Modelo Ebe 2018

UNIVERSIDAD PRIVADA NORBERT WIENER
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE SEGUNDA ESPECIALIDAD EN ENFERMERÍA
ESPECIALIDAD: GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA
EFICACIA DEL METOTREXATO EN MONOTERAPIA

VERSUS METOTREXATO CON TERAPIAS
COMBINADAS EN PACIENTES CON ARTRITIS
REUMATOIDE
TRABAJO ACADÉMICO PARA OPTAR EL TÍTULO

DE ESPECIALISTA EN ENFERMERÍA GERIATRICA Y
GERONTOLÓGICA
Presentado por:
AUTOR: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
ASESOR: MG CALSIN PACOMPIA, WILMER
LIMA – PERÚ
2017
ii
DEDICATORIA
A nuestras familias por brindarnos su cariño,

educarnos con valores, por su constante apoyo y
comprensión durante nuestra vida personal y
profesional.
iii
AGRADECIMIENTO
Al Mg Wilmer Calsin Pacompia, por contribuir en

nuestra formación profesional, guiándonos y
motivándonos permanentemente para la
culminación del presente estudio.
iv
Asesor: MG. WILMER CALSIN PACOMPIA
v
JURADO
Presidente:
Secretario:
Vocal:
vi
INDICE
Carátula i
Hoja en blanco ii
Dedicatoria iii
Agradecimiento iv
Asesor v
Jurado vi
Índice vii
Índice de tablas ix
RESUMEN x
ABSTRACT xi
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN
1.1. Planteamiento del problema 1
1.2. Formulación del problema 4
1.3. Objetivo 4
CAPITULO II: MATERIALES Y MÉTODOS
2.1. Diseño de estudio: Revisión sistemática 6
2.2. Población y muestra 6
2.3. Procedimiento de recolección de datos 6
2.4. Técnica de análisis 7
2.5. Aspectos éticos 7
CAPITULO III: RESULTADOS
3.1. Tablas 8
vii
CAPITULO IV: DISCUSIÓN
4.1. Discusión 12
CAPITULO V: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1. Conclusiones 14
5.2. Recomendaciones 14
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 15
viii
ÍNDICE TABLAS
Pág.
Tabla 1:
Tabla 2:
ix
RESUMEN
Objetivo:
Materiales y Métodos:
Resultados:
Conclusiones:
Palabras claves:
x
ABSTRACT
Objective:
Material and /Methods:
Results:
Conclusions:
Keywords:
xi
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN
1.1. Planteamiento del problema.
“La Artritis Reumatoide es una enfermedad inflamatoria, crónica,

autoinmune y sistémica de etiología desconocida, donde su principal
órgano diana es la membrana sinovial” (1)
La artritis reumatoide es una enfermedad compleja, que se caracteriza por

dolor e inflamación en las articulaciones y a la vez también pueden
presentarse manifestaciones extra-articulares.(2,3)
Esta enfermedad, presenta una distribución mundial, con una prevalencia

de 1%. No obstante, en algunas comunidades de ciertos grupos nativos
americanos esta prevalencia se encuentra incrementada, mientras que en
algunas regiones asiáticas está disminuida.(4)
“La incidencia de la AR en España se aproxima a los 10 casos/100000

habitantes”. En Cuba, se desarrolló el programa comunitario orientado al
control de enfermedades reumatológicas (COPCORD), particularmente
para la AR de 0.89 a 1.7 (5,6)
1
En cinco zonas de la república mexicana la prevalencia de artritis
reumatoide es de 1.6%. En otra encuesta similar, desarrollada en el mismo
país, la prevalencia fue de 2.8% (7,8)
La prevalencia de artritis reumatoide, en Ecuador, es de 0,8% (IC95%: 0,5

– 1,2) tasa similar en estudios epidemiológicos que comparten condiciones
geográficas parecidas. En Perú, según la Primera Encuesta Nacional
Especializada sobre Discapacidad 2012, el 17.2% de las personas que
padecen de alguna enfermedad crónica que las limita de forma
permanente corresponde a la artritis reumatoide. Según género, es
predominante en mujeres (22.5%). La prevalencia de artritis reumatoide
en Cieneguilla es de 0,51%.(9,10,11)
“La etiología de la AR es desconocida pero se postula que se desencadena

en individuos con una predisposición genética después de la exposición
repetida a ciertos agentes ambientales” (2,12,13)
El dolor en las articulaciones, es el síntoma más frecuente. Se inicia con

dolor y edema en las pequeñas articulaciones de los dedos de las manos
con rigidez o tirantez matutina que puede ser hasta de varias horas. Es
característico que las molestias alivien con el movimiento y lo largo del día.
Los síntomas evolucionan en semanas o meses a una poliartritis simétrica
(14)
También puede incluir manifestaciones extraarticulares como la anemia

normocítica normocrómica, el síndrome de Sjögren y las manifestaciones
pulmonares y están todos relacionados con resultados peores de la
enfermedad reumatoide, en particular el deterioro funcional y la mortalidad
(15)
2
Según Kuriya Et Al., (16) “Entre los factores predictivos para el diagnóstico
de la AR desde una artritis inflamatoria periférica tenemos la edad
avanzada, sexo femenino y rigidez articular. La artritis inflamatoria
evoluciona a AR cuando se ven afectadas un número elevado de
articulaciones dolorosas y tumefactas, tanto grandes como pequeñas
articulaciones, tanto de extremidades superiores como inferiores y
simétricamente”
El Colegio Americano de Reumatología y la Liga Europea contra el

Reumatismo, emitieron en el año 2010 los criterios de clasificación de la
AR. (Algoritmo basado en puntuación: sumar la puntuación de las
categorías A-D; una puntuación de ≥6/10 es necesaria para la clasificación
de un paciente con AR definida) (17)
“Aunque no hay cura para la artritis reumatoide en el momento actual,

varios estudios recientes confirman que un número significativo de
pacientes podrían lograr la remisión clínica, después de una terapia
antirreumática efectiva. En algunos estudios, la tasa de remisión es alta
(50-65%)” (18)
Según Ma MH., Et Al., “En la mayoría de estudios observacionales la tasa

de remisión oscila entre el 20 y el 35%”. Con respecto a la remisión
permanente de AR, las cifras son más bajas.(19,20)
El tratamiento no farmacológico como, la educación de los pacientes,

habilidades para el manejo y la protección de las articulaciones conduce a
una mejoría en la salud de los pacientes (21)
El tratamiento farmacológico no es curativo y debe tener por objetivos

controlar la actividad inflamatoria, evitar la progresión de la lesión
estructural articular y prevenir la invalidez. Para ello, se dispone de
3
antiinflamatorios no esteroideos (AINE), los glucocorticoides y los
fármacos modificadores de la enfermedad (FARME) biológicos y no
biológicos. (22,23)
Los FARMEs son fármacos capaces de prevenir o al menos reducir el daño

articular producido por la enfermedad, y de esa manera preservar al
máximo la función articular. Los FARMEs que se utilizan actualmente para
artritis reumatoide incluyen, metotrexato, leflunomida, sulfasalazina,
ciclosporina A, hidroxicloroquina, sales de oro intramuscular y
penicilamina.(24,25)
Un nuevo grupo de agentes que ha demostrado poderosos efectos sobre

los mecanismos de inflamación y daño de la AR son los denominados
agentes biológicos. Entre estos se cuentan aquellos que actúan sobre el
factor de necrosis tumoral alfa (anti-TNF alfa) (Infliximab, Etanercept,
Adalimumab, Abatacept), tienen el inconveniente de su alto costo. (26)
La terapia biológica es considerada para todo paciente que no haya

conseguido el objetivo terapéutico con al menos un Medicamento
antirreumático modificado de la enfermedad (DMAR) relevante, en
monoterapia o combinación y a dosis óptimas (27)
Según Katchamart Et Al., “El metotrexato es un fármaco antirreumático

modificador de la enfermedad (DMARD). El metotrexato puede tratar la
artritis reumatoide al disminuir la actividad del sistema inmunológico”. El
metotrexato (MTX) debe ser parte de la estrategia inicial de tratamiento en
pacientes con artritis reumatoide activa.(28,29)
“El tratamiento de primera línea predominante es el metotrexato, un agente

no biológico que se asocia con mejoras clínicas y funcionales aceptables”
(30)
4
Las propiedades que hacen del metotrexato como la primera línea de
elección están relacionadas con su bajo precio, favorable perfil de
seguridad, su lenta progresión radiológica, alta tasa de respuesta,
disponibilidad, dosis y vías de administración.(30,31)
El metotrexato, usado a dosis bajas semanales, es actualmente el

