NO Tgl/Pukul DIAGNOSA DAN DATA TUJUAN INTERVENSI NAMA &

KEPERAWATAN
1. Nyeri :
□ Trauma jaringan
□ Inkontinuitas jaringan
□ Proses peradangan
□ Spasme otot
□ Iritasi mukosa
□ Distensi abdomen
□ Dislokasi sendi
□ Peningkatan Asam Lambung
□ ……………………….
Data Subjektif:
□ Pasien mengatakan kesakitan
□ Keluarga mengatakan pasien
kesakitan dan gelisah
□ …………………………
Data Objektif:
□ Ekspresi wajah meringis,
menangis, merintih dan
mengerang menahan nyeri
□ Tampak gelisah dan sulit
istirahat/tidur
□ Pasien kurang kooperatif dalam
mobilisasi
□ Memegang area nyeri
TTD
PERAWAT
Pasien memperoleh rasa Mandiri:
nyaman □ Observasi tanda vital
Kriteria Evaluasi: setiap…..jam
Data Subjektif : □ Kaji tingkat pengetahuan
□ Pasien mengatakan rasa pasien terhadap penyakit
nyeri berkurang dan perawatan
□ Keluarga mengatakan □ Kaji tingkat nyeri dengan
pasien tenang skala 1-10
□ ………………… □ Jelaskan faktor yang
……………………. berkaitan dengan nyeri
Data Objektif: serta pencegahan rasa nyeri
□ Pasien dapat istirahat □ Demostrasikan cara
□ Ekspresi wajah tenang mobilisasi aktif secara
tidak kesakitan bertahap
□ Pasien dapat mobilisasi □ Batasi aktivits pasien
□ Skala nyeri 0 pada masa akut dan
tingkatkan sesuai
kemampuan
□ Beri masage,
pemanas/dingin, distraksi,
bermain sebagai terapi
□ Anjutkan pasien untuk
rileks
□ …………………….

□ Skala nyeri: ………….
□ ……………………………
2. Intoleransi Aktivitas:
□ Ketidak seimbangan suply dan
kebutuhan oksigen dalam tubuh
□ Nyeri
□ Tindakan operatif/pembedahan
□ Kelemahan tubuh
□ Proses penurunan anggota
gerak
□ Proses penuaan
□ ……………………….
Data Subjektif:
□ Pasien/keluarga mengatakan
cepat lelah bila beraktivitas
□ Pasien mengatakan kehabisan
tenaga
□ Pasien mengatakan sulit
menggerakan anggota gerak
□ ………………………
Data Objektif:
□ Pasien bedrest
□ ADL dibantu
Kolaborasi:
□ Kolaborasi dalam
pemberian analgetik
□ …………………………
Pasien dapat melakukan Mandiri:
aktivitas sehari-hari □ Ukur TTV sebelum dan
Kriteria Evaluasi: sesudah melakukan
Data Subjektif: aktivitas
□ Pasien mengatakan □ Kaji kemampuan pasien
tidak lelah setelah dalam melakukan aktivitas
beraktivitas sehari-hari
□ ………………………… □ Libatkan pasein/keluarga
□ ………………………… dalam perencanaan
kebutihannya yang
Data Objektif: memerlukan bantuan
□ Tanda vital dalam batas □ Bantu pemenuhan
normal kebutuhan sehari-hari
□ Pasien dapat melakukan pasien sesuai kebutuhan:
aktivitas sehari-hari malan,mandi,BAK,BAB,sikat
secara bertahap gigi dll
□ ADL terpenuhi □ Anjurkan pasien untuk
□ ……………………………. dapat memenuhi
kebutuhannya sendiri
secara bertahap sesuai
dengan kemampuan
□ Lakukakan ROM pasif
 □ Pasien tampak lelah setelah □ Libatkan keluarga dalam
melakukan kegiatan sehari-hari pemenuhan kebutuhan
□ Pasien tampak meringis bila pasien
melakukan aktivitas □ ……………………………….
□ …………………………… Kolaborasi:
□ Exercise bertahap
(Fisioterapi)
□ ……………………………
3. Hipertermia Pasien memperoleh rasa Mandiri:
nyaman □ Monitor suhu sesering
Kriteria Evaluasi: mungkin
Data subjektif: Data Subjektif: □ Monitor IWL
□ Pasien mengatakan demam □ Pasien mengatakan □ Monitor warna dan suhu
naik turun demam berkurang kulit
□ ……………. □ ………………… □ Kompres pasien pada
Data Objektif: lipat paha dan aksila
□ Wajah pasien tampak merah Data Objektif: □ Tingkatkan intake cairan
□ Suhu Tubuh diatas batas □ Suhu tubuh dalam dan nutrisi
normal rentang normal □ ………………..
□ ………………… □ Nadi dan RR dalam
rentang normal Kolaborasi:
□ Tidak ada perubahan □ Kolaborasi pemberian
warna kulit cairan intravena
□ …………………….