UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA

CÁTEDRA DE CIRUGIA

TEMA

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES PARA LA

EXTRACCION DE DIENTES RETENIDOS

ESTUDIANTES

PAOLA GUACHO

JAVIER IBARRA

DAVID IZQUIETA

ELIZABETH LALAMA

ALLYSON LAYANA

DIEGO LUNA

LADY MACKLIFF

OCTAVO SEMESTRE PARALELO 1

DOCENTE: DR. HUGO SALGUERO

2016 – 2017
 INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES PARA LA
EXTRACCION DE DIENTES RETENIDOS
A la hora de decidir la opción terapéutica ante un diente retenido, debemos tener en
cuenta:

 Valor estético y funcional del diente.

 Edad del paciente y estado de desarrollo de la dentición.
 Causa de la retención.
 Diente o dientes afectados.
 Situación del diente retenido.
 Oclusión y espacio disponible en la arcada dentaria o posibilidad de obtenerlo.
 Si existe patología asociada, ya sea local, regional o general.
 La opinión del paciente y de sus familiares.
 Medios económicos del paciente.
 Psicología del paciente.
 Experiencia clínica del profesional.
 Complejidad del tratamiento.

Las posibilidades terapéuticas ante una retención dentaria son:

a) Abstención

Podemos decidir no aplicar ningún tratamiento; ello se comporta siempre el control

clínico y radiográfico periódico del paciente. Se debe efectuar control clínico cada 6
meses y radiográfico cada 12 años. Podemos decidir adoptar esta conducta expectante:

 Por existir una contraindicación

general a efectuar una intervención
quirúrgica.
 Porque la manipulación de dicho
diente retenido puede acarrear
complicaciones como por ejemplo la
perdida de otros dientes sanos.
 Cuando estemos ante un diente
totalmente incluido en el maxilar,
con un minimo de 2 mm de hueso en
todo su perímetro. También Canino inferior en una “Inclusión muda”
denominada inclusión muda por el
 reducido porcentaje de patología que produce. Por ejemplo, podríamos considerar
así a un canino inferior totalmente incluido en el hueso en la zona mentoniana sin
lesionar otros dientes.

No obstante, la abstención terapéutica casi siempre significa esperar un mejor momento

para entrar en acción, momento que coincide habitualmente con la aparición de
complicaciones. La abstención no es tan aconsejable, ya que puede dar quistes,
infecciones y reabsorción de dientes adyacentes.

b) Colocar el diente en la arcada

Todos los dientes retenidos con valor estético y funcional deben colocarse en la arcada,
siempre que esto no exija maniobras peligrosas para los dientes vecinos y tengamos o
podamos obtener el espacio adecuado para ubicarlo.

Para colocar el diente incluido en la arcada pueden efectuarse distintas técnicas:

 Alveolectomía conductora: Consiste en la exéresis del obstáculo que impide la

erupción del diente incluido, junto con la exposición de la corona del diente
 Autotrasplante dentario: traslado de una pieza de una posición a otra dentro de la
cavidad bucal.
 Métodos ortodóncicoquirúrgicos

Retención de canino superior, resuelto mediante tracción ortodoncica abierta (colgajo vestibular de
reposicion apical)

c) Extracción
 INDICACIONES PARA LA EXTRACCIÓN DE DIENTES
RETENIDOS
Nos decidiremos por la extracción del diente retenido cuando:

 Es imposible situar el diente en la arcada de forma que haga sus funciones de forma
correcta. Por ejemplo, cuando un premolar incluido no es viable, porque está en una
posición muy desfavorable, o muy alejado de la arcada dentaria, la conducta a seguir
será su extracción.

 Exista patología asociada a la retención como algias, patologías quísticas, tumores

óseos, etc., que no puede tratarse de forma conservadora.

 El diente retenido produzca lesiones a los dientes vecinos como rizolisis, necrosis
pulpar, etc.

 Debamos colocar una prótesis fija o removible y debajo de ella, se encuentre un

diente retenido. Si no efectuamos la exodoncia, puede fracasar toda la rehabilitación
protésica. Si colocamos una prótesis completa en un maxilar edéntulo, debemos
asegurarnos de que no hay dientes retenidos que puedan hacer fracasar la prótesis.

