“Esto le pasa a los pobres”.

Tuberculosis como situación problemática

Lic. Cunzolo Virginia – vircunzolo@hotmail.com
Lic. Epstein Maia – maiuepstein@hotmail.com
Institución de trabajo: Servicio Social- Hospital Piñero- CABA

Frente a la comprensión de la tuberculosis tenemos dos opciones, ver personas aisladas

que se enferman y requieren un tratamiento exclusivamente médico o problematizar
todas las determinaciones estructurales que esta enfermedad alberga detrás, lo cual
acarreará muchos más problemas que el de sólo pensar en asignar medicamentos. La
primera opción nos haría ver a la tuberculosis, y todos los determinantes que la generan,
condicionan y contextúan, como problemas en apariencia desvinculados unos de otros.
Como un hecho singular de la vida cotidiana de las personas, en la TBC pueden
identificarse las múltiples mediaciones y las determinaciones socio- históricas que le
otorgan carácter particular y forma de expresión en las personas que la padecen.
Buscando entender la realidad como totalidad concreta podemos visualizar la
procesualidad histórica y las expresiones de esta totalidad, a partir de esta enfermedad.
Entendemos que como tal, lleva un anclaje inescindible del sistema de producción
capitalista, que dividiendo clases sociales asigna diversos determinantes en las
condiciones de vida de cada una, estando históricamente vinculada a la pobreza y a las

condiciones de vida, que el sistema delinea para las clases pobres.

