“Año del Buen Servicio al Ciudadano”

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TUMBES

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

SERVICIO:
Emergencia

RESPONDABLES:
Int. Claudia Lavalle Guerrero

TUMBES – PERU
2017
 PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA

I.VALORACION
Datos de identificación :
• NOMBRE : NN
• SEXO : Masculino
• EDAD : 43 años
• FECHA DE INGRESO : 10 de enero
• PESO : 85kg

• ANTECEDENTE :
Cirrosis hepática
Bebedor desde hace 28 años
• PROCEDENCIA : Chulucanas
• SERVICIO POR EL QUE INGRESO : Emergencia
• DIAGNOSTICO MEDICO : Ascitis

II. EXAMEN FÍSICO

 General: aparente regular mal estado general
 Piel: ictericia ++/+++, mucosas semihidratadas
 Ojos: Pupilas isocóricas foto reactivas, escleras ictéricas
 Nariz: Fosas Nasales permeables, no secreciones
 Boca: Mucosas orales semideshidratadas, piezas dentales incompletas
 Tórax: torax simétrico con dificultad a los movimientos ,no se auscultan
agegados
 Abdomen: distentido no doloroso a la palpación
 Genitales: edematizados ++/+++
 Locomotor: Movimientos disminuidos
  Extremidades: miembros conservados
 Neurológico: LOTEP

III. SITUACION PROBLEMA

Ingresa paciente adulto maduro en silla de ruedas despierto LOTEP, poco
comunicativo, tranquilo acompañado de familiar por presentar dificultad para
respirar, abdomen globuloso , oliguria .Al examen físico piel y escleras ictericas
++/+++ ,mucosas orales semihidratadas, polipneico ,abdomen distendido no
doloroso a la palpación, genitales edematizados en miembros inferiores con fóvea
++/+++ ,al control de funciones vitales
FR: 36X’ P.A: 90/50 FC: 70X’ T°: 37°C
STO2: 88%

LISTADO DE PROBLEMAS
Dificultad respiratoria

Polipneico

Anasarca

Oliguria
 MEDICAMENTO MECANISMO DE ACCIÓN EFECTOS ADVERSOS PARA QUE SE USA EN LA
PACIENTE
Inhibe la secreción de ácido gástrico Diarrea, nauseas, vomito, dolor En el paciente fue indicado para
Omeprazol 20mg por inhibición irreversible de la H+K+ abdominal, cefalea, mareo, proteger la mucosa gástrica
ATPasa (bomba de protones) en la astenia, y exantema. dado que al administrarle
superficie secretoria de la célula diferentes medicamentos
parietal. podría presentar algún tipo de
ulceras gástricas.
Actúa en la porción ascendente del Hipopotasemia, hiponatremia, Indicado en el paciente para
Furosemida 10mg I.V asa de Henle e inhibe el cotransporte hiperuricemia, fotosensibilidad, aumentar la cantidad de orina y
c/6h de sodio, potasio y cloro. ototoxicidad. eliminar el exceso de sodio
corporal acumulado y de este
modo disminuir el edema
Espironolactona 25mg Es un antagonista de la aldosterona. Hiperhidrosis, ataxia, Indicado en el paciente para
V.O c/dia Actua en el túbulo colector; su acción hiperpopotasemia, síntomas aumentar la cantidad de orina y
dura de 8 a 12 horas gastrointestinales menores eliminar el exceso de sodio
corporal acumulado y de este
modo disminuir el edema
Lactulosa V.O dia En el tratamiento del estreñimiento La dosificación alta puede causar Indicado en el paciente para el
crónico, sus metabolitos drenan agua dolor del estómago, gases, estreñimiento
hacia el intestino, causando un efecto flatulencias, vómitos, o diarrea
catártico por medio de la acción explosiva e incontrolable. En
osmótica. ancianos o individuos con la
función reducida del riñón, el
exceso de la dosificación puede
ocasionar deshidratación y altos
niveles del sodio.
 IV. MARCO TEORICO
Ascitis

La ascitis es la acumulación de líquido en el abdomen, concretamente dentro de la

cavidad peritoneal. En 3 de cada 4 casos es secundaria a la cirrosis hepática. La
ascitis también puede ser producida por enfermedades renales, cardiacas,
pancreáticas, tumores o infecciones como la tuberculosis.

La ascitis en la cirrosis aparece debido al aumento de la presión en las vena porta

y sus ramas (aumento de la presión portal o hipertensión portal). Estas venas llevan
la sangre desde el tubo digestivo al hígado. Se asocia posteriormente una
disminución de la llegada de sangre al riñón (flujo sanguíneo renal), y se incrementa
la secreción de una hormona (aldosterona), que hace que el riñón retenga agua y
sal, y disminuya la formación de orina.

