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RESUMO CIRURGIA PLÁSTICA – N2 – 7° PERÍODO

AULA 1. CIRURGIA ESTÉTICA, REALIDADE ATUAL

ESTÉTICA OU COSMÉTICA:
• Países que mais fazem procedimentos estéticos e cirurgia estética:
o 1° Brasil à somos a segunda maior sociedade do mundo de cirurgia plástica e a que mais faz cirurgia
estética no mundo.
o 2° USA
• Mulheres tem mais de 17 milhoes de procedimentos cosméticos, 86,3% do total. As performances mais comuns
em 2014 foram:
o Cirurgia mamária à cirurgia é inclusão de implante mamário.
§ Obs: prótese é o que você usa externo, dentro do corpo é implante.
o Lipoaspiração
o Cirurgias ao redor dos olhos/mímica
o Enxerto de gordura
o Plástica abdominal.
• Os homens mais de 2,5milhores realizam procedimento cosméticos, sendo 13,7% do total. As performances
cirúrgicas mais frequentes em 2014 foram:
o Cirurgia ao redor dos olhos
o Rinoplastia
o Lipoaspiração
o Ginecomastia
o Enxerto de gordura.

ASPECTOS GERAIS:
• Cirurgia plástica é dividida em dois principais ramos:
o Reparadora ou reconstrutiva
o Estética ou cosmética
(depende de vários fatores)
É uma divisão difícil de ser feita, porque se você tiver sequela de queimadura, por exemplo, você visa
estético mais próximo do normal.
• O cirurgião plástico é o “ultimo cirurgião geral”, sem restrição a alguma parte do corpo ou idade à Não é
restrito a nenhuma parte do corpo, opera corpo humano todo. Tem que predominar a exceção, e tem que
dominar inúmeras técnicas, porque só uma talvez não resolva o problema.
• Predomina a exceção e não a regra, sempre uma cirurgia inédita, necessita versatilidade e conhecimento
(perigo para o profissional malformado)

BELEZA:
• A beleza é uma percepção pessoal, cultural, temporal, racial
o Função da face é parecer face. Reconstrução não é só devolver função, mas também parecer o que tem
que parecer.
o Beleza é uma questão subjetiva. Associada a percepção pessoal. Se não tiver distúrbio psiquiátrico todo
mundo se olha no espelho e se acha bonito. Porque tem muita coisa envolvida, fertilidade, reprodução.
Cérebro humano te protege para você se achar bonito.
o A beleza depende de muitas fatores, depende da cultura, da raça, aspectos emocionais.
• Lidamos com as expectativas pessoais
• Aspectos emocionais à BDD – body dysmorphic disorder***
o Body Dysmorphic disorder – estudo dos EUA mostrou que cirurgia plástica de abdome – analisaram
cirurgia plástica de abdome, a pessoa não enxerga como ela é, ela sempre se enxerga de forma diferente.
O índice foi de 45% de pessoas que tinham essa síndrome que fizeram a cirurgia de abdômen. É uma
doença que da imagem equivocada pro corpo. É uma condição crônica e muitas vezes severa, diagnóstico
muitas vezes é imperceptível ou difícil de ser feito, é maior causa dos bons cirurgiões plásticos. Se pessoa
não diagnostica isso, ele terá problemas porque pessoa queria uma coisa irreal. Por exemplo: quem fazer
cirurgia bariátrica, vem com foto da Gisele Bunchen. Essa síndrome se encaixa na DSM-V nos
transtornos obsessivos compulsivos.
o Condição crônica e muitas vezes severa
o Difícil diagnóstico e muitas vezes imperceptível

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o DSM-V (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – American Psychiatric Association):
classifica o BDD no espectro dos transtornos obsessivos-compulsivos.
o BDD – critérios diagnósticos da DSM-V.
§ A – Percepção de um ou mais defeitos ou falhas físicas que não são vistos por outros, ou são
considerados insignificantes por estes
§ B- Em algum momento tem comportamentos repetitivos (checagem do defeito no espelho) ou
atos mentais repetitivos (comparação com outras pessoas)
§ C – Esta percepção causa limitações significativas em âmbito social, ocupacional ou outros
§ D – As preocupações com a aparência não podem ser atribuídas a desordens de peso corpóreo
(obesidade/anorexia), que tenha explicação através de distúrbios alimentares

o Atentar para o Muscle dysmorphia – classificado como TOC à é outra doença em que as pessoas se
acham lindas hipermagras e musculosas.

Procedimentos cirúrgicos:
• BTXA – Botox à toxina butolinica não se usa para estética, usa para paralisia facial.
• Preenchedores com ácido hialurônico.
• Laser
o Laser de CO2 fracionado, ilhas que vão proporcionar cicatrização mais rápida. Laser é luz que
passa em um meio, e é luz monocromática com 1 comprimento de onda só. Essa luz terá todos os
comprimentos de onda.
o Comprimento de onda de 10600nanometros.
o Laser para remover tatuagem à específico para pegar pigmentos. O laser bate, dá efeito acústico,
quebra o pigmento que vai desmarcar ou ser reabsorvido ou ele faz efeito optico e aparentemente
parece menor.
o Laser de CO2 só vai machucar a pele e não vai tirar tatuagem.
o Tem que usar cada laser para comprimento de onda com sua indicação.
• Pescoço alado
• Implante mamário
o Em casos de diferença e assimetria de mamas para saber tipo e tamanho de implante em cada lado.
• Braquilastia: resseca excesso de pele.
• Lipoaspiração: sempre em plano mais profundo. Não é feita só em casos estéticos, tem acúmulo gordurosos
na face.
• Dermolipectomia abdominal (em âncora) – após gestações. Sutura barbada, cheia de escamar, passo e ela já
trava. Usa um fio especial.

• Dermolipectomia em âncora: vejo retirada em monobloco.

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• Dermolipectomia circular.
• Mamoplastia redutora
• Mamoplastia Thorek:
• Implante peitoral masculino.
• Lifting facial
• Problemas: hematomas de mama pós trauma de anos, hematoma pós lifting facial, Capsula fibrosa.

Para pensar:
• Os problemas em cirurgia plástica são mal tolerados. A mídia expõe a cirurgia plástica. Mas os obstetras
são mais processados.

AULA 2. CIRURGIA ORBITO-PALPEBRAL

FUNÇÕES DA PÁLPEBRA:
• proteção globo ocular
• distribuição de lágrima
• captação de estímulos
• controle de luz
• retirada de debris
• uma cirurgia estética não pode comprometer a função.

ANATOMIA DA PÁLPEBRA:
• Porção inferior pálpebra: Tarso e mucosa
• Lamela anterior: Pele e musculo orbicular da pálpebra
• Músculo de miller: refinamento da pálpebra superior,
mantém seu tônus (teste da fenilefrina) para saber se
está com problema.
O músculo de Muller (próximo da ruga glabelar) é o que dá
uma levantadinha na pálpebra, temos os ligamentos, os
músculos da orbita que estão inseridos cada um em uma parte
do olho, e estão relacionados aos retratores e depressores.
Temos o corrugador do supercílio e o músculo procero que são
importantes no butox.
Temos o corrugador do supercilio. Procero, corrugaor do
supercilio que são os importantes do butox.

