Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Kep
A. DATA BIOGRAFI
a. Nama Pasien :
b. Tempat dan Tanggal Lahir :
c. Jenis Kelamin :
d. Status Perkawinan :
e. Agama :
f. Suku/Bangsa :
g. Pendidikan Pasien :
h. Pekerjaan :
i. Alamat Rumah :
j. Alamat Kantor :
k. Sumber Biaya :
l. Nama Suami/Istri/Orang tua : :
m. Pekerjaan :
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat penyakit sekarang
a. Diagnosa Medis :
b. Tanggal mulai sakit :
c. Keluhan yang dirasakan saat ini :
-Terjadinya :
-Lama keluhan :
-Faktor pencetus :
-Faktor yang dapat mengurangi :
-Faktor yang dapat memperberat:
d. Kondisi/alasan masuk RS :
e. Dikirim oleh :( ) Dokter praktik
( ) Rumah Sakit
( ) Puskesmas
( ) Lain-lain, Poliklinik
IGD
5. Pola kebiasaan
SEBELUM
NO POLA SAKIT SAAT INI
1 Makan
a. Frekuansi/Waktu
b. Jumlah
c. Jenis
2 Minum
a. Frekuensi/Waktu
b. Jumlah
c. Jenis
3 Eliminasi Urine
a. Frekuensi
b. Jumlah
c. Kejernihan
d. Warna
e. Cara Kemih
4 Eliminasi Bowel
a. Frekuensi
b. Konsistensi
c. Warna
d. Cara BAB
5 Pola Kebersihan Diri
Hani Tuasikal, S.Kep.,Ns.,M.Kep
a. Mandi
b. Gosok Gigi
c. Ganti Pakaian
6 Pola Aktifitas/Olah Raga
7 Pola Istirahat/Tidur
7. Pola Kemih
( )Trauma ( )Enuresis
( )inkontinensia ( )Hematuria
( )Nokturia ( )Penggunaan Diuretic
( )Anuria ( )Oliguria
( )frekuensi ( )Piuria
( )Poliuria ( )Urgency
( )Hesitansi ( )Retensi
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran :
2. Keadaan Umum :
3. Tanda-tanda vital :
-Tekanan Darah :
-Pernapasan :
-Suhu :
-Nadi :
4. Kepala
( ) Sakit kepala ( )letargi
( )Kepala pening /pusing ( )Konfusi
( )disorientasi ( )iritabilitas
Fontanel(bayi) : ( )cekung
( )menonjol
5. Mata
( )cekung ( )konjungtiva kering
( )airmata berkurang / tidak ada ( )edema periobital
( )papiledema ( )penglihatan kabur
7. Sistem Kardiovaskular
Inspeksi : pulsasi aorta, ictus cordis
Palpasi : point of maxsimum impuls, pulsasi aorta
Perkusi : batas jantung
Auskultasi : bunyi jantung (S1, S2, mur-mur)
8. Sistem Pernafasan
Inspeksi : bentuk dada, kelainan bentuk, retraksi dada, jenis pernafasan,
pergerakan, keadaan kulit dada
Palpasi : kesimetrisan ekspansi dada saat bernafas, nyeri tekan
Perkusi : bunyi paru
Auskultasi : Suara Paru
9. Sistem Gastrointestinal
Inspeksi : bentuk, warna kulit, jejas, ostomy
Auskultasi : frekuensi peristaltic usus
Perkusi : adanya udara, cairan, organ
Palpasi : adanya massa, kekenyalan, ukiran organ, nyeri tekan
Hani Tuasikal, S.Kep.,Ns.,M.Kep
10.Sistem Ginjal
( )oliguria atau anuria
( )diuresis
( )berat jenis urin meningkat
11.Sistem Neuromuskular
( )baal ( )kesemutan
( )kram otot ( )tetani
( )koma ( )tremor
( )tanda chvostek positif ( )hipotonisitas
Reflek tendon: ( )menurun ( )hipertonisitas
( )meningkat
12.Kulit
( )kering ( ) elastis
( )kemerahan ( ) tidak elastis
( )turgor kulit tidak elastis ( ) lembab
( ) edema ( ) petechie
( )kulit dingin
Suhu: ( )meningkat
( )menurun
Terapi Cairan :
Terapi Obat-obatan :
Hani Tuasikal, S.Kep.,Ns.,M.Kep
INTAKE OUTPUT
WAKTU KETERANGAN
MAKANAN MINUMAN INFUS URINE FESES IWL / LAIN
06.00
07.00
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
21.00
22.00
23.00
24.00
01.00
02.00
03.00
04.00
05.00
JUMLAH
Keterangan :
Lain-lain :
- Drain
- Muntah
E. ANALISA DATA
No Data Problem Etiologi
F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ……….
2. ………
G. RENCANA PERAWATAN
H. IMPLEMENTASI
I. CATATAN PERKEMBANGAN
J. EVALUASI
No Tgl/Jam Evaluasi
S:
O:
A:
P: