FORM: 20/PPIRS-00/16

MONITORING PELAKSANAAN PPI DI INSTALASI GIZI

RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH SAMBAS

Hari/Tgl/Bln/Thn : Selasa, 13 Desember 2016

Surveyor : Dwi Aqnesti Dian Amd. Kep

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA, TIDAK DAN NA

JENIS TIDA KETERANGA
NO INDIKATOR YA NA
MONITORING K N
1 Kebersihan dapur 1. Lantai tidak licin √
2. Permukaan tidak berdebu √
3. Tidak ada lawa-lawa √
4. Tempat sampah tertutup √
5. Penempatan tempat sampah √
sesuai lokasi
6. Wastafel cuci tangan selalu √
bersih dan bebas dari peralatan
7. Rak penyimpanan bersih √
2 Cara menyimpan 1. Peraturan penyimpanan
makanan (sanitasi a. Barang yang disimpan √
gudang) mudah diambil dan
disimpan
b. Ada rotasi penyimpanan √
c. Ada kartu stok/cek disetiap √
barang
d. Penyimpanan barang rapi √
dan sesuai jenisnya
2. Keamanan dan kebersihan
gudang:
a. Bebas binatang (serangga, √
kecoa, tikus)
b. Tinggi rak dari permukaan √
lantai ± 30 cm
c. Jarak antara penyimpanan √
barang palingbatas dengan
langit-langit ± 60 cm
d. Jarak penyimpanan barang √
dengan dinding ± 15 cm
e. Suhu ruangan 20-24°C √
3 Fasilitas 1. Fasilitas kebersihan tangan √
2. APD √
3. Poster kebersihan tangan √
4 Cara pengolahan 1. Tempat pengolahan:
makanan a. Air tidak terkontaminasi √
b. Pembuangan air kotor √
lancar
c. Tempat sampah tertutup √
rapat
d. Tidak ada serangga dan √
tikus
e. Tempat penyimpanan √
bahan makanan tertutup
dan bersih
f. Penyimpanan alat tertata √
rapi
2. Tenaga pengolah:
a. Penampilan bersih √
b. Selalu mencuci tangan √
sebelum menjamah
makanan
 c. Memakai APD √
(tutup kepala, masker,
celemek, sarung tangan
plastik/penjepit) saat
menjamah makanan
d. Berkuku pendek √
e. Tidak memakai perhiasan √
ditangan
3. Proses pengolahan:
a. Cara pengolahan makanan √
bersih
b. Bahan makanan yang √
diolah sesuai dengan bahan
dan spesifikasi
c. Tempat persiapan meja √
peracikan bebas semut,
kecoa, tikus dan kucing
d. Peralatan pengolahan tidak √
dicampur adukan cara
penggunaannya
5 Pengangkutan makanan 1. Alur pengangkutan makanan √
sesuai standar
2. Alat pengangkutan makanan √
bersih
3. Makanan dibawa dengan √
kondisi bersih
6 Penyimpanan dingin 1. Sesuai dengan bahan makanan √
2. Sesuai suhu √
3. Isi pendingin tidak penuh, rapi √
dan tidak sering buka tutup
4. Ada alat pengontrol suhu √
5. Ada form pengontrol suhu √
6. Formulir diisi secara rutin √
7 Cara penyajian makanan 1. Kebersihan alat penyajian baik √
2. Penampilan petugas bersih √
3. Tehnik pelayanan ramah, sopan √
dan menghormati
4. Tehnik penyajian baik, √
makanan di wrap
8 Pemprosesan alat makan 1. Tersedia saluran kran air panas √
dan air bersih
2. Tersedia bak perendaman air √
panas
3. Setelah dicuci dengan deterjen, √
alat makan direndam dengan air
panas
Total 26 23
Paraf surveyor

NB:
Ya : Ada/tersedia/dikerjakan sesuai indikator
Tidak : Tidak ada/tidak tersedia/tidak sesuai dengan indikator
NA : Tidak dapat dikerjakan (Not application) 26
TOTAL JUMLAH YA ( A ) X 100 = 53%
…………………………………………… X 100 49
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

Kesimpulan hasil : ............................