RETINOPATÍA DEL PREMATURO

COMPONENTES QUE PARTICIPAN

 Grado de Inmadurez Vascular

En el momento del nacimiento, la inmadurez del ojo del recién nacido pretérmino se
manifiesta en mayor o menor grado en todas sus partes, y muy particularmente en la
vascularización retiniana.
Con el nacimiento prematuro, la hiperoxia del ambiente extrauterino y la pérdida de
factores derivados de la madre alteran la angiogénesis, que se presenta en dos fases:
una vaso-obliterante y otra vaso-proliferativa.
En la vaso-obliterante, la hiperoxia relativa produce detención del crecimiento de los
vasos, constricción y retracción de éstos.
En la vaso-proliferativa, o fase 2, zonas de la retina insuficientemente irrigadas
estimulan la proliferación de vasos después de las 32 semanas; y, en la conjunción de
retina vascularizada y avascularizada se produce un crecimiento aberrante de vasos.
Estos pueden regresar o avanzar con posibilidad de desprender la retina
 El factor de crecimiento vascular endotelial (sigla en inglés: VEGF) es el
principal regulador de la angiogénesis en la retina. Durante la angiogénesis,
aumenta por estímulo del factor inducible por hipoxia, respondiendo a la
concentración de oxígeno; con hiperoxia, disminuye la señal angiogénica y
permite la retracción de los vasos sanguíneos por apoptosis de las células
endoteliales. La administración exógena de VEGF impediría la fase de
obliteración.

 Factor de crecimiento insulino-símil de tipo 1 (sigla en inglés: IGF-1): Es parte de una

familia de polipéptidos implicados en el crecimiento fetal y neonatal. La insulina, la
hormona de crecimiento y factores nutricionales estimulan su liberación y actividad, la
que es regulada a nivel de tejidos e intracelularmente por proteínas transportadoras.
El nacimiento prematuro produce disminución del traspaso transplacentario de IGF-1.
Menores niveles de IGF-1 en la fase aguda aumentan el riesgo de avascularización de
la retina al no expresarse la facilitación de la acción de VEGF.
Pacientes con retinopatía más grave tienen menores concentraciones de IGF-1. La
producción de niveles adecuados de IGF-1 en el prematuro podría prevenir el
desarrollo de la retinopatía.
El uso precoz de aminoácidos en la nutrición parenteral y el uso de insulina frente a la
hiperglucemia, favorecen la expresión de IGF-1.

 Incremento de peso postnatal: La evolución nutricional postnatal depende del manejo

clínico, aporte de nutrientes parenteral y enteral, patología postnatal y
complicaciones. El crecimiento es menor a menor edad gestacional y peso, y a mayor
morbilidad.

 Ser pequeño para edad gestacional: La RDP muestra mayor incidencia y gravedad en
los pequeños para edad gestacional (PEG) entre las 26 y 32 semanas. Aun si este grupo
tiene un buen crecimiento postnatal, la incidencia es mayor que en los adecuados para
 edad gestacional (AEG). Si la población comparada es seleccionada por peso de
nacimiento no se observa mayor riesgo en los pequeños para edad gestacional. Los
prematuros menores de 30 semanas PEG tienen mayor morbilidad que los de peso
adecuado de igual edad gestacional, están más graves y tienen mayores
requerimientos de oxígeno.
La restricción del crecimiento intrauterino de los PEG está determinada por la hipoxia,
la restricción de nutrientes y cambios endocrinológicos, con bajos niveles de IGF-1.

 Eritropoyetina: La eritropoyetina es parte del desarrollo normal del ojo, con niveles 6
veces más altos en el vítreo que en el plasma, diferencia menor a mayor edad
gestacional. Es regulada por el factor inducible por hipoxia y se deprime en
condiciones de hiperoxia.
En la fase proliferativa de la RDP, la administración exógena puede ser perjudicial.
El uso de eritropoyetina recombinante humana para la anemia del prematuro mostró
un aumento del riesgo y de la gravedad de la retinopatía.

 Vitamina E: La vitamina E es un componente estructural importante de las membranas

biológicas, con interacción con los fosfolípidos de las mismas, de modo que las que
poseen alta concentración de ácidos grasos poliinsaturados, tomo las endoteliales,
necesitarían abundante vitamina E para asegurar su estabilidad estructural e impedir
la lesión producida por los radicales oxigenados libres. El prematuro tiene unas
concentraciones séricas de vitamina E bajas en relación con el recién nacido a término.
La vitamina E es el antioxidante más importante de las membranas celulares. Por este
motivo se administró dicha vitamina como tratamiento profiláctico de la RP, en los
recién nacidos de riesgo. Se notó cierta mejoría, más en el grado que en la incidencia
de la enfermedad.
Como efectos secundarios de su utilización aún con niveles fisiológicos, son:
• Enterocolitis necrotizante.
• Hemorragia cerebral por competir con la vitamina K.
• Hemorragias retinianas.

