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IV Ciclo de Oficinas

ANS – 2002
Relatório da Oficina:
“O Ressarcimento ao SUS”
12 de junho de 2002

EXPOSITORES: 1CELINA MARIA DE OLIVEIRA PEREZ e


FRANCISCO MARQUES MIRANDA FILHO

MODERADOR : 2ALOISIO TEIXEIRA

RELATORA: 3ANA PAULA ORNELLAS MAURIEL

I. Exposição de Abertura:

Os expositores começaram a apresentação do tema pelos aspectos históricos,


levando em conta a evolução da fundamentação legal, para, em seguida, mostrar a
estrutura do ressarcimento e, finalmente, os desafios para sua gestão.

O objetivo ou finalidade do ressarcimento é recuperar os recursos financeiros


gastos pelo Sistema Único de Saúde (SUS), na prestação de atendimento a
beneficiários de planos privados de assistência à saúde, fazendo com que as
operadoras assumam integralmente a responsabilidade prevista na cobertura contratual
a seus clientes. A base desse argumento reside no fato que, ainda que o sistema
estatal tenha obrigação de atender a todo cidadão, existe um contrato que obriga o
setor privado a cobrir os custos pelos serviços utilizados pelos seus beneficiários.

A Lei 9.656/98, em seu artigo 32, acrescida pelas Resoluções nº 5, de


24/08/2000, e nº 6, de 06/03/2001, dispõe sobre a regulamentação do ressarcimento
enquanto forma de ação e no que se refere a seu processamento.

De acordo com a Resolução nº 5, uma vez identificado o procedimento utilizado


no SUS, a ANS comunicava às operadoras, que tinham o direito de contestar. Os
pedidos de impugnação eram analisados por “gestores habilitados” do SUS, em
parceria com a ANS; caso não houvesse “gestor habilitado” no local do evento, as

1
Diretoria de Desenvolvimento Setorial-DIDES.
2
Doutor em Economia pela UNICAMP. Professor Titular do Instituto de Economia da UFRJ.
3
Mestre em Serviço Social pela UFRJ. Doutoranda em Ciências Sociais na UNICAMP.

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análises ficariam a cargo do Ministério da Saúde. Nessa fase inicial, toda impugnação
era apresentada diretamente aos “gestores”, e à ANS restava apenas a etapa de
análise administrativa.

Com a Resolução n.º 6, o processamento do ressarcimento ao SUS passou a


ser centralizado na ANS. O processo ficou mais simplificado com apenas duas
instâncias, de análise e operacionalização do aplicativo. A vigência estabelecida para
início dos processos sob essa nova dinâmica foi fevereiro de 2001. No entanto, todos os
processos iniciados sob a vigência da Resolução nº 5 continuariam a tramitar, sob
responsabilidade dos gestores, até serem finalizados. Existem atualmente, para serem
concluídos, processos que foram iniciados com base nas duas resoluções.

A Diretoria responsável teve que reestruturar-se para suportar a carga de


trabalho trazida pelos processos de identificação e análise. O fluxo do processo envolve
três etapas: identificação (dos beneficiários), análise (dos pedidos e contestações) e
cobrança.

A identificação dos procedimentos é feita a partir de um cruzamento entre os


dados do DATASUS e o cadastro de beneficiários das operadoras, que foram
obrigadas, pela Lei 9.656/98, artigo 20, a enviar seus cadastros para a ANS. A data em
que se iniciou o envio de informações sobre cadastro de beneficiários para serem
processadas em função do ressarcimento foi setembro de 1999 (internações
hospitalares); e o primeiro cruzamento de dados foi em março de 2000.

O DATASUS cruza periodicamente os dados enviados dos atendimentos


prestados com os dados do cadastro. A chave básica de identificação é o nome. Uma
vez identificado o beneficiário de plano privado, a ANS emite avisos para as
operadoras, que têm o direito de contestar.

As operadoras podem apresentar impugnações de natureza administrativa e


técnica. A ANS analisa as de natureza administrativa; e o Ministério da Saúde analisa
as de natureza técnica, pois estas envolvem argumentação a cerca de procedimentos
médicos e necessitam de auditoria, para resgatar todas as informações relativas ao
ocorrido no atendimento ao beneficiário. As impugnações indeferidas em primeira
instância têm oportunidade de recurso.

Após as fases de identificação e análise, com os beneficiários identificados,


havendo registro de pedido de impugnação ou pedido de impugnação indeferido, são
geradas cobranças às operadoras. Durante a vigência da Resolução n.º 5, a
identificação era mensal; as operadoras e os gestores, portanto, recebiam mensalmente
os avisos. Com a Resolução n.º 6, a emissão de avisos passou a ser trimestral.

