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave, constante o recu-
rrente sin un final anticipado o previsible y una duración mayor de 6 meses (NANDA-I); el esta-
do en que el individuo experimenta dolor que persiste durante un período de tiempo que se
extiende más allá del curso habitual de la enfermedad aguda o una duración razonable para que
cicatrice la lesión, se asocia con procesos patológicos crónicos o recurre a intervalos durante
meses o años (Bonica, 1990)
Características definitorias
Subjetivas
El dolor es siempre subjetivo y no puede ser probado o no probado. El indicador más fiable
de dolor es la manifestación del usuario que lo padece (American Pain Society, 2004). Un
usuario con habilidad cognitiva que pueda hablar o señalar debe utilizar una escala de dolor
(p. ej., del 0 al 10) para identificar el nivel de intensidad dolorosa de ese momento (manifesta-
ción propia) y determinar un objetivo de confort-funcionalidad (Pasero y McCaffery, 2004).
El establecimiento de objetivos de confort-funcionalidad implica ayudar al usuario a seleccionar
un nivel de calificación del dolor que le permita realizar fácilmente los objetivos funcionales
identificados (p. ej., una calificación de dolor de 3 en una escala de 0 a 10 para trabajar o sacar a
pasear al perro)
Objetivas
Las expresiones de dolor son extremadamente variables y no se pueden usar en un ámbito de
automanifestación. Ni la conducta ni las constantes vitales pueden sustituir a la manifestación del
propio usuario (American Pain Society, 2004; McCaffery y Pasero, 1999). Sin embargo, las res-
puestas observables al dolor pueden resultar útiles para valorar a los usuarios que no pueden o
desean emplear la manifestación propia para calificar el dolor dentro de una escala. Las respuestas
observables pueden ser la pérdida de apetito o la incapacidad para caminar, realizar actividades de
la vida diaria (AVD), trabajar o dormir. El usuario puede mostrar gestos de protección, comporta-
miento autoprotectivo, concentración en sí mismo o su entorno más inmediato, comportamiento
de distracción que oscile entre llanto y la risa, y tensión o rigidez muscular. En el dolor grave o de
aparición brusca, puede haber respuestas autonómicas como diaforesis, cambios en la presión y el
pulso, dilatación pupilar, o incremento o disminución de la frecuencia y profundidad respiratorias,
pero no se suelen ver en el dolor crónico relativamente estable. Los usuarios con dolor crónico o
persistente provocado por el cáncer o dolor no maligno pueden sufrir amenazas de la autoimagen;
una falta percibida de opciones de afrontamiento, y empeoramiento de la indefensión, la ansiedad
y la depresión. El color crónico puede afectar a casi todos los aspectos de la vida del usuario, inclu- D
yendo concentración, trabajo y relaciones
Factores relacionados
Deterioro hístico potencial o real; progresión del tumor y patología relacionada; procedimien-
tos diagnósticos o terapéuticos; lesión nerviosa periférica y central (dolor neuropático)
NOTA: Puede que se desconozca la causa del dolor no maligno crónico porque el estudio del
dolor es una nueva ciencia y un área que incluye diversos tipos de problemas
Nivel del dolor manifestado. (Puntuación de Nivel del dolor: 0 = ausencia de dolor, 1 a 3 = dolor
leve, 4 a 6 = dolor moderado, 7 a 9 =dolor severo, 10 = el peor dolor posible.) En los usuarios con deterioro
cognitivo, demuestra la reducción de las conductas de dolor o la mejora de la función.
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes; realizar una valoración exhaustiva
del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del
dolor y factores desencadenantes
• Describir los efectos adversos del dolor no aliviado. EBE y BE: Numerosos factores fisiopatológicos y
de morbilidad psicológica pueden estar asociados con el dolor. Un estudio demostró que el dolor persistente
no aliviado suprimía la función inmune, lo cual puede conducir a infecciones, el aumento del crecimiento del
tumor y otras complicaciones (Page y Ben-Eliyahu, 1997). Se ha demostrado que los analgésicos, como los
opiáceos y anestésicos locales, bloquean la inmunosupresión (Page y Ben-Eliyahu, 1997).
• Pedir al usuario que lleve un diario de la puntuación del dolor, momentos, los eventos precipi-
tantes, las medicaciones, los tratamientos y los pasos para aliviarlo mejor. EBE: Los estudios
han demostrado que el seguimiento sistemático del dolor constituyó un factor importante en la mejora
del tratamiento (Schumacher, Koresawa y West et al, 2002; Faries et al, 1991). D
• Si el usuario presenta un deterioro cognitivo y es incapaz de comunicar su dolor y usar la
escala de medición del mismo, valorar y registrar las conductas que puedan ser indicativas de
sufrimiento de dolor (p. ej., cambio de actividad, pérdida de apetito, protección, gestos facia-
les, gemidos). La ausencia de conductas que se creen indicativas de dolor no significa necesariamente
que esté ausente (Pasero, 2003b; Herr, 2002; McCaffery y Pasero, 1999). EBE: Ciertas conductas
han demostrado ser indicativas de dolor, y se pueden usar con los usuarios que no pueden emplear el
instrumento de calificación de dolor autodefinido (p. ej., en el usuario con deterioro cognitivo). El médi-
co debe ser consciente de que la expresión del dolor es muy individual, y lo que en un usuario puede ser
una conducta indicativa de dolor puede no serlo en otro. La valoración del dolor debe ser individuali-
zada (Herr, 2002).
▲ Asumir que existe dolor y tratarlo adecuadamente en un usuario que presenta un trastorno
patológico o que se somete a un procedimiento que se sabe doloroso. El dolor se asocia con cier-
tos trastornos patológicos (p. ej., artritis) y procedimientos (p. ej., intervenciones quirúrgicas). En
ausencia de la manifestación de dolor por parte del usuario (p. ej., por estar críticamente enfermo o pri-
vado de su capacidad cognitiva), el profesional debe asumir que existe dolor y tratarlo en consecuencia
(Pasero, 2003b).
• Determinar qué medicaciones está empleando el usuario en ese momento. Ayudar en el con-
trol del tratamiento del dolor, obtener una historia de las medicaciones. Obtener una historia
completa de las medicaciones que está tomando o ha tomado el usuario para ayudar a prevenir las
interacciones farmacológicas y los problemas de toxicidad que se pueden presentar cuando se mezclan
fármacos incompatibles o cuando hay alergias. La historia también proporcionará al profesional la
indicación de los medicamentos que se han probado, y si fueron o no eficaces para tratar el dolor del
usuario (American Pain Society, 2004; McCaffery y Pasero, 1999).
▲ Explorar la necesidad de analgésicos de las tres clases: opiáceos (narcóticos), no opiáceos (pa-
racetamol, antiinflamatorios no esteroideos [AINE] no selectivos y AINE selectivos COX-2
[ciclooxigenasa-2], además de medicaciones adyuvantes. Para el dolor de la neuropatía crónica,
considerar el empleo de medicaciones adyuvantes que son analgésicos, como los anticonvulsi-
vos y antidepresivos. El régimen analgésico debe incluir un agente no opiáceo durante las 24 horas
incluso cuando el dolor es suficientemente grave como para requerir la adición adicional de un opiáceo
(American Pain Society, 2004). Algunos tipos de dolor responden a los fármacos no opiáceos solos. Sin
embargo, cuando el dolor no responde, considerar el aumento de la dosis y la adición de un opiáceo.
A cualquier nivel los analgésicos adyuvantes deben ser útiles (American Pain Society, 2004). La combi-
nación de analgésicos puede producir un aumento del alivio del dolor. Combinar analgésicos puede cau-
sar un alivio del dolor aceptable con dosis menores de cada uno de ellos, lo cual no sería posible con la
administración de un agente analgésico único. Las dosis menores pueden causar efectos secundarios meno-
res y menos numerosos (Pasero, 2003a; McCaffery y Pasero, 1999).
▲ Para el dolor persistente causado por el cáncer, obtener una prescripción para administrar anal-
gésicos opiáceos. Cuando el dolor persiste o aumenta, un opiáceo como la oxicodona se debe
añadir a un no opiáceo. Si no hace efecto, cambiarlo por morfina u otro opiáceo de entidad
única (Pasero y McCaffery, 2004). BE: La investigación ha demostrado que la oxicodona en liberación
controlada es comparable a la morfina en liberación controlada con menos efectos secundarios como vómi-
tos, picores y alucinaciones (Mucci-LoRusso et al, 1998; Heiskanen y Kalso, 1997).
▲ Para el dolor crónico no maligno persistente, comentar la posibilidad de usar analgésicos
opiáceos con el equipo de atención sanitaria y obtener una prescripción para administrarlo si
procede. El uso de opiáceos para el tratamiento del dolor crónico no maligno es tanto legal como clíni-
camente importante. Se deben emplear estos agentes para usuarios con dolor no maligno crónico (p. ej.,
osteoartritis, artritis reumatoide) cuando otros medicamentos o intervenciones no farmacológicas pro-
D ducen un alivio inadecuado del dolor y la calidad de vida del usuario se ve afectada por el mismo
(American Pain Society, 2004).
▲ Se prefiere la vía oral para la administración de medicación. Si el usuario recibe analgesia pa-
renteral, usar un gráfico equianalgésico para convertirla a medicación oral de larga duración y
liberación controlada tan pronto como sea posible (McCaffery, 2003). (Consultar el gráfico
equianalgésico de esta sección.) Se recomienda la vía menos invasiva de administración para pro-
porcionar control adecuado del dolor. Se prefiere la vía oral porque es más cómoda y menos costosa
(McCaffery, 2003). La vía i.m. se evita por la poca fiabilidad de la absorción, el dolor y la molestia.
Las inyecciones i.m. repetidas pueden producir abscesos estériles.
▲ Establecer una dosificación durante 24 horas y administre dosis suplementarias de opiáceos para
el dolor resistente si procede, para mantener la puntuación del dolor al nivel de los objetivos de
confort-funcionalidad o por debajo de ellos. Una orden para dosis contra el dolor resistente según nece-
sidad, que consiste en 1/6 a 1/10 de la dosis total diaria de opiáceos, constituye un refuerzo básico porque el
dolor resistente es común entre los usuarios con dolor crónico (McCaffery y Pasero, 2003).
▲ Pedir al usuario que describa su apetito, eliminación intestinal y capacidad para el descanso y
el sueño. Administrar medicaciones y tratamientos para mejorar estas funciones. Obtener
siempre una prescripción para emoliente fecal y un estimulante peristáltico a diario para pre-
venir el estreñimiento inducido por opiáceos en usuarios que toman regularmente dosis de los
mismos. Dado que existe una gran variación individual en la aparición de efectos secundarios induci-
dos por estos fármacos, se deben vigilar estos efectos secundarios y, si su aparición es inevitable (p. ej.,
estreñimiento), hay que tratarlos profilácticamente. Los opiáceos causan estreñimiento mediante la dis-
minución del peristaltismo intestinal (Plaisance y Ellis, 2002; McCaffery y Pasero, 1999).
• Explicar al usuario el enfoque para el control del dolor que se ha prescrito, incluyendo tera-
pias, administración de medicaciones, efectos secundarios y complicaciones. Uno de los pasos
más importantes hacia la mejora del control del dolor consiste en una mejor comprensión por parte del
usuario de la naturaleza del mismo, sus tratamientos y el papel que aquél debe asumir para controlar-
lo (American Pain Society, 2004).
• Comentar con el usuario los temores que siente sobre el dolor escasamente tratado, la dosis
excesiva y la adicción. A causa de muchos malentendidos relacionados con el dolor y su tratamiento,
la capacidad para controlarlo eficazmente y la corrección de mitos sobre el uso de opiáceos se deben
incluir en el plan de tratamiento (McCaffery y Pasero, 1999; McCaffery, Pasero y Portenoy, 2004).
La tolerancia física y dependencia de los opiáceos es esperada en el tratamiento prolongado con los mis-
mos y no se debe confundir con la adicción (American Pain Society, 2004). No es probable la adicción
cuando el usuario emplea opiáceos para el tratamiento del dolor (McCaffery y Pasero y Portenoy,
2004; Pasero y McCaffery, 2004). EBE: Una investigación de 270 personas con dolor provocado por
el cáncer reveló muchos temores y malentendidos sobre los analgésicos, el tratamiento de los efectos secun-
darios y el riesgo de adicción (Ward et al, 1993).
▲ Revisar el diario del usuario, su gráfica de flujos y los registros de medicación para determi-
nar el grado general de alivio del dolor, los efectos secundarios y las necesidades analgésicas
para un período apropiado (p. ej., 1 semana). EBE: Se demostró que la revisión sistemática del
dolor era un factor importante en la mejora de su control (Faries et al, 1991; Schumacher, Koresawa,
West et al, 2002).
▲ Obtener prescripciones para aumentar o disminuir las dosis de analgésicos cuando esté indi-
cado. Basar las prescripciones en la manifestación del usuario sobre la gravedad del dolor, en
los objetivos de confort-funcionalidad establecidos y en la respuesta previa a la dosis en tér-
minos de alivio, efectos secundarios y capacidad para llevar a cabo AVD. Las dosis de analgési-
cos se deben ajustar para conseguir alivio del dolor con efectos adversos manejables (Pasero, 2003a;
McCaffery y Pasero, 1999).
▲ Si se incrementa la dosis de opiáceos, valorar la sedación y el estado respiratorio durante un
breve período. Los usuarios que se someten a terapia con opiáceos durante largo plazo suelen de-
sarrollar tolerancia a los efectos depresivos respiratorios de estos agentes (Pasero y McCaffery, 2002). D
▲ Además de usar analgésicos, apoyar el empleo de métodos no farmacológicos por parte del
usuario para ayudar a controlar el dolor, como la fisioterapia, la terapia de grupo, la distrac-
ción, la representación de imágenes, la relajación, el masaje, y las aplicaciones de frío y calor.
Las estrategias de conducta cognitiva pueden restaurar la sensación que tiene el usuario de autocontrol,
eficacia personal y participación activa en su cuidado (American Pain Society, 2004).
• Enseñar e implementar intervenciones no farmacológicas cuando el dolor esté relativamente
bien controlado con medios farmacológicos. Las intervenciones no farmacológicas se deben emplear
para suplementar, no para sustituir, a las intervenciones farmacológicas (American Pain Society, 2004).
• Aconsejar al usuario que planifique actividades durante los períodos de mayor confort siempre
que sea posible. El dolor reduce la actividad. El usuario encontrará más fácil la realización de las
AVD y disfrutará de las actividades sociales en los momentos en que esté descansado y el dolor esté bien
controlado (Pasero y McCaffery, 2004).
• Explorar los recursos apropiados para controlar el dolor a largo plazo (p. ej., sociosanitario,
centro de dolor). La mayoría de los pacientes con cáncer o dolor crónico no maligno se tratan en régi-
men ambulatorio y entornos domiciliarios. Se deben establecer planes para asegurar la evaluación conti-
nuada del dolor y la eficacia de los tratamientos en estos entornos (American Pain Society, 2004).
• Si el usuario presenta dolor progresivo a consecuencia del cáncer, ayudarle a él y a su familia
a manejar los asuntos relativos a la muerte y al proceso de morir. Los grupos de apoyo de iguales
y el asesoramiento pastoral pueden incrementar las habilidades de afrontamiento del usuario y la fami-
lia y proporcionar el apoyo necesario (American Pain Society, 2004).
• Ayudar al usuario y a su familia a minimizar los efectos del dolor en las relaciones interpersona-
les y en las AVD como el trabajo y la diversión. EBE: El dolor reduce las opciones de los usuarios
para ejercer el control, disminuye el bienestar psicológico y les hace sentirse indefensos y vulnerables. Con-
secuentemente, los profesionales sanitarios deben alentar la participación activa del usuario en los métodos
efectivos y prácticos para controlar el dolor (Hitchcock, Ferrell y McCaffery, 1994).
Pediatría
• Para los niños pequeños (entre 1 y 4 años) emplear la Escala de dolor de expresiones faciales
(Faces Pain Scale) a fin de determinar el nivel de dolor presente. BE: La Escala de dolor de
expresiones faciales demostró ser eficaz cuando se empleó con niños de 4 a 12 años en el postoperatorio.
Se validó adicionalmente con la vacunación de 600 niños de entre 4 y 5 años (Wood et al, 2003; Hicks
et al, 2001).
• Ayudar a los niños y adolescentes a aprender a utilizar técnicas como la relajación y las con-
ductas cognitivas para tolerar el dolor. EBE: Los estudios han mostrado que el empleo de interven-
ciones psicológicas puede reducir la frecuencia y la gravedad del dolor en los niños y adolescentes
(Eccleston, Morley y Williams et al, 2002).
Geriatría
▲ Tomarse siempre en serio las expresiones de dolor del usuario anciano y asegurarse de ali-
viarlo. A pesar de lo que creen muchos profesionales y usuarios, el dolor no es una parte normal del pro-
ceso de envejecimiento (American Geriatric Society Panel on Persistent Pain in Older Persons, 2002;
Herr, 2002; McCaffery y Pasero, 1999). El dolor no aliviado puede causar disminución de la cogni-
ción, depresión, trastornos del humor y reducción de las AVD (Davis y Srivastava, 2003; Pasero y
McCaffery, 2004).
• Cuando valore el dolor hablar claro, despacio y con el volumen de voz suficiente para que el
usuario le oiga y, si éste emplea un audífono, asegurarse de que lo lleva colocado; repetir la in-
formación según necesidad. Asegurarse de que el usuario ve lo bastante para leer la escala de
D dolor (emplee una escala agrandada) y los materiales escritos. EBE: Los ancianos suelen tener
dificultades para ver y oír. Su comprensión mejora cuando se les dan las instrucciones lentamente y con
claridad, y cuando el usuario puede ver las ayudas visuales (Herr, 2002).
• En ausencia de la manifestación de dolor por parte del usuario (p. ej., por estar anestesiado, crítica-
mente enfermo o privado de su capacidad cognitiva), el profesional debe asumir que existe dolor y tra-
tarlo en consecuencia (Herr, 2002; McCaffery y Pasero, 1999; Pasero, 2003b).
• Manejar el cuerpo del usuario con cuidado. Permitirle que se mueva a su propio ritmo. Los
ancianos son particularmente susceptibles a las lesiones durante las actividades de cuidados. Los cui-
dadores deben ser pacientes y esperar que el usuario anciano se mueva con mayor lentitud que los usua-
rios más jóvenes; puede que también actúen mejor y experimenten menos dolor durante las actividades
de cuidado cuando se les permite moverse por sí solos (McCaffery y Pasero, 1999).
▲ Usar paracetamol y AINE con bajos perfiles de efectos secundarios gastrointestinales, como
los AINE COX-2 selectivos, colina y salicilatos de magnesio y diflunisal, y observar la apari-
ción de efectos secundarios, como alteraciones gastrointestinales y problemas de sangrado.
Los ancianos corren un riesgo gástrico y de toxicidad renal mayor a consecuencia de los AINE
(Davis y Srivastava, 2003; American Geriatric Society Panel on Persistent Pain in Older Persons,
2002). Son preferibles los opiáceos durante las 24 horas a la administración prolongada de AINE no
selectivos en los usuarios ancianos debido al mayor riesgo de efectos adversos de estos últimos fárma-
cos (Fine, 2004; American Geriatric Society Panel on Persistent Pain in Older Persons, 2002).
▲ Evitar o usar con precaución los fármacos de vida media prolongada, como el AINE piroxi-
cam, y los opiáceos metadona y levorfanol. La superior prevalencia de insuficiencia renal en los
ancianos en comparación con las personas más jóvenes puede provocar toxicidad a consecuencia de la
acumulación de fármacos (American Geriatric Society Panel on Persistent Pain in Older Persons,
2002; American Pain Society, 2004; Fick et al, 2003; McCaffery y Pasero, 1999).
▲ Emplear opiáceos con precaución en los usuarios ancianos con dolor de moderado a grave que
no se alivie con los AINE. Reducir la dosis de inicio en un 25 al 50%. Después de ajustarla según
la comodidad alcanzada con un opiáceo de acción corta, cambiar a uno de acción prolongada.
EBE: Los ancianos son más sensibles a los efectos analgésicos de los opiáceos porque experimentan un
efecto pico mayor y duración más prolongada del alivio del dolor (Giuffre et al, 1991). Reducir la dosis
de inicio recomendada para el adulto en un 25 al 50% si el usuario es frágil o está debilitado; después
incrementar la dosis en un 25% en casos individuales según proceda (Ardery et al, 2003).
▲ Evitar el empleo de opiáceos con metabolitos tóxicos, como la meperidina y el propoxifeno,
en los usuarios ancianos. El metabolito de la meperidina, normeperidina, puede producir irritabili-
dad del sistema nervioso central (SNC), convulsiones e incluso la muerte; el metabolito del propoxife-
no, norpropoxifeno, puede producir toxicidad del SNC. Ambos metabolitos se eliminan por los riñones,
lo cual convierte a la meperidina y al propoxifeno en malas opciones para los usuarios ancianos,
muchos de los cuales presentan al menos algún grado de insuficiencia renal (Ardery et al, 2003; Fick
et al, 2003; McCaffery y Pasero, 1999).
▲ Monitorizar los signos de depresión en los ancianos, derivarles para tratamiento si fuera
necesario. BE: Un estudio demostró que el tratamiento de la depresión en los ancianos con artri-
tis también ayudó a reducir su dolor y mejorar sus habilidades funcionales (Lin, Katon y Von
Korff, 2003).
Multiculturalidad
• Valorar la influencia de las creencias, normas y valores culturales en la percepción y experi-
mentación del dolor del usuario. BE: Un estudio mostró que los pacientes nativos americanos pue-
den considerar que pedir medicación para el dolor no es respetuoso porque implica que los profesionales
sanitarios no saben lo que están haciendo (Brant, 2001). Un estudio reciente con ancianos afroameri-
canos comprobó que era muy común el empleo de la oración o la fe para la prevención, control y cuida-
do en el dolor (Ibrahim et al, 2004). Un «enfoque representativo» desarrollado en primer lugar en la
Escuela de enfermería de la University of Wisconsin-Madison School of Nursing ofrece un marco flexi-
ble para que las enfermeras impliquen a los pacientes afectos de cáncer en la búsqueda, dentro de sus
D
sistemas propios de creencias sobre la salud, enfermedad y el dolor, de conceptos sólidos que funcionen en
el control del mismo. El programa se denomina Representational Intervention to Decrease Cancer Pain
(RIDcancer-pain), y consta de los seis pasos siguientes:
1. Valoración representacional: el paciente describe sus creencias sobre el dolor relacionado
con el cáncer en cinco dimensiones (identidad, causa, tiempo de aparición, consecuencias
y control/curación).
2. Exploración de los conceptos erróneos, con énfasis en sus orígenes.
3. Creación de condiciones para el cambio conceptual mediante el comentario de las limitacio-
nes de tener creencias que son erróneas (p. ej., lo que uno pierde al mantener dichas creencias).
4. Introducción de información sustitutoria.
5. Resumen y comentario de los beneficios de adoptar creencias que son sustituciones creíbles.
6. Desarrollo de un plan y estrategias (Ward, Donovan y Gunnarsdottir, en prensa).
• Valorar el efecto del fatalismo en las creencias del usuario respecto a su estado de comodidad.
EBE: Las perspectivas fatalistas, que incluyan la creencia de que uno no puede controlar su propio
destino, pueden influir en los comportamientos sanitarios en algunas poblaciones afroamericanas y lati-
nas (Harmon, Castro y Coe, 1996; Phillips, Cohen y Moses, 1999).
• Valorar las disparidades del dolor entre las minorías raciales y étnicas. BE: Las minorías racia-
les y étnicas tienden a ser poco tratadas para el dolor si se les compara con los blancos que son de origen
no hispano (Green et al, 2003).
• Incorporar prácticas y creencias sanitarias eficaces y seguras al cuidado siempre que sea posi-
ble. La responsabilidad del cuidador consiste en asegurarse de que se proporciona un control
del dolor eficaz y seguro. Aunque se recomienda el apoyo de las creencias populares sobre el
cuidado sanitario individual, cuando la investigación no apoya la seguridad y eficacia de un
método o cuando no existe investigación, se le debe explicar claramente al usuario (McCaffery
y Pasero, 1999). EBE: La incorporación de creencias y prácticas populares sobre el cuidado sanitario
individual en el control del dolor aumentó el cumplimiento con el plan de tratamiento (Juarez, Ferrell
y Borneman, 1998).
• Emplear el enfoque del cuidado centrado en la familia. EBE: La inclusión de la familia en el con-
trol del dolor aumentó el cumplimiento con el plan de tratamiento (Juarez, Ferrell y Borneman, 1998).
• Informar sobre las medicaciones para combatir el dolor y sus efectos secundarios, sobre la
forma de trabajar con los profesionales sanitarios para controlar el dolor, y alentar el uso de la
fe religiosa para afrontarlo. BE: Los usuarios afroamericanos e hispanos con desventajas socio-
económicas se beneficiaron de las intervenciones educativas sobre el dolor que disipaban mitos sobre los
opiáceos y les enseñaban a comunicar asertivamente su dolor a sus médicos y enfermeras (Anderson et
al, 2002).
• Emplear escalas de dolor culturalmente relevantes (p. ej., la Escala Oucher), si se dispone de
ellas, para valorar el dolor del usuario. EBE: Los usuarios de minorías culturales pueden expresar
el dolor de manera distinta de la cultura dominante. La Escala Oucher se encuentra disponible en ver-
sión afroamericana e hispana, y se emplea para valorar el dolor en los niños (Beyer, Denyes y Villa-
rruel, 1992).
• Asegurarse de que existen instrucciones para el uso de la medicación en la lengua opcional del
usuario y que son comprendidas por éste y su cuidador. BE: El uso de instrucciones bilingües
para la administración de la medicación aumentó el cumplimiento con el plan de tratamiento (Juarez,
Ferrell y Borneman, 1998). El empleo de frases específicas en español para valorar el dolor agudo en
los usuarios hispanos que no hablaban inglés ayudó a proporcionar una mejor valoración y tratamien-
to del dolor (Collins, Gullette y Schnepf, 2004).
Atención domiciliaria
D
• Establecer el plan de tratamiento junto con el usuario y sus cuidadores. Tanto los usuarios como
sus cuidadores serán más proclives a seguir el plan de tratamiento cuando se considera su aportación
(McCaffery y Pasero, 1999).
▲ Establecer un perfil completo de la medicación, incluyendo los fármacos prescritos por todos
los médicos y todas las medicaciones de venta libre. Valorar las interacciones farmacológicas.
Enseñar al usuario que debe evitar mezclar medicamentos sin la aprobación del médico. Las
medicaciones para el dolor pueden afectar o verse afectadas significativamente por otras medicaciones
y pueden causar efectos secundarios graves. Algunas combinaciones de fármacos están específicamente
contraindicadas.
• Valorar el conocimiento que tiene el usuario y la familia de los efectos secundarios y precaucio-
nes de seguridad asociadas con los medicamentos para el dolor (p. ej., emplear precaución cuan-
do utilice maquinaria y empiece a tomar opiáceos, o cuando la dosis se incremente significativa-
mente). Los efectos cognitivos de los opiáceos suelen desaparecer a la semana de tomar la dosis inicial o
aumentarla (McCaffery y Pasero, 1999). La utilización de tratamiento con opiáceos de larga duración
no parece afectar a la actuación neuropsicológica. BE: El propio dolor puede reducir la actuación en las
pruebas neuropsicológicas incluso más que el tratamiento con opiáceos orales (Sjogren et al, 2000).
▲ Colaborar con el equipo de atención sanitaria (incluyendo al usuario y a la familia) de mane-
ra continuada para determinar el perfil óptimo para el control del dolor. Identificar las inter-
venciones y las vías de administración de medicación más aceptables para el usuario y su
familia. EBE: El éxito del control del dolor depende en parte de la aceptabilidad de las intervenciones
sugeridas. La aceptabilidad favorece el cumplimiento con el régimen terapéutico. Las dosis varían
según las vías de administración deberá ajustarlas para evitar el dolor persistente o transitorio (Boh-
net, 1995).
• Si la medicación se administra usando métodos altamente tecnológicos, valorar el domicilio
para comprobar los recursos necesarios (por ejemplo, electricidad) y asegurarse de que habrá
cuidadores responsables disponibles para ayudar al cliente en su administración. Algunas vías
de administración de medicación requieren condiciones y procedimientos especiales para lograr seguri-
dad y exactitud (McCaffery y Pasero, 1999).
▲ Valorar la base de conocimientos del usuario y la familia respecto a la administración de medi-
cación altamente tecnológica. Educarles según proceda. Asegurarse de que el usuario sabe
cuándo, cómo y con quién contactar si la analgesia no es satisfactoria. La instrucción apropiada
en el domicilio incrementa la exactitud y la seguridad de la administración de medicación (McCaffery
y Pasero, 1999).
• Apoyar al usuario y a su familia en el uso de analgésicos opiáceos. Amigos y familiares bienin-
tencionados pueden crear estrés adicional expresando sus juicios o temores en relación al empleo de estos
fármacos (McCaffery y Pasero, 1999).
• Proporcionar materiales escritos sobre el control del dolor como Understanding Your Pain:
Using a Pain Rating Scale (McCaffery, Pasero y Portenoy, 2001) (véanse las instrucciones para
el empleo de las escalas de medición del dolor) y Taking Oral Opioid Analgesics (McCaffery,
Pasero y Portenoy, 2004). Los materiales escritos se proporcionan además de las instrucciones verba-
les para que el usuario tenga una referencia durante el tratamiento (McCaffery y Pasero, en prensa).
• Comentar las variadas molestias que se incluyen en la palabra dolor y pedir al usuario que le dé
ejemplos de varios dolores experimentados. Explicar el proceso de valoración del dolor y la
finalidad de la escala de medición del dolor. Suele ser difícil para los usuarios comprender el concep-
to de dolor y describir sus experiencias dolorosas. Usando palabras alternativas y proporcionando una D
descripción completa del proceso de valoración, incluyendo el uso de escalas, se asegurará el desarrollo de
un plan de tratamiento adecuado (McCaffery y Pasero, 1999, 2001). Enseñar al usuario a usar la esca-
la de medición del dolor para puntuar la intensidad de la sensación dolorosa pasada y actual.
▲ Pedirle que establezca un objetivo de confort-funcionalidad seleccionando el nivel de dolor en
la escala que le permita realizar fácilmente las actividades de recuperación (p. ej., volverse,
toser y respirar profundamente). Si el dolor se encuentra por encima de ese nivel, el usuario
debe actuar para reducir el dolor o notificarlo a un miembro del equipo de atención sanitaria.
(Véase información sobre la educación de los usuarios en el uso de la escala de medición del
dolor.) El empleo de objetivos de confort-funcionalidad guía el plan de tratamiento del dolor. Se reali-
zan cambios según la respuesta del usuario y la consecución de los objetivos de recuperación o rehabili-
tación (McCaffery y Pasero, 1999).
▲ Comentar el plan total de tratamiento farmacológico y no farmacológico, incluyendo el plan
de medicación para administración durante las 24 horas y dosis suplementarias, el manteni-
miento de un diario del dolor, y el empleo de suministros y equipo. Las instrucciones apropiadas
incrementan la exactitud y seguridad de la administración de medicación (McCaffery y Pasero, 1999).
• Reforzar la importancia de tomar las medicaciones para el dolor para mantenerlo controlado.
Enseñar a los usuarios a estar pendientes de su dolor y prevenir que se descontrole mejorarán su capa-
cidad para lograr los objetivos de la recuperación (Pasero y McCaffery, 2004).
• Hacer hincapié en que tomar opiáceos para aliviar el dolor no crea adicción y que es muy difícil
que ésta se produzca. El desarrollo de adicción cuando los opiáceos se toman para aliviar el dolor es raro
(American Pain Society, 2004; McCaffery, Pasero y Portenoy, 2004; McCaffery y Pasero, 1999).
• Explicar al usuario con dolor por neuropatía crónica el proceso de tomar analgésicos coadyu-
vantes (p. ej., antidepresivos tricíclicos). Inicialmente se emplea una dosis de analgésicos adyuvan-
tes que se incrementa gradualmente. Se retrasa el alivio del dolor, y es necesario tomar el analgésico
adyuvante a diario. Si enseña al usuario que, aunque la medicina sea un antidepresivo, se emplea por
su efecto analgésico y no para la depresión, ayudará a aumentar la comprensión del fármaco. Una edu-
cación comparable debe tener lugar cuando se prescribe un anticonvulsivo para la analgesia (McCaf-
fery y Pasero, 1999).
• Sugerir al usuario con cáncer que le den un masaje, con aromaterapia si lo desea. BE: Tanto
el masaje simple como el acompañado de aromaterapia producen beneficios de corta duración sobre el
bienestar psicológico del usuario con cáncer (Fellowes, Barnes, y Wilkinson, 2004).
• Poner de relieve la importancia de que el usuario se adecue al ritmo de descanso que necesita,
efectuando descansos en cama antes de que se hagan necesarios. Los usuarios se darán cuenta de
que pueden realizar mejor sus AVD y lograr sus objetivos cuando están descansados (Pasero y McCaf-
fery, 2004).
▲ Demostrar el uso de enfoques no farmacológicos, además de los farmacológicos, para ayudar
a controlar el dolor (p. ej., fisioterapia, terapia de grupo, distracción, representación de imáge-
nes y aplicaciones de frío y calor).
• Enseñar e implementar intervenciones no farmacológicas cuando el dolor esté relativamente
bien controlado con intervenciones farmacológicas. Las intervenciones no farmacológicas se deben
emplear para suplementar, no para sustituir, las intervenciones farmacológicas (American Pain Society,
2004; McCaffery y Pasero, 1999).
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• Medidas fisiológicas que no son indicadores sensibles o específicos del dolor (American Pain
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más sensibles a los efectos analgésicos de los opiáceos porque experimentan un efecto pico mayor y una dura-
ción más prolongada del alivio del dolor (Giuffre et al, 1991). Reducir la dosis de inicio recomendada para
el adulto en un 25 al 50%, especialmente si el usuario es frágil o está debilitado; después incrementar la
dosis en un 25% en casos individuales según proceda (Ardery et al, 2003). (Ver Dolor agudo.)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sin Dolor Peor
dolor moderado dolor
posible
No
duele
Duele
un poquito
Duele un
poco más
Duele
aún más
Duele
mucho
Duele
muchísimo D
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Agonistas µ-opiáceos
Morfina 10 30 Estándar para la comparación
Múltiples vías de administración
Disponible en formulaciones de liberación inmediata
y liberación controlada
El M6G metabólico activo se puede acumular con la
dosificación repetida en la insuficiencia renal
Codeína 130 200 Por vía i.m. tiene una absorción imprevisible y un perfil
NR de efecto alto D
Usado por vía oral para el dolor de leve a moderado
Usualmente combinado con no opiáceos
Fentanilo 100 µg/hora — Vida media corta, en infusión continua, la eliminación lenta
parenteral y de los tejidos puede conducir a una vida media prolongada
transdérmicamente (hasta 12 horas)
~
= 4 mg/hora de Comenzar en los pacientes que no han recibido opiáceos
morfina parenteral; a no más de 25 µg/hora por vía transdérmica
1 µg/hora Fentanilo transdérmico NR para controlar el dolor agudo
transdérmicamente Disponible por vía de administración transmucosa oral
~
= 2 mg/24 horas de
morfina por vía oral
Hidrocodona 30? Falta información equianalgésica
(NR)
Hidromorfona 1,5 7,5 Alternativa útil a la morfina
No ha evidencia de que los metabolitos sean clínicamente
relevantes; duración más corta que la de la morfina
Disponible en formulación parenteral de elevada potencia
(10 mg/ml) útil para la perfusión subcutánea; 3 mg rectal
~= 650 mg de aspirina por vía oral. Con la dosificación
repetida (p. ej., ACP), es más probable que 2 a 3 mg de
hidromorfona parenteral ~ = 10 mg de morfina parenteral
Levorfanol 2 4 Actuación mayor que la morfina cuando se administra
repetidamente
Vida media prolongada que puede llevar a la acumulación
en 2-3 días de dosificación repetida
Meperidina 75 300 Ya no se recoge como opiáceo de primera línea para
NR el tratamiento del dolor agudo o crónico a causa de su
potencial toxicidad por la acumulación del metabolito
normeperidina
La normeperidina tiene una vida media de 15 a 20 horas
y no se invierte con la naloxona
NR en pacientes ancianos con deterioro de la función renal
NR para perfusión i.v. continua
Metadona 10 29 Acción más prolongada que la de la morfina cuando
se administra repetidamente
Vida media más prolongada que puede conducir a una
toxicidad retardada por la acumulación durante 3 a 5 días
Comenzar con dosis p.o. o siguiendo una pauta a demanda
En los usuarios con tolerancia a los opiáceos que se cambian
a la metadona, comenzar con una dosis de analgésico del
10 al 25%
Duelo2
Betty J. Ackley y Gail B. Ladwig
Definición
Estado en el que un individuo o grupo de individuos reaccionan ante una pérdida real o percibida,
que puede ser la pérdida de una persona, objeto, función, estatus, relación o parte del cuerpo
NOTA: El duelo no es un diagnóstico enfermero oficial de la North American Nursing Diagnosis
Association International (NANDA-I), pero se incluye porque las autoras creen que el duelo
forma parte de la respuesta humana normal ante la pérdida, y que las enfermeras pueden em-
2Duelo no es un diagnóstico enfermero aprobado por la NANDA-I.
Características definitorias
Expresión verbal de malestar por la pérdida; cólera; tristeza; llanto; dificultad para expresar la
pérdida; alteraciones de los hábitos alimentarios, patrones de sueño, alteraciones en los sueños,
niveles de actividad o libido; revivir las experiencias pasadas; interferencia en las funciones vita-
les; alteraciones de la concentración o realización de tareas
D
Factores relacionados
Pérdida de objeto real o percibida, que puede incluir pérdida de personas, posesiones, empleo,
estatus, hogar, ideales, o partes o procesos del cuerpo
Resolución de la aflicción con planes para un futuro positivo evidenciado por los siguientes indicadores:
Expresa sentimientos sobre la pérdida/Verbaliza la aceptación de la pérdida/Describe el significado de la pérdida o
de la muerte/Refiere disminución de la preocupación con la pérdida/Expresa expectativas positivas sobre el futuro.
(Puntuación de cada indicador de Resolución de la aflicción: 1 = nunca demostrado, 2 = raramente
demostrado, 3 = a veces demostrado, 4 = frecuentemente demostrado, 5 = siempre demostrado [ver Sección I].)
Animar al paciente a que manifieste verbalmente los recuerdos de la pérdida, tanto pasados como presentes;
ayudar al paciente a identificar estrategias personales de resolución de problemas
• Ayudar al usuario a identificar el éxito previo con las estrategias de afrontamiento personales.
Emplear música si procede. EBE: Un estudio reveló la necesidad de recordar y aferrarse a los recuer-
dos (Hentz, 2002). Cuatro estudios de casos demostraron la utilidad de la musicoterapia para ayudar en
el cuidado paliativo de los usuarios y sus familias a enfrentarse al duelo y la pérdida (Hillard, 2001b).
BE: Un estudio demostró que la participación de los niños en duelo en grupos que empleaban música
ayudó a reducir los síntomas entre los miembros evaluados en el domicilio (Hilliard, 2001a).
• Alentar al usuario a seguir rituales de duelo que le reconforten como interactuar con la natu-
raleza, encender velas votivas, recitar el rosario, rezar o cualquier ritual que le proporcione
consuelo espiritual al tratar con la pérdida. Estos métodos tradicionales de duelo pueden ayudar al D
usuario a encontrar significado en la pérdida (Eisenhandler, 2004).
• Ayudar al usuario a darse cuenta de que los sentimientos de «por qué yo» y «si hubiera» pue-
den aparecer en el proceso de duelo. El duelo puede ir acompañado de sentimientos de culpa y se
debe esperar que sea así (American Family Physician, 2003).
• Advertir al usuario en duelo que cuando conduzca puede experimentar un abrumador senti-
miento de pena. BE: La revisión de los datos de dos estudios realizados demostró que las personas
suelen realizar un proceso activo de duelo mientras conducen y que los sentimientos pueden ser abru-
madores (Rosenblat, 2004).
▲ Derivar al usuario para asesoramiento espiritual si lo desea. BE: Un estudio demostró que las per-
sonas que profesaban creencias espirituales más fuertes parecían resolver su duelo más rápida y com-
pletamente después de la muerte de una persona allegada que aquellas que no tenían creencias espiri-
tuales (Walsh et al, 2002).
• Proporcionar información sobre el proceso de duelo, incluyendo las etapas del mismo: nega-
ción, enfado, regateo y aceptación (American Family Physician, 2003: Kubler-Ross, 1969), o las
seis etapas del duelo: «Reconocimiento de la pérdida, reacción a la separación, recuerdo y reex-
perimentación del difunto y la relación, retomando los antiguos apegos del fallecido y el viejo
mundo de suposiciones, reajuste para entrar en un nuevo mundo sin olvidar el anterior, y rein-
versión en el mundo y la vida del presente» (Clements et al, 2004, p. 150).
• Ayudar al usuario a darse cuenta de que los espasmos de duelo pueden aparecer en cualquier
momento, que las personas no suelen pasar por las etapas siguiendo el orden previsto, y que
este proceso lleva tiempo y es doloroso. Esta información ayuda a normalizar la experiencia del
duelo y proporciona al usuario esperanza para sobrevivir (Rodebaugh, Schwindt y Valentine, 1999).
• Ayudar al usuario a determinar la mejor forma y lugar de encontrar apoyo social. Alentar
a continuar con el apoyo durante 1 a 2 años. BE: Se ha demostrado que el apoyo social ayuda a las
personas que pasan por el duelo mientras reconstruyen sus vidas y encuentran un nuevo significado a
la vida (Hogan ySchmidt, 2002).
▲ Valorar las causas del duelo disfuncional (p. ej., muerte repentina, alta dependencia o relación
ambivalente con el difunto, carencia de habilidades de afrontamiento, falta de apoyo social,
problemas de salud física y mental previos, muerte de un hijo, muerte de una esposa, muerte
de una persona amada por suicidio). Derivar para asesoramiento, comenzando en 2 a 8 sema-
nas después de la pérdida y hasta un total de 3 meses después de ella (Steen, 1998). Consultar
el plan de cuidados de Duelo disfuncional. Las circunstancias de la vida pueden interferir en el
duelo normal (Steen, 1998).
• Valorar los hallazgos de depresión: sentimientos de falta de valía, incapacidad para comer
o dormir, o dormir continuamente. La depresión puede estar presente en casi la mitad de las perso-
nas en duelo, y un 10% de ellas sufren depresión mayor (Steen, 1998).
• Aconsejar a los miembros de la familia que establezcan un momento para hablar sobre la pér-
dida sin criticar ni menospreciar los sentimientos mutuamente. Ayudar a las familias a elaborar
el duelo como sistema, no sólo como individuos (Steen, 1998). EBE: Un estudio que analizó el duelo y
el afrontamiento de madres que habían perdido a hijos de menos de 7 años comprobó que el esposo, el
resto de los hijos, los abuelos y los familiares y amigos y colegas fueron la principal fuente de apoyo
(Laakso y Paunonen-Ilmonen, 2002).
▲ Identificar los recursos comunitarios disponibles, incluyendo grupos de duelo de los hospita-
les y centros de cuidados paliativos de terminales. También pueden ser eficaces los voluntarios que
brindan apoyo. Los grupos de apoyo pueden tener efectos positivos en los resultados del duelo. El aseso-
ramiento en grupo constituye una intervención efectiva porque aborda el tema del duelo desautorizado
(Barlow y Morrison, 2002).
D ▲ Reconocer los momentos en que como enfermera se siente afectada por una pérdida y nece-
sita la resolución del duelo. Acudir a un grupo de resolución de duelo, pedir ayuda de los ser-
vicios pastorales, hablar con un amigo amable que ofrezca apoyo, o buscar asesoramiento. El
personal de enfermería puede experimentar duelo no resuelto a consecuencia de la muerte de un usuario
o puede sufrir otras pérdidas que hagan necesaria la resolución del duelo para que puedan funcionar
con efectividad y ser capaces de dar a los demás.
Pediatría/Parental
• Tratar a los niños con respeto, dándoles la oportunidad de hablar de sus preocupaciones,
y responderles honestamente. Los niños saben mucho más de lo que los adultos calculan. Son muy
observadores y generalmente saben si su progenitor o un ser querido se está muriendo, o la causa de la
muerte, incluso cuando no se lo han dicho (Schuurman, 2005).
• Escuchar las expresiones de duelo de los niños. Lo mejor que se puede hacer para ayudar a un
niño a elaborar el duelo es escucharle, con los oídos, ojos, corazón y alma, y reconocer que no tenemos que
saber todas las respuestas (Schuurman, 2005).
• Considerar la posibilidad de dar al niño una «bolsa de recuerdos» tras experimentar una muer-
te brusca; el contenido incluye un oso de peluche, un libro para colorear para trabajar el duelo
destinado a distintas edades, un diario para que el niño escriba y lápices de colores. Las bolsas
de recuerdos proporcionan a los niños permiso para sentir el duelo y el sentimiento de pérdida que expe-
rimentan tan hondamente (Foley, 2004).
• Ayudar a los padres a comprender que no hay que «proteger» al niño, sino que hay que ayu-
darle a recorrer la experiencia del duelo igual que los adultos. El rol de la enfermera, el progeni-
tor y los amigos es apoyar y ayudar al niño «a sobreponerse» (Schuurman, 2005).
• Preguntar al niño si le gustaría tener la foto o un mechón de cabello del difunto. Lo que se guar-
de como recuerdo facilita el proceso de duelo (Buxbaum y Brant, 2001).
• Aconsejar al niño que escuche música que le guste. BE: El investigador concluyó que la partici-
pación de los niños de duelo en grupos terapéuticos musicales sirvió para reducir los síntomas del mismo
entre los sujetos evaluados en el domicilio (Hilliard, 2001a).
▲ Referir a los niños y progenitores que estén en duelo a un programa que se lo facilite si lo
desean, especialmente si la muerte fue traumática. BE: Un estudio demostró que el tratamiento
para los niños y progenitores con duelo asociado con trauma ayudó a reducir los síntomas del trastorno
de estrés postraumático (TEPT) (Cohen, 2004). EBE: Se comprobó que un programa para niños que
pasaban por el proceso de duelo que incluía la hípica incrementó la autoconfianza y la autoestima de
los mismos (Glazer, Clark y Stein, 2004).
• Ayudar al adolescente a determinar los recursos de ayuda y a usarlos eficazmente. EBE: En un
estudio de adolescentes que se enfrentaban a la muerte de un ser querido, los factores más importantes
que les ayudaron a afrontar el duelo fueron la autoayuda y el apoyo de sus padres, parientes y amigos
(Rask, Kaunonen y Paunonen-Ilmonen, 2002).
▲ Aconsejar a los usuarios que soliciten servicios de salud mental, aprendan a reducir el estrés y
cuiden bien su salud. La investigación ha demostrado que la pérdida de un hijo representa para una
madre un incremento de la pérdida de la vida en un plazo de 18 años debido a enfermedad o suicidio
(Lawson, 2003). EBE: Un estudio que analizó el duelo y el afrontamiento de madres que habían perdi-
do a un hijo de menos de 7 años comprobó que el cónyuge, los hijos restantes, los abuelos y los parientes cer-
canos, amigos y colegas constituyen la mayor fuente de apoyo (Laakso y Paunonen-Ilmonen, 2002).
Geriatría
▲ Emplear la terapia de recuerdos en conjunción con la expresión de emociones. Derivar a un
grupo de historias de vida si estuviera disponible. EBE y BE: Dos estudios demostraron que la
participación en un grupo de historias de vida redujo los síntomas de depresión (Jones, 2003; Zaus-
zniewski et al, 2004). D
• Identificar las pérdidas previas y valorar al usuario para detectar depresión. Las pérdidas y los
cambios asociados con el envejecimiento suelen producirse en una rápida sucesión sin dar un tiempo
adecuado para recuperarse (Hegge y Fischer, 2000). EBE: Sufrir más de dos pérdidas concurrentes
incrementa la incidencia de duelo no resuelto (Herth, 1990). Los ancianos viudos en duelo pueden pre-
sentar depresión que conduce a la mala nutrición, la falta de cumplimiento con el régimen medicamen-
toso, la disminución de la cognición y múltiples problemas de salud (Fischer y Hegge, 2000).
• Vigilar al adulto anciano que ha sido tratado por depresión relacionada con el duelo reciente-
mente por si hubiera recaídas. BE: En un estudio realizados durante 2 años, el 36% de los ancianos
tratados por una depresión relacionada con el duelo experimentaron una recaída o recurrencia (Paster-
nak et al, 1997).
• Evaluar el sistema de apoyo social del usuario anciano. Si este sistema es mínimo, ayudarle
a determinar cómo puede incrementar el apoyo disponible. EBE: Los ancianos que obtienen resul-
tados pobres del proceso de duelo suelen vivir lejos de los miembros de su familia y cuentan con un siste-
ma de apoyo mínimo. El apoyo familiar, especialmente de los niños y amigos, constituye una forma de
apoyo común para que los ancianos viudos se enfrenten a la pérdida (Hegge y Fischer, 2000).
• Proporcionar apoyo a la familia cuando la pérdida está asociada con la demencia del miembro
de la familia. La muerte psicosocial constituye una dimensión significativa de la demencia del proceso de
las patologías tipo Alzheimer. El duelo se produce durante la enfermedad del progenitor (Furlini, 2001).
Multiculturalidad
• Valorar la influencia de las creencias, normas y valores culturales en las percepciones que el
usuario tiene del duelo. EBE: Las prácticas de duelo y expresión de la pena pueden estar basadas en
convenciones culturales (Clements et al, 2003; Leininger y McFarland, 2002; Cochran, 1998; Doswell
y Erlen, 1998). Algunos afroamericanos puede poner mucho énfasis en la asistencia a funerales;
muchas tribus de nativos americanos participan en velatorios largos y sombríos, durante los cuales se
distribuyen alimentos y regalos de recuerdo; las familias chinas y japonesas pueden seguir rituales fune-
rarios específicos que se deben seguir con precisión para asegurar un paso seguro de sus seres queridos al
otro mundo; los latinos pueden celebrar vigilias, rezar durante una novena y encender velas en honor
de los muertos; en las culturas caribeñas e indias occidentales, las celebraciones fúnebres pueden estar a
cargo de un miembro del propio grupo étnico del difunto (McQuay, 1995).
• Valorar la influencia de las creencias, normas y valores culturales en las percepciones que el
usuario tiene de la expresión del duelo. EBE: Se puede esperar que los afroamericanos actúen
«haciéndose los fuertes» y hablen de la vida después de la muerte; los nativos americanos pueden no
hablar sobre la muerte debido a la creencia de que al hacerlo pueden dañar la espiritualidad y atraer
la mala suerte; los latinos pueden vestir de negro y guardar la compostura durante su período de luto;
y los originarios del sudeste asiático pueden vestir de blanco durante su duelo (Lewis y McBride, 2004;
McQuay, 1995).
• Identificar si el usuario fue informado del estado de salud del difunto y si pudo estar junto a su
cama al morir. EBE: No estar presente durante la enfermedad terminal y la muerte puede alterar el
proceso de duelo (McQuay, 1995).
• Validar los sentimientos del usuario respecto a la pérdida. EBE: La validación es la técnica de
comunicación terapéutica que permite saber al usuario que la enfermera ha entendido lo que se ha dicho,
y favorece la relación usuario-enfermera (Heineken, 1998). Los pacientes pertenecientes a una minoría
étnica fueron significativamente más proclives a manifestar que las entrevistas sobre la muerte, el proceso
de morir y el duelo les resultaron útiles (Emanuel et al, 2004). Para toda viuda afroamericana la forma
de describir su pérdida consistió en explicar una historia. Las enfermeras se pueden sumar a la costumbre
de contar historias de estas viudas a modo de intervención terapéutica y como medio de profundizar en la
D comprensión e introspección cultural para entender su experiencia de duelo (Rodgers, 2004).
• Enseñar a los usuarios a reconocer la respuesta de duelo. EBE: El reconocimiento de los patrones
del duelo permite a los usuarios controlar sus respuestas de manera más eficaz y prevenir resultados
adversos para su salud mental y física (Van y Meleis, 2003).
Atención domiciliaria
NOTA: Se puede comprobar el duelo cuando el usuario se acostumbra a su propia pérdida
o muerte, o cuando la familia reacciona ante la muerte del usuario.
• Las intervenciones descritas previamente se pueden adaptar para el uso en la atención do-
miciliaria.
• Escuchar activamente cuando el usuario lamenta su propia muerte o pérdida real o percibida.
Normalizar las expresiones de duelo del usuario por sí mismo. Demostrar interés y un enfoque
esperanzado. Al escuchar activamente, prestar apoyo al usuario sin dar consejos que supongan una
intrusión. La normalización permite saber al usuario que sus respuestas son formas apropiadas de pre-
pararse para la muerte. EBE: Se ha demostrado que interesarse con el usuario o por él y proyectar espe-
ranza inspiran positivamente el asesoramiento del duelo (Cutcliffe, 2004).
• Si una institución ha atendido al difunto como usuario, permitir a los cuidadores principales
que acudan al funeral. Las familias que sufren la pérdida de un ser querido perciben la asistencia del
personal a los funerales como una manifestación significativa de interés y apoyo.
• Planificar la primera visita domiciliaria para 10 días después de la pérdida sufrida por el usuario;
guiarse por el tipo de pérdida y los planes de la familia tras ella. El apoyo constituye un factor contri-
buyente a la terminación del trabajo del duelo. La enfermera puede proporcionar apoyo y guía.
• Si se ha perdido a un ser querido, permitir que el usuario exprese sus sentimientos sobre el
mismo a través de la interacción en el entorno domiciliario (p. ej., mirando fotografías, con-
servando sillas o ropa especial). Los símbolos de la persona perdida pueden resultar reconfortantes y
permitir que quien sufre el duelo acepte la pérdida por etapas. Apoyar y normalizar el proceso de duelo
familiar.
• No reaccionar con sorpresa o incredulidad cuando oiga las explicaciones de los familiares
(p. ej., que siente que el difunto todavía está allí). Durante la respuesta de duelo se produce una am-
plia gama de conductas y percepciones.
▲ Derivar al usuario a los servicios sociales médicos si procediera para las pérdidas no relacio-
nadas con la muerte. El apoyo es saludable para el trabajo con el duelo por todo tipo de pérdidas. Las
trabajadoras sociales pueden ayudar al usuario a planificar los cambios financieros a consecuencia de
la pérdida de empleo y ayudar con los referentes comunitarios apropiados.
▲ Derivar a los que sufren la pérdida a los programas paliativos del centro sociosanitario. El ali-
vio del sufrimiento de los usuarios y sus familias (p. ej., físico, emocional y espiritual) es el objetivo de
la atención prestada en los centros sociosanitarios (Krisman-Scott y McCorkle, 2002).
▲ Derivar al cónyuge que ha sufrido la pérdida a un grupo de autoayuda de Internet si lo desea.
Los recursos paliativos domiciliarios incluyen una serie de direcciones electrónicas disponi-
bles (Smith-Stoner y Oliver, 2003). EBE: Un grupo de autoayuda con difusión por Internet puede
ayudar al viudo a afrontar su pérdida, recibiendo ayuda, desarrollando sentido familiar, compartien-
do información y ayudando a otros (Bacon, Condon y Fernsler, 2000).
• Valorar la reacción del cuidador ante los temas de pérdida y la carga del mismo. Sugerir inter-
venciones preventivas para el mal ajuste ante la pérdida si procede. BE: Un estudio demostró que
el mal ajuste ante una pérdida por fallecimiento es más probable para los cuidadores de más de 61 años,
que perciben una carga emocional sustancial, y que no han sido capaces de continuar trabajando. Las
intervenciones preventivas pueden reducir los costes sociales y sanitarios (Ferrario et al, 2004).
• Modificar las expectativas de la respuesta del usuario según el grado de preparación para la
muerte de su ser querido. Si su ser querido murió a edad avanzada o de causa natural, puede que el
usuario haya experimentado un duelo anticipado y la reacción actual será inferior a la esperada. Si el
ser querido falleció por accidente o una causa criminal, la reacción del duelo puede estar magnificada. D
El duelo puede ser prolongado, y es muy probable que sea necesaria una derivación para recibir aseso-
ramiento de apoyo.
▲ Tras la pérdida de un embarazo, aconsejar al usuario que reciba asesoramiento. EBE y BE: Los
padres con historia de pérdidas perinatales corren mayor riesgo de sufrir síntomas de depresión y ansie-
dad específica durante los embarazos siguientes, en particular antes del tercer trimestre. Las madres pre-
sentan muchos más síntomas que los padres (Armstrong, 2002; Franche y Mikail, 1999).
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Duelo anticipado
Betty J. Ackley
Definición
Respuestas y conductas intelectuales y emocionales mediante las que las personas, familias
y comunidades intentan superar el proceso de modificación del autoconcepto provocado por la
percepción de la pérdida potencial
Características definitorias
Expresión de sufrimiento ante la pérdida potencial; tristeza; culpa; negación de la pérdida
potencial; cólera; alteración de los patrones de comunicación; pérdida potencial de un objeto
significativo (p. ej., personas, posesiones, trabajo, posición, hogar, ideales, partes y procesos cor-
porales); negación del significado de la pérdida; pacto; alteración de los hábitos alimentarios, de
sueño, en los patrones de los sueños, nivel de actividad, libido; dificultad para asumir roles nue-
vos o diferentes; resolución del duelo antes de producirse la pérdida
Factores relacionados
D
Pérdida percibida o real de personas, objetos, posesiones, empleo, estatus, ideales o partes y pro-
cesos corporales
Animar al paciente a que manifieste verbalmente los recuerdos de la pérdida, tanto pasados como presentes;
ayudar al paciente a identificar estrategias personales de resolución de problemas
• Aconsejar al usuario que resuelva todos los asuntos pendientes si procede. Decirle que realice un
testamento en vida con apoyo. Gran número de americanos preferirían fiarse más de sus familiares y
amigos antes que de los médicos para dejar establecidas sus decisiones sobre los cuidados que recibirán al
final de sus vidas (Foster y McLellan, 2002). BE: En un estudio de usuarios moribundos y sus familia-
res y cuidadores, los encuestados mostraron consenso sobre la importancia de nombrar a alguien para que
tome las decisiones, sabiendo lo que podían esperar de su estado físico, habiendo dejado arreglados todos
sus asuntos económicos, dejando las preferencias de tratamiento por escrito y sabiendo que el médico propio
se sentía cómodo al hablar de la muerte y su proceso (Steinhauser et al, 2001).
• Ayudar al usuario moribundo a construir sus recuerdos. Esto se puede hacer de muchas mane-
D
ras, incluyendo las siguientes:
■ Escribiendo cartas de amor: para que la familia las abra en los cumpleaños y en otras fechas
especiales tras la muerte.
■ Haciendo un vídeo o grabando una cinta de audio: para compartir recuerdos y decir adiós.
■ Escribiendo un diario: para que lo lean los hijos y seres queridos.
■ Haciendo planes para el funeral.
■ Escribiendo su propio obituario.
■ Dejando un legado designando dinero para sus causas favoritas.
Éstos son modos creativos de fomentar las relaciones familiares dejando recuerdos para los seres queri-
dos (Brant, 1998).
• Determinar la necesidad de sedación durante el proceso de muerte si así lo desea el usuario.
BE: La sedación puede ser útil para reducir el malestar físico y psicológico pero existen reparos éticos
respecto a ella. Un estudio demostró que su empleo es creciente en los cuidados paliativos (Muller-Busch,
Andres y Jehser, 2003).
▲ Valorar el malestar espiritual y realizar una consulta de asesoramiento espiritual si se desea y es
adecuado. El apoyo espiritual puede ayudar a los usuarios; la enfermera debe abordar al usuario sin
enjuiciamientos, con deseo de escuchar y hacer una derivación a un líder espiritual apropiado.
• Ayudar al usuario y/o a la familia a determinar la mejor forma de obtener apoyo social. BE:
El apoyo social ha demostrado ser valioso para los individuos que pasan por el duelo mientras recons-
truyen sus vidas y les encuentran un nuevo significado (Hogan y Schmidt, 2002). EBE: En un estu-
dio de adolescentes que se enfrentaban a la muerte de un ser querido, los factores más importantes que
les ayudaron a afrontar el duelo fueron la autoayuda y el apoyo de sus padres, parientes y amigos
(Rask, Kaunonen y Paunonen-Ilmonen, 2002).
• Identificar problemas relativos a la alimentación y el sueño, e intervenir con sugerencias si pro-
cede. Un usuario en duelo puede sentirse anonadado e indefenso y puede que no logre consumir alimento
durante un período de tiempo. Un estudio indicó que los individuos que habían sufrido una pérdida, sin
tener en cuenta si contaban con asesoramiento para la resolución del duelo o no, tuvieron un riesgo mode-
rado de mala nutrición. La implicación es que los asuntos alimentarios se deben incluir en las intervencio-
nes para la resolución del duelo (Johnson, 2002).
• Alentar al cuidador de la persona que se está muriendo que viva el día a día y reconocer que el
duelo se está produciendo mientras cuida de su ser querido. Ayudar a los cuidadores a expresar
sus sentimientos de pérdida y alentarles a que practiquen el autocuidado. Consultar el plan de
cuidados de Cansancio del rol de cuidador si procede. EBE: Los cuidadores experimentan el duelo
mientras cuidan del moribundo. Pueden desarrollar un acercamiento íntimo creciente en la relación, que
les puede ayudar a lograr un resultado positivo de su estado de duelo (Costello, 1999).
Pediatría/Parental
• Tratar a los niños con respeto, dándoles la oportunidad de hablar de sus preocupaciones,
y responderles honestamente. Los niños saben mucho más de lo que los adultos calculan. Son muy
Geriatría
• Ayudar al usuario a tomar las decisiones del final de su vida y su testamento vital. BE: Un estu-
dio comprobó que se debe preguntar a los ancianos aspectos específicos sobre sus disposiciones finales y
las razones para su elección. La compresión minuciosa de las preferencias del individuo para el final de
su vida puede ayudar a los profesionales sanitarios que trabajan con los ancianos a establecer planes
de cuidados centrados en el usuario para cuando llegue ese momento (Vig, Davenport y Pearlman, 2002).
• En las instituciones de cuidados prolongados, emplear los servicios de enfermeras responsa-
bles de ayudar a los usuarios moribundos y a sus familias en el proceso del duelo. La ayuda de
una enfermera entrenada para facilitar el proceso de duelo puede dar paso al mejor de los resultados
para todos, el usuario, su familia y el personal de enfermería (Davidson, 2003).
Multiculturalidad
• Valorar la influencia de las creencias, normas y valores culturales en las percepciones que el
usuario tiene del duelo. EBE: Las prácticas de duelo y expresión de la pena pueden estar basadas en
acuerdos culturales (Clements et al, 2003; Leininger y McFarland, 2002; Cochran, 1998; Doswell y
Erlen, 1998). Algunos afroamericanos pueden poner mucho énfasis en la asistencia a funerales;
muchas tribus de nativos americanos participan en velatorios largos y sombríos, durante los cuales se
distribuyen alimentos y regalos de recuerdo; las familias chinas y japonesas pueden seguir rituales fune-
rarios específicos que se deben seguir con precisión para asegurar un paso seguro de sus seres queridos al
otro mundo; los latinos pueden celebrar vigilias, rezar durante una novena y encender velas en honor
de los muertos; en las culturas caribeñas e indias occidentales, las celebraciones fúnebres pueden estar a
cargo de un miembro del propio grupo étnico del difunto (McQuay, 1995).
• Alentar el inicio del proceso de duelo. EBE: Los pacientes pertenecientes a una minoría étnica fue-
ron significativamente más proclives a manifestar que las entrevistas sobre la muerte, el proceso de
morir y el duelo les resultaron útiles (Emanuel et al, 2004). Para toda viuda afroamericana la forma
de describir su pérdida consistió en explicar una historia. Las enfermeras se pueden sumar a la costum-
bre de contar historias de estas viudas a modo de intervención terapéutica y como medio de profundi-
zar en la comprensión e introspección cultural para entender su experiencia de duelo (Rodgers, 2004).
• Valorar la influencia de las creencias, normas y valores culturales en las percepciones que el
usuario tiene de la expresión del duelo. EBE: Se puede esperar que los afroamericanos actúen «ha-
ciéndose los fuertes» y hablen de la vida después de la muerte; los nativos americanos pueden no hablar
sobre la muerte debido a la creencia de que al hacerlo pueden dañar la espiritualidad y atraer la mala
suerte; los latinos pueden vestir de negro y guardar la compostura durante su período de luto, y los ori-
ginarios del sudeste asiático pueden vestir de blanco durante su duelo (McQuay, 1995).
• Enseñar a los usuarios a reconocer la respuesta de duelo. EBE: El reconocimiento de los patrones
del duelo permite a los usuarios controlar sus respuestas de manera más eficaz y prevenir resultados
adversos para su salud mental y física (Van y Meleis, 2003).
Atención domiciliaria
D
NOTA: Se aconseja a los usuarios y a sus familias que experimenten los días finales del paciente
desahuciado en el entorno de su elección. Todas las intervenciones anteriormente mencionadas
se deben aplicar en el entorno domiciliario cuando éste sea el elegido.
• Escuchar activamente cuando el usuario lamenta su propia muerte o pérdida real o percibida.
Normalizar las expresiones de duelo del usuario por sí mismo. Demostrar interés y un enfoque
esperanzado. Al escuchar activamente presta apoyo al usuario sin dar consejos que supongan una
intrusión. La normalización permite saber al usuario que sus respuestas son formas apropiadas de pre-
pararse para la muerte. EBE: Se ha demostrado que interesarse con el usuario o por él y proyectar espe-
ranza inspiran positivamente el asesoramiento del duelo (Cutcliffe, 2004).
▲ Tras la pérdida de un embarazo, aconsejar a la usuaria que reciba asesoramiento durante los
embarazos posteriores. EBE: Los padres con historia de perdidas perinatales corren mayor riesgo de
sufrir síntomas de depresión y ansiedad específica durante los embarazos siguientes, en particular antes
del tercer trimestre. Las madres presentan muchos más síntomas que los padres (Armstrong, 2002;
Franche y Mikail, 1999).
Cuidados paliativos
▲ Cuando la pérdida potencial es de un ser querido, derivar al usuario en duelo al servicio de vo-
luntariado para que le presten apoyo. El apoyo social se ha identificado como el factor de predicción
más importante de una experiencia positiva de duelo (Cooley, 1992). Aliviar el sufrimiento de los
usuarios y la familia (p. ej., físico, emocional y espiritual) es el objetivo de la atención prestada en el
centro sociosanitario (Krisman-Scott y McCorkle, 2002).
• Evaluar la sintomatología del usuario en previsión de la planificación del cuidado terminal.
Mencionar el asunto al usuario y su familia; comentar el establecimiento de una directrices pre-
vias de cuidado; determinar los deseos de permanecer en su domicilio y los planes de contin-
gencia de la hospitalización terminal. BE: Las características de los usuarios con EPOC que los hace
más proclive a morir en un plazo de 6 a 12 meses incluyen obstrucción de las vías aéreas graves irrever-
sible, deterioro grave y disminución de la capacidad de ejercicio, ancianidad, enfermedad cardiovascular
u otras patologías comórbidas y reciente hospitalización en cuidados agudos. Cuando se aplique estas
características, se debe implementar la planificación de la muerte (Hansen-Flaschen, 2004).
• Valorar al cuidador respecto a los temas de la pérdida y la carga de la misma. Sugerir inter-
vención preventiva para el mal ajuste potencial ante la pérdida si procede. BE: Un estudio
demostró que el mal ajuste ante una pérdida por fallecimiento es más probable para los cuidadores de
más de 61 años, que perciben una carga emocional sustancial, y que no han sido capaces de continuar
trabajando. Las intervenciones periódicas y preventivas podrían anticiparse a las necesidades del cui-
dador y reducir los costes sociales y sanitarios (Ferrario et al, 2004; Kurtz et al, 2004).
• Aconsejar a los cuidadores que compartan sus sentimientos referentes a sus percepciones del su-
frimiento del usuario, de pérdida y sentimiento de inadecuación y de cualquier síntoma físico o
psicológico que puedan tener. Implementar intervenciones en respuesta a su impotencia expre-
sada. Consultar el plan de cuidados de Impotencia. BE: Los cuidadores en las situaciones de cuida-
dos paliativos domiciliarios se suelen sentir indefensos e impotentes (Milberg, Strang y Jakobsson, 2004).
• Ayudar al usuario a optimizar la retención de muchas actividades usuales y la mayor parte de
contactos con la familia/amigos posibles. Explicarle todos los elementos del cuidado. Consul-
tar el plan de cuidados de Impotencia. EBE: Los usuarios de cuidados paliativos sienten la pérdi-
da de su sensación de vivir. El mantenimiento de la mayor parte de su existencia previa a la enferme-
dad y la certeza de que el usuario recibe información de lo que ocurre ayudan a mitigar los sentimientos
D de impotencia (Appelin y Bertero, 2004).
• Centrarse en las necesidades espirituales del usuario para asegurar la continuidad de su sensa-
ción de conexión. Consultar el plan de cuidados de Sufrimiento espiritual. EBE: Los usuarios
sometidos a cuidados paliativos suelen ser conscientes de su relación con los otros y los elementos que hay
en sus vidas (Appelin y Bertero, 2004).
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Duelo disfuncional
Betty J.Ackley
Definición
Fracaso o prolongación en el uso de respuestas intelectuales y emocionales mediante las que los
individuos, familias y comunidades tratan de superar el proceso de modificación del autocon-
cepto provocado por la percepción de una pérdida
Características definitorias
Uso repetitivo de conductas inefectivas asociado con intentos de reiniciar relaciones; llanto; tris-
D teza; alivio de experiencias pasadas con ninguna o poca reducción de la intensidad del duelo;
inestabilidad afectiva; expresión de asuntos no resueltos; interferencia en el funcionamiento
vital; expresiones verbales de malestar por la pérdida; idealización del objeto perdido (p. ej., per-
sonas, posesiones, trabajo, posición, hogar, ideales, partes y procesos corporales); dificultad para
expresar la pérdida; negación de la pérdida; cólera; alteración de los hábitos alimentarios, del
patrón del sueño, nivel de actividad, libido, concentración y/o intento de realizar tareas; regre-
sión del desarrollo; expresión de culpa; interferencia prolongada en el funcionamiento vital;
comienzo o exacerbación de respuestas psicosomáticas o somáticas
Factores relacionados
Pérdida percibida o real de objeto (p. ej., personas, posesiones, empleo, estatus, hogar, ideales,
partes y procesos corporales)
Resolución de la aflicción con planes para un futuro positivo evidenciado por los siguientes indicadores:
Expresa sentimientos sobre la pérdida/Verbaliza la aceptación de la pérdida/Describe el significado de la pérdida o
de la muerte/Refiere disminución de la preocupación con la pérdida/Expresa expectativas positivas sobre el futuro.
(Puntuación de cada indicador de Resolución de la aflicción: 1 = nunca demostrado, 2 = raramente
demostrado, 3 = a veces demostrado, 4 = frecuentemente demostrado, 5 = siempre demostrado [ver Sección I].)
Facilitar el duelo; Facilitar el duelo: muerte perinatal; Facilitar la expresión del sentimiento de culpa
■ Perdonarse a sí mismo; decir al usuario: «Está siendo demasiado duro consigo mismo, trate
de no hacerse daño por algo que no podía haber controlado».
El usuario puede necesitar resolver la culpa antes de elaborar el duelo satisfactoriamente y seguir con
su vida.
■ Ayudar al usuario a revisar sus pasadas experiencias, cambios de rol y habilidades de afron-
tamiento. EBE: En un estudio realizado, sobreponerse a la pérdida no fue lo primordial para
muchos de los participantes. Resultó evidente la necesidad de recordar y de aferrarse a los recuerdos
D (Hentz, 2002).
■ Aconsejar al usuario que escriba un diario sobre su experiencia de duelo. BE: Los proyectos
de escritura pueden resultar útiles para los usuarios en duelo, en especial para los que experimentan
la pérdida singular de una muerte por suicidio (Range, Kovac y Marion, 2000).
■ Ayudar al usuario a identificar sus propias fortalezas para que las emplee al enfrentarse a la
pérdida, reforzarlas y considerar el empleo de la música. BE: En un ensayo clínico controlado,
las intervenciones de una sesión única de musicoterapia con usuarios del centro sociosanitario mos-
traron resultados significativos en tres áreas problemáticas para los usuarios: control del dolor, como-
didad física y relajación (Krout, 2001).
■ Si el usuario o los familiares expresan cólera, intentar no reaccionar del mismo modo. Por el
contrario, permitir que se expresen los sentimientos, escuchar las expresiones de cólera y
aceptar su derecho a esos sentimientos. Intentar bajar el tono de voz y reducir la velocidad
de su discurso al hablar cuando responda al usuario o a la familia. No es terapéutico responder
a la cólera con cólera. Por el contrario, intentar ser terapéutica, ayudando al usuario y/o a su fami-
lia a expresar la ira y a recobrar el control presentando una conducta calmada (Clements et al,
2004; Rueth y Hall, 1999).
■ Esperar que el usuario cumpla con sus responsabilidades; proporcionarle refuerzo positivo.
Ayudarle a identificar áreas de esperanza en la vida y determinar sus propósitos si es posi-
ble. EBE: Se ha hallado una relación positiva entre el nivel de resolución de duelo y el nivel de espe-
ranza (Herth, 1990). Las personas en duelo que tienen pocos propósitos en sus vidas suelen experi-
mentar más cólera que las que tienen mayor propósito.
▲ Identificar los recursos comunitarios disponibles, incluyendo grupos de duelo de los hospita-
les y centros de cuidados paliativos terminales. EBE: Los individuos en duelo se pueden beneficiar
de grupos de apoyo para la resolución del mismo (Douglas, 2004).
▲ Determinar si el usuario está experimentando depresión, tendencia suicida u otro trastorno
emocional. Derivarle para asesoramiento si procediera. BE: Se ha demostrado que el asesora-
miento, incluyendo el uso de terapia de relajación, desensibilización y biofeedback además de la psi-
coterapia tradicional, es útil (Arnette, 1996). Los síndromes depresivos aparecen en casi la mitad de
todas las personas que pasan por un duelo, y el 10% sufre depresión mayor (Steen, 1998). La terapia
de conducta cognitiva puede ser útil para el duelo traumático (Jacobs y Prigerson, 2000).
Pediatría/Parental
• Tratar a los niños con respeto, dándoles la oportunidad de hablar de sus preocupaciones,
y responderles honestamente. Los niños saben mucho más de lo que los adultos calculan. Son muy
observadores y generalmente saben si su progenitor o un ser querido se está muriendo, o la causa de la
muerte, incluso cuando no se lo han dicho (Schuurman, 2005).
• Escuchar las expresiones de duelo de los niños. Lo mejor que se puede hacer para ayudar a un ni-
ño a elaborar el duelo es escucharle, con los oídos, ojos, corazón y alma y reconocer que no tenemos que
saber todas las respuestas (Schuurman, 2005).
• Ayudar a los padres a comprender que no hay que «proteger» al niño, sino que hay que ayu-
darle a recorrer la experiencia del duelo igual que los adultos. El rol de la enfermera, el progeni-
tor y los amigos es apoyar y ayudar al niño «a sobreponerse» (Schuurman, 2005).
• Aconsejar al niño que escuche música que le guste. BE: El investigador concluyó que la partici-
pación de los niños en duelo en grupos terapéuticos musicales sirvió para reducir los síntomas del mismo
entre los sujetos evaluados en el domicilio (Hilliard, 2001).
▲ Derivar a los niños y padres en duelo a un programa de ayuda para facilitar el proceso si ése
es su deseo, especialmente si la muerte fue traumática. BE: Un estudio demostró que el trata-
miento para niños y padres con duelo asociado a un trauma ayudó a reducir los síntomas del trastorno
de estrés postraumático (TEPT) (Cohen, 2004). EBE: Se comprobó que un programa para niños que
pasaban por el proceso de duelo que incluía la hípica incrementó la autoconfianza y al autoestima de
los mismos (Glazer, Clark y Stein, 2004).
D
• Ayudar al adolescente a determinar los recursos de ayuda y a usarlos eficazmente. EBE: En un
estudio de adolescentes que se enfrentaban a la muerte de un ser querido, los factores más importantes
que les ayudaron a afrontar el duelo fueron la autoayuda y el apoyo de sus padres, parientes y amigos
(Rask, Kaunonen y Paunonen-Ilmonen, 2002).
• Aconsejar a los padres que soliciten la ayuda de los servicios de salud mental según necesidad,
que aprendan a reducir el estrés, encuentren recursos de apoyo y cuiden bien de su salud. La
investigación ha demostrado que la pérdida de un hijo para una madre supone un incremento de la pér-
dida de vida dentro de un plazo de 18 años bien por enfermedad o por suicidio (Lawson, 2003). EBE:
Un estudio que analizaba el duelo y el afrontamiento de madres que habían perdido a hijos de menos de
7 años comprobó que el esposo, el resto de los hijos, los abuelos y los familiares y amigos y colegas fueron
la principal fuente de apoyo (Laakso y Paunonen-Ilmonen, 2002).
• Si el usuario es un adolescente expuesto al suicidio de sus iguales, observarle para verificar sín-
tomas de duelo traumático, además de TEPT, que incluye insensibilidad, preocupación por
los difuntos, deterioro de la funcionalidad y ajuste deficiente a la pérdida. BE: Un estudio
demostró que los adolescentes en esta situación corrían un riesgo elevado de depresión, trastorno de
ansiedad, consumo de drogas, trastorno de la conducta, trastorno de déficit de atención/hiperactividad
(DAHA) y depresión (Melhem et al, 2004).
Geriatría
• Emplear la terapia de recuerdo en conjunción con la expresión de emociones. Derivar a un
grupo de recuerdo si estuviera disponible. EBE y BE: Dos estudios demostraron que la participación
en un grupo de recuerdo redujo los síntomas de depresión (Zauszniewski et al, 2004; Jones, 2003).
• Identificar las pérdidas previas y valorar al usuario para detectar depresión. Las pérdidas y
los cambios asociados con el envejecimiento suelen producirse en una rápida sucesión sin dar un
tiempo adecuado para recuperarse (Hegge y Fischer, 2000). EBE: Sufrir más de dos pérdidas concu-
rrentes incrementa la incidencia de duelo no resuelto (Herth, 1990). Los ancianos viudos en duelo
pueden presentar depresión que conduce a la mala nutrición, la falta de cumplimiento con el régimen
medicamentoso, la disminución de la cognición y múltiples problemas de salud (Fischer y Hegge,
2000).
• Vigilar al adulto anciano que ha sido tratado por depresión relacionada con el duelo reciente-
mente por si hubiera recaídas. BE: En un estudio realizados durante 2 años, el 36% de los ancianos
tratados por una depresión relacionada con el duelo experimentaron una recaída o recurrencia (Paster-
nak et al, 1997).
• Evaluar el sistema de apoyo social del usuario anciano. Si este sistema es mínimo, ayudarle
a determinar cómo puede incrementar el apoyo disponible. EBE: Los ancianos que obtienen resul-
tados pobres del proceso de duelo suelen vivir lejos de los miembros de su familia y cuentan con un sistema
de apoyo mínimo. El apoyo familiar, especialmente de los niños y amigos, constituye una forma de apoyo
común para que los ancianos viudos se enfrenten a la pérdida (Hegge y Fischer, 2000).
Multiculturalidad
• Valorar la influencia de las creencias, normas y valores culturales en las percepciones que el
usuario tiene del duelo. EBE: Las prácticas de duelo y expresión de la pena pueden estar basadas en
convenciones culturales (Clements et al, 2003; Leininger y McFarland, 2002; Cochran, 1998; Doswell
y Erlen, 1998). Algunos afroamericanos pueden poner mucho énfasis en la asistencia a funerales;
muchas tribus de nativos americanos participan en velatorios largos y sombríos, durante los cuales se
distribuyen alimentos y regalos de recuerdo; las familias chinas y japonesas pueden seguir rituales fune-
D rarios específicos que se deben seguir con precisión para asegurar un paso seguro de sus seres queridos al
otro mundo; los latinos pueden celebrar vigilias, rezar durante una novena y encender velas en honor
de los muertos; en las culturas caribeñas e indias occidentales, las celebraciones fúnebres pueden estar a
cargo de un miembro del propio grupo étnico del difunto (McQuay, 1995).
• Valorar la influencia de las creencias, normas y valores culturales en las percepciones que el
usuario tiene de la expresión del duelo. EBE: Se puede esperar que los afroamericanos actúen
«haciéndose los fuertes» y hablen de la vida después de la muerte; los nativos americanos pueden no
hablar sobre la muerte debido a la creencia de que al hacerlo pueden dañar la espiritualidad y atraer
la mala suerte; los latinos pueden vestir de negro y guardar la compostura durante su período de luto, y
los originarios del sudeste asiático pueden vestir de blanco durante su duelo (American Psychological
Association, 2000; McQuay, 1995).
• Aconsejar el comentario del proceso de duelo. EBE: Los pacientes pertenecientes a una minoría
étnica fueron significativamente más proclives a manifestar que las entrevistas sobre la muerte, el proceso
de morir y el duelo les resultaron útiles (Emanuel et al, 2004). Para toda viuda afroamericana la forma
de describir su pérdida consistió en explicar una historia. Las enfermeras se pueden sumar a la costumbre
de contar historias de estas viudas a modo de intervención terapéutica y como medio de profundizar en la
comprensión e introspección cultural para entender su experiencia de duelo (Rodgers, 2004).
• Identificar si el usuario fue informado del estado de salud del difunto y si pudo estar junto a su
cama al morir. EBE: No estar presente durante la enfermedad terminal y la muerte puede alterar el
proceso de duelo (McQuay, 1995).
• Validar los sentimientos del usuario respecto a la pérdida. EBE: La validación es la técnica de
comunicación terapéutica que permite saber al usuario que la enfermera ha entendido lo que se ha
dicho, y favorece la relación usuario-enfermera (Heineken, 1998).
• Enseñar a los usuarios a reconocer las respuestas de duelo. EBE: El reconocimiento de los patro-
nes del duelo permite a los usuarios controlar sus respuestas de manera más eficaz y prevenir resultados
adversos para su salud mental y física (Van y Meleis, 2003).
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Definición
Riesgo de fracaso o prolongación en el uso de respuestas y conductas intelectuales y emociona-
les de un individuo, familia o comunidad después de una muerte o la percepción de una pérdida
Factores de riesgo
Generales
Neurosis previa a la pérdida; síntomas psicológicos previos a la pérdida; frecuencia de aconteci-
mientos vitales importantes; predisposición a la ansiedad y sentimientos de inadecuación; ante-
cedentes de tratamiento psiquiátrico o de salud mental
Perinatales
Edad gestacional avanzada en el momento de la pérdida; poco tiempo entre una pérdida peri-
natal y la concepción subsiguiente; duración de la vida del niño; falta de otros niños vivos; ano-
malías congénitas; número de pérdidas perinatales anteriores; problemas de adaptación matri-
monial; visión de imágenes del feto mediante ultrasonidos
Factores relacionados
Ver Factores de riesgo
Resolución de la aflicción con planes para un futuro positivo evidenciado por los siguientes indicadores:
Expresa sentimientos sobre la pérdida/Verbaliza la aceptación de la pérdida/Describe el significado de la pérdida o
de la muerte/Refiere disminución de la preocupación con la pérdida/Expresa expectativas positivas sobre el futuro.
(Puntuación de cada indicador de Resolución de la aflicción: 1 = nunca demostrado, 2 = raramente
demostrado, 3 = a veces demostrado, 4 = frecuentemente demostrado, 5 = siempre demostrado [ver Sección I].)
Animar al paciente a que manifieste verbalmente los recuerdos de la pérdida, tanto pasados como presentes;
ayudar al paciente a identificar estrategias personales de resolución de problemas
Definición
Trastorno de la eliminación urinaria
NOTA: Este amplio diagnóstico se puede emplear para definir muchos trastornos de micción
disfuncional. Consultar Incontinencia urinaria de esfuerzo, Incontinencia urinaria de urgen-
cia, Incontinencia urinaria funcional, Incontinencia urinaria refleja, Incontinencia urinaria
total y Retención urinaria para hallar información sobre estos diagnósticos más específicos
Características definitorias
En la actualidad se emplea la terminología síntomas del tracto urinario inferior (STUI) para des-
cribir varias molestias asociadas con trastornos del llenado/almacenamiento vesical o la altera-
ción de los patrones de eliminación urinaria (Jackson, 1999). Los molestos síntomas de llena-
do/almacenamiento vesical incluyen frecuencia diurna (miccionar con mayor frecuencia que
cada 2 horas), miccionado infrecuente (orinar con menor frecuencia que cada 6 horas) y noctu-
ria (despertarse más de dos veces para orinar). Nuestra comprensión de la necesidad fisiológica
es incompleta, pero el término urgencia se ha definido como «una necesidad repentina y fuerte
de orinar que no se puede contener fácilmente» (Abrams et al, 2002). El dolor del tracto urina-
rio inferior se puede presentar como disuria (dolor asociado con la micción), quemazón, presión
o molestia con calambres durante el llenado y almacenamiento vesical. Los síntomas relaciona-
dos con la micción pueden incluir reducción de la fuerza del chorro urinario, intermitencia, titu-
beo, y necesidad de realizar esfuerzos para evacuar la vejiga. Otros síntomas miccionales inclu-
yen goteo posmiccional, sensación de evacuación incompleta de la vejiga o incapacidad total
para orinar (retención urinaria aguda)
La incontinencia urinaria es la pérdida incontrolada de orina de suficiente magnitud como
E para constituir un problema para el usuario, la familia y los cuidadores (Abrams et al, 2002). La
incontinencia urinaria de esfuerzo es la pérdida de orina con el esfuerzo físico. La incontinen-
cia urinaria de urgencia es la pérdida de orina asociada con contracciones hiperactivas de detru-
sor y un deseo precipitado de orinar. Forma parte de un síndrome mayor denominado vejiga
sobreactiva. Esta vejiga sobreactiva se caracteriza por urgencia molesta y típicamente asociada
con micciones frecuentes durante el día y nocturia. Aproximadamente el 37% de los usuarios
con disfunción vesical sobreactiva experimentan incontinencia urinaria de urgencia (Stewart et
al, 2003)
La incontinencia urinaria refleja es la pérdida de orina relacionada con hiperactividad neuro-
génica del detrusor, disminución o ausencia de percepción de llenado vesical, y disinergia entre
el detrusor y los músculos estriados del esfínter uretral. La incontinencia urinaria funcional es la
pérdida urinaria asociada con déficit de movilidad, destreza, cognición o barreras ambientales
para el uso adecuado del retrete. La pérdida urinaria de una fuente extrauretral se puede definir
como una incontinencia total, y una retención urinaria es el trastorno consistente en que el usua-
rio es incapaz de evacuar por completo la orina de la vejiga a pesar de miccionar. La retención
urinaria crónica se define como la incapacidad para evacuar por completo la orina de la vejiga
después de orinar, y la retención urinaria es la incapacidad de orinar (Gray, 2000)
Factores relacionados
STUI molestos (trastornos urológicos, lesiones neurológicas, trastornos ginecológicos, disfunción
de la eliminación intestinal); incontinencia (consultar diagnóstico específico); retención urinaria
(consultar diagnóstico específico); retención urinaria aguda (consultar Retención urinaria)
Continencia urinaria evidenciado por los siguientes indicadores: pérdidas de orina al aumentar la presión
abdominal (estornudar, reír, levantar pesos)/Orina en un receptáculo apropiado/Responde de forma adecuada a la
urgencia/Ropa interior mojada durante el día/Ropa interior o de la cama mojada durante la noche. (Puntuación
de cada indicador de Continencia urinaria: 1 = nunca demostrado, 2 = raramente demostrado,
3 = a veces demostrado, 4 = frecuentemente demostrado, 5 = siempre demostrado [ver Sección I].)
Controlar periódicamente la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color, si
procede; explicar al paciente los signos y síntomas de infección del tracto urinario
• Valorar al usuario para verificar si hay retención urinaria. (Consultar Retención urinaria.)
• Enseñar al usuario las directrices generales de la salud vesical:
■ Los usuarios deben evitar la deshidratación y sus efectos irritantes en la vejiga; el consumo
de líquidos para el adulto ambulatorio normalmente activo debe ser aproximadamente de
30 ml/kg de su peso corporal.
■ Los usuarios con STUI de almacenamiento, disfunción vesical sobreactiva o incontinencia
urinaria deben reducir o interrumpir el consumo de cafeína (Gray, 2001).
■ Es necesario aconsejar a los usuarios con dolor en el tracto urinario inferior o cistitis inters-
ticial que eliminen los múltiples irritantes vesicales incluyendo cafeína, alcohol, aspartamo,
bebidas carbonatadas, alcohol, zumos de cítricos, chocolate, vinagre, y alimentos muy espe-
E ciados como condimentados con curris o pimientas (Bade, Peeters y Mensink, 1997; Inters-
titial Cystitis Association, 1999). Estos alimentos se deben introducir en la dieta de uno en
uno para determinar sus efectos (si los tuvieran) y los STUI molestos.
■ Se debería asesorar a todos los usuarios sobre medidas para aliviar o prevenir el estreñi-
miento incluyendo el consumo adecuado de líquidos dietéticos, fibra dietética, el ejercicio y
los patrones de eliminación intestinal regulares.
■ Se debería aconsejar muy seriamente a todos los usuarios que dejen de fumar.
La deshidratación incrementa los síntomas miccionales irritativos y puede aumentar el riesgo de infec-
ción urinaria. El estreñimiento predispone al individuo a la retención urinaria e incrementa el riesgo
de infección urinaria. El consumo de tabaco puede aumentar la gravedad y el riesgo de incontinencia
de urgencia, y está claramente ligado al incremento del riesgo de cáncer vesical (Tampakoudis et al,
1995). EBE: Múltiples ensayos clínicos aleatorios y ensayos clínicos no controlados demostraron que la
educación del usuario, la alteración del volumen de la ingesta de líquido, la reducción del consumo de
cafeína y el entrenamiento vesical y de los músculos del suelo pélvico llevado a cabo por enfermeras espe-
cializadas en práctica avanzada, redujeron la frecuencia de la incontinencia urinaria, el empleo de
pañal y la gravedad percibida de STUI molestos (Borrie et al, 2002; Dougherty et al, 2002; Dowd,
Kolcaba y Steiner, 2000; Sampselle et al, 2000).
▲ Consultar con el médico la realización de cultivo y pruebas de sensibilidad antibiograma y tra-
tamiento con antibióticos en el caso del individuo que presenta evidencia de infección urinaria.
La ITU es un trastorno transitorio y reversible asociado con la incontinencia urinaria por urgencia y el
síndrome de vejiga sobreactiva (Brown et al, 2001). Aunque no está clara la naturaleza precisa de esta
relación, se sabe que la erradicación de la ITU aliviará o invertirá los STUI, incluyendo presión y moles-
tia suprapúbica, urgencia molesta, micción diurna frecuente y disuria (Malterud y Baerheim, 1999).
▲ Derivar al individuo con dolor crónico en el tracto urinario inferior a un urólogo o especialis-
ta en el tratamiento del dolor pélvico. El dolor vesical y los síntomas de almacenamiento, en ausen-
cia de infección urinaria aguda, pueden indicar la presencia de cistitis intersticial, alteración crónica
que requiere tratamiento continuado (Gray, Hufstuttler y Albo, 2002).
▲ Enseñar al usuario a reconocer los síntomas de ITU (disuria que aumenta cuando la vejiga casi ha
completado la evacuación; urgencia para orinar seguida de la micción de tan sólo unas gotas; dolo-
rimiento suprapúbico; malestar; micción frecuente; exacerbación brusca de la incontinencia uri-
naria con o sin fiebre, escalofríos y dolor en los flancos). La investigación cualitativa centrada en muje-
res con historia de ITU frecuentes revela varios síntomas típicos e inesperados (Malterud y Baerheim, 1999).
▲ Enseñar al usuario a reconocer la presencia de hematuria y a buscar atención sanitaria rápi-
damente si ésta se produce. La hematuria en presencia de síntomas miccionales irritativos indica
habitualmente que hay infección urinaria; no obstante, grosera o microscópica, en ausencia de una ITU
existente sugiere el riesgo de tumor en el sistema urinario, lo cual requiere investigación adicional
(Mazhari y Kimmel, 2002).
▲ Ayudar al individuo que presenta pérdidas urinarias a seleccionar un producto que contenga
la orina adecuadamente, evite ensuciar la ropa y no se note cuando se lleve bajo ella, además
de proteger la piel subyacente. (Consultar Incontinencia urinaria total.)
▲ Enseñar el cuidado perineal incluyendo el uso juicioso de jabones y lavados vaginales sólo en
circunstancias especiales. (Consultar Incontinencia urinaria total.)
Geriatría
• Proporcionar un entorno que anime a eliminar al usuario anciano que recibe cuidados en su
domicilio o en una institución de cuidados agudos, de cuidados prolongados o en unidades de
cuidados críticos. Las oportunidades insuficientes para eliminar, las medicaciones, las enfermedades
crónicas o agudas y los factores ambientales pueden contribuir a la incontinencia funcional o exacerbar
otras formas de pérdida urinaria en el usuario anciano (Gray y Burns, 1996; Jirovec y Wells, 1990;
Morris, Browne y Saltmarche, 1992).
• Realizar análisis de orina a todas las personas ancianas que experimenten un cambio brusco
E
en los patrones de eliminación urinaria, molestias en la región abdominal inferior o fiebre de
origen poco claro. Los ancianos, particularmente los adultos de 80 años o más, suelen experimentar
síntomas atípicos con una ITU o pielonefritis (Bostwick, 2000; Suchinski et al, 1999).
• Aconsejar a las ancianas que beban al menos 300 ml de zumo de arándanos diariamente, que
consuman regularmente una o dos raciones de moras frescas, o que suplementen su dieta con
cápsulas de concentrado de arándanos (generalmente se toman en dosis de 500 mg con cada co-
mida). EBE: Las revisiones sistemáticas de literatura especializada revelan que el consumo de 400 mg
de tabletas de arándanos, de 240 a 300 ml de zumo de este fruto o una porción ambigua de alimentos
que contengan arándanos o moras completas, ejerce un efecto bacteriostático sobre Escherichia coli, que
es el patógeno común asociado con la infección urinaria entre las mujeres adultas que viven en comuni-
dad. La evidencia de todo orden tiende a apoyar la reducción del riesgo de ITU entre las mujeres que
viven comunitariamente, aunque no se han hallado efectos beneficiosos en usuarias con disfunción vesical
neurogénica que son sometidas a sondaje intermitente o permanente (Gray, 2002).
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Definición
Patrón de la función urinaria que es suficiente para satisfacer las necesidades de eliminación y
puede ser reforzado
Características definitorias
Expresa su deseo de reforzar la eliminación urinaria; la orina es de color pajizo sin mal olor; la
gravedad específica está dentro de la normalidad; la diuresis está dentro de los límites normales
teniendo en cuenta la edad y los restantes factores; adopta la posición adecuada para vaciar la
vejiga; el aporte de líquidos es adecuado para satisfacer las necesidades diarias
Controlar periódicamente la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color,
si procede; explicar al paciente los signos y síntomas de infección del tracto urinario
que una historia (Resnick et al, 1994). EBE: Un diario vesical constituye una porción integral de la
evaluación de la incontinencia urinaria del usuario que vive en su domicilio o en una residencia de cui-
dados prolongados, facilitando los datos basales que se pueden emplear para evaluar los resultados del
tratamiento (Pfister, 1999).
• Comenzar un programa de horarios para la eliminación urinaria (usualmente cada 2-3 horas)
para el usuario que normalmente es continente (reconoce los indicadores de la necesidad de
orinar y expresa su disposición para la eliminación) pero requiere ayuda física para acceder al
retrete.
• Eliminar las barreras ambientales que haya en el acceso al retrete.
• Proporcionar un orinal o un retrete portátil según indicación.
E • Ayudar al usuario a quitarse la ropa, transferirse al retrete, limpiarse la zona perineal y volver-
se a vestir según indicación.
• Comprobar que se le ofrecen oportunidades para la eliminación tanto durante el día como du-
rante la noche. Ciertos usuarios en su domicilio o en una residencia de cuidados prolongados son poten-
cialmente continentes pero tienen pérdidas de orina a causa de la falta de ayuda física adecuada necesa-
ria para acceder al retrete, quitarse la ropa y volvérsela a poner al terminar. El nivel de asistencia varía
significativamente y depende de la destreza y movilidad del usuario, y también de la disponibilidad de
los dispositivos de ayuda para la eliminación de que disponga junto a la cama (Palmer et al, 1997).
• Para el usuario que experimente incontinencia urinaria y tenga un déficit cognitivo leve, co-
menzar un programa de micción por activación o un programa de micción en respuesta al pa-
trón de urgencia. Iniciar un programa de eliminación por activación basado en los resultados
del diario vesical obtenido durante un período de 2 a 3 días, empleando un sistema de verifi-
cación y cambio según lo indicado:
■ Aproximarse al usuario y explicarle brevemente que es momento de usar el retrete.
■ Ayudar al usuario a desplazarse hasta el retrete, proporcionarle ayuda para quitarse la ropa y
los dispositivos de contención de la orina (pañales, ropa interior que retenga la orina), y veri-
ficar las pérdidas urinarias que se hayan producido desde la última eliminación programada.
■ Felicitar al usuario cuando la micción se produzca con la activación.
■ Si el usuario no logra eliminar o muestra evidencia de un episodio de incontinencia, abste-
nerse de felicitarle, informándole delicadamente de su pérdida de orina, retirarle y sustituir-
le el dispositivo de contención sucio, ayudarle a vestirse de nuevo y volver a sus actividades
o a la cama.
EBE: El metaanálisis de la investigación disponible proporciona una evidencia débil de que la mic-
ción activada incrementa los episodios de micción autoiniciados y reduce los de incontinencia (Eustice
et al, 2000).
• Instaurar el empleo regular de dispositivos de contención de la incontinencia combinados con
el cuidado cutáneo perineal rutinario para el usuario con deterioro cognitivo grave, deterioro
funcional significativo, o falta de reducción de la frecuencia de la incontinencia urinaria con la
imposición de un programa de establecimiento de horarios o de micción activada. (Consultar
Incontinencia urinaria total.) Los productos de contención de la orina incluyen una variedad de
pañales absorbentes, ropa interior de retención, empapadores para la cama, elementos añadidos absor-
bentes que encajan en prendas especialmente diseñadas, y sondas colectoras. La selección cuidadosa de
un dispositivo de absorción y la educación relacionada con su uso maximizan su efectividad para con-
trolar la pérdida de orina en un individuo (Dunn et al, 2002).
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E
Estreñimiento
Betty J. Ackley
Definición
Reducción de la frecuencia normal de evacuación intestinal, acompañada de eliminación difi-
cultosa o incompleta de heces excesivamente duras y secas
Características definitorias
Cambios en el patrón intestinal; sangre roja brillante en las heces; presencia de heces de consis-
tencia pastosa en el recto; distensión abdominal; heces negras o alquitranadas; aumento de la pre-
sión abdominal; matidez abdominal; dolor durante la defecación; disminución del volumen de las
heces; defecación dificultosa; disminución de la frecuencia; eliminación de heces duras, secas y for-
madas; masa rectal palpable; sensación de plenitud o presión rectal; dolor abdominal; incapacidad
para eliminar las heces; anorexia; cefaleas; cambio en los ruidos abdominales (borborigmos); indi-
gestión; presentación atípica en adultos ancianos (p. ej., cambios del estado mental, incontinencia
urinaria, caídas inexplicables, aumento de la temperatura corporal); flatulencia grave; fatiga gene-
ralizada; sonidos abdominales hiper o hipoactivos; masa abdominal palpable; sensibilidad abdo-
minal con o sin resistencia muscular palpable; náuseas o vómitos; escape de heces líquidas
Factores relacionados
Funcionales
Cambios ambientales recientes; negación o falta de respuesta habitual a la urgencia de defecar;
actividad física insuficiente; hábitos de defecación irregulares; problemas durante la defecación
(p. ej., falta de tiempo, posición inadecuada para defecar, falta de intimidad); debilidad de los
músculos abdominales
Psicológicos
Depresión; estrés emocional; confusión mental
Farmacológicos
Anticonvulsivos; agentes antilipémicos; sobredosis de laxantes; carbonato cálcico; antiácidos
que contengan aluminio; antiinflamatorios no esteroideos; opiáceos; anticolinérgicos; diuréticos;
Mecánicos
Absceso o úlcera rectal; embarazo; fisura rectal o anal; tumores; megacolon (enfermedad de
Hirschsprung); desequilibrio electrolítico; prolapso rectal; agrandamiento prostático; deterioro
neurológico; estenosis rectal o anal; rectocele; obstrucción posquirúrgica; hemorroides; obesidad
Fisiológicos
E Malos hábitos alimentarios; disminución de la motilidad del tracto gastrointestinal; higiene oral o
dentición inadecuadas; aporte insuficiente de fibras; aporte insuficiente de líquidos; cambio en el
tipo de alimentos ingeridos o en el patrón de alimentación; deshidratación
Eliminación intestinal evidenciado por los siguientes indicadores: Patrón de eliminación en el rango
esperado/Heces blandas y formadas/Eliminación fecal sin ayuda/Facilidad de eliminación de las heces. (Puntuación
de cada indicador de Eliminación intestinal: 1 = gravemente comprometido, 2 = sustancialmente
comprometido, 3 = moderadamente comprometido, 4 = levemente comprometido, 5 = no comprometido
[ver Sección I].)
Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que
contribuyan al mismo
Gibson et al, 1995). La fibra ayuda a prevenir el estreñimiento proporcionando volumen a las heces.
Añada fibra a la dieta gradualmente, porque un incremento brusco puede dar origen a hinchazón, gas
y diarrea (Doughty, 1996). BE: Los suplementos dietéticos de fibra en forma de fibra de salvado o
trigo ayudan a las mujeres que presentan estreñimiento durante el embarazo (Jewell y Young, 2001).
El incremento de la fibra resulta útil para algunos usuarios afectos de estreñimiento, pero en otros casos
puede empeorarlo (Muller-Lissner et al, 2005).
• Usar una mezcla de 1 taza de cereal en salvado, 1 taza de puré de manzana y 1 taza de zumo
de ciruela pasa; comenzar la administración en pequeñas cantidades y aumentar gradualmen-
te. Refrigerar. Consultar siempre con el médico de familia antes de iniciar esta intervención. Es
importante que el usuario también ingiera cantidades suficientes de líquidos. EBE: Se ha demos-
E trado que esta mezcla de salvado es efectiva incluso para el empleo a corto plazo en usuarios ancianos
que se recuperan de una alteración aguda. NOTA: la administración de fibra sin dar líquidos suficientes
empeora el estreñimiento (Muller-Lissner et al, 2005). Un estudio que incluía a hombres ancianos ingre-
sados en instituciones con estreñimiento crónico demostró que con el empleo de la mezcla de salvado los
sujetos eran capaces de interrumpir el empleo de laxantes orales (Howard, West y Ossip-Klein, 2000).
Varias mezclas de salvado han demostrado ser útiles en la reducción del estreñimiento (Gibson et al,
1995; Beverley y Travis, 1992), incluyendo una mezcla conocida como «pudín poderoso» (Neal, 1995).
▲ Si el usuario prefiere incrementar la ingesta de fibra tomando una píldora, recomendarle una
que contenga metilcelulosa. BE: Un estudio demostró que el 75% de los usuarios que usaban cáp-
sulas de metilcelulosa obtuvieron resultados muy buenos o excelentes en la resolución de su estreñimien-
to (Smith, Hellebusch y Mandel, 2003).
• Aconsejar una ingesta de líquidos de 1,5 a 2 l/día (de 6 a 8 vasos de líquidos diarios). Si la in-
gesta oral es escasa, incrementarla gradualmente. La ingesta de líquido se debe establecer entre la
reserva cardíaca y la renal. El incremento de la ingesta de líquido a 1,5 a 2 l/día mientras se mantie-
ne una ingesta de fibra de 25 g puede significar un incremento de la frecuencia de deposiciones en el
usuario con estreñimiento (Weeks, Hubbartt y Michaels, 2000; Anti, 1998). BE: El aumento de la
ingesta de líquidos no resulta útil para el estreñimiento solo o si además el usuario está deshidratado
(Muller-Lissner, 2005).
• Aconsejar al usuario levantarse de la cama cuanto antes y realizar actividades de la vida diaria
por sí solo si fuera posible. Aconsejar ejercicios como volverse de lado y cambiar de posición
en la cama, levantar las caderas separándolas de la superficie de la cama, realizar ejercicios de
amplitud de movimiento articular, elevar alternativamente las rodillas hasta el pecho, levan-
tarse de la silla de ruedas y encoger el abdomen mientras realiza respiraciones profundas. La
actividad, aunque sea mínima, incrementa el peristaltismo, que es necesario para prevenir el estreñi-
miento (Weeks, Hubbartt y Michaels, 2000). BE y EBE: El aumento de la actividad no parece ali-
viar el estreñimiento crónico (Annels y Koch, 2003; Lembo y Carilleri, 2003).
• Iniciar un horario de defecación regular, usando para ello los momentos normales del usuario
siempre que sea posible. Ofrecer café, agua con limón caliente, o zumo de ciruela pasa antes
del desayuno, o mientras el usuario está sentado en el retrete si fuera necesario. Un momento
óptimo para muchos individuos es 30 minutos después del desayuno debido al reflejo gastro-
cólico. El establecimiento de un horario regular proporciona al usuario la sensación de control, pero, lo
que es más importante, favorece la evacuación antes de que se sequen las heces y se produzca el estre-
ñimiento. La ingesta de líquidos calientes puede estimular el peristaltismo y provocar la defecación
(Weeks, Hubbartt y Michaels, 2000).
• Ayudar al usuario a sentarse en el retrete portátil junto a la cama o en la taza con las rodillas
flexionadas y los pies planos.
• Pedir al usuario que efectúe una respiración profunda a través de la boca para favorecer la re-
lajación de los músculos del suelo pélvico y el uso de los músculos abdominales para la
evacuación.
▲ Proporcionar laxantes, supositorios y enemas sólo si son necesarios cuando otras intervencio-
nes más naturales no resultan eficaces, y por prescripción únicamente; establecer el objetivo
de que el usuario elimine su uso. Se debe evitar el uso de laxantes estimulantes porque crean depen-
dencia y pérdida de la función intestinal normal (Merli y Graham, 2003).
• Evitar el empleo tanto de enemas de espuma de jabón como de agua corriente si fuera posible,
o bien utilizar sólo jabón de Castilla de baja concentración. Si se prescriben enemas, medir la can-
tidad de líquido administrado y la cantidad eliminada. El líquido del enema puede quedar retenido,
y éste puede ser perjudicial para el usuario proclive a la retención hídrica. EBE: El enema de espuma de
jabón puede deteriorar la mucosa del colon (Schmelzer y Wright, 1993). Se demostró que el uso de enemas
de este tipo incrementó la eliminación de heces en comparación con el enema de agua corriente en los usua-
rios preoperatorios que se iban a someter a trasplante de hígado; no se supo el grado de irritación de muco-
sa producido. Varios usuarios retuvieron grandes cantidades de líquido (Schmelzer et al, 2000).
E
▲ Para el usuario neurológico estable, considerar el empleo intestinal rutinario de un enema
Therevac en lugar de supositorios a días alternos. Para el estreñimiento persistente, derivar al
médico para evaluación. EBE: Se comprobó que el uso del minienema Therevac SB reducía el tiem-
po necesario para el cuidado intestinal en hasta 1 hora o más en comparación con los supositorios
(Dunn y Galka, 1994).
Geriatría
• Explicar la importancia de la ingesta adecuada de fibra, la ingesta de líquido, la actividad y el
establecimiento de rutinas de eliminación fecal para lograr heces blandas y formadas. La in-
gesta de fibra y de líquido y la actividad se suelen reducir en los usuarios ancianos. El incremento de
la fibra y los líquidos puede prevenir el estreñimiento en los ancianos (Hinrichs et al, 2001). BE: Se
ha demostrado que el incremento de la actividad es útil para los ancianos con estreñimiento (Muller-
Lissner, 2005). EBE: Un estudio que incluía a hombres ancianos residentes en instituciones con estre-
ñimiento crónico demostró que el empleo de mezcla de salvado consiguió que se interrumpiera el uso de
laxantes orales (Howard, West y Ossip-Klein, 2000).
• Determinar la percepción que tiene el usuario de la eliminación intestinal normal; favorecer el
seguimiento de un horario regular. Los conceptos erróneos relativos a la frecuencia de los movi-
mientos intestinales pueden conducir a ansiedad y al empleo excesivo de laxantes.
• Explicar la maniobra de Valsalva y el motivo por el que se debe evitar. La maniobra de Valsal-
va puede ocasionar bradicardia e incluso la muerte de los usuarios con alteraciones cardíacas.
• Responder rápidamente a la llamada del usuario cuando pide ayuda para la eliminación in-
testinal.
• Evitar el uso regular de enemas en los ancianos. Los enemas pueden causar desequilibrio de líqui-
dos y electrólitos y deteriorar la mucosa del colon (Schmelzer y Wright, 1993).
▲ Emplear los opiáceos con cautela. Si se han prescrito, administrar emolientes de las heces para
prevenir el estreñimiento. El uso de opiáceos puede causar estreñimiento (Kurz y Sessler, 2003).
• Colocar al usuario en la taza del retrete o en el retrete portátil y situar un pequeño taburete
bajo sus pies. La colocación de un pequeño taburete bajo los pies incrementa la presión intraabdomi-
nal y facilita la defecación del usuario anciano con músculos abdominales débiles.
Atención domiciliaria
• Las intervenciones descritas previamente se pueden adaptar al uso domiciliario.
• Tomar las quejas en serio y evaluar las manifestaciones de estreñimiento de una manera na-
tural. El estreñimiento continuado puede conducir a obstrucción intestinal, que constituye una urgencia
médica. El empleo de un enfoque natural limitará el refuerzo positivo de la conducta si no existe un
verdadero estreñimiento. Consultar el plan de cuidados de Estreñimiento subjetivo.
• Valorar las actividades de autocuidado que el usuario está empleando en realidad. EBE: Mu-
chos ancianos buscan soluciones para el estreñimiento, siendo el uso de laxantes un remedio frecuente
que crea sus propios problemas (Annells y Koch, 2002).
• Se han ofrecido las siguientes recomendaciones de tratamiento (Annells y Koch, 2002):
■ Reconocer la experiencia vital del usuario de su función intestinal; respetar las creencias, ac-
titudes y preferencias, y evitar las respuestas paternalistas.
■ Proporcionar información escrita útil y completa relativa al estreñimiento y a sus posibles
soluciones.
■ Proporcionar atención profesional accesible y empática para facilitar tratamiento y consejo;
se debe emplear un enfoque multidisciplinario (incluyendo al médico, a la enfermera y al
E farmacéutico).
■ Instituir un programa de control intestinal.
■ Tener en cuenta el coste económico al sugerir soluciones; comentar estrategias de reduc-
ción de costes.
■ Comentar un abanico de soluciones para el estreñimiento y permitir al usuario elegir las
opciones preferidas.
■ Contar con órdenes escritas para la administración de supositorios o enemas si fueran ne-
cesarios.
Como parte del programa de control intestinal, los supositorios o los enemas pueden ser necesarios
(Annels y Koch, 2002).
• Aunque el empleo del retrete portátil puede ser necesario por el estado del usuario, permitir
el uso del retrete del cuarto de baño cuando sea posible y proporcionar ayuda. La eliminación
intestinal constituye un acto muy privado, y la carencia de intimidad puede conducir al estreñimiento
(Weeks, Hubbartt y Michaels, 2000).
• Cuando se trate de usuarios ancianos, aconsejar rutinariamente el consumo de líquidos, frutas
y verduras como parte de la dieta, y la ambulación si es capaz de ello. Introducir programas
de control intestinal al primer signo de estreñimiento. El estreñimiento es el principal problema de
los usuarios terminales o ingresados en el centro sociosanitario, ya que pueden necesitar dosis muy ele-
vadas de opiáceos para el tratamiento del dolor (Miller y Miller, 2002).
▲ Considerar el empleo de polietilenglicol 3350 (PEG-3350) para tratar el estreñimiento. EBE:
En un estudio del uso de PEG-3350 para el estreñimiento idiopático, los investigadores concluyeron que
parecía ser seguro y eficaz cuando no surtían efecto los cambios en la dieta o el estilo de vida. Los usua-
rios manifestaron una creciente percepción del control intestinal, con pocas quejas de esfuerzo, endureci-
miento de las heces, hinchazón abdominal y gases (Stoltz et al, 2001). BE: Existe una buena eviden-
cia para apoyar el uso de PEG para el estreñimiento crónico (Ramkumar y Rao, 2005).
• Aconsejar al usuario que no intente retirarse las heces por sí solo. Los usuarios ancianos y con-
fundidos en particular pueden intentar retirarse las heces y provocarse deterioro rectal.
• Enseñar al usuario y a la familia las expectativas apropiadas respecto a las deposiciones. El
usuario y su familia pueden tener expectativas poco realistas respecto a la frecuencia y el tipo de de-
posiciones. La incapacidad para realizar esta enseñanza puede dar pie a que el usuario y su familia
actúen según lo que esperan y recurran de nuevo a los laxantes.
• Al utilizar el programa intestinal, establecer un patrón que sea muy regular y permita al usua-
rio formar parte de la unidad familiar. La regularidad del programa promociona la disposición psi-
cológica y/o fisiológica para evacuar las heces. Las familias de los usuarios de las residencias a menu-
do no pueden continuar con sus actividades diarias hasta que se completan los programas intestinales.
• Aconsejar al usuario que siga los signos de advertencia de la defecación y que establezca un
patrón regular de eliminación de heces usando un estímulo como una bebida caliente o zumo
de ciruelas pasas. La mayor parte de los casos de estreñimiento son mecánicos y están causados por
desatender habitualmente los impulsos que señalan el momento apropiado para la defecación. El refle-
jo que causa la urgencia para defecar disminuye después de unos pocos minutos y puede permanecer
adormecido durante varias horas; a consecuencia de ello, las heces se endurecen y se vuelven más difí-
ciles de expulsar (American Academy of Family Physicians, 2005; Folden, 2002).
• Alentar al usuario a que evite el empleo de laxantes y enemas a largo plazo y a que deje gra-
dualmente su uso si los emplea con regularidad. El uso de laxantes estimulantes se debe evitar, su
empleo prolongado puede causar una dependencia de los laxantes para defecar (American Academy of
Family Physicians, 2005).
• Si no estuviera contraindicado, enseñar al usuario a realizar ejercicios abdominales doblando
E
las piernas para incrementar el tono abdominal; alentar también la contracción frecuente de
los músculos abdominales durante el día. Ayudar al usuario a desarrollar un programa de ejer-
cicio diario para incrementar el peristaltismo.
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E
Estreñimiento subjetivo
Betty J. Ackley
Definición
Autodiagnóstico de estreñimiento y abuso de laxantes, enemas y supositorios para asegurar una
evacuación intestinal diaria
Características definitorias
Expectativa de una eliminación intestinal diaria con el consiguiente abuso de laxantes, enemas
y supositorios; expectativa de una eliminación intestinal diaria a la misma hora
Factores relacionados
Ideas sanitarias culturales o familiares; apreciación errónea; deterioro de los procesos de pensa-
miento
Eliminación intestinal evidenciado por los siguientes indicadores: Patrón de eliminación/Heces blandas
y formadas/Eliminación fecal sin ayuda/Facilidad de eliminación de las heces. (Puntuación de cada indicador
de Eliminación intestinal: 1 = gravemente comprometido, 2 = sustancialmente comprometido,
3 = moderadamente comprometido, 4 = levemente comprometido, 5 = no comprometido [ver Sección I].)
Tomar nota de problemas intestinales, rutina intestinal y uso de laxantes con anterioridad
hombres ancianos con estreñimiento crónico ingresados en instituciones demostró que con el empleo de la
mezcla de salvado los sujetos eran capaces de interrumpir el empleo de laxantes orales (Howard, West
y Ossip-Klein, 2000). Varias mezclas de salvado han demostrado ser útiles en la reducción del estreñi-
miento (Gibson et al, 1995; Beverley y Travis, 1992), incluyendo una mezcla conocida como «pudín
poderoso» (Neal, 1995).
▲ Si el usuario prefiere incrementar la ingesta de fibra tomando una píldora, recomendarle una
que contenga metilcelulosa. BE: Un estudio demostró que el 75% de los usuarios que usaban cáp-
sulas de metilcelulosa obtuvieron resultados muy buenos o excelentes en la resolución de su estreñimien-
to (Smith, Hellebusch y Mandel, 2003).
• Aconsejar al usuario que responda rápidamente al reflejo de defecación. El reflejo que causa la
E urgencia para defecar disminuye después de unos pocos minutos y puede permanecer adormecido duran-
te varias horas; a consecuencia de ello, las heces se endurecen y se vuelven más difíciles de expulsar
(Folden, 2002).
▲ Si el usuario está incómodo o siente dolor a consecuencia del estreñimiento o presenta es-
treñimiento crónico que no responde al incremento de fibra y líquidos, la actividad y el uso
adecuado del retrete, derivarle a un gastroenterólogo para que le evalúe la función intestinal
y el estado de salud. Las múltiples causas del estreñimiento incluyen el hipotiroidismo, la depre-
sión, la somatización, la obstrucción intestinal y la enfermedad de Hirschsprung (Arce, Ermocilla y
Costa, 2002).
▲ Realizar una derivación a dietética para el análisis de la dieta y la ingesta de líquidos del usua-
rio para mejorarlas y asegurar la ingesta adecuada de fibra y nutrientes.
▲ Valorar los signos de depresión, estilo de vida sedentario, historia de abusos sexuales y obesi-
dad. Derivar para asesoramiento si fuera adecuado. Todos estos factores pueden contribuir al estre-
ñimiento (Wong y Kadakia, 1999).
• Alentar al usuario a incrementar la actividad, caminando al menos 30 minutos por lo menos
5 días a la semana según tolere. El aumento de la actividad incrementa la motilidad intestinal, lo
cual reduce el estreñimiento (Hinrichs et al, 2201). El estar inactivo predispone al estreñimiento (Ame-
rican Academy of Family Physicians, 2005).
▲ Observar para detectar la presencia de alteraciones alimentarias, el uso de laxantes para con-
trolar o reducir el peso; derivar para asesoramiento si fuera necesario.
Atención domiciliaria
• Las intervenciones descritas previamente se pueden adaptar al uso domiciliario.
• Tomar las quejas en serio y evaluar las manifestaciones de estreñimiento de una manera natu-
ral. El estreñimiento continuado puede conducir a la obstrucción intestinal, que constituye una urgen-
cia médica. La presencia de un patrón de estreñimiento subjetivo no significa que no pueda haber un
estreñimiento real. No obstante, el empleo de un enfoque natural limitará el refuerzo positivo de la
conducta.
• Obtener las historias del usuario y la familia relativas a los problemas intestinales u otros patro-
nes de conducta. La historia puede revelar una causa psicológica del estreñimiento (p. ej., retención).
• Observar los patrones culturales de la familia relacionados con la alimentación y los hábitos
intestinales. Los patrones culturales pueden controlar los hábitos intestinales.
• Alentar la determinación mental del establecimiento de un programa de autocuidado. Permitir
que el usuario hable de sus percepciones corporales; corregir las interpretaciones fatalistas.
• Enseñar al usuario a llevar una vida sana que favorezca una función intestinal normal (p. ej.,
actividad, ingesta de líquidos, dieta) y aconsejar la inclusión progresiva de estos elementos en
las actividades diarias. Un estudio de patrones cognitivos en individuos con síndrome de somatización
mostró que se asumía que las percepciones físicas eran un síntoma de ocurrencia catastrófica (p. ej., «las
molestias físicas siempre son un signo de enfermedad») y que los conceptos de salud eran muy restricti-
vos. Los individuos que somatizaban eran muy conscientes de las sensaciones físicas que normalmente
se considerarían automáticas, y enseguida buscaron ayuda para conseguir medicación u otras solucio-
nes. No participaron en otros tipos de conductas encaminadas a mejorar la salud (Rief, Hiller y
Margraf, 1998).
• Comentar la autoimagen del usuario. Ayudarle a reestructurar el autoconcepto si es capaz de
ello. Los individuos somatizadores tienden a verse débiles y en consecuencia evitan el ejercicio (Rief,
Hiller y Margraf, 1998). Puede llevarles tiempo desarrollar la capacidad de verse capaces para el auto-
cuidado, así como realizar cambios en el estilo de vida.
• Enseñar al usuario y a la familia cuáles son las expectativas apropiadas relativas a las depo-
siciones.
• Ofrecer enseñanzas e infundir confianza respecto a las explicaciones encaminadas a variar el
E
patrón previo de las deposiciones. El usuario puede tener expectativas poco realistas relativas a la
frecuencia y tipo de deposiciones, y puede suponer que el estreñimiento se produce cuando hay una expli-
cación razonable para la desviación del patrón anterior. El usuario puede recurrir al uso de laxantes
inapropiados.
• Pactar con el usuario y/o miembro responsable de la familia respecto al uso de laxantes. Ha-
cer que el usuario mantenga un patrón intestinal diario. Observar si hay diarrea y deposicio-
nes frecuentes. El cuidado intermitente no permite que haya una supervisión las 24 horas. El pactar
permite un control guiado del cuidado por parte del usuario en asociación con la enfermera, y el diario
favorece una información más exacta del resultado.
▲ Enseñar a la familia a realizar el programa intestinal según prescripción médica.
▲ Derivar a los servicios de asistencia sanitaria domiciliaria para que ayuden a llevar a cabo el
cuidado personal, incluyendo el programa intestinal, si fuera apropiado.
• Identificar un plan de contingencia para el cuidado intestinal si el usuario es dependiente de
personas ajenas a tal cuidado.
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Riesgo de Estreñimiento
Betty J. Ackley
Definición
Riesgo de sufrir una disminución de la frecuencia normal de defecación acompañado de elimi-
nación difícil o incompleta de las heces o eliminación de heces duras y secas
Factores de riesgo
Funcionales
Negación o falta de respuesta habitual a la urgencia de defecar; cambios ambientales recientes;
problemas durante la defecación (p. ej., falta de tiempo, posición inadecuada para defecar, falta
de intimidad), hábitos de defecación irregulares; actividad física insuficiente; debilidad de los
músculos abdominales
Psicológicos
Depresión; estrés emocional; confusión mental
Fisiológicos
Aporte insuficiente de fibras; deshidratación; higiene oral o dentición inadecuadas; malos hábitos
alimentarios; aporte insuficiente de líquidos; cambio en el tipo de alimentos ingeridos o en el
patrón de alimentación; disminución de la motilidad del tracto gastrointestinal
Farmacológicos
Anticonvulsivos; fenotiazidas; antiinflamatorios no esteroideos; sedantes; antiácidos que con-
tengan aluminio; sobredosis de laxantes; sales de hierro; anticolinérgicos; antidepresivos; agen-
tes antilipémicos; bloqueadores de los canales del calcio; carbonato cálcico; diuréticos; simpati-
comiméticos; opiáceos; sales de bismuto
Mecánicos
Absceso o úlcera rectal; embarazo; estenosis rectal o anal; obstrucción posquirúrgica; fisura
rectal o anal; megacolon (enfermedad de Hirschsprung); desequilibrio electrolítico; tumo-
res; agrandamiento prostático; rectocele; prolapso rectal; deterioro neurológico; hemorroides; E
obesidad
Eliminación intestinal evidenciado por los siguientes indicadores: Patrón de eliminación/Heces blandas
y formadas/Eliminación fecal sin ayuda/Facilidad de eliminación de las heces. (Puntuación de cada indicador
de Eliminación intestinal: 1 = gravemente comprometido, 2 = sustancialmente comprometido,
3 = moderadamente comprometido, 4 = levemente comprometido, 5 = no comprometido [ver Sección I].)
Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que
contribuyan al mismo
E
Definición
Alteraciones fisiológicas o psicológicas como consecuencia del traslado de un entorno a otro
Características definitorias
Traslado temporal o permanente; traslado voluntario o involuntario; aislamiento, alineación, so-
ledad; depresión; ansiedad (p. ej., separación); trastornos del sueño; retraimiento; cólera; pérdi-
da de la identidad, la autoestima o de la sensación de ser una persona valiosa; expresión cre-
ciente de necesidades, falta de deseos de trasladarse o preocupación por el traslado; aumento de
los síntomas o enfermedades físicas (p. ej., trastornos gastrointestinales, cambios de peso); de-
pendencia; inseguridad; pesimismo; frustración; preocupación; miedo
Factores relacionados
Experiencia imprevista; aislamiento de los familiares o amigos; afrontamiento pasivo; barreras
lingüísticas; deterioro del estado de salud; deterioro de la salud psicosocial; pérdidas concurren-
tes, anteriores o actuales; sentimientos de impotencia; falta de soporte adecuado del sistema o
grupo; falta de asesoría previa al traslado
Autocontrol de la ansiedad evidenciado por los siguientes indicadores: Busca información para reducir
la ansiedad/Planea estrategias para superar situaciones estresantes/Planifica estrategias de superación
efectivas/Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad/Conserva las relaciones sociales/Refiere dormir de
forma adecuada/Controla la respuesta de ansiedad. (Puntuación de cada indicador de Autocontrol de la
ansiedad: 1 = nunca demostrado, 2 = raramente demostrado, 3 = a veces demostrado, 4 =
frecuentemente demostrado, 5 = siempre demostrado [ver Sección I].)
E
Intervenciones (Nursing Interventions Classification)
Intervenciones NIC sugeridas
Aumentar el afrontamiento; Dar esperanza; Disminución de la ansiedad; Facilitar la autorres-
ponsabilidad; Planificación del alta
Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad; proporcionar objetos que simbolicen seguridad
• Identificar las rutinas previas de las AVD. Intentar mantener la mayor continuidad posible res-
pecto al horario anterior. Se ha demostrado que la continuidad de las rutinas es un factor crucial
para influir positivamente en la adaptación al nuevo entorno (Manion y Rantz, 1995; Kao, Travis y
Acton, 2004).
• Traer elementos familiares del domicilio (p. ej., fotos, relojes, mantas).
• Establecer la forma en que el usuario desea que se dirijan a él (Sr., Sra., Srta., nombre de pila,
diminutivo). Llamar a los usuarios por el nombre que desean es una muestra de respeto.
• Orientar al usuario y a su familia concienzudamente respecto al nuevo entorno y rutinas; repe-
tir las instrucciones según necesidad. El estrés del traslado puede interferir en la capacidad del usua-
rio para recordar instrucciones. Se debe realizar una introducción y orientación progresivas del intere-
E sado y su familia (Kao, Travis y Acton, 2004).
• Pasar tiempo cara a cara con el usuario. Permitir la expresión de sus sentimientos y expresar
aceptación de éstos; hacer hincapié en que los sentimientos del usuario son reales e indivi-
duales, y en que es aceptable sentirse triste o enfadado por el traslado. La expresión de sus sen-
timientos puede ayudar al usuario a enfrentarse al cambio y facilitar el trabajo del duelo que acompa-
ña a la pérdida de independencia (Tracy y DeYoung, 2004).
• Asignar los mismos miembros del personal al usuario si son compatibles con él; mantener con-
sistencia en cuanto al personal que interactúa con el usuario. La consistencia acelera el ajuste y
aumenta la calidad de los cuidados (Iwasiw et al, 2003).
• Pedir al usuario que manifieste cada día algún aspecto positivo de su nueva situación vital.
Ayudar al usuario a focalizarse en los aspectos positivos del traslado puede ayudar a cambiar la acti-
tud y reestructura la situación de una manera positiva.
• Vigilar el estado de salud del usuario y proporcionarle intervenciones apropiadas para sus pro-
blemas de interacción social, nutrición, sueño, infección de nuevo inicio o eliminación. El estrés
del traslado puede causar trastornos fisiológicos y psicológicos (Lander, Brazill y Ladrigan, 1997). BE
y EBE: Los usuarios que se trasladaron mostraron una inmunidad menor de las células nocivas natu-
rales 1 mes después del traslado que el mostrado por un grupo control de ancianos que no fueron tras-
ladados (Lutgendorf et al, 1999). Otro estudio demostró que los ancianos trasladados presentaban infe-
rior citotoxicidad en sus células nocivas naturales que los sujetos control que no fueron trasladados, pero
los usuarios generalmente recuperaron la función inmune normal aproximadamente 3 meses después
(Lutgendorf et al, 2001).
• Si el usuario se traslada dentro de la institución, pedir a los miembros del personal de su nue-
va unidad que le visiten antes del traslado.
• Trabajar con los cuidadores miembros de la familia ayudándoles a tratar con nuevas estrate-
gias como «sacar lo mejor de la situación», «hacer la transferencia» y «realizar mejoras». EBE:
Un estudio demostró que los familiares de los usuarios que ingresaban en una residencia podían traba-
jar en colaboración con el personal de atención sanitaria para facilitar a su allegado una transición de
una manera más eficaz (Davies y Nolan, 2004).
• Si el usuario es trasladado desde una unidad de cuidados intensivos (UCI), pedir al personal
de este servicio que efectúen visitas ocasionales hasta que se sienta cómodo en su nuevo en-
torno. Verificar que la familia recibe información relevante. EBE: Los participantes en un estu-
dio comentaron su deseo de normalidad e indicaron que dejar atrás al personal de la UCI constituyó el
componente más negativo del traslado (McKinney y Deeny, 2002). Una revisión de la literatura refe-
rida a esta área demostró que la necesidad de información fue lo más importante para los familiares de
los usuarios que se trasladaban desde la UCI (Mitchell, Courtney y Coyer, 2003).
• Vigilar la presencia de problemas de afrontamiento (p. ej., retraimiento, regresión, conducta
iracunda, deterioro del sueño, negativa a comer, afecto embotado), e intervenir inmediata-
mente. BE: La investigación ha mostrado una conexión entre la pérdida de independencia con el tras-
lado a una residencia y la depresión (Loeher et al, 2004).
• Permitir al usuario que exprese su duelo por la pérdida de su antigua situación; explicar que es
normal sentir tristeza por los cambios y las pérdidas.
• Alentar al usuario a participar en el cuidado en la medida de lo posible y a tomar decisiones
cuando sea posible (p. ej., situación de la cama, elección del compañero de habitación, rutinas
de baño).
• Realizar un esfuerzo para acomodar al usuario. Contar con opciones de ayuda para prevenir los
sentimientos de impotencia que pueden llevar a la depresión.
Pediatría
• Proporcionar apoyo al niño y a la familia que se deben trasladar para estar cerca de un centro
de trasplante. EBE: El reconocimiento de las necesidades singulares de los padres que se deben des- E
plazar para el trasplante de su hijo apoya la prestación de cuidado enfermero individualizado y el
emplazamiento eficaz de los recursos del programa (Stubblefield y Murray, 2002).
• Si el usuario es un adolescente, intentar evitar un traslado en mitad de un curso escolar, encontrar
un club de recién llegados al que se pueda afiliar el adolescente, y derivar para asesoramiento si
fuera necesario. Un adolescente trasladado puede experimentar disfunciones emocionales, sociales y cog-
nitivas. Las intervenciones listadas pueden ser de utilidad (Puskar y Dvorsak, 1991).
Geriatría
• Monitorizar la necesidad de traslado y llevar a cabo la transferencia sólo cuando sea necesa-
rio. Los usuarios ancianos se suelen adaptar mal a los traslados; pueden perder la función normal en
áreas como el autocuidado (Lander, Brazill y Ladrigan, 1997), y la reubicación incluso puede causar
la muerte (Rantz y Egan, 1987; Thorson y Davis, 2000).
• Proteger al usuario de lesiones como caídas. Con la reubicación se puede producir un aumento del
número de accidentes que sufren los ancianos frágiles (Lander, Brazill y Ladrigan, 1997).
• Después del traslado, determinar el estado mental del usuario. Documentar y observar la pre-
sencia de cualquier signo de confusión. La confusión puede seguir a la reubicación debido al estrés
extremo y a la sobrecarga sensorial.
▲ Derivar para musicoterapia. EBE: Un estudio de casos indicó que la musicoterapia puede facilitar la
adaptación de un residente a la estancia en una institución de cuidados prolongados (Kydd, 2001).
• Emplear la orientación respecto a la realidad si fuera necesario (p. ej., «Hoy es...», «La fecha
es...», «Usted entra en la institución»...). Repetir la información según necesidad, y proporcio-
nar un reloj o calendario. La orientación respecto a la realidad puede ser útil para prevenir el nuevo
comienzo de la confusión (Manion y Rantz, 1995).
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Definición
Riesgo de sufrir alteraciones fisiológicas o psicológicas como consecuencia del traslado de un
entorno a otro
Factores de riesgo
Cambio ambiental de moderado a importante (p. ej., físico, étnico, cultural); traslado temporal
o permanente; traslado voluntario o involuntario; falta de apoyo adecuado por parte del grupo
o sistema; sentimientos de impotencia; alteración leve de la competencia mental (p. ej., sufi-
cientemente alerta como para sufrir los cambios); experiencia imprevista; deterioro del estado
de salud físico o psicosocial; falta de asesoría previa al traslado; afrontamiento pasivo; pérdidas
concurrentes, anteriores o actuales
Fatiga
Barbara Given y Paula Sherwood
Definición
Sensación sostenida y abrumadora de agotamiento y disminución de la capacidad para el traba-
jo mental y físico al nivel habitual
Características definitorias
Incapacidad para restaurar la energía incluso después del sueño; falta de energía o incapacidad
para mantener el nivel habitual de actividad física; aumento de los requerimientos de descanso;
cansancio; incapacidad para mantener las actividades habituales; verbalización de una falta de
energía abrumadora y que no desaparece; letargo o fatiga; percepción de necesitar energía adi-
cional para realizar las tareas habituales; compromiso de la concentración; desinterés por el
entorno, introspección; disminución en la ejecución de las tareas; compromiso de la libido; som-
nolencia; sentimientos de culpa por no asumir las responsabilidades de la manera deseada; inca-
pacidad de concentración, debilidad
Factores relacionados
Psicológicos
Estrés; ansiedad; depresión
Ambientales
Humedad; luces; ruido; temperatura
Situacionales
Acontecimientos vitales negativos; ocupación
F Fisiológicos
Privación de sueño; embarazo; malestar físico; estados de enfermedad (es decir, cáncer, VIH, es-
clerosis múltiple); aumento del ejercicio físico; desnutrición; anemia; desequilibrio metabólico
Determinar las limitaciones físicas del paciente; determinar la percepción de la causa de fatiga por parte del
paciente/ser querido; determinar factores contribuyentes y agravantes
de escucha activa e identificar fuentes de esperanza. BE: La fatiga crónica es una enfermedad de-
bilitante caracterizada por fatiga persistente acompañada de síntomas reumatológicos, cognitivos y de
aspecto infeccioso (Craig y Kakumanu, 2002).
• Alentar al usuario a llevar un diario de sus actividades, síntomas de fatiga y sentimientos, inclu-
yendo la forma en que aquélla impacta en sus actividades y roles normales. El diario ayuda al
usuario a expresar sus sentimientos y a monitorizar su progreso hacia la resolución o afrontamiento de
la fatiga, lo cual ayuda a efectuar ajustes (Whitmer, Jakubek y Barsevick, 1998). El diario puede in-
crementar la conciencia que el usuario tiene de sus síntomas y su sensación de control, y además puede
facilitar la comunicación con los profesionales sanitarios (Schumacher et al, 2002).
• Ayudar al usuario a establecer pequeños objetivos fácilmente alcanzables a corto plazo como
escribir dos oraciones en el diario todos los días o caminar hasta el final del pasillo dos veces
al día para incrementar la tolerancia a la actividad.
• Ayudar al usuario a identificar las tareas esenciales y no esenciales y a determinar cuáles se
F pueden delegar. Darle permiso para limitar las demandas sociales y de rol si fuera necesario
(p. ej., cambiarse a un empleo a tiempo parcial, contratar un servicio de limpieza). La enferme-
ra puede ayudar al usuario a mirar la vida con realismo para equilibrar la energía disponible con las
demandas energéticas.
• Ayudar al usuario a realizar las AVD si procede; aconsejar independencia y actividad sin que
se produzca extenuación.
• Aconsejar el ejercicio de la marcha. EBE: Mujeres sometidas a tratamiento anticanceroso hicieron
ejercicio 90 minutos durante 3 o más días por semana, y manifestaron sentir significativamente menos
fatiga y malestar emocional, además de mayor capacidad funcional y calidad de vida que las mujeres
que se mantuvieron menos activas durante el tratamiento (Mock et al, 2001).
▲ Con la aprobación del médico, derivar a fisioterapia para monitorizar cuidadosamente el pro-
grama de ejercicio aeróbico y los posibles dispositivos de ayuda, como un andador o un bastón.
EBE: El ejercicio aeróbico y la fisioterapia pueden reducir la fatiga en algunos pacientes oncológicos
(Stone, 2002). BE: Un programa de ejercicio para pacientes sometidas a tratamientos de quimioterapia
y radioterapia para el cáncer de mama ayudó a mejorar los niveles de fatiga (Mock et al, 2004). Un pro-
grama de ejercicios también puede ser útil para el usuario afectado por otros trastornos médicos, como la
insuficiencia cardíaca (Gary et al, 2004). BE: El entrenamiento mediante ejercicio aeróbico supervisa-
do tiene efectos beneficiosos sobre la capacidad física y los síntomas de la fibromialgia (Busch et al, 2002).
▲ Los usuarios pueden desear distintas estrategias para aliviar la fatiga, en lugar de una inter-
vención única, particularmente cuando existen múltiples etiologías potenciales presentes. BE:
Los participantes a menudo usaron múltiples estrategias para aliviar su fatiga, posiblemente a causa
de su tendencia a atribuirla a múltiples causas (Seigal, Brown-Bradley y Lekas, 2004).
▲ Derivar al usuario a grupos de apoyo para el diagnóstico apropiado, como la National Chro-
nic Fatigue Syndrome Association, Multiple Esclerosis Association, o portales de Internet so-
bre fatiga ligada al cáncer como la Oncology Nurses Association. Los grupos de apoyo pueden
ayudar al usuario a abordar sus cambios físicos y a afrontar la frecuente depresión que acompaña a la
fatiga (Jain y DeLisa, 1998).
▲ Para el usuario con afección cardíaca, reconocer que la fatiga es frecuente tras el infarto de
miocardio (Lee et al, 2000). Consultar con rehabilitación cardíaca para obtener un programa
de ejercicio monitorizado y prescrito cuidadosamente. Se cree que el ejercicio cuidadosamente mo-
nitorizado reduce los síntomas de fatiga en los usuarios enfermos de corazón (Gary et al, 2004).
• Para la fatiga que acompaña a la esclerosis múltiple, aconsejar la conservación de energía, los
«esfuerzos de recarga», un autocuidado excelente, y tomar en consideración el empleo de tra-
jes frescos para usuarios afectados por la esclerosis múltiple (EM) cuya fatiga aumenta en un
entorno caluroso. EBE: El empleo de un traje fresco por parte de individuos con EM puede reducir
su sensación de fatiga (Flensner y Lindencrona, 2002).
Geriatría
• Revisar los trastornos comórbidos que pueden contribuir a la fatiga, como la insuficiencia car-
díaca congestiva (ICC), artritis y cáncer.
• Identificar las pérdidas recientes. Vigilar la presencia de depresión como posible factor contri-
buyente a la fatiga. EBE: Treinta ancianas con depresión identificaron síntomas de fatiga y debili-
dad (Ugarriza, 2002).
▲ Revisar la medicación para detectar efectos secundarios. Ciertos medicamentos (p. ej., betablo-
queantes, antihistamínicos, antiálgicos, anticonvulsivos, agentes quimioterapéuticos) pueden provocar
fatiga en los ancianos.
Atención domiciliaria
• Las intervenciones descritas previamente se pueden adaptar al uso domiciliario.
• Valorar la historia del usuario y sus patrones actuales de fatiga en relación con el entorno do-
miciliario, y los desencadenantes ambientales y conductuales que la incrementan. La fatiga
puede ser más pronunciada en entornos específicos por razones físicas, ambientales (p. ej., escaleras nece-
sarias para llegar hasta el baño, patrones de movimiento en el hogar, actividades de limpieza que
requieren mucha energía), o psicológicos (p. ej., estancias asociadas con la pérdida de seres queridos).
▲ Consultar con terapia ocupacional si se necesita una intervención sustancial para ayudar al
usuario a adaptarse al hogar y los patrones diarios.
• Ayudar al usuario a identificar o crear un lugar seguro donde reposar dentro del hogar que se
pueda emplear rutinariamente (p. ej., una estancia con pertenencias familiares que no le inti-
miden ni asusten). El retiro a un área apartada puede permitir al usuario descansar y recobrar fuer-
zas. Para usuarios sometidos a quimioterapia, intervenir para:
■ Aliviar los síntomas del malestar (malhumor, náuseas, dificultad para dormir).
■ Aconsejar toda la actividad física posible.
■ Apoyar las actitudes positivas para el futuro.
■ Apoyar un tiempo de recuperación adecuado entre cada tratamiento.
EBE: Los factores anteriores se han identificado como contribuyentes a la fatiga, particularmente du-
rante las primeras etapas de la quimioterapia (Berger y Walker, 2001).
▲ Derivar a los usuarios afectos de cáncer a un programa comunitario de control de la fatiga y
el dolor, como el I Feel Better, si estuviera disponible. BE: Un programa como el I Feel Better fue
aceptado con entusiasmo y rápida participación por los pacientes con cáncer (Grant et al, 2000).
• Enseñar al usuario y la familia la importancia y los métodos para establecer prioridades, es-
pecialmente para aquellos que tienen una gran demanda de energía (p. ej., eventos domésti-
F cos/familiares). Enseñar con expectativas realistas y adaptación a la conducta. EBE: El usua-
rio y/o la familia puede asumir un ritmo mucho más rápido de recuperación de la energía que el que
en realidad se produce. Puede necesitarse ayuda para asegurar la exactitud de las expectativas para el
usuario. Las expectativas poco realistas provocan sentimientos de culpabilidad en el usuario, llevándole
a realizar esfuerzos que pueden excederse de la capacidad de su energía (Patusky, 2002).
• Valorar el efecto de la fatiga en la relación del usuario; reconocer que su fatiga afecta a toda la
familia. Iniciar las siguientes intervenciones:
■ Evitar desatender las manifestaciones de fatiga: validar la experiencia del usuario y albergar
esperanza de un tratamiento eventual, si no la solución, de la fatiga.
■ Identificar junto con el usuario medios para que pueda seguir siendo una parte valiosa de su
entorno social.
■ Identificar junto con el usuario formas que le permitan seguir participando en intercambios
equitativos con los demás.
■ Alentar al usuario a que mantenga sus rutinas familiares regulares (p. ej., comidas, patrones
de sueño) en la medida de lo posible.
■ Iniciar la reestructuración cognitiva para refutar los patrones de pensamiento negativos y
que produzcan culpabilidad.
■ Valorar e intervenir en las contribuciones de la familia/amigos al autodiálogo de culpabilidad.
■ Trabajar con el usuario para prepararle para afrontar el pensamiento negativo de los demás.
■ Explorar la vida familiar y sus exigencias para identificar las acomodaciones.
■ Apoyar los esfuerzos de los usuarios para poner límites a las exigencias de los demás.
■ Apoyar los esfuerzos del usuario para avanzar hasta un estado de paralelismo trabajando
para identificar y aliviar las fuentes de malestar físico o emocional. No es necesario cambiar
el grado de implicación, limitado por la fatiga.
EBE: Tomando como base las manifestaciones de mujeres fatigadas, se han sugerido las intervenciones
anteriores al abordar las áreas problemáticas. El paralelismo es un estado de cómoda carencia de impli-
cación, y fue descrito por algunas mujeres fatigadas como un estado alcanzable y relativamente positi-
vo, dada su sensación de cansancio (Patusky, 2002). La proximidad y la aceptación en las relaciones
pueden reducir la carga psicológica y modificar la fatiga de los receptores de quimioterapia (Berger y
Walker, 2001).
▲ Derivar para terapia familiar en el caso de que la fatiga del usuario interfiera en el funciona-
miento familiar normal. Puede ser necesaria la terapia familiar para abordar problemas subyacentes
que pueden estar magnificados por la presencia de fatiga (Patusky, 2002).
▲ Si la fatiga ha afectado a la capacidad del usuario para participar en las relaciones eficazmen-
te, derivarle a los servicios de atención sanitaria domiciliaria psiquiátrica para que le apoyen y
permitan la implementación del régimen terapéutico. Las enfermeras de atención sanitaria domi-
ciliaria psiquiátrica pueden abordar los asuntos relacionados con la capacidad del usuario para ajus-
tarse a los cambios en su estado de salud. Las intervenciones conductuales en el domicilio pueden ayu-
darle a participar más eficazmente en el plan de tratamiento (Patusky, 2002).
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Definición
La cantidad de sangre bombeada por el corazón es inadecuada para satisfacer las demandas
metabólicas del cuerpo
Características definitorias
Alteración de la frecuencia o el ritmo cardíacos: Arritmias (taquicardia, bradicardia); palpita-
ciones; cambios del ECG
Alteración de la precarga: Distensión de las yugulares; fatiga; edema; murmullos; aumento o
disminución de la presión venosa central; aumento o disminución de la presión de enclava-
miento en la arteria pulmonar; aumento de peso
Alteración de la poscarga: Piel fría, sudorosa; falta de aliento, disnea; oliguria; prolongación del
tiempo de relleno capilar; disminución de los pulsos periféricos; variación de la lectura de la
presión arterial; aumento o disminución de la resistencia vascular sistémica; aumento o dis-
minución de la resistencia vascular pulmonar; cambios de color de la piel
Alteración de la contractilidad: Crepitantes; tos; ortopnea, disnea paroxística nocturna; gasto car-
díaco < 4 l/min; índice cardíaco < 2,5 l/min; disminución de la fracción de eyección, del ín-
dice de volumen de eyección, del índice del volumen de eyección izquierdo; sonidos S3 o S4
Conductuales/emocionales: Ansiedad; agitación
Factores relacionados
Alteración de la frecuencia o ritmo cardíacos; alteración del volumen de eyección: alteración de
la precarga; alteración de la poscarga; alteración de la contractilidad
Efectividad de la bomba cardíaca evidenciado por los siguientes indicadores: Presión sanguínea/
Frecuencia cardíaca/Índice cardíaco/Fracción de eyección/Tolerancia de la actividad/Pulsos periféricos elevados/
Ingurgitación yugular no presente/Arritmias no presentes/Ruidos cardíacos anómalos no presentes/Angina no presente/
Edema periférico no presente/Edema pulmonar no presente. (Puntuación de cada indicador de Efectividad
de la bomba cardíaca: 1 = gravemente comprometido, 2 = sustancialmente comprometido,
3 = moderadamente comprometido, 4 = levemente comprometido, 5 = no comprometido [ver Sección I].)
Evaluar el dolor torácico (intensidad, localización, radiación, duración y factores precipitadores y de alivio);
registrar disritmias cardíacas
• Observar los resultados de los estudios diagnósticos por imagen como el ecocardiograma, la
representación de imágenes por radionúclidos o la ecocardiografía de estrés con dobutamina.
El electrocardiograma es de importancia fundamental para determinar la causa y la gravedad de la
insuficiencia cardíaca (Kasper et al, 2005). La fracción de eyección (FE) se suele mencionar como una
medida de la función del ventrículo izquierdo, con un FE < 40% indicativo de insuficiencia cardíaca
clínica (Williams y Kearney, 2002).
• Tener muy presentes los datos de laboratorio, en especial la gasometría arterial, los electroli-
tos incluyendo el potasio, y el péptido natriurético tipo B (Ensayo BPN). El usuario puede estar
siendo tratado con glucósidos cardíacos y el potencial de toxicidad es mayor con la hipopotasemia; la
hipopotasemia es común en los cardíacos a causa del uso de diuréticos (Kasper et al, 2005). BE: La
medición rápida de la BPN es útil en el establecimiento o la eliminación del diagnóstico de insuficien-
cia cardíaca en el usuario con disnea (Kasper et al, 2005; Maisel et al, 2002).
• Vigilar las determinaciones de laboratorio como el recuento y fórmula, niveles de sodio y crea-
tinina sérica. Las pruebas de laboratorio rutinarias pueden proporcionar información sobre la etiolo-
gía de la insuficiencia cardíaca y su grado de descompensación. Se suele observar un nivel de sodio bajo
en la insuficiencia cardíaca avanzada, y puede constituir un signo de mal pronóstico (Kasper et
al, 2005). Los niveles de creatinina sérica aumentarán en los usuarios con insuficiencia cardíaca grave
G
a causa de la disminución de la perfusión renal.
▲ Administrar oxígeno si procede según prescripción médica. El oxígeno suplementario incrementa
la disponibilidad de oxígeno para el miocardio.
• Colocar al usuario en posición de Fowler intermedia o de manera que se sienta cómodo. La
elevación de la cabecera de la cama puede reducir el trabajo de la respiración y disminuir también el
retorno venoso y la precarga.
▲ Comprobar la presión arterial, el pulso y el estado del paciente antes de administrar medica-
ción cardíaca como inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (ECA), digoxina,
bloqueadores de los canales de calcio y betabloqueantes como el carvedilol. Notificar al médico
si la frecuencia cardíaca o la presión arterial es baja antes de interrumpir la medicación. Es im-
portante que la enfermera evalúe el grado de tolerancia del paciente a la medicación que toma antes de
administrar los medicamentos cardíacos; no interrumpir la administración de la medicación sin consul-
tar con el médico. Éste puede decidir administrar la medicación incluso aunque la presión sanguínea y
la frecuencia del pulso hayan disminuido.
• En situaciones agudas asegurarse de que el paciente permanece en reposo absoluto a corto plazo
o mantiene niveles de actividad que no comprometen el gasto cardíaco. En la insuficiencia cardía-
ca grave, la restricción de la actividad reduce la carga de trabajo del corazón (Kasper et al, 2005).
• Incrementar gradualmente la actividad cuando el estado del usuario se estabilice aconsejando
actividades realizadas a ritmo lento, o cortos períodos de actividad con descansos frecuentes
después del ejercicio prescrito; observar la aparición de signos de intolerancia. Tomar la pre-
sión arterial y el pulso antes y después de la actividad, y anotar los cambios. La actividad del
cardiópata se debe monitorizar estrictamente. Ver Intolerancia a la actividad.
• Servir comidas en poca cuantía con gran restricción de sodio y bajo colesterol. Las dietas bajas
en sodio ayudan a reducir la arterosclerosis, que causa arteriopatías. Los usuarios con afecciones cardía-
cas toleran mejor las comidas en poca cuantía porque requieren menos gasto cardíaco para digerir.
• Servir sólo pequeñas cantidades de café o bebidas con cafeína si se solicita (no más de cuatro
tazas cada 24 horas) y si no se producen disritmias a consecuencia de ello. EBE y BE: Una
revisión de estudios sobre la cafeína y las disritmias cardíacas concluyó que el consumo moderado de
cafeína no aumentó la frecuencia o gravedad de las arritmias cardíacas (Hogan et al, 2002; Myers y
Harris, 1990; Schneider, 1987).
• Monitorizar la función intestinal. Administrar emolientes de las heces según prescripción. Ad-
vertir a los usuarios que no hagan esfuerzos al defecar. La disminución de la actividad puede pro-
Geriatría
• Observar la aparición de dolor atípico; a menudo los ancianos presentan dolor mandibular en
lugar de dolor torácico o pueden sufrir infartos de miocardio silentes (IMS) con síntomas de G
disnea o fatiga. Los síntomas, cuando están presentes en ancianos afectados de IM, pueden ser extre-
madamente vagos, y, al igual que con la isquemia miocárdica, es muy fácil que el diagnóstico no se
emita. Los síntomas atípicos de IM incluyen disnea, síntomas neurológicos o síntomas gastrointestinales
(GI) (Aronow, 2003).
▲ Si el usuario sufre una cardiopatía que provoca intolerancia a la actividad, derivar para reha-
bilitación cardíaca. BE: Los pacientes ancianos con arteriopatía coronaria que siguen regímenes de
ejercicios tras la hospitalización presentan una disposición al entreno mediante ejercicio comparable a
la de los usuarios más jóvenes que participan en experiencias similares (Shepard, 1990).
• Considerar el empleo de retroalimentación gráfica para verificar el seguimiento del ejercicio
de los ancianos. EBE: El formato gráfico puede ser especialmente útil, dado que los gráficos propor-
cionan una imagen clara de los objetivos de ejercicio de los usuarios y también de su progreso reciente.
La retroalimentación gráfica sirve de recordatorio visual de los objetivos del ejercicio, y la visualiza-
ción de la participación reciente en el mismo puede ayudar a motivar en la continuación del programa
(Duncan, 2003).
▲ Observar la aparición de síncope, mareos, palpitaciones y sensación de debilidad asociada con
ritmo cardíaco irregular. Las disritmias son comunes en los ancianos.
▲ Observar la aparición de efectos secundarios provocados por las medicaciones cardíacas. Los
ancianos presentan dificultades con la metabolización y excreción de medicamentos debido a la dismi-
nución de la función hepática y renal; consecuentemente, los efectos secundarios tóxicos son más comunes.
Atención domiciliaria
• Algunas de las intervenciones mencionadas anteriormente se pueden adaptar al empleo do-
miciliario.
▲ Comenzar la planificación del alta tan pronto como sea posible junto con la directora del caso
o la trabajadora social, para verificar los sistemas de apoyo domiciliario y la necesidad de par-
ticipación de los servicios sanitarios comunitarios o domiciliarios. Considerar la derivación a
la enfermera de práctica avanzada (EPA) para seguimiento. Los servicios de apoyo pueden ser
necesarios para ayudar en el cuidado domiciliario, preparación de comidas, tareas domésticas,
cuidado personal, transporte para las visitas médicas o apoyo emocional. Los usuarios suelen
necesitar ayuda al ser dados de alta. EBE: En un ensayo clínico de control aleatorio, con la asigna-
ción de una EPA para ayudar en la transición al domicilio de los ancianos afectados de insuficiencia
cardíaca se observaron períodos de tiempo más prolongados entre las hospitalizaciones, menos hospita-
lizaciones totales y disminución de los costes de la atención sanitaria. La intervención incluyó entrena-
miento especializado en las necesidades de los ancianos durante la insuficiencia cardíaca aguda, uso de
controles del cuidado de calidad e implementación de un protocolo basado en la evidencia (Naylor,
Brooten, Campbell et al, 2004). En un estudio del cuidado transicional usando enfermeras no especia-
listas se comprobaron una mejora de la calidad de vida y la reducción del número de visitas al servi-
cio de urgencias con insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) de los usuarios (Clark y Nadash, 2004).
• Adoptar una trayectoria clínica para abordar las intervenciones centradas en la ICC, el injerto
con bypass arterial coronario (BPAC). Existen National Practice Guidelines for Cardiac Home Care
para dirigir las intervenciones en los pacientes que han sido sometidos a este tipo de injerto BPAC y que
se recuperan en su domicilio (Frantz y Walters, 2001a). EBE: Un estudio del resultado de la trayecto-
ria clínica de la ICC reveló una reducción del 45% de la rehospitalización (Hoskins et al, 2001). Las
enfermeras de atención sanitaria domiciliaria manifestaron que el empleo de la vía clínica basada en la
evidencia tuvo una influencia beneficiosa, incluyendo el incremento del conocimiento de las medicaciones
y la dieta por parte del usuario (Young, McShane, O’Connor et al, 2004).
▲ Valorar y derivar a la directora de casos o trabajadora social para que evalúe la capacidad del
G usuario para costearse las prescripciones. El coste de los fármacos puede constituir un factor en la
compra y adhesión al plan de tratamiento.
• Continuar la monitorización del usuario estrechamente para verificar la exacerbación de la in-
suficiencia cardíaca cuando se le da de alta. La transición al domicilio puede incrementar el
estrés y la inestabilidad fisiológica relacionada con el diagnóstico. EBE: Las visitas a domicilio
y los contactos telefónicos que enfatizan la educación del usuario y el reconocimiento de los primeros sín-
tomas de la exacerbación pueden reducir la rehospitalización (Gorski y Johnson, 2003).
• Monitorizar a las mujeres con síntomas diferenciales de IM e instaurar medidas de tratamien-
to urgente según se indique. EBE: La investigación continúa explorando las diferencias en los sín-
tomas de IM entre hombres y mujeres. Un estudio cualitativo de 40 mujeres que habían sufrido IM
comprobó síntomas prodrómicos (de 0 a 11 por mujer) que habían aparecido entre unas cuantas sema-
nas y 2 años antes. Los más frecuentes fueron fatiga inusual, molestias en la zona del omóplato y sen-
saciones en el tórax. Los síntomas agudos más comunes fueron sensaciones en el tórax, dificultad respi-
ratoria, sensación de calor y enrojecimiento y fatiga inusual. Tan sólo 11 mujeres experimentaron dolor
grave durante la fase aguda (McSweeney y Crane, 2000). Las mujeres negras y blancas presentan dife-
rentes trayectorias físicas de recuperación del IM agudo (prolongado) pero trayectorias psicosociales
similares (Ranking, 2002).
• Instruir a las mujeres sobre los diferentes síntomas diferenciales del IM en la población femeni-
na, y en la necesidad de tomarse en serio los síntomas y solicitar atención médica según nece-
sidad. EBE: En un estudio, las mujeres pospusieron la solicitud de atención médica una media de 6,25
horas. El comportamiento en la solicitud de atención sanitaria estuvo influido por las creencias acerca de
la susceptibilidad de las mujeres al IM y la concepción de los síntomas diferenciales. Los síntomas pre-
sentes en este estudio rara vez fueron consistentes con los descritos en la literatura de promoción sanita-
ria (Holliday, Lowe y Outram, 2000).
• Valorar la comprensión y cumplimiento con el régimen médico del usuario, incluyendo medi-
camentos, nivel de actividad y dieta. El usuario/la familia pueden necesitar la repetición de las
instrucciones al ser dados de alta del hospital, y pueden requerir reiteración cuando disminuye
su temor a la crisis reciente. El miedo interfiere en la habilidad para asimilar la nueva información.
▲ Valorar y monitorizar los signos de depresión o el aislamiento social (particularmente en adul-
tos de 65 o más años). Derivar para tratamiento mental según necesidad. EBE: Las alteracio-
nes del humor, el aislamiento social, el estado socioeconómico bajo y la pertenencia a otras razas dis-
tintas de la blanca perjudicaron a los usuarios que presentaban disfunción ventricular izquierda des-
pués de 1 año (Clarke et al, 2000). BE: Se ha observado que la depresión es prevalente después de un
IM agudo en usuarios mayores de 65 años. Los adultos ancianos deprimidos que han sufrido IM pre-
sentaron mayor comorbilidad que los que no estaban deprimidos, y casi cuatro veces más riesgo de morir
a los 4 meses del alta hospitalaria. La incapacidad para seguir las recomendaciones encaminadas a
reducir el riesgo cardíaco puede haber sido la causa (Romanelli et al, 2002). La depresión y el aisla-
miento social fueron sugeridos como factor de predicción significativo de mortalidad en usuarios con
ICC (Murberg y Bru, 2001; Murberg y Furze, 2004). Se ha demostrado que la depresión es un fac-
tor de riesgo independiente para la insuficiencia cardíaca en las mujeres ancianas pero no en los hom-
bres ancianos (Williams et al, 2002).
• Valorar los signos y síntomas de deterioro cognitivo. EBE: La función cognitiva puede disminuir
en la última etapa de la ICC (Quaglietti, Lovett, Hawthorne et al, 2004).
• Valorar frecuentemente la fatiga y la debilidad. Valorar el entorno domiciliario para verificar la
seguridad, además de los recursos/obstáculos para la conservación de energía. Enseñar al
usuario y a los miembros de la familia la necesidad de seguir una conducta de enlentecimien-
to de la actividad y conservación de energía. EBE: La fatiga y la debilidad limitan los niveles de
actividad y la calidad de vida. Los dispositivos de ayuda y otras técnicas para la simplificación del
trabajo pueden ayudar al usuario a participar en un régimen de respuesta y atención sanitaria más efi-
caz (Quaglietti et al 2004).
• Educar a la familia y al usuario sobre el proceso patológico y sus complicaciones, la medica-
G
ción, la necesidad de verificar el peso diario y cuándo resulta apropiado llamar al médico. El
rápido reconocimiento de los síntomas facilita la resolución temprana de los problemas y la rápida apli-
cación de tratamiento. La disminución del gasto cardíaco puede ser mortal. EBE: Los usuarios con insu-
ficiencia cardíaca necesitan una educación intensiva sobre estos asuntos para ayudar a prevenir el rein-
greso hospitalario (Moser, 2000). Se ha comprobado que la educación domiciliaria (que incluya las sen-
saciones físicas y su tratamiento) relacionada con la recuperación del BPAC era una intervención efec-
tiva para preparar a los usuarios para la recuperación domiciliaria. En un estudio las mujeres experi-
mentaron los efectos positivos sobre la función física; los hombres experimentaron efectos positivos en su
estrés psicológico, vigor y fatiga (Moore y Dolansky, 2001). En otro estudio, las mujeres afirmaron sufrir
más dificultad respiratoria y depresión, menos actividad, vigor y salud en general que los hombres des-
pués de un BPAC (Keresztes, Merritt, Holm, et al, 2003).
• Ayudar a la familia a adaptar los patrones de la vida cotidiana para establecer cambios vitales
que mantendrán la mejora de la función cardíaca en el usuario. Tomar en consideración su pers-
pectiva, y emplear un enfoque holístico al valorar y responder a las planificaciones del futuro
del usuario. La transición al entorno domiciliario puede causar factores de riesgo como la reaparición
de la dieta inapropiada. EBE: Un estudio de mujeres que se recuperaban de un IM reveló que éstas vi-
vían con sentimiento de inseguridad basada en la nueva incapacidad para fiarse de sus cuerpos. Al cui-
dar de mujeres tras un IM, los investigadores concluyeron que se debe abordar la salud como la ausen-
cia de enfermedad (Johansson et al, 2003).
• Ayudar al usuario a reconocer y ejercer su poder de autocontrol para ajustarse a los cambios
de la salud. EBE: Las mujeres que habían sufrido IM manifestaron que la no participación en sus
procesos sanitarios acrecentó su sufrimiento y les dejó una sensación de impotencia (Johansson et al,
2003). Consultar el plan de cuidados para Impotencia. Un estudio de pacientes con insuficiencia
cardíaca terminal halló que la impotencia percibida predecía su estado mental (Scott, 2000).
• Apoyar la autoeficacia del usuario para incrementar la actividad física creando un entorno de
apoyo, ofreciendo apoyo, proporcionando directrices anticipatorias y aportando una valora-
ción realista de las habilidades del usuario. El incremento de la autoeficacia lleva tiempo, pero puede
conducir al incremento de la actividad física, reduciendo la sintomatología y mejorando la calidad de
vida para el paciente (Borsody et al, 1999).
▲ Explorar las barreras que impiden el seguimiento del régimen médico. Revisar las medicacio-
nes y el tratamiento regularmente. Tomar en serio las quejas de los efectos secundarios y rea-
lizar los cambios procedentes. La presencia de efectos secundarios incómodos motiva con frecuencia
a los usuarios a desviarse del régimen medicamentoso. Un estudio del régimen de tratamiento para la
arteriopatía coronaria puso de relieve que los médicos no siempre siguen las recomendaciones estableci-
das; el seguimiento de las directrices y las estrategias a largo plazo emplearía los agentes más eficaces
con la menor incidencia de efectos secundarios (Erhardt, 1999).
▲ Derivar para rehabilitación cardíaca para ejercicios de fortalecimiento si el usuario no está
implicado en rehabilitación cardíaca ambulatoria. Derivar a un programa de una agencia de
atención cardíaca si existiera. La rehabilitación cardíaca incrementa sin peligro la capacidad aeró-
bica, la fuerza muscular y la resistencia en los usuarios ancianos (Ades, 1999). Los programas de aten-
ción cardíaca especializada han abordado las necesidades de los usuarios sometidos a injerto BPAC al
ser dados de alta (Frantz y Walters, 2001b), y están especialmente indicados para las mujeres con el
fin de modificar sus factores de riesgo (Rankin, 2002).
▲ Derivar a los servicios sociales médicos si procede para asesoramiento sobre el impacto de la
cardiopatía grave o crónica. Las trabajadoras sociales pueden ayudar al usuario y la familia a acep-
tar los cambios que se han producido en su vida.
▲ Instituir el control de caso del usuario anciano frágil para apoyar la continuidad de la vida
G independiente. Las anomalías del gasto cardíaco representan y pueden conducir al incremento de las
necesidades de ayuda para el empleo eficaz del sistema de atención sanitaria. El control de caso com-
bina las actividades enfermeras del usuario y la valoración de la familia, la planificación y coordina-
ción del cuidado ofrecido entre todos los proveedores de atención sanitaria, la administración del cui-
dado enfermero directo, y la monitorización de éste y sus resultados. Estas actividades pueden abordar
la continuidad de la atención sanitaria, el establecimiento de objetivos mutuos, el control de la conduc-
ta y la prevención de problemas de empeoramiento de la salud (Guttman, 1999).
▲ Cuando el estado del usuario lo aconseje, derivar a un centro sociosanitario. El equipo multidis-
ciplinario de este establecimiento sanitario puede reducir la readmisión hospitalaria, incrementar la capa-
cidad funcional y mejorar la calidad de vida en la insuficiencia cardíaca terminal (Coviello et al, 2002).
▲ Proporcionar material escrito específico y plan de autocuidado para que sirva de referencia a
los usuarios/cuidadores. Consultar con la dietista o ayudar al usuario a comprender la nece-
sidad de seguir una dieta con restricciones de sodio. Proporcionar alternativa a la sal como es-
pecias, hierbas, zumo de limón o vinagre. Aunque la eliminación inicial de la sal de la dieta resul-
ta muy difícil para una persona acostumbrada a su sabor, este gusto por la sal se puede cambiar. Lo
anterior puede aumentar el atractivo del sabor de los alimentos mientras se cambia la preferencia por
la sal (Cataldo, DeBruyne y Whitney, 2003).
• Identificar un plan de urgencia, incluyendo el uso de reanimación cardiopulmonar (RCP).
Alentar a los familiares a obtener la certificación en esta disciplina. EBE: El entrenamiento en
la reanimación cardiopulmonar incrementa significativamente la percepción de control en los cónyuges
de los usuarios cardíacos recuperados (Moser y Dracup, 2000).
• Explicar las restricciones necesarias, incluyendo el consumo de una dieta con reducción de
sodio, las normas sobre el consumo de líquidos y la evitación de la maniobra de Valsalva. En-
señar la importancia de espaciar las actividades, trabajar las técnicas de simplificación, y la
necesidad de reposar entre las actividades para prevenir fatigarse en exceso. La retención de
sodio que conduce a la sobrecarga de líquidos es una causa común del reingreso hospitalario (Bennett
et al, 2000).
▲ Ayudar al usuario a comprender la necesidad y la forma de incorporar cambios a su estilo de
vida. Derivar para rehabilitación cardíaca para ayudar a afrontar y a reajustarse. Los programas
psicoeducativos que incluyen información sobre el control del estrés y la educación sanitaria han demos-
trado que reducen la mortalidad a largo plazo y la recurrencia del IM en los pacientes cardíacos
(Benson, 2000).
▲ Enseñar al usuario acciones, efectos secundarios e importancia de tomar consistentemente la
medicación cardiovascular. Las medicaciones pueden prolongar las vidas de los usuarios pero a
menudo no se toman, provocando el reingreso hospitalario (Agency for Health Care Policy and Re-
search, 1994). EBE: Una investigación demostró que los usuarios con insuficiencia cardíaca no cono-
cían la medicación, pero que además necesitaban monitorización del peso y reconocimiento de las defi-
niciones de insuficiencia cardíaca (Artinian et al, 2002).
G
• Proporcionar al usuario y la familia información directiva avanzada. Permitir al usuario dar
directrices avanzadas sobre la atención médica o designar a quién haya de tomar decisiones
médicas si pierde la capacidad de decisión.
• Enseñar al usuario la importancia de vacunarse contra la neumonía (normalmente válida para
toda la vida) y recibir las inmunizaciones contra la gripe anualmente según prescripción médi-
ca. Los usuarios con disminución del gasto cardíaco se consideran de alto riesgo para complicaciones o
muerte si no se vacunan.
• Enseñar al usuario y la familia la necesidad de pesarse a diario y anotarlo. Preguntarle si tiene
una báscula en casa; si no fuera así, ayudarle a conseguir una. Enseñarle a establecer el peso
basal en su propia báscula al llegar a su domicilio. El peso diario constituye un aspecto esencial del
autocuidado. La báscula es necesaria (Campbell, 1998). Las básculas varían; el usuario necesita esta-
blecer un peso basal en su propia báscula.
• Proporcionar materiales escritos específicos y un plan de autocuidado para referencia de usua-
rios/cuidadores.
▲ Consultar a la dietista o ayudar al usuario a comprender la necesidad de comprender la nece-
sidad de seguir una dieta con restricciones de sodio. Proporcionar alternativas a la sal como
especias, hierbas, zumo de limón o vinagre. Aunque la eliminación inicial de la sal de la dieta
resulta muy difícil para una persona acostumbrada a su sabor, este gusto por la sal se puede cambiar.
Lo anterior puede aumentar el atractivo del sabor de los alimentos mientras se cambia la preferencia
por la sal (Cataldo, DeBruyne y Whitney, 2003). La percepción del sabor suele disminuir al aumen-
tar la edad provocando un mayor deseo de alimentos salados (Forman y Rich, 2003).
• Educar a la familia en relación con la reanimación cardiopulmonar.
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Definición
Limitación del movimiento independiente entre dos superficies cercanas
Características definitorias
Deterioro de la capacidad para trasladarse: de la cama a la silla y de la silla a la cama; desde o
hasta el inodoro; desde o hasta la bañera o ducha; entre dos superficies desiguales; de la silla al
coche o del coche a la silla; de la silla al suelo o del suelo a la silla; de la bipedestación a sentar-
se en el suelo o de la sedestación en el suelo a la bipedestación
Factores relacionados
Intolerancia a la actividad, reducción de la fuerza y la resistencia, dolor o molestias, deterioro
perceptual o cognitivo, deterioro neuromuscular, deterioro musculoesquelético, depresión, an-
siedad grave
Las clasificaciones de nivel funcional sugeridas incluyen lo siguiente:
0 – Completamente independiente
1 – Requiere empleo de equipamiento o dispositivo
2 – Requiere ayuda de otra persona para asistencia, supervisión y enseñanza
3 – Requiere ayuda de otra persona y equipamiento o dispositivo
4 – Dependiente (no participa en la actividad)
Obtener el permiso médico para iniciar un programa de ejercicios de fuerza, según sea conveniente; ayudar a
fijar objetivos realistas a corto y largo plazo y dominio del programa de ejercicios
• Ajustar las superficies de transferencia para que sean similares en altura. Por ejemplo, bajar la
cama del hospital para que se nivele con la altura del retrete portátil. BE: Al igualar la altura
entre las superficies que se emplean para sentarse se requiere mucho menos esfuerzo muscular en las ex-
tremidades superiores durante la transferencia (Wang et al, 1994).
• Ayudar a los clientes a ponerse zapatos o calcetines con suela antideslizante antes de las trans-
ferencias. El usuario se puede caer al llevar calzado con suelas lisas o resbaladizas. Educar a los usua-
rios diabéticos para que lleven siempre zapatos o zapatillas porque sus pies cicatrizan con dificultad si
tienen lesiones (Yetzer, 2002).
• Quitar o desplazar los reposabrazos de la silla de ruedas, los apoyos para las piernas y los apo-
yapiés especialmente si los usuarios se transfieren agachándose o deslizándose con una tabla.
Esto concede a los usuarios y a las enfermeras espacio para colocar los pies al realizar la maniobra y
elimina obstáculos con los que tropezar (Minor y Minor, 1999; Ossman y Campbell, 1990).
• Situar la silla de ruedas, el retrete o la silla de ducha en un ligero ángulo respecto a la superfi-
cie hacia la que se ha de transferir el usuario. El ángulo coloca a las dos superficies más cerca la
una de la otra mientras sigue dejando espacio para que el usuario y el cuidador ajusten los movimien-
tos durante la transferencia (Hoeman, 2002; Kumagai, 1998; Ossman y Campbell, 1990).
• Enseñar al usuario a frenar consistentemente la silla de ruedas, el retrete portátil, la silla de
ducha o la cama antes de realizar la transferencia. Los dispositivos portátiles suelen tener rue-
H das que rodarán si no se frenan, creando un elevado riesgo de caídas. Las sillas de ruedas neumáti-
cas deben estar hinchadas adecuadamente para que se puedan frenar con eficacia (Minor y Mi-
nor, 1999).
• Situar logísticamente los dispositivos que ayudan a caminar para que el usuario pueda sujetar-
los y emplearlos una vez se haya puesto de pie. Los dispositivos que facilitan la marcha proporcio-
nan ayuda, equilibrio y estabilidad para ayudar al usuario a ponerse de pie y caminar sin peligro
(Bohannon, 1997). BE: Los ancianos con neuropatía periférica corren menos riesgo de perder el equi-
librio si emplean un bastón con la mano no dominante (Ashton-Miller et al, 1996).
• Insistir en que los usuarios sitúen una mano en el andador y que empujen con la otra contra
el apoyabrazos de la silla de ruedas o contra la superficie donde están sentados para ponerse
de pie. Si sitúan ambas manos en el andador pueden tropezar o perder el equilibrio.
• Proporcionar instrucciones simples y claras, dando tiempo a procesar la información y permi-
tiendo al usuario que realice todo cuanto pueda en las transferencias.
▲ Implementar y documentar el plan de cuidados del equipo, el tipo de transferencia (desliza-
miento de tabla, agachamiento, etc.), estado de la capacidad de apoyar peso (ninguna, parcial,
completa), equipo de transferencia (elevador, andador, etc.), nivel de resistencia (a la espera,
moderado, etc.), y tipo de ayuda que se debe proporcionar (guiado manual, control del equi-
librio, directrices verbales, etc.). La comunicación y relación entre los miembros del equipo además
de la repetición de instrucciones son críticos para el aprendizaje, la recuperación motora y la seguridad
del usuario. La colaboración permite a los miembros del equipo vigilar el progreso del usuario y actua-
lizar la transferencia si procede (Rehabilitation Nursing Standards Task Force, 2000; Kumagai,
1998). EBE: Los investigadores llegaron a la conclusión de que existe una relación positiva entre la
habilidad que tengan las enfermeras para realizar la transferencia del usuario y la calidad del cuida-
do medida respecto a la seguridad y el confort del usuario mientras es levantado de la cama y transfe-
rido a una silla de ruedas (Kjellberg et al, 2004).
• Incorporar una posición establecida antes de transferir a los usuarios (p. ej., sentado en el borde
de la cama/sentado con el peso bilateral apoyado en ambas nalgas, con las caderas y las rodi-
llas flexionadas, la parte frontal de los pies alineada bajo las rodillas y la cabeza en la línea
media). Éstas son las posturas normales que preparan a los seres humanos para apoyar pesos. Permiten
cambiar el peso desde la pelvis hasta los pies al cambiar el centro de gravedad cuando uno se pone de
pie (Kumagai, 1998; Gee y Passarella, 1985).
• Reconocer las consecuencias normales de los movimientos que se realizan al ponerse de pie
(p. ej., las caderas y las rodillas se flexionan; la espalda se extiende; el tronco, la cabeza y las
rodillas se inclinan mucho hacia delante por encima de los pies; el peso se traslada a los pies,
elevando así las caderas y las nalgas –se pone de pie cuando las rodillas, las caderas y el tronco
se extienden–). La familiaridad con los movimientos normales implicados en la acción de ponerse de
pie puede ayudar a la enfermera a identificar los puntos clave para enfatizarlos verbal y físicamente
mientras ayuda a los usuarios (Kumagai, 1998; Gee y Passarella, 1985).
• Apoyar y estabilizar la rodilla del usuario colocando una o ambas rodillas junto a las del usua-
rio o alrededor de ellas, en lugar de bloqueárselas. Esto permite al usuario flexionar la rodilla e in-
clinarse hacia delante durante la transferencia. Consultar a Gee y Passarella (1985), Ossmann y
Campbell (1990), Kumagai (1998) y Minor y Minor (1999) para hallar información y dibu-
jos/fotografías de varias técnicas de transferencia. A continuación se resumen brevemente tres
de ellas:
1. Transferencia con agachamiento: el usuario se inclina bien hacia delante y eleva ligera-
mente las caderas flexionadas separándolas de la superficie, después pivota y se sienta en la
nueva superficie. Emplear con usuarios con control muscular escaso y capacidad para apo-
yar pesos ligeros.
2. Transferencia de pie con pivotaje: el usuario se inclina hacia delante con las caderas flexio-
nadas y se empuja hacia arriba presionando con las manos sobre la superficie o los brazos H
de la silla, después se pone de pie erguido y pivota hacia la nueva superficie sentándose luego
en ella. Emplear con usuarios que tengan al menos capacidad parcial para apoyar pesos.
3. Transferencia con tabla de deslizamiento: el usuario debe llevar pantalones, o se debe colo-
car una funda de almohada sobre la tabla. Apartar los reposabrazos y piernas de la silla de
ruedas y colocarla ligeramente angulada respecto a la nueva superficie. Pedir al usuario que
se incline de lado, elevando al tiempo su peso para que sea posible deslizarle la tabla bajo el
muslo de la pierna cercana a la nueva superficie. Comprobar que la tabla esté firme y angu-
lada entre ambas superficies. Pedir al usuario que vuelva a adoptar la alineación neutra y
colocar una mano sobre la tabla y la otra sobre la superficie del asiento. Recordar al usuario
que realice una serie de elevaciones apoyándose en los brazos mientras se inclina hacia
delante y eleva (sin deslizar) las caderas con pequeñas progresiones con cada empujón. Pue-
de que una o más enfermeras deban ayudar al usuario mediante el empleo del cinturón de
marcha o elevaciones de cadera con cada empujón. Beneficia al usuario que posee capacidad
escasa o inexistente para apoyar peso (Hoeman, 2002; Minor y Minor, 1999). EBE: Se demostró
que la capacidad para llevar a cabo transferencias desde la cama era el factor más importante que
permitía a los ancianos debilitados vivir independientemente (Seidenfeld, Eberle y Potter, 2000).
▲ Puede ser necesario personal adicional para transferir a los usuarios bariátricos (extrema-
damente obesos) debilitados. Colocar sus camas contra una esquina de la pared y frenar las
ruedas. Ayudarles a establecer el equilibrio mientras se sientan en el borde de la cama, y ayu-
darles a situarse en la posición establecida colocando ambas rodillas al mismo nivel que sus
muslos (será necesario colocarles los pies sobre un taburete). Ayudar al usuario o recordarle
que se incline bien hacia delante durante la transferencia. Las paredes y los frenos evitan que se
mueva la cama. Es necesario que el usuario aprenda a calcular dónde está su centro de gravedad y
adquiera habilidades para mantener el equilibrio para que esté predispuesto a inclinarse hacia ade-
lante; el personal utiliza este impulso para ayudar a transferir al usuario. Una grave preocupación es
el miedo a caer debido a que caídas anteriores pueden haber causado vergüenza al usuario. La nive-
lación de las rodillas impide que los pies (y el peso) se deslicen hacia abajo (Daus, 2001).
▲ Investigar y utilizar dispositivos y equipos para transferir sin peligro a la población bariátrica.
Los dispositivos de ayuda para la transferencia pueden incluir: funda de colchón de aire, sába-
na de transferencia de Gore-Tex® o silicona, cinturón de marcha de 180 cm de longitud o dos
cinturones normales unidos, tabla deslizante o rodante supinadora, o un dispositivo para ele-
var hasta la postura erguida, elevador superior montado en el techo, o un cuadro elevador
superior (Dionne, 2000, 2002). El equipamiento especial puede incluir una silla regulable, una
silla de ruedas mecánica o manual de 1.000 libras de límite, un retrete portátil amplio y dura-
dero, y una silla de ducha (Daus, 2001, 2003).
▲ Administrar terapia nocturna con oxígeno a presión continua a los pacientes bariátricos, según
prescripción médica. La obesidad es un factor causante de la apnea obstructiva del sueño, que puede
contribuir a la resistencia deficiente y a la intolerancia a la actividad (Daus, 2001).
Atención domiciliaria
▲ Obtener consulta para TO y FT para desarrollar un programa de ejercicio domiciliario y una
rutina de transferencia segura y evaluar la necesidad de modificaciones como rampas; puertas
amplias; superficies seguras en el suelo; barras de sujeción; asientos en la bañera; retrete por-
tátil; eliminación de objetos que impidan el paso; iluminación adecuada y sillas adecuadas. Los
terapeutas y las enfermeras pueden ayudar a la familia a comprender, elegir, acceder y evaluar las nece-
sidades de ayuda tecnológica destinadas a promover la independencia (Aiello et al, 2001; Berry y
Ignash, 2003). BE: Finlayson y Havixbeck (1992) llegaron a la conclusión de que se podía evitar la
H falta de uso del equipamiento prescrito asegurando las visitas de los terapeutas antes del alta; también
comprobaron que las transferencias a la bañera intimidaban y resultaban difíciles en el entorno domi-
ciliario incluso cuando se había dado instrucciones a los usuarios antes de darles de alta. Un estudio
diferente indicó que los bastones y las muletas reducían el número de horas de atención que necesitaba
una persona para realizar sus actividades de la vida diaria (AVD), pero que los andadores y sillas
de ruedas sólo eran suplementarios y no sustituían a la ayuda humana (Allen, 2001).
▲ Valorar la colocación óptima del mobiliario para las actividades funcionales y la maniobrabili-
dad al utilizar el dispositivo de ayuda, y para la estabilidad para levantarse en caso de caída. Es
necesario emplear colchas ajustadas para evitar la posibilidad de tropezar. Las evaluaciones domi-
ciliarias atienden a las necesidades individuales de los usuarios (Aiello et al, 2001).
▲ Involucrar al terapeuta, la trabajadora social y/o la enfermera en la educación del usuario y la
familia respecto a la disponibilidad y costes de la tecnología auxiliar, los beneficios económicos
y las normativas asociadas con Medicare, Medicaid y los pagos a terceros, además de las opcio-
nes comunitarias locales para dispositivos de seguridad y servicios de atención domiciliaria.
Dicha información ayuda a las familias a comprender las opciones existentes de tecnología auxiliar y ser-
vicio de apoyo, y sus implicaciones económicas (Berry y Ignash, 2003).
• Implementar enfoques ergonómicos para el personal de atención domiciliaria y la familia para
la seguridad en el manejo y transferencia de los usuarios en sus domicilios. El riesgo de sufrir
lesiones de espalda, hombros y cuello es elevado porque el personal de atención sanitaria domiciliaria
trabaja solo, frecuentemente sin dispositivos de ayuda mecánicos, en lugares llenos de objetos, sin cama
o sillas ajustables y en posturas extrañas cuando mueven y atienden a los usuarios (Galinsky, Waters
y Malit, 2001).
• Para información adicional, consultar los planes de cuidados de Deterioro de la ambulación
y Deterioro de la movilidad física.
▲ Establecer coordinación con los terapeutas para reforzar la educación del usuario y la familia
sobre métodos de transferencia eficaces y seguros, aplicación y exploración cutáneas de abra-
zaderas, férulas, inmovilizadores, etc., y la adaptación, cuidado y empleo adecuados de los dis-
positivos de transferencia. La repetición y la consistencia refuerzan el aprendizaje y el cumplimien-
to. Los principios básicos de la transferencia son constantes de superficie a superficie; sin embargo, los
individuos suelen necesitar instrucciones especiales del terapeuta para individualizar su proyección
domiciliaria (Gee y Passarella, 1985; Ossman y Campbell, 1990).
• Programar sesiones de práctica supervisada si procede, en las que el usuario y su familia em-
pleen cinturones de marcha, efectúen la transferencia específica o el retorno, y demuestren el
uso adecuado de elevadores u otros dispositivos. Las técnicas de transferencia correcta y los dis-
positivos ayudan a prevenir las lesiones de espalda y aumentan la seguridad. La ayuda excesiva por
parte de la familia puede reducir el aprendizaje, la autoestima y la independencia del usuario.
• Enseñar, modelar y después monitorizar la puesta en práctica por parte del usuario y la familia
de las precauciones de seguridad para las transferencias, incluyendo el uso de zapatos apro-
piados, la colocación del equipo y las sillas adecuadamente, la utilización de los frenos, la reti-
rada de los reposabrazos de la silla de ruedas que molesten, etc. Dichas acciones ayudarán a pre-
venir las caídas y lesiones de los usuarios y sus cuidadores.
▲ Enseñar al usuario y su familia la manera de comprobar los frenos de la silla de ruedas para
asegurarse de que están aplicados y a verificar si las ruedas tienen la presión de aire adecuada. H
Recomendar inspecciones de rutina y puesta a punto anual de las sillas de ruedas. El uso pro-
longado puede aflojar los frenos y hacer que resbalen. Los frenos sólo funcionan cuando establecen un
contacto sólido con la rueda; consecuentemente, es importante que las ruedas neumáticas estén adecua-
damente hinchadas (Minor y Minor, 1999).
▲ Ofrecer información sobre el uso seguro de la ducha y los retretes portátiles de silla para evi-
tar complicaciones serias como el malestar, las úlceras por presión, las caídas durante la trans-
ferencia o transporte, y la inaccesibilidad para el cuidado intestinal y la higiene (el cuidado
intestinal puede requerir de 30 minutos a 3 horas en personas con intestino neurogénico).
EBE: Usuarios y cuidadores evaluaron tres sillas de ducha/cuidado intestinal para determinar su co-
modidad, transportabilidad segura, accesibilidad para el cuidado intestinal y la ducha, y uso repetido
en la ducha. Se identificaron muchos rasgos inadecuados y peligrosos, especialmente relacionados con
las úlceras por presión y las caídas (Malassigné et al, 1993). Basándose en estos datos, el equipo de in-
vestigación diseñó, probó y comercializó una nueva silla de ducha/intestinal destinada a disminuir los
riesgos y errores por parte del usuario al emplearla (Nelson et al, 2000).
• Para información adicional, consultar los planes de cuidados de Deterioro de la ambulación
y Deterioro de la movilidad física.
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Hipertermia
Marcia LaHaie
Definición
Elevación de la temperatura corporal por encima de lo normal
NOTA: La elevación de la temperatura corporal puede ser fiebre o hipertermia. Fiebre es la respuesta
normal en la que la temperatura central del cuerpo se incrementa al menos de 0,8 a 1,1 ºC por enci-
ma de la temperatura normal del individuo (> 38 ºC). Esta elevación se produce en respuesta a una
señal química (pirógeno endógeno) liberada como parte de una respuesta inflamatoria, como infec-
ción o lesión del tejido. Dado que hay un aumento proporcional del sistema inmune por cada grado
de elevación de temperatura, se cree que la fiebre es adaptativa a 40 ºC (Klugger, 1991; Kluger et
al, 1996). La hipertermia es un incremento anormal de la temperatura corporal central, general-
mente por encima de 40 ºC, que se produce a consecuencia de trastornos del centro de control de
la temperatura (Dinarello, Cannon y Wolf, 1988). Las causas incluyen traumatismo encefálico,
golpe de calor, drogas (p. ej., cocaína, éxtasis) o hipertermia maligna de la anestesia. La hiperter-
mia no es adaptativa (Holtzclaw, 1992) y se debe tratar como una urgencia médica
Características definitorias
• Fiebre: temperatura corporal central elevada al menos 0,8 a 1,1 ºC por encima de la tempera-
tura normal del individuo (> 38 ºC)
• Hipertermia: temperatura corporal por encima de 40 ºC con piel enrojecida o caliente, incre-
mento de la frecuencia respiratoria y taquicardia
Factores relacionados
• Fiebre: infección, lesión del tejido, enfermedad o traumatismo, deshidratación, transfusión de
sangre, medicación, neoplasia, incremento del índice metabólico
• Hipertermia: exposición a ambiente caluroso, actividad vigorosa, atuendo inadecuado, in-
capacidad o menor capacidad para sudar, lesión cerebral, medicación, anestesia, enfermedad
grave, traumatismo
H
Resultados (Nursing Outcomes Classification)
Resultados NOC sugeridos
Termorregulación; Termorregulación: recién nacido
Termorregulación evidenciado por los siguientes indicadores: Temperatura corporal dentro de los límites
normales/Temperatura cutánea en el rango esperado/Sin cambios de coloración cutánea/Hidratación
adecuada/Comodidad térmica referida. (Puntuación de cada indicador de Termorregulación:
1 = gravemente comprometido, 2 = sustancialmente comprometido, 3 = moderadamente comprometido,
4 = levemente comprometido, 5 = no comprometido [ver Sección I].)
Establecer un dispositivo de monitorización de temperatura central continua, si procede; vigilar por si hubiera
descenso de los niveles de conciencia
• Cuando haya diaforesis, ayudar al usuario a bañarse y cambiarse de ropa. El baño y los cambios
de ropa incrementan la comodidad y reducen la posibilidad de que haya temblores continuos causados
por la evaporación de agua en la piel.
• No emplear medidas externas de enfriamiento como bolsas de hielo, baños de agua tibia o reti-
rada de las mantas o la ropa para el control de la fiebre; estas medidas pueden provocar tem-
blores y son ineficaces. El enfriamiento externo induce tanto la vasoconstricción cutánea como la apa-
rición de temblores (Kurz et al, 1995). Si la temperatura del usuario cae en respuesta a las medidas
de enfriamiento externas, el hipotálamo restablece la temperatura del cuerpo a un nivel más alto, lo cual
produce más temblores (Klein y Cunha, 1996). Los temblores conducen a un incremento significativo
del consumo de oxígeno (Holtzclaw, 1993).
▲ Está indicado el empleo de una manta de refrigeración para la reducción de la temperatura si
la fiebre del usuario está por encima de 40,6 ºC y no se puede controlar con antipiréticos (Styrt
y Sugarman, 1990), y si la elevada temperatura corporal está relacionada con la hipertermia,
que es un trastorno de la regulación de la temperatura (Morgan, 1990).
• Cuando se emplea una manta de refrigeración, elegir un sistema de convección de aire, esta-
blecer el regulador de la temperatura entre 0,6 y 1,1 ºC por debajo de la temperatura que pre-
sente el usuario, y envolver sus extremidades con toallas para prevenir los temblores. EBE: Las
mantas que funcionan por convección de flujo de aire pueden ser más eficaces que las que emplean el
flujo de agua para el enfriamiento (Creechan, Vollman y Kravutske, 2001). Las temperaturas más H
altas de las mantas son tan eficaces como las más bajas para reducir la fiebre y causan menos malestar
(Caruso et al, 1992). Para prevenir los temblores cuando se emplea una manta de hipotermia para la
reducción de la fiebre, envolver las extremidades del usuario con toallas (Caruso et al, 1992).
• Emplear un antipirético no esteroideo (p. ej., paracetamol) en lugar de o al mismo tiempo que
una manta de refrigeración para mejorar la reducción de la fiebre y reducir la duración del uso
de la manta. Aunque el enfriamiento externo y el uso de antipiréticos fueron igualmente eficaces para
reducir la temperatura corporal en pacientes críticos, se produjo un incremento del 5% en el gasto de
energía con empleo de la refrigeración externa frente a una reducción del 8% del gasto de energía con
el uso de un antipirético (Gozzoli et al, 2004).
Geriatría
• En los ancianos un incremento de la temperatura oral de 0,8 a 1,1 ºC por encima de la basal
o de 37,2 ºC se debe considerar fiebre. La temperatura basal es inferior en los ancianos (Downton,
Andrews y Puxty, 1987). El límite superior de la temperatura normal en los ancianos es de 37,2 ºC
(Darowski, Weinbert y Guz, 1991). Con el aumento de los años se comprobó que la respuesta febril a
la infección es menor, y las temperaturas basales eran generalmente menores en los ancianos (Rogh-
mann, Warner y Mackowiak, 2001).
• La temperatura rectal puede ser más exacta para diagnosticar la fiebre de los ancianos. Sin em-
bargo, se debe emplear el juicio enfermero para determinar si las mediciones de la temperatura
rectal son aceptables para el usuario, especialmente en el que presenta cambios mentales y de-
mencia. EBE: La termometría rectal identificó fiebre en usuarios ancianos que no se detectaron con lectu-
ras orales o mediante la vía timpánica (Varney et al, 2002). Una temperatura rectal de 37,5 ºC consti-
tuye el límite superior de la normalidad para esta vía en los ancianos (Darowski, Weinbert y Guz, 1991).
• Valorar otros signos y síntomas de infección con o en ausencia de fiebre en los ancianos. Sos-
pechar infección cuando ha habido disminución de la función, incluyendo nuevos signos o
aumento de la confusión, incontinencia, caídas, disminución de la movilidad o falta de coope-
ración (Berman, Hogan y Fox, 1987). La respuesta a la temperatura se amortigua en los ancianos
debido a los cambios sufridos en su fisiología a consecuencia de la edad (Norman y Yoshikawa, 1996).
El comienzo de la pirexia en los ancianos con infección se puede retrasar varias horas; el retraso fue
superior a las 12 horas en el 12% de los usuarios (McAlpine et al, 1986).
▲ Ayudar al usuario a solicitar atención médica de inmediato si hay fiebre. Para diagnosticar su
fuente, valorar los posibles factores precipitantes, incluyendo cambios de la medicación, cam-
bios ambientales e intervenciones médicas recientes o exposiciones a la infección. La fiebre en
los ancianos, especialmente en los de muy avanzada edad, indica enfermedad bacteriana grave, mucho
más probablemente que en una persona joven (Norman y Yoshikawa, 1996). Los ancianos son más
susceptibles a la hipertermia inducida por medicamentos o al medio ambiente y tienen una mayor inci-
dencia de trastornos médicos crónicos subyacentes que deterioran la regulación térmica o previenen la
retirada de un entorno caluroso (p. ej., enfermedad cardiovascular, trastornos neurológicos y psiquiá-
tricos, obesidad y uso de fármacos anticolinérgicos y diuréticos) (Brody, 1994).
• Cuando haga calor, aconsejar a los usuarios ancianos que beban de 8 a 10 vasos de líquido al
día (dentro de sus reservas cardíacas y renales) sin depender de que tengan sed. Valorar la pre-
sencia y la necesidad de ventiladores o aire acondicionado. Los ancianos son más susceptibles al
calor ambiental que los jóvenes adultos debido a la disminución de la sensibilidad al calor, la reducción
de la función de las glándulas sudoríparas y la disminución de la sed (Brody, 1994). El número de
muertes geriátricas se eleva a medida que aumentan las temperaturas ambientales en los meses calurosos
de verano (Worfolk, 2000; Bull y Morton, 1978).
• Cuando haga calor, monitorizar a los usuarios ancianos para detectar signos de golpe de calor:
temperaturas superiores a 37,8 ºC, caída de la presión arterial ortostática, debilidad, agitación,
H cambios en el estado mental, desmayos, sed, náuseas y vómitos. Si hay signos presentes, llevar
al usuario a un lugar fresco, pedirle que se acueste, darle sorbos de agua, vigilar la presión or-
tostática, rociarle con agua tibia, refrescarle con un ventilador y pedir atención médica de in-
mediato. Los ancianos están predispuestos al agotamiento por calor y deberían vigilarse cuidadosa-
mente para evitar esta situación; si se produjera, es necesario tratarla con rapidez (Worfolk, 2000).
Atención domiciliaria
• Algunas de las intervenciones descritas previamente se pueden adaptar para el uso en la aten-
ción domiciliaria.
• Valorar si el usuario o la familia tienen un termómetro. Enseñar si procede los tipos de ter-
mómetros que existen (se prefieren los que no contienen mercurio; mejor la colocación sub-
lingual o timpánica antes que otra zona de la piel) y cómo utilizarlos adecuadamente. Una lec-
tura exacta de la temperatura constituye un indicador del estado del usuario.
• Enseñar al usuario y a la familia que lavarse las manos es la mejor forma de prevenir la trans-
misión de infecciones víricas y bacterianas que pueden causar fiebre. Sin embargo, no es ne-
cesario comprar específicamente productos caseros antibacterianos ya que no se ha demostra-
do que reduzcan la incidencia de infección entre los miembros del hogar (Larson et al, 2004).
▲ Enseñar al usuario y a la familia a usar paracetamol en lugar de ácido acetilsalicílico o ibu-
profeno para reducir la fiebre en el hogar con el fin de prevenir posibles efectos adversos.
(NOTA: La dosis diaria máxima de paracetamol es de 4.000 mg/día en los adultos sanos. En
usuarios con disfunciones hepáticas la dosis superiores a 2.000 mg/día, si se toman habitual-
mente, pueden ser perjudiciales. Un usuario con disfunción renal no debería tomar paraceta-
mol con mayor frecuencia que cada 6 horas.)
• Ayudar al usuario y a los cuidadores a prevenir y monitorizar el golpe de calor/la hipertermia
durante las temporadas en que haya temperaturas externas elevadas. Las medidas preventivas
incluyen reducir el tiempo pasado fuera del domicilio, empleo de aire acondicionado o ventila-
dor, incremento de la ingesta de líquidos y realizar períodos de reposo frecuentes.
• Para prevenir la lesión relacionada con el calor en atletas, trabajadores y personal militar, ense-
ñarles a aclimatarse gradualmente a las temperaturas elevadas, aumentar la ingesta de líquidos,
llevar ropas permeables al vapor y realizar descansos frecuentes (Bross, Nash y Carlton, 1994).
▲ En el caso de elevación de temperatura por encima del límite adaptativo, enseñar medidas
para reducirla (p. ej., apartar al usuario del sol y llevarle a un lugar fresco, quitar el exceso de
ropa, hacerle beber líquidos, rociarle con agua tibia y abanicarle con aire fresco) (Bross, Nash
y Carlton, 1994). Solicitar atención médica de inmediato si la temperatura es de 40 ºC o supe-
rior. La hipertermia es un síntoma agudo y posiblemente mortal. El usuario no debe permanecer en su
domicilio sin peligro.
▲ Si el usuario está en un centro sociosanitario o es terminal, siga sus deseos y las órdenes mé-
dicas para determinar el tratamiento de la fiebre. El objetivo del cuidado terminal consiste en pro-
porcionar comodidad y dignidad durante el proceso de la muerte.
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Hipotermia
Betty J. Ackley
Definición
Temperatura corporal por debajo de la normalidad
Características definitorias
Palidez; reducción de la temperatura corporal por debajo del límite normal; escalofríos; frialdad
de la piel; cianosis de los lechos ungueales; hipertensión y después hipotensión; piloerección;
enlentecimiento del rellenado capilar; taquicardia
Factores relacionados
Exposición al frío o a entornos fríos; uso de medicamentos vasodilatadores; desnutrición; indu-
mentaria inadecuada; enfermedad o traumatismo; evaporación de la sudación de la piel en un
entorno frío; disminución de la tasa metabólica; lesiones del hipotálamo; consumo de alcohol;
envejecimiento; ausencia o reducción de la capacidad para tener escalofríos; inactividad
Termorregulación evidenciado por los siguientes indicadores: Temperatura corporal dentro de los límites
normales/Temperatura cutánea en el rango esperado/Sin cambios de coloración cutánea/Hidratación
adecuada/Comodidad térmica referida. (Puntuación de cada indicador de Termorregulación:
1 = gravemente comprometido, 2 = sustancialmente comprometido, 3 = moderadamente comprometido,
4 = levemente comprometido, 5 = no comprometido [ver Sección I].)
Instaurar un dispositivo de monitorización de temperatura central continua, si es preciso; favorecer una ingesta
nutricional y de líquidos adecuada
Para la hipotermia leve, permitir al usuario recalentarse a su propio ritmo. El calor se recupera cuando
el cuerpo es capaz de regenerarlo. No se aconseja el recalentamiento pasivo para usuarios con tempera-
turas inferiores a 28 ºC porque es un proceso lento y puede incrementar el riesgo cardíaco en estas cir-
cunstancias (McCullough y Arora, 2004; Cochrane, 2001).
▲ Para la hipotermia moderada (temperatura central de 32-28 ºC) emplear métodos de recalen-
tamiento externo activo. El ritmo de calentamiento no debe exceder 1 ºC por hora. Estos mé-
todos incluyen lo siguiente:
■ Sistemas de aire caliente forzado.
■ Manta de fibra de carbono.
■ Manta eléctrica.
■ Luces con radiación de calor.
BE: Un estudio de cuatro sistemas de calentamiento por aire forzado demostró que el sistema Bair
Hugger era más eficaz en la transferencia de calor desde la periferia hasta el centro del cuerpo
(Giesbracht, Ducharme y McGuire, 1994). En otro estudio comparado de la eficacia del Bair Hugger
frente a protectores de colchón con termostato eléctrico, el Bair Hugger elevó la temperatura más rápi-
damente (Janke, Pilkington y Smith, 1996). Se demostró que el calentamiento resistivo usando una
manta de fibra de carbono era mucho más eficaz para elevar el calor de los sujetos hipotérmicos que el
empleo de las mantas térmicas metálicas (Greif et al, 2000). La manta de fibra de carbono resistiva
demostró ser más eficaz para mantener las temperaturas corporales centrales de los usuarios durante el H
transporte (Kober et al, 2001).
▲ Para la hipotermia grave (temperatura por debajo de 28 ºC) emplear técnicas activas de re-
calentamiento central:
■ Reconocer que el recalentamiento de la sangre continuo por medio de circulación extra-
corpórea es el más eficaz. NOTA: esto requiere un bypass cardiopulmonar y no todas las ins-
tituciones tienen esta capacidad.
■ Administrar oxígeno calentado y humidificado por medio de un ventilador según prescripción.
■ Administrar fluidos intravenosos (i.v.) calientes a la temperatura prescrita.
■ Llevar a cabo lavados peritoneales, irrigaciones vesicales.
La hipotermia grave está asociada a acidosis, coma, fibrilación ventricular, apnea, trombocito-
penia, disfunción plaquetaria, trastorno de la coagulación e incremento de la mortalidad en los
usuarios que han sufrido traumatismo y requieren un rápido recalentamiento corporal central
(Eddy, Morris y Cullinane, 2000; McCullough y Arora, 2004).
• Comprobar la presión sanguínea frecuentemente cuando se realiza el recalentamiento; vigilar
la aparición de hipotensión. A medida que el cuerpo se calienta, los vasos anteriormente constreñidos
se dilatan, lo cual puede producir hipotensión (Edwards, 1999).
▲ Administrar fluidos i.v. usando un perfusor rápido con calentador de fluidos i.v. según órdenes.
Los fluidos suelen ser necesarios para mantener el volumen adecuado. Si el usuario presenta una pérdi-
da de líquidos no tratada, la hipotensión reducirá el gasto cardíaco y se puede producir insuficiencia
renal aguda a consecuencia de ello (Edwards, 1999). Se necesita un infusor rápido con calentamiento
de fluidos i.v. para que éstos sean suficientes para elevar la temperatura del cuerpo (Ruffolo, 2002).
• Determinar los factores que conducen al episodio hipotérmico; ver Factores relacionados. Es
importante valorar los factores de riesgo y los eventos precipitantes para prevenir otro incidente de hipo-
termia y dirigir el tratamiento.
▲ Solicitar una derivación a servicios sociales para ayudar al usuario a obtener el calor, el refugio
y la comida necesarios para mantener la temperatura corporal. Una propuesta preventiva que in-
cluye ingesta de comida y líquidos, refugio, calor y vestidos adecuados disminuye el riesgo de hipotermia.
▲ Aconsejar la nutrición e hidratación adecuadas. Hacer una consulta al dietista para identificar
las necesidades dietéticas apropiadas. Una ingesta inadecuada de calorías y líquidos predispone al
usuario a la hipotermia.
Pediatría
• Reconocer que los usuarios pediátricos poseen menor capacidad para adaptarse a las tempe-
raturas extremas. Realizar las siguientes acciones para mantener la temperatura corporal de
lactantes/niños:
■ Mantener la cabeza cubierta.
■ Usar mantas para que el usuario esté caliente.
■ Mantener al usuario cubierto durante procedimientos, transportes y comprobaciones diag-
nósticas.
■ Mantener la temperatura ambiental a 22,2 ºC.
Estas medidas pueden ayudar a prevenir la hipotermia en los niños, situación muy posible especialmente
en los usuarios pediátricos con traumatismos (Bernardo y Henker, 1999). La combinación de una super-
ficie corporal relativamente extensa, menor cantidad de volumen de fluidos corporales, mecanismos de con-
trol de la temperatura menos desarrollados y menores cantidades de grasa protectora en el cuerpo limitan
la capacidad de lactantes y niños para mantener las temperaturas normales (Hockenberry, 2005).
• Para los recién nacidos prematuros o de bajo peso al nacer, usar bolsas especialmente diseña-
das, cuidados de piel contra piel y colchones que transmiten calor para mantenerles calientes.
BE: Estos métodos pueden ayudar a mantener calientes a los prematuros en las salas de partos. Hay
H necesidad de más estudios en este campo (McCall et al, 2005).
Geriatría
• Valorar los signos neurológicos con frecuencia, observando si hay confusión y disminución del
nivel de conciencia. Los ancianos son menos propensos a temblar o quejarse del frío. Los signos ini-
ciales de hipotermia son sutiles (McCullough y Arora, 2004).
• Reconocer que los ancianos pueden presentar hipotermia dentro del domicilio por el uso del
aire acondicionado o baños de hielo. Los usuarios presentan deterioro de la capacidad men-
tal o de otras habilidades (McCullough y Arora, 2004).
Atención domiciliaria
NOTA: La hipotermia no es un síntoma que aparezca en el curso normal de la atención domici-
liaria. Cuando se produce, es una urgencia clínica y el usuario o su familia deben acceder a los
servicios de urgencias de inmediato.
• Algunas de las intervenciones descritas previamente se pueden adaptar para el uso en la aten-
ción domiciliaria.
• Antes de que se produzca la crisis médica, confirmar que el usuario o la familia tienen un ter-
mómetro en el domicilio y que saben leerlo. Enseñarles si procede. Verificar que el termóme-
tro hace registros correctamente. Una temperatura adecuada es un indicador del estado del usuario.
• Enseñar al usuario y a la familia a tomar la temperatura cuando el primero presente cianosis,
palidez o temblores.
▲ Vigilar la temperatura cada hora, como se ha indicado previamente. Si ésta comienza a des-
cender por debajo de los valores normales, aplicar capas de ropa o mantas, para ajustar la tem-
peratura ambiental al nivel de confort. No calentar en exceso. Ponerse en contacto con el mé-
dico. El recalentamiento pasivo es el único método apropiado para la atención domiciliaria en condi-
ciones normales.
▲ Si la temperatura continúa bajando, activar los sistemas de emergencia y notificar al médico.
La hipotermia es un trastorno clínicamente agudo que no se puede tratar en el domicilio sin peligro.
▲ Si el usuario está en un centro sociosanitario o es terminal, seguir las directrices avanzadas, los
deseos del propio usuario y las órdenes médicas. Mantener al usuario sin dolor. El objetivo del
cuidado terminal consiste en proporcionar comodidad y dignidad durante el proceso de la muerte.
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Definición
Incapacidad para distinguir entre el yo y lo que no es el yo
Características definitorias
Retraimiento del contacto social, cambio de la capacidad para determinar la relación del cuerpo
con el medio ambiente, conducta inapropiada o presuntuosa (Carpetino, 1993)
Factores relacionados
Crisis situacional, deterioro psicológico, enfermedad crónica, dolor
Observar las frases del paciente sobre su propia valía; animar al paciente a identificar sus virtudes
• Emplear el contacto físico sólo después de una valoración minuciosa y si resulta apropiado. El
contacto físico, que viene propiciado por el cuidado, es una forma apropiada de comunicación siempre
que no haga sentirse incómoda a la persona tocada (Wells-Federman et al, 1995). EBE: Algunos usua-
rios pueden tocar a las personas para identificar su diferenciación de los demás; otros experimentan
fusión con los demás cuando les tocan (Haber et al, 1992).
▲ Pedir a todos los miembros del equipo que se dirijan al usuario de una manera consistente. La
consistencia favorece la confianza, que es necesaria para establecer relaciones terapéuticas que ayudan
al usuario a establecer relaciones interpersonales.
• Proporcionar tiempo para las interacciones persona a persona a fin de establecer relaciones tera-
péuticas. EBE: La presencia enfermera, la interacción persona a persona, la conexión con la experiencia
del usuario, ir más allá de los datos científicos y saber qué es lo que funcionará y saber cuándo actuar apo-
yan la relación usuario-enfermera y afianzan las conciencias respectivas de ambos. A consecuencia de ello,
aumenta el conocimiento que el usuario tiene de sí mismo (Doona, Chase y Haggerty, 1999).
• Animar al usuario a expresar verbalmente sentimientos sobre sí mismo y su imagen física.
Pedirle que confeccione una lista que incluya todas sus fortalezas. BE: Estas expresiones verba-
les ayudan al usuario a reconocerse a sí mismo; la enumeración de sus fortalezas favorece la autoexplo-
ración. En un estudio de 48 mujeres que acudían a una clínica ambulatoria psiquiátrica, se completó
una encuesta cuyos resultados indicaron una correlación entre la personalidad borderline y los asuntos
relativos al peso corporal/imagen física que no eran necesariamente el resultado del gran tamaño (San-
sone, Wiederman y Monteith, 2001).
I • Hacer responsable al usuario del comportamiento relacionado con la edad. Implicar a los
usuarios en la planificación del autocuidado. La inclusión de los usuarios en el cuidado les propor-
ciona sensación de control y les ayuda a reforzar su ego (Preston, 1994).
• Proporcionar retroalimentación positiva cuando se use autocontrol apropiado. BE: Cuando se
proporcionó retroalimentación positiva, los chicos de un estudio lograron relajar su postura defensiva y
ofrecer una autovaloración más realista (Diener y Milich, 1997).
▲ Alentar la participación en terapia de grupo para construir la habilidad para establecer rela-
ciones y obtener retroalimentación de los demás respecto a la conducta. BE: Los hallazgos
sugieren que el entrenamiento de las habilidades sociales dio lugar a una mejora mayor de ciertos pará-
metros del ajuste social que la terapia en grupos de apoyo (Marder et al, 1996). EBE: La necesidad
narcisista adaptativa del usuario de depender de otras personas para sentirse completo sugiere que la
terapia en grupo podría ser un instrumento poderoso para tratar a los que sufren profundas heridas de
la autoestima (Kurek-Ovshinsky, 1991).
• Aconsejar al usuario que emplee un diario para establecer objetivos alcanzables y realistas y
para monitorizar los éxitos. Se ha comprobado que la escritura de un diario mejora la salud física
y mental mesurablemente (Wells-Federman et al, 1995).
▲ Utilizar la terapia conductual emotiva racional para ayudar a disipar el pensamiento irracional
subyacente. EBE: La terapia conductual emotiva racional propone que la alteración psicológica está
provocada y mantenida en gran medida por filosofías irracionales que consisten en exigencias internas
absolutistas. Esta terapia intenta producir un cambio cognitivo, emotivo y conductual profundo y sos-
tenido por medio de un debate vigoroso y activo de las filosofías irracionales (Sacks, 2004).
Geriatría
▲ Vigilar para detectar signos de depresión, duelo y retraimiento y realizar una derivación apro-
piada. La identidad personal alterada puede enmascarar la depresión subyacente.
• Dirigirse al usuario por su nombre de pila o diminutivo precedido del tratamiento adecuado
(p. ej., Sr., Sra., Srta., Doña); usar el nombre de pila o el diminutivo si así lo sugiere el usuario,
y no emplear términos de cariño (p. ej., «cielito»). EBE: Los hallazgos de la investigación ponen
énfasis en la importancia de las experiencias orientadas a la relación como parte de la valoración y las
estrategias de intervención para los individuos con depresión (Hagerty y Williams, 1999).
• Practicar los principios de orientación respecto a la realidad; preguntar específicamente cómo
se sienten los usuarios sobre los eventos que se están produciendo. BE: La terapia de orienta-
ción respecto a la realidad posee beneficios tanto para el reconocimiento como para la con-
ducta de los que padecen demencia (Spector et al, 2000).
• Preguntar al usuario por sus experiencias pasadas importantes. EBE: Los factores que influyen
en las creencias de autoeficacia son expectativas personales, personalidad, roles modelos, ánimo verbal,
progreso, experiencias pasadas, espiritualidad, sensaciones físicas, cuidado individualizado, apoyo
social y objetivos (Resnick, 2002).
▲ Si los síntomas del usuario están asociados con accidente vascular cerebral, derivarle para una
rehabilitación más prolongada que incluya programas físicos que abarquen asuntos psicológi-
cos y neuromusculares. BE: Los usuarios que han sufrido un accidente vascular cerebral no creen
que su cuerpo sea fiable, ya que se les antoja separado de ellos mismos. Estos sentimientos pueden durar
1 año o más (Ellis-Hill, Payne y Ward, 2000).
Multiculturalidad
• Valorar la influencia de las creencias, normas y valores culturales en las percepciones que la
familia tiene de la conducta infantil. EBE: Lo que las familias consideran una conducta infantil
normal puede estar basado en percepciones culturales (Cochran, 1998; Doswell y Erlen, 1998; Guar-
naccia, 1998; Leininger y McFarland, 2002). I
• Emplear un estilo indirecto y neutral al tratar áreas en las que se precisan mejoras, como la
necesidad de estimulación verbal u oral al trabajar con usuarios nativos americanos. EBE: El
empleo de afirmaciones indirectas como «Otras madres han intentado...» o bien «Yo tengo un cliente que
intentó “X” y pareció funcionar muy bien», ayuda a evitar resentimiento por parte del progenitor (Sei-
deman et al, 1996).
• Reconocer y alabar las fortalezas parentales observadas. EBE: Esta práctica incrementará la con-
fianza y favorecerá la relación de trabajo con el progenitor (Seideman et al, 1996).
• Usar técnicas de comunicación terapéutica que pongan énfasis en la aceptación y validación
de las preocupaciones del usuario y que transmitan respeto cuando se comente la conducta
del lactante/niño. EBE: La validación es la técnica de comunicación terapéutica que permite saber
al usuario que la enfermera ha entendido lo que se ha dicho, y favorece la relación usuario-enfermera
(Heineken, 1998). Los estudios muestran que, incluso cuando la lengua no es una barrera, algunos
usuarios étnicos pueden ser reacios a comentar sus creencias y prácticas por temor a la crítica y el ri-
dículo (Evans y Cunningham, 1996).
Atención domiciliaria
• Las intervenciones descritas anteriormente se pueden adaptar para la atención domiciliaria.
• Valorar el sistema de apoyo inmediato y la familia del usuario para determinar los patrones de
relación y el contenido de la comunicación. El conocimiento de la dinámica de relación en el entor-
no del usuario ayuda a la enfermera a realizar un cuidado individualizado.
• Alentar a la familia para que proporcione apoyo y retroalimentación relativa a la identidad del
usuario y los límites de su ego. La familia es un grupo cultural socialmente significativo que genera
conductas, define roles y promociona valores.
▲ Si el usuario está implicado en grupos de asesoramiento y autoayuda, vigilar y alentar la asis-
tencia. Ayudar al usuario a identificar el valor del grupo de participación en cada un de los en-
cuentros. El comentario sobre el grupo de participación identifica la retroalimentación y el apoyo del
grupo, y refuerza el impulso para el cambio.
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Definición
Confusión en la imagen mental del yo físico
Características definitorias
Expresión de sentimientos que reflejan una alteración de la visión del propio cuerpo en cuanto
a su aspecto, estructura o función; expresión de percepciones que reflejan una alteración de la
visión del propio cuerpo en cuanto a su aspecto, estructura o función; respuesta no verbal a
cambios reales o percibidos en la estructura o funcionamiento; conductas de evitación, control
o reconocimiento del propio cuerpo
Objetivas
Pérdida de una parte corporal; traumatismo de la parte no funcionante; no tocar una parte cor-
poral; ocultamiento o exposición excesiva (intencionada o no) de una parte corporal; cambio
real en la estructura o funcionamiento; cambio en la implicación social; cambio en la capacidad
para estimar la relación espacial del cuerpo en el entorno; ampliación de los límites del cuerpo
para incorporar objetos del entorno; no mirar esa parte corporal
Subjetivas
Rechazo a verificar un cambio real; preocupación por el cambio o pérdida; personalización de la
parte o pérdida dándole un nombre; despersonalización de la parte o pérdida mediante pronom-
bres impersonales; ampliación de los límites del cuerpo para incorporar objetos del entorno
I Factores relacionados
Psicosociales; biofisiológicos; cognitivos perceptuales; culturales o espirituales; cambios de de-
sarrollo; enfermedad; traumatismo o lesión; cirugía; tratamiento de la enfermedad
Imagen corporal evidenciado por los siguientes indicadores: Congruencia entre realidad corporal, ideal
corporal e imagen corporal/Satisfacción con el aspecto corporal/Adaptación a cambios en el aspecto físico.
(Puntuación de cada indicador de Imagen corporal: 1 = nunca positivo, 2 = raramente positivo,
3 = a veces positivo, 4 = frecuentemente positivo, 5 = siempre positivo [ver Sección I].)
Determinar las expectativas corporales del paciente, en función del estadio de desarrollo; ayudar al paciente
a identificar acciones que mejoren su aspecto
entre los usuarios que padecen trastornos alimentarios. Estas características psicológicas también apa-
recen para predecir el empleo de esteroides en este grupo de hombres. Los usuarios de esteroides presen-
taron un impulso elevado que les avocaba a aumentar su masa muscular de forma exagerada (Blouin
y Goldfield, 1995). EBE: La percepción femenina de la imagen corporal contiene asimilación pasiva
de comentarios de los demás y observación aguda de los medios de comunicación y el entorno (Chang et
al, 2004).
• No se debe dar prisas a los usuarios para que compartan sus sentimientos. Los sentimientos rela-
cionados con asuntos complicados y emocionalmente poderosos que tengan que ver con la alteración de
la imagen corporal requieren tiempo para aflorar y ser expresados abiertamente (Johnson, 1994).
• No pedir a los usuarios que exploren sus sentimientos a menos que hayan indicado la necesi-
dad de hacerlo. EBE: Los pacientes manifestaron que guardarse los sentimientos era a menudo una
estrategia de afrontamiento (Zacharia et al, 1994).
• Explorar las fortalezas y recursos con el usuario. Comentar los posibles cambios en el peso y
la pérdida de cabello; seleccionar una peluca antes de que haya pérdida capilar. EBE: Las
enfermeras juegan un papel importante en ayudar al usuario a afrontar la alopecia y en ayudarle a
superar esta experiencia potencialmente devastadora y alcanzar una renovada sensación de bienestar
(Bachelor, 2001).
• Aconsejar al usuario que compre ropa atractiva que no resalte su discapacidad. Los individuos
con osteoporosis no suelen estar discapacitados pero a menudo se pueden sentir poco atractivos y experi-
mentan aislamiento social a consecuencia del mal ajuste de sus ropas que con frecuencia acentúa su
I •
cambio físico (Sedlak y Doheny, 2000).
Permitir al usuario y a los demás una exposición gradual al cambio físico. Comenzar pidiendo
al usuario que se toque el área afectada; después, que use el espejo para mirársela. Acudir a
una tienda del hospital con una enfermera o persona de apoyo y comentar los sentimientos
asociados con la reacción de los demás ante el cambio físico. Parte del proceso de rehabilitación
consiste en una exposición gradual –el usuario va de un área protegida a un entorno sin protección con
el apoyo de una enfermera– (MacGinley, 1993).
• Alentar al usuario a comentar los conflictos interpersonales y los conflictos sociales que pue-
dan surgir. Los cambios del aspecto físico y la función asociados con procesos patológicos (y en ocasio-
nes el tratamiento) necesitan ser integrados en la interacción que se produce entre los usuarios y los cui-
dadores no profesionales (Price, 2000).
• Aconsejar al usuario que tome sus propias decisiones, participe en el plan de cuidados y acep-
te tanto las inadecuaciones como las fortalezas. EBE: Se ha comprobado que el apoyo proporcio-
nado a las mujeres con cáncer mamario tiene un efecto positivo en sus reacciones ante la enfermedad, e
incluso puede prolongar su supervivencia (Lindrop y Cannon, 2001). BE: Los resultados de este estu-
dio de clientes con psoriasis grave indican que los criterios para el tratamiento de esta enfermedad se
deben acompasar a la percepción que tienen los propios usuarios de las consecuencia de la misma (Wahl
et al, 2002). EBE: Los datos de un estudio sugieren que la satisfacción con la imagen corporal se alte-
ra con la cirugía para el cáncer mamario a pesar de la participación activa en decisiones relativas a la
selección del tratamiento. Estos resultados sugieren que las mujeres necesitan la asistencia de las enfer-
meras para ajustarse a la alteración de la imagen física (Newell, 1999).
• Ayudar al usuario a aceptar la ayuda de los demás; proporcionar una lista de recursos comu-
nitarios (p. ej., Reach to Recovery, Ostomy Association). Se ha identificado que las ventajas del
aprendizaje en grupo son la motivación, el compartir experiencias, la camaradería y el apoyo por parte
de los iguales y el reconocimiento de que no se está solo (Payne, 1993).
• Ayudar al usuario a describir el ideal de sí mismo, identificar las autocríticas y aceptarse. La
percepción de la autoimagen implica conocerse a sí mismo y lo que es importante y valioso. La incapa-
cidad hace que los individuos vivan como seres humanos cambiados sin tener en cuenta si están dis-
puestos a hacerlo (Pohl y Winland-Brown, 1992).
• Alentar al usuario a que escriba sus cambios en forma de narrativa. BE: Una experiencia de
afrontamiento o ajuste a la discapacidad está representada en forma de narrativas relacionadas con
uno mismo. Cada persona con una lesión cerebral traumática (LCT) reconstruyó cierta autonarrativa
al enfrentarse a los cambios sufridos en su autoimagen y en su vida diaria (Nochi, 2000).
• Evitar miradas de desastre al cuidar a usuarios sometidos a cirugía o lesiones desfiguradoras.
Proporcionar intimidad; se deben dar los cuidados sin una exposición innecesaria. Las enfer-
meras deben ser conscientes de su conducta no verbal; a menudo los usuarios se dan cuenta de los senti-
mientos de las enfermeras por sus expresiones faciales, tono de voz, contacto y otras conductas (Mac-
Ginley, 1993).
• Aconsejar al usuario que siga con el mismo cuidado rutinario personal que tenía antes de su
cambio físico. Es preferible que este cuidado se proporcione en el cuarto de baño y no en la
cama. EBE: Esta rutina proporciona al usuario intimidad y también le previene de adoptar un papel
de «inválido». La investigación ha demostrado que las mujeres que reanudan sus rutinas y hábitos
familiares se curan mejor y sufren menos depresión que las que se instalan en el rol de paciente (John-
son, 1994).
Geriatría
• Concentrarse en las habilidades restantes. Pedir al usuario que confeccione una lista de sus for-
talezas. BE: El resultado de entrevistas no estructuradas con mujeres de entre 61 y 92 años relativas
a sus percepciones y sentimientos respecto a sus cuerpos ancianos sugiere que éstas muestran la interna-
lización de las normas de belleza inducidas por la discriminación por la edad, incluso cuando mani- I
fiestan que la salud es más importante para ellas que el atractivo físico y comentan lo natural que es el
proceso de envejecimiento (Hurd, 2000).
Multiculturalidad
• Valorar la influencia de las creencias, normas y valores culturales en las percepciones que el
usuario tiene de la imagen corporal. EBE: La imagen corporal del usuario puede estar basada en
percepciones culturales, además de las influencias procedentes de toda la sociedad en su conjunto. El
empleo del estatus de categorización étnica como asiático o hispano puede oscurecer importantes dife-
rencias étnicas de grupo (Cochran, 1998; Doswell y Erlen, 1998; Leininger y McFarland, 2002;
Yates, Edman y Aruguete, 2004).
• Validar los sentimientos del usuario respecto al impacto del estado de salud sobre las altera-
ciones físicas. EBE: La validación es la técnica de comunicación terapéutica que permite saber al
usuario que la enfermera ha entendido lo que se ha dicho, y favorece la relación usuario-enfermera
(Heineken, 1998).
• Reconocer que las alteraciones de la imagen corporal pueden afectar a todos los individuos sin
tener en cuenta cultura, raza o etnicidad. EBE: Las alteraciones de la imagen corporal están pre-
sentes en todas las culturas occidentales y parecen incrementarse en otras culturas con aculturación de
ideales occidentales. (Thomas y Ricciardelli, 2000; Hebl, King y Lin J 2004). BE: Se comprobó que
las muchachas no caucásicas expresaron mayor internalización del ideal de delgadez que sus iguales
caucásicas (Hermes y Keele, 2003).
• Valorar la presencia de exigencias culturales en conflicto. EBE: Se comprobó que la escasa socia-
lización entre iguales y la rigidez familiar estaban relacionadas con la preocupación por el tamaño
corporal y la delgadez de las jóvenes de la población mejicana en Estados Unidos (Kuba y Harris,
2001).
• Valorar la presencia de síntomas de depresión. EBE: Estudios recientes han mostrado que las acti-
tudes respecto a la imagen corporal estaban significativamente relacionadas con síntomas depresivos en
un estudio de diversas mujeres en el puerperio (Walker, Timmerman, King y Sterling, 2002).
Atención domiciliaria
• Las intervenciones anteriores se pueden adaptar para el uso domiciliario.
• Valorar la etapa de duelo o aceptación de la imagen corporal en la que se encuentra el usuario
al volver al entorno domiciliario. Incluir el futuro rol sexual en la valoración psicológica de la
aceptación si procede. El cambio corporal o la pérdida de una parte del cuerpo suscita múltiples
asuntos relacionados con el autoconcepto, además de la continuidad de la capacidad funcional y el
afrontamiento del trato de los demás.
• Valorar el nivel de aceptación de la familia/el cuidador de los cambios corporales sufridos por
el usuario. La respuesta negativa de la familia o el cuidador puede influir en las reacciones del usua-
rio y su capacidad para ajustarse a los cambios físicos negativamente.
• Reconocer que las ancianas pueden continuar con su preocupación por el peso y las dietas
recurrentes de su juventud, a pesar de tener un peso normal. Valorar el origen de la pérdida de
peso teniendo esto en cuenta. BE: Los informes sugieren que las ancianas continúan preocupadas
por seguir siendo delgadas. Se ha recomendado un aumento de la percepción de los hábitos alimentarios
y la preocupación por el peso en las ancianas (Fallaz et al, 1999).
• Aceptar los cambios corporales en todas las interacciones con el usuario y la familia/los cuidado-
res. La aceptación promociona la confianza y asegura al usuario que los demás le aceptan como es.
• Ayudar al usuario a ver los nuevos y cambiantes roles en el seno de la familia. Señalar formas
en que la comunidad puede ayudar a fortalecer al usuario y a su familia.
▲ Derivar a los servicios sociales para abordar el nivel de aceptación y el posible impacto eco-
I nómico de los cambios. Las visitas de la trabajadora social pueden apoyar al usuario o a sus cui-
dadores con dedicación de tiempo, y pueden colaborar con la enfermera para las intervenciones y los
cambios adaptativos que promocionen la aceptación. La enfermera o la trabajadora social puede intro-
ducir o reforzar el empleo de recursos comunitarios.
• Enseñar todos los aspectos del cuidado. Implicar al usuario y a los cuidadores en el autocui-
dado tan pronto como sea posible. Realizar esto en etapas si el usuario aún tiene dificultades
al mirarse y tocar la parte alterada de su cuerpo. Cuanto antes se implique en el autocuidado mayo-
res serán las posibilidades de aceptación permanente y autoestima positiva.
• Enseñar a la familia y al usuario las complicaciones del trastorno médico y cuándo ponerse en
contacto con el médico.
▲ Derivar a terapia ocupacional si es necesario para evaluar la seguridad y el equipo adaptado
del entorno domiciliario, y para ayudar al usuario a volver a las actividades normales. Cuanto
antes se reincorpore a las actividades de la vida cotidiana (ADL) y a los autocuidados, mayores son
las posibilidades de aceptación y autoestima positiva permanentes.
▲ Si procede, proporcionar apoyo de ayuda sanitaria domiciliaria para ayudar al usuario y a la
familia a realizar la transición con las AVD.
▲ Derivar a fisioterapia si fuera necesario para construir la capacidad de movimiento articular,
flexibilidad y fuerza; prevenir las contracturas; ayudar con la transferencia y la ambulación
segura; o lograr el empleo de un dispositivo protésico en el entorno domiciliario.
• Valorar y promocionar la buena nutrición y patrones de sueño. Adaptar la nutrición a la situa-
ción física específica (p. ej., cliente con ostomía). La buena nutrición y los patrones de sueño
satisfactorios ayudan a que la recuperación sea más rápida y haya un afrontamiento mejor.
• Ayudar a la familia a obtener los suministros necesarios. El coste de los suministros de ostomía y el
equipo adaptativo puede ser un factor de estrés añadido para el usuario. Los recursos comunitarios pue-
den ayudarle.
• Mantenerse alerta ante el diferencial de la imagen corporal hallado en los usuarios con esqui-
zofrenia que puede contribuir a la necesidad de ayuda para vivir y evitar situaciones com-
petitivas. BE: Cinco factores de imagen corporal diferenciaban a los individuos con esquizofrenia
de los que no la padecían: movimiento sin viveza, impotencia, funciones digestivas inusualmente fuer-
tes, lasitud y fragilidad (Koide, Iizuka y Fujihara et al, 2002). Consultar el plan de cuidados de
Impotencia.
▲ Derivar a los servicios de atención sanitaria domiciliaria psiquiátrica para reforzar la confian-
za del usuario y la implementación del régimen terapéutico. Las enfermeras de atención
domiciliaria psiquiátrica pueden abordar asuntos relativos a la distorsión de la imagen corpo-
ral que tiene el usuario. Las intervenciones conductuales en el domicilio pueden ayudar al usuario a
participar con mayor eficacia en su plan de tratamiento (Patusky et al, 1996).
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Impotencia
Kathleen L. Patusky
Definición
Percepción de que las propias acciones no variarán significativamente el resultado; percepción
de falta de control sobre la situación actual o un acontecimiento inmediato
Características definitorias
Bajas
Expresiones de incertidumbre sobre los niveles fluctuantes de energía; pasividad
I
Moderadas
Falta de participación en los cuidados o toma de decisiones cuando se da la oportunidad de
hacerlo; resentimiento, cólera, culpa; rechazo a manifestar los verdaderos sentimientos; pasivi-
dad; dependencia de otros que puede resultar en irritabilidad; temor a la alineación por parte de
los cuidadores; expresiones de insatisfacción y frustración por la incapacidad para realizar las
tareas o actividades previas; expresiones de duda respecto al desempeño del rol; falta de control
de los progresos; falta de defensa de las prácticas de autocuidado cuando son cuestionadas; inca-
pacidad para buscar información respecto a sus cuidados
Graves
Expresiones verbales de carecer de control: sobre su autocuidado; influencia sobre la situación;
influencia sobre el resultado; apatía; depresión por el deterioro físico que ocurre a pesar del
seguimiento del tratamiento
Factores relacionados
Entorno de cuidados de la salud; interacción interpersonal; estilo de vida desesperanzado; trata-
miento relacionado con una enfermedad
Creencias sobre la salud: percepción de control evidenciado por los siguientes indicadores:
Responsabilidad percibida por decisiones sobre la salud/Creencia de que las propias decisiones y acciones
controlan los resultados sobre la salud. (Puntuación de cada indicador de Creencias sobre la salud:
percepción de control: 1 = muy débil, 2 = débil, 3 = moderado, 4 = intenso, 5 = muy intenso
[ver Sección I].)
Fomentar la independencia, pero ayudar al paciente cuando no pueda realizar la acción dada; ayudar al paciente
a identificar las áreas en las que podría fácilmente asumir más responsabilidad
• Observar la presencia de factores que contribuyan a la impotencia (p. ej., inmovilidad, hospi-
talización, pronóstico desfavorable, carencia de sistema de apoyo, falta de información sobre
la situación, rutina inflexible, enfermedad crónica). La identificación correcta del problema real o
percibido es esencial para proporcionar las medidas de apoyo adecuadas. EBE: Un estudio fenomeno-
lógico identificó la esencia de la mala salud como impotencia, incluyendo la autoimagen de falta de
valía (fomentada por la incapacidad para satisfacer las normas sociales), la sensación de ser prisione-
ro de las circunstancias (debido a la limitación de opciones y capacidades), y el sufrimiento emocional
(con apatía y sentimientos negativos que amenazan la autonomía) (Strandmark, 2004). Con frecuen-
cia se desestiman las quejas de impotencia que realizan personas que se quejan crónicamente de fatiga
y dolor lumbar (Dzurec et al, 2002; Lane, 2000). En un estudio de las percepciones de salud de los
usuarios, los que expresaron impotencia no gozaron de la credulidad del personal (p. ej., en cuanto a su
nivel de dolor) (Nordgren y Fridlund, 2001).
• Mantenerse alerta ante la conducta del usuario que intenta asumir el poder, incluso si parece
una confrontación. Ayudar al usuario a canalizar sus conductas de manera efectiva. EBE: Las
estrategias empleadas por mujeres para recobrar el control en ciertas trayectorias patológicas incluyeron
el abandono (cambio de los proveedores de atención sanitaria cuando estaban descontentas con los ante-
riores), incumplimiento del tratamiento (cuando el consejo médico no parecía tener sentido), confronta-
ción (especialmente cuando los puntos de vista del usuario fueron cuestionados o ignorados), persua-
sión/insistencia, formulación de exigencias y distanciamiento evidente (rehusando a participar en la
conversación) (Asbring y Narvanen, 2004).
• Valorar la presencia de Manejo inefectivo del régimen terapéutico o Incumplimiento del
tratamiento. EBE: El seguimiento ineficaz del régimen terapéutico o el incumplimiento puede ser una
I
afirmación de la necesidad de control (Gibson y Kenrick, 1998).
• Valorar el centro de control del usuario con relación a su salud. EBE: Un centro de control exter-
no puede llevar al usuario a creer que carece de poder sobre las situaciones (Gibson y Kenrick, 1998).
• Valorar signos y síntomas de depresión por desesperanza y prestar especial atención a la disponi-
bilidad de apoyo social. La depresión por desesperanza se caracteriza por el estilo cognitivo
negativo (p. ej., tendencia a percibir los eventos negativos como estables y globales). Cuando ocu-
rren eventos negativos en la vida, puede aparecer depresión por impotencia, en especial cuando el apoyo
social es bajo (Johnson et al, 2001; Joiner et al, 2001). En un estudio de individuos que vivían en su
domicilio y habían experimentado una lesión cerebral traumática, el escaso sentimiento de pertenencia
(valoración de adaptación) y el estrés crónico constituyeron importantes datos predictivos de depresión. En
este grupo particular, el nivel de apoyo social no predijo la depresión (Bay, Hagerty, Williams et al, 2002).
BE: Se ha demostrado que la carencia de apoyo social para los hombres con VIH aumenta la desesperan-
za e incrementa, en consecuencia, el riesgo de aparición de síntomas depresivos (Johnson et al, 2001).
• Establecer una relación terapéutica con el usuario pasando con él tiempo frente a frente, asig-
nándole un mismo cuidador, cumpliendo lo dicho (p. ej., diciendo «Volveré para responder a
sus preguntas en el plazo de 1 hora»), proporcionando aliento y teniendo empatía. EBE: En
madres que sufrieron la pérdida de un recién nacido, se experimentó adquisición de poder cuando las ma-
dres sentían proximidad, aliento y empatía. La impotencia se experimentó cuando hubo sensación de dis-
tancia, violación o desconexión (Lundqvist, Nilstun y Dykes, 2002).
• Permitir al usuario expresar esperanza, que puede oscilar entre «Espero que mi café esté calien-
te» y «Espero morirme con mi ser querido presente». Escuchar las prioridades del usuario e
incorporar esas prioridades al régimen terapéutico cuando sea posible. La esperanza es una forma
de afrontar una situación estresante y motiva al usuario a continuar viviendo. La motivación es necesa-
ria en el proceso de cambio. Atender las prioridades sin abordarlas conduce a la frustración del usuario.
• Permitir al usuario compartir sus sentimientos. Evaluar la influencia que esos sentimientos pu-
dieran tener sobre la toma de decisiones y acciones del mismo. Ayudarle a centrarse en los
elementos objetivos de su situación, y no en los aspectos emocionalmente amenazantes de la
experiencia. La experimentación de sentimientos desbordados por una situación médica puede incre-
mentar la sensación de impotencia. EBE: Compartir sentimientos suele conducir a la comprobación de
que otras personas tienen sentimientos similares, y esta comprobación inspira solidaridad y reduce la
impotencia (de Schepper, Francke y Abu-Saad, 1997). Las respuestas emocionales a la influencia de
la enfermedad en la conducta, los esfuerzos de afrontamiento y la motivación para el cambio del usua-
rio, centrándose en lo emocional y no en los rasgos objetivos de la situación amenazante, pueden aumen-
tar las respuestas emocionales negativas (Johnson, 1999).
• Apoyar los esfuerzos que hace el usuario para recobrar el control de su vida aprendiendo todo
lo posible sobre su enfermedad. EBE: Las mujeres con síndrome de fatiga crónica o fibromialgia
comunicaron estrategias para recobrar el control, incluyendo adquisición de conocimiento sobre su enfer-
medad (Asbring y Narvanen, 2004). Los individuos conectados a un ventilador en la unidad de cui-
dados críticos identificaron la búsqueda de control sobre sus tratamientos y el cuestionamiento e inter-
pretación del entorno como métodos para volver a tener el control de su mundo (Johnson, 2004).
• Alentar al usuario para que participe en la autorregulación y el autocontrol de su enfermedad.
Pedirle que ayude a planificar el cuidado siempre que sea posible (p. ej., determinando el
momento del baño, tomando analgésicos antes de la aparición del dolor, expresando prefe-
rencias respecto a comida y bebida). Documentar los detalles en el plan de cuidados. La au-
torregulación es un componente del autocuidado en el que el usuario aprende a vigilar sus propios sín-
tomas, formar juicios sobre el significado y gravedad de los mismos, seleccionar estrategias para
controlar la enfermedad, intentar ponerlas en práctica y evaluar si han tenido éxito (Allen y Hagerty,
I 2003). La autorregulación y el control del autocuidado producen sentimientos de autoeficacia y con-
fianza respecto al control del incremento de la enfermedad crónica (Lorig et al, 2001). Cuanto más
participe el usuario en su propio cuidado, menos impotencia sentirá. EBE: En un estudio de las per-
cepciones que los usuarios tenían del cuidado de su salud, éstos expresaron impotencia porque no for-
maban parte de la toma de decisiones (Nordgren y Fridlund, 2001).
• Alentar al usuario a compartir sus creencias, pensamientos y expectativas sobre su enfermedad.
La teoría de la autorregulación asume que los usuarios empleen percepciones, interpretaciones y expecta-
tivas sobre la experiencia de la enfermedad para regular sus respuestas y conductas (Johnson, 1999).
• Buscar tiempo para comprobar las necesidades del usuario y verificar que éste y la enfermera
operan con entendimiento mutuo. EBE: En un estudio de la percepción que tenían los usuarios de
su estado de salud, los que expresaron impotencia creían que las limitaciones de tiempo del personal
impedían que respondieran a sus necesidades (Nordgren y Fridlund, 2001).
• Ayudar a los usuarios a especificar los objetivos de salud que les gustaría alcanzar, establecien-
do prioridades respecto a sus preocupaciones inmediatas e identificando acciones que les per-
mitan alcanzar esos objetivos. Ofrecer respuesta y educación para asegurar el realismo de los
objetivos y el período de tiempo en el que se esperan lograr. Éstos deben ser pequeños para
ser alcanzables (p. ej., mover las piernas mientras cuelgan del borde de la cama antes de 2 días,
sentarse después en una silla durante 10 minutos durante 2 días, a continuación caminar hasta
la ventana). La teoría de la autorregulación asume que las personas establecen una jerarquía de obje-
tivos, y que la discrepancia entre lo que éstos representan y la situación actual motiva la acción para
reducir la discrepancia (Johnson, 1999). Los objetivos deben ser realistas y alcanzables; de otro modo,
la incapacidad para percibir progreso aumentará la desesperanza y la impotencia.
• Ayudar al usuario a identificar los factores que no se encuentran bajo su control. La identifica-
ción de factores que están bajo su control alienta al usuario a dominar la situación. El reconocimiento de
los factores que se escapan de su control proporciona la posibilidad de abordar irritaciones y frustracio-
nes, a la vez que información crucial para asegurar el establecimiento de objetivos realistas.
• Ayudar al usuario a identificar un repertorio de estrategias a implementar en el control de sus
síntomas. EBE: Los usuarios que tienen estrategias múltiples para elegir al enfrentarse a situaciones
tienen mayor éxito en el control de los síntomas que los que sólo emplean una conducta (Taylor, 1999).
La sinceridad promociona la sensación de conexión con la enfermera. Los usuarios con enfermedad pul-
monar obstructiva crónica (EPOC) manifestaron que valoraban la sensación de efectividad y conexión
en sus intentos de mantener su integridad personal (Leidy y Haase, 1999).
• Mantener las interacciones con el usuario enfocadas en él mismo, no en la familia o el médico.
Hay que escucharle activamente. Para un adolescente, esto apoya el desarrollo del ego. Centrarse
directamente en el usuario le ayuda también en la adquisición de habilidades para la toma de decisio-
nes, e incrementa su dedicación al comportamiento de adaptación (Hennessy-Harstad, 1999). Es
importante para transmitir el mensaje de que el usuario es único y apreciado. Hacer saber al usuario
que el horario está adaptado para satisfacer sus necesidades y no las de la institución, le ayuda a man-
tener el sentimiento de individualidad (Tolley, 1997). El usuario puede gastar mucha energía en senti-
mientos inaceptables o que inspiran temor. Al escucharle y animarle a expresarlos se facilita la libera-
ción de energía para usarla en otras actividades (Clark, 1993).
• Reconocer las preocupaciones y temores subjetivos. Para el usuario, todos sus sentimientos son
personales y tienen significado.
• Aconsejar al usuario que tome el control de todas las AVD que pueda; mantenerle informado
de todo el cuidado que se le otorgará. Los usuarios están más dispuestos para la terapia si saben qué
es lo que pueden esperar y pueden realizar algunas tareas independientemente. EBE: Particularmente
para los usuarios sometidos a hospitalización por primera vez, se comprobó que la impotencia tenía su
origen en la falta de información sobre su enfermedad y el tratamiento médico (Blockley, 2003).
• Establecer un contrato con el usuario que determine sus responsabilidades y privilegios y las
I de la enfermera. La realización de contratos puede animar al usuario a sumir su responsabilidad e
incrementar la motivación (Kubsch y Wichowski, 1997). Un contrato contribuye a conferir estructura
a una situación y clarifica lo que puede o no ocurrir y quién ostenta la responsabilidad del cuidado del
usuario.
• Al evaluar los resultados implementados para abordar la impotencia, observar los cambios
experimentados por el usuario, los cambios de las relaciones con los demás y lo cambios de
conducta. EBE: En respuesta a las intervenciones, los usuarios logran mayor autoconfianza y autoes-
tima; mejora en las relaciones con los familiares y amigos, además de los proveedores de atención sani-
taria; y la habilidad de tomar decisiones más sanas para ellos mismos (Falk-Rafael, 2001).
• Véanse los planes de cuidados de Desesperanza y Sufrimiento espiritual.
Geriatría
▲ Focalizar la valoración y la educación relativa a síndromes comunes en los ancianos. EBE:
Los adultos ancianos pueden no reconocer la necesidad de tratamiento cuando malinterpretan los sín-
tomas y realizar los autocuidados de forma ineficaz o no solicitar tratamiento en absoluto (Edwardson
y Dean, 1999).
• Explorar los sentimientos de impotencia —la sensación de que la conducta del usuario no afec-
tará a los resultados—. La impotencia se puede mostrar como apatía, depresión, expresiones de falta de
control, falta de participación, indefensión y pasividad (Meddaugh y Peterson, 1997). EBE: Los
ancianos que emplearon estrategias efectivas para controlar sus problemas de salud experimentaron
menos síntomas de depresión, particularmente en presencia de síntomas físicos agudos (Wrosch, Schulz
y Heckhausen, 2002). Los adultos de mayor edad que manifestaron restricción de la actividad debida
a la artritis y niveles bajos de percepción de control emplearon más los servicios de salud, hicieron más
visitas al médico, requirieron más pruebas de laboratorio y experimentaron estancias hospitalarias más
prolongadas durante el período de 1 año que los participantes que expresaron mayor control percibido
(Chipperfield y Greenslade, 1999).
• Explorar los recursos de personalidad y las fuerzas internas que ha empleado el usuario en el
pasado. Incorporarlos al plan de tratamiento. EBE: Aunque los recursos y fortalezas cultivadas
por los ancianos durante años suelen carecer de reconocimiento, contribuyen a su sensación de coheren-
cia (percepción de que la vida tiene sentido, es comprensible y manejable), y han demostrado optimizar
la calidad de vida de las ancianas con problemas crónicos (Nesbitt y Heidrich, 2000).
• Establecer relaciones terapéuticas escuchando y participando con el usuario en la generación
de opciones e incorporando sus limitaciones manifestadas. EBE: Un enfoque individualizado de
la promoción de la salud, proporcionando educación que apoye las necesidades individuales del usuario,
crea una relación que permite a la enfermera favorecer las prácticas de autocuidado en los ancianos y
aumentar, en consecuencia, la capacidad y las actividades de autocuidado (Leenerts, Teel y Pendleton,
2002; Resnick, 2001).
• Poner énfasis en el control por parte del usuario en todas las AVD posibles. Un estudio de ancia-
nos ingresados en residencias demostró que la exposición de los ancianos hospitalizados a circunstancias
incontrolables y que les privaban de poder, podía conducir a la aparición de dependencia basada en
una indefensión aprendida. La dependencia se pudo aliviar alentando la expectativa de control sobre
las actividades, que condujo a la aparición del sentido de dominio (Faulkner, 2001).
• Alentar el uso positivo de los momentos no compartidos —leyendo, escuchando música, dis-
frutando de la naturaleza— para prevenir la soledad. Aconsejar la socialización con los demás
cuando sea posible; defender la postura del usuario respecto a las visitas de la familia si el
usuario considera positivamente las relaciones. EBE: Los ancianos residentes en instituciones que
carecen de compañía pueden sentir soledad, indefensión y aburrimiento, no tienen oportunidad de cui-
dar a otros y encuentran poca variedad en sus vidas (Slama y Bergman-Evans, 2000).
