1.

Keluhan Utama Saat Pengkajian : pasien mengatakan terdapat luka di kaki kanan bagian pahannya tak kunjung sembuh dikarekan DM
yang dideritanya sehingga mau dilakukan oprasi
2. Riwayat Kesehatan Dahulu : DM
No Dx. Kep Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
(1) (2) (3) (3) (5)
1 Kerusakan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1) Perawatan area insisi : 1) Agar luka bersih dan
integritas selama 3 x 24 jam diharapkan pasien dengan membersihkan memantau, dan tidak berbau serta
kulit b.d kerusakkan integritas kulit dapat diatasi meingkatkan penyembuhan luka melindungi luka dari
suhu yang dengan kriteria hasil: yang tertutup dengan jahitan, klip lingkungan
ekstrim atau steples 2) Mencegah terjadinya
1) Menunjukan integritas jaringan
2) Perlindungan infeksi : mencegah infeksi
No Indikator 1 2 3 4 5 dan mendeteksi dini infeksi pada
1 Keutuhan √ pasien yang beresiko 3) Membantu proses
2 Tekstur dan √
3) Perawatan ulkus dekubitus : penyembuhan
ketebalan jaringan
3 √
menfasilitasi penyembuhan pada
Perfusi jaringan
luka dukubitus
4) Pewatan luka : mencegah 4) Mencegah terjadinya
2) Tidak ada tanda atau gejala infeksi komplikasi luka dan meningkatkan komplikasi
3) Tidak ada lesi penyembuhan luka
4) Tidak terjadi nekrosis

3 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1) Lakukan pengkajian nyeri yang 1) Mengetahui nyeri yang
b.d agen selama 3 x 24 jam diharapkan pasien dengan komperensif meliputi lokasi, di rasakan pasien
cidera nyeri akut dapat diatasi dengan kriteria hasil karakte ristik, awitan dan durasi,
fisiologis : frekuensi, kualitas, intensitas atau
kepar dahan nyeri dan faktor
 1) Memperlihatkan pengendalian nyeri, yang presipitasinya berupa 2) Posisi yang nyaman
dibuktikan dengan melaporkan nyeri P,Q,R,S,T,U,V dapat membantu pasien
dapat dikendalikan 2) Manajemen nyeri : meringankan agar lebih nyaman,
2) Menunjukan tingkat nyeri atau mengurangi nyeri sampai pada memodifikasi
tingkat kenyamanan yang dapat lingkungan dapat
No Indikator 1 2 3 4 5
diterima oleh pasien : berikan posisi membantu mengalihkan
1 Ekspresi nyeri pada √
wajah yang nyaman, modifikasi perhatian pasien
2 Gelisah √ lingkungan 3) Dapat membantu pasien
3 Merintih dan √ dan keluarga untuk
menangis 3) Berikan informasi tentang nyeri. mengetahuai nyeri yang
4 Durasi episode nyeri √ dirasakan dan tahu cara
menanganinya
3) Menggunakan tindakan meredakan nyeri 4) Kolaborasikan dengan dokter untuk 4) Membantu mengurangi
degan analgesik dan non-analgesik secara tindakan pengendalian nyeri nyeri
cepat sebelum nyeri menjadi lebih berat :
seperti pemberian obat analgesik
berupa ketorolak
3 Hambatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1) Kaji kebutuhan terhadap bantuan 1) Untuk mengetahui apa
mobilitas 3 x 24 jam diharapkan pasien dengan Hambatan pelayanan kesehatan di rumah dan yang dibuthkan pasien
fisik b.d mobilitas fisik dapat teratasi dengan kriteria kebutuhan terhadap peralatan
hiperglikem hasil: pengobatan yang tahan lama
ia 2) Ajarkan dan bantu pasien dalam proses 2) Membantu pasien agar
1) Adanya pergerakan terkoordinasi
berpindah bisa berpindah
2) Adanya mobilitas
3) Instruksikan pasien untuk 3) Posisi yang nyaman dapat
3) Memperlihtkan mobilitas
memerlihatkan kesejajaran tubuh yang membantu pasien agar
N Indikator 1 2 3 4 5 benar lebih leluasa untuk
o 4) Rujuk ke ahli fisioterapi untuk program mobilisasi
1 Keseimbangan √ latihan (jika memungkinkan) 4) Untuk program lanjutan
2 Koordinasi √ jika pasien tidak
 3 Performa √ mengalami peningkatan
4 Pergerakan sendi √ dalam fisioterapi
dan otot
5 Berjalan √
6 Bergerak dengan √
mudah

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No.DX Hari/tgl/jam Implementasi Respon Paraf

(1) (2) (3) (4) (5)

1. Pertama 1) Melakukan perawatan area insisi : Do : Pasien mengatakan mau di bersihkan

membersihkan memantau, dan meingkatkan
penyembuhan luka yang tertutup dengan
jahitan, klip atau steples
2) Melakukan perlindungan infeksi :
mencegah dan mendeteksi dini infeksi pada
pasien yang beresiko : jika memungkinkan
berikan obat antibiotik
lukanya dan di tutup
DO : luka pasien di tutup menggunakan
balutan/kasa+hepafix/kau yg tau
DS : pasien mengatakan mau di diberikan
pencegahan infeksi
DO : lukanya ditutupi dan tetap
dibersihkan sesuai jadwal.

