Formato Nº 4T

EXP. Nº_____

Señor Decano de la Facultad de Ingeniería Mecánica - UNI

S.D.

Yo, ________________________________________, con DNI

_____________Ingeniero y/o (Bachiller) en ___________________________ ,
con código __________ admitido en el periodo académico _____ y egresado en
el periodo académico _____ de la Sección de Posgrado y Segunda
Especialización de la FIM; ante usted me presento y expongo:

Que, el tema que presento como Tesis para la obtención del Grado de
Maestría en ___________________ con Mención en _________________
Titulada: __________________________________________________________
_________________________________________________________________

El mismo que ha contado con la aprobación y asesoramiento del Ing.

___________________________, especialista en ________________________.

Por lo tanto:

Solicito a usted, se sirva disponer a quien corresponda la nominación de un

JURADO EXAMINADOR para mi sustentación. Para ello adjunto los siguientes
documentos requeridos:

1. Copia certificada del Diploma de Bachiller y copia certificada del Título

2. Certificado depurado de Notas original
3. Constancia de no adeudos
4. Declaración jurada de no duplicidad del tema y/o nombre de tesis
5. Constancia de Publicación del Tema de Tesis de Maestría.
6. Formato F-1 original
7. Índice del tema de tesis
8. Informe final de Asesor dando su conformidad.
9. Copia de certificado de un idioma extranjero
10. Recibo de pago por el Grado de Maestría (original)
11. Tres fotografías pasaporte a color fondo blanco.
12. Presentación de 05 ejemplares ( Impreso y en CD)

Es justicia que espero alcanzar.

Lima,____de____________del 201__.

___________________________________
Nombre y firma Ingeniero (Bachiller)