Programa de Platicas Diarias

SUBDIRECCIÓN DE TECNOLOGÍA Y DESARROLLO PROFESIONAL
UNIDAD DE INFRAESTRUCTURA DE PRODUCCIÓN Y TRANSPORTE

EXPLORACIÓN Y PRODUCCIÓN
PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN Y REPORTE DE

INCIDENTES
CLAVE :200-23020-SI-105-0001
UNIDAD DE INFRAESTRUCTURA DE PRODUCCIÓN Y

TRANSPORTE
ABRIL DEL 2000
VERSIÓN: PRIMERA
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SUBDIRECCIÓN DE
TECNOLOGÍA Y DESARROLLO
PROFESIONAL ABRIL/2000 REVISIÓN: PRIMERA
UNIDAD DE ELABORÓ: REVISÓ: APROBÓ:
INFRAESTRUCTURA DE
PRODUCCIÓN Y TRANSPORTE
GRUPO E-5 STX JAC
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN Y REPORTE DE INCIDENTES

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GRUPO E-5 STX JAC
En la elaboración de este procedimiento participaron los Coordinadores de Sede y

Regionales del Elemento No. 5 “Análisis y difusión de incidentes y buenas
prácticas” del SIASPA, que a continuación se enlistan:
Ing. Mario Osornio Vargas Subdirección de Tecnología y

Desarrollo Profesional
Ing. Daniel Vera Casanova Gerencia de Seguridad Industrial y

Protección Ambiental, Región Norte
Ing. Víctor Mendoza Gálvez Gerencia de Seguridad Industrial y

Protección Ambiental, Región Sur
Ing. Franklin Ulin Jiménez Subgerencia de Mantto. a Equipo

Dinámico, Activo Cantarell, RMNE
Ing. Jorge Guzmán Vázquez Gerencia de Seguridad Industrial y

Protección Ambiental, RMSO.
Ing. Juan I Ruiz de Anda Unidad de Perforación y

Mantenimiento a Pozos, ASEC
Ing. Héctor Villamonte Gainza Asesor Grupo SIASPA

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Í N D I C E
CAPÍTULO PÁGINA
1.- INTRODUCCIÓN. 5
2.- OBJETIVO. 5
3.- ALCANCE. 6
4.- REVISIÓN Y ACTUALIZACIÓN. 6
5.- MARCO NORMATIVO. 6
6.- CONCEPTOS Y DEFINICIONES. 8
7.- DESARROLLO. 11
7.1 DISPOSICIONES GENERALES 11
7.2 APOYOS CLAVES PARA UN PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES

POR EL GRUPO MULTIDISCIPLINARIO. 13
7.3 ESTRUCTURA DEL INFORME FINAL DE INVESTIGACION. 16
8.- DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES PARA INVESTIGACIÓN DE

INCIDENTES. 18
9.- ORGANIZACIONES ASOCIADAS CON ACTIVIDADES EN

INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES. 28
10.- ANEXOS. 29
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1.- INTRODUCCIÓN
Pemex Exploración y Producción tiene entre sus principales funciones la

exploración, perforación, explotación, producción, transporte y almacenamiento de
hidrocarburos en sus diferentes fases, por lo que se encuentra en una mejora
constante, poniendo en práctica los procedimientos adecuados para cada una de
las actividades correspondientes, como la ocurrencia de aquellos eventos no
deseados denominados incidentes.
La implementación de herramientas y técnicas mediante la metodología de

investigación coadyuva a identificar las causas raíz que contribuyeron al origen del
incidente, lo que nos permitirá establecer las acciones correctivas y compromisos
de aplicación para evitar su recurrencia, disminuyendo el nivel de siniestralidad en
las instalaciones de Pemex Exploración y Producción.
La cultura de responsabilidad, nos demanda extender la cobertura de aplicación

para aquellos eventos ocultos, titulados cuasiaccidentes que por su presencia y
naturaleza pudieron haber desencadenado consecuencias no deseables al
personal, el medio ambiente, equipos y procesos manejados en las instalaciones,
pero estas no llegaron a presentarse.
La cultura de calidad nos exige establecer el proceso en la administración de los

incidentes para eliminar, disminuir y/o controlar los riesgos de manera eficaz.
2.- OBJETIVO
Prevenir la recurrencia de incidentes con potencial de poner en riesgo la integridad

física del personal, el medio ambiente, los activos y procesos en las instalaciones
de Pemex Exploración y Producción, analizándolos para identificar y difundir las
causas que los originan.
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3.- ALCANCE
Este procedimiento es de observancia general y obligatoria para todas las

