No

Responden:

CONTOH ANGKET KESEHATAN PADA ANAK USIA SEKOLAH

Petunjuk pengisian: Berilah tanda rumput () pada pernyataan di bawah ini
A. Data Umum Anak
Nama : ………………………………………………………………
Alamat rumah : ………………………………………………………………
No Telp/HP : ……………………………………………………………....
Umur : ………………………………………………………………
Suku/daerah asal : [ ] Jawa [ ] Sunda [ ] Betawi
[ ] Lain-lain, sebutkan……………………………………..
Agama : [ ] Islam [ ] Kristen [ ] Hindu [ ] Budha
Jenis kelamin : [ ] Laki-laki [ ] Perempuan
Kelas : [ ] Kelas 4 [ ] Kelas 5
Anak ke : ………………………………………………………………
Jumlah anggota keluarga serumah:…………orang
Keluhan yang dirasakan anak 3 bulan terakhir:
Keluhan Ya Tidak
Pusing
Mata berkunang-kunang
Penurunan nafsu makan
Sakit perut
Lain-lain, sebutkan……………………………………………………
B. Data Umum Orang Tua
Nama orang tua/wali:……………………………………………………………………
Pendidikan : [ ] Tidak sekolah [ ] SD [ ] SMP
[ ] SMA [ ] Perguruan tinggi
Pekerjaan : [ ] Pegawai Negeri [ ] Karyawan [ ] Wiraswasta
[ ] Petani [ ] Lain-lain, Sebutkan……………..
Pendapatan perbulan: [ ] < Rp.1.200.000 [ ] ≥ Rp. 1.200.000

C. Data pengetahuan, sikap dan perilaku

1). Data pengetahuan
No Pernyataan Benar Salah
1 Gizi seimbang adalah makanan yang dimakan anak dalam
sehari cukup untuk tubuhnya.
2 Kurang makan bisa menyebabkan gizi kurang.
3 Gizi kurang pada anak ditandai dengan anak rambutnya
tipis dan merah.
4 Gizi kurang pada anak ditandai dengan anak kurus.
5 Menimbang berat badan sebaiknya setiap minimal 1 tahun
sekali
6 Makan aneka ragam/bermacam-macam makanan agar
tubuh sehat.
7 Jajanan yang mengandung pengawet merupakan ciri
jajanan yang sehat
8 Akibat gizi kurang: anak akan kurang cerdas.
9 Akibat gizi kurang: anak tidak mudah sakit
10 Menimbang berat badan anak dapat dilakukan di
UKS/Posyandu.
2). Data Sikap
 Pilihan jawaban:
Sangat Setuju (SS) : Jika anda mendukung pernyataan tersebut
Setuju (S) : Jika anda menerima pernyataan tersebut
Kurang setuju (KS) : Jika anda kurang menerima pernyataan tersebut
Tidak setuju (TS) : Jika anda tidak menerima pernyataan tersebut
No Pernyataan SS S KS TS
1 Anak dengan gizi kurang adalah kondisi yang
berbahaya.
2 Makan tidak perlu teratur.
3 Anak perlu memiliki berat badan seimbang/normal .
4 Anak usia dengan gizi kurang akan kehilangan masa
depan
5 Sarapan pagi tidak penting untuk anak usia sekolah
6 Anak boleh jajan apa saja yang disukai anak setiap hari.
7 Makanan instan (misalnya mie, sosis, nugget, chiki)
merupakan makanan yang kusukai.
8 Berat badan harus ditimbang setiap bulan.
9 Saya harus memastikan makanan yang tertutup/tidak
dihinggapi lalat, bila mau makan.
10 Makan buah bisa menyebabkan sakit.

3). Data Perilaku

Pilihan jawaban:
Selalu : Setiap hari Pernah : sesekali
Sering : > 2-3 kali/minggu Tidak Pernah : Tidak pernah dilakukan

No Pernyataan Selalu Sering Pernah Tidak

Pernah
1 Saya sarapan pagi.
2 Saya makan nasi/makanan pokok
pengganti (bubur, mie) 2-4 piring.
3 Saya makan sayuran 1-2 mangkok sedang.
4 Saya makan buah 2-3 potong/buah
5 Saya makan daging/ayam/ikan/telur 2-4
potong/butir.
6 Saya makan tahu/tempe/oncom 2-3
potong.
7 Saya minum susu/keju 1-2 gelas.
8 Saya mencuci tangan sebelum makan
dengan sabun.
9 Saya beraktifitas dan berolahraga minimal
60 menit (seperti jalan, lari, lompat,
bersepeda, senam, berenang).
10 Saya minum es/minuman dari air matang.
11 Saya suka jajan (chiki/nugget/permen)
12 Saya berkonsultasi ke ruang UKS saat
mengalami masalah kesehatan (misalnya:
pusing, perut sakit, penurunan nafsu
makan)?
Petunjuk pengisian: Lingkarilah pada jawaban yang saudara anggap benar!
D. Peran dan Komunikasi Keluarga
1. Jika saudara mempunyai masalah, bagaimana cara mengungkapkan pada ortu
a. Terbuka dan jujur
b. Malu mengungkapkan pendapat
2. Bagaimana sikap ortu menanggapi jika anda punya usul/pendapat dalam keluarga
a. Mengajak diskusi
b. Keluarga memberikan saran saja
3. Bagaiamana cara orang tua menyampaikan pesan pada anak-anaknya
a. Secara langsung pada anak-anaknya
b. Menitipkan pesan pada anggota keluarga yang lain
4. Siapa yang memutuskan jika anda memiliki masalah
a. Saya dan orang tua
b. Orang tua
5. Bagaimana proses pengambilan keputusan dalam keluarga
a. Dengan musyawarah
b. Langsung diputuskan oleh ortu