▲ Monitorizar el empleo de terapias alternativas pero no intervenir a menos que interactúen
negativamente con el régimen terapéutico existente. Asegurarse de que todos los profesiona-
les de cuidados sanitarios implicados conocen la terapia alternativa en uso. Las ancianas en
I
particular pueden emplear terapias alternativas aprendidas en sus roles de madres, comadronas y
curanderas. La familiaridad de estas alternativas respecto al modelo médico patriarcal puede incre-
mentar el control sobre la salud y favorecer la prevención y el autocuidado (Gaylord, 1999).
Multiculturalidad
• Valorar la influencia de las creencias, normas y valores culturales en los sentimientos que tiene
el usuario sobre la impotencia. Sus expresiones de impotencia pueden estar basadas en percepciones o
expectativas culturales (Leininger, 1996). EBE: Los ancianos chinos que habían sufrido caídas mani-
festaron impotencia, temor y búsqueda de cuidado. La impotencia se expresó como falta de control,
autoconsuelo y falta de emoción. Se percibieron las caídas como imprevisibles, lo que provocaba temor de
que el anciano pudiera volverse dependiente y una carga para los demás (Kong et al, 2002). Los hom-
bres ancianos taiwaneses con cardiopatías identificaron la impotencia como el resultado de la falta de
opción en las instalaciones domiciliarias, falta de control sobre el malestar, ser incapaces de lograr cui-
dados y compañía de familiares y amigos, fracaso al intentar obtener información médica y opciones de
tratamiento o temor al deterioro de la salud y carencia de ayuda (Shih et al, 2000).
• Valorar el efecto del fatalismo en la expresión de impotencia del usuario. Las perspectivas fata-
listas, que implicaban la creencia de que no se puede controlar el propio destino, podrían haber influido
en la conducta sanitaria de algunas poblaciones afroamericanas, latinas y nativas americanas (Green
et al, 2003; Harmon, Castro y Cohe, 1996; Phillips, Cohen y Moses, 1999; Ramirez et al, 2002).
• Aconsejar la espiritualidad como fuente de apoyo para reducir la impotencia. Los afroamerica-
nos y latinos pueden identificar la espiritualidad, religiosidad, oración y enfoques basados en la iglesia
como recursos de afrontamiento (Samuel-Hodge et al, 2000; Bourjolly, 1998; Mapp y Hudson, 1997).
• Validar los sentimientos del usuario respecto al impacto del estado de salud en el estilo de vida
actual. EBE: La validación permite al usuario saber que la enfermera ha entendido lo que se ha dicho,
y favorece la relación usuario-enfermera (Heineken, 1998). En grupos establecidos para determinar los
elementos que los usuarios deseaban abordar en la educación para la diabetes, la impotencia se mani-
festó como una preocupación para los usuarios afroamericanos. En programas educativos previos para
los diabéticos no se trató este elemento, pero se recomendó su inclusión en programaciones futuras (Blan-
chard et al, 1999).
• Para los usuarios procedentes de barrios interurbanos, ayudar a redefinir las conductas como
formas de afrontar el entorno hostil y de conectar con fuentes de apoyo comunitario. EBE:
La impotencia entre usuarios procedentes de barrios interurbanos afroamericanos puede surgir en reac-
ción a los entornos interurbanos de pobreza y racismo. Las estrategias que implican refinar la conduc-
ta y reconectar con la comunidad favorecen la recuperación del poder (Dancy et al, 2001).
• Usar un enfoque de toma de poder al tratar con mujeres afroamericanas. BE: Se identificaron
tres estrategias de toma de poder para trabajar con mujeres afroamericanas cuidadoras como (1) ele-
var la conciencia crítica de grupo por medio del relato de cuentos; (2) enseñar habilidades concretas
para la resolución de problemas, y (3) enseñar habilidades de defensa y movilización de recursos
(Chadiha et al, 2004).
Atención domiciliaria
▲ Incluir una valoración y evaluación inicial y continuada del abuso y la negligencia potencial.
Fotografiar la evidencia de abuso o negligencia cuando sea posible. Una respuesta común en las
situaciones de abuso es la impotencia. Las víctimas se perciben a sí mismas como impotentes para el
cambio de situación. En realidad, el abusador favorece esta percepción y puede amenazar con violen-
cia o muerte si la víctima intenta escapar. El abuso y negligencia crónicos de los ancianos por parte del
I cónyuge u otro familiar suelen pasar desapercibidos hasta que el personal de atención domiciliaria se
implica activamente.
▲ Si se sospecha abandono o abuso, identificar un plan de urgencia que aborde el problema de
inmediato, asegure la seguridad del usuario e incluya un informe para la autoridad apropiada.
La seguridad del usuario constituye una prioridad para la enfermera. El plan de urgencia debe con-
templar o bien la retirada inmediata y el traslado a un entorno seguro, o la identificación de los pasos
apropiados a seguir en caso de abuso, y asegurar los recursos para una acción anticipada (p. ej., teléfo-
no accesible, maleta preparada, disponibilidad de domicilio alternativo). La denuncia del abuso es una
exigencia legal para los trabajadores de atención sanitaria.
• Establecer una relación terapéutica en el entorno domiciliario que respete el dominio del
usuario. EBE: La atención domiciliaria eficaz implica negociación entre la enfermera y el usuario
dentro de contextos de territorialidad, percepción compartida de las situaciones, relación de trabajo
amistosa, sincronización de roles, conocimiento y asuntos tabú. El proceso otorga poder y hace vulnera-
bles tanto a la enfermera como al usuario (Spiers, 2002).
• Establecer un contrato por escrito con el usuario que designe la atención que se prestará y
quién es responsable de los elementos del cuidado. Se debe hacer hincapié en el cuidado con-
trolado por el usuario. Hay que permitirle desarrollar sus propios recursos activamente. Un
contrato por escrito asegura al usuario que se respetará la designación del control del cuidado.
▲ Otorgar poder al usuario animándole a que dirija aspectos específicos del cuidado como los
procedimientos para curar heridas y los detalles de aplicación de vendajes y el arreglo perso-
nal. Confirmar el conocimiento del usuario y documentar en la historia que es capaz de guiar
los procedimientos. Documentar en el domicilio y en la historia los enfoques preferidos de
cada procedimiento. Orientar a la familia y a los cuidadores respecto al rol del usuario. La
documentación exacta del conocimiento y habilidades del usuario apoya el trabajo en equipo con el per-
sonal de atención domiciliaria y evita conflictos. EBE: Los elementos que permiten la toma de poder en
el domicilio son negociación, reciprocidad, toma de decisiones compartidas, creación de oportunidades e
información y apoyo eficaces. La toma de poder no consiste en una transferencia del mismo de una per-
sona a otra: implica el reconocimiento del poder que tiene cada persona y ayudar al usuario a identifi-
car y emplear el que tiene (Houston y Cowley, 2002).
• Identificar las preocupaciones del usuario e implementar las intervenciones para abordar las
consecuencias de las incapacidades sufridas a consecuencia de problemas médicos. BE: En un
estudio de usuarios afectos de cáncer que recibían atención en su domicilio, los factores primarios que
influían en la vulnerabilidad frente a la depresión y al suicidio se identificaron como una pérdida real
o sentida de pérdida de autonomía e independencia, preocupación por ser una carga para los demás,
desesperanza por su estado y miedo al sufrimiento (Filiberti et al, 2001).
• Incrementar la autoeficacia mediante la creación de un entorno que facilite las actividades físi-
cas; proporcione apoyo en forma de aliento, consejos de guía anticipatoria, participación en la
forma de actuar ajena, y valoración realista de las habilidades del usuario. EBE: El incremento
de la autoeficacia en usuarios con insuficiencia cardíaca puede reducir la sintomatología y mejorar la
calidad de vida (Borsody et al, 1999).
• Respetar las opciones del usuario respecto a la atención deseada. Identificar los déficit de
conocimiento y proporcionar educación para subsanarlos y conseguir que la elección del
usuario esté bien informada. EBE: El usuario puede identificar un problema pero decidir que no va
a recibir ayuda en ese momento. La valoración constituye una oportunidad de comentar las necesidades
sanitarias, no una condición para el tratamiento (Houston y Cowley, 2002).
• Valorar el clima afectivo dentro de la familia y el sistema de apoyo de la familia, incluyendo
otos cuidadores. Enseñar a la familia las expectativas adecuadas respecto al usuario y a aspec-
tos específicos de la enfermedad del usuario. Animar a la familia y al usuario a esforzarse por
enseñar a los amigos y a los demás trabajadores las expectativas adecuadas respecto al usua-
rio. Servir de abogado del usuario. El clima afectivo negativo puede interferir con la habilidad del
usuario para seguir el plan terapéutico, así como para adaptarse a los cambios de salud. EBE: Reco-
I
nocer que los usuarios con una enfermedad requieren ayuda física amplia puede plantear un dilema:
pueden depender de la asistencia de los demás, pero mucha dependencia puede estorbar su habilidad
para responder de forma natural dentro de la relación o para exigir que los cuidadores satisfagan cier-
tos estándares. El abuso también es una posibilidad (Curry, Hassouneh-Phillips y Johnston-Silverberg,
2001). Derivar al plan de cuidados de Riesgo de violencia dirigida a otros. Los usuarios que
sufrían una enfermedad o lesión catastrófica se sentían estresados por parte de los comentarios de los
amigos o de los familiares que indicaban falta de comprensión de la experiencia de la enfermedad
(Dewar, 2001).
• Evaluar la impotencia de los cuidadores para comprobar si continúan teniendo capacidad
para cuidar del usuario. Proporcionar ayuda usando intervenciones de este plan de cuidado.
BE: En un estudio de los inmediatamente allegados de pacientes de cáncer que recibían cuidados palia-
tivos en el domicilio, se recogieron manifestaciones de impotencia e indefensión relativas al sufrimiento
y debilitamiento del usuario, y la sensación de inadecuación del allegado al paciente. El allegado pre-
sentaba múltiples síntomas físicos y psicológicos, incluyendo pérdida de apetito, ansiedad y depresión,
junto con enfado, culpa y soledad (Milberg, Strang y Jakobsson, 2004).
• Ser consciente de las necesidades potenciales de ayuda para la negociación dentro del sistema
de atención sanitaria del usuario y proporcionárselas cuando proceda. BE: Entre los individuos
con incapacidad, la impotencia puede surgir como una respuesta a los fracasos del sistema para propor-
cionarles los servicios necesarios (Helgoy, Ravneberg y Solvang, 2003).
▲ Derivar a los servicios de atención domiciliaria doméstica y psiquiátrica para que faciliten
medidas de alivio, afianzamiento del usuario e implementación de régimen terapéutico. La
responsabilidad de la persona que se percibe como impotente puede promover el aumento del estrés de
los cuidadores. Los cuidados intermitentes disminuyen el estrés del cuidador. La presencia de indivi-
duos que facilitan el cuidado proporciona seguridad tanto al usuario como a sus cuidadores, especial-
mente durante períodos de ansiedad o depresión del usuario. Se pueden usar las intervenciones descri-
tas con anterioridad para un cliente con impotencia, especialmente si va acompañada de depresión,
modificadas para la aplicación domiciliaria.
ansiedad que surge de encuentros interpersonales permitiendo al usuario practicar la forma en que va a
responder en una situación determinada. Los niveles de ansiedad tienden a ser mayores en situaciones
poco familiares.
• Identificar las fortalezas del cuidador y los esfuerzos para lograr el control de situaciones
imprevisibles. Ayudar al cuidador a seguir conectado con un usuario que se puede comportar
de manera distinta a la habitual, a hacer la vida lo más rutinaria posible, ayudarle a establecer
objetivos y mantener la esperanza, y concederle espacio para que sienta su progreso. EBE: La
identificación de las respuestas positivas del cuidador frente a la enfermedad del usuario le ayudará a
tolerar sus propios sentimientos de impotencia. Los familiares de personas con enfermedad mental grave
han percibido como útil el trabajo para seguir conectados con los pacientes, encontrando un rol con el
que se sienten cómodos y ayudando a su familiar a progresar (Rose, 1998).
▲ Derivar al usuario a grupos de apoyo, cuidado pastoral o servicios sociales. Existe una asigna-
ción de poder en el asesoramiento (Bonhote, Romano-Egan y Cornwell, 1999). Estos servicios ayudan
a reducir los niveles de estrés, incrementan los niveles de autoestima y proporcionan confianza al usua-
rio demostrándole que no está solo.
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Riesgo de Impotencia
Kathleen L. Patusky
Definición
Riesgo de percibir una falta de control sobre la situación o sobre la propia capacidad para influir
en el resultado de forma significativa
Factores relacionados
Fisiológicos
Enfermedad aguda o crónica (hospitalización, intubación, ventilador, aspiración); lesión aguda o
proceso patológico progresivo y debilitante (p. ej., lesión medular, esclerosis múltiple); envejeci-
miento (p. ej., disminución de la fuerza física, reducción de la movilidad); agonía
Psicosociales
Falta de conocimientos sobre la enfermedad o el sistema de cuidados de la salud; dependencia en
la vida cotidiana, con patrones de afrontamiento inadecuados; falta de integralidad (p. ej., esencia
de poder); reducción de la autoestima; imagen corporal pobre o inestable
Creencias sobre la salud: percepción de control evidenciado por los siguientes indicadores:
Responsabilidad percibida por decisiones sobre la salud/Creencia de que las propias decisiones y acciones controlan los
resultados sobre la salud. (Puntuación de cada indicador de Creencias sobre la salud: percepción de
control: 1 = muy débil, 2 = débil, 3 = moderado, 4 = intenso, 5 = muy intenso [ver Sección I].)
I
Resultados del usuario
El usuario (especificar tiempo):
• Expresará sentimientos de impotencia y otros sentimientos relacionadas con la misma
(p. ej., enfado, tristeza, desesperanza)
• Identificará factores incontrolables
• Participará en la planificación e implementación del cuidado; tomará decisiones relativas al
cuidado y el tratamiento cuando sea posible
• Formulará preguntas sobre el cuidado y el tratamiento
• Expresará verbalmente esperanza en el futuro y sensación de participación en la planificación
e implementación del cuidado
Fomentar la independencia, pero ayudar al paciente cuando no pueda realizar la acción dada; ayudar al paciente
a identificar las áreas en las que podría fácilmente asumir más responsabilidad
Incontinencia fecal
Mikel Gray
Definición
Cambio en el hábito de eliminación fecal normal caracterizado por la emisión involuntaria de
heces
Características definitorias
Goteo constante de heces blandas; olor fecal; incapacidad para retrasar la defecación; urgencia
rectal; informes de incapacidad para notar la sensación de repleción rectal; manchas fecales en
la ropa o en la ropa de cama; informes de reconocimiento de la sensación de repleción rectal
pero de incapacidad para eliminar heces formadas; falta de respuesta a la urgencia de defecar;
incapacidad para reconocer la urgencia de defecar; piel perianal enrojecida
Factores relacionados
Cambios en la consistencia de las heces (diarrea, estreñimiento, incontinencia fecal); motilidad
anómala (trastornos metabólicos, enfermedad intestinal inflamatoria, enfermedad infecciosa, I
trastornos de motilidad inducida por fármacos, intolerancia a los alimentos); defectos de la fun-
ción de la bóveda rectal (baja complianza rectal causada por isquemia, fibrosis, radiación, proc-
titis infecciosa, enfermedad de Hirschprung, neoplasia local o infiltrante, rectocele severo); dis-
función del esfínter (incompetencia inducida obstétrica o traumáticamente, fístula o absceso,
prolapso, hemorroides de tercer grado, disfunción muscular del suelo pélvico de tono alto); tras-
tornos neurológicos que impactan la motilidad gastrointestinal, la función de la bóveda rectal y
la función del esfínter (accidente cerebrovascular, lesión medular, lesión cerebral traumática,
tumor del sistema nervioso central, demencia en etapa avanzada, encefalopatía, retraso mental
profundo, esclerosis múltiple, mielodisplasia y defectos tubáricos neurales relacionados, gastro-
paresia de la diabetes mellitus, envenenamiento severo por metales, alcoholismo crónico, tras-
torno neurológico autoinmune o infeccioso, miastenia grave)
Determinar la causa física o fisiológica de la incontinencia fecal; instruir al paciente/familia a que lleve un
registro de defecación, si es preciso
• Documentar los patrones de eliminación fecal y los episodios de incontinencia por medio de
un registro intestinal, incluyendo frecuencia de deposiciones, la consistencia de las heces, la
frecuencia y gravedad de los episodios de incontinencia, los factores precipitantes y la ingesta
dietética y líquida. Este documento, empleado para confirmar la historia verbal, ayuda a determinar
la posible etiología de la incontinencia fecal y sirve de línea basal para evaluar la eficacia del trata-
miento (Norton y Chelvanaygam, 2000).
• Valorar la consistencia de las heces y su influencia en el riesgo de pérdida. Se han promulgado
varios sistemas de clasificación de las heces (Bliss et al, 2001). Ayudan a la enfermera y al usuario a
diferenciar entre heces normales, formadas, duras asociadas con el estreñimiento y líquidas asociadas
con la diarrea. EBE: Un estudio de la consistencia de las heces comprobó buena fiabilidad cuando la
evaluación la realizaban enfermeras profesionales, estudiantes de enfermería y usuarios. La descripción
basada sólo en las palabras dio idea de consistencia equívoca al ser valorada por los sujetos, como lo
hicieron los instrumentos que combinaban palabras con ilustraciones de varias consistencias de heces
(Bliss et al, 2001).
• Identificar trastornos que contribuyen o causan incontinencia fecal. Ésta suele ser multifactorial.
La valoración exacta de la probable etiología de la incontinencia fecal es necesaria para seleccionar un
plan y tratamiento que tenga posibilidad de controlar o eliminar la alteración (Norton y Chelvanay-
gam, 2000).
• Mejorar el acceso al retrete:
■ Identificar los patrones de eliminación habituales entre las personas ingresadas en institu-
ciones de cuidados agudos o de larga duración, y planificar oportunidades para esa elimina-
ción según lo observado.
I
■ Proporcionar ayuda para la eliminación a los usuarios con limitaciones de acceso o estado
funcional limitado (movilidad, destreza, acceso).
■ Instituir un programa de eliminación con estímulos para personas con el estado cognitivo
deteriorado (retraso, demencia).
■ Facilitar la intimidad adecuada para la eliminación.
■ Responder rápidamente a las solicitudes de ayuda para la eliminación.
La incontinencia fecal aguda o transitoria ocurre frecuentemente en las instituciones de cuidados agu-
dos o de larga duración debido al inadecuado acceso a las instalaciones para evacuar, insuficiente
ayuda para realizar esta función de eliminación e intimidad insuficiente para ella (Bliss et al, 2001;
Gray y Burns, 1996).
• Aconsejar a los usuarios que tengan problemas de incontinencia fecal asociada con heces
líquidas (diarrea) métodos para normalizar la consistencia de las mismas por medio de suple-
mentos dietéticos que contengan fibra. Las heces líquidas están asociadas con el aumento de la posi-
bilidad de incontinencia fecal (Bliss et al, 2001). EBE: La suplementación diaria de la dieta con fibra
usando productos que contengan psilium mejoró la consistencia de las heces y redujo la frecuencia de la
incontinencia fecal (Bliss et al, 2001).
• Para el usuario con episodios intermitentes de incontinencia fecal relacionada con cambios
agudos de la consistencia de las heces, comenzar un programa de reeducación intestinal con-
sistente en:
■ Limpiar el intestino de heces impactadas si fuera necesario.
■ Normalizar la consistencia de las heces mediante la ingesta adecuada de líquidos (30 ml/kg
de peso corporal al día) y fibra dietética suplementaria.
■ Establecer una rutina regular de eliminación fecal basada en los patrones establecidos de
eliminación intestinal (patrones establecidos antes del comienzo de la incontinencia).
La reeducación intestinal se diseña para el restablecimiento del patrón de defecación normal, para nor-
malizar la consistencia y para reducir o eliminar el riesgo de incontinencia fecal recurrente asociada
con cambios en la consistencia fecal (Doughty, 1996).
• Al limpiar a un usuario con barrera húmeda que contenga óxido de cinc, evitar restregar
vigorosamente o emplear la manopla tradicional para retirar la pasta. Por el contrario, lim-
piar la materia fecal de la piel, dejando una capa limpia de pasta de óxido de cinc cuando se
realiza la limpieza tras un episodio único o eliminando la pasta con aceite mineral. Las pastas
que contengan óxido de cinc son difíciles de retirar, y no es necesario retirar completamente el produc-
to cada vez que se limpia la piel perineal. Cuando está indicada la limpieza profunda o una inspec-
ción de la piel subyacente, se puede usar aceite mineral para retirar la pasta sin necesidad de fricción
vigorosa.
▲ Consultar al médico respecto al empleo de una barrera antihumedad con ingredientes para la
curación activa cuando existe dermatitis perineal. Aplicar y enseñar a los proveedores de cui-
dados a usar el producto generosamente cuando se aplique en las áreas afectadas. EBE: Xena-
derm® contiene ingredientes activos (bálsamo de Perú, tripsina y aceite de ricino) que han demostra-
do más eficacia que el placebo para el tratamiento de heridas de grosor parcial en pacientes con
incontinencia urinaria o fecal (Gray y Jones, 2004). Bajo el ungüento se puede aplicar una fina capa
de polvo antifúngico, pero la aplicación excesiva puede, paradójicamente, retener más humedad y redu-
cir su eficacia (Evans y Gray, 2003; Gray, Ratliff y Donovan, 2002).
• Ayudar al usuario a seleccionar y aplicar un dispositivo de contención para episodios ocasio-
nales de incontinencia fecal. El dispositivo de contención prevendrá que las ropas se ensucien y redu-
cirá los malos olores en el usuario con pérdidas de heces incontroladas (Brazelli et al, 2003).
• Enseñar al cuidador del usuario con frecuentes episodios de incontinencia fecal y movilidad
limitada a monitorizar regularmente el sacro y el área perineal para detectar úlceras por pre-
sión. La movilidad limitada, particularmente cuando se combina con incontinencia fecal, incrementa
I
el riesgo de úlceras por presión. La limpieza rutinaria, las técnicas de reducción de presión y el control
de la incontinencia urinaria y fecal reducen este riesgo (Johanson et al, 1997; Schnelle et al, 1997).
▲ Enseñar al usuario con pérdidas de heces más frecuentes a aplicar un tapón de continencia
anal tras consultarlo con el médico. El tapón de continencia anal reduce o elimina la incontinencia
persistente de heces líquidas o sólidas en usuarios seleccionados (Doherty, 2004).
• Aplicar una bolsa fecal al usuario con pérdidas frecuentes de heces, particularmente cuando la
incontinencia fecal produce alteración de la integridad cutánea perianal. Las bolsas fecales con-
tienen la pérdida de heces, reducen el olor y protegen la piel perianal de la irritación química relacio-
nada con el contacto con las mismas (Fiers y Thayer, 2000; Waldrop y Doughty, 2000).
▲ Para el usuario con incontinencia fecal aguda y heces líquidas, consultar con la enfermera
especialista o el médico respecto a la colocación de un sistema de control intestinal especiali-
zado. El sistema de control Zassi Bowel se diseñó especialmente para el control de la salida de heces en
usuarios postrados en cama e inmóviles durante períodos prolongados. La experiencia clínica inicial
apoya que el empleo de este producto especialmente diseñado es más eficaz para la contención de la pér-
dida fecal que las sondas urinarias de gran calibre o sistema similares de «fabricación casera» (Echols
et al, 2004).
Geriatría
• Evaluar a los usuarios ancianos para detectar incontinencia fecal aguda o establecida cuando
éstos ingresan en instituciones de cuidados agudos o prolongados e intervenir según proceda.
El índice de incontinencia fecal en las instituciones de cuidados agudos llega hasta el 3% y hasta el
50% entre residentes en instituciones de cuidados prolongados (Egan et al, 1983).
• Evaluar el estado cognitivo en las personas ancianas con una escala de confusión NEECHAM
(Neelan et al, 1992) para cambios cognitivos agudos, un Folstein Mini-Mental Status Exami-
nation (Folstein et al, 1975), u otro instrumento indicador. Las demencias agudas o establecidas
incrementan la incontinencia fecal entre los ancianos.
Atención domiciliaria
• Las intervenciones anteriores se pueden adaptar para la atención domiciliaria.
• Valorar y enseñar un programa de control intestinal para apoyar la continencia. Tener en
cuenta horarios, dieta, líquidos y acciones llevadas a cabo independientemente para tratar con
la incontinencia intestinal. La identificación de factores que cambian los niveles de incontinencia
puede guiar las intervenciones. Si el usuario ha estado tomando medicaciones de venta libre o remedios
caseros, es importante considerar su influencia.
• Enseñar al cuidador a aplicar prendas de vestir que no sean restrictivas, que se puedan mani-
pular fácilmente para proceder a la eliminación y que se puedan cambiar con facilidad. La evi-
tación de maniobras complicadas incrementa la posibilidad de éxito en los programas de eliminación y
reduce el riesgo de episodios incontinentes vergonzantes para el usuario.
• Ayudar a la familia a organizar el cuidado de manera que permita al usuario participar en acti-
vidades familiares o favoritas sin avergonzarse. La planificación cuidadosa puede ayudar tanto a
conservar la dignidad del usuario como a mantener los patrones familiares.
▲ Si el usuario está limitado a permanecer en la cama (o en la cama y la silla), proporcionar un
retrete portátil o cuña de fácil acceso. Si fuera necesario, derivar al usuario a los servicios de fi-
sioterapia para que aprenda a transferirse lateralmente y a reconstruir sus fuerzas para la trans-
ferencia.
▲ Si el usuario es incontinente con frecuencia, derivarle a los servicios de atención sanitaria
domiciliaria para que le ayuden con la higiene y el cuidado de la piel.
I • Enseñar al usuario y a la familia a poner en práctica programas de reeducación, planificación
y estimulación intestinal para controlar la incontinencia fecal.
• Enseñar al usuario y a la familia lo necesario sobre las fuentes dietéticas comunes de fibra, ade-
más de fibra suplementaria o agentes que aumenten el tamaño del bolo si procede.
▲ Dirigir a la familia a los servicios de apoyo para ayudarles en el control domiciliario de la in-
continencia fecal si procede.
• Enseñar a las colegas enfermeras y a los cuidadores no profesionales la importancia de pro-
porcionar oportunidades de eliminación e intimidad adecuada a los usuarios ingresados en
instituciones agudas o de cuidados de larga duración.
NOTA: Derivar a los diagnósticos enfermeros de Diarrea y Estreñimiento para el tratamiento detallado de
estas situaciones relacionadas.
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Definición
Pérdida de orina inferior a los 50 ml al aumentar la presión abdominal
NOTA: tanto mujeres como hombres con incontinencia urinaria de esfuerzo grave pueden exce-
der la pérdida de un valor inferior a 50 ml de volumen de orina causada por la incompetencia
del mecanismo del esfínter uretral. A veces ésta se clasifica como incontinencia total. En este libro,
sin embargo, la definición de incontinencia total se emplea exclusivamente para hacer referencia a
la incontinencia debida a causas extrauretrales, y todas las formas de incontinencia de esfuerzo
se revisan bajo este diagnóstico, no teniendo en cuenta su gravedad
Características definitorias
Pérdida de orina observada con el esfuerzo físico (signos de incontinencia por esfuerzo); pérdi-
da de orina manifestada asociada con el esfuerzo físico o la actividad (síntoma de incontinencia
de esfuerzo); pérdida de orina asociada con el aumento de la presión abdominal (incontinen-
cia urinaria por esfuerzo urodinámico) (Abrams et al, 2002)
Factores relacionados
Hipermovilidad uretral/prolapso del órgano pélvico (predisposición familiar, múltiples partos
vaginales, parto de un feto grande para su edad gestacional, parto de nalgas o ayudado por fór-
ceps, obesidad, cambios de los niveles de estrógeno en el climaterio, cirugía abdominopélvica o
pélvica extensa); incompetencia del mecanismo del esfínter uretral (suspensiones uretrales múl-
tiples en mujeres, prostatectomía radical en hombres, complicación poco común de la prosta-
tectomía transuretral o criocirugía de la próstata, presión medular que afecta a los segmentos
sacros 2 a 4 o cauda equina, fractura pélvica)
I
Resultados (Nursing Outcomes Classification)
Resultados NOC sugeridos
Continencia urinaria; Eliminación urinaria
Continencia urinaria evidenciado por los siguientes indicadores: No experimenta pérdida urinaria con
la actividad o el esfuerzo físico, tos, estornudo u otras maniobras que puedan elevar la presión abdominal
rápidamente/Orina en un receptáculo apropiado/Tiempo adecuado hasta alcanzar el inodoro entre la urgencia
y la evacuación de orina/Ropa interior mojada durante el día/Ropa interior o de la cama mojada durante
la noche. (Puntuación de cada indicador de Continencia urinaria: 1 = nunca demostrado,
2 = raramente demostrado, 3 = a veces demostrado, 4 = frecuentemente demostrado, 5 = siempre
demostrado [ver Sección I].)
Explicar la etiología del problema y el fundamento de las acciones; modificar la vestimenta y el ambiente para
facilitar el acceso al aseo
1992). La fuerza de los músculos del suelo pélvico se puede evaluar de manera similar en los hombres
durante la exploración digital rectal. Una revisión de los estudios más contemporáneos reveló evidencias
variadas referentes a la valoración digital de la fuerza de los músculos del suelo pélvico con mediciones
dinámicas manométricas, pero continúa siendo una técnica bien aceptada para determinar la fuerza
total de los músculos del suelo pélvico y la habilidad del usuario para identificar, contraer y relajar este
grupo de músculos (Morin et al, 2004; Isherwood, 2000).
• Determinar el empleo actual de dispositivos de contención del usuario; evaluar estos disposi-
tivos para determinar su capacidad para contener adecuadamente la pérdida de orina, prote-
ger la ropa y controlar el mal olor. Ayudar al usuario a identificar dispositivos de contención
específicamente diseñados para contener la pérdida de orina. EBE: Los usuarios, en particular
las mujeres, tienden a seleccionar compresas higiénicas femeninas para la contención de la orina. Estos
dispositivos, diseñados para controlar el flujo menstrual, no son adecuados para hacerse cargo de la pér-
dida de orina (McClish et al, 1999).
• Enseñar al usuario a llevar un diario de micción (registro de anotación de la orina) apuntando la
frecuencia de la micción, la de los episodios de incontinencia urinaria y su asociación con
la urgencia (un brusco y fuerte deseo de orinar que es difícil de controlar) durante un período de
3 a 7 días. Cuando sea posible se puede llevar un diario electrónico de micción. Junto a estos pará-
metros se puede pedir al usuario que anote el volumen de orina y la ingesta de líquidos. El diario
de micción proporciona un registro más objetivo de la función del tracto urinario inferior que la historia
oral, y suele proporcionar un modesto efecto terapéutico alertando al usuario de factores que favorecen los
I episodios de incontinencia urinaria (Sampselle, 2003). El diario electrónico proporciona un método de
documentación eficiente y posiblemente más exacto para documentar estos parámetros (Quinn et al, 2003).
▲ Junto con el usuario y en estrecha consulta con el médico, revisar las opciones de tratamien-
to, incluyendo el control conductual; la farmacoterapia; el empleo de un pesario, dispositivo
vaginal o inserción uretral, y la cirugía. Explicar sus beneficios potenciales, eficacia y efectos
secundarios. Se han usado múltiples tratamientos para controlar la incontinencia de esfuerzo; inicial-
mente se deben ofrecer opciones de control conductual (Burns, 2000).
▲ Valorar la fuerza de la musculatura pélvica del usuario antes de iniciar la rehabilitación de los
músculos del suelo pélvico empleando un manómetro de presión, una técnica de evaluación
digital o una prueba de la interrupción de la orina. EBE: Se necesita un valor basal de la fortale-
za de la musculatura pélvica para la valoración inicial y para la evaluación de la eficacia del trata-
miento. La exploración vaginal digital, la prueba de interrupción del chorro de orina o la medición de
la contracción de la musculatura del suelo pélvico mediante un globo lleno de líquido, constituyen téc-
nicas válidas y fiables para valorar la fuerza de la musculatura del suelo pélvico y la función contrác-
til (Brink et al, 1992; Sampselle y DeLancey, 1992; Worth, Dougherty y McKey, 1986).
• Comenzar un programa de rehabilitación de la musculatura del suelo pélvico. La rehabilitación
de la musculatura del suelo pélvico es eficaz en el tratamiento de la incontinencia de esfuerzo y mixta
(Bo, Talseth y Holme, 1999; Hay-Smith et al, 2004).
• Enseñar al paciente una rehabilitación de la musculatura del suelo pélvico para identificar,
contraer y relajar los músculos del suelo pélvico sin contraer grupos musculares distales (p. ej.,
músculos abdominales) usando técnicas con feedback táctil, audible o visual. La rehabilitación
de la musculatura del suelo pélvico mejora mediante el uso de biofeedback (Berghmans et al, 1996;
Bump et al, 1991).
• Incorporar principios de la fisiología del ejercicio en el programa de rehabilitación de la mus-
culatura del suelo pélvico empleando las siguientes estrategias:
■ Comenzar un programa de ejercicio gradual, empezando usualmente con 5 a 10 repeticio-
nes y avanzando gradualmente a no más de 35 a 50 repeticiones a diario o a días alternos
basándose en los parámetros basales y en la evaluación continuada de fuerza y resistencia
máxima.
ximadamente el 90% de los síntomas molestos asociados con el prolapso de los órganos pélvicos y el 50%
de los síntomas del tracto urinario inferior, aunque aproximadamente en el 21% de los casos se descu-
bre una incontinencia urinaria de esfuerzo oculta (Clemons et al, 2004).
• Comentar los factores de riesgo potencialmente reversibles o controlables con el usuario afec-
to de incontinencia de esfuerzo para ayudarle a formular una estrategia que le ayude a elimi-
nar o aliviar estos trastornos. Aunque la investigación apoya una fuerte predisposición familiar a la
incontinencia de esfuerzo entre las mujeres, hay otros factores de riesgo reversibles asociados con el tras-
torno, incluyendo obesidad y tos crónica por fumar (Mushkat, Bukovsky y Langer, 1996; Skoner,
Thompson y Caron, 1994).
▲ Proporcionar información sobre los recursos de apoyo como la Simon Foundation for Conti-
nence o la National Foundation for Continence.
▲ Derivar al usuario con incontinencia de esfuerzo persistente a un servicio de continencia,
médico o enfermera especializados en el tratamiento de este trastorno. EBE: La incontinencia
de esfuerzo compleja se puede controlar con éxito mediante un enfoque multidisciplinario (McDowell
et al, 1996).
Geriatría
• Evaluar el estado cognitivo y funcional del usuario anciano para determinar el efecto de las
limitaciones funcionales sobre la frecuencia y gravedad de la pérdida de orina en los planes de
cuidado.
I
Atención domiciliaria
• Las intervenciones descritas anteriormente se pueden adaptar para el uso en la atención do-
miciliaria.
• Iniciar una conversación sobre las preocupaciones del usuario referentes a la carga social
o emocional de la incontinencia de esfuerzo. EBE y BE: La incontinencia urinaria posee una
influencia demostrada sobre el bienestar subjetivo y la calidad de vida, siendo posibles la depresión, la
soledad y la tristeza (Fultz y Herzog, 2001). Comentar las preocupaciones emocionales ayuda al usua-
rio a desarrollar cierta sensación de control sobre la incontinencia (Leenerts, Teel y Pendleton, 2002).
• Alentar la puesta en marcha de un programa de autocontrol. EBE: Abordar actividades de auto-
cuidado por medio de ejercicio, dieta, ingesta de líquidos y uso de dispositivos de protección, ayuda al
usuario a ejercer control sobre la incontinencia (Leenerts, Teel y Pendleton, 2002).
• Implementar un programa de entrenamiento vesical, incluyendo actividades de autocontrol
(reduciendo la ingesta de cafeína, ajustando la cantidad de líquido ingerido y el horario de las
tomas, reduciendo los intervalos largos entre micciones durante la vigilia, realizando cambios
dietéticos para favorecer la regularidad intestinal), entrenamiento vesical y ejercicio con la
musculatura pélvica. EBE: En un estudio realizado con mujeres de 55 o más años con pérdida invo-
luntaria de orina asociada con el esfuerzo, la urgencia o razones mixtas, las usuarias respondieron a las
intervenciones antes mencionadas con un 61% de reducción de la gravedad de la incontinencia urina-
ria a los 2 años de la intervención. El autocontrol y el entrenamiento vesical fueron responsables de la
mayor parte de la mejora (Dougherty et al, 2002).
▲ Considerar el empleo de una sonda urinaria permanente para el drenaje continuo de la orina
en el usuario con incontinencia urinaria de esfuerzo grave que está encamado y recibiendo
cuidados paliativos o terminales (requiere una orden médica). Una sonda permanente puede
incrementar la comodidad del usuario, aligerar la carga del trabajo del cuidador, y prevenir la incon-
tinencia urinaria en los usuarios encamados que reciben cuidados terminales.
▲ Cuando haya colocada una sonda permanente, seguir los protocolos de mantenimiento
prescritos para el control de la misma, el colector de la orina drenada y la piel perineal y el
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Definición
Deterioro o pérdida de la continencia debido a déficit funcionales, incluyendo alteración de la
movilidad, la destreza, la cognición o barreras ambientales
Características definitorias
La relación entre limitaciones funcionales e incontinencia urinaria sigue rodeada de controver-
sia (Hunskaar et al, 1999). Aunque el deterioro funcional exacerba claramente la gravedad de la
incontinencia urinaria, los factores subyacentes que contribuyen a estas limitaciones funcionales
también contribuyen en sí mismos a la anomalía funcional del tracto urinario inferior y al dete-
I
rioro de la continencia
Factores relacionados
Trastornos cognitivos (delirio, demencia, retraso grave o profundo); limitaciones neuromuscula-
res que deterioran la movilidad o la destreza; barreras ambientales en el camino hacia el retrete
Continencia urinaria evidenciado por los siguientes indicadores: Reconoce la urgencia miccional/Responde
de forma adecuada a la urgencia/Orina en un receptáculo adecuado/Ropa interior mojada durante el día/Ropa
interior o de la cama mojada durante la noche. (Puntuación de cada indicador de Continencia urinaria:
1 = nunca demostrado, 2 = raramente demostrado, 3 = a veces demostrado, 4 = frecuentemente demostrado,
5 = siempre demostrado [ver Sección I].)
Llevar un registro de especificación de continencia durante 3 días para establecer el esquema de eliminación;
establecer un intervalo para ir al aseo preferiblemente no inferior a 2 horas
función del tracto urinario inferior que la historia oral, y suele suponer un modesto efecto terapéutico
alertando al usuario de factores que favorecen los episodios de incontinencia urinaria (Sampselle,
2003). El diario electrónico proporciona un método de documentación eficiente y posiblemente más
exacto para documentar estos parámetros (Quinn et al, 2003).
▲ Valorar al usuario para detectar causas potencialmente reversibles o modificables de la incon-
tinencia urinaria aguda/transitoria (p. ej., infección del tracto urinario; uretritis atrófica; estre-
ñimiento o impactación; uso de sedantes o narcóticos que interfieren en la capacidad para
alcanzar el retrete a tiempo, medicaciones antidepresivas o psicotrópicas que interfieren con
las contracciones eficientes del detrusor, parasimpatolíticos o antagonistas alfaadrenérgicos;
poliuria causada por diabetes mellitus o insípida incontrolada). La incontinencia transitoria o
aguda se puede aliviar o eliminar tratando la causa subyacente (Reilly, 2002).
• Valorar al usuario que permanece en una institución de cuidados agudos o rehabilitación para
detectar factores de riesgo de incontinencia funcional. EBE: Los factores de riesgo para la incon-
tinencia urinaria entre las ancianas ingresadas en una institución de cuidados agudos incluyen confu-
sión, uso de silla de ruedas o dispositivo de ayuda para caminar, y dependencia de los demás para la
ambulación antes del ingreso (Palmer et al, 2002).
• Valorar al usuario para detectar incontinencia urinaria coexistente o premórbida. La investigación
relativa a pacientes que se recuperan de un accidente vascular cerebral indica que una historia de incon-
tinencia urinaria premórbida predice un riesgo elevado de pérdida urinaria o resultados funcionales más
pobres a los 6 y los 12 meses (Jawad, Ward y Jones, 1999; Thommessen, Bautz-Holter y Laake, 1999).
• Valorar el entorno del domicilio, el cuidado agudo o a largo plazo para determinar la accesibili-
dad a las instalaciones destinadas a la eliminación, prestando particular atención a lo siguiente:
I
■ Distancia al retrete desde la cama, la silla o el lugar donde se hace vida.
■ Características de la cama, incluyendo presencia de barandillas y distancia de la cama
al suelo.
■ Características del camino hasta el retrete, incluyendo barreras como escaleras, alfombras
sueltas en el suelo o iluminación inadecuada.
■ Características del cuarto de baño, incluyendo patrones de uso, iluminación, altura del
retrete desde el suelo, presencia de asideros para ayudar a realizar la transferencia al retrete,
y anchura de la puerta y su accesibilidad para la silla de ruedas, el andador u otros disposi-
tivos de ayuda.
La incontinencia funcional requiere acceso a un retrete; las barreras ambientales que bloquean este
acceso pueden provocar la incontinencia funcional (Wells, 1992).
• Valorar al usuario para determinar la movilidad, incluyendo la capacidad para levantarse de la
silla o la cama, transferirse al retrete y ambular, y la necesidad de dispositivos de asistencia físi-
ca como bastón, andador o silla de ruedas. La incontinencia funcional requiere la capacidad de
acceder al retrete, ya sea independientemente o con ayuda de dispositivos que incrementan la movilidad
(Jirovec y Wells, 1990; Wells, 1992).
▲ Valorar la destreza del usuario, incluyendo la capacidad para manipular cierres de botón, de
corchete, a presión y cremalleras ya que resulta necesaria para quitarse la ropa. Consultar con
el médico o la terapeuta ocupacional para promocionar el acceso óptimo al retrete según pro-
ceda. La incontinencia funcional requiere la capacidad para quitarse la ropa y orinar (Lekan-Rutled-
ge, 2004; Maloney y Cafiero, 1999; Wells, 1992).
• Evaluar el estado cognitivo con una Neecham Confusion Scale (Neelan et al, 1992) en los
casos de cambio cognitivo agudo o con el Folstein Mini-Mental State Examination (Folstein et
al, 1975) u otro instrumento según necesidad. La incontinencia funcional requiere suficiente agu-
deza mental para responder a la aportación sensorial causada por la plenitud de una vejiga urinaria
mediante la localización del retrete, el desplazamiento hasta el mismo y el vaciado vesical (Maloney y
Cafiero, 1999; McDowell et al, 1996).
• Eliminar las barreras ambientales que hay camino del retrete en las instituciones de cuidados
agudos, de larga duración o en el entorno domiciliario. Ayudar al usuario a retirar las alfom-
bras sueltas del suelo y a mejorar la iluminación de los pasillos y cuartos de baño. La inconti-
nencia funcional requiere un acceso fácil al orinal (Lekan-Rutledge, 2004; Wells, 1992).
• Proporcionar un recipiente apropiado y seguro para orinar, como un retrete portátil, orinales
manuales de hombre o mujer, orinal a prueba de derramamientos, o un dispositivo de conten-
ción cuando el acceso al retrete está limitado por la inmovilidad o las barreras ambientales.
Estos recipientes proporcionan acceso a un sustituto del retrete y amplían el potencial de la continencia
funcional (Rabin, 1998; Wells, 1992).
▲ Ayudar al usuario con movilidad limitada a obtener evaluación por parte de un fisioterapeuta
y a conseguir dispositivos de ayuda según necesidad; ayudarle a seleccionar zapatos con suela
antideslizante para maximizar la tracción cuando se levante de la silla y al transferirse hasta el
retrete. El fisioterapeuta es un miembro importante del equipo interdisciplinario necesario para con-
trolar la incontinencia en el usuario con deterioros funcionales (Maloney y Cafiero, 1999).
• Ayudar al usuario a alterar las prendas de su guardarropa para maximizar el acceso al retrete.
Seleccionar prendas sueltas con cinturillas elásticas para cerrar a la altura de la cintura, en
lugar de llevar botones o cremalleras; minimizar los botones, cierres de presión y las prendas
con muchas capas; y sustituir el cierre con cordón u otros sistemas fácilmente aflojables por
botones, corchetes y cremalleras en las prendas existentes.
• Comenzar un programa de micción estimulada o un programa siguiendo un horario en res-
I puesta a la urgencia para los usuarios ancianos en el domicilio o la institución de cuidados
prolongados que presentan incontinencia funcional y demencia:
■ Determinar la frecuencia de la micción en ese momento usando un sistema de alarma o un
dispositivo de comprobación y cambio.
■ Anotar la eliminación urinaria y los patrones de incontinencia en el gráfico de anotación
vesical para emplearlo como datos basales para la valoración y evaluación de la eficacia del
tratamiento.
■ Comenzar un programa de estimulación de la eliminación basado en los resultados de este
programa; la frecuencia de la eliminación puede variar de cada 1,5 a 2 horas a cada 4 horas.
■ Felicitar al usuario cuando se produce la eliminación con el estímulo.
■ Impedir cualquier socialización cuando se producen los episodios de incontinencia; cambiar
al usuario y dejarle cómodo.
EBE: La eliminación estimulada o el programa siguiendo un horario en respuesta a la urgencia ejecu-
tado durante las horas de vigilia ha mostrado ser capaz de reducir en gran medida o eliminar la incon-
tinencia funcional en usuarios seleccionados en las instituciones de cuidados prolongados y en el entor-
no comunitario (Colling et al, 1992; Eustice, Roe y Patterson, 2000; Engberg et al, 2002). No ha
demostrado ser eficaz para la reducción de frecuencia urinaria nocturna o la enuresis nocturna entre los
residentes de las residencias de ancianos (Ouslander et al, 2001).
Geriatría
• Instituir programas agresivos contra la incontinencia para el usuario con la cognición intacta
que habite en la comunidad tras consultar con el mismo y su familia. La incontinencia incontro-
lada puede conducir al ingreso de una persona anciana que prefiere permanecer en un entorno de cui-
dados domiciliarios (O’Donnell et al, 1992).
• Monitorizar al usuario anciano ingresado en una institución de cuidados prolongados, de cui-
dados agudos o que viva en su domicilio para detectar deshidratación. La deshidratación puede
exacerbar la pérdida de orina, produce confusión aguda e incrementa el riesgo de morbilidad y morta-
lidad, particularmente entre los usuarios frágiles (Colling, Owen y McCreedy, 1994).
Atención domiciliaria
• Las intervenciones descritas previamente se pueden adaptar para el uso en la atención do-
miciliaria.
• Valorar las estrategias en uso para reducir la incontinencia urinaria, incluyendo limitaciones de
la ingesta de líquidos, restricción de los irritantes vesicales, eliminación programada o estimu-
lada, y uso de dispositivos de contención. Muchos usuarios ancianos y cuidadores emplean varia-
das técnicas autodirigidas para controlar la incontinencia urinaria, como limitación de líquidos, evita-
ción de contactos sociales y empleo de materiales absorbentes, que pueden o no ser eficaces para reducir
las pérdidas urinarias o beneficiar a la salud general (Johnson, 2000).
• Alentar la puesta en marcha de un programa de autocontrol. EBE: Abordar actividades de auto-
cuidado por medio de ejercicio, dieta, ingesta de líquidos y uso de dispositivos de protección ayuda al
usuario a ejercer control sobre la incontinencia (Leenerts, Teel y Pendleton, 2002).
• Implementar un programa de entrenamiento vesical, incluyendo actividades de autocontrol
(p. ej., reducir la ingesta de cafeína, ajustando la cantidad de líquido ingerido y el horario de las
tomas, reduciendo los intervalos largos entre micciones durante la vigilia, realizando cambios
dietéticos para favorecer la regularidad intestinal); entrenamiento vesical y ejercicio con la
musculatura pélvica. EBE: En un estudio realizado con mujeres de 55 o más años con pérdida invo-
luntaria de orina asociada con el esfuerzo, la urgencia o incontinencia mixta, las usuarias respondieron
a las intervenciones antes mencionadas con un 61% de reducción de la gravedad de la incontinencia
urinaria a los 2 años de la intervención. El autocontrol y el entrenamiento vesical fueron responsables
de la mayor parte de la mejora (Dougherty et al, 2002). I
• Para el usuario anciano sin memoria, implementar un programa de eliminación según horario
individualizado (siguiendo un plan establecido con el cuidador, aproximadamente cada 2 ho-
ras, con recordatorios de la eliminación e incorporación de los patrones existentes, como eli-
minar antes o después de las comidas). EBE: La incontinencia funcional en los usuarios carentes
de memoria disminuyó significativamente con la intervención descrita. El usuario debe ser capaz de
cooperar para poder seguir la intervención (Jirovec y Templin, 2001).
• Enseñar a la familia los principios generales de la salud vesical, incluyendo evitar los irritantes
vesicales, adecuar la toma de líquidos y programar rutinariamente la eliminación. (Consultar el
plan de cuidados de Deterioro de la eliminación urinaria.)
• Enseñar la eliminación estimulada a la familia y al usuario para aquellos que tengan una
demencia moderada (consultar la descripción previa) (Colling, 1996; McDowell et al, 1999).
• Enseñar los principios del cuidado de la piel perineal al usuario y a su cuidador, incluyendo la
limpieza rutinaria tras los episodios de incontinencia, limpieza y secado diario de la piel peri-
neal y uso de barreras contra la humedad según proceda. La limpieza rutinaria y diaria con pro-
ductos apropiados ayuda a mantener la integridad de la piel perineal y previene infecciones cutáneas
secundarias (Gray, 2004; Gray, Ratliff y Donovan, 2002).
• Aconsejar al usuario sobre las ventajas de utilizar compresas desechables o reutilizables, siste-
mas de ropa interior con absorción incorporada, o ropa interior de sustitución específicamente
diseñada para la incontinencia urinaria (o para la doble incontinencia urinaria y fecal) según
proceda. EBE: Muchos productos absorbentes usados por los ancianos residentes en la comunidad no
están diseñados para absorber orina, prevenir el mal olor o proteger la piel perineal (McClish et al,
1999). Los dispositivos de absorción desechables o reutilizables específicamente diseñados para la incon-
tinencia urinaria o la doble incontinencia son más eficaces que los productos caseros, particularmente en
casos de incontinencia de moderada a grave (Gallo y Staskin, 1997; Shirran y Brazelli, 2000).
• Ayudar a la familia a establecer el cuidado de forma que permita al usuario participar en sus
actividades familiares o favoritas sin avergonzarle. Fomentar el comentario de las preocupa-
ciones del usuario referentes a la carga social o emocional de la incontinencia. EBE y BE: La
planificación cuidadosa puede permitir que se conserven los patrones de dignidad e integridad de la
familia. La incontinencia urinaria posee una influencia demostrada sobre el bienestar subjetivo y
la calidad de vida, siendo posibles la depresión, la soledad y la tristeza (Fultz y Herzog, 2001).
Comentar las preocupaciones emocionales ayuda al usuario a desarrollar cierta sensación de control
sobre la incontinencia (Leenerts, Teel y Pendleton, 2002).
▲ Derivar a terapia ocupacional para ayudar a conseguir dispositivos de ayuda y adaptar el do-
micilio a la óptima accesibilidad al retrete.
▲ Considerar el empleo de una sonda urinaria permanente para el drenaje continuo de la orina en
el usuario con incontinencia urinaria de esfuerzo grave que está encamado, recibiendo cuidados
paliativos o terminales (requiere una orden médica). Una sonda permanente puede incrementar la
comodidad del usuario, aligerar la carga del trabajo del cuidador, y prevenir la incontinencia urinaria en
los usuarios encamados que reciben cuidados terminales (paliativos) (Gray y Campbell, 2001).
▲ Cuando haya colocada una sonda permanente, seguir los protocolos de mantenimiento pres-
critos para el control de la misma, el colector de la orina drenada y la piel perineal y el meato.
Enseñar medidas para el control de la infección adaptadas al entorno de atención domicilia-
ria. El cuidado adecuado reduce el riesgo de infecciones de las vías urinarias asociadas con la sonda.
EBE: Un análisis multivariado de datos procedentes de un grupo de 106 usuarios atendidos en sus do-
micilios demostró que los cambios frecuentes de sonda vesical incrementaban aproximadamente 12 ve-
ces el riesgo de infección del tracto urinario sintomática en comparación con los cambios de sonda efec-
tuados cada 4 semanas o con menor frecuencia (White y Ragland, 1995).
I • Ayudar al usuario a adaptarse a la sonda. Iniciar el comentario de sus respuestas a la misma.
EBE: Los usuarios que viven con una sonda son perfectamente conscientes de su presencia; la adaptación
se sirve de la normalización de la experiencia. La educación podría incluir el hecho de que el usuario per-
cibirá más ciertas sensaciones y sonidos (p. ej., la orina deslizándose hasta la bolsa colectora, el peso de la
misma, la presión y el dolor cuando se altere el flujo de orina). El ensayo del vaciado de la bolsa cuando
se esté lejos del domicilio proporcionará apoyo a la reanudación de las actividades. El comentario de las
respuestas del usuario le ayudará a enfrentarse a la vergüenza y a la frustración (Wilde, 2002).
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I Definición
Pérdida involuntaria de orina a intervalos previsibles cuando se alcanza un volumen residual
específico (North American Nursing Diagnosis Association International [NANDA-I], 2005).
Pérdida involuntaria de orina causada por un defecto en la médula espinal entre las raíces ner-
viosas situadas entre el nivel del primer segmento cervical o por debajo de él y las situadas por
encima del segundo segmento sacro. La eliminación urinaria se produce a intervalos imprevisi-
bles; la micción puede estar estimulada por estímulos táctiles, incluyendo la caricia suave de la
parte interna del muslo o el perineo (Gray, 2003)
Características definitorias
Incontinencia urinaria causada por actividad neurogénica del detrusor excesiva; interrupción de
las vías medulares que conduce a una percepción disminuida o ausente del deseo de miccionar o
la ocurrencia de una contracción excesivamente activa del detrusor; vaciado vesical incompleto
causado por la disinergia del mecanismo del esfínter estriado, que produce una obstrucción fun-
cional de la vía de salida de la vejiga; la incontinencia urinaria refleja puede estar asociada a su-
doración y elevación aguda de la presión arterial y la frecuencia del pulso en un usuario con lesión
de la médula espinal. Consultar el plan de cuidados de Disreflexia autónoma
Factores relacionados
Trastorno paralizante de la médula espinal que afecta a los segmentos C1 a S2
Continencia urinaria evidenciado por los siguientes indicadores: Ausencia de pérdida urinaria entre
los sondajes o contención de la micción mediante un colector de orina y una bolsa colectora/Ausencia
de infección del tracto urinario (ausencia de leucocitos y de crecimiento bacteriano o > 100.000 unidades de
formación de colonias por mililitro/Ropa interior mojada durante el día/Ropa interior o de la cama mojada
durante la noche. (Puntuación de cada indicador de Continencia urinaria: 1 = nunca demostrado,
2 = raramente demostrado, 3 = a veces demostrado, 4 = frecuentemente demostrado, 5 = siempre
demostrado [ver Sección I].)
Controlar periódicamente la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color,
si procede; explicar al paciente los signos y síntomas de infección del tracto urinario
el usuario afecto de un trastorno paralizante predispone a la piel perineal a dermatitis irritante e infec-
ción secundaria, particularmente cuando se emplea un dispositivo de contención urinaria como un
pañal de adulto o un colector de orina (Gray, 2004; Gray, Ratliff y Donovan, 2002).
• Llevar un diario de registro vesical para determinar el patrón de eliminación, los episodios de
incontinencia y el programa de control vesical que se está empleando. El registro vesical pro-
porciona una anotación objetiva de la eliminación de orina y confirma la exactitud de lo informado en
la historia, además de constituir la línea basal para la valoración y evaluación de la eficacia del trata-
miento (Gray, 2000).
▲ Consultar con el médico la función vesical actual y el potencial para que la vejiga provoque
trastornos en la vía urinaria superior (hidronefrosis, reflujo vesicoureteral, infección del tracto
urinario febril o compromiso de la función renal). EBE: Tanto la investigación médica como la
enfermera demuestran que la incontinencia refleja va acompañada típicamente por una disinergia del
esfínter detrusor estriado, que incrementa el riesgo de trastorno del tracto urinario superior (Gray et al,
1991; Killorin et al, 1992; Weld et al, 2000).
▲ Determinar el programa de control vesical en consulta con el usuario, la familia y el equipo
rehabilitador. EBE: El programa de control vesical afecta profundamente al usuario y sus allegados;
está determinado por la valoración holística que aborda el potencial de la vejiga para crear alteracio-
nes del tracto urinario superior, el potencial de incontinencia y las complicaciones relacionadas, las pre-
ferencias del usuario y la familia, y el impacto percibido del programa de rehabilitación vesical en el
estilo de vida del usuario (Anson y Gray, 1993; Gray, Rayome y Anson, 1995).
I ▲ En consulta con el equipo rehabilitador, asesorar al usuario y la familia respecto a los méritos y
riesgos potenciales asociados con cada posible programa de control vesical, incluyendo la mic-
ción espontánea, el autosondaje intermitente, la micción refleja con la contención del colector
de orina y el sondaje permanente. Todos los programas de control vesical llevan emparejados algún
riesgo de incontinencia urinaria o serias complicaciones del sistema urinario (Wyndaele et al, 2001).
EBE: La micción espontánea y el sondaje intermitente suponen un riesgo mayor de pérdida urinaria que
el colector de orina o la sonda permanente, pero estas dos últimas estrategias implican un mayor riesgo de
complicaciones serias para el sistema urinario, incluyendo trastorno del tracto urinario superior, cuando se
someten a evaluación durante el período de 1 año (Anson y Gray, 1993; Gray, Rayome y Anson, 1995).
• Enseñar al usuario con incontinencia refleja a consumir cantidades adecuadas de líquidos diaria-
mente (unos 30 ml/kg de peso corporal). Las evidencias procedentes de la revisión sistemática de la
literatura revelan que la deshidratación exacerba la pérdida urinaria e incrementa el riesgo de complica-
ciones relacionadas, incluyendo estreñimiento e infección del tracto urinario. El incremento de la ingesta de
líquidos también se ha asociado a la disminución del riesgo de cáncer vesical, que resulta particularmente
importante en el usuario por el sondaje permanente a largo plazo (Gray y Krissovich, 2003).
• Informar a los usuarios de que aunque el consumo de productos del arándano o tabletas a base
de esta fruta no es en modo alguno perjudicial ni está contraindicado, éste no reduce el riesgo de
infección del tracto urinario. BE: Un ensayo clínico aleatorio que incluía a un pequeño grupo de
pacientes con lesión medular y disfunción vesical neurogénica comprobó que el consumo de 400 mg
de tabletas de arándano no reducía el riesgo de infección urinaria como se ha verificado que ocurre en
mujeres residentes comunitarias sin disfunción vesical neurogénica (Linsenmeyer et al, 2004).
• Enseñar al usuario con incontinencia urinaria refleja que se controla mediante micción espon-
tánea a autoadministrarse medicación bloqueadora alfaadrenérgica según prescripción, y a
reconocer y controlar los efectos secundarios potenciales. Los usuarios que orinan espontánea-
mente pueden tomar un fármaco bloquedor alfaadrenérgico para reducir la resistencia uretral durante
la micción (Linsenmeyer, Horton y Benevento, 2002).
▲ Comenzar el sondaje intermitente usando una técnica limpia modificada o estéril basada en
las normas de la institución. El sondaje intermitente limpio modificado se puede emplear en un entor-
no de ingreso en institución con la educación apropiada del usuario y el personal.
▲ Enseñar el sondaje intermitente cuando se aproxime el día del alta del usuario según prescrip-
ción. Enseñar al usuario y al menos a un miembro de la familia, cónyuge o pareja a realizar el
sondaje usando la técnica limpia. Enseñar al usuario tetrapléjico a dirigir a los demás para la
realización de la técnica. EBE: Tanto la investigación médica como la enfermera demuestran que el
sondaje intermitente es una estrategia de control segura y eficaz para personas afectas de incontinencia
urinaria refleja. La inclusión de un miembro de la familia, cónyuge o allegado resulta particularmente
útil cuando hay limitación de la destreza de las extremidades superiores e incontinencia urinaria refle-
ja (Anson y Gray, 1993; Chai et al, 1995; Gray, Rayome y Anson, 1995; Shekelle et al, 1999). La
investigación adicional actual muestra la seguridad y eficacia del sondaje intermitente entre niños con
lesiones medulares e incontinencia urinaria refleja (Generao et al, 2004).
▲ Enseñar al usuario controlado por sondaje intermitente a autoadministrarse medicaciones
antiespasmódicas (parasimpatolíticos) según prescripción, y a reconocer y tratar los posibles
efectos secundarios. Las medicaciones antimuscarínicas aumentan los volúmenes de sondaje y redu-
cen la frecuencia de los episodios de incontinencia en personas con incontinencia refleja debida a una
lesión medular o esclerosis múltiple (Ethans et al, 2004).
▲ Consultar con el médico y la terapeuta ocupacional el uso de neuroprótesis u otro dispositivo
diseñado para mejorar el uso de la mano del usuario tetrapléjico con función manual parcial. El
uso de una prótesis diseñada para mejorar la función manual aumenta la independencia del usuario al
llevar a cabo múltiples funciones, incluyendo el control vesical. El elevado coste inicial asociado a estos
dispositivos se puede compensar por las reducciones de los costes relacionados con el control vesical par-
cialmente dependiente a lo largo de un período de aproximadamente 5 años (Creasey et al, 2000).
▲ Para el hombre con incontinencia refleja que no puede controlar con eficacia su trastorno me-
I
diante la micción espontánea, no elige la realización de sondajes intermitentes, o no los pue-
de llevar a cabo, enseñarle a él y a la familia a obtener, seleccionar y aplicar un colector de
orina con una bolsa colectora del drenaje. Ayudarles a elegir un producto que se adhiera a la
longitud del pene, que no permita filtraciones de orina hacia la piel circundante o las ropas y
que contenga un material y adhesivo que no produzca reacciones de hipersensibilidad en la
piel, e incluya un colector de bolsa que se esconde fácilmente bajo la ropa y que no provoque
reacciones de irritación en la piel del muslo. Múltiples componentes del colector de orina afectan a
la capacidad del producto para contener la pérdida urinaria, proteger la piel subyacente y preservar la
dignidad del usuario (Joseph et al, 1998; Watson, 1989, Watson y Kuhn, 1990).
• Enseñar al usuario que emplea colector de orina a retirarse el dispositivo, inspeccionar la piel, lim-
piársela concienzudamente y reaplicarse un nuevo colector a diario. El riesgo de infección del tracto
urinario aumenta si se lleva el mismo colector durante más de 24 horas (Hirsh, Fainstein y Musher, 1979).
• Enseñar al usuario cuya incontinencia se controla mediante colector de orina a inspeccionar-
se rutinariamente la piel con cada cambio de colector para detectar evidencia de lesiones pro-
vocadas por la presión ejercida por el dispositivo de contención o por la exposición a la orina.
Una complicación común es la erosión de la piel asociada con el uso rutinario de un colector de orina
(Anson y Gray, 1993).
• Enseñar al usuario controlado mediante sondaje intermitente o permanente a reconocer los
signos de infección del tracto urinario significativa, y a solicitar atención rápidamente cuando
aparezcan estos signos. Los signos de infección significativa son los siguientes:
■ Molestia sobre la zona de la vejiga durante la micción.
■ Comienzo agudo de incontinencia urinaria.
■ Fiebre.
■ Marcado incremento de la espasticidad muscular por debajo de la lesión medular.
■ Malestar, letargo.
■ Hematuria.
■ Disreflexia autonómica (hiperreflexia) (Siroky, 2002).
Geriatría
▲ Si se encuentran dificultades en la educación del usuario, derivar al anciano a una enfermera
especializada en el cuidado de usuarios ancianos con incontinencia urinaria.
Atención domiciliaria
• Las intervenciones descritas previamente se pueden adaptar para el uso en el entorno domici-
liario. Enseñar al usuario cuáles son las complicaciones de la incontinencia refleja y cuándo
comunicar cambios al médico o la enfermera de atención primaria. La detección temprana per-
mite unos rápidos diagnóstico y tratamiento antes de que el daño sea irreversible para el parénquima
renal (Burns, Rivas y Ditunno, 2001).
▲ Si se enseña al usuario el autosondaje intermitente, disponer el seguimiento del cuidado para
el caso en que el mismo sea incapaz de realizar el procedimiento. Aunque se ha probado que el
autosondaje es una estrategia de control vesical segura y eficaz, la enfermedad aguda o la cirugía pue-
I den incapacitar el usuario para realizar su propio sondaje, y por ello debería depender temporalmente
de otras personas para llevar a cabo esta tarea crítica (Joseph et al, 1998).
• Valorar y enseñar al usuario y a la familia el cuidado de la sonda y los suministros en el hogar.
El cuidado apropiado de los suministros reduce el riesgo de infección (Joseph et al, 1998).
• Alentar la toma de conciencia y establecer un programa de autocontrol. EBE: Asumir las acti-
vidades de autocuidado por medio del ejercicio, la dieta, la ingesta de líquidos y los dispositivos de pro-
tección ayuda al usuario a ejercer control sobre la incontinencia (Leenerts, Teel y Pendleton, 2002).
• Ayudar a la familia a disponer el cuidado de manera que permita al usuario participar en las
actividades familiares y favoritas sin avergonzarse. Fomentar el comentario de las preocupa-
ciones del usuario referentes a la carga social o emocional de la incontinencia. EBE y BE: La
planificación cuidadosa puede ayudar al usuario a conservar la dignidad y a mantener la integridad
de los patrones familiares. La incontinencia urinaria posee una influencia demostrada sobre el bienes-
tar subjetivo y la calidad de vida, siendo posibles la depresión, la soledad y la tristeza (Fultz y Herzog,
2001). Comentar las preocupaciones emocionales ayuda al usuario a desarrollar cierta sensación de
control sobre la incontinencia (Leenerts, Teel y Pendleton, 2002).
▲ Si se ordenan medicaciones, enseñar a la familia y a los cuidadores y al usuario la administra-
ción de las mismas, su uso y sus efectos secundarios. La adhesión al régimen de medicación incre-
menta las posibilidades de éxito y reduce el riesgo de perder dicho régimen como opción de asistencia
cuando otras alternativas resultan inaceptables.
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Definición
Estado en el que el individuo experimenta pérdidas de orina continuas e imprevisibles.
NOTA: En este libro el diagnóstico de Incontinencia urinaria total se emplea para hacer referen-
cia a la pérdida continua de orina debida a una causa extrauretral, y el diagnóstico de Inconti-
nencia urinaria de esfuerzo se usa para hacer referencia a la pérdida causada por la incompe-
tencia del esfínter uretral
Características definitorias
Flujo de orina continuo que varía desde incontinencia por goteo sobreañadida a otro pa-
trón identificable de micción hasta la pérdida grave de orina sin episodios de micción iden-
tificables
Factores relacionados
I Ectopia (el uréter ectópico se abre en la bóveda vaginal o cutáneamente; ectopia vesical
con extrofia/epispadias complejas); fístula (abertura desde la vejiga o la uretra a la vagina o
la piel que no pasa por el mecanismo del esfínter uretral, permitiendo la pérdida de orina
continua)
Integridad tisular: piel y membranas mucosas evidenciado por los siguientes indicadores:
No lesión del tejido/Piel intacta. (Puntuación de cada indicador de Integridad tisular: piel
y membranas mucosas: 1 = gravemente comprometido, 2 = sustancialmente comprometido,
3 = moderadamente comprometido, 4 = levemente comprometido, 5 = no comprometido [ver Sección I].)
Proporcionar prendas protectoras, si es necesario; limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares
mente ácido cercano al de la piel normal, con base acuosa y surfactante destinado a retirar los
productos irritantes de la piel con una fuerza física mínima. Evitar frotar vigorosamente con
agua y jabón y una manopla. Considerar seleccionar un producto que contenga un emoliente.
Los jabones tradicionales tienden a ser alcalinos, interfiriendo en el manto ácido natural del tegumento
e incrementando su susceptibilidad a la dermatitis irritativa e infección secundaria. El frotamiento
excesivo puede exacerbar la erosión de la piel e incrementar aún más el riesgo de irritación e infección
(Gray, 2004; Gray, Ratliff y Donovan, 2002).
• Aplicar una barrera contra la humedad que contenga dimeticona u óxido de cinc en usuarios
con incontinencia urinaria grave o en aquellos que tengan doble incontinencia urinaria y fecal.
Los usuarios con incontinencia grave y los que sufren doble incontinencia urinaria y fecal (particular-
mente cuando tienen las heces líquidas) requieren típicamente un producto con una barrera vigorosa
antihumedad. Los productos con base de vaselina que contengan dimeticona u óxido de cinc son los pre-
feridos (Gray, 2004; Gray, Ratliff y Donovan, 2002).
• Al limpiar a un usuario con una barrera antihumedad que contenga óxido de cinc, evitar fro-
tar vigorosamente o emplear una manopla tradicional para retirar la pasta. En su lugar, limpiar
la materia fecal de la piel, dejando una capa limpia de pasta de óxido de cinc cuando realice la
limpieza tras un episodio único o bien retirar suavemente la pasta con aceite mineral. Las pas-
tas que contienen óxido de cinc son difíciles de retirar, y no es necesario retirar completamente el pro-
ducto cada vez que se limpia la piel perineal. Cuando está indicada la limpieza profunda o una ins-
pección de la piel subyacente, se puede usar aceite mineral para retirar la pasta sin necesidad de
I fricción vigorosa.
▲ Consultar al médico respecto al empleo de una barrera antihumedad con ingredientes para la
curación activa cuando existe dermatitis perineal. Además, se pueden aplicar polvos antifún-
gicos bajo el ungüento cuando la dermatitis perineal se complica con la infección moniliásica.
Enseñar al cliente a usar el producto generosamente cuando se aplique en las áreas afectadas.
EBE: El Xenaderm contiene ingredientes activos (bálsamo de Perú, tripsina y aceite de ricino) que
han demostrado más eficacia que el placebo para el tratamiento de heridas de grosor parcial en pacien-
tes con incontinencia urinaria o fecal (Gray y Jones, 2004). Bajo el ungüento se puede aplicar una
fina capa de polvo antifúngico, pero la aplicación excesiva puede paradójicamente retener más hume-
dad y reducir su eficacia (Evans y Gray, 2003; Gray, Ratliff y Donovan, 2002).
▲ Consultar con el médico respecto a la introducción de la sonda permanente cuando la pérdi-
da de orina grave se complica con retención urinaria, cuando hay que vigilar cuidadosamente
los líquidos, y cuando se requiera sequedad perineal para favorecer la cicatrización de úlceras
por presión en etapa 3 o 4, durante períodos de enfermedad crítica, o en el usuario enfermo
terminal cuando el empleo de productos absorbentes provoque dolor o malestar. Aunque no
esté rutinariamente indicada, la sonda permanente constituye una técnica de control eficaz y transito-
ria en usuarios cuidadosamente seleccionados (Treatment of Pressure Ulcers Guideline Panel, 1994;
Urinary Incontinence Guideline Panel, 1996).
▲ Derivar al usuario con incontinencia «intratable» o extrauretral a un servicio o especialista en
incontinencia para evaluación adicional y tratamiento de la pérdida de orina. El tratamiento
satisfactorio de la incontinencia urinaria grave compleja requiere evaluación especializada y trata-
miento proporcionado por un profesional sanitario dotado de experiencia especial.
Geriatría
• Proporcionar intimidad y apoyo cuado se cambien los dispositivos de incontinencia en los
usuarios ancianos. Los usuarios ancianos hospitalizados suelen expresar sentimientos de vergüenza,
culpabilidad y dependencia cuando se someten a cambios de dispositivos de continencia (Biggerson et
al, 1993).
• Evitar frotar vigorosamente y usar una manopla cuando se limpie la piel de un anciano.
El lavado vigoroso con manopla tiende a arrancar las capas superficiales de piel, lo que exacer-
ba potencialmente la erosión y el deterioro de los tejidos conectivos subcutáneos (Gray, Ratliff y Do-
novan, 2002).
• Emplear procedimientos meticulosos de control de infección cuando se utilice una sonda per-
manente.
Atención domiciliaria
• Las intervenciones descritas previamente se pueden adaptar para el empleo domiciliario.
• Alentar la toma de conciencia y establecer un programa de autocontrol. EBE: Asumir las acti-
vidades de autocuidado por medio del ejercicio, la dieta, la ingesta de líquidos y los dispositivos de pro-
tección ayuda al usuario a ejercer control sobre la incontinencia (Leenerts, Teel y Pendleton, 2002).
• Ayudar a la familia a disponer el cuidado de manera que permita al usuario participar en las
actividades familiares y favoritas sin avergonzarse. Fomentar el comentario de las preocupa-
ciones del usuario referentes a la carga social o emocional de la incontinencia. EBE y BE: La
planificación cuidadosa puede ayudar al usuario a mantener la integridad de los patrones familiares.
La incontinencia urinaria posee una influencia demostrada sobre el bienestar subjetivo y la calidad de
vida, siendo posibles la depresión, la soledad y la tristeza (Fultz y Herzog, 2001). Comentar las preo-
cupaciones emocionales ayuda al usuario a desarrollar cierta sensación de control sobre la incontinencia
(Leenerts, Teel y Pendleton, 2002).
▲ Considerar el uso de una sonda urinaria permanente para el drenaje continuo de la orina en el I
usuario con incontinencia urinaria de esfuerzo grave que está encamado, recibiendo cuidados
paliativos o terminales (requiere una orden médica). Una sonda permanente puede incrementar la
comodidad del usuario, aligerar la carga de trabajo del cuidador y prevenir la incontinencia urinaria
en los usuarios encamados que reciben cuidados terminales.
▲ Cuando haya colocada una sonda permanente, seguir los protocolos de mantenimiento pres-
critos para el control de la misma, el colector de la orina drenada y la piel perineal y el meato
uretral. Enseñar medidas para el control de la infección adaptadas al entorno de atención do-
miciliaria. El cuidado adecuado reduce el riesgo de infecciones de las vías urinarias asociadas con la
sonda.
• Ayudar al usuario a adaptarse a la sonda. Iniciar el comentario de sus respuestas a la misma.
EBE: Los usuarios que viven con una sonda son perfectamente conscientes de su presencia; la adapta-
ción se sirve de la normalización de la experiencia. La educación podría incluir el hecho de que el usua-
rio percibirá más ciertas sensaciones y sonidos (p. ej., la orina deslizándose hasta la bolsa colectora, el
peso de la misma, la presión y el dolor cuando se altere el flujo de orina). El ensayo del vaciado de la
bolsa cuando se esté lejos del domicilio proporcionará apoyo en la reanudación de las actividades. El
comentario de las respuestas del usuario le ayudará a enfrentarse a la vergüenza y a la frustración
(Wilde, 2002).
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Wilde MH: Urine flowing: a phenomenological study of living with a urinary catheter, Res Nurs Health 25:14, 2002.
Definición
Estado en el que el individuo experimenta una micción involuntaria de orina que tiene lu-
gar con un deseo precipitado de orinar. La incontinencia de urgencia se define dentro del
contexto del síndrome de vejiga sobreactiva. La vejiga sobreactiva se caracteriza por la ur-
gencia molesta (un brusco y fuerte deseo de orinar que no se pospone fácilmente) (Abrams
et al, 2002). La vejiga sobreactiva se asocia típicamente con la micción diurna frecuente y
la nocturia, y aproximadamente el 37% experimentará incontinencia urinaria de urgencia
(Stewart et al, 2003)
Características definitorias
Frecuencia urinaria diurna (miccionar más de una vez cada 2 horas durante la vigilia); nocturia
(despertarse tres o más veces por la noche para orinar; orinar más de ocho veces en un período
de 24 horas según registro en un diario de micción ([registro vesical]); urgencia molesta (brusco
e imperioso deseo de orinar que no se puede posponer fácilmente); síntomas de incontinencia
de urgencia (pérdida de orina asociada con el deseo de orinar); enuresis (micción involuntaria
de orina mientras se duerme)
Factores relacionados
• Trastornos neurológicos (alteraciones cerebrales, incluyendo accidente vascular cerebral,
tumor cerebral, hidrocefalia de presión normal, lesión cerebral traumática)
• Inflamación vesical (cálculos; tumor, incluyendo carcinoma de células transicionales y carci-
noma in situ; lesiones inflamatorias de la vejiga; infección del tracto urinario)
• Obstrucción de la salida de la vejiga (ver Retención urinaria)
• Incontinencia urinaria de esfuerzo (incontinencia urinaria mixta; estos trastornos suelen
coexistir pero la relación entre los mismos sigue sin estar clara)
• Causas idiopáticas (los factores implicados incluyen depresión, apnea del sueño/hipoxia)
Continencia urinaria evidenciado por los siguientes indicadores: Responde de forma adecuada
a la urgencia/Orina en un receptáculo apropiado/Tiempo adecuado hasta alcanzar el inodoro entre la urgencia
y la evacuación de la orina/Ropa interior mojada durante el día/Ropa interior o de la cama mojada durante
la noche. (Puntuación de cada indicador de Continencia urinaria: 1 = nunca demostrado,
2 = raramente demostrado, 3 = a veces demostrado, 4 = frecuentemente demostrado, 5 = siempre
demostrado [ver Sección I].)
Llevar un registro de especificación de continencia durante 3 días para establecer el esquema de eliminación;
establecer un intervalo para ir al aseo preferiblemente no inferior a 2 horas
nes si se sospecha que afectan a la continencia. Los efectos secundarios de múltiples medicaciones
pueden producir o exacerbar la incontinencia de urgencia (Fourcroy, 2001).
• Valorar al usuario para detectar retención urinaria (ver el plan de cuidados de Retención uri-
naria). La retención urinaria asociada con la obstrucción de la salida de la vejiga puede constituir una
causa contribuyente de la incontinencia de urgencia (Chai, Gray y Steers, 1998). En usuarios ancia-
nos frágiles se ha descrito retención urinaria asociada con la escasa fuerza de contracción del detrusor
(Resnick y Yalla, 1987). Sin tener en cuenta sus causas, la retención afecta significativamente al trata-
miento de este trastorno (Gray, 2000).
• Valorar al usuario para detectar limitaciones funcionales (barreras ambientales, movilidad
o destreza limitada, deterioro de la función cognitiva; consultar el plan de cuidados de Incon-
tinencia urinaria funcional). Las limitaciones funcionales afectan a la gravedad y tratamiento de la
incontinencia urinaria de urgencia (Ouslander, 2002).
▲ Consultar con el médico sobre el tratamiento diabético y la farmacoterapia para la infección uri-
naria cuando proceda. En casos específicos, la urgencia y el incremento del riesgo de incontinencia de
urgencia pueden estar relacionados con una infección del tracto urinario (Molander et al, 2000) o poliu-
ria producida por una diabetes mellitus no diagnosticada o mal tratada (Samsioe et al, 1999).
▲ Valorar los signos y síntomas de cambios vaginales atróficos en las mujeres perimenopáusicas o
posmenopáusicas, incluyendo sequedad vaginal, dolorimiento con el contacto, sequedad muco-
sa, friabilidad y molestias con la palpación cuidadosa. Interrogar específicamente a las que pre-
senten vaginitis atrófica respecto a los síntomas de tracto urinario inferior asociados (usual-
mente frecuencia urinaria, urgencia y disuria). Derivar a las mujeres con cambios vaginales
tróficos y síntomas molestos del tracto urinario inferior a un ginecólogo, urólogo o enfermera
I
especialista en salud femenina para que se sometan a evaluación y tratamiento adicionales. La
relación entre vaginitis atípica y riesgo de incontinencia de urgencia sigue sin estar clara. No obstante,
varios estudios han observado que la restitución estrogénica oral puede incrementar ligeramente la fre-
cuencia de los episodios de incontinencia urinaria en las mujeres posmenopáusicas (Brown et al, 1999;
Molander et al, 2000). El estrógeno tópico o intravaginal, particularmente los anillos o tabletas, puede
proporcionar una alternativa para aliviar los síntomas molestos asociados con la vaginitis atrófica sin la
asociación del riesgo de los preparados orales (Crandall, 2002). Además, las revisiones sistemáticas de la
evidencia existente sugieren que la terapia de restitución hormonal local puede reducir el riesgo de infec-
ción en el tracto urinario de las mujeres ancianas (Rozenberg, 2004; Crandall, 2002).
• Enseñar los principios del entrenamiento vesical a mujeres que presenten incontinencia urina-
ria de urgencia.
■ Ayudar a la usuaria a llevar un diario de micción durante un período mínimo de 3 a 7 días.
■ Revisar los resultados con la usuaria, determinando la frecuencia de micción típica y esta-
bleciendo objetivos para dicha frecuencia miccional.
■ Empleando como base la frecuencia miccional, como queda determinada en el diario, ense-
ñar a la usuaria a miccionar a horas determinadas mientras esté despierta, típicamente cada
30 a 120 minutos.
■ Aconsejar la adhesión al programa con dispositivos de medición del tiempo, además de
aliento verbal y apoyo, y abordar las razones individuales para interrumpir el horario esta-
blecido.
■ Incrementar gradualmente el tiempo transcurrido entre micciones hasta alcanzar el objeti-
vo negociado. Los intervalos de tiempo entre micciones se suelen incrementar en 15 a
30 minutos para las usuarias con frecuencia basal inferior a 60 minutos, e incrementar de 25
a 30 minutos para usuarias con frecuencias basales superiores a 60 minutos.
EBE: El entrenamiento vesical reduce la frecuencia y la gravedad de las pérdidas de orina en mujeres
con incontinencia de esfuerzo, incontinencia de urgencia e incontinencia mixta. La investigación sugiere
que los resultados del entrenamiento vesical ambulatorio en mujeres residentes son comparables a los logra-
dos mediante la rehabilitación de la musculatura del suelo pélvico (Theofrastus et al, 2002; Elser et al,
1999; Wyman et al, 1998). También se ha comprobado que el entrenamiento vesical aumenta la eficacia
de la farmacoterapia para usuarios con incontinencia urinaria de urgencia (Mattiasson et al, 2003).
• Revisar con el usuario los tipos de bebidas consumidas, centrándose en la ingesta de irritantes
vesicales, incluyendo cafeína y alcohol. Un cuerpo de evidencia creciente apoya las limitaciones de
cafeína como una forma eficaz de reducir la frecuencia de la micción (Gray, 2001). Aunque los estudios
epidemiológicos no hayan conseguido establecer una relación estadística significativa entre el consumo del
alcohol y el riesgo de incontinencia urinaria (Bortolotti et al, 2000), se sabe que el alcohol actúa como
diurético y sedante y las observaciones clínicas fundamentan su potencial para incrementar un riesgo
transitorio de pérdida urinaria cuando se consume en cantidades significativas.
• Revisar con el usuario el volumen de bebidas consumidas y ajustar gradualmente la ingesta de
líquidos para ceñirse a las recomendaciones de una ingesta adecuada de 3 litros para los hom-
bres de entre 19 y 30 años de edad y de 2,2 litros para las mujeres de 19 a 30 años de edad. Los
estudios del equilibrio hídrico sugieren que los hombres adultos requieren 2,5 litros/día (Insti-
tute of Medicine, 2004). Se postula que la deshidratación exacerba los síntomas de urgencia (Pearson,
1992, 1993), y que la ingesta excesiva de líquido aumenta el volumen miccionado y la frecuencia uri-
naria (Fitzgerald y Brubaker, 2003). El aumento de la ingesta de líquidos en las mujeres con inconti-
nencia urinaria puede reducir el riesgo de infección del tracto urinario sin incrementar la frecuencia o
la gravedad de la pérdida de orina (Dougherty et al, 2002).
• Enseñar técnicas de supresión de la urgencia. Enseñar al usuario a identificar, aislar, contraer
I y relajar los músculos del suelo pélvico. Cuando se perciba una imperiosa y precipitante
urgencia para orinar, el usuario debe evitar correr hasta el retrete. En lugar de hacerlo, debe
realizar contracciones repetidas y rápidas con la musculatura pélvica hasta que se alivie la
urgencia. El alivio va seguido de micción a los 5 a 15 minutos, usando movimientos que no
sean precipitados cuando se localice y use el retrete. BE: Ensayos controlados aleatorios que com-
paraban las técnicas de supresión de la urgencia con la farmacoterapia o el entrenamiento vesical han
mostrado que se trata de un método eficaz para reducir los episodios de incontinencia urinaria de
urgencia (Burgio y Engel, 2002).
▲ Comenzar una terapia con estimulación eléctrica transvaginal o transrectal usando una
corriente de baja frecuencia (5 a 20 Hz) tras consultar con el médico. La estimulación eléctrica
constituye un tratamiento efectivo de la incontinencia de urgencia; en un estudio clínico aleatorio se
comprobó que eliminaba por completo los síntomas de incontinencia de urgencia en el 49% de un grupo
de 121 sujetos (Brubaker et al, 1997).
▲ Enseñar al usuario a autoadministrarse fármacos antimuscarínicos (anticolinérgicos) según
prescripción. Enseñar las dosis y administración de la medicación y la importancia de combi-
nar la farmacoterapia con la micción programada, la ingesta adecuada de líquidos, la restric-
ción de irritantes vesicales y las técnicas de supresión de la urgencia. Los fármacos antimuscarí-
nicos incrementan la capacidad vesical, reducen la frecuencia de los episodios de incontinencia y
disminuyen la frecuencia urinaria. Sin embargo, no curan la disfunción vesical ni reducen el tiempo
transcurrido entre la percepción de la fuerte urgencia y el comienzo de una contracción sobreactiva del
detrusor. La eficacia de la farmacoterapia para la incontinencia de urgencia y la disfunción vesical
sobreactiva queda realzada por la combinación con intervenciones conductuales (Burgio, 2002; Bur-
gio, Locher y Goode, 2000).
▲ Ayudar al usuario a seleccionar, obtener y aplicar un mecanismo de contención para la pérdi-
da de orina si procede (consultar el plan de cuidados de Incontinencia urinaria total).
▲ Proporcionar al usuario información sobre los grupos de apoyo de la incontinencia como la
National Association for Continence y la Simon Foundation for Continence. Los grupos de
autoayuda proporcionan apoyo social y un foro para compartir estrategias de control de todo tipo
de incontinencia urinaria (Irwin, 2000).
Geriatría
• Valorar el estado funcional y cognitivo del usuario anciano afecto de incontinencia de urgen-
cia. Las limitaciones funcionales afectan a la gravedad y tratamiento de la incontinencia de urgencia
(Ouslander, 2002).
• Planificar el cuidado en las instituciones de cuidados agudos o prolongados basándose en el
conocimiento de los patrones de micción establecidos de los usuarios ancianos, prestando
particular atención a los patrones de nicturia.
▲ Monitorizar cuidadosamente al usuario anciano por los efectos potenciales adversos de las
medicaciones antiespasmódicas, incluyendo una grave sequedad de boca que interfiera en el
uso de la dentadura, la ingesta de alimentos o el habla, o la confusión, pesadillas, estreñimien-
to, midriasis o intolerancia al calor. Las personas ancianas son particularmente susceptibles a los efec-
tos adversos asociados con las medicaciones antiespasmódicas (Ghoneim y Hassouna, 1997).
Atención domiciliaria
• Las intervenciones descritas previamente se pueden adaptar para el empleo domiciliario.
• Enseñar la importancia de evitar la deshidratación o el consumo excesivo de líquidos y la rela-
ción paradójica entre deshidratación y síntomas de urgencia.
• Enseñar al usuario y a la familia a identificar y corregir las barreras ambientales que haya en el
camino del retrete dentro de la casa.
• Alentar la toma de conciencia y establecer un programa de autocontrol. EBE: Asumir las acti- I
vidades de autocuidado por medio del ejercicio, la dieta, la ingesta de líquidos y los dispositivos de pro-
tección ayuda al usuario a ejercer control sobre la incontinencia (Leenerts, Teel y Pendleton, 2002).
• Implementar un programa de entrenamiento vesical, incluyendo actividades de autocontrol
(reduciendo la ingesta de cafeína, ajustando la cantidad de líquido ingerido y el horario de las
tomas, reduciendo los intervalos largos entre micciones durante la vigilia, realizando cambios
dietéticos para favorecer la regularidad intestinal), entrenamiento vesical y ejercicio de la mus-
culatura pélvica. EBE: En un estudio realizado con mujeres de 55 o más años con pérdida involun-
taria de orina asociada con el esfuerzo, la urgencia o incontinencia mixta, las usuarias respondieron a
las intervenciones antes mencionadas con un 61% de reducción de la gravedad de la incontinencia uri-
naria a los 2 años de la intervención. El autocontrol y el entrenamiento vesical fueron responsables de
la mayor parte de la mejora (Dougherty et al, 2002).
• Ayudar al usuario y a la familia a identificar y corregir las barreras ambientales que haya en el
camino al retrete dentro de la casa.
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Definición
Riesgo de sufrir una emisión involuntaria de orina asociada a una sensación súbita e intensa de
urgencia de orinar
Factores de riesgo
Disfunción vesical sobreactiva con sobreactividad del detrusor, inflamación por infección del I
tracto urinario, lesiones inflamatorias, piedras entre la vejiga y la uretra inferior, obstrucción
de la salida vesical, factores de riesgo dietético, consumo de cafeína
La vejiga sobreactiva constituye un síndrome de síntomas caracterizado por urgencia moles-
ta (un brusco y fuerte deseo de orinar que no se pospone fácilmente) asociada sobre todo con
frecuencia miccional diurna y nocturna (más de ocho micciones al día) (Abrams et al, 2002).
Aunque la incontinencia urinaria de urgencia afecta aproximadamente al 37% de pacientes con
vejiga sobreactiva, el 63% (Stewart et al, 2003) tiene un trastorno identificable que no se descri-
be adecuadamente mediante este diagnóstico. Se espera que el riesgo de incontinencia urinaria de
urgencia evolucione de manera que describa con mayor claridad al síndrome subyacente, la veji-
ga sobreactiva
Continencia urinaria evidenciado por los siguientes indicadores: Responde de forma adecuada
a la urgencia/Orina en un receptáculo apropiado/Tiempo adecuado hasta alcanzar el inodoro entre la urgencia
y la evacuación de la orina/Ropa interior mojada durante el día/Ropa interior o de la cama mojada durante
la noche. (Puntuación de cada indicador de Continencia urinaria: 1 = nunca demostrado,
2 = raramente demostrado, 3 = a veces demostrado, 4 = frecuentemente demostrado, 5 = siempre
demostrado [ver Sección I].)
Llevar un registro de especificación de continencia durante 3 días para establecer el esquema de eliminación;
establecer un intervalo para ir al aseo preferiblemente no inferior a 2 horas
hace surgir la sospecha de un tumor vesical. Cada trastorno incrementa el riesgo de síntomas de incon-
tinencia de urgencia e incontinencia por micción urgente (Fourcroy, 2001).
• Enseñar al usuario a llevar un diario de micción (registro de anotación de la orina) apuntando
la frecuencia de la micción y la de la urgencia durante un período de 3 a 7 días. Cuando sea
posible se puede llevar un diario electrónico de micción. Junto a estos parámetros, se puede
pedir al usuario que anote el volumen de orina y la ingesta de líquidos. El diario de micción pro-
porciona un registro más objetivo de la función del tracto urinario inferior que la historia oral, y suele
facilitar un modesto efecto terapéutico alertando al usuario de factores que favorecen los episodios de
incontinencia urinaria (Sampselle, 2003). El diario electrónico proporciona un método de documenta-
ción eficiente y posiblemente más exacto para documentar estos parámetros (Quinn et al, 2003).
• Aconsejar a todos los usuarios que reduzcan o eliminen la ingesta de bebidas con cafeína
o medicamentos de venta libre o reconstituyentes dietéticos que la contengan. La cafeína actúa
como irritante vesical, incrementando la frecuencia de micción, la urgencia y la incontinencia urinaria
de urgencia entre los que tienen este trastorno. La reducción de su ingesta alivia los síntomas del tracto
urinario inferior (Gray, 2001).
• Advertir a los hombres que el consumo moderado de cerveza puede reducir el riesgo de desa-
rrollar disfunción vesical sobreactiva y los riesgos asociados de incontinencia urinaria de urgen-
cia. BE: Un estudio longitudinal de hombres residentes en la comunidad halló que el consumo moderado
de cerveza reducía el riesgo de presentar sobreactividad vesical (Dallosso et al, 2004a). Como este efec-
to no estaba asociado al consumo de otras bebidas alcohólicas, parece probable que el efecto protector se
atribuya a algún otro elemento presente en la cerveza y no a su contenido alcohólico.
• Aconsejar a las mujeres que residen en la comunidad que tomen una dieta equilibrada, con
I
suplementos de vitamina D para asegurar las dosis diarias recomendadas, ya que pueden redu-
cir la presencia de disfunción vesical sobreactiva y el riesgo asociado de incontinencia urinaria
de urgencia. BE: Un estudio longitudinal de mujeres residentes en la comunidad comprobó que el défi-
cit de una serie de nutrientes estaba modestamente asociado al riesgo de solapamiento de la disfunción
vesical sobreactiva y al riesgo asociado de incontinencia urinaria de urgencia. Entre ellas, la deficien-
cia de vitamina D emergía como el factor de riesgo con mayor potencial (Dallosso et al, 2004b).
• Los irritantes vesicales adicionales incluyen aspartamo, bebidas carbonatadas, té o café desca-
feinado, zumos cítricos, alimentos muy especiados, chocolates y alimentos avinagrados, que
deben eliminarse de la dieta y añadirse de uno en uno para determinar su impacto sobre los
síntomas de tracto urinario inferior y la urgencia. Existe evidencia limitada que apoya el papel
de estas sustancias como irritante vesical potencial en usuarias con riesgo de incontinencia urinaria de
urgencia, pero juegan un papel más significativo en la cistitis intersticial (Interstitial Cystitis Associa-
tion, 1999; Bade, Peeters y Mensink, 1997).
• Revisar con el usuario el volumen de bebidas consumidas y ajustar gradualmente la ingesta de
líquidos para ceñirse a las recomendaciones de ingesta adecuada de 3 litros para los hombres
de 19 a 30 años de edad y de 2,2 litros para las mujeres de 19 a 30 años de edad. Los estudios
del equilibrio hídrico sugieren que los hombres adultos requieren 2,5 litros/día (Institute of
Medicine, 2004). Se postula que la deshidratación exacerba los síntomas de urgencia (Pearson, 1992,
1993), y que la ingesta excesiva de líquido aumenta el volumen miccionado y la frecuencia urinaria.
El consumo de líquidos dentro de las cantidades diarias recomendadas puede reducir el riesgo de infec-
ción del tracto urinario sin incrementar la frecuencia o la gravedad de la pérdida de orina (Dougherty
et al, 1999).
▲ Revisar todos los medicamentos que está tomando el usuario, prestando especial atención
a sedantes, narcóticos, diuréticos, antidepresivos, fármacos psicotrópicos y colinérgicos. Con-
sultar con el médico o la enfermera la forma de alteración y eliminación de estas medicacio-
nes si se sospecha que afectan a la continencia. Los efectos secundarios de múltiples medicaciones
pueden producir o exacerbar la incontinencia de urgencia (Fourcroy, 2001).
▲ Consultar con el médico sobre el tratamiento diabético y la farmacoterapia para la infección uri-
naria cuando proceda. En casos específicos, la urgencia y el incremento del riesgo de incontinencia de
urgencia pueden estar relacionados con una infección del tracto urinario (Molander et al, 2000) o poliu-
ria producida por una diabetes mellitus no diagnosticada o mal tratada (Samsioe et al, 1999).
▲ Valorar los signos y síntomas de cambios vaginales atróficos en las mujeres perimenopáusicas
o posmenopáusicas, incluyendo sequedad vaginal, dolorimiento con el contacto, sequedad
mucosa, friabilidad y molestias con la palpación cuidadosa. Interrogar específicamente a las
que presenten vaginitis atrófica respecto a los síntomas del tracto urinario inferior asociados
(usualmente frecuencia urinaria, urgencia y disuria). Derivar a las mujeres con cambios vagi-
nales tróficos y síntomas molestos del tracto urinario inferior a un ginecólogo, urólogo o
enfermera especialista en salud femenina para que se sometan a evaluación y tratamiento adi-
cionales. La relación entre vaginitis atrófica y riesgo de incontinencia de urgencia sigue sin estar clara.
No obstante, varios estudios han observado que la restitución estrogénica oral puede incrementar lige-
ramente la frecuencia de los episodios de incontinencia urinaria (Brown et al, 1999; Molander et al,
2000). BE: Un modesto cuerpo de evidencia sugiere que la restitución de estrógeno tópico o intravagi-
nal reduce los síntomas molestos asociados con la vaginitis atrófica, incluyendo urgencia y disuria. La
terapia con estrógeno también puede reducir el riesgo de infección en el tracto urinario en las mujeres
posmenopáusicas (Rozenberg, 2004; Thacker, 2004).
• Enseñar a los usuarios la técnica del entrenamiento vesical y la rehabilitación de la musculatu-
ra pélvica centrándose en la supresión de la urgencia. EBE: Un equipo de investigación interdis-
I ciplinario, que incluía a una enfermera investigadora, ha demostrado que la educación sanitaria de la
comunidad en mujeres ancianas y de mediana edad reduce el riesgo de incontinencia y frecuencia mic-
cional (Diokno et al, 2004).
• Proporcionar información al usuario sobre los grupos de apoyo en la incontinencia como la
National Association for Continence y la Simon Foundation for Continence. Los grupos de
autoayuda proporcionan apoyo social y un foro para compartir estrategias de control de todo tipo de in-
continencia urinaria (Irwin, 2000).
Geriatría
• Valorar el estado funcional y cognitivo del usuario anciano afecto de síntomas irritativos del
tracto urinario inferior o incontinencia de urgencia.
▲ Aconsejar al usuario hombre con síntomas molestos del tracto urinario inferior que acuda al
médico o a la enfermera, dado que estos síntomas pueden estar relacionados con el agranda-
miento de la próstata.
▲ Monitorizar cuidadosamente al usuario anciano por los efectos potenciales adversos de las
medicaciones anticolinérgicas, incluyendo una grave sequedad de boca que interfiera en el uso
de la dentadura y la ingesta de alimentos, el habla, la confusión, pesadillas, estreñimiento,
midriasis o intolerancia al calor. Las personas ancianas son particularmente susceptibles a los efectos
adversos asociados con las medicaciones anticolinérgicas.
Atención domiciliaria
• Las intervenciones descritas previamente se pueden adaptar para el empleo domiciliario.
• Alentar la toma de conciencia y establecer un programa de autocontrol. EBE: Asumir las acti-
vidades de autocuidado por medio del ejercicio, la dieta, la ingesta de líquidos y los dispositivos de pro-
tección ayuda al usuario a ejercer control sobre la incontinencia (Leenerts, Teel y Pendleton, 2002).
• Implementar un programa de entrenamiento vesical, incluyendo actividades de autocontrol
(reducción de la ingesta de cafeína, ajuste de la cantidad de líquido ingerido y el horario de las
tomas, reducción de los intervalos largos entre micciones durante la vigilia, realizando cam-
bios dietéticos para favorecer la regularidad intestinal), entrenamiento vesical y ejercicio con
la musculatura pélvica. EBE: En un estudio realizado con mujeres de 55 o más años con pérdida
involuntaria de orina asociada con el esfuerzo, la urgencia o incontinencia mixta, las usuarias respon-
dieron a las intervenciones antes mencionadas con un 61% de reducción de la gravedad de la inconti-
nencia urinaria a los 2 años de la intervención. El autocontrol y el entrenamiento vesical fueron res-
ponsables de la mayor parte de la mejora (Dougherty et al, 2002).
• Enseñar al usuario y a la familia a reconocer los alimentos y bebidas irritantes vesicales.
• Enseñar la importancia de evitar la deshidratación o el consumo excesivo de líquidos y la rela-
ción paradójica entre deshidratación y síntomas de urgencia.
• Ayudar al usuario y a la familia a reconocer y controlar los efectos secundarios de las medica-
ciones anticolinérgicas usadas para tratar los síntomas irritativos del tracto urinario inferior.
• Enseñar al usuario y a la familia a identificar y corregir las barreras ambientales que haya en el
camino al retrete dentro de la casa.
• Ayudar a la familia a establecer el cuidado de forma que permita al usuario participar en sus
actividades familiares o favoritas sin avergonzarle. Fomentar el comentario de las preocupa-
ciones del usuario referentes a la carga social o emocional de la incontinencia. EBE y BE: La
planificación cuidadosa puede ayudar al usuario a conservar la dignidad y a mantener la integridad
de los patrones familiares. La incontinencia urinaria posee una influencia demostrada sobre el bienes-
tar subjetivo y la calidad de vida, siendo posibles la depresión, la soledad y la tristeza (Fultz y Herzog,
2001). Comentar las preocupaciones emocionales ayuda al usuario a desarrollar cierta sensación de
control sobre la incontinencia (Leenerts, Teel y Pendleton, 2002).
I
Educación del usuario/familia
• Enseñar al usuario y a la familia a reconocer los alimentos y bebidas que pueden irritar la
vejiga.
• Enseñar la importancia de evitar la deshidratación o el consumo excesivo de líquidos y la rela-
ción paradójica entre deshidratación y síntomas de urgencia.
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Definición
Conducta de una persona o de un cuidador que no coincide con un plan terapéutico o de pro-
moción de la salud acordado entre la persona (o la familia o la comunidad) y un profesional del
cuidado de la salud. Cuando se ha acordado un plan, ya sea terapéutico o de promoción de la
salud, la persona o el cuidador pueden respetarlo total o parcialmente o no cumplirlo en abso-
luto, lo que puede conducir a resultados clínicos efectivos, parcialmente efectivos o inefectivos
Características definitorias
Conducta indicativa de incumplimiento del tratamiento (por observación directa o por afirmacio-
nes del paciente o de otras personas significativas) (crítica); pruebas objetivas (p. ej., medidas fisio-
lógicas, detección de marcadores fisiológicos); evidencia de desarrollo de complicaciones; eviden-
cia de exacerbación de los síntomas; no asistencia a las visitas concertadas; falta de progresos
Factores relacionados
Plan de cuidados de salud
Duración; personas significativas; coste; intensidad; complejidad
Factores individuales
Habilidades personales y de desarrollo; ideas sobre la salud, influencias culturales, valores espiri-
tuales; sistema de valores individual; conocimientos y habilidades relevantes para el régimen
propuesto; fuerzas motivacionales
Sistema de salud
Satisfacción con los cuidados; credibilidad del proveedor de cuidados; acceso a los cuidados
y conveniencia de éstos; flexibilidad económica del plan; relación entre el cliente y el proveedor
de los cuidados; reembolso del proveedor de los cuidados por la enseñanza y el seguimiento;
continuidad y seguimiento regular del proveedor de los cuidados; cobertura sanitaria individual; I
habilidades de comunicación y enseñanza del proveedor de los cuidados
Redes de soporte
Implicación de los miembros en el plan de salud; valoración social del plan; percepción de las
creencias de las personas significativas
NOTA: El diagnóstico enfermero Incumplimiento del tratamiento es sentencioso y culpabili-
za al usuario (Ward-Collins, 1998). Las autoras recomiendan emplear el diagnóstico Manejo
inefectivo del régimen terapéutico en lugar de Incumplimiento del tratamiento. El diagnósti-
co Manejo inefectivo del régimen terapéutico tiene intervenciones establecidas tanto por los
proveedores de atención sanitaria como por el usuario. Es un diagnóstico enfermero más respe-
tuoso y eficaz que Incumplimiento del tratamiento
Conducta de obediencia evidenciado por los siguientes indicadores: Refiere el uso de estrategias para
aumentar al máximo la salud/Refiere el uso de estrategias para eliminar una conducta insalubre/Proporciona
razones para adoptar una pauta. (Puntuación de cada indicador de Conducta de obediencia:
1 = nunca demostrado, 2 = raramente demostrado, 3 = a veces demostrado, 4 = frecuentemente demostrado,
5 = siempre demostrado [ver Sección I].)
Informar sobre los recursos comunitarios adecuados y las personas de contacto; informar al paciente de cómo
I acceder a los servicios de urgencia por medio del teléfono o transporte, si procede
al día). Cuando se haya logrado un paso, añadir el siguiente. A menudo, el usuario se siente des-
bordado por lo que se espera de él y necesita ayuda para realizar cambios conductuales (Boehm, 1992).
• Trabajar con el usuario para que desarrolle claves que pongan en marcha conductas necesarias
de atención sanitaria (p. ej., comprobar niveles de glucemia antes de maquillarse todas las
mañanas), incluyendo fines de semana, fiestas y vacaciones. Asociando claves con conductas de-
seadas se incrementa la frecuencia de estas conductas. El cumplimiento suele descender cuando el usua-
rio ya no tiene una rutina habitual.
• Trabajar con el usuario para crear una hoja de instrucción y recordatorio que adapte las medi-
caciones y los tratamientos a su estilo de vida. Los recordatorios visuales ayudan a incrementar el
cumplimiento (Schlenk, Dunbar-Jacob y Engberg, 2004).
• Observar al usuario que no cumple para verificar la posibilidad de un logro secundario como
un aumento de atención si el individuo sigue estando enfermo y sigue sin mostrar cumpli-
miento. Los usuarios adolescentes pueden usar el incumplimiento como forma pasiva de manipulación
para controlar sus relaciones con los demás con el fin de evitar la escuela, el trabajo o el sistema legal.
Además, en ocasiones la enfermedad se ha convertido en parte de la identidad y el autoconcepto del
usuario y consiguientemente satisface sus necesidades (Muscari, 1998).
▲ Considerar la posibilidad de permitir al usuario tomar sus propias medicaciones mientras está
en el hospital si procede. Los usuarios que habían aprendido a tomar medicación satisfactoriamente
eran menos proclives a ser reingresados en un grupo de usuarios de los servicios sanitarios mentales
(DeProspero y Riffle, 1997).
I • Establecer un contrato por escrito de mutuo acuerdo con el usuario relativo a la necesidad de
seguir conductas de atención sanitaria; proporcionar refuerzo cuando el usuario alcance los
objetivos establecidos. Un contrato con el usuario que permita ayudarle a analizar sus conductas y
elegir estrategias puede resultar eficaz para cambiar sus conductas de atención sanitaria (Boehm,
1992). EBE: La intervención enfermera de hacer un contrato con el usuario proporciona medios con-
cretos para realizar un seguimiento de las acciones destinadas a lograr objetivos relacionados con la
salud.
▲ Consultar con el médico de atención primaria acerca de la posibilidad de simplificar el régimen
de cuidados sanitarios para que sean más fáciles de encajar con el estilo de vida del usuario
(p. ej., tomar medicaciones una vez al día y no cuatro veces al día). Los regímenes complejos y las
pautas de dosificación incómodas de seguir reducen el cumplimiento (Crane, Kirby y Kooperman, 1996).
▲ Derivar para terapia del cumplimiento (entrevista motivacional y terapia conductual cognitiva)
para controlar la toma de medicación para los usuarios con esquizofrenia. EBE: Una causa
importante de la recaída en las personas con psicosis es no tomar la medicación antipsicótica. El cum-
plimiento con la terapia es eficaz para mejorar la concordancia y reducir el riesgo de recaída (Gray,
Robson y Bressington, 2002). EBE: La terapia de cumplimiento, basada en técnicas cognitivo-conduc-
tuales, parece resultar eficaz para mejorar el cumplimiento y prevenir la recaída en las personas afectas
de esquizofrenia que toman fármacos antipsicóticos (Gray, Wykes y Gournay, 2002; White, 2004).
Geriatría
• Confeccionar para el usuario instrucciones explícitas específicas para tomar la medicación
usando listas detalladas e iconos simples. BE: Varios estudios han demostrado que el uso de hora-
rios de medicación aumenta el cumplimiento (Esposito, 1995; Raynor, Booth y Blenkinsopp, 1993).
▲ Si el usuario sufre déficit sensoriales y de coordinación, usar un organizador de medicación y
pedir a la enfermera de atención domiciliaria que coloque las medicaciones diarias del usuario
en los compartimentos. El etiquetado cuidadoso, los programas de autoadministración de medica-
ción, la simplificación de los regímenes farmacológicos y el uso de dispositivos que fomenten el cumpli-
miento medicamentoso pueden ayudar a lograr el seguimiento en los pacientes ancianos (McGraw y
Drennan, 2001).
• Ayudar al usuario a sentirse como un socio en el control de su trastorno de salud; usar objeti-
vos cuidadosos, alentadores por escrito y una relación con la enfermera que transmita un
«poder similar». EBE: Se ha demostrado que estos métodos incrementan la autoeficacia y confieren
poder a los usuarios ancianos para controlar sus trastornos (Muscari, 1998; Resnick, 1996).
▲ Preguntar a los usuarios si pueden costearse las medicaciones. Derivarles para que obtengan
ayuda económica de la asistenta social o la administradora del caso si procediera. BE: Una
pequeña pero creciente población de norteamericanos no puede hacer frente al pago de sus medicaciones
prescritas (Kennedy, Coyne y Sclar, 2004).
▲ Monitorizar al usuario para detectar signos de depresión asociados con el incumplimiento
(p. ej., negativa a comer o tomar medicamentos). Derivar al usuario para tratamiento de la
depresión si es preciso. El incumplimiento en los ancianos puede constituir una forma indirecta de
conducta autodestructiva que está asociada con la depresión y conduce al suicidio (Meisekothen,
1993). EBE: Un estudio demostró que los usuarios deprimidos eran tres veces más proclives al incum-
plimiento terapéutico que los usuarios no deprimidos (DiMatteo, Lepper y Croghan, 2000).
• Usar repetición, claves verbales y elementos para ayudar a la memoria como dibujos, horarios
u hojas recordatorias al enseñar el régimen de atención sanitaria. Usar eventos como comidas,
hora de acostarse, etc., como recordatorios de cuándo hay que tomar las medicinas. EBE:
Existen muchos déficit de memoria relacionados con la edad que precisan una creciente utilización de
medidas que recuerdan al usuario la necesidad de llevar a cabo ciertas conductas (Dunbar-Jacob et al,
2000). Esta investigación demostró que los adultos ancianos manifestaron mayor empleo de estrategias
de memoria interna y preferencia por las instrucciones basadas en eventos para la prescripción basada
en el tiempo (Branin, 2001).
I
• Considerar el uso de tecnología para ayudar con la medicación: recordatorios parlantes, dis-
pensadores de pastillas, etc. Los usuarios ancianos se pueden fiar de la tecnología para que les ayude
a seguir los regímenes de medicación cada vez más complejos (Logue, 2002; Schlenk, Dunbar-Jacob y
Engberg, 2004).
Multiculturalidad
• Valorar la influencia de las creencias, normas y valores culturales en la capacidad del usuario
para modificar sus conductas sanitarias. EBE: Lo que el usuario considera una conducta sanitaria
normal y anormal puede estar basado en percepciones culturales (Cochran, 1998; Doswell y Erlen,
1998; Leininger y McFarland, 2002). El seguimiento del tratamiento médico está influido por las
creencias sanitarias, las prácticas sanitarias, la enfermedad específica, la estructura temporal del trata-
miento, el régimen de la medicación y el estado cognitivo-afectivo, la visión del mundo y la lengua
(Barron et al, 2004). Los pacientes pertenecientes a minorías expresaron preocupación y pusieron
barreras al seguimiento que incluyeron costes, dificultad para obtener la medicación, dificultades de la
vida diaria y falta de confianza en general por la institución médica (Bender y Bender, 2005).
• Comentar con el cliente los aspectos de su conducta sanitaria/estilo de vida que no cambiarán
por el estado de salud. EBE: Es preciso que se comprendan y preserven los aspectos significativos y
valiosos de la vida del usuario (Leininger y McFarland, 2002).
• Negociar con el usuario respecto a la conducta sanitaria que deberá ser modificada. EBE: La
negociación con el usuario llevará hasta una atención culturalmente congruente (Leininger y McFar-
land, 2002).
• Valorar el rol de fatalismo sobre la capacidad del usuario para modificar su conducta sanitaria.
EBE: Las perspectivas fatalistas, que incluyen la creencia de que uno no puede controlar su propio des-
tino, pueden influir sobre las conductas sanitarias en algunos afroamericanos y poblaciones de origen
latino (Chen, 2001; Harmon et al, 1996; Phillips et al, 1999).
• Validar los sentimientos del usuario respecto al impacto de su estado de salud sobre el estilo
de vida que tiene. EBE: La validación es la técnica de comunicación terapéutica que permite saber al
usuario que la enfermera ha oído y entendido lo que se ha dicho, y favorece la relación usuario-enfer-
mera (Heineken, 1998). El conocimiento de las latinas sobre medicaciones se relacionó directa-
mente con el seguimiento inadecuado (Arcia, Fernandez y Jaquez, 2004).
• Usar recordatorios mecánicos para dar claves a los usuarios como medio de mejorar el segui-
miento. EBE: Las mujeres afroamericanas y latinas que emplearon un frasco monitorizado electróni-
camente para 6 meses mostraron un aumento significativo del seguimiento del tratamiento (Robbins et
al, 2004).
Atención domiciliaria
NOTA: Dado que la enfermera de atención domiciliaria entra en el domicilio del usuario como
invitada, su capacidad para establecer una relación de apoyo terapéutico es especialmente
importante. Se ha propuesto un cambio paradigmático en el punto de vista de las enfermeras
sobre el incumplimiento, para incluir el reconocimiento de los usuarios como expertos en sus
propias vidas, y la valoración del contexto social del usuario para determinar posibles razona-
mientos para la falta de seguimiento del consejo profesional (Russell et al, 2003).
• Las intervenciones mencionadas anteriormente se pueden adaptar para el uso en la atención
domiciliaria.
• Antes de proporcionar atención alguna, revisar el Home Health Care Bill of Rights con el
usuario, incluyendo el derecho a rechazar el tratamiento. La identificación de los derechos de los
usuarios demuestra el respeto de los sistemas de atención sanitaria y sus representantes por los deseos del
I usuario.
• Si se incluye en las normas y procedimientos de las agencias, revisar también las responsabili-
dades del usuario con el mismo, que suelen formar parte de la normativa impresa. El repaso de
sus responsabilidades ayuda al usuario a definir los roles de respeto mutuo y asociación con el provee-
dor de atención sanitaria.
• Cuando el usuario no cumple con el tratamiento, redefinir las prioridades personales y sanita-
rias (contrato para servicios) junto con él mismo para determinar estrategias motivadoras
alternativas o acciones de salud para alcanzar los objetivos impuestos. Para que los usuarios lle-
ven a cabo las acciones sanitarias deseadas, deben percibir las acciones como beneficiosas para sí mis-
mos y que el coste de la acción sanitaria no sea superior a sus beneficios (Rosenstock, 1974).
• Instituir el control del autocuidado para maximizar las responsabilidades del usuario en su
propio cuidado. Consultar el plan de cuidados de Impotencia. BE: La participación del usuario
en el cuidado se ha incrementado por el empleo de múltiples componentes de autorregulación en inter-
venciones para asma, ansiedad y consumo de tabaco (Clark, Gong y Kaciroti, 2001; Clark y Noth-
wehr, 1997; Clarck y Starr-Schneidkraut, 1994).
• Estimular la formulación de preguntas y responder a ellas respetuosamente respecto a la
enfermedad y el tratamiento, corrigiendo cualquier equívoco y poniendo de relieve la impor-
tancia de ayudar al usuario a incorporar el plan de tratamiento a su estilo de vida diario. No
emplear vocabulario médico en las explicaciones. Las situaciones vitales que puedan interferir con
el seguimiento del tratamiento incluyen incapacidad para costearse las medicaciones y falta de disponi-
bilidad de transporte. Como factores importantes para el cumplimiento con las medicaciones prescritas
se han identificado la percepción que tiene el usuario de su enfermedad y tratamiento, las percepciones
del médico, la actitud que asumen los médicos, el lenguaje para comunicarse con el cliente, las situacio-
nes y modo de vida del usuario, la revisión regular de la medicación y la continuidad de la provisión
de atención sanitaria (Claesson et al, 1999).
• Explorar las barreras que se oponen a la adherencia al régimen. Revisar las medicaciones y el tra-
tamiento regularmente para verificar si hay necesidad de modificaciones. Tomar en serio los sín-
tomas de efectos secundarios y aconsejar al usuario a la hora de abordar los cambios necesarios.
La presencia de efectos secundarios incómodos motiva a los usuarios a desviarse del régimen medicamen-
toso. Una conversación sobre el régimen de tratamiento de la cardiopatía coronaria puso de relieve que los
médicos no siempre siguen las directrices recomendadas; el seguimiento de las directrices y las estrategias a
largo plazo incrementará la efectividad y reducirá los efectos secundarios, ayudando a conseguir el segui-
miento del usuario (Erhardt, 1999). Los adultos ancianos no siempre se toman su medicación antidepre-
siva. Pueden no considerarla útil y puede que experimenten efectos secundarios incómodos. Es preciso pre-
guntarles por su experiencia con la medicación (Prabhakaran y Butler, 2002).
▲ Si el incumplimiento compromete el estado de salud del usuario, derivarle a los servicios de
atención domiciliaria psiquiátrica para valorar su motivación e implementar el régimen terapéu-
tico. EBE: Las enfermeras del servicio de atención domiciliaria psiquiátrica pueden abordar asuntos
relativos a la falta de adherencia del usuario al tratamiento y su incapacidad para ajustarse a los cam-
bios ocurridos en su estado de salud. La intervención conductual en el domicilio puede ayudar al usuario
a participar más eficazmente en el plan de tratamiento (Patusky, Rodning y Martinez-Kratz, 1996).
▲ Si continúa la conducta de falta de seguimiento y el usuario elige no cooperar con el régimen
de tratamiento, la agencia de atención sanitaria domiciliaria no puede continuar proporcio-
nando servicios. Las directrices de reembolso y las normas de la agencia no apoyan el uso continuado
de los recursos de atención sanitaria cuando el usuario toma la decisión informada de no seguir el régi-
men prescrito.
• Si se ha de interrumpir la atención sanitaria, identificar todas las alternativas posibles para el
usuario, y ayudarle a decidirse por una opción informada sobre las acciones sanitarias futuras.
Algunas directrices regulatorias requieren que los proveedores de atención sanitaria entreguen una
comunicación por escrito en la que informan de la interrupción del cuidado usando marcos temporales
establecidos. A pesar del incumplimiento y el plan de interrupción del cuidado, sigue siendo objetivo y
I
responsabilidad ética de los proveedores de atención domiciliaria promover el máximo bienestar, inde-
pendencia y seguridad.
• Respetar los deseos de los usuarios terminales de rechazar aspectos seleccionados del régimen
médico. Con los usuarios terminales no se interrumpe el cuidado. Proporcionar aquellos
aspectos del cuidado que el usuario, la familia o los cuidadores acepten. El objetivo del cuidado
sociosanitario consiste en proporcionar comodidad y dignidad en el proceso de muerte.
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Riesgo de Infección
Gail B. Ladwig
Definición
Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos
Factores de riesgo I
Procedimientos invasivos; insuficiencia de conocimientos para evitar la exposición a los agentes
patógenos; traumatismo; destrucción tisular y aumento de la exposición ambiental; rotura de las
membranas amnióticas; agentes farmacológicos (p. ej., inmunosupresores); desnutrición;
aumento de la exposición ambiental a agentes patógenos; inmunosupresión; inmunidad adquiri-
da inadecuada; alteración de las defensas (disminución de la hemoglobina, leucopenia, supresión
de la respuesta inflamatoria); alteración de las defensas primarias (rotura de la piel, traumatis-
mo de los tejidos, disminución de la acción ciliar, estasis de los líquidos corporales, cambio del
pH de las secreciones, alteración del peristaltismo); enfermedades crónicas
Factores relacionados
Ver Factores de riesgo
Estado inmune evidenciado por los siguientes indicadores: Infecciones recurrentes no presentes/Integridad
cutánea y mucosa/Función gastrointestinal (GI), respiratoria, genitourinaria (GU)/Peso y temperatura corporal en
el rango esperado. (Puntuación de cada indicador de Estado inmune: 1 = gravemente comprometido,
2 = sustancialmente comprometido, 3 = moderadamente comprometido, 4 = levemente comprometido,
5 = no comprometido [ver Sección I].)
Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes; garantizar una manipulación
aséptica de todas las líneas i.v.; asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada; enseñar al paciente
I y a la familia a evitar infecciones
microbianos (p. ej., Staphylococcus aureus resistente a la meticilina) y reducir los índices generales de
infección (Centers for Disease Control and Prevention [CDC], 2002b). EBE: Se requieren precauciones
meticulosas para el control de la infección para prevenir infecciones relacionadas con la atención sanita-
ria, con especial atención a la higiene de manos y a las precauciones universales (Gould, 2004).
• Al usar líquido de base alcohólica para frotar las manos, aplicar el producto en la palma de
una mano y frotar ambas manos, cubriendo toda la superficie de las manos y dedos, hasta que
estén secas. Tener en cuenta que la cantidad necesaria para reducir el número de bacterias
varía con el producto. BE: Mediante la introducción del uso de líquido con base alcohólica para fro-
tar las manos, se produjo una mejora significativa en el cumplimiento del lavado manual (Girou y
Oppein, 2001). BE: Los alcoholes ejercen la actividad más potente y rápida contra un amplio espectro
de bacterias y hongos (pero no esporas fúngicas), además de los virus con envoltura (pero menos contra
los que no la tienen), siendo poco interferidos por otras sustancias. Son de baja toxicidad y ofrecen tole-
rabilidad cutánea aceptable cuando se combinan con emolientes adecuados. Su modo de aplicación es
simple y de tres a cuatro veces más económico que el procedimiento de lavado, rasgos que ayudan a
incrementar el cumplimiento con las reglas de la higiene manual (Rotter, 2001).
• Seguir las Precauciones estándares y llevar guantes durante el contacto con sangre, membra-
nas mucosas, piel no intacta o cualquier sustancia corporal excepto el sudor. Emplear gafas
protectoras, guantes y bata cuando proceda. La primera y más importante propuesta de las nuevas
directrices de los CDC son las precauciones estándares. Como la exploración y la historia del usuario no
pueden identificar con fiabilidad cada uno de los patógenos de transmisión sanguínea de éste, la pre-
I cauciones se aplican a todos los usuarios. Se debe asumir que todos ellos son portadores de dichos pató-
genos, como el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) o la hepatitis B o C (VHB o VHC). Las pre-
cauciones estándares exceden las precauciones universales. La transmisión de los patógenos de
transmisión sanguínea tiene lugar por vía parenteral, membranas mucosas, o la exposición de piel no
intacta a sangre u otras sustancias del organismo. Deben tomarse precauciones siempre que exista la
posibilidad de entrar en contacto con sangre, membranas mucosas, piel no intacta o cualquier sustancia
corporal excepto el sudor (CDC, 2002). BE: Este estudio indica que cuando el riesgo de infección es
elevado se debe considerar el empleo de guantes no empolvados porque el polvo favorece la infección de
las heridas (Dave, Wilcox y Kellett, 1999).
• Seguir las precauciones basadas en la transmisión para los microorganismos transmitidos por
vía aérea, por gotita o por contacto:
■ Transmisión aérea: aislar al usuario en una habitación con presión de aire negativa moni-
torizada, con la puerta cerrada y el paciente confinado en la habitación. Llevar siempre pro-
tección respiratoria adecuada al entrar en ella. Para la tuberculosis, es preciso llevar una
máscara respiratoria de partículas aprobada. Limitar el movimiento y el transporte del usua-
rio al exterior de la habitación a propósitos esenciales. Si fuera posible, pedirle que lleve una
mascarilla quirúrgica durante el transporte.
■ Transmisión por gotita: mantener al usuario en una habitación privada, si fuera posible. Si
no lo fuera, mantener una separación espacial de 1 metro de las otras camas y los visitantes.
