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IGOS

A ética na prática médica


Fernando Q. Monte

Na prática médica,a ética podeser analisadasobtrês aspectos:a relaçãomédico-paciente.o rela-


cionamentodos médicosentre si e com a sociedade.Sobtal estratificação,objetivandoexaminar
a dinâmicade sua aplicaçãoduranteo exercícioda medicina,este artigo discute,de maneirasucin-
ta, a relaçãomédico-paciente,o princípiode não prejudicar.a eqüidade.a autonomiado paciente,
o sigilo, o respeitoà vida -sobretudo a postura diante do aborto e da eutanásia-e o relaciona-
mento entre os profissionaismédicose entre estese a sociedade.
O estudo da ética tem sua importânciasobreo aspectofuncionalda sociedade.Além de permitir
o estabelecimentode normaspara a convivênciapacíficaentre as pessoas.ela orienta os profis-
sionaisparao respeitoaos interessesdos indivíduos.No casoespecíficoda profissãomédica,pri-
mordialmenteparaos interessesdos pacientes.que devemsobrepujaros dos médicos.A título de
lembrança,um velho aforismajá dizia: "A medicinaexiste porque existemhomensdoentes". Por
outro lado, os interessesda categoriadevemsobrepor-seaos individuais-fato que fez com que
os Códigosque regemo exercícioprofissionalabordassemo assunto.

A relação médico-paciente

A imensa maioria dos problemaséticos pertencema esta


categoria,como é natural. Neste artigo, nos limitaremos
a tocar superficialmente nos problemas mais gerais,não
enfocando os pequenose específicos,como a pertinência
de dizer ao paciente grave o seuverdadeiro diagnóstico,
a questãodos honorários, do corporativismo, dos atesta-
dos médicos, etc.

Não prejudicar

N o princípio bioético de não prejudicar (primum, non


nocere)entrecruzam-seos conceitos de utilidade, benefí-
cio, risco e dispêndio.

_1__-
A utilidade de certos atos médicosé questioná- cosméticas-embelezar os olhos, modelar uma
vel, tais como a remoçãode amígdalase adenói- mama, retirar gorduras inestéticas -ou as
des,entre asindicaçõesantigas,e a dascirurgias refrativas -para deixar de usar óculos, etc.
de ponte de safena,entre as mais recentes(1). Essascirurgias, não raro, provocamresultados
Algumas vezes,o princípio de não prejudicar desagradáveis
e inesperados,como morte após
servede pretexto para a adoçãode uma atitude lipoaspiração, complicaçõesgravespelo deslo-
tímida diante de certos casos -o que, muitas camento de silicone (ou outro líquido injetado
vezes,não impede que sejamtomadas medidas como modelador), cegueira conseqüente a
muito drásticas quando, infelizmente, já é cirurgia de miopia, e assim por diante. I
tarde. Tal fato explica porque os erros de omis-
sãosãomais difíceis de detectare mais fáceisde Antigo caso traz em sua conclusão uma lição
racionalizare perdoardo que os de atuação(2). atualizada. Em 1929, Dejardiere, cirurgião
Na prática médica,portanto, não sedevedeixar francêsfamoso em sua época, foi condenadoa
de beneficiar pelo risco de vir a prejudicar,mas pagar indenização por uma amputação que
sim evitar tomar como absoluta!a predominân- realizou numa costureira que, precedentemen-
cia do prejudicarsobreo beneficiar.Ante deter- te, havia sido operadapara retirar gordura da
minadascircunstâncias,deve-setomar uma ati- perna e teve grave complicação: gangrena do
tude drástica, com prejuízo a curto mas benefí- pé. No tribunal, a defesaargüiu que a pacien-
cio a longo prazo. Outras vezes,ao se adotar te havia exigido a cirurgia, ameaçandosuici-
uma atitude para beneficiar determinada con- dar-se caso não fosse feita. Entretanto, a
tingência o resultadopode ser consideradopre- Promotoria pediu a condenaçãoe a obteve, por
judic~l se comparado à situação anterior. Por ter o cirurgião agido num casoque não era de
exemplo: um paciente com melanoma no pé sua competência, pois era um caso psiquiátri-
podeperdera perna para salvara vida; um doen- co e não cirúrgico (4).
te com Hodgkin pode sofrer riscos desagradá-
veis, inclusive de esterilidade,para ter razoável Neste subitem cabeainda falarmos das despe-
possibilidade de sobreviver (3); um paciente sas médicasaumentadaspelos pedidos de exa-
com catarata pode vir a ter no pós-operatório mes complementares, nem sempre isentos de
uma infecção que o fará perdera visão,quando risco e, com freqüência, nada esclarecedores,
o resultado esperadoera a recuperaçãode sua não beneficiando, portanto, ao paciente.
capacidadevisual.
Thurowacha que houve rápido avanço no
Existem atos médicos que podem ser úteis, aumento dos gastoscom a tecnologia médica,
mas apresentam benefício questionável, e ao lado de princípios éticos inconsistentes que
outros, de baixo risco, que consideramoscomo sustentamtal prática. O desenvolvimentodes-
infratores do princípio de não prejudicar. sas técnicas, que apenasdão indícios de que
Podemos tomar como paradigma as cirurgias podem melhorar levementea acurácia do diag-
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nóstico ou marginalmente prolongar a vida, O problema da eqüidadeno tratamento médi-
está a cada dia mais caro (5). Ressalte-seque co toma-se mais delicado nos paísesque apre-
tal "progresso" representou nos Estados sentam grandes diferenças sociais, para os
Unidos da América um aumento dos gastos quais há necessidadede uma conduta ética
com a saúde, no Produto Nacional Bruto, de mais elevada(8). Podemosincluir como falta
5% para 11% no período compreendidoentre de eqüidade o fato de pesquisadoresmédicos
1963 e 1983 -e que continua a crescer(5, 6), manipularem enormessomaspara o estudo de
com gravesconseqüênciasno acessoaos servi- doenças raras, o que é menos produtivo que
ços de saúdepelos indivíduos de menor poder medidas preventivasdirecionadaspara assegu-
aquisitivo, devido aos cortes orçamentários rar melhor saúde materna e/ou a adoção de
realizadospelo governo. cuidados com a nutrição e a criança (9) -res-
salte-seque essaafirmação deixa muita gente
desconfortável, não convencida e até mesmo
Eqüidade ultrajada.