dependencias, del personal de Pemex Exploración y Producción, así como de
terceros se encuentren laborando o dentro de las instalaciones a cargo de esta
empresa.
Este procedimiento cancela y sustituye en su totalidad a cualquier otro que con el

mismo fin haya sido emitido con anterioridad.
4.-REVISIÓN Y ACTUALIZACIÓN
Las sugerencias para la revisión y actualización d este documento deben ser

enviadas a la Unidad de Infraestructura de Producción y Transporte, quien
realizará la actualización de acuerdo a la procedencia de la misma.
Cualquier organización o grupo de trabajo de Pemex Exploración y Producción

que sea usuario de éste documento podrá sugerir y recomendar modificaciones
y/o actualizaciones del mismo, de acuerdo al párrafo anterior.
Este procedimiento se revisará y actualizará cada cinco años o antes si las

sugerencias o recomendaciones de cambio lo justifican.
5.- MARCO NORMATIVO
∗ Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. Articulo 123, Fracción

XIII, XV.
∗ Ley Federal del Trabajo. Articulo 132, Fracción XVIII Y Art. 473
∗ Reglamento Federal de Seguridad, Higiene y Medio Ambiente de Trabajo. Art.

17, Fracc. III, Art. 150 Y 151 Fracc. II, Del 21 De Abril 1997.
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∗ Pemex Corporativo. Plan Rector. Inciso 3.1.7.
∗ Pemex Exploración y Producción. Reglamento para el Registro, Control

Administrativo e Investigaciones Técnicas, Administrativa y Jurisdiccional de
Siniestros. Reglamento No. 126.03.0.01
∗ Política de Seguridad Industrial y Protección Ambiental. Petróleos Mexicanos

1998.
∗ Directrices de Petróleos Mexicanos en Materia de Seguridad Industrial, Salud

Ocupacional, Ambiental. Protección Ambiental, Ahorro y Uso Eficiente de
Energía Desarrollo Social y Protección Ambiental.
∗ Reglamento de Seguridad e Higiene de Petróleos Mexicanos.
∗ Lineamiento para la Elaboración de un Procedimiento para Investigación y

Reportes de Incidentes y Accidentes. DCSSI-L-003, Rev. Cero.
∗ Ocupational Safety and Health Administration (OSHA) – Process Safety

Management. (PSM). Regulation 29 CFR 1910.119
∗ Conferencia Internacional del Trabajo Ginebra Junio de 1993 (OIT). Convenio

sobre la Prevención de Accidentes Industriales Mayores (OIT).
∗ Enviromental Protection Agency (EPA) – Risk Management Program (RMP) for

Chemical Accidental Reléase Prevention Regulation 40 CFR Part 68.
∗ American Petroleum Institute (API) Management of Process Hazards

Recommended Practice: API – 750
∗ International Loss Control Institute (ILCI) Invest. De Accidente/Incidente
∗ Asociación Internacional de Contratistas de Perforación (IADC) Método para la

Clasificación de Incidentes.
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6.- CONCEPTOS Y DEFINICIONES
Para estandarizar el lenguaje utilizado y evitar confusiones se establece el

siguiente glosario de términos empleados en la investigación de incidentes, el cual
se basó principalmente en los conceptos enmarcados dentro del manual del
SIASPA.
Investigación del incidente: Proceso administrativo por el cual un grupo de

personas debidamente calificado examina puntual, objetiva, sistemática y
técnicamente un incidente para asegurar que la información relativa a los hechos
que lo generaron sea documentada, que las causas probables que lo produjeron
sean determinadas y que se tomen las acciones necesarias para prevenir posibles
ocurrencias similares, mediante la adecuada aplicación de la metodología que se
presenta en anexos por la. FIGURA No 1
Incidente: Evento no deseado, inesperado e instantáneo, que puede o no traer

consecuencias al personal, a terceros ya sea en sus bienes o en sus personas, al
medio ambiente, a las instalaciones y/o alteración a la actividad normal del
proceso.
Cuasiaccidente: Evento no deseado e inesperado, instantáneo o no, que de

haberse presentado en circunstancias levemente diferentes pudo haber tenido
consecuencias tales como lesiones o enfermedades al personal, daños a terceros
en sus bienes o en sus personas, daños al medio ambiente, daños a las
instalaciones o alteración a la actividad normal del proceso.
Accidente: Evento o combinación de eventos no deseados, inesperados e

instantáneos que tienen consecuencias tales como lesiones al personal, daños a
terceros en sus bienes o en sus personas, daños al medio ambiente, daños a las
instalaciones o alteración a la actividad normal de proceso.
Accidente de impacto limitado: Tipo de accidente que presenta un impacto