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MÚSCULOS:
• Frontal (retrator): ajuda a levantar a pálpebra
superior
• Orbicular da órbita – músculo orificial
o Porção pre-septal
o Porção pré-tarsal
O músculo orbicular da órbita é dividido em porção
pré-septal e porção pré-septal à importantes para
reconstrução.

GORDURA PALPEBRAL – PRÉ-SEPTAL:


• ROOF: em cima
• SOOF: embaixo (não é a gordura orbital), ele está abaixo
• levantamento do terço médio da face – para dar suavidade e complementação da região da pálpebra

àROOF

à SOOF

TARSO:
• tecido conectivo superior e inferior, mantem a
estrutura da pálpebra, e está ligado a região
nasal e a região lateral da órbita.
• Se conecta ao músculo levantador da pálpebra
superior
• glândulas tarsais: áreas gordurosa que não
permite grudar a pálpebra superior e inferior
• É uma substância fibro-elástica que é
importante para dar estrutura da pálpebra,
porque se não tem exposição da orbita. Tem o
tarso superior e inferior e eles que seguram a
pálpebra.

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RETRATORES PALPEBRAIS:
• superiores
o musculo frontal
o musculo levantador da pálpebra superior
o músculo de miller (tarsal superior)
o Ligamento Whitnall
• inferiores
o fáscia capsulopalpebral

todas as vezes que nós fizermos uma reconstrução de pálpebra,


temos que saber que tem lamela anterior e posterior.
- A lamela anterior é a pele e músculo orbicular.
- A lamela posterior é o tarso e a mucosa.
Importante saber isso porque quando você reconstrói, você não
pode por bloco único nessa região, não podemos retirar tudo, ou
substituir tudo, então muitas vezes temos que substituir o tarso com
parte cartilaginosa.

SEPTO ORBITAL:
• Abre e tira a gordura da pálpebra sup e inferior
o septo orbital superior
o septo orbital inferior
• separa estruturas da orbita da pálpebra
• sangramentos ficam contidos nesta região – protege contra infecções
O septo orbital ele segura a gordura da região. Quando faz blefaroplastia estética saber o que está abrindo porque
músculos estão logo atrás e você pode lesar musculo.

Os músculos da movimentação do globo ocular estão muito próximos – prestar atenção na inserção dos músculos

RETINÁCULOS PALPEBRAIS:
• Mantem a pálpebra tensa na região lateral da orbita

SISTEMA LACRIMAL
• Bombeia a lágrima para uma ampola comum à saco lacrimal à ducto lacrimal
• Se tiver tumores nesta região à adentram nesta região à cirurgia para refazer toda a estrutura e fazer um
novo sistema de drenagem
• Lacrimejar constante da região: disfunção do sistema de bombeamento
Glândula lacrimal na porção antero-lateral das orbitas e é responsável pela produção da lágrima. Lágrima tem
água, sais e anticorpos. A lágrima serve para lubrificar, porque se não temos a lubrificação, não temos abertura e
fechamento e ressecamento da córnea. Quem estimula ela é o sistema simpático e parassimpático.
Temos os canalículos superior e inferior, sacrolacrimal, ducto lacrimal, vai para papila, meato e dai a lágrima sai
pelo nariz.

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Se você tiver qualquer alteração no sistema lacrimal, uma obstrução ou resfriado, o olho lacrimeja muito, porque o
sistema de drenagem não está funcionando. Qualquer alteração do punto, se tiver uma exposição, inchaço, ele não
vai conseguir drenar e terá lacrimejamento muito intenso.

VASCULARIZAÇÃO
• Por dois processos
• Ramo da carótida interna (pela art. oftámica à art.lacrimal e palpebral medial e lateral)
• Trauma nesta região posterior: cegueira (compromete nervo óptico e art. oftálmica)
• Carótida externa tbm contribui através da art. infra orbital em ramos da art. facial e da art. temporal superficial
Pálpebra é uma das regiões mais vascularizadas que conhecemos. Difícil ter necrose.

INERVAÇÃO:
• NC III (oculomotor): retos medial, superior e inferior, obliquo inferior e levantador da pálpebra superior
• NC IV (troclear): obliquo superior
• NC VI (abducente): reto lateral
• Musculo de Miller: inervação simpática
• Musculatura orbicular: ramo zigomático do facial

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Lesão para de estimular um músculo, e dai o outro traciona. Por isso quando pessoa tem paralisia de Bell, musculo
traciona para o lado oposto, e não fecha o olho porque ramo do facial está comprometido.

Inervação sensitiva
-pálpebra superior: trigêmeo divisão oftálmica
-pálpebra inferior: trigêmeo: divisão maxilar

AVALIAÇÃO OFTALMOLÓGICA
-Verificar secreção lacrimal – teste de Schrimer, normal de secreção >15mm.
-Acuidade visual - você vai no oftalmologista, ve se tem falta de lacrimejamento, conjutivite de repetição
-Mobilidade ocular - para cima, para baixo, para os lados
-Reflexo corneano ou de Bell
Temos que fazer a avaliação oftalmológica. Secreção lacrimal, teste de Schrimer, e podemos operar uma pálpebra e
ter problemas pós cirúrgico, então é importante fazer todos esses critérios antes da cirurgia.

REFLEXO CORNEANO
• O leve toque na córnea com uma mecha de algodão provoca um piscar bilateral
• A via aferente é a primeira divisão do nervo trigêmeo (V)
• A via eferente, os nervos faciais (VII), que inervam os músculos orbiculares dos olhos.

SECREÇÃO LACRIMAL – TESTE SCHRIMER


Coloca um fitinha, e ve depois de 10 minutos a quantidade de lágrima, se der 10mm está normal, acima disso, está em
excesso.

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PTOSE PALPEBRAL
• Margem da pálpebra superior abaixo do nível normal na posição primaria do olhar – hipotireoidismo tem
retração dos músculos e o olho sai, além disso tem proptose.
• Margem superior acima de 2 mm do limbo da iris, abaixo disso é anormal
• Classificação:
o Congênito
o Adquirido
o Pseudoptose
• Grau de ptose (Calahan e Beard)
o Leve: 2 a 4mm
o Moderada: 4 a 6mm
o Severa > 5mm ànormalmente paciente joga a cabeça para traz e usa músculo frontal.

• Função do músculo levantador


o medida da excursão da pálpebra superior na infraversão e supraversão (figura 1)
o bloquear a função do músculo frontal por digitopressão
§ normal: 12-15mm
§ boa: 8-12mm
§ regular: 5-7mm
§ fraca: < 4mm
§ ausente
o posição da margem palpebral superior na supraversão:
§ >2mm do limbo escleral superior: ptose congênita distrófica
§ <2mm do limbo escleral superior: desinserção da aponeurose músculo levantador
§ Teste do colírio de fenilefrina 10% ou apracloridina: avaliar músculo de miller nos casos de
ptose leve
As vezes tem algo que simula ptose, mas é excesso de pele.