 El diente retenido presenta malformaciones coronarias o radiculares.

 Oposición del paciente a someterse a un tratamiento para colocar el diente en la
arcada.

 Fracaso del tratamiento ortodóncico-quirúrgico.

 En el caso de un molar permanente retenido, cuando el molar distal a él puede

alcanzar una posición aceptable en la arcada.

 En el caso de un supernumerario incluido cuando ocasione complicaciones, o en

muchos casos para prevenir posibles complicaciones.

 Exodoncia preventiva o profiláctica

También existen autores que recomiendan la exodoncia preventiva o profiláctica; por

ejemplo en el caso de los terceros molares incluidos, ya que las califican como “bombas
de efecto retardado”, ya que afirman que si no se eliminan profilácticamente, pueden
causar dolor, infecciones, etc. El momento idóneo para hacer la exodoncia preventiva
seria cuando ya se ha formado la mitad o las 2/3 partes, lo cual suele ser alrededor de
los 16 y 18 años. Para aportar a la justificación de la extracción profiláctica de los
cordales incluidos o el riesgobeneficio de esta acción quirúrgica, se formula una
interrogante:

¿Qué posibilidades tiene un tercer molar incluido de provocar complicaciones a lo

largo de la vida del paciente? En las revisiones a lo largo plazo (20 a 40 años) de
pacientes con cordales incluidos, se ha comprobado una alta incidencia de
complicaciones que pueden llegar hasta un 20% en el caso de aparición de quistes
foliculares. En determinadas posiciones del tercer molar (mesioversion), la posibilidad
de que produzca lesiones periodontales con pérdida del hueso distal del segundo molar
es mayor del 95%.

Sin embargo a pesar de estas y otras complicaciones, otros autores no recomiendan la

extracción preventiva porque refieren que solo un 12% de los dientes incluidos
presentan patología asociada.

A pesar de los motivos que se presentan en contra de la exodoncia profiláctica de los

cordales incluidos, la mayoría de autores cree que está plenamente justificable antes de
los 25 años.

 Infección

Por ejemplo, en los terceros molares retenidos, cuando ha existido uno o más episodios
de infección, tanto por la presencia de una pericoronaritis, flemones, adenoflemones
como por otros cuadros clínicos de infección odontogénica. Sin embargo, antes de
efectuar la exodoncia, se tratara el problema infeccioso con antibióticos.
 Motivos ortodóncicos

El ortodoncista puede recomendar por ejemplo la extracción de los cordales retenidos,

en los siguientes casos:

 En apiñamientos dentarios poco importantes que no precisan de la extracción de

otros dientes.
 Cuando se necesita distalar molares, ya que se necesita ganar espacio por distal
de los segundos molares.
 Para permitir enderezar un segundo molar.

 Motivos periodontales

Un ejemplo serían los terceros molares incluidos, cuando el control de una periodontitis
no puede ser el correcto en la cara distal del segundo molar, bien sea porque el paciente
no puede realizar una buena higiene de esta zona o porque el cordal tiene bolsas
profundas.

ABSTENCIÓN

Podemos decidir no aplicar ningún tratamiento; ello comporta siempre el control clínico
y radiológico periódico del paciente. Podemos decir adoptar esta conducta expectante:

 Por existir una contraindicación general a efectuar una intervención quirúrgica.

 Porque la manipulación de dicho diente puede acarrear complicaciones.

 Cuando el diente está totalmente incluido en el maxilar con un mínimo de 2mm

de eso en todo su perímetro.

Entre la abstención terapéutica y la extracción dentaria, se opta más por la exodoncia.

De esta forma efectuamos la profilaxis de la patología que tarde o temprano producen
los dientes incluidos. No obstante, podemos defender la abstención ante inclusiones
mudas, siempre y cuando se efectúen controles periódicos, clínicos cada 6-8 meses y
radiológicos cada 1-2 años para prevenir complicaciones como la formación de quistes
foliculares o la migración del diente incluido.

CONTRAINDICACIONES DE EXODONCIA:

1.-Locales:

a) Infección aguda con celulitis descontrolada:

*Signos y síntomas:
  Compromiso del estado general.

 Dificultad para la apertura bucal.

 Fiebre.

 Aumento de volumen facial.

*Tratamiento: Se debe tratar con antibióticos y luego de controlada la infección se hace

la exodoncia.

b) Pericoronaritis aguda:

Hay presencia de microflora mixta, particularmente anaerobia, muy agresiva.

*Tratamiento: Se administran antibióticos, -Se irriga. Luego que está controlada, se

hace el procedimiento quirúrgico para eliminar la pieza.

c) Dientes incluidos en neoplasias:

No se deben extraer, porque si lo hacemos podríamos provocar una bacteremia o una

diseminación del proceso tumoral (metástasis).

*Tratamiento: Primero debe tratarse con quimioterápicos.

d) Dientes incluidos en zona irradiada:

Es contraindicado por la posibilidad de que se produzca una osteorradionecrosis.

*Tratamiento: Debe ser preventivo y paliativo.

e) Gingivitis ulcero necrótica aguda (GUNA):

Es una contraindicación intercurrente de exodoncia.

*Tratamiento: Debe ser tratado y luego realizarse la exodoncia.

f) Estomatitis herpética:

Es una contraindicación intercurrente de exodoncia.

*Tratamiento: Debe ser tratado y luego realizarse la exodoncia.

2.- Generales:

I) Alteraciones cardiovasculares:

 Infarto agudo de miocardio

  Angina

 HTA

 Enfermedades vasculares:

II) Enfermedades metabólicas:

1. Diabetes Mellitus:

2. Insuficiencia renal crónica:

III) Enfermedades linfoproliferarativas:

1. Leucemias.

2. Linfomas.

IV) Alteraciones hematológicas:

1. Valvulopatías:

2. Tratamiento anticoagulante oral (TACO):

3. Alteraciones plaquetarias

4. Trastornos de la coagulación

a. Enfermedad de Von Willebrand

b. Hemofilia A ( factor VIII)

c. Hemofilia B ( factor IX)

V) Embarazo:

VI) Tratamiento farmacológico

COMPLICACIONES DE LOS DIENTES RETENIDOS

Todo diente no erupcionado o retenido puede producir una serie de complicaciones.

Algunas veces los dientes retenidos pueden estar asintomáticos.
Entre las complicaciones tenemos: mecánicas, infecciosas, quistes-tumores y otras.

 COMPLICACIONES MECÁNICAS: Los dientes retenidos pueden actuar

mecánicamente sobre los dientes vecinos produciendo los siguientes trastornos:
 o GIROVERSIÓN: La presión constante del diente que intenta erupcionar
sobre los dientes vecinos puede originar trastornos a distancias. Un ejemplo;
el canino es desviado de su posición correcta en la arcada dentaria por la
fuerza eruptiva del tercer molar mandibular retenido.

o REABSORCIÓN PATOLÓGICA DE LOS DIENTES VECINOS: La

presión del diente retenido y su saco pericoronario, producen una destrucción
ósea localizada, que puede terminar en una rizólisis. Generalmente se
produce en las retenciones horizontales y mesioangulares.

o FRACTURA: La incidencia de fracturas de la mandíbula producida por el

debilitamiento del maxilar originada por la retención del tercer molar
mandibular, explica la frecuencia de líneas de fractura en relación con esta
pieza dentaria.

o DOLOR: Generalmente el dolor está asociado con la presencia de un diente

retenido. El tercer molar mandibular produce pericoronaritis. El dolor
puede ser suave, intenso o agudo e irradiarse a toda la hemiarcada. También
la presión ejercida por un diente retenido sobre los dientes vecinos o nervios,
pueden originar algias de tipo y duración variable (neuralgia del trigémino).