significativo o potencial pero que pueden ser manejado completamente por el
personal en el sitio, tales como lesiones y daños menores al personal y/o procesos.
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Accidente de impacto moderado: Tipo de accidente que presenta consecuencias

superiores al impacto limitado pero menores a los severos, tales como lesiones
altamente severas al personal y pérdidas económicas importantes.
Accidente de impacto severo: Tipo de accidente que presenta consecuencias

catastróficas, tanto al personal, terceros, instalaciones, procesos y/o medio
ambiente.
Causa raíz: Razón motivo u origen real (primario), por el que ocurrió un
incidente.
Grupo de investigación de incidentes: Grupo de personal calificado que

realiza la investigación de las causas raíz de un incidente.
Peligro: Exposición a un riesgo.
Riesgo: Probabilidad de que ocurra un daño.
Riesgo mayor: Probabilidad de ocurrencia de un accidente, que significaría el

mayor daño por sus consecuencias, por el número de personas afectadas, por la
magnitud de los daños materiales, afectación al ambiente, o por la combinación de
estos.
Procedimiento: Documento normativo que incluye un conjunto de operaciones

ordenadas en secuencia cronológica que precisa la forma sistemática de hacer un
trabajo.
Experiencia: Enseñanza que se adquiere con el uso o la práctica.
Norma: Documento de observancia obligatoria.
Recomendación: Actividad que requiere atención mediante compromisos,

asignado responsables y emplazamiento de cumplimiento con fines de confinar el
riesgo en las instalaciones petroleras, para disminuir la ocurrencia de los mismos.
Incidente de trabajo con pérdida de tiempo (ITPT): Lesión o enfermedad

sufrida por un trabajador como resultado de sus labores en el lugar de trabajo, o
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cualquier actividad directamente relacionada con el mismo, que lo imposibilita

para reanudar al día siguiente las labores para las que fue contratado.
Incidente que requiere únicamente tratamiento médico (ITM): Lesión o

enfermedad sufrida por un trabajador como resultado de sus actividades en el
lugar de trabajo, que debe ser atendida mediante tratamiento médico o primeros
auxilios, pero que no requiere perder los siguientes días de trabajo.
Incidente que requiere trabajo restringido (ITR): Lesión o enfermedad

sufrida por un trabajador como resultado de sus actividades en el lugar de
trabajo, que debe ser atendida mediante tratamiento médico, y en la cual el
trabajador puede regresar a trabajar al día siguiente, desempeñando sus
actividades de trabajo de manera restringida, mediante un calendario
restringido de trabajo, o bien, ser sometido a programas de capacitación o
entrenamiento.
Fatalidad de trabajo (FT): Un accidente o enfermedad de trabajo que resulta

en la muerte de la persona, sin considerar el tiempo transcurrido entre la lesión y
la muerte.
Gráfica de eventos y factores de causa: Es la herramienta primordial para

entender el evento y para identificar los factores casuales. Esta técnica describe
mediante gráfica, los eventos específicos con "un nombre sustantivo y un verbo
de acción" y las condiciones usando la forma del verbo "ser o estar".
Análisis del árbol de fallas (FTA): El uso de esta técnica complementa el

diagrama de factores casuales, herramienta tradicional en análisis de sistemas
que usan símbolos de Lógica Boleana para mostrar gráficamente combinaciones
potenciales de eventos principales para un conocido ó supuesto incidente referido
como el evento tope.
Método del árbol de causas (CTM): Es una adaptación del análisis del árbol de
fallas para ser utilizado durante la investigación de incidentes, maneja un juego
simplificado de símbolos y tres guías de palabras comunes para desarrollar el
diagrama lógico.
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Análisis objetivo-barrera peligro (HBTA): Método sistemático para rastrear cada

uno de los riesgos asociados con los procesos, la barrera en sitio para controlar el
riesgo y los efectos que el riesgo incontrolado podrá tener.
Análisis de riesgos y operaciones (hazop): Método sistemático en que los

riesgos en los procesos y los problemas operacionales potenciales son
identificados utilizando una serie de palabras guías para investigar las
desviaciones en los procesos.
Análisis del cambio: Método sistemático enfocado en evaluar condiciones y

eventos de incidentes notables en relación con una previa operación exitosa.
|
Mapa de causas de raíz: Es un diagrama con estructura de un árbol para la
toma en decisiones que ayude a identificar las causas de raíz en deficiencias de
los sistemas administrativos.
Manual de análisis en causas de raíz: Proporciona guías y directrices en el uso