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O valor da cobrança do ressarcimento ao SUS é feito com base na Tabela Única
Nacional de Equivalência de Procedimento (TUNEP), não podendo os valores ser
menores do que o valor SUS nem do valor médio que as operadoras pagam. Os valores
ressarcidos são distribuídos entre o Fundo Nacional de Saúde e as Unidades
Prestadoras de Serviço.

Cabe ressaltar ainda a outra face do ressarcimento, que é o fato de contribuir,


através da montagem de um sistema de informações, para a promoção da melhoria da
assistência à saúde como um todo; cada vez que o cadastro das operadoras se amplia,
cresce o número de identificações. Essa amplificação da base de dados foi fundamental
para abrir novas fontes de pesquisa.

Para que o planejamento das ações em saúde seja mais abrangente e melhor
fundamentado é necessária informação. Os dados de morbidade e de mortalidade
fornecidos pelos estudos do ressarcimento permitem conhecer melhor o perfil dos
beneficiários de planos privados atendidos pelo SUS.

Os indicadores epidemiológicos, por exemplo, além de instrumento direto de


direcionamento da regulação, são um fator de grande potencial para indicar caminhos
para um modelo de assistência, bem como a capacidade de atendimento da rede
assistencial, a melhor forma de utilização de recursos de saúde.

A meta estabelecida no contrato de gestão 2003/2004, no que diz respeito ao


ressarcimento ao SUS, é de receber 70% do total cobrado.

II. Relatório dos Grupos de Trabalho:

Após a apresentação das expositores, os participantes foram divididos em cinco


grupos selecionados aleatoriamente para, cada um, discutir um tema específico ligado à
exposição.

(1) Regulação da Assistência Suplementar à Saúde e articulação com o SUS.

Componentes do grupo: Lucilia Teixeira da Silva (DIPRO), relatora


Valéria Luisa da Costa (DIPRO)
Monique de Vasconcellos Barros (DIPRO)
Celia Maria Holanda Cavalcanti (DIDES)
Roberto Irineu Barbosa (Serviços Médicos Pacheco)
Roberta Dias Ribeiro
Maria de Fátima Siliansky de Andreazzi (NESC- UFRJ)

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Cristiane Sá de Souza e Silva

O ponto central ressaltado pelo grupo, como sendo de extrema importância, tanto
para o mercado e para os beneficiários como para o sistema de saúde como um
todo, foi a articulação entre o SUS e a regulação do mercado privado de saúde. O
grupo acredita que a coleta e a divulgação de informações sobre o mercado privado
de saúde vai fazer com que, paulatinamente, a ANS aperfeiçoe suas atividades.

Como sugestão destacam: o cadastro de beneficiários das operadoras deve incluir


mais informações, como, por exemplo, o tipo de plano (segmentação).

(2) Ressarcimento ao SUS: principalmente um problema financeiro ou um problema de


direito?

Componentes do grupo: Helio Carvalho dos Santos (DIOPE), relator


Elisabeth Romar (DIDES)
Marilia Boabaid (DIPRO)

O grupo se mostrou a favor do ressarcimento, e os argumentos apresentados


enfocaram muito mais o problema como um direito do que propriamente como uma
questão de equilíbrio financeiro do sistema de saúde como um todo.

Mesmo considerando que o Estado, através do SUS, deva financiar a saúde de


cada cidadão, se existe uma relação contratual com operadoras de planos ou
seguros de saúde que envolva pagamento pelos serviços, estes devem ser
prestados pelas operadoras, que receberam para prestar esse serviço e têm um
compromisso a cumprir; e o pagamento pelo serviço é parte desse compromisso.

(3) A sistemática do Ressarcimento: simplificação de procedimentos e garantia do


direito de contestação.

Componentes do grupo: Danuza C. S. Oschery (DIOPE), relatora


Carlos Augusto Drumond (PRESI)
Caroline Saint Aubin (DIGES)
Sérgio Rezende (DIPRO)
Maurício Kavinski (UNIMED – Paraná)
Mauro Cesar Abati (UNIMED – Paraná)
Gabriela Viana Moreira (IMS – UERJ)
Gislaine Afonso de Souza (IMS – UERJ)

O grupo considerou que a simplificação dos procedimentos e a centralização do


processamento do ressarcimento foram positivas, pois antes havia conflito de
interesses com os gestores.

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Permanecem, no entanto, alguns problemas, que podem estar fazendo com que o
direito de contestação não esteja sendo plenamente garantido, entre eles:
a) questionamentos no plano conceitual (tal como o uso da Tabela TUNEP),
que não são respondidos;
b) não-aceitação de outras provas, que não o contrato, coisa que o Judiciário
certamente aceitaria;
c) questão da homonimia, para a qual sugerem a utilização do CPF, da filiação
ou de outras informações, para tornar a identificação mais eficaz.

(4) Eficácia do Ressarcimento como instrumento de regulação da Assistência


Suplementar à Saúde.