tratamiento en la artritis reumatoide. El MTX en monoterapia con dosis
bajas durante un promedio de 2 años muestra favorable seguridad a largo
plazo.(32,33)
“El Metotrexato (MTX) es actualmente un fármaco para el tratamiento de

la artritis reumatoide (AR) de primera línea, muy eficaz en monoterapia y
en combinación con otros DMARDs y terapias biológicas”.
“Inmediatamente después de realizado el diagnostico de AR se debe
iniciar, si no existe contraindicación, un tratamiento con MTX en
monoterapia o combinado con otro(s) FAME sintético(s)”(34,35)
Metotrexato en monoterapia, es eficaz en los pacientes que nunca han

tomado ningún fármaco para su AR (DMARD-naive) y lleva a una baja
actividad de la enfermedad en un 25-50% de pacientes con AR temprana
dentro de los 6-12 meses. (34,36)
El metotrexato (MTX) es el FARME más eficaz utilizado en la AR, con baja

toxicidad y excelente tolerancia. Desafortunadamente, el MTX en
monoterapia a menudo no controla por completo la actividad de la
enfermedad. Debido a la alta tasa de fallo de la monoterapia en la AR y a
la complejidad de la patogénesis de la enfermedad, es que se viene dando
a las combinaciones de agentes terapéuticos.(37)
5
“Para aquellos con factores de mal pronóstico y / o de modulación de la
alta actividad de la enfermedad, la monoterapia de metotrexato o terapia
doble o triple de DMAR se recomienda como tratamiento inicial”.
Metotrexato combinados con DMARS biológicos, son superior al
metotrexato en la prevención del daño articular. (38,39)
El control de la actividad de la enfermedad en pacientes con AR, fue

significativamente mayor en el grupo de terapia combinada en
comparación con metotrexato en monoterapia. Metotrexato con terapia
combinada, llevó a la remisión de la actividad de la enfermedad en la mitad
de los sujetos en el segundo año y el 90% de ellos no mostraban ninguna
progresión radiográfica.(40,41)
La monoterapia con baricitinib y terapia combinada (baricitinib mas

metotrexato), tiene mejoras significativas en la actividad de la enfermedad
y la función física, en comparación con la monoterapia con MTX. Algunos
estudios han identificado una supresión marcada de la progresión
radiográfica con terapia combinada en comparación con metotrexato en
monoterapia. (42,43)
Tanto la terapia combinada y etanercept en monoterapia, tenían una

eficacia radiológica significativamente mayor que metotrexato en
monoterapia. La mejoría clínica se alcanzó más rápidamente, de forma
mantenida y con menos intensificaciones con la terapia combinada, que
con metotrexato en monoterapia. La proporción de pacientes con ajustes
de la medicación debido a eventos adversos fue significativamente mayor
en los que tomaban triple terapia frente a monoterapia.(44,45)
Los pacientes que recibieron terapia combinada experimentaron una

mejora significativamente mayor, en comparación con los pacientes
tratados con metotrexato en monoterapia. Cualquiera de las 3 estrategias:
6
MTX+ etanercept frente a triple terapia inmediata (MTX+ Salazopirina +
Hidroxicloroquina), o triple terapia escalonada, fue más eficaz que la
monoterapia con MTX antes del inicio de la terapia «step-up» (46,47)
La terapia combinada de MTX + Leflunomida (LEF), es una opción para

considerar en pacientes con AR temprana activa más que la monoterapia.
Esto no es sólo porque es un beneficio clínico en la mejora de los
resultados de la enfermedad, sino también para la remisión tan pronto
como sea posible, cuando la intervención de tratamiento rápido y eficaz se
convierte en una prioridad para prevenir complicaciones (48)
Se mostró un tratamiento más eficaz de MTX + LEF pero con alta

incidencia de hepatotoxicidad que el MTX en monoterapia. “Todos los
estudios concluyeron que una combinación de MTX con fármacos
biológicos era superior a MTX monoterapia”. (49,50)
Según O'Dell Et Al.,(51) “Ha demostrado que la estrategia de iniciar la

monoterapia con MTX en pacientes con AR temprana de pronóstico pobre,
da lugar a resultados clínicos y radiográficos similares a los observados
cuando las combinaciones de fármacos empiezan al inicio”
La terapia combinada tiene una eficacia superior en comparación con MTX

o DMARD biológico en monoterapia. “La terapia con MTX combinada, fue
superior a la monoterapia con MTX en términos de resultados clínicos y
radiológicos a las 54 semanas” (52,53)
“La proporción de pacientes con no progresión radiológica fue

notablemente mayor con la terapia combinada: 70,3% versus 49,7% para
el metotrexato en monoterapia”. La terapia combinada fue superior en
7
términos de tasas sostenidas de remisión, que fueron del 86% para la
combinación, versus el 44% para el metotrexato en monoterapia. (54,55)
Para el paciente con AR temprana, agresiva y erosiva, el tratamiento con

terapia combinada es superior al tratamiento de MTX en monoterapia. “El
grupo de terapia de combinación mostró una progresión radiológica
significativamente menor que cualquiera de los grupos que recibieron
monoterapia” (56,57)
El tratamiento inmediato con terapia combinada (infliximab + metotrexato),

mostró mejores tasas de remisión en el primer año en comparación con el
tratamiento inmediato con metotrexato + prednisona, monoterapia
secuencial o terapia escalonada. (58)
El propósito del presente trabajo, es analizar y sistematizar la eficacia del

metotrexato en monoterapia versus metotrexato con terapias combinadas
en pacientes con artritis reumatoide, ya que éste análisis proporcionará
pistas importantes sobre la mejor manera de optimizar el tratamiento a los
pacientes.
8
1.2. Formulación del problema.
La pregunta formulada para la revisión sistemática se desarrolló bajo la
metodología PICO y fue la siguiente:
P = Paciente/ C = Intervención O = Outcome

I = Intervención
Problema de comparación Resultados
Pacientes con Tratamiento de Metotrexato con

Metotrexato en terapias Eficacia
artritis reumatoide
monoterapia combinadas
¿Cuál es la eficacia del metotrexato en monoterapia versus metotrexato

con terapias combinadas en pacientes con artritis reumatoide?
1.3. Objetivo
Analizar y sistematizar las evidencias sobre la eficacia del metotrexato en
monoterapia versus metotrexato con terapias combinadas en pacientes
con artritis reumatoide.
9
CAPITULO II: MATERIALES Y MÉTODOS
2.1. Diseño de estudio:
En el presente estudio el tipo es cualitativo y el diseño de estudio es una

versión sistemática, las revisiones sistemáticas son investigaciones
científicas en las cuales la unidad de análisis son los estudios originales
primarios, constituyen una herramienta esencial para sintetizar la
información científica disponible, incrementar la validez de las
conclusiones de estudios individuales e identificar áreas de incertidumbre
donde sea necesario realizar investigación.(59)
2.2. Población y muestra.

La población constituida por la revisión bibliográfica de 10 artículos
científicos publicados e indizados en las bases de datos científicos y que
responden a artículos publicados en idioma español, inglés y turco, con
una antigüedad no mayor de diez años.
2.3. Procedimiento de recolección de datos.

La recolección de datos se realizó a través de la revisión bibliográfica de
artículos de investigaciones tanto nacionales como internacionales que
tuvieron como tema principal la eficacia del metotrexato en monoterapia
versus metotrexato con terapias combinadas en pacientes con artritis
reumatoide; de todos los artículos que se encontraron, se incluyeron los
10
más importantes según nivel de evidencia y se excluyeron los menos
relevantes. Se estableció la búsqueda siempre y cuando se tuvo acceso
al texto completo del artículo científico.
El algoritmo de búsqueda sistemática de evidencias fue el siguiente:

Eficacia AND metotrexato con terapias combinadas AND metotrexato en
monoterapia AND artritis reumatoide.
Metotrexato con terapias combinadas OR monoterapia OR artritis
reumatoide.
Artritis reumatoide AND monoterapia con metotrexato AND terapias
combinadas
Base de datos:
Cochrane Library, British Medical Journal, PubMed, Lancet, Wiley Online
Library, Journal of Rheumatology, etc.
2.4. Técnica de análisis.

El análisis de la revisión sistemática está conformado por la elaboración
de una tabla de resumen (Tabla N°2) con los datos principales de cada
uno de los artículos seleccionados, evaluando cada uno de los artículos
para una comparación de los puntos o características en las cuales
concuerda y los puntos en los que existe discrepancia entre artículos
nacionales e internacionales. Además, de acuerdo a criterios técnicos pre
establecidos, se realizó una evaluación crítica e intensiva de cada artículo,
a partir de ello, se determinó la calidad de la evidencia y la fuerza de
recomendación para cada artículo, a través del método de GRADE.
2.5. Aspectos éticos.
11
La evaluación critica de los artículos científicos revisados, está de acuerdo
a las normas técnicas de la bioética en la investigación verificando que
cada uno de ellos haya dado cumplimiento a los principios éticos en su
ejecución.
12
CAPÍTULO III: RESULTADOS
3.1. Tablas 1: Estudios revisados sobre eficacia del metotrexato en monoterapia versus metotrexato con terapias
combinadas en pacientes con artritis reumatoide.
DATOS DE LA PUBLICACIÓN
Revista donde se ubica la
1. Autor Año Nombre de la Investigación Volumen Y Numero
Publicación
Methotrexate monotherapy and methotrexate
combination therapy with traditional and biologic disease
modifying antirheumatic drugs for rheumatoid arthritis.
Hazlewood G, Barnabe
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2710 BMJ. 2016 Apr 21;
C; Tomlinson G,
2016 2806 353:i1777. doi:
Marshall D, Devoe D, Metotrexato en monoterapia y terapia combinada con
CANADA 10.1136/bmj.i1777.
Bombardier C. metotrexato con fármacos antirreumáticos modificadores
de la enfermedad tradicional y biológica para la artritis
reumatoide. (39)
CONTENIDO DE LA PUBLICACIÓN
Tipo y Diseño de Población y Aspectos
Instrumentos Resultados Conclusión
Investigación Muestra ético
La terapia combinada fue La terapia combinada fue eficaz en el control de la

efectiva en el control de la actividad de la enfermedad y en la prevención del daño
Cualitativa 158 artículos
enfermedad y redujo articular; pero la magnitud de sus efectos fue pequeña en
científicos Artículos No
significativamente el daño
Revisión 158 artículos científicos corresponde un año.
articular, con el 95 %de
Sistemática científicos
credibilidad. Además fue bien
tolerado.
13
2. Autor Año Nombre de la Investigación Revista donde se ubica la Publicación Volumen Y Numero
Methotrexate monotherapy versus
methotrexate combination therapy
with non-biologic disease modifying
anti-rheumatic drugs for rheumatoid
Katchamart W, arthritis. Cochrane database of
Trudeau J, Metotrexato en monoterapia versus www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2039397 systematic reviews
2010
Phumethum V, metotrexato en terapia combinada EE.UU (Online), issue 4
Bombardier C. con fármacos antirreumáticos no (2010) p. CD008495
biológicos modificadores de la
enfermedad para artritis reumatoide
(28)
Tipo y Diseño de Población Aspectos
Investigación y Muestra ético
La terapia combinada no Ambos tratamientos fueron eficaces, no hubo

19 artículos mostro ninguna ventaja diferencia significativa entre MTX en
Cualitativo científicos significativa sobre MTX en
Artículos No combinación versus MTX en monoterapia.
científicos corresponde monoterapia.
Revisión Sistemática 19 artículos
científicos
14
Comparison of Effectiveness of
Methotrexate Monotherapy with
Combination Therapy i
Rheumatism
Ümit Dündar, Deniz Evcik, Aycan n The Patients with Rheumatoid www.tjr.org.tr/abstract/194 2006 vol: 21 (2) pp:
2006
Türel, Vural Kavuncu Arthritis Turquía 056-059
Comparación de la eficacia de
metotrexato en monoterapia con
terapia combinada en pacientes con
artritis reumatoide. (40)
Tipo y Diseño de Población
Instrumentos Aspectos ético Resultados Conclusión
Investigación y Muestra
Parámetros El cambio en el índice de la Este estudio muestra que la terapia de

clínicos: Número actividad de la enfermedad combinación controla la actividad de la
de articulaciones después de un año de enfermedad con más éxito en los pacientes con
inflamadas y terapia fue
AR en comparación con metotrexato en
sensibles, índice significativamente mayor
40 monoterapia.
de actividad de la en el grupo de terapia
Cuantitativo pacientes
enfermedad(DAS Consentimiento combinada.
28) Informado
Ensayo Clínico 40
Laboratorio:
pacientes
Velocidad de
sedimentación de
eritrocitos y
proteína C
reactiva.
15
Comparison of methotrexate
monotherapy with a combination of
methotrexate and etanercept in
active , early , moderate to severe
rheumatoid arthritis ( COMET ): a
randomised , double-blind , parallel
Emery P, Breedveld F, Hall S, treatment trial Lancet. 2008 Aug 2;
Durez P, Chang D, Robertson D, 372(9636):375-82. doi:
2008 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18635256
Singh A, Pedersen R, Koenig A, 10.1016/S0140-
Comparación de metotrexato en REINO UNIDO
Freundlich B. 6736(08)61000-4.
monoterapia con una combinación
de metotrexato y etanercept en
artritis reumatoide activa temprana
de moderada a severa (COMET):
Un ensayo aleatorizado, doble
ciego, de tratamiento paralelo. (18)
La mitad de los pacientes Tanto la remisión clínica como la no progresión

en tratamiento radiográfica son objetivos alcanzables en
Índice de la Este estudio se
combinado, lograron con pacientes con artritis reumatoide severa
actividad de la realizó de
éxito la remisión clínica,
542 enfermedad acuerdo con los temprana, dentro de un año de terapia
Cuantitativa significativamente más
pacientes. en 28 principios éticos combinada, más que los que recibieron MTX
que los que recibieron
articulaciones de la en monoterapia.
Ensayo clínico aleatorizado, metotrexato convencional
542 (DAS28) Declaración de
doble ciego y tratamiento en monoterapia. El
pacientes. Helsinki.
paralelo. tratamiento intensivo
Puntuación Consentimiento
precoz, mejora los
Sharp total informado.
resultados a largo plazo ,
modificada
sin exponer su seguridad.
16
Two-Year Clinical and Radiographic
Results With Combination
Etanercept – Methotrexate Therapy
Versus Monotherapy in Early
Emery P, Breedveld F, Van Der Rheumatoid Arthritis. A two-year,
Heijde D, Ferraccioli G, double-blind, randomized study
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20187135 Arthritis Rheum. 2010
Dougados M, Robertson D, 2010
REINO UNIDO Mar; 62(3):674-82. doi:
Pedersen R, Koenig A,
Resultados clínicos y radiográficos 10.1002/art.27268.
Freundlich B
de dos años con terapia combinada
con Etanercept-Metotrexato versus
monoterapia en artritis reumatoide
temprana. Estudio de dos años,
doble ciego, aleatorizado. (41)
Índice de la En el segundo año de La terapia combinada, temprana y sostenida

actividad de la estudio, la terapia fué eficaz en comparación con MTX en
Este estudio se
enfermedad combinada alcanzó la monoterapia. Presentó beneficios clínicos y
realizó de
28 remisión de actividad de
acuerdo con los radiográficos importantes durante 2 años de
Cuantitativa 411 articulaciones enfermedad en la mitad de
principios éticos estudio, sin riesgo significativo de seguridad
pacientes (DAS28) los pacientes. El 90% no
de la adicional. (Evaluación del estrechamiento del
Ensayo clínico doble ciego y Criterios de mostraban progresión
Declaración de espacio articular y erosión).
aleatorizado. 411 mejora clínica radiográfica. Respuesta
Helsinki.
pacientes (ACR) eficaz de mejora clínica y
Consentimiento .
Puntuación de la no progresión
Informado.
Sharp / van radiológica.
der
Heijde(SHS)
17
Baricitinib, methotrexate, or
combination in patients with
Fleischmann R, Schiff M, van rheumatoid arthritis and no or limited
der Heijde D, Ramos-Remus C, prior disease-modifying antirheumatic
drug treatment. Arthritis &
Spindler A, Stanislav M, Zerbini
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27723271 Rheumatology. 2017
C, Gurbuz S, Dickson C, de 2017
EE.UU Mar;69(3):506-517.
Bono S, Schlichting D, Beattie Baricitinib, metotrexato o doi: 10.1002/art.39953.
S, Kuo W, Rooney T, Macias W, combinación en pacientes con artritis
Takeuchi T reumatoide y sin tratamiento previo
de fármacos antirreumáticos
modificadores de la enfermedad.(42)

Criterios de mejora de la American La progresión Baricitinib solo o en combinación

College of Rheumatology Principios éticos radiológica, se redujo con MTX demostró una eficacia
Cuantitativo.
(ACR20) de la en el grupo de terapia superior, con seguridad aceptable
588 Índice de discapacidad Health Declaración de combinada, en
Estudio clínico en comparación con MTX en
pacientes Assessment Questionnaire (HAQ Helsinki y las comparación con MTX
aleatorizado, doble monoterapia, como terapia inicial
DI) directrices de en monoterapia.
ciego, doble para pacientes con AR activa.
588 Puntaje de la actividad de la buenas Eficacia en la actividad
simulación,
pacientes enfermedad 28 articulaciones- prácticas. de la enfermedad,
controlado
proteína C-reactiva (DAS28-CRP) Consentimiento remisión y función
comparativo.
Puntuación de Sharp / van der informado. física.
Heijde (SHS)
18
Efficacy of initial methotrexate
monotherapy versus combination
therapy with a biological agent in
early rheumatoid arthritis: A meta- Ann Rheum Dis. 2010
Kuriya B, analysis of clinical and radiographic Jul; 69(7):1298-304.
Arkema E V, remission. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20421343 doi:
2010
Bykerk V P, Eficacia inicial del metotrexato en CANADA 10.1136/ard.2009.118
Keystone E C. monoterapia versus terapia 307. Epub 2010 Apr
combinada con un agente biológico 26.
en la artritis reumatoide temprana:
Un meta-análisis de la remisión
clínica y radiográfica.(43)
La remisión clínica en un La eficacia de la terapia de combinación con un

7 artículos periodo de un año es más agente biológico es superior a la monoterapia
científicos eficaz en la terapia con metotrexato para remisión. La terapia de
Cuantitativo Artículos No combinada inicial que la
Meta-análisis 7 artículos científicos. corresponde combinación tiene un mayor efecto inicial sobre
monoterapia con MTX.
científicos la remisión clínica que la no progresión
radiológica.
19
Treatment of early rheumatoid
arthritis: A randomized magnetic
resonance imaging (MRI) study
comparing the effects of
methotrexate alone, methotrexate in
combination with infliximab, and
methotrexate in combination with Arthritis and
Durez P, Malghem J, Toukap A, intravenous pulse Rheumatism 2007
methylprednisolone. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18050189
Depresseux G, Lauwerys B, Dec;56(12):3919-27.
2007 BELGICA
Westhovens R, Luyten F, Corluy Tratamiento de la artritis reumatoide doi:
L, Houssiau F, Verschueren P temprana: Un estudio de 10.1002/art.23055
resonancia magnética aleatorizado
comparando los efectos de
metotrexato solo, metotrexato en
combinación con infliximab, y
metotrexato en combinación con
pulso intravenoso de
metilprednisolona.(46)
Tipo y Diseño de Población y Aspectos
Investigación Muestra ético
Escala análoga La remisión se logró en el 40% MTX con infliximab es superior al MTX solo
visual (VAS) de los pacientes en el grupo de para reducir los signos detectados por
Scores Health Consentimient MTX y en 70% en el grupo de Resonancia Magnética (MRI) de sinovitis y
Assessment o informado de terapia combinada con
Cuantitativo 44 pacientes. edema óseo en pacientes con AR
Questionnaire (HAQ) todos los metilprednisolona (MP) e
Ensayo Clínico temprana.
Actividad de la pacientes Infliximab.
aleatorizado. 44 pacientes.
enfermedad en 28 antes del Las tasas de respuesta, fueron
articulaciones- procedimiento. altas en el grupo de terapia
proteína C-reactiva combinada en comparación con
(DAS28-CRP) MTX solo.
20
Revista donde se ubica la
9. Autor Año Nombre de la Investigación Volumen Y Numero
Publicación
The PREMIER study: A multicenter,

randomized, double-blind clinical trial of
combination therapy with Adalimumab plus
methotrexate versus methotrexate alone or
Adalimumab alone in patients with early,
aggressive rheumatoid arthritis who had not Arthritis and
Breedveld F, Weisman M, had previous methotrexate treatment. Rheumatism, vol. 54,
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16
Kavanaugh A, Cohen S, Pavelka issue 1 (2006) pp. 26-
2006 385520
K, Van Vollenhoven R, Sharp J, 37. DOI:
El estudio PREMIER: Un estudio multicéntrico, PAISES BAJOS
Perez J, Spencer-Green G 10.1002/art.21519
aleatorizado, doble ciego clínico de la terapia
de combinación con Adalimumab más
metotrexato frente a metotrexato solo o
Adalimumab solo en pacientes con artritis
reumatoide temprana agresiva que no habían
recibido tratamiento previo con
metotrexato.(56)
Colegio El comité de Los pacientes que El tratamiento combinado con Adalimumab más
Cuantitativo Americano de ética aprobó el recibieron terapia MTX fue superior al MTX solo o al Adalimumab
799 Reumatología estudio, y todos combinada mostraron una solo, para mejorar los signos y síntomas de la
Ensayo Clínico pacientes mejora del los pacientes respuesta de ACR50
enfermedad, inhibir la progresión radiológica y la
multicéntrico, aleatorizado, 799 50% (ACR50) proporcionaron (60%), que los pacientes
doble ciego. pacientes Puntuación su que recibieron MTX o remisión clínica.
total de Sharp consentimiento Adalimumab en
modificado. informado. monoterapia (46 % y 41%)
21
Comparison of etanercept and
methotrexate, alone and combined,
in the treatment of rheumatoid
arthritis: Two-year clinical and
Van der Heijde D , Klareskog radiographic results from the Arthritis and
L , Rodríguez-Valverde TEMPO study, a double-blind, Rheumatism, vol. 54,
V , Codreanu C , Bolosiu randomized trial. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16572441 issue 4 (2006) pp.
2006
H , Melo-Gomes J , Tornero- Comparación de Etanercept y PAISES BAJOS 1063-1074. DOI:
Molina J , Wajdula J , Pedersen metotrexato solo y combinado, en el 10.1002 / art.21655
R, Fatenejad S tratamiento de la artritis reumatoide:
Resultados clínicos y radiológicos
de dos años del estudio TEMPO,
ensayo doble ciego y
aleatorizado.(57)
Criterios del La mejoría en la MTX en terapia combinada, redujo la actividad

Colegio discapacidad fue mayor en de la enfermedad, enlenteció la progresión
Norteamericano la terapia combinada. radiológica y mejoró la función de manera más
686
Cuantitativo de El grupo de terapia
pacientes efectiva que la monoterapia en un periodo de 2
Ensayo Clínico doble ciego Reumatología Consentimien combinada mostró una
aleatorizado. (ACR) to Informado progresión radiológica años.
686
Puntuación de menor que cualquiera de
pacientes
actividad de la los grupos que recibieron
enfermedad. monoterapia.
22
Tabla 2: Resumen de estudios sobre Eficacia del metotrexato en
monoterapia versus metotrexato con terapias combinadas en pacientes
con artritis reumatoide.
Calidad de Fuerza
evidencias(se de
Diseño de estudio / Titulo Conclusiones recomen
gún sistema País
Grade) dación
Revisión sistemática La terapia combinada, fue

Metotrexato en monoterapia y estadísticamente superior (56-67%),a la
terapia combinada con monoterapia (41%), para inhibir la
metotrexato con fármacos progresión radiológica; pero la magnitud Canadá
Alta Fuerte
antirreumáticos de su efecto fue mínimo en un año. La
modificadores de la terapia combinada fue efectiva en el
enfermedad tradicional y control de la actividad de la enfermedad.
biológica para la artritis
reumatoide.
Los pacientes que recibieron terapia
Revisión sistemática combinada y monoterapia no mostraron
Metotrexato en monoterapia ventajas significativas entre ellos. Por lo
versus metotrexato en terapia tanto ambos tratamientos son eficaces.
combinada con fármacos Alta Fuerte EE.UU
antirreumáticos no biológicos
modificadores de la
enfermedad para artritis
reumatoide
Ensayo Clínico El Índice de la actividad de la enfermedad

