AUTOR J.

Vidal Fuentes
Médico Adjunto de Reumatología, Hospital General. ALBACETE.
Ex-Residente de Reumatología de la Fundación Jiménez Díaz. MADRID.

COMITE MEDICO' J. Cabot Dalmau

ASESOR Médico Adjunto del Servicio de Traumatología.
Hospital de Bellvitge. «Príncipes de España». Hospitalet. BARCELONA.
M. del Campo Martínez
Jefe de Servicio de Cirugía de la Mano.
Centro de Especialidades Quirúrgicas «Ramón y Cajal». MADRID.
P. Fernández del Vallado
Jefe de Servicio de Reumatología
Fundación Jiménez Díaz. MADRID.

J. Gijón Baños
Jefe de Servicio de Reumatología.
Hospital «La Paz». MADRID.
J. J. González Iturri
Centro Rehabilitación y Medicina del Deporte. PAMPLONA.
S. Hernández Conesa
Jefe de Servicio de Rehabilitación.
Hospital «Virgen de la Arrixaca». MURCIA.
A. Larrea Gayarre
Jefe de Servicio de Reumatología.
Clínica Puerta de Hierro. MADRID.
J. Martínez García
Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Hospital «La Paz». MADRID.
E. Noguera Hernando
Jefe de Sección de Reumatología.
Clínica Puerta de Hierro. MADRID.
R. Pastrana Pérez
Jefe de Servicio de Rehabilitación.
Centro de Especialidades Quirúrgicas «Ramón y Cajal». MADRID.
J. Pérez Castilla
Jefe de Servicio de Rehabilitación.
Hospital Clínico Universitario. SEVILLA.
J. LI. Roig Boronat
Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. BARCELONA.
D. Roig Escofet
Jefe de Sección de Reumatología.
Hospital de Bellvitge. «Príncipes de España». Hospitalet. BARCELONA.
F. Vaquero González
Jefe de Servicio de Traumatología.
Hospital General «Gregorio Marañón». MADRID.
L. F. de Villa Alcázar
Jefe de la Unidad de Reumatología.
Hospital Nuestra Sra. del Pino. LASPALMASDE GRANCANARIA.
J. M.Vilarrubias Guillamet
Instituto Catalán de Traumatología'
«Fundación ICATME».BARCELON,
 TERAPEUTICA
CON TECNICAS
DE INFILTRACION
EN APARATO LOCOMOTOR

INDICE GENERAL
FASCICULO I
Capítulo 1: TECNICAS DE INFILTRACION
Capítulo 2: EL HOMBRO

FASCICULO 11

Capítulo 3: ELCODO
Capítulo 4: LA MANO

FASCICULO 111

Capítulo 5: LA CADERA
Capítulo 6: LA RODILLA

FASCICULO IV
"
, Capítulo 7: TOBILLO Y PIE
-~pítulo
, 8: LA COLUMNA
TECNICAS
DE INFILTRACION

CAPITULO 1.
1.1. PRINCIPIOSGENERALESSOBRETERAPEUTICA
CON TECNICAS DE INFILTRACION.

1.2. FUNDAMENTOS DE LA TERAPIA

CON INFILTRACIONES.

1.3. MECANISMOS PATOGENICOS

DE LAS ENFERMEDADES
DEL APARATO LOCOMOTOR.

1.4. DIAGNOSTICO EN PATOLOGIA

DEL APARATO LOCOMOTOR.

1.5. TECNICA SELECTIVA.

1.6. NORMAS DE APLlCACION.

1.7. INSTRUMENTAL.

1.8. FARMACOS DE APLlCACION.

,/' ,-,-

1.9. INDICACIONES,'~.I ¡\JTRAINDlr ," ...O'J'I,JI

~/ ,.
 ~

1.1. PRINCIPIOS GENERALESSOBRE 1.2. FUNDAMENTOS

TERAPEUTICA CON TECNICAS DE LA TERAPIA
DE INFILTRACION CON INFIL TRACIONES
---
La patología del Aparato Locomotor, aguda o cró-
nica, traumática, degenerativa, inflamatoria e in-
cluso tumoral, que se expresa como dolor, signos
inflamatorios y/o limitación funcional, es suscepti-
ble, en determinadas circunstancias, de trata-
miento local mediante técnicas de infiltración.

Teniendo en cuenta que el aparato locomotor es

el encargado. de la estática y el movimiento del
cuerpo, y el que de manera efectiva nos permite
mantener la postura y una vida de relación ade-
cuada a la dimensión social del ser humano, com-
prenderemos entonces la importancia que puede
tener la terapéutica con técnicas de infiltración,
en min-imizar o restablecer sus funciones alte-
radas.

Los principios de su utilización radican en el mejor

y mayor efecto farmacológico que determinados
principios activos ejercen cuando son aplicados en
el lugar anatómico, donde están teniendo lugar
los mecanismos patogénicos de la enfermedad.
Tres aspectos son fundamentales en el posiciona-
miento de esta modalidad terapéutica: el conoci-
miento de las técnicas en sí, los fármacos utili-
zados en los que reside el potencial terapéutico y
las indicaciones en que deben emplearse.
De esta forma, la administración farmacológica lo-
cal puede ser un tratamiento de elección, comple-
mentario o alternativo.
1.3. MECANISMOS PATOGENICOS
DE LAS ENFERMEDADES
DEL APARATO LOCOMOTOR
Independiente de la etiología, las enfermedades
del Aparato Locomotor participan, en mayor o
menor medida, de los mecanismos inflamatorios
que intervienen como un factor patogénico deter-
minante o complementario en la expresión y evo-
lución clínica del proceso.

