SOLICITUD DE INGRESO DE PERSONAL EXTERNO*

PARA SER LLENADO POR LA EMPRESA CONTRATISTA

Nombre de la empresa: MASERI DE LEÓN S.A DE C.V/ KRONES S.A DE C.V
Domicilio Fiscal: PASEO DE LOS INSURGENTES # 2116 LOMAS DEL SOL CP: 37150, GTO.
Teléfono: + 52 ( 442 ) 215 0884
Supervisor Responsable por el Contratista: Ing. Adriana Yosely Robles Razura No. De Celular: (045)/311 227 4996
Representante Legal: MARTIN LOPEZ
Describa los trabajos a desarrollar y el lugar: MONTAJE DE TRASPORTADORES DE CAJA, DE DEPALETIZADORA A PALETIZADORA, ENVASADO

Horario o Turno(s): Mixto Semana: 03 Fecha o período semanal de ejecución: Del 15 al 21 de Enero de 2018
PARA SER LLENADO POR CERVECERÍA MODELO, S. A. DE C. V.
Departamento que coordinará los trabajos: PROYECTOS ESPECIALES
Supervisor Responsable por CERMOSA : Juan Manuel Serrano Tel.y/o Ext. 54521
Área(s) que se le asignarán para:
Vestidores: N/A
Sanitarios: Oficinas generales
Tomar sus alimentos: Fuera de la planta

Observaciones: N/A

PARA SER LLENADO POR LA EMPRESA CONTRATISTA

Nota: Cruce todas las aplicaciones que sean necesarias.
TIPO DE OBRA TIPO DE SERVICIO
Obra Civil Informática
X Obra Mecánica Limpieza
X Obra Electrónica Lubricación de líneas de Envasado
Obra Eléctrica
Otro Obra o Servicio, especifíque:
ACTIVIDADES ESPECIALES DE RIESGO
Pintura Mantenimiento: limpiezas, ajustes, lubricación o reparación de maquinaria
Aplicación de resinas epóxicas Entrada a áreas confinadas
Soldadura eléctrica - argón Trabajos en alturas mayores a 1.80 m sobre el nivel de sustentación
Oxi - corte Empleo de extensiones para alimentar equipos eléctricos portátiles, lamparas de iluminación
Manejo de sustancias químicas peligrosas (toxicas, inflamables, Intervención de sistemas eléctricos de mediano voltaje de ≥ 220 Volts ≤ 6000 Volts
asfixiantes simples, reactivas) Otros:

EQUIPOS PARA TRABAJOS EN ALTURAS

Arnes para cuerpo completo Sistemas Especiales para trabajos en alturas
Línea de vida con absorbedor de impacto Otros:
Línea de vida con dispositivo autoretráctil

SISTEMAS ESPECIALES QUE REQUIEREN

Ventilación - Extracción para espacios confinados Grua
Iluminación de espacios confinados Recipientes para líquidos inflamables
Lavaojos - regadera emergencia Cilindros para gases inflamables
Sanitarios portátiles Cilindros para gases inertes
Caseta para materiales y herramientas Cilindros para oxígeno
Caseta para casilleros - comedor Botiquín
Andamios Extintores, especificar tipo y cantidad:
Escaleras
Montacargas

EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

Cabeza Ojos - Nariz Pies
X Casco Contra Vapores Orgánicos X Zapatos con casquillo X Otros: chaleco con reflejantes
Casco tipo cachucha Contra Gases Ácidos Bota de Hule
Vista y Cara Contra Canister Polainas
X Lentes Cuerpo
Careta Oídos Uniforme
Goggles X Tapones auditivos Mandil
Careta para Soldadura Eléctrica Orejeras Mangas
Lentes para Soldadura Autógena Manos Escafandra
Nariz Guantes de piel Impermeables
Contra Polvos Guantes con productos químicos Trajes contra ácidos
Contra Vapores Ácidos Protección para antebrazos Trajes de Tyvek
Vapores Orgánicos Guantes de otro tipo, especificar Espalda - Cintura
Otros, especificar: Dieléctricos Cinturon tipo faja
Lona Cinturon porta herramienta

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 SOLICITUD DE INGRESO DE PERSONAL EXTERNO*
OBLIGACIONES PARA EL PERSONAL DE LA EMPRESA CONTRATISTA
EL PERSONAL DEBERÁ PORTAR
- Gafete de identificación
- Uniforme de la Empresa
- El Equipo de Protección Persona adecuado a la actividad a realizar

PROHIBICIONES
- Fumar - Extraer materiales sin autorización
- Tomar o introducir bebidas alcohólicas - Riñas
- Consumir drogas - Operar equipos de la Cervecería sin autorización del Responsable de Área
- Bromas - Conectar equipos eléctricos a las instalaciones sin autorización del RESP ÁREA
- Actividades de venta - Entrar o salir de las instalaciones sin autorización del Responsable del Contratista
- Organizar sorteos, tandas, etc. - No cumplir con las medidas de seguridad que le aplican según la STPS

TRABAJOS PELIGROSOS QUE REQUIEREN LA OBTENCIÓN DE PERMISOS PARA REALIZARLOS

a) Bloqueo y etiquetado de maquinaria y circuitos eléctricos para realizar: limpiezas, ajustes, lubricaciones o reparaciones.
b) Trabajos en alturas mayores a 1.80 m sobre el nivel de sustentación.
c) Entrada a áreas confinadas (Silos, Tanques, Cisternas, Hogares de Calderas, Fosas, Carros Tolva de Ferrocarril, etc.).
d) Permiso de fuego (utilización de flamas abiertas o equipos que puedan generar chispas en ambientes en donde existan materiales combustibles o inflamables).
e) Interrupción de tuberías que manejen fluidos peligrosos (alta presión, alta temperatura, corrosivos, reactivos, flamables, tóxicos).
f) Intervención en líneas eléctricas de mediana y alta tensión.
REQUISITOS PREVIOS AL INICIO DE LAS ACTIVIDADES.
Participar en los eventos de formación previos a la realización de sus actividades (Cursos de Seguridad y Salud en el Trabajo, Protección Ambiental y/o Calidad, según
aplique).
ANTE EL DEPARTAMENTO DE PROTECCIÓN PATRIMONIAL DEBERÁ:
1) Mostrar su identificación al ingresar.
2) Mostar el contenido de sus mochilas.
3) Registrar los equipos y herramientas de su propiedad que ingresa a la fábrica, así como presentar la autorización para la salida de material.
4) Proporcionar la información que se les solicite.
5) Someterse a los exámenes médicos que le solicite el Responsable por CERVECERÍA MODELO o por el personal de Protección Patrimonial.

Firmas de autorización:
Juan Manuel Serrano
GUIDO LUIS ROCCA

SUPERVISOR RESPONSABLE
l SUPERVISOR RESPONSABLE POR CERVECERÍA MODELO
POR EL CONTRATISTA (NOMBRE Y FIRMA)
(NOMBRE Y FIRMA)

Este documento tendrá una vigencia igual al período de ejecución de los trabajos, con máximo de una semana, de requerir más tiempo
deberá gestionarse un nuevo permiso de ingreso.

Solo ingresará el personal de la empresa que aparezca en el listado emitido electronicamente y debidamente autorizado.

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 LISTADO DEL PERSONAL EXTERNO
No. NOMBRE (Nombre (s) A. Paterno A. Materno) PUESTO N° AFILIACIÓN IMSS
1 Erick Resendis Pérez Mécanico 1308920903-8
2 Apale Andrés Mécanico
3 Carlos Molina Contreras Mécanico
4 Angel Onofre Mécanico
5 Marcelo Garcia Quijano Mécanico 9008904473-0
6 Guadalupe Terrazas Mécanico
7 Melesio Eduardo García Mécanico
8 Roberto Zapo Zapo Mécanico 6501824343-9
9 Juan Antonio Mendez Ibarra 12856224253
10 Marco Antonio Estrada Morales 3087590786-4
11 Joel Melchol Ayala 5396787492-5
12 Jose Angel Flores Romero 9611918834-8
13 Ezequiel Nuñez Guadalupe

Responsable(s) de Seguridad y Ambiental por parte de la empresa contratista para empresas con 3 ó mas personas. Quien(es) en conjunto co
responsable de Cervecería Modelo, se encargarán del cumplimiento de los requisitos establecidos.

1 Ing Adriana Yosely Robles Razura Sup. Seguridad 55129309815

2 Ing Marycruz Del Angel Mar Sup. Seguridad 9099169755
3

Nota: Este listado será vigente para los trabajos, lugares, fechas y horarios anotados en la "Solicitud de Ingreso de Personal Externo" (Hoja 1 de 2)

JUAN MANUEL SERRANO

SUPERVISOR RESPONSABLE POR EL CONTRATISTA

(NOMBRE Y FIRMA)
FECHA: 11-Jan-18
DEL PERSONAL EXTERNO
R.F.C.

empresa contratista para empresas con 3 ó mas personas. Quien(es) en conjunto con el
plimiento de los requisitos establecidos.

y horarios anotados en la "Solicitud de Ingreso de Personal Externo" (Hoja 1 de 2)

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