Regulasi Tata Naskah RSMR

PERATURAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU
NOMOR : /PER/DIRUT/XII/2014
TENTANG
PANDUAN UMUM TATA NASKAH DI RS MARDI RAHAYU
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU
Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi ketatausahaan Rumah

Sakit Mardi Rahayu perlu dibuat pengaturan Tata Naskah di
lingkungan RS Mardi Rahayu;
b. bahwa sehubungan dengan huruf a di atas, perlu ditetapkan Pedoman
Umum dengan Peraturan Direktur Utama RS Mardi Rahayu.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 16 Tahun 2001 Tentang

Yayasan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor
112);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2004 Tentang
Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2001 Tentang
Yayasan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor
115);
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144);
Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia. Tahun 2009
Nomor 153);
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 63 Tahun 2008
Tentang Pelaksanaan Undang-Undang Tentang Yayasan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 134);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
147/Menkes/PER/I/2010 tentang Perizinan Rumah Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
159b/Menkes/Per/II/1988 tentang Rumah Sakit;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1045/
Menkes/Per/XI/2006 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit di
Lingkungan Departemen Kesehatan;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
772/Menkes/SK/VI/2002 tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah
Sakit (Hospital By Laws);
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit;
Pan/SKR/03/Rev.02 1
11. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.HK.07.06/III/430/09 Tentang
Pemberian Ijin Penyelenggaraan Perpanjangan (IV) Kepada Yayasan
Kristen Kesejahteraan Mardi Rahayu untuk menyelenggarakan Rumah
Sakit Mardi Rahayu;
12. Keputusan Pengurus Yayasan Kristem Kesejahteraan Mardi Rahayu
Nomor 84/YKKMR/I/X-2010 tentang Revisi Organisasi dan Tata
Kerja RS Mardi Rahayu;
13. Keputusan Pengurus Yayasan Kristen Kesejahteraan Mardi Rahayu
Nomor 113/YKKMR/I/XII-2010 tentang pengangkatan Sebagai
Pelaksana Tugas Direktur Utama RS Mardi Rahayu a/n. Dr Khrisna
Nugraha Widjaja.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : PERATURAN DIREKTUR UTAMA RS MARDI RAHAYU TENTANG
PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI RS MARDI RAHAYU.
Kedua : Mencabut Peraturan Direktur Utama, No. 01/PER/DIRUT/X/2013,
tentang Pedoman Umum Tata Naskah di RS Mardi Rahayu.
Ketiga : Pedoman Umum Tata Naskah di RS Mardi Rahayu sebagaimana terlampir
digunakan sebagai acuan dalam tertib administrasi di lingkungan RS
Mardi Rahayu.
Keempat : Peraturan ini berlaku sejak tanggal 1 Desember 2014 dan dengan
diberlakukannya peraturan ini maka peraturan yang telah berlaku
sebelumnya dinyatakan tidak berlaku lagi.
Kelima : Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Kudus
Pada tanggal 1 Desember 2014
Plt Direktur Utama,
Dr. Khrisna Nugraha Widjaja
LAMPIRAN
Pan/SKR/03/Rev.02 2
NOMOR : /PER/DIRUT/XII/2014
TANGGAL : 1 Desember 2014
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
RS Mardi Rahayu dalam perkembangannya yang demikian pesat, untuk dapat
mendukung pencapaian tugas pokok dan fungsi Rumah Sakit, memerlukan berbagai
Pedoman dalam pengelolaannya. Salah satu Pedoman penting dalam pengelolaan Rumah
Sakit adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah
penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Tata Naskah di RS Mardi Rahayu sebagai salah satu unsur administrasi umum
mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan lambang rumah sakit, logo,
stempel, dan penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah di RS Mardi Rahayu sangat diperlukan untuk menunjang
kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas Rumah Sakit secara berdaya
guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Umum Tata Naskah di RS Mardi
Rahayu sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah di lingkungan RS Mardi Rahayu.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di RS Mardi Rahayu dimaksudkan sebagai acuan
pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di lingkungan RS Mardi Rahayu.
2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di RS Mardi Rahayu bertujuan menciptakan kelancaran
komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas
pokok dan fungsi di Lingkungan Rumah Sakit Mardi Rahayu.
C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan tata
naskah di Lingkungan Rumah Sakit Mardi Rahayu;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam
lingkungan administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah yang efisien dan efektif;
D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna;
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna dalam penulisan,
penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan
bahasa Indonesia yang baik dan benar.
2. Asas Pembakuan;
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan,
termasuk jenis, penyusunan naskah, dan tata cara penyelenggaraannya.
Pan/SKR/03/Rev.02 3
3. Asas Pertanggungjawaban;
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kearsipan, kewenangan, dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan;
Kegiatan penyelenggaran tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi umum dan
unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan;
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi,
tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat
dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyampaian dan
distribusi.
6. Asas Keamanan;
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi/isi mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan, dan distribusi.
E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di RS Mardi Rahayu meliputi pengaturan
tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta kelengkapan naskah termasuk logo,
stempel, dan amplop serta kewenangan penandatangan naskah.
F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi, dan
penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata
naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penanaman lembaga,
singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang
dilakukan antar unit kerja di lingkungan RS Mardi Rahayu, secara vertikal dan
horisontal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan
oleh RS Mardi Rahayu dengan pihak lain di luar lingkungan RS Mardi Rahayu
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk redaksional,
termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada pada
seorang pejabat untuk menandatangani naskah sesuai dengan tugas dan
tanggungjawab pada jabatannya.
8. Kode klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
9. Logo adalah pengenal atau identitas dalam bentuk gambar dan atau tulisan.
BAB II
TATA NASKAH
Pan/SKR/03/Rev.02 4
A. JENIS
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Mardi Rahayu terdiri dari dua jenis, yaitu Naskah
yang dirumuskan dalam bentuk produk-produk hukum berupa regulasi dan Naskah yang
dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa surat.
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum
berupa regulasi.
a. Peraturan Direktur Utama;
Peraturan Direktur Utama RS Mardi Rahayu adalah naskah yang berbentuk
peraturan yang mengatur urusan di Lingkungan RS Mardi Rahayu untuk
mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan
perundang-undangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu hal di lingkungan
RS Mardi Rahayu.
b. Keputusan Direktur Utama;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan dan memuat kebijakan pokok
atau kebijaksanaan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan
perundang-undangan yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan,
penyelenggaraan, tugas umum dan pembangunan, misalnya: Pedoman, penetapan
organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksanaan
organisasi, program kerja dan anggaran serta pendelegasian kewenangan yang
bersifat tetap.
c. Instruksi Direktur Utama;
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang pelaksanaan
kebijakan, Panduan.
d. Kebijakan;
Kebijakan Rumah Sakit adalah penetapan Direktur RS pada tataran strategis atau
bersifat garis besar yang mengikat. Karena kebijakan bersifat garis besar maka
untuk penerapan kebijakan perlu disusun pedoman / panduan dan prosedur
sehingga ada kejelasan langkah-langkah untuk melaksanakan kebijakan tersebut.
Kebijakan ditetapkan dengan surat keputusan Direktur RS dan dapat dituangkan
dalam pasal-pasal di dalam peraturan / keputusan tersebut, atau merupakan
lampiran dari peraturan / keputusan.
e. Pedoman/Panduan
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu
harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk
menentukan atau melaksanakan kegiatan. Sedangkan panduan adalah merupakan
petunjuk dalam melakukan kegiatan. Pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan
panduan hanya meliputi satu kegiatan. Agar pedoman / panduan dapat
diimplementasikan dengan baik dan benar, diperlukan pengaturan melalui SPO.
f. Prosedur
Prosedur suatu tata ccara kerja atau kegiatan untuk menyelesaikan pekerjaan
dengan urutan waktu dan memiliki pola kerja yang tetap yang telah ditentukan.
Prosedur menggambarkan suatu aktifitas yang mengalir dalam satu organisasi. Di
level inilah Flowchart dan workflow dikelompokkan.
g. Surat Edaran Direktur Utama;
Pan/SKR/03/Rev.02 5
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu, bisa
berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap penting dan mendesak.
h. Standar Prosedur Operasional;
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat serangkaian
petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau administratif
tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja.
i. Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu
objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa
surat.
a. Surat Biasa;
Surat biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Surat Keterangan;
Surat Keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau seseorang
untuk kepentingan kedinasan
c. Surat Perintah;
Surat Perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan memuat
perintah yang harus dilaksanakan.
d. Surat Permohonan Cuti/Ijin;
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada
seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
e. Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan kepada
pejabat/karyawan bawahannya atau orang lain guna bertindak atas namanya
melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang yang tersebut di
dalamnya.
f. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat/karyawan
pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat,
pertemuan, dan sebagainya.
g. Surat Panggilan;
Surat panggilan adalah naskah yang dipergunakan untuk memanggil pejabat/Badan
Hukum/Swasta/Perorangan, guna dimintai keterangan mengenai sesuatu
permasalahan/persoalan.
h. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan pada
karyawan di lingkungan Rumah Sakit Mardi Rahayu.
i. Surat Pengantar;
Surat pengantar adalah naskah yang berisi penjelasan singkat atau informasi
mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/menyampaikan
barang atau naskah.
j. Memorandum;
Pan/SKR/03/Rev.02 6
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang pejabat/
karyawan dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan pemberitahuan,
pernyataan atau permintaan pejabat lain. Memorandum memuat hal yang bersifat
rutin, berupa catatan ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang panjang dan
dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang dituju. Memorandum
dibuat dengan menggunakan kertas setengah folio.
k. Lembar Disposisi;
Lembar disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat di atas kertas ukuran
setengah folio.
l. Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggungjawaban
seorang pejabat atau karyawan kepada atasannya sehubungan dengan pelaksanaan
tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat dan ditandatangani
oleh pejabat atau karyawan yang diserahi tugas.
m. Berita Acara;
Berita acara adalah naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan atas
sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu permasalahan
baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan
pimpinan.
n. Telaahan Staf;
Telaahan staf adalah naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang memuat
analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-saran tentang suatu
masalah.
o. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah naskah yang berisikan keterangan/penjelasan atau catatan dari
pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan oleh atasan.
p. Daftar Hadir;
Daftar hadir adalah naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui
kehadiran seseorang pada suatu kegiatan.
q. Notulen;
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan kegiatan pertemuan/rapat
meliputi : jenis pertemuan/rapat, waktu, tempat, jumlah peserta, pembahasan
masalah, keputusan, Penanggungjawab, tenggat waktu dan evaluasi tindak lanjut
keputusan rapat.
r. Sertifikat;
Sertifikat adalah surat tanda bukti bahwa seseorang telah mengikuti suatu kegiatan.
B. BENTUK NASKAH
1. Bentuk naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk
hukum berupa regulasi.
Tata naskah berupa regulasi di RS Mardi Rahayu dibuat dengan ketentuan:
- Untuk Peraturan, Keputusan, Instruksi dan Surat Edaran menggunakan kertas
kop RS Mardi Rahayu dengan ukuran kertas/paper size: A4, Margin Top: 1.4”,
Margin Bottom: 0.21”, Margin Left: 1”, Margin Right: 1”, Lay out footer: 0.15”,
Pan/SKR/03/Rev.02 7
Font yang digunakan adalah Times New Roman ukuran 12 dan Paragraph : Line
spacing adalah multiple: 1.15
- Untuk SPO dan Surat Perjanjian : menggunakan kertas biasa (bukan kertas kop),
ukuran kertas/paper size: A4, Margin Top, Bottom, Left dan Right masing-masing:
1”, Lay out footer: 0.5”, Font yang digunakan adalah Times New Roman ukuran
12 dan Paragraph : Line spacing adalah multiple: 1.15
a. Peraturan Direktur Utama
Bentuk dan susunan naskah Peraturan Direktur Utama adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop naskah peraturan menggunakan kop surat RS Mardi Rahayu yang
berisi gambar logo Rumah Sakit Mardi Rahayu di sudut kiri atas dan
alamat serta nomor telpon RS berikut motto RS Mardi Rahayu di bagian
bawah.
b) Kata Peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis
dengan huruf kapital, diberikan cetak tebal dan diletakkan di tengah
margin/simetris.
c) Nomor peraturan ditulis di bawah kata Peraturan, ditulis dengan huruf

kapital, diberikan cetak tebal dan diletakkan di tengah margin/simetris.
Penomoran Naskah Peraturan Direktur Utama:
01 / PER / DIRUT / I / 2013
Tahun penerbitan surat
Bulan penerbitan surat

(angka romawi)
Singkatan Direktur Utama
Singkatan untuk jenis surat

(Peraturan)
Nomor urut penerbitan
berdasarkan jenis surat
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital, diberikan cetak
tebal dan diletakkan di tengah margin/simetris.
e) Judul peraturan ditulis dengan huruf kapital, diberikan cetak tebal dan
diletakkan di tengah margin/simetris.
f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf kapital,
diberikan cetak tebal dan diletakkan di tengah margin/simetris,
Pan/SKR/03/Rev.02 8
dibawahnya diberikan kalimat yang ditulis dengan huruf kapital tegak:
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
4) Pembukaan
1. Konsiderans
(a) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
peraturan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri;
(b) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang-undangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans
Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang.
2. Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis dengan huruf kapital, diberikan cetak
tebal dan diletakkan di tengah margin/simetris;
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan dan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf
awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua;
(3) Nama peraturan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
5) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan.
6) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang memuat
penandatanganan penetapan peraturan, pengundangan peraturan yang terdiri
atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, nama
lengkap pejabat yang menandatangani dan stempel RS Mardi Rahayu.
7) Penandatanganan
Peraturan Direktur Utama ditandatangani oleh Direktur Utama RS Mardi
Rahayu dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretariat RS Mardi Rahayu.
8) Format Naskah Peraturan Direktur Utama:
Pan/SKR/03/Rev.02 9
Contoh Format Naskah Peraturan Direktur Utama:

NOMOR : XX/PER/DIRUT/bulan/tahun
TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX DI RS MARDI RAHAYU

Menimbang : a.
b.
c.
Mengingat : 1. Undang-Undang
2.
3.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : PERATURAN DIREKTUR UTAMA RS MARDI RAHAYU TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX DI RS MARDI RAHAYU.
Kedua :
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal XXXXXXXXX dan apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Pan/SKR/03/Rev.02 10
Ditetapkan di Kudus
Pada tanggal bulan tahun
Direktur Utama,
XXXXXXXXXXXX
b. Keputusan Direktur Utama

Bentuk dan susunan naskah keputusan Direktur Utama adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan menggunakan kop surat RS Mardi Rahayu yang
bawah.
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis
margin/simetris.
c) Nomor keputusan ditulis di bawah kata keputusan, ditulis dengan huruf
Penomoran Naskah keputusan Direktur Utama:
01 / SK / DIRUT / I / 2013

(angka romawi)
Singkatan untukjenis naskah

(keputusan)
e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital, diberikan cetak tebal dan
f) Nama jabatan yang menetapkan keputusan ditulis dengan huruf kapital,
dibawahnya diberikan kalimat yang ditulis dengan huruf kapital:
”DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA”
2) Pembukaan
a) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri;
(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan
keputusan yang memerintahkan pembuatan keputusan tersebut.
Keputusan yang menjadi dasar hukum adalah keputusan yang
tingkatannya sederajat atau Lebih tinggi.
b) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis dengan huruf kapital, diberikan cetak tebal
dan diletakkan di tengah margin/simetris;
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan dan
awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
(3) Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam
Kesatu :
Kedua :
dst
d) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
e) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan.
4) Kaki
Kaki keputusan merupakan bagian akhir substansi keputusan yang memuat
penandatanganan penetapan keputusan, yang terdiri atas tempat dan tanggal
penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, nama lengkap pejabat yang
menandatangani dan stempel RS Mardi Rahayu.
5) Penandatanganan
Keputusan Direktur Utama ditandatangani oleh Direktur Utama RS Mardi
6) Tembusan
Tembusan adalah pejabat/karyawan yang mendapatkan salinan keputusan
untuk dapat dilaksanakannya keputusan Direktur Utama.
7) Format Naskah keputusan Direktur Utama:
Contoh Format Naskah Keputusan Direktur Utama:
KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

NOMOR : XX/SK/DIRUT/bulan/tahun
TENTANG

Menimbang : a.
b.
c.
Mengingat : 1.
2.
3.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RS MARDI RAHAYU TENTANG
Kedua :
Ditetapkan di Kudus
Direktur Utama,
XXXXXXXXXXXX
PEDOMAN
PELAYANAN
BAGIAN.....
RS MARDI RAHAYU
RS MARDI RAHAYU
JL. AKBP R AGIL KUSUMADYA 110 KUDUS 59346
Telp (0291) 438234, 088802530101 Fax
(0291)434711
Email : mardirahayu@gmail.com
2014

TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN BAGIAN........ DI RS MARDI RAHAYU

Menimbang : a.
b.
c.
Mengingat : 1.
2.
3.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kedua :
Ditetapkan di Kudus
Direktur Utama,
XXXXXXXXXXXX
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Diisi dengan latar belakang dari unit yang bersangkutan, dari pendirian hingga kondisi saat
ini dan mengapa unit tersebut didirikan di RS.
B. TUJUAN PEDOMAN
1. Tujuan Umum
Diisi dengan tujuan umum ditulisnya pedoman ini
2. Tujuan Khusus
Diisi dengan tujuan khusus ditulisnya pedoman ini
C. RUANG LINGKUP PELAYANAN

Diisi dengan garis besar kegiatan yang diselenggarakan oleh unit tersebut (sesuaikan
dengan kebijakan pelayanan).
D. BATASAN OPERASIONAL
Penjabaran dari Ruang Lingkup Pelayanan
E. LANDASAN HUKUM
Berisi undang-undang sesuai dengan isi pedoman masing-masing unit
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
No. Jenis Tenaga Pendidikan Formal Sertifikasi Jumlah
Diisi dengan pembagian jadwal kerja per shit termasuk jadwal dokter konsulen apabila
memang ada dokternya. Apabila unit tidak beroperasi 24/7; maka diceritakan bagaimana di
luar hari/jam kerja. Apabila ada on call, bagaimana unit mengatur mekanisme on call
tersebut.
Contoh:
Jadwal Dinas Jenis Tenaga Jumlah
Dinas Pagi Dokter SpPA 1 Orang
(Pukul 08.00-15.10) Teknisi Laboratorium 5 Orang
Petugas Administrasi 1 Orang
Petugas Sanitasi 1 Orang
Dinas Sore Dokter SpPA 1 Orang

(Pukul 09.50-17.00) Teknisi Laboratorium 2 Orang
BAB III
STANDAR FASILITAS
A. DENAH RUANG
Lampirkan denah ruangan disini (floor plan) (disediakan Ir. Darmanto)
B. STANDAR FASILITAS
1. Kondisi Bangunan Dan Prasarana fisik
No. JENIS KELENGKAPAN KETERANGAN

1 Gedung
2 Ventilasi
3 Penerangan (Lampu)
4 Air Mengalir Bersih
5 Daya Listrik
6 Tata Ruang :
Sebutkan jenis-jenis ruangan
kerja yang ada di unit
7 Tempat Penampungan /
Pengolahan Limbah Cair
Khusus unit yang diharuskan
memiliki tempat
penampungan/pengolahan
limbah
8 Tempat Penampungan /
pengolahan limbah padat
Khusus unit yang diharuskan
memiliki tempat
penampungan/pengolahan
limbah
2. Jenis Peralatan
(Khusus Medis)
Diisi dengan alat-alat yang digunakan untuk pelayanan; apabila RS menggunakan alat
KSO, beri keterangan juga apakah alat tersebut alat milik RS atau alat KSO. Ini adalah
contoh alat yg digunakan di lab PA beserta daftar reagensianya
No. JENIS KELENGKAPAN JUMLAH
1.
2.
dst
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
Bagian ini diisi dengan jenis-jenis kegiatan yang dilakukan oleh unit tersebut berdasarkan
alur kerjanya dan berdasarkan batasan operasional yang diceritakan di bab I. Jangan
memindahkan SPO ke dalam bab IV ini dimana di dalam bab IV diceritakan alur pelayanan
secara naratif dan bukan secara step by step urutan kegiatan dilakukan.
Untuk laboratorium/radiologi perlu juga mencantumkan nilai rujukan, nilai kritis, respon
time penyelesaian suatu pemeriksaan di dalam bab IV ini.
BAB V
LOGISTIK
Diisi dengan bagaimana unit kerja mencukup kebutuhan logistiknya. Yang diceritakan disini
adalah untuk barang rutin dan non rutin
A. PERENCANAAN
B. PERMINTAAN DAN PENGADAAN
C. MONITORING DAN EVALUASI
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
Disini diceritakan bagaimana penerapan sasaran keselamatan pasien di unit tersebut.

Apabila tidak berhubungan langsung dengan sasaran tersebut dapat dituliskan sebagai
berikut:
Bagian…………… (Khusus Non Medis) Rumah Sakit Mardi Rahayu mempunyai peran
dalam meningkatkan keselamatan pasien di rumah sakit dengan mengikuti program 6 sasaran
keselamatan pasien yang diterapkan oleh Rumah Sakit Mardi Rahayu, yaitu :
1. Ketepatan identifikasi pasien
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai ( HAM )
4. Kepastian tepat – lokasi, tepat – prosedur, tepat pasien operasi
5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. Pengurangan resiko pasien jatuh
BAB VII
KESELAMATAN KERJA
A. Penanganan Kecelakaan Kerja

Kecelakaan kerja di sini adalah kecelakaan yang terjadi dari karyawan berangkat dari
rumah ke tempat kerja, kejadian di tempat kerja, dan dalam perjalanan dari tempat kerja
ke rumah dengan rute yang sama. Bila terjadi kecelakaan kerja, karyawan yang
bersangkutan / keluarga karyawan / rekan kerja melaporkan kepada kepala bagian terkait
untuk seterusnya dilaporkan ke Bagian SDM paling lambat dalam waktu 2 x 24 jam.
Penanganan kecelakaan akibat kerja dilakukan di UGD RS Mardi Rahayu . Apabila
kecelakaan terjadi di luar RS Mardi Rahayu maka penanganan dapat dilakukan di
fasilitas kesehatan terdekat untuk selanjutnya ditangani atau dirujuk ke RS Mardi
Rahayu.
B. Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
Dibuat spesifik per area kerja
C. Program Pemeriksaan Kesehatan

Dibuat spesifik sesuai dengan faktor pajanan yang ditemukan di unit tersebut
1. Pemeriksaan kesehatan prakerja
Merupakan pemeriksaan kesehatan yang dilakukan sebelum karyawan bekerja di RS
Mardi Rahayu, meliputi : pemeriksaan fisik, pemeriksaan darah rutin, pemeriksaan
urine rutin, pemeriksaan kimia darah, kehamilan ( khusus wanita ), rectal swab untuk
petugas gizi, EKG, rontgen foto thorax, dan TKMI ( khusus dokter umum, dokter
gigi, dan dokter spesialis ).
2. Pemeriksaan kesehatan berkala
Merupakan pemeriksaan kesehatan yang dilakukan setelah karyawan bergabung
dengan RS Mardi Rahayu dilakukan secara berkala 1 ( satu ) tahun sekali dengan
tujuan untuk mempertahankan derajat kesehatan yang setinggi – tingginya. Jenis
pemeriksaan berkala disesuaikan dengan jenis jabatan dan kondisi ruang kerja.
3. Pemeriksaan kesehatan akhir masa kerja
Merupakan pemeriksaan yang dilakukan sebelum karyawan purna tugas.
4. Pemeliharaan kesehatan karyawan
Merupakan pemeriksaan, pengobatan, dan perawatan kesehatan bagi karyawan yang
sedang sakit.
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
Format Medis :
A. Kalibrasi Alat
Menceritakan jenis-jenis alat mana yang harus dilakukan kalibrasi, frekuensinya, dan
bagaimana cara melakukan kalibrasinya; apakah kalibrasi dilakukan internal atau eksternal
dan bagaimana keterkaitan bagian IPSRS dalam program ini. RS juga menceritakan
bagaimana proses dokumentasi proses ini dilakukan.
B. Preventive Maintenance Alat
Menceritakan bagaimana proses inpeksi dan perawatan berkala dari alat-alat yang
digunakan. Apakah alat dilakukan inspeksi dan perawatan oleh unit ybs atau dari IPRS. RS
juga menceritakan bagaimana proses dokumentasi proses ini dilakukan.
C. Corrective Maintenance Alat
Menceritakan bagaimana prosedur yang dilakukan bila alat mengalami kerusakan. Jika unit
memiliki alat KSO, bagaimana peranan vendor dalam proses corrective maintenance alat.
RS juga menceritakan bagaimana proses dokumentasi proses ini dilakukan.
D. Pendidikan dan Pelatihan staf
Menceritakan jenis-jenis pendidikan dan pelatihan yang harus diikuti oleh semua staf sesuai
dengan job desc dan job spec nya terkait dengan penilaian evaluasi kinerja tahunan. Yang
diceritakan disini termasuk pelatihan internal berupa coaching, konseling, hingga program
study lanjut.
E. Indikator mutu pelayanan
Tampilkan indikator mutu yang sudah ditetapkan dalam bentuk tabel abstraksi data
Format Non Medis :