 COMPLICACIONES INFECCIOSAS: Entre las complicaciones infecciosas

se pueden nombrar las siguientes:

o PERICORONARITIS: Es la infección e inflamación de los tejidos blandos

que rodea la corona de un diente parcialmente erupcionado, originada por la
desinclusión del diente y apertura del saco pericoronario a la cavidad bucal.
La intensidad de la infección puede convertir un proceso infeccioso
localizado en una osteítis más generalizada o en una celulitis de los tejidos
blandos. La Pericoronaritis puede evolucionar y producir abscesos alveolares
agudos o crónicos, osteítis crónica supurada, osteomielitis, flemones y
abscesos faciales.

o PATOLOGÍA PERIODONTAL: Los dientes normalmente erupcionados

adyacentes a un diente retenido pueden presentar enfermedades
periodontales como una gingivitis leve que termina en una periodontitis
severa localizada.

o QUISTES-TUMORES: Todo diente retenido es un quiste en potencia. Esta

complicación se presenta con mayor frecuencia a nivel del tercer molar
mandibular y canino superior. El saco folicular responsable de la formación
de la corona dentaria, puede sufrir degeneración quística y se origina un
quiste dentígero el mismo que puede degenerar en un tumor odontogénico.

 OTRAS COMPLICACIONES: La presión del diente retenido sobre el nervio

dentario mandibular puede originar trastornos como neuralgias del trigémino,
peladas, canicies, ataques epilépticos, visión borrosa, otitis.
EXAMEN CLINICO

Realizaremos un minucioso examen local, regional y general. El primer signo es la falta

de exfoliación del diente temporal y de erupción del diente definitivo a la edad
correspondiente. La palpación también es muy importante, sobre todo en el caso de los
caninos superiores. Aquellos caninos que son palpables en una posición normal suelen
tener un buen pronóstico de erupción.

La angulación de los dientes vecinos puede proporcionarnos datos acerca de la

localización del diente incluido. En el caso de agenesia o microdoncia de los incisivos
laterales superiores, debemos estar alerta sobre la posibilidad de inclusión de los
caninos. En algunos casos, el examen clínico nos servirá para poder diagnosticar un
síndrome complejo.

Caninos superiores.

Los signos específicos son; erupción asíncrona de los caninos con un retardo de
aparición superior a un año, inclinación labial del incisivo lateral; erupción del premolar
antes del canino adyacente y ausencia de la prominencia canina a ser percibida mediante
palpación a nivel vestibular a los 8 -10 años de edad en un paciente con permuta dentro
de la norma.

Estos signos clínicos en su complejo, nos llevan a un diagnóstico de sospecha que

deberá ser confirmada por los hallazgos radiológicos. Los estudios radiológicos
realizados antes de los 10 años de edad no son predictivos ya que, en una fase precoz,
es frecuente una variación de recorrido eruptivo del canino aunque este aparentemente
en posición desfavorable. En cualquier caso, es una buena norma someter a cada
paciente a una radiografía panorámica de las arcadas dentarias a partir de los 6 años de
edad aproximadamente con fines preventivos y eventualmente repetirla con una
frecuencia que se relacionaría con cada situación en forma individual.

En lo que se refiere más específicamente a la inclusión canina, solo después de los 10 –

11 años se indica un elemento diagnóstico más completo para determinar un plan de
tratamiento adecuado.

Terceros molares

El tercer molar superior retenido generalmente se extrae junto con el mandibular del
mismo lado, porque su extracción es más sencilla, el hueso es menos denso y se lo
puede extraer con los elevadores rectos o curvos.
El campo visual es difícil, por lo que aconsejo concentración y apelar al sentido del
tacto en el momento de aplicar los elevadores. Cuando el paciente abre la boca, la
apófisis coronoides se desplaza hacia delante, resta espacio para maniobrar
quirúrgicamente incluso impide anestesiar.
Para ganar espacio y visibilidad se le indica al paciente que cierre un poco la boca y
que realice un movimiento de lateralidad de la mandíbula hacia el lado de trabajo. Con
este movimiento logramos mayor espacio entre la rama ascendente y la tuberosidad.
 DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO DE UN CANINO INCLUIDO

Examen Radiográfico:

A una edad temprana, la eminencia canina de esta pieza permanente, NO es posible palparla,
debido a su posición alta en el maxilar superior, y baja en el inferior. Por lo tanto para nosotros
es una condición fundamental la toma de RX panorámica aproximadamente a los 6 años de
edad.

Canino superior retenido en una radiografía panorámica.

La localización de dientes retenidos se determina mediante radiografías, a través de la técnica de

desplazamiento del tubo o regla de Clark, que consiste en hacer dos tomas radiográficas con
diferente dirección horizontal, permite determinar la posición y relación de los caninos
retenidos, así como las patologías relacionadas con la retención dentaria. Si el diente retenido se
desplaza en la misma dirección que la cabeza del tubo, se considera en posición palatina; si el
desplazamiento del diente es en la dirección opuesta, está entonces, en posición vestibular.