Este é um problema que não será resolvido O princípio aristotélico de justiça distingue
com medidas parciais ou belos discursosemo- como "completa virtude" a igualdadede trata-
cionados. Só deixará de ser problema ético mento às pessoas(10). Esperarque a eqüidade
insolúvel quando houver apenasuma forma de de tratamento por todos os médicossejaobtidai
assistênciamédica, e numa sociedadede abun- com códigos,juramentos e leis é pura ingenui-I:
dância e sem desigualdadessociais. O proble- dade. O realismo nos faz transferir a solução
ma é tão antigo'tJuanto a existência de classes para a sociedade,
isto é, paraas suastransforma-
sociais que possibilitam que as forças de traba- ções,no sentidode removeros desníveissociais.
lho de muitos produzam a riqueza de poucos.
Platão já dava conta das desigualdadesde aten-
dimento médico há milênios -em um dos seus A autonomia do paciente
diálogos denuncia a existência do médico dos
senhorese dos escravos(7). A autonomia é uma extensãoda eqüidadena
qu41seassociao respeito às pessoas.Tratando-
A modernidadedo texto residena diferença do se o paciente com o devido respeito à sua con-
atendimento, que pode ser transposto para a dição humana pode-se obter o seu consenti-
época atual e para o Brasil em particular, no mento para atos médicos que incorram sérios
qual se pode separaros pacientes entre os do riscos, compreenderas razõesde sua não-acei-
SUS (Sistema Único de Saúde)e os privados. tação de certas terapêuticas, encontrar outras
Tal desigualdade,vista por um escritor não- alternativas para curá-Io ou amenizar o seu
médico e de talento, teria descrição bastante sofrimento e atender a certas reivindicações
parecida. válidas por ele formuladas.

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Para alguns, a interpretação do que é o respei- testadapor uma pessoasemo seunível de qua-
to à pessoahumana é o de não prejudicá-Ia; lificação. Faltando-lhe, algumas vezes, uma
outros, considerama sua autonomia pessoal,a visão geralda realidadedo doente -e observan-
autodeterminação, a liberdade, etc.(9). Nós do-o apenasatravés do restrito campo da sua
achamosque o respeito à pessoaquasesempre técnica -, torna-se incapazde condescenderque
coincide com o reconhecimento de sua auto- a melhor soluçãopara o paciente não é neces-
'nomia. Em outras palavras, quem tem respei- sariamentea melhor soluçãotécnica (13).
to a uma pessoaaceita a sua autonomia.
A transmissão, pelos meios de comunicação,
Uma das manifestaçõesde respeito à autono- das "maravilhas" realizadaspela ciência cria no
mia do paciente é a obtençãodo consentimen- paciente, sobretudo nos casos mais graves, a
to informado para a realizaçãode qualquerato expectativade que algo pode ser feito. Infeliz-
médico. Paratanto, deve-seexplicarao pacien- mente, em inúmeros casos tais expectativas
te -atento, lúcido -a natureza de sua doença são irreais, gerandodecepçõesou mesmo con-
ou incapacidadee o balanço dos riscos e bene- flitos na relação médico-paciente(14).
Hcios dos procedimentos e tratamentos reco-
mendados. A aprovaçãodo paciente, expressa A autonomia do paciente é muitas vezes mal
pelo consentimento informado, é absoluta- entendida. Em várias circunstâncias, o médi-
mente indispensável(11). co, por tratar o paciente com gentileza, con-
funde a urbanidade com o respeito à pessoae
O paciente, como vimos, deve sercorretamen- por isso se permite tomar medidas que confli-
te info~ado sobre a sua doença, mediante tam com a autonomia do mesmo. Mas deve-
uma linguagem adequadaa seuentendimento, mos ressaltarque o respeito não é um ato de
de modo que lhe permita ter um mínimo de etiqueta, como a gentileza, mas sim uma pos-
controle estratégicosobreo curso da açãoa ser tura ética na qual o indivíduo é considerado
seguida. No ponto da decisão diagnóstica ou como um fim de toda a atividade benéfica, e
início do procedimento terapêutico pode haver não como um meio.
a recusado paciente. Caso isto ocorra, deve-se
tentar compreender as razões da rejeição do
procedimento, na busca da melhor opção que Sigilo
o satisfaça (12) -esta conduta, no entanto,
nem sempreé tomada pelo médico. O exercícioda profissão médica permite que o !
profissional tenha acessoa informações cuja
Tendo recebidouma formação profissional bio- revelaçãopode provocar constrangimento ou
logizante e excessivamentetecnicista, o médi- prejuízo a quem as concedeu.O sigilo, que já
co, por possuir uma competênciatécnica, não era imposição moral, passoua ser resguardado
consegueadmitir que sua proposiçãoseja con- como um direito. Em 1791, após estabelece-