3) Melakukan perawatan ulkus dekubitus : DS : pasien mengatakan bersedia

menfasilitasi penyembuhan pada luka dilakukan perawatan ulkus dekubitus
dukubitus DO : diberikan perawatan apa pada
pasiennya kalau g slh ad pmberian
salep atau aplah itu
 4) Melakukan pewatan luka : mencegah
komplikasi luka dan meningkatkan
penyembuhan luka
1 Kedua 1) Melakukan perawatan area insisi :
membersihkan memantau, dan meingkatkan
PS : kalau hari ke 2 dan
ke 3 tidak dilakuakn penyembuhan luka yang tertutup dengan
perawatan luka atau jahitan, klip atau steples
penggantian balutan 2) Melakukan perawatan ulkus dekubitus :
berarti intervensinya menfasilitasi penyembuhan pada luka
tetap sama
dukubitus
3) Melakukan pewatan luka : mencegah
komplikasi luka dan meningkatkan
penyembuhan luka
1 Ke 3 1) Melakukan perawatan area insisi :
membersihkan memantau, dan meingkatkan
PS : Kalau kau bingun
nanti tah bantu. Soalnya penyembuhan luka yang tertutup dengan
aku harus nunggu kau jahitan, klip atau steples
jelasin dulu 2) Melakukan perawatan ulkus dekubitus :
menfasilitasi penyembuhan pada luka
dukubitus
DS : pasien mengatakan bersedia
dilakukan perawatan luka
DO : pasien tetap tenang sawaktu
dilakukan perawatan luka
Do : Pasien mengatakan mau di bersihkan
lukanya dan di tutup
DO : luka pasien di tutup menggunakan
balutan/kasa+hepafix/kau yg tau
DS : pasien mengatakan bersedia
dilakukan perawatan ulkus dekubitus
DO : diberikan perawatan apa pada
pasiennya kalau g slh ad pmberian
salep atau aplah itu
DS : pasien mengatakan bersedia
dilakukan perawatan luka
DO : pasien tetap tenang sawaktu
dilakukan perawatan luka
Do : Pasien mengatakan mau di bersihkan
lukanya dan di tutup
DO : luka pasien di tutup menggunakan
balutan/kasa+hepafix/kau yg tau
DS : pasien mengatakan bersedia
dilakukan perawatan ulkus dekubitus

3) Melakukan pewatan luka : mencegah
komplikasi luka dan meningkatkan
penyembuhan luka
DO : diberikan perawatan apa pada
pasiennya kalau g slh ad pmberian
salep atau aplah itu
DS : pasien mengatakan bersedia
dilakukan perawatan luka
DO : pasien tetap tenang sawaktu
dilakukan perawatan luka

3 Hambatan 1. Mengkaji kebutuhan terhadap bantuan DS : Pasien mau di kaji

mobilitas pelayanan kesehatan di rumah dan kebutuhan
fisik DO : Pasien terlihat lemah, perlu dibantu
terhadap peralatan pengobatan yang tahan lama
berhubungan dalam mobilitas
dengan
2. Mengajarkan dan bantu pasien dalam proses DS : Pasien mau diajarkan untuk
kelemahan
berpindah : Bergeser kiri kanan berpindah
DO : Bergeser pelan-pelan ke kanan dan
kekiri
DS : Pasien mau mengikusti instruksi
3. Menginstruksikan pasien untuk memerlihatkan yang diberikan
kesejajaran tubuh yang benar : posisi senyaman
DO : Pasien terlihat menjaga posisi
mungkin namun tidak membebani bagian tubuh
tubuhnya
yang lain (posisi semi fowler : kepala lebih tinggi
dari tubuh) DS : Keluarga pasien mau dirujuk jika
4. Merujuk ke ahli fisioterapi untuk program memungkinkan
latihan (jika memungkinkan) DO : Keluarga pasien terlihat berdiskusi

No No.DX
1 Kerusakkan integritas kulit
1 Kerusakkan integritas kulit
1 Kerusakkan integritas kulit
EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/tgl/jam Evaluasi Paraf
Pertama S : Pasien mengatakan ada luka di kaki bagian paha kanan dan betisnya
O :
1. Terdapat luak dikaki kanannya
2. Adanya kerusaka jaringan
Sari
A : Masalah 2 telah teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,3 dan 4
Kedua Pasien mengatakan ada luka di kaki bagian paha kanan dan betisnya
O :
1. Terdapat luka dikaki kanannya
2. Adanya kerusaka jaringan
A : Masalah 2 telah teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,3 dan 4
PS : Biasanya balutannya di ganti brpa x dlm sminggu ?
Kalau hari ke 2 sampai ke 3 pngkajian tidk d lakukan perwatan luka.
Berarti soapnya tetp seperti ini
Ketiga Pasien mengatakan ada luka di kaki bagian paha kanan dan betisnya
O :
1. Terdapat luak dikaki kanannya
 2. Adanya kerusaka jaringan
A : Masalah 2 telah teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,3 dan 4

3 Hambatan mobilitas fisik berhubungan Senin, 22-01-18 S : Pasien mengatakan masih lemas tidak ada tenaga untuk mengangkat
dengan kelemahan kaki dan tangan
Jam : 11.10
O : Pasien terlihat
1. Lemas
Sari
2. Tidak betenaga
3. Kesulitan membolak balik posisi tubuh
4. Melambatnya pergerakan

A : masalah 3 dan 4 teratasi

P : lanjutkan intervensi 1 dan 2