Bagian…………. ( diisi bagian masing-masing) Rumah Sakit Mardi Rahayu melaksanakan
program pengendalian mutu yaitu :
1. Pendidikan dan Pelatihan
a. Pelaksanaan Mandatory Training
- Basic Life Support
- K3
- PPI & Hand Hygiene
- Patient Safety
- Customer Service
- Mutu
b. Pendidikan berkelanjutan
2. Sasaran mutu
a. …………………….
b. …………………….
ABSTRAKSI DATA INDIKATOR KUNCI BAGIAN.........
Judul Indikator : Berisi judul dari indicator yang dijadikan indicator kunci saja, tanpa ada
target atau respon time
Assessment Praanestesi
Definisi Operasional : Berisi penjelasan dari judul indicator dan dapat dilengkapi dengan
respon time atau target yang diinginkan
Pembuatan assessment praanestesi oleh dokter anestesi sebelum
dilakukan operasi dilakukan maksimal 2 jam sebelum pelaksanaan
operasi di ruang rawat atau di poliklinik
Bagian/Unit : Berisi bagian atau unit mana yang harus melakukan pengukuran ini
Instalsi Bedah Sentral
Person In Charge : Berisi jabatan PIC yang bertanggungjawab atas pelaksanaan pengukuran
ini; dapat juga diisi dengan nama PIC tetapi harus segera diganti apabila
ada perbedaan nama PIC
Supervisor IBS
Kebijakan Mutu : Berisi dasar kebijakan mutu yang mendasarinya
Proaktif, cepat, tanggap
Rasionalisasi : Berisi alasan mengapa hal in dijadikan indicator mutu
Pelaksanaan visite praanestesi dan pembuatan assessment praanestesi akan
menyiapkan pasien pada kondisi optimal untuk persiapan operasi yang aman
dan mencegah terjadinya komplikasi intra dan pasca anesthesia
Formula Kalkulasi :
X 100%
Numerator : Berisi angka kejadian dari indicator yang diukur
Jumlah assessment praanestesi yang dilakukan per bulan
Denominator : Berisi jumlah keseluruhan kegiatan yang diukur (kecuali indicator
tertentu seperti surveillance)
Jumlah seluruh operasi yang dilakukan per bulan
Kriteria inklusi : Berisi populasi yang termasuk dalam area pengukuran
Seluruh jenis operasi elektif
Kriteria Eksklusi : Berisi populasi yang tidak termasuk dalam area pengukuran
Operasi cyto/life saving; operasi dengan anestesi lokal
Metodologi : Berisi cara pengumpulan data, diisi dengan ‘concurrent’ apabila
Pengumpulan data dilakukan selama periode berjalan; atau diisi dengan ‘retrospektif’ bila
dilakukan setelah periode berjalan
Retrospektif
Tipe Pengukuran : Diisi dengan ‘struktur’ apabila indicator ditetapkan atas respon time
suatu pelaporan; ‘proses’ apabia indicator ditetapkan atas suatu proses;
‘outcome’ apabila indicator ditetapkan atas suatu outcome suatu
kegiatan; atau ‘proses dan outcome’ apabila indicator ditetapkan atas
suatu proses hingga outcome
Outcome
Sumber Data : Berisi alat bantu yang digunakan untuk pengumpulan data
Review dari assessment praanestesi
Waktu Pelaporan : Berisi deadline dari laporan dikumpukan ke unit mutu
paling lambat tanggal 10 setiap bulan berjalan
Frekuensi Pelaporan : Berisi kekerapan pengumpulan dilakukan ke unit mutu dalam suatu
periode; diisi dengan: bulanan, tiga bulanan, enam bulanan atau tahunan
Satu bulan sekali
Target Kinerja : Berisi target sasaran mutu yang telah ditetapkan dalam rapat tinjauan
manajemen
> 75%
Jumlah Sampel : Diisi dengan ‘total populasi’ apabila merupakan sensus; atau diisi
dengan jumlah sampel minimal untuk sampling
Total populasi
Area Monitoring : Berisi area dimana iindkator ini dilakkukan pengukuran
Poliklinik, Ruang rawat
Rencana Komunikasi : Berisi rencana RS mengkomunikasikan hasil pengukuran yang telah
ke staf dianalisa kepada unit terkait
Melalui Gugus kendali mutu dan morning briefing
Referensi : Berisi literature yang mendukung dari indicator mutu ini (jika ada); atau
bisa berupa SK direktur yang menetapkan target dari indicator ini
SK Dir No… tentang …
Khusus untuk unit laboratorium, menggunakan format berikut

A. Tahap Pra Analitik
B. Tahap Analitik
C. Tahap Paska Analitik
D. Pemantapan Mutu Eksternal
E. Pendidikan & Pelatihan Staf
F. Indikator Mutu Pelayanan
BAB IX
PENUTUP
Berisi kata-kata penutup yang menggambarkan harapan akan pelayanan unit kerja setelah
pedoman ini dibuat.
PEDOMAN
PENGORGANISASIAN
BAGIAN.....
RS MARDI RAHAYU
RS MARDI RAHAYU
JL. AKBP R AGIL KUSUMADYA 110 KUDUS 59346
Telp (0291) 438234, 088802530101 Fax
(0291)434711
2014
TENTANG
PEDOMAN PENGORGANISASIAN BAGIAN....... DI RS MARDI RAHAYU

Menimbang : a.
b.
c.
Mengingat : 1.
2.
3.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kedua :
Ditetapkan di Kudus
Direktur Utama,
XXXXXXXXXXXX
BAB I
PENDAHULUAN
Ceritakan sekilas mengenai unit pelayanan di RS, dari awal didirikan hingga keadaan saat
ini dan mengapa unit pelayanan ini didirikan di RS.
BAB II
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT
Ceritakan mengenai sejarah berdirinya RS hingga kondisi RS saat ini, berikut layanan
unggulannya. Maksimal 1 halaman saja dan seluruh unit isinya harus sama
BAB III
FALSAFAH, VISI, MISI, TUJUAN, NILAI-NILAI
dan MOTTO RUMAH SAKIT
A. FALSAFAH
Diisi dengan falsafah yg mendasari didirikannya RS
B. VISI
Diisi dengan visi RS yg sejalan dengan visi korporat/yayasan
C. MISI
Diisi dengan misi RS yg sejalan dengan visi korporat/yayasan
D. TUJUAN
Diisi dengan tujuan berdirinya RS yg sejalan dengan tujuan pendirian korporat/yayasan
E. NILAI-NILAI
Diisi dengan nilai-nilai yang dianut RS
F. MOTTO
Diisi dengan motto RS yg dipublikasikan kepada masyarakat berikut dengan artinya
BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT
BAB V
VISI, MISI DAN TUJUAN UNIT KERJA
Diisi jika unit kerja seluruh RS telah mermuskan visi-misi dan tujuannya masing-masing;
jika belum ada maka bab ini dapat dielimisasi
BAB VI
STRUKTUR ORGANISASI
UNIT KERJA
Diisi dengan struktur organisasi unit kerja, tanpa nama pemegang jabatan
BAB VII
URAIAN JABATAN
A. JABATAN STRUKTURAL
I. PENGERTIAN : Mencerminkan isi tugasnya.
II. URAIAN TUGAS : Dituliskan secara rinci tugas manajerial dan konseptualnya.
a. Fungsi Perencanaan
b. Fungsi Pengorganisasian
c. Fungsi Pengarahan
d. Fungsi Pengawasan dan Evaluasi
III. TANGGUNG JAWAB : Dituliskan macam tanggung jawab yang dipercayakan sesuai
fungsinya.
IV. WEWENANG : Dituliskan macam kewenangan yang diberikan terkait dengan
pengambilan keputusan.
V. SYARAT JABATAN : a. Pendidikan Formal : Ditulis pendidikan yang diakui sesuai
formasinya.
b. Pendidikan Non : Dituliskan macam pelatihan / kursus
Formal yang wajib diikuti untuk mendukung
profesinya.
c. Pengalaman Kerja : Diisi pengalaman bekerja yang
dipersyaratkan.
VI. HAK : Sesuatu yang didapatkan karyawan sebagai imbalan telah
menjalankan tugasnya.
B. PELAKSANA
I. PENGERTIAN : Mencerminkan isi tugasnya.
II. URAIAN TUGAS : Dituliskan macam – macam tugas yg meliputi tugas inti sesuai
profesinya ( hard skill berbasis kompetensi maupun tugas tambahan
yang berkaitan dengan soft skill)
a. Tugas Pokok
b. Tugas Tambahan
III. TANGGUNG JAWAB : Dituliskan macam tanggung jawab yang dipercayakan sesuai
fungsinya.
IV. WEWENANG : Dituliskan macam kewenangan yang diberikan terkait dengan
pengambilan keputusan.
V. SYARAT JABATAN : a. Pendidikan Formal : Ditulis pendidikan yang diakui sesuai
formasinya.
b. Pendidikan Non : Dituliskan macam pelatihan / kursus
Formal yang wajib diikuti untuk mendukung
profesinya.
c. Pengalaman Kerja : Diisi pengalaman bekerja yang
dipersyaratkan.
d. Kompetensi : Ditulis sesuai standar kompetensi yang
ditetapkan oleh kolegium tekait.
VI. HAK : Sesuatu yang didapatkan karyawan sebagai imbalan telah
menjalankan tugasnya.
BAB VIII
TATA HUBUNGAN KERJA
A. Alur kerja dengan unit terkait

Alur kerja adalah tata kerja antara unit layanan, diselaraskan dengan deskripsi pekerjaan
sebagai berikut
1. Hubungan kerja dengan Bagian Logistik dan Farmasi:
a. ...
b. ... dst
2. Hubungan kerja dengan Bagian Pemeliharaan

a. …
b. … dst
3. Hubungan kerja Medical Record:
a. …
b. … dst
4. Hubungan kerja dengan unit layanan keperawatan
a. …
b. …
5. Hubungan kerja dengan unit layanan rawat jalan:
a. …
b. …
Notes:
Tata hubungan kerja menggambarkan bagaimana suatu unit kerja berkoordinasi dengan unit
kerja lain baik di dalam RS maupun dengan pihak eksternal (apabila memang ada hubungan
langsung). Tata hubungan kerja digambarkan dalam diagram yang menunjukkan hubungan
koordinasi atau hanya sekedar administrative dan kemudian setelah diagram, diberi
keterangan singkat seperti format di atas.
Format ini tidak mengikat, tergantung keadaan sebenarya yg ada di RS
BAB IX
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
A. KUALIFIKASI PERSONIL
NO NAMA JABATAN PENDIDIKAN FORMAL JUMLAH KEBUTUHAN
Diisi dengan analisa beban kerja. Bisa menggunakan analisa beban kerja secara umum atau
bila menggunakan rumus tertentu (seperti keperawatan) juga dimasukkan ke dalam
perhitungannya. Contoh berikut merupakan perhitungan kebutuhan tenaga yg digunakan di
dalam instalasi laboratorium
B. DASAR PERHITUNGAN KEBUTUHAN TENAGA

1. Menghitung jumlah tenaga yang diperlukan
Dalam merencanakan kebutuhan tenaga di unit laboratorium dilakukan analisa
terhadap jenis kegiatan yang dikerjakan, sesuai dengan tugas, wewenang, serta
waktu yang dibutuhkan serta beban kerja yang ada.
 Perkiraan waktu rata - rata
1. Waktu yang diperlukan oleh tenaga kasir untuk melayani 1 orang pasien (5
menit)
a. Melakukan kegiatan menerima pasien dan membuat bon transaksi
permintaan pemeriksaan laboratorium (3 menit/ pasien).
b. Melakukan rekapitulasi jumlah pasien dan pelaporan keuangan harian ke
bagian administrasi (2 menit/pasien).
2. Waktu yang diperlukan oleh tenaga analis untuk melayani 1 orang pasien (28
menit)
a. Mengambil/sampling, menerima, memberi identitas spesimen (5 menit /
pasien)
b. Mengolah spesimen (5 menit/pasien).
c. Pemeriksaan spesimen (10 menit/pasien).tergantung jumlah pemeriksaan
d. Pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan (5 menit/pasien).
e. Pelaporan hasil (3 menit).

3. Waktu yang diperlukan oleh dokter SpPK untuk melakukan Interpretasi dan
validasi hasil (2 menit/pasien).
2. Rincian kebutuhan tenaga sebagai berikut :

A. Menetapkan Waktu Kerja Tersedia (1 & 2 Shift)
Waktu kerja tersedia = {A – (B+C+D+E)} x F
A = Hari Kerja D = Hari Libur Nasional

B = Cuti Tahunan E = Ketidakhadiran kerja
C = Pendidikan dan Pelatihan F = Waktu Kerja
Ketegori
Kode Faktor SDM Keterangan
Administrasi
A Hari kerja 313 Hari/tahun
B Cuti Tahunan 12 Hari/tahun
C Pendidikan dan Pelatihan 1 Hari/tahun
D Hari Libur Nasional 14 Hari/tahun
E Ketidakhadiran Kerja 1 Hari/tahun
F Waktu Efektif 6 Jam/hari
Hari Kerja Tersedia 285 Hari kerja/tahun
1.710 jam/tahun
Waktu Kerja Tersedia
102.600 Menit/tahun
Menetapkan Waktu Kerja Tersedia (3 Shift)

Waktu kerja tersedia = {A – (B+C+D+E)} x F
A = Hari Kerja D = Hari Libur Nasional