"
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rem no preâmbulo de sua Constituição os tidade do paciente; o segundo modo, porém,


Princípios de sua Revolução, os revolucioná- exigemuito cuidado por parte do médico, pois
rios franceseselaboraramuma Declaraçãodos como o paciente não está preso a nenhum
Direitos Humanos cujo artigo 20 inseria a compromisso ético deve-setomar toda a aten-
noção de inviolabilidade das pessoas,englo- ção para excluir qualquer dado que possafaci-I
bando, entre outros, o direito ao sigilo. Em litar a identificação do casorelatado.
termos comparativos, o segredo médico só
encontra rival no exercíciodo sacerdócioou no Há circunstâncias em que o médico pode
dos membros de seitas ou sociedadessecretas. estendero seusigilo ao próprio diagnóstico do
O sigilo, tanto para o médico como para o paciente. Ele pode evitar dizer o real diagnós-
sacerdote, é uma exigência corporativa, sem tico e prognóstico de gravidadeda doença,caso
ele cairia o prestígio profissional, por não obter julgue que o paciente não está emocionalmen-
confiança nem merecer o respeito. O segredo te preparado para receber tal informação.
médico recebe tratamento direto em, pelo Ressalte-seque a revelação ou não desses
menos, nove artigos do Código de Ética informes não está regulamentada nos artigos
Médica de 1988. Com base em aspectos referentes ao sigilo médico constantes no
morais, éticos e sociais poderemos extrair o Código de Ética Médica, mas faz parte da rela-
caráter substantivo das restrições do sigilo ção médico-paciente.A revelaçãodo diagnós-
médico. O lado moral, pelo direito à privacida- tico, portanto, dependerá da avaliação do
de ou inviolabilidade do paciente; o ético, pela médico sobreos benefíciose danos que poderá
sustentaçãode informações de foro íntimo das causarao paciente.
pessoas;o socia'i,para que uma profissão seja
respeitadafaz-se necessárioque os que a prati- Finalizando estetópico, reafirmamos a grande
cam sejam ética e moralmente confiáveis, e o importância do segredo médico para o bom!
sigilo profissional é uma das formas mais evi- exercício da profissão, pois representa um[
dentes de como aquilatá-Ia. compromisso moral com a sociedadee com os
i. indivíduos que transcende os benefícios de
f Entretanto, existem dois modos de um fato ordem corporativa.,
sigiloso ser passadodo âmbito privado para o
público: o relato de casos clínicos -uma das
formas de se transmitir experiênciae ampliar o Respeito à vida
sabermédico -ou, visando oferecer conforto
ou encorajamento aos pacientes, o relato de O respeito à vida é um princípio absoluto da
evolução favorável de casos semelhantes.No ética, entretanto não inflexível, haja vista que
primeiro, configurado na publicaçãode artigos se ajusta às condições sociais e aos novos
científicos, os rígidos critérios adotados pelos rumos dos desenvolvimentoscientífico e cul-
periódicos mantêm o necessáriosigilo da iden- tural.

3;$
Neste ponto cabe entrarmos na discussãodo necessidades
que não podem sersupridase que
aborto, problema que dá margem à relativiza- são mantidas pela coerção e persuasãosocial.
ção do princípio absoluto e cuja discussãopro- Num dado momento, ocorre contingencial-
picia abordar princípios que podem ser esten- mente uma gravidez,quando as condiçõespara
didos a outros atos..O aborto é um desrespei- o auto-sustento são precárias; a famdia ou a
to a uma vida que está sendogerada.A procu- sociedade,se não hostilizam, nada fazem para
ra de determinar em qual momento pode-se ajudar; há o risco de perderas atuais condições
considerar que há vida é fútil; pois havendo a de sobrevivência;o companheiro, co-responsá-
união dos gametasa possibilidadede viabiliza- vel pela gravidez, abandona a relação ou
ção do seuproduto é tão elevadaque qualquer demonstra que não tem condições para auxi-
desvio inviabilizador deve ser tomado como liar; além de outros problemas psicológicos
contillgencial. Por esse motivo, voltamos ao causadospela educaçãoe um sem-número de
ponto inicial: qualquer meio usado para invia- outras influências determinadaspela convivên-
bilizar o embrião ou o feto é um desrespeitoà cia familiar. Neste complexo emocional deve
vida. Dentro do estritamente biológico, ou sertomada a opção: a gravidezdeve ser levada
considerando-seos indivíduos num plano abs- a termo ou não? Julgar a mulher por sua deci-
trato de isolamento do mundo e de seuspro- são a partir desteponto é, ainda, uma simpli-
blemas pessoais,o aborto é um ato criminoso ficação. Vemos que o problema é criado quan-
e imperdoável. do se passado fato biológico para o social.