(figura 1)

Grau de Ptose (Calahan e Beard) à ptose moderada (4-6mm)

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• Tratamento cirúrgico da Ptose palpebral:
o Avaliar os músculos:
§ Levantador à encurtamento do músculo levantador, tem que fazer anestesia local pura
porque paciente tem que ajudar abrindo e fechando o olho durante a cirurgia.
§ frontal à quando você bloqueio o músculo frontal, em cima da sobrancelha, ele levanta
menos ainda a pálpebra.
§ Muller àquando a pessoa tem ptose, e melhora com colírio.
o Técnicas descritas:
§ Encurtamento do musculo levantador por via cutânea
§ Conjuntivo-millerectomia (Putterman)
§ Tarso-conjuntivo-millerectomia (Fasanell-servat)
§ Suspensão frontal

Ex: encurtamento do musculo levantador por via cutânea

ENTRÓPIO PALPEBRAL:****
• inversão da margem palpebral – alteração que faz a pálpebra rodar para dentro, e os cílios vão entrar em
contato com a esclera.
• Sintomas: ocorrem quando o epitélio escamoso das margens
palpebrais ou cílios atritam contra a superfície ocular
o Hiperemia, prurido, fotofobia
o Epífora – lágrima para fora.
o ulcerações conjuntivais
o prejuízo da acuidade visual

Quatro tipos descritos:


• Congênito: raro
o Desinserção cicatricial da lamela interna pós-trauma ou infecção
o Hiperatividade de músculo orbicular
• Espástico agudo (episódio autolimitado)
o Ação do músculo orbicular supera o efeito antagônico dos retratores da pálpebra inferior
• Cicatricial:
o Retração cicatricial da lamela interna pós trauma ou infecção (pele e músculo orbicular anterior)

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• Senil:
o Atenuação ou deiscência dos retratores da pálpebra inferior.
o Perda do suporte horizontal por frouxidão dos ligamentos do canto e alongamento da placa tarsal
o Disfunção do músculo orbicular do olho com deslizamento da porção pré-septal sobre a tarsal

Tratamento:
• Clinico – pouco eficaz e temporário (não serve para nada)
o Colírios e pomadas
• Cirúrgico – eficaz e definitivo

ECTRÓPIO PALPEBRAL:
• ocorre pela eversão da margem palpebral
• Ocorre tanto pela perda do contato da conjuntiva bulbar com a
palpebral – tem flacidez e vai entrar ar dentro do olho, resseca a
mucosa e tenta se proteger fazendo hipertrofia (mucosa alta e grossa
tentando se proteger)
• Sintomas (exposição da conjuntiva tarsal)
o Fotofobia
o Epífora
o Sensação de corpo estranho
o Conjuntivite
• Tipos:
o Involucional: (senil)
§ Alterações do envelhecimento
o Cicatricial (alterações cicatriciais da pele palpebral) à fogo selvagem (pele toda retraída).
§ Radiação solar em portadores de pele clara
o Congênito - raro
o Paralítico
§ Paralisia inervacional da pálpebra
• Tratamento
o Clinico – pouco eficaz e temporário
§ Colírios e pomadas
§ Fitas adesivas
o Cirúrgico – eficaz e definitivo
§ Cantotomia – tracionar o canto, secção do ligamento retentor. Enxerto de pele, resseccao da
mucosa.
§ Secção do ligamento retentor orbicular
§ Enxerto de pele
§ Ressecção de mucosa hipertrofiada

RECONSTRUÇÃO PALPEBRAL
• Trauma:****
o Etapas para tratar a pálpebra
§ Limpeza adequada da área
§ Cuidados anestésicos
§ Respeitar linhas anatômicas

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§ Usar referência contra-lateral
§ Manipulação delicada dos tecidos
§ Importante saber lamela anterior e posterior porque teremos que reconstruir. Paciente chega
no PS e você atende, faz bloqueio anestésico, e lava para entender o que está lesado. Deixa
pálpebra funcional e esteticamente bonita. Não tirar o pele porque ele é um parâmetro
anatômico, não tirar nenhuma estrutura, para você conseguir comparar com o outro lado.
• Tratamento
o trauma com ou sem perda de substância
o tumores
o deformidades adquiridas e congênitas
• Tumores:
o Programação da ressecção
o Ressecção com margem de segurança
o Congelação – não determina o tipo de tumor, você determina a margem, para preservar o máximo de
pálpebra. Toda área com dificuldade de reconstrução ou pouca estrutura ou próxima de áreas
orificiais tem que fazer congelação para saber se ressecou tudo e para preservar o máximo de
estrutura.
o Cuidados anestésicos e troca de material – porque tem célula cancerígena – material que é feita a
incisão não se faz a reconstrução, tem que trocar a luva porque pode ter infecção associada e tem
muitas células tumorais.
o Extensão para áreas orificiais
o Reconstrução de todas as camadas
o Manipulação delicada dos tecidos
o Programar plano B
o Retalho Mustardé (FOTO)
o Retalho Mustardé e enxerto cartilagem
o Retalho V-Y
o Retalho Cutler – Beard
o Retalho V-Y glabelar

Tumores: retalho Mustardé

Tumores: retalho Mustardé e enxerto cartilagem

Tumores: Retalho V-Y: é randomizado

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Tumores: retalho de cutler –beard

Retalho de Fricke

Retalho V-Y glabelar – importante para tumor no canto interno do olho. Importante ver se tumor não comprometeu
sistema lacrimal, paciente que lecrimeja muito, tem que ver se sistema lacrimal está comprometido. Retirar e
reconstruir proque pode ter epífora

Retalho de mustardé: randomizado – quando tem menos de 1/3 da pálpebra consegue fazer V e fechar, quando não
tem lamela posterior preservada, tem que reconstruir e colocar retalho por cima.

Média de 15 a 20 dias para retirar, mas no olho em torno de 10 dias

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ENVELHECIMENTO FACIAL – BLEFAROPLASTIA SUPERIOR
o Excesso de pele na pálpebra superior – deslocamento da gordura da pálpebra
inferior e superior fazendo segmentação. Excesso de pele na pálpebra superior da
impressão que tem ptose, mas na verdade tem excesso de pele (blefaro). Canto da
pálpebra desce, e região central sobe.
o Técnica operatória da blefaroplastia superior
o Técnica operatória:

à marcação blefaroplastia superior –


palpebra superior você marca um fuso da pálpebra superior, e tem que terminar de forma mais aberta para não ficar
com olhar arredondado. Pálpebra superior abre e resseca o músculo orbicular e tira as bolsas palpebrais (são as
bolsas normais).

à cuidado para não lesar o músculo orbital.

BLEFAROCALASIO
o Excesso de pele na pálpebra superior

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Complicações blefaroplastia:
-Hematoma; equimose
-Logoftalmo
-esclera aparente (escleral show)
-hemorragia conjuntival
-Ectrópio
-Olhos secos
-Hematoma retrobulbar à vaso entra para dentro da orbita e pode levar a cegueira.