RADICALES LIBRESE INFLAMACION

OBJETIVOS DE LA TERAPEUTICA
CON TECNICAS EN INFILTRACION Junto a los bien conocidos mediadores químicos
de la inflamación (histamina, serotonina, bradiki-
. nina, PAF y metabolitos del ácido araquidónico:
prostaglandinas, leucotrienos), existen otro tipo
de mediadores de gran trascendencia e influencia
en la inflamación, tanto aguda como crónica, y en
la perpetuación de la misma, como son los radi-
cales libres del oxígeno, O2, OH'.
Estos radicales, son generados por las células que
consumen oxígeno, hecho que se ve incrementado
durante los fenómenos inflamatorios, así como en
la propia síntesis de prostaglandinas y leuco-
trienos, efectuando a este nivel un «feed back»
positivo.
r .
II Sus efectos deletéreos son:
- Citotoxicidad sobre células propias y extrañas.
 MECANISMOS PATOGENICOS DE LA INFLAMACION

------------- ---
FACTORESETIOLOGlCOS
Agentes químicos.
Agentes físicos.
Traumatisrnos.
Agegtes biológicos.
Fenóm.enos inm.l,Jnológicos,
Fenómenos degenenitivos.
- - - -- - - - - - - - - - - -

- - - --- ¡ -----
MEDIADORES -........ ---1
HISTAMINA. COMPONENTEVASCULAR
SEROTONINA.
QUININAS.
I .
Vasodilatadión.
PAF. "1""'" . Aumento de la permeabili-
dad.
PROSTAGLANDINAS.
NUCLEOTIDOS CICLlCOS. .
Formadónde edema.
ACTIVACION DEL COMPLEMENTO. ----- ---- -......
--- - -- - - - - - - - -- - --
---------
I . COMPONENTE CELULAR

,.. - ._~Ui"'~~~i~ ~~~~~---

EFECTORES DEL DAÑO TISULAR
RADICALES SUPEROXIDO
O2-
y otros radicales libres del

I
O2
OH" Y H202

- ------- ¡
...---------. ¡ .. -----
1
Alteración Degradación I
Destrucción , DegradaC'ión
del ácido de proteo-
celular
hia.lurónico. glicanos. I del c;olágeno.I
- .. - B- ___1 -------- ---------- h_--- - -- - - -

- Lesión de tejidos próximos al sitio de libera-

- Alteración de polisacáridos. ción.

- Depolimerización del Acido Hialurónico. Todo lo cual crea un circulo vicioso, favorecedor
de los fenómenQ~,a.g.udo~-y"
Perp~uador de la cro-
- Generaciónde factores quimiotácticos. nicidad.
 T

1.4. DIAGNOSTICO
EN PATOLOGIA DEL
EN APARATO LOCOMOTOR

La semiología clínica del aparato locomotor, a pe-

sar de ser muy amplia y variada, tiende a expre-
sarse de forma muy semejante, con dolor, signos
inflamatorios y/o limitación funcional. Por otro
lado, la proximidad regional de distintas estruc-
turas anatómicas contribuye a la dificultad para
detectar el lugar de la lesión. Además el grado de
la misma puede condicionar el pronóstico funcio- 11

nal, de ahí que sea especialmente importante una

evaluación de la severidad y alcance del proceso.
El médico, especialista o no, cuenta con un ele-
mento diagnóstico fundamental e imprescindible
en la valoración de todo paciente con afectación
del aparato locomotor:

LA EXPLORACION CLlNICA

SISTEMATICA DE LA EXPLORACION DEL APARATO LOCOMOTOR

INSPECCION:

- Signos inflamatorios.
- Deformidad. Componentes:
- Trastornos de la alineación. . Oseo.
- Aumento de partes óseas y blandas.
. Esqueleto axial. . Articular.
. Miembros superiores. . Tejidos blandos ex-
tra y periarticu-
PALPACION: . Miembros inferiores. lares.
- Dolor. . Muscular.
- Tumefaccióny sinovitis. . Nervioso.
- Consistencia.

MOVILIDAD: . Severidad funcional.

- Pasiva. . Localización lesional se-
- Activa. gún la presencia de do-
lor en cada uno de los
- Resistida. l movimientos.

Característicamente la extracción de líquido arti-

cular, en los casos en que existe derrame, y su
posterior análisis, nos podrá orientar en el diag-
nóstico diferencial.

H'
 NORMAL

NO IN-
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS ARTRITIS SEGUN EL TIPO DE LIQUIDO SINOVIAL

I
..

Amarillo'~'--Clar-:--'

U Clato
. 1.1
Il. . l.".

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1.1' - I .

~~e~~ ~ ~=~o~"
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I, = =;;;.11'.=.== 11= = iii II '= '='= ~ '=' '" = = = = '= = = = sangUlnea
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Bueno <2.000
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25 %
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I

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- - --~--
- --- -
FLAMATORIO Amarillo 11 Alta sanguínea
- - - -~--~ -- : --
INFLA- 11 . U p
MATORIO Modera-
Amarillo damente
~ ~ en 5.000
a 50 a bajo
20-25 %
0,5-0,8
A) AR* grado grado 80% <que la 2,5 a 87.-
REITER 11 borroso variable variable 30.000 (t) sanguínea 3,5 gr % ~
-- --
-~--- --~ -~
- -- - - - --~ --- -- -- -- - -- -- -- -- -- -- -- -- --
- - - - -- ---
RPA**
-'- - .,nnnn
B) GOTA Amarillo 11 [\¡4od~rado
--.
20-50 %
" .~
6 'u .. Bajo
~~ ~~ ~v.vw
<que
PSEUDOGOTA a
lechoso
--
- -- ----
Amarillo
borroso
a borroso

Turbio
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--.---
Rnnnn

50.000
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()
- la sanguínea
-- -
- ...-
Más de
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a a a Alto 3a
INFECCIOSO
~~ ~~ 75-100 % 50 % <que <0,5 8++
- -- -- - - -
porulent~;IIPor~entP 11 11 >100.000
- - --
.'
(t)
-- la sanguínea
--
4gr %