Lo singular en sí mismo, si no es comprendido como parte de la totalidad, no dice nada
más que lo que nos permite ver su apariencia: una persona enferma de tuberculosis, es
esto lo que se nos presenta de manera inmediata ante nuestros ojos, pero que como
inmediato nos habla de su indecibilidad, si lo vemos como un único hecho singular.
Nuestro intento a partir de aquí será ascender hacia un proceso de generalización para
que una persona con tuberculosis nos remita continuamente a lo que esta enfermedad
significa en el sistema social.
Alrededor del hecho singular de la tuberculosis encontramos múltiples mediaciones que
le dan significación, asignadas por la forma de vida capitalista, y representadas en las
condiciones de vida de las personas que la padecen en general que provocan que “esto
le pase a los pobres”. Asimismo, podemos analizar las determinaciones socio históricas
que le otorgan carácter contextualizado, entre lo que podríamos ubicar su historia como
una enfermedad tan padecida como meritoria de determinados sectores marginados de
la sociedad, en siglos pasados (Armus, D. 2006), como producto de las condiciones
históricas de producción del sistema capitalista.
La persona se enferma por las condiciones de vida que lleva, hacinamiento, déficits de
vivienda, mala alimentación, bajas defensas, imposibilidad higiénica, esclavitud y trata,
jornadas de trabajo demasiado extensas para que el cuerpo las soporte sin más. Estas
mismas condiciones reencarnan en sus protagonistas las historias, estigmas y
vergüenzas, que desde hace siglos carga la enfermedad, y que le asignan un carácter
particular que no tienen otras. “En principio, cabe precisar que las posturas adoptadas
anteriormente llevan a la necesidad de realizar una explicación situacional que sea capaz
de articular las interrelaciones entre los aspectos objetivos y subjetivos que adquieren
visibilidad como problema social pudiendo identificar las mediaciones con los factores
causales, en tanto manifestación refractada de la “cuestión social”.” (Oliva, Mallardi,
2012: 27)
Si tomamos la definición de situación de Matus, podemos avanzar haciendo el intento
de realizar el análisis dialéctico que nos permita plantear la síntesis entre genosituación
y fenosituación pensando la situación problemática de la TBC.
Entendemos la Genosituación, en línea de lo que explica Mallardi (2013), como el
componente estructural, de esta manera, los aspectos generales estarían determinados
por la estructuración de la sociedad, y la existencia de la “Cuestión social” como un
aspecto esencial del capitalismo mediante el proceso de pauperización de muchos
sectores a través del enriquecimiento de otros, es así que en la genosituacion está la
gestación última de toda situación.
Por este camino la fenosituación, resulta ser el contorno fenoménico específico que
encubre a la genosituación, el aspecto de la realidad que se nos presenta en la forma
inmediata y heterogénea de la cotidianeidad. Los aspectos singulares podrían
presentarse de la siguiente manera: una persona que enferma de TBC, que vive en la
villa, con las condiciones materiales de la pobreza (como las que ya mencionamos),
trabaja en un taller clandestino, no se anima a preguntar detalles sobre la enfermedad, y
tratamiento al médico. No contó a nadie o a pocas personas sobre su enfermedad, tuvo
que dejar de trabajar, está preocupada porque no sabe cómo va a obtener dinero durante
este tiempo.
Podemos ahora pensar en la construcción de la situación problemática, que establece la
particularidad. Como trabaja Gianna (2011) desde Lukács, la particularidad permite
comprender la mediación entre los sujetos singulares y la sociedad, superando la
inmediatez y el aislamiento, y permitiendo ver la actuación de las leyes tendenciales de
la sociedad tomando aspecto en las formas particulares.
Pensando en que en la fenosituación está lo variable, la posibilidad de cambio, que es
sin embargo, imposible de generar sin ascender a la esencia que está detrás del
fenómeno, nos preguntamos ¿Cómo no perder de vista en lo cotidiano la genosituación
cómo respondemos a la situación tuberculosis en el escenario particular?
Para disputar la explicación de la situación considerando las fuerzas sociales en disputa,
y la determinación que sobre esta ejerce el escenario institucional, y político en que nos
encontramos, deberíamos considerar tanto la escena hospitalaria, como la arena de
política pública, y de salud en que se define la situación tuberculosis.
En cuanto al escenario de política pública podemos considerar la invisibilización de esta
enfermedad a nivel de recursos, de prevención y acción integral. Como ejemplo traemos
algunas de los planteos de la jornada anual de tuberculosis, considerando que en esta se
juntan exponentes fundamentales de la planificación y ejecución del Programa de TBC
a nivel de la Ciudad de Buenos Aires. Entre otras cosas se expresó que a todos los
pacientes de la “etnia boliviana” (denominada así por la expositora) se les pide una
bacteriología para saber si son multiresistentes. Esto remite a una particular
responsabilización a la población boliviana que sólo por el hecho de serlo tiene mayor
probabilidad de tener una TBC multiresistente. Es aquí también donde el cambio de la
política migratoria apareció como acción fundamental para atender la problemática.
En cuanto al escenario hospitalario el abordaje es fundamentalmente medicamentoso,
pudiendo escuchar expresiones desde “cuidado con este porque es un mentiroso” hasta
“esta boliviana no entiende nada” y haciendo uso de clasificaciones sobre el tratamiento
y las personas como abandono, cumplidor- no cumplidor, manipulador, desastre…
Estas cuestiones nos hablan de una visión fragmentada e individualizada de la
problemática y las personas que la padecen, que se reduce a la presentación fenoménica
de la misma, habilitando la consideración tácita de que una enfermedad de pobres, con
tratamientos para pobres. Consideramos también como aportes en esta línea llos de la
antropóloga Otegui pascual (2009) que trabajando sobre la enfermedad explica que el
sufrimiento es la forma sociocultural del dolor y que como tal se distribuye de manera
diferencial según la clase social, imponiendo la representación de que los pobres se
acostumbran a tolerarlo.
Como explica Pilar Fuentes (2008), todo proceso de conocimiento de la realidad juega
un papel político, pero mediante una visión positivista se separa la ciencia de la política,
habilitando así que las enfermedades de pobres tengan poco espacio en el presupuesto
público, en investigación y en tratamiento.
Cuando hablamos de adherencia al tratamiento, como cuestión central y casi única para
el resultado efectivo del mismo, hablamos de lo singular, solamente. Por el contrario
cuando hablamos de accesibilidad resulta ineludible hablar de condiciones de vida, de
las condiciones del sistema de salud, de la falta atención, del horario reducido de retiro
de medicación. Cuando hablamos de adherencia reducimos el problema al “deber ser
del paciente correcto” y entonces ocupamos la posición de evaluadores de su
cumplimiento o incumplimiento del tratamiento, su ajuste o desajuste, de las personas al
tratamiento y no del tratamiento a las personas. Se ve la falta de la persona singular
quien queda obligada a justificarse por lo que no pudo cumplir o hacer, quedando fuera
de visión y necesidad de cuestionamiento si el servicio de salud y los equipos que lo
prestan están en falta. Mirar sólo la adherencia es la excusa perfecta de la visión
fenoménica de la tuberculosis.
Consideramos que orientar la mirada en torno de la accesibilidad redistribuye
responsabilidades en todos los actores, anclando el conflicto en lo colectivo y no en lo
