BAB III TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI ”M” DENGAN

DIAGNOSA MEDIS ASFIKSIA BERAT
DI RUANG NICU RSUD KOTA MATARAM

Nama Mahasiswa : Desak Putu Sariani, S.Kep

NIM : 016.02.0407
Ruang : NICU RSUD KOTA MATARAM
Tgl Pengkajian :29 november 2016 Jam :14.00 WITA

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : By “M”
JenisKelamin :Laki-laki
Tempattanggallahir :29 november 2016 pkl 08.30 wita
Umur : 0hari.
Anakke : 1 (Tiga)
Nama Ayah : Tn. “ML”
NamaIbu : Ny. “M”
Pendidikan Ayah : SMU
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sasak/Indonesia
Alamat : gerisak selatan
TanggalMasukRumahSakit : 10 Februari2016/ pkl11.15Wita
DiagnosaMedis : Asfiksia Berat
SumberInformasi : Bapak bayi + Status

II. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

1. KeluhanUtama:
Kesulitan bernafas
2. Riwayat penyakit sekarang:
Bayi lahir sepontan di puskesmas Kediri ,jenis
kelamin laki-laki, A-S: 2-6, BB lahir 3200 gram, PB:50

25
 26

cm, Lika: 33 cm, Lida: 33 cm, Lila: 11 cm, anus (+).

Oleh petugas polindes bayi dirujuk ke IGD RSUD Kota

Mataram , bayi masuk NICU dengan keadaan umum sedang,
tangis merintih, sianosis perifer, sesak,ada retraksi
dinding dada.
3. Riwayat kehamilan dan persalinan :
a. Prenatal :
UmurKehamilan 41-42minggu, bapak bayi mengatakan
saat hamil ibu tidak pernah sakit dan ibu rajin
memeriksakan kehamilannya di Posyandu/bidan
setempat, Ibu mendapatkan imunisasi TT lengkap
selama hamil, ibu tidak pernah minum jamu/obat-obat
tradisional selama hamil.
b. Natal :
Ibu dikatakan ada riwayat pecah ketuban sejak
kemarin sore, Ibu dikatakan susah mengedan sehingga
bayi susah lahir, Ibu bersalin di polindes
puskesmas Kediri pkl. 08.15 wita secara spontan,
jenis kelamin laki-laki, A-S: 2-6, BB lahir 3200
gram, PB:50 cm, Lika: 33 cm, Lida: 33 cm, Lila: 11
cm, anus (+).
c. Posnatal :
Saat lahir bayi langsung diberikan injeksi vit K,
salep mata,dan bayilangsung di rujuk ke igd rsud
kota mataram dengan menggunakan ambulan dan
menggunakan O2 1 lpm/ Nasal Canul.
4. Riwayat penyakit dahulu :
Tidak ada karena Bayi baru lahir.,
5. Riwayat kesehatan keluarga :
Tidak ada riwayat penyakit keturunan (Asma) dan tidak
ada riwayat penyakit menular (batuk lebih dari tiga
 27

bulan), tidak ada anggota keluarga yang memiliki

penyakit yang sama seperti yang dialami pasien.

Genogram

Keterangan:
: Laki-laki/ perempuan hidup
: Laki-laki/ perempuan Meninggal
: GarisPernikahan
: GarisKeturunan
: TinggalSerumah
: Pasien

6. Riwayat Sosial dan Lingkungan

a. System pendukung keluarga
Ibu mengatakan bahwa dirinya hanya bekerja sebagai
IRT dan suami bekerja di Swasta, tinggal di rumah
sendiri, penghasilan keluarga cukup memenuhi
kebutuhan sehari-hari.
b. Hubungan orang tua dan bayi Ibu/Ayah
Di Menyentuh Dibatasiya (-) Tidak (Ya)
rumah Memeluk Dibatasiya (Ya) Tidak (-)
sakit Berbicara Dibatasiya (-) Tidak (Ya)
Berkunjung Dibatasiya (Ya) Tidak (-)
Kontak mata Dibatasiya (-) Tidak (Ya)

