380

119.AHOGAMIENTO. A.Valero

A.VALERO
Clínica Proceso que ocasiona una insuficiencia respiratoria primaria como El factor pronóstico más importante es la duración de la sumersión
resultado de una sumersión/inmersión en un medio líquido. La conse- y la duración y severidad de la hipoxia.
cuencia fundamental y causa de muerte es la hipoxia, con lo que la Indicadores pronósticos asociados:
ventilación, oxigenación y circulación deben ser reestablecidas lo más 1.Tiempo de sumersión mayor de 25 minutos.
tempranamente posible (Circulation 2005;112:IV-133-I-135): 2.Tiempo de reanimación.
1. Encefalopatía hipóxica. 3. Paro cardíaco a la admisión en Urgencias.
2. Síndrome de distrés respiratorio: alteración del surfactante alveo- 4. Presencia de TV/FV en ECG inicial.
lar con atelectasia y alteración de la ventilación/perfusión. Es prio- 5. Midriasis arreactiva en la admisión.
ritario el trasladado a un hospital por el riesgo de presentar edema 6. Acidosis severa.
agudo de pulmon no cardiogénico (NEJM 2005;353:1685). 7. El nivel de consciencia y de respuesta a la llegada a Urgencias se
3. Hipotermia: correlaciona bien con la supervivencia., unido a cuatro variables
a) Primaria: sumersión en agua helada (< 5ºC). Provoca cierto clínicas: tos (sí o no), auscultación (normal o con crepitantes),
efecto protector frente a la hipoxia. tensión arterial y frecuencia cardíaca.
b) Secundaria: pérdida de calor durante la reanimación a través
de la evaporación que no es protectora.
4. Efectos sobre sistema cardiovascular. La hipoxemia aumenta
el riesgo de arritmias, disfunción miocárdica y shock cardiogénico
(Critical Care Clinics 1999;15:2).
Diagnóstico 1º Valorar estado del paciente, nivel de consciencia, presencia de circulación y respiración.
2º Monitorizar ritmo cardíaco y pulsioximetría.
3º Analítica con hemograma, bioquímica con función renal e iones, gasometría arterial, ECG y radiografía de tórax.
4º Valorar la presencia de lesiones traumáticas asociadas.
Tratamiento Evitar intentos de eliminar agua de la vía respiratoria que no sea por medio de succión (aspirador).
RCP en la escena: maniobras de soporte vital básico dirigido especialmente a proporcionar ventilación mediante insuflaciones. Inmovilización
cervical si existen signos aparentes de lesión grave o situación determinante de posibles lesiones graves (submarinismo, uso de juegos de
agua o intoxicación por alcohol). Evitar maniobra de Heimlich, salvo evidente obstrucción de vía respiratoria por cuerpo extraño que impi-
de ventilación. Predispone al vómito.
119.AHOGAMIENTO (continuación). A.Valero

Desfibrilación: aplicar los choques necesarios pero siempre previo calentamiento de la víctima por encima de 30ºC (ILCOR 2005).
RCP avanzada:
1. Administar inmediatamente oxígeno a altos flujos y si es necesario CPAP. Considerar la intubación precoz, con compresión cricoidea para
evitar la regurgitación gástrica, y evitar el uso de dispositivos tipo mascarilla laríngea por el insuficiente sellado de vía digestiva.
2. Aplicar los protocolos estándar de RCP, siempre con las precauciones necesarias en caso de hipotermia.Administrar líquidos iv de forma
cautelosa.
3. La decisión de interrumpir reanimación no debe hacerse antes de pasados 60 minutos a no ser que existan signos claros de muerte
(rigidez, putrefacción) ya que se han obtenido reanimaciones con éxito pasado dicho período.
4. El uso de antibióticos de manera profiláctica no ha demostrado efectividad, excepto en casos de inmersión en aguas residuales o
fuertemente contaminadas (NEJM 2005;352:e23).
5. Está en experimentación el uso de surfactante pulmonar para el distrés respiratorio.

