“Tenggal Asesmen Pra Bedah = fice Fasiias Ruang Perawatan 1GU/ Ruangan : 3/2/1/MIP/SVIP Kamar/ Bed ae Penjarnin i. sn. Umum BESS ‘Seki ho / Gowei Darra ODS / Rawat ina 1 Tidak haa 0 Tidak istom Muskuloskeltal = Kondsi Komortid Gn. significant preop. prosedu) : 1B FLACC (Face, Legs, Actin, Cry, Consotebilty) 1B NIPS (Neonatal Infant Pain Scate) rerntubasi / Tidak Terintubas)* Hvda@ Wud NaINSSASV YIININNOSPENANDAAN LOKASI PEMBEDAHAN Berikan tanda lingkaran ( 0) menggunakan marker pada gambar di bawah ini dan pada tubuh pasien sesuai dengan rencana area insisi luka operasi bila dapat dilakukan. Gambar sesuai dengan rencana area tempat insisi luka Kanan Kiri Kanan Kirt Kanan Kiri Kanan Kiri Kiri Kanan \ f») (04 \ Kanan Kiri == Kiri Kanan Palmar (Anterior) Kirt Kanan ‘ : weet (Posterior) Dorsal (Anterior) Dorsal (Posterior) Kiri Kanan Kiri Kiri Kanan ie , AW! Pasien/Keluarga engen ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi ‘tang tujuan dan pentingnya dilakukan verifikasi dan penandaan pada| ea operasi dan sudah mengerti serta memahamiLM 4.5.2 HTanggal Lahir (wiwy No. RM = > Ruangan/ Kelas Dokter yang merawat [Penjamin Dapat Tempekan Stker identtas Pasion cist ‘A. CATATAN KEPERAWATAN PRA OPERAS! / pre-operatif nursing record (Diis/ oleh Perawat Ruangan) Parr BE 1. Tanda-tanda vital Suhu:__ Nadi: RR:__ TD:__ SpO,:___ TB:__ BB:__kg 2. Status mental CiSadarpenuh 1 Agitasi._ +1 Mengantuk C Koma 3. Riwayat penyakit Dhipertensi O Diabetes O Asma O Lain-tain 4. Operasi sebelumnya —_: Jenis Operasi Kapan bi 5. Alergi obat O Tidak Ada Tidak Diketahui © Ada, Jelaskan 6. Hasil Laboratorium Ox Ost Oct Opryaetr CGolDarah O utin DLaintain B. CHEKLIST PERSIAPAN OPERAS! / pre-operatif cheklist (Diisi oleh Perawat Ruangan dan Perawat Kamar Bedah) Beri Tanda: v ]ya X] tidak — [7] Tidak Menggunakan Ruangan ai Penerimaan Keterangan |. VERIFIKASI PASIEN 1. Periksa Identitas pasien Periksa gelang identitas, Persetujuan biaya Menghubungi operator Rekam Medik Informed Consent Bedah Informed Consent Anasthesi ll. PERSIAPAN FISIK PASIEN Ke Jam 1. Puasalmakan minum 2 Marking site 3. Pain skreening o00 ooo00000 000 ooo00000 SKALA NYERI dILWaadOldad NVLVMVeadsy NVLVLVO yen mengganggu __Nyermenyusankan___Nyanmebat__Nyer sangat Rabat Perksa kelengkapan rongent Periksa kelengkapan EKG Periksa kelengkapan USG Periksa kelengkapan CT-Scan Periksa kelengkapan MRI OOOOCo . Periksa persiapan darah WB FFP e. Lain-lain : b.PRC —d. Trombo! Criyo 10, Persiapan Kull cukur 11, Lavement Tinggi 12. Protese (Gigi Palsu/ Lensa Kontak) 13, Pelepasan Perhiasan 14, Penghapusan Cat kuku ooo00 § o00000 00000