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UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO

COORDENAÇÃO DO CURSO DE MEDICINA PINHEIRO – CAMPUS V

COMPONENTE MODULAR: SEMIOLOGIA III

ALUNO:

AVALIAÇÃO PRÁTICA DA UNIDADE II

Identificação: J. D. E. 35 anos, masculino, pardo,4 filhos, união estável, católico


não participante, ensino médio completo, vendedor, natural e domiciliado em
Pinheiro-MA, internado em hospital Macrorregional desta cidade em 20/07/18.

Queixa principal: “dor na barriga muito forte”

História da doença atual: Relata que há ± 2 meses iniciou quadro de dores


intensas nos QSD e QSE (“dor na barriga muito forte”), que não aliviam (EVD: 8), no
momento da consulta paciente afirmou estar sentindo-a, apresenta náuseas e
vômitos desde o início do quadro. Buscou atendimento em posto de saúde que não
sabe infomar o nome, sendo solicitada endoscopia, após realização desse exame,
foi encaminhado para o Hospital Macrorregional de Pinheiro, onde se encontra
internado há 6 dias.

Antecedentes pessoais: relata Catapora e Caxumba, não sabe informar idade.


Nega internações anteriores, cirurgias, uso de medicações e alergias. Afirma
irregularidade na caderneta vacinal.

Antecedentes familiares: Nega doenças na mãe e desconhece no pai e em outros


familiares.

História social e hábitos de vida: Vive em casa de alvenaria, 3 cômodos, sem


coleta de lixo, sem rede de esgoto, água encanada, fossa séptica, com 3 pessoas e
animais de estimação, um gato e um cachorro, boa relação com a família e vizinhos.
Alimentação hipercalórica e hiperlipídica, ingere + de 2L de água por dia, faz 5
refeições diárias. Etilista há 15 anos, ingere 5 doses de pinga 4x na semana, nega
tabagismo. Ativo sexualmente, nega uso de preservativo, afirma manter relações
com apenas uma parceira.

Antecedentes fisiológicos: Nascimento eutócico, a termo, pubarca,


normodesenvolvido.

Sinais vitais: temperatura axilar: 36,5º C, pressão arterial: 120 x 75 mmHg,


frequência respiratória: 13 irpm, frequência cardíaca: 81 bat/min, pulso: 73 bat/min,
EVD: 8 .

Ectoscopia: Estado geral regular, decúbito dorsal, acompanhado da esposa,


consciente, orientado no tempo e no espaço, comunicativo, colaborativo com o
exame, fácie atípica, eupneico, acianótico, ictérico (++/4+), afebril, higienizado, pele
hidratada e normocorada, mucosas úmidas, turgor e perfusão preservada,
linfonodos superficiais não palpáveis, edema em MMII (++/4+). Peso: 58,6 kg, altura:
1,60 cm.

Aparelho cardiovascular: tórax elíptico, simétrico, pele hidratada,ausentes massas,


abaulamentos, lesões e retrações, pelos bem distribuídos, não tricotomiza,
pulsações não visíveis, estase jugular ausente,ictus cordis não visível e palpável
sem mobilidade, nega dor à palpação, turgor preservado, pulsos palpáveis
simétricos cheios bilateralmente,perfusão periférica preservada, bulhas
normofonéticas em dois tempos, ritmo regular, sem sopro, normocardio, sinal de
Godet positivo (++/4+) em MMII, leve mole, frio, sem dor.

Aparelho respiratório: Respiração torácica superficial, eupneico, não faz uso de


musculatura acessória, frêmito toracovocal presente e simétrico, murmúrios
vesiculares presentes, ausentes sons adventícios.

Abdome: Abdome globoso, pele hidratada, ausência de depressões, nódulos e


lesões, cicatriz umbilical plana, peristaltismo não visível, ruídos hidroaéreos audíveis
hipoativos, macicez em QSD e QID, timpâncio em QSE e QIE, hepatometria de 15
cm, consistência normal, superfície lisa e aumentada, baço e rins não palpáveis,
Piparote negativo, macicez móvel negativo, dor à palpação superficial e profunda
QSD (EVD: 8).