119. AHOGAMIENTO
381
 382
120. PATOLOGÍAS RELACIONADAS CON LA TEMPERATURA. G. Hernández

G. HERNÁNDEZ
Síncope por calor Reacción sistémica secundaria a la exposición prolongada al calor por pérdida de agua y sales.
Clínica y diagnóstico: sed intensa y debilidad, cefalea, vértigo, hipotensión y taquicardia. Lesiones graves producidas por las caídas.
TRATAMIENTO:Trendelenburg y reposición hídrica.
Agotamiento por Se produce por deplección de volumen en personas expuestas a altas temperaturas ambientales. Su origen hay que buscarlo en la falta
calor de ingesta hídrica y electrólitos. Si no se repone puede progresar a golpe de calor.
Cliínica: malestar general, mareo, debilidad, náuseas y vómitos. Paciente deshidratado con taquicardia e hiperventilación.Temperatura
corporal normal.
Tratamiento: reposo en sitio fresco. Rehidratación: en casos leves, suero salino 0,1% vía oral. En casos graves:, solución salina o Ringer
con glucosa al 5%. Si hiponatremia grave con intoxicación hídrica, salino hipertónico.
Golpe de calor Constituye una auténtica emergencia médica.
(insolación) Temperatura corporal >40ºC en presencia de disfunción del sistema nervioso central; es una forma de hipertermia que induce respuesta
inflamatoria sistémica, la que conlleva a una disfunción orgánica múltiple, donde la encefalopatía es la manifestación predominante.
Forma clásica o pasiva: Forma activa o asociada a ejercicio:
• Alta Tª y humedad ambiental. • Ejercicio extenuante en ambiente muy caluroso.
• Ancianos en hogares con deficiente ventilación. • Jóvenes sanos.
• El 85% no presenta sudación. • Aparición brusca, por lo que no es frecuente la deshidratación e
hipovolemia.
• Rabdomiólisis (↑CPK), CID, hipocalcemia, hipofosfatemia, hipoglu-
cemia, hipoglucemia, hiperpotasemia e hiperuricemia.
Diagnóstico diferencial:
• Síndrome neuroléptico maligno: en la insolación no hay rigidez muscular, aunque sí aumento de CPK.
• Sepsis grave: en la sepsis la temperatura no suele ser superior a 41ºC y cede con medidas de enfriamiento.
• Meningitis: tanto la TAC como la punción lumbar serán normales en la insolación.
120. PATOLOGÍAS RELACIONADAS CON LA TEMPERATURA (Continuación). G. Hernández

Signos de mal pronóstico: Tratamiento:

• Tª> 42ºC. • Medidas físicas: sumergir al paciente en bañera de agua helada o paños muy fríos. El contacto
• > 50 años. directo con el hielo produce vasoconstricción y por tanto, dificulta el enfriamiento; para evi-
• Síntomas neurológicos graves. tar este efecto, se aconseja masaje corporal continuo.
• Shock. • Evitar fricciones con alcohol.
• Distrés respiratorio. • La aspirina NO es un fármaco efectivo en estos casos, pues el nivel crítico, que ante la fiebre
• CID. se encuentra elevado, en casos de golpe de calor se mantiene.

120. PATOLOGÍAS RELACIONADAS CON LA TEMPERATURA

• Acidosis láctica. • Conservar vía aérea permeable.
• Suero fisiológico o Ringer, hasta que se normalice la TA o se eleve la PVC.
• Clorpromacina iv en caso de escalofríos/convulsiones por el enfriamiento.
• Reponer potasio (ClK) o corregir acidosis, en caso necesario.
Hipertermia Suele tener lugar después de administrar anestésicos o relajantes musculares o en individuos predispuestos.
maligna En el 50% de los casos el mecanismo de herencia es autosómico dominante.
Clínica y diagnóstico: alteración en la regulación del calcio: contractura y rigidez muscular. Aumento de lactato, de CO2 y del
consumo tisular de oxígeno, lo que lleva progresivamente hasta más de 42ºC. Hipotensión, arritmias, cianosis, acidosis metabólica e
insuficiencia respiratoria, rabdomiólisis y CID por fallo multiorgánico.
Pronóstico: muerte en el 10% de los afectados como consecuencia de fibrilación ventricular y edema cerebral.
Tratamiento • Suspensión de la anestesia
• Dantroleno: 1 mg/kg en bolo iv. Luego repetir cada 1-3 minutos hasta obtener la relajación muscular.
• Diuresis forzada.
• Medidas de enfriamiento agresivas.
• Hiperventilación con oxígeno 100%.

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121. LESIONES ELÉCTRICAS (ELECTROCUCIÓN). E. Ramón

E. RAMÓN
Diagnóstico Clínica: 1) Cardiovascular: arritmias (asistolia, fibrilación ventricular), hipotensión, edema agudo de pulmón, disfunción-lesión miocárdica,
trombosis venosa, rotura diferida vaso. 2) Cutánea/tejido celular sucutáneo: quemaduras, infección local, síndrome compartimental. 3)
Esquelética: lesiones osteoarticulares, necrosis muscular, rotura muscular o tendinosa. 4) Renal: Fracaso renal agudo por mioglobinuria,
acidosis metabólica. 5) Respiratoria: parada respiratoria, edema de vía respiratoria alta. 6) Gastrointestinal: HDA/HDB, necrosis, íleo para-
lítico, perforación víscera hueca, disfunción hepático-pancreática. 7) Neurológica: alteración nivel de consciencia, convulsiones, ceguera,
papiledema, alteraciones pupilares, hipoacusia, tinnitus, rotura timpánica, déficit motor-sensitivo por lesión cerebral (hemiparesia), espinal
(para-cuadriparesia) o nervio periférico, hemorragia intracraneal. 8) Sistémica: sepsis, hemólisis.
Exploraciones complementarias:
ECG, hemograma, hemostasia y pruebas cruzadas. Bioquímica, incluyendo CPK, CPK-MB y TnI, siempre; GPT y amilasa, si participación
abdominal. Gasometría arterial basal. Orina: sedimento, anormales e iones; mioglobinuria (si posible). Radiología de tórax, abdomen y serie
ósea según clínica (raquis cervical si afectación craneal o cervical).TAC cerebral si alteración del nivel de consciencia o traumatismo
craneoencefálico. RMN si sospecha compresión medular.
Tratamiento Mantenimiento de vía aérea, ventilación, circulación, monitorización ECG (incluso en pacientes asintomáticos si han sufrido descarga de alto
Soporte vital voltaje) y pulsioximetría continua. Inmovilización cervical. No está contraindicada la cardioversión eléctrica en presencia de arritmias que
avanzado requieran dicho tratamiento.
Fluidoterapia Suero fisiológico o Ringer lactato a través de dos vías periféricas, con ritmo inicial de 20-40 ml/kg en la primera hora y monitorización de
PVC. Asegurar diuresis 1,5-2 ml/kg/h (doble si mioglobinuria).
Prevención del Alcalinización orina con bicarbonato im hasta conseguir pH urinario > 7,45 (dosis inicial 50 mEq). Diuresis forzada con manitol: 25 g
daño renal iv en bolo en adultos (0,5-1 g/kg en niños), seguido 12,5 g iv/h (hasta fin mioglobinuria). Evitar manitol si se asocia lesiones térmicas,
debido al riesgo de hipovolemia.
Consulta con cirugía Valorar desbridamiento y/o fasciotomía.
Profilaxis Según protocolo. No está demostrada la utilidad de antibióticos parenterales profilácticos para la infección por Clostridium.
antitetánica
121. LESIONES ELÉCTRICAS (ELECTROCUCIÓN) (continuación). E. Ramón

Otras medidas Tratamiento de las convulsiones (ver protocolo correspondiente).

Prevención de las úlceras de estrés:
Destino a) Todo paciente expuesto a más de 600 voltios debe ser ingresado, incluso si no existe lesión aparente. En el caso de lesiones
neurológicas, cardiacas, vasculares o musculares, debe ser remitido a Unidad de Quemados.
b) Pacientes expuestos a menos de 600 voltios:
1. Si existe evidencia de afectación sistémica (dolor torácico, palpitaciones, pérdida de conciencia, confusión, debilidad, cefalea,
parestesias, disnea, dolor abdominal o vómitos) o alteración de exploraciones complementarias, paso de corriente a través de la
cabeza, tórax o abdomen, patología previa crónica (cardíaca, renal o neurológica) o intento de autólisis, deben ser ingresados en
observación al menos 24 horas.
2. Exposiciones domésticas (habitualmente 220 voltios), asintomáticos y con ECG al ingreso normal, pueden ser dados de alta.