AULA 3. CIRURGIA DA REGIÃO NASAL


• FUNÇÕES DO NARIZ:
o Parte externa do sistema respiratório
o Órgão do olfato
o Principal via de fluxo de ar para dentro e fora dos pulmões
o Cílios ajudam a limpar o ar
o Adiciona ressonância à voz humana
o CIRURGIA ESTÉTICA NÃO PODE COMPROMETER A FUNÇÃO**

• ANATOMIA DO NARIZ
o Parte óssea
§ Ossos nasais
§ Osso frontal (parte nasal)
§ Processo frontal da maxila
o Fossas nasais: espaço entre faringe e narinas dividido pelo septo
o Pirâmide nasal:
§ Parte óssea – nasal, frontal e maxila
§ Parte cartilaginosa
Tem osso e depois a cartilagem entra para formar ela, e uma está ligada a outra. Toda vez que
tira isso, tem que recompor, cirurgia milimétrica, difícil de ser feita.

o Cornetos: aumentam a superfície onde o ar passa, turbilhonam o ar aquecendo-o na inspiração.


§ Superior, médio e inferior
§ O corneto é feito para filtrar o ar, se você tem desvio, ar entra menos e o corneto trabalha
menos, então você terá hipertrofia do corneto do lado CONTRÁRIO do desvio.
§ Temos os cornetos superior, médio e inferior, ver se está aumentando, se tem que passar pelo
otorrino.
§ Ar passa pelo médio e inferior principalmente, e se corneto está intimamente ligado ao palato, o
respirador bucal vai comendo o palato, fica ogival, e vai empurrando esse septo. Então além de
giba, septo vai ficando torto.
§ Exame de nariz tem que ver arcada, se ve palato orgival curto, desconfiar que tem desvio de
septo.

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o Parte cartilaginosa:
§ Cartilagens nasais laterais
§ Cartilagens alares maiores
§ Cartilagens acessórias

o Septo cartilaginoso (principal estrutura de suporte do nariz)


§ Lâmina perpendicular do etmoide
§ Vômer
§ Cartilagem quadrangular
§ Forma a estrutura no centro do nariz
§ Sem essa estrutura o nariz afunda
§ Desvio pode estar lá atrás e tem que tratar porção óssea.

o Válvulas nasais:
§ Inspiração o nariz colaba, se destruímos essa válvula ou tiramos a cartilagem em excesso, o
paciente tem dificuldade inspiratória para o resto da vida.
§ Temos externa e interna. A externa se tem defeito, ela é muito forte e tem que reconstruir.

• MUSCULATURA DO NARIZ
o Musculo Prócero
o Músculo Nasal
§ Parte transversa ***
• Responsável pela dilatação da válvula interna – importante na respiração
§ Parte alar

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o Músculo Depressor do septo
o Músculo Levantados do lábio superior e da asa do nariz
o Resultado de nariz demora 1 ano. Tem músculo nasal, transverso do alar, depressor do septo,
levantador do lábio superior. Apesar de ser músculos finos, eles agem no nariz. Quando faz cirurgia
aberta, retira ligamentos para ficar mais estável.

• INERVAÇÃO DO NARIZ:
o Ramos do nervo Infraorbital (V par)
§ Base alar
§ Lábio superior
§ Parede lateral do nariz
o Ramos do nasal externo (V PAR)
§ Porção mais superior
§ Dorso nasal

• VASCULARIZAÇÃO DO NARIZ
o Ramos da carótida externa – facial
o Ramos da carótida interna – supratroclear
à usamos muitos retalhos na parte superior reconstruindo o nariz, e parte inferolateral também.
o Artéria nasal à as vezes faz procedimento e oclui artéria, e pessoa fica sem parte do nariz. muito
cuidado com isso**
o Ramo nasal lateral
o Ramo nasal externo
o Artéria labial superior
o Artéria angular

• VASCULARIZAÇÃO DO SEPTO
o Artéria etmoidal anterior àquando faz tratamento do septo, pode ter sangramento importante, por isso é
importante o repouso adequado***
o Artéria etmoidal posterior
o Artéria esfenopalatina

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• INERVAÇÃO DO SEPTO:
o Etmoidal anterior
o Nasopalatino
o Olfatório
o Ramos nasais posteriores do GG pterigopalatino

• CARACTERÍSTICAS DA PIRÂMIDE NASAL


o No próprio nariz temos tecidos diferentes, de espessuras diferentes
o Parte superior do nariz com pele fina, pele espessa no meio e pele fina no final (columela)
o Subunidades do nariz – deve ser reconstruído por inteiro, mas isso nem sempre é viável
§ Parede lateral
§ Dorso
§ Ponta
§ Soft trianglo – triangulo mole, fraco (é a cartilagem alar, faz a dobrinha)
§ Asas
o Nariz é em 3D, por isso forma pirâmide nasal. E essa pirâmide tem que se estruturaar. Terá partes
externas. A pele do dorso é fina, e é mais fácil de ser manipulada, a pele da ponta é mais espessa porque
tem mais glândula, entao precisa ter tratamento diferenciado, muito mais fácil enxertar dorso que a
ponta. Na corumela também é mais fino.
o Se não respeitar as subunidades do nariz (Citadas a cima), a gente pode ter nariz pinçado, e até mesmo
dificuldade respiratória pelas válvulas.

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• RECONSTRUÇÃO NASAL
o Etiologia:
§ Traumáticas,
§ neoplásicas,
§ congênitas,
§ infecciosas,
§ sequela pós rinoplastia
o princípios estéticos: (LEMBRAR DAS SUBUNIDADES – DE PREFERENCIA SEMPRE
RECONSTRUIR POR SUBUNIDADES)
§ dorso
§ ponta
§ paredes laterais
§ asas
§ “soft triangle”
o Planejamento é essencial**
o Princípios clínicos:
§ Idade à quando faz reconstrução em idade muito tenra, exemplo, menina com 14 anos, não
pode fazer ainda porque tem que esperar se já tem características sexuais, menstruou com 9, e
vai fazer com 14, OK; mas menstruou com 13 e quer fazer com 14, sem chance.
§ Tratamentos complementares: RT à radioterapia as vezes tem tumores mais ou menos
agressivos. Hoje tem tumores recidivados por exemplo esclerodermiforme.
§ Expectativas
o Principios anatômicos:*******
§ Três camadas
• Cobertura cutânea
• Arcabouço osteocartilaginoso
• Forro mucopericondrial
o Subunidaes
o Principios gerais:
§ Planejamento minucioso (moldes)
§ Importância das unidades estéticas
§ Lado contralateral como guia
§ Reposição de tecido adequada**
§ “Like for like”
§ Construir em uma plataforma estável
§ Reconstruir o arcabouço e forro sempre que necessário
o Análise do defeito:
§ Pequenos (até 1,5 cm) e superficiais à enxertia de pele e retalho local
§ Grandes e profundos à retalho frontal e retalho nasolabial
o Técnicas:
§ Cobertura de pequenos defeitos:
• Segunda intenção
• Fechamento primário <0.5cm àcarcinoma basocelular, retira com mais de 3cm e fecha.
• Enxertia de pele: 2/3 superiores

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• Retalhos locais: Limberg, bilobado, dorsal do nariz, avanço
Retalho Limberg

Retalho local: Bilobado (tira tumor e roda, bilobado)

Retalho local: rotação-avanço

Condrocutânea: enxerto que você usa cartilagem e a pele também. Tem que ter no máximo 1 cm se tiver mais que
isso não terá pega do enxerto, importante que área não seja muito grande para que vascularização entre e cicatrize.