Diagnóstico radiológico Técnica de Ewan-Clark-Pordes.

Esquema de la técnica radiográfica de Ewan-Clark-Pordes en canino incluido por vestibular. Se

realizan tres radiografías intrabucales. La primera de ellas con una orientación normal. La
segunda con una proyección mesial y la tercera con una proyección distal. Si el diente incluido
está por vestibular (imagen) irá en sentido contrario al foco radiográfico.

Es de gran utilidad el uso de la Técnica del Dr. Williams, quién en 1981 sugirió el uso de la
radiografía postero-anterior y la radiografía lateral de cráneo, para diagnosticar y prevenir
retenciones de caninos desde los 8 años de edad. (4)
Jacobs y Sato recomiendan técnicas más sofisticadas como el uso de la tomografía
computarizada o la resonancia magnética, sin embargo, no siempre se encuentra a nuestro
alcance o el de los pacientes.

RECOMENDACIONES EN EL TRATAMIENTO DE CANINOS RETENIDOS QUE

PUEDEN INFLUIR DIRECTAMENTE EN EL TRATAMIENTO, MODIFICANDO Y
COMPLICANDO ÉSTE

Si la retención es maxilar o mandibular:

La tracción ortodóncica de los caninos retenidos palatinamente tienen mejor pronóstico

periodontal que los que están retenidos por bucal, ya que están protegidos por una capa de encía
más gruesa y densa, sufriendo una menor resección gingival, los caninos retenidos bucalmente
tienden a anquilosarse eventualmente. Los caninos retenidos en la mandíbula son mucho menos
frecuentes y su manejo requiere el mismo reto que los caninos palatinos.

Unilateral o bilateral:

La tracción de los caninos retenidos bilateralmente obviamente requerirá de mayor anclaje para
traccionar a ambos.

Angulación:

La angulación ideal para traccionar a los caninos retenidos será la vertical o mesioangular, ya
que un canino en posición horizontal es muy difícil de traccionar y generalmente su tratamiento
es la extracción del mismo.

Profundidad:

Entre más superficial se encuentre el canino retenido más fácil y rápido será su tracción, entre
más profundo se encuentre éste más difícil será su tracción y requerirá mayor tiempo de
tracción, debido a que necesitará recorrer más milímetros desde la zona de impactación hasta el
arco de tracción, y por la tanto se empleará más activaciones de la ligadura de tracción.

Presentación:

En la presentación central, el procedimiento de adherencia del botón para traccionar el canino

retenido se dificulta más debido a que hay una mayor contaminación de sangre y fluidos bucales
al encontrarse en la mitad del proceso alveolar y el control de la humedad y sangrado es más
difícil, por lo que debe ser más cuidadoso este procedimiento.

Morfología radicular:

El canino retenido debe poseer una morfología radicular normal para la edad, para su tracción.

Reabsorción a dientes adyacentes:

Cuando existe reabsorción a dientes adyacentes se debe de realizar un diagnóstico muy juicioso,
para decidir dependiendo del grado de reabsorción de los dientes adyacentes el abrir el espacio
para el canino y colocarlo en su lugar dentro de la arcada o extraer el diente reabsorbido y
traccionarlo hacia el lugar del diente reabsorbido.
 DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO DE UN TERCER MOLAR INCLUIDO

A la hora de llevar a cabo el diagnóstico radiológico de un tercer molar incluido para planificar
su exodoncia quirúrgica, hay que considerar una serie de variables que van a influir
decisivamente en el grado de dificultad del acto quirúrgico. Según estas predicciones
radiográficas, se pueden cuantificar las diversas variables que inciden en el grado de dificultad
de su exodoncia.

ACCESO

Mediante el estudio radiográfico se puede estudiar el acceso disponible al molar inferior

determinando el espacio entre el extremo distal del segundo molar y la rama ascendente
mandibular. Cuanto más estrecho sea, más deficiente será el acceso.