*AR = ARTRITISREUMATOIDE
**RPA = REUMATISMOPOLlARTICULAR
AGUDO
- . = NEGATIVO

ASOCIACION DE ENFERMEDADESY TIPO DE LIQUIDO SINOVIAL

PURULENTO O
NO INFLAMATORIOS INFLAMATORIO INFECCIOSO HEMORRAGICO
~ .- --- .~- ~.- ~-"~

Osteoartritis AR en brote Bacterianas Trauma

(Piógenas)
Trauma S. Reiter Tuberculosa Neuroartropía
11

Osteocondritis desecante Espodiloartritis Discrasia sanguínea

11 (Hemofilia)

AR precoz Artritis vira les

Necrosis aséptica

Osteocondromatosis Fiebre reumática Tto. anticoagulante

11 11
Sinolirtiscrista liha Artritis cristalina
(en fase no aguda) (en fase aguda) Prótesis articular
11 1I
Amiloidosis articular Tumores

*SLE Sinovitis
vellonodular
*PAN

*puede .ser inflamatorio

-- - --- -------
1.5. TECNICA SELECTIVA
Uno de los principios básicos del tratamiento con
infiltraciones es su carácter selectivo, cuya finali-
dad es administrar el fármaco adecuado en el lu-
gar de la patología. Esto requiere una técnica de
punción específica para cada localización y estruc-
tura anatómica articular, periarticular o extraarti-
cular.
ESTRUCTURASANATOMICAS SUSCEPTIBLES
DE INFILTRACION
ARTICULACIONE~
TEJIDOS
PERIARTIC
1.6. NORMAS DE APLlCACION
. Conocimiento anatómico de las estructuras ar-
ticulares, periarticulares y de tejidos blandos a
infiItrar.
. Conocimiento de las estructuras vecinas que de-
ben ser respetadas por peligro de patología ya-
trógena (arterias, venas, nervios, órganos).
. Situar al paciente en posición cómoda y más
adecuada a cada articulación, tranquilizándole
verbalmente si es necesario.
. Elegir la vía de acceso más cómoda y segura,
marcando,si es preciso, el punto de entrada.
. Tener siempretodo el material preparado antes
de comenzarla técnica.
. Seguir una rigurosa epsia queil11plica:
--
12
- Asepsia de la zona a infiltrar: primero con
alcohol y después con povidona yodada, uti-
lizando siempre gasas mejor que algodón.
- Manipulación aséptica del material de infil-
tración y de la zona a infiltrar: utilizar
guantes estériles, y paños estériles de pro-
tección si es preciso.
- Cargar los fármacos en la jeringa con dis-
tinta aguja a la de la punción.
. Elegir la aguja adecuada a cada articulación.
. En zonas muy dolorosas, anestesiar previa-
mente los planos superficiales.
. Introducir la aguja de manera suave, sin brus-
quedad, no realiz.ando movimientos extemporá-
neos o multidireccionales sin necesidad.
. No vencer resistencias inesperadas a la intro-
ducción de la aguja.
. Si se está en cavidad articular, aspirar antes
todo el líquido sinovial que pueda haber.
. Antes de inyectar el fármaco, cerciorarse me-
diante aspiración de que no se está en vía
vascular.
. Si se infiltra próximo a tejido nervioso, pregun-
tar al paciente si notá parestesias o dolores lan-
cinantes, para evitar lesionarlo.
. Administrar el volumen no superior al que ad-
mite cada articulación.
~ 0,5 mI. articulaciones pequeñas.
~ 3 mI. articulaciones medianas.
~ 5-10 mI. articulaciones grandes.
. Tras la infiltración retirar la aguja con cuidado
y proteger con un apósito el punto de punción.
. Recomendar el reposo de la articulación du-
rante las 24-48 horas siguientes a la infiltración.
. Atenerse
ciones.
a las indicaciones y contraindica-
. Elegir el fármaco adecuado.
1.7. INSTRUMENTAL
Utilizar siempre material estéril desechable mono
uso cerciorándose de no estar en período de ca-
ducidad.
 a) Agujas desechables: 16/6 naranja (subcutá- sólo se han ampliado las posibilidades terapéu-
nea) ticas, sino que estamos conociendo mejor los me-
25/6 azul o amarilla (iv) canismos patogénicos de la inflamación.
40/8 verde (im)
18 (epidural)
ORGOTEINA (PEROXINORMR)
b) Jeringuillas desechables: 1 cc (insulina)
2 cc Orgoteína es el nombre genérico para la versión
5 cc farmacológica de la enzima Superóxido Dismutasa -
10 cc con Cu-Zn (SOD),cuyo origen es bovino.
20 cc
La SOD se encuentra fisiológica mente a nivel in-
c) Gasasestériles. tracelular y actúa catalizando la reacción:
d) Paños estériles de campo quirúrgico (si es ne- 02"+ 02"+ 2H+ H202 + O2,
cesario).

e) Guantes estériles quirúrgicos. El peróxido de hidrogeno es posteriormente trans-

formadó en oxigeno yagua por catalasas y/o pe-
f) Antisépticos, alcohol de 700, povidona yo- roxidasas. La SOD representa una importante pri-
dada. mera línea de defensa celular frente a la toxicidad