121. LESIONES ELÉCTRICAS (ELECTROCUCIÓN).

3. Lesiones orales en niños no precisan ingreso si no hay pérdida de consciencia, no hay otras lesiones, el ECG es normal, es capaz de
ingerir líquidos y existe vigilancia domiciliaria fiable, debiendo ser revisados en un período de 24 horas.
(Koumbourlis AC. Electrical injuries. Crit Care Med 2002 Vol. 30, No. 11; Suppl.) (Electrical injuries. En: Emergency Medicine. 5ª Ed.Tintinalli, J.
194: 128).

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 386
122. QUEMADURAS. C. Huerta

C. HUERTA PANACH
Valoración Valoración de la superficie corporal quemada: regla de los “9” de Wallace.
Area Lactantes Niños < 5 años Adultos
Recordar que “la palma de la mano del paciente representa el 1% de su
Cabeza y cuello 18% 14% 8% superficie corporal”.
Miembro sup. derecho 9% 9% 9% A mayor porcentaje de superficie corporal quemada peor pronóstico (rela-
Miembro sup. izquierdo 9% 9% 9% ción directa entre pérdida de agua y porcentaje de superficie corporal que-
Miembro inf. derecho 14% 16% 18% mada).
Tronco anterior 18% 18% 18% Recomendable en niños el empleo de la carta de Lund-Browder para el cál-
Tronco posterior 18% 18% 18% culo de la superficie corporal quemada.
Periné 1%

Valoración de la profundidad:
- Primer grado (Grado I): limitadas solo a la epidermis. Eritematosas y dolorosas.
- Segundo grado superficiales (Grado IIA): afectan a la epidermis y capas superficiales de la dermis. Ampollas y denudación superficial. Se
conservan folículos pilosos y glándulas sebáceas.
- Segundo grado profundo (Grado IIB): afectan la epidermis y las capas profundas de la dermis. Piel color rojo y poco elástica. Muy dolorosas.
Escasas glándulas sebáceas y foliculos pilosos que se extraen con facilidad. Dificultad en distinguirlas de las de tercer grado o más profundas.
- Tercer grado (Grado III): afectan a todo el espesor de la piel. Destrucción de todas las capas de la piel y cicatrización importante. Son
subsidiarias de cirugía precoz. Piel quemada,inelástica, decolorada (blanca o chamuscada) y anestesiada.
- Subdérmicas profundas o Grado IV: sobrepasan el espacio dermoepidérmico, y dañan estructuras subyacentes (grasa, tendones, músculo,
hueso). Son tambien indoloras y subsidiarias de cirugía precoz.
Las quemaduras que afectan a la cara, cuello, cráneo, axilas, manos, área genital y pliegues de flexoextensión requieren atención inmediata
por cirujano plástico en prevención de secuelas funcionales y estéticas.
Diagnóstico - Anamnesis, clínica y exploracion física bajo asepsia rigurosa.Valoración de posible lesión via aérea u otras lesiones asociadas.
- Exploraciones complementarias (hemograma, bioquímica, coagulación, gasometría arterial, carboxihemoglobina, Rx tórax, ECG). Se
solicitarán en función del estado general del enfermo, tipo de quemadura, posibles lesiones asociadas, y enfermedades concomitantes.
- La laringoscopia indirecta en el diagnóstico de la lesión por inhalación no se ha establecido (J Trauma 1997;42:81-85. J Burn Care Rehábil
1996;17:552-557).
122. QUEMADURAS (continuación). C. Huerta Panach

Tratamiento Quemaduras no graves (N Engl J Med 2008.359;10:1037-1046):