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o Técnicas:
§ Cobertura de grandes defeitos
• Retalho nasolabial
• Retalho frontal à retalho do tipo axial, você vai saber que a artéria supratroclear vai
fazer irrigação.
• Retalhos a distância
§ Arcabouço
• Cartilagem septal
• Cartilagem auricular à Pavilhão auricular, retira da área doadora, e se conseguir fazer
da estrutura inteira é melhor.
• Cartilagem costal à em casos mais complicados, tira a 6° costela geralmente.
§ Forro
• Enxerto de pele
• Retalhos cutâneos
• Retalhos mucosos
Retalho frontal

Cartilagem auricular

Cartilagem costal

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Retalho intranasal à se eu perfurar quando eu estou fazendo a retirada de septo, se eu lesar as mucosas, vai ter uma
perfuração, e dai vai assoviar com o nariz, porque o ar vai entrar e vai passar pelas duas cavidades nasais ao mesmo
tempo. Então tem que tomar cuidado, sempre manter uma mucosa integra.

• Rinoplastia:
o Reconhecida como um dos procedimentos mais difíceis da cirurgia plástica
o Analise pré-operatória criteriosa é fundamental e as proporções faciais devem servir como orientação para
a programação cirúrgica
o O conhecimento da anatomia nasal e da vascularização é fundamental para abordagem segura e eficiente
da cirurgia
o Realizar uma consulta extremamente explicativa e realista ao paciente analisando com ele suas
características faciais
o Não fazer uso de cirurgia computadorizada pois as estruturas dos tecidos não se comportam como as
imagens
o Levar em consideração que é um paciente extremamente exigente e que retoques podem ser necessários
o NUNCA MELHORAR A ESTÉTICA COM PREJUÍZO DA FUNÇÃO, SEMPRE QUE NECESSÁRIO
FAZER CIRURGIA CONJUNTA COM OTORRINO.
o Rinoplastia fechada:
§ Visão mais limitada das estruturas nasais
§ Reservada para casos mais simples de redução da projeção do dorso e da ponta nasal
§ Vantagem de não deixar cicatriz visível
o Rinoplastia aberta (é a que mais faz hoje)
§ Visão direta e ampla das estruturas nasais
§ Reservada para praticamente todos os casos, em especial as rinoplastias secundárias
§ Possibilita a rinoplastia estruturada
§ Desvantagem de deixar cicatriz (muito pouco visível) em columela e de ter uma curva de
aprendizado maior

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AULA 4. RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA

Reconstrução mamária:
o É necessário incorporar não só a preocupação oncológica mas também estética e de qualidade de vida para a
obtenção do melhor resultado possível
o Radioterapia x resultados estéticos àradio é feita no pré, intra e pós operatório, e afeta muito os resultados
cirúrgicos, deixa a pele sem elasticidade, radiodermite, compromete a circulação da pele. Quando você
descola a pele que tenha sido submetida a radioterapia, você tem maior chance de necrose pois a
cicatrização é difícil.
o Imediata ou tardia à
o a imediata tem vantagem – faz mastectomia e ela é reconstruída imediatamente. Mulher tem
possibilidade de sair da cirurgia já com sua mama reconstruída, não precisa de dois tempos de
cirurgia. A segunda vantagem é que quando faz na hora, os tecidos estão moles, fáceis de trabalhar.
o Quando faz tardiamente, tecido já está fibrosado e cicatricial. A vantagem da tardia é que quando
pessoa está com câncer de mama, a pessoa fica insatisfeita quando vê reconstrução imediata porque
não fica perfeita, mas se ela sai da cirurgia sem mama, ela se sente que perdeu a mama, e quando faz
a neomama, ela fica mais satisfeita.
o Em geral fazemos a imediata.
o Técnicas:
o Retalhos locais – redistribuição de tecidos e volume.
o Implante de silicone – trabalhamos na parte muscular.
o Implante expansor ou expansor + implante – técnica mais antiga é fazer expansão e depois uma
nova cirurgia.
o Retalhos miocutâneos: grande dorsal ou TRAM (reto abdominal) – são os mais utilizados.
o Retalhos livres (microcirúrgico)
o PROVA****: CITE AS POSSIBILIDADES DE RECONSTRUÇÃO CIRÚRGICA
EXPLICANDO CADA UMA DELAS, falar as técnicas, os principais fatores de cada uma.
o Retalhos locais

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RETALHOS LOCAIS:
Quando tumor é muito pequeno, falamos que é um tumor in situ, não invasor, e fazemos cirurgia chamada
quadrantectomia, ou setorectomia ou lumpectomia (são nomes dados para retirada de pequena partes da mama).
Retiramos só um quadrante, uma parte da mama. Se nesse quadrante, nós ressecamos, e a mama remanescente tem
bom volume e os tecidos tem boas condições, faremos a cirurgia de redistribuição de volumes ou os retalhos locais.
Ex: pcte tinha um tu no quadrante supero-lateral; quadrante infero-lateral, a gente incisionou e jogamos o retalho para
lateral, e ficou um aspecto bom na mama. O tumor no quadrante infero-lateral. A pele que fica na mama.é um retalho
randomizado, pq não tem pediculo específico. A grande falha - olha como tem pouca pele embaixo. Está vindo por
baixo. Na evolucao - lá distal faltou sangue, faltou irrigação.

IMPLANTE:
Reconstrução somente com implante. Mastectomia (retira a mama inteira, e fica um buraco), preserva a pele e o
músculo (técnica de preservação de pele em mastectomia à Skinsperry mastectomy), os tecidos que foram
preservados tem boa elasticidade (se fizer radioterapia pele não vai expandir, ela fica mais dura), então se tem
músculo e pele, posso só por só o implante.
Pele não segura implante, implante que estar 100% revestido de músculo. Implante + músculo + tecido celular
subcutâneo + pele ******PROVA.

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EXPANSOR DE PELE OU PRÓTESE EXPANSORA:
Nesse caso ou coloca expansor, paciente vem semanalmente para expandir expansor, e depois tira o expansor e coloca
a prótese, ou já coloca a prótese expansora (prótese que tem alo de metal e tem válvula que infla prótese com agulha
subcutânea é a mais utilizada hoje em dia.) mas tem um problema, o tecido humano da fibrose, e dai a prótese
expansora pode se deslocar, então cada vez que faz expansão, ela infla mais no meio por exemplo, fica uma mama e
uma bola no meio, pode ter que reoperar essa paciente. Preservou pele e músculo. Tecido com boa elasticidade e boas
condições de colocar expansor ou prótese expansora.

