1.

INTRODUCCIÓN

El triage es la clasificación de la gravedad, sintomatología y problema de salud que

presenta un paciente cuando llega al servicio de urgencias y que permite definir la
prioridad de la atención. Esta clasificación se realiza a través de la valoración del
enfermero profesional, quienes identifican qué enfermedades requieren atención
inmediata para priorizarlas sobre aquellas que pueden esperar.

El propósito del triage es determinar la prioridad con la cual se atenderán los usuarios en
los servicios de urgencias que se basa en sus necesidades terapéuticas y en los recursos
disponibles.

La palabra triage proviene del término francés trier que significa “seleccionar o escoger”,
“elegir o clasificar” y a la hora de utilizarse, se refiere al proceso de recepción y acogida
por parte del personal hospitalario para su posterior clasificación en niveles de gravedad
que determinarán la prioridad en la atención, así como adaptar las necesidades del
paciente al medio hospitalario derivándolo a donde mejor convenga, atendiendo a
diversas variables como: disponibilidad de recursos, medio físico, demanda de atención
en el Servicio ,etc.

Originalmente la palabra triage en la terminología sanitaria se refería a la clasificación de

los heridos y su ubicación en situaciones militares, desastres o catástrofes civiles, de ahí
que algunas organizaciones como la SEEU (Sociedad española de Enfermería de
Urgencias) prefieran hablar de “Recepción, acogida y clasificación” (RAC) aunque el
término triage es el más aceptado. Se empezó realizando en los años sesenta en hospitales
de USA y comenzó a implantarse en nuestro país a finales de los ochenta y principios de
los noventa. En nuestra institución se realiza triage a los pacientes pediátricos siguiendo
la clasificación antes mencionadas, se realiza por jefe de enfermería y se ubicó un área
preferencial para estos pacientes.
2. JUSTIFICACIÓN

El triage es un proceso que permite una gestión del riesgo clínico para poder manejar
adecuadamente y con seguridad los flujos de pacientes cuando la demanda y las
necesidades clínicas superan a los recursos. Actualmente se utilizan sistemas de triage
estructurado con cinco niveles de prioridad que se asignan asumiendo el concepto de que
lo urgente no siempre es grave y lo grave no es siempre urgente, es de vital importancia
determinar un protocolo de selección y clasificación del triage de enfermería en urgencias
y establecerlo con la finalidad de priorizar a los pacientes a partir del «grado de
urgencia», de tal modo que los pacientes más urgentes serán atendidos primero y el resto
serán clasificados según sus necesidades de atención y en los recursos disponibles.

3. OBJETIVOS

 Ofrecer seguridad al usuario y garantizar una oportuna atención mediante orientación

y pertinente clasificación del paciente que ingresa a servicio de urgencias de la
Clínica Medical Duarte.

 Asegurar una valoración rápida y ordenada de todos los pacientes que llegan a los
servicios de urgencias, identificando a aquellos que requieren atención inmediata.

 Seleccionar y clasificar los pacientes para su atención según su prioridad clínica y los
recursos disponibles en la institución.

 Disminuir el riesgo de muerte, complicaciones o discapacidad de los pacientes que

acuden a los servicios de urgencia.

 Brindar una comunicación inicial con información completa que lleve al paciente y
su familia a entender en qué consiste su clasificación de Triage, los tiempos de
atención o de espera que se proponen y así disminuir su ansiedad
4. ALCANCE

Este procedimiento está dirigido a todo el personal asistencial de urgencias y demás

servicios de la Clínica Medical Duarte.

5. AUTORIDAD Y RESPONSABILIDAD

La autoridad de este protocolo es del Coordinador de Enfermería, la responsabilidad y

aplicación de dicho procedimiento está a cargo de las enfermeras y médicos del área de
urgencias de la Clínica Medical Duarte.

6. DESARROLLO / PROCEDIMIENTO

1. La Clínica Medical Duarte realiza triage las 24 horas todos los días, por
enfermeras(o) / médicos del Servicio de Urgencias.

2. El primer paso a tener en cuenta con el paciente después de haber hecho su proceso
de admisión en el servicio de urgencias es realizar una evaluación rápida del paciente
por parte del personal asistencial asignado.

3. Interrogatorio o Anamnesis: nombre, edad, motivo de consulta (queja principal),

enfermedad actual y antecedentes relevantes.

4. En este interrogatorio el profesional califica los síntomas en términos de severidad,

duración (agudo, crónico, intermitente, continuo) y progreso.

5. Si los síntomas recientes han aparecido dentro del contexto de una enfermedad
crónica de larga evolución, se debe centrar la atención en todo lo relacionado con el
último episodio.

6. Examen físico: El examen físico se centra en el motivo de la consulta y la revisión

por sistema. Estado mental y grado de conciencia, escala de coma de Glasgow.
Apariencia general: facies, postura, marcha, aspecto (enfermo y agobiado por el
dolor).

