II Ciclo de Oficinas

ANS – 2001
Relatório da Oficina:
“A NOÇÃO DE RISCO E MERCADOS DE PLANOS DE SAÚDE”
13 de junho de 2001

Moderador: Aloisio Teixeira

Coordenadora: Ligia Bahia
Relatora: Ana Paula Ornellas Mauriel

I. Introdução:
A oficina teve início com a exposição da coordenadora, que esteve
centrada, basicamente, em torno de três questões:

• Quais são as relações entre as teorias sobre risco e a prática de

tarifação de seguros, considerando as diferenças e singularidades do
seguro saúde diante dos demais seguros?
• Qual a prática brasileira para definir o valor da tarifação do risco?
• Como intervir, no sentido de regular, as práticas de tarifação de prêmios
no Brasil, considerando as teorias de risco e as questões que envolvem as
práticas já existentes?

Toda a base conceitual do cálculo do risco para os seguros está

fundamentada na idéia de que as incertezas condicionam os processos de
decisão dos indivíduos e empresas, e de que as técnicas para medição e
classificação do risco objetivam transformar essas incertezas em
segurança1.
A definição do risco pode ser expressa a partir da relação entre
probabilidade de ocorrência e a magnitude do dano. No entanto, nem todos
os riscos são passíveis de serem segurados, quais sejam: aqueles que
envolvem altíssima probabilidade e/ou grande magnitude.
Nesse sentido, como utilizar as tecnologias de definição/classificação
dos riscos para tornar a atividade securitária viável e competitiva no
mercado de planos e seguros de saúde?
A literatura especializada em seguro afirma a semelhança dos seguros
saúde com atividades de gestão de risco que envolva pessoas de forma
geral. O seguro de vida é um exemplo clássico: como atribuir um valor
monetário para a vida? O conjunto de informações que orientam as

1
Como consta no texto “Risco, seguro e Assistência Suplementar no Brasil”, que serviu de
base para sua exposição nesta oficina.
atividades atuariais desse setor tem por base diversas fontes e estratégias
informacionais que ajudam a conformar uma certa classificação do risco, as
tábuas de mortalidade são uma delas.
Quando se trata do seguro saúde, implica pensar qual a probabilidade das
pessoas adoecerem, como calcular a ocorrência dos eventos em saúde?
“Como selecionar, medir e avaliar os riscos, as expectativas de perdas,
envolvidas com a saúde?”2. E ainda, qual o preço ou valor monetário a ser
atribuído para esse ou aquele evento em saúde?
Segundo a expositora, a magnitude do dano no cálculo do risco do seguro
saúde é condicionada por fatores de natureza endógena e exógena à própria
doença. A influência dos provedores na oferta de serviços de saúde é um
dos fatores exógenos principais presentes nessa equação.
Separar os fatores endógenos (características de saúde dos
beneficiários) dos exógenos (prática dos prestadores se serviços), isto é, o
que é necessidade de saúde de fato e o que é a importância da oferta dos
serviços de saúde, é pressuposto essencial para a reorganização do
compartilhamento de risco em saúde. Buscar alternativas para essa
reorganização implica problematizar as possibilidades de utilização de
diversas fontes de informação acerca dos eventos e da utilização dos
serviços em saúde.
O valor atuarial dos planos e seguros de saúde é composto por alguns
elementos básicos: “1) morbidade e conseqüentes despesas relativas ao
consumo de procedimentos médicos e hospitalares; 2) despesas de
comercialização e administrativas; 3) garantias e reservas; 4) lucro” 3.
Os fatores tradicionalmente considerados para classificar os riscos
envolvidos com as despesas médicas – idade, sexo, ocupação e região
geográfica – entretanto, não levam em conta os elementos considerados
exógenos aos risco - moral hazard ou a influência dos prestadores de
serviços na maior utilização dos serviços, por exemplo.
Dessa forma, aprimorar a classificação do risco pressupõe apreender
medidas mais diretas de status de saúde. Algumas das medidas discutidas
foram:
1) internações hospitalares;
2) atendimentos ambulatoriais;
3) dados dos questionários das próprias operadoras;
4) médico perito;
5) mortalidade.4

2
“Risco, seguro e Assistência Suplementar no Brasil” pág. 12.
3
Idem pág. 15.
4
As vantagens e desvantagens de cada um dos itens são discutidas no texto de referência
para a oficina op.cit.
 A partir daí é possível visualizar duas tendências possíveis presentes nas
discussões: aumentar a possibilidade de calcular o risco pelo aprimoramento
do arsenal de diagnóstico e informacional; e/ou buscar modelos mais
solidários para repartição dos recursos da saúde.
No Brasil, a principal prática de tarifação dos prêmios é per capita, que
não toma por base o cálculo de risco. Algumas particularidades do sistema
de saúde brasileiro permitem isso: o fato de a maioria dos planos serem
empresariais e a complementaridade entre os sistemas de saúde público e
privado são considerados alguns dos principais fatores.
Diante das “especificidades” nacionais, o aperfeiçoamento da
classificação de risco pode ser um importante instrumento para se
estabelecer formas de regulação dos preços e referências para cálculos dos
prêmios, ou ainda, para montar outros esquemas que atendam riscos
heterogêneos ou diferenciados.

II. Conclusões e sugestões da Oficina:

Os participantes centraram suas discussões em torno de três grandes

eixos:
• Transferência do risco;
• Aperfeiçoamento da classificação do risco;
• Cálculo do risco;

Os principais pontos discutidos relacionados a esses eixos foram:

1. Reorganização tanto da oferta quanto da demanda: não deixando os

prestadores de serviços livres para estabelecer preços; contratos com
grupos médicos que garantam que quanto mais eles “gastem”, menos eles
ganham; co-pagamento; e outras estratégias que estimulassem a redução
do consumo.
2. Buscar formas de cálculo do risco que englobem as particularidades das
práticas brasileiras, ou seja, utilizar esse mix público/privado aliado a
formas mais elaboradas de classificação de risco.
3. Pensar em outras concepções de risco.
4. Conhecer melhor os processos de adoecimento e de utilização dos
serviços de saúde.
5. Aperfeiçoar os instrumentos de medição de risco, considerando a
realidade e a necessidade de treinamento e capacitação nos marcos
atuários.
6. Melhorar a padronização das informações que já estão disponíveis,
relacionando os dados de morbidade com as despesas em saúde, por
exemplo.
7. Participação da ANS nos processos de discussão dos protocolos clínicos.
8. Desenvolver estratégias para enfrentar a questão da tarifação de
prêmios no Brasil, pois como consta na Lei 9.656, a ANS é responsável
pelo controle de preços dos planos individuais. Nesse sentido, é preciso
se instrumentalizar, ouvir opiniões, para formar uma massa crítica que
permita pensar a questão da tarifação.