del mapa de causas de raíz, el cual contiene una descripción de los temas y las
recomendaciones habituales asociadas al caso investigado y ejemplos por tipo de
evento que se codificarían con la técnica.
7.- DESARROLLO
7.1 DISPOSICIONES GENERALES
7.1.1.- Todo incidente con potencial de alto riesgo ó recurrente en el trabajo deberá
ser investigado.
7.1.2.- La investigación de incidentes deberá ser iniciada de manera inmediata.
7.1..3.- El encargado de la instalación será el responsable de elaborar el reporte

preliminar e integrar un equipo de investigación en el sitio ó solicitar un grupo
multidisciplinario regional según a la especialidad y magnitud del evento.
7.1..4.- Para el caso de incidentes en transportes será responsabilidad del área

afectada solicitar la investigación, al gerente regional/divisional que corresponda.
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7.1.5.- Cada activo, gerencia o unidad operativa propondrá a su representante y

concederá las facilidades para los casos en que sea requerida su participación en
el grupo multidisciplinario de investigación en el sitio ó regional.
7.1..6.- La máxima autoridad del centro de trabajo será el responsable de la

formación del grupo multidisciplinario de investigación regional de acuerdo a las
especialidades requeridas y magnitud del evento.
7.1..7.- El grupo/equipo multidisciplinario de investigación de incidentes, en el sitio

o regional, estará coordinado por un representante de la gerencia de SIPA o
subgerencia de ASEC.
7.1..8.- El grupo/equipo multidisciplinario de investigación, en el sitio ó regional,

deberá preparar un informe final como conclusión de la investigación del incidente
similar a la estructuración descrita en el capítulo No. 8, de acuerdo con lo
establecido en este procedimiento.
7.1.9.- El informe final deberá ser enviado por el coordinador del grupo
multidisciplinario a la máxima autoridad del centro de trabajo y al comité de
seguridad industrial y protección ambiental mencionado en el requisito 1.2.3.5.
7.1..10.- El informe final deberá ser avalado por los integrantes del grupo
multidisciplinario que hayan participado en la investigación del incidente.
7.1..11.- El informe final del incidente se deberá difundir en forma expedita,

conforme al requisito 5.1.3.4.
7.1..12.- En el pleno del grupo regional de seguridad y protección ambiental los

administradores o gerentes presentaran los programas y avances de cumplimiento
sobre las recomendaciones emitidas por cada informe.
7.1.13.- El informe final de la investigación deberá ser resguardado por el

encargado de la instalación para su uso en el próximo análisis de riesgos del
proceso durante los siguientes cinco años.
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7.2 APOYOS CLAVES PARA UN PLAN DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES

POR EL GRUPO MULTIDISCIPLINARIO.
7.2.1. ELEMENTOS PARA EL PROCESO DE INVESTIGACIÓN:
- Respuesta a incidentes.
- Asegurar y preservar la escena del incidente.
- Realizar la investigación.
- Realizar entrevistas.
- Documentar la investigación.
- Reunir datos.
- Analizar datos.
- Desarrollar conclusiones y recomendaciones.
- Revisar el proceso de la investigación y sus resultados.
- Emitir veredictos de la investigación y recomendaciones.
- Elaborar reporte escrito.
- Realizar seguimiento de actividades.
- Evaluar una investigación.
- Recopilar registros o resultados sobre varias investigaciones.
- Difundir el veredicto de la investigación y recomendaciones de
resolución al
personal que realice actividades similares.
7.2.2.- NIVELES DE INVESTIGACIÓN:
∗ La tabla no. 1 y el árbol de decisiones FIGURA No 1 en anexos, deberán ser

empleadas para determinar el nivel de investigación de cada incidente,
esta determinación podrá servir para guiar al líder del equipo y manejar la
asignación del personal y los requerimientos para una investigación.
∗ El coordinador del equipo deberá realizar una investigación preliminar del

incidente y estimar los recursos necesarios para complementar la
investigación.
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7.2.3.- CARACTERÍSTICAS DEL PERSONAL INVESTIGADOR:
La tabla no. 2 en anexos muestra las características del perfil para el personal que
se integre el equipo de investigación.
7.2.4.COMPOSICIÓN DEL EQUIPO DE INVESTIGACIÓN:
∗ La composición del equipo puede ser dimensionado desde un supervisor y/o

investigador a un grupo multidisciplinario tal como se presenta en tabla
no.3.
7.2.5.REQUERIMIENTOS DE CAPACITACIÓN EN LA INVESTIGACIÓN DE