7. Signos vitales: presión arterial, pulso, respiraciones y temperatura. En algunos casos,

medición de la saturación de oxígeno, glucometría

8. Valoración del dolor: se le dará especial importancia a la evaluación del dolor

puesto que es la causa de consulta más frecuente en la Clínica Medical Duarte y es
un factor que incide fuertemente en la decisión de triage.
9. En esta guía se utiliza la “escala de categorías de dolor” con cuatro categorías:
ninguno (0); leve (1-3); moderado (4-6) y severo (7-10).

RESPONSABILIDADES DEL PERSONAL QUE REALIZA EL "TRIAGE".

Organizar y garantizar el orden en el que se realizará el "Triage" a las personas que

lleguen al servicio de urgencias.
Entrevistar al paciente y/o acompañante.
Evaluar de manera oportuna y pertinente al paciente.
Clasificar al paciente de acuerdo con la metodología de "Triage" implementada
en la IPS, según los criterios definidos por el Ministerio de Salud y Protección Social.
Llevar el registro de los datos obtenidos en el proceso de "Triage
Informar al paciente y/o acompañante el resultado de la clasificación realizada, el área
de tratamiento y el tiempo estimado de espera para la atención inicial de urgencias, con
observancia de los parámetros.

REGISTRO TRIAGE

el registro de la información del "Triage" de todo paciente que ingrese al servicio de

urgenciasa través del Módulo …..
Este registro deberá contener la información mínima de identificación del paciente,
fecha, hora de ingreso y de realización del "Triage", así como la clasificación del
paciente.

POLITICAS GENERALES
 En ninguna circunstancia el "Triage" podrá ser empleado como un mecanismo para la
negación de la atención de urgencias.
El proceso de verificación de derechos de los usuarios será posterior a la realización del
"Triage" y en consecuencia, el "Triage" debe ser realizado a la llegada del paciente al
servicio de urgencias.

La clìnica en cumplimiento a la Resolución 5596 del 2015, Define

e implementar un método de "Triage" de cinco categorías que cumple con lo
contemplado en esta resolución además de Garantizar los recursos fisicos, humanos y
técnicos necesarios para la realización del "Triage".
En los casos de "Triage" categorías I y II, se dará cumplimiento a los tiempos de
atención definidos en la presente Resolución y para las categorías III, IV Y V,
La Clínica Asegurará la reevaluación periódica de los pacientes ya clasificados que se
encuentran en espera de la atención definitiva. y dispondrá de información que permita
a los usuarios comprender la metodología de "Triage" usada en el servicio de urgencias
así como Proporcionará la información adecuada a los pacientes y acompañantes sobre
los recursos iniciales a
emplear y los tiempos promedio en que serán atendidos.
Los tiempos de atención establecidos, no aplicarán en situaciones de emergencia o
desastre con múltiples víctimas
7. CLASIFICACION DE TRIAGE:

La clasificación de triage se implementa con el fin de dar prioridad en la atención de los

pacientes en un servicio de urgencias, la Resolución 5596 de 2015 hace una clasificación
del “Triage” en categorías organizadas de mayor a menor.

En ese orden de ideas, la Resolución 5596 del 24 de diciembre de 2015 del Ministerio de
Salud y Protección Social estipuló cinco categorías de triage, con la salvedad que los
tiempos establecidos de atención no aplicarán en situaciones de emergencia o desastre
con múltiples víctimas, que se describen a continuación:

Triage I:
Requiere atención inmediata. La condición clínica del paciente representa un riesgo vital
y necesita maniobras de reanimación por su compromiso ventilatorio, respiratorio,
hemodinámico o neurológico, perdida de miembro u órgano u otras condiciones que por
norma exijan atención inmediata.

 Riesgo de paro respiratorio

 Trauma craneoencefálico moderado severo
 Acceso carnal violento
 Quemaduras de 1ª y 2ª grado, menores al 20% de la superficie corporal en adulto.
 Politraumatismos
 Trauma penetrante de cualquier etiología o localización
 Deterioro agudo del estado de conciencia
 Shock de cualquier etiología
 Paro cardio – respiratorio de cualquier etiología
 Dolor abdominal agudo
 Crisis hipertensiva. Tensión arterial mayor o igual a 180/120.
 Hemorragia de vías digestivas, altas o bajas, con inestabilidad hemodinámica
 Quemaduras de cualquier etiología, mayores al 20% de la superficie corporal en
cualquier grado y localización, o quemaduras de cualquier grado y extensión en
niños.
 Insuficiencia respiratoria de cualquier etiología (broncoespasmo, dificultad
respiratoria severa)
 Estatus epiléptico
 Reacción anafiláctica, con compromiso respiratorio
 Cefalea severa de inicio reciente o con síntomas neurológicos
 Intoxicación exógena con compromiso hemodinámica y/o ventilatorio.
 Estado psicótico agudo
 Síncope de cualquier etiología
 Trabajo de parto expulsivo
 Infarto agudo de miocardio (dolor precordial, sudoración, hipotensión)
 Fractura con compromiso neuro- vascular
 Diabetes descompensada y otras patologías metabólicas descompensadas
 Quemadura eléctrica
 Cuerpo extraño en vías aéreas
 Intento de suicidio