1. Enfriamiento de la quemadura por inmersión de zona quemada en agua fría (15 a 25º) o compresas frías locales durante 30 minutos o
hasta que el dolor disminuya sustancialmente o desaparezca.
2. Limpiar con suavidad la quemadura con suero fisiológico, o con agua y jabón en caso de ampollas rotas espontáneamente, y desbridar
epidermis necrótica no adherida. No desbridar las ampollas intactas. Posible aspiración estéril de ampollas de más de 3 cm de
diámetro o ubicadas sobre zonas móviles como las articulaciones.
3. Analgesia con opiáceos oral o parenteral cuando lo requiera el caso.
4. Antibacterianos tópicos. No claro su papel en el tratamiento de quemaduras en principio no infectadas. Se sugieren sulfadiacina de
plata, nitrato de plata o acetato de maflenide como régimen alternativo (Sandford Guide, 2007).
Quemaduras 1º grado: no requieren tratamiento especifico. AINE tópicos o aloe vera pueden usarse para reducir el dolor.
Quemaduras 2º grado superficial: agente antibacteriano tópico (sulfadiacina argéntica al 1%) 1 o 2 aplicaciones cada 24 h, o preferible en
aposito sintético de liberación lenta. Otros antibacterianos tópicos sin plata y de eficacia similar entre ellos: bacitracina o mupirocina. Una
alternativa al antimicrobiano tópico (menos dolor y cicatrización más rápida) son los apósitos hidrocoloides o de silicona doble. Evitar
apósitos de poliuretano (no absorben exudados).
Quemaduras de 2º grado profundas y de 3º grado: sulfadiacina argéntica en crema o apósito de liberación lenta. Cubrir con el
antimicrobiano tópico y remitir a centro de quemados para valorar la necesidad de escisión e injerto. Los apositos biológicos basados en
colágeno o células cutáneas deberían reservarse para quemaduras profundas y aplicados por especialistas en quemados.
Quemaduras infectadas o cicatrización contaminada: antimicrobiano tópico y apósito absorbente de gasa. No hay evidencias que
apoyen el uso rutinario profiláctico de antibióticos sistémicos.
Quemadura química: lavado copioso con agua como primera medida, a excepción de quemadura producida por metales elementales (litio,

122. QUEMADURAS
sodio, magnesio, potasio) por riesgo de inflamación espontánea con el agua.
Quemaduras graves:
1. Mantener adecuada oxigenación con FiO2 elevadas e intubación/traqueostomía si es preciso.
2. Higiene bronquial y administración de broncodilatadores (Ventolín 0,5 ml + Atrovent 500 µg en aerosol).
3. Tratar el schok hipovolémico secundario con fluidoterapia según la fórmula de Parkland (Clin Past Surg 1974;1:695-709; Med Intens
1994;18:478-489). Hay que demorar la administración de coloides endovenosos las primeras 24 horas, dada la importante
permeabilidad capilar a estos en las primeras 24 horas.

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 388
122. QUEMADURAS (continuación). C. Huerta