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1.8. FARMACOS DE APLlCACION del oxígeno, al anular también la siguiente reac-

ción:
I Hasta hace pocos años, eran los corticoides el
único fármaco disponible, junto con los anesté- O2 + H202 OH' + OH- + O2
1 sicoslocales, para su utilización en técnicas de in-
filtración. Frente a su eficacia existen ciertos que conduciría a la formación del radical hidroxilo
I inconvenientes que limitan sus indicaciones. Sin (OH"), uno de los mayores oxidantes proinflama-
,
embargo, desde la aparición de la Orgoteína, no torios lesivos que se con@cah.J
j
I¡ 13
- Vida media tras administración intraarticular
de 2 días.
- Eliminación por vía renal.
- Tras 72 horas persisten niveles en líquido sino-
rial de 0,1 mcg/ml. Carece de efectos sobre el
sistema hematológico, cardiovascular, nervioso
central y endocrino. Carece de efecto mutagé-
nico, carcinogenético y teratogénico.
MECANISMODE ACClON, impide la formación de
anión superóxido y de especies reactivas del oxí-
geno molecular de carácter proinflamatorio, cito-
lesivo y destructoras del tejido conectivo.
INDICACIONES EN APARATO LOCOMOTOR
Todas aquellas patologías en las que intervienen
patogénicamente los radicales libres tóxicos del
oxígeno molecular.
DOSIS EN INFILTRACIONES
- 4 mg/infiltración.
- 8 mg/infiltración.
- 16 mg/infiltración.
PREPARADOS
FRECUENCIA DE INFILTRACION
- Una vez a la semana hasta un máximo de 4-6
infiltraciones.
- No administrar más de 4 viales si no se consi-
gue mejoría.
- Número máximo de articulaciones por sesión
de cuatro.
PUEDE UTILIZARSE EN COMBINAClON CON ANES-
TESICOS QUE TENGAN PH SUPERIOR A 4.
- Lidocaína.
- Mepivacaína.
- Bupivacaína.
CORTICOIDES
Son derivados hormonales de la corteza suprarre-
nal. Existen diversos preparados naturales y sinté-
ticos, con potencia de acción diferente.
Su acción antiinflamatoria es compleja: estabilizan
las membranas lisosomales impidiendo la libera-
ción de enzimas, inhiben la quimiotaxis celular y
la formación de prostaglandinas e interfieren en
los mecanismos de reconocimiento inmunológico.
DE CORTICOIDES
Dosis umbral de
Cushing (mg/día)
....
I
I

Junto a estas acciones, existen otros efectos sisté-
micosy metabólicos considerados efectos secunda-
rios como son: la producción de hiperglucemia,
hipercolesterolemia, retención de sodio, aterogé-
nesis, osteoporosis, efecto gastrolesivo, cataratas,
atrofia cutánea, riesgo de infecciones, inhibición
del eje hipotálamo-hipofiso-suprarrenal, lo cual a
dosis altas o en tratamiento prolongado limita su
uso.
- En infiltraciones se utilizan preparados de de-
pósito en suspensión cristalina.
- No se debe infiltrar una misma articulación
más de cuatro veces en 1 año.
- Se deben espaciar las infiltraciones entre una
semana y un mes.
- En un 1-3 % de los casos aparecen artritis mi-
crocristalinas.
ANESTESICOS LOCALES
Son fármacos que bloquean la conducción ner-
viosa cuando se aplican localmente al tejido
nervioso en concentraciones apropiadas. Actúan
sobre cualquier parte del sistema nervioso y sobre
cualquier tipo de fibra nerviosa y su acción es
temporal y reversible.
Mecanismo de acción: impiden la producción y
conducción del impulso nervioso actuando sobre
la membrana celula'r. Bloquean la conducción im-
pidiendo el gran aumento transitorio de la per-

DOSIFICACION SEGUN PREPARADO Y ARTICULACION (mg)

Prednisona y 6-Metilpredni- Triamcinolona Dexametasona Betametasona

prednisolona solona
!I ¡¡
Grandes
..
articulaciones
(cadera, rodilla
25a 50 20a 40 20a 40 4a6 4a6
y hombro)
~l
,r 11
u j~
1f
IL__:
Ir---
10a 25 10a 20 10a 20 "

2a4 2a4
Jl IL JL J
,r
11
¡r---
5 a 10 4 a 10 2,5 a 5 0,5 a 1 0,5 a 1

-- -~: -- - .Jl_- ....

INCONVENIENTES
- Contraindicadas en pacientes con patología
previa que pueda agravarse o complicarse por
sus efectos secundarios sistémicos.
- Mayorriesgo de infección intraa.rticular.
- Efectodeletéreo sobre tejido conectivo y cartí-
lago en infiltraciones repetidas.
- Peligrode roturas tendinosas.
- Disminuyenlos fenómenos de cicatrización.
- Atrofia de tejidos blandos.
il JI-
.
meabilidad de la membrana a los iones de sodio
que se produce por una ligera despolarización de
la membrana; aumentan el umbral de excitabili-
dad eléctrica.
- Pueden tener efectos sistémicos sobre los sis-
temas nervioso central y cardiovascular.
- No deben inyectarse nunca en vía vascular.
- Se utilizan sin vasoconstrictores locales.
- No utilizar dosis elevadas en tejidos blandos
por su absorción sistémica.
- Su efecto dura entre una á varias horas según
el preparado.
SE EMPLEAN FUNDAMENTALMENTE PARA: 1.9. INDICACIONES
DEL TRATAMIENTO CON
- Bloqueos nerviosos. TECNICAS
- Anestesia cutánea previa a la infiltración. DE INFILTRACION
- Localización de puntos dolorosos mediante la GENERICAS
comprobación de la desaparición del dolor tras
la infiltración.
- Patología con componente inflamatorio y/o
doloroso de carácter monofocal u oligofocal
- En combinación con Orgoteína o corticoides
para evitar posible sintomatología dolorosa que afecte a cualquier estructura del aparato
locomotor, articular o de tejidos blandos.
postinfi Itración.

DOSIS DE ANESTESICOS LOCALES

1 Estas dosis son referidas a adultos jóvenes, sanos, de 70 kg. de peso, en tratamientos reiterativos las dosis deben reducirse. En pacientes ancianos
con deterioro general o patologías sistémicas, hay que reducir las dosis en un tercio.

EFECTOS SISTEMICOS DE LA ANESTESIA LOCAL

I
[} I
-,- ~-

..,
--'-
.