Comparación de la eficacia en el grupo de MTX en monoterapia fué de
de metotrexato en 3.1 al inicio y de 2.85 después de un año.
monoterapia con terapia En el grupo de terapia combinada fué de Alta Fuerte Turquía
combinada en pacientes con 4.4 al inicio y 2.88 después de un año.
artritis reumatoide.
El 50%de los pacientes que recibieron
Ensayo Clínico terapia combinada alcanzaron remisión
Comparación de metotrexato clínica, en comparación con el 28% que
en monoterapia con una tomaron MTX- monoterapia.
combinación de metotrexato
y etanercept en artritis Alta Fuerte Reino
reumatoide activa temprana Unido
de moderada a severa
(COMET): Un ensayo
aleatorizado, doble ciego, de
tratamiento paralelo.
La remisión de la enfermedad fue
Ensayo Clínico significativamente mayor en la terapia Reino
Resultados clínicos y combinada (57 – 58%) que en Alta Fuerte Unido
radiográficos de dos años con monoterapia (35%)
terapia combinada con
23
Etanercept-Metotrexato
versus monoterapia en artritis
reumatoide temprana.
Estudio de dos años, doble
ciego, aleatorizado.
Baricitinib solo o en terapia combinada
Ensayo Clínico demostró eficacia superior de 77%, en
comparación con MTX solo (62%)
Baricitinib, metotrexato o
combinación en pacientes
Alta Fuerte EE.UU
con artritis reumatoide y sin
tratamiento previo de
fármacos antirreumáticos
modificadores de la
enfermedad.
El riesgo relativo para la remisión clínica
Meta-análisis fue de 1.74, sugiriendo que la habilidad
para alcanzar la remisión en un ano es
Eficacia inicial del significativamente alta con terapia
metotrexato en monoterapia combinada que MTX en monoterapia.
versus terapia combinada Alta Fuerte Canadá
con un agente biológico en la
artritis reumatoide temprana:
Un meta-análisis de la
remisión clínica y
radiográfica.
Los pacientes tratados con MTX solo,
Ensayo Clínico tuvieron una remisión clínica del 40% y los
que recibieron terapia combinada como
Tratamiento de la artritis metilprednisolona e infliximab tuvieron el
reumatoide temprana: Un 70%.
estudio de resonancia
magnética aleatorizado
comparando los efectos de Bélgica
Alta Fuerte
metotrexato solo, metotrexato
en combinación con
infliximab, y metotrexato en
combinación con pulso
intravenoso de
metilprednisolona.
Ensayo Clínico El 43% de los pacientes que recibieron

terapia combinada alcanzaron remisión
El estudio PREMIER: Un clínica, en comparación con el 21% que
estudio multicéntrico, recibieron MTX sólo.
aleatorizado, doble ciego El porcentaje de pacientes sin progresión
clínico de la terapia de radiológica que recibieron tratamiento
combinación con combinado fue mayor de 64%, en Países
Adalimumab más comparación con el 37% que recibieron Alta Fuerte Bajos
metotrexato frente a MTX sólo.
metotrexato solo o
Adalimumab solo en
pacientes con artritis
reumatoide temprana
agresiva que no habían
24
recibido tratamiento previo
con metotrexato.
El 86% de los pacientes que recibieron
Ensayo Clínico tratamiento combinado, no se observó
progresión de erosiones óseas en
Comparación de Etanercept y comparación con el 66% que recibieron
metotrexato solo y MTX sólo.
combinado, en el tratamiento El 78% de los pacientes con tratamiento
de la artritis reumatoide: combinado no tuvieron progresión Alta Fuerte
Resultados clínicos y radiológica, comparado con el 68% que
radiológicos de dos años del recibieron MTX monoterapia. Países
estudio TEMPO, ensayo La respuesta clínica en terapia combinada Bajos
doble ciego y aleatorizado. alcanzó el 86%, en comparación con el
71% con MTX en monoterapia.
25
CAPITULO IV: DISCUSIÓN
La revisión sistemática de los 10 artículos científicos sobre la eficacia del

Metotrexato en monoterapia versus Metotrexato con terapias combinadas,
en pacientes con Artritis reumatoide, fueron tomados de las siguientes
bases de datos: Cochrane Library, British Medical Journal, PubMed,
Lancet, Wiley Online Library, Journal of Rheumatology y Epistemonikos.
Posterior a la revisión sistemática de los artículos, del 100%, el 20%

corresponden a Canadá, EEUU, Reino Unido y Países Bajos, cada uno
respectivamente y el 10% a Turquía y Bélgica. En relación a los diseños y
tipos de estudios el 70% corresponde a Ensayo Clínico, 20% a revisión
sistemática y 10% a meta-análisis.
Hazlewood G Et al., (39) concluye que la terapia combinada es eficaz en

el control de la actividad de la enfermedad y es bien tolerado, porque se
obtuvo un porcentaje de credibilidad del 95% y el porcentaje de respuesta
fue de 56 – 67%, comparada con Metotrexato (MTX) en monoterapia
(41%). Además el tratamiento combinado fue más eficaz que MTX en la
prevención del daño articular; pero la magnitud de los efectos fué pequeña
al año, coincidiendo con Ümit Dündar Et al., (40), quien concluye que el
tratamiento combinado también es eficaz en el control de la actividad de
la enfermedad en comparación con MTX en monoterapia, ya que el cambio
26
en el índice de actividad de la enfermedad (DAS), después de un año, fue
significativamente mayor que MTX. También coincide con Emery P Et al.,
(18) quien concluye que la remisión clínica es mayor en la terapia
combinada que con MTX en monoterapia. Pero discrepa en relación a la
tolerancia y los efectos adversos, presentándose estas molestias en el
90% del grupo de terapia combinada y 92% en MTX monoterapia.
También discrepa en la progresión del daño articular, que si se logró dentro
del periodo de 1 año. (80% con tratamiento combinado y 59% con MTX en
monoterapia).
Fleischmann R Et al., (42), concluye que la terapia combinada es más

eficaz que MTX en monoterapia (77% - 62%), porque la progresión
radiológica fue reducida con una diferencia estadísticamente significativa,
ya que se observaron diferencias en las puntuaciones de SHS (Índice de
Sharp Van Heijde), que evaluó el estrechamiento del espacio articular y la
erosión conjunta. Además se observaron mejoras en la actividad de la
enfermedad, remisión y función física a partir de la primera semana de
tratamiento. Coincidiendo con Kuriya B Et al., (43), que concluye que la
inducción de la remisión de la enfermedad es alta, por su superior eficacia,
en comparación con MTX en monoterapia. (74 – 30%); pero discrepa en
la progresión radiológica, ya solo hubo un beneficio modesto en el
tratamiento combinado, por tener un menor efecto inicial que la remisión
clínica.
Emery P Et al., (18) concluye que la terapia combinada tiene mayor

eficacia en la remisión clínica (50%) que MTX en monoterapia (28%). No
se observaron nuevas señales de seguridad durante el período 1 de
estudio. La incidencia de eventos adversos graves, infecciones, fue casi la
misma en ambos grupos. El tratamiento intensivo precoz, mejora los
resultados a largo plazo de los pacientes, sin exponer su seguridad.
Coincidiendo, con Emery P Et al., (41) quien concluye que la terapia
27
combinada en el periodo 2, fue más eficaz, clínica y radiológicamente, sin
riego significativo de seguridad. La terapia combinada se asoció con tasas
significativamente más altas de remisión de la enfermedad (DAS),
respuesta de mejora según criterios del Colegio Americano de
Reumatología (ACR) y la no progresión del Índice de Sharp SHS
(Evaluación del estrechamiento del espacio articular y erosión). Pero
discrepa en los eventos adversos, que fueron mucho menores a
comparación del primer periodo, no se notificaron casos de infección
oportunista, tuberculosis o enfermedad desmielinizante. Por lo tanto la
eficacia de la terapia combinada supera los efectos secundarios
potenciales de la administración a largo plazo. Durante el segundo año
siguió siendo bien tolerada sin que haya modificaciones en la seguridad,
por lo tanto la terapia continua y temprana, puede mejorar la expectativa a
largo plazo sin plasmar un riesgo adicional de seguridad.
Van der Heijde D Et al., (57), concluye que la terapia combinada tiene
mayor eficacia en la respuesta clínica, reflejado en la respuesta de mejora
(ACR50) de 71% a 42% y en la remisión según el índice de actividad
(DAS). Además se evidencia la reducción significativa de la discapacidad
y daño articular. Los eventos adversos fueron de leves a moderados en
ambos grupos. Coincide con Durez P Et al., (46), quien concluye que la
respuesta clínica, como son sinovitis, erosión y edema evidenciada por
Resonancia magnética, mejoraron significativamente a lo largo del tiempo.
La terapia combinada muestra mayor eficacia en la mejoría de sinovitis
evidenciada por Resonancia magnética, comparada con los que recibieron
sólo MTX. La sinovitis también fue confirmada por PCR (Proteína C
Reactiva) Y DAS. Este dato sugiere la rápida respuesta del control de la
inflamación. Pero discrepa en los eventos adversos, porque el tratamiento
fue generalmente muy bien tolerado en ambos grupos.
28
También coincide con Breedveld F Et al., (56), quien concluye que la
terapia combinada fue más eficaz comparado con MTX en monoterapia,
porque mejora los síntomas de la enfermedad, inhibe la progresión
radiológica a los 6 meses, al año y segundo año, mejora la respuesta
clínica en el segundo año de estudio, que fue evidenciada por medio de
ACR50 de 62% a 41% y mejora la remisión clínica evaluada a través de
DAS. Además el tratamiento fué seguro y bien tolerado.
Katchamart W Et al.,(28), concluye que ambos tratamientos son eficaces