Ibu bayi belum bisa terkaji karena belum dating ke

RSUD Kota Mataram.
 28

c. Lingkungan rumah
Ibu mengatakan lingkungan rumah tampak bersih,selalu
dibersihka npadapagi dan sore hari, baik itu di
dalam maupun di luar rumah.
d. Problem social yang penting
(Tidak Kurangnya system pendukung
social
Di lingkungan rumah bayi
terdapat Pukesmas yang cukup
dekat.
(Tidak Perbedaa nbahasa
(Bahasa Indonesia)
(ya) Riwayat penggunaan zat adiktif
(penggunaan zat perasa dan
pewarna masakan yang terlalu
banyak. Ibu klien suka dengan
vitsin)
(Ya) Lingkungan rumah yang
memadai(perlengkapan rumah
lengkap)
(Ya) Keuangan(keluarga termasuk
ekonomi menengah keatas)

III. PEERIKSAAN FISIK (Head to toe)

1. Keadaan umum : sedang
2. Vital Sign :
a. Suhu : 360C (Normal : 36,5-37,50C)
b. Nadi :150 x/menit (Normal bangun: 100-220
x/menit; Normal tidur:80-200 (menit)
c. RR : 65 x/menit (30-40 x/menit)
3. Berat badan :3200 gr (Normal : >2500kg)
Berat badan sekarang : 3200 gr
Panjang badan : 50 cm (Normal : 50 cm)
Lingkar kepala : 33 cm (Normal : 33-35 cm)
Lingkar dada : 33 cm
Lingkar lengan atas :11 cm (Normal : 11 cm)
4. Refleks
a. Reflek moro : ada
b. Reflek menggenggam : ada
c. Reflek menghisap : lemah
 29

5. Tonus otot/ aktivitas : Fleksi lemah, jarang

bergerak kecuali saat menangis
6. Kekuatan menangis : merintih

7. Kepala :
a. Fontanela anterior : belum tertutup, permukaan
cekung (ubun-ubun)
b. Fontanela posterior : belum tertutup, tidak
tumpan gtindih
c. Bentuk : lonjong
d. Gambaran wajah : simetris
e. Mata
Mata simetris, tidak ada strabismus, konjungtiva
tidak pucat, sclera jernih, reflek pupil ada.
f. Telinga
Simetri sdekstra-sinistra, tidak ada pengeluaran
cairan, tidak ada benjolan, lesi atau nyeri tekan.
g. Hidung
Lubang hidung simetris, ada nafas cuping hidung,
massa tidak ada, nyeri tekan tidak ada, lesi tidak
ada dan terpasang O2 1 lpm nasal canul.
h. Mulut
Bentuk normal,bibir sumbing tidak ada, lesi tidak
ada, mukosa bibir kering, tidak ada perdarahan
gusi dan reflek menghisap lemah.
i. Tenggorokan
Tidak ada tanda-tanda inflamasi dan massa.
8. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, lesi tidak ada,
distensi vena jugularis tidak ada, perbesaran
pembuluh limpe tidak ada.
9. Toraks
a. Inspeksi
Simetris dekstra dan sinistra, terdapat retraksi
 30

dinding dada,tidak ada benjolan/massa.

b. Palpasi
Tidak ada massa.

c. Perkusi
Bunyi dasar paru sonor
d. Auskultasi
Bunyi nafas vesikuler, terdapat suara ronchi,
bunyijantung I dan II tunggal, mur-mur tidak ada.
10. Abdomen
 Inspeksi
Simetris, tidak ada jaringan parut, distensi perut
tidak ada, tali pusat basah.
 Auskultasi
Bising usus normal 6 x per menit
 Perkusi
Pekak Timpani
Timpani Timpani

 Palpasi
Tidak ada massa.
11. Genetalia :
Skrotum terisi testis
12. Anus : ada.
13. Akral : hangat.
Tonus otot:
3 3
3 3

14. Perkembangan
a. Menangis bila tidak nyaman (Ya)
b. Membuat suara tenggorokan pelan (Tidak)
c. Memandang wajah dengan sungguh-sungguh (Tidak )
d. Mengeluarkan suara (Tidak)
 31

e. Berespon secara berbeda-beda terhadap (Tidak)

obyek berbeda
f. Dapat tersenyum (Tidak)
g. Bereaksi terhadap sumber cahaya (Ya)
h. Mengoceh dan member reaksi pada suara (Tidak)
i. Membalas senyuman (Tidak)