Triage 2:
La condición clínica del paciente puede evolucionar hacia un rápido deterioro o a su
muerte, o incrementar el riesgo para la pérdida de un miembro u órgano, por lo tanto,
requiere una atención que no debe superar los treinta (30) minutos. La presencia de un
dolor extremo de acuerdo con el sistema de clasificación usado debe ser considerada
como un criterio dentro de esta categoría.

Los signos apreciables en este nivel son:

Disfunción cardíaca: Bricardia, taquicardia

Impresión general de gravedad.
Piel y mucosas: Palidez, cianosis, petequias, hipo-perfusión periférico.
Respiración: Disnea, taquipnea, ruidos respiratorios, tiraje costal, aumento del trabajo
respiratorio, estridor
Circulación: Taquicardia, bradicardia, pulso filiforme.
Neurológico: Confusión, estupor, obnubilación, agitación, ansiedad

En este nivel se podrían tener:

 Hemorragia aguda que afecte la estabilidad hemodinámica.

 Crisis asmática con insuficiencia respiratoria
 Insuficiencia vascular aguda
 Abdomen agudo
 Estado post-ictal
 Epistaxis con compromiso del estado general
 Hemoptisis no masiva, (si es masiva triage I)
 Urolitiasis
 Sangrado vaginal durante el embarazo (son prioridad)
 Diabetes Mellitus con signos de hipo o hiperglicemia con compromiso del
 Quemaduras de 1ª y 2ª grado, menores al 20% de la superficie corporal en adulto que
no comprometan áreas especiales
 Fracturas dístales estables en extremidades, luxaciones en compromiso
neurovascular
 Síndrome febril en niño
 Infección respiratoria aguda con temperatura de 38.5 grados o más y compromiso del
patrón respiratorio.
 Accidente isquémico transitorio
 Delirium Tremens
 Trauma cráneo encefálico moderado
 Retención urinaria aguda
 Insuficiencia cardiaca congestiva descompensada
 Insuficiencia renal crónica con signos de descompensación
 Mordedura de animales
 Pérdida súbita de visión
 Ascitis
 EDA que compromete el estado general
 Esguinces severos
 Cuerpo extraño en ojos, oído o nariz
 Trombosis venosa profunda
 Hemorroides trombosadas o prolapsadas
 Herida por arma cortopunzante, sin sangrado
 Vértigo severo
 Dolor pleurítico

Triage 3: La condición clínica del paciente requiere de medidas diagnósticas y

terapéuticas en urgencias. Son aquellos pacientes que necesitan un examen
complementario o un tratamiento rápido, dado que se encuentran estables desde el punto
de vista fisiológico aunque su situación puede empeorar si no se actúa.

Entre las patologías que se pueden tener en este apartado tenemos:

 Menor con fiebre.

 Recién nacido con cualquier sintomatología
 Heridas infectadas
 Abscesos para drenar
 Infección respiratoria alta no complicada en niños
 Infecciones sin compromiso del estado general
 Trauma leve aislado, mayores 24 horas de evolución
 Epistaxis con signos vitales normales
 Hemorragias subconjuntivales
 Heridas contusas sin deformidad
 Hematuria
 Cefalea aguda sin síntomas neurológicos
 Síndrome ictérico
 Vómito persistente con deshidratación
 EDA sin compromiso del estado general en niños
 Metrorragia leve, sin compromiso hemodinámico
 Lumbalgia aguda o crónica agudizada
 Mayores de 70 años con síntomas agudos

Triage IV: El paciente presenta condiciones médicas que no comprometen su estado

general, ni representan un riesgo evidente para la vida o pérdida de miembro u órgano.
No obstante, existen riesgos de complicación o secuelas de la enfermedad o lesión si no
recibe la atención correspondiente.
Entre las patologías que se pueden tener en este apartado tenemos:

 Dolor de más de 3 días de evolución sin compromiso del estado general del paciente.
 Resfriado común, dolor de garganta o de oído.
 Infección de vías urinarias (sin fiebre)
 Diarrea sin deshidratación
 Infecciones localizadas (en piel, articulaciones o mucosas) con dolor en el sitio y
fiebre.