porque la revisión sistemática no mostró ninguna ventaja significativa entre
la terapia combinada y MTX en monoterapia. Ambos grupos tuvieron
efectos secundarios, siendo mayor en el grupo de terapia combinada.
Coincide con Emery Et al., (18), quien concluye que los efectos adversos
se presentan e ambos grupos; pero discrepa en su porcentaje de
presentación, que fué mayor en el grupo de MTX en monoterapia que en
terapia combinada. También coincide con Van der Heijde D Et al., (57),
quien concluye que en ambos grupos se presentaron efectos adversos;
pero discrepa en su presentación, ya que fueron similares entre ellos.
29
CAPÍTULO V: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1 Conclusiones
La revisión sistemática de los 10 artículos científicos, sobre la eficacia del

metotrexato en monoterapia versus metotrexato con terapias combinadas,
en pacientes con artritis reumatoide, fueron halladas de las siguientes
bases de datos Cochrane Library, British Medical Journal, PubMed,
Lancet, Wiley Online Library, Journal of Rheumatology y Epistemonikos,
todos ellos corresponden al tipo y diseño de estudios Ensayo Clínico,
Revisión sistemática y Meta-análisis.
Posterior a la revisión sistémica, se concluye que el 90% de los estudios

relacionado al Metotrexato con terapia combinada son eficaces, debido a
que controló la actividad de la enfermedad, previno daño articular, inhibió
la progresión radiológica, favoreció la remisión de la enfermedad, fueron
bien tolerados y existió una respuesta adecuada de mejora.( 18,39-
43,46,56,57) y el 10% concluye que tanto el tratamiento de metotrexato en
monoterapia y el metotrexato con terapias combinadas son eficaces,
porque no se evidenció ninguna ventaja entre ellos.(28)
30
5.2 Recomendaciones
Dada la evidencia de ésta revisión, que indica que el 90% de los estudios
de metotrexato con terapia combinada son eficaces, se recomienda:
Que los profesionales de la Salud, en general, utilicen protocolos o guías
de tratamiento para la artritis reumatoide, con terapia combinada.
Que los profesionales de enfermería conozcan y velen por el cumplimiento
de nuevas guías de tratamiento.
Que los servicios de Medicina Interna y Reumatología, continúen
realizando revisiones científicas, para garantizar una atención de calidad
y una información actual y confiable.
Que el Hospital Arzobispo Loayza, realice una promoción del trabajo de
investigación, se dé a conocer la eficacia del tratamiento de metotrexato
con terapia combinada y que se elaboren guías o protocolos
estandarizados.
31
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Mody GM CM. Changes in the management of rheumatoid arthritis