B = Cuti Tahunan E = Ketidakhadiran kerja
C = Pendidikan dan Pelatihan F = Waktu Kerja
Ketegori
Kode Faktor SDM Keterangan
Analis
A Hari kerja 289 Hari/tahun
B Cuti Tahunan 12 Hari/tahun
C Pendidikan dan Pelatihan 1 Hari/tahun
D Hari Libur Nasional 14 Hari/tahun
E Ketidakhadiran Kerja 1 Hari/tahun
F Waktu Efektif 6 Jam/hari
Hari Kerja Tersedia 261 Hari kerja/tahun
1.566 jam/tahun
Waktu Kerja Tersedia
93.960 Menit/tahun
Standar Kelonggaran Bagian Kepegawaian
Kategori Waktu
Standar
SDM/Faktor Frekuensi Waktu Jumlah Kerja
Kelonggaran
Kelonggaran Tersedia
2 Kali/minggu 6 Jam 12 Jam 30 Jam 0,4 Jam
Kasir 8 Kali/bulan 6 Jam 48 Jam 132 Jam 0,36 Jam
76 Kali/tahun 6 Jam 456 Jam 1566 Jam 0,29 Jam
Standar Kelonggaran 3,65 Jam
1Kali/minggu 6 Jam 6 Jam 36 Jam 0,17 Jam
Dokter SpPK 4 Kali/bulan 6 Jam 24 Jam 156 Jam 0,15 Jam
2 Kali/minggu 6 Jam 12 Jam 30 Jam 0,4 Jam
Tenaga Analis 8 Kali/bulan 6 Jam 48 Jam 132 Jam 0,36 Jam
Administrasi 4 Kali/bulan 6 Jam 24 Jam 156 Jam 0,15 Jam
Tenaga Perawat 4 Kali/bulan 6 Jam 24 Jam 156 Jam 0,15 Jam
Sanitasi 4 Kali/bulan 6 Jam 24 Jam 156 Jam 0,15 Jam
Pekarya 4 Kali/bulan 6 Jam 24 Jam 156 Jam 0,15 Jam
BAB X
KEGIATAN ORIENTASI
Diisi dengan materi orientasi khusus di unit kerja yang bersangkutan. Materi orientasi ini
dibedakan per jenis pekerjaan di unit kerja, termasuk untuk dokter bila ada dokter yang
bekerja di unit tersebut. Materi orientasi ini harus sesuai dengan job desc dari karyawan
tersebut. Contoh di bawah merupakan contoh dari materi orientasi khusus di unit
laboratorium klinik
BAB XI
PERTEMUAN / RAPAT
Diisi dengan jenis-jenis rapat yang dilakuan di unit tersebut; terdiri dari:
1. Rapat Rutin diselenggarakan pada :
Waktu :
Jam :
Tempat :
Peserta :
Materi :
2. Rapat Insidentil diselenggarakan sewaktu-waktu bila ada masalah atau sesuatu hal yang
perlu dibahas segera.
Waktu :
Jam :
Tempat :
Peserta :
Materi :
BAB XII
PELAPORAN
Diisi dengan jenis-jenis laporan yang dibuat oleh unit kerja yang bersangkutan; terdiri
dari:
A. LAPORAN INTERNAL
1. Laporan Harian
Diisi dengan definisi laporan harian di unit kerja tersebut
Laporan harian terdiri dari:
a. ..
b. ..
c. dst
2. Laporan Bulanan
Diisi dengan definisi laporan bulanan di unit kerja tersebut
Laporan bulanan terdiri dari:
a. ..
b. ..
c. dst
3. Laporan Tahunan
Diisi dengan definisi laporan tahunan di unit kerja tersebut
Laporan Tahunan terdiri dari:
a. ..
b. ..
c. Dst
B. LAPORAN EKSTERNAL
1. Laporan Harian
Diisi dengan definisi laporan harian di unit kerja tersebut
Laporan harian terdiri dari:
a. ..
b. ..
c. dst
2. Laporan Bulanan
Diisi dengan definisi laporan bulanan di unit kerja tersebut
Laporan bulanan terdiri dari:
a. ..
b. ..
c. Dst
3. Laporan Tahunan
Diisi dengan definisi laporan tahunan di unit kerja tersebut
Laporan Tahunan terdiri dari:
a. ..
b. ..
c. Dst
Laporan tersebut diatas dilaporkan ke:
1. …
2. …
3. dst
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

NOMOR : …./SK/DIRUT/Bulan/Tahun
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN BAGIAN ___
RUMAH SAKIT XXX
DIREKTUR RUMAH SAKIT XXX
Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan yang aman,

berfokus kepada keselamatan pasien serta kepuasan pelanggan
(patient centeredness) di Rumah Sakit XXX, maka diperlukan
penyelenggaraan pelayanan BAGIAN ___ yang bermutu tinggi;
b. Bahwa agar pelayanan BAGIAN ___ dapat terlaksana dengan baik,
perlu adanya kebijakan Direktur sebagai landasan bagi
penyelenggaraan pelayanan BAGIAN ___ di Rumah Sakit XXX;
c. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas perlu ditetapkan
Kebijakan Pelayanan BAGIAN ___ dengan Keputusan Direktur
Rumah Sakit XXX
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia No. 44 tahun 2009 tentang

Rumah Sakit;
2. Permenkes/Peraturan Pemerintah/lain-lain yang berhubungan
dengan unit ___
3. Keputusan Yayasan/PT. No. …. tentang Struktur Organisasi Rumah
Sakit XXX;
M EMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT XXX
TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN LABORATORIUM
KLINIK RUMAH SAKIT XXX.
Kedua : Kebijakan pelayanan Laboratorium klinik Rumah Sakit XXX
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Surat keputusan ini.
Ketiga : kebijakan Pelayanan BAGIAN ___ Rumah Sakit XXX sebagaimana
dimaksud dalam lampiran Surat keputusan ini harus digunakan sebagai
acuan dalam penyelenggaraan pelayanan BAGIAN ___
Keempat : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan unit ___ Rumah
Sakit XXX dilaksanakan oleh kepala BAGIAN ___
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diperbaiki
sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan
atau perubahan dalam penetapannya.
Ditetapkan di :
Pada tanggal : …………….
Direktur Utama,
Nama Direktur
LAMPIRAN
NOMOR : /SK/DIRUT/Bulan/Tahun
TANGGAL : ...............
KEBIJAKAN PENYELENGGARAKAN PELAYANAN UNIT …

RUMAH SAKIT XXX
I. KEBIJAKAN UMUM
Disini dituliskan kebijakan umum pelayanan RS; dapat ditulis semua seperti contoh di
bawah ini; atau cukup disebut ‘mengacu kepada kebijakan umum pelayanan RS sesuai
dengan SK Dir No 032/DIR/SK/VI/2014, tentang : Kebijakan Pelayanan Umum Rumah
Sakit Mardi Rahayu.’
1. Pelayanan kesehatan yang di selenggarakan di rumah sakit Mardi Rahayu merupakan

pelayanan terhadap manusia secara utuh, dilakukan sebagai wujud ucapan syukur atas
karunia keselamatan yang telah kita terima dari Tuhan Yesus Kristus.
2. Pelayanan yang diberikan kepada pasien harus berorientasi pada keselamatan pasien
dan upaya peningkatan mutu, sesuai dengan visi , misi dan nilai dasar yang ada di
rumah sakit Mardi Rahayu ( Cinta Tuhan,Hargai orang lain, Aku peduli, Nyatakan
syukur dalam segala hal, GEmbira melayani Tuhan dan sesama).
3. Seluruh staf rumah sakit Mardi Rahayu harus bekerja sesuai dengan standar
profesi,pedoman, panduan dan standar prosedur operasional yang berlaku, serta sesuai
dengan etika profesi, etika rumah sakit serta peraturan perusahan yang berlaku.
4. Pelayanan rumah sakit dilaksanakan dalam 24 jam , kecuali di unit- unit tertentu.
5. Rumah sakit memberikan pelayanan yang seragam bagi semua pasien dan dicatat
dalam rekam medis pasien.
6. Pelayanan rumah sakit di setiap unit kerja harus selalu berfokus pada pasien dengan
melaksanakan akses pelayanan dan kontinuitas serta dengan memberikan edukasi
kepada pasien dan keluarga.
7. Rumah sakit Mardi Rahayu selalu memberikan pelayanan terlebih dahulu tanpa
memungut uang muka.
8. Rumah sakit memberikan pelayanan sosial bagi pasien yang tidak mampu.
9. Seluruh karyawan rumah sakit Mardi Rahayu dalam melaksanakan pekerjaannya wajib
sesuai dengan ketentuan K3 ( Keselamatan dan Kesehatan Kerja ), termasuk dalam
penggunaan APD ( Alat Pelindung Diri )
10. Rumah sakit dalam memberikan pelayanan menghormati hak pasien dan keluarga
sesuai dengan undang-undang dan nilai-nilai serta kepercayaan yang dianut oleh
pasien.
11. Dalam memberikan pelayanan kepada pasien setiap petugas harus memperhatikan
privasi pasien.
12. Semua petugas yang terlibat dalam memberikan pelayanan kepada pasien wajib
melakukan hand hygiene dengan “ five moment dan 6 langkah cuci tangan “.
13. Semua petugas wajib memiliki izin , lisensi, sertifikasi sesuai dengan standar profesi
dan ketentuan yang berlaku di rumah sakit Mardi Rahayu.
14. Penyediaan tenaga di setiap unit kerja harus mengacu pada pola ketenagaan.
15. Peralatan di unit kerja harus selalu siap pakai dan dilakukan pemeliharaan dan
kalibrasi secara berkala sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
16. Dalam melaksanaksan fungsi koordinasi dan evaluasi maka setiap unit kerja wajib
melaksanakan rapat rutin bulanan minimal 1 kali dalam 1 bulan.
17. Semua kepala seksi, kepala bagian , manager dan direksi wajib untuk membuat
laporan bulanan dan tahunan.
18. Rumah sakit menjalankan program keselamatan pasien melalui 7 standar keselamatan
pasien, 7 langkah keselamatan pasien , dan 6 sasaran keselamatan pasien.
19. Rumah sakit menjalankan program PONEK ( Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency
Komprehensif ) untuk menurunkan angka kematian bayi dan ibu serta meningkatkan
kesehatan ibu.
20. Rumah sakit melaksanakan penanggulangan TB sesuai dengan pedoman
strategiDOTS.
21. Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV /AIDS sesuai dengan pedoman
ODHA serta disesuaikan dengan kemampuan rumah sakit Mardi Rahayu.
22. Rumah sakit Mardi Rahayu akan merujuk pasien jika diperlukan pelayanan dan
fasilitas yang tidak tersedia di rumah sakit Mardi Rahayu atau atas permintaan pasien /
keluarga .
II. Kebijakan Khusus
Disini dituliskan hal-hal yang akan diatur lebih lanjut di dalam pedoman pelayanan,
pedoman pengorganisasian, panduan, SPO; contoh disini merupakan contoh dari unit
laboratorium klinik. Tentukan jenis proses kerja yang harus diatur disini dan sesuaikan
dengan isi ruang lingkup, batasan operasional & tata laksana pelayanan di dalam
pedoman pelayanan unit kerja
PANDUAN.........
RS MARDI RAHAYU
RS MARDI RAHAYU
JL. AKBP R AGIL KUSUMADYA 110 KUDUS
59346
Telp (0291) 438234, 088802530101 Fax
(0291) 434711
2014
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Berisi latar belakang mengenai kegiatan/proses kerja yang dibuatkan panduannya; mengapa
proses kerja ini penting untuk dilakukan dan mengapa perlu dibuat suatu dokumen regulasi
khusus
B. TUJUAN
Tujuan Umum :
Berisi tujuan umum dibuatnya panduan
Tujuan Khusus :
Berisi tujuan khusus dibuatnya panduan
BAB II
RUANG LINGKUP KEGIATAN
Berisi garis besar kegiatan yang akan dilakukan
BAB III
TATA LAKSANA
Berisi penjabaran dari setiap kegiatan yang disebutkan di Bab II
BAB IV
DOKUMENTASI
Berisikan:
1. Kebijakan yang mendasari pelayanan
2. Pedoman pelayanan suatu unit kerja yang mendasari pelayanan
3. SPO-SPO terkait proses kerja yang disebutkan di dalam panduan ini
4. Form-form yang digunakan di dalam proses kerja ini
5. Metodologi pendokumentasian proses kerja ini
FORMAT ANGGARAN
KERANGKA ACUAN PROGRAM Lampiran 1
Term Of Referrence ( TOR )
1. Pendahuluan
2. Latar Belakang
3. Tujuan, Umum dan Khusus
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
5. Cara Melaksanakan Kegiatan
6. Sasaran
7. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
8. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan
pelaporannya
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi
kegiatan
USULAN PROGRAM DAN ANGGARAN TAHUN…..,
BAGIAN……………………….. Lampiran 2
Nama Anggaran
NO Tujuan Sasaran Satuan Waktu Pelaksanaan Ket
Program Investasi Biaya
TOTAL ANGGARAN
REKAPITULASI ANGGARAN TAHUN …. PER BULAN, Lampiran
BAGIAN……………………….. 3
BIAYA / INVESTASI
NAMA JUMLAH RENCANA ANGGARAN

NO PROGRAM ANGGARAN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
c. Instruksi Direktur Utama

Bentuk dan susunan naskah instruksi Direktur Utama adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop naskah instruksi menggunakan kop surat RS Mardi Rahayu yang
bawah.
b) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan
huruf kapital, diberikan cetak tebal dan diletakkan di tengah
margin/simetris.
c) Nomor instruksi ditulis di bawah kata instruksi, ditulis dengan huruf
Penomoran Naskah instruksi Direktur Utama:
01 / INS / DIRUT / I / 2013