C. HUERTA PANACH
a) Primeras 24 horas: cristaloides (solución de Ringer Lactato) 4 ml/kg/porcentaje de superficie corporal quemada (SCQ). La mitad del
volumen en las primeras 8 horas, contadas a partir del momento en que se produjo la quemadura; la otra mitad en las siguientes 16
horas. Las quemaduras > 50% son consideradas como del 50%.
b) Siguientes 24 horas: glucosado al 5% en cantidad suficiente para mantener diuresis > 30 ml/hora. Plasma (coloides) según las
necesidades a dosis de 0,5 ml/kg/porcentaje de SCQ en las primeras 8 horas, o perfusión de 500 ml según necesidades para
mantener la diuresis.
4. Analgesia opioide: tramadol, dolantima, morfina o fentanilo.
5. Profilaxis antitetánica.
6. Tratamiento antibiótico in situ en caso de sospecha o confirmación de sepsis por quemadura infectada: vancomicina 1g iv +
amickacina 10 mg/kg + piperazilina-tazobactam 4 g. En centro de quemados continuar pauta antibiótica y administrar la mitad de dosis
de piperazilina en los tejidos subescara y cada 24 horas. Limpieza quirúrgica de escaras en las 12 primeras horas.
7. Curar la quemadura (desbridamiento de tejidos necróticos y cura oclusiva con antiséptico en un ambiente aséptico y con la adecuada
analgesia). Como antisépticos tópicos se utiliza la sulfadiacina argéntica con nitrato de cerio que produce un sellado de la quemadura
que evita la invasión y proliferación bacteriana, permitiendo retrasar el tratamiento quirúrgico si la cobertura de la quemadura no fuera
posible en ese momento. Se administrará una o dos aplicaciones cada 24 horas.
8. Escarotomías en caso de limitación en la excursión respiratoria o compresión de vasos en miembros.
Criterios de ingre- - Pacientes de cualquier edad con quemaduras de Grados IIA o IIB ≥ 20% superficie corporal quemada (SCQ).
so de pacientes - Pacientes < 10 años o > 50 años con quemaduras de Grado III > 10% SCQ.
adultos con - Pacientes que presenten quemaduras de Grados IIB o III en áreas funcionales y cosméticas importantes (cara, manos, pies, genitales,
quemaduras en articulaciones).
una Unidad de - Cualquier paciente que haya sufrido una quemadura de alto voltaje (>1.000 Volts).
Grandes Quemados - Pacientes con síndrome de inhalación de humos.
(Med. Clin 1999; - Pacientes con quemaduras químicas.
113; 19: 746-753) - Pacientes con quemaduras de Grados IIB o III circunferenciales en las extremidades o en el tórax.
- Cualquier paciente politraumatizado con quemaduras.
- Enfermos con enfermedades médicas preexistentes que puedan complicar el tratamiento y la recuperación de las quemaduras.
- Pacientes en edad extrema de la vida.
123. PACIENTE POLITRAUMATIZADO. J. Pons
Evaluación primaria A, B, C, D, E (Emergencias 2007; 19: 195-200)
A. Vía aérea con control cervical
1. Apertura vía con control cervical.
2. Limpieza. Retirar cuerpos extraños y aspirar líquidos.
3. Mantenimiento:
• Respira sin signos obstrucción: Guedel (si inconsciente y tolera).
• IOT con control cervical si cumple algún criterio: a) apnea; b) GSC 8 o
menor; c) quemadura inhalatoria; d) status convulsivo; e) intenso trabajo
respiratorio; f) disnea/SatO2 < 91%, g) FR > 35 o < 10 rpm (adultos).
4. O2 al 50% hasta SatO2 >90%.
5. Collarín cervical rígido hasta descartar por clínica y Rx ausencia de lesiones
B. Ventilación y respiración
1. Inspección cuello y tórax: deformidades, desviación tráquea, heridas, erosio-
nes, ingurgitación yugular, simetría movimientos respiratorios.
2. Palpación tórax: enfisema subcutáneo, deformidades, crepitaciones, puntos
dolorosos.
3. Percusión tórax: timpanismo (acúmulo de aire) o matidez (sangre).
4. Auscultación: ruidos respiratorios asimétricos, alteración murmullo
vesicular, roncus, sibilancias, crepitantes.Tonos cardíacos.
5. Identificar:
• Neumotórax a tensión: desv. traqueal, timpanismo, ingurgitación yugular.
Tratamiento: punción con Abbocath 14, kit neumotórax, tubo torácico
20 FR + Rx posterior.
• Neumotórax abierto:
Si sopla: apósito vaselinado dejando ventana.Traslado a C. torácica.
No sopla: realizar Rx y si es normal: observación, y si hay hemoneumo-
torax colocar tubo torácico y remitir a cirugía.
C. Circulación
1. Identificar hemorragias externas. Compresión directa.
2. Dos vías de calibre grueso (14 o 16 G).
3. Monitor ECG + TA + SatO2.
4. Exploración hemodinámica: comprobar pulsos centrales, perfusión
SNC, pulso periférico, frecuencia, temperatura, sudoración, frialdad,
relleno capilar > 2 seg (dato más fiable), tensión arterial (medida no
fiable de hipovolemia).
5. Infusión de fluidos:
• 2 litros (500 hemoce + 1.500 SF) en 30-40 min con calentador.
• Comprobar efectos en constantes vitales y adecuar (más fluidos y
sangre).
6. Si hay sangrado externo realizar compresión manual.
123. PACIENTE POLITRAUMATIZADO
7. Vigilar y tratar el shock hipovolémico (Tabla 1).
D. Estado neurológico
1. Establecer situación neurológica inicial mediante la Escala de Coma de
Glasgow y reactividad pupilar (Tabla 2).
2. Descartar lesión medular y/o shock neurógeno.
Clínica: hipotensión, bradicardia, piel seca y caliente, diuresis adecuada,
parálisis fláccida arrefléxica, pérdida de tono del esfínter anal, priapismo,
pérdida de reflejo bulbocavernoso, respiración abdominal.
Tratamiento: metilprednisolona 30 mg/kg en 100 ml de SF en
15 min.Tras una pausa de 45 min, perfusión de 5,4 mg/kg/h durante las
23 horas siguientes, si se administra en las primeras 3 horas (se amplia
a 48 horas si se administra entre la 4ª-8ª horas).
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 390
123. PACIENTE POLITRAUMATIZADO (continuación). J. Pons