individual. Pensar en accesibilidad permite dar la vuelta para volver a hablar de las
condiciones de reproducción de las personas y en ello las condiciones del tratamiento de
tuberculosis. Aspectos estos que evaluamos como fundamentales para descentrar el foco
de la cuestión biologicista de la enfermedad y, evidenciar que la pobreza condiciona la
tuberculosis. Si no logramos salir del plano de lo individual en la diagramación del
tratamiento jamás llegaremos al plano de análisis de la esencia y de la estructura sin
trascender el plano fenoménico. Hablamos de un proceso teleológico de análisis, y
comprensión de la particularidad en la relación dialéctica entre universalidad y
singularidad.
Desde este punto de vista teórico pensamos que solamente ofrecer que las personas
tomen la medicación, resuelve sin ascender a la esencia, las condiciones que producen
el aspecto fenoménico de la situación: elimina el bacilo del cuerpo. Sin embargo, tanto
si la persona concluye el tratamiento, pero sus condiciones materiales de vida no se
modifican, determinando que pueda volver a enfermar en cualquier momento; como si
la persona corta el tratamiento, estamos nuevamente frente a dos opciones teórico-
políticas de interpretación: entenderlo desde el punto de vista singular, como persona
aislada que resuelve la situación individualmente: “abandono”, “cumplidor”, “mal
paciente”, “responsable”. O buscar las causas o condicionantes del corte, o
cumplimentación del tratamiento en determinaciones de la vida cotidiana que convierten
a esta enfermedad en una dificultad más entre otras, y que las personas resuelven
mediante sus estrategias particulares en un tiempo y espacio concretos.
PLANIFICAR LA PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA
Para entender la situación problemática de la TBC de cada persona con la que
intervenimos, debemos desagregar la interacción de múltiples situaciones
problemáticas, paso necesario para superar la determinación de la situación a manos de
intereses conservadores, buscando armar el cálculo que precede y preside a la acción.
Para ello es imperioso trascender las valoraciones con las que las personas enfrentan la
situación, desde los que padecen la enfermedad, hasta los profesionales que como
funcionarios públicos, la atendemos. El pensamiento cotidiano, basado en el mundo de
la pseudo- concreción que se reproduce como la realidad en sí misma por la
inmediaticidad que permite.
En este sentido ¿cuál es la acción contrahegemónica que estamos pensando desde la
planificación del programa de TBC? Es difícil sortear la tentación cotidiana de pensar
solamente LA intervención del trabajo social en TBC, en forma singular ante cada
persona y su situación. Entendemos que eso en sí mismo no implica pensar los procesos
de intervención, en función de la complejidad de la situación problemática general y de
las condiciones del proceso salud- enfermedad- atención- cuidado.
El programa para enfrentar la tuberculosis, es casi por excelencia, aquel donde otro
piensa por aquellos con quiénes trabaja qué es lo que deben hacer. Las formas de
categorizar a las personas que ya mencionamos, la idea acérrima de que concluir el
tratamiento es la mejor salida posible, sin solucionar nada más, la idea de que las
políticas migratorias ensanchan las fronteras de la epidemiología de la TBC en nuestro
país, etc. son ejemplos de un abordaje que no articula mediaciones y las relaciones que
engendran los fenómenos, generando acciones en un plano vago y fragmentado, que
sólo ponen en práctica procedimientos, y técnicas predeterminadas. (Guerra, 2006, en
Oliva, Mallardi 2012).
Desde esta forma de pensamiento se bajan las tareas que el paciente debería cumplir
según las obligaciones asignadas por el sistema de salud. Sin embargo, no sólo por “el
paciente”, existimos otros que pensamos lo que tiene que hacer o dejar de hacer; en la
lucha de fuerzas por definir la situación nos permite pensar en la posición del Trabajo
Social y su campo de autonomía.
Este campo, tomando en cuenta la definición histórica de la tuberculosis, en base al
pensamiento cotidiano que orienta las intervencion hacia casi exclusivamente, la toma
de la medicación, nos ubica a priori como profesionales en una posición subsidiaria.
No existen en términos de política, ni de prioridades institucionales, una alternativa
integral que tienda a las modificaciones de las condiciones que generan la tuberculosis
en las clases sociales que se atienden en el hospital Piñero. Nos preguntamos, qué hay
detrás de la enunciación, en una entrevista o a nivel general de prevención, “abrir
siempre las ventanas, la entrada del sol, comer bien, y descansar”. Detrás de estas
simples recomendaciones de prevención se alberga a menudo, una imposibilidad
infranqueable en muchas de las situaciones de las personas con las que intervenimos.
No hay un qué hacer con ello, no existe una posibilidad de que el tratamiento, además
de asignar drogas diariamente afecte también esas condiciones materiales de vida. La
atención a esta problemática está definida desde lo médico biológico y eso reduce
significativamente nuestro campo de autonomía profesional.
Entonces en las entrevistas individuales tendemos a menudo a problematizar estas
realidades, desculpabilizar a la persona, colectivizar e historizar la situación, trabajar los
mitos sobre los miedos y vergüenzas, buscando ejercer el poder en el plano discursivo,
problematizar las condiciones de vida. No dudamos de la legitimidad de nuestras
intervenciones en este sentido, pero nos preguntamos ¿qué otras acciones podríamos
articular para producir cambios en las expresiones fenosituacionales?
Como explica Testa (citado en Pilar Fuentes) en la definición de las causas de la
enfermedad en el momento en que a la enfermedad se le descubrieron causas científicas
se dio una disputa entre lo social y lo biológico entre Virchow y Pasteur- Koch, con dos
opciones políticas y científicas distintas, ambas reales, el problema fue que la balanza se
inclinó política y teóricamente hacia la definición exclusivamente biológica de la
enfermedad. Entre los actores que definen y definieron la situación se realizó un
diagnóstico ideológico, en función de la clase dominante, que no altere ni modifique las
causas que generan estas situaciones en las clases dominadas.
Entonces, buscando reorientar la demanda, construyendo continuamente el campo de
autonomía del trabajo social, tendemos a orientar las técnicas según la finalidad de la
acción, intentando franquear el encorsetamiento que nos impone la definición que de la
enfermedad se hizo hace siglos. Una lectura basada en la esencia del fenómeno nos
obliga a pensar en la interdisciplina formando equipos que intervengan transversalmente
y la intersectorialidad como una estrategia ineludible para abordar la complejidad de la
enfermedad.
La tuberculosis no puede ser sólo entendida y abordada como una cuestión biológica y
del ámbito del sistema de salud, también debe entenderse desde el ámbito del trabajo, el
de la educación, y el de hábitat-medio ambiente, desde la industria farmacológica, etc.
Considerando siempre las condiciones materiales y simbólicas de reproducción de la
vida cotidiana.
“Es cierto que el arma de la crítica no puede sustituir a la crítica de las armas, que el
poder material tiene que derrocarse por medio del poder material, pero también la
teoría se convierte en poder material tan pronto como se apodera de las masas. Y la
teoría es capaz de apoderarse de las masas cuando argumenta y demuestra ad
hominem, y argumenta y demuestra ad hominem cuando se hace radical. Ser radical es
atacar el problema por la raíz. Y la raíz para el hombre, es el hombre mismo.”
Karl Marx
Bibliografía de consulta