O problema, no entanto, não pode ser encara- Descrevemosa situação em que deve sertoma-
do de m\neira tão simplista. Devemos levar da a decisão, mas é preciso analisá-Ia. Numa
em conta, para sua análise, todo o contexto de análise superficial, vemos que, mantendo-se
vida da pessoaque a ele se submete. Vivemos no plano biológico, há dois dilemas: o primei-
num mundo de necessidades,isto é, o que a ro, saberse a gravidezé viável; o segundo, se
sociedadeproduz é insuficiente para satisfazer se deixa que viabilize, ou não. A complicação
a necessidadede todos os seus componentes. inicia-se quando se atravessa o umbral do
Uns possuemo suficiente; outros, não. A pos- social. Neste, vemos que se o indivíduo não
se dos que possuemo suficiente, ou mais do vivesseem sociedadenão haveria dificuldades,
que o suficiente, é mantida não somente pela a decisão seria puramente individual ou do
coerçãosocial, atravésdo Estado, mas também casal.Vivendo em sociedade,verificamos que a
por elementos persuasivoscomo a ideologia, a solução será tomada pelo indivíduo-social,
manipulação cultural, o conservadorismoim- portanto forçado pelas condiçõesque a socie-
plícito nos costumes, a religião, etc. dade lhe impõe e, podemos dizer, o indivíduo
divide as responsabilidadesde sua decisãocom
Transportando o problema para o âmbito indi- a sociedade.Cobrar do indivíduo? Por que não
vidual, vemos a pessoa humana cercada de cobrar também da sociedade?Não tem ela

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uma parcela de culpa quando distribui inade- é uma gravidez indesejada como qualquer
quadamenteas suasriquezas? Por que a socie- outra? O que a diferencia das outras contin-
dade apenas cobra dos indivíduos, quando a gências;por que seabre somenteessaexceção?
cobrança deve ser feita a ela também? O fato Será que apenaso embrião deve ser punido e
é simples, ao cobrar da sociedadeestá-seques- os demais defendidos?O irracionalismo desse
tionando a distribuição dos seusbens, a manu- posicionamentoé mostrado pela citação de um
tenção dos privilégios e a manutenção dos trecho da aula inaugural do prof. Érico
valores que dominam o Estado. Para não ser Coelho, ministrada para os alunos do curso de
questionada,a sociedadetransfere para o indi- Clínica Obstétrica da Faculdadede Medicina
víduo a sua organização.No entanto, faz con- do Rio de Janeiro, em 1915 (quando se discu-
cessõespara dar a impressãode que zela pelos tia na Câmara Federalo Código Civil e estava
seuscomponentes.A esserespeito, vejamosas em curso a Ia Guerra Mundial): "Agora cam-
leis do Estado brasileiro. O artigo 128 do peia a hipocrisia de profissionais, a provocar o
Código Penal diz: "Não se pune o aborto pra- abortamento em mulheres inermes estupradas
ticado por médico: Aborto necessárioI -se não acintosamente por soldados estrangeiros, na
há outro meio de salvar a vida da gestante; ebriedadeda vitória. Nos orfanatos da Bélgica
Aborto no casode gravidezresultantede estupro heróica e nos hospitais de enjeitadosna França
li -se a gravidezresulta de estupro e o aborto valorosa, não teriam cabimento os nascidosda
é precedido de consentimento da gestanteou, gravidezexecrada...Como médico cristão, não
quando incapaz, de seu representantelegal". hesito em socorrera vítima do estupro irrepa-
rável, ansiosade abortar" (15).
O Estado, que ~ maneira tão absoluta diz que
respeita a vida, passa,assim, a relativizar. Na A contingência de uma gravideznão desejada,
primeira circunstância, estamosdiante do caso qualquer que seja, as nivela. Sendo permitido
de risco de vida da mãe e do feto. Se excluída o aborto para uma delas,não se compreendea
a possibilidade de respeitar a vida dos dois, restrição para as outras. O aborto, sendopuni-
opta-se pela manutenção da vida da mãe e a do, favorece que seja exercitado clandestina-
inviabilização da vida do feto. Entre perder mente, com elevadonúmero de óbitos de ges-
i duas vidas ou uma, procura-se minimizar as tantes. Este seria um sério argumento, desde:
perdas. Os que absolutizam o respeito à vida que o item I do artigo 128 do Código Penal
poderiam objetar: por que matar o embrião ou visa evitar óbitos evitáveis.A mortalidade e a
o feto e não entregar às mãos de Deus (ou da morbidade pelo aborto é bem maior em
natureza) a sobrevivência dos dois? Se não mulheres de menor poder aquisitivo. Então,
fizeram essapergunta deveriam fazer, pois de por que, em nome da defesada gestante', o
qualquer maneira o aborto elimina uma vida Estado não oferece todo um aparato técnico
indefesa. Com relaçãoao estupro, onde não há sem punir a mulher que deseja inviabilizar
risco para a mãe, por que praticar o aborto, se uma gravidezindesejada?