(angka romawi)
Singkatanuntuk jenis naskah

(instruksi)
e) Judul instruksi ditulis dengan huruf kapital, diberikan cetak tebal dan
f) Nama jabatan yang menetapkan instruksi ditulis dengan huruf kapital,
dibawahnya diberikan kalimat yang ditulis dengan huruf kapital tegak:
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
2) Pembukaan
a) Konsiderans
1. Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan instruksi.
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri;
2. Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan
instruksi tersebut. Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum
adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan
kata menimbang.
b) Diktum
(1) Kata Menginstruksikan ditulis dengan huruf kapital, diberikan cetak
tebal dan diletakkan di tengah margin/simetris;
(2) Kata Kepada dicantumkan setelah kata Menginstruksikan dan
awal kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital, dan diakhiri
(3) Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada siap instrusi
ditujukan.
(4) Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital, dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua dan diletakkan pada bagian pinggir, tegak lurus
dengan Kata Kepada
(5) Kata Untuk diisi dengan menyebutkan instruksi apa yang harus
dilakukan.
3) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat semua substansi instruksi yang dirumuskan dalam
PERTAMA :
KEDUA :
dan seterusnya, ditulis dengan huruf kapital tegak dan diletakkan pada bagian
pinggir , tegak lurus dengan kata untuk
4) Kaki
Kaki instruksi merupakan bagian akhir substansi instruksi yang memuat
penandatanganan penetapan instruksi, yang terdiri atas tempat dan tanggal
penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, nama lengkap pejabat yang
menandatangani dan stempel RS Mardi Rahayu.
5) Penandatanganan
Instruksi Direktur Utama ditandatangani oleh Direktur Utama RS Mardi
6) Tembusan
Tembusan adalah pejabat/karyawan yang mendapatkan salinan instruksi untuk
dapat dilaksanakannya instruksi Direktur Utama
7) Format Naskah instruksi Direktur Utama:
Contoh Format Naskah Instruksi Direktur Utama:
INSTRUKSI DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

NOMOR : XX/INS/DIRUT/bulan/tahun
TENTANG

Menimbang : a.
b.
c.
Mengingat : 1.
2.
3.
MENGINSTRUKSIKAN
Kepada : 1.
2.
Untuk :
PERTAMA :
KEDUA :
Ditetapkan di Kudus
Direktur Utama,
XXXXXXXXXXXX
d. Surat Edaran Direktur Utama

Bentuk dan susunan naskah surat edaran Direktur Utama adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop naskah surat edaran menggunakan kop surat RS Mardi Rahayu yang
berisi gambar logo RS Mardi Rahayu di sudut kiri atas dan alamat serta
nomor telpon RS berikut motto RS Mardi Rahayu di bagian bawah.
b) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah logo RS Mardi Rahayu,
ditulis dengan huruf kapital, diberikan cetak tebal dan diletakkan di tengah
margin/simetris.
c) Nomor peraturan ditulis di bawah kata surat edaran, ditulis dengan huruf
Penomoran Naskah surat edaran Direktur Utama:
01 / SE / DIRUT / I / 2013

(angka romawi)

(surat edaran)
e) Judul surat edaran dicantumkan di bawah kata tentang, ditulis dengan
huruf kapital, diberikan cetak tebal dan diletakkan di tengah
margin/simetris.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memeuta pemberitahuan tentang hal tertentu yang
dianggap mendesak.
3) Kaki
Kaki surat edaran merupakan bagian akhir substansi surat edaran yang
memuat penandatanganan penetapan surat edaran, pengundangan surat
edaran yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda
tangan pejabat, nama lengkap pejabat yang menandatangani dan stempel RS
Mardi Rahayu.
4) Penandatanganan
Surat edaran Direktur Utama ditandatangani oleh Direktur Utama RS Mardi
9) Format Naskah surat edaran Direktur Utama:
Contoh Format Naskah Surat Edaran Direktur Utama:
SURAT EDARAN
NOMOR : XX/SE/DIRUT/bulan/tahun
TENTANG
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxx
Dikeluarkan di Kudus
Direktur Utama,
XXXXXXXXXXXX
e. Standar Prosedur Operasional/SPO

Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional/SPO Direktur Utama
adalah sebagai berikut:
1) Penulisan naskah SPO dibuat pada kertas bukan berkop RS, ukuran A4, dalam
bentuk tabel/kotak yang baris pertama dan kedua berisi: nama & logo RS,
judul SPO, nomor dokumen, nomor revisi, halaman, tanggal terbit dan tanda
tangan Direktur Utama RS sedangkan kotak baris ketiga dan seterusnya berisi
pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur dan unit terkait
2) Kepala
a) Kepala di kotak sebelah kiri naskah SPO berisi gambar logo Rumah Sakit
Mardi Rahayu.
b) Kepala di kotak sebelah kanan naskah SPO di bagian atas berisi judul
standar prosedur operasional, sedangkan di bawahnya terdapat tiga
kotak yang berisi nomor dokumen, nomor revisi, dan halaman
c) Kepala pada butir a) dan b) harus terdapat pada setiap halaman dari naskah
SPO sedangkan untuk kotak tulisan SPO, tanggal terbit dan tanda tangan
Direktur Utama RS hanya terdapat pada halaman pertama naskah SPO.
d) Nomor dokumen diisi dengan ketentuan :
RSMR / SPO / LAB / 001
Angka nomor urut SPO
Singkatan 3 huruf nama

Bagian/instalasi
Singkatan standar prosedur

operasional
Singkatan nama RS
e) Nomor Revisi diisi dengan status revisi, menggunakan huruf besar.
Dokumen baru diberi huruf A, revisi pertama huruf B, dan seterusnya.
f) Halaman diisi nomor halaman dengan mencantumkan total halaman untuk
SPO tersebut misal terdapat total 5 halaman maka halaman pertama di
tulis: 1/5; halaman kedua: 2/5 dan seterusnya
g) Kotak pada baris kedua berisi berturut-turut tulisan: standar prosedur
operasional, tanggal terbit dan tanda tangan Direktur Utama RS.
3) Batang Tubuh
Terdiri dari 5 baris kotak yang secara berurutan ke bawah pada kotak sebelah
kiri di beri tulisan dengan hurf kapital semua yaitu: PENGERTIAN, TUJUAN,
KEBIJAKAN, PROSEDUR, BAGIAN TERKAIT.
a) Kotak Pengertian berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah paham
b) Kotak Tujuan berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci
yang bisa dipakai: Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk.....
c) Kotak Kebijakan berisi kebijakan Direktur Utama yang menjadi dasar
dibuatnya SPO. Dicantumkan nomor kebijakan yang mendasari SPO
diikuti peraturan/keputusan dari kebijakan terkait.
d) Kotak Prosedur berisi uraian langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu
e) Kotak Bagian terkait berisi nama Bagian/instalasi atau unit terkait dan
atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.
4) Penandatanganan
Standar prosedur operasional ditandatangani oleh Direktur Utama RS Mardi
5) Contoh Format Naskah standar prosedur operasional Direktur Utama:
JUDUL SPO
No. Dokumen : No. Revisi: Halaman:
Tanggal terbit: Ditetapkan oleh Direktur Utama

SPO
Dr. XXXXX
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
BAGIAN TERKAIT
Kode SPO (Standar Prosedur Operasional)
No Nama Bagian/Ruangan Kode Bagian/Ruangan

1 Sumber Daya Manusia SDM
2 Pendidikan dan Pelatihan DIK
3 Umum UMU
4 Pemeliharaan Sarana PSR
5 Hygiene dan Sanitasi HST
6 Pembelian Non Medik PNM
7 Gudang Non Medik GNM
8 Keuangan KEU
9 Akuntansi AKU
10 Unit Pengembangan Usaha UPU
11 Radiologi RAD
12 Laboratorium LAB
13 Rehabilitasi Medik REM
14 Farmasi FAR
15 Gizi GIZ
16 Rekam Medis RKM
17 Perawatan PRW
18 Rawat Jalan RJL
19 Kamar Bedah KBD
20 Instalasi Gawat Darurat IGD
21 ICU ICU
22 Ruang Perawatan Maranatha 1 MRS
23 Ruang Perawatan Maranatha 2 MRD
24 Ruang Perawatan Maranatha 3 MRT
25 Ruang Perawatan Kana KAN
26 Ruang Perawatan Karmel KAR
27 Ruang Perawatan Betani A BTA
28 Ruang Perawatan Betani B BTB
29 Ruang Perawatan Stroke STR
30 Ruang Perawatan Imanuel IMA
31 Ruang Perawatan Bethesda BTD
32 Ruang Perawatan Eva EVA
33 Ruang Perawatan Peristi PRT
34 Pembelian Medis PMD
35 Gudang Medis GMD
36 EDP EDP
37 Satuan Pemeriksaan Internal SPI
38 Sekretariat SKR
39 Kerohanian KRH
40 Humas HMS
41 Marketing MKT
42 Komite Medis KMD
43 Komite Etik KME
44 Komite Keperawatan KPR
45 Komite Mutu dan Keselamatan Pasien KMP
46 Komite PPI PPI
47 Komite Farmasi dan Terapi KFT
48 Pokja SKP SKP
49 Pokja APK APK
50 Pokja AP PAP
51 Pokja HPK HPK
52 Pokja PAB PAB
53 Pokja MPO MPO
54 Pokja PPK PPK
55 Pokja PP PPP
56 Pokja KMKP KMP
57 Pokja TKP TKP
58 Pokja PPI PPI
59 Pokja KPS KPS
60 Pokja MFK MFK
61 Pokja MDGS (PONEK,DOTS,HIV) MDG
62 Pokja MKI MKI
f. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut:
1) Kepala:
a) Bagian paling atas diberi gambar logo Rumah Sakit Mardi Rahayu di
tengah margin/simetris. Bila terdapat logo dari pihak lain maka
pencantuman logo dibuat sejajar dengan ukuran yang sama, letak logo RS
Mardi Rahayu di sebelah kiri.
b) Tulisan Surat Perjanjian ditempatkan di tengah margin/simetris lembar
naskah dinas ditulis dengan huruf kapital dan diberikan cetak tebal.
c) Penomoran:
01 / PKS / DIRUT / I / 2013

(angka romawi)

(perjanjian kerjasama)
Nomor urut perjanjian
e) Di bawah tulisan tentang diberikan Judul Surat Perjanjian yang ditulis
margin/simetris
2) Isi naskah perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat/jabatan, dan alamat pihak-pihak yang terlibat;
c) Hal-hal yang diperjanjikan dirumuskan dalam bentuk uraian dan dibagi
dalam pasal-pasal, dikemukakan hak dan kewajiban dari para pihak serta
tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
d) Sanksi-sanksi hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian berisi :
a) Tulisan : Demikian perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua
belah pihak di atas materai cukup dan dalam rangkap 2 ( dua ) yang
masing – masing mempunyai kekuatan hukum yang sama serta mengikat
bagi masing – masing pihak.
b) Nama dan jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan di atas materai oleh para pihak yang membuat perjanjian;
d) Stempel Instansi para pihak;
e) Bila perlu ditambahkan nama dan tanda tangan saksi-saksi.
4) Contoh Format naskah perjanjian (tidak menggunakan kertas kop surat) :
SURAT PERJANJIAN
NOMOR : XX / PKS / DIRUT /bulan /tahun
TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Pada hari ini xxxxx, tanggal xxxxx, bulan xxxxxx tahun xxxxx, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
I. Nama : Dr. xxxxx
Jabatan : Direktur Utama
Alamat : Jl. AKBP.R. Agil Kusumadya 110 Kudus
Bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Mardi Rahayu, yang selanjutnya disebut
Pihak Pertama.
II. Nama : xxxxxx
Jabatan : Direktur xxxxxxxx
Alamat : Jl. xxxxxxxx
Bertindak untuk dan atas nama XXXXXX, yang selanjutnya disebut Pihak Kedua.
Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan perjanjian kerja sama dengan ketentuan:
Pasal 1
Xxxxxxxxxxxxxxxxx
dan seterusnya xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Demikian perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di atas
materai cukup dan dalam rangkap 2 ( dua ) yang masing – masing mempunyai kekuatan
hukum yang sama serta mengikat bagi masing – masing pihak.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Direktur Utama RS Mardi Rahayu Direktur Xxxxxx
Stempel dan materai (1) Stempel dan materai (2)
NAMA JELAS NAMA JELAS
SAKSI-SAKSI :
1. Nama & tanda tangan :
2. Bentuk naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum

berupa surat.
Tata naskah berupa surat di RS Mardi Rahayu dibuat dengan ketentuan:
- Untuk Surat Biasa, Surat Keterangan, Surat Perintah, Surat Ijin, Surat Kuasa,
Surat Undangan, Surat Panggilan, Pengumuman dan Surat Pengantar
menggunakan kertas kop RS Mardi Rahayu dengan ukuran kertas/paper size: A4,
Margin Top: 1.4”, Margin Bottom: 0.21”, Margin Left: 1”, Margin Right: 1”, Lay
out footer: 0.15”, Font yang digunakan adalah Times New Roman ukuran 12 dan
Paragraph : Line spacing adalah multiple: 1.15
- Untuk naskah berupa memorandum dan lembar disposisi: menggunakan kertas
biasa (bukan kertas kop), ukuran kertas/paper size: separuh A4, Margin Top,
Bottom, Left dan Right masing-masing: 1”, Lay out footer: 0.5”, Font yang
digunakan adalah Times New Roman ukuran 12 dan Paragraph : Line spacing
adalah multiple: 1.15
- Untuk naskah berupa laporan, berita acara, telaahan staf, rekomendasi, daftar
hadir dan notulen: menggunakan kertas biasa (bukan kertas kop), ukuran
kertas/paper size: A4, Margin Top, Bottom, Left dan Right masing-masing: 1”, Lay
out footer: 0.5”, Font yang digunakan adalah Times New Roman ukuran 12 dan
- Untuk naskah berupa sertifikat: menggunakan kertas berukuran kertas/paper size:
A4, Margin Top, Bottom, Left dan Right masing-masing: 1”, Font yang digunakan,
ukuran font dan paragraph menyesuaikan dengan isinya.
a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat biasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat biasa RS Mardi Rahayu adalah kop surat yang berisi gambar logo
Rumah Sakit Mardi Rahayu di sudut kiri atas dan alamat serta nomor telpon
RS berikut motto RS Mardi Rahayu di bagian bawah
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas, sejajar dengan
nomor surat dan tidak dicantumkan nama kota Kudus karena di bagian
bawah kertas kop sudah tercantum alamat kotanya;
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri, berurutan ke bawah;
d) Tata kode dan penomoran naskah surat biasa :
1. Kode surat Direktur Utama: No. Surat/Dirut/Bulan/Tahun
2. Kode surat Direktorat Medis Perawatan :
- Divisi Penunjang Medis yang meliputi Bagian Farmasi, Laboratori-
um, Radiologi, Fisioterapi, Gizi :
Kode Surat Intern RS: No.Surat/MP-A1/Bulan/Tahun
Kode Surat Keluar RS: No.Surat/DIRMP-A1/Bulan/Tahun
- Divisi Pelayanan Medis yang meliputi Bagian Rawat Jalan/Poli,
UGD, ICU, OK:
- Divisi Perawatan yang meliputi Bagian : Administrasi Rawat Inap
dan Rawat jalan (Surat Keterangan Pasien, visum, resume medis, K-
1, Jamsostek, asuransi):
- Divisi Rekam Medis yang meliputi data pelayanan dan statistik:
3. Kode surat Direktorat Umum :
- Divisi SDM meliputi Bagian Ketenagaan/Kekaryawanan, Keamanan,
Surat Tugas Dokter, dll:
Kode Surat Intern RS: No.Surat/UMUM-B1/Bulan/Tahun
Kode Surat Keluar RS: No.Surat/DIRUM-B1/Bulan/Tahun
- Divisi Sarpras yang meliputi Bagian : Gudang Non Medis, Hygiene
& Sanitasi, Teknik/PU, Laundry :
Kode Surat Intern RS: No.Surat/UMUM-B2/Bulan/Tahun
Kode Surat Keluar RS: No.Surat/DIRUM-B2/Bulan/Tahun
4. Kode surat Direktorat Keuangan:
- Divisi Keuangan:
Kode Surat Intern RS: No.Surat/KEU-C1/Bulan/Tahun
Kode Surat Keluar RS: No.Surat/DIRKEU-C1/Bulan/Tahun
- Divisi Akuntansi:
Kode Surat Intern RS: No.Surat/KEU-C2/Bulan/Tahun
Kode Surat Keluar RS: No.Surat/DIRKEU-C2/Bulan/Tahun
e) Kata kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata perihal dan dicetak tebal,
setelah alamat (bila ada), nama kota ditulis dengan huruf kapital dan diberi
garis bawah.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian terdiri atas : nama jabatan, tanda tangan, nama lengkap, stempel
(digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan) serta tembusan yang memuat
nama jabatan pejabat penerima tembusan dan kepentingan arsip.
4) Format naskah surat biasa:
Contoh Format Naskah Surat Biasa
Nomor : sesuai tata kode angka tanggal bulan tahun

Lampiran : xxxxx
Perihal : Xxxxx
Kepada Yth.
Xxxxxxxxxxxxx
Jl. xxxxxxxxxxx
MMMMMMMM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mm
m
Direktur Utama RS Mardi Rahayu,
Tanda tangan dan stempel
Nama Jelas
Tembusan:
1. Xxxxxx
2. Arsip
b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop surat keterangan RS Mardi Rahayu adalah kop surat yang berisi
gambar logo Rumah Sakit Mardi Rahayu di sudut kiri atas dan alamat serta
nomor telpon RS berikut motto RS Mardi Rahayu di bagian bawah
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya ditulis dengan huruf kapital, diberikan
garis bawah, di cetak tebal dan diletakkan di tengah margin/simetris
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan, diletakkan di tengah
margin/simetris dan di cetak tebal.
Penomoran surat keterangan
01 / KET / DIRUT / I / 2013

(angka Romawi)

(surat keterangan)
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan keterangan
dan pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkan keterangan.
3) Kaki
Bagian kanan bawah kaki terdiri atas:
a) tempat, tanggal, bulan, tahun;
b) nama jabatan;
c) tanda tangan;
d) nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e) stempel RS.
4) Format naskah surat keterangan:
Contoh Format Naskah Surat Keterangan
SURAT KETERANGAN
NOMOR : XX/ KET / DIRUT / angka bulan / angka tahun
Yang bertanda tangan dibawah ini, Direktur Utama Rumah Sakit Mardi Rahayu menerangkan
bahwa:
Nama : mmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : mmmmmmmmmmmmmmmmm
Maksud
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kudus, angka tanggal bulan tahun

Stempel dan tanda tangan
Nama jelas
c. Surat Perintah
1) Kepala
a) Kop Surat Perintah RS Mardi Rahayu adalah kop surat yang berisi gambar
logo Rumah Sakit Mardi Rahayu di sudut kiri atas dan alamat serta nomor
telpon RS berikut motto RS Mardi Rahayu di bagian bawah
b) Tulisan Surat Perintah seluruhnya ditulis dengan huruf kapital, diberikan
garis bawah, di cetak tebal dan diletakkan di tengah margin/simetris
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan Surat Perintah, diletakkan di tengah
margin/simetris dan di cetak tebal. Penomoran Surat Perintah:
01 / SPT / DIRUT / I / 2013

(angka Romawi)

(Surat Perintah Tugas)
2) Batang Tubuh
Diktum Surat Perintah dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan
huruf kapital, dicetak tebal dan diletakkan di tengah margin, diikuti kata
kepada di tepi kiri, nama dan jabatan karyawan yang mendapat perintah dan
kata untuk, disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
3) Kaki. Bagian kanan bawah kaki terdiri atas:
a) tempat, tanggal, bulan, tahun;
b) nama pejabat dan jabatan pejabat yang menandatangani, semuanya ditulis
dengan huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) paraf bawahan langsung dari pejabat penandatangan;
d) tanda tangan dan nama lengkap pejabat yang menandatangani;
e) stempel
4) Hal yang perlu diperhatikan:
a) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar karyawan yang
diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor
urut, nama, jabatan, dan keterangan.
b) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau masa
berlakunya berakhir.
c) Bila diperlukan, di bagian kanan bawah dapat ditambahkan:
- nama pejabat dan jabatan pejabat yang didatangi
- tembusan untuk pihak yang terkait:
Contoh Format Naskah Surat Perintah
SURAT PERINTAH
NOMOR : XX/ SPT / DIRUT / angka bulan / angka tahun
Nama (yang memberi perintah : Mmmmmmm

Jabatan : Mmmmmmm
MEMERINTAHKAN
Kepada :
a. Nama : Mmmmmmm
b. Jabatan : Mmmmmmm
Untuk :
mmmmmmmm
Kudus, angka tanggal bulan tahun

Nama jelas
Mengetahui :
Tanda tangan
Nama pejabat yang didatangi

Jabatan pejabat yang didatangi
Tembusan :
1. ....
2. Arsip
d. Surat Permohonan Cuti/Ijin

Bentuk dan susunan Surat Permohonan Cuti/ijin adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop Surat Permohonan Cuti/Ijin RS Mardi Rahayu adalah kop surat yang
berisi gambar logo Rumah Sakit Mardi Rahayu di sudut kiri atas dan alamat
serta nomor telpon RS berikut motto RS Mardi Rahayu di bagian bawah
b) Tulisan Permohonan Cuti/Ijin seluruhnya ditulis dengan huruf kapital,
diberikan garis bawah, di cetak tebal dan diletakkan di tengah
margin/simetris
c) Pada bagian kiri di bawah tulisan Permohonan Cuti/Ijin ditulis Kepada Yth
dan dilanjutkan dengan jabatan pejabat yang dituju (bukan nama pejabat)
2) Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut.
a) Identitas yang mengajukan Permohonan Cuti/Ijin, meliputi:
(1) Nama;
(2) NIK;
(3) Unit kerja.
b) Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya surat ctui/ijin,
ditulis dalam bentuk uraian.
c) Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat cuti/ijin.
3) Kaki
a) Sebelah kanan bawah berisi:
(1) Tempat dan tanggal surat;
(2) Nama dan Tanda tangan pemohon;
b) Sebelah kiri bawah berisi tanda tangan atasan langsung yang menyetujui dan
atasan dari atasan langsung (bila ada) yang mengetahui permohonan
cuti/ijin.
c) Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa cuti yang masih
ada.
4) Format naskah Surat Permohonan Cuti/Ijin (menggunakan kop surat)
Contoh Format Naskah Surat Permohonan Cuti/Ijin
PERMOHONAN CUTI/IJIN
Kepada Yth.
………………..
Di Tempat
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : ………………………….
NIK : ……………………………
Bagian : ………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan :
1. Cuti Tahunan 3. Ijin …………………………………………...
2. Cuti Melahirkan 4. ……………………………………………….
Mulai tanggal …………………. sampai dengan tanggal ………………………. dan bekerja
kembali pada tanggal ……………………
Selama cuti/ijin saya dapat dihubungi ke :
Alamat : …………………………….........................................................................................
Telepon : …………………….
Kudus, …………………
Menyetujui, Hormat saya,
Atasan langsung
Nama jelas Nama jelas
Mengetahui,
Nama jelas
Catatan cuti/ijin yang harus diisi:

No. Jenis Cuti/Ijin ∑ Cuti Masih ada Diambil Sisa Cuti Keterangan
e. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan naskah surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat kuasa RS Mardi Rahayu adalah kop surat yang berisi gambar
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya ditulis dengan huruf kapital, diberikan garis
bawah, di cetak tebal dan diletakkan di tengah margin/simetris
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak pemberi kuasa
dan penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas:
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa (letak di sebelah kanan)
dan penerima kuasa (letak di sebelah kiri);
c) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa;
4) Format naskah surat kuasa ( menggunakan kop surat ):
Contoh Format Naskah surat kuasa
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ………………………
Alamat : ………………………..
Jabatan : ……………………………
No. KTP : ……………………….
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,
Dengan ini memberikan kuasa penuh kepada :

Nama : ………………………
Alamat : ……………………………
Jabatan : ………………………..
No. KTP : ………………………..
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa
UNTUK
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kudus, ……..
Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,
Materai
Nama Jelas Nama Jelas
f. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat undangan RS Mardi Rahayu adalah kop surat yang berisi gambar
nomor surat undangan dan tidak dicantumkan nama kota Kudus karena di
bagian bawah kertas kop sudah tercantum alamat kotanya;
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri, berurutan ke bawah;
d) Penomoran surat undangan
01 / UND / DIRUT / I / 2013

(angka Romawi)

(surat undangan)
e) Alamat tujuan (Kepada Yth) diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.
2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
b) Isi undangan, terdiri atas hari/tanggal, jam, tempat, dan acara, serta kalimat
Penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) stempel RS.
d) tembusan jika diperlukan dan diletakkan di sebelah kiri bawah.
4) Format naskah surat undangan (menggunakan kop surat) :
Contoh Format Naskah surat undangan
Nomor : xx / UND / DIRUT / bulan / tahun angka tanggal bulan tahun

Lampiran : xxxxx
Perihal : Xxxx
Kepada Yth.
Xxxxxxxxxxxx
Di Tempat
Dengan ini perkenankanlah kami mengundang Bpk/Ibu/Saudara untuk menghadiri

pertemuan yang akan diadakan pada:
Hari/tanggal : ……………………………
Jam : ……………………………
Tempat : ………………………………
Acara : …………………………………
Demikian undangan kami, atas perhatian Bpk/Ibu/Saudara diucapkan terima kasih.
Nama jelas
g. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut
1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas
a) Kop surat panggilan RS Mardi Rahayu adalah kop surat yang berisi gambar
nomor surat panggilan dan tidak dicantumkan nama kota Kudus karena di
bagian bawah kertas kop sudah tercantum alamat kotanya;
c) Nomor, sifat, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri, berurutan ke
bawah;
d) Penomoran surat panggilan:
01 / PGL / DIRUT / I / 2013

(angka Romawi)

(surat panggilan)
e) Alamat tujuan (Kepada Yth) diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas :
a) Hari, tanggal, jam, tempat, menghadap kepada, alamat pemanggil;
b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas:
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat;
d) Stempel RS;
e) Tembusan apabila diperlukan.
4) Format naskah surat panggilan :
Contoh Format Naskah surat panggilan
Nomor : xx / PGL / DIRUT / bulan / tahun angka tanggal bulan tahun