La puerta puede estar abierta. Es preciso llevar mascarilla al acercarse a menos de 1 metro
del usuario. Algunos hospitales pueden elegir implementar el requerimiento de una mascarilla
para las precauciones antigotitas para cualquiera que entre en la habitación. Limitar el trans-
porte a las finalidades esenciales y pedir al usuario que lleve una mascarilla si fuera posible.
■ Transmisión: colocar al usuario en una habitación privada o con alguien que presente una
infección activa por el mismo microorganismo. Llevar guantes limpios no estériles al entrar
en la habitación. Al proporcionar cuidados, cambiarse los guantes después del contacto con
cualquier material infeccioso como el drenaje que sale de la herida. Retirarse los guantes y
lavarse las manos antes de salir del cuarto y no tocar ningún elemento o superficie poten-
cialmente infecciosa cuando salga. Llevar una bata si anticipa que tendrá un contacto sus-
tancial con el usuario u otros elementos potencialmente infecciosos. Retirarse los guantes
antes de dejar la habitación. Limitar el transporte del usuario a propósitos esenciales y tener
cuidado de que el usuario no entre en contacto con ninguna superficie ambiental en su
camino. Dedicar el equipo de cuidados del usuario no crítico al uso exclusivo de ese pacien-
te. Si es inevitable el empleo de un equipo común, limpiarlo adecuadamente y desinfectarlo
antes de emplearlo con otros usuarios.
Las Precauciones estándares están basadas en las vías de transmisión de patógenos posibles. La segun-
da propuesta de las directrices de los CDC es la Transmission-Based Precautions. Ésta sustituye a
muchas categorías antiguas de precauciones de aislamiento y precauciones específicas para la enferme-
dad por tres conjuntos de precauciones simples. Éstas están diseñadas para prevenir la transmisión
aérea, por gotitas o contacto (CDC, 2002).
• Al insertar sondas urinarias se debe emplear una técnica estéril. Hay que realizar cuidados
a las sondas al menos cada turno. BE: El tracto GU es el punto más común de las infecciones noso-
comiales en los entornos de cuidados agudos. El sondaje y la instrumentación en el tracto urinario están
implicados como factores precipitantes en aproximadamente el 80% de los casos (Tasota et al, 1998).
• Usar técnicas cuidadosas cuando se cambian y vacían las bolsas colectoras de orina; evitar la
contaminación cruzada. Los usuarios corren mayor riesgo de infección cruzada durante el cambio y
vaciado de colectores (Crow et al, 1993; Roe, 1993).
▲ Emplear alternativas a las sondas permanentes siempre que sea posible (catéteres externos,
pañales de incontinencia, técnicas de control vesical). BE: El tracto GU es el punto más común
de las infecciones nosocomiales en los entornos de cuidados agudos. El sondaje y la instrumentación en
el tracto urinario están implicados como factores precipitantes en aproximadamente el 80% de los casos
I
(Tasota et al, 1998).
• Utilizar protocolos de cuidado bien establecidos para todas las vías periféricas, venosas cen-
trales y arteriales: técnica de inserción estandarizada; seleccionar catéteres con el menor
número de luces necesario; evitar el empleo de catéteres femorales en usuarios con inconti-
nencia urinaria o fecal; usar la técnica aséptica para la inserción y cuidado; estabilizar la cánu-
la y los equipos de sueroterapia; mantener un apósito oclusivo estéril (cambiar cada 72 horas
según las normas del hospital); etiquetar los puntos de inserción y todos los equipos de suero-
terapia con la fecha y hora de inserción, inspeccionar cada 8 horas para detectar signos de
infección, anotar y comunicar; sustituir los catéteres periféricos según las normas del hospital
(habitualmente cada 48 a 72 horas); cuando aparezca fiebre de origen desconocido, obtener
muestras para cultivo. BE: Más del 40% de las infecciones en el torrente circulatorio en las unidades
de cuidados intensivos (UCI) están asociadas con el uso de catéteres venosos centrales de corta dura-
ción. Se debe mantener la técnica aséptica estricta. El riesgo de infección asociado con el empleo de caté-
teres de tres luces llega a triplicar al riesgo asociado con los catéteres de luz única. Los usuarios con fie-
bre inexplicada y signos de infección localizada tienen con mucha probabilidad una infección
relacionada con el catéter. Este catéter se debe retirar y hay que obtener muestras para cultivo micro-
biano (Tasota et al, 1998). EBE: Es importante el cuidado al seleccionar el punto de inserción del caté-
ter. Siempre debería utilizarse el catéter más corto y de menor tamaño posible. Hay que calcular la nece-
sidad de sustitución de estos catéteres antes de que se ocluyan (Schmid, 2000).
• Emplear una técnica estéril cuidadosa siempre que haya una pérdida de la integridad cutánea.
BE: Abundantes investigaciones realizadas que aparecen en la literatura revelaron que se deben
emplear guantes estériles para los cambios de apósitos postoperatorios (St. Clair y Larrabee, 2002).
• Asegurar el cuidado higiénico adecuado del usuario con el lavado de manos; el baño; el cui-
dado de cabello, uñas y perineo llevado a cabo por el usuario o la enfermera. El cuidado higié-
nico es importante para prevenir la infección en los usuarios de alto riesgo (Wujcik, 1993).
▲ Recomendar el empleo responsable de los antibióticos; hay que usarlos cuanto menos mejor.
Se ha demostrado que el empleo generalizado de ciertos antibióticos, en particular las cefalosporinas de
Pediatría
NOTA: Muchas de las intervenciones anteriores son apropiadas para el usuario pediátrico.
• Seguir una higiene de manos meticulosa al trabajar con lactantes prematuros. BE: En este estu-
dio de Serratia marcescens en una unidad de cuidados intensivos (UCI) neonatal era probable que se
produjera la transmisión a través de las manos del personal (Sarvikivi et al, 2004). La transmisión
cruzada a través del transporte transitorio en las manos de un trabajador de la atención sanitaria
pareció ser la vía probable de transmisión en la UCI neonatal (Milisavljevic et al, 2004).
• Concentrar los procedimientos enfermeros para reducir el número de contactos con los lactan-
tes permitiendo tiempo para realizar una higiene manual apropiada. EBE: La promoción de la
manipulación mínima y la agrupación de los procedimientos enfermeros redujeron los episodios de con-
tacto total con el paciente, lo cual pudo ayudar a la importante barrera de las limitaciones de tiempo.
En este estudio se observaron una disminución concurrente de la infección asociada con el cuidado sani-
tario y el aumento del cumplimiento con la higiene manual (Lam, Lee y Lau, 2004).
• Valorar la temperatura del niño con un termómetro rectal tras obtener las otras constantes
vitales. EBE: Una temperatura inexacta puede significar el desconocimiento del diagnóstico.
■ La temperatura rectal constituye el método más adecuado.
■ Considerar tanto la temperatura manifestada como la observada al realizar decisiones de trata-
miento.
■ Tomar la temperatura después de las otras constantes vitales, dado que el procedimiento puede afec-
tar a las frecuencias respiratoria y cardíaca.
■ La fiebre en los niños pequeños puede ser potencialmente mortal; por tanto, valorar los signos de
shock séptico o meningitis.
■ Tener un alto índice de sospecha de infección bacteriana grave en todos los recién nacidos con fiebre.
■ Permitir que las enfermeras inicien el seguimiento séptico de los lactantes con fiebre.
■ El estado de un niño se puede deteriorar rápidamente, por consiguiente se necesita la frecuente reva-
luación (Is your care, 2004).
▲ Evitar el empleo profiláctico de crema tópica en lactantes prematuros. BE: La sepsis nosocomial
es una complicación frecuente y grave entre los lactantes prematuros. El aumento de la susceptibilidad
a la infección de los lactantes con pesos extremadamente bajos al nacer se ha atribuido a su función
inmune menos eficaz comparada con los recién nacidos maduros y a la naturaleza invasiva del nece-
sario cuidado de apoyo. La fractura de la función de barrera de la piel puede constituir un riesgo adi-
cional para la sepsis nosocomial. La aplicación profiláctica de ungüento tópico incrementa el riesgo de
infección por estafilococo coagulasanegativo y de cualquier infección nosocomial. Se observó una ten-
dencia al incremento del riesgo de sufrir cualquier infección bacteriana en los lactantes tratados profi-
lácticamente (Conner, Soll y Edwards, 2004).
Geriatría
• Reconocer que los usuarios geriátricos pueden estar seriamente infectados pero presentar
menos síntomas obvios. El sistema inmune entra en declive con la edad. Los ancianos pueden
presentar manifestaciones atípicas de la infección (Madhaven, 1994).
▲ Sospechar neumonía cuando el usuario presenta síntomas de letargo o confusión. BE: Muchos
ancianos no tienen los clásicos síntomas de la neumonía adquirida en la comunidad; por el contrario,
presentan confusión, letargo, taquipnea, anorexia o dolor abdominal. Es esencial iniciar rápidamente
un tratamiento empírico. Las opciones de tratamiento recomendadas inicialmente incluyen un agente
betalactámico con un macrólido, o bien una fluoroquinolona antineumocócica (Patel y Criner, 2003).
• La mayoría de los usuarios contraen la neumonía aspirando sustancias contaminadas o inhalan-
I
do partículas transportadas por el aire. Consultar el plan de cuidados de Riesgo de aspiración.
▲ Seguir un proceso de detección cuidadoso con las mujeres ancianas para buscar Salmonella
con síntomas de infecciones del tracto urinario. BE: La salmonelosis es una causa importante de
gastroenteritis en Estados Unidos y puede llevar a la septicemia y a otras enfermedades extraintestina-
les, incluyendo las infecciones del tracto urinario. Los casos nacionales de bacteriuria por Salmonella
aumentaron su incidencia absoluta y como una proporción de toda Salmonella, especialmente en las
ancianas, y pueden representar un incremento en la incidencia de infecciones del tracto urinario por
Salmonella (Sivapalasingam, 2004).
▲ El cuidado podológico que no sea el simple corte de las uñas de los pies debe ser realizado
por un podólogo.
▲ Observar y comunicar si el usuario presenta febrícula o confusión de inicio súbito. BE: Los re-
sidentes en las instituciones de cuidados prolongados que sean sospechosos de infección y tengan una lec-
tura de temperatura superior a 37,8 ºC, más de dos lecturas superiores a 37,2 ºC o un incremento de
1,1 ºC por encima de los valores basales, se deben comunicar de inmediato a la enfermera que esté a
cargo de ellos, y se deben iniciar las pruebas apropiadas para determinar el punto de la infección (Ben-
tley et al, 2002). EBE: Los que estén al cuidado de ancianos deben ser alertados de la presencia poten-
cial de infección cuando presentan incluso elevaciones mínimas de la temperatura durante cortos perío-
dos (Holtzclaw, 2003). En la mayoría de las confusiones agudas de los ancianos, la etiología de debió
a infecciones multifactoriales y deshidratación como causas más comunes (Cacchione et al, 2003).
• Durante el punto álgido de la epidemia de gripe, limitar las visitas por parte de parientes y ami-
gos. El virus de la gripe A adquirido en el hospital y las residencias de ancianos produce una elevada
mortalidad entre los ancianos (Madhaven, 1994).
▲ Recomendar que el usuario geriátrico sea vacunado anualmente de la gripe y que le inoculen una
vez la vacuna neumocócica. BE: La vacuna contra la gripe es una intervención eficaz que reduce los
casos confirmados serológicamente entre un 60 y un 70% (Hull et al, 2002). Entre las muchas infecciones
a las que son susceptibles los ancianos, la neumonía y la gripe combinadas son responsables de la mayor
mortalidad (Madhaven, 1994). La profilaxis con oseltamivir fue muy eficaz para proteger a los residen-
tes de residencia de ancianos de enfermedades de aspecto gripal y para interrumpir un brote de gripe B.
Una residencia comparable a la primera que se tuvo en cuenta para este estudio y que no utilizó este trata-
miento tuvo el doble de casos (Parker, Loewen y Skowronski, 2001).
▲ Reconocer que los usuarios geriátricos con enfermedad crónica, particularmente los que
sufren depresión, presentan un incremento de la susceptibilidad a la infección; practicar un
cuidado meticuloso de los puntos invasivos. La depresión se ha observado como un factor de ries-
go para las enfermedades infecciosas letales en los adultos ancianos incapacitados, con reactividad
reducida en la inmunidad celular y humoral (Shinkawa et al, 2002). Un programa de control de
infección satisfactorio puede proporcionar los fundamentos para la mejora de las actuaciones en la ins-
titución de cuidados prolongados (Stevenson y Loeb, 2004).
▲ Reconocer que los ancianos corren riesgo de contraer infección por VIH/síndrome de inmu-
nodeficiencia adquirida (sida); instituir precauciones universales y la educación apropiada
para todos los grupos de edad. Aproximadamente el 10% de los casos de sida se producen en adul-
tos de más de 50 años. Sus manifestaciones incluyen neumonía por Pneumocystis carinii, herpes zós-
ter, tuberculosis, citomegalovirus, candidiasis oral, complejo por Mycobacterium avium (M. intrace-
llulare) y demencia por VIH. Las mujeres ancianas afectadas por el VIH (en comparación con las que
no lo están) corren un riesgo mayor de infecciones fúngicas vaginales, displasia y carcinoma cervical,
condiloma y enfermedad pélvica inflamatoria (Wooten-Bielski, 1999). Los ancianos son menos procli-
ves a usar un preservativo o a participar en la detección rutinaria del VIH. Los índices de supervi-
vencia de los ancianos con VIH son menores en comparación con los pacientes más jóvenes (Chiao, Ries
I y Sande, 1999) de todos los sitios de invasión.
Atención domiciliaria
• Algunas de las intervenciones anteriores se pueden adaptar para el empleo en la atención
domiciliaria. EBE: El tratamiento de las heridas en la comunidad, cuando se combina con valoración
enfermera, puede ser eficaz a la vez que se reducen los costes (Carville, 2004).
▲ Revisar los estándares de supervisión de las infecciones en la atención domiciliaria. La Asso-
ciation for Professionals in Infection Control and Epidemiology ha proporcionado definiciones para la
supervisión de la infección en el entorno domiciliario. Aunque el material actual sólo es un borrador,
está en uso y se revisará periódicamente (Anonymous, 2001).
• Mantener fuertes políticas para el control de la infección. Son importantes las directrices para evi-
tar infecciones en el entorno domiciliario, especialmente cuando se trata de asuntos como el almacena-
miento y uso de soluciones irritantes y suministros (Friedman, 2003).
• Valorar el entorno domiciliario para determinar la limpieza general, el almacenamiento de ali-
mentos y la eliminación apropiada de la basura. Dar las instrucciones necesarias para la elimi-
nación adecuada y uso de agentes desinfectantes. La presencia de basura y almacenamiento inade-
cuado de elementos alimentarios puede contribuir a la presencia de patógenos.
▲ Valorar el entorno de la atención domiciliaria para verificar si se realiza el desechado adecua-
do del material usado en los apósitos. Los materiales usados para los apósitos pueden contener o ser
un medio primario para el crecimiento de patógenos.
▲ Enseñar todas las conductas preventivas en la atención del usuario (p. ej., las Precauciones uni-
versales).
• No visitar al usuario estando enfermo. La demostración es más eficaz enseñando estrategias que la
verbalización.
• Mantener limpias todas las irrigaciones y soluciones de limpieza. Cambiar las soluciones cuan-
do no se ha mantenido la limpieza –no esperar a terminar el frasco–. Las soluciones expuestas a
contaminantes proporcionan un medio para el crecimiento de patógenos.
• Valorar y enseñar a los usuarios las medicaciones y terapias actuales que promocionan la sus-
ceptibilidad a la infección: corticosteroides, inmunodepresores, agentes quimioterapéuticos y
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Definición
Alteración de la epidermis, la dermis o ambas
Características definitorias
Invasión de las estructuras corporales; destrucción de las capas de la piel (dermis); alteración de
la superficie de la piel (epidermis)
Factores relacionados
Externos
Hipertermia; hipotermia; sustancias químicas (p. ej., incontinencia); factores mecánicos (p. ej., fric-
ción, fuerzas de cizallamiento, presión, sujeciones); inmovilización física; humedad; extremos de
edad; humedad; radiación; medicamentos
Internos
Alteración del estado metabólico; alteración del estado nutricional (p. ej., obesidad, emaciación);
alteración de la circulación; alteración de la sensibilidad; alteración de la pigmentación; promi-
nencias óseas; factores de desarrollo; déficit inmunológico; alteraciones de la turgencia (cambios
de elasticidad); alteración en el estado de los líquidos
Integridad tisular: piel y membranas mucosas intactas evidenciado por los siguientes
indicadores: Piel intacta/Lesiones cutáneas/Perfusión tisular/Temperatura de la piel. (Puntuación de cada indicador
de Integridad tisular: piel y membranas mucosas: 1 = gravemente comprometido,
2 = sustancialmente comprometido, 3 = moderadamente comprometido, 4 = levemente comprometido,
5 = no comprometido [ver Sección I].)
Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante; anotar las
características del drenaje
NOTA: Para heridas más profundas en el tejido subcutáneo, músculo o hueso (estadios III o IV
de las úlceras por presión), ver el plan de cuidados de Deterioro de la integridad tisular.
• Monitorizar la zona del deterioro cutáneo al menos una vez al día para detectar cambios de
color, enrojecimiento, hinchazón, calor, dolor u otros signos de infección. Determinar si el
usuario está experimentando cambios en la percepción del dolor o la sensibilidad. Prestar
especial atención a las áreas de alto riesgo como las prominencias óseas, pliegues cutáneos, el
sacro o los talones. La inspección sistemática puede identificar los problemas incipientes tem-
pranamente (Ayello y Braden, 2002).
• Monitorizar las prácticas de cuidados cutáneos del usuario, teniendo en cuenta el tipo de
jabón u otros agentes limpiadores empleados, la temperatura del agua y la frecuencia de la
limpieza cutánea.
• Individualizar el plan de acuerdo con el estado de la piel, las necesidades y las preferencias del
usuario. EBE: Evitar los agentes de limpieza ásperos (Panel for the Prediction and Prevention of
Pressure Ulcers in Adults, 1992; WOCN Clinical Practice Guidelines series 2, 2003).
• Monitorizar el estado de continencia del usuario y minimizar la exposición de la zona con
deterioro cutáneo y otras áreas a la humedad causada por la incontinencia, la sudoración o el
líquido drenado por la herida. EBE: La humedad procedente de la incontinencia contribuye a la
aparición de úlceras por presión debido a la maceración de la piel (WOCN Clinical Practice Guideli-
nes series 2, 2003).
▲ Si el usuario está incontinente, implementar un plan de control de la incontinencia para preve-
nir la exposición a los elementos químicos de la orina y las heces que pueden dañar y erosionar
la piel. Derivar a un especialista del cuidado de la continencia, urólogo o gastroenterólogo para
la valoración de la misma (WOCN Clinical Practice Guidelines series 2, 2003). BE: La imple-
mentación de un plan para la prevención de la incontinencia junto con el uso de un protector o un lim-
piador protector de la piel pueden significar la reducción de la erosión cutánea y la formación de úlceras
por presión (Clever et al, 2003; Fantl et al, 1996; Warshaw et al, 2002).
• Para usuarios con movilidad limitada, usar el instrumento de valoración de riesgos para va-
lorar sistemáticamente los factores de riesgo relacionados con la erosión de la piel causada
por inmovilidad (Ayello y Braden, 2002). Un instrumento de valoración del riesgo validado como
la escala de Norton y Braden se debería usar para identificar al usuario con riesgo de erosión de la
piel causada por inmovilidad (Ayello y Braden, 2002). BE: La concentración de variables (como
la edad y la Braden Scale Risk Category) puede centrar la valoración en factores de riesgo particu-
lares (p. ej., presión) y ayudar a guiar el plan de prevención (Panel for the Prediction and Preven-
tion of Pressure Ulcers in Adults, 1992; WOCN Clinical Practice Guidelines series 2, 2003; Young
et al, 2002).
• No posicionar al usuario sobre el lado del deterioro cutáneo. Si es consistente con los objeti-
vos generales de tratamiento del usuario, cambiarle de lado y posición cada 2 horas. Transfe-
rir al usuario con cuidado para protegerle de los efectos adversos de las fuerzas mecánicas ex-
ternas como la presión, la fricción y el efecto de cizallamiento.
• Evaluar el empleo de colchón, camas y dispositivos especiales si procede. Mantener la cabecera
de la cama en una elevación con los menos grados posibles para reducir la fuerza de cizalla-
miento y fricción, y emplear dispositivos de elevación, almohadas, cuñas de gomaespuma y dis-
positivos reductores de la presión en la cama (WOCN Clinical Practice Guidelines series 2,
I 2003; Panel for the Prediction and Prevention of Pressure Ulcers in Adults, 1992).
▲ Implementar un plan de tratamiento escrito para el tratamiento tópico de las zonas de dete-
rioro cutáneo. Un plan escrito asegura la consistencia de los cuidados y la documentación (Baranoski
y Ayello, 2003; Maklebust y Sieggreen, 2001).
▲ Seleccionar un tratamiento tópico que mantenga un entorno de cicatrización húmedo para
una herida y que esté equilibrado con la necesidad de absorber el exudado. EBE: Elegir los
apósitos para proporcionar un entorno húmedo, mantener seca la piel que rodea a la herida y controlar
el exudado y eliminar el espacio muerto (WOCN Clinical Practice Guidelines series 2, 2003)
• Evitar el masaje alrededor del punto de deterioro cutáneo y sobre las prominencias óseas. La
investigación sugiere que el masaje puede conducir al traumatismo hístico profundo (Panel for the Pre-
diction and Prevention of Pressure Ulcers in Adults, 1992).
▲ Valorar el estado nutricional del usuario. Derivar a la consulta nutricional y/o instituir suple-
mentos dietéticos si procede. La optimización de la ingesta nutricional, incluyendo calorías, ácidos
grasos, proteínas y vitaminas, es necesaria para favorecer la cicatrización de la herida (Russell, 2001).
BE: El beneficio de la valoración nutricional y del apoyo nutricional intensivo en pacientes en
riesgo de sufrir úlceras por presión y con ellas no está apoyado por ensayos clínicos rigurosos.
A pesar de esta «falta de evidencia», la NPUAP respalda la aplicación de valoración y trata-
miento nutricional razonables para los usuarios en riesgo y con úlceras por presión
(www.npuap.org, access enero 2005).
• Identificar la fase de curación de la herida del usuario (inflamación, proliferación, maduración)
y el estadio de la lesión. La comprensión exacta del estado del tejido combinada con el conocimiento
de los diagnósticos subyacentes y la validez del producto proporcionan las bases para la determinación
de los objetivos de tratamiento adecuados. No hay un solo tipo de apósito apropiado para todos los esta-
dios de cicatrización de la herida (Ovington, 1999).
Atención domiciliaria
• Algunas de las intervenciones anteriormente descritas se pueden adaptar para el empleo en la
atención domiciliaria.
BIBLIOGRAFÍA
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Definición
Riesgo de que la piel se vea negativamente afectada
Factores de riesgo
Externos
Hipotermia; hipertermia; sustancias químicas; excreciones o secreciones; factores mecánicos
(p. ej., fuerzas de cizallamiento, presión, sujeciones); radiación; inmovilización; humedad; extre-
I mos de edad
Internos
Medicaciones; alteración del estado nutricional (p. ej., obesidad, emaciación); alteración del esta-
do metabólico; alteración de la circulación, alteraciones de la sensibilidad; alteración de la pig-
mentación; prominencia esquelética; factores de desarrollo; déficit inmunológico; alteraciones de
la turgencia cutánea (cambios de la elasticidad); factores inmunológicos psicogenéticos
NOTA: Se debe determinar el riesgo mediante el empleo de un instrumento de valoración de
riesgo (p. ej., Escala Norton, Escala Braden).
Factores relacionados
Ver Factores de riesgo
Integridad tisular: piel y membranas mucosas intactas evidenciado por los siguientes
indicadores: Piel intacta/Lesiones cutáneas/Perfusión tisular/Temperatura de la piel. (Puntuación de cada indicador
de Integridad tisular: piel y membranas mucosas: 1 = gravemente comprometido,
2 = sustancialmente comprometido, 3 = moderadamente comprometido, 4 = levemente comprometido,
5 = no comprometido [ver Sección I].)
Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante; anotar las
características del drenaje
I
Intervenciones enfermeras y razonamiento
• Monitorizar el estado de la piel al menos una vez al día para determinar los cambios de color
y textura, los trastornos dermatológicos o las lesiones. Determinar si el usuario está experi-
mentando pérdida de sensibilidad o dolor. La inspección sistemática puede identificar problemas
inminentes en su inicio (Ayello y Braden, 2002; Krasner, Rodeheaver y Sibbald, 2001).
• Identificar a los usuarios en riesgo de deterioro de la integridad cutánea a consecuencia de la
inmovilidad, edad cronológica, malnutrición, incontinencia, perfusión comprometida, estado
de compromiso inmunitario o trastorno médico crónico como diabetes mellitus, lesión medu-
lar o insuficiencia renal. BE: Se sabe que estos grupos de pacientes corren el riesgo de deterioro de la
integridad cutánea (Maklebust y Sieggreen, 2001; Stotts y Wipke-Tevis, 2001). La localización de
variables (como la edad y la categoría en la Braden Scale Risk Category) puede centrar la valoración
sobre factores de riesgo particulares (p. ej., presión) y ayudar a guiar el plan de prevención y cuidados
(Young et al, 2002).
• Monitorizar las prácticas de cuidados cutáneos del usuario, observando el tipo de jabón, la
temperatura del agua y la frecuencia de la limpieza cutánea. Individualizar el plan de acuerdo
con el estado de la piel, las necesidades y las preferencias del usuario (Baranoski, 2001).
• Evitar los agentes de limpieza extremos, el agua caliente, la fricción o la fuerza extremas o la
limpieza demasiado frecuente (Panel for the Prediction and Prevention of Pressure Ulcers in
Adults, 1992).
▲ Monitorizar el estado de continencia del usuario y minimizar la exposición de la zona afectada
y de otras áreas a la humedad procedente de la incontinencia, la sudoración y el drenaje de
la herida. Si el usuario es incontinente, implementar un plan de control de la incontinen-
cia para prevenir la exposición a los elementos químicos de la orina y las heces que pueden
dañar y erosionar la piel; derivar al médico (p. ej., un especialista del cuidado de la continencia,
urólogo o gastroenterólogo) para la valoración de la misma (WOCN Clinical Practice Guide-
lines series 2, 2003; Fautl et al, 1996). BE: La implementación de un plan para la prevención de la
incontinencia junto con el uso de un protector o un limpiador/protector de la piel pueden reducir signifi-
cativamente la erosión cutánea y la formación de úlceras por presión (Clever et al, 2003; Warshaw et
al, 2002).
• Para usuarios con movilidad limitada, monitorizar el estado de la piel de las prominencias
óseas. Las úlceras por presión suelen aparecer sobre las prominencias óseas, como sacro, cóccix, trocán-
ter y talones, a consecuencia de la falta de alivio de la presión entre la prominencia y la superficie de
apoyo (WOCN Clinical Practice Guidelines series 2, 2003; Maklebust y Sieggreen, 2001).
• Usar un instrumento de valoración de riesgos para valorar sistemáticamente los factores de
riesgo. Un instrumento de valoración del riesgo validado como la Escala de Norton o la Escala de Bra-
den se debería usar para identificar al usuario en riesgo de erosión de la piel causada por inmovilidad
(Ayello y Braden, 2002; Panel for the Prediction and Prevention of Pressure Ulcers in Adults, 1992;
Sussman y Bates-Jensen, 1998).
• Implementar un plan de tratamiento por escrito. BE: Un plan escrito asegura el seguimiento del cui-
dado y la documentación (Baranoski y Ayello, 2003; Maklebust y Sieggreen, 2001). EBE: La imple-
mentación de un protocolo de prevención puede producir una significativa reducción de costes e inciden-
cia de lesión cutánea y úlceras por presión en los entornos de cuidados prolongados (Lyder et al, 2002).
• Si es adecuado con el resto de los objetivos generales del usuario, volver y cambiar de posición
al usuario cada 2 horas. Transferir al usuario con cuidado para protegerle de los efectos adver-
sos de las fuerzas mecánicas externas (como la presión, la fricción y el efecto de cizallamiento)
(WOCN Clinical Practice Guidelines series 2, 2003).
▲ Evaluar el empleo de colchón, camas y dispositivos especiales si procede (Geyer, 2001; Fleck,
I 2001). Si el objetivo del cuidado es mantener cómodo al usuario (p. ej., pacientes terminales), volverle
y cambiarle de posición puede no ser apropiado. Mantener la cabecera de la cama en una elevación con
los menos grados posibles para reducir la fuerza de cizallamiento y fricción, y emplear dispositivos de
elevación, almohadas, cuñas de gomaespuma y dispositivos reductores de la presión en la cama
(WOCN Clinical Practice Guidelines series 2, 2003; Krasner et al, 2001; Panel for the Prediction
and Prevention of Pressure Ulcers in Adults, 1992).
• Evitar el masaje sobre las prominencias óseas. La investigación sugiere que el masaje puede con-
ducir al traumatismo hístico profundo (WOCN Clinical Practice Guidelines series 2, 2003; Panel for
the Prediction and Prevention of Pressure Ulcers in Adults, 1992).
▲ Valorar el estado nutricional del usuario; derivar a la consulta nutricional y/o instituir suple-
mentos dietéticos. BE: El beneficio de la evaluación nutricional y del apoyo nutricional inten-
sivo en pacientes en riesgo de sufrir úlceras por presión y con ellas, no está apoyado por ensa-
yos clínicos rigurosos. A pesar de esta «falta de evidencia», la NPUAP respalda la aplicación
de valoración y tratamiento nutricional razonables para los usuarios en riesgo y con úlceras
por presión (www.npuap.org, access enero 2005).
Geriatría
• Limitar el número de baños completos a dos o tres por semana, alternándolos con baños par-
ciales. Usar agua tibia a temperatura de baño (entre 35 y 42 ºC). BE: El baño excesivo, especial-
mente en agua caliente, elimina de la piel del anciano la humedad cutánea e incrementa la sequedad.
Con la edad disminuye la capacidad para retener humedad en la piel debido a la disminución de la
cantidad de proteínas dérmicas. Uno de los cambios más comunes relacionados con la edad es el dete-
rioro del estrato córneo (Baranoski y Ayello, 2003; Baranoski, 2001).
• Usar lociones y emolientes para evitar que la piel se seque, especialmente en invierno (Sibbald
y Cameron, 2001). Evitar los productos de cuidado cutáneo que contengan alérgenos como lanolina,
látex y tintes (Sibbald y Cameron, 2001).
• Incrementar la ingesta de líquidos dentro de los límites cardíacos y renales a un mínimo de
1.500 ml diarios. La piel seca está causada por la pérdida de líquido; el aumento de su ingesta hidra-
ta la piel.
Atención domiciliaria
• Valorar la vigilancia y habilidad del cuidador. En un estudio limitado sobre la Escala de Braden, se
reconocieron la vigilancia y habilidad del cuidador como variables potencialmente significativas para
determinar el riesgo de presentar úlceras por presión (Ramundo, 1995).
• Iniciar una consulta y asignación de caso con la enfermera especialista en el cuidado de heri-
das, en ostomía y en continencia (WOC) para establecer un plan completo tan pronto como
sea posible.
• Ver plan de cuidados de Deterioro de la integridad cutánea.
BIBLIOGRAFÍA
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Definición
Lesión de las membranas mucosa o corneal, tegumentaria o de los tejidos subcutáneos
Características definitorias
Lesión por destrucción tisular (p. ej., córnea, membranas mucosas, tejido tegumentario o sub-
cutáneo)
Factores relacionados
Mecánicos (p. ej., presión, cizallamiento, fricción); radiación (incluyendo las radiaciones tera-
péuticas); déficit o exceso nutricional; agentes térmicos (extremos de temperatura); déficit de
conocimientos; productos irritantes, químicos (incluyendo las secreciones y excreciones corpo-
rales y los medicamentos); deterioro de la movilidad física; alteración de la circulación; déficit o
exceso de líquidos
Integridad tisular: piel y membranas mucosas intactas evidenciado por los siguientes
indicadores: Piel intacta/Lesiones cutáneas/Perfusión tisular/Temperatura de la piel. (Puntuación de cada indicador
de Integridad tisular: piel y membranas mucosas: 1 = gravemente comprometido,
2 = sustancialmente comprometido, 3 = moderadamente comprometido, 4 = levemente comprometido,
5 = no comprometido [ver Sección I].)
Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante; anotar las
características del drenaje
• Monitorizar la zona de deterioro de la integridad tisular una vez al día para determinar cam-
bios de color, enrojecimiento, hinchazón, calor, dolor u otros signos de infección. Determinar
si el usuario está experimentando cambios en la percepción o dolor. Prestar especial atención
a todas las áreas de alto riesgo como prominencias óseas, pliegues cutáneos, sacro y talones.
La inspección sistemática puede identificar tempranamente los problemas inminentes. EBE: El dolor
secundario a los cambios de apósito se puede controlar mediante la intervención dirigida a reducir el
trauma y otras fuentes de dolor (Ayello y Braden, 2002; Moffatt, 2002; European Wound Manage-
ment Association, 2001; Krasner, 2001).
• Monitorizar el estado de la piel circundante de la herida. Vigilar las prácticas de cuidados cutá-
neos del usuario, teniendo en cuenta el tipo de jabón u otros agentes limpiadores empleados, la
temperatura del agua y la frecuencia de la limpieza cutánea. Individualizar el plan de acuerdo con
el estado de la piel, las necesidades y las preferencias del usuario. Evitar los agentes de limpieza extremos,
el agua caliente, la fricción o la fuerza extremas o la limpieza demasiado frecuente (Rodeheaver, 2001;
Bersstrom et al, 1994; Panel for the Prediction and Prevention of Pressure Ulcers in Adults, 1992).
• Monitorizar el estado de continencia del usuario y minimizar la exposición del deterioro cutá-
neo y otras áreas a la humedad causada por la orina o heces, la sudoración o el líquido drena-
do por la herida. Si el usuario es incontinente, implementar un plan de control de la incontinencia
para prevenir la exposición a los elementos químicos de la orina y las heces que pueden dañar y erosio-
nar la piel. Derivar a un especialista del cuidado de la continencia, urólogo o gastroenterólogo para la
valoración de la misma (WOCN Clinical Practice Guidelines series 2, 2003). BE: La implementación
I de un plan para la prevención de la incontinencia junto con el uso de un protector o un limpiador/pro-
tector de la piel puede significar la reducción de la erosión cutánea y la formación de úlceras por presión
(Clever et al, 2003; Warshaw et al, 2002; Fantl et al, 1996).
• Monitorizar la correcta colocación de tubos, catéteres y otros dispositivos. Valorar la piel y el
tejido afectados por el esparadrapo que asegura estos dispositivos. El deterioro mecánico de la
piel y los tejidos a consecuencia de la presión, fricción o cizallamiento suele ir asociado a los dispositivos
externos (Faller y Beitz, 2001).
• En el usuario ortopédico, verificar cada 2 horas la colocación correcta de las tablas de pie,
sujeciones, tracciones, yesos u otros dispositivos, y valorar la integridad de la piel y el tejido.
Permanecer alerta ante la aparición de signos de síndrome compartimental (consultar el plan
de cuidados de Riesgo de disfunción neurovascular periférica). El deterioro mecánico de la piel
y los tejidos (presión, fricción o cizallamiento) suele estar asociado a dispositivos externos.
• Para un usuario con movilidad limitada, usar el instrumento de valoración de riesgos para valo-
rar sistemáticamente los factores de riesgo relacionados con la erosión de la piel causada por
inmovilidad. BE y EBE: Un instrumento de valoración del riesgo validado como la Escala de Norton
y la Escala de Braden se debería usar para identificar al usuario en riesgo de erosión de la piel causada
por inmovilidad (Ayello y Braden, 2002; Panel for the Prediction and Prevention of Pressure Ulcers in
Adults, 1992). La concentración en variables (como la edad y la Braden Scale Risk Category) puede
centrar la valoración en factores de riesgo particulares (p. ej., presión) y ayudar a guiar el plan de pre-
vención (WOCN Clinical Practice Guidelines series 2, 2003; Young et al, 2002).
• Implementar un plan de tratamiento por escrito para el tratamiento tópico de las zonas de
deterioro cutáneo. Un plan escrito asegura el seguimiento en el cuidado y la documentación (Bara-
noski y Ayello, 2003; Maklebust y Sieggreen, 2001).
▲ Iniciar un plan de desbridamiento si hay tejido necrótico (escara o tejido muerto) y si es con-
sistente con todos los objetivos de tratamiento del usuario. No se produce la cicatrización cuan-
do hay tejido necrótico (Bergstrom et al, 1994; WOCN Clinical Practice Guidelines series 2, 2003;
Panel for the Prediction and Prevention of Pressure Ulcers in Adults, 1992).
• Seleccionar un tratamiento tópico que mantenga un entorno húmedo de cicatrización para
una herida y que logre absorber el exudado y llenar el espacio muerto. No hay un único produc-
to para curar heridas que proporcione el entorno óptimo para curar todas las heridas. EBE: Elegir los
apósitos para proporcionar un entorno húmedo, mantener seca la piel que rodea a la herida y controlar
el exudado y eliminar el espacio muerto (WOCN Clinical Practice Guidelines series 2, 2003; Bergs-
trom et al, 1994; Panel for the Prediction and Prevention of Pressure Ulcers in Adults, 1992).
• No colocar al usuario sobre el lado que presenta el deterioro de la integridad tisular. Si es ade-
cuado con el resto de los objetivos generales del usuario, volver y cambiar de posición al usua-
rio cada 2 horas, y transferir al usuario con cuidado para protegerle de los efectos adversos de
las fuerzas mecánicas externas (presión, fricción y efecto de cizallamiento) (WOCN Clinical
Practice Guidelines series 2, 2003).
• Evaluar el empleo de colchón, camas y dispositivos especiales si procede (Fleck, 2001; Geyer,
2001).
• Si el objetivo del cuidado es mantener cómodo al usuario (p. ej., pacientes terminales), volver-
le y cambiarle de posición puede no ser apropiado. Mantener la cabecera de la cama en una
elevación con los menos grados posibles para reducir la fuerza de cizallamiento y fricción, y
emplear dispositivos de elevación, almohadas, cuñas de gomaespuma y dispositivos reducto-
res de la presión en la cama (WOCN Clinical Practice Guidelines series 2, 2003; Krasner,
Rodeheaver y Sibbald, 2001; Panel for the Prediction and Prevention of Pressure Ulcers in
Adults, 1992).
• Evitar el masaje sobre el lugar de deterioro de la integridad tisular y las prominencias óseas.
La investigación sugiere que el masaje puede conducir al traumatismo hístico profundo (Panel
for the Prediction and Prevention of Pressure Ulcers in Adults, 1992).
• Valorar el estado nutricional del usuario; derivar a la consulta nutricional y/o instituir suple-
I
mentos dietéticos. BE: El beneficio de la evaluación nutricional y del apoyo nutricional intensivo en
pacientes en riesgo de sufrir úlceras por presión y con ellas no está apoyado por ensayos clínicos riguro-
sos. A pesar de esta «falta de evidencia», la NPUAP respalda la aplicación de valoración y tratamien-
to nutricional razonables para los usuarios en riesgo y con úlceras por presión. (Disponible en
www.npuap.org.)
▲ Un plan de cuidados completo incluye una minuciosa valoración de la herida, intervenciones
de tratamiento, apoyo de las superficies, productos nutricionales, terapias adyuvantes y eva-
luación del resultado del cuidado. La documentación de estos elementos esenciales es de vital impor-
tancia para garantizar la calidad del cuidado (Baranoski, 2003).
Atención domiciliaria
• Algunas de las intervenciones anteriormente descritas se pueden adaptar para el empleo en la
atención domiciliaria.
• Identificar la fase de curación de la herida del usuario (inflamación, proliferación, maduración)
y el estadio de la lesión; iniciar el manejo adecuado de las heridas. BE: La comprensión exacta
del estado del tejido combinada con el conocimiento de los diagnósticos subyacentes y la validez del pro-
ducto proporcionan las bases para la determinación de los objetivos de tratamiento adecuados (Oving-
ton, 1999).
• Enseñar y ayudar al usuario y a los cuidadores a entender cómo cambiar los apósitos y la
importancia de mantener un entorno limpio. Dar instrucciones escritas y observarles mientras
acaban de cambiar el apósito (Ovington y Schaum, 2001).
▲ Iniciar una consulta y asignar el caso a una enfermera especializada en heridas, ostomía o con-
tinencia, con el fin de establecer un plan completo tan pronto como sea posible. Planificar
reuniones sobre el caso para promocionar el cuidado óptimo de la herida. Las reuniones sobre
el caso aseguran que todos los casos se revisan regularmente para comentar e implementar el cuidado de
la herida más eficaz con el propósito de satisfacer las necesidades del usuario (Biala, 2002).
▲ Las consultas con los profesionales sanitarios de otras disciplinas proporcionarán una valora-
ción completa minuciosa. Considerar la consulta con dietistas, fisioterapeutas, terapeutas ocupacio-
nales y asistentes sociales.
BIBLIOGRAFÍA
Ayello EA, Braden B: How and why to do pressure ulcer risk assessment, Adv Skin Wound Care 15(3):125, 2002.
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Definición
Intercambio social inefectivo o cuantitativamente insuficiente o excesivo
Características definitorias
Verbalización u observación de incapacidad para recibir o transmitir una sensación satisfactoria
de pertenencia, cariño, interés o historia compartida; verbalización u observación de malestar en
las situaciones sociales; observación de empleo de conductas de interacción social ineficaces;
interacción disfuncional con los compañeros, familia o amigos; informes familiares de cambio
del estilo o patrón de interacción
Factores relacionados
Déficit de conocimientos o habilidades sobre el modo de fomentar la reciprocidad; aislamiento
terapéutico; disonancia sociocultural; limitación de la movilidad física; barreras ambientales;
barreras de comunicación; alteración de los procesos de pensamiento; ausencia de compañeros
o personas significativas; trastorno del autoconcepto
Implicación social evidenciado por el siguiente indicador: Interacción con amigos íntimos, vecinos,
miembros de la familia y miembros de grupos de trabajo. (Puntuación de cada indicador de Implicación
social: 1 = nunca demostrado, 2 = raramente demostrado, 3 = a veces demostrado, 4 = frecuentemente
demostrado, 5 = siempre demostrado [ver Sección I].)
I
Intervenciones (Nursing Interventions Classification)
Intervenciones NIC sugeridas
Potenciación de la socialización
Animar al paciente a desarrollar relaciones; ayudar al paciente a que aumente la conciencia de sus virtudes y sus
limitaciones en la comunicación con los demás
• Alentar el apoyo social para usuarios con deterioro visual. BE: Un gran estudio realizado en todo
el país, llevado a cabo en 1994 por la University of Amsterdam, sobre el significado de las redes perso-
nales y el apoyo social para los adolescentes holandeses con deterioros visuales, indica que el apoyo
social, especialmente el proporcionado por las mascotas, es importante para los adolescentes con proble-
mas visuales (Kef, 2002).
• Pedir al usuario que confeccione una lista con las conductas asociadas al estado de descone-
xión, y comentar las respuestas alternativas que pueden incrementar el malestar. La conexión se
produce cuando una persona está implicada activamente con otra, un objeto, un grupo o un entorno;
dicha implicación produce una sensación de comodidad, bienestar y reducción de la ansiedad (Hagerty
et al, 1993).
• Monitorizar el empleo que el usuario hace de los mecanismos de defensa, y apoyar las defensas
sanas (p. ej., el individuo se centra en el presente, evita culpar a los demás por el comporta-
miento propio). Se ha demostrado que las técnicas centradas en la solución son beneficiosas. La terapia
se centra en el presente y el futuro del individuo, capitalizando los potenciales y recursos del usuario y de
cuantos le rodean (Bowles, 2002; University of Central Lancashire Department of Nursing, 2003).
• Pedir al usuario que realice una lista de conductas que causan malestar. Comentar formas
alternativas de aliviar el malestar (p. ej., centrarse en los demás y sus intereses, prácticas pre-
parando afirmaciones interesadas como «Comprendo que se sienta triste»). Alentar al usuario
para que exprese sus sentimientos a los demás (p. ej., «También me siento triste»). La autoex-
presión invita a participar y a crear conexiones (Hagerty et al, 1993).
• Identificar las fortalezas del usuario. Pedirle que haga una lista de las fortalezas y que recurra a I
ella cuando experimente sentimientos negativos. Puede que le parezca útil anotar la lista en
fichas que pueda llevar consigo a todas partes. EBE: El estrés adicional en este estudio se redujo
mediante el pensamiento positivo (Mkinen et al, 2000).
• Pedir a los miembros de un grupo que identifiquen las fortalezas de cada uno de ellos. Este ejer-
cicio alienta a los individuos a practicar la relación entre ellos a un nivel más íntimo (Drew, 1991).
• Representar roles de interacciones sociales cómodas e incómodas con el usuario y buscar las
respuestas apropiadas (p. ej., al reconocer un saludo amistoso, respondiendo a comentarios
groseros con una afirmación que incorpore la palabra «yo», como «Comprendo que te sientas
de esa forma, pero así es como yo me siento»). La representación de roles ayuda al usuario a de-
sarrollar habilidades para la interacción social e identifica los sentimientos asociados con el aislamien-
to (Warren, 1993).
• Modelar las interacciones sociales apropiadas. Proporcionar respuesta verbal y no verbal posi-
tiva para la conducta apropiada (p. ej., efectuar comentarios como «Estoy orgulloso de que lle-
garas a tiempo al trabajo y que realizaras todos los cometidos que se te asignaron sin afirmar
que tu supervisor se estaba metiendo contigo»; establecer contacto ocular). Si no estuviera
contraindicado, tocar el brazo o la mano del usuario al hablarle. Una forma de aprender habili-
dades sociales consiste en observar las interacciones productivas de los demás (Drew, 1991). EBE: Los
sentimientos compartidos incrementaron la comunicación con los pacientes con accidente vascular cere-
bral y afasia sin intercambiar palabras (Sundin et al, 2000).
• Emplear el humor de forma adecuada. EBE: El humor es importante para ayudar a los usuarios a
realizar afrontamientos mentales (Makinen et al, 2000).
• Considerar el empleo de terapia «animal»; organizar visitas. EBE: La psicoterapia facilitada por
caballos, aunque no sea una idea nueva, es una intervención experimental poco conocida que ofrece la
oportunidad de lograr la curación (Vidrine et al, 2002).
• Considerar el uso de Internet para favorecer la socialización. EBE: El uso de Internet fue eficaz
para proporcionar apoyo social y educación a las mujeres de un entorno rural aislado con enfermedad
crónica (Hill y Weinert, 2004).
Pediatría
• Proporcionar ordenadores y acceso a Internet a niños con incapacidades crónicas que limiten
su socialización. BE: La tecnología de la información establecida se usó en un intento de reducir el
aislamiento social proporcionando un ordenador personal y conexión a Internet a cada familia que
tuviera un niño con distrofia muscular de Duchenne. Los resultados de las entrevistas cuantitativas y
cualitativas con los padres indicaron los beneficios logrados por éstas y sus hijos: se percibió una reduc-
ción del aislamiento social, y se logró ocupación, interés y diversión (Soutter et al, 2004).
▲ Considerar el empleo de la terapia del RAP en grupos para avanzar las habilidades sociales de
los adolescentes urbanos. BE: Los hallazgos fueron inequívocos a favor de la terapia con RAP como
instrumento para avanzar en la conducta prosocial en tres grupos de adolescentes: transgresores vio-
lentos, transgresores estatutarios, y un grupo de control formado por estudiantes de secundaria sin his-
toria criminal (DeCarlo y Hoffman, 2003).
Geriatría
• Evitar asumir que el aislamiento social es normal para los usuarios ancianos. EBE: La sociali-
zación es importante durante toda la vida. Proporciona un modo de mejorar la calidad de vida de la
persona (Gosline, 2003).
▲ Valorar los potenciales del usuario o sus problemas sensoriales actuales con el oído y la visión
y realizar las derivaciones apropiadas si se identifican problemas. BE: Los problemas sensoriales
I son experiencias comunes dentro de la población anciana de Estados Unidos. De las personas de
70 años, el 18% manifestó sufrir ceguera en uno o ambos ojos o dificultad para ver, el 33,2% manifes-
taron problemas de audición y el 8,6% problemas tanto con la visión como con la audición (FN1). Pre-
cisamente porque estas experiencias son tan comunes, se suelen pasar por alto o desestimar. Las perso-
nas ancianas que padecen tanto pérdida auditiva como deterioro visual manifestaron tener una
dificultad sustancial para participar en actividades sociales (Crews y Campbell, 2004).
• Vigilar la presencia de depresión, que es un riesgo particular de los ancianos. La edad y sus pér-
didas asociadas causan soledad en las personas que previamente eran activas socialmente. La soledad
contribuye a la depresión y al retraimiento social (Warren, 1993).
• Facilitar situaciones grupales para el usuario. Los entornos grupales son necesarios para que el usua-
rio practique nuevas habilidades.
• Alentar la actividad física como aeróbic o estiramientos y tonificación en grupo. Estas activi-
dades reducen la soledad en los adultos previamente sedentarios (n = 174, edad media = 65,5 años)
(McAuley et al, 2000). EBE: En este estudio se redujo el estrés extra de los usuarios (Makinen et al,
2000). BE: Este artículo comunica la evaluación de un proyecto de fútbol que se estableció para pro-
mocionar el bienestar social de los usuarios con problemas de salud mental duraderos. Se percibió la
participación como muy beneficiosa por todos los entrevistados. Específicamente, el proyecto ofreció
la oportunidad de establecer una interacción social dentro del contexto de una actividad normalizada,
y se usó como un proceso para desafiar a las alucinaciones auditivas y las creencias delirantes. Los
autores concluyen que cuando proceda, los profesionales de la salud mental deben considerar la partici-
pación en un proceso deportivo y las oportunidades de la actividad física para los usuarios del servicio
(Carter-Morris yFaulkner, 2003).
• Pedir a los usuarios que recuerden. EBE: Por medio de la terapia del recuerdo, los adultos ancianos
pueden evaluar activamente las experiencias vividas y explorar el significado de los eventos memora-
bles (Harrand y Bollstetter, 2000).
Multiculturalidad
• Reconocer las diferencias raciales/étnicas al inicio del cuidado. EBE: El reconocimiento del
aspecto racial/étnico ayudará a favorecer la comunicación, establecerá buena relación y favorecerá el
abordaje positivo del resultado (D’Avanzo et al, 2001; Ludwick y Silva, 2000; Vontress y Epp,
1997).
• Valorar la influencia de las creencias, normas y valores culturales en la percepción que tiene el
usuario de la actividad y las relaciones sociales. EBE: Lo que el usuario considera una interrela-
ción social normal puede estar basado en percepciones culturales (Cochran, 1998; Doswell y Erle,
1998; Leininger y McFarland, 2002).
• Valorar el efecto del racismo en las percepciones que el usuario tiene de las interacciones
sociales. BE: Las experiencias acumuladas de discriminación racial por las mujeres afroamericanas
constituyen un factor de riesgo independiente para los partos prematuros (Collins et al, 2004).
• Enfrentarse a las personas de color con respeto, calidez y cortesía profesional. EBE: Los ejem-
plos de falta de respeto y falta de cuidado tienen una significación especial para los individuos de color
y pueden impedir esfuerzos para el resultado de incrementar sus salidas sociales (D’Avanzo et al, 2001;
Vontress y Epp, 1997). Los médicos fueron el 23% más dominantes verbalmente y entablaron una
comunicación con el 33% menos de pacientes afroamericanos que con pacientes blancos (Johnson et al,
2004). Las minorías fueron significativamente más proclives a comunicar un trato poco respetuoso o a
ser ninguneadas en la relación paciente-profesional sanitario (Blanchard y Lurie, 2004).
• Valorar el uso de las necesidades de espacio personal, estilos de comunicación, lenguaje cor-
poral aceptable, contacto ocular, percepción del contacto físico y elementos paraverbales en la
comunicación con el usuario. EBE: Las enfermeras necesitan considerar todo esto cuando interpre-
tan los mensajes verbales y no verbales (Purnell, 2000). Los nativos americanos pueden considerar la
evitación del contacto ocular directo como un signo de respeto, y que formular preguntas es una grosería
y una intromisión (Seiderman et al, 1996).
I
• Validar los sentimientos del usuario respecto a las interacciones sociales. EBE: La validación es
la técnica de comunicación terapéutica que permite saber al usuario que la enfermera ha entendido lo
que se ha dicho, y favorece la relación usuario-enfermera (Heineken, 1998). La investigación sugiere
que un creciente riesgo de pesimismo sanitario entre los adultos afroamericanos se debe en parte a las
diferencias raciales en la percepción del maltrato interpersonal (Boardman, 2004).
• Usar intérpretes si procede. BE: Enfermeras de atención primaria actúan como alertantes para los
servicios de interpretación (Gerrish et al, 2004).
Atención domiciliaria
• Las intervenciones anteriormente descritas se pueden adaptar para el empleo en la atención
domiciliaria.
▲ Valorar la familia y las dependencias de la vivienda para comprobar la dinámica social. Deri-
var a los servicios sociales para que ayuden a la familia con las dinámicas adecuadas. La fami-
lia es un grupo cultural significativo que genera conducta, define roles y promociona valores.
▲ Valorar al usuario para comprobar si tiene un trastorno psiquiátrico. Derivar a los servicios de
salud mental si procede. El deterioro de la interacción social se puede producir con varios trastornos
psiquiátricos (depresión, trastornos bipolares, esquizofrenia). La mejora de la interacción social es
improbable a menos que se trate el trastorno subyacente.
• Valorar las habilidades sociales del usuario; proporcionar feedback respecto a las habilidades
maladaptadas, y oportunidades para un juego de rol que establezca habilidades sociales alter-
nativas. Es probable que se deteriore la interacción social si el usuario usa habilidades sociales ineficaces.
La experimentación de la interacción diferente con los demás influye en la creación de nuevas conductas.
• Sugerir que el usuario evite el contacto con personas negativas. La interacción negativa refuerza
los patrones no deseados.
• Identificar acciones que el usuario realiza solo y ayudarle a equilibrar las actividades socia-
les y las solitarias. El afrontamiento positivo se apoya en un equilibro saludable entre el tiempo pri-
vado y el social.
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Definición
Alteración por exceso o por defecto en la oxigenación o en la eliminación del dióxido de carbo-
no a través de la membrana alveolar-capilar
Características definitorias
Trastornos visuales; disminución del dióxido de carbono; disnea; gasometría arterial anormal;
hipoxia; irritabilidad; somnolencia; agitación; hipercapnia; taquicardia; cianosis; color anormal
de la piel (pálida, cenicienta); hipoxemia; hipocapnia; cefalea al despertar; frecuencia, ritmo
y profundidad respiratorios anormales; diaforesis; pH arterial anormal; aleteo nasal
Factores relacionados
Desequilibrio ventilación-perfusión; cambios de la membrana alveolar-capilar
Consigue un apropiado Estado respiratorio: intercambio gaseoso evidenciado por los siguientes
I indicadores: Estado mental/Presión parcial de oxígeno/Presión parcial de dióxido de carbono/pH
arterial/Saturación de oxígeno. (Puntuación de cada indicador de Estado respiratorio: 1 = gravemente
comprometido, 2 = sustancialmente comprometido, 3 = moderadamente comprometido, 4 = levemente
comprometido, 5 = no comprometido [ver Sección I].)
Observar si hay síntomas de insuficiencia respiratoria (niveles de PaO2 bajos y PaCO2 altos y fatiga muscular
respiratoria); controlar los factores determinantes de aporte de oxígeno tisular (niveles de PaO2, SaO2
y hemoglobina y gasto cardíaco), según disponibilidad
probado que el uso de un andador con ruedas causa una reducción significativa de la incapacidad, la
hipoxemia y la falta de aliento durante la prueba de marcha de 6 minutos (Honeyman, Barr y Stub-
bing, 1996).
▲ Vigilar la aparición de signos de sufrimiento psicológico, incluyendo ansiedad, agitación
e insomnio. Derivar para asesoramiento si procede. EBE: Un estudio demostró una clara asocia-
ción entre la hospitalización para la EPOC y el sufrimiento psicológico (Andenaes et al, 2004).
▲ Derivar al usuario con EPOC a un programa de rehabilitación pulmonar. BE: Se ha demostra-
do que la rehabilitación pulmonar alivia la disnea y la fatiga y realza el sentimiento de control que el
usuario tiene sobre su enfermedad. La rehabilitación constituye un componente importante del trata-
miento de la EPOC (Lacasse et al, 2002). La rehabilitación pulmonar fue eficaz en la reducción de
la utilización de los recursos de atención sanitaria (California Pulmonary Rehabilitation Collaborati-
ve Group, 2004). NOTA: Si el usuario se vuelve dependiente del ventilador, consultar el plan de
cuidados de Deterioro de la respiración espontánea.
Geriatría
▲ Usar depresores del sistema nervioso central (SNC) con mucha cautela para evitar reducción
de la frecuencia respiratoria. El usuario anciano es proclive a la depresión respiratoria.
▲ Mantener la oxigenoterapia a bajo flujo. Un cliente anciano es susceptible a la depresión respirato-
ria inducida por el oxígeno.
Atención domiciliaria I
• Valorar el entorno domiciliario en busca de irritantes que deterioren el intercambio gaseoso.
Ayudar al usuario a ajustar el entorno domiciliario según necesidad (p. ej., instalando un filtro
de aire para mejorar el nivel de polvo).
▲ Derivar al usuario para terapia ocupacional si procede para ayudarle a adaptarse al hogar y al
entorno conservando la energía.
• Ayudar al usuario a identificar y evitar las situaciones que exacerban el deterioro del inter-
cambio gaseoso (p. ej., situaciones relacionadas con el estrés, exposición a contaminación de
cualquier tipo, proximidad de gases nocivos como los producidos por la lejía). Los irritantes del
entorno reducen la eficacia del usuario para acceder al oxígeno durante la respiración.
• Consultar las directrices de GOLD y ACP-ASIM/ACCP para controlar el entorno domicilia-
rio y las indicaciones de los criterios para el ingreso hospitalario (Chojnowski, 2003).
• Enseñar al usuario a mantener la temperatura de su domicilio por encima de los 20 °C y a evi-
tar el frío. El aire frío provoca la constricción de los vasos sanguíneos y aumenta la humedad, lo que
deteriora la capacidad del usuario para absorber oxígeno.
• Enseñar al usuario a limitar la exposición a personas con infecciones respiratorias.
• Enseñar a la familia las complicaciones de la enfermedad y la importancia de mantener el régi-
men medicamentoso, incluyendo cuándo hay que llamar al médico.
• Valorar el estado nutricional. Enseñar al usuario a consumir porciones pequeñas de alimentos
frecuentemente y a usar suplementos dietéticos si procede. Para algunos usuarios, tomar 30 ml
de suplementos cada hora mientras están despiertos puede ser de gran utilidad. La pérdida de
peso en un usuario con EPOC tiene un efecto negativo en el curso de la enfermedad; puede dar origen
a una pérdida de masa muscular en los músculos respiratorios, incluyendo el diafragma, que puede con-
ducir al fallo respiratorio (Berry y Baum, 2001).
▲ Derivar al usuario a los servicios sociales de atención domiciliaria si fuera necesario que le
prestaran asistencia con las actividades de la vida diaria. Los usuarios con reducción de la oxige-
nación tienen disminuida la energía necesaria para llevar a cabo las actividades personales y relacio-
nadas con el rol.
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Definición
Falta constante de orientación respecto a las personas, el espacio, el tiempo o las circunstancias,
durante más de 3 a 6 meses que requiere un entorno protector
Características definitorias
Estados confusionales crónicos; constante desorientación en entornos conocidos y desconoci-
dos; pérdida del empleo o de la función social por pérdida de memoria; lentitud en la respuesta
a las preguntas; incapacidad para seguir directrices o instrucciones simples; incapacidad para
concentrarse; incapacidad para razonar
Factores relacionados
Depresión; demencia (enfermedad de Alzheimer, demencia multiinfarto, enfermedad de Pick,
sida, alcoholismo, enfermedad de Parkinson); enfermedad de Huntington
Concentración evidenciado por los siguientes indicadores: Se mantiene centrado sin distraerse/Responde
adecuadamente a las señales visuales/Responde adecuadamente a las señales del lenguaje/Dibuja un círculo
(cuando se lo mandan)/Dibuja un pentágono (cuando se lo mandan). (Puntuación de cada indicador
de Concentración: 1 = gravemente comprometido, 2 = sustancialmente comprometido,
3 = moderadamente comprometido, 4 = levemente comprometido, 5 = no comprometido [ver Sección I].)
Alentar al usuario a verbalizar recuerdos de pérdida, tanto pasada como recurrente; ayudar al usuario
a identificar estrategias de afrontamiento personal
Intolerancia a la actividad
Terri Ellis y Betty J. Ackley
Definición
Insuficiente energía fisiológica o psicológica para tolerar o completar las actividades diarias
requeridas o deseadas
Características definitorias
Informes verbales de fatiga o debilidad; frecuencia cardíaca o presión arterial anormales en res-
puesta a la actividad; malestar o disnea de esfuerzo; cambios electrocardiográficos indicadores
de arritmias o isquemia
Factores relacionados
Reposo en cama o inmovilidad; debilidad generalizada; estilo de vida sedentario; desequilibrio
entre aportes y demandas de oxígeno
• Observar la presencia de dolor antes de la actividad. Si fuera posible, tratar el dolor antes de la
actividad y asegurarse de que el usuario no está muy sedado. El dolor impone restricciones al
usuario para lograr el nivel máximo de actividad y a menudo éste se incrementa con el movimiento.
• Obtener cualquier dispositivo de ayuda o equipo necesario antes de hacer caminar al usuario
(p. ej., andadores, bastones, muletas, oxígeno portátil). Los dispositivos de ayuda pueden incre-
mentar la movilidad ayudando al usuario a vencer las limitaciones.
• Emplear un cinturón de marcha cuando camine el usuario. Los cinturones de marcha mejoran la
capacidad de agarre de los cuidadores, reduciendo la incidencia de lesiones (Nelson, 2003).
• Trabajar con el usuario para establecer objetivos comunes que incrementen los niveles de ac-
tividad.
▲ Si está programada una intervención quirúrgica para el usuario que haga necesario el reposo
en cama en la unidad de cuidados intensivos, considerar una consulta con fisioterapia para
establecer un programa de rehabilitación incluyendo calentamiento, condicionamiento aeró-
bico, construcción de potencia y mejora de la flexibilidad. EBE: Incrementar la capacidad fun-
cional del usuario antes de la hospitalización puede ser un medio útil de modificar el descondiciona-
miento previsible que tiene lugar durante el ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) (Topp
et al, 2002).
Geriatría
• Enlentecer el ritmo del cuidado. Permitir al usuario tiempo extra para llevar a cabo las activi-
dades.
• Alentar a las familias a que ayuden/permitan al usuario anciano ser independiente en cualquier
actividad posible. Algunas familias creen que están ayudando cuando permiten al usuario ser sedenta-
rio. El aumento de la actividad no sólo mejora el buen funcionamiento de los sistemas corporales sino que
también aumenta la sensación de valía (Eliopoulous, 1997; Kasper, Braunwald y Fauci, 2005).
▲ Si el usuario tiene una patología cardíaca que le produce intolerancia a la actividad, deri-
varle para rehabilitación cardíaca. BE: Los usuarios ancianos con una patología coronaria en régi-
men de ejercicio tras la hospitalización tienen una capacidad de entreno en el ejercicio comparable a
la de los usuarios más jóvenes que participan en experiencias similares (Williams et al, 1985; She-
pard, 1990).
▲ Derivar al usuario a fisioterapia para que realice ejercicios de entrenamiento de la resistencia si
es capaz, incluyendo contracción abdominal, presión con las piernas, extensión de piernas, rota-
ción de piernas, presión de pantorrillas y más. BE: Un estudio demostró que 6 meses de ejercicios de
resistencia para los ancianos incrementaba en gran medida su capacidad aeróbica, posiblemente a conse-
cuencia del fortalecimiento de la musculatura esquelética (Vincent et al, 2002).
• Al movilizar al usuario anciano, observar la aparición de hipotensión ortostática acompañada
por mareos y desmayos. La hipotensión postural se puede detectar en hasta el 30% de los usuarios
ancianos. Estos métodos pueden ayudar a prevenir las caídas (Tinetti, 2003).
• Una vez el usuario es capaz de caminar independientemente y necesita un programa de ejer-
cicio, sugerirle que lo siga con un amigo. EBE: Los hallazgos procedentes de muchos estudios reve-
lan que la presencia de un amigo tiene mayor influencia sobre el seguimiento del programa de ejercicio
que la familia o los expertos (Resnick et al, 2002).
Atención domiciliaria
▲ Comenzar la planificación del alta tan pronto como sea posible con la responsable del caso o
la asistenta social para valorar la necesidad de sistemas de apoyo domiciliarios y de los servi-
cios comunitarios de atención sanitaria.
▲ Valorar el entorno domiciliario para encontrar factores que precipiten o contribuyan a la tole-
rancia a la actividad disminuida; la falta de cama con dispositivos de ayuda o dispositivos en
el cuarto de baño; la distancia hasta el baño; la presencia de alérgenos como polvo, humo y
los asociados con animales domésticos; temperatura; patrones de actividad de energía inten-
sa; y la colocación del mobiliario. Derivar a terapia ocupacional si hay necesidad de ayudar al
usuario a reestructurar su domicilio o los patrones de las AVD. Durante la hospitalización, los
usuarios y sus familias suelen estimar las necesidades de energía en el domicilio con poca precisión, por-
que la disponibilidad de personal que hay en el entorno hospitalario distorsiona el nivel de ayuda en el
cuidado que será necesario.
▲ Derivar a fisioterapia para entrenamiento de la fuerza y posible entrenamiento con pesas. Los
fisioterapeutas pueden iniciar un programa de ejercicios para el usuario, con la ayuda de la
familia, para recobrar la fuerza, aumentar la resistencia y mejorar el equilibrio. Las manoplas
con peso y las bandas elásticas se pueden utilizar para aumentar la fuerza muscular. Si el usua-
rio está confinado en su domicilio, el fisioterapeuta puede iniciar también la rehabilitación
cardíaca.
▲ Apoyar el programa de entrenamiento de la fuerza prescrito por el fisioterapeuta. Un usuario
puede resistir el ejercicio con un nivel de energía bajo; los recordatorios y la respuesta positi-
va por parte de los cuidadores le ayudarán a mantener los ejercicios prescritos.
I
• Normalizar la intolerancia a la actividad del usuario; alentar el progreso con feedback positivo.
Se debería validar la experiencia del usuario sobre las normas esperadas. El reconocimiento
del progreso mejora la motivación. EBE: En estudios cualitativos, las mujeres fatigadas manifes-
taron que se sentían molestas cuando los proveedores de atención sanitaria invalidaban sus experiencias
de fatiga (Patusky, 2002; Asbring y Narvanen, 2004).
• Enseñar al usuario/familia la importancia y los métodos para establecer prioridades para las
actividades, especialmente las que presentan una elevada demanda de energía (p. ej., eventos
domésticos/familiares). Enseñar expectativas realistas. El usuario y/o la familia pueden asumir
un índice mayor de recuperación de la energía de lo que ocurre normalmente. Puede precisarse ayuda
para asegurar la exactitud de las expectativas del usuario. EBE: Las expectativas poco realistas pro-
vocan sentimientos de culpabilidad en el usuario, llevando a esfuerzos que pueden exceder la capacidad
de energía del usuario (Patusky, 2002).
• Proporcionar al usuario/la familia recursos como centros de ciudadanos de la tercera edad,
clases de ejercicio, programas educativos y recreativos y oportunidades de voluntariado que
pueden ayudar a favorecer la socialización y la actividad adecuadas. El aislamiento social puede
ser consecuencia de la intolerancia a la actividad y contribuir a la misma.
• Comentar la importancia de la actividad sexual como parte de la vida diaria. Enseñar al usua-
rio técnicas adaptativas para conservar la energía durante las interacciones sexuales. Las fami-
lias pueden realizar elecciones poco seguras para la actividad sexual o bien cargarse de una tensión
excesiva intentando afrontar este tema sin el apoyo o la educación necesarios.
• Enseñar al usuario y a la familia la importancia del mantenimiento de la nutrición, el reposo y
el ritmo conductual adecuados para la conservación de la energía y la rehabilitación. Enseñar
el uso de suplementos dietéticos si procede. La enfermedad puede eliminar el apetito, conduciendo
a la nutrición inadecuada. Adaptar las actividades a la capacidad de la energía y el descanso necesa-
rio es importante para asegurarse de que el usuario no se excede en su capacidad.
▲ Derivar a los servicios sociales, si procede, para ayudar a la familia a ajustarse a los cambios
importantes en los patrones vitales.
• Valorar la necesidad de apoyo a largo plazo para una tolerancia a la actividad óptima respec-
to a las actividades prioritarias (p. ej., dispositivos de ayuda, oxígeno, medicación, catéteres,
masaje), especialmente para un usuario de centro sociosanitario. Evaluar de inmediato. La
valoración asegura la seguridad y el uso adecuado de esos apoyos.
▲ Derivar a los servicios auxiliares sanitarios domiciliarios para apoyar al usuario y a la familia
en el cambio de los niveles de tolerancia a la actividad. Introducir apoyo auxiliar al principio.
Enseñar a la auxiliar a favorecer la independencia en la actividad según se tolere. Las auxilia-
res domiciliarias proporcionan la ayuda inicial para realizar las AVD que puedan implicar experien-
cia con los mecanismos corporales seguros. Los cambios en el nivel de apoyo a medida que el usuario
progresa son importantes, porque proporcionar asistencia innecesaria con las transferencias y las acti-
vidades del baño puede promocionar la dependencia y la pérdida de movilidad.
• Ser consciente del aumento del riesgo de fracturas óseas incluso después de la normalización
del fortalecimiento muscular, especialmente en los individuos con osteoporosis como las
mujeres con deficiencia de estrógenos y en los ancianos. La reducción de la actividad que impli-
ca apoyo muscular contra el peso durante el reposo en cama produce cambios significativos en el equili-
brio del calcio y, en semanas, cambia la masa ósea (Bloomfield, 1997).
• Permitir dirigir el cuidado a los usuarios terminales y sus familias. El control por parte del usua-
rio y la familia respeta su autonomía y favorece el afrontamiento efectivo.
• Proporcionar mayor atención a la comodidad y la dignidad del usuario terminal en la planifi-
cación del cuidado. Las intervenciones se deben realizar tanto por su efecto psicológico como por su
I apoyo fisiológico. Por ejemplo, el oxígeno puede ser más valioso como apoyo para la comodidad psicoló-
gica del usuario que como solución para mejorar la saturación.
• Orientar los casos de ancianos frágiles para apoyar la vida independiente continuada. Las difi-
cultades relativas a la intolerancia a la actividad pueden llevar a un aumento de la necesidad de
ayuda para usar eficazmente el sistema de atención sanitaria. La dirección de caso combina activida-
des de enfermería para el usuario y valoración familiar, planificación y coordinación del cuidado entre
los proveedores de atención sanitaria, administración del cuidado enfermero directo, y monitorización
de ese cuidado y sus resultados. Estas actividades pueden dirigir la continuidad del cuidado, el estable-
cimiento de objetivos mutuos, el control conductual y la prevención del empeoramiento de los problemas
de salud (Guttman, 1999).
• Cuando haya una enfermedad psiquiátrica, derivar a los servicios de atención sanitaria domici-
liaria psiquiátrica para infundir confianza al usuario e implementar su régimen terapéutico.
EBE: Las enfermeras de atención domiciliaria psiquiátrica pueden enfrentarse a asuntos relativos a la
depresión del usuario con intolerancia a la actividad. Las intervenciones conductuales en el domicilio
pueden ayudar al usuario a participar más eficazmente en el plan de tratamiento (Patusky et al, 1996).
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Definición
Riesgo de experimentar una falta de energía fisiológica o psicológica para iniciar o completar las
actividades diarias requeridas o deseadas
Factores de riesgo
Historia de intolerancia previa; mala forma física; presencia de problemas respiratorios o circu-
latorios; inexperiencia en la actividad
I Factores relacionados
Ver Factores de riesgo
Riesgo de Intoxicación
Betty J. Ackley
Definición
Aumento del riesgo de exposición accidental o de ingestión de sustancias o productos peligro-
sos en dosis suficientes para originar una intoxicación
I
Factores de riesgo
Externos
Contacto sin protección con metales pesados o productos químicos; almacenaje de medica-
mentos en armarios sin llave, accesibles a los niños o personas confusas; presencia de vegetación
venenosa; presencia de contaminantes atmosféricos; manejo de pintura, barniz, etc., en zonas
mal ventiladas o sin protección efectiva; desprendimiento o descamación de la pintura o enluci-
do de paredes en zonas donde hay niños pequeños; contaminación química de los alimentos y
del agua; disponibilidad de drogas ilegales potencialmente contaminadas con aditivos veneno-
sos; grandes cantidades de medicamentos en el hogar; productos peligrosos almacenados o
colocados al alcance de los niños o personas confusas
Internos
Verbalización de ambiente laboral sin las debidas precauciones de seguridad; reducción de la
visión; falta de seguridad o de educación farmacológica; falta de las precauciones adecuadas;
insuficiencia de recursos económicos; dificultades cognitivas o emocionales
Factores relacionados
Ver Factores de riesgo
Control del riesgo evidenciado por los siguientes indicadores: Supervisa los factores de riesgo
medioambientales/Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas. (Puntuación de cada indicador de
Control del riesgo: 1 = nunca demostrado, 2 = raramente demostrado, 3 = a veces demostrado,
4 = frecuentemente demostrado, 5 = siempre demostrado [ver Sección I].)
Identificar los riesgos respecto de la seguridad en el ambiente (físicos, biológicos y químicos); eliminar los factores
de peligro del ambiente, cuando sea posible
• Prevenir el daño iatrogénico al usuario hospitalizado siguiendo estas directrices para la admi-
nistración de medicamentos:
■ Usar al menos dos métodos para identificar al usuario antes de administrarle medicaciones
o productos sanguíneos, como el nombre y el número de historia o la fecha de nacimiento.
■ Cuando se reciban órdenes verbales o telefónicas, éstas se deben anotar y luego hay que
leerlas para verificación al individuo que da la orden.
■ Estandarizar el uso de abreviaturas y eliminar las que sean propensas a causar errores.
■ Quitar las medicaciones de alta alerta médica de la unidad de enfermería, como el cloruro potá-
sico. Estandarizar las concentraciones de medicación como en las bombas CPP de morfina.
■ Usar sólo bombas intravenosas (i.v.) que prevengan el flujo libre de soluciones i.v. cuando se
quita el equipo de sueroterapia de la bomba.
■ Identificar toda la medicación que estén tomando los usuarios al ingresar en la institución
de atención sanitaria, y asegurarse de que todos los profesionales sanitarios tengan acceso a
la información.
Éstos son los objetivos de la National Patient Safety y son las acciones requeridas para mejorar la segu-
ridad del usuario en un hospital o institución de atención sanitaria de la Joint Commission of Hospital
Accreditation (Chai, 2005).
• Detectar las posibles interacciones y la acumulación de efectos adversos entre los medica-
mentos prescritos, los autoadministrados y los de venta libre, los tratamientos caseros de tra-
dición cultural, los remedios de herbolario y los alimentos. Se pueden producir consecuencias gra-
ves si no se identifica la interacción, los preparados de herbolario pueden ser tóxicos.
I
Pediatría
▲ Evaluar el riesgo de exposición al plomo y consultar al proveedor de atención respecto a las
principales medidas de detección si procede (atención sanitaria/ambulatoria). La intoxicación
por plomo es uno de los tipos más comunes y prevenibles de envenenamiento en la infancia hoy día. Las
medidas preventivas importantes son la valoración del riesgo de exposición y las pruebas de laboratorio
(Dennis, Staley y Curtis, 2002).
• Proporcionar a las familias con niños etiquetas que digan «Sr. Asco». La implementación de
estrategias de prevención del envenenamiento benefician al usuario y la familia (Dart y Rumack,
2003). La información sobre cómo conseguir las etiquetas que digan «Sr. Asco» se encuentra en
www.chp.edu/mryuk/05_mryuk.php.
• Proporcionar a los padres/cuidadores información respecto a las medidas de seguridad rela-
cionadas con la edad, incluyendo lo siguiente:
■ Almacenar las sustancias potencialmente dañinas en el recipiente original con los cierres
intactos.
■ Reconocer que ningún recipiente es realmente «a prueba de niños».
■ Evitar almacenar medicamentos y sustancias tóxicas en recipientes de alimentos.
■ Situar las plantas domésticas venenosas lejos del alcance de los lactantes y los niños; preferi-
blemente sacarlas del hogar. Enseñar a los niños a no introducirse hojas o bayas en la boca.
■ Tener los agentes de limpieza, desinfectantes y otros materiales peligrosos lejos de la vista y
el alcance de los niños; tenerlos bajo llave.
■ No tomar medicaciones delante de los niños; éstos imitan la conducta de sus padres.
■ No sugerir que las medicinas como la aspirina y las vitaminas infantiles son caramelos.
■ Si se le prohíbe usar un producto dañino, llevárselo consigo; los niños pueden llegar hasta
él en segundos.
■ Usar extremada precaución con los pesticidas y materiales de jardinería que estén cerca de
las zonas de juego de los niños.
■ Tener el perfume y el maquillaje lejos del alcance de los niños.
Los lactantes presentan una conducta muy propensa a llevarse cosas a la boca e ingieren cualquier cosa.
Los niños pequeños pueden tomar sin darse cuenta materiales venenosos, particularmente si creen que
se trata de comida o bebida (Broderick, 2004; Dart y Rumack, 2003). BE: Un estudio de la inciden-
cia de envenenamiento en los niños cuando eran llevados al servicio de urgencias demostró que el 73%
de los padres no habían recibido instrucciones sobre cómo prevenir otra incidencia de envenenamiento
(Demorest et al, 2004).
• Enseñar a la familia a hacer que la casa sea segura para los niños manteniendo los productos
de limpieza y todos los líquidos que contengan hidrocarbonos lejos del alcance infantil, y
emplear recipientes resistentes a los niños si fuera posible. Los productos líquidos que contengan
más del 10% de hidrocarbonos (p. ej., cosméticos como aceites para el pelo, productos químicos para el
automóvil, disolventes limpiadores o repelentes de agua) tienen que ir obligatoriamente envasados en
recipientes resistentes a los niños en la actualidad. Cuando estos productos entran en el pulmón sin que-
rer, pueden causar neumonía química y muerte en los niños (Barone, 2002).
• Decir a las familias que generalmente ya no se recomienda guardar en casa ni administrar jarabe
de ipecacuana. El jarabe de ipecacuana no se considera muy eficaz y puede retrasar o interferir la admi-
nistración de carbón que puede ser más efectivo (Rudolph et al, 2003). Existe un elevado potencial de
aspiración en estos usuarios. La administración de ipecacuana puede retrasar o interferir la administra-
ción de carbón activado, antídotos orales e irrigación intestinal total (Ressel, 2004).
Geriatría
I • Advertir al usuario y a su familia que eviten almacenar medicamentos con aspecto similar muy
cerca los unos de los otros (p. ej., pasta de nitroglicerina cerca de un dentífrico o crema para
fijar dentaduras). La confusión y el deterioro visual pueden suponer un riesgo para que la persona
anciana identifique incorrectamente los contenidos.
• Coloque las medicinas en una caja destinada para ello que indique cuándo se deben tomar.
La vista deficiente, el empleo de múltiples fármacos y la dificultad para recordar si se ha tomado la
medicación se encuentran entre las causas de envenenamientos accidentales de los ancianos. BE: Un
estudio que revisó las causas de las llamadas a los centros de información sobre venenos por parte de
adultos mayores de 50 años verificó que la mayoría de dichas llamadas estaban relacionadas con erro-
res al tomar fármacos, y posteriormente con reacciones farmacológicas adversas (Skarupski, Mrvos y
Krenzelok, 2004).
• Recordar al usuario anciano que guarde las medicinas lejos del alcance de niños pequeños que
vienen de visita. Los niños son curiosos y pueden ingerir medicinas de frascos que no lleven tapones de
seguridad.
Atención domiciliaria
• Las intervenciones anteriormente descritas se pueden adaptar para el empleo en la atención
domiciliaria.
• Proporcionar al usuario y a la familia un diagrama de control del veneno que se debe adherir a
la puerta de la nevera o colocar en un corcho de avisos. Asegurarse de que los números de telé-
fono de la información local sobre el control de venenos están disponibles fácilmente.
• Preparar previamente las medicaciones para un usuario que corre riesgo de tomar algún fár-
maco en excesiva cantidad debido a errores de preparación. Delegar esta tarea a la familia o a
los cuidadores si fuera posible. Los usuarios ancianos que viven solos corren un riesgo mayor de
envenenamiento.
• Identificar las sustancias venenosas que hay en el entorno inmediato del domicilio, como el
garaje o el granero, incluyendo pinturas y disolventes, fertilizantes, sustancias para controlar
ratas e insectos, medicaciones de animales, gasolina y aceite. Etiquetar con el nombre, un
signo de veneno y un número de centro del control de venenos. Guardarlos bajo llave lejos del
alcance de los niños. Las sustancias venenosas peligrosas se pueden encontrar en otras áreas que no
sean el área interna del entorno domiciliario. Los niños curiosos corren el riesgo de ingestión cuando rea-
lizan exploraciones.
• Identificar el riesgo de toxicidad originado por actividades ambientales como fumigar árboles
o los setos de las cunetas. Ponerse en contacto con el departamento de agricultura o transpor-
te local para obtener hojas de información sobre las sustancias de los materiales o prevenir la
actividad en las áreas deseadas. Los que corren mayores riesgos son niños muy pequeños, mujeres en
edad fértil o embarazadas y ancianos.
• Evitar la intoxicación por monóxido de carbono. Enseñar al usuario y a la familia la impor-
tancia de usar un detector de monóxido de carbono en el hogar, haciendo que un profesional
limpie la chimenea cada año, pidiendo una inspección profesional de la caldera cada año, ase-
gurándose de que todo equipo de combustión está adecuadamente ventilado e instalando un
protector frente a la chimenea para evitar que los animales pequeños caigan dentro de ella.
Muchas muertes cada año se atribuyen al envenenamiento por monóxido de carbono. Tomar estas pre-
cauciones para proteger a los niños y a la familia (Jordan, 2002).
Multiculturalidad
• Valorar el entorno doméstico para identificar modos de envenenamiento por plomo. BE: Los
individuos pertenecientes a minorías son más propensos a residir en casas más viejas y de peor calidad.
Cerca del 74% de las viviendas privadas ocupadas de Estados Unidos que se construyeron antes de I
1980 contienen pintura con base de plomo (Centers for Disease Control and Prevention, 2001).
• Advertir a los cuidadores que actúen para prevenir el envenenamiento por plomo. BE: Los que
respondieron a una campaña de concienciación dirigida a los padres de minorías étnicas de hijos en
edad preescolar manifestaron una proliferación de los pasos dirigidos a prevenir el envenenamiento por
plomo tras ser expuestos a dicha campaña (McLaughlin et al, 2004).
• Informar a los padres pertenecientes a minorías étnicas de niños que se presenten para trata-
miento de episodios de envenenamiento de que la prevención forma parte de la atención
médica. BE: La investigación sugiere que los niños pequeños que experimentan su primer episodio de
envenenamiento presentarán un segundo episodio, y que la educación para la prevención del envenena-
miento puede prevenir los repetidos episodios de dicho envenenamiento (Demorest, Posner y Osterhoudt
y Henretig, 2004).
• Los centros para control del envenenamiento (PCC) deben ofrecer información bilingüe y bi-
cultural. BE: La investigación sugiere que los PCC son poco utilizados por las minorías de bajos ingre-
sos económicos y por padres hispanoparlantes debido a la falta de conocimiento y a los conceptos erró-
neos. La grabación en vídeo de una intervención resultó muy eficaz en el cambio de conocimientos,
actitudes, creencias e intención de conducta respecto a los PCC dentro de esta población (Kelly, Huff-
man, Mendoza y Robinson, 2003; Shepherd, Larkin, Velez y Huddleston, 2004).
• Aconsejar a la familia que coloque a la vista y en lugares accesibles las instrucciones y avisos
de los centros. Los números de teléfono de los centros de control de las intoxicaciones se
deben colocar cerca del teléfono y programarlos en los marcadores automáticos de los mó-
viles. Siempre hay que llamar de inmediato a un centro para el control del envenenamiento antes de
iniciar cualquier medida de primeros auxilios. El número del Centro de Información Toxicológica es
91-562-0420, es un número de atención continuada. La agencia conectará a quien llame con el centro
de control más próximo (Broderick, 2004).
• Aconsejar a la familia que cuando llame al centro de control:
■ Proporcione toda la información posible, incluyendo nombre, localización y número de
teléfono, para que la operadora del centro pueda llamarle si hay una desconexión o tiene
que enviarle ayuda.
■ Proporcionar el nombre del veneno potencial ingerido y, si fuera posible, la cantidad y hora
de la ingestión. Si se dispone del frasco o paquete, proporcionar el número de registro
comercial y los ingredientes si éstos se enumeran.
■ Esté preparada para dar el peso y estatura del niño.
■ Describa el estado de la víctima del envenenamiento. ¿Está consciente? ¿Hay algún sínto-
ma? ¿Cuál es el aspecto general de la persona, su color de piel, respiración, dificultades res-
piratorias, estado mental (alerta, adormecido, conducta inusual)? ¿Está la persona vomitan-
do? ¿Tiene convulsiones?
El inicio rápido del tratamiento adecuado reduce la mortalidad y la morbilidad así como las visitas
I al servicio de urgencias y el ingreso de pacientes. Para tratar a los usuarios envenenados es necesario
llamar al centro de control de envenenamientos (Broderick, 2004; Ressel, 2004).
• Alentar al usuario y a la familia a recibir enseñanzas de primeros auxilios y programas de segu-
ridad. Estos programas elevan el nivel de preparación de los participantes.
▲ Iniciar derivaciones a intervención y asesoramiento del grupo de iguales y a otros tipos de
programas de prevención/rehabilitación de abuso de sustancias cuando este abuso se identifi-
que como un factor de riesgo. EBE: Los usuarios con problemas de abuso de sustancias corren el
riesgo de contacto con productos contaminados o sobredosis. El factor de presión de los iguales es extre-
madamente fuerte entre adolescentes; los programas de rehabilitación que proporcionan enfoques no
punitivos y centrados en habilidades son los más efectivos (Anderson, 1996).
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Definición L
La familia o la díada madre-lactante demuestran una habilidad adecuada y satisfacción con el
proceso de lactancia materna
Características definitorias
Patrones de comunicación madre/hijo adecuados; succión de la mama y deglución sostenidas y
eficaces; patrón ponderal del lactante adecuado para su edad; el niño parece satisfecho tras las
tetadas; la madre es capaz de poner al niño al pecho para promover con éxito una respuesta de
succión; signos o síntomas de liberación de oxitocina; patrones de eliminación del niño adecua-
dos para su edad; avidez del lactante por mamar; verbalización materna de satisfacción con el
proceso de amamantamiento
Factores relacionados
Edad gestacional del lactante > 34 semanas; fuentes de soporte; estructura bucal normal del
niño; confianza de la madre en sí misma; conocimientos básicos sobre la lactancia materna;
estructura normal de la mama
Resultados de la usuaria
La usuaria (especificar tiempo):
• Mantendrá la lactancia materna eficazmente
• Mantendrá los patrones de crecimiento normales (lactante)
• Verbalizará satisfacción con el proceso de lactancia materna (madre)
Comentar con los padres una estimación del esfuerzo y de la duración que les gustaría dedicar a la lactancia
materna; proporcionar a la madre la oportunidad de contacto con el bebé para que dé el pecho en las 2 horas
siguientes al nacimiento
Unidos y un equipo canadiense que comunicó una revisión sistemática, concluyeron que existen claras evi-
dencias que recomiendan la permanencia del bebé en la misma habitación como una intervención eficaz
para favorecer la lactancia materna (Maternity Center Association, 2004; Palda et al, 2004).
• Monitorizar el proceso de lactancia materna. La presencia y participación de la enfermera permi-
te una detección temprana de las áreas carenciales de clarificación y favorece el éxito de la lactancia
materna entre las mujeres primíparas y multíparas (Association of Women’s Health Obstetric and Neo-
natal Nurses, 2000; Gill, 2001; Hong et al, 2003). EBE: Las enfermeras proporcionan ayuda con la
técnica y cubren las necesidades informativas mientras observan a las madres. Las madres lactantes
esperan que las enfermeras observen y proporcionen respuesta de apoyo durante el proceso de lactancia
materna (Gill, 2001). BE: Se recomienda el apoyo a la lactancia materna según la Baby Friendly
Hospital Initiative, y los hallazgos procedentes de una revisión sistemática indican que hay un efecto
beneficioso en cualquier tipo de lactancia materna y en la lactancia materna exclusiva cuando se pro-
porciona apoyo extraprofesional (Maternity Center Association, 2004; Sikorski et al, 2005).
• Identificar oportunidades para incrementar el conocimiento y la experiencia relativos a la lac-
tancia materna. El apoyo y la enseñanza deben individualizarse al nivel de comprensión de la
usuaria. La exposición a varias fuentes de información es un factor de predicción importante de la du-
ración de la lactancia materna (Dennis, 2002; deOlivera et al, 2001; Lauver et al, 2002; Palda et al,
2004: Tiedje et al, 2002). EBE: La lactancia materna inicial y continuada recibió la influencia posi-
tiva del empleo de instrucciones escritas y seguimiento individual por parte de enfermeras (Hoyer y
Horvat, 2000). BE: Los hallazgos procedentes de una revisión sistemática indican que hay un efecto
beneficioso en cualquier tipo de lactancia materna y en la lactancia materna exclusiva cuando se pro-
porciona apoyo extraprofesional (Sikorski et al, 2005).
• Proporcionar ánimo y feedback positivo relacionado con las interacciones maternoinfantiles
que tienen lugar durante la lactancia materna. Estas actividades incrementan la satisfacción mater- L
nal con el cuidado y favorecen la confianza de la madre, lo que a su vez puede predecir los resultados
de la lactancia materna (Blyth et al, 2002; Gill, 2001). EBE: La elevada autoeficacia de la lactan-
cia materna (confianza de la madre) se asoció con la iniciación de la lactancia materna, con la conti-
nuidad de la misma a los 4 meses, y con la exclusividad de este tipo de lactancia (Blyth et al, 2002).
• Monitorizar la aparición de signos y síntomas de dolor/trauma en el pezón. Se han identifica-
do estos factores como un impacto en la continuación de la lactancia materna en las primeras semanas
del posparto. La detección temprana y el ratamiento de problemas son importantes para el éxito de la
lactancia materna (Association of Women’s Health Obstetric and Neonatal Nurses, 2000; Smith y
Tully, 2001; Riordan et al, 2001). EBE: Las mujeres con bienestar en las mamas o los pezones siguie-
ron amamantando a sus hijos durante más tiempo en comparación con las que sentían menos comodi-
dad en esta zona (Riordan et al, 2001).
• Comentar la prevención y el tratamiento de los problemas relativos a la lactancia materna.
Permite a la enfermera identificar los problemas de información y clarificación. Los problemas comunes
que pueden conducir a una interrupción temprana de la lactancia materna son básicamente previsibles,
y se pueden sobrellevar con ayuda y apoyo (Association of Women’s Health Obstetric and Neonatal
Nurses, 2000; Registered Nurses Association of Ontario, 2003; Tiedje et al, 2002). EBE: Las direc-
trices de la práctica basada en la evidencia apoyan la necesidad de evaluar el conocimiento de las muje-
res que amamantan respecto a la prevención y tratamiento de los problemas comunes (p. ej., grietas en
el pezón, hinchazón mamaria) asociados con la lactancia materna (Association of Women’s Health
Obstetric and Neonatal Nurses, 2000; Registered Nurses Association of Ontario, 2003).
• Monitorizar la respuesta del lactante a la lactancia materna. La evaluación continua de la inges-
ta adecuada del lactante, como el peso, número de excreciones (orina y heces) cada 24 horas, y valora-
ción de la presencia de ictericia son importantes para el apoyo continuado de la lactancia materna efi-
caz y para la detección temprana de problemas (Association of Women’s Health Obstetric and
Neonatal Nurses, 2000; Registered Nurses Association of Ontario, 2003). EBE: Las directrices de la
práctica basada en la evidencia incluyen la monitorización de las respuestas del lactante como se des-
criben anteriormente (Association of Women’s Health Obstetric and Neonatal Nurses, 2000; Registered
Nurses Association of Ontario, 2003).
• Identificar la actual red de personas de apoyo y las oportunidades para la lactancia materna. Se
ha comprobado que el apoyo procedente de familiares, profesionales e iguales mejora el resultado de
complicaciones puerperales (psicosocial), la duración de la lactancia materna y la satisfacción con la
misma (Adams et al, 2001; Association of Women’s Health Obstetric and Neonatal Nurses, 2000;
Dennis et al, 2002; McKeever et al, 2002; Pugh et al, 2001). EBE: En un ensayo controlado aleato-
riamente, las madres que recibían el apoyo del programa de ayuda por parte de sus iguales continuaron
amamantando durante más tiempo, y manifestaron mayor satisfacción con la experiencia de la lactan-
cia materna que las madres que recibían el cuidado convencional (Dennis et al, 2002).
• Evitar las tomas de biberón suplementarias y no proporcionar muestras de leche infantil al dar
de alta. Las tomas suplementarias de biberón con leche infantil pueden interferir con el deseo del lac-
tante de mamar, incrementan el riesgo de alergias y transmiten el mensaje sutil de que la leche de la
madre no es adecuada. Estas prácticas están asociadas al escaso éxito de la lactancia materna (Dennis,
2002; DiGirolamo et al, 2001; Donnelly, Snowden, Renfrew et al, 2001). EBE: Se identificaron las
tomas suplementarias como uno de los mayores factores de riesgo de la interrupción temprana de la lac-
tancia materna (DiGirolamo et al, 2001). BE: Se ha comprobado que el uso de los paquetes de mues-
tra dados al producirse el alta de las madres reduce los índices de lactancia materna (Donnelly, Snow-
den, Renfrew et al, 2001; Palda, Guise, Wathen et al, 2004).
▲ Proporcionar contacto de seguimiento; si está disponible, proporcionar asesoramiento de
iguales o visitas domiciliarias. El alcance de este tipo está asociado al control de los problemas de la
usuaria y mejores resultados incluyendo la duración de la lactancia materna (Adams et al, 2001;
L Association of Women’s Health Obstetric and Neonatal Nurses, 2000; McKeever et al, 2002;
McNaughton, 2004; Palda et al, 2004; Pugh et al, 2002). EBE: Las mujeres lactantes que reciben
asesoramiento de las enfermeras y las iguales presentan una duración del período de lactancia mucho
mayor, y el lactante debe realizar menos visitas por enfermedad y necesita un uso menor de medica-
mentos que los que reciben el cuidado habitual (Pugh et al, 2002).
Multiculturalidad
• Valorar la influencia de las creencias, normas y valores culturales sobre la práctica de la lactancia
materna. El conocimiento que la usuaria tiene de la lactancia materna puede estar basado en percepcio-
nes culturales, así como en influencias procedentes de un contexto social más amplio (Cricco-Lizza, 2004;
Gill et al, 2004; Kong y Lee, 2004; Leininger y McFarland, 2002). EBE: Un estudio de mujeres afro-
americanas reveló que las experiencias con la lactancia artificial eran la norma, y que las creencias sobre
la alimentación del lactante reflejaban las respuestas a las experiencias vitales (Cricco-Lizza, 2004).
• Valorar los horarios preferidos por las madres para comenzar la lactancia. Las mujeres proce-
dentes de diferentes culturas pueden tener creencias muy diferentes sobre el mejor momento para iniciar
la lactancia materna (Purnell y Paulanka, 2003). EBE: Aunque las prácticas hospitalarias habitua-
les suelen hacer que el inicio de la lactancia sea inmediato, algunas culturas (p. ej., la árabe) no pien-
san que el calostro sea adecuado para los recién nacidos, y pueden preferir esperar hasta la subida de la
leche que se produce aproximadamente a los 3 días del nacimiento (Purnell y Paulanka, 2003).
• Validar las preocupaciones de la usuaria sobre la cantidad de leche tomada. EBE: Algunas cultu-
ras pueden añadir alimentos semisólidos durante el primer mes de vida a consecuencia de la preocupación
de que el bebé no esté comiendo lo suficiente y la percepción de que «lo grande es sano» (Higgins, 2000).
Atención domiciliaria
• Las intervenciones anteriores se pueden adaptar para su uso en la atención domiciliaria.
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Definición
La madre o el lactante experimentan insatisfacción o dificultad con el proceso de amamanta-
miento L
Características definitorias
Insatisfacción con el proceso de amamantamiento; falta de continuidad en la succión del pecho;
resistencia a «coger» el pecho; falta de respuesta a las medidas de confort; persistencia de úlce-
ras en el pezón después de la primera semana de lactancia; signos de aporte inadecuado al lac-
tante; vaciado insuficiente de las mamas en cada toma; el lactante se muestra incapaz de coger-
se correctamente al pecho materno; arqueamiento y llanto del lactante al ponerlo a mamar;
agitación y llanto del lactante en la hora siguiente a la tetada; inadecuación real o subjetiva de la
secreción láctea; falta de signos de liberación de oxitocina; insuficiente oportunidad de succio-
nar los pechos
Factores relacionados
Falta de soporte de la familia o de la pareja; cirugía mamaria previa; toma de alimentación com-
plementaria con tetina; prematuridad; historia previa de lactancia materna ineficaz; reflejo de
succión débil del lactante; anomalías de la mama; ansiedad o ambivalencia maternal; interrup-
ción de la lactancia materna; anomalías del lactante; déficit de conocimientos
Resultados de la usuaria
La usuaria (especificar tiempo):
• Logrará realizar una lactancia materna eficaz (madre/lactante)
• Verbalizará/demostrará técnicas para controlar los problemas de la lactancia materna (madre)
• Manifestará signos de ingesta adecuada al mamar (lactante)
• Manifestará una autoestima positiva en relación con el proceso de alimentación del lactante
(madre)
• Explicará métodos alternativos de alimentar al lactante si no es capaz de continuar con la lac-
tancia materna exclusivamente (madre)
L
Intervenciones (Nursing Interventions Classification)
Intervenciones NIC sugeridas
Asesoramiento en la lactancia; Ayuda en la lactancia materna
Comentar con los padres una estimación del esfuerzo y del período que les gustaría dedicar a la lactancia
materna; proporcionar a la madre la oportunidad de contacto con el bebé para que dé el pecho dentro
de las 2 horas siguientes al nacimiento
• Usar instrumentos válidos y fiables para medir la puesta en práctica de la lactancia materna y
para predecir la interrupción temprana de la misma siempre que sea posible/factible. El empleo
de instrumentos para medir clínicamente las situaciones relevantes de una manera consistente permite
identificar a las mujeres/los lactantes de riesgo, y proporciona la medición de resultados clínicamente
sistemáticos (Dick et al, 2002; Hall et al, 2002). EBE: Los investigadores estimaron la fiabilidad de
la consistencia interna y la validez predictiva del Breastfeeding Attrition Prediction Tool (BAPT) en
una muestra de mujeres puérperas, y llegaron a la conclusión de que el BAPT (versión modificada)
mostraba rasgos prometedores para el uso clínico (Dick et al, 2002). BE: El Breastfeeding Assessment
Score (BAS) se ha empleado para identificar a lactantes en riesgo de cese prematuro de lactancia
materna, y puede predecir el fracaso exclusivo de la misma (Gianni, Veni, Ferraris et al, 2004).
• Alentar y facilitar el temprano contacto de piel con piel (CPP) (la posición incluye el contac-
to del cuerpo desnudo del bebé con el pecho desnudo de la madre en el plazo de las 2 horas
siguientes al nacimiento). Se cree que el CPP temprano ayuda en la producción de leche materna,
ayuda a establecer la lactancia materna, y tiene un efecto positivo en la duración de la misma ( Ander-
son, Moore, Hepworth et al, 2003; Spatz, 2003). EBE: Aunque los beneficios clínicos del CPP están
avalados por las publicaciones (Anderson, Moore, Hepworth et al, 2003), los investigadores están de
acuerdo en que las limitaciones metodológicas de los estudios previos hacen imposibles las conclusiones
firmes relativas al CPP y la duración de la lactancia materna; consecuentemente, son necesarios estu-
dios adicionales (Anderson, Moore, Hepworth et al, 2003; Carfoot, Williamson y Dickson, 2003).
• Alentar la permanencia del bebé en la misma habitación y la lactancia a demanda. La perma-
nencia del bebé en la misma habitación y la lactancia a demanda se asocian positivamente con el éxito
de la lactancia materna (US Department of Health and Human Services, 2000; Renfrew et al, 2001).
BE: Una encuesta nacional llevada a cabo en Estados Unidos y un equipo canadiense que comunicó
una revisión sistemática, concluyeron que existen claras evidencias que recomiendan la permanencia del L
bebé en la misma habitación como una intervención eficaz para favorecer la lactancia materna
(Maternity Center Association, 2004; Palda, Guise, Wathen et al, 2004).
• Evaluar las estructuras de la mama y el pezón y proporcionar medidas adecuadas si procede.
La estructura normal de la mama y el pezón y la detección temprana y el tratamiento de anomalías con
apoyo continuo son importantes para el éxito de la lactancia materna. El traumatismo del pezón se aso-
cia con problemas de agarrado y un aumento del riesgo de mastitis (Association of Women’s Health
Obstetric and Neonatal Nurses, 2000b; Foxman et al, 2002; Smith y Tully, 2001). EBE: Se compro-
bó que el dolor y las grietas del pezón están íntimamente relacionados con la mastitis (Foxman et al,
2002). Se ha asociado la continuación de la lactancia materna con la comodidad con la mama y el
pezón (Riordan et al, 2001).
• Observar una sesión completa de lactancia materna (cada 8 horas al principio del puerperio y
una vez por visita de seguimiento). La presencia de la enfermera y su implicación permiten identifi-
car las áreas del proceso en las que se necesitan ayuda y apoyo, y promocionan la confianza materna
(Association of Women’s Health Obstetric and Neonatal Nurses, 2000a; Gill, 2001; Hong et al, 2003;
Raisler, 2000). EBE: Las mujeres identificaron actividades de la enfermera como valoración, educa-
ción y ayuda como fuentes de apoyo emocional, informativo y tangible (Hong et al, 2003).
• Proporcionar enseñanza basada en la evidencia y ayuda con la lactancia materna apropiada
para las necesidades individuales de la usuaria (ver Educación de la usuaria/familia). La infor-
mación consistente y exacta y la facilitación de ayuda con las técnicas de la lactancia materna que estén
basadas en la evidencia y en respuesta a las necesidades individuales de la paciente, se asocian con el
éxito de la lactancia, la mayor duración de la misma, la promoción de la confianza materna y la satis-
facción de la usuaria (Association of Women’s Health Obstetric and Neonatal Nurses, 2000b; Gill,
2001; Hailes y Wellard, 2000; Lauver et al, 2002; Mozingo et al, 2000; Raisler, 2000). EBE: En un
estudio cuantitativo, las madres describieron los factores contribuyentes a la interrupción temprana de
la lactancia materna (p. ej., información incompleta o inconsistente sobre este tipo de lactancia). Las
rio empleando el método Oketani (difundido en Japón por primera vez) se asoció con la mejora de la
calidad de la leche y los patrones de crecimiento y desarrollo (Foda, Kawashima, Takaaki et al, 2004).
• Proporcionar directrices anticipatorias relativas al control domiciliario de la lactancia materna.
Las madres que están preparadas para el control domiciliario de la lactancia materna y los posibles
problemas (como la fatiga) pueden establecer medidas de autocuidado, se sentirán mucho más seguras
y menos predispuestas a interrumpir esta lactancia (Blyth et al, 2002; Ertem et al, 2001; Schwartz et
al, 2002). EBE: La confianza materna (autoeficacia de la lactancia materna) es un factor de predic-
ción significativo de la duración de esta lactancia. Los investigadores identificaron implicaciones para
la práctica como el empleo de estrategias para aumentar la autoeficacia (Blyth et al, 2002).
• Ayudar a la usuaria a identificar y utilizar la red de apoyo. Se ha comprobado que el apoyo de la
familia, los seres queridos, los profesionales y las iguales mejora los resultados como las complicaciones
posparto (psicosocial), la duración de la lactancia materna y la satisfacción con la misma (Adams et al,
2001; Association of Women’s Health Obstetric and Neonatal Nurses, 2000a; Dennis et al, 2002;
McKeever et al, 2002). EBE: En un ensayo controlado aleatoriamente, las madres que recibieron
apoyo a través de un programa de ayuda por parte de sus iguales continuaron amamantando durante
más tiempo y manifestaron mayor satisfacción con la experiencia de la lactancia materna que las
madres que recibían el cuidado convencional (Dennis et al, 2002).
• No proporcionar muestras de leche infantil al dar de alta. Las tomas suplementarias de biberón
con leche infantil están asociadas con el escaso éxito de la lactancia materna y pueden interferir con el
deseo del lactante de mamar, incrementan el riesgo de alergias y transmiten el mensaje sutil de que la
leche de la madre no es adecuada (Dennis, 2002; DiGirolamo et al, 2001; Donnelly et al, 2000).
EBE: Se identificaron las tomas suplementarias como uno de los mayores factores de riesgo de la inte-
rrupción temprana de la lactancia materna (DiGirolamo et al, 2001).
• Iniciar seguimiento de la lactancia materna tras el alta hospitalaria. El seguimiento proporciona la
oportunidad de revisar la información, dar feedback sobre la técnica apropiada, e identificar y ayudar
L
a resolver los problemas, favoreciendo la confianza y satisfacción maternas (Escobar et al, 2001;
Hogan, 2001; Pugh et al, 2002). EBE: Las mujeres lactantes que reciben asesoramiento de las enfer-
meras y las iguales presentan una duración del período de lactancia mucho mayor, y el lactante debe
realizar menos visitas por enfermedad y necesita un uso menor de medicamentos que los que reciben el
cuidado habitual (Pugh et al, 2002).
▲ Proporcionar derivaciones y recursos. Los consultores de lactancia, los programas propiciados por
iguales y enfermeras, las organizaciones comunitarias y los recursos escritos y electrónicos de información,
contribuyen al éxito de la lactancia materna y se han estado apoyando por medio de resultados como cono-
cimiento, confianza materna, duración de la lactancia materna y satisfacción de las usuarias (Ahluwa-
lia et al, 2000; Association of Women’s Health Obstetric and Neonatal Nurses, 2000a). EBE: Las direc-
trices basadas en la evidencia y las revisiones sistemáticas apoyan el empleo de profesionales con
habilidades especiales en la lactancia materna y otros programas de apoyo para promocionar la continui-
dad de este tipo de lactancia (Association of Women’s Health Obstetric and Neonatal Nurses, 2000a).
• Si no se tiene éxito en lograr la eficacia de la lactancia materna, ayudar a la usuaria a aceptar y
aprender un método alternativo para alimentar al lactante. Una vez se ha tomado la decisión de
proporcionar métodos alternativos de alimentación infantil, la madre precisa apoyo y educación
(Mozingo et al, 2000). EBE: En un estudio cualitativo de experiencias de mujeres que habían pasa-
do por una breve experiencia de lactancia materna, los investigadores descubrieron en ellas preocupa-
ciones relativas al fracaso del intento y sus sentimientos de alivio frente al de culpabilidad y vergüenza
con las implicadas que precisaron ayuda y apoyo (Mozingo et al, 2000).
Multiculturalidad
• Valorar la influencia de las creencias, normas y valores culturales sobre las actitudes ante la
lactancia materna. El conocimiento que la usuaria tiene de la lactancia materna puede estar basado
en percepciones culturales, así como en influencias procedentes de un contexto social más amplio (Cric-
co-Lizza, 2004; Gill, Reifsnider, Mann et al, 2004; Kong y Lee, 2004; Leininger y McFarland,
2002). EBE: Un estudio de mujeres afroamericanas reveló que las experiencias con la lactancia artifi-
cial eran la norma, y que las creencias sobre la alimentación del lactante reflejaban las respuestas a las
experiencias vitales (Cricco-Lizza, 2004).
• Valorar si las preocupaciones de la usuaria sobre la cantidad de leche tomada durante la lac-
tancia materna contribuyen a su insatisfacción con el proceso. EBE: Algunas culturas pueden
añadir alimentos semisólidos durante el primer mes de vida a consecuencia de la preocupación de que el
bebé no esté comiendo lo suficiente y la percepción de que «lo grande es sano» (Higgins, 2000).
• Valorar la influencia del apoyo familiar en la decisión de continuar o interrumpir la lactancia
materna. EBE: Las mujeres son las que conservan y transmiten la cultura en las familias. Los miem-
bros femeninos pueden jugar un papel dominante en el modo de alimentar a los lactantes (Cesario,
2001). BE: En un estudio italiano, la descripción de las características de las madres con necesidad de
mayor apoyo incluía ser fumadoras y primíparas (Bertini, Perugi, Dani et al, 2003). La investigación
reciente ha comprobado que la pareja y la familia de la madre tienen la mayor influencia en la elección
de los métodos para alimentar al lactante y, por ello, se deben incluir en los programas de promoción
dirigidos a mujeres de diversidad étnica (Rose et al, 2004).
• Valorar la influencia del peso de la madre en los intentos de iniciar y continuar con la lactan-
cia materna. BE: El exceso de peso y la obesidad previas al embarazo están asociados con la incapa-
cidad de iniciar y continuar con la lactancia materna entre las mujeres caucásicas y de origen hispano
(Kugyelka, Rasmussen y Frongillo, 2004).
• Validar los sentimientos de la usuaria respecto a la dificultad y falta de satisfacción con la lac-
tancia materna. EBE: Las directrices de la práctica basada en la evidencia recomiendan la explora-
L ción de las preocupaciones o ambivalencia acerca de la lactancia materna para identificar los malen-
tendidos y otras barreras que se interponen con el seguimiento satisfactorio de esta lactancia
(Association of Women’s Health Obstetric and Neonatal Nurses, 2000a).
Atención domiciliaria
• Las intervenciones anteriores se pueden adaptar para su uso en la atención domiciliaria.
• Investigar la posibilidad de derivar a un departamento de salud pública, programa de segui-
miento de la lactancia materna domiciliario u otro sistema de apoyo posterior al alta. Algunos
hospitales y departamentos de salud pública cuentan con programas de seguimiento de la lactancia
materna, en particular para madres de alto riesgo (p. ej., madres mayores, historia anterior de consumo
de drogas, riesgo de abuso físico). Las instrucciones y el apoyo iniciados durante la hospitalización con-
tinúan, y enfermeras profesionales realizan la identificación y solución de los problemas que presentan
las usuarias (McNaughton, 2004). EBE: Las mujeres primíparas que iniciaron la lactancia materna
y recibieron apoyo por parte de iguales por teléfono (48 horas después del alta y con la frecuencia esta-
blecida por las necesidades de la madre) estaban más predispuestas a continuar con la lactancia hasta
12 semanas después del parto (Ennis, Hodnett, Gallop et al, 2002).
• Monitorizar las dificultades específicas que contribuyen a los impedimentos para el estableci-
miento del nexo entre la madre y el niño. Derivar al plan de cuidados de Riesgo de deterioro
de la vinculación entre los padres y el lactante/niño.
Educación de la usuaria/familia
• Revisar los beneficios de la lactancia materna para la madre y el lactante. EBE: La información
sobre los beneficios de la lactancia materna puede ayudar a las mujeres/familias a tomar una decisión
informada sobre este tipo de lactancia (Association of Women’s Health Obstetric and Neonatal Nurses,
2000a,b; US Department of Health and Human Services, 2000).
Ver en Internet el sitio web de EVOLVE para información sobre educación del cliente.
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Definición
Interrupción del proceso de lactancia materna debido a la incapacidad del niño para mamar o la
inconveniencia de que lo haga
Características definitorias
El niño no mama en una o más tomas; deseo materno de mantener la lactancia y proporcionar
(o llegar a proporcionar) su leche para alimentar a su hijo; falta de conocimientos sobre la
obtención y almacenaje de la leche materna; separación madre-hijo
Factores relacionados
Contraindicaciones para la lactancia materna; empleo de la madre; enfermedad de la madre o
del niño; necesidad de destetar bruscamente al niño; prematuridad
ción del riesgo de alergias, etc.). La leche materna es la fuente nutritiva preferente (Association of Wome-
n’s Health Obstetric and Neonatal Nurses, 2000a,b; US Department of Health and Human Services,
2000; World Health Organization, 2001). EBE: Las directrices basadas en la evidencia recomiendan
enseñar a las mujeres/la familia los beneficios de la leche materna y proporcionar apoyo profesional
durante los momentos de transición (vuelta al trabajo y otras interrupciones) (Association of Women’s
Health Obstetric and Neonatal Nurses, 2000a). BE: Las revisiones de la literatura han coincidido con
los estándares profesionales que recomiendan la alimentación exclusiva a base de leche materna, y han
identificado estudios que apoyan los efectos beneficiosos respecto al crecimiento y desarrollo, la protección
contra el asma, alergias, etc.; sin embargo, hallazgos procedentes de estudios realizados durante un tiem-
po prolongado son inconsistentes y sugieren preguntas relativas a la mejora nutricional de los bebés con
un peso muy bajo al nacer (Fulhan, Collier y Duggan, 2003; O’Connor, Merko y Brennan, 2004).
• Proporcionar tiempo a la madre/familia para expresar sus expectativas y preocupaciones y
prestarles apoyo emocional. Las respuestas emocionales relativas a eventos que conducen a la
interrupción de la lactancia materna pueden incluir sentimientos de duelo/pérdida, culpa,
ansiedad y fracaso. Comentar preocupaciones y diferencias entre las expectativas y las experiencias
proporciona la oportunidad para que la usuaria exponga lo que siente y pueda contribuir a encontrar
estrategias de afrontamiento positivas (Mozingo et al, 2000; Nystrom y Axelsson, 2002; Porteous et al,
2000; Rojjanasrirat, 2004; Schaefer, 2004). EBE: En un estudio cualitativo, las madres que fueron
separadas de sus hijos recién nacidos revelaron tensión emocional y ansiedad sin tener en cuenta la pre-
sencia de alguna enfermedad grave (Nystrom y Axelsson, 2002). En un estudio de caso que describía
problemas con la lactancia materna, las enfermeras proporcionaron apoyo psicosocial y presencia en tres
amamantamientos consecutivos con contacto de piel con piel (CPP) con resultados positivos (Bur-
khammer, Anderson y Chiu, 2004).
L ▲ Colaboración entre la madre/familia/proveedores de atención sanitaria (si procede) para de-
sarrollar un plan para la extracción de leche materna/alimentación del lactante/cuidado tipo
canguro/CPP. La participación de los usuarios asegurará el éxito del plan, promocionará la confian-
za y la autoestima materna, y/o facilitará la representación del rol maternal (Burkhammer, Anderson
y Chiu, 2004; Charpak et al, 2001; Griffin et al, 2000; Libbus y Bullock, 2002; Matthiesen et al,
2001; Stevens y Janke, 2003). EBE: En un subestudio cualitativo de un estudio más amplio, las res-
puestas a preguntas abiertas proporcionadas por 50 mujeres se sometieron a un análisis de contenido.
Surgieron cuatro temas relativos al apoyo, las actitudes, la confección de un plan estratégico y el sufri-
miento psicológico, que sugieren al investigador las implicaciones clínicas de la colaboración entre las
enfermeras y las mujeres para establecer un plan de bombeo y mantenimiento de la lactancia, y pro-
porcionar apoyo (Rojjanasrirat, 2004).
• Monitorizar para detectar signos que indiquen la habilidad e interés del lactante por la lactan-
cia materna. Éste debe ser capaz de demostrar habilidad para lactar y responder para que la madre
comience/reanude la lactancia materna. El juego que se establece entre la madre y el hijo es un factor
importante en la confianza materna y el éxito de la lactancia (Mennella, 2001; Pridham et al, 2001;
Thomas, 2000). EBE: Los investigadores comprobaron que la satisfacción del lactante y la capacidad
para dejarse consolar (aspectos de su respuesta) contribuían a la evaluación que las madres hacían de
ellas mismas en relación a la confianza y la competencia (Pridham et al, 2001).
• Proporcionar enseñanza basada en la evidencia y ayuda para la extracción y almacenamiento
de la leche, técnicas de alimentación temporales y técnicas de lactancia materna apropiadas
para las necesidades individuales de la usuaria (ver Educación de la usuaria/familia). La infor-
mación consistente y exacta y la facilitación de ayuda con las técnicas de la lactancia materna que estén
basadas en la evidencia y en respuesta a las necesidades individuales de la paciente, se asocian con la
promoción de la confianza materna, la satisfacción de la usuaria y el éxito de la lactancia (Association
of Women’s Health Obstetric and Neonatal Nurses, 2000b; Jones et al, 2001; Lauver et al, 2002;
Meier et al, 2000; Nyqvist, 2002; Philipps y Merewood, 2003). EBE: En un estudio prospectivo de
un número reducido de madres que habían dado a luz a gemelos prematuros, el investigador provocó la
necesidad de las madres de recibir apoyo especial y ayuda práctica, aliento y apoyo emocional de las
enfermeras (Nyqvist, 2002). En una revisión experta de un vídeo educativo, se evaluaron el contenido
y el medio para determinar si satisfacía las necesidades de las madres lactantes de bebés que se sometían
a cuidados en la UCI neonatal (Hayes, 2003).
• Observar a la madre cuando pone en práctica sus habilidades psicomotoras (extracción, alma-
cenamiento, alimentación alternativa, cuidados tipo canguro y/o lactancia materna), y ayu-
darle si procede. La presencia de la enfermera y su participación permiten identificar las áreas en que
se necesitan ayuda, clarificación y/o apoyo y favorecen la confianza materna (Association of Women’s
Health Obstetric and Neonatal Nurses, 2000a; Gill, 2001; Hong, Callister y Schwartz, 2003; US
Department of Health and Human Services, 2000). EBE: Las directrices basadas en la evidencia
incluían observación y ayuda práctica con las habilidades psicomotoras para todas las mujeres/familias
(Association of Women’s Health Obstetric and Neonatal Nurses, 2000a; US Department of Health
and Human Services, 2000).
▲ Proporcionar y/o ayudar a establecer los arreglos necesarios para la obtención de equipo. El
empleo de bombas y otras recomendaciones relativas al equipo deben estar basados en la situación y
necesidades de la madre/el lactante (Association of Women’s Health Obstetric and Neonatal Nurses,
2000a; Meier et al, 2000; Rojjanasrirat, 2004; Schaefer, 2004). EBE: Las enfermeras investigado-
ras han comprobado que las mujeres que trabajan y las que padecen enfermedades crónicas tienen nece-
sidades específicas que incluyen ayuda para buscar un espacio y momento para la extracción de la
leche (a mano o con bomba) y directrices anticipatorias para planificar los horarios de las extracciones,
usando posiciones/enfoques de las alimentaciones alternativas para favorecer la lactancia materna
satisfactoria (Ortiz, McGilligan y Kelly, 2004; Rojjanasrirat, 2004; Schaefer, 2004).
▲ Emplear suplementos sólo por indicación médica. Si se puede proporcionar leche materna y sumi- L
nistrarla al lactante, ésta es preferible (Association of Women’s Health Obstetric and Neonatal Nurses,
2000a; Fenton et al, 2000; Fulhan, Collier y Duggan, 2003; O’Connor, Merko y Brennan, 2004).
EBE: Los investigadores comprobaron que las madres de lactantes que tuvieron pesos muy bajos al
nacer que empleaban productos comerciales en polvo para mejorar la leche materna extraída, consi-
guieron alcanzar duraciones de la lactancia cercanas a sus objetivos establecidos (Fenton et al, 2000).
BE: Las revisiones de la literatura revelan que aunque la leche humana es beneficiosa, las necesidades
de los lactantes vulnerables nutricionalmente, en especial los de muy bajo peso al nacer, pueden reque-
rir la fortificación de micronutrientes tras el alta hospitalaria para favorecer el crecimiento, el aumen-
to de la masa muscular y la mejora de la mineralización ósea (Fulhan, Collier y Duggan, 2003;
O’Connor, Merko y Brennan, 2004).
• Proporcionar directrices anticipatorias para los problemas comunes asociados con la interrup-
ción de la lactancia (p. ej., vaciado incompleto de las glándulas mamarias, disminución de la
producción láctea, dificultad del lactante para reanudar la lactancia materna o rechazo de éste
ante métodos alternativos de alimentación). Las madres que saben lo que pueden esperar están más
confiadas y predispuestas a afrontar cualquier dificultad que pueda surgir (Blyth et al, 2002; Libbus
y Bullock, 2002; Modrcin-Talbott, Harrison, Groer et al, 2003; Thoyre, 2000). EBE: Los investiga-
dores comprobaron que la razón más común para la interrupción de la lactancia materna era la pro-
ducción láctea insuficiente (Blyth et al, 2002).
• Iniciar seguimiento y efectuar derivaciones apropiadas. El seguimiento proporciona la oportuni-
dad de revisar la información, dar feedback sobre la técnica apropiada, e identificar y ayudar a resol-
ver los problemas, favoreciendo la confianza y satisfacción maternas (Association of Women’s Health
Obstetric and Neonatal Nurses, 2000a; Pugh et al, 2002). EBE: Las mujeres lactantes que reciben
asesoramiento de las enfermeras y las iguales presentan una duración del período de lactancia mucho
mayor, y el lactante debe realizar menos visitas por enfermedad y necesita un uso menor de medica-
mentos que los que reciben el cuidado habitual (Pugh et al, 2002).
Multiculturalidad
• Valorar la influencia de las creencias, normas y valores culturales sobre las actitudes ante la
lactancia materna. EBE: La decisión de la usuaria de interrumpir la lactancia materna puede estar
basada en percepciones culturales, así como en influencias procedentes de un contexto social más amplio
(Cricco-Lizza, 2004; Leininger y McFarland, 2002; deOliveira, 2003; Newton, 2004). Un estudio
realizado por enfermeras tailandesas sugiere que las creencias sobre la lactancia materna y las prácti-
cas en el puerperio de las proveedoras de cuidados enfermeros también pueden tener implicaciones para
las experiencias que las usuarias tienen con dicha lactancia (Kaewsarn, Moyle y Creedy, 2003).
• Valorar la influencia del apoyo familiar en la decisión de continuar o interrumpir la lactancia
materna. EBE: Las mujeres son las que conservan y transmiten la cultura en las familias. Los miem-
bros femeninos pueden jugar un papel dominante en el modo de alimentar a los lactantes (Cesario,
2001). Investigaciones recientes han comprobado que la pareja y la familia de la madre tienen mayor
influencia en la elección de los métodos para alimentar al lactante y, por ello, se deben incluir en los pro-
gramas de promoción dirigidos a mujeres de diversidad étnica (Rose et al, 2004).
L • Valorar si las preocupaciones de la usuaria sobre la cantidad de leche ingerida por el lactante
en las tomas pueden contribuir a la decisión de interrumpir este tipo de lactancia. EBE: Algu-
nas culturas pueden añadir alimentos semisólidos durante el primer mes de vida a consecuencia de la
preocupación de que el bebé no esté comiendo lo suficiente y la percepción de que «lo grande es sano»
(Higgins, 2000).