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I
!
'"
Em nossa opinião, o respeito à vida deve ser ca em tais pacientes por meios heróicos ou
absoluto, mas, para minorar a morte de não-rotineiros (13). Quando encontrar-se
mulheres pelo aborto clandestino e a não-dis- ante uma situação em que seja tentada a res-
criminação do tipo de gravidez, aceitamos a suscitação, estará também diante de diversos
participação do Estado na proteção da mulher problemas: tanto clínicos e éticos como legais
com gravidezindesejadae que desejaabortar. e de ordem religiosa. A tentativa será válida
Em resumo, achamosque o aborto é um des- casohaja razoávelrecuperaçãofuncional, obti-
respeito à vida, bem como o é a sua criminali- da com razoávelcondição de conforto (13).
zação, que condena à morte um expressivo
número de mulheres, apesarde considerarmos É evidente que há casosfora dos que destaca-
que, nas condiçõesatuais da sociedade,deveria mos, isto é, nos quais a dor toma-se incontro-
ser tomado legal ainda que consideradocomo lável, as condiçõesfuncionais do paciente são
grande infração ética, exceto quando for precárias e há um desconforto irremovível.
necessáriopara salvar a vida da mãe. Como Nestas circunstâncias, surgeo dilema da euta-
respeitamosa vida de maneira absoluta, defen- násia. Na falta de consenso,as leis da maioria
demos alterações sociais que propiciem uma dos paísespenaliza aqueleque a executa. É, de
distribuição de riquezasque permita a todas as fato, enorme risco que um Estado a permita.
mulheres que engravidaremcondiçõesde levar A avaliaçãosobre a dor, que tem forte compo-
o parto a termo e criar condignamenteos seus nente subjetivo, apresenta grande risco de
filhos -nesta altura, o aborto poderá ser con- supra-avaliaçãoe a incapacidadede precisar o
sideradocrime. quanto perdurará. O julgamento da capacida-
, de futura de uma função é um tanto temerá-
As discussõessobre a eutanásia vêm perdendo ria. Pelo exposto, vimos que há probabilidade
muito do seu caráter emocional. Os avanços não muito pequenade erro -que acarretaria a
do tratamento da dor e os estudossobrea con- condenaçãode um inocente à morte.
ceituação da morte dão margem para discus-
sões mais técnicas. Hoje, procura-se situar o
problema na morte com dignidade. O relacionamento entre os profissionais
médicos
O paciente é consideradomorto quando apre-
senta cessaçãoirreversíveldas funções circula- Entre profissionais da mesma categoria existe,
tórias ou de todas as funções cerebrais. Essa além da natural afinidade, uma solidariedade
determinação deve ser feita com os padrões que se manifesta por relaçõescordiais, identi-
médicos ora aceitos (16). O médico pode ele- dadede interessese respeito aos mesmosprin-
ger a manutenção do corpo quando ocorrer a cípios éticos. Com o desenvolvimentodo capi-
morte clínica do cérebro, mas não há padrão talismo houve, em muitas profissões,desgaste
ético que o dite de prolongar a viabilidade físi- desta solidariedade com o aparecimento da

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concorrência. A partir do século XIX, a complementares e da realização de cirurgias