IV. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa Medis : Asfiksia berat
2. Status nutrisi
a. BB lahir : 3200gram
b. BB sekarang : 3200 gram
c. Panjang badan : 50 cm
d. Lingkar dada : 33 cm
e. Lingkar kepala : 33 cm
f. Lingkar lengan atas: 11 cm

Status Gizi
a. Status cairan :
1. Dengan berat badan 3200g, dan umur 0 hari mak a
kebutuhan caira nbayi tersebut : 3.2 x 60 cc = 192cc
2. BAB sangat sedikit (1x2/hari)
3. Cairan banyak keluar karena pasien sering menangis
dan kencing.
Oral bayi :
a) Bayi saat ini masih dipuasakan.
b) Aktivitas : tidur
c) Istirahat dan tidur : pasien hanya bisa tidur
sebentar, diam selama 30 detik kemudian nangis
lagi.
d) Tindakan keperawatan yang sudah dilakukan :
- Kolaborasi pemberian O2 2 lpm nasal canul,
- Melakukan HAIKAP
- Infus D10% 10 tpm mikro (240 cc/24 jam)
 32

V. DIAGNOSTIC TEST/PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hematologi (Darah)padatanggal 29-11-2016
Tanggal Jenis Hasil Satuan Nilai normal
29-11- Darahrutin
2016 WBC 27.35 103/µ L 5,0-37,0
RBC 5,48 106/µ L L:4,5-5,5
P:4,0-5,0
HGB 19,5 g/dL L:13-18
P:11,5-16,5
HCT 52,1 % L:40-50%
P:37-45%
MCV 100,7 fL 82-92
MCH 33,4 pg 27-31
MCHC 33,2 g/dL 32-37
PLT 161 103/µ L 150-400
RDW-SD 62,9 fl 35-47
RDW-CV 18,5 % 11,5-14,5
PDW 11,8 Fl 9,0-13,0
MPV 11,2 7,2-11,1
Fl 15,0-25,0
P-LCR 30,1 % 0,150-0,400
PCT 0,18 %

VI. PROGRAM THERAFI

TANGGAL NAMA OBAT DOSIS CARA JENIS
29/11/2016 D10% 10tpm iv Cairan
Ampicilin 2x170 mg iv Antibiotic
Gentamicin 2x8mg iv Antibiotic
oxigen 1 lpm nasal oksigenasi
 33

ANALISA DATA
No Tgl/jam Data Etiologi Masalah
1 29 DS : bapak bayi mengatakan Persalinan Tidak
novembe bahwa bayinya lama lahir lama efektifnya
r 2016 karena ibu bayi tidak kuat pola napas
mengedan, bayi lahir tidak Asfiksia
langsung menangis
DO : Janinkekuranga
- K/U bayi sedang n O2
- Nafas cepat Dan kadar CO2
- Ada retraksi dinding meningkat
dada
- TTV:
Suhu : 360C Nafas cepat
Nadi : 150 x/menit
RR : 65 x/menit
Apneu

Tidak
Efektifnya
pola napas

2 DS: Persalinan Resiko

DO: lama gangguan
- K/U :sedang pemenuhan
- Reflek menghisap lemah Asfiksia kebutuha
nnutrisi
- TTV: suhu: 36 C
Nadi: 150x/menit Reflekmenghisa
RR : 65x/menit p lemah
Bayi puasa

Resiko gangguan
pemenuhan
kebutuhan
nutrisi
 34

3 DS:- Persalinan Resiko

DO: lama hipotermia
- Bayi rujukan
puskesmas Asfiksia
- Bayi baru lahir
Janinkekuranga
- Suhu 36
n O2 dankadar
CO2 meningkat

Suplay O2
dalam darahme
nurun

Resiko
hipotermia

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Tidak efektifnya pola napas.
2. Resiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi
berhubungan dengan reflek menghisap bayi lemah.
3. Resikohi potermia berhubungan dengan suplay O2 dalam
darah menurun.