Borang Permohonan Keahlian Parti Keadilan Rakyat

Syarat-Syarat Permohonan & Arahan A-1-09, Merchant Square

1. Permohonan keahlian dibuka kepada warganegara Malaysia yang berumur 18 tahun ke atas sahaja. Jalan Tropicana Selatan 1
2. Lampirkan satu salinan kad pengenalan anda dan yuran yang berkenaan (RM2 setahun bagi Ahli Biasa, 47410 Petaling Jaya
RM200 bagi Ahli Seumur Hidup) bersama borang permohonan ini. Telefon: +603 7885 0530
3. Isikan butiran-butiran di bawah. Permohonan anda tidak akan diproses sekiranya butiran Faks: +603 7885 0531
tidak diisi dengan lengkap. Laman Web: www.keadilanrakyat.org
4. Isi dengan HURUF BESAR. Gunakan pen berdakwat hitam atau biru sahaja.
Untuk Diisi oleh Pegawai Keahlian Untuk Kegunaan Pejabat Setiausaha Agung
Nama Pegawai No. Keahlian
kod kod kod nombor
negeri bahagian cawangan rekod
No. Resit Status Permohonan Tarikh Kelulusan

Tarikh borang diterima Tahun luput keahlian

Diluluskan
Tidak diluluskan Pengesahan SUA hari bulan tahun

hari bulan tahun tahun Kemasukan Komputer

Bahagian & Cawangan yang ingin disertai

Bahagian Cawangan (jika ada)

Butiran Saudara/Saudari
Nama

Alamat

Poskod Bandar

Negeri

No. Telefon No. Telefon

Rumah Pejabat
Kod Kawasan No. Telefon Kod Kawasan No. Telefon
No. Telefon Alamat E-
Bimbit mel, jika ada
Kod Rangkaian No. Telefon
No. Kad
Pengenalan - - No. K.P.
Lama

Tarikh Lahir Negeri Lahir

hari bulan tahun

Jantina L Lelaki P Perempuan Keturunan

Jenis Keahlian yang Biasa Seumur Hidup Sudahkah anda mendaftar

dipohon (RM ) (RM200) sebagai pengundi?
Y Ya T Tidak

Pernahkah sebelum ini menjadi Jika Ya, sila nyatakan nama parti dan jawatan:
ahli parti politik di Malaysia?
Y Ya T Tidak

Pencadang Permohonan Keahlian Akuan Pemohon

Nama Pencadang Saya mengaku akan patuh dan taat kepada segala dasar dan peraturan-peraturan
parti. Saya juga mengaku segala butir dan kenyataan yang dinyatakan di atas adalah
benar. Jika didapati mana-mana butiran dan kenyataan dalam borang ini yang tidak
benar maka keahlian saya dalam Parti dengan sendirinya terbatal.
No. Keahlian
Tarikh
tandatangan
Tandatangan Pencadang hari bulan tahun

Sekiranya anda berminat untuk menyertai aktiviti-aktiviti anjuran Parti, sila isikan halaman belakang.
Salinan Kad Pengenalan (wajib disertakan bersama setiap permohonan keahlian)

salinan kad pengenalan (hadapan) salinan kad pengenalan (belakang)

Butiran Pendidikan dan Pekerjaan

Kelulusan Pekerjaan
Sekolah Rendah Sarjana Muda Kerajaan

Sekolah Menengah Ijazah Sarjana Swasta

Diploma/Maktab Doktor Falsafah Sendiri

Diploma Lanjutan Sijil Professional Pesara

Lain-lain

Aktiviti yang ingin disertai (pilih semua yang berkenaan)

Pengurusan ceramah Penerangan

Bantuan perundangan Bantuan Bencana Alam

Penjanaan Dana (fundraising) Kempen/Pilihanraya

Kerja Amal/Kemasyarakatan Pendaftaran Pengundi