E. Promosi Kesehatan
1. Dari mana anda mendapatkan pengetahuan tentang gizi kurang pada anak usia
sekolah?(jawaban bisa lebih dari 1)
a. Orangtua b. Guru c. Teman d. Majalah e. TV, radio
f. Saudara h. Internet i. tenaga kesehatan j. Lainnya ......................
2. Bagaimana pendapat anda jika sekolah juga memberikan pendidikan tentang gizi
bagi siswanya?
a. Sangat Setuju b. Setuju c. Tidak setuju d. Sangat Tidak Setuju
3. Bagaimana tanggapan anda jika pendidikan gizi dimasukan dalam kurikulum
sekolah ?
a. Sangat Setuju b. Setuju c. Tidak setuju d. Sangat Tidak Setuju
4. Bagaimana tanggapan anda tentang keberadaan sarana konseling gizi di sekolah ?
a. Sangat Setuju b. Setuju c. Tidak setuju d.Sangat Tidak Setuju
5. Menurut anda, forum apa yang lebih tepat untuk memberikan pendidikan gizi
pada anak usia sekolah ? (jawaban bisa lebih dari 1)
a. Konsultasi langsung dengan guru UKS
b. Media, seperti majalah, koran, TV, radio
c. Ada pelajaran tambahan tentang gizi di sekolah
d. Diskusi tentang gizi anak usia sekolah dengan teman sebaya
e. Diadakan kegiatan anak usia sekolah yang kreatif terkait gizi
f. Lain-lain ......................................................................
6. Pendidikan kesehatan gizi seperti apa yang anda harapkan?(jawaban bisa lebih
dari 1)
a. Materi lebih menekankan pada dampak/akibat dari gizi kurang
b. Menjelaskan tentang ciri jajanan sekolah yang sehat
c. Menjelaskan tentang menyusun menu gizi seimbang
d. Menjelaskan tentang jenis makanan yang bergizi dan manfaatnya
e. Lainnya .................................................

PEDOMAN WAWANCARA DENGAN PIHAK SEKOLAH

1. Apa saja masalah kesehatan siswa?

2. Apa saja jenis fasilitas pelayanan kesehatan di sekolah (ex: UKS, kantin sekolah)?
3. Siapa yang mengelola?
4. Apa program dan kegiatan UKS yang rutin dilakukan?
5. Bagaimana administrasi UKS?
6. Bagaimana dukungan dari orang tua dan pihak terkait terhadap kegiatan tersebut?
7. Berapa jumlah kunjungan siswa ke UKS?
8. Bagaimana pola komunikasi guru-siswa-ortu terkait dengan pemenuhan gizi siswa?
9. Bagaimana pelaksanaan program PMT-AS?
10. Bagaimana peran guru dalam meningkatkan kesehatan siswa khususnya dalam
pemenuhan status gizi siswa?
11. Adakah program penkes terkait dengan gizi dan sarana media?
12. Apakah program penkes diintegrasikan dengan kegiatan formal/non formal?

PEDOMAN WAWANCARA DENGAN PUSKESMAS

1. Berapa prevalensi gizi kurang pada anak usia sekolah?

2. Apakah ada kasus kematian karena gizi kurang pada anak usia sekolah ?
3. Siapa pemberi pelayanan kesehatan bagi anak usia sekolah?
4. Apa saja jenis pelayanan yang diberikan untuk anak usia sekolah yang menderita gizi
kurang?
5. Apa saja program pemerintah untuk anak usia sekolah yang menderita gizi kurang?
6. Apa saja indikator keberhasilan programnya?
7. Bagaimana pendanaannya?
8. Bagaimana implementasi dan sosialisasi program?
9. Apa target dan pencapaian program?
10. Bagaimana program evaluasi yang dilakukan?
11. Bagaimana pelaksanaan program berkelanjutan?
12. Apa saja hambatan yang dialami oleh petugas?
13. Apa saja strategi yang dilakukan petugas untuk mengatasi hambatan?
14. Bagaimana konsistensi dan fleksibilitas program?

PEDOMAN WAWANCARA DENGAN KELUARGA AUS

1. Apa saja keluhan AUS terkait dengan defisit pemenuhan gizi?

2. Bagaimana cara keluarga dalam mengambil keputusan terkait dengan pemenuhan gizi
AUS?
3. Bagaimana kualitas dan kuantitas komunikasi antar anggota keluarga siswa?
4. Bagaimana pola asuh gizi yang diterapkan keluarga AUS?
5. Apa yang keluarga ketahui tentang gizi AUS?