• Enseñar métodos culturalmente apropiados para mantener la lactancia. EBE: El método Oke-
tani de masaje mamario es empleado por las japonesas y otras mujeres asiáticas. La investigación ha
comprobado que el masaje mamario Oketani mejora la calidad de la leche y las concentraciones de sóli-
dos, lípidos y caseína así como la energía total (Foda, Kawashima, Nakamura et al, 2004).
• Validar los sentimientos de la usuaria respecto a sus dificultades o insatisfacción con la lactan-
cia materna. EBE: Los investigadores escandinavos examinaron factores psicosociales relacionados
con la duración de la lactancia, y comprobaron que las primeras 5 semanas constituían un período vul-
nerable, y además hallaron factores asociados con la continuidad de la lactancia. Llegaron a la conclu-
sión de que las intervenciones se deben dirigir a mejorar la autoeficacia y los recursos disponibles para
las madres de riesgo (Kronborg y Vaeth, 2004).
Atención domiciliaria
• Las intervenciones anteriores se pueden adaptar para su uso en la atención domiciliaria.
Educación de la usuaria/familia
• Enseñar a la madre métodos efectivos para extraerse la leche. Existen varios métodos para la
extracción, y éstos implican habilidades psicomotoras que requieren instrucción; la estimulación mama-
ria es esencial para continuar la lactancia (Association of Women’s Health Obstetric and Neonatal
Nurses, 2000a; Fewtrell et al, 2001; Foda, Kawashima, Nakamura et al, 2004; Jones et al, 2001;
Matthiesen et al, 2001; Phillip y Merewood, 2003). EBE: En una muestra de mujeres que dieron a
luz hijos prematuros, los investigadores probaron el empleo de bombas manuales y eléctricas para
extracción láctea, comprobando que las que usaban la bomba eléctrica tenían períodos de extracción
más cortos pero no produjeron más leche que las que usaban bomba manual (Fewtrell et al, 2001).
• Enseñar a las madres/progenitores todo sobre el cuidado tipo canguro. La estimulación indi-
recta de la lactancia por medio del contacto íntimo con el lactante se puede producir, y el cuidado tipo
canguro se ha asociado con resultados neonatales positivos (Charpak et al, 2001; Daley y Kennedy,
2000; Mellien, 2001). EBE: En un pequeño estudio de lactantes prematuros de muy bajo peso al
nacer, los bebés mantuvieron una temperatura estable en los brazos de sus madres sin indicación de
incremento de la actividad metabólica (Mellien, 2001). Aunque los beneficios clínicos del CPP se apo-
yan en la literatura (Anderson, Moore, Hepworth et al, 2003), los investigadores coinciden en que las
limitaciones metodológicas de los estudios previos hacen imposibles las conclusiones firmes sobre el CPP
y la duración de la lactancia materna, y sugieren que se necesita la realización de investigación adicio-
nal (Anderson, Moore, Hepworth et al, 2004; Carfoot, Williamson y Dickson, 2003).
• Enseñar a la madre las técnicas para la manipulación segura de la leche materna. Las prácticas
de almacenamiento y manipulación pueden optimizar el valor nutricional y proporcionar protección
contra agentes contaminantes (Association of Women’s Health Obstetric and Neonatal Nurses, 2000a;
Philipp y Merewood, 2003; Tully, 2000). EBE: Las directrices basadas en la evidencia abordan la
importancia de la extracción, el almacenamiento y la provisión de leche materna en casos de separación
de la madre y el lactante, en particular cuando se refiere a la vuelva de la mujer al trabajo (Associa-
tion of Women’s Health Obstetric and Neonatal Nurses, 2000a,b).
• Proporcionar educación al padre/la familia/los allegados según necesidad. Las personas que pro-
porcionan apoyo informado desean aprender, puede que deban ayudar a las madres que se separan de sus
hijos lactantes, y pueden representar un impacto en la duración de la lactancia materna (Association of
Women’s Health Obstetric and Neonatal Nurses, 2000a; Guttman y Zimmerman, 2000; Hill, 2000; L
Moore, 2000; Pollock et al, 2002; Wolfberg, Michels, Shields et al, 2004). BE: Los investigadores que lle-
varon a cabo un ensayo controlado aleatoriamente con una clase de intervenciones de 2 horas sobre el cui-
dado del bebé y el favorecimiento de la lactancia materna, hallaron que los padres del grupo de intervención
eran influyentes defensores de este tipo de lactancia (Wolfberg, Michels, Shields et al, 2004).
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WHO.
Riesgo de Lesión
Betty J. Ackley
Definición
Riesgo de lesión como consecuencia de la interacción de condiciones ambientales con los recur-
sos adaptativos y defensivos de la persona
NOTA: Este diagnóstico enfermero se solapa con otros diagnósticos como Riesgo de caídas,
Riesgo de traumatismo, Riesgo de intoxicación, Riesgo de asfixia, Riesgo de aspiración, y si
el usuario corre riesgo de sangrar, Protección inefectiva. Consultar los planes de cuidados de
estos diagnósticos si procede
Factores de riesgo
Externos
Sistema de transporte de las personas y de las mercancías; población y proveedores (p. ej., agen-
tes nosocomiales; patrones de dotación de personal; factores cognitivos, afectivos y psicomoto-
Internos
Psicológicos (orientación afectiva); desnutrición; perfil sanguíneo anormal (p. ej., leucocitosis/
leucopenia), alteración de los factores de coagulación, trombocitopenia, células falciformes, tala-
semia, disminución de la hemoglobina); disfunción inmune/autoinmune; función bioquímica,
reguladora (p. ej., disfunción sensitiva, disfunción integradora, disfunción efectora, hipoxia tisu-
lar); etapa de desarrollo (fisiológica, psicológica); físicos (p. ej., solución de continuidad de la
piel, alteración de la movilidad)
Factores relacionados
Ver Factores de riesgo
Control del riesgo evidenciado por los siguientes indicadores: Supervisa los factores de riesgo
medioambientales/Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas/Sigue las estrategias de
seleccionadas. (Puntuación de cada indicador de Control del riesgo: 1 = nunca demostrado, 2 =
raramente demostrado, 3 = a veces demostrado, 4 = frecuentemente demostrado,
5 = siempre demostrado [ver Sección I].)
Identificar los factores internos y externos que puedan mejorar o disminuir la motivación en conductas
sanitarias; determinar el conocimiento sanitario actual y las conductas del estilo de vida de los individuos,
familia o grupos objetivo
de las caídas o lesiones en un grupo de usuarios que no estaban atados, en comparación con un grupo
similar que permanecía atado en una residencia (Capezuti et al, 1999). Los usuarios ancianos atados
suelen experimentar un aumento del número de caídas, posiblemente a consecuencia del desacondicio-
namiento muscular o la pérdida de coordinación (Tinetti, Liu y Ginter, 1992).
• En lugar de las sujeciones, emplear lo siguiente:
■ Personal enfermero numeroso y bien entrenado con frecuentes contactos con los ingresados.
■ Unidades enfermeras diseñadas para cuidar usuarios con deficiencias cognitivas o funcionales.
■ Calzado con suelas antideslizantes.
■ Sistemas de alarma con sensores en tobillos, por encima de la rodilla o en las muñecas.
■ Alarmas en sillas de ruedas o camas.
■ Incremento de la observación del usuario.
■ Puertas de las unidades cerradas.
■ Camas de baja o muy baja altura.
■ Almohada o colchón con bordes definidos para recordar al usuario que permanezca en la
cama.
Estas alternativas a las sujeciones pueden resultar útiles para prevenir las caídas (Capezuti et al, 1999;
Capezuti, 2004; McCarter-Bayer, Bayer y Hall, 2005).
• Para un usuario muy agitado, considerar la posibilidad de emplear música individualizada
según el gusto del interesado. EBE: Un estudio demostró que los usuarios hospitalizados que pre-
viamente habían estado atados mostraron conductas más positivas cuando escuchaban música indivi-
dualizada que aquellos usuarios no atados que no escuchaban música (Janelli, Kanski y Wu, 2002).
La música relajante demostró ser más eficaz en la reducción de la agitación de las personas afectas de
demencia (Remington, 2002).
L • Revisar el perfil farmacológico en busca de efectos secundarios potenciales que puedan incre-
mentar el riesgo de lesión. BE: Las benzodiazepinas suponen un riesgo de lesión para los conducto-
res cinco veces mayor (Movig et al, 2004).
• Usar únicamente barandillas de la cama con una longitud de un cuarto a la mitad únicamente,
y mantener la cama en una posición baja. Asegurarse de que está puesto el freno de las ruedas
de la cama y del retrete portátil. Por la noche usar una luz tenue en la habitación. El empleo de
barandillas que acoten la longitud total de la cama puede hacer que el usuario trepe por encima de
ellas, comenzando por la cabecera y cayendo de cabeza con la consiguiente lesión craneal. Las baran-
dillas con barras verticales separadas por amplios espacios y las que no están situadas al borde del col-
chón se han asociado con muertes por asfixia causadas por el atrapamiento entre los barrotes y los late-
rales del lecho, por lo que no se deben emplear (Capezuti, 2004; Hanger et al, 1999; Todd et al, 1997).
▲ Si el usuario presenta confusión (delirio) de inicio reciente, reconocer que se trata de una
urgencia médica y derivar para evaluación y tratamiento. Proporcionar también orientación
respecto a la realidad cuando se interactúe con él. Pedir a la familia que traiga objetos familia-
res, relojes de pared y de pulsera del domicilio para mantener la orientación. Si el usuario pre-
senta confusión crónica con demencia, emplear terapia de validación que refuerce los senti-
mientos pero que no entre en conflicto con la realidad. La orientación respecto a la realidad
puede ayudar a prevenir o reducir la confusión que incrementa el riesgo de lesión cuando el usuario se
agita. La terapia de validación es más eficaz con los afectos de demencia (Fine y Rouse-Bane, 1995).
(Consultar el plan de cuidados de Confusión aguda si hay delirio o Confusión crónica si hay
demencia).
• Pedir a la familia que permanezca con el usuario para prevenir que accidentalmente caiga o se
arranque los tubos.
• Retirar todos los peligros posibles del entorno como hojas de afeitar, medicaciones y cerillas.
• Situar al usuario susceptible de lesión en una habitación que esté cerca del control de enfer-
mería. Dicha colocación permite una observación directa más frecuente.
• Ayudar a los usuarios a sentarse en una silla estable con reposabrazos. Evitar el empleo de
sillas de ruedas excepto para el transporte si fuera necesario. Es posible que los usuarios caigan
cuando se dejan en una silla de ruedas porque pueden intentar levantarse sin poner el freno o retirar los
reposapiés. Las sillas de ruedas no incrementan la movilidad; las personas suelen estar sentadas en ellas
la mayor parte del tiempo (Lipson y Braun, 1993; Simmons et al, 1995).
▲ Derivar a fisioterapia para que haga ejercicios de fortalecimiento y marcha destinados a incre-
mentar la movilidad.
▲ Para el usuario psicótico agitado, emplear formas no físicas de control de conducta, como las
intervenciones verbales o la muestra de fuerza. Si se requiere medicación, emplearla por vía
oral si fuera posible. El control de la conducta no físico constituye la primera línea estratégica al tra-
tar con un usuario psicótico; las medicaciones orales pueden ser igual de efectivas que las inyecciones
intramusculares cuando se emplea para la agitación si el paciente las traga, y evitan la posible lesión
causada por las inyecciones intramusculares (Murphy, 2002).
Pediatría
• Enseñar a los padres la necesidad de establecer una estricta supervisión de los niños pequeños
que juegan cerca del agua, incluyendo lavadoras de ropa. BE: Los niños pueden resultar lesiona-
dos por las lavadoras a partir del mecanismo de escurrido, y también por el agua caliente o por ahoga-
miento (Warner, Kenney y Rice, 2003).
• Si un niño tiene epilepsia, recomendar las duchas en lugar de los baños, y nunca se debe per-
mitir la natación sin supervisión. La mayoría de los accidentes por ahogamiento se pueden prevenir
si se toman medidas de salvamento básico (Bolte, 2000).
• Valorar el estado socioeconómico del usuario. BE: Los usuarios pediátricos que viven en la pobre-
za corren un riesgo mayor de lesión (Shenassa et al, 2004).
L
• No dejar nunca a un niño pequeño sin supervisión en un área donde se cocine. El calor y el
fuego empleados en la cocina son un peligro para los pequeños.
• Enseñar a los padres y a los niños la necesidad de mantener la seguridad de éstos al realizar ejer-
cicio, incluyendo llevar casco cuando van en bicicleta, usar bases adecuadas al practicar béisbol,
y tener el condicionamiento adecuado para la actividad. BE: Se demostró que el uso de casco al prac-
ticar ciclismo reduce el índice de lesiones craneales en un 85% (Thompson, Rivara y Thompson, 1989). El
empleo de bases adecuadas demostró una reducción del 96% en el número de lesiones en la práctica del
béisbol y softball (tipo de béisbol que se juega con pelota blanda) (Janda, Bir y Kedroske, 2001).
• Enseñar tanto a los padres como a los niños la necesidad de observar la debida seguridad con
las armas de fuego. Existen varios programas que enseñan estas normas de seguridad, incluyendo
Eddie the Eagle Gun Safe Program, Straight Talk about Risks (STAR), Steps to prevent Firearm
Injury in the Home, y Emergency Nurses Association Gun Safety Program (Howard, 2001).
Geriatría
• Aconsejar al usuario que lleve gafas y audífonos y que emplee dispositivos para andar cuando
camine.
• Si el usuario experimenta mareos a causa de la hipotensión ortostática al levantarse, enseñar
métodos para reducir los mareos, como levantarse despacio, permanecer sentado varios minu-
tos antes de levantarse, flexionar los pies hacia arriba varias veces mientras esté sentado, sen-
tarse inmediatamente si siente mareos, e intentar que haya alguien presente cuando se levan-
te. Si hay hipotensión ortostática cuando se produce un cambio mínimo en la frecuencia cardíaca, lo
más probable es que los barorreceptores no funcionen adecuadamente para mantener la presión arterial
al levantarse. Esto es común en los ancianos y puede estar producido por una enfermedad cardiovascu-
lar o por el efecto de alguna medicación (Sclater y Alagiakrishnan, 2004).
Multiculturalidad
• Reconocer las diferencias raciales/étnicas al comenzar el cuidado. EBE: El reconocimiento de
cuestiones raciales/étnicas ayudará a favorecer la comunicación, establecer una buena relación y pro-
mocionar los resultados del tratamiento (D’Avanzo et al, 2001; Ludwick y Silva, 2000; Vontress y
Epp, 1997). Un estudio reciente ha comprobado que quemaduras, heridas por arma de fuego, ahoga-
mientos y ser apuñalados o cortados parecen mecanismos de particular importancia en las lesiones de los
niños de origen hispano (Karr, Rivara y Cummings, 2005).
• Valorar la influencia de las creencias, normas y valores culturales en la percepción del usuario del
riesgo de lesión. EBE: Lo que un usuario considera conducta de riesgo puede estar basado en percepciones
culturales (Cochran, 1998; Doswell y Erlen, 1998). Las embarazadas jóvenes afroamericanas o hispanas
corren mayor riesgo de traumatismo durante el embarazo, y son las mejores candidatas para beneficiarse de
los esfuerzos para la prevención de los mismos (Ikossi et al, 2005). Los afroamericanos y los indios america-
nos y esquimales de Alaska se identificaron como grupos de muy alto riesgo de verse envueltos en peligros
relativos al tráfico: no llevar cinturones de seguridad, no emplear asientos infantiles, no llevar casco al usar
motocicletas y bicicletas, conducir bajo los efectos del alcohol, conducir fatigados o distraídos, conducir a gran
velocidad, saltarse semáforos en rojo y conducir agresivamente (Schlundt, Warren y Miller, 2004).
• Valorar si la exposición a la violencia comunitaria es un factor de riesgo contribuyente a la
lesión. EBE: Se ha asociado la exposición a la violencia comunitaria con el aumento de la conducta
L agresiva y la depresión (Gorman-Smith y Tolan, 1998). Los estudiantes pertenecientes a minorías, en
especial los afroamericanos e hispanos de los grados inferiores, pueden participar más y a menudo pue-
den ser víctimas de la violencia escolar (Hill y Drolet, 1999).
• Usar programas de prevención de la lesión culturalmente relevantes siempre que sea posible.
EBE: El programa Make It Safe es una presentación educativa sensible culturalmente y bilingüe para
las familias hispanas que se centra en la vida y el trabajo que tiene lugar en entornos rurales (National
Rural Health Association, 1998).
• Validar los sentimientos y preocupaciones del usuario relacionados con los riesgos ambienta-
les. EBE: La validación es la técnica de comunicación terapéutica que permite saber al usuario que la
enfermera ha entendido lo que se ha dicho, y favorece la relación usuario-enfermera (Heineken, 1998).
Un estudio reciente comprobó que las familias pertenecientes a minorías étnicas estaban menos predis-
puestas a utilizar algunas prácticas de seguridad y tenían menos acceso a la información relativa a la
disponibilidad y ajuste de los equipos de seguridad (Mulvaney y Kendrick, 2004). Se identificaron las
lesiones como la tercera causa principal de muerte entre los hispanos y la principal causa de muerte de
los hispanos de edades comprendidas entre 1 y 44 años (Mallonee, 2003).
Atención domiciliaria
• Algunas de las intervenciones anteriores se pueden adaptar para su uso en la atención domi-
ciliaria.
• Valorar el entorno domiciliario para buscar amenazas para la seguridad: amontonamiento de
objetos, almacenamiento inapropiado de productos químicos, suelos resbaladizos, alfombrillas
sueltas, escaleras y huecos de escalera poco seguros, entradas obstruidas, iluminación tenue,
alargos eléctricos que cruzan los lugares de paso, conexiones de electricidad y gas inseguras,
dispositivos de calefacción inseguros, colocación de oxígeno insegura, camas altas sin baran-
dillas, agua excesivamente caliente, animales domésticos y excrementos de estos animales.
BE: La valoración de los peligros domésticos y su modificación son medidas personales de seguridad
para prevenir caídas (Gillespie et al, 2005). Identificar riesgos e implementar cambios reducen el ries-
go de lesión (National Center for Injury Prevention and Control, 2000). Una revisión Cochrane halló
que existe evidencia insuficiente para determinar los efectos de las intervenciones para modificar los
peligros ambientales en el hogar, por lo que se necesitan más estudios (Lyons et al, 2003).
▲ Educar al usuario y a la familia o cuidadores en la identificación correcta de los peligros. Deri-
var a los terapeutas ocupacionales para conseguir ayuda si se precisa. Notificar al administra-
dor o a la oficina de aplicación de normas cualquier peligro estructural en el edificio.
• Proporcionar dispositivos de ayuda en los cuartos de baño (p. ej., asideros, pegatinas antides-
lizantes en el suelo de la ducha o la bañera). BE: La valoración de los peligros domésticos y su
modificación son medidas personales de seguridad para prevenir caídas (Gillespie et al, 2005).
▲ Derivar a los servicios de fisioterapia para que el usuario y la familia aprendan a realizar trans-
ferencias y ambulación seguras, y para la realización de ejercicios de fortalecimiento que ayu-
den durante las anteriores actividades.
• Evitar el calor o frío extremos en torno al usuario en riesgo de lesión (p. ej., esterillas, agua
caliente para baños/duchas). Los usuarios con cognición deteriorada o déficit sensoriales no pueden
discriminar los extremos de temperatura.
▲ Vigilar los patrones de glucemia para hallar indicadores que hagan necesaria la instrucción del
usuario o su derivación al médico para cambios en el tratamiento. El patrón de control de los
niveles de glucosa es esencial para el cuidado del usuario (Linekin, 2002). El control intensivo de la
glucosa en sangre es posible, usando inyecciones múltiples a diario o bombas subcutáneas de insulina de
administración continua, lográndose una reducción de las complicaciones de la diabetes de hasta el
60%. También existen sensores continuos para la monitorización de la glucosa (Unger, 2001). Para la
educación de los usuarios con deterioro visual existen instrumentos para la educación sobre la diabetes
(Camporeale, 2001), además de glucómetros «que hablan».
▲ Proporcionar un dispositivo señalador para los usuarios que caminan sin rumbo fijo o que co-
L
rren riesgo de caídas. Si el usuario vive solo, facilitarle un Lifeline o dispositivo de llamada si-
milar. La orientación del usuario vulnerable respecto a una red de seguridad alivia su ansiedad y la
de sus cuidadores y permite una respuesta rápida en caso de crisis.
▲ Proporcionar una pulsera de identificación médica para usuarios en riesgo de lesión a conse-
cuencia de demencia, convulsiones u otros trastornos médicos.
la educación sobre las mismas. BE: El empleo de alcohol y drogas (benzodiazepinas, cocaína u
opiáceos) supone un incremento del riesgo de sufrir accidentes en vehículos a motor. Las combinaciones
de alcohol y drogas se encuentran entre los riesgos más elevados de experimentar accidentes de tráfico
causantes de lesión (Movig et al, 2004).
• Aconsejar al usuario que no consuma alcohol para protegerle de la lesión. BE: Las personas que
beben corren un riesgo tres veces más alto de morir de lesión que los que no beben o los antiguos consu-
midores de alcohol. La lesión más común fue el ahogamiento, pero las lesiones también estuvieron cau-
sadas por accidentes con vehículos a motor, caídas, incendios, envenenamiento y aumento del índice de
suicidio (Chen et al, 2005). Una breve sesión de asesoramiento mostró ser efectiva en la reducción de
lesiones entre los bebedores problemáticos (Dinh-Zarr et al, 2004).
• Enseñar al usuario a evitar el ruido excesivo en el trabajo y el domicilio, llevando protección
auditiva cuando sea necesario. Cualquier ruido que pueda dañar los oídos o que esté por enci-
ma de 90 decibelios es excesivo. La pérdida auditiva a consecuencia del ruido excesivo es común y
se puede prevenir (Lusk, 2002).
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Definición
Riesgo de lesión como resultado de las condiciones ambientales que se dan en el entorno peri-
operatorio
Factores de riesgo
Desorientación; edema; emaciación; inmovilización; debilidad muscular; obesidad; alteraciones
sensorioperceptuales resultantes de la anestesia (NANDA). Presión alta durante cortos períodos
de tiempo y presión baja durante largos períodos de tiempo que son factores de riesgo para
lesión (AORN, 2004).
NOTA: Los siguientes sistemas se ven afectados con mayor frecuencia por la colocación quirúr-
gica: neurológico, musculosquelético, integumentario, respiratorio y cardiovascular. Los factores
de riesgo que contribuyen a la incidencia de la lesión relacionados con la colocación quirúrgica
incluyen pero no se limitan a la edad del cliente; su estatura; peso; estado nutricional; condición
de la piel; presencia de trastornos prexistentes como diabetes, enfermedad vascular y/o respira-
toria; inmunocompromiso; deterioro de la función nerviosa; limitaciones de la movilidad física
como artritis, amplitud de movimiento articular (AMA) limitado; presencia de implantes, próte-
sis o trastornos malignos; efectos de la anestesia; conocimiento del equipo por parte del perso-
nal; posición requerida para el procedimiento, y la duración del mismo (AORN, 2004). A con-
secuencia de estos factores, existe un potencial para el deterioro de la perfusión hística, deterioro
de la integridad cutánea o lesión neuromuscular o articular debido a la colocación, ya que la
anestesia impide a los mecanismos de defensa del cuerpo advertir al usuario del estiramiento,
la torsión o la compresión exagerados que está sufriendo su cuerpo (Power, 2002)
Perfusión tisular: periférica evidenciado por los siguientes indicadores: Edema periférico/Dolor
localizado en extremidades/Integridad tisular/Función muscular/Sensibilidad/Pulsos periféricos. (Puntuación
de cada indicador de Perfusión tisular: periférica: 1 = gravemente comprometido,
2 = sustancialmente comprometido, 3 = moderadamente comprometido, 4 = levemente comprometido,
5 = no comprometido [ver Sección I].)
• Los usuarios con limitación en la amplitud de movimiento/movilidad deben colocarse ellos mis-
mos bajo la supervisión de la enfermera antes de la inducción de la anestesia para que pueda
verificar la posición y la comodidad alcanzadas. BE: Que el cliente despierto se coloque solo ayuda a
valorar el grado de confort cuando el esqueleto adopta una postura distorsionada, y a evaluar las postu-
ras alternativas que permitirán el máximo grado de exposición del punto quirúrgico (Martin, 2000).
• Para ayudar en la colocación del usuario debe haber suficientes miembros del personal. EBE:
Dos personas deben ayudar al usuario despierto a transferirse de la camilla/cama a la mesa de opera-
ciones: una persona se sitúa en el lado de la camilla para ayudar al usuario a colocarse en la mesa, y la
segunda persona se sitúa en el lado opuesto de la mesa de operación para evitar que el usuario caiga al
suelo (Fortunato, 2000). Es necesario un mínimo de cuatro personas para transferir/colocar a un usua-
rio inconsciente, obeso o débil (Fortunato, 2000).
• Monitorizar la presión que el personal, el equipo y/o los instrumentos aplican en el usuario
intraopertoriamente. Cuando el personal se apoya sobre el usuario o es el equipo o los instrumentos los
que descansan sobre él, se pueden producir enrojecimiento o hematomas cutáneos que conducen a las úlce-
ras por presión (Rothrock, 2003). Se debe mantener una distancia adecuada de 5 a 8 cm para proteger
los pies y partes protuberantes de las tablas situadas sobre la cama, mesas de mayo y marcos (Fortunato,
2000). La lesión debida a retracción o manipulación del tejido se ha observado durante procedimientos
pélvicos (lesiones nerviosas femorales) y también durante la cirugía de cadera (lesiones de los nervios ciá-
ticos) (Fortunato, 2000). Las sujeciones de cabeza demasiado altas o la elevación manual vigorosa de la
mandíbula para el mantenimiento de la vía aérea pueden provocar lesión del nervio facial (Fortunato,
2000). BE: Una usuaria sometida a cirugía cervical sufrió una lesión del nervio cubital debida a la pre-
sión en el brazo producida por la barra retractora, por el sistema retractor de Thompson-Farley, duran-
te el procedimiento. A consecuencia de ello, se sugiere la monitorización continua de los potenciales evo-
L cados somatosensoriales (PESS) con el empleo de este retractor (Baumann, 2000).
• Mantener sin arrugas las sábanas que cubre la mesa de operaciones. Los pliegues y arrugas de las
ropas quirúrgicas pueden provocar puntos de presión y conducir al deterioro de la piel y el tejido (Far-
ley, 2002).
• Se debe verificar el equipo para comprobar si funciona bien, y sería conveniente emplearlo
siguiendo las instrucciones del fabricante. Verificar si está limpio, funciona adecuadamente, no
tiene bordes cortantes, puede mantener la presión de interfase capilar y no provoca alergias en
el usuario (AORN, 2004; Rothrock, 2003). El equipo que funciona adecuadamente facilita la segu-
ridad del usuario y ayuda a la mejor exposición de la zona quirúrgica (AORN, 2004). Muchas mesas
operatorias tienen un límite de peso por seguridad de uso; es necesario comprobar el equipo para ver si
soportará el peso del usuario (Fortunato, 2000).
• Comprobar la postura del usuario después de colocarle y periódicamente durante el procedi-
miento para mantener la alineación y la integridad cutánea. Los cambios de posición pueden expo-
ner o lesionar partes del cuerpo (p. ej., cizallamiento, fricción, compresión) que estaban protegidas ante-
riormente (AORN, 2004). Una vez se ha colocado al usuario, elevarle ligeramente durante un
momento puede permitir el realineamiento de la piel con el esqueleto y reducir el potencial de cizalla-
miento (Rothrock, 2003).
• No permitir que las piernas sobresalgan o se extiendan más allá de la mesa de operaciones.
Muchas de éstas tienen una extensión que se puede añadir para acomodar a los usuarios altos (Fortu-
nato, 2000).
• Evitar el contacto con el metal al recolocar al usuario.
• Evitar la hiperextensión de las articulaciones. La extensión de la cabeza durante tiempo prolonga-
do puede provocar rigidez de cuello, que causa más dolor que las incisiones (Fortunato, 2000). La hiper-
extensión de las articulaciones puede causar lesión permanente de las extremidades (Fortunato, 2000).
• Mover y colocar al usuario con suavidad y lentamente. Los movimientos rápidos y bruscos pueden
causar lesiones musculosqueléticas (Rothrock, 2003). El movimiento lento permite que el cuerpo tenga
tiempo de ajustarse a los cambios respiratorios y circulatorios, permite que se recoloque el contenido
abdominal, y deja que el personal tenga más control del cuerpo del usuario (Fortunato, 2000).
• Frenar la mesa de operaciones, la camilla o la cama y estabilizar la colchoneta antes de la trans-
ferencia/colocación del usuario (Fortunato, 2000). Una mesa de quirófano, camilla o cama sin fre-
nar pueden llevar al usuario a sufrir una lesión por caída.
• Almohadillar bien la mesa de operaciones. Usar una funda de aire estático o una cubierta
completa de gel de silicona para prevenir las úlceras por presión EBE: Las almohadillas de
espuma se comprimen rápidamente bajo las áreas pesadas del cuerpo; consecuentemente, no son eficaces
para reducir la presión de interfase capilar, mientras que las de gel reducen la presión en un punto
determinado distribuyéndola por una superficie más amplia (AORN, 2004). La investigación mues-
tra que una funda de aire estático sobre la mesa de operaciones funciona mejor para reducir la presión
de interfase tisular (Rothrock, 2003; Armstrong et al, 2001).
• Prevenir el estancamiento de las soluciones de preparación, sangre, líquido de irrigación, orina
y heces. Antes de iniciar la preparación de la piel, se deben situar empapadores absorbentes para reco-
ger cualquier solución de preparación que caiga de la zona preparada. Limpiar es necesario. Su estan-
camiento en zonas de alta presión puede incrementar las posibilidades de la aparición de úlcera por
presión graves y prolongar la exposición a preparados químicos de la piel que a su vez induce la der-
matitis de contacto (Rothrock, 2003).
• Asegurar la intimidad y dignidad del usuario durante la colocación reduciendo la exposición
innecesaria (AORN, 2004).
• Implementar medidas para prevenir la hipotermia inadvertida (Beyea, 2002). EBE: Un estudio
demostró que el uso de mantas de calentamiento bajo el usuario resultó estadísticamente significativo en
el incremento del desarrollo de úlceras por presión (Armstrong et al, 2001). Otras investigaciones han
mostrado que el calentamiento con aire forzado sobre las áreas de presión puede reducir el riesgo de L
aparición de úlceras por presión mediante el enlentecimiento de los efectos negativos de la hipotermia
(Rothrock, 2003). Otro estudio con resultados de significación clínica mostró que la incidencia de las
úlceras por presión se redujo casi en la mitad cuando se realizaba un calentamiento intraoperatorio
(Rothrock, 2003).
• Si el usuario es colocado en posición de Trendelenburg/Trendelenburg invertido o con la ca-
becera de la mesa elevada/bajada, se debe intentar por todos los medios elevar al usuario
durante varios segundos, antes de prepararle y cubrirle de tallas, para que la piel se pueda ali-
near. Cuando se eleva/baja la cabeza o se coloca al usuario en Trendelenburg/Trendelenburg inverti-
do, la gravedad puede hacer que el esqueleto sufra tirón, lo que a su vez puede llevar al desgarro, for-
mación de pliegues y/o estiramiento del tejido (Rothrock, 2003).
• Elevar en lugar de tirar del usuario o deslizarle cuando se le coloque. El tirón o deslizamiento
pueden incrementar la incidencia de lesión cutánea (abrasión dérmica o lesión del tejido blando) a con-
secuencia de las fuerzas de cizallamiento o fricción (Fortunato, 2000). EBE: El empleo de ayudas téc-
nicas cuando se coloca correctamente al usuario ha demostrado reducir la intensidad de la presión y las
fuerzas de cizallamiento (Defloor et al, 2000).
• Posicionar la piernas del usuario paralelas y sin cruzar. Al cruzar las piernas o tobillos del usuario
se crea una presión oclusiva de los vasos sanguíneos que puede conducir a la necrosis por presión (For-
tunato, 2000).
• Mantener la alineación de la cabeza respecto a la columna cervical, torácica y lumbar. La flexión
por mala alineación y la torsión pueden causar daño nervioso y muscular, además de interferencias en la
vía aérea. La alineación adecuada de la cabeza y columna previene la torcedura neuromuscular.
• Los dispositivos de apoyo del cuerpo y las cinchas (cinturón de seguridad) deben estar flojos
y abrochado sobre la cintura o la parte media del muslo al menos 6 cm por encima de la rodi-
lla, evitando las prominencias óseas mediante la colocación de una manta fina entre la cincha
y el usuario. Se debe mantener la adecuada circulación para evitar cambios en la presión arterial, per-
fusión hística (oxigenación), retorno venoso y formación de trombos. La oclusión o presión sobre un vaso
sanguíneo periférico se debe evitar (Fortunato, 2000). Las extremidades y el cuerpo deben estar siem-
pre bien apoyados para evitar la presión prolongada o el estiramiento de nervios periféricos, lo cual
podría provocar pérdidas sensoriales o motoras (Fortunato, 2000). El uso del cinturón de seguridad
durante procedimientos realizados en posición de litotomía puede causar compresión de las estructuras
abdominales y, consecuentemente, se debe emplear únicamente cuando las piernas del usuario están en
posición descendente (Fortunato, 2000).
• Reconocer que cuanto más dure la intervención quirúrgica, mayor será la posibilidad de que el
usuario presente úlceras por presión. EBE: El riesgo de presentar una úlcera por presión intraope-
ratoria aumenta cuando aumenta también la duración del procedimiento quirúrgico, especialmente en
los procedimientos que duren más de 3 horas (Rothrock, 2003; Armstrong et al, 2001).
lesión son la abducción de los brazos con rotación externa y el desplazamiento posterior del hombro
(Goettler et al, 2002).
• Colocar la cabeza, vuelta hacia un lado, sobre un reposacabezas almohadillado, mantener el
cuello en alineación con la columna, y proteger los oídos y los ojos del usuario. Interponer un
material blando ante la cabeza y los globos oculares para evitar la presión de la mesa de ope-
raciones. Un reposacabezas almohadillado permite el acceso a la vía aérea (AORN, 2004). BE: Se
produjo un incidente notificado de ceguera unilateral en un usuario tras la prolongada compresión de
un globo ocular durante la intervención quirúrgica de la columna cervical. A consecuencia de ello, se
sugiere que un halo de tracción o el soporte de Mayfield puede ser útil para evitar el contacto continuo
de la cara con la mesa de operaciones (Manfredini et al, 2000).
• Se precisa precaución al colocar a usuarios obesos en la posición de Kraske (forma modifica-
da de decúbito prono). Los pliegues de piel colgantes pueden caer entre las ranuras de la mesa. Si
entran en contacto con el metal, se puede producir una quemadura al emplear el cauterio, y cuando la
mesa se vuelve a poner horizontalmente el pliegue de piel puede quedar atrapado, inciso o incluso
amputado (Martin, 2000).
• Los usuarios colocados en la posición de Kraske se deben observar para detectar cambios circu-
latorios y respiratorios. Las posiciones circulatoria y respiratoria se ven muy afectadas cuando el usuario
es colocado en esta posición debido a la restricción del movimiento lateral anterior del tórax y al aumento del
volumen de sangre en los pulmones y los pies a causa del estancamiento venoso (Rothrock, 2003).
L • Proteger todas las prominencias óseas y dispositivos de posicionamiento con material almo-
hadillado. Las áreas de riesgo para la aparición de úlceras por presión en esta postura son ore-
jas, hombros, trocánteres, porción media de las rodillas, maléolo, borde de los pies y los codos
(Farley, 2002). EBE: Cuando el tejido está comprimido entre las prominencias óseas y una superficie
inanimada, las elevadas fuerzas de presión aplicadas sobre los tejidos circundantes al hueso incremen-
tan la posibilidad de aparición de úlceras por presión alrededor de dicha prominencia ósea (Rothrock,
2003). La piel que recubre las prominencias óseas que soportan el peso del cuerpo se puede quedar rela-
tivamente avascular durante la compresión prolongada (Martin, 2000). EBE: Las presiones de inter-
fase son mayores en la posición lateral. En un estudio de cinco colchonetas de mesa de quirófano, todas
ellas quedaron completamente comprimidas por el peso del cuerpo cuando se adoptó la postura lateral.
Las que mostraron las mejores cualidades reductoras de presión en esta postura fueron las de poliureta-
no viscoelástico y las de poliéter (Defloor et al, 2000).
• Contar con el personal adecuado para posicionar al usuario adecuadamente.
• Usar un travesero de elevación para dar la vuelta al usuario. Los traveseros de elevación pre-
vienen las lesiones cutáneas provocadas por cizallamiento.
• Situar un soporte bajo la cabeza. Una almohada o el soporte mantiene la cabeza adecuadamente ali-
neada con la columna cervical y las vértebras torácicas, y aminora el estiramiento del plexo braquial
(Rothrock, 2003).
• Mantener la pierna superior recta o ligeramente flexionada y flexionar la inferior por la cade-
ra y la rodilla. BE: Flexionando la pierna inferior a nivel de la cadera se estabiliza al usuario sobre la
mesa (Rothrock, 2003).
• Colocar sacos de arena o contrapesos contra la espalda y el abdomen. BE: Todo el tejido apo-
yado contra un saco rígido tiene una presión de interfase aumentada que puede incrementar el riesgo de
formación de úlceras por presión (Rothrock, 2003).
• Almohadillar la zona lateral de la rodilla inferior. BE: El almohadillado de la zona lateral de la
rodilla inferior ayudará a prevenir la presión ejercida sobre el nervio peroneal (Rothrock, 2003).
• Colocar una almohada longitudinal entre las piernas del usuario para que también preste
apoyo al pie. Presionar las prominencias óseas de una extremidad contra la otra puede causar lesión
en los nervios peroneales y tibiales.
• Almohadillar la parte inferior del hombro e inclinarlo ligeramente hacia delante; el brazo infe-
rior se extiende sobre la tabla reposabrazos almohadillada. La inclinación hacia delante del hom-
bro alivia la presión sobre el plexo braquial y mejora la expansión del tórax (Rothrock, 2003).
• Colocar el brazo superior sobre una tabla apoyabrazos elevada y almohadillada o sobre el bra-
zo inferior situando material almohadillado entre ambos brazos. La presión de las prominencias
óseas de una extremidad contra la otra puede causar lesión de los nervios.
• Colocar un rollo axilar en la punta de la escápula en el espacio axilar del brazo dependiente.
Un contrapeso colocado en esta posición aliviará la presión sobre los nervios y los vasos del
plexo braquial, y también facilita la expansión torácica (Rothrock, 2003). EBE: Existe un poten-
cial de lesión cuando se usan contrapesos, rollos axilares, etc. Estos dispositivos pueden inducir síndro-
me compartimental provocando lesiones por compresión (Fritzlen et al, 2003).
• Cuando se empleen cinchas o esparadrapo para sujetar al usuario en posición lateral, colocar
una toalla o manta delgada entre la piel y la cincha/esparadrapo. BE: La compresión de la piel
subyacente a la cincha/esparadrapo puede causar una lesión y hay que evitarla (Fortunato, 2000).
Posición de litotomía
• Proteger todas las prominencias óseas y dispositivos de posicionamiento con material almo-
hadillado. Las áreas de riesgo para la aparición de úlceras por presión en esta postura son escápula,
hombros, occipucio, sacro, laterales de las rodillas y los codos, y tobillos (Farley, 2002). Cuando el teji-
do está comprimido entre las prominencias óseas y una superficie inanimada, las elevadas fuerzas de
presión aplicadas sobre los tejidos circundantes al hueso incrementan la posibilidad de aparición L
de úlceras por presión alrededor de dicha prominencia ósea (Rothrock, 2003). La presión prolongada
en un área localizada del cuero cabelludo puede provocar la aparición de alopecia en el área entre unos
días y 1 semana después de la operación (Rothrock, 2003). La piel que recubre las prominencias óseas
que soportan el peso del cuerpo se puede quedar relativamente avascular durante la compresión prolon-
gada (Martin, 2000).
• Comprobar los estribos para verificar si están bien sujetos a la mesa de operaciones antes de
colocar al usuario en posición de litotomía. Si el estribo resbala, el usuario podría dislocarse la
cadera, sufrir una lesión muscular o nerviosa o una fractura (Rothrock, 2003).
• Colocar los brazos del usuario bien seguros pero sin comprimirlos sobre el abdomen, exten-
derlos sobre reposabrazos almohadillados o situarlos a los costados del usuario. Se debe tener
sumo cuidado cuando se coloquen los brazos del usuario en esta posición, porque la mano y los dedos
podrían ser aplastados o pellizcados en la mesa de operaciones cuando se eleve o baje su tercio inferior.
• Almohadillar la zona sacra y colocar un pequeño rollo lumbar. Las nalgas del usuario deben
estar parejas al borde de la mesa una vez se haya bajado el tercio inferior de la mesa. El rollo
lumbar ayuda a mantener la concavidad lumbar normal. BE: Cuando las nalgas se extienden más
allá del borde de la mesa se causa sobrecarga en los músculos y ligamentos lumbosacros debido a que el
peso del usuario descansa sobre el sacro (Fortunato, 2000). Cuando el usuario está en posición de lito-
tomía se aplica la mayor cantidad de fuerza en los músculos de la parte baja de la espalda (Anema et
al, 2000).
• Los estribos se deben colocar a la misma altura y ajustarse según la longitud de las piernas del
usuario y al nivel de la parte superior del muslo. La colocación de los estribos a la misma altura
ayuda a prevenir la lesión de rodilla y cadera.
• Colocar las piernas del usuario en los estribos simultáneamente, usando una mano para sujetar
el pie y la otra, la pantorrilla a la altura de la rodilla. BE: La elevación de las piernas simultánea y
lentamente reduce la presión lumbar y sacra y la congestión vascular (AORN, 2004; Fortunato, 2000).
• Bajar las piernas del usuario simultánea y lentamente, extendiéndolas por completo. BE: El
descenso de las piernas simultánea y lentamente reduce la presión lumbar y sacra y la congestión vas-
cular (AORN, 2004).
• Minimizar la altura de las piernas. BE: Los muslos de gran tamaño pueden comprimir la parte exter-
na del abdomen y empujar el contenido abdominal hacia la línea media, provocando el aumento de la
presión sobre el diafragma (Martin, 2000).
• Evitar la abducción excesiva de los muslos, y un exceso de rotación y de flexión externas de
las caderas. El exceso de flexión de la cadera y de la rodilla puede provocar obstrucción venosa
(Anema et al, 2000) y puede estirar los nervios ciático y obturador y deformar la articulación y los
músculos de la cadera (Irvin et al, 2004; Rothrock, 2003). BE: La flexión excesiva de la cadera
puede provocar una lesión del nervio ciático a causa de un estiramiento excesivo. En un estudio en el
que participaron 1.170 usuarios colocados en posición de litotomía se produjo una lesión del nervio en
12 de ellos, y el estudio demostró que tanto la edad del usuario como el tipo de operación, la duración de
la operación (más de 180 minutos) y la colocación incorrecta por parte del personal, contribuían en
todos los casos que habían sufrido una lesión (Gumus et al, 2002).
• Seleccionar las sujeciones de las piernas para la litotomía teniendo en cuenta la alineación cor-
poral y el apoyo del peso óptimos (p. ej., combinando rodilla-abrazadera y bota). La selección y
la evaluación del producto se deben basar en las necesidades identificadas, y deben favorecer la seguri-
dad del usuario (AORN, 2004). Los estribos con bota distribuyen el peso por un igual y permiten con-
trolar y limitar la abducción.
• Almohadillar todas las prominencias óseas y superficies que puedan entrar en contacto con el
sistema de soporte de las piernas. Cuando se usen estribos con soportes estriados, la correa del tobillo
presionará sobre los nervios sural distal y plantar, lo que puede causar neuropatías del pie. Los estribos
L con soporte en la rodilla pueden aplicar presión sobre los nervios tibial posterior, sural y peritoneal
común. Los estribos bien almohadillados seguirán ejerciendo algo de presión sobre la parte posterior de
las rodillas y extremidades inferiores, y podrían poner en peligro los vasos y nervios poplíteos (Fortuna-
to, 2000). EBE: La investigación ha mostrado que las presiones intramusculares en la pierna están
aumentadas, especialmente en el interior de los compartimentos laterales, con la pierna en esta posición
(Meyer et al, 2002).
NOTA: La posición de hemilitotomía (una pierna en posición de litotomía) se suele emplear para
intervenciones reparadoras de un fémur o cadera fracturada. Los estudios han demostrado que
la pierna no lesionada colocada en la sujeción de litotomía puede presentar síndrome comparti-
mental debido a la elevación de las presiones intramusculares, reducción de la perfusión y dura-
ción del procedimiento. Consecuentemente, se ha sugerido la sujeción de la pierna no lesionada
por el talón y no por la pantorrilla (Meyer et al, 2002).
• Los brazos se deben colocar sobre tablas reposabrazos o situarlos sin compresión sobre la
parte inferior del abdomen y asegurarlos con una manta. BE: Los brazos no deben reposar sobre
el tórax porque pueden impedir la respiración (Fortunato, 2000).
• Valorar la necesidad de medias de compresión secuencial. Las medias secuenciales ayudan a pre-
venir los trombos/émbolos. BE: Las medias de compresión secuencial parecen ser muy similares a la
condición fisiológica normal y posiblemente podrían reducir el riesgo de síndrome compartimental
(Anema et al, 2000). Las complicaciones más comunes de los procedimientos de prostatectomía retro-
púbica radical, que se suelen llevar a cabo en la posición de litotomía, son la trombosis venosa profun-
da y la embolia pulmonar (Michaels et al, 1998). Se recomiendan las vendas elásticas y las me-
dias/dispositivos antiembolia si el usuario debe permanecer en posición de litotomía durante más de
2 horas (Rothrock, 2003).
• Monitorizar el tiempo que el usuario permanece en posición de litotomía. Los usuarios que
han permanecido en esta posición durante 4 horas deben ser reposicionados al decúbito supi-
no durante 20 o 30 minutos en un intento de evitar la lesión del nervio peroneal y/o la apari-
ción del síndrome compartimental. BE: El potencial para complicaciones es directamente propor-
cional al tiempo que el usuario permanece en litotomía (Anema et al, 2000). Durante un estudio de
991 usuarios que se sometieron a cirugía en la posición de litotomía, se comprobó que el incremento
de la duración de la posición de litotomía estaba asociado al incremento del riesgo de neuropatía de las
extremidades inferiores. Estos usuarios no presentaban neuropatías previamente y estuvieron bien
almohadillados, llegándose por tanto a esta conclusión. El estudio comprobó también que la frecuencia
de la neuropatía aumentaba marcadamente después de 2 horas en la posición de litotomía (Warner et
al, 2000). EBE: Un estudio que incluyó a 153 mujeres sometidas a procedimientos ginecológicos en la
posición de litotomía mostró que el 41% sufría dolor en las extremidades inferiores, no relacionado con
el de la incisión, en el postoperatorio, y que las mujeres que permanecieron en la posición más de 60 mi-
nutos presentaban significativamente más dolor que las que estuvieron menos de 60 minutos (Power,
2002). Los resultados de este estudio fueron similares a los del de Graling y Covin en 1992. Se ha
comunicado síndrome compartimental agudo en usuarios colocados en posición de litotomía durante
procedimientos quirúrgicos prolongados (Meyer et al, 2002).
NOTA: Si la valoración revela trastornos que sitúan al usuario en un riesgo mayor de sufrir lesión
en esta posición, intentar colocarle en ella cuando todavía está despierto y pueda comunicar
cualquier molestia, esto puede ayudar a prevenir las complicaciones de esta posición.
• Para reducir el tiempo que el usuario permanece en la posición de litotomía, evaluar el proce-
dimiento para determinar si alguna parte se puede realizar en posición supina. BE: Durante la
reconstrucción uretral, la investigación ha demostrado que el riesgo de lesión provocada por la posición
es directamente proporcional al tiempo que el usuario permanece en posición de litotomía alta, teniendo
un riesgo mínimo los procedimientos que duran menos de 5 horas (Anema et al, 2000). Para reducir el
tiempo que el usuario pasa en posición de litotomía, estos autores llevaron a cabo la disección del colga-
jo del pene, durante los procedimientos de reconstrucción uretral, con el usuario en posición supina L
(Anema et al, 2000).
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Definición
Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener
las vías aéreas permeables
Características definitorias
Disnea; disminución de los sonidos respiratorios; ortopnea; sonidos respiratorios adventicios
(sibilancias, estertores, crepitantes, roncus); ausencia o inefectividad de la tos; producción de
esputo; cianosis; dificultad para vocalizar; ojos muy abiertos; cambios en la frecuencia y ritmo
respiratorios; agitación
Factores relacionados
Ambientales
Tabaquismo; irritación por el humo; fumador pasivo
Obstrucción de las vías aéreas
Espasmo de las vías aéreas; retención de las secreciones; mucosidad excesiva; vía aérea artificial;
cuerpos extraños en las vías aéreas; secreciones bronquiales; exudado alveolar
Fisiológicos
Disfunción neuromuscular; hiperplasia de las paredes bronquiales; enfermedad pulmonar obs-
tructiva crónica; infección; asma; vías aéreas alérgicas
la cama cinética que mueve al usuario lentamente cada 2 horas causó una reducción de la neumonía
asociada con el ventilador y de las atelectasias (Ahrens et al, 2004).
• Alentar la ingesta de líquidos hasta una cantidad de 2.500 ml/día dentro de las reservas car-
díacas y renales. Los líquidos ayudan a minimizar la sequedad mucosa y a maximizar la acción
ciliar para mover las secreciones (Smith-Sims, 2001). Algunos usuarios no pueden tolerar el incremen-
to de líquidos debido a una enfermedad subyacente.
• Administrar oxígeno según prescripción. Se ha demostrado que el oxígeno corrige la hipoxemia,
pero que puede causar la retención de secreciones respiratorias.
▲ Administrar medicaciones como broncodilatadores o esteroides inhalados según prescrip-
ción. Observar la aparición de efectos secundarios como taquicardia o ansiedad con los bron-
codilatadores, o inflamación de faringe con los esteroides inhalados. Los broncodilatadores
reducen la resistencia de la vía aérea secundaria a la broncoconstricción.
▲ Proporcionar drenaje postural, percusión y vibración sólo si se prescribe. BE: La fisioterapia
torácica tiene efectos a corto plazo aumentando el transporte de moco en la fibrosis quística, y eviden-
cia insuficiente muestra que tiene efectos a largo plazo en esta población (van der Schans, Prasad y
Main, 2000). Una revisión de Cochrane de estudios demostró que no existe ventaja de la fisioterapia
torácica sobre las técnicas de limpieza de las vías aéreas para los usuarios con fibrosis quística (Main,
Prasad y van der Schans, 2005). En la mayoría de los ensayos clínicos no hay suficiente evidencia que
apoye o refute el uso de fisioterapia para la higiene bronquial en los usuarios con EPOC o bronquiec-
tasias (Jones y Rowe, 2000).
▲ Derivar a fisioterapia o a terapia respiratoria para tratamiento adicional.
Geriatría
L • Aconsejar la ambulación si se tolera sin causar extenuación. La inmovilidad suele ser perjudicial
para los ancianos porque reduce la ventilación y aumenta la estasis de secreciones, conduciendo a ate-
lectasias y neumonías (Fletcher, 2005).
• Animar activamente a los ancianos a respirar profundamente y a toser. El reflejo de tos está obli-
terado en los ancianos (Miller, 2004).
• Asegurar la hidratación adecuada según las reservas cardíacas y renales. Los ancianos son pro-
pensos a la deshidratación y consecuentemente tienen secreciones viscosas porque suelen usar diuréticos
o laxantes y olvidan beber cantidades adecuadas de agua (Miller, 2004).
Atención domiciliaria
• Algunas de las intervenciones anteriores se pueden adaptar para su uso en la atención domi-
ciliaria.
▲ Comenzar el plan de alta tan pronto como sea posible con la responsable del caso o la asis-
tenta social para valorar la necesidad de sistemas de apoyo domiciliarios, dispositivos de
ayuda y servicios de salud domiciliaria o comunitaria.
• Valorar el entorno domiciliario para encontrar factores que exacerben los problemas de lim-
pieza de las vías aéreas (p. ej., presencia de alérgenos, falta de la humedad adecuada en el aire,
flujo de aire escaso, relaciones familiares estresantes). EBE: Se han encontrado desencadenantes
domiciliarios del asma incluyendo polvo/ácaros del polvo, caspa animal, hongos, perfumes/detergentes
y humo de cigarrillos. Los desencadenantes psicosociales incluyen tensiones familiares, actividad física,
ansiedad/estrés y presión de amigos/iguales (Navaie-Waliser et al, 2004).
• Valorar la eficacia del clima dentro de la familia y el sistema de apoyo familiar. Los problemas
con la función respiratoria y la resultante ansiedad pueden provocar enfado y frustración en el usuario.
Estos sentimientos se pueden desplazar al cuidador y ello requiere intervención para asegurar el apoyo
continuado de este último. Derivar al plan de cuidados de Cansancio del rol de cuidador.
• Consultar las directrices GOLD y ACP-ASIM/ACCP para el control del cuidado domicilia-
rio y las indicaciones de los criterios de ingreso hospitalario (Chojnowski, 2003).
• Proporcionar al usuario apoyo emocional al tratar sus síntomas de distrés respiratorio EBE:
El apoyo social ayudó a los afectos de asma a luchar contra la sensación de impotencia causada por la
enfermedad (Makinen, Suominen y Lauri, 2000).
• Cuando se implementen procedimientos respiratorios (p. ej., monitorización apneica para un
lactante), explicar en qué consisten éstos y el equipo a los miembros de la familia, y propor-
cionar el necesario apoyo emocional. Los familiares que asumen responsabilidad para la monitori-
zación respiratoria suelen percibirla como estresante. Puede que no hayan sido capaces de asimilar por
completo las instrucciones proporcionadas por el personal del hospital (McNeal, 2000).
• Cuando se implemente equipo eléctrico para el soporte respiratorio, evaluar el entorno domi-
ciliario para verificar la seguridad eléctrica, la toma de tierra adecuada, etc. Asegurarse de que
se envía una notificación a la compañía eléctrica, al equipo médico de urgencias y a los depar-
tamentos de policía y bomberos. La notificación es importante para proporcionar prioridad de ser-
vicio (McNeal, 2000).
• Apoyar a los usuarios en sus esfuerzos de autocuidado. Asegurarse de que tienen toda la
información que necesitan para su participación en el cuidado. EBE: Los participantes en un
estudio de autocuidado mostraron competencia en el control de su propia asma (Makinen et al, 2000).
BE: En otro estudio de usuarios asmáticos, una autoeficiencia menor, más síntomas depresivos, las
expectativas de curarse del asma, tener dificultad para acceder al cuidado y ser hispanos o afroame-
ricanos predijeron puntuaciones menores en los cuestionarios sobre la calidad de vida (Mancuso et al,
2001).
• Proporcionar a la familia apoyo para cuidar del usuario crónico o terminal. Las dificultades res-
piratorias pueden provocar ansiedad extrema, la cual puede interferir en la capacidad y el deseo del
L
usuario para seguir el plan de tratamiento. Consultar el plan de cuidados de Ansiedad. Ser testigo
de dificultades respiratorias y enfrentarse a preocupaciones relacionadas con la enfermedad crónica o
terminal puede crear miedo en el cuidador. El miedo inhibe la efectividad en el afrontamiento. EBE:
Los padres de niños afectados de fibrosis quística se beneficiaron particularmente del apoyo prestado
por las enfermeras. Al recibir el diagnóstico se enfrentan a la devastación, una sensación de miedo y ais-
lamiento, una desbordante sensación de culpa e impotencia, vigilancia y vuelta a la normalidad (Car-
penter y Narsavage, 2004). Consultar el plan de cuidados de Impotencia.
• Decir al usuario que evite el contacto con personas con infecciones respiratorias superiores.
▲ Proporcionar/enseñar a realizar percusión y drenaje postural siguiendo las órdenes médicas.
Enseñar técnicas respiratorias adaptativas. La respiración adaptativa, la percusión y el drenaje
postural drenan secreciones y permiten una oxigenación más eficaz.
• Determinar el seguimiento del usuario al régimen de tratamiento. Enseñar al usuario y a la
familia la importancia de comunicar al médico la eficacia de las medicaciones que está toman-
do. El uso inapropiado de medicación (demasiada o demasiado poca) puede influir en la cantidad de
secreciones respiratorias.
• Enseñar al usuario cuándo y cómo usar el tratamiento con inhaladores o nebulizadores en
casa.
• Enseñar al usuario/familia la importancia de mantener el régimen y tener cerca en todo
momento las medicinas que se usan según necesidad. El éxito al evitar las emergencias o el cui-
dado institucional puede depender únicamente del cumplimiento con la medicación o su disponibilidad.
EBE: Se ha comprobado que los padres/familia tienen conocimiento insuficiente sobre el reconocimien-
to de los ataques de asma, sus desencadenantes y tratamiento (Navaie-Waliser et al, 2004).
• Enseñar al usuario/familia la importancia y los métodos para establecer prioridades para acti-
vidades, especialmente las que implican grandes cantidades de energía (p. ej., eventos domici-
liarios/familiares). Enseñar expectativas realistas. EBE: El usuario y/o familia puede asumir un
grado superior de energía al que en realidad está presente. Para asegurar la exactitud de las expectati-
vas del usuario puede necesitarse ayuda. Las expectativas no realistas provocan sentimientos de culpa,
generando esfuerzos que pueden exceder la capacidad energética del usuario (Patusky, 2002).
• Enseñar al usuario/familia la importancia de mantener la nutrición adecuada, y la adecuada
ingesta de líquidos, reposo y espaciamiento conductual para la conservación de la energía y la
rehabilitación.
• Enseñar el uso de suplementos dietéticos según indicación. La enfermedad puede suprimir el
apetito, conduciendo a una nutrición inadecuada. El espaciamiento de las actividades para adecuarlas
a la capacidad de energía y el reposo es importante para asegurarse de que el usuario no se excede en su
capacidad. La escasa ingesta de líquido puede espesar las secreciones respiratorias.
• Identificar un plan de emergencia, incluyendo criterios de utilización. La limpieza ineficaz de
las vías aéreas puede ser potencialmente mortal.
▲ Derivar a los servicios auxiliares domiciliarios para asistencia para llevar a cabo las actividades
de la vida diaria (AVD). Los usuarios con disminución de la oxigenación y copiosas secreciones respi-
ratorias suelen no ser capaces de mantener la energía para las AVD.
▲ Valorar a la familia para los cambios de rol y habilidades de afrontamiento. Derivar a los ser-
vicios médicos si fuera necesario. Los usuarios con disminución de la oxigenación no son capaces de
mantener las actividades de rol y experimentan consecuentemente frustración y enfado, lo cual supone
una amenaza para la integridad familiar. Puede ser necesario el asesoramiento familiar para adaptar
los cambios de rol.
▲ Orientar el caso de los ancianos frágiles para apoyar la continuidad de la vida independiente.
Las dificultades respiratorias representan y pueden conducir al aumento de la necesidad de asistencia
L para usar los sistemas de atención sanitaria eficazmente. El control de caso combina las actividades
enfermeras del usuario y la valoración de la familia, la planificación y la coordinación del cuidado
entre los proveedores de atención sanitaria, la realización del cuidado enfermero directo y la monitori-
zación de ese cuidado y sus resultados. Estas actividades consiguen dirigir la continuidad, establecer
objetivos mutuos, controlar la conducta y prevenir el empeoramiento de los problemas de salud (Gutt-
man, 1999).
▲ Enseñar al usuario cómo usar el medidor del índice del flujo espiratorio máximo (PEFR) si
está ordenado y cuándo solicitar atención médica si cae la lectura de PEFR. Enseñar también
a emplear los inhaladores de dosis predeterminadas y los corticosteroides inhalados autoad-
ministrados siguiendo precauciones para reducir los efectos secundarios (Owen, 1999).
• Enseñar al usuario a realizar respiraciones profundas y a toser de manera eficaz. BE: La tos
controlada utiliza los músculos diafragmáticos, lo cual hace que la tos sea más enérgica y eficaz (Bello-
ne et al, 2000).
• Enseñar al usuario/familia a identificar y evitar los factores específicos que exacerban la lim-
pieza ineficaz de las vías aéreas, incluyendo alérgenos conocidos y especialmente el consumo
de tabaco (si es relevante) o la exposición al humo de tabaco ajeno.
• Educar al usuario y a la familia sobre el significado de los cambios en las características del
esputo, incluyendo color, carácter, cantidad y olor. Con este conocimiento, el usuario y la familia
pueden identificar tempranamente los signos de infección y solicitar tratamiento antes de que se pro-
duzca una enfermedad aguda.
• Enseñar al usuario/familia la necesidad de tomar antibióticos hasta que se termine la cantidad
prescrita. Tomar el tratamiento completo de antibióticos ayuda a erradicar la infección bacteriana, con
reducción de la permanencia o cronificación de la infección.
L
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Definición
Patrón de regulación e integración en la vida diaria de un programa o programas para el trata-
miento de la enfermedad y sus secuelas que es suficiente para alcanzar los objetivos relacionados
con la salud y que puede ser reforzado
Características definitorias
Manifiesta deseos de manejar el tratamiento de la enfermedad y la prevención de las secuelas;
las elecciones de la vida diaria son apropiadas para satisfacer los objetivos de prevención o tra-
tamiento; manifiesta poca o ninguna dificultad para la regulación o integración de uno o más de
los regímenes prescritos para el tratamiento de la enfermedad o la prevención de complicacio-
nes; describe la reducción de factores de riesgo para la progresión de la enfermedad y sus secue-
las; no hay una aceleración inesperada de los síntomas de la enfermedad
Conducta de fomento de la salud evidenciado por los siguientes indicadores: Supervisa los riesgos
de la conducta personal/Busca un equilibrio entre ejercicio, trabajo, ocio, descanso y nutrición/Realiza los hábitos
sanitarios correctamente/Utiliza recursos físicos y económicos para fomentar la salud. (Puntuación de cada
indicador de Conducta de fomento de la salud: 1 = nunca demostrado, 2 = raramente
demostrado, 3 = a veces demostrado, 4 = frecuentemente demostrado, 5 = siempre demostrado [ver Sección I].)
• Desarrollar y reforzar los factores contribuyentes que podrían cambiar el manejo actual del
régimen terapéutico (p. ej., conocimientos, confianza en uno mismo y las propias habilidades,
autoestima, y la percepción de los beneficios que se obtienen). EBE: El cuidado de las enfer-
medades está asociado con los cambios en curso y, a lo largo del tiempo, el manejo de los regímenes
terapéuticos puede volverse cada vez más tedioso y difícil de cumplir (Lubkin y Larsen, 2002). Por
ejemplo, en un estudio sobre la educación de usuarios hipertensos y el cumplimiento del régimen tera-
péutico (n = 40), se observó una correlación negativa entre la duración del tratamiento y el cumpli-
miento del mismo.
• Apoyar todos los esfuerzos para el autocontrol de los regímenes terapéuticos. EBE: El apoyo
y la asistencia actuales por parte de los proveedores de la salud son necesarios para identificar y aumen-
tar los factores que contribuyen a aumentar la probabilidad de actuar para la promoción y protección
de la salud (Pender, Murdaugh y Parsons, 2002). En un estudio que examinaba si la realización regu-
lar de ejercicios acuáticos producía alguna diferencia en 249 adultos con osteoartritis, se observó que el
ejercicio beneficiaba a los participantes y que aumentaba la atención por parte de los proveedores de la
salud para que el usuario mejorara la confianza en sí mismo. Estos sistemas de confianza probable-
mente facilitarían el seguimiento (Belza et al, 2002).
• Revisar los puntos fuertes del usuario en el manejo de su régimen terapéutico. EBE: Las per-
sonas que están realizando el trabajo de controlar un régimen terapéutico pueden incluso no darse cuen-
ta de que lo están haciendo bien (Lubkin y Larsen, 2002).
• Colaborar con el usuario para que identifique las estrategias para lograr mantener los puntos
fuertes y desarrollar otros adicionales, según lo indicado. EBE: El usuario y el proveedor de
salud trabajando conjuntamente pueden facilitar, apoyar y reforzar los puntos fuertes del usuario
(Gallart, Beaulieu y Carnevale, 2002).
• Identificar los factores contribuyentes que pueden necesitar ser mejorados en el momento
actual o en el futuro. EBE: La promoción y protección de la salud son comportamientos complejos
difíciles de implementar de forma diaria. Basándose en la complejidad del logro de estos comporta-
mientos y las barreras percibidas para su implementación (p. ej., tiempo, energía, dinero), generalmen- M
te uno o más de los factores contribuyentes se beneficiarían de un aumento de la focalización y atención
en ellos (Pender, Murdaugh y Parsons, 2002).
• Proveer información relativa a la fisiopatología de la enfermedad, las actividades prescritas,
los medicamentos indicados, y la nutrición, según sea necesario. EBE: El conocimiento de la
enfermedad es un factor que contribuye de forma significativa a que el usuario tome una actitud acti-
va para la promoción y protección de la salud (Pender, Murdaugh y Parsons, 2002). Es importante
recordar, sin embargo, que los conocimientos son necesarios pero no suficientes para explicar por qué la
gente lleva a cabo o no acciones para la promoción y protección de la salud (Pender, Murdaugh y Par-
sons, 2002).
• Usar estrategias de entrenamiento como el refuerzo educacional, el soporte psicosocial y la
guía motivacional. EBE: En un estudio que abarcaba individuos recientemente diagnosticados con
diabetes mellitus tipo II, el entrenamiento por parte de la enfermera produjo un modesto aumento en los
comportamientos promotores de la salud y una disminución en los niveles de glucosa en ayunas (Whit-
temore et al, 2001).
• Apoyar los comportamientos positivos de promoción y protección de la salud. EBE: El apoyo
en curso puede ser necesario para mantener estos comportamientos (Pender, Murdaugh y Parsons, 2002).
• Ayudar a los usuarios a mantener el apoyo existente y a buscar soportes adicionales según sea
necesario. EBE: En numerosos estudios de investigación, el soporte social demostró ser un factor con-
tribuyente al mantenimiento en curso de los comportamientos positivos en el cuidado de la salud (Lub-
kin y Larsen, 2002; Pender, Murdaugh y Parsons, 2002). Por ejemplo, en un estudio de supervivientes
a largo plazo de cáncer, el soporte social y la autoestima fueron dos de las tres variables que explicaron
el 53% de varianza en la calidad de vida relacionada con la salud (Pedro, 2001).
Multiculturalidad
• Manipular los factores de la comunidad que pueden afectar al manejo del régimen terapéutico
(p. ej., barreras, apoyos, seguros, educación acerca de la enfermedad, y relaciones entre el pro-
veedor de la salud-usuario). EBE: Un estudio que abarcaba usuarios afroamericanos con diabetes
concluyó que los complejos factores del medio ambiente pueden afectar de forma indirecta al control de
la glucemia y al mantenimiento del régimen terapéutico (Brody et al, 2001).
• Validar los sentimientos del usuario en relación con la habilidad para manejar su propio cui-
dado y el impacto en su estilo de vida habitual. BE: Un estudio reciente obtuvo las expectativas
de tratamiento en 93 pacientes afroamericanos hipertensivos. Las expectativas de los pacientes acerca
del tratamiento pudieron servir de base para la educación de los mismos así como también para el con-
sejo acerca de la hipertensión y su manejo en este tipo de población (Ogedegbe, Mancuso y Allegrante,
2004).
• Utilizar monitorización electrónica para mejorar el seguimiento de la medicación. BE: Un
estudio reciente demostró que el uso de monitores electrónicos tenía un efecto positivo en el seguimiento
para el grupo de mujeres (Robbins, Rausch, Garcia y Prestwood, 2004).
• Hablar con el usuario acerca de los beneficios con respecto a la medicación y el tratamiento
con el objetivo de aumentar el seguimiento de la medicación y tratamiento. BE: Un estudio
reciente de mujeres hispanas y afroamericanas encontró que el seguimiento estaba asociado con el reco-
nocimiento de consecuencias serias del no seguimiento, con la comprensión de los efectos beneficiosos, y
con la creencia de que los medicamentos no eran dañinos (Unson et al, 2003).
Educación de la comunidad
• Revisar los regímenes terapéuticos y su integración óptima con las rutinas de la vida diaria.
• Educar sobre los procesos de enfermedad y los regímenes terapéuticos para el manejo de
M estos procesos de enfermedad.
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Definición
El patrón de regulación e integración en la vida diaria de la persona de un programa para el tra-
tamiento de la enfermedad y de sus secuelas es satisfactorio para alcanzar objetivos específicos
de salud
Características definitorias
Elección de actividades de la vida diaria apropiadas para alcanzar los objetivos del tratamiento
o del programa de prevención; mantenimiento de los síntomas de enfermedad dentro de los
límites esperados; expresión verbal del deseo de manejar el tratamiento de la enfermedad y la M
prevención de secuelas; expresión verbal del intento de reducir los factores de riesgo más fre-
cuentes de progresión de la enfermedad y de sus secuelas
Factores relacionados
Ninguno; los factores relacionados no son relevantes para diagnósticos sólidos
Multiculturalidad
• Evaluar la influencia de las creencias, normas y valores culturales en las percepciones del indi-
viduo acerca del régimen terapéutico. EBE: Los afroamericanos, los latinos nacidos en Estados
Unidos y los latinos nacidos en México estaban menos predispuestos a cumplir con todas las recomen-
daciones acerca de los grupos de alimentos de la pirámide de alimentos (Sharma et al, 2004). Un estu-
dio reciente mostró que los pacientes ambulatorios hispanos experimentaban acatisia como un aumento
del nerviosismo. El abordaje de este tema, así como la utilización de ansiolíticos y bajas dosis de antip-
sicóticos al comenzar el tratamiento, llevó a un aumento del cumplimiento (Opler et al, 2004).
• Evaluar en los usuarios provenientes de diferentes entornos sociales la cultura que tienen en lo
referente a la salud. BE: Los individuos con conocimientos relativos a la salud o con inadecuaciones
funcionales tendrán dificultades para leer, entender e interpretar la mayoría de los textos e instruccio- M
nes escritas. Además, los pacientes con conocimientos sobre la salud inadecuados tienen mayor probabi-
lidad de malinterpretar indicaciones para el cuidado de la salud. Por lo tanto, estos pacientes tienen
mayor probabilidad de tomar medicamentos de forma incorrecta y mayor probabilidad de fracasar en
el seguimiento de una dieta o régimen terapéutico prescritos (Georges, Bolton y Bennett, 2004).
• Evaluar la implicación cultural de la información sobre temas de salud. BE: Un estudio sobre las
necesidades de información sobre salud relativa a la mama, en mujeres de grupos étnicos minoritarios,
encontró que la falta de comprensión acerca de las creencias, valores y conocimientos culturales, junto
con los estereotipos raciales y los conceptos equivocados acerca del cáncer en los grupos étnicos minorita-
rios, por parte de los profesionales de la salud, representaron un reto para la difusión de la información
(Watts, Merrell, Murphy y Williams, 2004).
• Evaluar la presencia de barreras que puedan interferir con el cumplimiento de las recomenda-
ciones terapéuticas. BE: El seguimiento y cumplimiento de un régimen terapéutico está compuesto
generalmente de variables como el coste, la disponibilidad de servicios y la comodidad para acceder a la
atención. El conocimiento de las barreras para la búsqueda de atención es importante al desarrollar
intervenciones para abordar el seguimiento y el cumplimiento del tratamiento (Unzueta et al, 2004).
• Hablar con el usuario acerca de los beneficios que obtiene con la medicación y el tratamiento
para aumentar el seguimiento de los mismos. BE: Un estudio reciente de mujeres hispanas y afro-
americanas encontró que el seguimiento estaba asociado con el reconocimiento de las serias consecuencias
de no hacerlo, la comprensión de los efectos beneficiosos y la creencia de que los medicamentos no son
perjudiciales (Unson et al, 2003).
• Utilizar monitorización electrónica para mejorar el seguimiento al tratamiento. BE: Un estudio
reciente mostró que el uso de monitores electrónicos tenía un efecto positivo en el seguimiento para muje-
res de una minoría (Robbins, Rausch, Garcia y Prestwood, 2004).
• Validar los sentimientos del usuario en relación con la habilidad para manejar su propio cui-
dado y el impacto en su estilo de vida habitual. BE: Un estudio reciente obtuvo las expectativas de
tratamiento en 93 pacientes afroamericanos hipertensivos. Las expectativas de los pacientes acerca del
tratamiento pudieron servir de base para la educación de los mismos, así como también para el consejo
acerca de la hipertensión y su manejo en este tipo de población (Ogedegbe, Mancuso y Allegrante,
2004).
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Definición
Patrón de regulación e integración en la vida diaria de un programa de tratamiento de la en-
fermedad y de sus secuelas que resulta insatisfactorio para alcanzar objetivos específicos de
salud
Características definitorias
Elecciones de la vida diaria ineficaces para cumplir los objetivos de un tratamiento o programa
de prevención; verbalización de no haber emprendido las acciones para reducir los factores o
situaciones de riesgo más frecuentes de progresión de la enfermedad y de sus secuelas; verbali-
zación del deseo de manejar el tratamiento de la enfermedad y la prevención de las secuelas;
verbalización de dificultad con la regulación o integración de uno o más de los regímenes pres-
critos para el tratamiento de la enfermedad y sus efectos o la prevención de complicaciones; ver-
balización de no haber realizado las acciones necesarias para incluir el régimen de tratamiento
en los hábitos diarios
Factores relacionados
Percepción de barreras; déficit de soporte social; impotencia; percepción de susceptibilidad; per-
cepción de beneficios; falta de confianza en el régimen o en el personal de cuidados de la salud; M
déficit de conocimientos; patrones familiares de cuidado de la salud; conflicto familiar; deman-
das excesivas sobre un individuo o familia; dificultades económicas; conflicto de decisiones;
complejidad del régimen terapéutico; complejidad del sistema de cuidados de la salud; percep-
ción subjetiva de gravedad; inadecuación del número y tipo de claves para la acción
una muestra de 52 pacientes, se encontró que la estimulación y el apoyo por parte de la familia fueron
predictores clave (Leong et al, 2004). Se ha demostrado que el apoyo familiar influye en los patrones de
dieta y ejercicio de 138 usuarios mexicano-americanos mayores con diabetes tipo II (Wen et al, 2004).
El apoyo familiar fue uno de los dos predictores de estrategias positivas de autocontrol en un estudio de
53 mujeres con diabetes tipo II (Whittemore et al, 2005).
• Explorar el significado de la experiencia de enfermedad del usuario e identificar las incerti-
dumbres y necesidades a través de preguntas abiertas. BE: Esta aproximación es necesaria para
conocer la perspectiva de la persona sobre autocontrol. A pesar de que los proveedores de salud están de
acuerdo con que el autocontrol es la aproximación ideal para la atención del paciente, algunos estudios
muestran que hay discrepancias significativas entre los puntos de vista de los proveedores de salud y los
pacientes. Los proveedores de salud hablan acerca del autocontrol pero aún pueden esperar cumpli-
miento (Rogers et al, 2005).
• Revisar los factores del Health Belief Model con el usuario (p. ej., percepciones individuales de
seriedad y susceptibilidad, factores demográficos y otros factores modificables, y los beneficios
y barreras percibidos). EBE: Estudios usando el Health Belief Model apoyan el punto de vista de
que las percepciones individuales y una variedad de factores modificadores afectan a la probabilidad
de cambiar comportamientos relativos a la salud (Pender, Murdaugh y Parsons, 2002). En un estudio
de 52 pacientes postinfarto de miocardio, la realización de la actividad física se asoció con la motiva-
ción por el estado de salud, y el abandono del tabaquismo se asoció a la confianza que cada uno tenía
en sí mismo y en su propia capacidad para lograrlo (Leong et al, 2004).
• Identificar las razones por las que se realizan acciones no terapéuticas y hablar acerca de alter-
nativas. EBE: Muchas posibles razones para las acciones no logran los objetivos terapéuticos. Por ejem-
plo, las mujeres mayores pueden no aumentar sus niveles de actividad porque tienen una percepción no
precisa de los riesgos relativos (Cousins, 2000). La fatiga y el dolor pueden tener profundos efectos en
la habilidad para realizar acciones terapéuticas (Thorne y Paterson, 2000). Las percepciones pueden
cambiar de acuerdo con las enfermedades (p. ej., las personas con enfermedades pulmonares tienen una
mayor probabilidad que otras de culparse a sí mismas por su enfermedad) (Thorne y Paterson, 2000).
En un estudio longitudinal de 7.991 adultos de mediana edad y adultos mayores, aquellos que no toma-
M
ban los medicamentos como les habían sido prescritos porque eran muy caros tenían un 50% más de
probabilidad de presentar efectos adversos como infarto de miocardio (Heisler, 2004).
• Proveer explicaciones exhaustivas del régimen terapéutico para lograr los objetivos relaciona-
dos con la salud, incluyendo los razonamientos fisiopatológicos y científicos. EBE: En un estu-
dio prospectivo, aleatorizado y controlado que incluía a 77 usuarios con asma, los participantes con
asma de moderada a grave en el grupo que recibieron información adicional para el usuario experi-
mentaron una mejoría significativa en la calidad de vida y en los síntomas (Marabini et al, 2002).
• Utilizar varios formatos para proveer información acerca de los regímenes terapéuticos (p. ej.,
folletos, cintas de vídeo, instrucciones escritas, programas de ordenador). EBE: En un estudio
con adultos mayores que utilizó un diseño de tres grupos, los usuarios de programas informáticos para
la educación acerca de la automedicación tuvieron puntuaciones significativamente más altas en cuan-
to a conocimientos sobre el tema en cuestión y en la confianza que tenían en sus propias capacidades, así
como también tuvieron menos comportamientos adversos sobre la automedicación a lo largo del tiempo
que los grupos control con educación convencional (Neafsey et al, 2002).
• Ayudar al usuario a desarrollar una actitud positiva hacia la enfermedad y el manejo del régi-
men terapéutico. EBE: En un estudio de 29 adultos con asma, las actitudes más positivas estaban
relacionadas con índices más altos de conocimientos y confianza en la propia eficacia, y un mayor cum-
plimiento del uso de los medidores de flujo pico (Scherer y Bruce, 2001). En un estudio cuasi-experi-
mental de los patrones de seguimiento de los regímenes de 249 personas con osteoartritis, la confianza
en la propia eficacia y creencias fueron factores contribuyentes del seguimiento (Belza et al, 2002).
• Discutir con el usuario acerca de los cambios posibles para lograr alcanzar los objetivos tera-
péuticos. EBE: A pesar de que las decisiones acerca de las acciones para alcanzar los objetivos tera-
péuticos son llevadas a cabo por el usuario, la naturaleza colaboradora de la interacción entre la enfer-
mera y el usuario fortalece la relación y contribuye a la efectividad en la atención primaria (Wilkinson
y Williams, 2002).
• Ayudar al usuario a lograr el autocontrol de su propia salud, a través de la enseñanza sobre
estrategias para cambiar hábitos tipo comer de más, estilo de vida sedentario y fumar. BE: Evi-
dencia proveniente de ensayos clínicos controlados indica que la enseñanza de habilidades de autocon-
trol es más efectiva para mejorar los resultados en salud que el proveer información de forma aislada
(Bodenheimer et al, 2002). En una revisión de 71 ensayos clínicos sobre educación en autocontrol, se
demostró que los pacientes que participaban en su autocontrol lograban resultados en salud positivos,
como, por ejemplo, la reducción de los niveles de hemoglobina glucosilada y presión arterial sistólica, así
como también menos crisis asmáticas (Warsi et al, 2004). EBE: En un estudio cuasi-experimental que
incluía a 83 usuarios diabéticos en una unidad de diabetes, el grupo que recibió educación sobre auto-
control mostró un mayor índice de significativa mejoría o mantenimiento de los resultados en salud que
el grupo control (McMurray et al, 2002).
• Desarrollar un acuerdo con el usuario para mantener la motivación para los cambios de com-
portamiento. EBE: La intervención de enfermería de acuerdo con el paciente provee un medio con-
creto para seguir el curso de las acciones dirigidas a alcanzar los objetivos propuestos relativos a la
salud (Dochterman y Bulechek, 2004).
• Ayudar al usuario a mantener una actitud consecuente con el manejo del régimen terapéutico
para lograr óptimos resultados. EBE: En un estudio aleatorizado cuasi-experimental de 249 adul-
tos con osteoartritis, el grupo que participó asiduamente en el programa de ejercicios acuáticos (asistie-
ron a 16 de 20 semanas) presentó una mejoría en la calidad de bienestar, el funcionamiento físico y
cambios en la calidad de vida de la artritis, en comparación con aquellos que fueron inconstantes en la
participación (Belza et al, 2002). En un estudio de 372 personas en hemodiálisis, las actividades de
autocontrol variaron enormemente (Curtin et al, 2004).
M • Revisar cómo contactar con los proveedores de salud, según sea necesario, para tratar temas y
preocupaciones relacionados con el autocuidado. EBE: El proceso de acompañamiento incluye un
contacto continuo a medida que ocurren cambios; las personas con enfermedades crónicas necesitan
saber cómo obtener las intervenciones que pueden ser necesarias en el futuro (Gallant, Beaulieu y Car-
nevale, 2002).
• Implementar cambios organizativos para facilitar la toma de decisiones compartidas para el
autocontrol de las enfermedades crónicas. BE: Aun con el objetivo de tomar decisiones comparti-
das e instrucciones de cómo alcanzar este objetivo, la información cualitativa de un ensayo clínico cuan-
titativo mostró que los proveedores todavía abordaban la atención del paciente como si el cumplimiento
fuera el objetivo. Se observó que las estructuras y patrones de organización contribuían a la dificultad
de adoptar un abordaje del autocontrol centrado en el paciente (Rogers et al, 2005).
• Utilizar grupos específicos para evaluar la implementación de programas de autocontrol.
EBE: En dos estudios en los que se utilizaron métodos de grupos específicos, se observó que los mismos
facilitaban la identificación y comprensión de los temas que eran importantes para el autocontrol
(Benavides-Vaello et al, 2004; Vijan et al, 2004). Los temas identificados eran el mantenimiento de la
salud, las barreras para el autocontrol, la conciencia de uno mismo, el soporte familiar, la medicina tra-
dicional y la confianza para controlar la diabetes (Benavides-Vaello et al, 2004). En un estudio más
grande con componentes cuantitativos y cualitativos, se observó que el porcentaje de aportación econó-
mica y el soporte familiar eran los mayores temas de preocupación (Vijan et al, 2004).
Multiculturalidad
• Realizar una autovaloración de la relación entre la cultura y el cuidado basado en la ética.
EBE: Una herramienta fue desarrollada por el Midwest Bioethics Center Cultural Diversity Task
Force (2001) para ayudar a los proveedores a llevar a cabo una autorreflexión y evaluación de su
atención basada en la ética.
• Evaluar la presencia de la influencia de creencias, normas y valores culturales en las percep-
ciones del individuo acerca del régimen terapéutico. EBE: Los afroamericanos, los latinos nacidos
en Estados Unidos y los latinos nacidos en México estaban menos predispuestos a cumplir todas las
recomendaciones acerca de los grupos de alimentos de la pirámide de alimentos (Sharma et al, 2004).
Un estudio reciente mostró que los pacientes psiquiátricos ambulatorios hispanos experimentaban acati-
sia con un aumento del nerviosismo. El abordaje de este tema, así como también la utilización de ansio-
líticos y bajas dosis de antipsicóticos al comenzar el tratamiento, llevaron a un aumento del cumpli-
miento (Opler et al, 2004).
• Evaluar en los usuarios provenientes de diferentes entornos sociales los conocimientos que
tienen en lo referente a salud. BE: Los individuos con conocimientos relativos a la salud funcional-
mente marginales o inadecuados tendrán dificultades para leer, entender e interpretar la mayoría de los
textos e instrucciones escritos. Además, los pacientes con conocimientos de salud marginales o inadecua-
dos tienen mayor probabilidad de malinterpretar indicaciones para el cuidado de la salud. Por lo tanto,
estos pacientes presentan una mayor probabilidad de tomar medicamentos de forma incorrecta y de fra-
casar en el seguimiento de una dieta o régimen terapéutico prescritos (Georges, Bolton y Bennett, 2004).
• Evaluar la relevancia cultural de la información sobre temas de salud. BE: Un estudio sobre las
necesidades de información sobre salud relativa a la mama de mujeres de grupos étnicos minoritarios,
encontró que la falta de comprensión acerca de las creencias, valores y conocimientos culturales, junto
con los estereotipos raciales y los conceptos equivocados acerca del cáncer en los grupos étnicos minorita-
rios, por parte de los profesionales de la salud, representaron un reto para la difusión de la información
(Watts, Merrell, Murphy y Williams, 2004).
• Evaluar la presencia de barreras que puedan interferir con el cumplimiento y seguimiento de las
recomendaciones terapéuticas. BE: El seguimiento y cumplimiento de un régimen terapéutico general-
mente está compuesto de variables como el coste, la disponibilidad de servicios y la comodidad para acce-
der a la atención. El conocimiento de las barreras para la búsqueda de atención es importante al desarro- M
llar intervenciones para abordar el seguimiento y el cumplimiento del tratamiento (Unzueta et al, 2004).
• Hablar con el usuario acerca de los beneficios que obtiene con la medicación y el tratamiento
para aumentar el seguimiento de los mismos. BE: Un estudio reciente de mujeres hispanas y afro-
americanas encontró que el seguimiento estaba asociado con el reconocimiento de las serias consecuencias
del no seguimiento, la comprensión de los efectos beneficiosos, y la creencia de que los medicamentos no
son perjudiciales (Unson et al, 2003).
• Utilizar monitorización electrónica para mejorar el seguimiento al tratamiento. BE: Un estudio
reciente mostró que el uso de monitores electrónicos tenía un efecto positivo en el seguimiento de mujeres
de grupos minoritarios (Robbins, Rausch, Garcia y Prestwood, 2004).
• Validar los sentimientos del usuario en relación con la habilidad para manejar su propio cuida-
do y el impacto en su estilo de vida habitual. BE: Un estudio reciente obtuvo las expectativas de tra-
tamiento en 93 pacientes afroamericanos hipertensos. Las expectativas de los pacientes acerca del trata-
miento pudieron servir de base para la educación de los mismos, así como también para el consejo acerca
de la hipertensión y su manejo en este tipo de población (Ogedegbe, Mancuso y Allegrante, 2004).
• Evaluar la orientación temporal y su relación con el control del régimen terapéutico. EBE: La
orientación temporal difiere entre las diferentes culturas. La orientación del usuario en el presente o en
el futuro demostró afectar al manejo de la hipertensión y podría afectar también a otros regímenes tera-
péuticos (Brown y Segal, 1996).
• Evaluar el efecto del fatalismo en la habilidad del usuario para adoptar el régimen terapéutico.
EBE: El fatalismo, que implica la creencia de que uno no puede controlar el propio destino, puede
influenciar en los comportamientos relativos a la salud en algunas poblaciones afroamericanas y latinas
(Harmon, Castro y Coe, 1996; Phillips, Cohen y Moses, 1999).
Atención domiciliaria
• Preparar e instruir al usuario y a los miembros de la familia en el uso de la caja de medica-
mentos. Organizar un horario apropiado para llenar la caja de medicamentos, y colocar los
horarios y dosis de los mismos en un lugar accesible (p. ej., en la puerta de la nevera sostenido
por un imán). El seguimiento de un régimen de medicamentos aumenta a través del uso de señales e
instrumentos de apoyo que ayudan al usuario a recordar que tome la medicación apropiadamente.
• Monitorizar el seguimiento del régimen terapéutico. EBE: En los usuarios mayores con diabetes
mellitus que viven solos, las visitas domiciliarias (tanto diarias como semanales) se asociaron con reduc-
ciones en los niveles de glucemia en ayunas, los niveles de glucemia posprandiales y los niveles de hemo-
globina glucosilada A1c (Huang, Wu, Jeng, et al, 2004).
▲ Consultar con un médico y/o un farmacéutico a medida que surjan las preguntas. EBE: Un
estudio demuestra que la monitorización por parte de las enfermeras de los regímenes terapéuticos y la
derivación apropiada para una revisión de la medicación ayudaron a aumentar los conocimientos del
usuario sobre la medicación y el uso apropiado de ayudas para el cumplimiento de las pautas (Griffiths,
Johnson, Piper, et al, 2004).
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Definición
Patrón de regulación e integración en los procesos de la comunidad de un programa para el tra-
tamiento de la enfermedad y sus secuelas que resulta insatisfactorio para alcanzar los objetivos
de salud
Características definitorias
Síntomas de enfermedad por encima de la norma esperada para el número de personas y tipo de
población; aceleración inesperada de la(s) enfermedad(es); la cantidad de recursos para el cui-
dado de la salud es insuficiente para la incidencia o prevalencia de la enfermedad o enfermeda-
des; déficit de los defensores de los grupos; déficit de las personas y programas responsables de
M los cuidados de salud de los grupos; déficit de actividades comunitarias para la prevención
secundaria y terciaria; falta de recursos disponibles para el cuidado de la salud
Factores relacionados
Pendiente de desarrollo
Estado de salud de la comunidad evidenciado por los siguientes indicadores: Tasas de participación del
público o de los miembros en los servicios sanitarios preventivos/Prevalencia de programas de protección
y promoción sanitaria/Tasas de mortalidad/Tasas de morbilidad/Tasas de enfermedades mentales/Tasas de enfermedad
crónica/Tasas de bajo peso al nacer/Tasas de lesiones. (Puntuación de cada indicador de Estado de salud de
la comunidad: 1 = escasa, 2 = justa, 3 = buena, 4 = muy buena, 5 = excelente [ver Sección I].)
Resultados de la comunidad
La comunidad y sus líderes (especificar tiempo):
• Asegurarán a los miembros de la comunidad y/o a los proveedores de la salud quiénes serán
los responsables de la atención de enfermedades de grupos específicos
• Permanecerán involucrados en abogar por la atención de las enfermedades y programas de
prevención
• Desarrollarán planes de salud para lograr una prevención y tratamiento adecuados de las
enfermedades
• Asegurarán la disponibilidad de recursos para la atención y prevención de enfermedades
• Iniciarán o mejorarán estrategias para la prevención de secuelas de enfermedades
múltiples disciplinas trabajando junto con miembros de la comunidad (Anderson y McFarland, 2003).
Al aplicar un modelo de atención a una comunidad, Smith-Campbell (1999) fue capaz de conseguir
proveedores de salud adicionales para que participaran en el suministro de servicios a la comunidad.
• Examinar la percepción de los miembros de la comunidad en relación con los servicios nece-
sitados. EBE: En un estudio realizado para determinar la congruencia entre las percepciones de los
consumidores (n = 385) y los responsables del caso, las correlaciones entre las percepciones de estos dos
grupos fueron bajas; los consumidores percibían que las necesidades de servicio no eran satisfechas,
mientras que los responsables del caso percibían que las necesidades de servicio estaban cumplidas con
creces (Crane-Ross, Roth y Lauber, 2000).
• Establecer Special Action Groups (SAG, grupos de acción especiales) para problemas y/o
localidades específicas para tratar políticas y prácticas de salud. BE: Después de 3 años, dos SAG
de Arizona enfocados en la prevención y control de la diabetes documentaron cambios exitosos en las
políticas y prácticas locales (Meister et al, 2005).
• Evaluar las infraestructuras de la comunidad para la adecuación del cumplimiento de sus
necesidades relacionadas con enfermedades. BE: Las infraestructuras de la comunidad son aspec-
tos importantes del autocontrol, incluyendo las políticas de salud, la educación enfocada en enfermeda-
des, la disponibilidad de servicios y recursos, y demás (Chaffee et al, 2002; Ingram et al, 2005).
• Aplicar el concepto de atención a la comunidad como el del usuario. EBE: Una aproximación
de estudio sistemático de casos ilustró un modelo de cuidado de la comunidad, y demostró que el con-
cepto de cuidado se aplica tanto a las comunidades como a los individuos (Smith-Campbell, 1999).
• Abogar para y por la comunidad en múltiples escenarios (p. ej., periódicos, televisión, cuerpos
legislativos, consejos de la comunidad). EBE: Muchas comunidades se han beneficiado de la defensa
de enfermeras y otros proveedores de salud cuyas opiniones son respetadas (Anderson y McFarland, 2003).
• Proveer información a fuentes públicas y privadas acerca de la evaluación, diagnóstico y pla-
nes de cuidado para la comunidad. EBE: El compromiso que es necesario para la mejora en los ser-
M vicios de salud puede ser obtenido solamente cuando los miembros de la comunidad tienen una infor-
mación adecuada (Anderson y McFarland, 2003).
• Movilizar apoyo para que la comunidad pueda obtener los recursos necesarios para el cuida-
do y prevención de enfermedades. BE: En un estudio del Cardiovascular Health Network Project
que utilizaba grupos dirigidos con la participación de mujeres, la falta de recursos y del apoyo en la
comunidad se identificaron como barreras para las mujeres de algunas comunidades para la práctica de
actividades promotoras de la salud, como por ejemplo la práctica de ejercicio físico (Eyler et al, 2002).
• Establecer programas comunitarios de salud para el autocontrol que sean culturalmente ade-
cuados a la misma. BE: En la ciudad de Nueva York, entre los años 2001 y 2004, las salas de emer-
gencias y las visitas a consultas médicas no programadas por problemas relacionados con el asma fue-
ron reducidas del 35 al 8% después de 18 meses de un programa culturalmente adaptado basado en la
comunidad (Centers for Disease Control and Prevention [CDC], 2005). Muchos otros estudios han
demostrado que los programas adaptados a la comunidad para el cuidado y prevención de enfermeda-
des tienen un resultado positivo (p. ej., Garvin et al, 2004; Lee et al, 2004).
• Proveer intervenciones de entrenamiento en programas de autocontrol para enfermedades
crónicas. EBE: Los resultados positivos en los pacientes que participaban en un programa de cuida-
dos adaptados para la comunidad enfocado en el entrenamiento, demostraron que programas como éstos
lograban involucrar a adultos de mediana edad y mayores en la promoción y actividades de protección
de la salud (Tidwell et al, 2004).
• Integrar Internet en los programas de salud comunitarios. BE: Internet es ampliamente usado por
los consumidores de todas las edades y etnias (p. ej., en un estudio de 208 afroamericanos de una igle-
sia, el 47% utilizaba Internet para buscar información relacionada con la salud) (Laken et al, 2004).
• Determinar la adecuación cultural de todos los programas. EBE: La adecuación cultural de un
programa es un indicador del potencial éxito del programa (Leininger y McFarland, 2002).
Multiculturalidad
• Contratar miembros del personal culturalmente diverso para las agencias de la comunidad.
BE: En un estudio de 22 agencias de la comunidad que proveían cuidados a pacientes moribundos en
un estado del sudeste, la presencia de miembros del personal o voluntarios más diversos se asoció con
usuarios más diversos. Los servicios culturalmente diversos tuvieron una mayor probabilidad de ser
M
implementados cuando los dirigentes lideraron la aceptación de la diversidad (Reese et al, 2004).
• Identificar los servicios de salud y recursos de información que actualmente están disponibles
en la comunidad. EBE: Esto ayudará a enfocar los esfuerzos y promover el uso racional de recursos
valiosos. Muchas comunidades de color carecen de acceso a proveedores de salud, farmacias y comesti-
bles culturalmente competentes (National Institutes of Health, 1998).
• Identificar barreras culturales como pueden ser temas de aculturación, falta de apoyo por
parte de la comunidad, y falta de experiencia previa con un comportamiento relacionado con
la salud. EBE: En el Cardiovascular Health Network Project se identificaron barreras culturales
sobre regímenes de ejercicios en una serie de grupos específicos de mujeres (Eyler et al, 2002).
• Trabajar con miembros de la comunidad para priorizar y orientar a objetivos específicos de
salud para la comunidad. EBE: Esto aumentará la sensación de control y el sentido de propiedad de
programas e intervenciones (National Institutes of Health, 1998).
• Acercarse a los líderes de las comunidades y a los miembros de color con respeto, calidez y
cortesía profesional. EBE: Situaciones de falta de respeto y falta de preocupación han tenido un sig-
nificado especial para algunos individuos de color (D’Avanzo et al, 2001).
• Establecer y mantener relaciones con individuos clave dentro de la comunidad en el desarro-
llo e implementación de programas. EBE: Los líderes locales son excelentes fuentes de información,
y su participación aumentará la credibilidad de los programas (National Institutes of Health, 1998).
• Desarrollar un directorio de promoción de la salud que liste recursos de salud para los pacien-
tes. BE: Un estudio que evaluó la utilización de un directorio de promoción de la salud, observó que los
miembros de grupos afroamericanos tenían significativamente una mayor probabilidad de contactar
con alguno de los recursos listados en el directorio de salud (Haber y Looney, 2003).
• Utilizar entornos comunitarios de iglesia como fórums para defensa, enseñanza e implemen-
tación de programas. EBE: Una revisión de programas de promoción de la salud basada en la igle-
sia mostró que los mismos eran exitosos en ayudar a las personas a que adopten comportamientos que
promuevan la salud (Peterson, Atwood y Yates, 2002). Las intervenciones basadas en la iglesia han
sido muy exitosas en comunidades de color (Kotecki, 2002).
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Definición
Patrón de regulación e integración en los procesos familiares de un programa para el tratamien-
to de la enfermedad y sus secuelas que resulta insatisfactorio para alcanzar objetivos específicos
de salud
Características definitorias M
Actividades familiares inapropiadas para alcanzar los objetivos de un programa de prevención o
tratamiento; aceleración de los síntomas de enfermedad de un miembro de la familia; falta de
atención a la enfermedad y a sus secuelas; expresión verbal de dificultades con la regulación o
integración de uno o más de los efectos o para la prevención de complicaciones; expresión ver-
bal del deseo de manejar el tratamiento de la enfermedad y la prevención de secuelas; expresio-
nes verbales de que la familia no emprenderá acciones para reducir los factores de riesgo para la
progresión de la enfermedad y sus secuelas
Factores relacionados
Complejidad del sistema de cuidados de la salud; complejidad del régimen terapéutico; conflic-
to de decisiones; dificultades económicas; demandas excesivas al individuo o a la familia; con-
flicto familiar
Resultados de la familia
La familia (especificar tiempo):
• Realizará ajustes en sus actividades habituales (p. ej., dieta, actividad, manejo del estrés) para
incorporar los regímenes terapéuticos de sus miembros
• Reducirá los síntomas de enfermedad de los miembros de la familia
• Deseará manejar los regímenes terapéuticos de sus miembros
• Describirá una disminución en las dificultades para manejar los regímenes terapéuticos
• Describirá acciones para reducir los factores de riesgo
ras demostraron que las variaciones culturales existen en el manejo de los regímenes terapéuticos, y que
estas diferencias deben tenerse en cuenta al trabajar con las familias (Degazon, 2004; Leininger,
2001; Leininger y McFarland, 2002).
• Apoyar las creencias religiosas y el rol de confort de la religión. EBE: Algunos estudios han
demostrado que hay una fuerte relación entre la religión y la sensación subjetiva de salud, y que esta
salud subjetiva es predictiva de los resultados en lo referente a la salud. Parece haber una relación más
intensa entre la religión y la sensación subjetiva de salud para los afroamericanos que para los caucási-
cos (Kotecki, 2002; Musick, 1996).
• Identificar las interacciones familiares y sus contextos fijos relativos a objetivos específicos
sobre la salud. EBE: La práctica dirigida a la familia requiere la observación de cada interacción
para lograr alcanzar los objetivos de salud, como una oportunidad para abordar la producción de
salud del hogar o trabajar hacia objetivos de salud (Denham, 2002).
• Revisar con los miembros de la familia la congruencia o incongruencia de comportamientos
familiares y los objetivos relacionados con la salud. EBE: Para lograr la motivación que es nece-
saria para realizar cambios en los hábitos de salud, los miembros de la familia deben entender la rela-
ción entre los hábitos diarios y los objetivos relacionados con la salud (Miller, 2000).
• Ayudar a los miembros de la familia a tomar decisiones en relación a las formas de integrar los
regímenes terapéuticos en la vida diaria. Dar consejos o sugerencias según sean solicitados y
aceptados por la familia. EBE: Las decisiones tomadas por la familia más que por el proveedor de
salud u otros guían las acciones de cada día (Denham, 2002; Friedman, Barden y Jones, 2002). El
consejo de otros, incluyendo las enfermeras, no será seguido a no ser que no sea valorado y respetado por
la familia.
• Demostrar respeto por y confianza en las decisiones familiares. EBE: Las personas toman deci-
siones que creen que son apropiadas para ellas. Los miembros de la familia a los que el proveedor de
salud ha mostrado respeto y confianza tienen más probabilidad de colaborar de forma efectiva con éstos
•
(Denham, 2002).
Reconocer el desafío de integrar regímenes terapéuticos con los comportamientos familiares. M
EBE: Los regímenes terapéuticos requieren modificaciones de las actividades diarias que ya han sido
establecidas, basadas en valores y creencias familiares. El reconocer esta dificultad de cambiar los hábi-
tos familiares resulta de ayuda a las familias a pasar este proceso (Friedman, Bowden y Jones, 2002).
• Revisar los síntomas de enfermedad(es) específica(s) y trabajar con la familia hacia el desarro-
llo de una mayor confianza en la propia eficacia en relación con estos síntomas. EBE: El tener
conocimientos acerca de estos síntomas mejora la habilidad de los miembros de la familia de ajustar los
comportamientos para prevenirlos y manejarlos (Lubkin y Larsen, 2002). En un estudio de 197 cui-
dadores de familias de personas con enfermedad de Alzheimer, un mayor nivel de confianza en la pro-
pia eficacia en el control de síntomas se asoció con menos síntomas de depresión y menos síntomas de
salud física (Fortinsky, Kercher y Burant, 2002).
• Apoyar selectivamente las decisiones familiares para ajustar los regímenes terapéuticos según
se haya indicado. EBE: A veces las familias no tienen acceso a proveedores de salud y deben tomar
decisiones de forma independiente a raíz de efectos secundarios o adversos a los regímenes terapéuticos.
Los miembros de la familia necesitan tomar decisiones por su propio interés estando informados (Lub-
kin y Larsen, 2002). El proveer apoyo para la toma de decisiones apropiadas por parte de la familia y
cuidadores mejora la habilidad de la familia para tomar dichas decisiones.
• Abogar por la familia al negociar regímenes terapéuticos con los proveedores de salud. BE:
Los regímenes de enfermedad generalmente no son ni arbitrarios ni absolutos; por lo tanto, las modifi-
caciones pueden discutirse según sea necesario para que puedan encajar con el estilo de vida de la fami-
lia (Lubkin y Larsen, 2002).
• Ayudar a la familia a movilizar las ayudas sociales. EBE: El aumento del apoyo social ayuda a las
familias a alcanzar los objetivos relacionados con la salud (Pender, Murdaugh y Parsons, 2002).
• Ayudar a los miembros de la familia a modificar las percepciones según esté indicado. EBE:
Las percepciones individuales de la seriedad, susceptibilidad o la amenaza que representa una enfer-
medad pueden estar distorsionadas o ser poco precisas, y deben ser modificadas con nueva información
(Pender, Murdaugh y Parsons, 2002).
• Utilizar una o más teorías de dinámica familiar para describir, explicar, o predecir el compor-
tamiento familiar (p. ej., teorías de Bowen, Satir y Minuchin). EBE: Los sistemas de familias pue-
den no ser comprendidos por una enfermera sin un adecuado conocimiento de teoría familiar (Denham,
2002; Friedman, Bowden y Jones, 2002).
▲ Colaborar con enfermeras expertas u otros consultores en relación a las estrategias de trabajo
con las familias. EBE: Los sistemas familiares son complejos y representan un desafío (Friedman,
Bowden y Jones, 2002).
Multiculturalidad
• Reconocer diferencias raciales/étnicas al inicio de la atención. EBE: El reconocimiento de los
temas raciales/étnicos aumentará la comunicación, establecerá simpatía y mejorará los resultados del
tratamiento (D’Avanzo et al, 2001).
• Abordar a las familias de color con respeto, calidez y cortesía profesional. EBE: Situaciones de
falta de respeto y de tacto tienen un significado especial para las familias de color (D’Avanzo et al,
2001).
• Dar una razón al evaluar a las familias afroamericanas acerca de temas sensibles. EBE: Muchos
afroamericanos esperan que los cuidadores tengan ideas negativas y preconcebidas acerca de los afroa-
mericanos. El dar una razón a las preguntas hechas ayuda a reducir esta preconcepción (D’Avanzo et
al, 2001).
• Utilizar una aproximación centrada en la familia al trabajar con usuarios latinos, asiáticos, afro-
americanos y americanos nativos. EBE: Los latinos pueden percibir a la familia como una fuente
M de apoyo, solucionadora de problemas y fuente de orgullo. Los asiáticos-americanos pueden considerar a
la familia como la encargada primaria de tomar decisiones y que influye en los miembros individuales
de la familia (D’Avanzo et al, 2001). Las familias de americanos nativos pueden tener estructuras
extensas y ejercer influencias poderosas sobre el funcionamiento (Seideman et al, 1996).
• Facilitar los modelos y el juego de roles para que la familia considere formas saludables de
comunicarse e interactuar. EBE: Es de ayuda para las familias y para el usuario practicar habili-
dades de comunicación en un entorno seguro antes de probarlas en una situación de la vida real (Rive-
ra-Andino y Lopez, 2000).
Ver en Internet el sitio web de EVOLVE para información sobre educación del cliente.
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Definición
Incapacidad para mantener independientemente un entorno inmediato seguro y promotor del
desarrollo
Características definitorias
Subjetivas
Los miembros de la casa expresan dificultad para mantenerla confortable; los miembros de la
casa refieren obligaciones externas o crisis económicas; los miembros de la casa solicitan ayuda
para su mantenimiento
Objetivas
Entorno desordenado; falta de equipo de cocina, ropa de vestir o ropa de cama, o los que hay
están sucios; acúmulo de suciedad, residuos alimentarios o desechos higiénicos; olores ofensi-
vos; temperatura doméstica inadecuada; excesivo trabajo de los miembros de la familia (p. ej.,
exhaustos, ansiosos); falta del equipo o las ayudas necesarias; presencia de parásitos o roedores;
repetidas alteraciones higiénicas, infestaciones o infecciones
Factores relacionados
Enfermedad o lesión de la persona o de un miembro de la familia; falta de familiaridad con los
recursos del vecindario; falta de modelo del rol; falta de conocimientos; organización o planifi-
cación familiar insuficiente; sistemas de soporte inadecuados; deterioro de la función cognitiva o
emocional; recursos económicos insuficientes
Geriatría
▲ Explorar los recursos comunitarios para la asistencia de la atención domiciliaria (p. ej., centros
de ancianos, Departamento de Ancianos, planificadores de altas hospitalarias, Internet, enfer-
M intensidad de la luz.
❑ Colocar luces al principio y final de las escaleras.
❑ Utilizar luz suficiente para minimizar las sombras.
■ Aumentar el contraste de colores:
❑ Utilizar cinta adhesiva de color para marcar los escalones.
❑ Pintar las paredes y escaleras de manera que contrasten con el suelo.
❑ Colocar cinta adhesiva visible en la oscuridad en los interruptores y picaportes.
❑ Utilizar platos coloreados.
■ Estimular al usuario para que utilice instrumentos que ayudan cuando hay reducción de la
visión:
❑ Utilizar amplificadores o lupas para mejorar la visión de cerca.
❑ Colgarse lupas al cuello para mayor comodidad al coser, hacer cosas con las manos o leer.
❑ Solicitar etiquetas de medicamentos, libros y teléfonos que tengan tipografía grande.
❑ Utilizar pasamanos en las escaleras.
❑ Guardar linternas en una ubicación conveniente.
La pérdida de visión puede causar menos inconvenientes y problemas si se utilizan instrumentos de
ayuda y medidas de adaptación. El uso de ayudas aumenta la seguridad y promueve la sensación de
independencia (Age Net, 2003).
▲ Durante la visita domiciliaria, prestar atención a signos de abuso en el anciano. Registrar cual-
quier hallazgo. EBE: Las actividades categorizadas como malos tratos incluyen forzar la alimenta-
ción; sobremedicación/submedicación; privar de cuidados o de tratamientos necesarios; fracasar en la
provisión de precauciones de seguridad, y fracasar en la provisión de instrumentos de salud como den-
taduras, gafas o dispositivos para deambular (Rosenblatt, 1997).
• Ver el plan de cuidados de Riesgo de lesiones.
Multiculturalidad
• Reconocer los factores de estrés particulares de cada comunidad racial/étnica. EBE: El már-
keting dirigido del alcohol y tabaco, los altos niveles de desempleo, la falta de seguro y el racismo son
factores estresantes particulares de comunidades culturalmente diversas, y frecuentemente se acompañan
de una vivienda pobre (D’Avanzo et al, 2001; Ludwick y Silva, 2000; Zambrana, Dorrington y
Hayes-Bautista, 1995). Uno de cada 10 niños latinos vive en un «barrio gravemente angustiante», en
comparación con 1 de cada 63 niños no hispano caucásico (Annie E. Casey Foundation, 1994). Los
adultos de una minoría étnica que se mudaron a un barrio de baja pobreza tuvieron menos probabili-
dad de ser expuestos a violencia y desorden, de experimentar problemas de salud, abuso de alcohol, reci-
bir asistencia económica, y tenían una mayor probabilidad de declarar satisfacción con los recursos del
barrio, tener viviendas de mejor calidad y estar empleados, en comparación con adultos que permane-
cieron en barrios de alta pobreza (Fauth, Levanthal y Brookes-Dunn, 2004).
• Identificar qué servicios e información están actualmente disponibles en la comunidad para
asistir a las necesidades de vivienda. EBE: Esta identificación ayudará a enfocar los esfuerzos y
promover el uso inteligente de recursos valiosos (National Heart, Luna, y Blood Institute, 1998).
• Acercarse a las familias de color con respeto, calidez y cortesía profesional. EBE: Situaciones de
falta de respeto o de tacto tienen un significado especial para individuos de color (D’Avanzo et al,
2001; Vontress y Epp, 1997).
Atención domiciliaria
NOTA: Por definición, este diagnóstico de enfermería consiste primariamente en intervenciones
basadas en la comunidad. La atención domiciliaria y la atención de enfermería de salud pública
son dos recursos que pueden ayudar a la familia a restablecer o mejorar el manejo del hogar. Las
intervenciones previas incorporan estos recursos.
■ Lavarse las manos, limpiar las superficies que entren en contacto con los alimentos, lavar
las frutas y verduras. La carne y las aves no deben ser lavadas ni enjuagadas.
■ Separar los alimentos crudos, cocidos y listos para comer al hacer la compra, al prepararlos
o al almacenarlos.
■ Cocinar los alimentos a una temperatura segura, que destruya los microorganismos.
■ Refrigerar los alimentos perecederos precozmente y descongelar los alimentos adecuadamente.
■ Evitar la leche cruda (no pasteurizada) o cualquier producto hecho de leche no pasteuriza-
da, los huevos crudos o parcialmente cocidos, o alimentos que contengan huevos crudos, la
carne o ave cruda o poco cocida, jugos no pasteurizados, y brotes crudos.
Las Dietary Guidelines for Americans 2005 contienen recomendaciones adicionales para poblacio-
nes específicas. Están disponibles en www.health.gov/dietaryguidelines/dga2005/recommenda-
tions.htm.
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Definición
Incapacidad para identificar, manejar o buscar ayuda para mantener la salud
Características definitorias
Historia de falta de conductas generadoras de salud; información u observación de falta de equi-
po, dinero y otros recursos; información u observación de deterioro de los sistemas personales
de soporte; expresión de interés por mejorar las conductas de cuidado de la salud; falta demos-
trada de conocimientos respecto a las prácticas sanitarias básicas; falta demostrada de conduc-
tas adaptativas a los cambios internos o externos; información u observación de incapacidad
para asumir la responsabilidad de realizar las prácticas sanitarias básicas en alguna o en todas las
áreas de los patrones funcionales
Factores relacionados
M
Afrontamiento familiar inefectivo; deterioro perceptivo o cognitivo (falta total o parcial de habi-
lidades motoras groseras o finas); falta o alteración significativa de las habilidades de comunica-
ción (escrita, verbal o por gestos); falta de logro de las tareas del desarrollo; falta de recursos
materiales; duelo disfuncional; sufrimiento espiritual incapacitante; falta de habilidad para emitir
juicios deliberados y completos; afrontamiento individual ineficaz
Conducta de búsqueda de la salud evidenciado por los siguientes indicadores: Finaliza las tareas
relacionadas con la salud/Realiza autodetección cuando es necesario/Contacta con profesionales sanitarios cuando
es necesario. (Puntuación de cada indicador de Conducta de búsqueda de la salud: 1 = nunca
demostrado, 2 = raramente demostrado, 3 = a veces demostrado, 4 = frecuentemente demostrado,
5 = siempre demostrado [ver Sección I].)
Establecer prioridades de las necesidades identificadas en función de las preferencias del paciente, técnica del
cuidador, recursos disponibles y probabilidades de éxito en la consecución de las metas; centrarse en beneficios
de salud positivos inmediatos o a corto plazo para conductas de estilo de vida positivas, en lugar de beneficios
a largo plazo o efectos negativos derivados de incumplimientos
Geriatría
▲ Evaluar la presencia de déficit sensoriales y habilidades psicomotoras. Proveer los instrumen-
tos de asistencia apropiados. BE: Este estudio sugiere que los individuos mayores con discapacida-
des valoran algunos instrumentos de asistencia tanto como el mantenimiento de la independencia. Los
M
cinco instrumentos de asistencia valorados como más importantes fueron las gafas, los bastones, las sillas
de ruedas, los caminadores y los teléfonos. Al controlar la cantidad de personas que utilizan los instru-
mentos, los cinco instrumentos más importantes fueron los tanques de oxígeno, dentaduras, silla inodo-
ro/aseo 3 en 1, ordenadores y sillas de ruedas (Mann et al, 2004).
• Hablar acerca de los «síntomas de la vida diaria» además de la enfermedad principal. EBE:
Los adultos mayores no suelen referir los síntomas del día a día, como por ejemplo cefalea, porque no los
consideran como una enfermedad. Sin embargo, estas quejas diarias pueden predecir problemas más
serios (Musil et al, 1988).
• Reconocer la resistencia al cambio en los patrones de toda la vida del cuidado personal de la
salud. EBE: El usuario trae a la situación de aprendizaje una personalidad, patrones de interacción
social establecidos, normas y valores culturales e influencias del medio ambiente únicos (Bohny, 1997).
• Hablar con el usuario y la persona de soporte acerca de los objetivos realistas de cambios en
el mantenimiento de la salud. BE: Se observó que el apoyo emocional e instrumental por parte de un
miembro de la familia o un amigo y el tamaño de la red de soporte social eran predictores únicos del
logro de los objetivos de salud. La importancia de plantear objetivos personalizados y apoyo social en el
diseño de las intervenciones terapéuticas para los adultos mayores se ha identificado (VonDras y
Madey, 2004).
• Instruir al usuario en los síntomas del infarto de miocardio y la necesidad de solicitar atención
oportunamente. EBE: Las mujeres, especialmente aquellas de edad avanzada, tardan más en buscar
un tratamiento para síntomas y signos de infarto agudo de miocardio. La eficacia del tratamiento
depende del tiempo; la mortalidad y morbilidad aumentan a medida que se alarga el tiempo prehospi-
talario y se retrasa más en llegar al hospital (Lefler, 2002).
• Tomar en cuenta la edad del usuario al sugerirle que se realicen pruebas de revisión para el
diagnóstico de enfermedades. BE: Aun si uno asume que la reducción de la mortalidad con las
pruebas de revisión persiste en los ancianos, el 80% del beneficio se logra antes de los 80 años de edad
para el cáncer de colon, antes de los 75 años de edad para el cáncer de mama, y antes de los 65 años de
edad para el cáncer cervical. El pequeño beneficio que aporta el realizar estas pruebas puede estar supe-
rado por el daño que pueden producir en cuanto a la ansiedad que significan, las exploraciones adicio-
nales que implican y el tratamiento innecesario consecuente (Rich y Black, 2000).
Multiculturalidad
• Evaluar la influencia de las creencias, normas y valores culturales del usuario en la habilidad
para modificar el comportamiento con respecto a la salud. EBE: Lo que el usuario considera un
comportamiento de salud normal a anormal puede estar basado en las percepciones culturales (Cochran,
1998; Doswell y Erlen, 1998; Leininger y McFarland, 2002).
• Hablar con el usuario acerca de esos aspectos del comportamiento relativo a la salud y estilo
de vida que permanecerán inalterados por el estado de salud. EBE: Los aspectos de la vida del
usuario que son de importancia y valiosos para él o ella deben ser comprendidos y preservados. Nego-
ciar con el usuario los aspectos relacionados con el comportamiento en lo referente a la salud que necesi-
tarán modificarse. EBE: El feedback con el usuario llevará a un cuidado culturalmente congruente
(Leininger y McFarland, 2002).
• Evaluar el efecto del fatalismo en la habilidad del usuario para modificar el comportamiento
con respecto a la salud. EBE: El fatalismo, que implica la creencia de que uno no puede controlar el
propio destino, puede influenciar en los comportamientos relativos a la salud en algunas poblaciones
afroamericanas y latinas (Chen, 2001; Harmon, Castro y Coe, 1996; Phillips, Cohen y Moses, 1999).
• Validar los sentimientos del usuario respecto al impacto del estado de salud sobre el estilo de
vida actual. EBE: La validación es una técnica de comunicación terapéutica que permite al usuario
M saber que la enfermera ha oído y entendido lo que se ha dicho, y facilita la buena relación entre la
enfermera y el usuario (Heineken, 1998).
• Evaluar el acceso a los servicios de salud. BE: En comparación con los caucásicos, las mujeres afroa-
mericanas explicaron significativamente un menor acceso a los servicios de salud para pruebas de densito-
metría ósea y a la terapia de prescripción y de no prescripción para la osteoporosis (Mudano et al, 2003).
Atención domiciliaria
• Las intervenciones descritas previamente pueden adaptarse para su uso en la atención do-
miciliaria.
• La valoración de etiologías urológicas, del desarrollo, psicosociales y relacionadas con el
sueño es importante al evaluar la presencia de enuresis como un punto del desarrollo no al-
canzado. Es difícil establecer una causa específica de enuresis, y todas las posibles causas deben ava-
luarse (Fritz et al, 2004).
▲ Proveer ayudas para facilitar el cumplimiento del plan de cuidados (p. ej., preparar un pro-
grama de la medicación que debe tomar y colocar la medicación de toda una semana en con-
tenedores diarios).
• Proveer suficiente apoyo externo (p. ej., carteles escritos, calendarios, dosis planificadas) para
asistir con el cumplimiento de las acciones acordadas. Los consejos juegan un papel significativo
en la estimulación para que se lleven a cabo las acciones de salud deseadas.
▲ Incluir un enfoque en la promoción de la salud dirigido a los usuarios con discapacidades con
el objetivo de disminuir problemas secundarios (p. ej., obesidad, hipertensión, úlceras por pre-
sión), manteniendo la independencia funcional, proveyendo oportunidades para el ocio y
diversión, y elevando globalmente la calidad de vida. BE: Un mayor énfasis en la promoción de
la salud de las personas con discapacidades debe tener lugar en la comunidad para lograr los objetivos
enumerados (Rimmer, 1999). Nuevos modelos permisivos y medidas de asesoramiento funcional están
disponibles para evaluar la rehabilitación y predecir las futuras necesidades (Chiriboga, Ottenbacher
y Haber, 1999).
• Fomentar una perspectiva y un programa de manejo del autocuidado. EBE: Una sociedad basa-
da en el respeto y el cuidado puede ayudar al adulto mayor a fomentar su salud mientras envejece. Un
análisis de las creencias sostenidas por un adulto mayor sobre el envejecimiento ofrece una oportunidad
para introducir modelos de roles positivos. Acciones como la programación de socialización pueden ser
introducidas para construir un repertorio de habilidades que apoyan el concepto de uno mismo (Lee-
nerts, Teel y Pendleton, 2002).
• Establecer un contrato escrito con el usuario para seguir el régimen de cuidados acordado. Los
acuerdos escritos refuerzan los acuerdos verbales y sirven de referencia de los mismos.
• Reunirse con el usuario siguiendo la finalización de las acciones propuestas para revisar el
contrato y determinar el siguiente curso de acción. Hacer esto hasta que el usuario sea capaz
de iniciar y continuar de forma independiente cada objetivo. La finalización exitosa de los con-
tratos promueve una mayor autoestima y un poder de control positivo.
• Utilizando reglas para el manejo del autocontrol, instruir al usuario en las múltiples situacio-
nes a las que él o ella deberán responder; incluir el uso de juego de rol. Instruir al usuario en la
generación de hipótesis a partir de la evidencia disponible más que sólo de la experiencia.
EBE: Un estudio de personas con diabetes tipo I de larga evolución encontró que la necesidad de reac-
cionar a niveles de glucosa en sangre no esperados podía ser frecuente. Cuando la situación contenía ele-
mentos familiares, los usuarios eran capaces de responder de forma rápida y experta. Cuando la situa-
ción no era familiar, la toma de decisiones podía ser menos precisa; los usuarios formularían una
suposición basada en experiencia pasada y buscarían claves para confirmar su suposición, más que
generar una decisión basada en la evidencia disponible (Paterson y Thorne, 2000).
completa. Aconsejar al usuario acerca de posibles recaídas. EBE: En una muestra conveniente de
20 mujeres embarazadas, las mujeres fueron capaces de abstenerse de fumar durante el embarazo pero
recayeron después del nacimiento del niño. El reconocimiento de la naturaleza crónica del problema y el
desarrollo de sistemas que aporten atención a largo plazo son necesarios para ayudar a los usuarios a
lograr los objetivos de abstinencia permanente y la mejor salud personal y familiar (Buchanan, 2002).
BE: Este estudio sugirió que el reconocimiento de los aspectos atractivo y placentero del tabaquismo puede
ser visto como inaceptable e irresponsable, pero el hacerlo puede proveer una oportunidad para relacionar
el fumar con las múltiples actividades de cada día y estimular su abandono (McKie et al, 2003).
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Deterioro de la Memoria
Graham J. McDougall, Jr.
Definición M
Incapacidad para recordar o recuperar parcelas de información o habilidades conductuales; el
deterioro de la memoria puede atribuirse a causas fisiopatológicas o situacionales que pueden
ser temporales o permanentes
Características definitorias
Incapacidad para recordar información sobre los hechos; incapacidad para recordar aconteci-
mientos recientes o pasados; incapacidad para aprender o retener nuevas habilidades o infor-
mación; incapacidad para recordar si ya se ha realizado una conducta; información u observa-
ción de experiencias de olvidos; incapacidad para realizar una habilidad previamente aprendida;
olvida realizar una conducta en el momento programado para ello
Factores relacionados
Desequilibrio de líquidos y electrólitos; trastornos neurológicos; excesivas alteraciones ambien-
tales; anemia; hipoxia aguda o crónica; disminución del gasto cardíaco
Memoria evidenciado por los siguientes indicadores: Recuerda información inmediata de forma
precisa/Recuerda información reciente de forma precisa/Recuerda información remota de forma precisa.
(Puntuación de cada indicador de Memoria: 1 = gravemente comprometido, 2 = sustancialmente
comprometido, 3 = moderadamente comprometido, 4 = levemente comprometido, 5 = no comprometido
[ver Sección I].)
Estimular la memoria mediante la repetición del último pensamiento expresado por el paciente, si procede;
M facilitar oportunidades de utilizar la memoria para sucesos recientes, como preguntar al paciente acerca de
salidas recientes; dar ejemplos de estrategias de memoria externa (p. ej., calendario)
• Fijarse en la medicación actual del usuario y el consumo de cualquier sustancia que altere la
capacidad mental como las benzodiazepinas, éxtasis, marihuana, cocaína o glucocorticoides.