in developing countries. Best Pr Res Clin Rheumatol [Internet].
2008;22:621–41. Recuperado a partir de:
2. Klareskog L, Catrina AI PS. Rheumatoid arthritis. Lancet [Internet].
2009;373(9664):659–72. Recuperado a partir de:
3. C T. Extra-articular rheumatoid arthritis. Curr Opin Rheumatol
[Internet]. 2013;25:360–6. Recuperado a partir de:
4. Loza E, Calvo J, Del Canto F AG. Artritis Reumatoide en
Enfermedades Autoinmne. Masson, editor. Barceona; 2006. 369-99
p.
5. Carbonell J, Cobo T, Balsa A, Descalzo MA CLSSG. The incidence
of rheumatoid arthritis in Spain: results from a nationwide primary
care registry. Rheumatol (Oxford) [Internet]. 2008;47(7):1088–92.
Recuperado a partir de: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18511475
6. Reyes Llerena GA, Guibert Toledano M, Penedo Coello A, Pérez
Rodríguez A, Baez-Dueñas RM, Charnicharo Vidal R CM.
Community-based study to estimate prevalence and burden of
illness of rheumatic diseases in Cuba: a COPCORD study. J Clin
Rheumatol [Internet]. 2009;15(2):51–5. Recuperado a partir de:
7. Peláez-Ballestas I, Sanin LH, Moreno Montoya J, Álvarez Nemegyei
J, Burgos-Vargas R, Garza-Elizondo M et al. Epidemiology of the
rheumatic diseases in Mexico. A study based on the COPCORD
methodology. J Rheumatol Suppl [Internet]. 2011;38(3):585.
32
8. Alvares Nemegyei J, Peláez Ballestas I, Sanin LH, Cardiel MH,
RamirezAngulo A GRM. Prevalence of Musculoskeletal Pain and
Rheumatic Diseases in the Southeastern Region of Mexico. A
COPCORD-Based Community Survey. J Rheumatol Suppl
9. Cabrera Pulla, J. P., Fajardo Morales, P. F., & Sánchez León JS.
Prevalencia y factores de riesgo de artritis reumatoide utilizando
cuestionario Copcord, en personas mayores de 18 años [Internet].
UNIVERSIDAD DE CUENCA; 2014. Recuperado a partir de:
dspace.ucuenca.edu.ec/bitstream/123456789/23656/1/tesis -.pdf
10. INEI. Primera Encuesta Nacional Especializada sobre
DISCAPACIDAD 2012. [Internet]. Peru; 2014. Recuperado a partir
de:
www.inei.gob.pe/media/MenuRecursivo/publicaciones_digitales/Est
/Lib1171/ENEDIS 2012 - COMPLETO.pdf
11. Vásquez A. Algunos aspectos de la artritis reumatoide en Perú. Rev
Soc Perú Med Interna [Internet]. 2012;25(1). Recuperado a partir de:
/www.medicinainterna.org.pe/revista/revista_25_1_2012/rev_spmi_
2012_1_revision_de_tema.pdf
12. RF van V. Rheumatoid arthritis in 2012: Progress in RA genetics,
pathology and therapy. Nat Rev Rheumatol [Internet]. 2013;9(2):70–
2. Recuperado a partir de: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23296392
13. Carmona L, Cross M, Williams B, Lassere M ML. Rheumatoid
arthritis. Best Pr Res Clin Rheumatol [Internet]. 2010;24(6):733–45.
14. Naranjo A. Artritis reumatoide: Guía de la enfermedad para paciente.
Qué síntomas tiene la Artritis Reumatoide? [Internet]. Jarpyo
Editores S., editor. Sociedad Española de Reumatologia. Madrid;
2006. 16 p. Recuperado a partir de: inforeuma.com/wp-
content/uploads/2015/09/Guia_Artritis.pdf
33
15. Young A KG. Extra-articular manifestations and complications of
rheumatoid arthritis. Best Pr Res Clin Rheumatol [Internet].
16. Kuriya B, Villeneuve E BC. Diagnostic and prognostic value of
history-taking and physical examination in undifferentiated peripheral
inflammatory arthritis: a systematic review. J Rheumatol Suppl
17. Aletaha D1, Neogi T, Silman AJ, Funovits J, Felson DT, Bingham CO
3rd et al. 2010 rheumatoid arthritis classification criteria: an
American College of Rheumatology/European League Against
Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis [Internet].
18. Emery P, Breedveld FC, Hall S, Durez P, Chang DJ, Robertson D et
al. Comparison of methotrexate monotherapy with a combination of
methotrexate and etanercept in active , early , moderate to severe
rheumatoid arthritis ( COMET ): a randomised , double-blind , parallel
treatment trial. Lancet [Internet]. 2008;372(9636):375–82.
19. Ma MH , de Scott IC , Kingsley GH de SD. Remission in early
rheumatoid arthritis. J Rheumatol [Internet]. 2010;37(7):1444–53.
20. Jayakumar K, Norton S, Dixey J, James D, Gough A, Williams P et
al. Sustained clinical remission in rheumatoid arthritis: prevalence
and prognostic factors in an inception cohort of patients treated with
conventional DMARDS. Rheumatol (Oxford) [Internet].
21. Niedermann K, de Bie RA, Kubli R, Ciurea A, Steurer-Stey C, Villiger
34
PM et al. Effectiveness of individual resource-oriented joint
protection education in people with rheumatoid arthritis. A
randomized controlled trial. Patient Educ Couns [Internet].
22. Tornero Molina J, Sanmartí Sala R, Rodríguez Valverde V, Martín
Mola E, Marenco de la Fuente JL, González Álvaro et al.
Actualización del Documento de Consenso de la Sociedad Española
de Reumatología sobre el uso de terapias biológicas en la artritis
reumatoide. Reumatol Clin [Internet]. Elsevier; 1 de enero de 2010
[citado 21 de junio de 2017];6(1):23–36. Recuperado a partir de:
http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1699258X09002575
23. J TM. Farmacos en el tratamiento de la artritis reumatoide [Internet].
Vol. 9. Guadalajara; 2008. Recuperado a partir de:
http://sescam.castillalamancha.es/sites/sescam.castillalamancha.es
/files/documentos/farmacia/artritisreumatoide.pdf
24. Salud M de. Guía Clínica AUGE “Artritis Reumatoide” [Internet].
Chile; 2013. Recuperado a partir de:
http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-
content/uploads/2016/04/Artritis-Reumatoidea-1.pdf
25. Association BM BR of G. British National Formulary 59 March 2010.
Committee JF, editor. London; 2010. 1024 p.
26. Emilio Martín Mola, Alejandro Balsa, Víctor Martínez Taboada,
Raimon Sanmartí, José Luis Marenco FNS. El uso de abatacept en
artritis reumatoide: revisión de la evidencia y recomendaciones.
Reumatol Clin [Internet]. 2013;9(1):5–17. Recuperado a partir de:
www.clinicalkey.es/service/content/pdf/watermarked/1-s2.0-
S1699258X12001349.pdf?locale=es_ES
27. Segal B, Rhodus N PK. Tumor necrosis factor (TNF) inhibitor therapy
for rheumatoid arthritis. Oral Surgery, Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol Endodontology [Internet]. 2008;106(6):778–87. Recuperado
35
a partir de: linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1079210408005647
28. Katchamart W, Trudeau J, Phumethum V, Bombardier C.
Methotrexate monotherapy versus methotrexate combination
therapy with non-biologic disease modifying anti-rheumatic drugs for
rheumatoid arthritis. Cochrane database Syst Rev [Internet]. 14 de
abril de 2010;14(4):CD008495. Recuperado a partir de:
29. Gaujoux-Viala C1, Nam J, Ramiro S, Landewé R, Buch MH, Smolen
JS et al. Efficacy of conventional synthetic disease-modifying
antirheumatic drugs, glucocorticoids and tofacitinib: a systematic
literature review informing the 2013 update of the EULAR
recommendations for management of rheumatoid arthritis. Ann
Rheum Dis [Internet]. 2014;73(3):510–5. Recuperado a partir de:
30. Smolen JS, Landewé R, Breedveld FC, Dougados M, Emery P,
Gaujoux-Viala C et al. EULAR recommendations for the
management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological
disease-modifying antirheumatic drugs. Ann Rheum Dis [Internet].
31. Saag KG, Teng GG, Patkar NM, Anuntiyo J, Finney C CJ. American
College of Rheumatology 2008 recommendations for the use of
nonbiologic and biologic disease-modifying antirheumatic drugs in
rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum [Internet]. 2008;59(6):762–84.
32. Jesús Tornero Molina FJBG, Alén JC, Ruiz MÁC, Jordi Carbonell
Abelló, Antonio López Meseguer et al. Recommendations for the
Use of Methotrexate in Rheumatoid Arthritis: Up and Down Scaling
of the Dose and Administration Routes. Reum Clin [Internet].
linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S2173574314000872
36
33. Salliot C van der HD. Long-term safety of methotrexate
monotherapy in patients with rheumatoid arthritis: a systematic
literature research. Ann Rheum Dis [Internet]. 2009;68(7):1100–4.
34. Singh JA, Furst DE, Bharat A, Curtis JR, Kavanaugh AF, Kremer JM
E AL. 2012 update of the 2008 American College of Rheumatology
recommendations for the use of disease-modifying antirheumatic
drugs and biologic agents in the treatment of rheumatoid arthritis.
Arthritis Care Res [Internet]. 2012;64(5):625–39. Recuperado a
partir de: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22473917
35. Sanmartí R, García-Rodríguez S, Álvaro-Gracia JM, Andreu JL,
Balsa A, Cáliz R E. 2014 update of the Consensus Statement of the
Spanish Society of Rheumatology on the use of biological therapies
in rheumatoid arthritis. Reum Clin [Internet]. 2015;11(5):279–94.
36. Kavanaugh A, Fleischmann RM, Emery P, Kupper H, Redden L,
Guerette B et al. Clinical, functional and radiographic consequences
of achieving stable low disease activity and remission with
adalimumab plus methotrexate or methotrexate alone in early
rheumatoid arthritis: 26-week results from the randomised, controlled
OPTIMA study. Dis, Ann Rheum [Internet]. 2013;72(1):64–71.
37. Pereira IA, Cruz BA, Xavier RM, Pinheiro GRC, Titton DC GR et al.
National recommendations based on scientific evidence and
opinions of experts on the use of methotrexate in rheumatic
disorders, especially in rheumatoid arthritis. Results of the 3E
Initiative from Brazil. Rev Bras Reum [Internet]. 2009;49(4):346–61.
Recuperado a partir de:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482-
50042009000400003&lng=en
38. Marc C. Hochberg, Alan J. Silman, Josef S. Smolen, Michael E.
37
Weinblatt MW. Reumatologia [Internet]. 6a ed. Editora E, editor.
Brazil; 2016. 1800 p. Recuperado a partir de:
books.google.com.pe/books?id=BRwPDQAAQBAJ&printsec=frontc
over#v=onepage&q&f=false
39. Hazlewood G, C B, G T, D M, D D, Bombardier. Methotrexate
monotherapy and methotrexate combination therapy with traditional
and biologic disease modifying antirheumatic drugs for rheumatoid
arthritis: abridged Cochrane systematic review and network meta-
analysis. BMJ [Internet]. 2016;353(8):i1777. Recuperado a partir de:
http://www.bmj.com/content/bmj/353/bmj.i1777.full.pdf
40. Ümit Dündar, Deniz Evcik, Aycan Türel VK. Comparison of
Effectiveness of Methotrexate Monotherapy with Combination
Therapy in The Patients with Rheumatoid Arthritis [Internet]. Vol. 21,
Archives of Rheumatology. 2006. 56-59 p. Recuperado a partir de:
http://www.tjr.org.tr/abstract/194
41. Emery P, Breedveld F, Van Der Heijde D, Ferraccioli G, Dougados
M, Robertson D et al. Two-Year Clinical and Radiographic Results
With Combination Etanercept – Methotrexate Therapy Versus
Monotherapy in Early Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheum
[Internet]. 2010;62(3):674–82. Recuperado a partir de:
42. Fleischmann R, Schiff M, van der Heijde D, Ramos-Remus C,
Spindler A, Stanislav M, et al. Baricitinib, Methotrexate, or
Combination in Patients With Rheumatoid Arthritis and No or Limited
Prior Disease-Modifying Antirheumatic Drug Treatment. Arthritis
Rheumatol [Internet]. 2017;69(3):506–17. Recuperado a partir de:
http://doi.wiley.com/10.1002/art.39953
43. Kuriya B, Arkema E V, Bykerk VP, Keystone EC. Efficacy of initial
methotrexate monotherapy versus combination therapy with a
biological agent in early rheumatoid arthritis : a meta-analysis of
clinical and radiographic remission. Ann Rheum Dis [Internet].
38
44. D, Klareskog L, Landewé R, Bruyn GA, Cantagrel A DP. Disease
remission and sustained halting of radiographic progression with
combination etanercept and methotrexate in patients with
rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum [Internet]. 2007;56(12):3928–
39. Recuperado a partir de:
45. PH de Jong , JM Hazes , HK Han , M Huisman , D Van Zeben , PA
van der Lubbe et al. Randomised comparison of initial triple DMARD
therapy with methotrexate monotherapy in combination with low-
dose glucocorticoid bridging therapy; 1-year data of the tREACH tria.
Ann Rheum Dis [Internet]. 2014;73(7):13319–9. Recuperado a partir
de: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24788619
46. Durez P, Malghem J, Toukap AN, Depresseux G, Lauwerys BR,
Westhovens R, et al. Treatment of early rheumatoid arthritis: A
randomized magnetic resonance imaging study comparing the
effects of methotrexate alone, methotrexate in combination with
infliximab, and methotrexate in combination with intravenous pulse
methylprednisolone. Arthritis Rheum [Internet]. Wiley Subscription
Services, Inc., A Wiley Company; 1 de diciembre de 2007 [citado 22
de junio de 2017];56(12):3919–27. Recuperado a partir de:
http://doi.wiley.com/10.1002/art.23055
47. Moreland L, O’Dell J, Paulus H, Curtis J, Bathon J, St.clair E et al. A
Randomized Comparative Effectiveness Study of Oral Triple
Therapy versus Etanercept plus Methotrexate in Early, Aggressive
Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheum [Internet]. 2012;64(9):2824–
35. Recuperado a partir de:
www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4036119/
48. Boshra MS, Ahmed AS, Salem HF, Hamid MNA El. Safety and
efficacy of Methotrexate Monotherapy Vs Methotrexate plus
39
Leflunomide Combination Therapy in Early Active Rheumatoid
Arthritis Patients. Med Sci [Internet]. 2016;5(1):117–33. Recuperado
a partir de: http://www.ejmanager.com/fulltextpdf.php?mno=196909
49. Bird P, Griffiths H, Tymms K, Nicholls D, Roberts L AM. The SMILE
study -- safety of methotrexate in combination with leflunomide in
rheumatoid arthritis. J Rheumatol [Internet]. 2013;40(3):228–35.
50. Durán J, Bockorny M, Dalal D, LaValley M, Felson DT et at.
Methotrexate dosage as a source of bias in biological trials in
rheumatoid arthritis: a systematic review. Ann Rheum Dis [Internet].
51. O’Dell JR, Curtis JR, Mikuls TR, Cofield SS, Bridges SL Jr,
Ranganath VK et al. Validation of the methotrexate-first strategy in
patients with early, poor-prognosis rheumatoid arthritis: results from
a two-year randomized, double-blind trial. Arthritis Rheum [Internet].
2013;65(1985–94). Recuperado a partir de:
52. Kentaro Inui TK. Combination therapy with biologic agents in
rheumatic diseases: current and future prospects. Ther Adv
Musculoskelet Dis [Internet]. 2016;8(5):5192–202. Recuperado a
partir de: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27721905
53. Emery P, Fleischmann RM, Moreland LW, Hsia EC, Strusberg I DP.
Golimumab, a human anti-tumor necrosis factor alpha monoclonal
antibody, injected subcutaneously every four weeks in methotrexate-
naive patients with active rheumatoid arthritis: twenty-four-week
results of a phase III, multicenter, randomized, double-bli. Arthritis
Rheum [Internet]. 2009;60(8):2272–83. Recuperado a partir de:
54. Emery P , Bingham , Burmester GR, Bykerk VP, Furst DE et al.
Certolizumab pegol in combination with dose-optimised
40
methotrexate in DMARD-naïve patients with early, active rheumatoid
arthritis with poor prognostic factors: 1-year results from C-EARLY,
a randomised, double-blind, placebo-controlled phase III study. Ann
Rheum Dis [Internet]. 2016;76(1). Recuperado a partir de:
http://ard.bmj.com/content/annrheumdis/early/2016/05/10/annrheu
mdis-2015-209057.full.pdf
55. Bijlsma JW , Welsing PM , Woodworth TG , Middelink LM , Pethő-
Schramm A , Bernasconi C et al. Early rheumatoid arthritis treated
with tocilizumab, methotrexate, or their combination (U-Act-Early): a
multicentre, randomised, double-blind, double-dummy, strategy trial.
Lancet [Internet]. 2016;388(10042). Recuperado a partir de:
56. Breedveld FC, Weisman MH, Kavanaugh AF, Cohen SB, Pavelka K,
van Vollenhoven R, et al. The PREMIER Study. Arthritis Rheum
[Internet]. 2006;54(1):26–37. Recuperado a partir de:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16385520
57. Van Der Heijde D, Klareskog L, Rodriguez-Valverde V, Codreanu C,
Bolosiu H, Melo-Gomes J, et al. Comparison of etanercept and
methotrexate, alone and combined, in the treatment of rheumatoid
arthritis: Two-year clinical and radiographic results from the TEMPO
study, a double-blind, randomized trial. Arthritis Rheum.
2006;54(4):1063–74.
58. Broek M van den, Lems WF, Allaart CF. BeSt practice: the success
of early-targeted treatment in rheumatoid arthritis. Clin Exp
Rheumatol [Internet]. 2012;30(4):S 35-s 38. Recuperado a partir de:
www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/articles/23078756/
59. Ferreira Gonzales, , Gerard Urrutia PA-C. Revisiones sistemáticas y
meta-ánalisis: bases conceptuales e interpretación. Vol. 64, Revista
Espanola de Cardiologia. 2011. p. 688–96.
41
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UNIVERSIDAD PRIVADA NORBERT WIENER