- Patología polifocal con predominio de mayor - Traumatismos de partes blandas.

severidad de afectación a nivel mono u oligo-
foca 1. - Quistes sinoviales.

- Patología aguda o subaguda con intensidad - Periostitis.

severa de los síntomas.

- Insuficienciadel tratamiento farmacológico y/o

fisioterápico. CONTRAINDICACIONES

- Necesidad de recuperación funcional rápida. - Trastornos de la coagulación.

- Cuando están contraindicados tratamientos sis-
témicos.
- Para contribuir a la rehabilitación y prevenir la
deformidad articular y/o las secuelas funcio-
nales.
- Ausencia de diagnóstico preciso.
- Presencia o posibilidad de etiología infecciosa.
- Infecciones cutáneas próximas al sitio de la in-
filtración.

- Infecciones sistémicas o bacteriemia.

ESPECIFICAS
- Infiltraciones repetidas sin efectos beneficiosos.
a) ARTICULARES: - En el caso de las corticoides las propias de esta
terapia.
- Artrosis con componente inflamatorio.
1
- Oligomonoartritis agudas no infecciosas
t que no responden a tratamientos conven-
cionales.

- Oligomonoartritris crónicas no infecciosas

que no responden a tratamientos conven-
cionales.
- Poliartritis crónica con afectación de articu-
laciones de importancia funcional, caderas,
rodillas, etc.

b) TEJIDOSBLANDOS Y PERIARTICULARES:

- Fibrositisy «trigger points».

- Contractura de Dupuytren.
- Bursitis.

- Capsulitis adhesiva, hombro congelado.

- Tendinitis.

- Tenovaginitis.
- Fascitis.
- Síndromes radiculares.

- Distrofia simpática refleja.

- Esguincesy contusiones ligamentarias.

~
,----- ~.
.
, ARTICULACION
DEL HOMBRO

CAPITULO 2.
2.1. ANATOMIA FUNCIONAL DEL HOMBRO

2.2. EXPLORACION DE LA ARTICULACION

DEL HOMBRO

2.3. TECNICAS DE INFILTRACION

2.4. PRINCIPALES PATOLOGIAS

2.4.1. TENDINITIS
DEL SUPRAESPINOSO.
2.4.2. TENDINITISDEL INFRAESPINOSO.
2.4.3. BURSITISSUBACROMIAL.
2.4.4. TENDINITISDEL BICIPITAL.
2.4.5. CAPSULlTISADHESIVA.
 2.1. ANATOMIA FUNCIONAL
DEL HOMBRO
El hombro o cintura escapular es la estructura
anatómica con mayor movilidad del cuerpo, y a la
vez la más compleja, en la que intervienen tres
articulaciones principales: la glenohumeral, la
acromioclavicular y la esternoclavicular, así como
. la escapulo-torácica.Estas cuatro articulaciones in-
tervienen de manera distinta en los movimientos
del hombro: en los primeros 90° de la abducción
participa la glenohumeral, entre los 30° y 135° se
añade la escapulotorácica y a partir de los 90° se
movilizan la acromioclavicular y esternoclavicular.
En la cara posterior está el manguito de los rota-
dores (supraespinoso, infraespinoso y redondo
menor) que se insertan conjuntamente en el tro-
quiter. La bolsa subacromial facilita el desliza-
miento de la cabeza humeral por debajo del acro-
mion en los movimientos de abducción.
La articulación acromioclavicular es muy móvil,
con forma plana y posee un disco articular, y está
sujeta por el ligamento coracoclavicular.
La articulación esternoclavicular tiene forma de si-
lla de montar, también posee un disco articular y
está sujeta por el ligamento costoclavicular.

La articulación glenohumeral es una enartrosis.

Está formada por la cabeza humeral y la cavidad
glenoidea de la escápula que sólo la recubre en
una pequeña área, lo cual se ve compensado por
el rodete glenoideo. Posee una cápsula grande y
laxa, revestida de sinovial, en la que se imbrican
dos sistemas músculo-tendinosos de estabilización
y sujeción. En la cara anterior se encuentran el
tendón de la porción larga del biceps, y el mús-
culo subescapular que forma parte del manguito
de los rotadores.

ACTIVIDAD FUNCIONAL DEL HOMBRO

ARTICULACION MUSCULO
MOVIMIENTO GRADOS
IMPLICADA RESPONSABLE

20
~
HOMBRO
DERECHO:VISIONANTERIOR. HOMBRODERECHO:VISIONPOSTERIOR.

.
A Acromion 1. Llgamenfo acromiocoracoideo A Acromion (secc.) 1. Cápsula articular posteríor
C Clavícula 2. Tendón largo del biceps AC Apófisis coracoides 2. Ligamento escapular transvérso Inferíor
AC ApQfisis coracoides 3. Disco articular de la articulación H Húmero 3. Ligamento escapular transverso superior
CH Cabezadel húmero acromioclavicular (abierto) 4. Ligamento coracohumeral
FS Fosa subescapular 4. Ligamento frapezoide 5. Tendón del supraespinoso (secc.) del manguito
5. Ligamento conoide
6. Supraespinoso
7. Cabeza larga del tendón del triceps (secc.)
6.
7.
8.
Tendón del infraespinoso (secc.)
Tendón del redondo menor (secc.)
Tendón del redondo mayor (secc.)
} rotador

8. Cápsula articular anterior 9. Cabeza larga del tendón del triceps

9. Tendón del dorsal ancho (secc.) 10. Infraespinoso (secc.)
10. Tendón del pectoral mayor (secc). 11. Supraespinoso
11. Tendón del subescapular (secc).
12. Defecto de la cápsula fibrosa
'\

ARTICULACION
ACROMIOCLAVICULAR
DERECHA: ARTICULACIONESTERNOCLAVICULAR:
VISION
SUPERIOR. VISIONANTERIOR.