Fisiopatología

La ascitis se debe fundamentalmente a una alteración de la capacidad del riñón de

excretar sodio en la orina. Varias teorías han sido propuestas para explicar la
retención de sodio asociada a la ascitis, siendo la más aceptada la denominada
“teoría de la vasodilatación”. En la cirrosis, a medida que progresa la hipertensión
portal, se produce una vasodilatación del lecho vascular esplácnico mediada
fundamentalmente por un incremento de la biodisponibilidad de óxido nítrico (ON),
un potente vasodilatador a nivel endotelial. La vasodilatación esplácnica provoca
una disminución del volumen arterial efectivo, que es la causa de la activación de
los receptores volumétricos arteriales, de los cardiopulmonares y de la activación
del sistema simpático y del sistema renina angiotensina aldosterona (SRRA). La
retención de sodio provoca una expansión del volumen extracelular que, asociado
a la baja presión oncótica plasmática, no permite mantener el agua retenida en el
espacio vascular dando lugar a la formación de ascitis y edemas.

Síntomas

Los síntomas que produce la ascitis dependen de la cantidad de líquido acumulado.

Cuando es de grado leve puede no producir síntoma ninguno. En otras ocasiones
se pueden llegar a acumular 10-12 litros de líquido en el abdomen (ascitis tensa),
siendo los signos más frecuentes el aumento de volumen del abdomen, el aumento
de peso, la disminución en la cantidad de orina emitida y, a veces, retención de
líquido en las piernas (edema). Los síntomas más frecuentes son molestia
abdominal, dolor de espalda, cansancio, dificultad para respirar, sensación de
saciedad precoz con las comidas, meteorismo, aumento de ruidos intestinales y
alteración del ritmo intestinal. Independientemente de estos síntomas, las personas
con ascitis tienen riesgo de infección del líquido, y entonces pueden presentar dolor
abdominal y fiebre.

Diagnóstico

El diagnóstico de ascitis se realiza con la exploración del paciente. En caso de duda,

la ecografía abdominal permite confirmar o descartar fácilmente la existencia de
ascitis. Dependiendo de la intensidad, se distinguen tres grados: grado 1, cuando la
acumulación de líquido es mínima, y solo se detecta por ecografía; grado 2, que se
manifiesta por molestia abdominal pero no interfiere con las actividades de la vida
diaria; grado 3, que se manifiesta con distensión abdominal importante, y que
interfiere con las actividades diarias del paciente. En todos los enfermos con ascitis
se deben realizar análisis de sangre (recuento hematológico, sodio, potasio, función
renal, transaminasas etc.) y orina. Es necesario identificar la causa (cantidad de
alcohol ingerida habitualmente, serología de virus de la hepatitis, ecografía
abdominal etc.) de la enfermedad hepática. También es muy importante analizar el
líquido, extrayéndolo mediante la inserción de una aguja a través de la piel hasta la
cavidad abdominal (paracentesis), que además de ayudar al diagnóstico de la
causa, permite descartar la infección del líquido (peritonitis bacteriana espontánea).

Tratamiento

Cuidados generales y régimen de vida Se debe realizar un régimen de vida tan

normal como sea posible. Se recomienda el reposo posición horizontal (tumbado o
en cama) 10 horas al día, pero más reposo es contraproducente. La reducción de
la ingesta de sal facilita la desaparición de la ascitis y los edemas, por lo que se
debe ingerir como máximo 1-2 g de cloruro sódico (sal común) al día. La cantidad
de líquidos que tome habitualmente será menor que la orina eliminada, y las aguas
minerales deben tener bajo contenido en sodio. Está prohibido el consumo de
bebidas alcohólicas. Es recomendable pesarse 2 veces a la semana (antes del
desayuno) y medir la cantidad de orina emitida en 24 horas 1-2 veces por semana
para controlar la respuesta al tratamiento. Diuréticos los medicamentos utilizados
en el tratamiento de los pacientes con cirrosis y ascitis son los diuréticos,
principalmente espironolactona y furosemida. Estos medicamentos aumentan la
cantidad de orina y eliminan el exceso de sodio corporal acumulado. Se deben
tomar siempre por las mañanas. Para controlar el tratamiento con estos fármacos
se solicitarán periódicamente análisis de sangre y orina.
Otros tratamientos

En las fases avanzadas de la enfermedad hepática, la ascitis es refractaria al

tratamiento diurético y es necesario extraer el exceso de líquido mediante la
inserción de una aguja en el abdomen a través de la piel (paracentesis evacuadora)
reponiendo la pérdida de proteínas y volumen de líquidos con albúmina intravenosa.
Cuando fracasa este tratamiento los pacientes con buena función hepática y
cardiaca requieren la inserción de una prótesis en el hígado (DPPI o TIPS) a través
de la vena yugular, que comunique la vena porta con las suprahepáticas, para
disminuir la presión en el hígado y la formación de ascitis. Algunos pacientes con
ascitis y signos de mal pronóstico (tensión arterial baja, sodio bajo en sangre y en
orina) deben ser evaluados para trasplante hepático si no existe contraindicación
para su realización.