Medicina passou ao exercício da chamada desnecessárias ou dispensáveis,além de outras
'medicina liberal'. O que redundou numa, por práticas distorcidas. A irreversível perda de
assim dizer, disputa de mercado para a qual a expressãoda medicina liberal trouxe como
concorrência se estabeleceu. A busca por conseqüênciaa ascensãodasentidadesmédicas
maior remuneração e a procura de afirmação reivindicativasi como defensorasdos direitos
pessoalestabeleceramuma luta surda tanto na da categoria hente aos empresáriosda área da
prática privada da Medicina como nas publica- saúdee ao Estado. Houve uma delimitação do
çõescientíficas. Este espírito de concorrência, campo de atuação entre os médicos-empresá-
que não comprometeu exclusivamente a rios e os médicos-trabalhadores.O Estado, ao
Medicina, trouxe abusos suficientes para a manter a assistência médica através de um
aplicação do contido nos códigos éticos e plano nacional de saúde, se propõe a oferecer
penais, visando ao seucontrole. assistênciaaosque não podem pagaras empre-
sas ou cooperativasde assistênciasmédicas e
O aumento dos custos da atividade médica, arca com tratamentos recusadospelos planos
pela introdução de métodos de exames cada de saúde. Ressalte-seque esta apresentaçãoé
vez mais diversificadose caros, e as exigências um tanto esquemática,porque apenasquere-
de uma universalizaçãodo acessoao direito à mos tirar inferências ou deduçõeséticas, sem
saúde, por uma classetrabalhadora gradativa- descerao mérito das diversasformas de assis-
mente mais consciente, propiciaram o surgi- tência.
mento dos seguros de saúde e da medicina
assistencial do ~stado. Em alguns países, Algumas vezes,vemos os médicos-empresários
como no caso do Brasil, a evoluçãodessepro- e os médicos-trabalhadoresunidos contra o
cesso levou a prática médica a três níveis: a Estado; outras, o Estado unido aos empresá-
uma medicina liberal definhante; à ascensão rios contra os trabalhadores.Paraa compreen-
das empresasde assistênciamédica; à medici- são de todas estas nuances seria preciso uma
na oferecida pelo Estado -tentando atingir análiseprofunda de diversosfatores, o que não
todas as camadasque não têm acessoaos dois é nossaproposta neste artigo. Desejamosape-
primeiros níveis. Nesta fasede desenvolvimen- nas ressaltara compreensãode que não existe
to, existem médicos-empresários,médicos-tra- solidariedadegeral entre os médicos, mas sim
balhadorese médicos funcionários do Estado. entre setoresda economia médica. A concor-
A antiga forma de concorrência (com punições rência, nos velhos termos (como uma feira de
previstasna nossalegislaçãopara a sua exorbi- vaidades),tende a desaparecere um estado de
tância) não tem maior significado e pareceaté conhontação poderá crescerprogressivamente
ridícula diante da séria problemática da explo- entre os médicos-empresáriosna conquista de
ração do médico-trabalhador pelo médico- mercados,enquanto a medicina não for socia-
empresário, dos pedidos exageradosde exames lizada.

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o relacionamento do médico com paramédicas,que algumasvezesqueremultra-
a sociedade passaros limites estritamente médicos.

A Medicina Coletiva presta uma assistência Há uma controvérsia sobre se, na prática
médica à sociedade,procurando controlar as médica, o interesse particular prepondera
doençaspotencialmente epidêmicase manten- sobre o geral. A primeira posição se contrapõe
do vigilância para evitar a eclosão de epide- à atitude de planejadores de saúde e líderes
mias. Ela é assumida pelo Estado através de governamentaisque achamque a quantidade e
um corpo médico homogêneo,que executaum o tipo de atendimento médico deve serfeito de
trabalho relevante e sem conflito social. O acordo com as necessidadessociais. Os que a
relacionamento do médico que pratica uma defendem, idealizando e dando uma versão
medicina de assistência individual apresenta irreal -que não correspondeao pragmatismo
relaçõesmais complexase menos definidas que dos que pensam no equilíbrio financeiro do
a do sanitarista. Estado -, acham que os médicos devemfazer
tudo o que crêem para beneficiar os seus
A graduaçãode médico e a instituição de sua pacientes (19,20). Gillon, defendendo a pre-
prática preocupa menos do que antes. A ponderância do social sobre o individual, acha
ampliação da possibilidadede obter a gradua- que as afirmações piedosas nas discussões
ção e sua inserçãonuma sociedademuito espe- médicas não são verdadeiras nem desejáveis
cializada, hierarquizada, burocratizada e tec- como imperativo moral, tais como: "Os inte-
nologizada toma muito restrito o espaçopara ressesdos seus pacientes estão sempre acima
o curan~eirismo e para o exercício ilegal da de tudo!". Os médicos devem aceitar, como
profissão, num país progressivamente mais parte do seupropósito moral, não exatamente
urbanizado. No passado,os falsos médicos e a saúde dos "seus pacientes", mas a saúde de
curandeiros mereciam vigilância, para a qual todos os doentes, inclusive os futuros -e das
dois artigos do Código Penal (os de número pessoaspotencialmente doentes no presente e
282 e 284) estavamengatilhados para coroar futuro (21). Concordamos com essaposição,
a repressão.Hoje, o problema é minimizado, pois vivemos numa sociedadeonde os recursos
tanto assimque a DeclaraçãodeAlma-Ata, de financeiros destinados à saúde da população
1978 (consenso de uma reunião promovida são extremamente limitados, o que usarmos
pela Organização Mundial da Saúde), reco- para atender a exigências menores de certos
nhecia as medicinas alternativas praticadaspor casospode ser crucial para a soluçãode outros.
pessoassem formação médica nas regiões sub-
desenvolvidas(17). É possível, ainda, encon- Sendo o médico um trabalhador, com heqüên-
trar artigos irados contra a sua prática, refe- cia depara-secom condições de trabalho e de
rendada por escolasmédicas (18). As discus- remuneraçãoque o põem diante da decisãode
sõesse situam sobre a extensãodas atividades fazer greveou não. A greveé justificável quan-

