Você está na página 1de 4

KUESIONER NASOFARINGITIS

IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama responden : …………………………....


2. Alamat : ……………………………
3. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. Umur : ………. Tahun
5. Status perkawinan : 1. Menikah 2. Belum menikah
6. Jumlah anggota keluarga : …………………………….
7. Pendidikan terakhir :
1. Tidak sekolah 5. SLTA
2. Tidak tamat SD 6. Akademi/PT
3. Tamat SD 7. Lainnya, sebutkan …………
4. SLTP
8. Jenis pekerjaan responden :
1. PNS/ABRI 6. Petani
2. Pegawai swasta 7. Buruh tani
3. Wiraswasta 8. Buruh pabrik/industri
4. Pensiunan 9. Tidak bekerja
5. Pelajar/Mahasiswa 10. Lainnya, sebutkan ………….

1. Apakah anda mengetahui penyakit nasofaringitis ?


a. Tahu
b. Tidak tahu
Jika tahu, apa tanda-tandanya: ........................
2. Apakah penyebab nasofaringitis ?
a. Virus atau kuman
b. Bakteri
c. Iritasi udara kering.
d. Merokok, alergi, trauma tenggorok.
e. Tidak tahu.
3. Apakah menurut anda penyakit nasofaringitis berbahaya?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anda mengetahui tanda dan gejala penyakit nasofaringitis?
a. Hidung tersumbat
1. Ya 2. Tidak
b. bersin-bersin
1. Ya 2. Tidak
c. Sakit tenggorokan
1. Ya 2. Tidak
d. Perasaan tiba-tiba dingin dan demam
1. Ya 2. Tidak
e. Sakit kepala
1. Ya 2. Tidak
f. Batuk
1. Ya 2. Tidak
5. Apakah anda mengetahui cara penularan penyakit nasofaringitis ? (petugas menanyakan cara
penularan penyakit faringitis yang diketahui responden)
a. Melalui udara, batuk, bersin
1. Ya 2. Tidak
b. Melalui makanan
1. Ya 2. Tidak
c. Kebiasaan merokok
1. Ya 2. Tidak
d. Lain-lain, sebutkan ………………
6. Apakah anda mengetahui cara pencegahan penyakit nasofaringitis? (petugas menanyakan
cara-cara pencegahan penyakit nasofaringitis yang diketahui responden)
A. Tidak menggunakan peralatan makan yang sama dengan penderita
a. Ya b. Tidak
B. Mencuci tangan teratur
a. Ya b. Tidak
C. Menjaga kelembaban udara
a. Ya b. Tidak
D. Tidak merokok/berhenti merokok
a. Ya b. Tidak
E. Makan makanan yang bergizi (banyak minum dan hindari makanan yang menyebabkan
iritasi)
a. Ya b. Tidak
7. Pengetahuan penyakit nasofaringitis pertama kali anda dapat dari mana ?
a. Petugas kesehatan c. Saudara/teman
b. Kader kesehatan d. Lainnya , sebutkan …………..
8. Apakah dikeluarga anda pernah terinfeksi nasofaringitis ?
a. Ya
b. b. Tidak
Jika iya pada umur berapakah .......... dan apakah jenis kelaminnya....
9. Langkah apa yang anda lakukan untuk mengatasi nasofaringitis ?
a. membawa ke puskesmas
b. menggunakan obat tradisional
10. Apabila anda ke puskesmas, apakah anda mendapatkan obat ?
a. Ya
b. Tidak
11. Apakah anda rutin mengkonsumsi obat tersebut ?
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah jika anda mengkonsumsi obat dari puskesmas nasofaringitis akan sembuh ?
a. Ya
b. Tidak
13. Apakah pelayanan kesehatan yang ada sudah memuaskan?
a. Ya
b. Tidak
14. Menurut anda, bagaimana biaya pengobatan di puskesmas Handil Jaya?
a. Mahal
b. Sedang
c. Murah
15. Apakah jam pelayanan puskesmas, mempersulit anda dalam mencari waktu untuk berobat ke
puskesmas?
a. Ya
b. Tidak