Complicaciones

 Peritonitis bacteriana espontánea (una infección del líquido ascítico

potencialmente mortal)
 Síndrome hepatorrenal (insuficiencia renal)
 Pérdida de peso y desnutrición en cuanto a proteínas
 Confusión mental, cambio en el nivel de lucidez mental o coma
(encefalopatía hepática)
 Otras complicaciones de cirrosis hepática

V. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

1. Patrón respiratorio ineficaz R/A disminución de la expansión pulmonar

E/P Polipneico ,FR : 36X’ STO2: 88%

NOC: Mejorar patrón respiratorio

NIC
 Control de funciones vitales
 Colocar en posición
semifowler
 Administrar 02 por cánula de
acuerdo lo requiera
Fundamento
Permite evaluar alteraciones y
poder accionar
Aumenta la expansión pulmonar
debido a que el diafragma
desciende
Ayuda a satisfacer las necesidades
de oxígeno a nivel tisular para
prevenir complicaciones
2. Exceso de volumen de líquidos R/A alteración de los mecanismos
reguladores E/P anasarca
NOC: Regular el volumen de líquidos

NIC
 Control de líquidos ingeridos
y eliminados- BH
 Restricción hídrica
 Administrar diuréticos
 Realizar una paracentesis si
lo requiere junto con el
medico
 Comunicar si los signos y
síntomas de exceso de
volumen de líquidos
persisten o empeoran.
Fundamento
El exceso del volumen líquido se
deriva de una simple sobrecarga de
líquidos o de disminución del
funcionamiento de los mecanismos
homeostáticos que regulan el
equilibrio hídrico.
Las manifestaciones clínicas del
exceso volumen de líquidos se
derivan de la expansión del
compartimiento de líquido
extracelular e incluyen edema
taquicardias, aumento en las
presiones sanguíneas, del pulso y
venosa central

3. Deterioro de la deambulación R/C deterioro musculo-esquelético y

fuerza muscular insuficiente, dificultad respiratoria
NOC: Mejorar la movilidad
NOC Fundamento
 Animar al paciente a que Estímulo y asistencia en la
este levantado por su deambulación para mantener o
propia voluntad, si procede restablecer las funciones
 Animar al paciente a corporales autónomas y
sentarse en la cama, en un voluntarias durante el tratamiento
lado de la cama o en una y recuperación de una
silla, según tolerancia enfermedad
 Ayudar al paciente a
ponerse de pie y a
deambular distancias
determinadas
 Enseñar al paciente a
colocarse en posición
correcta durante el traslado
Fomento de ejercicios: extensión
EJECUCIÓN
Se han identificado los problemas de acuerdo a la patología del paciente asignado,
se utilizó el instrumento de entrevista y observación el cual me permitió identificar
los problemas, para luego agruparlos por diagnósticos y realizar el plan de cuidado,
el cual se realizó en un 50% poniendo énfasis en la educación, dando a conocer los
signos y síntomas y riesgos a futuro.

Se elaboró:

• Valoración

• Marco teórico.

• Diagnóstico de enfermería

• Plan de cuidados de enfermería

• Ejecución

• Evaluación

EVALUACIÓN
El proceso de cuidado de enfermería ayudó a incrementar los conocimientos
científicos acerca de la patología asignada.

Se contó con el apoyo de los profesionales de salud del hospital Regional II-2.

Se logró:

 Se establece una conversación con el familiar.

 Se da tratamiento por vía parenteral.

 Se realiza la historia clínica para conocer sus antecedentes.

 Se realiza técnicas de enfermería.

Paciente queda en unidad de reposo con su debido tratamiento prescrito,

en proceso de recuperación.
BIBLIOGRAFIA
 M. González, W. Lopera y A. Arango. Manual terapéutico 2014-2015.
Medicamentos.
 P. Valer y L. Ruiz del Árbol. Revista española de enfermedades digestivas.
Ascitis. http://scielo.isciii.es/pdf/diges/v96n9/paciente.pdf
 Diagnósticos enfermero. Definición y clasificaciones 2012-2014.Nada
internacional
 Interrelaciones Nanda, Noc y Nic. Diagnósticos enfermero, resultados e
intervenciones