o,C..,

SC

A Acromion 1. Supraespinoso(secc.) C Clavícula 1. Ligamento interclavlcular

C Clavicula 2. Ligamentotrapezoide ( PCC Primer cartílago costal 2. Disco articular
AC Apófisis coracoides 3. Ligamentocoracoacromial (osificado) 3. Lígamento costoclavlcular
E Escápula 4. Disco articular SCC Segundo cartilago costal (lámina posterior)
5. Cápsulafibrosa y ligamento M Manubrio 4. Articulación esternocostal
acromioclavicular(parcialmenteseccionado) 5. Articulación manubrloesternal
6. Ligamento esternoclavlcular anterior
l 7. Ligamento costoclavlcular
(lámina anterior)

21
2.2. EXPLORACION DE LA Después se analiza el movimiento pasivo, que nos
dará una idea de la verdadera limitación funcio-
ARTICULACION DEL HOMBRO
nal. Si existe dolor sin gran limitación pensaremos
en patología musculotendinosa, si existe limita-
Debe realizarse con el paciente en bipedestación ción global sin dolor en capsulitis retráctil, y si
o sentado, desnudo hasta la cintura y compro- existe dolor con limitación global en patología
bando siempre la articulación simétrica. sinovial o intraarticular.
INSPECCION: Posteriormente, la exploración de la movilidad
contra resistencia nos permitirá localizar de forma
artritis agudas selectiva la estructura musculotendinosa afecta, si
- Posición antiálgica microcristalinas o se produce dolor.
infecciosas.

- Tumefacción: Sinovitis o derrame. MOVILIDAD RESISTIDA DOLOROSA Y LESION

MUSCULOTENDINOSA CORRESPONDIENTE
- Atrofias musculares roturas tendinosas --- -
procesos crónicos. Abducción Supraespinoso.
- Equimosis: Roturas músculo-tendinosas.
:= -- -~
-- --
-~ --
--
Dorsal ancho (dolor
PALPACION: Permite comprobar la presencia de cara posterior del
tumefacción y de puntos dolorosos. Adducción . tórax). Pectoral
Q"J¡~yoro re.gondQ. I

La presión sobre la apófisis coracoides es normal- (Dolor en cara ante.. I

mente dolorosa. La presencia de dolor a nivel de rior del tórax.)
o:::. - -- ---
---
las articulaciones acromioclavicular o esternoclavi-
cular localizan la existencia de patología a estos Rotaciónexterna:'.. Manguito de los ro-
niveles. La corredera bicipital puede palparse con tadores..
- -:::;.- 0-::::::::" ~c ;rn~~ '---=: = ~---
el brazo en ligera abducción y rotación externa, y
es dolorosa en la tendinitis bicipital. Rotación internar. SlIbescapular.
- - - - --_.-
----
MOVILIDAD: Se inicia comprobando si el movi- Elevaciónanterior.. Coracobraquial.
miento activo es doloroso, su normalidad permite - .---
~ ~- --
-- --- -
excluir toda afección capsular o sinovial. Si existe Flexosupihaciom
el llamado arco doloroso (dolor a la abducción del codo (Maniobra:. Tendón bicipital
que aparece a partir de los 60° grados y desapa- de Yergason).
rece después de los 100°), es subjetivo de tendi-
nitis del supraespinoso.

.~ l

,
1

Punto doloroso de la articulación acromioclavicular.

22
.

Punto doloroso de la bolsa subacromial.

iIi

-
\

Puntodoloroso del tendón bicipital en la corredera. Punto doloroso de la articulación esternoclavicular.

"

1&

..
Rotación externa pasiva.

23
 Rotación interna pasiva.

'"

Abducción pasiva y arco doloroso. Abducción pasiva máxima.

0>'"><0'''''

Abducción resistida.

24
.

~ o..,..",.".....
~

Adducción resistida. Elevación anterior resistida.

¡P"'¿

.
Rotaciónexterna resistida. Rotación interna resistida.

Maniobra de Yegarson (Flexosupinación del codo, contra resistencia).

25
2.3. TECNICAS DE INFILTRACION EN LA ARTICULACION DEL HOMBRO
ARTICULACION GLENOHUMERAL

\ VIA POSTERIOR

. Brazoen posición de reposo neutro.

11 . El punto de entrada se localiza a 1 cm. por

debajo del borde externo de la espina
posterior de la escapula.

. La dirección de la aguja es perpendicular para

la infiltración intraarticular y ligeramente
lateral para el manguito de los rotadores.

. Se utiliza aguja 40/8 verde.

VIA ANTERIOR

. Brazo en posición de reposo neutro.

. El punto de entrada se localiza por debajode

la apofisis coracoides.
. La dirección de la aguja es perpendicular
hasta notar un tope óseo para la infiltración
intraarticular.

. Se utiliza aguja 40/8 verde.

26
..

BOLSASUBACROMIAL y TEN DON SUPRAESPINOSO

VIA LATERAL

. Brazo en posición de reposo neutro.

l1li
. El punto de entrada se localiza por fuera y
debajo del acromion.
. La dirección de la aguja es perpendicular,
introduciéndola únos 3 cm. para la
infiltración de la bolsa subacromial, y en su
totalidad para la infiltración del
supraespinoso.

..
. Se utiliza aguja 40/8 verde.

TENDON BICIPITAL

...

. Brazo en abducción y ligera rotación externa.

. El punto de entrada se localiza a nivel
del tendón bicipital en su trayecto sobre
la corredera.

. Ladirecciónde la aguja es en un plano

inClinadocasi paralela a la piel y al tendón
hasta llegar al mismo.
. Se utiliza aguja 40/8verde.

27
ARTICULACION ACROMIOCLA VICULAR

./
/f~,11 .
.
Brazo en posición de reposo neutro.

El punto de entrada se localiza a nivel de la

interlínea.