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

EFICACIA DEL METOTREXATO EN MONOTERAPIA

TRABAJO ACADÉMICO PARA OPTAR EL TÍTULO

ASESOR: MG CALSIN PACOMPIA, WILMER

A nuestras familias por brindarnos su cariño,

Al Mg Wilmer Calsin Pacompia, por contribuir en

1.1. Planteamiento del problema 1

1.2. Formulación del problema 4

CAPITULO II: MATERIALES Y MÉTODOS

2.1. Diseño de estudio: Revisión sistemática 6

2.2. Población y muestra 6

2.3. Procedimiento de recolección de datos 6

2.4. Técnica de análisis 7

2.5. Aspectos éticos 7

CAPITULO III: RESULTADOS

CAPITULO V: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

1.1. Planteamiento del problema.

“La Artritis Reumatoide es una enfermedad inflamatoria, crónica,

La artritis reumatoide es una enfermedad compleja, que se caracteriza por

Esta enfermedad, presenta una distribución mundial, con una prevalencia

“La incidencia de la AR en España se aproxima a los 10 casos/100000

La prevalencia de artritis reumatoide, en Ecuador, es de 0,8% (IC95%: 0,5

“La etiología de la AR es desconocida pero se postula que se desencadena

El dolor en las articulaciones, es el síntoma más frecuente. Se inicia con

También puede incluir manifestaciones extraarticulares como la anemia

El Colegio Americano de Reumatología y la Liga Europea contra el

“Aunque no hay cura para la artritis reumatoide en el momento actual,

Según Ma MH., Et Al., “En la mayoría de estudios observacionales la tasa

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Según Katchamart Et Al., “El metotrexato es un fármaco antirreumático

“El tratamiento de primera línea predominante es el metotrexato, un agente

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“El Metotrexato (MTX) es actualmente un fármaco para el tratamiento de

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Tanto la terapia combinada y etanercept en monoterapia, tenían una

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Se mostró un tratamiento más eficaz de MTX + LEF pero con alta

Según O'Dell Et Al.,(51) “Ha demostrado que la estrategia de iniciar la

La terapia combinada tiene una eficacia superior en comparación con MTX

“La proporción de pacientes con no progresión radiológica fue

Para el paciente con AR temprana, agresiva y erosiva, el tratamiento con

El tratamiento inmediato con terapia combinada (infliximab + metotrexato),

El propósito del presente trabajo, es analizar y sistematizar la eficacia del

P = Paciente/ C = Intervención O = Outcome

Pacientes con Tratamiento de Metotrexato con

¿Cuál es la eficacia del metotrexato en monoterapia versus metotrexato

2.1. Diseño de estudio:

En el presente estudio el tipo es cualitativo y el diseño de estudio es una

2.2. Población y muestra.

2.3. Procedimiento de recolección de datos.

El algoritmo de búsqueda sistemática de evidencias fue el siguiente:

2.4. Técnica de análisis.

2.5. Aspectos éticos.

La terapia combinada fue La terapia combinada fue eficaz en el control de la