Sifat : Xxxxx
Lampiran : xxxxxx
Perihal : Xxxxxx
Kepada Yth.
Xxxxxxxxxxxx
Di Tempat
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di kantor Xxxxxx pada:
Hari/tanggal : ……………………………
Jam : ……………………………
Tempat : ………………………………
Menghadap kepada :
Nama : ..................................
Jabatan : .................................
Alamat : ..................................
Untuk :
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Demikian untuk dilaksanakan.
Nama jelas
Tembusan :
1. ....
2. Arsip
h. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop naskah Pengumuman RS Mardi Rahayu adalah kop surat yang berisi
gambar logo Rumah Sakit Mardi Rahayu di sudut kiri atas dan alamat serta
nomor telpon RS berikut motto RS Mardi Rahayu di bagian bawah
b) Kata Pengumuman seluruhnya ditulis dengan huruf kapital, diberikan garis
c) Kata Tentang seluruhnya ditulis dengan huruf kapital, di cetak tebal dan
diletakkan di tengah margin/simetris di bawah kata pengumuman;
d) Rumusan judul pengumuman seluruhnya ditulis dengan huruf kapital, di
cetak tebal dan diletakkan di tengah margin/simetris di bawah kata tentang;
2) Batang tubuh
Batang tubuh memuat :
a) Alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) Peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) Pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d) Informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh obyek target
pengumuman.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas:
a) Tempat dan tanggal pembuatan pengumuman;
b) Jabatan pejabat yang membuat pengumuman (tingkat Direksi), ditulis
dengan huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) Tanda tangan pejabat Direksi;
d) Nama pejabat Direksi;
e) Stempel RS;
4) Format naskah pengumumam :
Contoh Format Naskah pengumuman
PENGUMUMAN
TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
xxxxxxxxxxxxxx
Ditetapkan di Kudus
Nama Jabatan Direksi,
Stempel RS dan tanda tangan
Nama jelas
i. Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat pengantar RS Mardi Rahayu adalah kop surat yang berisi gambar
b) Nama & alamat tujuan pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c) Dibawah nama dan alamat tujuan diberikan tulisan Surat Pengantar yang
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital, diberikan garis bawah, di cetak
d) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat pengantar, diletakkan di tengah
margin/simetris.
Penomoran surat pengantar:
01 / PGT / DIRUT / I / 2013

(angka Romawi)

(surat pengantar)
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom dan memuat: nomor urut, jenis
naskah/barang dinas yang dikirim, banyaknya naskah/barang, dan keterangan.
3) Kaki (di sebelah kanan pengirim)
a) Bagian kaki sebelah kanan berisi:
1. Jabatan pembuat surat pengantar;
2. tanda tangan;
3. nama pejabat pembuat surat pengantar;
4. stempel RS.
b) Bagian kaki sebelah kiri berisi:
1. Tanggal dan jam penerimaan naskah/barang;
2. Jabatan penerima naskah/barang;
3. tanda tangan penerima naskah/barang;
4. stempel instansi (bila ada)
4) Surat pengantar di buat rangkap dua, lembar pertama untuk penerima, lembar
kedua untuk pengirim (RS Marddi Rahayu)
5) Format naskah surat pengantar :
Contoh Format Naskah surat pengantar
Kepada Yth.
Xxxxxxxxxxxxx
Di ……………..
SURAT PENGANTAR
NOMOR: XX / PGT / DIRUT / bulan / tahun
No. Jenis naskah/barang yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima pada:
Tanggal : ………………
Jam : ……
Yang menerima :
Jabatan Jabatan
Tanda tangan dan stempel (bila ada) Tanda tangan dan stempel
j. Memorandum
Bentuk dan susunan naskah memorandum adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop memorandum RS Mardi Rahayu terdiri atas kertas biasa yang memuat
logo Rumah Sakit Mardi Rahayu di bagian tengah
b) Kata memorandum seluruhnya ditulis dengan huruf kapital, diberikan garis
c) Di bawah kata memorandum dicantumkan tempat dan tanggal pembuatan
memorandum yang diletakkan di sebelah kanan;
d) Nama dan alamat tujuan memorandum diletakkan di sebelah kiri
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a) nama jabatan,
b) tanda tangan pejabat,
c) nama lengkap pejabat pembuat memorandum,
d) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima.
4) Format naskah memorandum (ukuran separuh dari kertas ukuran A4):
MEMORANDUM
Kepada Yth.
Xxxxxxxxxx
Di .............................
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxx
Nama Jabatan
Nama Jelas
Tembusan:
1. Xxxxxxxxxx
2. Xxxxxxx
k. Lembar disposisi
Lembar Disposisi berukuran separuh dari kertas ukuran A4, menggunakan kertas
tidak berkop RS, berbentuk kolom dan memuat : Tanggal diterima surat, diteruskan
kepada, Catatan dan paraf atasan. Format Lembar Disposisi:
Tgl diterima surat Diteruskan Kepada Catatan Paraf
l. Laporan
Bentuk dan susunan naskah laporan adalah sebagaimana berikut:
1) Kertas : menggunakan kertas biasa (bukan kertas kop), ukuran kertas/ paper
size: A4, Margin Top, Bottom, Left dan Right masing-masing: 1”, Lay out
footer: 0.5”, Font yang digunakan adalah Times New Roman ukuran 12 dan
2) Sampul
a) Pada sisi tengah atas dicantumkan logo RS Mardi Rahayu
b) Di bawah logo berturutan ke bawah di cantumkan judul laporan, nama
jabatan yang menyusun laporan, tanggal penyusunan laporan, dan jumlah
halaman laporan, semuanya ditulis dengan kapital dan diberi cetak tebal
3) Isi laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang lingkup,
dan dasar laporan.
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil pelaksanaan
kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan.
c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan.
d) Penutup: merupakan akhir laporan, memuat harapan dan ucapan terima
kasih
4) Format sampul Laporan :
Contoh Format sampul laporan
JUDUL LAPORAN
NAMA PEMBUAT LAPORAN : Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

TANGGAL PEMBUATAN LAPORAN :Xxxxxxxxxxxxxxxxx
JUMLAH HALAMAN LAPORAN : XX
m. Berita acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop naskah berita acara serah terima adalah kop surat yang berisi gambar
b) Tulisan berita acara ditempatkan di tengah margin/simetris lembar naskah
dinas ditulis dengan huruf kapital dan diberikan cetak tebal dan garis bawah.
c) Dibawah tulisan berita acara diberikan kata penghubung tentang ditulis
margin/simetris.
d) Perihal serah terima ditulis dengan huruf kapital, diberikan cetak tebal dan
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut:
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan tanggal,
bulan, dan tahun;
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Kegiatan yang dilaksanakan;
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dubuat untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
a)Nama tempat;
b)Tanggal, bulan, tahun;
c)Jabatan para pihak, untuk pihak RS Mardi Rahayu diletakan di sebelah kiri.
d)Tanda tangan para pihak;
e)Nama jelas penanda tangan
f)Stempel masing-masing jabatan/instansi (bila ada)
g)Bila diperlukan dapat ditambahkan nama dan tanda tangan saksi, ditulis
pada bagian kiri bawah.
4) Contoh Format naskah berita acara:
Contoh Format naskah berita acara
BERITA ACARA
TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Pada hari ini xxxxx, tanggal xxxxx, bulan xxxxxx tahun xxxxx, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
1. Nama : Xxxxxx
Jabatan : Xxxxxxxxx
Alamat : Jl. AKBP.R. Agil Kusumadya 110 Kudus
Selanjutnya di sebut Pihak Pertama, dan
2. Nama : Xxxxxx
Jabatan : Xxxxxxxx
Alamat : Jl. Xxxxxxxx
Selanjutnya di sebut Pihak Kedua
Dengan ini xxxxxxxxxxxxxxxxx

dan seterusnya xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Demikian berita acara ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Xxxxxx RS Mardi Rahayu Direktur Xxxxxx
Tanda tangan & Stempel Tanda tangan & Stempel
SAKSI-SAKSI :
n. Telaah staf
Bentuk dan susunan naskah telaahan staf adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop naskah telaahan staf adalah kop surat yang berisi gambar logo Rumah
Sakit Mardi Rahayu di sudut kiri atas dan alamat serta nomor telpon RS
berikut motto RS Mardi Rahayu di bagian bawah
b) Tulisan telaahan staf ditempatkan di tengah margin/simetris lembar naskah
c) di bawah tulisan telaahan staf, dibagian kiri naskah secara berurutan ke
bawah di cantumkan kepada siapa telaah ditujukan, nama pembuat telaah,
tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal, dan uraian singkat permasalahan.
2) Batang Tubuh
a) Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang
permasalahan/persoalan yang akan dipecahkan.
b) Praanggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang ada,
saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi, dan merupakan
kemungkinan kejadian pada masa yang akan datang.
c) Fakta dan data yang mempengaruhi persoalan memuat fakta dan data yang
merupakan landasan analisis dan pemecahan permasalahan/persoalan.
d) Pembahasan/analisis adalah diskusi kupasan dan analisis pengaruh
praanggapan dan fakta terhadap permasalahan/persoalan dan akibatnya,
hambatan serta keuntungan dan kerugian, pemecahan atau cara bertindak
yang mungkin atau dapat dilakukan.
e) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan pilihan cara
bertindak atau jalan keluar.
f) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang disarankan untuk
mengatasi permasalahan/persoalan yang dihadapi.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf kapital;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap penelaah;
d) tembusan.
4) Contoh Format naskah telaahan staf:
Contoh Format naskah telaahan staf
TELAAHAN STAF
Kepada : Xxxxxxxxx
Dari : Xxxxxxxxx
Tanggal : Xxxxxxxxx
Nomor : Xxxxxxxxx
Sifat : Xxxxxxxxx
Lampiran : Xxxxxxxxx
Perihal :
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
I. Pokok Persolan :
II. Pra Anggapan :
III. Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan :
IV. Pembahasan/Analisis :
V. Kesimpulan :
VI. Saran :
:
NAMA JABATAN
NAMA JELAS
Tembusan :
1.
2.
o. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas :
1) Kepala
a) Kop naskah rekomendasi adalah kop surat yang berisi gambar logo Rumah
b) Tulisan rekomendasi ditempatkan di tengah margin/simetris lembar naskah
c) Dibawah tulisan rekomendasi diberikan nomor rekomendasi, ditempatkan
di tengah margin/simetris, ditulis dengan huruf kapital dan diberikan cetak
tebal.
d) Dibawah tulisan nomor rekomendasi diberikan kata penghubung tentang,
ditulis dengan huruf kapital, diberikan cetak tebal dan diletakkan di tengah
margin/simetris
e) Dibawah tulisan tentang dituliskan judul rekomendasi dengan huruf kapital,
diberikan cetak tebal dan diletakkan di tengah margin/simetris
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
a) Nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama Jelas;
e) Tembusan kepada pihak terkait (bila diperlukan)
4) Contoh Format naskah rekomendasi:
Contoh Format naskah rekomendasi
REKOMENDASI
NOMOR : ..
TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
xxxxxxxxxxxx
a) Xxxxxxxxxxxxxx
b) Xxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxx
Kudus, …..
NAMA JABATAN
NAMA JELAS
Tembusan :
1. Xxxxxxxx
2. Xxxxxxxx
p. Daftar hadir
Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kop naskah daftar hadir adalah kop surat yang berisi gambar logo Rumah
b) Tulisan daftar hadir ditempatkan di tengah margin/simetris lembar naskah
c) Di bagian tepi kiri, dibawah tulisan daftar hadir, diberikan keterangan
tentang hari/tanggal, Jam dan jenis acara/kegiatan
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan;
d) Kolom tanda tangan.
3) Contoh Format naskah daftar hadir :
Contoh Format naskah daftar hadir
DAFTAR HADIR
Hari / Tanggal :
Jam :
Acara :
No Nama Jabatan Tanda Tangan

1
7
8
9
10
11
12
13
14
15
q. Notulen
Bentuk dan susunan notulen adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop naskah notulen adalah kop surat yang berisi gambar logo Rumah Sakit
Mardi Rahayu di sudut kiri atas dan alamat serta nomor telpon RS berikut
motto RS Mardi Rahayu di bagian bawah
b) Tulisan notulen ditempatkan di tengah margin/simetris lembar naskah dinas
ditulis dengan huruf kapital dan diberikan cetak tebal dan garis bawah.
c) Di bagian tepi kiri, dibawah tulisan notulen, diberikan keterangan tentang
jenis rapat/pertemuan, Bagian, hari/tanggal, Jam, tempat, jumlah peserta
rapat dan jenis acara/kegiatan
2) Notulen berisi uraian tentang topik/pokok bahasan, usulan/ keputusan rapat,
penangung jawab, tenggat waktu dan keterangan evaluasi tindak lanjut.
3) Kaki notulen memuat :
a) nama jabatan dan nama jelas penanda tangan notulen,
b) nama jabatan dan nama jelas pembuat notulen.
4) Contoh Format naskah notulen (menggunakan kertas kop surat ) :
Contoh Format naskah notulen
NOTULEN
Jenis rapat : ______________________________________________________

Direktorat/Bagian/Ruangan/Seksi/ ____________: ____________________
Tanggal : ______________________ Jam : ____________
Tempat: __________________
Penanggung Tenggat Evaluasi

