INFORME PSICOLÓGICO

I. DATOS DE FILIACIÓN
Nombres y Apellidos : Álvaro M. M. R.
Edad : 25 años
Sexo : Masculino
Lugar y Fecha de Nacimiento : Huancayo, 07 de Septiembre de 1990
Tiempo de residencia en Huancayo : 25 años
Estado Civil : Soltero
Grado de Instrucción : Superior Incompleta
Ocupación actual : Estudiante (Farmacia y Bioquímica)
Nivel Socioeconómico : Medio
Examinadora : Anggella Sánchez Montalván
Fecha de la 1era evaluación : 30 de Julio de 2015

II. MOTIVO DE CONSULTA

El evaluado viene a consulta por orientaciones sobre por su consumo de alcohol, refiere
“no tengo problemas con mi consumo de alcohol, pero quizás sabiendo un poco más
pueda estar mejor”

III. ANTECEDENTES
- Empezó a consumir bebidas alcohólicas y cigarros desde los 16 años.
- Desde el inicio bebió en reuniones familiares, en ocasiones llega a excederse pero
nunca tiene un llamado de atención, siente que su conducta es aceptada.
- Llego a beber hasta 3 días continuos, esto generalmente sucede cuando sale con sus
amigos “solo a beber”.
- Fumo en dos ocasiones marihuana “para probar”.

IV. OBSERVACIÓN
4.1. Física
Paciente de 1.70 m aprox., 70 kg aprox., contextura delgada, color de piel trigueña
clara, cabello castaño oscuro, corto y lacio, las uñas de las manos cortas y limpias,
tiene heridas pequeñas en los dedos. Vestía con una casaca azul gruesa, polo blanco,
 buzo negro y zapatillas negras. Toda la vestimenta estaba limpia y era apropiada para
la temporada.
4.2. Conductual
Durante el proceso de evaluación el paciente mostro actitud colaboradora, al inicio
mostraba ansiedad al agarrase continuamente las manos y jugar con ellas, pero a
medida que continuaba la evaluación se tranquilizó.
Muy elocuente al hablar, tono de voz promedio, en ocasiones la voz se hacía más
enérgica cuando hablaba sobre sus conflictos o dificultades que tenía, la mirada
durante casi toda la sesión se mantenía fija y la postura recta.

V. EXAMEN MENTAL
El evaluado se encuentra lucido en la orientación del tiempo, espacio y persona, sus
procesos perceptuales se encuentran conservados, ya que su percepción visual, auditiva,
y táctil son adecuados, en cuanto a la memoria se encuentra conservado ya que la
evocación de la memoria inmediata y mediata son adecuados, cuenta con un C. I.
conservada para su edad, su pensamiento se encuentra conservado ya que no existe
ideación paranoide, megalomaniaca, ideas impresivas u obsesivas compulsivas, su
lenguaje es coherente, ya que su expresión es adecuada y comprende claramente las
indicaciones.
En cuanto a sus estados emocionales, se aprecia que es una persona inestable, necesita la
comprensión de los otros para sentirse bien, predomina la alegría y el entusiasmo, sus
actitudes sociales son adecuadas a su entorno social.

VI. EXÁMENES AUXILIARES

Cuestionario de Identificación de los Trastornos debidos al Consumo de Alcohol -
AUDIT
Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota – MINIMULT

VII. RESULTADOS
AUDIT
El evaluado obtuvo puntaje total de 15, el cual nos da indicadores de consumo de riesgo
que podría desencajar en consumo perjudicial, por ello se recomienda, según esta
categoría “consejo enfocado en la reducción del consumo de riesgo”.
MINIMULT
 El evaluado obtuvo el mayor puntaje en la escala de “Hipocondría” que hace un total de
88, seguido a ello viene la escala de “Desviación psicopática” con un puntaje de 69,
después las escala “Histeria” con 64 puntos y la escala “Esquizofrenia con 61 puntos, las
otras escalas están en una línea intermedia alrededor del puntaje 50

VIII. INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS

- En el cuestionario AUDIT el evaluado presenta signos característicos de un abuso de
consumo de alcohol, con un puntaje que bordea la categoría de consumo de riesgo,
con tendencia a pasar a la categoría de consumo perjudicial, es necesario para el
evaluado identificar los riesgos y discutir las consecuencias, proporcionar consejo
médico, solicite el compromiso del paciente e identificar el objetivo el cual sería
reducir el consumo o la abstinencia.
- En el MINIMULT el evaluado presenta puntaje alto en la categoría “Hipocondría”
seguido de otras tres categorías “Desviación psicopática”, “Histeria” y
“Esquizofrenia”, los cuales nos señalan que tiene una preocupación corporal
excesiva, tiene síntomas somáticos vagos que pueden ser de naturaleza epigástrica,
no presenta ansiedad, por el contrario posee una personalidad egoísta y egocéntrica,
demandante sobre lo que quiere, despreocupado y crítico hacia los demás, se siente
despreocupado y libre de tensión, seguro de si mismo, es competitivo, crea una
primera impresión favorable que luego por su forma despreocupada puede generar
hostilidad y resentimiento en los demás, tiene conflictos con las figuras de autoridad
por sentirse altamente capaz. Por su comportamiento desinhibido, presumido e
impulsivo tiende a perder el control con facilidad, no presenta respuestas
emocionales profundas, tiende a mantenerse al margen, en ocasiones utiliza la
mentira como medio para crear una impresión favorable de si mismo.

IX. DIAGNÓSTICO
El evaluado presenta según el CIE 10 el diagnóstico Síndrome de dependencia al
alcohol (F10.2).
Para el diagnóstico tres o más de las siguientes manifestaciones deben haber estado
presentes durante al menos un mes o si han durado menos de un mes, deben haber
aparecido juntas de forma repetida en algún período de doce meses:
- Deseo intenso o vivencia de una compulsión a consumir alcohol.
 - Disminución de la capacidad para controlar el consumo de alcohol, unas veces para
controlar el inicio del consumo y otras para poder terminarlo o para controlar la
cantidad consumida.
- Síntomas somáticos de un síndrome de abstinencia cuando el consumo de alcohol se
reduzca o cese, cuando se confirme por: el síndrome de abstinencia característico del
alcohol o el consumo de la misma sustancia (o una muy próxima) con la intención
de aliviar o evitar los síntomas de abstinencia.
- Tolerancia, de tal manera que se requiere un aumento progresivo de la dosis de
alcohol para conseguir los mismos efectos que originalmente producían dosis más
bajas.
- Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversiones, a causa del consumo
de alcohol, aumento del tiempo necesario para obtener o ingerir el alcohol o para
recuperarse de sus efectos.
- Persistencia en el consumo de alcohol a pesar de sus evidentes consecuencias
perjudiciales, tal y como se evidencia por el consumo continuado una vez que el
individuo es consciente o era de esperar que lo fuera, de la naturaleza y extensión del
daño.

X. RECOMENDACIONES
- Realizar un programa intervención psicológica para disminuir los niveles de
consumo de alcohol.
- Realizar talleres de Habilidades sociales para mejorar sus conductas Interpersonales
e Intrapersonales.