40
\

\
;f1

cido em qualquer tempo, recente ou remoto, numa era tecnicista como a atual, serve de
desdeCondorcet e Cláudio Manoel da Costa" freio, dando limites à aplicaçãoda tecnologia,
(25) -e poderíamos acrescentar, Vladimir alerta para às valoreshumanos e conduzindo o
Herzog. Exercendo uma atividade social que, bom relacionamento com o paciente, outros
por conseqüência,tem implicaçõespolíticas, é colegase, mesmo, a sociedade.
muito comum a participação dos médicos na
política. A esse respeito podemos distinguir A intervenção de códigose leis atua como bali-
duas formas de participação: uma, a de políti- zas em pontos que o senso comum não ofere-
co-médico; outra, a do médico-político. A pri- ce respostaclara. Os códigos têm maior sensi-
meira, seria a-de um político, formado em bilidade, por seremmais específicos,podendo
Medicina, que a exerce sem visar vantagens flagrilr deslizes morais de menor prejuízo
pessoais ou a arrebanhamento de votos. A social. O maior acessodaspessoasàs informa-
outra, a do médico que exercea profissão e a ções pode tomar alguns pontos dos códigos
utiliza para arranjar vantagens, para apoiar metamodoseadosem lei. O sentido da lei para
candidatos usando a sua prática profissional o código é praticamente fechado. Os códigos
ou, sendocandidato, utilizar a suaprestaçãode médicos surgiram para disciplinar ou punir o
serviçospara ganhar eleitores. Se a primeira é que o conjunto da categoria consideravaerrô-
ética, sob esseaspecto,a segundaé duplamen- neo e que não chegavaao alcanceda Justiça. A
te aética: como político, não procura convencer existênciade classessociais,que terminam por
com suas propostas, mas sim utilizando-se de se disporem em grupos -os que possuemos
uma profissãoque cria muitas vezesum YÍncu- meios de produção e os que detêm a força de
10 de ~pendência psicológica; como médico, trabalho -, faz com que, após milênios, ainda
não tem ética porque está exercendoa profis- permaneçaa situação descrita por Platão:
são não para defenderos interessesdo pacien-
te, mas sim os seus,além do mais, pressionado "(...) Podem ser sempre observadasduas clas-
pela necessidadede ter muitos votos, presta sesde pacientes,escravose homens livres; e os
atençãomédica a elevadonúmero de pacientes, doutores dos escravos circulam e curam os
geralmentede má qualidade,negligente e mal- escravos ou os esperam nos dispensários.
intencionada (26). Praticantes desta espécienunca falam indivi-
dualmente (...), prescrevemo que a mera expe-
riência pessoalsugere(...) e quando dão ordens
Conclusão são iguais a um tirano (...) porém o outro
médico acompanha e pratica nos homens
A ética complementa, e algumas vezesdirige, livres, leva as suasperguntas aos antecedentes
a atividade médica. Faz parte do raciocínio e, e vai até à natureza da perturbação; entra em

42
IGOS

conversa com os pacientes e seus amigos e que a liberdade seja prioritária é preciso um
presta informações sobre o doente, o instrui o certo desenvolvimento material" (8). Diante
tanto quanto é capaze não prescreveráaté que d~stedesenvolvimentomaterial, persisteainda
não o tenha convencido; por último (...) o põe pragmaticamente a medicina do médico dos
no caminho da saúde e tenta efetuar a cura escravos,que pode ser eufemisticamente cha-
(...)" (7). mada de Assistência Primária de Saúde desde
que a Declaraçãode Alma-Ata a priorizou nas
Verificamos que persistem, com modificações regiões subdesenvolvidas.Ao término, vemos
na forma e não no conteúdo, essesdois tipos que somenteuma mudança profunda nas con-
de medicina. A antiga aspiraçãode um nivel~- cepçõesuniversais de sociedade,que passaria
mento por cima, isto é, a universalização da pela mudança de sua estrutura, permitiria efe-
medicina dos homens livres, ainda está bem tivamente uma medicina de homens livres
distante. Tomando-se a frase de Rawls, "para para todos.

RESUMEN
La ética en Ia práctica médica

En Ia práctica médica, Ia ética puede ser analizàda bajo tres aspectos: Ia relación médico-
paciente, eI relacionamiento de Ios médicos entre si y con Ia sociedad. Bajo tal estratifi-
cación, con eI objetivo de examinar Ia dinámica de su aplicación durante eI ejercicio de Ia
medicina, este ~rtículo discute, de manera breve, Ia relación médico-paciente, eI princi-
pio de no perjudicar, Ia equidad, Ia autonomía deI paciente, eI sigilo, el respeto a Ia vida
-sobre todo Ia postura delante deI aborto y de Ia eutanasia -y el relacionamiento entre
los médicos profesionales y, de ellos, con Ia sociedad.
EI estudio de Ia ética tiene su importancia sobre eI aspecto funcional de Ia sociedad.
Además de permitir el establecimiento de normas para Ia convivencia pacífica entre Ias
personas, orienta aIos profesionales en el respeto aIos intereses de los individuos. En el
caso específico de Ia profesión médica, primordialmente para los intereses de Ios
pacientes, que deben superar los intereses de los médicos. Como recordato rio, un viejo
aforisma decía: "La medicina existe porque existen hombres enfermos". Por otro lado, Ios
intereses de Ia categoría deben sobreponerse aIos individuales -hecho que hizo que los
Códigos que rigen el ejercicio profesional abordasen el asunto.
Unitermos:ética,prácticamédica,relaciónmédico-paciente