\~., ..\ .. . La dirección de la aguja es la del plano de la

interlínea.

. Seutiliza aguja 16/5 naranja.

I
/¡
I
'"

ARTICULACION ESTERNOCLAVICULAR

. Brazo en posición de reposo neutro.

. El punto de entrada se localiza a nivel de la

interlínea.

. La dirección de la aguja es la del plano de la

~ .
interlínea.

Se utiliza aguja 16/5 naranja.

fJ.
...

2.4. PRINCIPALES
PATOLOGIAS
2.4.1. PATOLOGIA CLlNICA

. Causada por:
m icrotraumatismos
o pequeños
desgarros.

. A veces, depósitos
111
cálcicos.

. Dolor al separar el
braZo (abducción).
. Dolor de irradiación
por 'dermatoma Cs.

. Nosuelehaber
(¡folor en reposo.

. Arco doloroso
EXPLORACION
en la elevación
ARCO DOLOROSO (Abducción)
pasiva del brazo
(por pinzamien-
to del tendón
entre acromion
y húmero).
. Dolor en la
~ elevación
(Abducción)
resistida del
brazo.
ABDUCCION . Dolor exquisito
RESISTIDA a nivel de la
DOLOROSA l inserción sobre
el troquiter.
:../1'-... . A VECES
CALCIFICA-
CIONES
EN LA
o INSERCION
DEL SUPRA
ESPINOSO.
2.4.2.
PATOLOGIA CLlNICA

. Causada por:
microtraumatismos
o pequeños
desgarros.
. A veces, depósitos
cálcicos.

. Dolor al separar el
brazo (abducción)
y al realizar la
rotación externa.
. Dolor de irradiación
por dermatoma Cs.
. No suele haber
dolor en reposo.

EXPLORACION
. . Arco doloroso en
ARCO DOLOROSO
la elavación
(Abducción) pasiva
del brazo (por
pinzamiento del
tendón entre
acromion y
húmero).
ABDUCCION
RESISTIDA . ./ ' '-o . Dolor en la elevación
(Abducción resistida)
DOLOROSA del brazo.
. Dolor en la rotación
. externa resistida del
hombro.

ROTACION . Dolor exquisito a

nivel de la inserción
EXTERNA
RESISTIDA sobre troquiter.
DOLOROSA . A VECESCALCIFICA-
CIONES EN LA
INSERCION DEL
INFRAESPINOSO(Rx).
..

4
2.4.3.
PATOLOGIA CLlNICA

. curso puede ser

agudo o crónico.
Puede asociarse a
enfermedades
sistémicas (artritis
lO
reumatoide, gota,
diabetes, etc.).
. Enocasiones,
hemorragia o
depósito cálcico
en bursa.
. Dolor en área
deltoidea irradiado,
a veces a brazo y, en
ocasiones, a
muñeca.

EXPLORACION
~ ARCO DOLOROSO
. Dolor en la presión
en punta selectiva
4 subacromial.
. Arco doloroso en la
elevación (Abducción
pasiva del brazo).
. Abducción pasiva
limitada y dolorosa
con tope variable,
blando y no elástico.
. Movimientos
resistidos indoloros
o muy levemente
dolorosa la
abducción resistida.
. Frecuentes depósitos
cálcicos en el área
de la bursa (Rx).

--"
2.4.4.
PATOLOGIA CLlNICA

f4ftLéslOnen corredera
bicipital por
sobreesfuerzos o
rnicrotraumatismos.
. Dolor en hombro,
en.cara anterior.
.Provocado al
flexionar el codo,
coger pesos o
supinar el antebrazo
contra resistencia.

EXPLORACION
SIGNO DE
DI PALMA

. Movilidad pasiva
normal.
. Dolor a la presión
sobre la corredera
FLEXION bicipital (Signo de
RESISTIDA
Di Palma).
DEL CODO . Flexión resistida del
DOLOROSA codo dolorosa.
. Supinación resistida
del antebrazo
dolorosa.
SIGNO DE
YEGARSON
. RADIOLOGIA
NORMAL.

~
;..
-

..
2.4.5.
PATOLOGIA CLlNICA

1'ras inmovilización
prolongada o
microtraumatismos.

Dolor en hombro,
a veces, irradiado
l1li
a brazo, axila
o trapecio.
. Curso crónico.
;
. Todos los
movimientosson
dolorosos.
. Si la lesión es severa,
dolor en reposo.

EXPLORACION
., ABDUCClON PASIVA
LIMITADA

, . Movimientos activos
dolorosos todos.
. Movimientos
pasivosdolorosos y
limitados por
este orden:
. Rotaciónexterna,
abducción,rotación
interna.
. Tope elástico
ROT AClON o espástico.
INTERNA . Movimientos
PASIVA resistidos indoloros.
LIMITADA

.f
. RADIOLOGIA
NORMAL.

.