Componentes do grupo: Karla Santa Cruz Coelho (DIPRO), relatora


Mirella Bottino (DIFIS)
Maria Sílvia M. S. de Mello (DIFIS)
Miguel Gustavo Taranto Villela (DIDES)
Eliana Ferreira Rossi (Intermédica Saúde Ltda.)
Daniel Conde Falcão Ribeiro (ASSIM)

O grupo constatou que o aperfeiçoamento do processo de ressarcimento, com sua


a centralização na ANS, trouxe diversas possibilidades de melhorias na regulação:
a) possibilidade de se prever com mais rigor as dificuldades de acesso e de
atendimento dos beneficiários dos planos privados de saúde;
b) possibilidade de se avaliar com maior segurança o modelo de assistência,
pelos dados de morbidade e modalidade;
c) possibilidade de se conhecer o perfil do usuário do SUS, bem como as
especialidades médicas que têm maior procura;
d) possibilidade para as operadoras de conhecerem melhor o perfil de seus
usuários.

Tudo isso pode desencadear ações preventivas e evolutivas em saúde:


i) a operadora pode rever a qualidade e a capacidade de atendimento da rede
de prestadores e, com a ajudada ANS, propor parâmetros e normas para
controle da qualidade;
ii) o cruzamento de dados permite observar eventos ligados à abrangência
geográfica, verificando a prevalência de determinados procedimentos ou
especialidades em determinada áreas;
iii) ajuda a diminuir as fraudes no SUS e a dupla cobrança por parte dos
prestadores.

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Além desses pontos, o relatório apresentou, como sugestões:
• necessidade de se aperfeiçoar o cadastro das operadoras com maior
detalhamento;
• necessidade de se atualizar os dados mais rapidamente, para evitar
cobrança desnecessária em relação àqueles beneficiários que foram
desligados dos planos de saúde.

(5) Estratégias de médio e longo prazo: manutenção e aperfeiçoamento do


Ressarcimento ou alternativas (no âmbito da regulação).

Componentes do grupo: Vania Fernandes (DIFIS), relatora


Artur Lourenço (DIDES)
Lucia Carvalho Horta (DIDES)
Jorge Magalhães Toledo (DIGES)
Anna Candida Malan Bandeira (DIOPE)
Humberto Ozório (UNIMED – Nova Iguaçu)

O grupo iniciou a exposição, discorrendo sobre a meta da ANS em relação ao


ressarcimento que deveria ser, em última instância, a redução do número de
beneficiários identificados. Quando esse número for “zerado”, o atendimento por
parte das operadoras terá sido plenamente realizado.

Alguns outros pontos foram destacados pelo grupo:


a) o processo de ressarcimento ajuda a identificar os problemas da rede de
prestadores  o que é importante para as próprias operadoras, pois lhes
permitirá saber por que o usuário recorreu ao SUS (por opção, devido à má
qualidade do atendimento, por dificuldade de acesso?);
b) a relação entre preços praticados pelas operadoras e a TUNEP passa por
diferentes tipos de programas, pois o SUS paga por “pacote”, enquanto as
operadoras pagam por procedimento; deve-se pensar medidas que permitam
cruzar esses sistemas diferentes de pagamentos na hora do ressarcimento;
c) existe necessidade de se utilizar os mecanismos de ressarcimento para disparar
ações de fiscalização;
d) é necessário elaborar estratégias para “educar” os usuários de planos de saúde
para defenderem seus direitos de consumidor; a divulgação de informações no
sistema pode ajudar muito.

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III. Sugestões apresentadas nos debates:

Após o relato dos grupos foi aberto o debate em plenário, que contou com a
participação dos expositores para esclarecimento de dúvidas e de outras questões.

Uma das questões levantadas disse respeito ao fato de que a idéia inicial do
ressarcimento era incluir todos os procedimentos, inclusive os de alto custo (terapia
renal, quimioterapia etc.), além da internação hospitalar. A sistemática adotada, porém,
tem sido a de priorizar apenas a internação hospitalar. A questão que se coloca é como
se pode aperfeiçoar o ressarcimento de forma que inclua a identificação dos
procedimentos de alto custo.

Os expositores, por sua vez, ressaltaram que existem diversos impasses e


limites técnicos para esse modelo de ressarcimento, o qual foi pensado no início das
atividades de regulação. A avaliação em termos de cobertura para priorizar
determinados procedimentos em lugar de outros é, no entanto, o principal.

No debate, outra questão relevante foi a percepção de que o ressarcimento


funciona como um farol para a melhoria da qualidade do setor privado, e em
conseqüência, do setor público também. É, portanto, uma forma de aplicação da justiça
pública.

Outros pontos considerados importantes foram:


a) o cadastro como instrumento essencial para o ressarcimento, o que implica
para a ANS a necessidade de buscar constantes melhorias, dado que é um
processo novo;
b) a questão dos planos coletivos face a esse modelo de ressarcimento; o
problema envolve os limites e possibilidades da regulação dos planos
coletivos.

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