..,."
,.~
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ABSTRACT
Ethics in the medical practice

There are three possible approaches to ethics in the medical practice: the doctor-patient
relationship, the relationship of doctors among themselves, and their stance before soci-
ety. Building from such stratification, with the aim of examining the dynamics of its
application to the exerci se of medicine, this paper concisely explores issues such as doc-
tor-patient relationship, no-harm principIe, equity, patient autonomy, secrecy and the
respect to life -with particular empnasis on one's views on aspects such as abortion and
euthanasia -, as welI as the relationship among doctors, and their dealings with society.
The subject of ethics is relevant when one analyzes the functional role of societies. In
addition to alIowing the establishment of norms for harmonious co-existence, it provides
guidance to healthcare professionals with regard to the interest of individuaIs. In the spe-
cific case of medical professionals, stress is put on the interest of patients, which should
take precedence over that of doctors. The old-age maxim is worth repeating: "Medicine
exists only because there are people who are ilI". On the other hand, the interests of the
medical professionals as a group should overtake those of individuaIs -for which reason
the Codes of professional conduct alI entertain this issue.
Uniterms:ethics,medicalpractice,doctor-patientrelationship

REFE't:tÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Weinstein
MC.Allocationof subjects
in medicalexpe- 6. KorcokM. Futureamericanmedicalpractice:less
riments.NewEngIJMed1974;291:1278-85. respect,lessfreedom.?Can Med AssocJ 1984;
131:926-93.
2. Gifford Jr RW Primum non nocere.JAMA
1977;238:589-90. 7. Platão. Leis, livro I~ parágrafo 720. Chicago:
EncyclopaediaBritannica, 1952. p.685-6. Great
3. GillonR. "Primumnonnocere"
andlheprincipIeof Booksof lhe Western
World. .
nonmaleficence.
BMJ 1985;291:130-1.
8. TitmussRM. Medicalethicsand socialchangein
4. RibeiroL. Questões
médico-legais.
Rio deJaneiro: developing
societies.
Lancet1962;2:209-212.
SchmidtEdito/;1931:28.
9. Fried C. Rightsandhealthcore:beyond
equityand
5. ThurowLC. Learningto say"no".NewEnglJ Med elficience.
NewEnglJ Med1975,'293:241-5.
1984,'311:1569-72.

44 I
IGOS
10. Gillon R. Justice and medical ethics.BMJ 18. Gounelle
de PontanelH, Tuchmann-Duplessis
H.
1985;291:201-2. Nonti Ia délivrance
d'undiplômed'homéopathie
par les
famltésdemedicine.
Buli AcadNat Méd1984;168:429-
11.AmericanCollege
of Physician
EthicsManual.Part 39.
I: historyof medicalethics,
lhephysicianandlhepatient,
lhephysician~relationship to otherphysician,
lhephysi- L 19.LevinskyNG. Thedoctorsmastel:
NewEnglJ Med

cianandsociety.
Ad Hoc CommitteeonMedicalEthics, 1984,'311:1571-5.
AmericaCollegeof Physicians.
Annals Intern Med
1984,.101:129-137. 20. VillC)'R. Indépendence
professionelle
du médecin.
Buli AcadNacMéd1984;168:218-23.
12. Gillon R. Doctors and patients. BMJ
1986,.292:466-9. 21. GillonR. Beneficence:
doinggoodfor others.
BMJ
1985,.291:44-5.
13.AmericanCollege of PhysicianEthicsManual.Part
lI: research,
otherethicalissues.
Recommended reading. 22.LandmannJ. A éticamédicasemmáscara.
Rio de
Ad HocCommittee
onMedicalEthics,
American
College Janeiro:Guanabara,
1985:124.
of Physician.
AnnalsInternMed 1984,.101:263-274.
23. BelmarR, Sidelvw:An international
perspectives
14. Brett AS, McCullough
LB. Whenpatientsrequest on strikesand strikesbyphysicians:
lhecaseof Chile.
specific interventions. New Engl J Med InternJ HealthServ1975;5:53-3.
1986;315:1347-51.
, 24. Cock-Deegan
R. Themedical
profession
andlhepre-
15.RibeiroL Op.cit.1931:157. ventionoftorture.NewEnglJ Med1985;314:587.

16.JosenAR. A concordin medicalethics.Annals 25. JoffilyJ. Anayde:


paixãoe mortena Revolução
de
InternMed 1983,.99:261-4. 30.Rio deJaneiro:Record,
1983.p.54.

17.Navarro ~ A critiqueof lheideological


andpoliti- 26.MonteFQ. A políticae a medicinae osmédicos
e
calpositionofthe Brandt Reportand lhe Alma-Ata a política [editorial}. Rev Med HGF (INAMPS)
Declaration.
Int J HealthServ1984;14:159-72. 1986;3:3-4.i
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA

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