ESTUDIO COMPARATIVO EN ELTRATAMIENTO DEL HOMBRO DOLOROSO:
ORGOTEINA (Peroxinorm@)y PARAMETASONA
Vilaró Portet, R.; Buisan Lis, J. M.; Miquel Faig, M.
MutuaManresana.de Seguros.VIC.Barcelona(España).
XIIICongreso de la S.E.C.O.T. Ibiza, mayo 1985.
RESUMEN
Presentamos un estudio comparativo realizado
para observar el comportamiento en hombro do-
loroso de dos sustancias completamente dife-
rentes, como son Orgoteína y Parametasona.
El estudio se ha llevado a cabo en 79 pacientes
randomizados en 2 grupos. A uno de ellos se le
trató con Orgoteína (infiltraciones de 4 mg.) y al
otro con acetato de Parametasona (infiltraciones
de 20 mg.). En ambos grupos la utilización fue
semanal.
El número medio de infiltraciones del trata-
miento en ambos grupos fue de 3.
TRATAMIENTO DE LA PERIARTRITISESCAPULOHUMERAL,MEDIANTE
INFILTRACIONES DE ORGOTEINA (Peroxinorm@)
Pérez Castilla, l {*}; Pichardo Carballo, J.J. {*}; Martí González, le. {**}; Ocete, e. {**}; Burgos, J. {**}.
(*) Serviciode Rehabilitación, Hospital Universitariode la Facultad de Medicina. SEVilLA.
(**) Departamento de Traumatología y Cirugía Ortopédica.
Centro Especial«Ramón y Cajal». MADRID.
Rehabilitación, Vol. 21,1, pp. 71-76. 1987.
Se realiza un ensayo terapéutico abierto con infil-
traciones de Orgoteína en la Periartritis Escapulo-
humeral. Treinta y ocho pacientes con una media
de edad de 50,6 años recibieron una infiltración
semanal (x de 4, rango 2-5).
La respuesta al tratamiento fue excelente o buena
para el dolor: nocturno en el 80 por 100, diurno
en el 77 por 100, en reposo en el 80 por 100, a la
movilizaciónpasiva en el 77 por 100 Y a la presión
en el 68 por 100.
Dieciséis pacientes, de diecisiete que presentaban
una limitación de la movilidad del hombro, la recu-
~"~
-~
En este trabajo se observan unos resultados glo-
bales semejantes durante el tratamiento, algo
superiores para la Orgoteína.
En revisiones posteriores realizadas entre los 3 y
8 meses siguientes a la realización del mismo, no
se observó ninguna recidivas en los casos tra-
tados con Orgoteina y si que aparecían estas reci-
divas en los casos tratados con acetato de Parame-
tasona.
Se ha podido comprobar también, la desapari-
ción de calcificaciones tras el tratamiento con Or-
goteína.
Creemos, por tanto, que la Orgoteína es muy
buen antiinflamatorio, semejante a la Parameta-
sona, estando exenta de los efectos secundarios
de los corticoides y, a su vez, no siendo tan es-
pectacular, parece muy superior a largo plazo.
peraron totalmente. Dieciséis pacientes t~nían cal-
cificaciones radiológicas periarticulares, tras el tra-
tamiento, desaparecieron en 7 y disminuyeron en
3. La valoración global del tratamiento fue de ex-
celente o buena en 26 casos y moderada en 6.
Concluimos que las infiltraciones con Orgoteína,
son una terapéutica eficaz a tener en cuenta en el
tratamiento de la Periartritis Escapulohumeral, ya
que los resultados obtenidos son similares a los al-
canzados con los esteroides, sin presentar los
efectos secundarios de éstos ni sus contraindica-
ciones (diabetes, hipertensión, lesiones locales,
etc.). .
.
4. TRATAMIENTO DE LA PERIARTRITISESCAPULOHUMERALCON ORGOTEINA
(Peroxinorm@).
NUESTRA EXPERIENCIA
GISBERT,J.; VAZQUEZ, 1.1.; FENOLLOSA, P.
Departamento de Rehabilitación.
Hospital«LaFe». VALENCIA (España).
CurrentTherapeutic Research. U.SA Vol. 43, N.o2, 339-348. 1988
RESUMEN
Bajo el nombre de Periartritis Escapulohumeral,
se engloban diversos procesos que afectan a la
articulación del hombro, con la sintomatología
II1II de dolor, impotencia y limitación funcional.
Presentamos20 casos infiltrados localmente, con
una frecuencia semanal disolviendo la Orgoteína
con un anestésico local que sirve de referencia
parala correcta localización de la infiltración.
Losresultados obtenidos son satisfactorios, solu-
donándose el problema doloroso y funcional, a
vecescon una sola infiltración.
LAORGOTEINA(Peroxinorm@) EN ELTRATAMIENTO
DELA PERIARTRITISESCAPULOHUMERAL
Zylka, N.; Zylka, V.
Instituto Quirúrgico de Siegburg.
RepúblicaFederal de Alemania.
Rheumamedizin 1(4); 175-185, 1982.
RESUMEN
Los éxitos precoces y duraderos obtenidos
Orgoteína en el tratamiento de la Periartritis Es-
capulohumeral, resultan superiores a los obte-
nidos con cualquier otra terapia ensayada hasta
ahora.
La suposición de que, por lo menos en la fase
aguda de este proceso existe inflamación (confir-
mada por los cortes histológicos) hace necesaria
laaplicaciónde una terapia antiflogística eficaz y
carente en lo posible de efectos secundarios. No
hemosobservado efecto secundario alguno en el
tratamiento con Orgoteína.
. ~~
La Orgoteína se ha mostrado especialmente útil
en las tendinitis calcificantes, ya que hace desa-
parecer o disminuir las calcificaciones en oca-
sionescon una o dos infiltraciones. .
Esta terapéutica nos ha permitido constatar, que
posee buena tolerancia y carece de los efectos se-
cundarios que se habían observado con la utiliza-
ción de corticoides aplicados localmente.
Concluimos el trabajo con un estudio económico,
que demuestra que el fármaco es retable, ya que
acorta el período de baja laboral, lo que supone
un menor costo económico, en principio, a la em-
presa y, en segundo lugar, a las entidades asegu-
radoras y Seguridad Social.
Es decisiva la aplicación precoz de Orgoteína, ya
que evita la aparición de dolores y trastornos
con funcionales en el hombro del paciente.
En nuestro estudio, realizado con 36 pacientes,
objetivamos la desaparición de las calcificaciones
periarticulares en un 85 por 100 de los 13 enfermos
que las sufrían.
La desaparición completa del dolor ocurrió en un
63,6 por 100 del total de los enfermos, mientras
que en un 30,3 por 100 sólo persistía al realizar
el movimiento de rotación. La función escapular
la recuperaron totalmente un 75 por 100 de
nuestros pacientes.
35
~
 ,-,

1 \

.t.
n.
=