 Oxígeno: Oxígeno: a pesar de la relación existente entre el oxígeno y la enfermedad,

no se ha podido establecer con precisión cuales son los límites de ésta relación.
El mecanismo por el cual el oxígeno provoca la retinopatía podría ser un déficit de
enzimas antioxidantes de la retina inmadura, por lo que el oxígeno favorecería la
formación de radicales libres que inhibirían la migración de las células espiculares y
estimularía la formación de factores angiogénicos responsables de la
neovascularización, pero esto aún no está plenamente demostrado.
Parece claro que influye más la duración de la oxigenoterapia que la concentración de
oxígeno administrada. Sin embargo, niños que apenas han recibido oxígeno pueden
presentar la enfermedad mientras que niños sometidos a oxigenoterapia prolongada
pueden no estar afectos, por lo que tienen que existir otros factores no conocidos que
influyen en el desarrollo de la misma.
Además, algunos trabajos indican una relación entre ROP y situaciones que cursan con
hipoxia (sepsis, anemia, hipoglucemia, etc): nos encontramos ante una situación
 aparentemente contradictoria, ya que tanto el aumento como la disminución de la
pO2 estarían relacionados con la ROP.
La explicación podría ser que tanto la hipoxia como la hiperoxia (que provoca
vasoconstricción de las arterias retinianas) favorecerían una isquemia retiniana que
sería el estímulo a la neovascularización; de hecho, está demostrado que la isquemia
retiniana es la responsable de la neovascularización en la retinopatía diabética, las
oclusiones vasculares retinianas etc.

 Dióxido de Carbono: La retención de C02 produce una vasodilatación que inactiva la

vasoconstricción refleja al oxígeno y se produce daño por este último.

 Tratamiento con Surfactante: En cualquiera de sus presentaciones, el surfactante

pulmonar exógeno, ha aumentado notablemente la supervivencia de los grandes
prematuros y aunque algunos autores han observado una elevación en la incidencia de
la RP con el uso del surfactante, la mayoría de los estudios han comprobado que no la
aumenta o que hay una disminución de las formas severas.

 Transfusiones: La hemoglobina fetal tiene una gran avidez por el oxígeno. De aquí la
desviación a la izquierda de la curva de disociación de la hemoglobina fetal. La
transfusión de sangre contiene hemoglobina del adulto.
El oxígeno débilmente ligado a la hemoglobina del adulto se liberará más fácilmente
en la vecindad del endotelio capilar neoformado (para hacer oxígeno ligado con más
fuerza a la hemoglobina fetal ahora los estudios no han logrado demostrar esto. Así
sangre son un factor de riesgo en la aparición de la RP.

¿CÓMO EVITARLO?

 Hay que mantener la oxigenoterapia el menor tiempo posible, controlando la PO2 con
monitorizacián continua, que puede realizarse por métodos invasivos (catéter
intraarterial) o no invasivos (medición transcutánea de la PO2), manteniendo niveles
correctos de la P02 sin variaciones bruscas.
Evitar saturación mayor de 95%: Cuando se produce un nacimiento prematuro, se
produce 1° detención del desarrollo de los vasos de la retina y daño de las células
precursoras de los vasos sanguíneos normales secundario a ambiente de hiperoxia,
como el crecimiento ocular continúa se produce un ambiente de hipóxia lo que
estimula la liberación de factores que inducen el crecimiento anormal de ellos.
 Se controlará el fondo de ojo por oftalmoscopia binocular indirecta. No obstante, en la
práctica puede ser difícil este examen por la dificultad de obtener una buena midriasis
y por la turbidez de medios que existe en más de la mitad de los casos.

Este examen se realizará a:

o Los recién nacidos menores de 1500g. y/o menores de 32 semanas

o Niños de mayor edad gestacional y peso en que su condición clínica o
patología concomitante lo haga de alto riesgo de desarrollar ROP.
 o En casos especiales y según criterio del neonatólogo por gravedad y patologías
concomitantes el examen podrá ser indicado antes de las 31 semanas.
o En niños muy pequeños en que se detecte madurez retinal en un primer
examen, se debe corroborar en un segundo examen dentro de las dos
semanas siguientes. Esto básicamente por el riesgo de confundir la vasculatura
coroidea con vasos retinales en ROP posteriores.
 El tratamiento con vitamina E sigue siendo controvertido; las pautas de administración
son:

a) Desde las primeras horas de vida hasta que la retina periférica este
completamente vascularizada

b) vía de administración oral o intramuscular

c) controlar los niveles séricos de vitamina E.