No Topik Keputusan
Jawab waktu tindak lanjut
1
Kudus, tanggal, bulan tahun

Menyetujui/mengesahkan : Notulis,
Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan :
r. Sertifikat Pelatihan
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas:
1) Kepala yaitu Sertifikat Pelatihan”
a) Kop sertifikat pelatihan RS Mardi Rahayu terdiri atas kertas biasa yang
memuat logo Rumah Sakit Mardi Rahayu di bagian tengah. Bila pelatihan
dilakukan atas kerjasama dengan pihak lain dan akan mencantumkan
logonya, maka logo RS Mardi Rahayu diletakkan di bagian kiri atas
sertifikat.
b) Kata sertifikat seluruhnya ditulis dengan huruf kapital, dan diletakkan di
tengah margin/simetris
2) Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti, nama peserta
pelatihan, termasuk waktu kegiatan dan tempat.
3) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :
a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun pembuatan;
b) Nama jabatan, tanda tangan dan nama pejabat dari RS Mardi Rahayu
diletakkan di bagian tengah.
c) Bila pelatihan dilakukan atas kerjasama dengan pihak lain maka Nama
jabatan, tanda tangan dan nama pejabat dari RS Mardi Rahayu diletakkan di
bagian kiri
4) Contoh format sertifikat
SERTIFIKAT
DIBERIKAN KEPADA :
Xxxxxxxxxxxxx
ATAS PARTISIPASINYA SEBAGAI :
Xxxxxxxxxxxx
PADA KEGIATAN
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Direktur Utama RS Mardi Rahayu Fasilitator
Tanda tangan & stempel Tanda tangan
Dr. Xxxxxxxxxxx Nama Jelas
S. Pengkodean Pedoman Pengorganisasian, Pedoman Pelayanan, Panduan, SPO,
Form-form :
1. Pedoman Pengorganisasian
Setiap pembuatan Pedoman Pelayanan unit / bagian diberikan catatan kaki/footer
untuk mengetahui dokumen tersebut telah dibuat atau telah mengalami revisi atau
belum dengan format sebagai berikut :
Pedorg/bagian/01/Rev.00
Nomor Revisi ( 00,01,02,03 dst )

Kode Pedoman Pengorganisasian 01
Bagian disingkat sesuai dengan kode SPO
Singkatan Pedoman Pengorganisasian
Cara memberi kode pada setiap Pedoman Pengorganisasian sbb :

Klik pada menu Insert lalu klik Footer lalu klik Edit Footer, ketik pada bagian kiri
bawah, sedangkan halaman di kanan bawah.
2. Pedoman Pelayanan
Setiap pembuatan Pedoman Pelayanan unit / bagian diberikan catatan kaki/footer
untuk mengetahui dokumen tersebut telah dibuat atau telah mengalami revisi atau
belum dengan format sebagai berikut :
Pedpel/bagian/02/Rev.00

Kode Pedoman Pelayanan 02
Singkatan Pedoman Pelayanan
3. Panduan
Setiap pembuatan Panduan di bagian / unit diberikan catatan kaki untuk mengetahui
dokumen tersebut telah dibuat atau untuk mengetahui dokumen tersebut telah mengalami
revisi atau belum. Format catatan kaki Panduan sbb :
Pan/bagian/03/Rev.00

Kode Panduan 03
Singkatan dari Panduan
4. Formulir Rekam Medis

Setiap pembuatan formulir Rekam Medis dari ruangan perawatan diberikan kode untuk
mengetahui dari bagian mana yang membuat formulir tersebut. Format kode formulir
sebagai berikut :
Form/Direktorat/bagian/04…../Rev.00

Nomor Bagian
Kode Formulir 04
Direktorat masing-masing
Singkatan dari Formulir
Kode masing-masing bagian sbb :

- Kamar Bedah : Form/MP/KBD/04…./Rev.00
- Rawat Jalan : Form/MP/RJL/04…./Rev.00
- IGD : Form/MP/IGD/04…./Rev.00
- ICU : Form/MP/ICU/04…./Rev.00
- Laboratorium : Form/MP/LAB/04…./Rev.00
- Rehabilitasi Medik : Form/MP/REM/04…./Rev.00
- Radiologi : Form/MP/RAD/04…./Rev.00
- Gizi : Form/MP/GIZ/04…./Rev.00
- Rekam Medik : Form/MP/RKM/04…./Rev.00
- Keperawatan : Form/MP/PRW/04…./Rev.00
Khusus untuk Form Non Medis masing-masing bagian memberikan penomoran sendiri
sesuai dengan kebutuhannya.
Contoh : Form/kode bagian sesuai SPO/04. No bagian…/Rev.00
T. SPO Medis
 Disusun oleh staf medis yang dikoordinasi komite medis dan ditetapkan oleh
pimpinan RS.
 Ditinjau ulang dan diperbarui sekurangnya dua tahun sekali sesuai dengan update
ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran dan kedokteran gigi.
 Wajib dijadikan panduan bagi seluruh tenaga kesehatan dalam aktivitas pelayanan
kesehatan.
 Terdiri dari : Clinical Practice Guideline, Clinical Pathways, Algoritme, Prosedur,
Protokol, Standing Orders.
Standar pelayanan di rumah sakit :

1. Clinical Practice Guidelines (CPG)
 Untuk penyakit yang tidak dibuat atau belum ada PNPK, maka clinical
guidelines dibuat dengan mengacu literature tertentu atau best practice dan
kesepakatan dari para staf medis.
 Bisa dibuat dari penyakit-penyakit terbanyak per SMF.
 Pembuatan guidelines dibawah koordinasi komite medis dan disahkan oleh
Direktur Utama.
2. Clinical Pathways (CP)
 JCI mensyaratkan minimal 5 penyakit terbanyak dibuat clinical pathways,
sisanya dilakukan perawatan dengan clinical guidelines.
 CP hanya efektif dan efisien bila dilaksanakan untuk penyakit / kondisi
kesehatan yang terprediksi, khususnya bila perlu perawatan multidisiplin.
Contoh format terlampir (isi menyesuaikan)
CLINICAL PATHWAYS
RS Mardi Rahayu Kudus
2014
PARTUS MACET (SC)
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
………………………… …………………. tahun ……………. Kg ……….… cm …….………..
Diagnosis Awal: Biaya (Rp)
Kode ICD : Rencana Rawat : ……….. hari
PARTUS MACET ….……..
Tarif/hari (Rp): Lama Rawat:
Ruang Rawat: ……………. Kelas: …….. Tgl Masuk: …….. Tgl Keluar: …….. ……….. Hari
…….…...
Hari Rawat 1 2 3 4
Aktivitas
Hari Sakit
Diagnosis Utama Partus Macet
Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis Visite + + + +
Konsultasi:
Jantung
P. Dalam
Anastesi +
ICU
Kes.Anak + + + +
Pemeriksaan Penunjang:
■ Darah rutin +
■ CT/BT atau APTT/PTT +
■ HB +
Tindakan ■ Infus + + +
■ Cukur Pubes +
■ Pasang DC +
■ SC +
■ Lepas DC +
■ Ganti Balut +
Obat ■ DS/…/NACL/ RL + + +
■ Cefotaxime 3x1g + + +
■ Ketorolac 2x30mg + + +
■ Vitamin C 1x1 + + +
■ Oxytocin 2x1 + +
■ Cefixime 2x100 +
■ As Mefenamat +
■ Metyl Ergometrin 2 x1 tab +
■ Metyl Ergometrin 2x30mg +
Nutrisi Cair BT BN Nasi
Mobilisasi + + +
Hasil (Outcome) Kesadaran
Perdarahan
Syok
Pendidikan & Rencana Pemulangan + + + +
Varians
Jumlah Biaya :
Diagnosis ICD 10 Jenis Tindakan : ICD 9 CM
Tgl dirawat: ………..
Utama
Tgl pulang: ……….. Penyerta
Lama rawat: ….....

Komplikasi
hari
Nama Pelaksana Verifikasi: Nama Dokter: Kode Dokter: Nama Perawat:

………………………. ………………………. …………………. ……………………….
3. Algoritme
 Format tertulis berupa flowchart untuk pengambilan keputusan klinis secara cepat.
 Panduan efektif untuk kondisi klinis tertentu.
4. Protokol
Panduan tata laksana untuk kondisi tertentu, harus jelas menyebutkan : Pelaksana,
komplikasi tindakan dan cara pencegahan dan mengatasinya, kapan intervensi
dihentikan dll.
5. Standing Orders
Suatu kelompok instruksi dokter kepada perawat/pelaksana lain untuk dilaksanakan
secara otomatis saat dokter tidak di tempat. Diberikan untuk pasien tertentu atau
secara umum dengan persetujuan komite medik.
BAB III
PENYUSUNAN NASKAH DINAS
A. Penerapan Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Mardi Rahayu harus memperhatikan
beberapa hal yaitu sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan tata naskah harus dilaksanakan secara cermat agar tidak
menimbulkan salah penafsiran.
2. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan mengutamakan metode
yang paling cepat dan tepat, misalnya diskusi, kunjungan pribadi dan jaringan telepon
lokal. Jika dalam menyusun surat dinas diperlukan koordinasi, pejabat yang
bersangkutan melakukannya mulai tahap penyusunan draft, sehingga perbaikan pada
konsep final dapat dihindari.
3. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tatacara dan prosedur surat
menyurat harus menggunakan sarana komunikasi resmi.
4. Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang bersangkutan :
a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima.
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima, dan
c. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja.
5. Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal pengiriman surat yang
berlaku di Rumah Sakit Mardi Rahayu dan segera dikirim setelah ditandatangani.
6. Pengadaan/Salinan Surat hanya diberikan kepada yang berhak dan memerlukan,
dinyatakan dengan memberikan alamat yang dimaksud dalam “Tembusan”. Salinan
surat dibuat terbatas hanya untuk kebutuhan sebagai berikut :
a. Salinan Tembusan adalah Salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang
secara fungsional terkait.
b. Salinan Laporan adalah salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang
berwenang, dan
c. Salinan untuk arsip adalah salinan surat yang disimpan untuk kepentingan
pengelolaan arsip.
7. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait, sedangkan lampiran hanya
disampaikan kepada unit yang bertanggung jawab.
8. Tingkat keamanan.
a. Sangat Rahasia disingkat (SR), tingkat keamanan isi surat yang tertinggi, sangat
erat hubungannya dengan keamanan dan keselamatan Rumah Sakit Mardi
Rahayu. Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak,
akan membahayakan keamanan dan keselamatan Rumah Sakit Mardi Rahayu.
b. Rahasia disingkat (R), tingkat keamanan isi surat yang berhubungan erat dengan
keamanan dan keselamatan Rumah Sakit Mardi Rahayu. Jika disiarkan secara
tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak akan merugikan Rumah Sakit
Mardi Rahayu..
c. Biasa disingkat (B), tingkat keamanan isi surat yang tidak termasuk dalam butir a
dan b, namun tidak berarti bahwa isi surat tersebut dapat disampaikan kepada
yang tidak berhak mengetahuinya.
9. Kecepatan penyampaian
a. Amat Segera / Kilat, surat harus diselesaikan/dikirim/disampaikan pada hari yang
sama dengan batas waktu 24 jam;
b. Segera, surat harus diselesaikan/dikirim/disampaikan dalam waktu 2 x 24 jam;
dan
c. Biasa, surat harus diselesaikan/dikirim/disampaikan menurut yang diterima oleh
bagian pengiriman, sesuai dengan jadwal perjalanan kurir, batas waktu 5 hari.
Ditetapkan di Kudus
Pada tanggal 1 Desember 2014
Plt Direktur Utama,
Dr. Khrisna Nugraha Widjaja

Regulasi Tata Naskah RSMR

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Regulasi Tata Naskah RSMR

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

PERATURAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi ketatausahaan Rumah

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 16 Tahun 2001 Tentang

Dr. Khrisna Nugraha Widjaja

B. MAKSUD DAN TUJUAN

c) Nomor peraturan ditulis di bawah kata Peraturan, ditulis dengan huruf

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Singkatan untuk jenis surat

PERATURAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

b. Keputusan Direktur Utama

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Singkatan untukjenis naskah

KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

C. RUANG LINGKUP PELAYANAN

Dinas Sore Dokter SpPA 1 Orang

No. JENIS KELENGKAPAN KETERANGAN

Disini diceritakan bagaimana penerapan sasaran keselamatan pasien di unit tersebut.

A. Penanganan Kecelakaan Kerja

C. Program Pemeriksaan Kesehatan

Format Non Medis :

Khusus untuk unit laboratorium, menggunakan format berikut

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

VISI, MISI DAN TUJUAN UNIT KERJA

TATA HUBUNGAN KERJA

A. Alur kerja dengan unit terkait

1. Hubungan kerja dengan Bagian Logistik dan Farmasi:

2. Hubungan kerja dengan Bagian Pemeliharaan

POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL

NO NAMA JABATAN PENDIDIKAN FORMAL JUMLAH KEBUTUHAN

B. DASAR PERHITUNGAN KEBUTUHAN TENAGA

e. Pelaporan hasil (3 menit).

2. Rincian kebutuhan tenaga sebagai berikut :

A = Hari Kerja D = Hari Libur Nasional

Menetapkan Waktu Kerja Tersedia (3 Shift)

A = Hari Kerja D = Hari Libur Nasional

Standar Kelonggaran Bagian Kepegawaian

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan yang aman,

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia No. 44 tahun 2009 tentang

KEBIJAKAN PENYELENGGARAKAN PELAYANAN UNIT …

1. Pelayanan kesehatan yang di selenggarakan di rumah sakit Mardi Rahayu merupakan

II. Kebijakan Khusus

Berisi garis besar kegiatan yang akan dilakukan

Berisi penjabaran dari setiap kegiatan yang disebutkan di Bab II

KERANGKA ACUAN PROGRAM Lampiran 1

Term Of Referrence ( TOR )

NAMA JUMLAH RENCANA ANGGARAN

c. Instruksi Direktur Utama

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Singkatanuntuk jenis naskah

Contoh Format Naskah Instruksi Direktur Utama:

INSTRUKSI DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

d. Surat Edaran Direktur Utama

Tahun penerbitan surat