ANALISA TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Tindakan keperawatan yang dilakukan

Pemasangan restrain
Nama klien :
Diagnosa medis :
2. Diagnosa keperawatan :

3. Prinsip – prinsip, tindakan dan rasional

Prinsip dari tindakan restrain adalah bertujuan untuk melindungi klien dari
cedera fisik
Tindakan Rasional
Alat : Alat yang dignakan untuk melakukan
Tali, kain ataupun kasa gulung restrain diharapkan tidak menyakiti
pasien, terbuat dari bahan yang kuat,
mudah diikat dan tidak menyakiti pasien
Pra interaksi
1. Baca catatan keperawatan dan Mengetahui catatan perkembangan
catatan medis klien instruksi pasien
restrain/ terapi psikofarmakoterapi
2. Siapkan Tim Untuk membantu ketika melakukan
pemasangan fixer
3. Mengeksplorasi perasaan, fantasi Mempersiapkan diri sebelum
dan ketakutan diri dilakukannya pemasangan fixer/restrain
4. Siapkan medikasi bila perlu sesuai Kolaborasi pemberian obat sesuai
advise dokter advise dokter
a. Diazepam Injeksi 1 ampul
(IM/IV)
b. CPZ Injeksi 1 ampul (IM)
c. Tab CPZ 100 mg
d. Tab Zofredal (Risperidone) 2 mg
Orientasi
1. Berikan salam, panggil klien dengan Bentuk komunikasi terapeutik
namanya
2. Jelaskan dan lakukan kontrak
(Prosedur, tujuan, lamanya di
restrain kepada klien dan keluarga
bila perlu kontrak sepihak.)
Tahap Kerja
1. Berbicara secara meyakinkan
kepada pasien untuk menghentikan
perilakunya
2. Ulangi penjelasan jika tidak
menghentikan perilakunya akan
dilakukan pengikatan
3. Tawarkan untuk menggunakan
medikasi daripada dilakukan
pengikatan. (Jangan tawar menawar
dengan pasien)
4. Staf yang akan melakukan
pengikatan harus sudah berada di
tempat (susunan tim 5-6 orang)
a. Empat orang menahan masing-
masing anggota gerak
b. Satu orang mengawasi kepala
c. Satu orang melakukan prosedur
pengikatan
d. Tiap anggota gerak 1 ikatan
e. Ikatan pada posisi sedemikian
rupa sehingga tidak mengganggu
aliran IV
f. Posisi kepala lebih tinggi untuk
menghindari aspirasi
5. Tempatkan pasien pada tempat yang
mudah dilihat oleh staf
6. Manset / restrain diperiksa tiap 60
Salah satu bentuk tindakan untuk
mendapat informed consent, serta
memastikan agar tindakan restrain dapat
segera dilakukan jika memang ada
indikasi yang dapat membahayakan
klien
Bentuk komunikasi terapeutik dalam
membina hubungan saling percaya
keluarga pasien kepada perawat
Salah satu fungsi perawat adalah
educator dan counselor agar keluarga
klien memahami dan mengerti tentang
pemasangan restrain
Salah satu bentuk alternatif, selain
pemasangan restrain
Memastikan pemasangan restrain,
terpasang dengan baik dan pasien dalam
keadaan aman.
Memudahkan dalam melakukan
observasi
Mengevaluasi apakah pengikatan yang
 menit demi kenyamanan
7. Merubah posisi tiap 60 menit
8. Monitor tanda-tanda vital tiap 60
menit
9. Kolaborasi dengan medis untuk
medikasi antipsikotik potensi
tinggidengan interval 30-60 menit.
(contoh: Haloperidol 5-10
mg, peroral/injeksi IM). Observasi
gejala Ekstra Piramidal Sindrome
(EPS) dalam 24 jam pertama, Pada
umumnya berespon sebelum
diberikan total dosis 50mg, bila EPS
terapi Trihexyphenidil 2mg, dan
diphenhydramin 50mg(IM/IV)
10. Setelah pasien dapat dikendalikan,
satu manset sekali waktu harus
dilepas dengan interval 5 menit,
bergantian kiri dan kanan
11. Dua ikatan terakhir harus dilakukan
bersama-sama (tidak menganjurkan
mengikat pasien dengan satu ikatan
pada anggota gerak)
Terminasi
1. Evaluasi perasaan klien tiap 15
menit
2. Lakukan kontrak untuk bisa
dilepaskan ikatannya
3. Dokumentasi, catat hasil kegiatan di
dalam catatan keperawatan
dilakukan longgar, terlalu kencang, atau
ada ikatan yang lepas.
Mencegah kesemutan dan melancarkan
sirkulasi darah klien
Mengetahui perubahan tanda – tanda
vital klien
Kolaborasi pemberian obat
Mencegah kekakuan pada ekstremitas
klien yang dipasang restrain.
Pengikatan hanya pada satu angota
gerak dapat menyebabakan tindakan
yang kita lakukan sia – sia, karena dapat
dengan mudah dilepaskan dengan
mudah oleh klien.
Mengevaluasi terhadap tindakan restrain
yang kita lakukan baik dari tali, ikatan,
ataupun sirkulasi
Kontrak bertujuan untuk menjaga
hubungan saling percaya, salah satu
bentuk komunikasi terapeutik.
Bentuk tanggung jawab dan tanggung
gugat
4. Bahaya – bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan dan cara
pencegahannya
Bahaya Pencegahannya
1. Terlalu kencang dalam mengikat 1. Diharapkan cek terlebih dahulu
restrain, menyebabkan terganggunya ikatan apakah terlalu kencang
sirkulasi darah pada ektremitas yang atau tidak
direstrain
2. Terlalu longgar dalam mengikat, 2. Pastikan restrain dipasang secara
menyebabkan ikatan mudah dilepas kencang tetapi tidak begitu
oleh pasien longgar dan tidak menyakiti klien

5. Tujuan tindakan tersebut dilakukan

 Menghindari hal – hal yang membahayakan pasien selama pemberian
asuhan keperawatan
 Memberi perlindungan kepada pasien dari kecelakaan (jatuh dari tempat
tidur)
 Memenuhi kebutuhan pasien akan keselamatan dan rasa aman (safety and
security needs)

6. Hasil yang didapat dan maknanya

Hasil :
 Klien sudah terpasang restrain
Maknanya :
 Klien terlindungi dari cedera fisik serta lingkungan yang dapat
membahayakan klien

7. Identifikasi tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan uintuk

mengatasi masalah/diagnosa
 Persiapkan strategi pelaksanaan (SP)
 Bina hubungan saling percaya
 Kolaborasi pemberian obat
 Gambut, Mei 2017

Ners Muda

(……………………..)

Preseptor Klinik

(……………………………………..)