Las benzodiazepinas producen pérdida de memoria de eventos que ocurren después de haber tomado la
medicación; la información no es almacenada en la memoria a largo plazo (Fluck et al, 1998; Mejo,
1992). Se ha demostrado que el abuso de cocaína disminuye la memoria (Butler y Frank, 2000). La
ingesta de éxtasis se ha asociado con alteración en la memoria, tanto a corto plazo como posiblemente a
largo plazo (Gowing et al, 2002; Morgan et al, 2002). BE: La terapia con glucocorticoides puede cau-
sar disminución de la función de la memoria que generalmente es reversible una vez que la persona deja
la medicación (Wolkowitz et al, 1997). Los usuarios que recibieron prednisona durante un largo tiempo
se desenvolvieron significativamente peor en tareas de memoria en comparación con los sujetos control
apareados (Keenan, 1996). Tanto el consumo infrecuente como el consumo a largo plazo de marihuana
están asociados con un deterioro de la función de la memoria (Curran et al, 2002; Solowij et al, 2002).
• Fijarse en el nivel de estrés habitual del usuario. Preguntarle si ha habido algún evento trau-
mático recientemente. El estrés postraumático y los factores de la vida en general que conducen a
ansiedad pueden inducir problemas de memoria (Diamond et al, 2004; Jelicic et al, 2004). Los nive-
les elevados de cortisol asociados con estrés han demostrado alterar la memoria (Greendale et al, 2000;
Lupien et al, 1994, 1997).
▲ Si el estrés se asocia con pérdida de memoria, derivar al usuario a una clínica donde se pueda
tratar la reducción del mismo. Si esto no fuera posible, sugerir al usuario que medite, que reciba
masajes, que practique actividad física moderada, todo lo cual promueve la reducción del estrés
y reduce la ansiedad y la depresión (Rees et al, 2004). Estimular al usuario a que desarrolle un
programa de actividad aeróbica. BE: Un estudio demostró que el ejercicio aeróbico mejoraba la memo-
ria y la función ejecutiva en adultos depresivos de edad media y mayores (Khatri et al, 2001).
• Determinar los patrones de sueño del usuario. Si fuera insuficiente, derivar al plan de cuidados
de Deterioro del patrón del sueño. BE: Los estudios demuestran que la consolidación de la memo-
ria aumenta con el sueño (Gais et al, 2002; Peigneux et al, 2001).
▲ Determinar los niveles de glucemia del usuario. Si están elevados, derivar al médico para tra-
M
tamiento y fomentar una dieta saludable y ejercicio para mejorar la memoria. Los niveles ele-
vados de glucemia se asociaron con alteración de la memoria (Convit, 2003).
▲ Si se evidencian signos de depresión como pérdida de peso, insomnio o tristeza, derivar al
usuario a psicoterapia. La depresión puede producir errores de memoria fundamentales, como que el
usuario no esté seguro de si él o ella ha realizado algo o solamente ha pensado en hacerlo (Elias, 2001).
▲ Realizar una valoración nutricional. Si el estado nutricional es extremo, consultar con un dietis-
ta o un médico de atención primaria para evaluar si el usuario necesita suplementos dietéticos
o vitamínicos. Enseñar al usuario la necesidad de llevar una dieta saludable con una ingesta ade-
cuada de cereales integrales, frutas y verduras para disminuir los infartos vasculares cerebrales.
Las deficiencias moderadas prolongadas de nutrientes pueden llevar a la pérdida de memoria. Esta con-
dición puede ser prevenible o minimizada a través de la dieta (Cataldo, DeBruyne y Whitney, 1999).
Niveles adecuados de vitamina E pueden ayudar a proteger la memoria (Miller, 2000). BE: Un estu-
dio de gran tamaño demostró que la gente que come mayormente frutas y vegetales (9 a 10 porciones al
día) tenía una menor incidencia de accidentes vasculares cerebrales isquémicos (Joshipura et al, 1999).
▲ Interrogar al usuario acerca de los niveles de colesterol. Si estuviera elevado, derivar al médico
o dietista para que le ayude a descenderlo. Estimular al usuario a que realice una dieta sana,
evitando las grasas saturadas y los ácidos grasos trans. BE: Un estudio demostró que los individuos
a quienes se prescribieron estatinas para bajar el colesterol tuvieron un riesgo sustancialmente menor de
desarrollar demencia (Jick et al, 2000). Un estudio demostró que una ingesta elevada de ácidos grasos
saturados o trans puede aumentar el riesgo de enfermedad de Alzheimer (Morris et al, 2003).
• Sugerir al usuario que utilice señales, incluyendo relojes con alarma, agendas electrónicas,
calendarios, listas u ordenadores de bolsillo, para provocar ciertas acciones en determinados
momentos. Las señales y las estrategias cognitivas externas pueden ayudar a los usuarios a recordar
determinadas acciones (McDougall, 1999; Wilson y Moffat, 1992).
• Estimular al usuario a que utilice instrumentos externos de memoria, como un calendario de
citas, llevar listas recordatorias, colocar un hilo alrededor de un dedo o una goma elástica alre-
dedor de la muñeca como recordatorio, o solicitar a otra persona que le recuerde los eventos
importantes. El uso de elementos recordatorios puede servir como señal para los usuarios con alteración
de la memoria.
• Ayudar al usuario a organizar una caja de medicamentos que le recuerde tomar la medicación
en los horarios necesarios; ayudar al usuario a rellenar la caja a los intervalos necesarios. Las
cajas de medicamentos son efectivas porque los usuarios sabrán si la medicación ha sido tomada o no
observando si los compartimentos correspondientes están vacíos.
• Si la seguridad es un tema de preocupación para ciertas actividades (p. ej., el usuario se olvida
de apagar la cocina después de usarla u olvida los teléfonos de emergencias), sugerir alternati-
vas como el uso del microondas o tetera silbadora para calentar el agua, y programar los telé-
fonos de emergencias en el teléfono para que estén rápidamente disponibles.
▲ Derivar al usuario a una clínica de memoria (si estuviera disponible), a un neuropsicólogo o a
un terapeuta ocupacional. Las clínicas de memoria pueden ayudar a mejorar la memoria. Las clí-
nicas pueden ser más efectivas si el trabajo se realiza en grupos ya que esto significa un apoyo, refuer-
zo y motivación mayores (McDougall, 1999; Robinson, 1992).
• Para los usuarios con alteración de la memoria asociada con demencia, derivarlos al plan de
cuidados de Confusión crónica.
Geriatría
• Evaluar la presencia de signos de depresión. La depresión es la variable afectiva más importante
para la pérdida de memoria en los adultos mayores (McDougall, 1999). BE: El deterioro cognitivo no
M es una consecuencia inevitable de la edad, incluso en edades muy avanzadas (Snowdon, 1997).
• Evaluar todos los medicamentos que el usuario está tomando para determinar si están cau-
sando la pérdida de memoria. Muchos medicamentos, prescritos, de venta libre y hierbas, pueden
causar pérdida de memoria en los ancianos, incluyendo los anticolinérgicos, los antagonistas H 2, los
betabloqueantes, digital, benzodiazepinas, barbitúricos, e incluso los opioides débiles (DeMaagd, 1995;
Dergal et al, 2002; Sjogren et al, 2000).
• Recomendar a los usuarios ancianos que mantengan una actitud positiva y se involucren acti-
vamente en el mundo que les rodea y que mantengan una buena alimentación. BE: Observa-
ciones del Nun Study demostraron que es posible mantener una buena función cognitiva hasta edades
extremadamente avanzadas si las personas ancianas mantienen un contacto activo con su entorno y son
capaces de evitar las enfermedades vasculares con infarto del tejido cerebral (Snowdon, 1997).
• Estimular a los ancianos a que crean en sí mismos y a que trabajen para mejorar su memoria.
Las actitudes negativas y la falta de confianza pueden disminuir la motivación e impedir el funciona-
miento diario de la memoria (McDougall, 1999). BE: Los usuarios ancianos pueden ser capaces de
mejorar el funcionamiento de su memoria hasta un 50% si usan estrategias apropiadas e invierten ener-
gía y tiempo (Ball et al, 2002). Nuevas investigaciones han demostrado que hay formación de nuevas
neuronas en el cerebro, un proceso llamado neurogénesis, a lo largo de toda la vida, y la estimulación del
cerebro es necesaria para esta formación (Eriksson et al, 1998).
▲ Derivar al usuario a una clase de memoria que se especialice en ayudar a los adultos mayores
a aprender estrategias de memoria. EBE y BE: Algunas investigaciones han demostrado que las
clases que se centran en estrategias de memoria podrían mejorar la memoria (McDougall, 2002). En
personas con alteración de la memoria asociada a infarto cerebral, hay insuficiente evidencia para
determinar que el entrenamiento de la memoria es efectivo (Majid, Lincoln y Weyman, 2002).
• Ayudar a la familia a confeccionar una libreta o cartera de ayuda para la memoria que contenga
fotos o carteles de la vida del usuario, o desarrollar una película de vídeo que incluya fotos fami-
liares con narración (Cohen, 2002). El uso de ayudas de memoria ayuda a los usuarios con demencia
a hacer afirmaciones más fácticas y a centrarse en el tema, y disminuye el número de afirmaciones confu-
sas, erróneas y repetitivas (Bourgeois, 1992). BE: El uso de la libreta de memoria también puede ayudar
a disminuir el número de afirmaciones depresivas por parte del usuario (Bourgeois et al, 2001).
• Ayudar a la familia a colocar letreros en objetos como el lavabo o el cajón de los calcetines
para aumentar la capacidad de recordar. Un entorno de apoyo que incluye orientación puede ayudar
a aumentar la conciencia del usuario (Green y Gildemeister, 1994).
Multiculturalidad
• Evaluar la presencia de influencia de creencias, normas y valores culturales en la comprensión de
la alteración de la memoria por parte de la familia o cuidador. Si un hombre afroamericano cursa
con pérdida de memoria, estimularle a que confíe en sus propias habilidades. EBE: Lo que una
familia considera un comportamiento de salud normal o anormal puede estar basado en percepciones cul-
turales (Cochran, 1998). EBE: Investigaciones de enfermería demostraron que no había diferencias sig-
nificativas en las memorias de hombres afroamericanos en relación a los caucásicos, pero los hombres afro-
americanos presentaban una mayor ansiedad en relación al funcionamiento de la memoria, utilizaban
menos estrategias de memoria, y tenían una mayor incidencia de depresión (McDougall y Holston, 2003).
• Utilizar instrumentos libres de sesgo al evaluar la memoria en usuarios con diversidad cultural.
EBE: El uso del MMSE sin modificación para el sesgo étnico resultó en hispanos más jóvenes etique-
tados como más gravemente discapacitados que otros (Mulgrew et al, 1999).
• Informar a la familia o cuidador del usuario del significado y las razones de comportamientos
comunes observados en el usuario con deterioro de la memoria. La comprensión del comporta-
miento usual en un contexto de alteración de la memoria permitirá a la familia/cuidador del usuario
proveerle un entorno seguro.
• Validar los sentimientos de los miembros de la familia en relación al impacto del comporta-
M
miento del usuario en el estilo de vida de la familia. EBE: A pesar de que la terapia de validación
para la demencia es una técnica de comunicación que permite al usuario saber que la enfermera ha
escuchado y comprendido lo que se ha dicho, y promueve la relación enfermera-usuario, hay evidencia
insuficiente de ensayos aleatorizados para extraer conclusión alguna acerca de su eficacia en personas
con demencia o alteraciones cognitivas (Neal y Briggs, 2003; Heineken, 1998).
Atención domiciliaria
• Las intervenciones anteriores pueden adaptarse para su uso en atención domiciliaria.
• Organizar señales para la toma de los medicamentos que estén enfocadas en torno a los acon-
tecimientos diarios (p. ej., comidas y horarios de dormir). EBE: Los adultos mayores refieren el
uso de estrategias de memoria interna para compensar la pérdida de memoria relacionada con la edad;
especialmente prefieren la prescripción de medicamentos con instrucciones relacionadas con eventos
(Branin, 2001).
• Evaluar la necesidad del usuario de asistencia externa para el recuerdo del tratamiento, medi-
camentos, y disponibilidad/habilidad de la familia para proveer el apoyo necesario. Durante la
fase inicial de atención domiciliaria, pueden ser necesarias visitas más frecuentes para compensar la falta
de habilidad del usuario para recordar el tratamiento y los medicamentos. Contabilizar los medicamen-
tos puede ser necesario para determinar si el usuario está siguiendo el régimen terapéutico. Las llamadas
telefónicas de los familiares/amigos pueden ayudar al usuario a recordar el programa de tratamiento.
• Identificar un sistema de apoyo para el control (p. ej., dispositivo de alerta que comunica con
asistencia de urgencias u otros seres queridos). Estos controles velan por la seguridad del usuario.
• Mantener la ubicación de los muebles y los patrones del hogar sin cambios. Los cambios
aumentan los riesgos de alteración de la memoria y el funcionamiento disminuido.
▲ Ante una alteración médica, instaurar un manejo aleatorio para los usuarios ancianos y frági-
les, orientado en apoyar la continuación de una vida independiente. Las alteraciones de la memo-
ria frecuentemente representan y llevan a un aumento de las necesidades de asistencia para el uso del
sistema de salud de forma efectiva. El manejo de casos de forma independiente combina la evaluación
de las actividades de enfermería del usuario y de la familia, la planificación y coordinación del cuida-
do entre todos los proveedores de cuidado de salud, los cuidados de enfermería directos, y la monitori-
zación de los cuidados y los resultados. Estas actividades son capaces de dirigir la continuidad de los
cuidados, el establecimiento de objetivos mutuos, el control del comportamiento, y la prevención del
empeoramiento de los problemas de salud (Guttman, 1999).
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Características definitorias
Deterioro de la habilidad para: pasar de decúbito lateral derecho a decúbito lateral izquierdo y
viceversa; pasar de la posición supina a sentada con las piernas colgando o viceversa; «deslizar-
se» o cambiar de posición en la cama; pasar de la posición supina a prona o viceversa; incorpo-
rarse en la cama desde la posición de decúbito supino y viceversa
Factores relacionados
Intolerancia a la actividad, disminución de la fuerza y resistencia, dolor o disconfort, alteraciones
en la percepción o comprensión, alteraciones neuromusculares, alteraciones musculoesqueléti-
cas, depresión, grave ansiedad
Clasificación del nivel funcional de movilidad física alterada:
0 – Completamente independiente
1 – Requiere el uso de equipos o instrumentos
2 – Requiere ayuda de otra persona
3 – Requiere ayuda de otra persona e instrumentos o equipos
4 – Dependiente (no participa en la actividad)
Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada; enseñar ejercicios de cama, si procede
prominencias óseas de riesgo para controlar si toca fondo (el cuerpo se hunde en el colchón y
en consecuencia los recomendados 3 cm de distancia entre la superficie y el usuario están
ausentes). Derivar al plan de cuidados de Riesgo de deterioro de la integridad cutánea. Ins-
trumentos como éstos alivian la presión y ayudan a prevenir o tratar las úlceras por presión (Wound,
Ostomy, and Continence Nurses Society, 2003; Gutierrez, 2002; Johnson y Nolde-Lopez, 2002).
▲ Colocar al usuario con úlceras por presión grado III o IV en un colchón de vacío o en una
cama de aire líquido. Consultar a la enferemera de terapia de enterostomía para determinar la
superficie apropiada para los usuarios complejos (Wound, Ostomy, and Continence Nurses
Society, 2003).
• Estimular a los usuarios a que inspiren profundamente, tosan, se recoloquen a sí mismos,
beban líquidos en cantidades adecuadas, y usen el espirómetro de incentivo. Esto previene las
atelectasias y una posible neumonía.
• Asegurarse de que el usuario reciba cantidades adecuadas de fibras, líquidos y sustancias que
aumenten el volumen y/o ablanden las heces para prevenir el estreñimiento. Derivar al plan
de cuidados de Estreñimiento. La falta de movilidad lleva al estreñimiento por la disminución del
peristaltismo, y los músculos se debilitan, y todo ello agregado a la pérdida de gravedad durante la eva-
cuación hace que sea más difícil eliminar las heces (Folden, 2002; Fried y Fried, 2001).
• Reconocer a los usuarios en riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) e implementar medi-
das de profilaxis como las medias antiembólicas, vendajes elásticos, instrumentos de compre-
sión secuencial; rango de movimiento (ROM) de las articulaciones y ejercicios de piernas;
ingesta adecuada de líquidos y medicamentos anticoagulantes. Derivar al plan de cuidados de
Perfusión tisular inefectiva. La inmovilidad prolongada, la cirugía mayor, politraumatismos, trom-
bosis venosa profunda (TVP) previa o embolismo pulmonar (EP), fractura de cadera, cáncer, lesión de
médula espinal, insuficiencia cardíaca o respiratoria, y la edad avanzada son factores de alto riesgo
(Anderson y Spencer, 2003; Proctor y Greenfield, 2001). EBE: Un estudio cuantitativo concluyó que
el cambiar la aguja después de extraer heparina de un vial no reducía el tamaño de la equimosis en el
punto de inyección en los sujetos (Klingman, 2000). M
• Estimular la ingesta de líquidos en cantidades de 2.000 a 3.000 ml/día según se tolere por la
patología que se presente. El aumento de la ingesta de líquidos ayuda a eliminar el calcio moviliza-
do y las bacterias del cuerpo para prevenir las litiasis y las infecciones urinarias (Maas y Specht, 2001;
Mahoney, 2001).
• Cuidar escrupulosamente el catéter de la sonda Foley colocado en el tracto urinario; detectar
y registrar lo antes posible cualquier signo de infección del tracto urinario. La pérdida de masa
de los huesos y la presencia de un catéter puede llevar a un aumento en las litiasis del tracto urinario y
las infecciones (McConnell, 1984; Murphy, 1997; Rubin, 1988).
• Implementar las siguientes intervenciones durante las actividades de movilización en la cama:
■ Colocar objetos de posicionamiento como almohadas o cuñas de goma-espuma entre las
prominencias óseas.
■ Utilizar, para levantar y movilizar al paciente, instrumentos como, por ejemplo, el trapecio,
ropa de cama, un brazo mecánico para transferencia lateral, un elevador montado en el
techo o silla de transferencia, y báscula de cama para mover (más que arrastrar) a los indi-
viduos dependientes u obesos (Jenkins y Egersett, 2004; Wound, Ostomy, and Continence
Nurses Society, 2003). Los instrumentos protegen de las fuerzas mecánicas, como por ejemplo la
presión, la fricción y lesiones (Wound, Ostomy, and Continence Nurses Society, 2003). NOTA: Un
trapecio puede estar contraindicado en personas con enfermedades cardíacas e infarto por el efecto
isotónico. El uso del trapecio tampoco se recomienda en hemipléjicos, ya que el agarrar con la mano
sana produce hipertonicidad y flexión en el lado hemipléjico (Bobath, 1978; Hoeman, 2002). EBE:
Levantar al usuario de forma manual frecuentemente causa una sobrecarga de la espalda del perso-
nal y puede ser incómodo para los usuarios (Owen, Welden y Kane, 1999).
• Utilizar camas grandes y equipo especial para reposicionar a los usuarios bariátricos (muy
obesos), como por ejemplo los cobertores con colchones de aire con función para rotar, tra-
pecio, y un sistema de estribo y polea fijados a un sistema de tracción elevado (por encima de
la cabeza) (para colocar una pierna y así levantarla durante la higiene perineal). Movilizar e
inclinar al usuario bariátrico (evitar la posición completamente de lado) hasta familiarizarse
con su habilidad para ayudar a darse la vuelta en la cama. Los cubrecolchones de aire reducen las
lesiones y quemaduras por fricción de la piel, y además disminuyen la resistencia que debe ser vencida
por el personal al movilizar a usuarios pesados en la cama. Si el usuario comienza a resbalarse fuera
de la cama en la posición de lado, es difícil para el personal frenar el movimiento (Dionne, 2002).
• Aplicar almohadillas en los codos de los usuarios en coma, a aquellos con restricciones en los
brazos, y a los usuarios que usan sus codos para apoyarse o moverse en la cama. Aplicar una
tablilla nocturna en los codos para promover la extensión si hubiera una parálisis del nervio
cubital, o si existieran dolor en el codo y parestesia en el lado cubital del cuarto y quinto
dedos. La compresión prolongada o la flexión repetitiva que produce presión en el nervio cubital puede
llevar a la aparición de una neuropatía y lesión del nervio (Congress of Neurological Surgeons, 2002).
Una cama cerrada para los usuarios agitados o confusos puede aliviar las restricciones de las muñecas
y el tórax, y así prevenir abrasiones en los codos.
• Enseñar rangos de movimientos (ROM) propios y actividades de autocuidado, y aplicar tabli-
llas o botas en las extremidades en un esquema rotativo para prevenir la contractura de las
articulaciones y las malas posiciones. La falta de movilidad, la espasticidad crónica, y la debilidad
y atrofia muscular por cambios en el tejido conectivo contribuyen a la contractura de las articulaciones
(Fried y Fried, 2001).
• Explicar la importancia de espirar al incorporarse o al darse la vuelta en la cama durante cual-
quier actividad que comporte la contención del aliento o esfuerzo. Esto previene la maniobra de
Valsalva y el aumento de la presión intraabdominal, y también el aumento de la presión intratorácica,
M que aumenta la presión arterial e impide la perfusión miocárdica y cerebral (Rodriguez, 1998).
• Si el movimiento intensifica el nivel de dolor, entonces administrar analgésicos de forma pre-
ventiva antes de realizar el cambio postural, ejercicios o los autocuidados. Las enfermeras
deben aceptar la definición y valoración del nivel de dolor por parte del usuario, y la necesidad de
analgésicos (McCaffery y Pasero, 1999). Robinson y Shannon (2002) listaron los medicamentos para
reducir específicamente el dolor neuropático, el cual puede ocurrir con lesiones de nervios periféricos
secundarias al desuso. EBE: Un estudio fenomenológico demostró que las enfermeras eran activas en
la intervención del dolor de pacientes en el postoperatorio, afectando así a la calidad del cuidado
(Soderhamn e Idwall, 2003).
• Ayudar a los usuarios a inmovilizar una incisión, herida u otra área abdominal dolorosa con
una almohada a medida que cambian de posición, tosen o realizan actividades funcionales.
▲ Administrar medicamentos antiespasmódicos orales según esté prescrito para controlar los
espasmos musculares que interfieren con el movimiento. Un nivel terapéutico es aquel que pre-
viene los espasmos pero no produce debilidad muscular (Finocchiaro y Herzfeld, 1998).
▲ Aplicar hielo según indicación médica en las zonas de bloqueo nervioso o muscular, y evaluar
los efectos secundarios del dolor, los déficit sensoriales o problemas vasculares. Las inyecciones
con fenol, etanol o toxina botulínica pueden administrarse localmente (en el tobillo, pie, rodilla, dedos)
para prevenir las contracturas y reducir la espasticidad que interfiere con la higiene, ROM, cambios
posturales, el ponerse de pie, la prevención de la presión y el confort (Gormley, 1999; Gracies et al,
1997; McKinley et al, 2002).
▲ Reconocer que la espasticidad crónica intratable y el dolor pueden interrumpir el funciona-
miento, el posicionamiento en la cama/silla, la higiene y la calidad de vida. Si los tratamien-
tos conservadores fallan, algunos usuarios se benefician de la perfusión continua de baclofeno
intratecal (BITC) a través de una bomba implantada en el canal espinal. EBE: El seguimiento
de 18 usuarios que recibían tratamiento con BITC indicó que la mayoría tenían una disminución sig-
nificativa en el tono y los cuidados de enfermería, y aumentaron su funcionamiento (Rawicki, 1999).
BE: La espasticidad disminuyó en 25 sujetos según la escala de Ashworth. Las respuestas de los suje-
tos a dos preguntas abiertas relacionadas con la calidad de vida fueron positivas (Gianino et al, 1998).
▲ Derivar a los usuarios a un dietista, o proveer información dietética para fomentar un peso cor-
poral normal. El exceso de peso aporta trabajo y estrés extra a las distintas partes del cuerpo duran-
te las actividades de movilización en la cama y pueden impedir la tolerancia a la posición de prono.
Ejercicio
• Realizar ROM pasivos por lo menos dos veces al día con las partes del cuerpo inmóviles. Sos-
tener la extremidad por encima y por debajo de la articulación que se está alineando (p. ej.,
sostener el antebrazo y la mano mientras se mueve la muñeca). Los ROM mantienen los movi-
mientos de las articulaciones y músculos y previenen las contracturas. Los músculos solamente pueden
fortalecerse a través del trabajo. El soporte adecuado de la articulación permite al personal la soltura o
resistencia al movimiento (Hoeman, 2002).
• Colocar la extremidad superior afectada del usuario hemipléjico con el hombro en una leve
rotación externa. La espasticidad tracciona los hombros hemipléjicos a una retracción, que impide el
movimiento de desplazamiento normal. La rotación externa impide que los tejidos blandos sean atra-
pados entre los huesos, reduciendo así el dolor (Borgman y Passarella, 1991).
• Realizar los ROM lenta y rítmicamente. No mover más allá del punto de dolor en aquellos
pacientes con la sensibilidad preservada; alinear solamente hasta el punto de resistencia en
aquellos usuarios con sensibilidad y conciencia disminuidas. Los ROM rápidos y bruscos produ-
cen dolor y aumentan el tono. Los movimientos lentos y rítmicos relajan y estiran los músculos espásti-
cos de modo que pueden ser mejor alineados. Los movimientos lentos de las articulaciones con un suave
estiramiento también pueden lograr la relajación muscular. NOTA: Esto no sucede en aquellos usuarios
con rigidez, como en la enfermedad de Parkinson (Palmer y Wyness, 1988).
• Reforzar la práctica de programas de ejercicios iniciados por el usuario con los fisioterapeutas,
M
incluyendo la tonificación muscular, el fortalecimiento activo, la contracción muscular con-
trarresistencia y el levantamiento de peso. El permitir a los usuarios que inicien programas de ejer-
cicio de forma temprana fomenta un sentimiento de responsabilidad sobre sí mismos. El ejercicio activo
y el levantar peso ayudan a mantener el tono muscular y la fuerza. La tonificación muscular acorta las
fibras musculares sin mover las extremidades o las articulaciones. Los ejercicios con resistencia progre-
siva hacen que los músculos trabajen contra una pequeña fuerza y la gravedad, lo que estimula el esti-
ramiento muscular (Hoeman, 2002; Finocchiaro y Herzfeld, 1998).
• Intervenir en caso de alineación incorrecta, flacidez y espasticidad, incapacidad para modificar el
peso, sensación disminuida y esfuerzo excesivo al moverse. La colocación terapéutica en cama y el
movimiento pueden contrarrestar problemas de este tipo, aumentar la sensación, y restablecer el tono y la
postura más normales (Bobath, 1978; Gee y Passarella, 1985; Kumagai, 1998; Palmer y Wyness, 1988).
• Guiar manualmente y a través de indicaciones verbales durante la movilización en la cama
para facilitar el tono, postura y movimiento más normales. Permitir a los usuarios realizar
tanta actividad como puedan. Los usuarios necesitan la oportunidad de sentir el tono muscular y la
postura más normales de manera que no reaprendan patrones anormales (Ossman y Campbell, 1990;
Passarella y Lewis, 1987).
Posición
• Incorporar las siguientes medidas para promover el tono normal y prevenir las complicacio-
nes. Ver Ossman y Campbell (1990), y Kumagai (1998), y Gee y Passarella (1985) para ins-
trucciones detalladas.
• Sostener la pelvis del usuario en la medida necesaria mientras él o ella empuja con los pies en
la cama hacia abajo, y levanta su cadera hacia arriba y hacia el costado de la cama. La parte
inferior del cuerpo se mueve en primer lugar, haciendo un desplazamiento lateral.
• Después, dar instrucciones al usuario para que levante la cabeza y los hombros de la cama, y
los mueva con el tronco hacia el costado. Si el usuario tiene hemiplejía, aguantar el hombro
afectado por la escápula y ayudar a mover el tronco según sea necesario.
• Dar instrucciones al usuario para que tire con los brazos de sí mismo hasta lograr sentarse. Si
la fuerza de las manos es pobre, enseñarle a levantar la cabeza y el tronco y después, con los
antebrazos flexionados y apoyados en el colchón, empujar hacia abajo, hasta lograr sentarse.
Las piernas permanecerán extendidas hasta que el usuario se siente.
Geriatría
• Subir las barandas laterales de la cama cuando sea necesario. En cambio, probar alternativas
como almohadas a los lados del cuerpo, camas con altura regulable, alarmas en las camas, y
alfombras antideslizantes a los costados de la cama. Las caídas y el atrapamiento relacionados con
las barandas de las camas pueden causar lesiones y muerte (Todd et al, 1997). EBE: El «BedSafe», un
proyecto interdisciplinario de mejoría de la calidad, demostró que la evaluación de en qué residentes se
pueden no utilizar barandas con educación, ensayo de medidas alternativas y su evaluación, resultó en
la disminución del uso de las barandas y las caídas (Hoffman et al, 2003).
• Desarrollar estrategias para el posicionamiento de la cama y la movilidad basándose en las
múltiples enfermedades y patologías discapacitantes del usuario. Las alteraciones comórbidas son
muchas en los ancianos.
• Evaluar la fortaleza de los cuidadores, su historia de salud y su estado cognitivo para predecir
su habilidad y riesgo al ayudar a usuarios con movilidad en la cama en su domicilio. Explorar
opciones alternativas y el riesgo de ayudar a los usuarios con movilidad en la cama en su
domicilio. Frecuentemente los cuidadores mismos son ancianos frágiles con problemas crónicos de salud
y no pueden ayudar físicamente al usuario (McAnaw, 2001).
• Evaluar los niveles de resistencia y energía durante las actividades de movilización en la cama;
momentos para descansar serán necesarios. Los usuarios envejecidos pueden tener pocas reservas
de energía, y la fatiga puede deberse a insuficiencia respiratoria o circulatoria (McAnaw, 2001).
• Espaciar las actividades y programas de ejercicios en vez de agruparlos. Prever que la energía
diaria y, por lo tanto, las actividades pueden ser fluctuantes.
• Incorporar ayudas y estrategias para mejorar la memoria (p. ej., programas escritos, direcciones,
M
representaciones o notas), temporizadores y demás instrumentos de manera que el usuario con
deterioro cognitivo progresivo pueda funcionar de la forma más independiente posible.
Atención domiciliaria
▲ Utilizar a los supervisores de enfermería, coordinadores de la atención o asistentes sociales
para valorar el sistema de soporte social e identificar la necesidad de instrumentos tecnológi-
cos de asistencia y los servicios comunitarios o sanitarios. Abogados profesionales pueden ayudar
al usuario a comprender y localizar tecnología y servicios de asistencia junto con fuentes para obtener
fondos en sus comunidades (Berry y Ignash, 2003).
• Estimular el uso en el hogar de la cama habitual del usuario a no ser que esto esté contraindi-
cado por razones médicas. Si fuera necesario, se puede levantar la cabecera de la cama con
cuñas de gomaespuma o bloques. Colocar trozos de madera debajo de cada pata de la cama
para estabilizarla, si fuera necesario; y colocar la cama contra las paredes en un rincón de la
habitación. Emocionalmente, las personas podrían beneficiarse de dormir en su propia cama, con su
pareja. El uso de los bloques y la pared ayudarán a asegurar la cama en su sitio.
• Sugerir reorganizar los muebles de la casa de forma que sea más accesible y pueda satisfacer las
necesidades de sueño, uso del lavabo y vivienda del usuario. Convertir una habitación del nivel
principal en una suite que sea tanto para estar como para dormir y decorarla funcional y acogedora, puede
ser tranquilizador desde el punto de vista emocional y evitar una apariencia institucional (Yearns, 1995).
• Hablar acerca de los beneficios psicológicos y físicos de permitir a los usuarios ser lo más auto-
suficiente posible con la movilidad en la cama, aun cuando esto pueda llevar mucho tiempo.
Puede ser que los cuidadores intenten ayudar o ahorrar tiempo haciendo ellos las cosas a sus seres queri-
dos; al informarles acerca de la prevención de la impotencia y los síndromes por desuso y de cómo pro-
mover la autoestima, los cuidadores cambiarán gustosamente su aproximación a la atención del usuario.
• Preparar a los miembros de la familia para potenciales regresiones en el autocuidado del usua-
rio durante la transición del hospital a la casa. La ansiedad por el traslado de vuelta a casa puede
interferir con la independencia. La construcción de la confianza, entrenamiento y la enseñanza de
estrategias listadas más adelante pueden ser necesarios para ayudar al usuario a controlar la situación
(Theuerkauf, 1996).
• Ofrecer apoyo emocional y sugerir apoyos de la comunidad social para ayudarle con la adap-
tación y los temas relativos a la independencia. El entorno del hogar puede disparar la realidad de
pérdida y cambio de las habilidades (Hoeman, 1996).
• Proveer información acerca de las opciones de equipos médicos y tecnología de asistencia, y
ayudar a las familias a descubrir creativamente maneras de acceder a fuentes de fondos para
pagar este tipo de instrumentos (Berry y Ignash, 2003).
▲ En presencia de una enfermedad, instituir un manejo de situación para el anciano frágil que
fomente la continuación de una vida independiente. El manejo de situación combina la evalua-
ción tanto del usuario como de la familia, la planificación y coordinación del cuidado entre los cuida-
dores, y la monitorización de estos cuidados y los resultados. El objetivo es la continuidad del cuidado,
la propuesta de objetivos mutuos, el control del comportamiento, y la prevención del empeoramiento de
los problemas de salud (Guttman, 1999).
• Derivar a las intervenciones de Atención domiciliaria del plan de cuidados de Deterioro de la
movilidad física.
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Definición
Limitación del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades
Características definitorias
Inestabilidad postural durante la ejecución de las actividades habituales de la vida diaria; limita-
ción de la capacidad para las habilidades motoras groseras; limitación de la capacidad para las
habilidades motoras finas; movimientos descoordinados o espasmódicos; limitación de la ampli-
tud de movimientos; dificultad para girarse en la cama; disminución del tiempo de reacción; falta
de aliento inducida por el movimiento; cambios en la marcha (p. ej., disminución de la velocidad
de la marcha, dificultad para iniciar el paso, pasos cortos, andar arrastrando los pies, balanceo
postural lateral exagerado); ocuparse en sustituciones del movimiento (p. ej., atención creciente a
otras actividades, conducta de control, centrar la atención en la actividad previa a la enfermedad
o discapacidad); enlentecimiento del movimiento; temblor inducido por el movimiento
Factores relacionados
Medicamentos; prescripción de restricción de movimientos; malestar o dolor; falta de co-
nocimientos respecto al valor de la actividad física; índice de masa corporal mayor de 30; dete-
rioro sensorioperceptivo; deterioro neuromuscular; dolor; deterioro musculoesquelético; intole-
rancia a la actividad o disminución de la fuerza o resistencia; estado de humor depresivo o
ansioso; deterioro cognitivo; disminución de la fuerza, control o masa muscular; renuencia a ini-
ciar el movimiento; sedentarismo, desuso o mala forma física; desnutrición selectiva o generali-
zada; pérdida de integridad de las estructuras óseas; retraso del desarrollo; rigidez o contractu-
ras articulares; limitación de la resistencia cardiovascular; alteración del metabolismo celular;
falta de apoyo físico o social; creencias culturales respecto a la actividad adecuada para la edad
Clasificación del nivel funcional de movilidad física alterada:
0 – Completamente independiente
1 – Requiere el uso de equipos o instrumentos
2 – Requiere ayuda de otra persona
3 – Requiere ayuda de otra persona e instrumentos o equipos
4 – Dependiente (no participa en la actividad)
Ambular evidenciado por los siguientes indicadores: Camina con marcha eficaz/Camina a paso moderado/Sube
y baja escaleras/Camina distancias moderadas. (Puntuación de cada indicador de Ambular: 1 = gravemente
comprometido, 2 = sustancialmente comprometido, 3 = moderadamente comprometido,
4 = levemente comprometido, 5 = no comprometido [ver Sección I].)
Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones; instruir acerca de la
disponibilidad de dispositivos de ayuda, si corresponde
cie plana y luego sentado en la silla, puede ayudar a usuarios previamente inmóviles a salir de la cama
(Nelson et al, 2003).
• Ayudar al usuario a recuperar la movilidad y comenzar a caminar tan pronto como sea posi-
ble si esto no estuviera contraindicado. BE: Un estudio ha demostrado que el reposo en cama como
tratamiento primario de problemas médicos o después de procedimientos médicos está asociado con peo-
res resultados que la movilización temprana (Allen, Glasziou y Del Mar, 1999). Un metaanálisis de
investigación demostró que la movilización temprana para lesiones agudas de extremidades general-
mente tuvo como resultado una mejoría funcional, menos dolor y un regreso más temprano al trabajo y
a la práctica de deportes (Ebell, 2005).
• Utilizar un cinturón de marcha al hacer andar al usuario. Los cinturones de marcha ayudan al
cuidador a agarrar más firmemente al usuario, reduciendo la incidencia de lesiones (Nelson, 2003).
• Antes de movilizar al usuario, colocar cualquier abrazadera que haya sido indicada. Las abraza-
deras mantienen y estabilizan una parte del cuerpo, permitiendo mayor movilidad.
• Iniciar una política de «no alzar» donde los instrumentos apropiados de asistencia son utiliza-
dos para levantar de forma manual. Un estudio en seis hospitales de Veterans Administration (VA)
demostró que se redujo significativamente el trabajo humano después de iniciar un programa de «no
alzar», y se predijo que se ahorrarían 5 millones de dólares en 9 años (Nelson et al, 2003).
• Aumentar la independencia en las actividades de la vida diaria, estimulando la confianza en las
propias habilidades y eliminando la impotencia a medida que el usuario va recuperando fuer-
zas. Ofrecer asistencia innecesaria en actividades como transferencias y baños puede promover la
dependencia y la pérdida de movilidad.
• Si el usuario ha tenido un accidente vascular cerebral (AVC) con hemiparesia, considerar el
uso de terapia de restricción inducida de movimiento (TRIM), en la que la extremidad fun-
cional es restringida intencionalmente y el usuario se ve forzado a usar la extremidad afectada.
Se estima que la terapia de restricción beneficia aproximadamente a la mitad de la población total con
AVC (Barrer, 2005). BE: La plasticidad del cerebro permite realizar nuevas conexiones neuronales
para retomar el trabajo del área del cerebro lesionada (National Institute of Neurological Disorders M
and Stroke, 2004; Liepert et al, 2000).
• Si el usuario no es capaz de alimentarse y arreglarse, el cuidador deberá sentarse junto a él,
deberá colocar su mano sobre la mano del usuario, sujetando el codo del usuario con la otra
mano, y así ayudará al usuario a comer por sí mismo; utilizar la misma técnica para ayudar al
usuario a peinarse. Esta técnica de alimentación aumenta la movilidad del usuario, su amplitud de
movimiento y su independencia, y de esta manera generalmente los usuarios comen más (Pedretti, 1996).
Geriatría
• Evaluar la habilidad para moverse usando la prueba de «Levántate y anda». Pedir al usuario
que se levante desde la posición de sentado, que camine 30 metros, dé la vuelta, y regrese a la
silla y se siente. La realización de esta prueba de control demuestra la movilidad y habilidad del
usuario para salir de su casa de forma segura (Robertson y Montagnini, 2004).
• Ayudar a los usuarios más inmóviles a lograr movilidad lo antes posible, dependiendo de las
condiciones físicas. En los ancianos, la discapacidad para moverse puede predecir una mayor morta-
lidad y dependencia; sin embargo, esto puede prevenirse a través de la realización de ejercicio físico
(Fletcher, 2005; Hirvensalo, Rantanen y Heikkinen, 2000).
• Si el usuario es frágil, asegurar una buena nutrición, la administración adecuada de la medica-
ción apropiada, la atención de los déficit visuales y auditivos, y aumentar el apoyo social junto
con los ejercicios. La fragilidad en los ancianos puede ser de origen multifactorial y frecuentemente
puede ser atenuada o revertida (Storey y Thomas, 2004).
• Utilizar la Outcome Expectation for Exercise Scale para determinar las expectativas del usua-
rio en lograr eficacia por sí mismo y los resultados de las expectativas para los ejercicios. EBE:
Las expectativas de autoeficacia y las expectativas de resultados que tiene el usuario respecto al ejerci-
cio influirán de forma importante en su deseo de realizar ejercicio. Si los resultados del individuo son
malos, se pueden implementar intervenciones para fortalecer las expectativas y mejorar el comporta-
miento hacia el ejercicio de forma optimista (Resnick, Zimmerman y Orwig, 2001).
• Para un usuario que está mayormente inmóvil, minimizar el deterioro cardiovascular colocán-
dole en una posición de sedestación varias veces al día. Los peligros de estar mucho tiempo en la
cama en los ancianos son múltiples, serios, se desarrollan rápidamente y revierten muy lentamente. El
deterioro de las condiciones del sistema cardiovascular ocurre en el plazo de días y supone cambios en
la hidratación, pérdida de líquidos, disminución del volumen minuto cardíaco, disminución de la cap-
tación pico de oxígeno, y aumento de la frecuencia cardíaca en reposo (Fletcher, 2005; Kasper et al,
2005; Resnick y Daly, 1998).
• Si el usuario está mayormente inmóvil, animarle a que realice una clase de ejercicios aeróbicos
de baja intensidad en la silla, que incluye estiramiento y ejercicios de fortalecimiento en silla.
EBE: Un estudio de ancianos sedentarios demostró que los ejercicios de silla han demostrado aumentar
la flexibilidad y el equilibrio (Mills, 1994).
• Iniciar un programa de caminar en el cual el usuario camina con o sin ayuda cada día como
parte de su rutina diaria. EBE: Los programas de caminar en las instituciones de cuidados extensi-
vos han demostrado ser efectivos en la mejoría del estatus ambulatorio y la disminución de la discapa-
cidad y del número de caídas en los ancianos (Koroknay et al, 1995).
▲ Derivar al usuario al especialista en fisioterapia para la realización de ejercicios de resistencia
según su capacidad, incluyendo abdominales, contracción y flexoextensión de piernas, contrac-
ción de pantorrillas y demás. BE: Un estudio demostró que 6 meses de ejercicios de resistencia para los
ancianos aumentaban significativamente su capacidad aeróbica, probablemente por el aumento de la fuer-
za musculoesquelética (Vincent et al, 2002). En un estudio adicional en el que clientes en un centro de
cuidados fueron introducidos en un programa de entrenamiento de fuerza, equilibrio y resistencia, el equi-
M librio y la movilidad de los usuarios mejoraron significativamente (Rydwik, Kerstin y Akner, 2005).
• Usar la intervención de WALC (Walk; Address pain, fear, fatige during exercise; Learn about exer-
cise; Cue by self-modeling; caminar; hablar acerca del dolor, miedo, fatiga durante el ejercicio;
aprender acerca del ejercicio; señalar a través del automodelado) para mejorar el seguimiento
de la práctica de ejercicio por parte de los adultos mayores. EBE: La intervención de WALC
resultó en la práctica de más ejercicio y en unas mayores expectativas de confianza en las propias habi-
lidades en relación a la práctica de ejercicio (Resnick, 2002).
• Si el usuario tiene programada una cirugía que conllevará su ingreso en UCI o inmovilidad,
o recuperación de una prótesis de rodilla, iniciar un programa de prehabilitación que incluya
calentamiento, resistencia aeróbica, flexibilidad y tareas de trabajo funcional. EBE y BE: Al
aumentar la capacidad funcional del individuo antes de la inactividad, el deterioro predecible de la
actividad física puede ser prevenido o reducido (Topp et al, 2002). En un estudio los usuarios que rea-
lizaron actividades de resistencia preoperatoriamente lograron caminar distancias significativamente
mayores en el postoperatorio después de una prótesis total de cadera (Whitney y Parkman, 2002). Otro
estudio demostró que el entrenamiento aeróbico junto con intervalos de entrenamiento de resistencia era
efectivo para la reducción de las complicaciones postoperatorias, estancias postoperatorias más cortas y
reducción de las discapacidades funcionales (Carli y Zavorsky, 2005).
▲ Evaluar en el usuario la presencia de signos de depresión (efecto plano, insomnio, anorexia, que-
jas somáticas frecuentes) o alteración cognitiva (usar el Mini-Mental State Exam [MMSE]). De-
rivar para tratamiento o asesoramiento y consejo según sea necesario. EBE: Múltiples estudios
han demostrado que la depresión y el deterioro cognitivo en los ancianos se correlacionan con niveles dis-
minuidos de actividad funcional (Fletcher, 2005; Resnick, 1998).
• Vigilar la aparición de hipotensión ortostática al movilizar a los usuarios ancianos. Hacer que
el usuario se siente al costado de la cama con las piernas colgando del borde, flexionar y
extender los pies varias veces después de haberse sentado, luego hacer que se ponga de pie
lentamente mientras alguien le sostenga. Si el usuario presenta mareos, volverle a la cama
inmediatamente. La hipotensión ortostática en los ancianos es muy frecuente como resultado de los
cambios cardiovasculares, las enfermedades crónicas y los efectos de los medicamentos (Dingle, 2003).
• Tener mucho cuidado al levantar a un usuario que está prácticamente inmóvil. Asegurarse de
bloquear la cama y la silla de ruedas y de tener la cantidad de personal suficiente para prote-
ger al usuario de caídas. Cuando se caen, habitualmente los usuarios ancianos sufren las lesiones más
graves. BE: La medida de prevención más importante para reducir el riesgo de lesiones por caídas en
los residentes que no deambulan contempla el aumento de las medidas de seguridad durante las trans-
ferencias, incluyendo el bloqueo cuidadoso del equipo como las sillas de ruedas y camas antes de los
movimientos (Thapa et al, 1996).
• No dar asistencia de forma rutinaria con las actividades de transferencia y baño a no ser que
sea necesario. El personal de enfermería puede contribuir a la limitación de la movilidad al ayudar
demasiado. Estimular la independencia del usuario (Kasper et al, 2005).
• Utilizar gestos y señales no verbales al ayudar al usuario a moverse si éste estuviera ansioso o
tuviera dificultad para comprender y obedecer las instrucciones verbales. Los gestos no verbales
son parte de un lenguaje universal que puede ser comprendido cuando el usuario presenta dificultad con
la comunicación.
• Reconocer que las sillas de ruedas no son un instrumento de movilidad bueno, y frecuente-
mente sirven como medida de restricción de la movilidad. BE: En un estudio se ha demostrado
que solamente el 4% de los residentes en sillas de ruedas se propulsaban de forma independiente, y úni-
camente el 45% eran capaces de hacerlo, aun con señas y estímulos; ningún residente podía desbloquear
la silla de ruedas sin ayuda; las sillas de ruedas no eran adecuadas para los residentes, y tampoco se les
entrenaba en su propulsión (Simmons et al, 1995).
• Asegurarse de que el tamaño de las sillas sea el adecuado para los usuarios. El asiento de la
silla debe estar al menos entre 7 y 8 cm por encima de la altura de la rodilla. Proveer un asien-
to para el inodoro si fuera necesario. Aumentar la altura de una silla puede mejorar de forma drás-
M
tica la habilidad de muchos usuarios ancianos para ponerse de pie. Los asientos bajos, profundos y
blandos con apoyabrazos que están muy separados reducen la capacidad de la persona para levantar-
se y sentarse sin ayuda.
• Si el usuario está mayormente inmóvil, brindarle oportunidades de sociabilización y estimula-
ción sensorial (p. ej., televisión y visitas). Consultar el plan de cuidados de Déficit de activida-
des recreativas. La inmovilidad y la falta de apoyo social y de estímulos sensoriales puede lle-
var a confusión o depresión en los ancianos (Fletcher, 2005). Consultar intervenciones de
enfermería de Confusión aguda o Desesperanza según corresponda.
Atención domiciliaria
• Las intervenciones anteriores pueden adaptarse para su uso en atención domiciliaria.
▲ Comenzar la planificación del alta tan pronto como sea posible con el responsable del caso o
el asistente social para evaluar la necesidad de sistemas de apoyo domiciliario, instrumentos
de asistencia, y servicios comunitarios o de salud a domicilio.
▲ Evaluar la presencia en el entorno del hogar de factores que puedan crear barreras para la
movilidad física del usuario. Derivar a los servicios de especialistas en terapia ocupacional si
fuera necesario para ayudar al usuario a reestructurar la casa y los patrones de la vida diaria.
▲ Derivar a los servicios de ayuda domiciliarios de salud para apoyar al usuario y a su familia a tra-
vés de los niveles de cambio de movilidad. Reforzar la necesidad de promover la independen-
cia en cuanto a la movilidad según sea tolerado. El proveer asistencia innecesaria en las actividades
de transferencia y baño puede promover la dependencia y la pérdida de movilidad (Fletcher, 2005).
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Definición
Limitación de la manipulación independiente de la silla de ruedas en el entorno
Características definitorias
Deterioro de la capacidad para maniobrar la silla de ruedas manual o eléctrica en superficies
lisas o desiguales; deterioro de la capacidad para maniobrar la silla de ruedas manual o eléctrica
sobre un plano inclinado ascendente o descendente; deterioro de la capacidad para sortear obs-
táculos con la silla de ruedas
Factores relacionados
Intolerancia a la actividad; disminución de la fuerza y la resistencia; dolor o disconfort; deterio-
ro de la capacidad de percepción o deterioro cognitivo; alteraciones neuromusculares; altera-
M ciones musculoesqueléticas; depresión; ansiedad grave
Clasificación del nivel funcional de movilidad física alterada:
0 – Completamente independiente
1 – Requiere el uso de equipos o instrumentos
2 – Requiere ayuda de otra persona para supervisión o enseñanza
3 – Requiere ayuda de otra persona e instrumentos o equipos
4 – Dependiente (no participa en la actividad)
Ambular: silla de ruedas evidenciado por los siguientes indicadores: Impulsa la silla de ruedas
con seguridad/Se traslada de y hacia la silla de ruedas/Maniobra en las curvas, para entrar, en las rampas.
(Puntuación de cada indicador de Ambular: silla de ruedas: 1 = gravemente comprometido,
2 = sustancialmente comprometido, 3 = moderadamente comprometido, 4 = levemente comprometido,
5 = no comprometido [ver Sección I].)
manecer sentado durante más tiempo, y distribuyen la masa corporal con puntos de presión más bajos,
sobre las prominencias isquiáticas. Los aros desplazan la presión hacia el tejido que rodea estas super-
ficies de apoyo, y el borreguito no ofrece ningún tipo de alivio de presión. EBE: Cuatro tipos diferentes
de almohadones probados tenían diferentes cualidades de reducción de presión. Los sujetos sanos tienen
el punto de máxima presión en la interfase de nalgas-asiento con un almohadón de reducción de presión
cuando están sentados en una silla. La presión menor se produjo cuando se inclinó la silla hacia atrás,
con las piernas (no los talones) apoyadas en un banco. En sedestación recta hubo menos presión con los
pies en el suelo que con los pies en un banco (Defloor y Grypdonck, 1999).
▲ Derivar a FT, TO o a un centro de sedestación en silla de ruedas para revaluación del asien-
to si existieran signos de presión después de sentarse en la silla. Los profesionales realizan un
mapa de presiones para evaluar la rigidez del almohadón (la capacidad de evitar hundirse), la amor-
tiguación (la capacidad de suavizar los impactos durante la actividad) y envoltura (la capacidad
para contener las nalgas); por último, evalúan la distribución de presiones en la interfase asiento-almo-
hadón (p. ej., donde el asiento-nalgas entran en contacto) (Swaine, 2003). BE: Un estudio piloto indi-
có que una interfase nalgas-almohadón de alta presión se asoció con el desarrollo de úlceras por presión
(Brienza et al, 2001).
• Enfatizar la importancia del cambio del apoyo del peso cada 15 minutos con cinturones de
seguridad colocados, incluyendo los apoyos laterales (apoyarse o inclinarse hacia un lado de la
silla); inclinación hacia delante (inclinarse hacia delante con los brazos descansando a los lados
de la cintura), y empujar hacia arriba si el equilibrio y el control del tronco están presentes
(hacer fuerza empujando con las manos en los apoyabrazos para levantar las nalgas del asien-
to). Estos alivios intermitentes ayudan a prevenir las úlceras por presión producidas por la oclusión capi-
lar de grandes fuerzas en pequeñas áreas de prominencias óseas (McCourt, 1993; Minkel, 2000).
• Inclinar manualmente hacia atrás la silla de ruedas a unos 45 a 65º, durante 3 a 5 minutos, cada
hora. El usuario también podrá sentarse con el respaldo de la silla de ruedas reclinado (150º) con
M las piernas en los apoyapiés (Minke, 2000; Pellow, 1999). Esto disminuye la presión sobre los tejidos
y se utiliza para prolongar el tiempo de sedestación en las personas inmóviles. EBE: Cuando las sillas de
ruedas de dos usuarios tetrapléjicos fueron inclinadas hacia atrás 45° o más, o reclinadas a al menos 150°,
la presión sobre su prominencia isquiática disminuyó significativamente (Pellow, 1999).
• Activar la posición de bipedestación pasiva en la silla de ruedas si fuera posible, o si el usuario
tiene la capacidad de aguantar parcialmente el peso, incorporarle y ponerle de pie brevemen-
te (Wound, Ostomy, and Continence Nurses Society, 2003). Evita la presión sobre el tejido que
cubre las prominencias óseas.
• Inspeccionar la piel que está por debajo de las ortesis, abrazaderas y demás artículos tras los
cambios posturales y controlar las prominencias óseas después de que el usuario haya regre-
sado a la cama. La detección temprana de presiones permite implementar estrategias para el alivio
temprano de estas presiones (Wound, Ostomy, and Continence Nurses Society, 2003).
• Colocar ambos pies en los apoyapiés o en el suelo durante la sedestación pasiva en la silla de
ruedas. Hay menor presión en los tejidos sacros y nalgas al sentarse recto con los pies en el suelo que con
los pies en los apoyapiés (Rader et al, 1999).
• Evaluar rutinariamente la postura de sedestación de los usuarios y ayudarles a reposicionarse en
una alineación adecuada según sea necesario. EBE: Las enfermeras solamente dedican el 6% de su
tiempo deliberadamente a reposicionar a los pacientes con infarto cerebral que tienen disminuida la capa-
cidad para mantener la postura y la alineación corporal; de forma indirecta mejoraron la postura al ayu-
dar a los usuarios con tareas tales como prepararse para comer (Dowswell et al, 2000).
• Colocar los pies del usuario de forma segura en los apoyapiés y ponerles los cinturones de
seguridad sobre los muslos antes de empujar la silla de ruedas. Asegurar los pies en los apoyapiés
previene lesiones en los pies y los cinturones de seguridad ayudan a estabilizar y mantener la pelvis en
su lugar (Rader et al, 1999).
• Quitar los apoyapiés de las sillas de ruedas de los usuarios que pueden hacerles avanzar dando
pequeños pasos con las piernas mientras permanecen sentados para mover la silla. Los apoya-
piés pueden causar lesiones en la piel, hematomas o problemas de alineación postural.
• Implementar medidas de precaución, incluyendo el uso de coberturas que prevengan la fric-
ción en los aros de proyección manual y guantes de piel, en los usuarios que propulsan sillas
manualmente. Los bordes de proyección revestidos de fricción son menos invasivos y resbaladizos que
los bordes de aluminio. Las personas sin función flexora en los dedos utilizan las palmas de las manos
accionándolas contra los aros de proyección para propulsar la silla de ruedas; los guantes de piel ayu-
dan a proteger las manos de la aparición de lesiones y callosidades.
• Guiar las manos del usuario a los aros de la silla de ruedas y explicarle cómo empujar hacia
delante con los dos aros de las ruedas para avanzar, empujar el aro derecho para girar hacia la
izquierda y viceversa, y empujar hacia atrás con los aros de las dos ruedas para retroceder
(Wilson y Kerr, 1988).
• Utilizar una silla de ruedas lo suficientemente baja como para que los pies toquen el suelo de
forma plana.
• Guiar e instruir a los usuarios con movilidad de brazo y pierna unilateral a propulsar la silla de
ruedas de la siguiente manera: (1) levantar el pedal del lado de la pierna con capacidad fun-
cional conservada y apoyar todo el pie en el suelo, (2) colocar la mano con capacidad funcio-
nal en el aro de la rueda, (3) empujar hacia delante con la mano a la vez que (4) hace avanzar
la silla con el pie extendiendo la rodilla, colocando el talón del pie en el suelo y después el
resto del pie, flexionando la rodilla, haciendo avanzar de esta manera la silla. NOTA: Para las
personas con hemiplejía se recomienda el uso de sillas de rueda «hemi», sillas de ruedas que se
conducen con un solo brazo (Wilson y Kerr, 1988).
• Recomendar a los usuarios que al subir a las sillas de ruedas (o instrumentos con ruedas) a los
ascensores lo hagan retrocediendo. Si se entra de cara, recomendarles que giren la silla una
vez dentro de forma tal que queden encarados a las puertas. Esto permite al usuario ver el panel
de control, la señal que marca los pisos y las puertas al abrirse, y podrán salir del ascensor propulsando M
la silla hacia delante (Minor y Minor, 1999).
• Reforzar el principio de descender las curvas retrocediendo (levantando las ruedas delanteras)
si el equilibrio, el control del tronco, la fuerza y la medida del tiempo son adecuados. El usua-
rio necesita inclinarse levemente hacia delante y guiar ambas ruedas fuera de la curva al
mismo tiempo. Descender retrocediendo presenta menos riesgo de pérdida de control y caída hacia
delante, fuera de la silla, por parte del usuario. Si alguien ayuda al usuario, el hacer la curva retroce-
diendo supone menos estrés para el que ayuda.
• Recomendar ascender las curvas avanzando hacia delante, levantando las ruedas delanteras o
pidiendo a un asistente que incline la silla hacia atrás, colocar las ruedas delanteras sobre la
curva, y hacer rodar las ruedas de atrás subiendo la curva. Si la superficie es blanda (con lodo o
arena) ascender la curva retrocediendo, levantando las ruedas de adelante. Las ruedecillas delan-
teras no rodarán sobre superficies blandas. Intentar abordar el terreno retrocediendo requerirá menos
energía y evitará atascarse o lesionarse al caer hacia delante (Younker Rehabilitation Center, 1990).
• Durante la elevación de las ruedas delanteras de forma asistida, la persona que ayuda debe
sostener la silla de ruedas hasta que las cuatro ruedas estén nuevamente apoyadas en el suelo
y el usuario haya logrado el equilibrio y control de la silla de ruedas. El soltarlas antes de tiempo
puede alterar el equilibrio del usuario y causar lesiones (Younker Rehabilitation Center, 1990).
• Cuando el usuario presenta una desatención unilateral de su cuerpo, agnosia o déficit propio-
ceptivo, las enfermeras deben reforzar las estrategias compensatorias en equipo mientras el
usuario propulsa la silla, pasa a través de puertas, y detecta y evita obstáculos. Las estrategias
pueden incluir un control visual, pensar y formularse preguntas acerca de dónde podría estar
el problema, y guiar manualmente. Con demasiada frecuencia las enfermeras mueven físicamente
las sillas de ruedas u obstáculos cuando los usuarios se ven bloqueados por una puerta, muebles, etc., en
vez de señalarles a los usuarios la manera de detectar y solucionar el problema.
• Utilizar sillas de ruedas individualizadas, en las que los usuarios se sientan lo más recto posi-
ble, en contraposición a las sillas de geriatría usadas para alimentar a los ancianos con disfagia.
El uso prolongado de sillas geriátricas promueve la adopción de una postura tipo fetal. Si se reclinan
demasiado, la cabeza queda forzada en una postura de extensión. Si se alimenta al usuario en esta
posición, hay un gran riesgo de aspiración (Gavin-Dreschnack, 2004).
▲ Implementar y enseñar las siguientes medidas (Berry y Ignash, 2004; Cooper et al, 2004;
Minkel, 2000; Nylund et al, 2000), que evitan el dolor de las extremidades superiores y la dege-
neración articular por el desgaste del uso excesivo y la tensión repetitiva relacionada con la
propulsión manual de la silla de ruedas, elevaciones y transferencias, especialmente si el usua-
rio tiene sobrepeso:
▲ Consultar con terapeutas para ROM, ejercicios, fortalecimiento y estiramiento suave, y para
el armado de la silla, con una altura adecuada del asiento y para realizar evaluaciones.
■ Estimular la realización de movimientos tipo lateralización o inclinación de la silla más que
elevaciones y cambios en el apoyo del peso.
■ Asegurarse de que las superficies de transferencia son lo más equidistantes en altura posible.
▲ Recomendar las sillas de ruedas manuales ultraligeras, o con aros de propulsión asistidos
eléctricamente o sillas de ruedas eléctricas (los fisioterapeutas y médicos necesitarán docu-
mentar las evaluaciones y escribir informes sobre la necesidad de dichas sillas para justificar
y solicitar subvenciones).
■ Remarcar que los usuarios se mantengan en un peso normal evitando el sobrepeso.
■ Reforzar estos principios mientras los usuarios propulsan sus sillas de ruedas: «utilizar bra-
zadas largas y suaves que limiten la fuerza y la carga en los aros de propulsión» y «permitir
a la mano que fluya naturalmente hacia abajo al soltar el aro; hacer un esfuerzo por mante-
M ner la mano por debajo del aro mientras la misma no está en contacto con él» (Koontz y
Boninger, 2004, p. 21). BE: Ajustes individuales posteriores de la posición del eje en las sillas de
ruedas manuales ultraligeras, combinados con el tamaño adecuado de la silla y una biomecánica
de propulsión mejorada, probablemente disminuyan el riesgo de lesión de nervios de la extremidad
superior (Boninger et al, 2000). Las personas con tetraplejía tienen dolor de hombros con mayor fre-
cuencia e intensidad que aquellas con paraplejía. Las tareas funcionales que producen mayor dolor
en ambos grupos son subir una cuesta y propulsar la silla de ruedas durante más de 10 minutos. El
dolor también es intenso durante el sueño (Curtis et al, 1999).
■ Recordar a los usuarios que deben evitar ejercer presión sobre los codos y recordarles que
distribuyan la presión a lo largo del brazo durante el cambio de posición y los cambios de
apoyo del peso. El uso de tablillas (especialmente nocturnas), almohadillas en los codos,
asistencia en las transferencias, y el empleo temporal de sillas de ruedas eléctricas puede ali-
viar la tendinitis. Los brazos sufren un sobreesfuerzo durante las propulsiones, transferencias, cam-
bios de posición y vestido, por lo que se encuentran en situaciones de riesgo para presentar síndromes
dolorosos (Congress of Neurological Surgeons, 2002; Minkel, 2000).
■ Reconocer los sistemas de valores de los usuarios y enfermeras respecto al uso de las sillas de
ruedas, el cual puede generar tensión. La necesidad de una silla de ruedas puede simbolizar debili-
dad y pérdida de autonomía para los usuarios y aumento de la independencia y funcionamiento para los
profesionales (Minkel, 2000). EBE: Este estudio fenomenológico observó que los usuarios de sillas de
ruedas presentaban frustración ante las barreras, accesibilidad, temas de independencia, actitudes de la
sociedad hacia las personas con discapacidad, y falta de comprensión por parte de otros (Pierce, 1998).
▲ Ofrecer apoyo y derivaciones para ayudar a los usuarios a manejar estos temas relacionados
con la discapacidad física y la pérdida de independencia (Minkel, 2000). Los usuarios pueden
experimentar depresión y ansiedad por la pérdida física y la incapacidad para caminar.
• Sugerir y ayudar a los usuarios a cambiar de una silla de ruedas manual a una eléctrica si
hubiera progresión de la discapacidad física (Minkel, 2000). Una silla de ruedas eléctrica ayuda a
proteger las articulaciones del hombro y del brazo; reduce el dolor y las necesidades de tiempo y energía,
y ayuda a mantener la independencia. BE: Ocho entrevistados, entre 6 y 24 meses después de cambiar
a una silla de ruedas u otro medio de movilidad eléctrico, respondieron que el cambio tuvo un efecto
positivo en sus roles, su desempeño profesional, intereses, independencia y autoestima (Buning, Angelo
y Schmeler, 2001).
• Solicitar y recibir la autorización del usuario antes de mover su silla de ruedas desocupada
dentro de una habitación o llevarla fuera de la habitación, al salón u otra habitación (Cox,
2004; Gavin-Dreschnack, 2004). Los usuarios de sillas de ruedas pueden ver a la silla como parte de
su identidad e independencia, y pueden ponerse nerviosos si la misma no estuviera disponible.
Geriatría
• Alternar la movilidad de la silla de ruedas con períodos de descanso. Una frecuencia cardíaca de
reposo y tensión arterial aumentadas, y una disminución de la capacidad máxima de oxigenación, de capa-
cidad basal y resistencia en los ancianos indican intolerancia a la actividad física (Radwanski, 2002).
▲ Evitar el uso de restricciones físicas en los usuarios ancianos que se mueven ya que los mis-
mos se resbalan hacia abajo en la silla de ruedas o intentan cambiar de posición ellos mismos.
En cambio, se debe evaluar la presencia de deformidades, curvaturas espinales, tono abdomi-
nal, disconfort y limitación del movimiento de las articulaciones. Si estos factores estuvieran
presentes, obtener una consulta para una silla de ruedas con un sistema de sedestación apro-
piado. Los asientos y respaldos estándar de las sillas de ruedas se aflojan y son incómodos, mientras
que los asientos y respaldos más sólidos, los soportes especializados y los almohadones brindan estabili-
dad postural, alivio de la presión y confort (Defloor y Grypdonck, 1999; Minkel, 2001; Rader et al,
1999; Taylor, 2003). Los usuarios ancianos pueden moverse para ponerse cómodos o realizar una
tarea, lo que inadvertidamente puede resultar en una mala postura o resbalarse hacia abajo en la silla,
por lo que las enfermeras pueden colocarles restricciones físicas innecesariamente (Rader et al, 1999).
M
• Asegurarse del posicionamiento correcto de las extremidades inferiores mientras los usuarios
están sentados. No utilizar elementos elevados de descanso para las piernas para prevenir que
se resbalen hacia abajo en la silla de ruedas, y, en cambio, utilizar los apoyapiés habituales.
Colocar ambos pies ya sea en los apoyapiés o en el suelo mientras la silla está quieta. La rigidez
muscular y la inclinación de la pelvis hacia atrás son frecuentes en los ancianos, que pueden empujar la
pelvis hacia la parte anterior de la silla. Algunos apoyapiés o apoyos para las piernas ayudan a solucio-
nar este problema. Un apoyo de pies desigual acentúa la rigidez muscular y la inclinación posterior, por
lo que contribuye al disconfort y a una mala alineación (Gee y Passarella, 1985; Rader et al, 1999).
▲ Evaluar la presencia de efectos secundarios de medicamentos y la necesidad potencial de un
reajuste de dosis para aumentar la tolerancia a la movilidad con la silla de ruedas. Los antide-
presivos, diuréticos y benzodiazepinas pueden causar hipotensión postural y mareos, y los medicamen-
tos antihipertensivos y para el corazón frecuentemente producen hipotensión y mareos, y pueden alte-
rar el volumen minuto cardíaco (Halm, 2001; Skidmore-Roth, 2001).
• Permitir al usuario propulsar la silla de ruedas de forma independiente a su propia velocidad.
Evitar dar prisa al usuario. Los ancianos con frecuencia se mueven lentamente porque tienen una dis-
minución de ROM y de la fuerza, rigidez articular, alteraciones cardiopulmonares y disconfort.
Atención domiciliaria
• Evaluar la presencia en el entorno domiciliario de barreras para la accesibilidad de la silla de
ruedas, y de un sistema de soporte en caso de emergencia y atención de contingencias. La
limitación de la movilidad y el uso de silla de ruedas pueden significar una amenaza vital durante cri-
sis como, por ejemplo, caídas o hipotensión ortostática. BE: En dos estudios relacionados entre sí, el 37%
de los que respondieron que vivían en su casa se habían caído de su silla de ruedas, el 46% de los que
se habían caído presentaban lesiones, y el 36% no habían realizado modificaciones normales en el hogar
(Berg et al, 2002).
• Ajustar los patrones de circulación de manera que sean lo suficientemente amplios como para
que pueda circular una silla de ruedas u otro medio de movilidad con ruedas. El disponer de un
espacio adecuado evita el daño de la piel (especialmente en los nudillos de las manos), así como también
el daño de la silla de ruedas, paredes, carpintería y muebles, y aumenta la independencia (Yearns y
Huntoon, 1997).
• Explicar que en una curva se necesita un espacio de un metro y medio para que una silla de
ruedas pueda maniobrar y que, por ejemplo, en un baño, las puertas necesitan tener 0,8 a 0,9 m
de ancho, que las rampas de entrada o pasillos deben tener una inclinación de 2,5 cm por cada
0,3 m, y que una entrada externa debe disponer de espacio suficiente para abrir la puerta y
permitir que la silla de ruedas u otro medio de movilidad con ruedas pase a través de ellas
(Yearns y Huntoon, 1997).
• Sugerir cambios simples y económicos como sustituir el armazón de la puerta con bisagras
reversibles, quitar los revestimientos de la puerta, si las puertas son demasiado estrechas, y quitar
o sustituir los umbrales, si los existentes son demasiado altos. La literatura universal sobre diseño
recomienda maneras de modificar (y construir) hogares y dispositivos para hacerlos más accesibles.
• Sugerir que se vuelvan a organizar las funciones, el mobiliario y almacenamiento de las habi-
taciones de manera que ir al WC, dormir, bañarse y preparar y tomar las comidas pueda rea-
lizarse de manera segura en un solo nivel del domicilio. La habilidad para realizar estas activi-
dades es crítica para estar en el propio domicilio (Yearns y Huntoon, 1997).
▲ Solicitar derivación a un FT o a un TO para evaluar las habilidades y la seguridad de la silla
de ruedas; enseñar a los usuarios cómo mejorar la resistencia, cómo propulsar la silla de rue-
M das en una alfombra o en superficies irregulares, cómo volver a sentarse en la silla de ruedas
si se cae al suelo (o si se mueve intencionadamente), y cómo realizar modificaciones en el
hogar para garantizar su seguridad (Berg et al, 2002). BE: Un estudio de cohortes concluyó que el
Wheelchair Skills Test (WST) es un examen corto y confiable que los profesionales pueden utilizar para
evaluar las habilidades del usuario con silla de ruedas manual. Una mayor depuración de esta prue-
ba está en proceso (Kirby et al, 2004).
• Potenciar la evaluación por parte del usuario o del cuidador de la presencia de lesiones cutá-
neas diariamente, y establecer programas para promover el aumento de la circulación y la dis-
minución del riesgo de aparición de úlceras por presión secundarias a la sedestación. La limi-
tación de la movilidad disminuye la circulación y aplica presión en las áreas dependientes.
▲ Proveer servicios de ayuda domiciliaria según sea apropiado para la asistencia con las activi-
dades de la vida diaria (AVD), baños y cuidados de la piel. La limitación de la movilidad puede
representar una barrera para el autocuidado.
▲ Ofrecer apoyo a los usuarios y realizar derivaciones a los servicios sociales médicos o servi-
cios de grupos de apoyo para salud mental. La pérdida de independencia puede crear enojo y frus-
tración. Los grupos de consejo y apoyo permiten la validación de los sentimientos y ofrecen métodos
alternativos de solución de problemas.
▲ Ofrecer al usuario información acerca de las leyes, accesibilidad, tecnología de asistencia,
potenciales fondos económicos y otros temas con la Americans with Disabilities Act. La infor-
mación, los instrumentos de asistencia y la financiación crean el potencial de una mayor independen-
cia (Berry e Ignash, 2003; Minor y Minor, 1999).
▲ Investigar los recursos de la comunidad y la información escrita para localizar centros de sillas
de ruedas y servicios de reparación y reajuste si el usuario no fuera capaz de hacerlo (un rea-
juste anual es inteligente).
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Definición
Alteración de los labios y tejidos blandos de la cavidad oral
Características definitorias
Drenaje purulento o exudado; recesión gingival, bolsillos de más de 4 mm; agrandamiento de
las amígdalas superior a lo adecuado; lengua blanda, atrófica, sensible; lengua geográfica;
mucosa denudada; presencia de agentes patógenos; dificultad para el habla; informes de mal
sabor; palidez de las encías o de la mucosa; dolor o malestar oral; xerostomía (boca seca); vesí-
culas, nódulos o pápulas; placas o parches blancos, parches esponjosos o exudado blanco espe-
so; lesiones o úlceras orales; halitosis; edema; hipervolemia; descamación; lengua saburral;
estomatitis; informes de dificultad para comer o deglutir; informes de disminución o ausencia M
del gusto; sangrado; macroplasia; hiperplasia gingival; fisuras, queilitis; masas rojas o azuladas
(p. ej., hemangiomas)
Factores relacionados
Quimioterapia; irritantes químicos (p. ej., alcohol, tabaco, alimentos ácidos, drogas, uso habitual
de inhaladores u otros agentes causales); depresión; inmunosupresión; pérdida de tejido óseo,
cartilaginoso o conectivo relacionada con la edad; barreras para el cuidado profesional; labio
leporino o paladar hendido; efectos secundarios de la medicación; falta o reducción de la saliva-
ción; traumatismo químico (p. ej., alimentos ácidos, medicamentos, agentes nocivos, alcohol);
estados patológicos de la cavidad oral (radiaciones de la cabeza o cuello); dieta absoluta duran-
te más de 24 horas; respiración bucal; desnutrición o déficit de vitaminas; deshidratación; infec-
ción; higiene oral ineficaz; factores mecánicos (p. ej., dentadura mal adaptada, puentes, tubos
[endotraqueal/nasogástrico], cirugía de la cavidad oral); disminución de las plaquetas; compro-
miso inmunitario; radioterapia; barreras para el autocuidado oral; disminución del nivel hormo-
nal (en las mujeres); estrés; falta de estructuras de apoyo
Higiene bucal evidenciado por los siguientes indicadores: Limpieza de la boca/Humedad de la mucosa oral
y de la lengua/Color de las membranas mucosas/Integridad de la mucosa oral. (Puntuación de cada indicador de
Higiene bucal: 1 = gravemente comprometido, 2 = sustancialmente comprometido, 3 = moderadamente
comprometido, 4 = levemente comprometido, 5 = no comprometido [ver Sección I].)
• Determinar el método habitual del usuario para el cuidado bucal y hablar acerca de cualquier
preocupación relacionada con la higiene oral. Siempre que sea posible, construir sobre la base de los cono-
cimientos previos del usuario y sus prácticas habituales para desarrollar un plan de cuidados individual.
• Si el usuario no presenta ninguna alteración que predisponga al sangrado y es capaz de tragar,
estimularle a que se cepille los dientes con un cepillo de dientes blando utilizando un dentífri-
co que contenga flúor al menos dos veces al día. EBE y BE: El cepillo de dientes es la herra-
mienta más importante para el cuidado bucal. El cepillado de los dientes es el método más efectivo para
reducir la placa y controlar la enfermedad periodontal (American Dental Association [ADA], 2004;
Pearson y Hutton, 2002; Stiefel, 2000; DeWalt, 1975).
• Animar al usuario a que se cepille la lengua con el cepillo de dientes, o que utilice un cepillo o
rascador para la lengua dos veces al día. BE: El cepillo de lengua demostró ser más efectivo que el cepi-
llado en la reducción de los componentes volátiles de sulfuro que están asociados con la halitosis (Pedraz-
zi et al, 2004). Otro estudio demostró que el cepillado o rascado de la lengua resultó en una mejoría del
sentido del gusto y redujo la aparición de la capa de sarro sobre la lengua (Quirynen et al, 2004).
• Si el usuario no ha tenido ninguna enfermedad sangrante, animarle a que utilice el hilo dental
o un limpiador interdental al menos una vez al día. BE: El hilo dental es útil para remover la
placa que se acumula entre los dientes (Brown y Yoder, 2002; ADA, 2004).
▲ Si la boca presenta inflamación grave y hay odinofagia, contactar con el médico para la indi-
cación de anestésico tópico o analgésicos. La modificación de la ingesta oral (p. ej., dieta blan-
da o líquida) también puede ser necesaria para prevenir la fricción o traumatismo. Puede apli-
carse el diagnóstico enfermero Desequilibrio nutricional: por defecto.
• Si el recuento plaquetario del usuario es menor de 50.000/mm3 o éste presenta alguna altera-
ción de la hemostasia, utilizar cepillos de dientes especiales diseñados para tejidos sensibles o
enfermos, o una torunda que no esté impregnada de glicerina ni sabores; y si el usuario no
puede tolerar un cepillo de dientes ni una torunda, puede utilizarse un trozo de gasa envuelta
alrededor de un dedo para remover la placa y los detritos (Brown y Yoder, 2002).
• Utilizar agua del grifo o suero salino normal para el cuidado oral; no emplear enjuagues co-
merciales que contengan alcohol o peróxido de hidrógeno. Además, tampoco utilizar toques
con limón y glicerina. El alcohol seca las membranas de la mucosa oral (Rogers, 2001). EBE: El
peróxido de hidrógeno puede causar daño de la mucosa y tiene un sabor extremadamente desagradable
para los usuarios (Tombes y Gallucci, 1993). La utilización de toques con limón y glicerina puede lle-
var a una disminución de la amilasa salival y de la humedad bucal, así como también a la erosión del
esmalte dental (Foss-Durant y McAffee, 1997; Poland, 1987).
• Utilizar palillos de espuma para humedecer las membranas de la mucosa oral, quitar los detri-
tos, y limpiar la boca del usuario sin dientes. No utilizar los palillos de espuma para limpiar los
dientes a no ser que el recuento plaquetario esté muy bajo y el usuario tenga tendencia al san-
grado de las encías. Los palillos de espuma son útiles para la limpieza de la cavidad oral de un usua-
rio sin dientes (Curzio y McCowan, 2000). EBE: Los palitos de espuma no son eficaces para eliminar
la laca; el cepillo de dientes es mucho más eficaz (DeWalt, 1975; Pearson y Hutton, 2002).
• Mantener los labios bien lubricados utilizando un bálsamo labial a base de agua o áloe vera.
Ésta es una medida de confort (Joanna Briggs Institute, 2004; Sadler, 2003).
Geriatría
• Determinar la habilidad funcional del usuario para realizar su propio cuidado bucal. Consultar
Déficit de autocuidado: baño/higiene. Las intervenciones deben dirigirse tanto hacia el tratamien-
to de la pérdida funcional como al cuidado de la salud bucal (Avlund, Holm-Pedersen y Schroll, 2001).
• Proveer un cuidado bucal adecuado a los ancianos con deficiencia de la capacidad para cuidar
de sí mismos, cepillando sus dientes después de cada comida. BE: Muchos estudios han demos-
trado que el índice de neumonía disminuyó a través del cuidado bucal después de cada comida (Watan-
do et al, 2004; Yoneyama et al, 2002).
• Observar cuidadosamente la cavidad oral y los labios prestando atención a la presencia de
lesiones como manchas blancas o rojas, masas, ulceraciones con un margen indurado, y lesio-
nes granulares sobreelevadas. Las lesiones malignas son más frecuentes en las personas ancianas que
en las personas más jóvenes, especialmente si hay una historia de consumo de tabaco o alcohol, y muchos
ancianos raramente visitan al dentista (Aubertin, 1997).
• Asegurarse de que la dentadura sea retirada y cepillada al menos una vez al día, retirada y
enjuagada completamente después de cada comida, y retirada y guardada en una solución
adecuada durante la noche. Esto es un protocolo de cuidado de dentadura basado en la evidencia
(Curzio y McCowan, 2000). Las dentaduras que contienen organismos de Candida pueden causar
estomatitis inducidas por la dentadura, que es más frecuente en usuarios con estilos de vida insaluda-
bles y poca higiene oral que en otros (Nikawa, Hamada y Yamamoto, 1998; Sakki et al, 1997).
• Si el usuario presenta xerostomía, evaluar los medicamentos que toma para ver si pueden ser
la causa de la misma, ofrecer productos de saliva sintética para humedecer la cavidad oral, y
ofrecer pequeños tragos de agua de forma frecuente y gomas de mascar sin azúcar o dulces
para proveer lubricación. La xerostomía es frecuente en los ancianos por muchas razones, incluyendo
el uso de medicamentos y la edad. El objetivo es mantener la boca húmeda para prevenir la estomatitis
(Walton, Miller y Tordecilla, 2001).
Atención domiciliaria
M
• Las intervenciones descritas previamente pueden adaptarse para su uso en atención domiciliaria.
▲ Si la sequedad es un efecto adverso de los medicamentos que toma el usuario, instruirle en el
uso de saliva artificial. Monitorizar el consumo de sodio en los usuarios hipertensos. Utilizar
soluciones alternativas al cloruro de sodio. El enjuague frecuente con cloruro de sodio aumenta para
el usuario el riesgo de exacerbación de su hipertensión o insuficiencia cardíaca.
• Instruir al usuario a que evite los productos comerciales con base de alcohol o con base de
peróxido de hidrógeno para el cuidado de la boca, y a que eviten otros irritantes de la cavidad
oral (p. ej., el tabaco, las comidas muy condimentadas). Los irritantes de la cavidad oral pueden
producir un daño aún mayor en la mucosa oral y aumentar el disconfort del usuario.
• Instruir al usuario en las formas de aliviar las molestias de la cavidad bucal (p. ej., bebidas fres-
cas, lidocaína viscosa).
• Si el usuario respira frecuentemente por la boca, agregar humedad a la habitación a no ser que
esto estuviera contraindicado.
▲ Si fuera necesario, derivar a los servicios de salud de ayuda domiciliaria para apoyar a la fami-
lia en el cuidado bucal y la observación de la cavidad oral.
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Definición M
Presencia de factores de riesgo para la muerte súbita de un niño de edad inferior a 1 año
Factores de riesgo
Modificables: acostar a los niños en decúbito prono o decúbito lateral; exposición pre o posna-
tal del niño al humo de tabaco; niño excesivamente caliente o arropado en exceso; colchón
blando o prendas demasiado flojas para dormir; cuidados prenatales tardíos o inexistentes
Parcialmente modificables: bajo peso al nacer; prematuridad; madre muy joven
No modificables: sexo varón; etnia (p. ej., la madre es afroamericana o india de las praderas);
temporalidad de las muertes por el síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) (más alta en
los meses de otoño e invierno); picos de mortalidad por el síndrome de muerte súbita del lac-
tante entre los 2 y los 4 meses de vida
Factores relacionados
Ver Factores de riesgo
Conocimiento: seguridad física infantil evidenciado por los siguientes indicadores: Descripción
de métodos para prevenir el síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL)/Descripción de las técnicas de
primeros auxilios. (Puntuación de cada indicador de Conocimiento: seguridad física infantil:
1 = ninguno, 2 = escaso, 3 = moderado, 4 = sustancial, 5 = extenso [ver Sección I].)
Atención domiciliaria
• La mayoría de las intervenciones anteriores son relevantes.
• Evaluar en el hogar la presencia de potenciales amenazas para la seguridad, como por ejemplo
cunas y cochecitos inapropiados.
• Determinar dónde y cómo el bebé duerme cada día y ofrecer instrucciones acerca de las posi-
ciones seguras para dormir y los entornos necesarios.
Multiculturalidad
• Hablar acerca de las normas culturales con las familias con el fin de ofrecer un cuidado que
sea apropiado para promover la seguridad para el bebé durante el sueño y para su cuidado en
general. EBE: La interpretación incorrecta de los comportamientos de crianza puede ocurrir cuando
la enfermera y los padres pertenecen a culturas diferentes (Guarnaccia, 1998).
• Animar a las madres americanas-indias a evitar el consumo de bebidas alcohólicas y a evitar
envolver a los bebés excesivamente con mantas y ropa. BE: En un estudio se demostró asociación
entre el consumo de bebidas alcohólicas durante el embarazo y el uso de dos o más capas de ropa en el
bebé en la población americano-india (Iyasu et al, 2002).
• Animar a las madres americano-indias a encontrar alternativas a compartir camas y a evitar
colocar almohadas, juguetes blandos y ropa de cama blanda y suelta en el entorno donde el
bebé duerme. BE: Algunos estudios han demostrado una incidencia mayor de SMSL en niños afroa-
mericanos. En un estudio los niños fallecidos fueron frecuentemente hallados en posición de supino, pero
tenían una mayor probabilidad de ser encontrados compartiendo la cama con otra persona (Unger et al,
M
2003). Otro estudio indicó que el mayor impacto para la reducción del SMSL en la población afroa-
mericana fue la necesidad de cambiar comportamientos relacionados con la localización en la cual dor-
mía el bebé, a través de la reducción de la colocación de los bebés en la cama de un adulto, sofá o catres
para dormir (Rasinski et al, 2003; Hauck et al, 2003).
■ Evitar colocar objetos blandos como juguetes de peluche y otros objetos atrapadores de
aire en el entorno de dormir del bebé.
■ Evitar el uso de ropa de cama suelta, como por ejemplo sábanas y mantas. Si es necesario
utilizar mantas, las mismas deben estar bien guardadas y sujetas alrededor del colchón de la
cuna de manera que la cara del bebé tenga menos posibilidades de quedar cubierta por la
ropa de cama. «Una estrategia es hacer la cama del bebé de forma tal que los pies del bebé
lleguen hasta los pies de la cuna con las sábanas y mantas guardadas y sujetas alrededor del
colchón de la cuna, y que lleguen solamente hasta el nivel del pecho del bebé. Otra estrate-
gia es utilizar ropa para dormir sin poner nada más encima del bebé» (American Academy
of Pediatrics, 2000, p. 653). BE: Estudios epidemiológicos han identificado las superficies blandas
como un factor de riesgo significativo para el SMSL, especialmente cuando estos ítems están coloca-
dos debajo del niño (Brook et al, 1997; Mitchell et al, 1998; Ponsonby et al, 1998).
• Enseñar a los padres la necesidad de obtener una cuna que sea adecuada según los estándares
de seguridad de la Consumer Product Safety Commission. A pesar de que muchas cunas y baran-
das también pueden brindar un lugar para dormir, no se han establecido estándares de seguridad para
estos ítems (American Academy of Pediatrics, 2000).
• Enseñar a los padres que no deben colocar al bebé en una cama de adulto, o sofá o silla para
dormir. Los bebés deben dormir en cunas. Las superficies diseñadas para que duerman los adultos
tienen el riesgo de que el bebé quede atrapado entre el colchón y la estructura de la cama (p. ej., la cabe-
cera, los pies de la cama, los laterales y el marco), la pared o un mueble adyacente, así como también los
bordes de la cabecera y los pies de la cama (American Academy of Pediatrics, 2000). BE: En un estu-
dio sobre muertes en el SMSL, más de la mitad de los bebés dormían en la misma cama con un adulto,
lo que sugiere que algunas de las muertes fueron debidas a sofocamiento no intencionado por parte del
adulto o a compresión por la ropa de cama (Person et al, 2002). Otro estudio demostró que el riesgo de
sofocación aumentaba dos veces cuando los bebés eran colocados a dormir en la cama de un adulto en
M •
vez de en una cuna (Scheers, 2003).
Enseñar a los padres que no deben dormir con los niños, especialmente si consumen alcohol
o medicamentos/drogas ilegales. BE: Un estudio demostró que los padres que estaban bajo la
influencia del alcohol o drogas de uso ilegal o estaban fumando tenían mayor probabilidad de presen-
tar un resultado de SMSL (James et al, 2003). Otro estudio demostró que las madres que consumían
tres o más copas de bebidas alcohólicas en las 24 horas previas aumentaban el riesgo de SMSL cuando
compartían la cama con el bebé (Carpenter et al, 2004).
• Recomendar una alternativa para dormir con el bebé; los padres pueden considerar colocar la
cuna del bebé cerca de su cama para permitir un amamantamiento más cómodo y mayor con-
tacto paternal. La seguridad de dormir juntos madre-hijo es debatida en la literatura de investigacio-
nes, ya que los resultados de los estudios son variados (Mesich, 2005).
• Evitar abrigar demasiado al bebé a través del uso de ropa ligera para dormir, y evitar en-
volverle demasiado. El bebé no se debe sentir caliente al tacto. La temperatura del dor-
mitorio debería ser cómoda para un adulto que utilice ropa de cama ligera. BE: El calentar
demasiado al bebé se ha asociado con aumento del riesgo de SMSL (Gilbert et al, 1992; Ponsonby et
al, 1992).
• Interrogar a los padres en relación al seguimiento de las recomendaciones para la prevención
del SMSL en cada visita de seguimiento del niño sano o en las visitas con el pediatra por
enfermedades. Recomendar enfáticamente el cumplimiento de las precauciones para la pre-
vención del SMSL. BE: Un control realizado a las madres en Gran Bretaña demostró que mientras
la mayoría de las madres conocían las precauciones, el 25% de las mismas no las cumplían (Roberts y
Upton, 2000).
• Enseñar la necesidad de dejar de fumar durante el embarazo y que no se debe fumar cerca del
bebé, que fumar es un factor de riesgo para el SMSL. EBE: Un estudio demostró que los recién
nacidos de madres fumadoras tenían una limitación de la capacidad para maximizar y variar la fre-
cuencia cardíaca, lo que puede resultar en que el bebé sea incapaz de maximizar el volumen/minuto
durante el estrés, lo que coloca al bebé en una situación de mayor riesgo de morbilidad y posible morta-
lidad (Sherman et al, 2002). BE: Investigaciones han demostrado que el fumar durante el embarazo
es un factor de riesgo para el SMSL (Alm et al, 1998; Pollack, 2001; Schoendorf y Kiely, 1992). El
humo de cigarrillo en el ambiente después del nacimiento es considerado por muchos estudios como un
factor de riesgo (Mitchell et al, 1993; Schoendorf y Kiely, 1992; US Department of Health and
Human Services, 2004).
• Recomendar a los padres de bebés que son dejados al cuidado de otra persona que aclaren a
la misma que el bebé debe ser colocado en posición supina solamente para dormir, no en
posición de prono ni de costado. BE: Una revisión de los centros licenciados para el cuidado de
niños demostró que solamente el 14,3% cumplían las recomendaciones de que los bebés fueran colocados
en posición supina para dormir (Ford y Linker, 2002).
• Enseñar a los cuidadores de los niños cómo colocarles de la mejor manera posible para dor-
mir y los peligros de un entorno demasiado blando. BE: Un estudio demostró que una experiencia
formativa de 60 minutos diseñada para cuidadores de niños fue efectiva en el aumento del cumpli-
miento de las normas y un aumento del número de recomendaciones escritas sobre la posición para dor-
mir en los centros de cuidado de niños (Moon y Oden, 2003).
▲ Enseñar a los padres que viven en áreas en condiciones marginales las precauciones para pre-
venir el SMSL. BE: Un estudio en Nueva Zelanda demostró que el SMSL es más frecuente en los
niños que viven en áreas con condiciones marginales, a pesar de que el SMSL puede presentarse en
bebés que vivan en cualquier situación (Mitchell et al, 2000).
▲ Involucrar a los miembros de la familia en el aprendizaje y práctica de técnicas de resucita-
ción, incluyendo tratamiento del ahogo, respiración y reanimación cardiopulmonar (RCP).
Iniciar la derivación a clases de entrenamiento formales. Los miembros de la familia necesi-
tan una preparación adecuada para manejar una situación de emergencia, y deben tomar parte en
el AHA Basic Lifesaving Course de la American Red Cross Infant/Child CPR Course (Gotsch M
et al, 2002). EBE: Un estudio demostró que el aprendizaje de la RCP no reducía la ansiedad en
los padres en relación al SMSL pero sí aumentaba su confianza en el manejo de las emergencias
(Clarke, 1998).
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Náuseas
Betty J. Ackley y Gail B. Ladwig
Definición
Sensación subjetiva desagradable, como oleadas, en la parte posterior de la garganta, epigastrio
o abdomen que puede provocar la urgencia o necesidad de vomitar
Características definitorias
Generalmente preceden a los vómitos, pero también ocurren después de vomitar o cuando no
se llega a vomitar; se acompañan de palidez, piel fría y húmeda, salivación excesiva, taquicardia,
estasis gástrica y diarrea; acompañadas de movimientos de deglución por afectación de los mús-
culos esqueléticos; informes de «náuseas» o «mareo de estómago»
Factores relacionados
De tratamiento
Irritación gástrica: fármacos (p. ej., aspirina, antiinflamatorios no esteroideos, esteroides, antibió-
ticos), alcohol, hierro y sangre; distensión gástrica: retraso en el vaciado gástrico causado por
intervenciones farmacológicas (p. ej., administración de narcóticos, agentes anestésicos); fárma-
cos (p. ej., analgésicos, antivirales para el VIH, aspirina, opiáceos, agentes quimioterapéuticos);
toxinas (p. ej., radioterapia)
Biofísicos N
Trastornos bioquímicos (p. ej., uremia, cetoacidosis diabética, embarazo); dolor cardíaco; cáncer
de estómago o tumores intraabdominales (p. ej., cáncer pélvico o colorrectal); enfermedad pan-
creática o esofágica; distensión gástrica debida a retraso en el vaciado gástrico, obstrucción
intestinal pilórica, distensión genitourinaria y biliar, estasis intestinal alta, compresión externa
del estómago, hígado, bazo, o agrandamiento de otros órganos que enlentece el funcionamien-
to del estómago (síndrome de compresión gástrica), aporte excesivo de alimentos; irritación gás-
trica debida a inflamación faríngea o peritoneal; tumores locales (p. ej., neurinoma acústico,
tumores cerebrales primarios o secundarios, metástasis óseas en la base del cráneo); mareo cau-
sado por el movimiento, enfermedad de Menière o del laberinto
Físicos
Ejemplos incluyen aumento de la presión intracraneal, meningitis y toxinas (p. ej., péptidos pro-
ducidos por un tumor, metabolitos anormales por un cáncer)
Situacionales
Factores psicológicos (p. ej., dolor, temor, ansiedad, malos olores o sabores, estimulación visual
desagradable)
Severidad de las náuseas y los vómitos evidenciado por los siguientes indicadores: Frecuencia
de las náuseas/Intensidad de las náuseas/Distrés de las náuseas. (Puntuación de cada indicador de Severidad
de las náuseas y los vómitos: 1 = grave, 2 = sustancial, 3 = moderado, 4 = leve, 5 = ninguno
[ver Sección I].)
Animar al individuo a que elija la técnica de distracción deseada, como música, participar en una conversación
o contar detalladamente un suceso o cuento, imaginación dirigida o el humor; aconsejar al paciente que
practique la técnica de la distracción antes del momento necesario, si fuera posible
Náuseas en el embarazo N
• Recomendar a la embarazada que coma galletas o tostadas antes de salir de la cama y después
levantarse lentamente. También recomendar mascar chicles o chupar caramelos duros, comer
en cantidades pequeñas y frecuentes, evitar comidas con olor fuerte, y no cocinar ni comprar
comida mientras se tienen náuseas. Éstas son estrategias clásicas para aliviar las náuseas (Grodner,
Long y DeYoung, 2004).
▲ Consultar al médico de asistencia primaria la posibilidad de utilizar estimulación eléctrica
transcutánea en la forma de Relief Band Device (Woodside Biomedical) para aliviar las náu-
seas. BE: Los resultados de una revisión sistemática de los estudios mostraron que los resultados obte-
nidos al utilizar la acupresión P6 en el embarazo son equívocos (Jewell y Young, 2005).
▲ Considerar el empleo de acupresión continua en P6 aplicada por muñequeras (Sea-Bands) con
un botón de acupresión en ambas muñecas o acupresión P6. EBE: Las muñequeras con botones
de acupresión han demostrado ser un tratamiento eficaz, no invasivo, barato y seguro para las N&V
del embarazo (Steele et al, 2001).
▲ Consultar sobre acupuntura. BE: La acupuntura es un tratamiento efectivo para las mujeres que
sufren náuseas y arcadas al inicio del embarazo (Smith, Crowther y Beilby, 2002).
▲ Aliviar el dolor postoperatorio usando los fármacos analgésicos prescritos (ver el plan de cui-
dados de Dolor agudo). La sensación de dolor se sabe que es un factor que interviene en el desarro-
llo de N&V postoperatorios ( Thompson, 1999).
• Asegurar que el usuario con náuseas no está hipotenso. Comprobar la tensión arterial y verificar
signos de hipotensión postural. La hipotensión postural puede estar causada por un volumen líquido
deficiente después de la cirugía y puede resultar en náuseas (Garrett et al, 2003; Thompson, 1999).
• Considerar el uso de una silla reclinable en el postoperatorio, si no está contraindicado. EBE:
Un estudio ha demostrado que los usuarios que emplean sillas reclinables en el postoperatorio tienen
menos síntomas adversos, como náuseas, dolor intenso y evacuaciones retardadas (Agodoa et al, 2002).
• Recomendar al usuario permanecer sentado cuando tenga náuseas. BE: Las mujeres sometidas
a cirugía ginecológica que presentan disregulación ortostática e hipotensión arterial en su historia clíni-
ca, muestran mayor riesgo de NVPO (Pusch et al, 2002).
▲ Consultar la posibilidad de inhalar isopropanol (IPA) para tratar N&V postoperatorios para
los pacientes sometidos a cirugía con anestesia general. EBE: Los resultados muestran que IPA
es efectivo para N&V del postoperatorio sin diferencias estadísticamente significativas entre el proto-
colo de tratamiento estándar o antieméticos y el tratamiento con IPA. El tratamiento con IPA era sig-
nificativamente más coste-efectivo que el tratamiento farmacológico estándar (Merritt, Okyere y
Jasinski, 2002).
▲ Consultar con el médico de asistencia primaria el uso de técnicas no farmacológicas, como
acupuntura, electroacupuntura, estimulación de puntos de acupuntura o estimulación eléctri-
ca nerviosa transcutánea para ayudar a controlar N&V postoperatorios. BE: Las técnicas no far-
macológicas han demostrado ser muy parecidas a los fármacos antieméticos utilizados habitualmente
para prevenir los vómitos después de la cirugía, especialmente en las 6 horas posteriores a la operación
en los adultos (Lee y Done, 1999). Un estudio sobre el uso de la acupuntura para las náuseas y los
vómitos postoperatorios demostró una reducción significativa de los vómitos en el postoperatorio de la
cirugía ginecológica (Streitberger et al, 2004). La estimulación del punto de acupuntura P6 parece
reducir el riesgo de náuseas en los pacientes después de la cirugía (Lee y Done, 2005).
▲ Enseñar la aplicación de acupresión en dos puntos de acupresión en la muñeca. EBE: Este
N estudio confirmó la eficacia de la acupresión en la prevención de las náuseas y los vómitos postoperato-
rios (Ming et al, 2002).
• Usar técnicas de relajación, imaginación y distracción para las náuseas: animar al usuario a que
haga respiraciones lentas y profundas. Las respiraciones profundas pueden servir como una técnica
de distracción y ayudar a librar el agente anestésico del organismo (Thompson, 1999).
Geriatría
▲ Administrar los fármacos antieméticos con cuidado; vigilar los efectos secundarios. Los usua-
rios mayores tienen un riesgo mayor de efectos secundarios, tales como efectos extrapiramidales o seda-
ción, provocados por los fármacos antieméticos (Johnson et al, 1997). N
▲ Valorar AINE como causa posible de náuseas. Los AINE se toman habitualmente para tratar el
dolor de la artrosis en los usuarios mayores y pueden causar náuseas, además de dolor abdominal y úlce-
ras (Peura, 2003).
Atención domiciliaria
• Las intervenciones anteriores pueden adaptarse a la atención domiciliaria.
▲ Valorar las causas de las naúseas en el usuario internado en una residencia, tales como estre-
ñimiento, obstrucción intestinal, efectos secundarios de medicaciones y aparición de presión
intracraneal aumentada, derivar al médico de atención primaria si es necesario. Existen múlti-
ples causas de náuseas en el usuario con cáncer avanzado (Haughney, 2004).
• Ayudar al usuario y a la familia con irritantes reconocidos y evitables en la casa que exacerban
las náuseas (p. ej., olores fuertes de comida, plantas, perfumes y ambientadores).
nuir las náuseas asociadas a la quimioterapia (Troesch, 1993). La musicoterapia ha demostrado su uti-
lidad para disminuir N&V en usuarios que reciben altas dosis de quimioterapia (Ezzone et al, 1998).
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Negación ineficaz
Ann Keeley y Gail B. Ladwig
Definición
Intento consciente o inconsciente de pasar por alto el conocimiento o significado de un aconte-
cimiento para reducir la ansiedad o el temor en detrimento de la salud
Características definitorias
Retraso en la búsqueda o rechazo de la atención sanitaria en detrimento de la salud; falta de per-
N
cepción de la relevancia de los síntomas o del peligro; desplazamiento del origen de los sínto-
mas a otros órganos; muestra de emociones inapropiadas; negación del temor a la muerte o a la
invalidez; gestos o comentarios de rechazo al hablar de acontecimientos dolorosos; minimiza-
ción de los síntomas; incapacidad para admitir el impacto de la enfermedad en el estilo de vida;
uso de remedios caseros (autotratamiento) para aliviar los síntomas; desplazamiento del miedo
al impacto provocado por su estado
Factores relacionados
Miedo de las consecuencias; enfermedad crónica o terminal; miedo real o percibido de posibles
pérdidas (p. ej., trabajo, seres significativos); rechazo a reconocer el problema de abuso de sus-
tancias; miedo del estigma social asociado a la enfermedad
N Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad; permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir
el miedo
• Valorar los signos sutiles de negación (p. ej., muestras de optimismo no realistas, infravalora-
ción de los síntomas, incapacidad para admitir el propio miedo). Minimización y negación son
parte de la fisiopatología del alcoholismo (Becke y Walton-Moss, 2001).
• Evitar la confrontación. Más que la confrontación directa, informar sobre la realidad de las conse-
cuencias de una conducta específica puede ser terapéuticamente mejor asimilado en el marco de apre-
ciación del usuario. Valorar el estilo de afrontamiento espiritual individual (Faltz y Skinner, 2002).
• Apoyar las medidas de afrontamiento espiritual del usuario. EBE: Casi todo afrontamiento reli-
gioso se considera positivo (Meisenhelder, 2002). La salud física y mental está interrelacionada con la
salud espiritual ( Taylor, 2002).
• Desarrollar una relación terapéutica de confianza con la familia del usuario. EBE: Este estudio sobre
relaciones enfermera-paciente en cuidados paliativos mostró que las enfermeras que desarrollaron relaciones
de confianza demostraron un enfoque de cuidados holístico, mostraron su comprensión ante el sufrimiento
del paciente, percibieron sus necesidades no expresadas verbalmente, proporcionaron confort sin ser solicita-
do, y sus cuidados resultaron fiables, eficientes, competentes y especializados (Mok y Chui, 2004).
• Animar a cada uno de los miembros de la familia a compartir sus inquietudes y preocupacio-
nes. EBE: Esto permite reafirmar la experiencia de una forma aceptable. Permite a la enfermera iden-
tificar posibles percepciones equivocadas y/o dudas (Mellon, 2002).
• Hacer las preguntas apropiadas usando un método de valoración, como FAST, para saber si la
negación se está usando asociada con el alcoholismo o el consumo de drogas. El usuario es
cuestionado para buscar la respuesta apropiada para cada pregunta: Menos de un mes; Men-
sualmente; Semanalmente; Diariamente; Casi diariamente.
1. HOMBRES: ¿Con qué frecuencia toma usted OCHO o más bebidas en una ocasión?
MUJERES: ¿Con qué frecuencia toma usted SEIS o más bebidas en una ocasión?
2. ¿Con qué frecuencia en este último año ha sido usted incapaz de recordar lo ocurrido la
noche anterior porque había estado bebiendo?
3. ¿Con qué frecuencia en este último año no ha podido hacer lo que se esperaba de usted
debido a la bebida?
4. ¿En el último año se ha preocupado algún familiar, amigo, médico o personal sanitario
por su consumo de alcohol o le ha sugerido dejarlo? BE: El cuestionario del alcohol FAST
tenía buenas sensibilidad y especificidad, en un marco delimitado, mientras la valoración de la
N
puntuación del alcohol AUDIT se utilizaba como patrón oro. El cuestionario FAST se hace rápi-
damente, ya que más del 50% de usuarios se clasifican usando sólo una pregunta (Hodgson et al,
2002). Incluir en el cuestionario el consumo de drogas además de la bebida (Hinkin et al, 2001).
Se han modificado T-ACE y TWEAK para usarse en mujeres. EBE: Los índices de alcoholismo
están aumentando en las mujeres, y las mujeres pueden tener factores de riesgo de valoración dis-
tinta (Becker y Walton-Moss, 2001; ver Gorski, 2005, para un enfoque de selección añadido).
• Estar sentado a la altura de los ojos. La conducta fiable de la enfermera facilitará que el usuario
acepte la realidad (Haltz y Skinner, 2002).
• Usar el contacto si está indicado y con permiso. Tocar la mano o el brazo del usuario. La
expresión adecuada de los cuidados enfermeros facilita la respuesta terapéutica del usuario (Haltz y
Skinner, 2002).
• Explicar los signos y síntomas de la enfermedad; si fuera necesario, reforzar el uso del plan de
tratamiento prescrito. Para el usuario, una educación sincera sobre los efectos del abuso de una sus-
tancia forma parte de su motivación (Becker y Walton-Moss, 2001).
• Dejar al usuario que tome decisiones en el tratamiento e involucrarle en el proceso de tomar
decisiones. BE: Las intervenciones que aumentan la autoeficacia de los usuarios refuerzan el mante-
nimiento de la abstinencia ( Vielva e Iraurgi, 2001).
• Ayudar al usuario a conocer las fuentes de apoyo; permitir un tiempo de ajuste. La influencia
del ambiente en una adaptación positiva es importante (Moser et al, 2001).
Geriatría
• Identificar las pérdidas más recientes del usuario, porque la aflicción puede prolongar la nega-
ción. Animar al usuario a adaptarse día a día. A menudo, los ancianos sufren múltiples pérdidas
importantes en diversos ámbitos. Esto puede complicar la adaptación a un cambio individual en el
estado de salud cuando ya no disponen de los recursos de adaptación usados anteriormente de forma
positiva ( Boyd y Stanley, 2002).
• Animar al usuario a verbalizar sus emociones. EBE: Este estudio indicó que los individuos afligi-
dos se beneficiaban de las terapias individuales, familiares y de grupo para discutir sus pérdidas ( Dou-
glas, 2004).
• Fomentar la comunicación entre los miembros de la familia. Los problemas de comunicación en
las familias giran sobre el ajuste familiar ante un cambio en el estado de salud y/o sobre la adaptación
a un cambio de vida (Hanson, 2002).
• Reconocer la negación. La negación es una evitación defensiva de la emoción. Esto puede ser benefi-
cioso como mecanismo de afrontamiento, pero la negación total puede ser perjudicial ( Robinson, 1999).
• Utilizar técnicas para enfocar la realidad. Si es posible, hacer una evocación realista, permi-
tiendo al usuario validar sus percepciones. Proporcionar la validación de estresantes concretos y los
recursos de ayuda disponibles en una adaptación positiva ( Pakenham, 2001).
N Multiculturalidad
• Valorar la influencia de las creencias, normas y valores culturales en la comprensión y recono-
cimiento del usuario de su estado de salud. EBE: La voluntad de admitir el estado de salud puede
estar basada en las percepciones culturales (Cochran, 1998; Doswell y Erlen, 1998; Leininger y
McFarland, 2002).
• Discutir con el usuario aquellos aspectos de su conducta/estilo de vida de la salud que no están
alterados por el estado de salud. EBE: Los aspectos de la vida del usuario que son significativos y
valiosos para él/ella deben entenderse y preservarse sin cambiar ( Leininger y McFarland, 2002).
• Negociar con el usuario los aspectos de la conducta sobre la salud que deben modificarse
debido a su estado de salud. EBE: Hacer concesiones mutuas con el usuario proporcionará una aten-
ción sanitaria culturalmente congruente ( Leininger y McFarland, 2002).
• Valorar el papel del fatalismo en la capacidad del usuario para reconocer su estado de salud.
EBE: Las perspectivas fatalistas, que incluyen la creencia de que uno no puede controlar su destino,
pueden influir en los comportamientos referidos a la salud de algunas poblaciones asiáticas, afroameri-
canas y latinas (Chen, 2001; Harmon et al, 1996; Phillips et al, 1999). Una forma culturalmente ade-
cuada para tratar las visiones fatalistas es comunicar a la familia que también el destino les ha pro-
porcionado la mejor atención sanitaria (Munet-Vilaro, 2004).
• Validar los sentimientos de ansiedad y miedo del usuario relacionados con el estado de salud.
EBE: La validación es la técnica de comunicación terapéutica que permite saber que la enfermera le
ha escuchado y ha entendido lo que se le ha dicho, y esto promueve la relación enfermera-usuario (Hei-
neken, 1998).
Atención domiciliaria
• Observar la interacción y los papeles desempeñados de la familia. Valorar si se está usando la
negación para satisfacer las necesidades de otro miembro familiar. Los problemas de comunica-
ción en las familias son cruciales en el desarrollo del ajuste familiar ante un cambio del estado de salud
y/o adaptación a un cambio de vida (Hanson, 2002).
▲ Derivar al cliente y a su familia a un especialista de enfermería clínica psiquiátrica o a un servi-
cio médico para evaluar y tratar según prescripción del médico. Puede ser necesario involucrar a
toda la familia para tratar eficazmente al usuario.
▲ Derivar al usuario/familia para seguimiento si la negación prolongada supone un riesgo. La
negación prolongada casi siempre interfiere con un tratamiento exitoso. El paciente recupera el control
cuando remite la negación ( Robinson, 1999).
▲ Identificar un plan de emergencia, incluyendo cómo contactar con líneas directas y servicios
de urgencias. La negación puede desaparecer cuando la necesidad de cuidados urgentes es percibida
por el usuario o su familia.
• Alentar la comunicación entre los miembros de la familia, especialmente cuando se trata de la
pérdida de una persona importante. Los problemas de comunicación en las familias son cruciales
para el desarrollo del ajuste familiar ante un cambio del estado de salud y/o adaptación a un cambio de
vida (Hanson, 2002). EBE: El entendimiento de la estructura familiar, los patrones de comunicación,
la historia de asistencia sanitaria y las influencias culturales facilitarán las intervenciones efectivas por
parte de la enfermera. En el contexto de ciertos modelos familiares de comunicación, la negación defen-
siva puede ser un comportamiento aprendido (Hellemann et al, 2002).
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Definición
Patrón de aporte de nutrientes que resulta suficiente para satisfacer las necesidades metabólicas
y que puede ser reforzado
Características definitorias
Manifestación de deseos de mejorar la nutrición; ingestas regulares; aporte adecuado de alimen-
tos y líquidos; manifestación de conocimientos sobre elecciones saludables de alimentos y líqui-
dos; seguimiento de un estándar apropiado para los aportes (p. ej., la pirámide de los alimentos,
U.S. Dietary Guidelines o las guías de la American Diabetic Association); seguridad en la prepa-
ración y almacenaje de los alimentos y líquidos; la actitud hacia el acto de comer y beber es con-
gruente con los objetivos de salud
Factores relacionados
Motivación para mejorar la salud a través de la dieta
Estado nutricional evidenciado por los siguientes indicadores: Ingestión alimentaria y de líquidos/Índice
de masa corporal/Relación peso/talla/Hematocrito. (Puntuación de cada indicador de Estado nutricional:
1 = desviación grave del rango normal, 2 = desviación sustancial del rango normal, 3 = desviación moderada
del rango normal, 4 = desviación leve del rango normal, 5 = sin desviación del rango normal [ver Sección I].)
■ Peso en libras multiplicado por 705, dividido entre altura en pulgadas, dividido otra vez
entre altura en pulgadas.
Un IMC normal es de 20 a 25, de 26 a 29 es sobrepeso y mayor de 30 es obesidad (Nix, 2005). Si el
IMC es mayor de 25, ver Desequilibrio nutricional por exceso.
• Recomendar al usuario que visite la página web Food Pyramid en www.MyPyramid.gov para
determinar el número de calorías a ingerir y obtener más información sobre cómo alimentar-
se de forma sana.
• Recomendar al usuario que siga las normativas dietéticas americanas en la página web
www.healthierus.gov/dietaryguidelines. Usar la Food Guide Pyramid para analizar la calidad
de la dieta. Las normativas dietéticas están escritas por expertos nacionales y basadas en investigacio-
N nes sobre nutrición.
• Recomendar al usuario que tome un desayuno sano cada mañana. BE: Un estudio demostró que
las personas que no desayunan tienen más probabilidades de cenar en exceso (deCastro, 2004). Otro
estudio demostró que las personas que no desayunan tienen 450 veces más probabilidades de ser obesas
(Ma et al, 2003).
• Recomendar al usuario no comer en restaurantes de comida rápida. BE: Un estudio de 15 años
demostró que las personas que toman comida rápida aumentan un promedio de 4,5 kilos más que las
que la comen con menor frecuencia, y tienen el doble de probabilidades de desarrollar resistencia a la
insulina que puede conducir a diabetes (Periera, 2005).
• Revisar el nivel de ejercicio practicado por el usuario. Desarrollar un programa de ejercicios a
largo plazo con el usuario y el profesional de asistencia primaria. Animar al usuario a realizar un
programa de ejercicios de 45 minutos cinco veces por semana. El ejercicio es importante para consu-
mir más energía, mantener la masa corporal magra, y como parte de un cambio total de estilo de vida, pero
es necesario valorar los riesgos para la salud que tienen todas las personas sedentarias que empiezan un pro-
grama de ejercicios (Lutz y Przytulski, 2001). La actividad física moderadamente intensa durante 30 a
45 minutos 5 a 7 días por semana puede gastar de 1.500 a 2.000 calorías/semana, que parecen ser necesa-
rias para mantener el peso perdido. Estudios cruzados y longitudinales muestran que las personas que
aumentan su actividad física también aumentan su índice metabólico en reposo (Rippe y Hess, 1998). Ver
el plan de cuidados de Sedentarismo para más intervenciones en el incremento de la actividad.
• Demostrar cómo elegir el alimento más sano según las etiquetas de los productos alimenta-
rios. Alertar al usuario/familia sobre la cantidad servida, las grasas totales y los hidratos de
carbono simples. La etiqueta estándar de los alimentos simplifica la búsqueda de información. Gra-
sas y azúcares contribuyen en último lugar a una dieta sana y en el primero a la ingesta excesiva de
calorías. Los usuarios deben ingerir alimentos que no contengan más del 30% de grasas.
• Determinar los conocimientos del usuario sobre la necesidad de suplementos. Desaconsejar al
cliente tomar cantidades excesivas de vitaminas, a menos que las prescriba el médico. Si el usuario
ingiere una dieta sana, los suplementos no suelen ser necesarios. Si el usuario es mayor de 50 años, se puede
recomendar un complejo multivitamínico una vez al día. BE: Una revisión de estudios clínicos concluyó
que no es probable que los suplementos antioxidantes reduzcan el riesgo de enfermedad cardíaca, y dosis
altas de suplementos individuales pueden tener efectos adversos ( Kris-Etherton et al, 2004). Otra revisión
de 14 estudios aleatorios demostró que la toma de suplementos antioxidantes no prevenía las neoplasias gas-
trointestinales (GI), y su ingesta parecía que aumentaba la mortalidad (Bjelakovic et al, 2004).
Hidratos de carbono
• Animar al usuario a disminuir la ingesta de azúcares incluyendo refrescos, dulces y caramelos.
Limitar la toma de azúcar a 12 cucharaditas al día. El azúcar predispone a caries dental, y es una
fuente de calorías que adolece de otros nutrientes (Cataldo, DeBruyne y Whitney, 2003). Un recipiente
con medio litro de una bebida a base de cola contiene 17 cucharaditas de azúcar ( Tufts University,
2004). BE: Consumir cantidades excesivas de fructosa, utilizada para endulzar los refrescos, y la inges-
ta insuficiente de alimentos ricos en fibra se asocian a la aparición de diabetes tipo 2 (Wu et al, 2004).
• Recomendar al usuario que tome cereales siempre que sea posible, y explicar cómo encon-
trarlos utilizando la etiqueta del producto. BE: La ingesta de cereales (tres raciones al día) ha
demostrado disminuir la incidencia de diabetes tipo 2 en hombres y mujeres (McKeown et al, 2002;
Meyer et al, 2000). También reduce la enfermedad cardíaca (Liu et al, 1999). La ingesta de cereales
refinados en mujeres se asoció con un riesgo mayor de ictus hemorrágicos (Oh, 2005).
• Evaluar la ingesta habitual de fibra del usuario. En general, los alimentos ricos en fibras se
comen más espaciados y contienen menos calorías que la mayoría de los demás alimentos.
BE: El aumento de la cantidad de fibra en la dieta se asoció a menor peso corporal y menor relación
cintura-cadera, así como la aproximación mayor al peso teórico que con el consumo de grasas (Ludwig
et al, 1999; Slavin, 2005).
• Recomendar al usuario la ingesta de cinco a nueve frutas y verduras al día, con un mínimo de
N
dos raciones de fruta y tres raciones de verduras, porque los colores vivos se asocian a más nu-
trientes. Tanto frutas como verduras son fuentes excelentes de vitaminas y también productos fotoquí-
micos que protegen de enfermedades. BE: Un estudio epidemiológico demostró una menor incidencia de
muertes por enfermedad cardiovascular y de mortalidad global con una mayor ingesta de frutas y ver-
duras (Bazzano et al, 2002). La ingesta de frutas y verduras ayuda a prevenir enfermedades cardía-
cas, ictus, hipertensión, colesterol alto, algunos tipos de cáncer, diverticulitis, y evita cataratas y degene-
ración macular (Hung, Joshipura y Jiang, 2004).
Grasas
• Recomendar al usuario que limite el consumo de grasas saturadas y ácidos grasos; aumentar el
consumo de aceites vegetales como aceites de oliva y de canola. Limitar la ingesta de grasas a
un 30% de calorías totales al día. La ingesta de grasas saturadas y de ácidos grasos aumenta el nivel
de lipoproteínas de baja densidad ( LDL), que predisponen a la aterosclerosis. Los ácidos grasos tam-
bién bajan las lipoproteínas de alta densidad (HDL), que se cree protegen de las enfermedades cardía-
cas (Cataldo, DeBruyne y Whitney, 2003).
• Recomendar al usuario que al comprar carne elija la que contiene menos grasas, lo mismo que
con los productos lácteos.
• Recomendar al usuario que coma pescados de aguas frías como salmón, atún o caballa al menos
dos veces a la semana para asegurar la ingesta adecuada de ácidos grasos omega 3. En caso de
no tomar pescado, elegir linaza, soja o nueces. NOTA: Las cápsulas de aceite de pescado se deben
tomar con cautela; algunas marcas están contaminadas con mercurio o pesticidas. La ingesta ex-
cesiva de ácidos grasos omega 3 puede provocar hemorragias. BE:: Múltiples estudios han demos-
trado que la ingesta de ácidos grasos omega 3 por comer pescado o cápsulas de aceite de pescado resulta en
una menor incidencia de muerte súbita de origen cardíaco (Albert et al, 2002a; Jones, 2002; Marchioli et
al, 2002). Un estudio demostró que el consumo de pescado estaba asociado a una significativa menor pro-
gresión de aterosclerosis arterial coronaria en las mujeres posmenopáusicas con enfermedad coronaria
(Erkkil et al, 2004). Además, la mayor ingesta de ácidos grasos omega 3 puede ayudar a disminuir el
riesgo de sufrir trastornos autoinmunes, algunos tipos de cáncer, diabetes y artritis (Connor, 2000).
Proteínas
• Recomendar al usuario que disminuya la ingesta de carne roja y carnes procesadas; en cambio,
comer más pollo, pescado y productos lácteos ricos en proteínas. Las mujeres que comen más
carne roja y carnes procesadas, junto a cereales refinados y un consumo mayor de dulces tienen índices
mayores de accidentes vasculares cerebrales (AVC) (Fung, 2004).
• Recomendar al usuario que periódicamente haga comidas sin carne y que pruebe otras fuen-
tes de proteínas, como almendras (un puñado) y mantequilla de cacahuete. BE: El consumo fre-
cuente de frutos secos se ha asociado a un riesgo reducido de enfermedad coronaria en un estudio de
enfermería (Hu et al, 1998). El consumo de frutos secos y mantequilla de cacahuete mostró que proba-
blemente disminuía la incidencia de diabetes tipo 2 en mujeres (Jiang et al, 2002). En un estudio rea-
lizado por médicos, el consumo de frutos secos demostró que aquellos cuya dieta incluía muchos frutos
secos tenían el menor riesgo de morir por enfermedad cardíaca (Albert et al, 2002b). Un estudio adi-
cional demostró que la ingesta de almendras en la dieta habitual resultaba en menos factores de riesgo
para sufrir enfermedad cardiovascular y otras enfermedades crónicas (Jaceldo-Siegel et al, 2004).
• Recomendar al usuario comer periódicamente legumbres y especialmente soja como alterna-
tiva a las proteínas animales. Introducir al usuario en los productos de la soja como la leche de
soja. Tomar soja como un sustitutivo de productos animales, disminuye la incidencia de enfermedad
arterial coronaria porque reduce los lípidos de la sangre, LDL oxidadas, homocisteína, y la presión san-
N guínea (Jenkins et al, 2002). NOTA: Las mujeres con diagnóstico de cáncer estrógeno-dependiente de
mama deben evitar ingerir alimentos ricos en soja.
Líquidos y electrólitos
• Recomendar al usuario que elija y prepare comidas con menos sal, 2.300 mg al día, que es
aproximadamente 1 cucharadita de postre (Dietary Guidelines for Americans, 2005).
• Si el usuario toma alcohol, aconsejar que lo haga con moderación –no más de una bebida al
día para las mujeres y dos para los hombres–. Consumir más de una cantidad moderada de alcohol
es una de las principales causas de hipertensión en hombres y mujeres (Krousel-Wood, 2004).
• Recomendar al usuario que aumente la ingesta de agua, al menos 2 litros al día. Una norma es
de 1 a 1,5 ml por cada caloría necesaria; así, una ingesta promedio sería entre 2 y 3 litros al día,
o al menos 8 vasos grandes de líquido (Grodner, Long y DeYoung, 2004). La recomendación de
ingesta adecuada es 3 litros para los hombres de edades entre los 19 y 30 años y 2,2 litros para las
mujeres de edades entre los 19 y 30 años. Los estudios de equilibrio de agua sugieren que los hombres
adultos necesitan 2,5 litros al día (Institute of Medicine, 2004).
Geriatría
• Valorar los cambios de estilo de vida y los patrones alimentarios. Las necesidades de energía dis-
minuyen un 5% por década después de los 40 años, pero a menudo los patrones de alimentación no han
cambiado desde la juventud (Lutz y Przytulski, 2001).
Multiculturalidad
• Valorar la ingesta dietética de nutrientes esenciales. EBE: Diversos estudios han mostrado que las
mujeres afroamericanas ingieren calcio en una cantidad 75% menor de la dosis diaria recomendada
( DDR) (Zablah et al, 1999). Los hispanos con diabetes tipo 2 también muestran a menudo un esta-
do nutricional proteico inadecuado (Castenada et al, 2000). Las mujeres mexicanoamericanas tienen
una mayor prevalencia de anemia ferropénica que las mujeres americanas no hispanas (Frith-Terhune
et al, 2000). Los hombres afroamericanos rurales ingerían menos calorías con una ingesta rica en gra-
sas pero deficitaria en nutrientes (Vitolins et al, 2000). Los adolescentes afroamericanos tienen niveles
muy deficitarios de vitamina D (Gordon et al, 2004).
• Valorar la influencia de las creencias, normas y valores culturales en los conocimientos nutri-
cionales del usuario. Lo que el usuario considera hábitos nutricionales normales puede estar basado en
las percepciones culturales (Cochran, 1998; Doswell y Erlen, 1998; Leininger y McFarland, 2002).
Entre los afroamericanos existía la percepción general de que «comer sano» significaba abandonar parte
de su patrimonio cultural, intentar adaptarse a la cultura dominante, y el sentimiento de que amigos y
parientes generalmente no apoyaban los cambios dietéticos (James, 2004). N
• Discutir con el usuario los aspectos de la dieta que no van a cambiar. Los aspectos de la vida del
usuario que para él son importantes y valiosos deben entenderse y respetarse sin hacer cambios (Lei-
ninger y McFarland, 2002).
• Determinar los factores de motivación que operan en el usuario en el tiempo presente. EBE:
Las mujeres afroamericanas estaban motivadas para aumentar su actividad física por las historias per-
sonales y familiares de enfermedad cardíaca y los factores de riesgo asociados (Banks-Wallace, 2000).
• Negociar con el cliente respecto a los aspectos de su dieta que hay que modificar. El feedback
con el usuario conducirá a unos cuidados culturalmente congruentes (Leininger y McFarland, 2002).
• Explorar estrategias atractivas para el usuario. EBE: Las intervenciones de grupo que incluyen cre-
cimiento espiritual y comunitario pueden ser específicamente efectivas para promover la actividad físi-
ca entre las mujeres afroamericanas (Banks-Wallace, 2000). Las mujeres afroamericanas escogían pro-
ductos dietéticos más comerciales y dejaban de esforzarse para perder peso antes que las mujeres
europeoamericanas ( Tyler, Allan y Alcozer, 1997). Un estudio reciente utilizando la página web
Parent as Teachers para proporcionar un programa de cambios dietéticos vía visitas personales, misivas
y sesiones de grupo, fue exitoso para reducir el porcentaje de calorías de las grasas y aumentar el consu-
mo de frutas y verduras entre los padres participantes (Haire-Joshu et al, 2003).
• Validar los sentimientos del usuario respecto al impacto del estilo de vida actual, finanzas y
movilidad para conseguir los alimentos nutricionales. EBE: La validación es la técnica de comu-
nicación terapéutica que permite saber al usuario que la enfermera ha escuchado y comprendido lo que
ha dicho, y que promueve la relación usuario-enfermera (Heineken, 1998).
• Alentar las comidas familiares. BE: La frecuencia de comidas familiares estaba positivamente aso-
ciada con la ingesta de frutas, verduras, cereales y alimentos ricos en calcio, y negativamente asociada
con el consumo de refrescos ( Neumark-Sztainer et al, 2003).
Ver en Internet el sitio web de EVOLVE para información sobre educación del cliente.
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Definición
Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas
Características definitorias
Peso corporal inferior en un 20% o más al peso ideal; palidez de las conjuntivas y mucosas; debi-
lidad de los músculos requeridos para la masticación o la deglución; inflamación o ulceración de
la cavidad bucal; saciedad inmediata después de ingerir alimentos; informe o evidencia de falta
de alimentos; informe de ingesta inferior a las cantidades diarias recomendadas; informes de
alteración del sentido del gusto; incapacidad subjetiva para ingerir alimentos; conceptos erró-
neos; pérdida de peso con un aporte nutricional adecuado; aversión a comer; dolores cólicos o
abdominales; mal tono muscular; dolor abdominal con o sin patología; falta de interés en los ali-
mentos; fragilidad capilar; diarrea o esteatorrea; caída excesiva del pelo; ruidos abdominales
hiperactivos; falta de información o información errónea
Factores relacionados
Incapacidad para digerir o absorber los nutrientes debido a factores biológicos, psicológicos o
económicos
Estado nutricional evidenciado por los siguientes indicadores: Ingestión alimentaria y de líquidos/Índice
de masa corporal/Relación peso/talla/Hematocrito. (Puntuación de cada indicador de Estado nutricional:
1 = desviación grave del rango normal, 2 = desviación sustancial del rango normal, 3 = desviación moderada
del rango normal, 4 = desviación leve del rango normal, 5 = sin desviación del rango normal [ver Sección I].)
dieta vegetariana equilibrada (con sustitutos adecuados para los alimentos omitidos) para pacientes
ingresados, y puede asesorar a los pacientes ambulatorios.
• Observar la capacidad del paciente para comer (tiempo empleado, habilidad motora, agudeza
visual y capacidad para tragar texturas diversas). Los usuarios en residencias son propensos a la mal-
nutrición de proteínas-calorías ( PMC) o a la malnutrición de proteínas-energía cuando son incapaces de
alimentarse por sí mismos. BE: La visión deficiente se asoció a la ingesta pobre en proteínas y energía
(calorías) en usuarios internados independientemente de otras enfermedades (Payette et al, 1995).
el estado de la mucosa oral es primordial para la capacidad de comer. La mucosa oral debe estar húme-
da, con producción adecuada de saliva para facilitar y ayudar a la digestión de la comida.
• Si el usuario tiene anorexia y boca seca por efectos secundarios de la medicación, ofrecer sor-
bos de líquidos durante el día, además de caramelos sin azúcar y chicles para estimular la for-
mación de saliva (DiMaria-Ghalili y Amella, 2005).
• Determinar la relación entre comer y otros acontecimientos con la aparición de náuseas,
vómitos, diarrea o dolor abdominal.
• Determinar en qué momento del día el usuario tiene más apetito. Ofrecer la comida en este
momento. Los usuarios con enfermedad hepática tienen más apetito generalmente a la hora del des-
ayuno.
▲ Administrar los antieméticos y analgésicos prescritos antes de las comidas. Los antieméticos son
más efectivos cuando se dan antes de que aparezcan las náuseas. El dolor disminuye el apetito.
• Preparar al usuario para la comida. Eliminar los objetos desagradables y las secreciones. Evitar
los procedimientos invasivos antes de las comidas. Un ambiente agradable favorece la ingesta.
• Si el usuario sufre náuseas, destapar la bandeja de la comida antes de entrar en la habitación
del usuario. Los olores súbitos y concentrados de comida que vienen al destapar la bandeja delante del
usuario pueden desencadenar las náuseas (Quinton, 1998).
• Cuando el problema son los vómitos, desaconsejar la ingesta de los alimentos favoritos. Si los
alimentos favoritos se consumen y después se vomitan, el usuario más adelante los rechazará.
• Trabajar con el usuario para establecer un plan para aumentar la actividad. La inmovilidad con-
duce a un equilibro negativo del nitrógeno que fomenta la anorexia.
• Si el usuario está anémico, ofrecer alimentos ricos en hierro y vitaminas B 12, C y ácido fólico.
El hierro hemo en carne, pescado y pollo se absorbe más rápido que el hierro no hemo en las plantas. La
vitamina C aumenta la solubilidad del hierro. La vitamina B12 y el ácido fólico son necesarios para la
eritropoyesis (Lutz y Przytulski, 2001).
• En el usuario agitado, ofrecer comidas que se coman con las manos (bocadillos, fruta fresca) y
líquidos. Si un usuario no puede estar quieto para comer, intentar apaciguarlo para que coma.
▲ Si el usuario ha estado malnutrido durante un período prolongado, consultar al dietista y dar
alimentos cuidadosamente después de corregir el desequilibrio electrolítico. Vigilar la insufi- N
ciencia cardíaca y respiratoria. Prestar atención a los usuarios con riesgo de síndrome de realimen-
tación: son aquellos con inanición, con anorexia nerviosa, y los enfermos crónicos con malnutrición. El
síndrome de realimentación, un trastorno potencialmente fatal, ocurre en algunos usuarios malnutridos
cuando se les administran nutrientes (vía oral, por sonda o vía parenteral) en exceso sobre la capaci-
dad del usuario para metabolizarlos. En los usuarios con riesgo del síndrome de realimentación deben
estar controlados posibles desequilibrios electrolíticos, insuficiencia cardíaca congestiva e insuficiencia
respiratoria (Lutz y Przytulski, 2001).
Geriatría
• Valorar la malnutrición de proteínas-energía en los usuarios ancianos, sin considerar el marco.
Usar un sistema de investigación como el Mini Nutritional Assessment. Es imperativo valorar la
malnutrición en usuarios ancianos ya que es muy frecuente entre la población de mayor edad ( DiMaria-
Ghalili y Amella, 2005). BE: El 20% de veteranos ancianos hospitalizados consumía un 50% menos de
sus necesidades energéticas, y tenían mayores índices de mortalidad intrahospitalaria y de mortalidad a
los 90 días (Sullivan et al, 1999). La infranutrición de proteínas-energía al alta hospitalaria era un
factor de riesgo independiente importante de mortalidad en los pacientes ambulatorios seguidos durante
4,5 años (Sullivan y Walls, 1998). EBE: En el seguimiento de 6 meses en un hospital de enfermos cró-
nicos, el 84% de los pacientes tenían una ingesta más baja del gasto energético estimado y un 30% una
ingesta por debajo de los índices metabólicos basales estimados (Elmstahl et al, 1997).
• Valorar los factores participantes en la enfermedad aguda actual. EBE: El principal factor con-
tribuyente a la confusión aguda en los residentes de centros asistenciales era el aporte inadecuado de
líquidos, seguido por la demencia y por una caída en un período de 30 días (Mentes et al, 1999).
• Establecer estrategias para asegurar una buena nutrición para prevenir una recaída de la enfer-
medad. BE: Los individuos con pérdida de peso y que no mejoraron sus niveles séricos de albúmina el
mes después de estar hospitalizados por causas médicas o quirúrgicas, tenían un riesgo mucho mayor de
rehospitalización que aquellos que mantenían o aumentaban su peso y sus niveles séricos de albúmina
( Friedmann et al, 1997). Interpretar con cautela los hallazgos de laboratorio. La función renal afecta-
da hace que los análisis de nutrientes en orina sean menos fiables en los ancianos que en las personas más
jóvenes. EBE: La gravedad específica y la osmolalidad de la orina están correlacionadas con el color de
la orina, resultando éste un método barato para controlar la deshidratación (Wakefield et al, 2002).
• Ofrecer suplementos ricos en proteínas según las necesidades y las capacidades individuales.
Los pacientes con menor función renal pueden no ser capaces de excretar los productos de degradación
del metabolismo de las proteínas.
• Dar oportunidad al usuario de elegir suplementos para aumentar el control personal. Si el
usuario no quiere beber un vaso de suplemento líquido, ofrecerle 30 ml por hora en un reci-
piente de medicación. BE: Alternativamente, ofrecer 80 mg de suplemento con cada toma de medi-
cación (Lewis y Boyle, 1998). A menudo, los ancianos tomarán medicación cuando no quieren comer.
Entonces, el suplemento se sirve como una medicina.
• Ofrecer suplementos líquidos de energía. Al administrar líquidos 60 minutos antes de la próxima
comida, los pacientes mayores ingresaron una cantidad mayor de energía total (Morley, 1997). BE:
Los ancianos ingresados en centros asistenciales ganaron una media de 1,5 kg de peso en 60 días al con-
sumir una media de 400 kilocalorías (kcal) al día de suplementos orales ( Lauque et al, 2000). Una
revisión de Cochrane demostró que había un aumento de peso, pequeño pero significativo, junto a un
efecto positivo sobre la mortalidad y una menor estancia hospitalaria en usuarios ancianos que recibían
un suplemento nutricional (Milne, Potter y Avenell, 2005).
• A menos que esté contraindicado médicamente, permitir la autoselección de condimentos y
alimentos.
N • Servir la comida como en un restaurante, si es posible. Las personas mayores consideran que el
sabor es el principal determinante al elegir la comida, pero la capacidad gustativa disminuye con la
edad en la mayoría de ancianos, estando más afectados los receptores de la sal que los receptores del
dulce. Con los ojos vendados, los ancianos tienen la mitad de capacidad de los sujetos jóvenes para reco-
nocer alimentos combinados, resultado generalmente de un deterioro del sentido del olfato (Morley,
1997). BE: Los ancianos comen más cuando salen a comer fuera de casa (Castro, 2002).
• Poner música relajante durante el tiempo de la comida. EBE: En una sala de un centro asisten-
cial con enfermos con demencia, los pacientes comían más pausadamente y pasaban más tiempo cenan-
do cuando había música (Ragneskog et al, 1996). La música seleccionada, lenta a un ritmo igual o
inferior a la frecuencia cardíaca, se ha usado generalmente para amortiguar los ruidos ambientales que
pueden asustar a los usuarios. Durante las semanas con música hubieron menos incidencias de conduc-
tas agitadas que en las semanas sin música ( Denney, 1997).
• Valorar los componentes de la salud ósea: respecto al aporte de calcio, el adulto mayor nece-
sita 1.200 mg y una cantidad adecuada de vitamina D.
• Considerar los factores sociales que pueden interferir con la nutrición (p. ej., falta de transpor-
te, rentas insuficientes, falta de apoyo social). Las deficiencias nutricionales se observan en al menos
un tercio de los ancianos de los países industrializados (Chandra, 1997). Casi todos los estudios han
encontrado que la pobreza era la principal causa social de inseguridad alimentaria y pérdida de peso,
pero las relaciones sociales juegan un papel importante para mantener una ingesta adecuada de ali-
mentos (Morley, 1997). BE: Un estudio demostró que un mayor número de comensales servía para
aumentar la ingesta de alimentos en las personas mayores que vivían en sus casas (Castro, 2002).
• Valorar los factores psicológicos y mentales que impactan en la nutrición. Vigilar signos de
depresión. La malnutrición en los ancianos suele acompañarse de depresión (Stewart, 2004). BE: El
riesgo nutricional aumentaba independientemente la posibilidad de muerte en los ancianos con trastor-
nos cognitivos (Keller y Ostbye, 2000). En personas con depresión, el 90% de los más ancianos perdie-
ron peso, en comparación con el 60% de los más jóvenes (Morley, 1997). Las emociones afectan a la
ingesta de comida; un estudio demostró que la presencia de ansiedad y miedo disminuía la ingesta en
los ancianos ( Paquet et al, 2003).
▲ Considerar los efectos de las medicaciones en la ingesta de alimentos. Los fármacos que esti-
mulan el apetito pueden servir en algunos casos. Los efectos secundarios de los fármacos son una
causa importante de pérdida de peso en los ancianos (Morley, 1997). Las medicaciones unidas a mal-
nutrición de proteínas-energía en centros geriátricos incluyen digoxina, teofilina, fármacos antiinfla-
matorios no esteroideos, suplementos de hierro y fármacos psicoactivos (Kamel et al, 1998). BE:
Comparado con el placebo, el acetato de megestrol mejoraba el apetito y promovía el aumento de peso
en los pacientes geriátricos ( Yeh et al, 2000).
▲ Proporcionar texturas alimenticias apropiadas de fácil masticación. Colocar las dentaduras (si
es necesario) antes de comer. Verificar el ajuste de la dentadura. Si es necesario, consultar con
un dentista. La estructura ósea de las mandíbulas cambia con la edad, y las dentaduras deben ajus-
tarse. Las dificultades de alimentación más comunes entre los usuarios de rehabilitación geriátrica
incluían las dentaduras (ausencia o ajuste deficiente) y las infecciones orales (Keller, 1997).
NOTA: Si el usuario es incapaz de alimentarse solo, consultar el plan de cuidados de Déficit de
autocuidado: alimentación. Si el usuario sufre función física alterada, malnutrición, depresión y
trastornos cognitivos, consultar el plan de cuidados de Incapacidad del adulto para mantener
su desarrollo.
Multiculturalidad
• Verificar la ingesta dietética de nutrientes esenciales. BE: Diversos estudios han mostrado que las
mujeres afroamericanas ingieren cantidades de calcio inferiores al 75% de la DDR (Zablah et al,
1999). Los hispanos con diabetes tipo 2 también sufren un estado nutricional inadecuado en proteínas
(Castaneda et al, 2000). Las mujeres mexicanoamericanas tienen una mayor prevalencia de anemia
N
ferropénica que las mujeres blancas no hispanas (Frith-Terhune et al, 2000). Los hombres afroameri-
canos rurales tenían aportes calóricos menores ingiriendo más grasas pero menos nutrientes ( Vitolins et
al, 2000). Los adolescentes afroamericanos tienen algunos de los niveles más altos de déficit de vitami-
na D (Gordon et al, 2004).
• Valorar la influencia de las creencias, normas y valores culturales en los conocimientos nutri-
cionales del usuario. Lo que el usuario considera hábitos dietéticos normales puede estar basado en
percepciones culturales (Cochran, 1998; Doswell y Erlen, 1998; Leininger y McFarland, 2002). Entre
los afroamericanos, existía la percepción general de que «comer sano» significaba abandonar parte de su
herencia cultural, intentando adaptarse a la cultura dominante, y sentir que amigos y parientes gene-
ralmente no apoyaban los cambios dietéticos (James, 2004).
• Discutir con el usuario los aspectos de la dieta que no van a cambiar. Aspectos de la vida del
usuario que son significativos y valiosos para él se deben entender y conservar sin hacer cambios (Lei-
ninger y McFarland, 2002).
• Negociar con el usuario los aspectos de su dieta que deben cambiar. El feedback con el usuario
resultará en una asistencia culturalmente congruente (Leininger y McFarland, 2002).
• Validar los sentimientos del usuario respecto al impacto del sistema de vida actual, finanzas y
movilidad para obtener alimentos nutritivos. La validación es una técnica de comunicación tera-
péutica que permite al usuario saber que la enfermera ha escuchado y entendido lo que ha dicho y que
promueve la relación enfermera-usuario (Heineken, 1998).
• Recomendar las comidas familiares. BE: La frecuencia de las comidas familiares estaba asociada
positivamente con la ingesta de frutas, verduras, cereales y alimentos ricos en calcio, y asociada negati-
vamente con el consumo de refrescos ( Neumark-Sztainer et al, 2003).
Atención domiciliaria
• Las intervenciones anteriores pueden adaptarse para la atención domiciliaria.
• Controlar la ingesta de alimentos. Enseñar al usuario a tomar comidas ligeras pero frecuentes y
suplementos líquidos. Antes de saber las causas definitivas para la intervención, es importante para los
usuarios mantener la ingesta al máximo posible. Reducir la cantidad de comida y comer con más frecuen-
cia puede ayudar. Se han sugerido múltiples causas de anorexia y pérdida de peso en los ancianos, desde
aislamiento social a disfunción GI. La neuroquímica alterada estaría implicada (Blanton et al, 1999).
• Valorar las ganas de comer del paciente; diseñar las intervenciones apropiadas. EBE: Los adul-
tos mayores refirieron que sus deseos de comer influían en el apetito, y en éste influían factores como
humor, valores personales (independencia e integridad), estado saludable (estar sano), comida (prepa-
ración, consistencia y frescura), ambiente en la comida (agradable) y compañía en la comida ( Wikby
y Fagerskiold, 2004).
▲ Valorar la depresión en el usuario. Si está indicado, derivarle al servicio de salud mental. Menos
apetito asociado a pérdida de peso forma parte del síndrome depresivo. Recobrar el apetito es impro-
bable a menos que se trate la depresión subyacente.
• Reconocer que las mujeres mayores pueden seguir con las mismas preocupaciones sobre el
peso y las dietas recurrentes que cuando eran más jóvenes, a pesar de tener un peso normal.
Valorar el origen de esta bajada o pérdida de peso. Diversos estudios sugieren que las mujeres
mayores quieren seguir siendo delgadas. Se recomienda poner atención en los hábitos alimentarios y en
la preocupación por el peso en las mujeres mayores ( Fallaz et al, 1999).
▲ Controlar el efecto de la nutrición parenteral total (NPT) prescrita por el médico. La NPT
requiere control ante las posibles complicaciones y educación del usuario/cuidador (Gorski, 2001).
▲ Ante el diagnóstico de depresión, derivar al usuario al servicio de asistencia psiquiátrica domi-
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Definición
Aporte de nutrientes que excede las necesidades metabólicas
N
Características definitorias
Pliegue cutáneo del tríceps superior a 25 mm en las mujeres; pliegue cutáneo del tríceps superior
a 15 mm en los varones; peso corporal superior en un 20% al ideal según la talla y constitución
corporal; comer en respuesta a claves externas (como la hora del día, la situación social); comer
en respuesta a claves internas distintas al hambre (como la ansiedad); información u observación
de patrones alimentarios disfuncionales (p. ej., emparejar la comida con otras actividades);
sedentarismo; concentrar la toma de alimentos al final del día
Factores relacionados
Aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas; falta de conocimientos relaciona-
dos con la conveniencia de suplementos nutricionales
Control de peso evidenciado por los siguientes indicadores: Demuestra progreso hacia el peso
objetivo/Equilibrio entre ejercicio e ingesta calórica/Mantiene un patrón alimentario recomendado/Controla
la preocupación por la comida. (Puntuación de cada indicador de Control de peso: 1 = nunca
demostrado, 2 = raramente demostrado, 3 = a veces demostrado, 4 = frecuentemente demostrado,
5 = siempre demostrado [ver Sección I].)
• Ayudar al usuario a determinar su índice de masa corporal (IMC). Usar una tabla o una de las
dos fórmulas siguientes:
■ Peso en kilogramos dividido entre altura (en metros cuadrados) (kg/m ).
2
■ Peso en libras multiplicado por 705, dividido entre altura en pulgadas, dividido de nuevo
entre altura en pulgadas.
Un IMC normal es de 20 a 25, de 26 a 29 es sobrepeso, y un IMC superior a 30 es obesidad (Nix, 2005).
• Recomendar al usuario seguir las normativas de las U.S. Dietary Guidelines, que se encuentran
en www.healthierus.gov/dietaryguidelines. Las normativas dietéticas están escritas por expertos
nacionales y se basan en las investigaciones sobre nutrición.
• Recomendar al usuario utilizar la página web interactiva Food Guide Pyramid en www.MyPy-
ramid.gov para determinar el número de calorías a ingerir, y para obtener más información
sobre cómo comer de forma sana.
• Establecer un objetivo razonable para el peso corporal del usuario y para la pérdida de peso
(p. ej., de 0,5 a 1 kg por semana). BE: Los sujetos de un estudio alcanzaron pérdidas de peso com-
parables con dietas líquidas de 420, 600 u 800 calorías al día, evidenciando que la elección de dietas
más energéticas puede minimizar los efectos secundarios adversos (Foster et al, 1992).
• Recomendar al usuario que pierda peso lentamente y de acuerdo con un modelo de alimenta-
ción sana y que aumente el ejercicio físico. El número de calorías consumidas deberá ser al
menos de 1.600 para los hombres y 1.300 para las mujeres. La pérdida lenta de peso generalmen-
te es más efectiva. Es importante incrementar la actividad porque ayuda a quemar más calorías
( Ruser, Federman y Kashaf, 2005).
• Demostrar cómo usar las etiquetas de los alimentos para hacer la elección más sana. Alertar al
usuario/familia para que se fije en la cantidad, el contenido total de grasas e hidratos de carbo-
no. La etiqueta impresa de los alimentos simplifica la búsqueda de información. Las grasas y los azú-
cares contribuyen al mínimo a una dieta sana y al máximo a un aporte excesivo de calorías. Los usua-
rios generalmente deben ingerir alimentos que no superen el 30% de grasas.
• Iniciar al usuario a involucrarse de forma gratificante y reforzada para lograr progresivamente
los objetivos. Los contratos con el usuario pueden ayudarle a aprender a analizar su conducta y a ele-
N gir las estrategias de conducta efectiva, así como proporcionar un registro de sus progresos para reforzar
las conductas.
• Pesar al usuario dos veces por semana bajo iguales condiciones. Es importante para la mayoría
de usuarios y contribuye a su progreso para obtener la recompensa tangible que muestra la escala. El
control dos veces por semana facilita al usuario la continuidad con el programa.
• Observar posibles signos de depresión en el usuario: falta de emociones, dormir mal, falta de
interés en la vida. Al menos un tercio de las personas obesas sufren depresión ( Ruser, Federman y
Kashaf, 2005).
• Determinar los conocimientos del usuario en la necesidad de suplementos. Desaconsejar al
usuario la toma de cantidades excesivas de vitaminas a menos que estén recetadas por el mé-
dico. Si el usuario sigue una dieta sana, los suplementos no suelen ser necesarios. Si el usuario es mayor
de 50 años, es recomendable un complejo multivitamínico al día. BE: Una revisión de ensayos clínicos
concluyó que es poco probable que los suplementos antioxidantes reduzcan el riesgo de enfermedad car-
díaca, y que las dosis altas de suplementos individuales pueden tener efectos adversos (Kris-Etherton et
al, 2004). Otra revisión de 14 estudios aleatorios demostró que la ingesta de suplementos antioxidantes
no previene las neoplasias GI, y la ingesta parecía aumentar la mortalidad (Bjelakovic et al, 2004).
• Recomendar al usuario que evite comer en restaurantes de comida rápida. BE: Un estudio de
15 años demostró que las personas que comen con frecuencia comidas rápidas tienen una media de 5 kg
más de peso que aquellas que comen menos veces comida rápida, y tenían el doble de posibilidades de
desarrollar resistencia a la insulina que puede llevar a la diabetes ( Pereira et al, 2005).
▲ Obtener una historia verdadera. El usuario con una enfermedad médica debe ir al dietista. Los
usuarios más adecuados para la intervención enfermera de manejo del peso son adultos sin otros pro-
blemas de salud que necesitan terapia nutricional médica.
Alimentos/líquidos recomendados
• Alentar al usuario a consumir más verduras y frutas, al menos cinco piezas al día, mejor nueve al
día. BE: Un estudio demostró que las mujeres que comían frutas y verduras hasta cuatro raciones al día
tenían un riesgo un 24% menor de obesidad que las que sólo comían dos raciones al día ( He et al, 2004).
• Animar al usuario a tomar al menos tres raciones de cereales al día, mejor más. BE: Un estudio de-
mostró que los hombres que comían más cereales tenían menos aumento de peso (Koh-Banerjee et al, 2004).
• Evaluar la ingesta habitual de fibra del usuario. En general, los alimentos ricos en fibra cuestan más
de comer y contienen menos calorías que muchos otros alimentos. BE: La ingesta rica en fibra estaba
asociada con menos peso corporal y menor relación cintura-cadera, así como la aproximación mayor al
peso teórico que con el consumo de grasas ( Ludwig et al, 1999).
• Animar al usuario a disminuir la ingesta de azúcares, incluyendo bebidas no alcohólicas, pos-
tres y caramelos. El azúcar predispone a la caries dental, y también es una fuente de calorías sin otros
nutrientes ( Nix, 2005). Consumir cantidades excesivas de fructosa, utilizada para endulzar refrescos,
otros alimentos con un índice glucémico elevado, y pocas cantidades de cereales ricos en fibra puede
resultar en diabetes tipo 2 ( Wu et al, 2004).
• Recomendar al usuario que beba más agua, al menos 2 litros al día. La normativa es de 1 a
1,5 ml de líquido por cada caloría necesaria; así, una ingesta promedio sería entre 2 y 3 litros al
día (Grodner, Long y DeYoung, 2004). La recomendación de ingesta adecuada es 3 l para los hom-
bres de 19 a 30 años de edad y 2,2 l para las mujeres de 19 a 30 años de edad. Los estudios del equili-
brio de agua sugieren que un hombre adulto necesita 2,5 litros al día (Institute of Medicine, 2004).
• Para más información sobre alimentación saludable, consultar el plan de cuidados de Disposi- N
ción para mejorar la nutrición.
■ Hacer más lentas las comidas tragando los alimentos antes de poner más en el cubierto,
haciendo pausas de 1 minuto durante la comida e intentar aumentar el número de pausas,
e intentar ser el último en terminar la comida.
■ Beber un vaso de agua antes de cada comida; tomar sorbos de agua antes de cada bocado.
■ Anotar los propios progresos.
■ Acordar con uno mismo o con una persona próxima un premio, y no darse premios con-
sistentes en comida.
■ Cambiar la forma de pensar a la vez que la conducta ante la comida.
■ Considerar el ejercicio como una forma de controlar el hambre.
■ Practicar técnicas de relajación.
■ Imaginarse a uno mismo pidiendo ensalada, salsas de régimen, leche desnatada y una ham-
burguesa pequeña en un restaurante de comida rápida.
■ Imaginarse a uno mismo disfrutando de una manzana fresca en vez de una tarta de manzana.
Existen muchos métodos conductuales para cambiar el estilo de alimentación y ayudar al usuario a
enfrentarse con la realidad de disminuir la ingesta de calorías.
Actividad física
• Valorar las razones por las que el usuario sería incapaz de participar en un programa de ejerci-
cios; si es necesario, enviar a un médico de atención primaria. Alentar la actividad para ayudar
a perder peso. BE: La dieta con ejercicio producía una mayor y más sostenida pérdida de peso que
sólo dieta o ejercicio (Miller, 1997).
• Utilizar la Outcome Expectation for Exercise Scale para determinar las expectativas del usuario
en autoeficacia y resultados. EBE: Las expectativas de autoeficacia del usuario y las expectativas de
resultados del ejercicio van a influir enormemente sobre sus ganas para hacer ejercicio. Si el individuo tiene
un resultado bajo, las intervenciones irán dirigidas a reforzar las expectativas y mejorar el comporta-
miento ante los ejercicios ( Resnick, Zimmerman y Orwig, 2001).
• Recomendar al usuario entrar en un programa de ejercicios con un amigo. EBE: Los hallazgos
N de un estudio sobre la conducta en el ejercicio encontraron que los amigos tienen la influencia más gran-
de para mantener un programa de ejercicio, más que los miembros de la familia o los expertos ( Resnick,
Orwig y Magaziner, 2002).
• Recomendar al usuario empezar un programa de paseos usando las normas siguientes:
■ Comprar un podómetro.
■ Determinar la duración cuando caminar está integrado en las actividades cotidianas.
■ Poner como objetivo caminar 10.000 pasos u 8 km diarios.
■ Si al llegar a casa del trabajo no se han dado los pasos requeridos, salir a caminar hasta lle-
gar al objetivo de los 10.000 pasos al día.
BE: Un estudio ha demostrado que utilizar el podómetro resultó en el doble de actividad y pérdida de peso
en personas con sobrepeso ( VanWormer, 2004). Otro estudio demostró que entre las mujeres de mediana
edad, las que caminaban más tenían un IMC más bajo, y las mujeres que caminaban 10.000 pasos o más
al día tenían un IMC dentro de los límites normales ( Thompson el al, 2004).
Pediatría
• Colaborar con los padres del niño con sobrepeso para alentar las siguientes conductas:
■ Procurar que el niño coma buenos alimentos, no privarle de comida. Intentar que el niño
coma menos o se mueva más por razones de control del peso generalmente es contraproducente, y hace
que el niño se preocupe por la comida y no quiera moverse si no es por obligación.
■ Aceptar las medidas y la constitución naturales del niño; el niño necesita el amor incondi-
cional de los padres.
Geriatría
• Valorar los cambios del estilo de vida y de los patrones de alimentación. Las necesidades ener-
géticas disminuyen un 5% por década después de los 40 años, pero a menudo los patrones de
alimentación son los mismos que en la juventud.
• Valorar la ingesta de líquidos. Recomendar beber agua aunque no se tenga sed. La sensación de
sed se amortigua con la edad avanzada.
• Observar los factores socioeconómicos que influyen en la elección de alimentos (p. ej., recursos
inadecuados o posibilidad de cocinar). Incluso las personas con pocos recursos y capacidades limitadas
pueden recibir ayuda para elegir los alimentos para una dieta equilibrada.
• Sugerir la variación de sabores. La capacidad para distinguir los sabores dulce, ácido, amargo y
salado disminuye en casi todas las personas ancianas (Miller, 2004).
Multiculturalidad
• Valorar la influencia de creencias, normas, aculturación y valores culturales en los conoci-
mientos y prácticas nutricionales del usuario. Lo que el usuario considera prácticas dietéticas nor-
males puede estar basado en percepciones culturales (Cochran, 1998; Doswell y Erlen, 1998; Leinin-
ger y McFarland, 2002). Entre los afroamericanos existía la percepción generalizada de que «comer de
forma sana» significaba abandonar parte de su herencia cultural, intentando adoptar la cultura domi-
nante, y la sensación de que amigos y parientes no iban a apoyar los cambios dietéticos (James, 2004).
Un mayor riesgo de obesidad entre los latinoamericanos inmigrantes estaba asociado a la duración de
su residencia en Estados Unidos, y estaría relacionado con procesos de aculturación como la adopción de
prácticas dietéticas poco saludables (p. ej., una dieta rica en grasas y baja en frutas y verduras) y el
estilo de vida sedentario del país de acogida ( Kaplan et al, 2004). Otro estudio sugiere que la acultu-
ración a Estados Unidos es un factor de riesgo para conductas relacionadas con la obesidad entre los
adolescentes asiático-americanos y los hispanos ( Unger et al, 2004). Un pediatra mexicoamericano
observó que la principal queja de los padres mexicoamericanos era que sus hijos no comían suficiente a
pesar de tener sobrepeso (Garcia, 2004). Los estudios de investigación sugieren que los esfuerzos en
educación de la nutrición dirigidos a las madres latinas de niños jóvenes pueden reestructurarse para
identificar las conductas de alimentación positivas, más que enfocarse en el peso de un niño (Crawford
et al, 2004).
• Alentar los esfuerzos de los padres para aumentar la actividad física y disminuir la ingesta de
grasas de sus hijos. BE: La actividad física y la ingesta de grasas estaban inversamente relacionadas
entre las niñas afroamericanas ( Thompson et al, 2004). Las intervenciones para aumentar la activi-
dad física entre las preadolescentes afroamericanas se beneficiarían de un componente paterno-materno
para apoyar, animar y hacer más eficaz la actividad física de las hijas (Adkins et al, 2004).
• Valorar la influencia de las creencias, normas y valores culturales del usuario sobre su ideal acep-
table de peso y tamaño corporal. El peso y la talla ideales pueden basarse en las percepciones cultura-
les (Leininger y McFarland, 2002). BE: Las mujeres afroamericanas refieren más satisfacción con el
tamaño corporal que otras mujeres (Miller et al, 2000). Las mujeres hispanas con sobrepeso y niveles altos
de excesos alimentarios y depresión preferían tener un cuerpo delgado (Fitzgibbon et al, 1998).
• Discutir con el usuario aquellos aspectos de su dieta que no van a cambiar, y trabajar con él
para adaptar los alimentos culturales esenciales. Los aspectos de la vida del usuario que para él son
significativos y valiosos deben entenderse y preservarse sin cambios (Leininger y McFarland, 2002).
Los alimentos esenciales son aquellos alimentos habituales, de primera necesidad, importantes y emple-
N ados constantemente en la cultura (Sanjur, 1995). BE: En Hawai se consiguió una pérdida marcada
de peso utilizando una metodología culturalmente apropiada (Shintani et al, 1991).
• Negociar con el usuario respecto a los aspectos de su dieta que deben modificarse. El feedback
con el usuario conducirá a una atención culturalmente congruente (Leininger y McFarland, 2002).
• Validar los sentimientos del usuario respecto al impacto del estilo de vida actual, finanzas y
movilidad en la capacidad de obtener y preparar comida nutritiva. La validación es una técnica
terapéutica de comunicación que permite que el usuario sepa que la enfermera ha escuchado y com-
prendido lo que él ha dicho, y facilita la comunicación enfermera-usuario (Heineken, 1998).
• Limitar ver la televisión y el consumo de refrescos. BE: En niños hispanos, más horas de ver tele-
visión y más consumo de refrescos se asociaron con la existencia de sobrepeso (Ariza et al, 2004; Giam-
mattei et al, 2003).
• Alentar las comidas familiares. BE: La frecuencia de comidas familiares estaba asociada positiva-
mente con la ingesta de frutas, verduras, cereales y alimentos ricos en calcio, y asociada negativamente
con el consumo de refrescos (Neumark-Sztainer et al, 2003).
res, osteoartrosis y trombosis venosa (Nutrition Action, 2004). BE: El riesgo de muerte por todas
las causas –enfermedad cardiovascular, cáncer y otras enfermedades– aumenta en hombres y mujeres
con sobrepeso de moderado a grave entre todos los grupos de edad (Calle et al, 1999).
• Informar al usuario y a la familia de las desventajas de perder peso confeccionando sus propias
dietas. El índice metabólico en reposo está disminuido un 45% con la restricción extrema de calorías.
La disminución persiste después de terminar la dieta, lo que conduce al «efecto yo-yo». Con una dieta
únicamente pobre en calorías, un 25% de la pérdida de peso va a cargo de la masa corporal más que de
la grasa. El gasto de energía en reposo está relacionado positivamente con escasa masa corporal.
• Enseñar la importancia del ejercicio en un programa de control del peso. Una persona en bue-
nas condiciones físicas utiliza más grasa para energía en reposo y con el ejercicio que una persona
sedentaria. La mayoría de usuarios se beneficiarán de establecer el caminar como piedra angular de su
programa de actividades físicas ( Rippe, Crossley y Ringer, 1998).
• Recomendar al usuario que duerma lo suficiente. BE: La falta de sueño, menos de 7 horas por
noche, está asociado a un mayor riesgo de obesidad ( Tufts University, 2005). Otro estudio demostró
una asociación entre menos horas de sueño y obesidad en adultos jóvenes ( Hasler et al, 2004). La res-
tricción de sueño en hombres jóvenes sanos resultó en más hambre y apetito (Spiegel et al, 2004).
• Enseñar técnicas para reducir el estrés como alternativas a comer. El usuario debe disponer de
una variedad de comportamientos para sustituir los que son insanos.
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Definición N
Riesgo de aporte de nutrientes que excede las necesidades metabólicas
Factores de riesgo
Informes de uso de los alimentos sólidos como principal fuente de alimentación antes de los
5 meses de edad; concentrar la toma de alimentos al final del día; información u observación de
obesidad en uno o en ambos progenitores; información u observación de un peso de referencia
cada vez más alto al inicio de cada embarazo; transición rápida a través de los percentiles de cre-
cimiento en los lactantes o niños; emparejar la comida con otras actividades; observaciones del
uso de alimentos como medida de recompensa o de bienestar; comer en respuesta a claves
internas distintas al hambre (como la ansiedad); comer en respuesta a claves externas (como la
hora del día, la situación social); patrones alimentarios disfuncionales
Control de peso evidenciado por los siguientes indicadores: Demuestra progreso hacia el peso
objetivo/Equilibrio entre ejercicio e ingesta calórica/Mantiene un patrón alimentario recomendado/Controla
la preocupación por la comida. (Puntuación de cada indicador de Control de peso: 1 = nunca
demostrado, 2 = raramente demostrado, 3 = a veces demostrado, 4 = frecuentemente demostrado,
5 = siempre demostrado [ver Sección I].)
Definición
Uno de los progenitores experimenta confusión y conflicto del rol en respuesta a una crisis
Características definitorias
Uno o ambos progenitores expresan preocupación por los cambios en el rol parental o en el fun-
cionamiento, comunicación o salud familiar; uno o ambos progenitores expresan preocupación o
sentimientos de inadecuación para satisfacer las necesidades físicas o emocionales del niño
Factores relacionados
Cambio del estado marital; cuidados domiciliarios de un niño con necesidades especiales (p. ej.,
monitorización de apnea, drenajes posturales, hiperalimentación); trastornos de la vida familiar
debidos al régimen de cuidados en el domicilio (p. ej., tratamientos, cuidadores, falta de descan-
so); normativas de los centros de cuidados especializados; separación del niño por enfermedad
crónica; intimidación con modalidades invasivas o restrictivas (p. ej., aislamiento, intubación)
Enseñar las nuevas conductas que necesita el padre/madre para cumplir con un rol; servir como modelo de rol
para aprender nuevas conductas, si procede
sive Care Nurseries. Los resultados de los estudios describieron la importancia de que los padres y los
hermanos puedan estar más horas con su bebé, de la utilización de un lenguaje menos punitivo y res-
trictivo, y de ver a los padres más como participantes en el cuidado de su bebé que como visitantes
(Brown et al, 2004).
• Proporcionar apoyo a las estrategias de afrontamiento primario del padre y de la madre. EBE:
Las madres pueden requerir apoyo adicional en su rol de cuidar a niños crónicamente enfermos. Res-
pecto a los patrones de afrontamiento, las madres manifiestan más esfuerzos que los padres, incluyendo
estrategias para conseguir apoyo social fuera de la familia, aumento de la autoestima y disminución de
las tensiones psicológicas (Brazil y Krueger, 2002).
• Ofrecer descansos para ayudar a los padres a mantener energía y recursos personales suficien-
tes para continuar las responsabilidades del cuidado. EBE: Un estudio piloto retrospectivo fue
dirigido para describir los factores estresantes y las estrategias de afrontamiento percibidas de un cui-
dador principal de un niño con una traqueostomía y una gastrostomía. Los datos revelaron que los cui-
dadores creían que había una interrupción de las interacciones sociales dentro y fuera de la familia a
causa de la condición del niño. Los datos indicaron una necesidad para desarrollar planes de atención
domiciliaria que incluyan servicios de descanso (Motagnino y Mauricio, 2004).
• Estar disponible para discutir preocupaciones y ser un buen oyente. EBE: En este estudio de
oncología pediátrica, los cuidados de apoyo a los usuarios que se centran en el apoyo emocional e infor-
mativo parecen ser más importantes desde el diagnóstico hasta el tratamiento (Kerr et al, 2004).
• Animar al padre/madre a satisfacer sus propias necesidades de descanso, nutrición e higiene.
Proporcionar objetos de manera que el padre/madre pueda estar con el niño enfermo (p. ej.,
cuna, silla reclinable). Un padre/madre es incapaz de satisfacer las necesidades del niño cuando sus
propias necesidades básicas no están satisfechas.
• Proporcionar cuidados centrados en la familia: demostrar lugares seguros donde el
padre/madre pueda tocar o acariciar al niño. Animar al padre/madre a hablar o cantar al
niño. Adaptar el equipo de manera que el padre/madre sea capaz de sostener al niño y pro-
porcionar una silla cómoda, preferentemente una mecedora. Dar ocasión y elogiar el que se
den cuidados adecuados. EBE: Este estudio ilustró que el modelo de cuidados centrados en la fami-
lia podía implementarse con éxito en la unidad pediátrica clínica en un entorno hospitalario grande. El
niño está más feliz. Las familias se comunican abiertamente y de manera continuada con las enferme-
ras, mostrándose confiadas en los cuidados de los niños y satisfechas con los cuidados enfermeros
(Attharos et al, 2004). P
• Derivar a los padres a servicios de asesoría telefónica. BE: Este estudio demostró que las entrevis-
tas por teléfono son un método de entrevista más fiable para valorar a pacientes con trastorno de estrés
postraumático y trastorno depresivo mayor (Aziz y Kenford, 2004).
• Apoyar a las abuelas jóvenes de madres adolescentes en áreas de conflicto madre-hija como las
decisiones de crianza, tiempo con los amigos, tareas domésticas, y prioridades de las adolescen-
tes con derivaciones comunitarias adecuadas. EBE: Este estudio indica que las intervenciones de
apoyo de padres multigeneracionales basadas en el domicilio/comunidad para abuelas jóvenes de madres
adolescentes, pueden tratar algunas de las preocupaciones de estas abuelas (Sadler y Clemmons, 2004).
Multiculturalidad
• Reconocer las diferencias étnicas/raciales al inicio de los cuidados. EBE: El reconocimiento de
aspectos étnicos/raciales aumentará la comunicación, establecerá relaciones y fomentará los resultados
del tratamiento (D’Avanzo et al, 2001; Ludwick y Siva, 2000).
• Valorar la influencia de creencias, normas y valores culturales sobre las percepciones del usua-
rio del rol parental. EBE: Lo que el usuario considera un rol parental normal o anormal puede basar-
se en las percepciones culturales (Leininger y McFarland, 2002; Cochran, 1998; Doswell y Erlen,
1998). Algunas familias americanas de origen mexicano pueden participar en un ritual familiar inter-
generacional llamado La Cuarentena, que dura 40 días después del parto e implica prescripciones sobre
alimentos y ropa de la madre y rol parental (Niska, Snyder y Lia-Hoagberg, 1998).
• Reconocer que los conflictos de valores que surgen del estrés de la aculturación pueden con-
tribuir a un aumento de la ansiedad y de conflictos importantes con el rol parental. EBE: Los
desafíos a las creencias y a los valores tradicionales provocan ansiedad (Charron, 1998). Los padres
menos asimilados por la cultura dominante pueden sufrir conflictos con sus hijos más asimilados a
medida que éstos les piden más independencia y más libertad (True, 1995).
• Fomentar el rol parental femenino proporcionando un entorno terapéutico basado en la cul-
tura y centrado en la mujer. EBE: Las mujeres asiáticas y de las islas del Pacífico embarazadas y en
posparto en tratamiento por consumo de sustancias, identificaron las provisiones para el recién nacido,
la asistencia sanitaria del lactante, la educación de los padres y la unión madre-lactante como aspectos
favorecedores para su tratamiento (Morelli, Fong y Oliveria, 2001). Las madres afroamericanas de
lactantes médicamente delicados explicaron que las escenas y los sonidos del entorno hospitalario supo-
nían un estrés adicional (Miles et al, 2002).
• Validar los sentimientos del usuario respecto a la confusión y al conflicto del rol parental.
EBE: La validación es una técnica de comunicación terapéutica que permite al usuario saber aquello
que la enfermera ha oído y comprendido de lo que se ha dicho y fomenta la relación enfermera-usuario
(Heineken, 1998).
Atención domiciliaria
• Las intervenciones descritas anteriormente pueden adaptarse para utilizarse en la atención
domiciliaria.
• Valorar la adaptación prenatal y posparto de la familia; ayudar a los nuevos padres a renego-
ciar la conducta respecto a aspectos como la cantidad de tiempo para pasar juntos, las rela-
ciones sexuales, la resolución de desacuerdos, y proporcionar tiempo suficiente para activida-
des recreativas/de tiempo libre. Animar al padre a mantener un rol activo en el cuidado del
bebé. EBE: La disminución de la satisfacción con la función familiar indica una necesidad de inter-
vención enfermera de apoyo. Se ha demostrado que la mayor disminución se produce durante los pri-
meros 4 meses después del parto, con pocos cambios posteriores. Cuando los padres se implicaron en el
cuidado del bebé y en las tareas domésticas, fue evidente una menor disminución. La satisfacción pre-
P natal del funcionamiento familiar influyó en el sentido de competencia de las madres durante los 4-8
meses después del parto (Knauth, 2000).
▲ Valorar la interferencia con el funcionamiento familiar. Derivar a asesoría familiar, si está indi-
cado. El conflicto del rol parental puede influir en todas las áreas de la vida familiar, creando un estrés
y una disfunción familiar adicionales. La terapia o la asesoría familiar proporciona una oportunidad
para controlar los factores estresantes y mejorar el funcionamiento de la familia.
dores centrales para su hijo. A medida que los padres de niños cognitiva y/o físicamente discapaci-
tados aumentan su conocimiento y se implican más en actividades de cuidados, surge su identidad de
cuidador (Perkins, 1993).
▲ Derivar a los padres de niños con problemas conductuales a programas para padres. BE: Este
estudio demostró que dichos programas disminuyeron significativamente los problemas de conducta del
niño y mejoraron la salud mental. De manera inmediata y durante los 6 meses siguientes, los padres
informaron de un aumento de confianza y se sintieron menos estresados. Algunos también informaron
de cambios beneficiosos en su conducta y en la de sus hijos, y mejoraron las relaciones con sus hijos
(Stewart-Brown, 2004).
▲ Implicar a los padres en situaciones de apoyo social formal y/o informal, como grupo de apoyo
a través de Internet. EBE: Este estudio exploratorio describe factores relacionados con el uso de grupos
de apoyo de padres a través de Internet (IPSG) por parte de los cuidadores principales de niños con nece-
sidades de atención sanitaria especiales (CSHCN). La mayoría de participantes no sólo obtuvieron lo que
buscaban, sino que encontraron más de lo esperado en términos de perspicacia y gente en la que confiar.
El factor más fuerte relacionado con la satisfacción mejoró la relación cuidador-CSHCN, y cerca del 90%
de la muestra sugirió la participación en un IPSG tan pronto como sea posible (Baum, 2004).
▲ Enseñar al usuario los recursos comunitarios disponibles (p. ej., terapeutas, consejeros, grupos
de autoapoyo). EBE: Las familias necesitan ayuda para enfrentarse a los cambios de salud. La
enfermera a menudo se percibe como la persona que puede ayudar a obtener el apoyo social necesario
(Tak y McCubbin, 2002; Northouse et al, 2002).
▲ Animar a los padres con síndrome de inmunodeficiencia adquirida/virus de inmunodeficien-
cia humana (sida/VIH) a implementar planes de custodia para sus hijos. BE: Este estudio de
padres con sida/VIH en la ciudad de Nueva York indica que es probable que un número creciente
de niños pierdan a uno o a ambos progenitores a causa de la enfermedad por VIH. Sin embargo, muchos
padres no han formalizado planes de custodia para sus hijos, lo cual puede acabar con el futuro del
niño. Son necesarias intervenciones para ayudar a las familias afectadas a desarrollar planes de custo-
dia viables (Lightfoot y Rotheram-Borus, 2004).
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Deterioro Parental
T. Heather Herdman
Definición
Incapacidad del cuidador principal para crear, mantener o recuperar un entorno favorecedor del
óptimo crecimiento y desarrollo del niño
Características definitorias
Lactante o niño
Bajo rendimiento escolar; enfermedades frecuentes; huida; incidencia de traumas o abusos físi-
cos o psicológicos; accidentes frecuentes; falta de vinculación; falta de desarrollo adecuado; tras-
tornos de la conducta; mala competencia social; falta de ansiedad por la separación; desarrollo
cognitivo inadecuado
Parentales
Disposiciones inadecuadas para el cuidado del niño; rechazo u hostilidad hacia el niño; afirma-
ciones de incapacidad para satisfacer las necesidades del niño; inflexibilidad para cubrir las nece-
sidades del niño o de la situación; habilidades para el cuidado escasas o inapropiadas; alta inci-
dencia de castigos; cuidados incoherentes; abuso del niño; mantenimiento inapropiado de la
salud del niño; entorno doméstico poco seguro; verbalización de no poder controlar al niño;
expresiones negativas sobre el niño; verbalización de frustración e inadecuación del rol; estimu-
lación auditiva, táctil, visual inapropiada; abandono; poca o ninguna vinculación con el niño;
conducta inconsistente; cuidado negligente del niño; pocas demostraciones afectivas; déficit de
interacción madre-niño; mala interacción padres-niño
Factores relacionados
Sociales
Falta de acceso a los recursos; aislamiento social; falta de recursos; entorno doméstico pobre;
falta de cohesión familiar; disposiciones inadecuadas para el cuidado del niño; falta de transpor-
te; desempleo o problemas laborales; sobrecarga o tensiones en el desempeño del rol; conflicto
marital, disminución de la satisfacción; desvalorización de la maternidad o paternidad; cambio
en la unidad familiar; clase socioeconómica baja; embarazo inesperado o no deseado; estrés (p.
ej., económico, legal, crisis reciente, cambio cultural); falta de modelo de rol parental o inade-
cuación del existente; familia monoparental; falta de redes de apoyo social; no implicación del
padre del niño; antecedentes de haber cometido malos tratos; antecedentes de haber sufrido
malos tratos; dificultades económicas; estrategias de afrontamiento desadaptadas; pobreza; falta
de habilidades de solución de problemas; incapacidad para priorizar las necesidades del niño P
por delante de las propias; baja autoestima; traslados; dificultades legales
Conocimientos
Falta de conocimientos sobre el mantenimiento de la salud del niño; falta de conocimientos sobre
habilidades parentales; expectativas poco realistas sobre uno mismo, el niño, la pareja; limitación de
la función cognitiva; falta de conocimientos sobre el desarrollo del niño; incapacidad para recono-
cer y actuar ante las claves del niño; nivel educacional; falta de habilidades de comunicación; falta
de disponibilidad cognitiva para la paternidad o maternidad; preferencia por los castigos físicos
Fisiológicos
Enfermedad física
Psicológicos
Historia de abuso o de dependencia de sustancias; incapacidad; depresión; preparto o parto difí-
cil; juventud, especialmente adolescencia; historia de enfermedad mental; múltiples embarazos
o embarazos muy seguidos; deprivación o alteración del sueño; falta de cuidados prenatales o
cuidados prenatales tardíos; separación del lactante/niño
N OTA: Es importante recordar que la adaptación al rol parental en general es un proceso de
maduración normal que requiere conductas enfermeras de prevención de problemas potenciales
y de promoción de la salud
Recuperación tras el abuso: emocional evidenciado por los siguientes indicadores: Demostración
de confianza/Demostración de control de los impulsos/Autodefensa/Expresiones de sentimiento
reforzado/Demostración de relaciones interpersonales positivas/Demostración de provisión de seguridad para el
niño. (Puntuación de cada indicador de Recuperación tras el abuso: emocional: 1 = ninguno,
P 2 = escaso, 3 = moderado, 4 = sustancial, 5 = extenso [ver Sección I].)
• Apoyar la competencia de los padres valorando la conducta y las respuestas de su hijo. EBE:
Los padres deben ser apoyados y acogidos como colaboradores activos en el cuidado de sus hijos
(Lawhon, 2002).
• Fomentar intervenciones poco técnicas, como el masaje y las intervenciones multisensoriales
(voz materna, contacto visual y balanceo), para reducir el estrés de la madre y del niño y
mejorar su relación. EBE: Tener hijos en situaciones adversas (como guerras y desastres naturales)
puede afectar al crecimiento y al desarrollo a largo plazo del niño. Un artículo explora aspectos neuro-
hormonales de estrés y de vínculos sociales, y proporciona estrategias con el objetivo de reducir el estrés
de la madre y del hijo y de mejorar la relación madre-hijo (White-Traut, 2004). Otro estudio piloto
sugiere que incorporar el masaje infantil en un programa planificado de mejora del rol parental puede
fomentar el rol parental efectivo centrándose en la estimulación del lactante a través del masaje (Porter
y Porter, 2004).
• Fomentar los cuidados de canguro por parte de padres de niños pretérmino. BE: Se ha encon-
trado que los padres que participan en los cuidados de canguro son más sensibles y muestran afecto, con-
tacto y adaptación más positivos a las indicaciones del niño (Feldman et al, 2002).
• Modelar habilidades de cuidado cognitivamente adecuadas y convenientes a la edad:
■ Comunicándose con el niño a un nivel cognitivo de desarrollo adecuado.
■ Dando tareas y responsabilidades al niño adecuadas a la edad o a la edad/nivel funcional.
■ Estableciendo consideraciones de seguridad como el uso de un dispositivo de ayuda.
■ Animando al niño a realizar actividades de la vida cotidiana, si procede.
Estas actividades ilustran las habilidades y las conductas parentales y de crianza de los padres y de la
familia (McCloskey y Bulechek, 1992).
• Animar a las madres a entender y sacar partido de la capacidad de sus hijos para interactuar,
especialmente en los primeros meses de vida. EBE: Este estudio sugirió que las enfermeras debe-
rían valorar rutinariamente las interacciones padre-hijo en todas las familias con niños muy pequeños
en situaciones desfavorables y con alto riesgo (Schiffman, Omar y McKelvey, 2003).
• Proporcionar asistencia práctica y psicológica a los padres de pacientes con diagnósticos psi-
quiátricos, como esquizofrenia. Los padres de pacientes con esquizofrenia muestran niveles de carga
muy relacionados con la curva de la enfermedad de sus hijos; el 40% de los padres pueden sufrir constan-
temente altos niveles de carga. Los padres pueden estar sobrecargados por sus tareas de atención a largo
plazo, y proporcionar asistencia práctica y psicológica puede ser un beneficio (Jungbauer et al, 2003).
P ▲ Proporcionar programas de madres sin hogar con enfermedad mental grave que han perdido
la custodia física de sus hijos. EBE: Un estudio sugiere que los programas para madres sin hogar
con enfermedad mental grave pueden llevar a cabo cambios que fomentan la reunificación de la fami-
lia. Los cambios en el alojamiento, la psicosis, el consumo de sustancias y las relaciones terapéuticas pro-
nosticaron la reunificación (Hoffman y Rosenheck, 2001).
▲ Proporcionar un programa de recuperación que incluya instrucciones sobre habilidades paren-
tales y desarrollo de los niños para madres adictas a la cocaína. EBE: Las madres adictas a la
cocaína necesitan un fuerte estímulo por parte del sistema de asistencia sanitaria para iniciar un pro-
grama de recuperación y aumentar las habilidades parentales. La falta de conocimiento parental puede
ser un barrera importante (Coyer, 2003).
Multiculturalidad
• Valorar la influencia de creencias, normas y valores culturales sobre la percepción del rol
parental del usuario. EBE: Lo que el usuario considera normal puede basarse en percepciones cultu-
rales (Cochran, 1998; Doswell y Erlen, 1998; Leininger y McFarland, 2002).
• Reconocer las diferencias raciales/étnicas al inicio de los cuidados. EBE: El reconocimiento de
aspectos raciales/étnicos mejorará la comunicación, establecerá armonía y fomentará los resultados tera-
péuticos (D’Avanzo et al, 2001; Ludwick y Silva, 2000; Vontress y Epp, 1997).
• Acercarse a las personas de color con respeto, calidez y cortesía profesional. EBE: Las mues-
tras de falta de respeto tienen una especial importancia para las personas de color (D’Avanzo et al,
2001; Vontress y Epp, 1997).
• Al valorar aspectos sensibles de individuos afroamericanos, proporcionar un razonamiento.
EBE: Los afroamericanos pueden esperar que los cuidadores blancos tengan ideas negativas y precon-
cebidas sobre ellos. Dar un razonamiento a las preguntas ayudará a reducir esta percepción (D’Avan-
zo et al, 2001; Vontress y Epp, 1997).
• Reconocer que los conflictos de valores debidos al estrés de la aculturación pueden contribuir
a aumentar la ansiedad y conflictos importantes con los niños. EBE: Los desafíos a las creencias
y a los valores tradicionales provocan ansiedad. Los padres menos asimilados por la cultura dominan-
te pueden tener conflictos con sus hijos más asimilados cuando éstos les piden más independencia y liber-
tad (True, 1995). Las madres inmigrantes tuvieron puntuaciones significativamente inferiores en la
evaluación del conocimiento del rol parental que las madres nacidas en EE.UU. (Bornstein y Cote,
2004). Las madres inmigrantes de origen chino identificaron que un mayor vacío de aculturación per-
cibido se asoció con más dificultades parentales (Buki, Ma y Strom, 2003).
• Al trabajar con usuarios americanos nativos, cuando nos dirigimos a áreas en las que se nece-
sita mejorar, como una necesidad de estimulación verbal, usar un estilo indirecto y neutro.
EBE: El uso de afirmaciones indirectas como «Otras madres han intentado...» o «Tuve un usuario que
intentó “X” y pareció funcionar muy bien» ayudará a evitar el resentimiento por parte de los padres
(Seideman et al, 1996).
• Dar apoyo para que las familias chinas cuiden a los hijos con discapacidades. EBE: El cuidado
de hijos con discapacidades daña y viola el orden culturalmente esperado de las obligaciones paternas
por parte de los chinos. Surgieron los siguientes temas: interrupciones del orden natural, opiniones públi-
cas sobre lo que constituye la persona y los cuerpos, y el establecimiento de reputaciones morales relacio-
nadas con la vergüenza, la culpa y la división del rol parental según el sexo (Holroyd, 2003).
• Reconocer y elogiar los puntos fuertes observados. EBE: Este reconocimiento aumentará la con-
fianza y fomentará una relación de trabajo con el padre/madre (Seideman et al, 1996). Los médicos
podrían explorar y apoyar las calidades positivas del rol parental autoritario en las familias descen-
dientes de mexicanos (Varela et al, 2004).
• Validar los sentimientos del usuario respecto al rol parental. EBE: La validación es una técnica
de comunicación terapéutica que permite que el usuario sepa que la enfermera ha oído y entendido lo
que se ha dicho y favorece la relación enfermera-usuario (Heineken, 1998). P
• Facilitar el modelado y el juego de roles para ayudar a la familia a mejorar las habilidades
parentales. EBE: Practicar habilidades parentales en un entorno seguro antes de intentarlas en situa-
ciones reales es útil para la familia y el usuario (Rivera-Andino y Lopez, 2000).
Atención domiciliaria
• Las intervenciones anteriormente descritas pueden adaptarse para utilizarse en la atención
domiciliaria.
• Valorar el estrés parental en cada visita domiciliaria para proporcionar el apoyo adecuado y la
guía de anticipación a las familias de niños con una enfermedad crónica. BE: Un estudio de
padres de niños con anomalías cardíacas congénitas de entre 2 a 12 años, demostró que los padres
encontraban difícil establecer límites o disciplina a los niños con una enfermedad cardíaca; la edad
superior de los niños se asoció con puntuaciones más altas de estrés parental (Uzark et al, 2003).
▲ Valorar la historia de la madre soltera respecto al abuso infantil y de la pareja, y el estado actual
respecto a síntomas depresivos, actitudes parentales abusivas (falta de empatía, opinión favo-
rable del castigo corporal, inversión del rol padre-hijo, expectativas inadecuadas). Derivar a
servicios de asistencia sanitaria según esté indicado. EBE: En un estudio de madres solteras con
pocos recursos, los hallazgos indicaron niveles altos de abuso, síntomas depresivos y actitudes parenta-
les abusivas con poca historia de tratamiento de salud mental previa. La historia pasada de abuso
infantil y de abuso por parte de la pareja predijo que niveles altos del estrés diario conducen a una
menor autoestima. La presencia de síntomas más depresivos y de factores estresantes diarios se asoció
con un nivel superior de cólera. Un nivel alto de cólera se asoció con menor empatía parental. El abuso
por parte de la pareja predijo niveles superiores de actitudes de abuso parental (Lutenbacher, 2002).
▲ Implementar entrenamiento conductual del padre/madre, incluyendo mejora de habilidades
en juego dirigido del niño, uso efectivo de órdenes, uso de medidas disciplinarias como impo-
ner descansos, y proporcionar consecuencias naturales e inmediatas, resolución de problemas
y estrategias de comunicación. EBE: El trabajo inicial (Gross, Fogg y Tucker, 1995) y el segui-
miento después de 1 año (Tucker et al, 1998) de un programa de entrenamiento conductual para
padres, demostraron mejoras en la autoeficacia y en la reducción del estrés materno y en la calidad de
interacción madre-hijo. Una mayor cantidad de entrenamiento conductual del padre/madre se asoció
con menos afirmaciones críticas y conductas físicas negativas de la madre.
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Definición
Patrón de proporcionar un entorno para los niños u otras personas dependientes que es sufi-
ciente para favorecer el crecimiento y desarrollo y que puede ser reforzado
Características definitorias
Manifiesta deseos de mejorar el rol parental; el niño u otras personas dependientes expresan
satisfacción con el entorno doméstico, es evidente el apoyo tácito y emocional a los niños o per-
sonas dependientes; es evidente la vinculación o unión; las necesidades físicas y emocionales de
los niños o personas dependientes están satisfechas; las expectativas sobre los niños o personas
dependientes son realistas
Ejecución del rol de padres evidenciado por los siguientes indicadores: Proporciona asistencia
sanitaria preventiva y del episodio/Estimula el desarrollo cognitivo y social/Estimula el crecimiento emocional
y espiritual/Interacciona de forma positiva con el niño/Demuestra empatía con el niño/Expresa satisfacción con
el rol de padre/Demuestra una autoestima positiva. (Puntuación de cada indicador de Ejecución del rol
de padres: 1 = nunca demostrado, 2 = raramente demostrado, 3 = a veces demostrado,
4 = frecuentemente demostrado, 5 = siempre demostrado [ver Sección I].)
Cuidados del lactante; Cuidados del recién nacido; Educación paterna: adolescentes, crianza
familiar de los niños, niño; Enseñanza: estimulación infantil; Estimulación de la integridad fami-
liar: familia con niño (recién nacido); Fomentar el acercamiento; Fomentar el desarrollo: adoles-
centes, niño; Fomentar la paternidad; Guía de anticipación
▲ Hacer participar a miembros de la familia del usuario en conferencias que impliquen a todos
los miembros del equipo de asistencia sanitaria. Las conferencias permiten la distribución de la
información a la vez para todos los miembros, y una disminución de los niveles de ansiedad de los
miembros de la familia.
▲ Ayudar a los padres a desarrollar expectativas realistas del desarrollo de su hijo. EBE: Este
estudio demostró el potencial de entrenamiento de los padres y el apoyo para modificar el estilo de inter-
acciones entre los padres y sus hijos (Letourneau et al, 2001).
• Proporcionar asistencia psicológica y práctica a los padres de pacientes con diagnósticos psi-
quiátricos, como la esquizofrenia. EBE: Los padres de pacientes con esquizofrenia presentan nive-
les de carga estrechamente relacionados con la curva de la enfermedad de sus hijos; el 40% de los padres
pueden sufrir constantemente niveles altos de carga. Los padres pueden estar sobrecargados con las tare-
as de cuidados a largo plazo, y puede ser beneficioso el suministro de asistencia práctica y psicológica
(Jungbauer et al, 2003).
Multiculturalidad
• Valorar la influencia de creencias, normas y valores culturales sobre la percepción del rol paren-
tal por parte de los padres. EBE: Lo que el usuario considera un rol parental normal puede basarse
en percepciones culturales (Leininger y McFarland, 2002; Cochran, 1998; Doswell y Erlen, 1998).
• Reconocer las diferencias étnicas/raciales al inicio de los cuidados. BE: El reconocimiento de los
aspectos étnicos/raciales mejorará la comunicación, establecerá relaciones y fomentará los resultados
terapéuticos (D’Avanzo et al, 2001).
• Reconocer los conflictos de valores como consecuencias del estrés de la aculturación que
puede contribuir a aumentar la ansiedad y los conflictos significativos con los niños. EBE: Los
desafíos a las creencias y valores tradicionales provocan ansiedad. Los padres menos asimilados pueden
sufrir conflictos con sus hijos más asimilados cuando éstos les piden más independencia y libertad (True,
1995). Las madres inmigrantes tuvieron puntuaciones significativamente inferiores respecto a la eva-
luación del conocimiento del rol parental que las madres nacidas en EE.UU. (Bornstein y Cote, 2004).
Las madres inmigrantes de origen chino identificaron que un mayor vacío percibido de aculturación se
asociaba con más dificultades para desempeñar el rol parental (Buki, Ma y Strom, 2003).
• Reconocer y elogiar los puntos fuertes observados respecto al rol parental. EBE: Este reconoci-
miento aumentará la confianza y fomenta una relación de trabajo con los padres (Seideman et al,
1996). Los médicos podrían explorar y apoyar las cualidades positivas del rol autoritario en familias
P
de descendientes mexicanos (Varela et al, 2004).
Atención domiciliaria
• Las intervenciones enfermeras descritas anteriormente deberían utilizarse en el entorno domi-
ciliario con las adaptaciones que sean necesarias.
▲ Derivar a un programa parental para facilitar el aprendizaje de las habilidades parentales.
EBE: Al final de un programa parental de 8 semanas, los padres mostraron niveles reducidos estadís-
ticamente significativos de ansiedad clínica y depresión. Los padres mostraron un aumento en puntua-
ciones más positivas de estados de personalidad, como no gritar a sus hijos y estar más tranquilos y acti-
vos, al final del programa (Long et al, 2001).
barreras de seguridad en las escaleras. BE: La asesoría asociada con el acceso adecuado a productos
de bajo coste parece ser una estrategia efectiva para fomentar la seguridad en el hogar para los niños
(Gielen, McDonald y Wilson, 2002).
• Enseñar a los padres y a los adolescentes jóvenes la resolución de conflictos utilizando una
solución de conflictos hipotéticos con o sin una guía estructurada de resolución de conflic-
tos. EBE: Los padres y los adolescentes jóvenes no utilizan un método sistemático de resolución de
desacuerdos, pero con una guía estructurada los padres y los adolescentes son capaces de resolver
conflictos (Riesch et al, 2003).
▲ Derivar a las madres de niños con diabetes tipo I para el apoyo de la comunidad en el cuida-
do del niño o momentos de descanso. EBE: Un estudio de madres con niños de más de 4 años con
diabetes tipo I subraya la importancia de identificar recursos de la familia y/o comunidad que podrían
reducir parte del gran estrés o carga de responsabilidad sufrida una vez se diagnostica al niño de dia-
betes (Sullivan-Bolyai et al, 2003).
• Apoyar la autoridad de los padres de los niños con asma. EBE: El asma es la enfermedad cróni-
ca más común en niños y tiene un impacto importante sobre los niños y sus familias. Autorizar a los
padres facilitando su sentido del control da como resultado un aumento del conocimiento y de la habili-
dad para tomar decisiones respecto a los cuidados de su hijo (McCarthy et al, 2002).
• Enseñar a las familias la importancia de controlar lo que se ve en la televisión y de limitar la expo-
sición a la violencia. EBE: La violencia en los medios puede ser peligrosa para la salud de los niños, y los
estudios indican de manera aplastante una conexión causal entre la violencia en los medios y las actitudes,
valores y conductas agresivos en algunos niños. Las enfermeras pueden enseñar a los niños y a los padres los
efectos de la violencia en los medios, y aconsejarles cómo evitar la exposición (Muscari, 2002).
• Estudiar los programas parentales basados en el individuo y/o en el grupo para madres ado-
lescentes. BE: Esta revisión sistemática indicó que los resultados favorecían a los que participaron en
programas individuales y/o de grupo en las áreas de interacción madre-lactante, desarrollo del lengua-
je, actitudes parentales, conocimiento parental, comunicación de la madre durante la hora de la comi-
da, autoconfianza materna e identidad materna (Coren y Barlow, 2004).
• Estudiar los programas parentales basados en el grupo para padres de niños menores de
3 años con problemas emocionales y conductuales. BE: Este metaanálisis indicó que los resulta-
dos favorecían a los que participaron en programas parentales en términos de mejora de la adaptación
emocional y conductual de niños menores de 3 años (Barlow y Parsons, 2003).
P • Estudiar programas parentales basados en el grupo para padres con ansiedad, depresión y/o
baja autoestima. BE: Este metaanálisis indicó que los programas parentales pueden hacer una contri-
bución importante a la salud psicosocial a corto plazo de las madres, y que, por lo tanto, tienen un rol
potencial para desempeñar en el fomento de la salud mental (Barlow y Coren, 2004).
▲ Derivar a los padres adolescentes a clases parentales psicoeducativas globales. EBE: Este estu-
dio indicó que un grupo parental psicoeducativo global puede ser eficaz para cambiar las actitudes y
las creencias parentales (Thomas et al, 2004).
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Definición
El cuidador principal corre el riesgo de no poder crear, mantener o recuperar un entorno que
promueva el crecimiento y desarrollo óptimos del niño
Factores de riesgo
Sociales
Conflicto marital, disminución de la satisfacción; antecedentes de haber sufrido malos tratos;
falta de habilidades de solución de problemas; tensión o sobrecarga en el desempeño del rol; ais-
lamiento social; dificultades legales; falta de acceso a los recursos; desvalorización de la paterni-
dad o maternidad; traslado; pobreza; entorno doméstico inadecuado; falta de cohesión familiar;
falta o inadecuación del modelo del rol parental; falta de implicación del padre del niño; histo-
ria de malos tratos anteriores; dificultades económicas; baja autoestima; falta de recursos; emba-
razo no planeado o no deseado; disposiciones inadecuadas para el cuidado del niño; estrategias
de afrontamiento desadaptadas; clase socioeconómica baja; falta de transporte; cambio en la
unidad familiar; desempleo o problemas laborales; familia monoparental; falta de redes de
apoyo social; incapacidad para priorizar las necesidades del niño antes que las propias; estrés
Conocimientos
Bajo nivel educacional o de conocimientos; expectativas poco realistas sobre el niño; falta de
conocimientos sobre las habilidades parentales; habilidades de comunicación pobres; preferen-
cia por los castigos físicos; incapacidad para reconocer y actuar ante las claves del niño; mal fun-
cionamiento cognitivo; falta de conocimientos sobre el mantenimiento de la salud del niño; falta
de conocimiento sobre el desarrollo del niño; falta de disponibilidad cognitiva para la materni-
dad o paternidad
Fisiológicos
Enfermedad física
Psicológicos
Separación del lactante/niño; muchos hijos o hijos con poca diferencia de edad; discapacidad;
deprivación o alteración del sueño; preparto o parto difícil; juventud (especialmente adolescen-
cia); depresión; antecedentes de enfermedad mental; falta de cuidados prenatales o cuidados
prenatales tardíos; antecedentes de abuso o dependencia de sustancias
N OTA: Es importante recordar que la adaptación al rol parental en general es un proceso de
maduración normal que requiere conductas enfermeras de prevención de problemas potenciales
y de promoción de la salud
des de interacción social; Lazos afectivos padres-hijo; Recuperación tras el abuso: emocional,
físico, sexual; Salud emocional del cuidador principal
Ejecución del rol de padres evidenciado por los siguientes indicadores: Facilita las necesidades físicas
del niño/Interacciona de forma positiva con el niño/Posee expectativas realistas del rol de padre/Manifiesta
una relación de afecto con el niño/Expresa satisfacción con el rol de padre. (Puntuación de cada indicador de
Ejecución del rol de padres: 1 = nunca demostrado, 2 = raramente demostrado, 3 = a veces
demostrado, 4 = frecuentemente demostrado, 5 = siempre demostrado [ver Sección I].)
identificación de una familia en riesgo indica educación especial y necesidades de derivación (McClos-
key y Bulechek, 1992).
• Investigar los síntomas de salud mental-psiquiátrica materna y las experiencias maternas en la
familia de origen de la madre. EBE: La detección precoz puede dar oportunidades para intervenir
en esas madres (LeCuyer-Maus, 2003). Un estudio explicó parcialmente la relación entre la historia
del abuso materno y el estado de salud mental, y las actitudes parentales. Los hallazgos subrayan la
necesidad de proveedores de asistencia sanitaria para tener en cuenta el estado de la salud mental y las
historias de abuso de madres solteras con pocos ingresos (Lutenbacher, 2002).
• Apoyar la competencia de los padres para valorar la conducta y las respuestas del lactante.
EBE: Los padres deben ser apoyados y bien recibidos como colaboradores activos en el cuidado de sus
hijos.
• Fomentar intervenciones poco técnicas, como el masaje y las intervenciones multisensoriales
(voz materna, contacto visual y balanceo), para reducir el estrés de la madre y del niño y
mejorar su relación. EBE: Tener hijos en situaciones adversas (como guerras y desastres naturales)
puede afectar al crecimiento y al desarrollo a largo plazo del niño. Un artículo explora aspectos neuro-
hormonales de estrés y de vínculos sociales, y proporciona estrategias con el objetivo de reducir el estrés
de la madre y del hijo y de mejorar la relación madre-hijo (White-Traut, 2004). Otro estudio piloto
sugiere que incorporar el masaje infantil en un programa planificado de mejora del rol parental, puede
fomentar el rol parental efectivo centrándose en la estimulación del lactante a través del masaje (Porter
y Porter, 2004).
• Fomentar los cuidados de canguro por parte de padres de niños pretérmino. BE: Se ha encon-
trado que los padres que participan en los cuidados de canguro son más sensibles, y muestran afecto,
contacto y adaptación más positivos a las indicaciones del niño (Feldman et al, 2002).
• Enseñar técnicas conductuales como mirar hacia el futuro, dar buenas instrucciones, dar
refuerzo positivo, redirigir, desatención planificada, y establecer descansos a los padres en ries-
go. BE: Estas técnicas de control conductual son propuestas efectivas para enfrentarse a interacciones
padre-hijo inefectivas y mejorar las relaciones familiares (Nicholson et al, 2002).
• Controlar las interacciones padre-lactante que pueden indicar apego inadecuado o interrum-
pido u otros problemas parentales. La detección precoz puede conducir a una intervención precoz,
que puede impedir o limitar problemas (McCloskey y Bulechek, 1992).
• Animar a las madres a entender y sacar partido de la capacidad de sus hijos para interactuar,
P especialmente en los primeros meses de vida. EBE: Este estudio sugirió que las enfermeras debe-
rían valorar rutinariamente las interacciones padre-hijo en todas las familias en situaciones desfavora-
bles y en alto riesgo con niños muy pequeños (Schiffman, Omar y McKelvey, 2003).
• Proporcionar asistencia práctica y psicológica a los padres de pacientes con diagnósticos psi-
quiátricos, como esquizofrenia. Los padres de pacientes con esquizofrenia muestran niveles de carga
muy relacionados con la curva de la enfermedad de sus hijos; el 40% de los padres pueden sufrir constan-
temente altos niveles de carga. Los padres pueden estar sobrecargados por sus tareas de atención a largo
plazo, y proporcionar asistencia práctica y psicológica puede ser un beneficio (Jungbauer et al, 2003).
• Derivar al plan de cuidados de Deterioro parental para otras intervenciones adecuadas a la
situación.
Multiculturalidad
• Valorar la influencia de creencias, normas y valores culturales sobre la percepción del rol
parental del usuario. EBE: Lo que el usuario considera normal puede basarse en percepciones cultu-
rales (Cochran, 1998; Doswell y Erlen, 1998; Leininger y McFarland, 2002).
• Reconocer las diferencias raciales/étnicas al inicio de los cuidados. EBE: El reconocimiento de
aspectos raciales/étnicos mejorará la comunicación, establecerá armonía y fomentará resultados tera-
péuticos (D’Avanzo et al, 2001; Ludwick y Silva, 2000; Vontress y Epp, 1997).
• Acercarse a las personas de color con respeto, calidez y cortesía profesional. EBE: Las mues-
tras de falta de respeto tienen una especial importancia para las personas de color (D’Avanzo et al,
2001; Vontress y Epp, 1997).
• Al valorar aspectos sensibles de individuos afroamericanos, proporcionar un razonamiento.
EBE: Los afroamericanos pueden esperar que los cuidadores blancos tengan ideas negativas y precon-
cebidas sobre ellos. Dar un razonamiento a las preguntas ayudará a reducir esta percepción (D’Avan-
zo et al, 2001; Vontress y Epp, 1997).
• Reconocer que los conflictos de valores debidos al estrés de la aculturación pueden contribuir
a aumentar la ansiedad y conflictos importantes con los niños. EBE: Los desafíos a las creencias
y a los valores tradicionales provocan ansiedad. Los padres menos asimilados por la cultura pueden
tener conflictos con sus hijos más asimilados cuando éstos les piden más independencia y libertad (True,
1995). Las madres inmigrantes tuvieron puntuaciones significativamente inferiores en la evaluación
del conocimiento del rol parental que las madres nacidas en EE.UU. (Bornstein y Cote, 2004). Las
madres inmigrantes de origen chino identificaron que un mayor vacío de aculturación percibido se aso-
ció con más dificultades parentales (Buki et al, 2003).
• Al trabajar con usuarios americanos nativos, cuando nos dirigimos a áreas en las que se nece-
sita mejorar, como una necesidad de estimulación verbal, usar un estilo indirecto y neutro.
EBE: El uso de afirmaciones indirectas como «Otras madres han intentado...» o «Tuve un usuario que
intentó “X” y pareció funcionar muy bien», ayudará a evitar el resentimiento por parte de los padres
(Seideman et al, 1996).
• Reconocer y elogiar los puntos fuertes observados. EBE: Este reconocimiento aumentará la con-
fianza y fomentará una relación de trabajo con el padre/madre (Seideman et al, 1996). Los médicos
podrían explorar y apoyar las cualidades positivas del rol parental autoritario en las familias descen-
dientes de mejicanos (Varela et al, 2004).
• Validar los sentimientos del usuario respecto al rol parental. EBE: La validación es una técnica
de comunicación terapéutica que permite que el usuario sepa que la enfermera ha oído y entendido lo
que se ha dicho y favorece la relación enfermera-usuario (Heineken, 1998).
• Facilitar el modelado y el juego de roles para ayudar a la familia a mejorar las habilidades
parentales. EBE: Practicar habilidades parentales en un entorno seguro antes de intentarlas en situa-
ciones reales es útil para la familia y para el usuario (Rivera-Andino y Lopez, 2000).
Atención domiciliaria P
• Las intervenciones anteriormente descritas pueden adaptarse para utilizarse en la atención
domiciliaria.
• Valorar el estrés parental en cada visita domiciliaria para proporcionar el apoyo adecuado y la
guía de anticipación a las familias de niños con una enfermedad crónica. BE: Un estudio de
padres de niños con anomalías cardíacas congénitas de 2 a 12 años, demostró que los padres encontra-
ban difícil establecer límites o disciplina a los niños con una enfermedad cardíaca; la edad superior de
los niños se asoció con puntuaciones más altas de estrés parental (Uzark et al, 2003).
dos favorecían a los que participaron en programas parentales en términos de mejora de la adaptación
emocional y conductual de niños menores de 3 años (Barlow y Parsons, 2003).
• Estudiar programas parentales basados en el grupo para padres con ansiedad, depresión y/o
baja autoestima. BE: Este metaanálisis indicó que los programas parentales pueden hacer una contri-
bución importante a la salud psicosocial a corto plazo de las madres, y que, por lo tanto, tienen un rol
potencial para desempeñar en el fomento de la salud mental (Barlow y Coren, 2004).
▲ Derivar a los padres adolescentes a clases parentales psicoeducativas globales. EBE: Este estu-
dio indicó que un grupo parental psicoeducativo global puede ser eficaz para cambiar las actitudes y
las creencias parentales (Thomas et al, 2004).
▲ Si se ha identificado un problema real, iniciar derivaciones a un centro adecuado de la comu-
nidad para un seguimiento precoz.
• Derivar al plan de cuidados de Deterioro parental para intervenciones educativas adicionales.
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Definición
La inspiración o espiración no proporciona una ventilación adecuada
Características definitorias
Disminución de la presión inspiratoria/espiratoria; disminución de la ventilación por minuto; uso
de los músculos accesorios para respirar; aleteo nasal; disnea; alteración de la expansión torácica;
falta de aliento; posición de trípode; respiración con los labios fruncidos; prolongación de las
fases espiratorias; aumento del diámetro anteroposterior; frecuencia respiratoria/minuto: niños,
P
< 25 o > 60; edad de 1 a 4 años, < 20 o > 30; edad de 5 a 14 años, < 14 o > 25; adultos mayores
de 14 años, menos o igual a 11 o > 24; profundidad respiratoria: adultos VT, 500 ml en reposo;
niños VT, 6-8 ml/kg; duración de la inspiración/espiración; disminución de la capacidad vital
Factores relacionados
Hiperventilación; síndrome de hipoventilación; deformidad ósea; dolor; deformidad de la pared
torácica; ansiedad; disminución de energía o fatiga; disfunción neuromuscular; deterioro muscu-
loesquelético; deterioro de la percepción o cognición; obesidad; lesión de la médula espinal;
posición corporal; inmadurez neurológica; fatiga de los músculos respiratorios
Estado respiratorio: ventilación evidenciado por los siguientes indicadores: Frecuencia respiratoria
en el rango esperado/Ritmo respiratorio en el rango esperado/Profundidad de la respiración/Expansión torácica
simétrica/Facilidad de la inspiración/Utilización de los músculos accesorios no presente/Retracción torácica no
presente/Auscultación de ruidos respiratorios en el rango esperado/Volumen corriente en el rango
esperado/Capacidad vital en el rango esperado. (Puntuación de cada indicador de Estado respiratorio:
ventilación: 1 = gravemente comprometido, 2 = sustancialmente comprometido, 3 = moderadamente
comprometido, 4 = levemente comprometido, 5 = no comprometido [ver Sección I].)
P Fomentar una respiración lenta y profunda, giros y tos; vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, si procede
Disnea psicológica-hiperventilación
• Valorar la causa de la hiperventilación preguntando al usuario acerca de las emociones actua-
les y el estado psicológico. BE: Un estudio demostró que los usuarios con hiperventilación idiopáti-
ca estaban más ansiosos y tuvieron una puntuación superior en depresión que los sujetos control (Jack
et al, 2004).
• Pedir al usuario que respire al ritmo de la enfermera para disminuir la frecuencia respiratoria.
Mantener el contacto visual y dar tranquilidad. Haciendo que el usuario sea consciente de las respi-
raciones y dándole apoyo, el usuario puede aumentar el control de la frecuencia respiratoria.
▲ Si el dolor es la causa de la hiperventilación, proporcionar medicación rutinariamente según
esté prescrito para evitar el dolor agudo. Utilizar técnicas de distracción para ayudar al usua-
rio a enfrentarse con el dolor. Ver intervenciones de Dolor agudo. Un aumento de la frecuencia
respiratoria es uno de los signos de dolor. Proporcionar alivio del dolor provocará que la frecuencia res-
piratoria se normalice.
• Si el usuario tiene problemas crónicos con hiperventilación, entumecimiento y hormigueo de
las extremidades, mareo y otros signos de ataques de pánico, derivar para asesoría. La terapia
cognitivo-conductual puede ser útil para los ataques de pánico, como también el feedback respiratorio
utilizando la medición de los niveles de CO2 empleando un mecanismo de capnometría para proporcio-
nar feedback al usuario sobre la tasa y la profundidad respiratoria (Meuret, Wilhelm y Roth, 2004).
Disnea fisiológica
• Asegurarse de que el usuario en estado disneico agudo ha recibido medicación, oxígeno y
todo el tratamiento necesario. El tratamiento farmacológico de disnea existe aunque puede no ser
suficiente para mejorar la disnea (Bruera et al, 2000; Janssens, 2000).
• Determinar la gravedad de la disnea utilizando una escala de puntuación como la escala Borg
modificada, donde la disnea se puntúa según la gravedad de 0 (mejor) a 10 (peor). Una escala
alternativa es la Visual Analogue Scale (VAS), que puntúa la disnea de 0 (mejor) a 100 (peor).
EBE y BE: En un estudio en un sala de urgencias, la escala de Borg modificada se correlacionó bien
con medidas clínicas de la función respiratoria, y tanto las enfermeras como los usuarios la encontraron
útil (Kendrick et al, 2000). Otro estudio que comparaba las escalas Borg y VAS demuestra que medí-
an síntomas reproducibles durante el ejercicio regular, y que pueden detectar el efecto de una interven-
ción farmacológica (Grant et al, 1999). P
• Observar la respiración abdominal, uso de los músculos accesorios, aleteo nasal, retracciones,
irritabilidad, confusión o letargo. Estos síntomas indican un aumento de la dificultad respiratoria y
de la hipoxia.
• Observar el color de la lengua, la mucosa oral y la piel. La cianosis de la lengua y la mucosa oral
(cianosis central) generalmente representa una urgencia médica. La cianosis periférica de los lechos
ungueales o de los labios puede ser grave o no (Kasper et al, 2005).
• Auscultar los sonidos respiratorios, observando la disminución o la ausencia de sonidos, cre-
pitaciones y sibilancias. Estos sonidos pulmonares anormales pueden indicar una patología respirato-
ria asociada con un patrón respiratorio alterado.
▲ Monitorizar la saturación de oxígeno y los gases sanguíneos del usuario. Una saturación de oxí-
geno inferior al 90% (normal: 95-100%) o una presión parcial de oxígeno inferior a 80 (normal: 80-
100) indica problemas significativos de oxigenación (Berry y Pinard, 2002; Grap, 2002).
▲ Controlar la presencia de dolor y proporcionar medicación para el dolor para un mayor con-
fort, si es necesario. El dolor provoca que el usuario hipoventile y haga respiraciones superficiales que
le predisponen a atelectasia.
• Utilizando el contacto en el hombro, enseñar al usuario a reducir la frecuencia respiratoria,
demostrándole cómo disminuir las respiraciones; manteniendo el contacto visual, y comuni-
Geriatría
• Aumentar la ambulación, si se tolera. La inmovilidad es perjudicial para los ancianos porque dis-
minuye la ventilación y aumenta la estasis de las secreciones (Fletcher, 2005).
• Animar a los usuarios mayores a sentarse derechos o a estar de pie y a evitar estar tumbados
durante períodos prolongados. El envejecimiento torácico provoca una disminución de la expansión
pulmonar; una posición erecta favorece la expansión pulmonar máxima (Fletcher, 2005).
Atención domiciliaria
• Las intervenciones anteriores pueden adaptarse para su uso en atención domiciliaria.
• Ayudar al usuario y a la familia a identificar otros factores que precipitan o exacerban episo-
dios de patrones respiratorios inefectivos (es decir, estrés, alergenos, escaleras, actividades que
tienen requisitos energéticos altos). La conciencia de factores precipitantes ayuda a los usuarios a
evitarlos, y disminuye el riesgo de episodios respiratorios inefectivos.
• Valorar el conocimiento y el cumplimiento del régimen terapéutico del usuario. La
familia/usuario puede necesitar que se le repitan las instrucciones recibidas en el momento del alta del
hospital, y puede requerir reiteración cuando el temor de una crisis reciente disminuye. El temor inter-
fiere con la habilidad para asimilar la información nueva.
• Enseñar al usuario y a la familia la importancia de un régimen de mantenimiento y de tener
fármacos según demanda fácilmente accesibles en todo momento. El uso adecuado en el momen-
to oportuno de medicaciones puede disminuir el riesgo de exacerbación de la respiración inefectiva.
EBE: Se ha encontrado que los padres/familia tienen un conocimiento inadecuado sobre el reconoci-
miento de los ataques de asma, desencadenantes y manejo (Navaie-Waliser et al, 2004).
• Proporcionar apoyo emocional al usuario para enfrentarse a los síntomas de dificultad respirato-
ria. Proporcionar a la familia apoyo para los cuidados de un usuario con enfermedades termina-
les o crónicas. La dificultad respiratoria puede provocar ansiedad grave, lo cual interfiere con la habili-
dad y la buena voluntad del usuario para seguir el plan terapéutico. Derivar al plan de cuidados de
Ansiedad. Ser testimonio de las dificultades respiratorias y enfrentarse a problemas para hacer frente a
una enfermedad crónica o terminal puede provocar temor en el cuidador. El temor inhibe el afrontamien-
to efectivo. EBE: El apoyo social ayudó a quienes sufren asma a combatir el sentido de impotencia pro-
vocado por su enfermedad (Makinen, Suominen y Lauri, 2000). Los padres de un niño con fibrosis quís-
tica se beneficiaron especialmente del apoyo enfermero. Los padres se enfrentan a la tristeza al recibir el P
diagnóstico, un sentido de temor y soledad, un sentido abrumador de culpa e impotencia, vigilancia y
retorno a la normalidad (Carpenter y Narsavage, 2004). Derivar al plan de cuidados de Impotencia.
• Cuando se implementan procedimientos respiratorios (p. ej., monitorización apneica de un
lactante), explicar el equipo y los procedimientos a los miembros de la familia y proporcionar
el apoyo emocional necesario. Los miembros de la familia que asumen la responsabilidad de la
monitorización respiratoria a menudo lo consideran estresante. Pueden no ser capaces de asimilar total-
mente las instrucciones proporcionadas por parte del personal hospitalario (McNeal, 2000).
• Cuando se implementa equipo eléctrico para el apoyo respiratorio, evaluar la seguridad eléc-
trica del entorno domiciliario, toma de tierra adecuada, etc. Asegurarse de que se ha enviado
la notificación a la compañía local, el equipo médico de urgencias, la policía y los bomberos.
La notificación es importante para proporcionar un servicio prioritario (McNeal, 2000).
• Derivar a guías GOLD y ACP-ASIM/ACCP para el control de la atención domiciliaria e indi-
caciones de criterios de admisión hospitalaria (Chojnowski, 2003).
• Apoyar los esfuerzos del usuario respecto a los autocuidados. Asegurarse de que tiene toda la
información necesaria para participar en los cuidados. EBE: Los participantes en el estudio de auto-
cuidados mostraron competencia para manejar los cuidados de su propia asma (Makinen et al, 2000). BE:
En otro estudio de usuarios asmáticos, menos autoeficacia, más síntomas depresivos, expectativas de curar-
se del asma, tener dificultades para acceder a la asistencia y ser afroamericanos o hispanos predijeron pun-
tuaciones inferiores en los cuestionarios sobre calidad de vida (Mancuso, Rincon, McCulloch et al, 2001).
• Identificar un plan de emergencia incluyendo cuándo llamar al médico o al 112. Tener prepara-
do un plan de emergencia tranquiliza al usuario y favorece su seguridad.
▲ Derivar al usuario a un programa de rehabilitación pulmonar ambulatorio o a un programa de
entrenamiento a domicilio para EPOC. BE: Los programas de rehabilitación ambulatorios pueden
conseguir beneficios valiosos incluyendo disminución de la percepción de la disnea, aumento de la dis-
tancia que puede caminar y menos fatiga (Guell et al, 2000; Lacasse et al, 2002). Un sencillo pro-
grama de entrenamiento de ejercicios en el domicilio puede ayudar a los usuarios con EPOC a mejo-
rar la tolerancia al ejercicio, la disnea y la calidad de vida (Hernandez et al, 2000).
▲ Derivar a terapia ocupacional para la evaluación y la enseñanza de técnicas de conservación
de energía.
▲ Derivar a servicios de ayuda en salud domiciliaria, según sea necesario, para ayudar a conser-
var la energía. La conservación de la energía disminuye el riesgo de exacerbación de la respiración
inefectiva.
▲ Establecer el manejo de casos de ancianos débiles para apoyar el mantenimiento de la vida
independiente. Las dificultades respiratorias representan y pueden conducir a aumentar las necesi-
dades de asistencia para utilizar eficazmente el sistema de asistencia sanitaria. El manejo de casos com-
bina actividades enfermeras de valoración del usuario y de la familia, planificación y coordinación de
los cuidados entre todos los proveedores de la asistencia sanitaria, suministro de los cuidados enferme-
ros directos, y monitorización de los cuidados y de los resultados. Estas actividades son capaces de diri-
gir la continuidad de los cuidados, el establecimiento de objetivos comunes, el manejo de la conducta, y
la prevención del empeoramiento de los problemas de salud (Guttman, 1999).
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Definición
Expresiones de preocupación respecto a la propia sexualidad
Características definitorias
Manifestación de dificultad, limitaciones o cambios en los comportamientos o actividades
sexuales
Factores relacionados
Falta de una persona significativa; conflicto en la orientación sexual o variación de las prefe-
rencias; miedo al embarazo o a las enfermedades de transmisión sexual; deterioro de las rela-
ciones con la persona significativa; falta de modelos de rol o ineficacia de los existentes; déficit
de conocimientos o habilidades sobre respuestas alternativas a transiciones relacionadas con la
salud, alteración de la estructura o función corporales, enfermedad o tratamiento médico; falta
de intimidad
Autoestima; Control del riesgo: embarazo no deseado; Control del riesgo: enfermedades de
transmisión sexual (ETS); Desarrollo infantil: segunda infancia/adolescencia; Ejecución del rol;
Recuperación tras el abuso: sexual
Control del riesgo: enfermedades de transmisión sexual (ETS) evidenciado por los
siguientes indicadores: Reconoce el riesgo individual ETS/Utiliza métodos para controlar la transmisión de ETS.
(Puntuación de cada indicador de Control del riesgo: enfermedades de transmisión
sexual (ETS): 1 = nunca demostrado, 2 = raramente demostrado, 3 = a veces demostrado,
4 = frecuentemente demostrado, 5 = siempre demostrado [ver Sección I].)
P
Resultados del usuario
El usuario (especificar tiempo):
• Afirmará conocer las dificultades, limitaciones o cambios en las conductas o actividades
sexuales
• Afirmará conocer la anatomía sexual y su funcionamiento
• Afirmará aceptación de la estructura o el funcionamiento corporal alterados
• Describirá prácticas sexuales alternativas aceptables
• Identificará la importancia de discutir problemas sexuales con personas próximas
• Describirá prácticas de sexo seguro respecto al embarazo y a la evitación de enfermedades de
transmisión sexual (ETS)
Proporcionar intimidad y asegurar la confidencialidad; proporcionar información acerca del funcionamiento sexual,
si procede
P Pediatría
• Proporcionar información adecuada a la edad a adolescentes respecto al virus de la inmuno-
deficiencia humana (VIH) o al síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) y a la conduc-
ta sexual. BE: Aunque los adolescentes adquieren conocimientos sobre sida/VIH en la escuela y son
conscientes de las consecuencias negativas y positivas de la conducta sexual, muchas veces la informa-
ción no parece sobresaliente o personalmente relevante y, por lo tanto, no se utilizó en la toma de deci-
siones respecto a practicar el sexo. Deberían hacerse intentos para dar formación sobre VIH más rele-
vante para los adolescentes de manera que usen la información que tienen al tomar decisiones sobre
conducta sexual más segura (Hoppe et al, 2004). EBE: Las adolescentes embarazadas y las mujeres
jóvenes que viven en Los Ángeles son vulnerables de adquirir VIH/sida durante la transmisión sexual,
a causa de la falta de recursos, el estatus social y la energía para protegerles (Lesser et al, 2003).
• Dar apoyo a las vías escogidas por el usuario para enfrentarse con el VIH o el sida. EBE: Este
estudio descriptivo fue diseñado para valorar estrategias de afrontamiento de adolescentes femeninas
infectadas por VIH/sida (n = 30). Los resultados del Adolescent Coping Orientation for Problem
Experiences Questionnaire (ACOPES) revelaron que las estrategias de afrontamiento utilizadas con
más frecuencia identificadas por los adolescentes eran escuchar música, pensar en cosas buenas, tomar
sus propias decisiones, estar cercano a alguien que le preocupa, dormir, intentar enfrentarse con los pro-
blemas, comer, ver la televisión, soñar despierto y rezar (Lewis y Brown, 2002).
Geriatría
▲ Valorar cuidadosamente las necesidades sexuales de los usuarios ancianos y derivar para ase-
soría, si es necesario. Ser un ser sexual y tener sentimientos sexuales es una parte de lo que es ser un
ser humano –no existen límites de edad para disfrutar de una vida sexual sana y tener la habilidad
de amar y ser amado–. Las enfermeras han de demostrar empatía y comprender si el paciente revela
sentimientos íntimos respecto a su salud sexual (Peate, 2004). BE: Los ancianos se enfrentan a nume-
rosas barreras para la expresión sexual, que van desde creencias sociales a problemas que son conse-
cuencia del envejecimiento, de la enfermedad y de las medicaciones, a cambios en las circunstancias
sociales, especialmente respecto al hogar enfermero. Dado que los aspectos sexuales rara vez son pro-
porcionados voluntariamente, las preguntas respecto a la sexualidad y la intimidad pueden ser plante-
adas por el médico, que puede ayudar a los/las pacientes con expresión sexual a proporcionarles la valo-
ración y la asesoría adecuadas (Messinger-Rapport, Sandhu y Hujer, 2003).
• Explorar posibles cambios en la sexualidad relacionados con la menopausia. BE: Las eviden-
cias de la investigación existente sugieren un descenso del interés sexual, de la frecuencia de las relacio-
nes sexuales y de la lubricación vaginal asociadas a la menopausia. Los hallazgos de variables como
capacidad de orgasmo, satisfacción con la pareja sexual y dolor o incomodidad vaginal son pocos y
variados (McCoy, 1998).
• Permitir que el usuario exprese verbalmente sentimientos respecto a la pérdida de la pareja sexual
o de una persona cercana. Reconocer problemas como la desaprobación de los hijos, falta de pare-
ja disponible para mujeres, y variables ambientales que dificultan formar nuevas relaciones. EBE:
Muchos individuos se enfrentan a la soledad cuando pierden a su pareja, y la pérdida de intimidad inter-
personal es un problema sensible. Después de una pérdida de esta magnitud los ancianos a menudo conside-
ran que formar nuevas relaciones es difícil. La intimidad también es un problema (Shell y Smith, 1994).
• Proporcionar un ambiente que permita la discusión de aspectos sexuales y un nivel de satis-
facción sexual superior. Permitir que las parejas estén en la misma habitación y traer las camas
de matrimonio del domicilio. Poner una indicación en la puerta para asegurar la intimidad. La
sexualidad entre adultos en centros de asistencia a largo plazo es un aspecto difícil de dirigir por parte
del personal. Existe una necesidad de programas educativos para el personal sobre el fomento de inti-
midad, independencia y confidencialidad para los residentes en centros enfermeros (Lantz, 2004).
• Proporcionar a los usuarios la siguiente información:
■ El ejercicio, como andar, nadar, ir en bicicleta y montar en bicicleta estática, ayudará a con-
trolar los muslos flácidos y la musculatura débil, y hace que la gente se sienta sexualmente P
más atractiva.
■ La excesiva tolerancia respecto a la comida o el alcohol puede afectar a la actividad sexual
(ver plan de cuidados de Desequilibrio nutricional por exceso).
■ Descansar y dormir sobre un colchón firme puede aumentar el deseo sexual.
■ La feminidad y la masculinidad todavía son importantes.
■ Prestar atención al aseo, a los cuidados de la piel y a la ropa.
■ Cambiar el entorno.
■ Experimentar con cambios de posición.
Dado que la mayoría de la población anciana mantiene el interés, el deseo y el funcionamiento sexual,
estas intervenciones pueden ser útiles durante el proceso de rehabilitación. Los ancianos pueden realizar
ejercicio aeróbico entre tres y cinco veces por semana durante 15-30 minutos en función del estado físico y
del régimen terapéutico (Steinke et al, 1986).
• Ver el plan de cuidados de Disfunción sexual.
Multiculturalidad
• Valorar la influencia de las creencias, las normas y los valores culturales sobre la percepción de
la conducta sexual normal del usuario. EBE: Lo que el usuario considera una conducta normal
puede estar basado en percepciones culturales (Leininger y McFarland, 2002; Cochran, 1998; Doswell
y Erlen, 1998). La religión también puede influir en la percepción de la propia conducta sexual
(Lazoritz y McDermott, 2002). Las creencias y las conductas culturales habituales de los pacientes del
sur de Asia respecto a la sexualidad incluyen el rol del paciente individual obligado por la sociedad, el
sentido de lugar en la sociedad, la falta de educación sexual formal, los matrimonios organizados, la
poca educación anticonceptiva prematrimonial, y el dominio del marido en las decisiones anticoncepti-
vas (Fisher, Bowman y Thomas, 2003).
• Comentar con el usuario aquellos aspectos de su estilo de vida/salud sexual que permanecen
inalterados por su estado de salud. EBE: Los aspectos de la vida del usuario que considera valiosos
deberían ser comprendidos y preservados sin cambios (Leininger y McFarland, 2002).
• Validar los sentimientos y las emociones del usuario respecto a los cambios en los patrones de
sexualidad. EBE: La validación permite que el usuario sepa que la enfermera ha oído y comprendido
lo que se ha dicho y fomenta la relación enfermera-usuario (Heineken, 1998).
Atención domiciliaria
• Las intervenciones comentadas anteriormente pueden adaptarse para su uso en la atención
domiciliaria.
• Ayudar al usuario y a sus personas más próximas a identificar un lugar y un momento en el
hogar y en la vida cotidiana para la intimidad, y para compartir la actividad sexual. Si es nece-
sario, ayudar al usuario a comunicar la necesidad de intimidad a otros familiares. Tener en
cuenta evasiones periódicas a entornos cercanos deseables. El entorno domiciliario puede propor-
cionar poca o ninguna intimidad sin un esfuerzo consciente realizado por parte de los miembros del
domicilio.
▲ Confirmar que se han tratado las causas físicas de la disfunción. Animar la participación en
grupos de apoyo o en terapia, si procede. BE: Los usuarios expresan turbación respecto a la inter-
vención médica continuada o a la participación en grupos una vez vuelven a la comunidad, y saben
que sus compañeros pueden juzgar sus actividades. Sin embargo, 22 pacientes ambulatorias psiquiá-
tricas que sufrieron abuso sexual durante la infancia participaron en una terapia de grupo de 2 años,
y al final de este tiempo los miembros del grupo evaluaron que sus relaciones habían mejorado
(Lundquist y Ojehagen, 2001).
• Reforzar o enseñar el funcionamiento sexual, prácticas sexuales alternativas y las precauciones
P sexuales necesarias. Actualizar la formación en función de los cambios en el estado del usuario.
Si el usuario o una persona próxima ha recibido información durante una estancia en un centro, otros
factores estresantes pueden hacer que temporalmente la información sea una baja prioridad o pueden
alterar el aprendizaje. En función de la causa de la disfunción, el usuario puede experimentar un cam-
bio en el estado o en los sentimientos sobre el problema.
puede reducirse en niños correctamente educados. La educación sexual permite que un individuo tome
decisiones más adecuadas respecto a su salud interpersonal y sexual (Getch et al, 2001).
• Enseñar sexo seguro a todos los usuarios, incluyendo los ancianos, lo que incluye uso de pre-
servativos de látex, lavarse con jabón inmediatamente después del contacto sexual, no ingerir
semen, evitar el contacto oral-genital, no intercambiar saliva, evitar múltiples parejas, abste-
nerse de tener actividad sexual cuando se esté enfermo, y evitar las drogas y el alcohol duran-
te la actividad sexual. Contrariamente a la información previamente publicada, el uso de
espermicidas que contienen nonoxinol-9 (N-9) no deberían recomendarse como estrategia
preventiva para la infección por VIH. BE: En un estudio de 1.000 mujeres se determinó que el N-9
actualmente ha sido probado como ineficaz contra la transmisión del VIH. La posibilidad de riesgo
indica que el N-9, un producto ampliamente utilizado en espermicidas, no debería recomendarse como
un medio efectivo para prevenir el VIH (US Department of Health and Human Services, 2003).
EBE: Es más probable que las intervenciones que se centran en la autoeficacia reduzcan la ansiedad
relacionada con el uso del preservativo, que aumenten las percepciones sobre los preservativos, y que
aumenten la probabilidad de adoptar conductas de uso de preservativos (Dilorio et al, 2000). BE: Los
ancianos pueden y adquirirán información nueva respecto a la información relacionada con el sida
cuando se les presente (Falvo y Norman, 2004).
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Definición
Cambio en la cantidad o en el patrón de los estímulos que percibe acompañado por una res-
puesta disminuida, exagerada, distorsionada o deteriorada a los mismos
Características definitorias
Falta de concentración; distorsiones auditivas; cambio en las respuestas usuales a los estímulos;
P agitación; cambio informado o medido de la sensibilidad acústica; irritabilidad; desorientación
en el tiempo, en el espacio o en las personas; cambio en las habilidades para la solución de pro-
blemas; cambio en el patrón de conducta; alteración de los patrones de comunicación; alucina-
ciones; distorsiones visuales
Factores relacionados
Alteración de la percepción sensorial; excesivos estímulos ambientales; estrés psicológico; alte-
ración de la recepción, transmisión o integración sensorial; falta de estímulos ambientales; des-
equilibrios bioquímicos por distorsión sensorial (p. ej., ilusiones, alucinaciones); desequilibrio
electrolítico; desequilibrio bioquímico
Conducta de compensación visual evidenciado por los siguientes indicadores: Utiliza iluminación
adecuada para la actividad que realiza/Lleva gafas adecuadas/Utiliza dispositivos de ayuda para visión
escasa/Utiliza dispositivos de ayuda computarizados/Utiliza servicios de apoyo para la falta de visión. (Puntuación
de cada indicador de Conducta de compensación visual: 1 = nunca demostrado, 2 = raramente
demostrado, 3 = a veces demostrado, 4 = frecuentemente demostrado, 5 = siempre demostrado [ver Sección I].)
Conducta de compensación auditiva evidenciado por los siguientes indicadores: Recuerda a los
demás que utiliza técnicas para mejorar la audición/Elimina el ruido de fondo/Utiliza lenguaje de signos/Utiliza la
lectura de labios/Obtiene dispositivos de ayuda auditiva/Utiliza la asistencia auditiva correctamente/Utiliza servicios
de apoyo para el trastorno auditivo. (Puntuación de cada indicador de Conducta de compensación
auditiva: 1 = nunca demostrado, 2 = raramente demostrado, 3 = a veces demostrado, 4 = frecuentemente
demostrado, 5 = siempre demostrado [ver Sección I].)
Identificarse al entrar en el espacio del paciente; consolidar lo que queda de visión en el paciente, si procede
• Al comunicarse con el usuario, estar de pie o sentarse directamente enfrente de él. Asegurarse
de que el rostro de la enfermera recibe la cantidad de luz adecuada, evitar mascar chicle o
taparse la boca o el rostro con las manos mientras se habla, establecer contacto visual y utili-
zar gestos no verbales. Estas medidas facilitan leer los labios y ver la comunicación no verbal, lo cual
es un componente importante de toda comunicación (Sommer y Sommer, 2002).
• Hablar directamente en los tonos de voz más bajos, si es posible. No vocalizar en exceso o gritar
al usuario. En muchos casos de pérdida auditiva, los usuarios pierden la habilidad de oír tonos muy
agudos pero todavía pueden oír tonos de voz muy bajos. Vocalizar en exceso dificulta leer los labios.
Hablar a gritos hace que las palabras sean menos claras y puede ser doloroso (Jupiter y Spiver, 1997).
La falta de comunicación entre los profesionales de la salud y los usuarios es habitual (King, 2004).
• Explicar el tema de conversación antes de empezarla; cuando se cambien los temas, hacerlo
de manera clara. Estas ayudas dan al usuario un contexto claro para interpretar sobre lo que se está
hablando (Sommer y Sommer, 2002).
• Verificar que el usuario comprende la información crítica pidiendo al usuario que repita la infor-
mación anterior. Cuando se les pregunta si han comprendido, los usuarios con alteración auditiva a menu-
do sonreirán o moverán la cabeza para evitar el azoramiento; pedirles que repitan la última información es
la única manera de verificar que han entendido lo que se les ha dicho (Sommer y Sommer, 2002).
• Si es necesario, ofrecer un tablero de comunicación o personal que sepa el lenguaje de signos.
Los centros de asistencia sanitaria han de proporcionar y pagar intérpretes cualificados por la Ameri-
can with Disabilities Act; a través del Registry of Interpreters for the Deaf puede encontrarse un intér-
prete (Sommer y Sommer, 2002).
▲ Derivar a recursos adecuados como una clínica de la audición o del habla, audiólogo u oto-
rrinolaringólogo. Derivar pronto al niño. La pérdida auditiva puede tratarse con intervenciones
médicas o quirúrgicas o utilizar una ayuda auditiva. La investigación demuestra los efectos positivos
del diagnóstico y de la intervención precoces sobre el desarrollo social y cognitivo de los niños con alte-
ración auditiva (Meadow-Orland et al, 1997).
• Animar al usuario a llevar una ayuda para la audición, si dispone de ella. BE: Un gran estudio
demostró que las personas con alteración auditiva que llevaban instrumentos auditivos, en comparación
con las que no llevaban, eran socialmente más activas; experimentaban más calor interpersonal y menos
negatividad interpersonal; se comunicaban más eficazmente; tenían menos autocrítica, frustración, cóle-
ra y depresión, y mejor salud (Kochkin y Rogin, 2000).
▲ Derivar a clínicas de audición.
• Observar las necesidades emocionales y fomentar la expresión de sentimientos. Las alteracio- P
nes auditivas pueden provocar frustración, cólera, temor y aislamiento autoimpuesto.
• Para el Trastorno de la percepción sensorial: cinestésica, táctil, ver el plan de cuidados de
Riesgo de lesión o Riesgo de caídas. Para el Trastorno de la percepción sensorial: olfatoria,
gustativa, ver el plan de cuidados de Desequilibrio nutricional por defecto.
Pediatría
▲ Examinar la audición en lactantes y empezar el tratamiento/terapia tan pronto como sea
posible. El tratamiento precoz de una pérdida auditiva puede reducir los efectos de una pérdida audi-
tiva sobre el desarrollo académico, emocional y social de un niño (Smith, Bale y White, 2005).
• Para el aprendizaje en clase, asegurarse de que el ruido ambiental es mínimo y de que se utili-
zan mecanismos para reducir la reverberación del ambiente. Para el niño con alteración auditiva
es importante que se minimice el ruido de fondo y que se controle la reverberación para aumentar la
habilidad del niño de oír y aprender (Boothroyd, 2004; Crandell et al, 2004).
• Recomendar que en la escuela el niño use un sistema de frecuencia modulada junto con una
ayuda auditiva. BE: Para el aprendizaje en la clase, utilizar un sistema de frecuencia modulada com-
binado con un mecanismo de ayuda auditiva personal mejora sustancialmente el reconocimiento del
habla (Anderson y Goldstein, 2004).
▲ Derivar al niño para el uso de un juego mágico del lenguaje con un tutor animado por orde-
nador para enseñar vocabulario. BE: Un estudio demostró que el uso de un sistema informático pro-
dujo una excelente retención de las palabras aprendidas 4 semanas después del final del experimento
(Massaro y Light, 2004).
Geriatría
• Mantener el entorno tranquilo, calmado y familiar. Utilizar siempre los mismos cuidados.
Estas medidas son reconfortantes para los ancianos y ayudan a reducir la confusión.
• Si el usuario tiene reducida la sensación en boca, manos o pies, evitar dar comidas muy frías o
calientes o utilizar agua muy caliente en el baño.
• Si el usuario tiene una deprivación sensorial, animar a la familia a proporcionar estimulación
sensorial con música, voces, fotografías, contacto u olores familiares.
• Aumentar la cantidad de luz en el entorno para ojos de ancianos; asegurarse de que la ilumi-
nación no deslumbra. Aumentar la iluminación puede ayudar a compensar ciertos cambios visuales
del envejecimiento, incluyendo la reducción de la agudeza visual, la sensibilidad de contraste y la dis-
criminación de color (Boyce, 2003).
▲ Derivar a clínicas para la mala visión, o al Independent Living Program, diseñado para ayudar
a mantener la independencia de individuos ancianos ciegos (Moore et al, 2001; Houde y Huff,
2003). Los usuarios con pérdida visual deberían derivarse a clínicas, preferentemente antes de que se
pierda la visión, para ayudarles a enfrentarse con la pérdida (Brown, 1998). BE: Una investigación
demostró que la función de la movilidad mejoró después de la rehabilitación para un grupo de ancia-
nos (Kuyk et al, 2004).
• Para una alteración auditiva en la tercera edad, utilizar el Hearing Handicap Inventory for the
Elderly (HHIE-S) para determinar cómo perciben los individuos los problemas sociales y
emocionales asociados con la pérdida auditiva. BE: El HHIE-S es un cuestionario válido y fiable
para predecir los efectos sociales y emocionales de la pérdida auditiva (Demers, 2001).
• Si el usuario tiene una pérdida visual o auditiva, trabajar con él para asegurar el contacto con
los demás y fortalecer la red social. EBE y BE: En la tercera edad la soledad grave puede acom-
pañar a una pérdida de visión como resultado de un aislamiento autoimpuesto (Foxall et al, 1992). La
pérdida auditiva tiene un efecto negativo sobre el funcionamiento psicosocial con soledad y aumenta la
tasa de depresión (Wallhagen, 2001; Wallhagen, 2002; Mullins, 2004).
P Atención domiciliaria
• Las intervenciones listadas son aplicables en el entorno de la atención domiciliaria.
• Enseñar al usuario ciego cómo alimentarse; asociar la comida del plato con las horas de un
reloj de manera que el usuario pueda identificar la localización de la comida.
• Utilizar ayudas para la mala visión incluyendo lupas para la visión de cerca y telescopios para
ver objetos a distancia, un circuito cerrado de televisión que aumente la letra, guías para escri-
bir cheques y sobres. Las ayudas para la mala visión pueden mejorar la visión en usuarios con vista
limitada (Derrington, 2002).
• Enseñar al usuario con pérdida de visión a hacer lo siguiente:
■ Utilizar un espejo de aumento para afeitarse, maquillarse. Utilizar sólo afeitadoras eléctricas.
■ Poner los productos de aseo personal en contenedores de colores brillantes (rojo, amarillo
o naranja) para su fácil identificación.
■ Utilizar indicadores táctiles como imperdibles o botones colocados en los dobladillos para
ayudar al usuario a emparejar la ropa.
■ Utilizar un organizador de medicamentos previamente rellenado con grandes letras o mar-
cadores tridimensionales.
Estos métodos pueden ayudar a mantener la independencia del usuario (McGrory, Remington y
Secrest, 2004).
• Aumentar la iluminación en el domicilio para ayudar a la visión de las siguientes maneras:
■ Asegurar la iluminación adecuada en todo el domicilio, añadiendo cosas iluminadas y
aumentando el voltaje de las bombillas existentes, si es necesario.
■ Reducir el brillo donde se refleja la luz sobre superficies brillantes, mover o tapar el objeto.
■ Utilizar cera no brillante sobre el suelo.
■ Utilizar luces en movimiento que se enciendan automáticamente cuando entra una persona
en la habitación para su uso durante la noche.
■ Añadir una tira interior o una iluminación tipo «pista de aterrizaje» en los pasillos.
La agudeza visual puede mejorar tomando ciertas medidas para salvar los cambios de visión relacio-
nados con la edad (Slay, 2002; Smith, 1998). BE: La iluminación puede aumentar la movilidad en
los usuarios con degeneración macular relacionada con la edad (Kuyk y Elliott, 1999).
Pérdida auditiva
• Sugerir la instalación de mecanismos como señalizadores para el teléfono o el timbre de la
puerta, sensores que detecten el llanto de un bebé, despertadores que hagan vibrar la cama, y
descodificadores de subtítulos para la televisión. Otros dispositivos útiles incluyen amplifica-
dores de teléfono, sistema de escucha personal de bolsillo y sistemas de amplificación por
P
infrarrojos y FM conectados directamente al jack de salida de radio o TV. También existen
mecanismos de telecomunicación –un teclado con un mecanismo alfanumérico que permite
que la persona con alteración auditiva envíe mensajes a través de la línea telefónica–; existen
software y módems que permiten utilizar un ordenador personal de esta manera. Utilizar
perros especialmente entrenados para avisar a sus propietarios de sonidos específicos puede
ser muy útil. Estos mecanismos y los perros pueden ser útiles para aumentar la comunicación y la segu-
ridad del usuario con alteración auditiva (Jupiter y Spiver, 1997; Zazove et al, 2004).
• Enseñar al usuario a evitar el ruido excesivo en el trabajo y en el hogar, usando protección
auditiva cuando sea necesario. Cualquier ruido que hiera los oídos o superior a 90 decibelios
es excesivo. La pérdida auditiva a causa de un exceso de ruido es habitual y evitable (Lusk, 2002;
Smith, Bale y White, 2005). El objetivo es proteger el nivel auditivo existente.
• Enseñar a la familia a proporcionar los estímulos adecuados en el entorno domiciliario para
evitar el trastorno de la percepción sensorial.
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Definición
Reducción del aporte de oxígeno que provoca la incapacidad para nutrir los tejidos a nivel capilar
Características definitorias
Renales
Alteración de la presión sanguínea por encima o por debajo de los parámetros aceptables;
hematuria; oliguria o anuria; elevación de la proporción BUN/creatinina
Cerebrales
Anomalías del habla; cambios en las reacciones pupilares; debilidad o parálisis de las extremida-
des; alteración del estado mental; dificultad para deglutir; cambios en la respuesta motora; cam-
bios comportamentales
Cardiopulmonares
Alteración de la frecuencia respiratoria por encima o por debajo de los parámetros aceptables;
uso de los músculos accesorios; relleno capilar superior a los 3 segundos; gasometría arterial
anormal; dolor torácico; sensación de «muerte inminente»; broncoespasmo; disnea; arritmias;
aleteo nasal; retracción torácica
Gastrointestinales
Sonidos intestinales hipoactivos o ausentes; náuseas; distensión abdominal; dolor o sensibilidad
abdominal
Periféricas
Edema; signo de Homan positivo; alteración de las características de la piel (vello, humedad o
uñas); pulsos débiles o ausentes; decoloración de la piel; cambios en la temperatura de la piel;
alteración de la sensibilidad; disminución de las pulsaciones arteriales; palidez al elevar la extre-
midad, que no se recupera al volver a bajar la extremidad; enlentecimiento en la curación de las
lesiones; extremidades frías; color de la piel azul o morada
Factores relacionados
Hipovolemia; interrupción del flujo arterial; hipervolemia; problemas de intercambio; interrup-
ción del flujo venoso; reducción mecánica del flujo venoso o arterial; hipoventilación; deterioro
del transporte de oxígeno a través de la membrana capilar o alveolar; desequilibrio ventila- P
ción/perfusión; disminución de la concentración de hemoglobina en sangre; envenenamiento
enzimático; alteración de la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno
Demuestra un adecuado Estado circulatorio evidenciado por los siguientes indicadores: Pulsos periféricos
elevados/Pulsos periféricos simétricos/Edema periférico no presente. (Puntuación de cada indicador de Estado
circulatorio: 1 = gravemente comprometido, 2 = sustancialmente comprometido, 3 = moderadamente
comprometido, 4 = levemente comprometido, 5 = no comprometido [ver Sección I].)
P mas de un accidente vascular cerebral (p. ej., hemiparesia, hemiplejía o disfasia) llamar al 112 y
enviar al usuario a un servicio de urgencias. BE: El inicio brusco de estos síntomas neurológicos puede
significar un accidente vascular cerebral. Si el accidente vascular cerebral está provocado por un trombo
y el usuario recibe tratamiento trombolítico en 3 horas, a menudo los efectos pueden invertirse y mejorar
el funcionamiento, aunque aumenta el riesgo de hemorragia intracraneal (Wardlaw et al, 2003).
▲ Si se produce un accidente vascular cerebral, considerar mantener el cabezal de la cama en
una posición más baja o plana mientras se mantenga la vía área, después de consultar al médi-
co. EBE: Un estudio piloto que examinó la velocidad del flujo sanguíneo en la arteria cerebral media
demostró un aumento del flujo al mantener la cabeza en un ángulo inferior a 30° o plana (Wojner, El-
Mitwalli y Alexandrov, 2002). Antes de que pueda defenderse este cambio de posición como práctica
general debe replicarse este estudio.
• Ver los planes de cuidados de Capacidad adaptativa intracraneal disminuida, Riesgo de
lesión y Confusión aguda.
Perfusión periférica
▲ Comprobar bilateralmente los pulsos poplíteos, tibiales posteriores y dorsales del pie. Si no se
pueden encontrar, utilizar un estetoscopio Doppler y notificar inmediatamente al médico si el
nuevo inicio de los pulsos no está presente. La disminución o la ausencia de los pulsos periféricos
indican insuficiencia arterial con isquemia resultante (Kasirajan y Ouriel, 2002).
Insuficiencia arterial
▲ Monitorizar los pulsos periféricos. Si existe un nuevo inicio de pérdida de pulsos con zonas azu-
ladas, moradas o negras y dolor intenso, notificarlo inmediatamente al médico. Hay síntomas de
obstrucción arterial que pueden provocar la pérdida de una extremidad si no se invierte inmediatamente.
• No elevar las piernas por encima del nivel del corazón. Con insuficiencia arterial, la elevación de
las piernas reduce el suministro de sangre arterial a las piernas.
▲ Para insuficiencia arterial precoz, fomentar el ejercicio como andar o ir en bicicleta durante
30-60 minutos al día según prescriba el médico. La terapia de ejercicio debería ser la intervención
inicial en la claudicación no incapacitante (Zafar, Farkouh y Chesebro, 2000; Treat-Jacobson y Walsh,
P
2003). BE: La participación en un programa de ejercicios demostró aumentar los momentos de paseo
de manera más efectiva que la angioplastia y la terapia antiplaquetaria (Leng, Fowler y Ernst, 2004).
• Mantener al usuario caliente y hacerle llevar calcetines y zapatos o zapatillas forradas de piel
cuando se mueva. No aplicar calor. Los usuarios con insuficiencia arterial se quejan de tener siem-
pre frío; por lo tanto, mantener las extremidades calientes para conseguir una vasodilatación y sumi-
nistro sanguíneo óptimos. La aplicación de calor puede dañar fácilmente a los tejidos isquémicos.