RETALHO GRANDE DORSAL


o Retalho miocutâneo
o Suprimento vascular: artéria toracodorsal (constância do pedículo)
o “cavalo de batalha” do cirurgião reconstrutor à É o que mais se faz é o grande dorsal. Hoje tende mais
fazer a prótese expansora.
o Ilha de pele de tamanho restrito à você carrega junto o retalho miocutâneo e ele é restrito, geralmente
em torno de 12-14cm por 6cm. Tem que fechar então não pode ser grande.
o Tecnicamente de fácil execução -
o Resultados bastantes satisfatórios
o Indicado para pequenos e médios defeitos mamários, com mama contralateral até média proporção

EXPANSOR DE PELE OU PRÓTESE EXPANSORA

TRAM – Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous


o Retalho miocutâneo
o Suprimento vascular: artéria epigástrica superior
o Não necessita implantes à O grande dorsal roda o músculo, mas sempre usa prótese em baixo dele,
porque ele é um músculo fino, não dá volume, mas o retoabdominal vem com volume muscular e de pele
grande, então não precisa de prótese.
o Fornece grande quantidade de tecidos
o Cobre grandes defeitos à diferença de indicação de um e de outro.
o Melhores resultados estéticos
o Suporta melhor RT à porque é um tecido autólogo (tecido mais finos distorcem mais)
o Menos infecções

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o Desvantagens: cicatriz, fragilidade abdominal (imagina você levando para reconstrução mamária os 2
ventres quando reto abdominal, e parte da aponeurose, tem possibilidade de ter hérnias por fragilidade
abdominal intensa).

Os músculos do abdômen vão ser seccionados e levados lá para cima. Quanto mais jovem a paciente, mais invasivo o
tumor. É como se fosse uma cirurgia de abdome, preciso das perfurantes abdominais porque são elas que vão nutrir
para eu usar as perfurantes, e eu subo. É praticamente impossível. Durante cirurgia vemos os dois músculos
levantados, e fazemos a reconstrução de TRAM bipartido ou monopartido que é um para cada lado. Temos TRAM
bipediculado, da mais segurança. Mono é apenas um lado apenas.
Aureola- complexo aureolo papilar. É muito comum o enxerto, ter região inguinal. Faz enxerto redondinho, ou
aureola.

RECONSTRUÇÃO MICROCIRURGICA:
Qual a principal causa de perda de retalho microcirúrgico? Congestão venosa*****PROVA.
Sangue chega, mas não consegue sair porque nas anastomoses vasculares sempre anastomosa artéria no mínimo 2 a 3
vezes, veia colaba, então retorno venoso é mais dificultado. Então principal causa de perda de retalho microcirúrgico é
congestão venosa.
AULA 5. ÚLCERAS DE PRESSÃO

• Também conhecidas: ulceras de decúbito, ferida de leito


• Ocorrem em áreas com proeminências ósseas subjacentes
• Sacral, trocantérica, calcanhar, occipital à deitado
• Isquiático à sentado
Tem que ter uma pressão de baixo para cima, para que tenha pressao da pele e formação da pele

• A pressão é um dos fatores etiológicos importantes, mas não único -->temos vários fatores determinantes,
mas a pressão é a principal
• Ocorrem entre 5-30% pacientes internados (UTI)
• Pacientes com lesão medular: imobilidade + insensibilidade --> além de não mexer, eu não estou sentindo.

• Fatores etiológicos:
• pressão,
• atrito,
• cisalhamento,
• umidade,
• desnutrição,
• lesão neurológica

• Pressão:
• Nível acima que a pressão capilar dos vasos sanguíneos (32mmhg) --> passou de 32 eu já tenho
alguma forma de isquemia.
• Sacral, trocantérica, calcanhar, occipital à deitado (50-60mmhg) --> nos temos a
propriocepção que nos faz manter a movimentação.
• Isquiática à sentado (100mmhg) --> é pior quando sentado.
• É distribuída a outros tecidos moles tb com diferentes susceptibilidades
• Na pele sobre o osso + prejudicial que ao longo do músculo --> quando temos a pele aberta, é sinal
de que o músculo já foi.
• Músculo sofre mais com menor pressão (musculo aguenta menos que a pele)
• Diagrama - locais em que as pressões são maiores, todas as áreas vão sofrer pressão.
• Área isquiática é onde temos maior pressão - temos que mudar de decubito mesmo em
pacientes sentados.

• Atrito
• Força que resiste ao movimento relativo entre 2 superfícies
• Percursora do cisalhamento
• Ocorre entre a pele do paciente e qualquer superfície de contato (lençóis, dispositivos de
transferência, rolos, roupas, almofadas)
• Excesso de atrito = lesão cutânea superficial (e dá superficial a mais profunda)

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• Integridade comprometida + umidade maior atrito e aderência (atrito dependente da umidade que vai
levar a mais pressão ainda)

• Cisalhamento:
• Desenvolve-se quando o atrito adere à pele e os tecidos superficiais aos lençóis que são então
esticadas sobre as estruturas mais profundas
• Os vasos subjacentes são esticados, angulados = lesão
• Níveis mais elevados: posição semi-Fowler (é aquela que o paciente fica com o dorso um pouco
elevado e parte do joelho mais fletido) ou deslizamento para baixo na cadeira de rodas
• Foto: temos o deslizamento, ele vai escorregando, e o atrito segurando a pele, e as outras estruturas
vão continuar, e os vasos vão causar isquemia.

• Umidade:
• Pode resultar em dermatite por incontinência urina (anula ph ácido da pele0 ou fecal (leva a infecção
local) - geralmente pacientes desnutridos, alimentação alterada, fezes mais líquidas propiciando a
lesão.
• A pele úmida tem mais atrito = maceração e escoriação
• A pele seca também prejudica à rachaduras, tensão menor da pele e infecções (temos problema nos 2
tipos de pele, umida que aumenta o atrito, e a seca que leva a rachadura, abertura a novas infecções)

• Desnutrição: (é um dos fatores que mais tem que tomar cuidado, debilitados fisica e emocionalmente)
• Baixos níveis de albumina e transferrina
• Perda de peso, cicatrização ruim e imunossupressão
• Pacientes muito desnutridos: sepse, infecção, morte e maior tempo de internação

• Lesão neurológica:
• Imobilidade = maiores pressões, umidade, cisalhamento
• A lesão retira a proteção que seria fator de mudança de decúbito, principalmente no sono
• A espasticidade (aumento tônus muscular): maior estresse mecânico, alteração da distribuição de
peso, pior posicionamento, higiene e inspeção da pele - epasticidade, você muda ele mas ele tem
contração, entao ele começa a se contrair e se torcer, dificultando muito, e dai a gente vai ter
dificuldade de limpeza, alteração da distribuição do peso)
• 20-30% vão desenvolver as úlceras nos hospitais, e são os médicos que são responsáveis por isso. E
30% é muito alto. Por isso que temos que ficar muito em cima dos pacientes com esses fatores,
porque a gente pode causar mais lesão.