 Armus, Diego. 2006. La Ciudad Impura. Buenos Aires.

 Fuentes, Pilar. 2008. La cuestión metodológica como cuestión
esencialmente política. Revista Escenarios, Buenos Aires.
 Fuentes, Pilar. 2008. Pensamiento Estratégico. Ficha de cátedra
 Gianna, Sergio. Vida cotidiana y Trabajo Social. Límites y posibilidades
en la construcción de estrategias de intervención profesional. Revista
Cátedra Paralela. N° 8 2011
 Iamamoto, Marilda. 2003. El servicio social en la contemporaneidad.
Trabajo y formación profesional. San Pablo, Cortez Editora.
 Kosik, Karel. 1965. Dialéctica de lo Concreto. México. 1965
 Mallardi, Manuel. Cuestión social y situaciones problemáticas: aportes a
los procesos de intervención en Trabajo Social. Revista Cátedra Paralela.
N° 9 2013. Buenos Aires.
 Oliva Andrea, Mallardi Manuel, compiladores. Aportes táctico-
operativos a los Procesos de intervención del Trabajo Social. 2012.
Buenos Aires.
 Otegui Pascual, Rosario. 2009. “El sufrimiento: la forma sociocultural
del dolor”. En Grimberg, Mabel (Editora). Experiencias y narrativas de
padecimientos cotidianos. Miradas antropológicas sobre la salud, la
enfermedad y el dolor crónico. Editorial Antropofagia. Buenos Aires.