POSICIÓN Y PROFUNDIDAD

En primer lugar hay que estudiar en la radiografía el eje longitudinal del molar con respecto al
plano oclusal, que puede estar vertical, mesioangular, horizontal o Distoangular , siendo esta
última posición la de mayor dificultad en los molares inferiores. En segundo lugar, hay que
medir la profundidad del molar retenido en la mandíbula o en el maxilar superior, puesto que a
mayor profundidad, obviando la posición del diente, mayor dificultad.

Es preciso averiguar también si el molar tiene la superficie oclusal de la corona hacia

palatino/lingual o hacia vestibular. La oblicuidad palatina o lingual aumenta la dificultad de la
exodoncia. La radiografía oclusal es la indicada en principio para estudiar esta eventualidad,
aunque con una radiografía periapical estándar puede ser suficiente ya que la definición de la
porción del diente más cercana a la película se visualiza más precisa y mas radiopaca; por tanto,
si se observa la corona del molar más definida, puede decirse que el molar está en oblicuidad
palatina o lingual, mientras que si los ápices dentarios están más definidos, entonces el molar
está en desviación vestibular.

ANGULACIÓN DEL SEGUNDO MOLAR

La exodoncia de un molar puede dificultarse por la posición del segundo molar inferior y de sus
raíces, ya que un segundo molar inferior inclinado 14hacia distal puede incrementar la retención
de un molar. Algunos autores consideran la angulación del segundo molar hacia distal en
relación con una línea horizontal imaginaria paralela al plano oclusal. Una angulación hacia
distal amplia, de 90º o más, supone que la inclinación a distal del segundo obligaría a realizar
osteotomías extensas en distal del tercer molar para crear una curva de enderezamiento que
permita su exodoncia.

Por otro lado, si el segundo molar tiene una raíz cónica y se realizan maniobras de luxación
agresivas aplicando el elevador sobre su superficie mesial, puede llegar a producirse la luxación
accidental del segundo molar.

RELACIÓN CON EL NERVIO DENTARIO.

Este punto va relacionado con la altura en que se encuentre incluido este tercer molar hay que
ver si existe una relación anatómica directa o indirecta, porque en algunos casos podemos
realizar iatrogenia (daño, parestesia o anestesia) sobre los nervios cercanos a la zona donde
estamos trabajando. Específicamente sobre el nervio lingual y eventualmente sobre el nervio
dentario, aunque los daños sobre el nervio dentario son transitorios porque la proximidad no es
tan directa y en relación al nervio lingual va a ser relativo porque va a depender del tratamiento
que nosotros le demos a nuestro colgajo. Es muy importante visualizarlo antes.

EDAD.

El germen del tercer molar puede ser visualizado Rx. A la edad de 6, 7 años aprox.

Existe controversia en relación a la edad ideal para su exodoncia, ya que existen indicaciones
muy precoces pero si sabemos que sobre los 45 años de edad esta contraindicada la exodoncia si
existe ausencia de patología o ausencia de otro tipo de complejidad.

MORFOLOGIA RADICULAR

Tamaño y grado de formación radicular (1/3, 2/3) de formación radicular va a ser más sencillo
que la extracción de una raíz completa

Conformación apical (fusión, dislaceración)

Número de raíces

Dirección de la curvatura radicular

BIBLIOGRAFÍA
 Gay, C., & Berini, L. (2011). Tratado de Cirugia Bucal. España: Ed. Ergon. 1°
Edicion.

 Guerrero, C. (2012). Diagnóstico de piezas dentarias retenidas, sus

consecuencias. Recuperado el 2016, de
http://repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/3602/1/Cristhian%20Rodrigo%20G
uerrero%20Montes..pdf

 OpenCourseWare, U. d. (2007). Cirugia Bucal. Tema 28.Cirugía de Rescate de

las inclusiones dentarias (I). Recuperado el Noviembre de 2016, de
http://ocwus.us.es/estomatologia/cirugia-bucal/cirugia_bucal/tema-
28/page_09.htm

 TESIS DE GRADO DE: Gloria Lorena Cárdenas Navarro

 Tema: “TERCEROS MOLARES RETENIDOS ASPECTOS
ANATOMOQUIRÚRGICO Y RADIOGRÁFICO”
 Dra. M. Loreto Castellón Z.
o Tema: “ No todos los molares tienen indicación de extracción”