• Classificação:
• Estágio I – Vi (Painel consultivo das úlceras por pressão):
• Estágio I: pele intacta com vermelhidão irreversível, pele de cor diferente as áreas circundantes
(podemos ter acompanhamento da bolha, mas temos integridade da pele, é vermelha. Ela é reversível
após o tratamento, conseguimos tratar).
• Estágio II: perda da espessura parcial da derme, ulcera aberta superficial, rósea ou bolha (ainda
temos derme, é uma úlcera superficial. Queimadura entre o primeiro e segundo grau)
• Estágio III: perda da espessura total, tecido gorduroso visível (lembrar que na representação
temos a parte ossea, parte muscular, ou seja, sempre temos uma proeminencia ossea fazendo pressao.
E toda ulcera tem aspecto falso da lesão, ela é sempre maior, porque a camada muscular já foi
comprometida, e a pele, se ela rompeu significa que todas as estruturas circundantes já se lesaram. É
como se fosse um vulcão, e a gente só ve a ponta.)
• Estágio IV: exposição de osso, tendão musculo, pode ocorrer escara (pode estar associada ou não
a osteomielite)
• Estágio V: lesão de tecidos profundos, tecido amarelado, fibrina, sangue (vamos ter associado o
aparecimento de fibrina, mostrando a regeneração)
• Estágio VI: coberta por tecido escuro, infecção associada (tecido preto, coberto por necrose, e
geralmente associado com infecção. Lembrar que se tem a escara, já tem uma infecção associada.
Entao primeiro temos que ter uma limpeza para depois termos uma reconstrução)

• Avaliação pré tratamento:


• Anamnese – tentar identificar etiologia
• Exame físico minucioso

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• Controle incontinência
• Avaliar nutrição
• Laboratório:
• hemograma,
• painel metabólico,
• proteína total e frações,
• proteína C reativa (marcadores de inflamação e para diferenciar o processo agudo e para ver
se tem uma progressão adequada, é prognóstico),
• VHS (é mais geral, qualquer coisa pode aumentar ele)
• Identificar a presença de osteomielite (biópsia, radiologia – RM) - temos que tratar osteomielite de
qualquer jeito antes de tratamento cirurgico, porque não podemos cubrir se tem infecção embaixo
que vai comprometer o tecido que você cobriu. Mas pode levar um bom tempo para isso. E quando eu
levo um retalho cutaneo, podemos levar aporte de atb, entao podemos ter a osteomielite não 100%
tratada, e cobrir a lesão.
• Presença de depressão - todo paciente paraplegico, é deprimido, e tem o sistema imunológico baixo,
temos que controlar a pressao dele, porque geralmente ele vai ter ressistencia ao tratamento.

• Tratamento – Estágio IV: antibiótico 6 semanas


• Tratamento:
• I-II: conservador
• III-IV: cirúrgico com retalhos
• V-VI: debridamento anterior ao tratamento

• Avaliação de risco: fatores preventivos:


• Cuidados com a pele
• Avaliação diária da pele
• Limpeza com produto de ph balanceado
• Evitar sabão e agua quente
• Evitar friccionar e esfregar
• Minimizar exposição à umidade
• Hidratação adequada – emolientes e umectantes

• Incontinência
• Preferir o uso de fraldas que SVD (sonda vesical) - porque o índice de infecção urinária é maior,
muitas vezes paciente paraplégico não consegue urinar porque temos uma espacificidade da bexiga,
não consegue soltar toda urina da bexiga, ela fica residual e contamina. Então as vezes fazer a
própria sondagem é melhor doque ter sonda tempo todo, porque indice de infeccao é maior. Temos
infecção de repetição, intolerância a antibióticos e dai podemos levar a uma diálise do paciente.
• Controle da incontinência fecal – especialistas
• Modificação da dieta

• Espasticidade
• Fisioterapia – primeiro passo
• Tratamento farmacológico (Diazepam, clonidina)
• Cirurgia (tenotomia, mielotomia)

• Alívio da pressão
• Protocolos de reposicionamento - conforme o paciente senta na cadeira de rodas, eles tem diferenças na
pressão, ele tem cadeiras de rodas que são tecidos, proteção com gel embaixo.
• Dispositivos de pressão baixa constante (ar, gel, grânulos, silicone)
• Dispositivos de pressão alternada (camas, colchões, almofadas) colchões de casca de ovo ele distribui a
pressão.
• Reposicionamento no leito e período de alternância - deve ser de 2h/2h.****

• Nutrição
• Dieta hipercalórica
• Marcadores nutricionais séricos

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• Aumento o peso corporal - a gordura é proteção, é bom!! Queremos gordinho, mas não obeso. Obeso é
dificil de mobilização, imagina retirar um obeso da cadeira de rodas. Ao mesmo tempo, magrinho
aumenta a pressão, entao gordinho é o melhor.

• Avaliação de risco: Escala de Braden - vai de 1 a 4; e quanto mais número melhor você está, se tem menos
números, pior evolução.
• Percepção sensorial
• Umidade da pele
• Atividade do paciente
• Mobilidade
• Atrito
• Cisalhamento
• Nutrição

• Tratamento não cirúrgico:


• Alivio da pressão
• Controle da espasticidade
• Correção da desnutrição
• Tratamento da infecção: osteomielite: debridamento + 6 semanas ATB
• Tratamento das feridas: (primeira coisa que deve ser feita, desbridar a ferida****)
• É o primeiro passo a ser feito
• Desbridamento enzimático - pomadas como colagenase.
• Uso de filmes oclusivos e hidrocolóides: superficiais à usa muito
• Alginatos: feridas profundas e exsudativas
• Cuidado com ácido acético, iodo - limpeza tão exageradas que piora os tecidos ao redor que
estão vivos.
• Sulfadiazina de prata
• VAC: curativo à vacuo - além de puxar exudato, ele estimula a vascularização, faz trazer
mais vasos para a região, maior oxigenação e cicatrização mais rápida. É um tratamento
mais caro, mas tem bom resultado.

• Tratamento cirúrgico:
• Princípios
• Excisão da úlcera, cicatriz redundante, bursa ( bursa é um tecido que cobre o tecido, é um
tecido ruim de cicatrização) e calcificações
• Remoção do osso subjacente e qualquer ossificação heterotópica
• Acolchoamento dos cotos ósseos e preenchimento do espaço morto
• Retalhos pediculados ou regionais grandes
• Cobertura dos locais doadores

• Seleção do procedimento:
• Localização da ulcera
• Nível de lesão da coluna do paciente
• História previa de ulceração e cirurgia
• Deambulação
• Hábitos diários
• Escolaridade
• Nível motivacional
• Problemas clínicos associados

• Tipos de procedimento:
• Retalho aleatório de pele (randomizado)
• Mioplastia + enxerto de pele
• Retalho miocutâneo
• Retalho fascial
• Retalho fasciocutâneo
• Retalho microcirúrgico
• Expansores de tecidos

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• Região sacral:
• Enxerto de pele
• Retalho cutâneo randomizado - NUNCA DEIXAR A LINHA DE SUTURA ONDE VOCÊ VAI TER
PRESSÃO, PORQUE SE NÃO ELA ABRE.
• Retalho musculocutâneo de glúteo máximo
• Retalho fasciocutâneo em V-Y

• Região esquiática:
• Enxerto primário
• Enxerto de pele
• Retalho musculocutâneo de glúteo inferior
• Retalho em V-Y posterior da coxa
• Retalho em ilha posterior da coxa
• Retalho musculofasciocutâneo tensor da fáscia lata
• Retalhos músculos e musculocutâneo
• Tipo III: dois pedículos dominantes, fontes diferentes
• Ex: glúteo máximo, reto abdominal, temporal
• Tipo II: pedículo dominante e vários menores
• Ex: grácil, braquiorradial, esternocleidomastóideo, trapézio
• Tipo I: pedículo vascular único
• Ex: tensor da fáscia lata, gastrocnêmio, vasto lateral

• Região trocantérica:
• Enxerto de pele
• Retalho da coxa randomizado baseado anteriormente
• Retalho musculofasciocutâneo tensor da fáscia lata**** - retalho axial, que você conhece a artéria.
• Retalho musculocutâneo do vasto lateral
• Tipo I: tensor da fáscia lata

• Cuidados pós-operatórios:
• Controle pressão, cisalhamento, atito, umidade, incontinência, espasticidade
• Manter na cama 6-8 semanas - ainda estão em dúvida, mas a maioria não mantem.
• Reavaliar as superfícies de apoio
• Orientação nutricional, higiene e mobilização
• Cuidados com a linha de sutura - risco de abertura é muito grande.
• Recorrência até 90% em 18 meses em pacientes paraplégicos

PROCESSUAL:
TURMA A: CLASSIFIQUE OS ESTÁGIOS DAS ÚLCERAS DE PRESSÃO E SEUS TRATAMENTOS. (qual é a
estrutura acometida e os tratamentos)
TURMA B: CITE E EXPLIQUE OS FATORES DETERMINANTES DA ÚLCERA DE PRESSÃO.