▲ Prestar mucha atención al cuidado de los pies. Derivar a un podólogo si el usuario tiene una
anomalía en el pie o la uña. Los pies isquémicos son muy vulnerables a las lesiones; el cuidado meti-
culoso de los pies puede evitar lesiones posteriores.
• Si el usuario tiene úlceras arteriales isquémicas, derivar al plan de cuidados de Deterioro de la
integridad tisular pero evitar el uso de apósitos oclusivos. Los apósitos oclusivos deberían utili-
zarse con precaución en usuarios con ulceración arterial a causa del aumento del riesgo de celulitis
(Cahall y Spence, 1995).
▲ Si el usuario fuma, aconsejarle firmemente que deje de fumar, y derivarle al médico para que
le recete medicaciones que ayuden a la abstinencia de la nicotina y a un programa para dejar
de fumar. BE: Una combinación de intervenciones farmacológicas y psicosociales fue más efectiva que
una intervención única para la conducta de dejar de fumar (van der Meer et al, 2003).
Insuficiencia venosa
• Elevar las piernas edematosas según esté prescrito y asegurarse de que no existe presión deba-
jo de la rodilla. La elevación aumenta el retorno venoso, ayuda a reducir el edema, y puede ayudar a
curar úlceras venosas de las piernas (Simon, Dix y McCollum, 2004). La presión debajo de la rodilla
reduce la circulación venosa.
• Aplicar medias de compresión gradual, según esté prescrito. Asegurar el ajuste correcto reali-
zando una medición adecuada. Sacar las medias como mínimo dos veces al día, por la maña-
na a la hora del baño y por la tarde, para valorar el estado de la extremidad, y después volver
a poner. EBE y BE: Un metaanálisis de 11 estudios demostró que el uso de medias de compresión gra-
dual redujo la incidencia de la trombosis venosa profunda en una población de cirugía ortopédica de
alto riesgo, y que la implementación de medidas antitrombóticas adicionales junto con el uso de medias
disminuye la incidencia incluso más adelante (Joanna Briggs Institute, 2001). Las medias de compre-
sión gradual, solas o utilizadas junto con otras modalidades de prevención, ayudan a evitar la trombo-
sis venosa profunda en pacientes hospitalizados (Amarigiri y Lees, 2005).
• Animar al usuario a andar con medias de compresión y a realizar ejercicios de flexión de la
punta y de poner los dedos hacia arriba. El ejercicio ayuda a aumentar el retorno venoso, fomenta
la circulación colateral y refuerza los músculos de la pantorrilla (Simon, Dix y McCollum, 2004).
• Si el usuario tiene sobrepeso, fomentar la pérdida de peso para reducir la enfermedad venosa.
La obesidad es un factor de riesgo para desarrollar enfermedad venosa crónica (Kunimoto et al, 2001).
• Si el usuario tiene úlceras venosas en las piernas, favorecer que el usuario evite estar sentado,
de pie o elevar la pierna implicada durante mucho tiempo. EBE: Un estudio demostró que la per-
fusión de las heridas fue menor cuando el usuario con úlceras venosas estaba sentado, de pie o con la
pierna elevada que cuando estaba tumbado en posición supina (Wipke-Tevis et al, 2001).
• Comentar el estilo de vida del usuario para determinar si su ocupación laboral requiere estar
mucho tiempo de pie o sentado, lo cual puede provocar una enfermedad venosa crónica
(Kunimoto et al, 2001).
• Si el usuario está mayoritariamente inmóvil, consultar con el médico el uso de un mecanismo
de compresión neumática para la parte superior de la pantorrilla para evitar la trombosis
venosa profunda. Los mecanismos de compresión neumática pueden ser efectivos para evitar la trom-
bosis venosa profunda en el usuario inmóvil (Roman, 2005; Van Gerpen y Mast, 2004).
P • Observar si hay signos de trombosis venosa profunda, incluyendo dolor, sensibilidad, tume-
facción en la pantorrilla y el muslo, y enrojecimiento de la extremidad implicada. Realizar
mediciones seriadas de la pierna de las circunferencias de la pantorrilla y del muslo. En algu-
nos usuarios puede notarse un cordón venoso doloroso en la fosa poplítea. No fiarse del signo
de Homan. La trombosis con formación de coágulos generalmente se detecta primero como tumefacción
de la pierna implicada y después como dolor. El signo de Homan no es fiable (Kasper et al, 2005). Des-
graciadamente, los síntomas de una trombosis venosa profunda existente no se encontrarán en el 25-
50% de las exploraciones del usuario incluso cuando hay un trombo (Launius y Graham, 1998).
▲ Observar los resultados de un test de dímero d y de ultrasonidos. Niveles altos de dímero d, un
fragmento de degradación de fibrina, se encuentran en la trombosis venosa profunda y en el embolismo
pulmonar (Sadovsky, 2005), aunque los resultados deberían confirmarse con un eco Doppler venoso
(Kasper et al, 2005).
▲ Si hay trombosis venosa profunda, observar si existen síntomas de un embolismo pulmonar
incluyendo disnea, taquipnea y taquicardia, especialmente si hay historia de traumatismo. BE:
Según los datos de 16 estudios, se informa de embolismos pulmonares mortales en un tercio de los usua-
rios con traumatismos (Agency for Healthcare Research and Quality, 2000).
• Si el usuario está recibiendo heparina subcutánea, no cambiar la aguja después de preparar la
dosis. EBE: Un estudio concluyó que cambiar la aguja subcutánea después de sacar la heparina de un vial
no redujo el tamaño de la equimosis en el lugar de inyección de los sujetos de estudio (Klingman, 2000).
• Si el usuario desarrolla una trombosis venosa profunda, después del tratamiento y del alta del
hospital, recomendarle que utilice medias de compresión elástica por debajo de la rodilla
durante el día en la extremidad implicada. BE: Un estudio de investigación demostró que un grupo
de usuarios que las usó tuvo un 50% menos de probabilidad de incidencia de desarrollar un síndrome
postrombótico que los usuarios que no emplearon las medias (Shaughnessy, 2005). Un metaanálisis de
investigación demostró que existe una evidencia sustancial de que las medias de compresión reducen la
ocurrencia del síndrome postraumático después de una trombosis venosa profunda (Kolbach et al, 2004).
Geriatría
• Cuando salga de la cama, cambiar la posición del usuario lentamente. La hipotensión postural
puede detectarse en más del 30% de los usuarios ancianos (Tinetti, 2003).
• Reconocer que el anciano tiene un aumento del riesgo de desarrollar un embolismo pulmonar
y que, si está presente, los síntomas son inespecíficos y a menudo se parecen a los de insufi-
ciencia cardíaca o neumonía (Berman, 2001).
Atención domiciliaria
• Las intervenciones descritas anteriormente pueden adaptarse para su uso en la atención domi-
ciliaria.
• Diferenciar entre insuficiencia venosa e insuficiencia arterial. La información diagnóstica precisa
clarifica la valoración clínica y permite un cuidado más efectivo.
• Si la enfermedad arterial está presente y el usuario fuma, animarle firmemente a que deje de
fumar. Ver el plan de cuidados de Conductas generadoras de salud.
• Examinar cuidadosamente los pies a intervalos frecuentes para cambios y ulceraciones nuevas.
En www.bphc.hrsa.gov/leap/ hay formularios de documentación de Lower Extremity Amputation
Prevention Program (LEAP) (Feldman, 1998).
▲ Valorar el estado nutricional del usuario, prestando especial atención a la obesidad, hiperlipe-
mia y malnutrición. Derivar a un dietista, si procede. La malnutrición contribuye a anemia, que
posteriormente conlleva una falta de oxigenación de tejidos. Los usuarios obesos tienen mala circulación
en los tejidos adiposos, creando un aumento de la hipoxia en los tejidos (Rolstad, 1990).
• Monitorizar el desarrollo de gangrena, ulceración venosa y síntomas de celulitis (enrojecimien-
to, dolor y aumento de la tumefacción en una extremidad). La celulitis a menudo acompaña a la
enfermedad vascular periférica y está relacionada con una mala perfusión tisular (Marrelli, 1994). P
Educación del usuario/familia
▲ Explicar la importancia de un buen cuidado de los pies. Enseñar al usuario y a la familia a lavar
y a inspeccionar diariamente los pies. Recomendar que el usuario diabético lleve calcetines
almohadillados, plantillas especiales y zapatillas deportivas. Utilizar un calzado almohadillado
puede reducir la presión sobre los pies, disminuir la formación de callos y ayudar a conservar los pies
(Feldman, 1998; George, 1993).
▲ Enseñar al usuario diabético que debería someterse a una exploración completa de los pies
como mínimo una vez al año, incluyendo la valoración de la sensibilidad utilizando los mono-
filamentos Semmes-Weinstein. Si no hay sensibilidad, derivar a un profesional del calzado para
adaptar zapatos terapéuticos, cuyo coste lo cubre Medicare. BE: La prueba con monofilamentos
Semmes-Weinstein es un diagnóstico efectivo de alteración de la sensibilidad, especialmente cuando se
combina con exploración clínica (Pham et al, 2000).
• Para la enfermedad arterial, subrayar la importancia de no fumar, seguir un programa de pér-
dida de peso (si el usuario es obeso), controlar cuidadosamente la condición diabética, con-
trolar la hiperlipemia y la hipertensión, mantener la ingesta de terapia antiplaquetaria y redu-
cir el estrés. Todos estos factores de riesgo de aterosclerosis pueden modificarse (Treat-Jacobson, 2003).
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Síndrome Postraumático
Michele Walters
Definición
Persistencia de una respuesta desadaptada ante un acontecimiento traumático, abrumador
Características definitorias
Evitación; represión; dificultad para concentrarse; duelo; pensamientos intrusivos; irritabilidad
neurosensorial; palpitaciones; enuresis (en niños); cólera o rabia; sueños intrusivos; pesadillas;
agresión; hipervigilancia; respuesta de alarma exagerada; desesperanza; alteración del estado de
humor; vergüenza; ataques de pánico; alineación; negación; horror; abuso de sustancias; depre-
sión; ansiedad; culpa; temor; irritabilidad gástrica; desprendimiento; amnesia psicógena; irritabi-
lidad; entumecimiento emocional; conducta compulsiva; flashback; cefaleas
Factores relacionados
Acontecimientos fuera de la gama de experiencias humanas habituales; abuso físico y psicoso-
cial; acontecimiento trágico que implicó múltiples muertes; epidemias; destrucción súbita de la
casa o la comunidad de la persona; haber sido prisionero de guerra o víctima de intimidación
criminal (tortura); guerras; violación; desastres naturales o provocados por el hombre; acciden-
tes graves; haber presenciado mutilaciones, muertes violentas u otros horrores; amenaza o
lesión grave a uno mismo o a las personas queridas; accidente con vehículos industriales o de
P
motor; combate militar
Favorecer la expresión de sentimientos; ayudar al paciente a que identifique sus puntos fuertes, y reforzarlos
▲ Considerar el uso de medicación. BE: Las medicaciones pueden ser efectivas para el tratamiento de
SDPT. Los estudios más amplios que demuestran eficacia han sido con inhibidores selectivos de recap-
tación de serotonina (ISRS) (Stein et al, 2000).
▲ Ayudar al usuario a utilizar la reestructuración cognitiva positiva para restablecer sentimien-
tos de autovalía. BE: En dos estudios de 159 y 138 supervivientes de accidentes de automóvil, las
estrategias cognitivas para controlar los pensamientos negativos desempeñaron un papel principal en la
reducción del estrés postraumático en víctimas de accidente (Steil y Ehlers, 2000). BE: Los resultados
de un estudio demostraron que las intervenciones cognitivo-conductuales fueron más efectivas que otras
intervenciones para reducir el estrés ocupacional (van der Klink et al, 2001).
• Proporcionar al usuario medios para expresar sentimientos a través del dibujo terapéutico.
EBE: Las técnicas expresivas como el dibujo terapéutico pueden utilizarse para facilitar el trabajo
emocional de afrontamiento con un trauma crónico o eventos peligrosos, y facilitar una mejor compren-
sión de la experiencia por parte de los profesionales de la asistencia sanitaria (Locsin et al, 2003).
• Animar al usuario a volver a la rutina normal tan pronto como sea posible. Las enfermeras pue-
den ayudar a niños y adolescentes traumatizados a volver a aprender respuestas flexibles para empe-
zar a procesar memorias traumáticas.
• Hablar y valorar el apoyo social del usuario después de un evento traumático. La International Cri-
tical Incident Stress Foundation (2001) sugiere contar a los niños los hechos adecuados a su grupo de edad.
Escuchar lo que tengan que decir. Transmitir seguridad mediante el contacto. Permitir a los niños que se
aflijan y lloren y validar la normalidad de sus reacciones. BE: Se ha visto que un mayor apoyo social está
asociado con una reducción significativa del riesgo de poca salud mental percibida (Coker et al, 2002).
Geriatría
• Utilizar habilidades de valoración ambiental para identificar a los usuarios ancianos traumati-
zados por un desastre, una pérdida o ambos. Los ancianos que viven solos tienen un riesgo mayor.
La intervención precoz puede minimizar la respuesta.
• Observar pérdidas concurrentes en el usuario que puedan afectar a las habilidades de afronta-
miento. A medida que el anciano envejece las pérdidas se multiplican y se vuelven más complejas.
• Dar más tiempo al usuario para crear confianza y expresar cólera, culpa y vergüenza sobre el
trauma. Revisar las habilidades de afrontamiento pasadas y dar al usuario un refuerzo positivo
para enfrentarse con éxito a otras crisis vitales. Los usuarios que se adaptan al envejecimiento de
manera positiva y pueden poner los eventos en la perspectiva adecuada, pueden adaptarse a la pérdida
P
de manera más positiva.
▲ Controlar posibles signos clínicos de depresión y ansiedad en el usuario; derivar a un médico
para tratamiento, si procede. La depresión en la vejez está infravalorada.
• Dar esperanza. La energía generada por la esperanza puede ayudar a los ancianos a enfrentarse y
superar obstáculos, y a mantener el funcionamiento normal.
Multiculturalidad
• Valorar la influencia de creencias, normas y valores culturales sobre la habilidad del usuario
para enfrentarse a una experiencia traumática. EBE: Lo que el usuario considera un enfrenta-
miento saludable puede basarse en percepciones culturales (Cochran, 1998; Doswell y Erlen, 1998;
Leininger y McFarland, 2002).
• Reconocer las diferencias étnicas/raciales al inicio de los cuidados. EBE: El reconocimiento de
aspectos étnicos/raciales mejorará la comunicación, establecerá relaciones y fomentará resultados tera-
péuticos positivos (D’Avanzo et al, 2001; Ludwick y Silva, 2000; Vontress y Epp, 1997). La tasa de
veteranos de color de service connection para SDPT fue del 43% en comparación con el 56% de otros
colectivos (p = 0,003) incluso después de ajustar las diferencias en gravedad del SDPT y estado fun-
cional (Murdoch et al, 2003). La raza se ha identificado como un factor de quienes reciben trata-
miento para un trauma (Koenen, 2003).
• Cuando se trabaja con usuarios latinos, asiáticos, afroamericanos y americanos nativos, utilizar
una propuesta centrada en la familia. EBE: Los latinos pueden percibir a la familia como una fuen-
te de apoyo, resolución de problemas y de orgullo. Los americanos asiáticos pueden considerar que la
familia toma las decisiones y es la principal influencia sobre sus miembros individuales (D’Avanzo et
al, 2001). Un programa puesto en marcha en la escuela que utiliza el abordaje familiar para tratar
niños inmigrantes traumatizados, demostró un descenso moderado en problemas de salud mental rela-
cionados con el trauma (Kataoka et al, 2003).
• Cuando se trabaja con usuarios americanos de origen asiático, dar ocasión para que la familia
pueda dar la cara. EBE: Las familias americanas de origen asiático pueden evitar situaciones y discu-
siones de aspectos que perciben que podrán avergonzar a la unidad de la familia (D’Avanzo et al, 2001).
• Validar los sentimientos del usuario respecto al trauma. EBE: La validación es una técnica de
comunicación terapéutica que permite que el usuario sepa que la enfermera ha oído y entendido lo que
se ha dicho y fomenta la relación usuario-enfermera (Heineken, 1998).
• Incorporar tradiciones culturales, si procede. BE: El Yup’ik and Cup’ik Eskimo of Southwest
Alaska apoyó actividades como andar por la tundra y pasar tiempo con los ancianos en el tratamiento
de traumas (Mills, 2003).
Atención domiciliaria
▲ Valorar el apoyo de la familia y la respuesta a los mecanismos de afrontamiento del usuario.
Derivar a la familia a servicios sociales médicos u otros asesores, si es necesario. Las personas
que no han compartido la experiencia traumática del usuario pueden tener expectativas poco realistas
sobre la recuperación y el tiempo de recuperación. Si la respuesta del usuario al trauma no está dentro
de las expectativas del sistema de apoyo puede negarse el apoyo.
• Proporcionar una rutina estable de actividades del día a día coherente con la experiencia pre-
trauma. No forzar una nueva rutina en el usuario. Reanudar una rutina pretrauma puede tran-
quilizar al usuario y ayudar a colocar el trauma en perspectiva. Imponer una rutina no deseada poste-
riormente puede aislar al usuario.
▲ Si el usuario recibe medicación, valorar la habilidad de automedicación del usuario. Asignar
P una persona responsable para administrar la medicación, si procede. La crisis crea un sentimien-
to de impotencia. El usuario puede ser incapaz de tomar las decisiones más simples (Spradley, 1990).
▲ Valorar el impacto del trauma sobre las personas allegadas (p. ej., un padre puede tener que asu-
mir la responsabilidad parental de su pareja después de ser violada y lesionada). Proporcionar
empatía y cuidados a las personas allegadas. Derivar a servicios adicionales, si procede. Los even-
tos traumáticos pueden plantear una crisis tanto al usuario implicado como a las personas allegadas.
intrusos o flashback. EBE: Después de un evento traumático los usuarios tienen la tentación de
enfrentarse de manera maladaptada a sus emociones abrumadoras, lo cual puede crear patrones poco
saludables para el futuro (Lang et al, 2003).
• Fomentar otros hábitos de vida sanos como dieta correcta, sueño adecuado, ejercicio regular,
actividades familiares y búsquedas espirituales. Se utiliza un amplio abanico de intervenciones pre-
ventivas, educativas y de apoyo para los supervivientes del trauma. A pesar de ello, hay una falta de
investigación para probar su efectividad (Schnurr y Green, 2004).
▲ Derivar al usuario a grupos de apoyo de amigos. BE: El apoyo de los amigos disminuye el senti-
do de aislamiento social y mejora el conocimiento, lo cual puede reducir los efectos negativos y potencia
la comprensión y la asimilación del evento (Engelhan et al, 2003).
• Enseñar a la familia cómo ayudar y dar apoyo a la persona traumatizada. Subrayar la impor-
tancia de escuchar y de estar ahí. Subrayar también que no hay frases mágicas capaces de ali-
viar el sufrimiento emocional de la persona.
▲ Considerar el uso de terapias complementarias y alternativas. BE: Sugerir el uso de tratamientos
humanísticos (medicina alternativa y complementaria) a usuarios con enfermedades o lesiones catas-
tróficas (Halstead, 2001).
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Definición
P Riesgo de presentar una respuesta desadaptada sostenida a un acontecimiento traumático o
abrumador
Factores de riesgo
Sentido exagerado de la responsabilidad; percepción del acontecimiento; papel de superviviente
en el acontecimiento; ocupación (p. ej., policía, bombero, personal de rescate, correccionales, per-
sonal de la sala de urgencias, salud mental); desplazamiento del hogar; apoyo social inadecuado;
falta de soporte del entorno; disminución de la fortaleza del ego; duración del acontecimiento
Favorecer la expresión de sentimientos; ayudar al paciente a que identifique sus puntos fuertes, y reforzarlos
El proceso CISD está especialmente diseñado para evitar o mitigar el desarrollo de SDPT entre profe-
siones de los servicios de emergencia. El CISD representa un sistema integrado de intervenciones dise-
ñado para evitar y/o aliviar las reacciones psicológicas adversas que a menudo experimentan quienes
trabajan en servicios de urgencias, seguridad pública y funciones de respuesta a desastres. Las inter-
venciones CISD están especialmente dirigidas hacia la mitigación de las reacciones de estrés postrau-
mático (International Critical Incident Stress Foundation, 2004).
• Valorar una historia de enfermedad peligrosa como un cáncer y proporcionar la asesoría ade-
cuada. Actualmente la gente con historias de cáncer puede considerarse en riesgo de SDPT. El impacto
físico y psicológico de tener una enfermedad mortal, de recibir tratamiento oncológico y de vivir con
amenazas recurrentes a la integridad física y a la autonomía constituye experiencias traumáticas para
muchos usuarios con cáncer (National Cancer Institute, 2004).
Pediatría
• Los niños con cáncer deberían valorarse para SDPT hasta la edad adulta. EBE: En niños que
sobreviven a cáncer infantil, los síntomas de SDPT pueden continuar hasta emerger de adulto joven
(Hobbie et al, 2000; Meeske et al, 2001).
• Proteger a los niños que han sido testigo de violencia o que han sufrido lesiones traumáticas.
Ayudar al niño a reconocer el evento y a expresar duelo. BE: Los niños que han sido testigo de
eventos violentos que amenazan la integridad de la familia tienen un riesgo superior de desarrollar
SDPT (Silva et al, 2000). Un estudio apoyó la necesidad de evaluación psicológica y de tratamiento en
niños que han sufrido lesiones traumáticas que les han desfigurado (Rusch et al, 2000).
• Considerar la implementación de un programa basado en la escuela para niños para reducir el
SDPT posterior a eventos catastróficos. EBE: La Catastrophic Stress Intervention fue implemen-
tada después del huracán Hugo para reducir el estrés mental aumentando la comprensión del niño de
estrés, potenciando su autoeficacia y el apoyo social, y reduciendo así los síntomas de SDPT (Hardin et
al, 2002).
Multiculturalidad
• Valorar la influencia de creencias, normas y valores culturales sobre la habilidad del usuario
para enfrentarse a una experiencia traumática. EBE: Lo que el usuario considera un enfrenta-
miento saludable puede basarse en percepciones culturales (Cochran, 1998; Doswell y Erlen, 1998; P
Leininger y McFarland, 2002).
• Cuando se trabaja con usuarios latinos, asiáticos, afroamericanos y americanos nativos, utilizar
una propuesta centrada en la familia. EBE: Los latinos pueden percibir a la familia como una fuen-
te de apoyo, resolución de problemas y orgullo. Los americanos asiáticos pueden considerar que la fami-
lia toma las decisiones y es la principal influencia sobre los miembros individuales de la familia (D’A-
vanzo et al, 2001). Un programa basado en la escuela que utiliza un abordaje familiar para tratar a
niños inmigrantes traumatizados demostró un descenso moderado en problemas de salud mental rela-
cionados con el trauma (Kataoka et al, 2003).
• Reconocer las diferencias étnicas/raciales al inicio de los cuidados. EBE: El reconocimiento de
aspectos étnicos/raciales mejorará la comunicación, establecerá relaciones y fomentará resultados terapéu-
ticos positivos (D’Avanzo et al, 2001; Ludwick y Silva, 2000). La tasa de veteranos de color de service
connection para SDPT fue del 43% en comparación con el 56% de otros colectivos (p = 0,003) incluso
después de ajustar las diferencias en gravedad del SDPT y estado funcional (Murdoch et al, 2003). La
raza se ha identificado como un factor de quien recibe tratamiento para un trauma (Koenen, 2003).
• Asegurar confidencialidad al usuario. EBE: Muchas mujeres indochinas no comentarán eventos
traumáticos como una violación si creen que otros miembros del personal o sus familias, maridos o
miembros de la comunidad pueden enterarse (Mollica y Lavelle, 1988).
• Validar los sentimientos del usuario respecto al trauma y permitirle que cuente la historia del
trauma. EBE: La validación es una técnica de comunicación terapéutica que permite que el usuario
sepa que la enfermera ha oído y entendido lo que se ha dicho y fomenta la relación usuario-enfermera
(Heineken, 1998). A través de la historia del trauma, el médico puede salvar la conexión social desor-
ganizada que existe entre el usuario, su familia y la comunidad (Mollica y Lavelle, 1988).
• Incorporar tradiciones culturales, si procede. BE: El Yup’ik and Cup’ik Eskimo of Southwest
Alaska apoyó actividades como andar por la tundra y pasar tiempo con los ancianos en el tratamiento
de traumas (Mills, 2003).
Atención domiciliaria
▲ Valorar la habilidad del usuario para satisfacer las necesidades primarias de abrigo, nutrición y
seguridad. Derivar a servicios sociales médicos, departamentos estatales de servicios humanos
u otras organizaciones, si procede. Los usuarios que necesitan requisitos vitales primarios no son
capaces de dominar un nivel superior de afrontamiento.
• Identificar otras pérdidas o factores estresantes que pueden afectar a la habilidad de afronta-
miento (p. ej., cambios en el rol o la relación, muertes). La presencia de otros factores estresantes
puede mezclar el riesgo de respuesta de estrés postraumática y el afrontamiento inefectivo.
▲ Valorar la respuesta de la familia al riesgo del usuario. Derivar a la familia a servicios sociales
médicos o a servicios de salud mental o grupos de apoyo, si es necesario. Proporcionar apoyo
enfermero. Los individuos de los sistemas de apoyo del usuario pueden no comprender o ser capaces
de enfrentarse al riesgo implicado en ocupaciones seleccionadas o a la respuesta de eventos traumáticos
seleccionados en la experiencia del usuario. Ésta es una barrera para proporcionar apoyo inmediato y
continuo al usuario.
▲ Si el usuario recibe medicación, valorar su eficacia y el cumplimiento del usuario. Identificar
quién administra la medicación. Los usuarios con poco ego pueden tener dificultades para seguir un
régimen de medicación.
• Ayudar al usuario a identificar y establecer patrones diarios que tengan sentido para el usuario.
Los patrones diarios proporcionan estructura, estabilidad y un punto de referencia para desarrollar
perspectiva al usuario y al sistema de apoyo.
• Para un usuario desplazado del hogar, identificar valores internos que pueden mantenerse
P mientras el usuario está desplazado, como la siesta, el contacto con personas específicas y la
honestidad. Mantener valores internos refuerza el poder del ego, apoya la dignidad y fomenta la espe-
ranza. NOTA: La esperanza no debería ser mal interpretada como que un usuario desplazado de su
domicilio pueda volver a casa si esto no es posible.
▲ Animar al usuario a expresar verbalmente los sentimientos de riesgo y trauma al personal tera-
péutico o a otras personas. Derivar a servicios sociales médicos o a servicios de grupos de
apoyo/salud mental, si procede. Expresar sentimientos valida éstos, los temores y las necesidades del
usuario. Los sistemas de apoyo profesionales pueden ser un sustituto necesario para sistemas de apoyo
personal inadecuados de forma temporal.
▲ Evaluar la respuesta del usuario a un evento traumático o crítico. Si se autoriza la detección,
derivar a un terapeuta para la asesoría/tratamiento. Informar de incidentes críticos se ha conver-
tido en una intervención controvertida. Una revisión del informe psicológico ha concluido que hay
poca evidencia que apoye su uso. Las recomendaciones de intervención precoz son valorar la necesidad
de tratamiento sostenido, suministrar primeros auxilios psicológicos, y proporcionar educación sobre el
trauma e información acerca de recursos terapéuticos. Las recomendaciones de prevención secundaria
de SDPT incluyen educación, manejo de la ansiedad, reestructuración cognitiva, exposición y preven-
ción de recaídas (Litz et al, 2002).
• Derivar al plan de cuidados de Síndrome postraumático.
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Definición
Trastorno de las operaciones y actividades cognitivas
Características definitorias
Disonancia cognitiva; déficit o problemas de memoria; interpretación inexacta del entorno;
hipovigilancia; hipervigilancia; facilidad para distraerse; egocentrismo; pensamiento inadecuado
no basado en la realidad
Factores relacionados
Cambios cerebrales orgánicos (especificar); cambios en la salud física (especificar); enfermedad
mental (especificar)
las neoplasias y los efectos secundarios de la medicación pueden afectar al estado cognitivo (Ungvarski
y Trzcianowska, 2000).
• Monitorizar, registrar e informar de cambios en el estado neurológico (nivel de conciencia,
aumento de la presión intracraneal), estado mental (memoria, cognición, juicio, concentra-
ción), signos vitales, resultados de laboratorio y habilidad para seguir órdenes del usuario. La
valoración de síntomas cognitivos, físicos y conductuales ayuda a determinar la relación entre la ana-
tomía del cerebro, los sistemas neuroquímicos y los síntomas (Garand et al, 2000).
• Obtener una historia médica para descartar una etiología de enfermedad física para los cam-
bios del estado mental. Los cambios en la conducta, el funcionamiento cognitivo y el nivel funcional
se producen con enfermedades cerebrales orgánicas y con otros cambios fisiológicos en el organismo
(Garand et al, 2000). EBE: Los adultos mayores es más probable que muestren quejas físicas que que-
jas de salud mental, de manera que ambas deben estar estrechamente valoradas (Antai-Otong, 2003).
• Completar la exploración del estado mental del usuario. BE: La exploración del estado mental es un
procedimiento recomendado durante la valoración de cualquier dificultad cognitiva (Boise et al, 1999).
EBE: Determinar la causa de psicosis determinará un tratamiento práctico y efectivo (Jensen, 2003).
• Informar de cualquier inicio o aumento repentino de la confusión. BE: El estado de confusión
aguda postoperatoria es un problema significativo entre los usuarios quirúrgicos ancianos; su incidencia
es superior en cirugía ortopédica que en cirugía general (Wong, Wong y Brooks, 2002).
• Adaptar el estilo de comunicación al usuario. Hablar lentamente y de manera calmada; utili-
zar frases cortas y concretas sin palabras técnicas; utilizar la escritura, si procede; dar tiempo
para pensar; utilizar una comunicación cara a cara; escuchar atentamente, y buscar clarifica-
ción. Las interacciones básicas pueden dar ocasión a la enfermera de valorar la agitación y el nivel de
respuesta del paciente (Kozub y Skidmore, 2001).
▲ Valorar el dolor y proporcionar rápidamente medidas de control. EBE: Los usuarios con confu-
sión no pueden informar con precisión de dolor. El control del dolor reduce el sufrimiento y los efectos
adversos relacionados con el dolor (Huffman y Kunik, 2000).
• Identificar y eliminar objetos potencialmente peligrosos en el entorno. EBE: Entrevistar al
usuario en una zona privada preservando la seguridad del personal. El personal enfermero debería sen-
tarse cerca de la puerta (Jensen, 2003).
• Limitar el uso de sedantes y fármacos que afecten al sistema nervioso. Los efectos secundarios de
la sedación, el desequilibrio, el tiempo de reacción lento, la hipotensión y el parkinsonismo aumentan el
P riesgo de caídas y confusión (Lieu et al, 1997). BE: La alteración cognitiva puede provocar numerosos
problemas, como dificultades de comunicación, compromiso de la seguridad, déficit de autocuidados y
problemas conductuales (Day et al, 2000).
• Utilizar restricciones suaves con discreción y prescripción médica. El aislamiento, la restricción
y/u otras intervenciones de manejo conductual deben utilizarse según el plan de cuidados del paciente
y las normas reguladoras (Health Care Financing Administration [HCFA], 2000; Joint Commission
on Accreditation of Healthcare Organizations [JCAHO], 2000).
• Orientar al usuario y llamarle por su nombre; presentarse cada vez que se ponga en contacto
con él; mencionar la hora, la fecha y el lugar con frecuencia; poner un reloj y un calendario
fácil de leer en la habitación, y mencionarlos; y pedir a la familia que traiga cuadros familiares
y artículos del hogar. BE: Estos pasos ayudan a reforzar la realidad y proporcionan indicios para
mantener la orientación. Para ayudar a la memoria son más efectivos los recordatorios escritos externos
que el refuerzo verbal (Day et al, 2000; Davis y Burgio, 1999).
• Proporcionar validación de pensamientos y sentimientos del usuario. La validación busca ayu-
dar al cuidador a comprender quién recibe los cuidados, fomentando la empatía (Linehan, 1993).
• Permanecer junto a los usuarios si están agitados y es posible que se lesionen. Un ambiente tran-
quilo con la presencia de otra persona puede calmar a un usuario agitado. El contacto uno a uno del per-
sonal con el paciente es el primer paso para el éxito de la desagitación (Kozub y Skidmore, 2001).
• Observar los efectos terapéuticos y secundarios de las medicaciones psicotrópicas. Los efectos
secundarios pueden imitar agitación, ansiedad y otros síntomas, y generalmente mejoran alterando la
dosis o realizando otros cambios en la pauta de la medicación de acuerdo con quien la haya prescrito.
• Desarrollar una alianza terapéutica para aumentar la confianza con el usuario. EBE: Acercarse
al usuario sin emitir juicios, reconociendo la experiencia del usuario y sin poner en duda la realidad del
usuario ayuda a desarrollar una alianza terapéutica (Jensen, 2003).
• Valorar un posible ataque del usuario y mantener la seguridad del personal. La resistencia del
paciente a la dirección del personal requiere la consideración inmediata de la seguridad del personal
(Kozub y Skidmore, 2001).
• Establecer rutinas de cuidados predecibles y mantener la continuidad del personal enfermero
del usuario. Las rutinas fomentan sentimientos de seguridad.
• Comprobar frecuentemente al usuario y hacer breves interacciones para prevenir la depriva-
ción sensorial. Evitar un entorno estimulado en exceso o sensorialmente deprivado. Propor-
cionar una iluminación adecuada que no sea excesivamente brillante. Alternar visitas frecuen-
tes y cortas con períodos definidos de descanso. Controlar los niveles de ruido. BE: El exceso
de estímulos ambientales puede afectar adversamente al nivel de orientación del usuario y aumenta la
desorganización (Day et al, 2000).
• Ayudar al usuario con la higiene diaria, si es necesario; fomentar los autocuidados. EBE:
Observar la habilidad del usuario para completar la higiene. Los usuarios pueden minimizar proble-
mas mediante autoinformes, y requieren la observación del personal para valorar con exactitud los
autocuidados (Sousa y Frazier, 2004).
• Observar si hay signos y síntomas de depresión significativa concomitante con pensamientos
alterados. BE: Los usuarios gravemente deprimidos también pueden demostrar descensos en activida-
des de la vida diaria y en el funcionamiento cognitivo (McCall y Dunn, 2003).
• Dar apoyo y educación a la familia durante el período de cambio cognitivo. Implicar a la fami-
lia en los cuidados actuales y en la planificación de los cuidados posteriores al alta, recono-
ciendo los puntos fuertes y las necesidades de los miembros de la familia. EBE: Los miembros
de la familia también pueden tener síntomas cognitivos relacionados con la edad o la enfermedad men-
tal (Wuerker, 2000). La implicación de la familia favorece la continuidad de los cuidados.
▲ Iniciar una derivación a servicios sociales para encontrar ayuda una vez el usuario sea dado de
alta. BE: Un determinado nivel de supervisión del usuario después del alta puede reducir el riesgo de
reingreso (Mercer et al, 1999). P
• Observar la evidencia de experiencias alucinatorias auditivas y/o visuales. Enseñar técnicas de
manejo. EBE: Las técnicas conductuales que se enseñaron a los usuarios con alucinaciones auditivas
redujeron las características negativas de las alucinaciones (Buccheri, Trygstad y Dowling, 2004).
• Hacer preguntas directas y empáticas como «¿Qué estás viendo (u oyendo) ahora?» o «¿En
ocasiones oyes o ves cosas que otras personas no oyen o no ven?». EBE: La validación de sín-
tomas aumenta la empatía y la percepción de seguridad del usuario (Forchuk et al, 2000).
• No intentar argumentar o cambiar las creencias de los usuarios. Sin que implique acuerdo,
centrarse en los sentimientos que acompañan las alucinaciones y las delusiones más que con
el contenido de las delusiones (p. ej., «Pareces asustado»). EBE: La aceptación fomenta la con-
fianza y la comprensión (Forchuk et al, 2000).
• En conversaciones sobre delusiones, fijar límites (p. ej., «Ya discutimos eso; hablemos sobre lo
que está pasando en la unidad»). EBE: El control equilibrado frente a conductas de cuidados favo-
rece la relación entre la enfermera y el usuario (Forchuck et al, 2000).
• Si es necesario, pedir aclaraciones. BE: En la esquizofrenia existe una discrepancia entre la expre-
sión de la emoción y la experiencia de la emoción (Aghevli, Blanchard y Horan, 2003).
• Ayudar al usuario a expresar las necesidades y a pedir ayuda. Explicar que el personal no sabe
automáticamente las necesidades y los deseos del usuario, y que es aceptable preguntar.
Geriatría
• Observar la presencia de demencia, evidenciada por su inicio gradual y un deterioro progresivo,
o la presencia de delirio, evidenciada por su inicio agudo y un curso generalmente reversible. Los
estados de confusión requieren una valoración cuidadosa (Milisen et al, 1998; Vermeersch, 1990).
• Centrarse en los sentimientos asociados con las alucinaciones y las delusiones más que en su
contenido. Centrarse en los sentimientos de usuarios distorsionados es más importante que insistir rígi-
damente en que deben compartir la realidad de la enfermera. Cuando el usuario procese dificultades,
ser reconfortante y comprensivo (Bleathman y Morton, 1992).
Multiculturalidad
• Valorar la influencia de creencias, normas y valores culturales sobre la comprensión de la fami-
lia o del cuidador de los procesos de pensamiento distorsionados. EBE: Lo que la familia con-
sidera conducta normal y anormal puede basarse en percepciones culturales (Cochran, 1998; Doswell
y Erlen, 1998; Guarnaccia, 1998). Un estudio reciente encontró que las familias afroamericanas son
incapaces de identificar correctamente síntomas psicóticos precoces que conducen a retrasos en el trata-
miento (Compton, Kaslow y Walker, 2004). Un estudio en Gran Bretaña descubrió que la discrimina-
ción percibida puede inducir a la ideación de delusiones (Janssen et al, 2003).
• Informar a la familia o al cuidador del usuario del significado y de las razones de las conduc-
tas comúnmente observadas en usuarios con procesos de pensamiento alterados. Una com-
prensión de la conducta permitirá que la familia o el cuidador del usuario proporcione al usuario un
entorno seguro.
• Validar los sentimientos de los miembros de la familia respecto al impacto de la conducta del
usuario sobre el estilo de vida de la familia. EBE: La validación es una técnica de comunicación
terapéutica que permite al usuario saber que la enfermera ha oído y comprendido lo que se ha dicho y
favorece la relación enfermera-individuo (Heineken, 1998).
P Atención domiciliaria
• Las intervenciones descritas anteriormente pueden adaptarse para el uso en la atención
domiciliaria.
▲ Valorar la presencia de un trastorno psiquiátrico en el usuario. Derivar a servicios de salud
mental, si está indicado. Los procesos de pensamiento alterados son parte de diversos trastornos psi-
quiátricos. La mejora en los procesos de pensamiento es poco probable a menos que se trate el trastorno
subyacente.
• Valorar el conocimiento del proceso de la enfermedad y del plan de cuidados que tiene la fami-
lia; enseñar, si es necesario. Fomentar la participación. Las enfermedades asociadas con trastornos
de procesos de pensamiento generalmente afectan a la familia y a la vida familiar tanto como al usuario.
La mala interpretación de la conducta del usuario es habitual, y es necesaria la instrucción respecto al
proceso de la enfermedad para asegurar la comprensión y la cooperación con el plan terapéutico.
• Identificar los puntos fuertes del cuidador y sus esfuerzos para aumentar el control de situa-
ciones no predecibles. Ayudar al cuidador a permanecer conectado con un usuario que puede
comportarse de manera diferente a la usual, haciendo que su vida sea lo más rutinaria posible,
ayudándole a fijar objetivos y a mantener la esperanza, y dándole espacio para que experi-
mente el progreso. EBE: La identificación y el reconocimiento de las respuestas positivas del cuida-
dor a la enfermedad del usuario le ayudarán a mantener una relación positiva con el usuario. Los
familiares de personas con enfermedad mental grave han considerado útil trabajar en conexión con la
persona con enfermedad mental, encontrando un rol con el que se sientan cómodos y ayudando a los
parientes a avanzar (Rose, 1998).
▲ Valorar el estado funcional del usuario en relación con la habilidad de los autocuidados; deri-
var a un médico para la evaluación de niveles de medicación, si está indicado. Los síntomas
negativos, los movimientos anormales y el uso de agentes antiparkinsonianos pueden aumentar la pro-
babilidad de alteración funcional en ancianos con esquizofrenia. Estos elementos pueden tratarse con
nuevas medicaciones antipsicóticas y técnicas psicológicas (p. ej., entrenamiento de habilidades sociales)
(Cohen y Talavera, 2000).
• Valorar la disponibilidad de distracciones de las alucinaciones en el ambiente del hogar, como
escuchar música con auriculares. BE: Un estudio demostró que hacer que los esquizofrénicos escu-
chen música produjo efectos beneficiosos (Glicksohn y Cohen, 2000).
▲ Si la condición del usuario se deteriora, buscar intervención médica aguda o de salud mental
inmediatamente, si procede. El cambio conductual agudo podría poner al usuario o a los cuidadores
en riesgo; el cambio conductual a menudo responde a la sedación o a un aumento en las medicaciones.
▲ Identificar un plan de emergencia y comentar los criterios de uso con la familia o los cuida-
dores. Un nivel adecuado de intervención clínica apoya el bienestar del usuario y de la familia.
▲ Valorar la habilidad del usuario para tratarse con medicación. Si el usuario es incapaz, identifi-
car un cuidador responsable para administrar la medicación. Enseñar el propósito, la adminis-
tración y los efectos secundarios de la medicación de acuerdo con el nivel de conocimiento.
Identificar un plan para responder a efectos secundarios, si se producen. EBE: La asistencia,
como el uso de una caja de medicamentos o de llamadas de teléfono recordatorio, puede ser suficiente
para ayudar al usuario a realizar las actividades de cuidados de manera independiente (Beebe, 2001).
• Valorar y modificar los estímulos ambientales que podrían malinterpretarse (p. ej., uso de una
luz nocturna, evaluar la colocación de espejos). Los usuarios pueden tender hacia experiencias ilu-
sorias, interpretando mal los estímulos reales. Las luces nocturnas ayudan a los usuarios a reorientarse
y a reducir el temor si se despiertan durante la noche.
• Permitir que el usuario controle aspectos de su entorno, si es capaz. El control mejora la autoes-
tima, aunque en ocasiones sólo durante un breve período de tiempo. Derivar al plan de cuidados de
Impotencia.
• Identificar los intereses y las habilidades del usuario. Dar ocasión al usuario para perseguir P
intereses y utilizar habilidades sin censurar su juicio y su habilidad cognitiva. Las actividades
recreativas reducen la ansiedad y dan sentido a la vida.
▲ Derivar al usuario y a la familia a grupos de apoyo de la comunidad (p. ej., programas de reha-
bilitación psicosocial para el usuario, National Alliance for the Mentally Ill para el usuario y la
familia). Los grupos que incluyen ancianos con enfermedad mental serían especialmente úti-
les. Las estrategias de afrontamiento descritas por ancianos con enfermedad mental eran similares a las
de usuarios más jóvenes, aunque se utilizaron de manera más efectiva junto con una mayor aceptación
de la enfermedad mental. Los ancianos pueden servir como un recurso útil para que usuarios más jóve-
nes se esfuercen por adaptarse a sus enfermedades (Solano y Whitbourne, 2001).
▲ En presencia de un trastorno de procesos de pensamiento crónico, establecer manejo de casos
de ancianos delicados para apoyar la continuidad de la vida independiente. Las dificultades del
trastorno de pensamiento pueden conducir a un aumento de las necesidades de ayuda para utilizar de
manera eficaz el sistema de asistencia sanitaria. El manejo de casos combina las actividades enferme-
ras del usuario y la valoración, la planificación y la coordinación de cuidados de la familia entre todos
los proveedores de asistencia sanitaria, el suministro de cuidados enfermeros directos y la monitorización
de cuidados y resultados. Estas actividades pueden dirigir la continuidad del cuidado, establecer objeti-
vos mutuos, manejar conductas y prevenir el empeoramiento de problemas sanitarios (Guttman, 1999).
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Definición
Patrón de funcionamiento familiar que es suficiente para apoyar el bienestar de los miembros de
la familia y que puede ser reforzado
Características definitorias P
Manifestación de deseos de mejorar la dinámica familiar; el funcionamiento familiar permite
satisfacer las necesidades físicas, sociales y psicológicas de los miembros de la familia; las activi-
dades apoyan el crecimiento y seguridad de los miembros de la familia; la comunicación es ade-
cuada; generalmente las relaciones son positivas; hay interdependencia con la comunidad; se
desempeñan las tareas familiares; los roles familiares son flexibles y apropiados para las etapas
de desarrollo; es evidente el respeto por los miembros de la familia; la familia se adapta a los
cambios; se mantienen los límites de los miembros de la familia; el nivel de energía de la familia
da soporte a las actividades de la vida diaria; el poder de recuperación de la familia es evidente;
hay un equilibrio entre la autonomía y la cohesión
físico familiar; Lazos afectivos padres-hijo; Modificación psicosocial: cambio de vida; Orienta-
ción sobre la salud; Participación en actividades de ocio; Salud espiritual; Soporte social
Determinar los sistemas de apoyo comunitario; determinar la presencia y calidad del apoyo familiar
• Considerar el uso de la teoría de la familia como marco para ayudar a las intervenciones guía
(p. ej., teoría del estrés de la familia, teoría del rol, teoría del intercambio social). EBE: Este
estudio demostró que el uso de una herramienta de valoración de la familia es una vía efectiva de valo-
rar a las familias y de tratar el sufrimiento. Las evaluaciones formativas demostraron mejoras en las
percepciones que tienen los miembros del equipo de su conocimiento, las inquietudes de la familia, y en
la habilidad para valorar e intervenir con las familias (Hogan y Logan, 2004).
• Utilizar cuidados centrados en la familia y modelado de roles para el cuidado holístico de las
familias. EBE: Técnicas específicas de modelado de roles y la práctica reflexiva son propuestas especí-
ficas para enseñar cuidados sensibles a la familia en entornos clínicos donde las familias son parte del
entorno del cuidado (Tomlinson et al, 2002).
• Comentar con los miembros de la familia cómo han manejado crisis previas. Discusiones de este
tipo proporcionan indicios e información a la enfermera que ayudan en el plan de cuidados. Las familias
que tienen una serie amplia y diversa de conductas de afrontamiento es más probable que satisfagan las
necesidades y que tengan un buen resultado comparado con las demás (Coleman y Taylor, 1995).
• Apoyar la autorización de la familia; fuerza e iniciativa. EBE: La familia puede autorizarse a sí
misma pero también es posible autorizar a la familia desde fuera, como en clínicas de salud infantil
(Pelkonen, 2002).
• Pasar tiempo con los miembros de la familia; permitirles que expresen verbalmente sus senti-
mientos. EBE: Las interacciones ayudan al usuario y a la familia a sentirse aliviados, y permiten
reducir los niveles de ansiedad. Las enfermeras de cuidados críticos pueden proporcionar apoyo a las
familias después de la muerte de un ser querido (Coolican y Politoski, 1994).
• Animar a los miembros de la familia a encontrar significado en una enfermedad grave como el
cáncer. EBE: En pacientes y miembros de la familia con cáncer se observaron relaciones positivas entre
la supervivencia y el significado de la enfermedad y de la calidad de vida de la familia (Mellon, 2002).
• Hacer que los miembros de la familia participen en las reuniones sobre los usuarios que impli-
quen a todos los miembros del equipo de asistencia sanitaria. Las reuniones permiten distribuir
la información por parte de todos los miembros al mismo tiempo, y una disminución de los niveles de
ansiedad de miembros de la familia.
▲ Proporcionar cuidados centrados en la familia para explorar y utilizar todos los recursos dis-
ponibles adecuados para la situación (p. ej., asesoría, servicios sociales, grupos de autoayuda,
cuidados pastorales). EBE: La satisfacción de la necesidad de las familias implica diversos tipos de
intervenciones, incluyendo aquellos que favorecen que se tranquilicen y proporcionan información. El P
cuidado centrado en la familia es una propuesta filosófica para satisfacer estas necesidades (Rutledge
et al, 2000b). Las familias están profundamente afectadas por los contextos sociales de las enfermeda-
des mentales (Rose et al, 2002).
▲ Considerar la derivación a una terapia familiar de paseo. BE: Esta modalidad de terapia tiene
como objetivo proporcionar un recurso inmediatamente accesible no estigmatizante y centrado en una
única sesión. Las entrevistas telefónicas de seguimiento se realizaron a 43 usuarios entre 3 y 6 meses
después de recibir el tratamiento. Generalmente los primeros manifestaron satisfacción con el servicio.
La mayoría (67%) indicó cierto nivel de mejora, y el 43% de participantes consideraron que su única
sesión era suficiente para tratar sus preocupaciones (Miller y Slive, 2004).
Pediatría
• Proporcionar series de clase parental basadas en cambios individuales y de pareja en senti-
do/identidad, roles y relación/interacción durante la transición a la paternidad. Centrarse en
los roles del padre/madre, en las habilidades comunicativas del lactante y en los patrones de
los primeros 3 meses de vida mutuamente gratificantes. EBE: Este estudio demostró que las inter-
venciones que mejoran la interacción padre-hijo a través de un aumento de la sensibilidad y del interés
respecto de las necesidades o las señales del lactante, son caminos importantes para facilitar un apego
seguro, la implicación del padre y de la madre, el desarrollo óptimo y la prevención del abuso y el aban-
dono infantil (Bryan, 2000).
• Animar a las familias con adolescentes a comer en familia. Los datos de un estudio basado en la
escuela de 1998 a 1999 de 4.746 adolescentes de comunidades étnica y socialmente diversas en la zona
metropolitana de Minneapolis/St. Paul, Minnesota, sugieren que comer en familia puede mejorar la
salud y el bienestar de los adolescentes. Se recomienda la educación comunitaria sobre los beneficios de
comer en familia (Eisenberg, 2004).
▲ Considerar el uso de terapia de aventura (TA) para adolescentes con cáncer. EBE: El objetivo
de esta terapia es fomentar que los adolescentes aumenten su autoconcepto. Los adolescentes con cáncer
que participan en TA también aprenden sobre sí mismos a través de la autoevaluación, la autoexplo-
ración, la autorrevaluación, la autoaceptación y la autorrealización. Esto es un fomento de salud men-
tal y se considera una estrategia para fomentar la salud (Epstein, 2004).
Geriatría
• Escuchar atentamente a residentes y miembros de la familia en el entorno asistencial a largo
plazo. EBE: Este estudio sugiere que escuchando a los residentes y a los familiares las enfermeras pue-
den mejorar la vida de los residentes y dignificarles como individuos (Iwasiw et al, 2002).
• Explicar a los cuidadores los efectos positivos de su contribución al bienestar de sus padres. EBE:
Este estudio indica que la satisfacción familiar de los cuidadores de padres ancianos puede estar influen-
ciada por la reciprocidad, el bienestar emocional y el funcionamiento familiar (Carruth et al, 1997).
• Enseñar a los miembros de la familia el impacto de eventos de desarrollo (p. ej., jubilación,
muerte, cambio en el estado de salud y composición de la familia). El conocimiento respecto a los
desafíos normales del desarrollo del envejecimiento puede reducir el estrés que los desafíos producen
sobre las familias.
• Fomentar redes sociales, integración social e implicación social con amigos, hijos y parientes
del anciano. BE: Este estudio longitudinal indica que pocos lazos sociales, mala integración y poca
implicación social son factores de riesgo de deterioro cognitivo entre personas ancianas residentes en la
comunidad (Zunzunegui, 2003).
Multiculturalidad
P • Valorar la influencia de creencias, normas y valores culturales sobre las percepciones del fun-
cionamiento normal de la familia. EBE: Lo que la familia considera funcionamiento normal y
anormal puede basarse en percepciones culturales (Leininger, 2002). Las familias latinas que expresan
un grado superior de «familismo» se caracterizan por relaciones familiares interpersonales positivas,
unidad familiar alta, apoyo social, interdependencia a la hora de realizar las actividades diarias, y
proximidad con miembros de la familia extensa (Romero et al, 2004).
• Con el consentimiento del usuario, facilitar una reunión de los miembros de la familia para
comentar el funcionamiento familiar. EBE: Una reunión familiar abre la comunicación y permite
que cada miembro de la familia sepa que está bien hablar sobre lo que está pasando (Rivera-Andino y
Lopez, 2000). Los grupos de discusión con afroamericanos encontraron que las familias podían benefi-
ciarse de la ayuda para ingresar a sus miembros en residencias y centros sociosanitarios y del proceso de
toma de decisiones familiares (Turner et al, 2004).
• Facilitar el modelado de roles para el usuario y la familia respecto a maneras saludables de
empezar una discusión sobre el pronóstico del usuario. EBE: Para las familias y para el usuario
es útil practicar habilidades de comunicación en un entorno seguro antes de intentarlas en una situa-
ción real (Rivera-Andino y Lopez, 2000).
• Identificar y reconocer el estrés propio de la raza/etnia de las familias. EBE: Las dificultades
financieras y el mantenimiento de valores culturales son dos de los factores estresantes más habituales
citados por las mujeres de color (Majumdar y Ladak, 1998). En este estudio mujeres turcas se perciben
como viudas que lo comparten todo dentro de la familia. La tasa de toma de decisiones de las mujeres
fue inferior que la de los hombres, excepto respecto a la elección de la ropa (Erci, 2003).
• Ofrecer gestos frecuentes para apoyar a los miembros de la familia. EBE: Las madres afroame-
ricanas de niños gravemente enfermos identificaron el apoyo por parte del equipo de asistencia sanita-
ria como su fuente más importante de satisfacción (Miles et al, 1999).
• Fomentar las comidas familiares. BE: La frecuencia de comidas familiares se asoció inversamente
con el consumo de tabaco, alcohol y marihuana; medias bajas de calificaciones, implicación de síntomas
depresivos y de suicidio de diversos adolescentes (Eisenberg et al, 2004).
Atención domiciliaria
• Las intervenciones enfermeras descritas anteriormente en Disposición para mejorar los pro-
cesos familiares deberían utilizarse en el entorno domiciliario con adaptaciones, si procede.
• Proporcionar una red de videófonos para el apoyo de ancianos frágiles que viven en casa por
parte de sus compañeros. BE: Una red de videófonos parece ser útil para los ancianos en las relacio-
nes de apoyo de sus amigos. Apoya y mejora la independencia funcional de ancianos frágiles en el hogar
(Ezumi et al, 2003).
• Animar a las familias a ayudar a las mujeres que cuidan a sus maridos con enfermedad pul-
monar obstructiva crónica (EPOC) a proporcionar descansos de manera que las mujeres pue-
dan tener momentos de ocio. EBE: Las cuidadoras de maridos con EPOC se mostraron insatisfe-
chas con su falta de momentos de ocio, así como con el apoyo de amigos, familias y proveedores de
asistencia sanitaria (Bergs, 2002).
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P
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P
Definición
Cambio en las relaciones o en el funcionamiento familiar
Características definitorias
Cambios en: las alianzas de poder; las tareas asignadas; la efectividad en la realización de las
tareas asignadas; el soporte mutuo; la disponibilidad para las respuestas afectivas y la intimidad;
los patrones y rituales; la participación en la toma de decisiones; los patrones de comunicación;
la disponibilidad para el apoyo emocional; la satisfacción con la familia; las conductas de reduc-
ción del estrés; las expresiones de conflicto con los recursos comunitarios o aislamiento de
éstos; las quejas somáticas; la expresión de conflictos dentro de la familia
Factores relacionados
Cambio de poder de los miembros de la familia; cambio de los roles familiares; cambio en el
estado de salud de un miembro de la familia; crisis de transición o desarrollo; situaciones de
transición o crisis; interacción formal o informal con la comunidad, modificación en el estado
social de la familia; modificación de las finanzas familiares
puestas de afrontamiento de la familia, y ayudar a ésta como un conjunto y a cada uno de sus miem-
bros individualmente para satisfacer sus diferentes necesidades. Las familias difieren en su habilidad
para enfrentarse a múltiples factores estresantes (Rutledge et al, 2000a).
• Establecer relación con las familias definiendo la comunicación adecuada. EBE: Este estudio
exploratorio cualitativo de familias en entornos psiquiátricos indicó que los cuidados familiares pueden
mejorar centrándose en la construcción de relaciones, y comunicando problemas y preocupaciones entre
familias y profesionales sanitarios (Rose, Mallinson y Walton-Moss, 2004).
• Utilizar el cuidado centrado en la familia y el modelado de roles para el cuidado holístico de
las familias. EBE: Técnicas específicas de modelado de roles y la práctica reflexiva son propuestas
específicas para enseñar cuidados sensibles a la familia en entornos clínicos donde éstas son parte del
entorno del cuidado (Tomlinson et al, 2002).
▲ Proporcionar cuidados centrados en la familia para explorar y utilizar todos los recursos disponi-
bles adecuados para la situación (p. ej., asesoría, servicios sociales, grupos de autoayuda, cuidados
pastorales). EBE: La satisfacción de la necesidad de las familias implica diversos tipos de intervenciones
incluyendo aquellos que favorecen que se tranquilicen y proporcionan información. El cuidado centrado en
la familia es una propuesta filosófica para satisfacer estas necesidades (Rutledge et al, 2000b).
• Reconocer el abanico de emociones y sentimientos que pueden experimentarse al producirse
un cambio en el estado de salud de un familiar; asesorar a los familiares sobre la normalidad
de sentirse colérico, asustado, etc. EBE: Este estudio describe las experiencias de los familiares des-
pués de la muerte de pacientes en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Las experiencias de los
familiares parecen un remolino: una espiral descendente de pronósticos, decisiones difíciles, sentimientos
de inadecuación, y pérdida eventual a pesar de los mejores esfuerzos de los familiares, y quizá sin des-
pedidas (Kirchoff et al, 2002).
• Animar a los miembros de la familia a hacer una lista de sus puntos fuertes personales. Una
lista de los puntos fuertes proporciona información que los familiares pueden utilizar como feedback
positivo.
• Implicar a los familiares en el cuidado y en las sesiones de educación sanitaria/información
con el usuario. Las actividades centradas en la familia pueden ayudar a éstas a enfrentarse mejor con
la experiencia hospitalaria (Worthington, 1995).
• Animar a la familia a visitar al usuario; adaptar el horario de visitas para que se acomode al
horario familiar (p. ej., horario de trabajo, escuela y necesidades de cuidado de los niños). Si la
P familia pasa la noche, ayudar a hacer los preparativos para dormir; proporcionar un sitio para
acostarse, almohadas y mantas.
• Permitir y animar a la familia a ayudar en los cuidados del usuario. Permitir la presencia de la
familia durante los procedimientos invasivos y la reanimación. EBE: En las unidades de cuida-
dos intensivos (UCI) las familias desempeñan un papel significativo en el cuidado de los usuarios
(Johnson et al, 2004).
▲ Considerar el uso del entrenamiento domiciliario en vídeo como método de apoyo precoz en
problemas de control vital de la familia. EBE: Los hallazgos demuestran que el entrenamiento
domiciliario en vídeo ayudó a las familias a obtener un mayor control sobre la vida familiar. El pro-
ceso de grabar en vídeo la vida de la familia, un análisis de profundidad de las cintas de vídeo, el reco-
nocimiento de ejemplos de interacción exitosa, y la búsqueda de nuevas alternativas proporcionan a los
participantes un sentimiento de que sería posible que su vida cotidiana fuese más fluida y funcional
(Häggman et al, 2003).
Pediatría
• Permitir y animar a la familia a ayudar en el cuidado de los usuarios. EBE: Las familias de niños
hospitalizados pueden desear participar más activamente en el cuidado físico real del paciente que los
familiares de un paciente adulto (Rutledge et al, 2000b).
▲ Valorar minuciosamente la posibilidad de reunir a los niños dados en adopción con sus padres
naturales. BE: Reunir a los niños dados en adopción con sus padres naturales es un objetivo principal
del sistema de bienestar infantil. Deberían hacerse más esfuerzos para asegurar que la reunificación es
segura y duradera mejorando la seguridad y la estabilidad de las familias reunificadas, como por ejem-
plo estableciendo mejores medidas de desempeño del estado, y seguir proporcionando monitorización y
apoyo a las familias una vez el niño ha vuelto a casa (Wulczyn, 2004).
Geriatría
• Enseñar a los miembros de la familia el impacto de eventos de desarrollo (p. ej., jubilación, muer-
te, cambio en el estado de salud y composición de la familia). El conocimiento respecto a los desafíos
normales del desarrollo del envejecimiento puede reducir el estrés que los desafíos suponen para las familias.
• Animar a los miembros de la familia a implicarse en el cuidado de familiares que están en resi-
dencias. BE: Este estudio apoya las repercusiones positivas de la implicación de la familia en los cui-
dados a largo plazo en residencias (Gaugler et al, 2004). BE: Si se ha de conseguir la satisfacción de
la familia, su presencia en un centro sociosanitario ha de proporcionar a los cuidadores un sentido de
implicación e influencia positiva sobre el cuidado de sus familiares (Tornatore y Grant, 2004).
• Apoyar la resolución de los problemas entre los familiares e incluir a los miembros ancianos.
La resolución de problemas es un método efectivo para controlar los factores estresantes para miembros
de la familia de todas las edades.
▲ Derivar a la familia a asesoría con un psicoterapeuta experto en gerontología.
• Derivar al plan de cuidados de Disposición para mejorar los procesos familiares.
Multiculturalidad
• Valorar la influencia de creencias, normas y valores culturales sobre las percepciones del fun-
cionamiento normal de la familia. EBE: Lo que la familia considera funcionamiento normal y
anormal puede basarse en percepciones culturales (Leininger y McFarland, 2002; Cochran, 1998;
Doswell y Erlen, 1998; Guaranccia, 1998). Las familias latinas que expresan un grado superior de
«familismo» se caracterizan por relaciones familiares interpersonales positivas, unidad familiar alta,
apoyo social, interdependencia a la hora de realizar las actividades diarias, y proximidad con miem-
bros de la familia extensa (Romero et al, 2004).
• Con el consentimiento del usuario, facilitar una reunión con los miembros de la familia para P
comentar cómo funciona la familia. EBE: Una reunión familiar abre la comunicación y permite
que cada miembro de la familia sepa que está bien hablar sobre lo que está pasando (Rivera-Andino y
Lopez, 2000). Los grupos de discusión con afroamericanos encontraron que las familias podían benefi-
ciarse de la ayuda para ingresar a sus miembros en residencias y centros sociosanitarios y del proceso de
toma de decisiones familiares (Turner et al, 2004).
• Facilitar el modelado de roles para el usuario y la familia respecto a maneras saludables de
empezar una discusión sobre el pronóstico del usuario. EBE: Para las familias y para el usuario
es útil practicar habilidades de comunicación en un entorno seguro antes de intentarlas en una situa-
ción real (Rivera-Andino y Lopez, 2000).
• Identificar y reconocer el estrés propio de la raza/etnia de las familias. EBE: Las dificultades
financieras y el mantenimiento de valores culturales son dos de los factores estresantes más habituales cita-
dos por las mujeres de color (Ludwick y Silva, 2000; Majumdar y Ladak, 1998; Vontress y Epp, 1997).
• Ofrecer gestos frecuentes para apoyar a los miembros de la familia. EBE: Las madres afroame-
ricanas de niños gravemente enfermos identificaron el apoyo por parte del equipo de asistencia sanita-
ria como su fuente más importante de satisfacción (Miles et al, 1999).
• Animar a los familiares a demostrar y proporcionar cuidados y apoyo unos a otros. EBE: Las
características familiares de cuidados y apoyo están asociadas con el fomento de la resistencia en fami-
lias de color. La resistencia es la habilidad de experimentar condiciones adversas y superarlas con éxito
(Calvert, 1997).
• Validar los sentimientos de las familias respecto a preocupaciones sobre crisis actuales y fun-
cionamiento familiar. EBE: La validación es una técnica de comunicación terapéutica que permite al
usuario conocer que la enfermera ha oído y comprendido lo que se ha dicho y favorece la relación entre
la enfermera y el individuo (Heineken, 1998).
• Fomentar las comidas familiares. BE: La frecuencia de comidas familiares se asoció inversamente
con el consumo de tabaco, alcohol y marihuana; medias bajas de calificaciones; implicación de síntomas
depresivos y de suicidio de diversos adolescentes (Eisenberg et al, 2004).
Atención domiciliaria
• Las intervenciones enfermeras descritas anteriormente para Afrontamiento familiar compro-
metido deberían utilizarse en el entorno domiciliario con adaptaciones, si es necesario.
• Ayudar a la familia cuando se comunica con usuarios en etapas avanzadas del cáncer que ya
no son capaces de comunicar sus necesidades de los síntomas y de la enfermedad. EBE: La
familia desempeña un papel integral para fomentar la calidad de vida óptima en pacientes sintomáti-
cos que están afrontando un cáncer en el entorno domiciliario (Lobchuk y Degner, 2002).
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Definición
Las funciones psicosociales, espirituales y fisiológicas de la unidad familiar están crónicamente
desorganizadas, lo que conduce a conflictos, negación de los problemas, resistencia al cambio,
solución inefectiva de los problemas, y a una serie de crisis autoperpetuadoras
Características definitorias
Roles y relaciones
Desempeño parental inconsistente o percepción de poco soporte parental; comunicación
inefectiva con el cónyuge o problemas matrimoniales; disfunción de la intimidad; deterioro de
las relaciones familiares/trastorno de las dinámicas familiares; alteración en la función del rol o
de los roles familiares; sistemas de comunicación cerrados; problemas familiares crónicos; nega-
ción familiar; falta de cohesión; negligencia en las obligaciones; falta de las habilidades necesa-
rias para las relaciones; reducción de la capacidad de los miembros de la familia de relacionarse
entre sí para el mutuo crecimiento y maduración; familia incapaz de satisfacer las necesidades de
seguridad de sus miembros; alteración de los rituales familiares; problemas económicos; familia
que no respeta la individualidad y autonomía de sus miembros; relaciones familiares triangula-
res; patrón de rechazo
Conductuales
Negativa a recibir ayuda o incapacidad para aceptarla y recibirla adecuadamente; comprensión
o conocimiento inadecuado del alcoholismo; habilidades inefectivas para la solución de proble-
mas; pérdida de control de la bebida; manipulación; racionalización o negativa de los proble-
mas; culpabilización, crítica; incapacidad para satisfacer las necesidades emocionales de los
miembros de la familia; abuso del alcohol; incumplimiento de las promesas; censura; dependen-
cia; deterioro de la comunicación; dificultad en las relaciones íntimas; persistencia en el consu-
mo de alcohol; expresiones inapropiadas de cólera; aislamiento; incapacidad para satisfacer las
necesidades espirituales de los miembros de la familia; incapacidad para expresar o aceptar una
amplia gama de sentimientos; incapacidad para afrontar constructivamente las experiencias
traumáticas; incapacidad para adaptarse al cambio; inmadurez; juicio confuso sobre sí mismo;
mentiras; falta de abordamiento del conflicto; falta de fiabilidad; adicción a la nicotina; orienta-
ción hacia el alivio de la tensión más que hacia el logro de objetivos; búsqueda de aprobación y
afirmación; dificultad para divertirse; agitación; caos; comunicación contradictoria, paradójica;
disminución del contacto físico; trastorno en el desempeño académico de los niños; alteración
de la concentración; conflictos crecientes; fallo en el logro de las tareas del desarrollo actuales o
anteriores o dificultad en las transiciones de los ciclos vitales; las ocasiones especiales de la fami-
lia están centradas en el alcohol; luchas por el control de la comunicación o del poder; autocul-
pabilización; enfermedades físicas relacionadas con el estrés; abuso de sustancias distintas al
alcohol; duelo no resuelto; abuso verbal del cónyuge o de un familiar
Sentimientos
Inseguridad; resentimiento prolongado; desconfianza; vulnerabilidad; rechazo; emociones repri-
P midas; responsabilidad por la conducta del alcohólico; vergüenza/azoramiento; infelicidad;
impotencia; cólera/ira reprimida; ansiedad, tensión o distrés; aislamiento emocional/soledad;
frustración; culpa; desesperanza; sufrimiento; disminución de la autoestima, sensación de inuti-
lidad; hostilidad; falta de identidad; temor; sentimientos de pérdida; control emocional por los
demás; mala comprensión; malhumor; abandono; sentirse distinto a las demás personas; no sen-
tirse amado; mezcla de cariño y lástima; confusión; fracaso; depresión; insatisfacción
Factores relacionados
Abuso de alcohol; predisposición genética; falta de habilidades para la solución de problemas;
historia familiar de alcoholismo, resistencia al tratamiento; influencias bioquímicas; personalidad
adictiva
cias negativas de beber. En este estudio, 3.439 pacientes con citas concertadas en 23 prácticas de asis-
tencia primaria completaron un estudio sanitario antes de su visita (Curry et al, 2000).
• Plantear cuestiones adecuadas utilizando una herramienta de valoración como el FAST (Fast
Alcohol Screening Test) para valorar si se está utilizando la negación junto al alcoholismo o al
consumo de drogas. Se pide al usuario que rodee con un círculo la respuesta adecuada para cada
cuestión: menos que mensualmente, mensualmente, semanalmente, diariamente, casi diariamente.
1. Hombres: ¿Con qué frecuencia toma OCHO o más bebidas en una ocasión?
Mujeres: ¿Con qué frecuencia toma SEIS o más bebidas en una ocasión?
2. ¿Con qué frecuencia durante el último año ha sido incapaz de recordar lo que pasó la
noche anterior porque iba bebido?
3. ¿Con qué frecuencia durante el último año ha fallado en lo que normalmente era esperable
a causa de ir bebido?
4. ¿Durante el último año algún familiar o amigo, o un médico u otro trabajador de la asisten-
cia sanitaria, se ha preocupado sobre su consumo de alcohol o le ha sugerido que lo deje?
BE: El cuestionario de alcohol FAST de cuatro ítems tuvo sensibilidad y especificidad, a través de una
gran amplitud de entornos, cuando se utilizó una puntuación de valoración de alcohol AUDIT como
estándar. El cuestionario FAST es rápido de administrar, dado que más del 50% de los usuarios se cla-
sifican utilizando una única cuestión (Hodgson et al, 2002). Además de la bebida, debe incluirse el
consumo de drogas en el cuestionario (Hinkin et al, 2001). T-ACE y TWEAK se modificaron para
utilizarse en mujeres. EBE: Las tasas de alcoholismo aumentan en mujeres, y éstas pueden tener facto-
res de riesgo de valoración distintos (Becker y Walton-Moss, 2001).
• Mostrar altos niveles de empatía y expectativa de resultados positivos en interacciones con los
familiares. Una campaña suiza utilizó una propuesta breve de intervenciones que se centraba en una
discusión abierta y empática sobre los hábitos de bebida. Esta propuesta es eficiente; lleva poco tiempo,
y para pacientes no dependientes puede reducir considerablemente la cantidad de alcohol consumido
(Stoll y Wick, 2000).
• Enfatizar el punto de vista individual como primer paso para la resolución de problemas.
EBE: La Health Beliefs Model Research confirma que el usuario sabe que la gravedad de la amena-
za a la salud personal y familiar y la creencia en la viabilidad y la eficacia del tratamiento son facto-
res de motivación importantes para cambiar una conducta relacionada con la salud (Giuffra, 1993;
Damrosch, 1991).
P • Ayudar a la familia a reestructurar patrones familiares de interacción y funcionamiento para
apoyar el desarrollo de consistencia, un entorno predecible, un crecimiento emocional y un
modelado positivo. BE: Los estudios indican que la consistencia, un entorno predecible, el crecimien-
to emocional y el modelado social positivo pueden actuar como factores de mejora en el entorno disfun-
cional (Seilhamer et al, 1993).
• Ayudar a sensibilizar y mantener un cambio positivo en la familia. Instruir a los familiares del
alcohólico antes del alta a dar mensajes verbales que transmitan preocupación sobre el pro-
blema de bebida del alcohólico, sus observaciones de los episodios pasados de bebida, y sus
deseos y apoyo para la abstinencia. BE: Este método de intervención puede ayudar a que el alcohó-
lico se enfrente a la realidad de su problema de bebida y dependencia del alcohol, y permanezca más
tiempo en programas de rehabilitación a largo plazo, lo cual es un prerrequisito para la recuperación
exitosa de la dependencia del alcohol. El mantenimiento de la abstinencia de los usuarios fue significa-
tivamente mejor sólo cuando ellos y sus familiares asistieron a las sesiones de seguimiento ambulatorio
y/o reuniones de grupo de autoayuda (Ino y Hayasida, 2000).
• Dar esperanza y fomentar la expresión de pensamientos positivos. BE: Los datos de este estudio
en múltiples centros confirman el argumento de que la esperanza parece ser crucial para el afronta-
miento familiar con el impacto de la enfermedad mental. Las enfermeras deberían ser conscientes de su
capacidad para mantener o disminuir las esperanzas de los familiares (Bland y Darlington, 2002).
• Observar patrones de conducta antiguos en la familia. EBE: Este informe indicó la presencia de
sentimientos familiares de infelicidad, dolor, frustración, culpa, melancolía, impotencia, soledad, des-
confianza, cólera, ansiedad y desesperanza (Bartek et al, 1999).
• Proporcionar actividades que son de naturaleza física, como la terapia de aventura y el cam-
pamento terapéutico, como parte de un programa terapéutico de abuso de sustancias. EBE:
El objetivo de esta terapia es fomentar que los adolescentes aumenten su autoconcepto. Es un fomento de
la salud mental y se considera una estrategia para fomentar la salud (Epstein, 2004).
▲ Considerar terapias alternativas como la acupuntura. La acupuntura puede ser útil en la desinto-
xación y es valiosa cuando se utiliza en combinación con la asesoría (Serrano, 2003).
▲ Derivar para el posible uso de medicaciones como naltrexona y acamprosato para controlar
problemas con la bebida. BE: Los resultados de este estudio de protocolo controlado con placebo,
doble ciego y aleatorizado apoyan la eficacia de las estrategias farmacoterapéuticas en la prevención de
recaídas en el alcoholismo. La naltrexona y el acamprosato, en especial juntos, aumentan considerable-
mente la posibilidad de una prevención de recaída (Kiefer et al, 2003).
• Derivar a los planes de cuidado de Negación ineficaz y Afrontamiento defensivo.
Pediatría
▲ Educar a los familiares sobre programas educativos y de apoyo disponibles. BE: Un programa
cuyo objetivo es la intervención precoz sobre las conductas problemáticas en niños preescolares de fami-
lias alcohólicas, indica que el programa de prevención es más adecuado basado en la familia que diri-
gido a individuos (Nye et al, 1999).
▲ Utilizar preguntas cerradas cuando se pregunte a adolescentes sobre la conducta de bebida.
En este estudio el número de estudiantes que afirmaron consumir bebidas específicas fue superior cuan-
do se utilizaron preguntas cerradas en comparación con preguntas abiertas. Los autoinformes sobre la
cantidad consumida por el adolescente parecen razonablemente fiables y válidos sobre la población y a
nivel individual (Lintonen, Ahlström y Metso, 2004).
• Proporcionar un programa de grupo de intervenciones alcohólicas (GIA) cognitivo-conduc-
tuales y de entrevista motivacional para jóvenes en riesgo de desarrollar un problema con el
alcohol. BE: La participación en el programa GIA demostró un aumento de la disposición para redu-
cir su consumo de alcohol. También redujeron su frecuencia de bebida en el postratamiento y primera
valoración de seguimiento, mientras que el grupo control presentó aumentos en la segunda valoración de P
seguimiento. Este estudio piloto demostró que los jóvenes identificados como «en riesgo» de desarrollar
abuso de alcohol y aquellos que también eran ambivalentes respecto al cambio de conductas de bebida,
pueden reclutarse y retenerse en un programa terapéutico (Bailey et al, 2004).
• Fomentar la implicación de los padres con los adolescentes: supervisión y apoyo emocional.
Los resultados de este estudio indican que la implicación inadecuada de los padres puede ser una forma
de negligencia que conduce a influir en la adicción al alcohol de los adolescentes. Los adolescentes aban-
donados era más probable que desarrollaran trastornos del uso del alcohol (TUA) (Duncan et al, 2004).
• Trabajar el fortalecimiento de las relaciones adolescentes dentro y fuera del hogar. Tres grupos
de datos de una muestra de mujeres de comunidades étnicamente diversas de más de 16 años se utili-
zaron para estudiar cómo influían diversos factores psicosociales en la adolescencia sobre borracheras,
depresión y su asociación futura. Las intervenciones de prevención centradas en aumentar las actitudes
sociales y en fortalecer las relaciones dentro y fuera del hogar durante la adolescencia es probable que
sean efectivas para reducir aspectos de adicción alcohólica en mujeres (Locke y Newcomb, 2004).
▲ Proporcionar programas de prevención basados en la escuela utilizando líderes a una etapa
inicial. BE: Los resultados de este estudio sugieren que centrándose en niños en la escuela secundaria
y diseñando programas que puedan ser suministrados principalmente por parte de los líderes, se aumen-
tará la eficacia de los programas de prevención del consumo de sustancias (Gottfredson et al, 2003).
Geriatría
• Cuando se valora a los miembros ancianos de una familia, incluir la valoración de un posible
abuso de alcohol. BE: El abuso de alcohol y el alcoholismo son problemas comunes pero no reconoci-
dos entre ancianos. Un tercio de los ancianos alcohólicos desarrolla un problema con el alcohol al final
de su vida, mientras que los otros dos tercios envejecen con las secuelas médicas y psicosociales de un
alcoholismo de inicio precoz (Rigler, 2000). BE: El abuso y la dependencia de alcohol en ancianos son
problemas importantes, que con frecuencia permanecen sin ser detectados por parte de los servicios sani-
tarios (Beullens y Aertgeerts, 2004).
• Utilizar la herramienta CAGE con esta población e incluir el consumo de drogas junto con la
bebida. Una respuesta afirmativa a dos o más de las siguientes cuestiones se considera una
base para sospechar abuso de alcohol:
C: ¿Alguna vez ha sentido que debía Cortar con la bebida?
A: ¿Alguien le ha Enojado (annoyed) criticándole por sus borracheras?
G: ¿Se ha sentido mal o Culpable (gilty) respecto a la bebida?
E: ¿Alguna vez beber ha sido la primera cosa que ha hecho por la mañana para tranquilizarse
o eliminar la resaca (eye opener)?
EBE: El alcoholismo y el consumo de drogas están presentes en la población geriátrica y la herramien-
ta CAGE es efectiva para identificar individuos en riesgo (Hinkin et al, 2001). BE: La mayoría de
ancianos con problemas de alcoholismo se encuentran en entornos sin adicciones, buscando ayuda (o
derivados para asistencia) por un problema diferente al alcohol (Hanson y Gutheil, 2004). BE: La
herramienta de detección es adecuada para ancianos (Beullens y Aertgeerts, 2004).
P ▲ Proporcionar programas de tratamiento de alcohol para usuarios geriátricos en entornos de
asistencia sanitaria. BE: En este estudio de pacientes ancianos de asistencia primaria, era más pro-
bable que aceptasen tratamiento de salud mental en colaboración que en clínicas de abuso de sustan-
cias/salud mental. Estos resultados sugieren que la organización de servicios integrados mejora el acce-
so a servicios de abuso de sustancias y salud mental para ancianos que no utilizan estos servicios
(Bartels et al, 2004).
Multiculturalidad
• Reconocer las diferencias étnicas/raciales al inicio de los cuidados. EBE: El reconocimiento de
aspectos étnicos/raciales aumentará la comunicación, establecerá relaciones y fomentará los resultados
del tratamiento (D’Avanzo et al, 2001; Ludwick y Silva, 2000; Vontress y Epp, 1997).
• Acercarse a las personas de color con respeto, calidez y cortesía profesional. EBE: Las mues-
tras de falta de respeto tienen una especial importancia para las personas de color (D’Avanzo et al,
2001; Vontress y Epp, 1997).
• Al valorar familias de color, proporcionar un razonamiento sobre el consumo de alcohol.
EBE: Los afroamericanos pueden esperar que los cuidadores blancos tengan ideas negativas y precon-
cebidas sobre ellos. Dar un razonamiento a las preguntas ayudará a reducir esta percepción (D’Avan-
zo et al, 2001; Vontress y Epp, 1997).
• Cuando se trabaja con usuarios latinos, asiáticos, afroamericanos y americanos nativos, utilizar
una propuesta centrada en la familia. EBE: Los latinos pueden percibir a la familia como una fuen-
te de apoyo, resolución de problemas y orgullo. Los americanos asiáticos pueden considerar que la fami-
lia toma las decisiones y es la principal influencia sobre los miembros individuales de la familia (D’A-
vanzo et al, 2001). Las familias nativas americanas pueden ser estructuras amplias que podrían
ejercer poderosas influencias sobre el funcionamiento (Seideman et al, 1996).
• Cuando se trabaja con usuarios americanos de origen asiático, dar ocasión para que la fami-
lia pueda guardar las apariencias. EBE: Esto permitirá que la familia no tenga vergüenza del pro-
blema del alcohol. Las familias americanas de origen asiático pueden evitar situaciones y discusiones
de aspectos que perciben que podrán avergonzar a la unidad de la familia (Chen, 2001; D’Avanzo et
al, 2001).
• Algunas familias latinas menos asimiladas pueden estar poco dispuestos a discutir aspectos
familiares con los proveedores de asistencia sanitaria hasta que perciben una relación personal
estrecha con el proveedor. EBE: Algunas familias latinas pueden creer que los problemas persona-
les deberían mantenerse en privado, y no deben responder al proveedor de asistencia sanitaria hasta que
se haya establecido una relación personal (Galanti, 2003).
• Utilizar intervenciones de fortalecimiento de la familia, por ejemplo, entrenamiento conduc-
tual de los padres, entrenamiento de las habilidades familiares, apoyo de la familia en el hogar,
terapia familiar breve, y educación familiar cuando se trabaja con familias culturalmente diver-
sas. BE: Los programas de prevención comprensiva que combinan múltiples propuestas produjeron
grandes efectos positivos cuando se utilizaron con diferentes grupos culturales y con niños de distintas
edades (Kumpfer, Alvarado y Whiteside, 2003). Aumentar el consumo de alcohol está fuertemente
relacionado con el aumento de la separación de la familia y con el aumento de conflictos familiares
tanto en adolescentes americanos de origen mejicano como en afroamericanos (Bray et al, 2001).
• Trabajar con las familias de manera que se incorporen elementos culturales. BE: El Yup’ik and
Cup’ik Eskimo of Southwest Alaska apoyó actividades como andar por la tundra y pasar tiempo con
los ancianos en el tratamiento de traumas (Mills, 2003).
Atención domiciliaria
NOTA: En la comunidad, el alcoholismo como causa de procesos familiares disfuncionales debe
considerarse en dos categorías: la primera es cuando el usuario sufre personalmente la enferme- P
dad, y la segunda cuando una persona querida sufre la enfermedad, es decir, el usuario no es el
alcohólico activo pero puede depender de un alcohólico al que cuida. Las siguientes considera-
ciones se aplican a ambas situaciones con una adaptación adecuada a las circunstancias:
• Las intervenciones anteriores pueden adaptarse al uso en el entorno domiciliario.
• Identificar las expectativas del usuario/familia respecto a la enfermera de atención domicilia-
ria y las expectativas de la enfermera respecto al usuario/familia utilizando un contrato bien
definido. Ser específico y realista. Adaptar el contrato sólo con el consentimiento claro y la
comprensión del usuario/familia. Un contrato bien definido apoya el éxito al satisfacer objetivos y
fomenta las dinámicas positivas de la familia. Un contrato define condiciones bajo las cuales puede
administrarse el cuidado de manera segura y bajo las cuales no puede continuarse. La seguridad del
personal nunca debería ponerse en peligro.
▲ Trabajar con los miembros de la familia para apoyar un sentido de adaptación valiosa por su
parte; incluirles en la planificación terapéutica e identificar la importancia de sus roles en el
cuidado del usuario. Al mismo tiempo, fomentar que busquen actividades exteriores positivas
que mejoren su sentido de pertenencia. EBE: Se ha identificado el sentido de pertenencia (acceso
valioso) como un amortiguador de la depresión entre los individuos deprimidos y los no deprimidos con
una historia familiar de alcoholismo. Un efecto amortiguador no se encontró en individuos con una his-
toria familiar de consumo de drogas (Sargent et al, 2002).
▲ Establecer planes de contingencia y emergencia bien definidos para el cuidado de los usuarios.
BE: La seguridad del usuario entre visitas es un objetivo principal de la enfermera de atención domi-
ciliaria (Stanhope y Lancaster, 1996).
• Pedir tareas medibles concretas del usuario y de la familia para la asistencia, y proporcionar
instrucciones concretas sin emisión de juicios al usuario/familia respecto a las interacciones
del alcohol con medicaciones y régimen terapéutico. El usuario/familia ejercerá el control último
sobre si continúa o no el consumo de alcohol. La información clara, facilitada sin emitir juicios sobre la
persona, puede proporcionar motivación al usuario/familia para modificar, si no se interrumpe, el con-
sumo de alcohol.
▲ Observar el abuso de otras medicaciones. Si se observan problemas, notificar al médico. La
adicción cruzada es un problema. Los usuarios pueden sustituir el consumo de otras medicaciones psi-
coactivas por alcohol, o ya pueden ser adictos a hipnóticos y/o medicaciones para el dolor. La presen-
cia de otras adicciones puede aumentar aspectos respecto a la abstinencia y a efectos sinérgicos.
▲ Si el usuario es un alcohólico que se está recuperando, debe prestarse mucha atención al uso
de medicaciones psicoactivas o de dolor. Notificar al médico la prescripción inadvertida de
medicaciones no adecuadas. La adicción al alcohol aumenta la posibilidad de readicción, especial-
mente si se introducen medicaciones fuertes contra el dolor. En muchos casos la estrategia en alcohóli-
cos que se están recuperando consiste en no prescribir nada más fuerte que un paracetamol. Deberían
evitarse las medicaciones para dormir.
▲ Derivar a servicios sociales para los cuidados. El trabajador social puede ayudar a identificar, esta-
blecer la estructura y guiar interacciones usuario/familia y enfermera/usuario/familia adecuadas que
fomentarán el plan de cuidados durante toda la estancia.
▲ Dar información sobre los programas de tratamiento del uso de sustancias y los grupos de
apoyo disponibles. Existe una gran variedad de tipos de programas, desde Alcohólicos Anónimos
(AA) hasta el tratamiento intensivo con internamiento del paciente, en unidades especiales para ancia-
nos disponibles en ciertas áreas.
• Reconocer, sin juzgar, cuándo la resolución del alcoholismo no es un objetivo de los cuidados.
Generalmente no es adecuado cambiar patrones familiares para usuarios en estado terminal o sus fami-
P lias. Reconocerlo sin emitir juicios ayuda al usuario o a la familia a utilizar la energía que le queda en
otras tareas del final de la vida.
▲ Derivar a servicios de asistencia sanitaria psiquiátrica domiciliaria para tranquilizar al usuario
e implementar el régimen terapéutico. EBE: Las enfermeras de atención domiciliaria psiquiátrica
pueden tratar aspectos relacionados con el alcoholismo del usuario o de los familiares, y su interferen-
cia con la habilidad para adaptarse a cambios en el estado de salud. Las intervenciones conductuales
en el domicilio pueden ayudar al usuario a participar más activamente en el plan terapéutico (Patusky
et al, 1996).
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Protección inefectiva
Gail B. Ladwig
Definición
Disminución de la capacidad para autoprotegerse de amenazas internas y externas, como enfer-
medades o lesiones
P Características definitorias
Respuestas desadaptadas al estrés; alteración neurosensorial; deterioro de la cicatrización; defi-
ciencia inmunitaria; alteración de la coagulación; disnea; insomnio; debilidad; agitación; úlceras
por presión; sudación; prurito; inmovilidad; escalofríos; fatiga; desorientación; tos; anorexia
Factores relacionados
Perfiles hematológicos anormales (p. ej., leucopenia, trombocitopenia, anemia, coagulación);
edad extrema; nutrición inadecuada; abuso de alcohol; farmacoterapia (p. ej., antineoplásicos,
corticoides, terapia inmunitaria, anticoagulantes, trombolíticos); tratamientos (p. ej., cirugía,
radioterapia); enfermedades como cáncer y trastornos inmunitarios
Estado inmune evidenciado por los siguientes indicadores: Infecciones recurrentes no presentes/Tumores
no presentes/Estado gastrointestinal/Estado respiratorio/Pérdida de peso/Temperatura corporal/Recuento absoluto
leucocitario. (Puntuación de cada indicador de Estado inmune: 1 = gravemente comprometido,
2 = sustancialmente comprometido, 3 = moderadamente comprometido, 4 = levemente comprometido,
5 = no comprometido [ver Sección I].)
• Determinar la cantidad de estrés en la vida del usuario. Si el estrés no es controlable, ver Inter-
venciones enfermeras y razonamiento de Afrontamiento inefectivo. El estrés no controlado
deprime el funcionamiento del sistema inmunológico (Carter, 1993).
Prevención de infección
▲ Monitorizar e informar de signos de infección (p. ej., fiebre, escalofríos, piel ruborizada, dre-
naje, edema, enrojecimiento, valores de laboratorio anormales y dolor) y notificar al médico
con prontitud. Al inicio de la infección se estimula el sistema inmunológico, provocando los signos clá-
sicos de infección. En el usuario neutropénico deben administrarse antibióticos con prontitud porque un
retraso aumenta la morbilidad y la mortalidad (Quadri y Brown, 2000). EBE: En muchos casos el
signo inicial de un trastorno infeccioso o inflamatorio oculto son cambios en los parámetros hematológi-
cos (Szymanski, 2001).
• Utilizar de manera adecuada la «higiene de las manos» (es decir, limpiarse las manos o utilizar
fricciones para manos con alcohol). Se ha demostrado que mejorar el seguimiento de la higiene de
las manos acaba con la presencia masiva de infecciones en los centros de asistencia sanitaria, reduce la
transmisión de microorganismos resistentes a los antimicrobianos (p. ej., Staphylococcus aureus resis-
tente a la meticilina), y reduce las tasas globales de infección (U.S. Department of Health and Human
Services, 2002).
• Cuando se utilizan fricciones para manos con alcohol, aplicar el producto sobre la palma de
una mano y friccionar las manos juntas, cubriendo toda la superficie de las manos y los dedos,
hasta que las manos estén secas. Observar que el volumen necesario para reducir el número de
bacterias de las manos varía según el producto. BE: La introducción del uso de una fricción de
manos con una solución alcohólica provocó una mejora significativa del cumplimiento de la limpieza de
manos (Girou y Oppein, 2001). El alcohol ejerce la actividad más fuerte y más rápida contra un
amplio espectro de bacterias y hongos (aunque no sobre las esporas bacterianas), así como contra los
virus con envoltura (aunque menos que sobre los virus sin envoltura), y está poco influenciado por la
interferencia de sustancias. Tiene una baja toxicidad y proporciona una tolerancia cutánea aceptable
cuando se formula con los emolientes adecuados. El modo de aplicación es sencillo, y es tres o cuatro
veces más rápido que los procedimientos de limpieza, características que ayudan a aumentar el cumpli-
miento con las reglas de la higiene de las manos (Rotter, 2001).
P • Considerar calentar al usuario antes de la cirugía electiva. EBE: En usuarios que se someten a
reparación de una hernia, cirugía de venas varicosas o cirugía mamaria electiva, el calentamiento pre-
operatorio utilizando un mecanismo local o una manta de aire caliente disminuye la incidencia de
infección de la herida después de la cirugía (Borbasi y Brougham, 2002).
▲ Si el sistema inmunitario del usuario está deprimido, notificar al médico la presencia de tem-
peratura elevada, incluso en ausencia de síntomas de infección. Los usuarios con la función inmu-
ne deprimida son incapaces de organizar las respuestas inmunológicas usuales al inicio de la infección;
la fiebre puede ser el único signo de infección. Un usuario neutropénico con fiebre representa una urgen-
cia médica absoluta (Burney, 2000; Quadri y Brown, 2000).
• Si el recuento leucocitario WBC está gravemente reducido (es decir, recuento absoluto de
neutrófilos < 1.000/mm3) iniciar las siguientes precauciones:
■ Tomar los signos vitales cada 4 horas.
■ Completar una valoración de pies a cabeza dos veces al día, incluyendo la inspección de la
mucosa oral, lugares invasivos, heridas, orina y heces; monitorizar el inicio de nuevas que-
jas de dolor.
■ Evitar cualquier procedimiento invasivo, incluyendo cateterización, inyecciones o procedi-
mientos rectales o vaginales. Cuando un tratamiento daña la piel o las membranas mucosas, que
son barreras naturales contra la infección, los agentes infecciosos pueden invadirlas (Flyge, 1993).
▲ Administrar terapia del factor de crecimiento de granulocitos, según esté prescrito. Los facto-
res de crecimiento mieloides para granulocitos son más útiles para prevenir que para tratar infecciones
neutropénicas en usuarios con cáncer (Glaspy, 2000). Los estudios clínicos sugieren que el factor esti-
mulante de colonias de macrófagos-granulocitos (sargramostim [Leukine], Immunex Corporation,
Seattle) tiene beneficios clínicos más allá de fomentar la recuperación de neutrófilos, incluyendo acortar
la duración de mucositis y diarrea, estimular células dendríticas, prevenir infecciones, actuar como una
vacuna específica, y facilitar la actividad antitumoral (Buchsel et al, 2002).
• Atender especialmente todos los lugares invasivos; utilizar gluconato de clorhexidina para la
limpieza. EBE: El uso de gluconato de clorhexidina en el lugar del catéter vascular redujo las infec-
ciones del flujo sanguíneo relacionadas con el catéter y la colonización del catéter más que el uso de
povidona yodada (Chaiyakunapruk et al, 2002).
• Proporcionar frecuentes cuidados orales. Los efectos de la quimioterapia o de la radiación condu-
cen a la inflamación de la boca; en combinación con la inmunosupresión, puede provocar estomatitis.
Unos buenos cuidados orales pueden ayudar a evitar esta complicación (Dose, 1995).
▲ Derivar para medicación profiláctica para evitar candidiasis oral. BE: Según estudios controlados
aleatorios, existe una gran evidencia de que los fármacos absorbidos o parcialmente absorbidos por el
tracto gastrointestinal evitan la candidiasis oral en el usuario que recibe tratamiento para el cáncer.
También hay evidencia de que estos fármacos son significativamente mejores para prevenir la candi-
diasis oral que los fármacos no absorbidos por el tracto GI (Worthington, Clarkson y Eden, 2003).
▲ Derivar para el tratamiento antifúngico profiláctico adecuado y evitar la exposición a patóge-
nos (a través de la filtración del aire, de la higiene regular de las manos, de la evitación de plan-
tas y flores). Para evitar la exposición de los usuarios a hongos pueden tomarse medidas prác-
ticas (Maertens, Vrebos y Boogaerts, 2001). BE: La anfotericina B i.v. es el único agente antifún-
gico del cual existen evidencias que sugieren que su uso podría reducir la mortalidad. Por lo tanto, cuan-
do está indicada una terapia antifúngica empírica o profiláctica en usuarios con cáncer con neutrope-
nia, debería preferirse (Gotzsche y Johansen, 2002).
• Poner una mascarilla al usuario cuando deje la habitación. BE: Para prevenir la aspergilosis pul-
monar nosocomial durante la construcción del hospital, fue necesario que los usuarios neutropénicos con
malignidad hematológica usaran mascarillas de filtración de alta eficacia cuando salían de la habita-
ción. La tasa de aspergilosis nosocomial disminuyó de un 0,73 por 1.000 días-usuario del hospital
durante los años fiscales de 1993 a 1996 a un 0,24 por 1.000 días-usuario del hospital durante los
años fiscales de 1996 a 1999 (Raad et al, 2002).
• Limitar y controlar los visitantes para minimizar la exposición al contagio.
P
• Ayudar al usuario a bañarse diariamente.
• Servir al usuario sólo alimentos bien cocinados; evitar todas las comidas crudas, incluyendo
ensaladas. Evitar servir comidas procesadas, quesos, yogur y cerveza o vino. Hacer que el usua-
rio beba sólo agua estéril o hervida, y hacer cubitos de hielo con agua estéril (Fenelon, 1998;
Rust, Simpson y Lister, 2000). Faltan datos para confirmar que el consumo de dietas neutropénicas
reduce la tasa de infección. La mayoría de centros utilizan guías que recomiendan restricciones dietéticas
específicas durante un período de inmunosupresión (Rust, Simpson y Lister, 2000; Smith y Besser, 2000).
• Asegurar que el usuario esté bien nutrido. Dar alimentos con proteínas y considerar el uso de
suplementos vitamínicos. Si no tiene apetito, establecer una derivación dietética. Seguir los
niveles de albúmina sérica, así como los niveles de albúmina y prealbúmina. BE: Es esencial que
la enfermera asegure la nutrición adecuada del usuario neutropénico. Si el usuario no puede comer y el
sistema GI está temporalmente dañado, puede ser necesario que el usuario reciba nutrición parenteral
total. Los niveles de proteínas viscerales (albúmina, transferrina y prealbúmina) son una medida indi-
recta del estado nutricional (Rust, Simpson y Lister, 2000). Los nutrientes que se ha demostrado (en
estudios con animales o humanos) que son necesarios para que el sistema inmunológico funcione con efi-
cacia, incluyen aminoácidos esenciales, el ácido graso esencial ácido linoleico, vitamina A, ácido fólico,
vitamina B6, vitamina B12, vitamina C, vitamina E, cinc, cobre, hierro y selenio. Prácticamente todas
las formas de inmunidad pueden estar afectadas por deficiencias en uno o más de estos nutrientes (Cal-
der y Kew, 2002). EBE: Para usuarios con VIH algunos expertos recomienda requisitos proteicos de
1,0-1,4 g/kg para el mantenimiento y de 1,5-2,0 g/kg para el anabolismo. Existe un consenso general
de que todos los individuos con VIH se benefician del suplemento diario de minerales y de multivitami-
nas a niveles del 100% de la ingesta diaria recomendada. La terapia nutricional para VIH es pareci-
da a la de otras enfermedades crónicas y empieza con asesoría nutricional. Para la pérdida de peso per-
sistente, los suplementos orales estándares pueden ser útiles (Coyne-Meyers y Trombley, 2004).
• Ayudar al usuario a practicar regularmente respiraciones profundas. Mantener un nivel de
actividad adecuada.
• Obtener una habitación privada para el usuario. Tomar las precauciones prescritas, incluyendo
el uso de una habitación con aislamiento protector o flujo de aire laminar, una habitación bio-
clean Shinki (SBCR) y/o filtros de aire con partículas de alta energía (HEPA), si está disponi-
ble y si procede. Saber que los cubrevestidos de algodón pueden no ser efectivos para reducir
las infecciones. Una habitación privada siempre es necesaria para pacientes neutropénicos. No existe
estandarización de prácticas de prevención de infecciones a nivel nacional para usuarios con trasplante
de médula ósea (Poe et al, 1994). Un usuario con un recuento absoluto de neutrófilos inferior a
1.000/mm3 es gravemente neutropénico, tiene una función inmunológica alterada y es muy propenso a la
infección. Deberían tomarse precauciones para limitar la exposición a patógenos (Wujcik, 1993). EBE:
Un estudio piloto que investigaba el uso rutinario de cubrevestidos de algodón en el cuidado de usuarios
neutropénicos encontró que las tasas de infección no eran diferentes que cuando no se utilizaron estos
cubrevestidos (Kenny y Lawson, 2000). BE: En un estudio de cohorte retrospectivo, el uso de filtros
HEPA proporcionó protección a usuarios gravemente inmunocomprometidos con malignidades hemato-
lógicas, y demostró eficacia para controlar la incidencia de infecciones debidas a contaminación del aire
por Aspergillus conidia (Hahn et al, 2002). EBE: La SBCR es igual o superior a la habitación de
flujo aéreo laminar para prevenir la infección durante la neutropenia. Otras ventajas de SBCR son un
bajo nivel de ruido (40 dB), fácil control de la temperatura y la humedad y extracción eficaz del olor
(Shinjo et al, 2002). EBE: Abandonar el aislamiento protector junto con el aumento de medidas higié-
nicas enfermeras en pacientes con neutropenia grave no aumenta el riesgo de infecciones, aunque mejora
la calidad de los cuidados y la satisfacción del paciente y reduce costes (Mank y van der Lelie, 2003).
▲ Buscar signos de sepsis, incluyendo un cambio en el estado mental, fiebre, sacudidas, escalo-
fríos e hipotensión. Si están presentes, notificar al médico con prontitud. El cambio en el esta-
P do mental, fiebre, sacudidas, escalofríos e hipotensión son indicadores de sepsis (Flyge, 1993).
Pediatría
▲ Sugerir cuidados del niño prematuro, frecuentes y exclusivos o casi exclusivos de la lactancia
materna, y el alta precoz del hospital de los lactantes con bajo peso al nacer. EBE: Aunque los
cuidados del niño prematuro parecen reducir la mortalidad infantil grave sin que se haya informado
de ningún efecto perjudicial grave, todavía existe evidencia insuficiente para recomendar su uso ruti-
nario en lactantes con bajo peso al nacer. Son necesarios estudios controlados aleatorizados bien dise-
ñados de esta intervención (Conde-Agudelo, Diaz-Rossello y Belizan, 2003).
• Para la higiene de manos de lactantes con bajo peso al nacer, utilizar fricciones con alcohol y
guantes. EBE: La introducción del protocolo de fricciones de alcohol y guantes se asoció con una reduc-
ción de 2,8 veces en la incidencia del inicio tardío de una infección sistémica, y también con una disminu-
ción significativa en la incidencia de septicemia MRSA y NEC en lactantes con bajo peso al nacer. Este
descenso de la tasa de infección se mantuvo durante un segundo período de 36 meses (Ng et al, 2004).
• Evitar la aplicación profiláctica de ungüentos tópicos en lactantes pretérmino. EBE: La apli-
cación profiláctica de ungüentos tópicos aumento el riesgo de infección por estafilococos coagulasa nega-
tivos y cualquier infección nosocomial. Se observó una tendencia hacia el aumento del riesgo de cual-
quier infección bacteriana en lactantes tratados profilácticamente. El ungüento tópico no debería
utilizarse de manera rutinaria en lactantes pretérmino (Conner, Soll y Edwards, 2004).
Geriatría
• Si no está contraindicado, fomentar el ejercicio para fortalecer el sistema inmunológico en los
ancianos. BE: Los resultados de un estudio de adultos de más de 62 años sugieren que el estilo de vida,
incluyendo el ejercicio, puede influir en la respuesta inmunológica para la inmunización de la gripe. La
práctica de ejercicio vigoroso regular se asoció con un aumento de la respuesta inmunológica posterior a
la vacunación de la gripe en ancianos (Kohut et al, 2002).
• Dar suplementos nutricionales a los usuarios ancianos con un desequilibrio nutricional para
mejorar la función inmunológica. BE: 19 sujetos de 65 años con un índice de masa corporal (IMC)
de 25 o menos recibieron un suplemento nutricional líquido completo que contiene energía, vitaminas y
minerales, incluyendo aumento de los niveles de antioxidantes o bien una bebida placebo sin calorías
durante 7 meses. El estudio indicó que el consumo de este suplemento nutricional líquido completo puede
tener un efecto beneficioso sobre la respuesta de los anticuerpos a la vacunación de la gripe en la pobla-
ción anciana (Wouters-Wesseling et al, 2002).
• Derivar al plan de cuidados de Riesgo de infección para más intervenciones relacionadas con
la prevención de infecciones.
Prevención de hemorragias
• Monitorizar el riesgo de hemorragia del usuario; evaluar los resultados de los estudios de coa-
gulación y los recuentos de plaquetas. Los estudios de laboratorio son una buena indicación de la
gravedad del trastorno hemorrágico.
• Observar la presencia de hematuria, melena, hematemesis, hemoptisis, epistaxis, hemorragia
de la mucosa, petequias y equimosis. Estos tipos de hemorragia pueden detectarse en un trastorno de
hemorragia (Ellenberger, Hass y Cundiff, 1993; Paschall, 1993).
▲ Dar medicaciones únicamente por vía oral o intravenosa; evitar la administración de medica-
ciones intramusculares, subcutáneas o rectales (Shuey, 1996). Aplicar presión durante más tiem-
po del usual en lugares invasivos como lugares de inyección o venipunción. Para parar la hemo-
rragia en lugares invasivos en usuarios con trastornos hemorrágicos, la presión adicional es necesaria.
• Tomar los signos vitales con frecuencia; buscar cambios asociados con pérdida del volumen
de líquidos. La hemorragia excesiva causa una disminución de la presión sanguínea y un aumento del
pulso y de la tasa respiratoria.
• Monitorizar el flujo menstrual, si es relevante; hacer que la usuaria utilice compresas en lugar P
de tampones. La menstruación puede ser excesiva en usuarias con trastornos hemorrágicos. El uso de
tampones puede aumentar el traumatismo de la vagina.
• Hacer que el usuario utilice un cepillo de dientes infantil muy blando en lugar de un cepillo de
dientes normal. Hacer que el usuario utilice productos dentales sin alcohol y evitar la seda
dental. Estas acciones ayudan a prevenir el traumatismo de la mucosa oral, lo cual provocaría una
hemorragia (Shuey, 1996).
• Pedir al usuario que no se afeite o que sólo utilice una afeitadora eléctrica. Esto ayuda a preve-
nir cualquier traumatismo innecesario que podría provocar una hemorragia (Shuey, 1996).
• Para reducir el riesgo de hemorragia, evitar administrar salicilatos o fármacos antiinflamatorios
no esteroideos (AINE), si es posible. Los salicilatos y los AINE pueden provocar una hemorragia
GI; los salicilatos interfieren en la función plaquetaria y pueden aumentar la hemorragia.
Atención domiciliaria
• Algunas de las intervenciones descritas anteriormente pueden adaptarse para su uso en aten-
ción domiciliaria.
• Considerar el uso de una unidad de cuidados móviles administrados por la enfermera para
controlar la terapia anticoagulante. EBE: Establecer una clínica de manejo de terapia anticoagu-
lante (MTA) conduce a mejoras en la calidad de los cuidados, en términos de mejora del control de la
proporción normalizada internacional (INR) y de reducción de las complicaciones. A partir del año
antes y hasta el año después de la implementación de un programa MTA, el porcentaje de INR aumen-
tó del 40,7 al 58,5%. El porcentaje en la proporción modificada también aumentó del 50,0 al 62,9%
(Gill y Landis, 2002).
▲ Para usuarios con una enfermedad terminal, enseñar y establecer todas las precauciones no inva-
sivas mencionadas con anterioridad que mantendrán la calidad de vida. Discutir con el usuario,
la familia y el médico las consecuencias de contraer una infección. Determinar qué precaucio-
nes no mantienen la calidad de vida ni deberían utilizarse (p. ej., valoración física dos veces al
día, valoraciones de los signos vitales múltiples). Las valoraciones múltiples y otros procedimientos
invasivos se basan en actividades centradas en la cura y basadas en la recuperación. El usuario y el médi-
co deben ponerse de acuerdo sobre la propuesta de cuidados para el resto de vida del usuario.
Trastorno hemorrágico
▲ Enseñar al usuario a llevar un brazalete de alerta médica, y notificar a todo el personal de asis-
tencia sanitaria el trastorno hemorrágico. Los planes de identificación de emergencia como los bra-
zaletes de alerta médica utilizan emblemas que alertan a los profesionales de la asistencia sanitaria de
problemas potenciales, y pueden asegurar el tratamiento adecuado y rápido (Morton et al, 2002).
• Enseñar al usuario y a la familia los signos de hemorragia, las precauciones a tomar para pre-
venir la hemorragia, y las acciones a tomar si empieza la hemorragia. Avisar al usuario de que
evite tomar medicaciones sin el permiso del médico. Las medicaciones que contienen salicilatos
pueden aumentar la hemorragia.
• Enseñar al usuario a llevar ropas sueltas y a evitar la actividad física que podría provocar trau-
matismo.
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Definición
Aumento del número de días del postoperatorio requeridos por una persona para iniciar y rea-
lizar en su propio beneficio actividades para el mantenimiento de la vida, la salud y el bienestar
Características definitorias
Evidencia de interrupción de la curación de la herida quirúrgica (p. ej., enrojecimiento, indura-
ción, drenaje, inmovilidad); falta de apetito con o sin náuseas; dificultad para moverse en el
entorno; necesidad de ayuda para completar el autocuidado; fatiga; informes de dolor o males-
tar; retraso en la reanudación del trabajo o las actividades laborales; percepción de que se
requiere más tiempo para recuperarse
Factores relacionados
Pendiente de desarrollo
R
Resultados (Nursing Outcomes Classification)
Resultados NOC sugeridos
Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD); Control del dolor; Curación de la herida: por
primera intención; Movilidad; Resistencia; Severidad de la infección
Curación de la herida: por primera intención evidenciado por los siguientes indicadores:
Aproximación cutánea/Formación de cicatriz. (Puntuación de cada indicador de Curación de la herida:
por primera intención: 1 = ninguno, 2 = escaso, 3 = moderado, 4 = sustancial, 5 = extenso [ver
Sección I].)
Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección; proporcionar
al paciente alimentos nutritivos, ricos en calorías y proteínas y bebidas que puedan consumirse fácilmente,
si procede
médico. Algunos suplementos dietéticos pueden reaccionar o interaccionar con medicaciones quirúrgicas
habituales –anestesia inclusive– y causar graves consecuencias o complicaciones imprevistas. Arritmias,
heridas mal cicatrizadas, hemorragia, reacción de fotosensibilidad y sedación prolongada son algunas
de las reacciones graves durante y después de los procedimientos quirúrgicos y diagnósticos que se han
atribuido a estos productos (Ciocon et al, 2004).
• Enseñar al usuario antes de la operación a minimizar los problemas postoperatorios de ansie-
dad, dolor, náuseas y falta de independencia. EBE: Un estudio mostró una menor ansiedad a las
24-72 h del postoperatorio para el grupo que había recibido instrucciones de una enfermera. El autor
recomienda que todos los usuarios quirúrgicos reciban una visita de la enfermera quirúrgica antes de ser
operados (Martin, 1996). EBE: Aquellos que tenían mucho miedo pedían más a menudo el apoyo
informativo de la enfermera que los usuarios que mostraban menos miedo. Se concluyó que el miedo y la
ansiedad de los usuarios que van a someterse a bypass arterial coronario están ligados a sus recursos
sociales de apoyo (Koivula et al, 2002).
• Dar información preoperatoria de forma verbal y escrita. EBE: Proporcionar un escrito de infor-
mación preparatoria de varios tipos y en diferentes formas parece tener efectos positivos en la capacidad
de los usuarios para enfrentarse y recobrarse de una prótesis total de cadera. Los usuarios que recibie-
ron este tipo de información necesitaron significativamente menos analgesia intramuscular postoperato-
ria y se movilizaron antes con un marco de Zimmer y muletas. Además, la duración de la estancia hos-
pitalaria era una media de 2 días menos que en el grupo control (Gammon y Mulholland, 1996).
• Poner música según gusto del usuario antes, durante y después de la operación. EBE: En este
estudio en China se demostró que poner música autoseleccionada el día de la operación del paciente y el
día antes, sirvió para reducir los parámetros fisiológicos y la ansiedad (Lee, Henderson y Shum, 2004).
EBE: Los resultados de los estudios de estos usuarios ortopédicos ambulatorios indican que los partici-
pantes notaron de forma abrumadora que la música fue un recurso positivo en el manejo tradicional del
dolor y de la ansiedad (Lukas, 2004).
▲ Considerar el uso de contacto terapéutico en el marco de la perianestesia y otras terapias espi-
rituales y mentales como el control del estrés y la visualización. EBE: La terapia médico-ener-
gética como el contacto terapéutico es una forma sólida de promover la relajación y estimular el proce-
so curativo en el marco de la perianestesia (King, 2000). EBE: Muchos procedimientos médicos, qui-
rúrgicos y diagnósticos realizados en pacientes conscientes pueden acompañarse de importante ansiedad.
El análisis de los datos completos de 108 pacientes demostró que el manejo del estrés, las imágenes y
la terapia de contacto producían todos ellos una reducción con la preocupación, en comparación con la
terapia estándar (Seskevitch, 2004).
R • Para las mujeres usuarias premenopáusicas, valorar el inicio probable del ciclo menstrual y
posponer el procedimiento quirúrgico a una fecha alternativa, si es posible. BE: La menstrua-
ción en el momento de la intervención aumenta la posibilidad de vómitos cuatro veces más que en situa-
ción normal (Haynes y Bailey, 1996).
▲ Considerar el empleo preoperatorio de gorros o chaquetas reflectantes para reducir la pérdi-
da de calor durante la operación. BE: Una ligera hipotermia perioperatoria puede retrasar el des-
pertar y alargar el período de recuperación. En este estudio, la prevención de la pérdida intraoperato-
ria de calor se consiguió por el uso preoperatorio de gorros y chaquetas reflectantes (Sheng et al, 2003).
• Considerar el empleo de un asiento reclinable ajustable si no está contraindicado para la recu-
peración. EBE: Los usuarios que fueron sometidos a una laparoscopia que utilizaron una silla recli-
nable ajustable en el período de recuperación fueron dados de alta antes y experimentaron niveles supe-
riores de confort que los usuarios que se recuperaron en camas hospitalarias convencionales. Además, los
usuarios del grupo de silla reclinable tuvieron menos síntomas adversos como náuseas, vómitos y estre-
ñimiento (Agodoa, Holder y Fowler, 2002).
• No ofrecer líquidos en el período postoperatorio inmediato. BE: La toma precoz de líquidos en
el período postoperatorio contribuye al vómito. La ingesta por vía oral antes del alta de la unidad de
cirugía ambulatoria aumenta la incidencia de vómitos cuatro veces a la del grupo control y prolonga la
estancia hospitalaria (Haynes y Bailey, 1996).
▲ En un usuario con náuseas y vómitos postoperatorios, considerar el empleo de medicación
antiemética múltiple (combinaciones dobles o triples de fármacos antieméticos que actúen a
diferentes niveles de neurorreceptores), técnicas anestésicas menos emetizantes y una hidra-
tación intravenosa adecuada. BE: La combinación de terapia antiemética y otras medidas mencio-
nadas mejora la eficacia de la prevención y tratamiento de los vómitos y náuseas postoperatorios
(Kovac, 2000).
• Proporcionar al usuario una dieta terapéutica completa y equilibrada después del período
postoperatorio inmediato (24-48 horas). BE: La evidencia sugiere que la mejoría del estado nutri-
cional facilita la evolución de la curación de las heridas (Thomas, 1996). EBE: Una buena nutrición
es importante para la curación efectiva de las heridas (Casey, 1998).
• El usuario debe seguir una dieta nutritiva con una ingesta proteica adecuada para recuperar su
peso habitual. BE: En un estudio que analizaba la recuperación del peso perdido y la curación de
una «herida no curada», el índice de curación de la herida era importante después de recuperar el 50%
del peso perdido. Este dato refleja la relación clave entre recuperación del peso corporal, almacena-
miento corporal de proteínas y curación de las heridas (Demling y De Santi, 1998).
• Usar una técnica cuidadosamente aséptica al tratar las heridas. BE: La infección es un obstáculo
importante para la curación de las heridas. El tratamiento de las heridas crónicas debe dirigirse a los
principales factores causales responsables de la herida. Además, si es posible, hay que identificar y corre-
gir los factores que impiden la curación para que ésta sea posible (Stadelmann, Digenis y Tobin, 1998).
▲ Sugerir el empleo de indumentaria semipermeable y drenaje aspirativo para determinados
usuarios ortopédicos. BE: Una combinación de indumentaria semipermeable y drenaje aspirativo se
empleó de forma satisfactoria en 20 usuarios ortopédicos sin ninguna complicación de heridas y con
confort satisfactorio para el usuario. Esta forma de manejo de las heridas postoperatorias parece tener
las ventajas de higiene y cuidados del drenaje aspirativo, y al mismo tiempo evita la incomodidad del
usuario y las posibilidades de infección de la herida que se asocian al drenaje interno y profundo
(Strover y Thorpe, 1997).
▲ Estimular la movilidad y las respiraciones profundas empleando la unidad de estimulación
nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) para aliviar el dolor. EBE: Los resultados de este estudio
sugieren que la TENS reduce la intensidad del dolor durante la marcha y la respiración profunda,
y mejora la marcha durante el postoperatorio cuando se utiliza como suplemento de la analgesia far-
macológica (Rakel y Franz, 2003).
▲ Considerar cuidadosamente el uso de la terapia alternativa con una prescripción médica,
como la aplicación de gel de áloe vera o crema acuosa para promover la curación de la heri-
R
da. EBE: El gel de áloe vera o la crema acuosa se utilizaron en un estudio aleatorio de 225 usuarias
con cáncer de mama sometidas a radioterapia después de tumorectomía o mastectomía parcial. El gel
de áloe vera no redujo de forma significativa los efectos secundarios cutáneos inducidos por la radiote-
rapia. La crema acuosa sirvió para reducir la descamación seca y el dolor relacionados con la radiote-
rapia (Heggie et al, 2002).
• Permitir que los usuarios se duchen después de la operación para estar limpios si no está con-
traindicado por la presencia de hilos de marcapasos, etc. BE: Los usuarios que se someten a repa-
ración abierta de hernia y pueden ducharse no mostraron infección ni diferencias en la curación de la
herida comparados con aquellos sin permiso para ducharse (Riederer e Inderbitzi, 1997).
• Proporcionar un masaje de 20 minutos de pies y manos (5 minutos en cada extremidad), entre
1 y 4 horas después de una dosis de analgésico. EBE: Las respuestas fisiológicas al dolor crean
efectos nocivos que prolongan la recuperación corporal después de la cirugía. Este estudio muestra una
disminución estadísticamente significativa de la respuesta simpática al dolor (p. ej., frecuencia cardía-
ca, frecuencia respiratoria). Los pacientes experimentaron dolor moderado después de recibir medica-
ción analgésica. Este dolor se redujo con la intervención, lo que apoya la eficacia del masaje de pies y
manos en el manejo del dolor postoperatorio (Wang y Keck, 2004).
• Facilitar el apoyo telefónico entre enfermera y usuario como medio para disminuir la ansiedad
y proporcionar el apoyo psicológico necesario para recuperarse de la cirugía. BE: Las llama-
das telefónicas son un método eficaz para proporcionar el cuidado psicológico complementario en los
individuos que no pueden disponer de un acceso a este sistema por aislamiento geográfico, limitaciones
físicas, o porque se sienten incómodos en intervenciones cara a cara (Gotay y Bottomley, 1998).
▲ Valorar y tratar la depresión y la ansiedad del usuario que se queja de fatiga continua después
de la operación. BE: El nivel de fatiga a los 30 días después de una operación de bypass coronario
se correlacionaba con los niveles concurrentes de ansiedad y depresión (Pick et al, 1994).
▲ Considerar las terapias alternativas: hipnosis, aromaterapia, música, imágenes guiadas y masa-
je. EBE: Las terapias alternativas aportan un equilibrio de elevada sensibilidad cuando se integran
con tratamientos quirúrgicos de alta tecnología y pueden disminuir la ansiedad (Norred, 2000).
• Estimular al usuario para que rece para satisfacer su espiritualidad si esto le reconforta. BE:
Los resultados de un estudio demuestran que muchos usuarios rezan por sus problemas postoperatorios,
y que la plegaria en privado disminuye de forma significativa el distrés general y la depresión 1 año
después de cirugía de bypass coronario (Ai et al, 1998).
• Ver planes de cuidados de Ansiedad, Dolor agudo, Fatiga y Deterioro de la movilidad física.
Pediatría
• Enseñar imágenes y estimular la distracción de los niños para aliviar el dolor posquirúrgico.
EBE: Los resultados de este estudio de niños de edades entre 8 y 12 años sometidos a cirugía demues-
tran que todos los niños utilizaban al menos un método iniciado por ellos mismos para aliviar su dolor
(p. ej., distracción, reposar/dormir), además de recibir los cuidados para aliviar el dolor por parte de
las enfermeras (p. ej., dar analgésicos, ayudar en las actividades diarias) y de los padres (p. ej., dis-
tracción, presencia) (Pikki et al, 2003). EBE: La distracción con empleo de imágenes fue útil para dis-
minuir el uso de analgésicos para el dolor en un grupo de niños de edades de 7-12 años que fueron inter-
venidos de amigdalectomía y/o adenoidectomía (Huth, 2002).
Geriatría
• Realizar una valoración preoperatoria completa incluyendo estudio cardiológico. BE: La mejor
valoración de los riesgos y la preparación del paciente ayudan a mejorar los resultados en pacientes
R geriátricos (Dharmarajan et al, 2003).
▲ Valorar cuidadosamente el estado de los líquidos y los electrolitos y la tasa de filtración glo-
merular (TFG) de los pacientes ancianos antes de la operación quirúrgica. Reponer líquidos y
electrolitos según prescripción del médico. BE: En muchos casos se puede prevenir la insuficien-
cia renal aguda (IRA) en los ancianos (p. ej., corrigiendo cualquier déficit de sodio e hipovolemia antes
de la operación y considerando la TFG real de un determinado usuario antes de dar un fármaco poten-
cialmente nefrotóxico). La recuperación se retrasa en los usuarios más ancianos y en aquellos cuya fase
oligúrica se ha prolongado. El elevado coste del tratamiento de la IRA justifica todas las medidas pre-
ventivas actuales en los usuarios expuestos. La incidencia de IRA es cinco veces superior en los usua-
rios ancianos que en los más jóvenes (Kleinknecht y Pallot, 1998).
• Evaluar cuidadosamente la temperatura del usuario. Conocer qué es normal y anormal para
cada usuario. Comprobar la temperatura basal y controlar las variaciones. Incluso una tempera-
tura normal (37 °C) puede indicar una infección, porque muchos adultos mayores tienen temperaturas
corporales inferiores (media de 36 °C) (Faherty, 1994).
• Para minimizar los riesgos de hipotermia, cubrir al paciente con mantas calientes o mantas tér-
micas, perfundir sólo líquidos calientes y sangre, y hacer inspirar gases humidificados calientes.
Los cambios integumentarios, cardiopulmonares, termorreguladores y metabólicos hacen que los pacientes
ancianos sean más vulnerables a la hipotermia que los otros adultos. La hipotermia altera la capacidad
de concentración renal, enlentece el aclaramiento de fármacos, causa acidosis láctica, produce arritmias y
precipita el delirio agudo. También alarga el tiempo de protrombina y los efectos de los agentes anestési-
cos. La hipotermia postoperatoria puede retrasar la curación y aumentar el riesgo de infección de la heri-
da. Además, si un paciente hipotérmico empieza a tiritar, sus necesidades de oxígeno tisular pueden
aumentar un 200-500%, incrementando el riesgo de infarto de miocardio (Dunn, 2004).
• Instruir en visualizaciones guiadas para aliviar el dolor. EBE: El manejo del dolor postoperatorio en
pacientes ortopédicos ancianos es crítico para avanzar los resultados del paciente. Las tendencias en este
estudio piloto de usuarios ancianos con operaciones de prótesis de cadera demostraron resultados positivos
en el alivio del dolor, menor ansiedad y menor estancia hospitalaria (Antall y Kresevec, 2004).
• Ofrecer apoyo espiritual. BE: En un estudio cualitativo, la religión y la espiritualidad ayudaron a
los adultos ancianos a mantener y recuperar la salud física y mental (Mackenzie et al, 2000).
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