Triage V: El paciente presenta una condición clínica relacionada con problemas agudos o
crónicos sin evidencia de deterioro que comprometa el estado general de paciente y no
representa un riesgo evidente para la vida o la funcionalidad de miembro u órgano.

Entre las patologías que se pueden tener en este apartado tenemos:

 Síntomas crónicos que no se hayan aumentado

 Malestar general sin fiebre o dolor sin antecedentes de golpes, ni alteración de los
signos vitales
 Rasquiña en cualquier parte del cuerpo sin brote
 Dolores musculares
 Flujos
 Agrieras
 Estreñimiento
 Desaliento

Los tiempos de atención establecidos, no aplicarán en situaciones de emergencia o

desastre con múltiples víctimas

En los servicios de urgencias de alta y mediana complejidad el "Triage" debe ser

realizado por profesionales en Medicina o Enfermería. Para los servicios de urgencias de
baja complejidad, el "Triage", podrá ser realizado por auxiliares de enfermería o
tecnólogos en atención prehospitalaria con la supervisión médica correspondiente.

8. DEFINICIONES

TRIAGE: es el criterio para la clasificación de pacientes en el servicio de

urgencias el cual es de obligatorio cumplimiento por parte de los prestadores de
servicios de salud que tengan habilitado este servicio.

OPORTUNIDAD EN LA ATENCION: Posibilidad que tiene el Usuario de obtener los

servicios que requiere sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su
salud.
RIESGO VITAL: Riesgo Vital corresponde a toda aquella situación, cuando, de no
mediar una atención médica inmediata, el paciente posee riesgo de muerte o secuela
funcional grave. Esto deberá ser certificado por el médico del servicio de urgencia que
realice la atención.

CONDICION CLINICA:
El paciente grave o crítico es aquel que tiene afectado uno o más sistemas de su cuerpo,
lo que lo pone en situación de riesgo vital o en riesgo de quedar con graves secuelas.
Hacia todos estos enfermos están dirigidos nuestros esfuerzos humanos y técnicos.

Estable: Condición clínica controlada. Signos vitales normalizados. No requiere

monitorización ni soporte intensivo. Paciente próximo a trasladarse a una unidad de
menor complejidad.

Grave estable: Condición clínica controlada, aunque no resuelta. Requiere

monitorización y/o soporte intensivo.

Grave inestable: Condición clínica aún no controlada. Requiere monitorización y

soporte intensivo. Paciente con riesgo vital.

Extrema gravedad: Condición clínica no controlada pese a la aplicación de

intervenciones terapéuticas habituales y extraordinarias según corresponda. Paciente con
riesgo vital inminente.

COMPLICACION: Agravamiento de una enfermedad o de un procedimiento médico

con una patología intercurrente, que aparece espontáneamente con una relación causal
más o menos directa con el diagnóstico o el tratamiento aplicado.

SINTOMAS: Es una señal que aparece en el organismo en respuesta a una enfermedad.

Una enfermedad es generalmente responsable de varios síntomas, que pueden ser
idénticos de una patología a otra, de ahí el interés de hacer coincidir todos los síntomas y
utilizar los llamados exámenes complementarios para permitir un estudio más detallado
de éstos y las posibles causas responsables.

10. DOCUMENTOS RELACIONADOS

Los documentos que van acá serían, por ejemplo:

protocolo de código azul, modelo de atención en el servicio de urgencias, entre
otros

A que hace referencia documentos relacionadas, en la bibliográfia, se documentan los

textos y referencia los documentos con lo que se esta teniendo en cuenta para la
acutilizacion del protocolo
10. ANEXOS
11. BIBLIOGRAFIA

MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCiÓN SOCIAL - RESOLUCiÓN

NUEMERO 5596 DE 2015 ( 2 4 DIe 2015 ) Por la cual se definen los criterios técnicos
para el Sistema de Selección y Clasificáción de pacientes en los servicios de urgencias
"Triage".

WW.MINISALUD.GOV.CO/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/DIJ/resolucion-
5596-de-2015.pdf

WW.SUPERSALUD.GOY.CO/es-co/Noticias/listanoticias/que-es-el-triage-y-por-que-
es-importante

ENCOLOMBIA.COM/medicina/revistas-medicas/enfermeria/ve-
152/estandaroperacional/.
https://www.supersalud.gov.co/es-co/Noticias/listanoticias/que-es-el-triage-y-por-que-es-
importante.

https://www.minsalud.gov.co/salud/Paginas/ATRIBUTOS-DE-LA-CALIDAD-EN-LA-
ATENCI%C3%93N-EN-SALUD.aspx

https://www.vidatres.cl/pregunta/quienes-cobre-este-beneficio/

https://www.redclinica.cl/plantilla/unidad-de-pacientes-criticos/estados-de-pacientes.aspx

https://www.cun.es/diccionario-medico/terminos/complicacion