AULA 6. PARALISIA FACIAL

A paralisia facial é um quadro frequente, em que tem paciente que possuem paralisia e nem percebiam que tinham,
mas tem paralisias que são mais perceptíveis e mais graves. E o reconhecimento da paralisia facial é importante
porque te poupa de alguns problemas, principalmente nos pós-operatórios. A paralisia facial apresenta diversas
etiologias, sendo elas:
• Etiologia
o Congênita
o Infecciosa à pode ser por diversos germes.
o Tumoral à mais haver com compressão, ou cirurgias com retirada do tumor.
o Traumática à paralisias dos nervos, principalmente o nervo facial (VII)
o Idiopática (paralisia de Bell) à não tem causa evidente.

PARALISIA DE BELL
• Relacionada ao vírus Herpes-zoster
• 15 a 40 casos novos/100 mil habitantes/ano
• Faixa etária: 10 a 20 anos, mais comum em mulheres

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• Se > 40 anos, mais comum em homens
• Mais em gestantes e DM
• Histórico familiar em 10%
• Infecção do nervo facial – edema – compressão na porção petrosa do osso temporal – axonotmese
(neuropraxia) ou neurotmese (parcial ou total)**** PROVA
Existe uma infecção do nervo facial pelo herpes zoster, com a infecção o nervo sofre, e fica inchado, gera edema, e
tem compressão da porção petrosa do osso temporal. Logo após sua origem, vai percorrer parte do nervo facial, e
levará a axonotmese que vai levar a neuropraxia (lesão de um axônico, que vai levar a uma alteração transitória do
nervo, e é a manutenção do nervo, com desestabilização e ruptura de axônios). Pode acontecer a neurotmese (que
pode ser parcial ou total). Ocorre devido a infecção com paralisia de Bell, relacionada ao Herpes Zoster, levando ao
edema, e lesionando a porção temporal).

• Inicio súbito à acordei assim e progride. Apesar de ter regressão até importante, voltando quase ao normal,
é angustiante para o paciente. Tem olho que não fecha direito, boca desviada.
• Progride até o 14° dia à mas o defeito pior ocorre nos 4 primeiros dias.
• Déficit máximo até os 4 primeiros dias
• Dor atrás ou na frente da orelha à dor bem na região preopicular, parótida. É uma dor súbita e logo depois
desenvolve a paralisia.
• É comum hipoestesia na hemiface acometida à tem diminuição da sensibilidade da hemiface acometida. Se
não lembrar de hipoestesia é só escrever na prova o seu significado.
• 90% unilateral, 10% bilateral à Gimenez nunca viu bilateral.
• Recuperação completa em 60 a 80% dos casos à quando tratada com orientação, tende a regredir em torno
de 80% dos casos. Os outros 20% regride, mas parcialmente, e pode ficar um sequela de movimentação no
exame da face.
• A neurotmese causa lesão parcial ou total à com recuperação do maior acometimento.

EXAMES IMPORTANTES
• CT
• RNM (edema do nervo facial – patognomonico do comprometimento viral) – Você consegue ver o edema
certinho, vemos normalmente o nervo bem delimitado no canal petroso. Quando temos infecção de Herpes
Zoster temos imagem borrada, e é patognomonico.
• Eletromiografia (após 30 dias e 90 dias, indica prognóstico) à quando realizada no intervalo de 30 e outra em
90 dias, conseguimos falar se a recuperação vai ser completa, se não vai haver recuperação, tudo de acordo
com a eletromiografia. Indica o prognostico.

TRATAMENTO CLÍNICO
• Lubrificação dos olhos à como na paralisia o olho fica meio aberto, temos que lumbrificar os olhos, e não
deixar que gere ulcera de córnea, então prescreve gotículas, que dão condição para dormir bastante favorável.
• Corticosteróides por 7 a 10 dias à para não avançar a lesão neuronal.
• Antivirais (Aciclovir, fancyclovir) – 7 a 10 dias
• Eletroestimulação à é válido, com fisioterapeutas, baixa voltagem, apenas para manter o nervo vivo em
questão.

TRATAMENTO CIRÚRGICO – paralisia que depois de 1 ano, não houve melhora, temos acometimento severo, que
pode ter paralisia bastante evidente.
• ESTÁTICO
o Paliativo à em idosos, e não tem como fazer uma cirurgia maior.
o Suturas à para tentar manter o lado acometido mais simétrico com o lado bom.

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o Lifting
o Casos graves
• DINÂMICO *** PROVA
o Cross face graft (nervo sural) à é um tratamento com inxerto do nervo sural – transmite os estímulos
nervosos do lado para o outro, com resultados reservados. Tem resultado satisfatório, e resultados
bastante pobres.
o Hipoglossofacial à pouco utilizada.
o Retalho do músculo temporal à é a mais utilizada. A gente abre o músculo temporal, rebate o
contrário. A extensão dele não dá o comprimento que a gente precisa, e dai a gente sutura nele e as
lesões que a gente quer estimular. A gente traz 2 ramos, e fazemos sutura, e com a contração do
músculo temporal ele passa a ter movimentação da face. Mas como é algo novo para o cérebro, ele
tem que aprender a mimica facial tudo novamente. Tem resultados bastante satisfatórios quando
indicada.

SÍNDROME DE RAMSAY-HUNT*** PROVA DE RESIDENCIA.


• É igual Bell, mais exuberante clinicamente.
• Vesículas no pavilhão auricular ou cavidade oral à apresenta vesículas que são características da Herpes
Zoster no pavilhão auricular, na cavidade oral e tem pior porgnostico.
• Tem pior prognóstico
• Clinica:
o Vertigem
o Hipoacusia
o Zumbidos
o Náuseas
o Vômitos
o Nistagmo

PARALISIA CONGÊNITA (não é mais Bell)


• 2 para cada 1000 nascimentos
• Duas causas:
o Malformações do nervo facial ou músculo da face
§ Genética
§ Síndromes craniosinostoses
o Trauma de parto
• SÍNDROME DE MOEBIUS
o É uma paralisia congênita
o Tipo frequente de paralisia facial bilateral
o Paralisia do VI e VII pares cranianos (abducente e facial)***** - não vai ter lateralização dos olhos.
o Anomalias da face, membros, tórax e coluna vertebral
o Correlação genética ainda não esclarecida

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