• Hemotórax masivo: tubo torácico 22 FR y cirugía.
• Tórax inestable: fracturas, volet.
• Neumotórax simple: tubo torácico, no prioritario.
J. PONS
E. Exposición
1. Desvestir.
2. Proteger de la hipotermia con mantas y fluidos calientes.
3. Sonda nasogástrica: por vía oral si se sospecha fractura de base de
cráneo por nasorragia o nasolicuorrea.
4. Sonda vesical excepto si se sospecha lesión urológica por hematoma
perineal, hematuria, ausencia o desplazamiento de próstata en tacto
rectal.

Tabla 1. Evaluación y tratamiento del shock hipovolémico Tabla 2. Escala de coma de Glasgow
Clase I Clase II Clase III Clase IV Apertura ocular Respuesta verbal Respuesta motora
% Pérdida sangre < 15% 15-30% 30-40% > 40% Espontánea 4 Orientada 5 Obedece órdenes 9
Volumen ml 750 800-1500 1500-2000 > 2.000 Al estímulo verbal 3 Confusa 4 Localiza el dolor 5
PAS/PAD N/N N/↑ ↓↓/↓↓ ↓↓↓/0 Al dolor 2 Inapropiada 3 Retirada al dolor 4
Frec. cardíaca ≤ 100 100-200 > 120 > 140 Ninguna 1 Incomprensible 2 Flexión anormal 3
Relleno capilar Normal 2-2.5 s >3s >4s Ninguna 1 Extensión al dolor 2
Frec. respirat. 14-20 20-30 30-40 >35 / <10 Ninguna 1
Diuresis ml/h > 30 20-30 10-20 0-10 Clasificación de la TCE leve Glasgow 14-15
Piel Normal Palidez Palidez Pálida-fria gravedad del TCE TCE moderado Glasgow 9-13
Líquido a usar SF:HEMOCE SF:HEMOCE SF:HEMOCE SF:HEMOCE TCE grave Glasgow ≤ 8
3 :1 3 :1 3 :1 3 :1
SANGRE SANGRE
123. PACIENTE POLITRAUMATIZADO (Continuación). J. Pons

Evaluación secundaria: Estudios diagnósticos:

No se iniciará hasta que la evaluació primaria (ABCDE) se haya completado, la • Hemograma, coagulación, bioquímica.
reanimación se haya iniciado y el ABC se haya vuelto a reevaluar. • Análisis de orina: drogas de abuso en coma, prueba de embarazo.
Incluirá: • Pruebas cruzadas.
• Reevaluación frecuente del ABC • Rx tórax AP, pelvis y raquis cervical AP y lateral.
• Anamnesis: alergias, última ingesta, medicación, antecedentes personales, • Rx tórax portátil si el paciente está en coma, grave o inestable, en vitales.
detalles sobre el tipo, lugar y mecanismo de acción del accidente. • ECG.
• Examen físico desde la cabeza a los pies, anterior y posterior. • Ecografía abdominal en paciente en coma, grave o inestable, si se sospe-
• Estudios diagnósticos. cha abdomen patológico, en vitales.
• TAC.

123. PACIENTE POLITRAUMATIZADO

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