INCIDENTES:
∗ Los elementos que integran el grupo multidisciplinario de investigación

deberán cubrir los requerimientos en capacitación para el desempeño de la
función que contiene la tabla no. 1.
7.2.6. ARTÍCULOS DE APOYO PARA LA INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES EN

CAMPO:
∗ Lista de verificación de campo.
∗ Vídeo cámara con cassette virgen y paquete de baterías extras.
∗ Cámara de 35 mm de buena calidad, que permita las fotografías nítidas

enfocadas (en primer plano y ángulo amplio), flash, rollo de película y
baterías extras.
∗ Cámara Polaroid para fotos instantáneas con rollos.
∗ Grabadora de bolsillo con cassette virgen y juego de baterías extras.
∗ Regla plegable o cinta métrica de 1.8 m. ( 6 pies).

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∗ Cinta canela, clavos, pintura, brochas, cepillos, cinta identificadora de zona.
∗ Cinta métrica de 30.4 m. ( 100 pies).
∗ Bolsas de plástico autosellables de tamaño pequeño, mediano y grande.
∗ Brújula, vernier, micrómetro, pitt-gage, juego de compás (punta, diámetros

internos y externos, calculadora, escalímetro
∗ Espejos de extensión.
∗ Linterna a prueba de explosión, lente de aumento (lupa), espejo
Navaja de bolsillo, cuchillo, tijeras, cuerda.
∗ Marcador de pintura permanente, block de notas, papel milimétrico, tabla

con clip, bolígrafo, lápices, borrador, etiquetas.
∗ Guantes de hule.
∗ Analizador de gases y vapores, medidor de niveles de ruido, medidor de

espesores de pared por ultrasonido.
∗ Servicio de laboratorios certificados.

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7.3.ESTRUCTURA DEL INFORME FINAL DE INVESTIGACIÓN
Para unificar los criterios en la integración del informe final derivado de la

investigación de incidentes deberán apegarse a la siguiente estructura
Titulo: Denominación central en que se identifica y registra el incidente.
Antecedentes: Descripción especifica de la instalación, ubicación, como esta

constituida y equipo principal y adyacente que la integra.
Descripción del proceso: Describir la función principal para que fue creada la
instalación, características de diseño de los procesos, entradas de las materias
primas e insumos, situación actual de operación, y salidas de los productos.
Descripción de los hechos: Descripción cronológica de los eventos que

ocurrieron antes, durante e inmediatamente después del incidente.
* Descripción de todos los hechos que sean conocidos y registrables, por
ejemplo: Testimonios, evidencias físicas, etc.
∗ Descripción de los procedimientos de respuesta de emergencia empleados.
Daños: Descripción de las lesiones y perjuicios: personales, materiales, al medio

ambiente, producción diferida y otros.
Documentos recabados: Relación de documentos recopilados durante el

programa de investigación del incidente.
Análisis documental: Resumen en los precedentes de interés en la investigación

del incidente.
Observaciones: Prestar atención a los varios aspectos críticos que contribuyeron

directa o indirectamente a originar el incidente.
Hipótesis: Descripción de eventos que suponen la mayor causa de razón para

dar origen al incidente y se toman como base para nuevas etapas de
investigación.
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Consideraciones: Descripción de los factores que fueron determinantes en la

comprobación de las hipótesis y elementos, que contribuyeron al esclarecimiento
de las causas de raíz que originaron el incidente.
Conclusiones: Resultados del análisis minucioso de la investigación del incidente

en la identificación de las causas de raíz.
Recomendaciones: Actividades que requieren atención mediante compromisos,

asignando responsables y su emplazamiento de cumplimiento con fines de
minimizar el grado de siniestralidad de las instalaciones, evitando la recurrencia de
incidente similares. Para ello, se utilizará el formato anexo INCI-02.
Anexos: Documentos que soporten lo escrito en el informe, tales como

fotografías, diagramas, bosquejos de las instalaciones, etc.
Grupo multidisciplinarios de investigación: Especificar el nombres y firmas de

cada uno de los integrantes del grupo de investigación
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8.- DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES PARA LA

INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES
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ÓRGANO O DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES FORMAS

PUESTO
ENCARGADO DE LA 1.- PRESENCIA O RECIBE NOTIFICACIÓN DEL INCIDENTE
INSTALACIÓN (REQUISITO: 5.1.1.1, ELEMENTO 5, SIASPA).
ENCARGADO DE LA 2.- ACUDE AL LUGAR DEL INCIDENTE.

INSTALACIÓN
ENCARGADO DE LA 3.- IDENTIFICA TIPO DE INCIDENTE:
INSTALACIÓN Cuasiaccidente: continúa en punto no. 4
Accidente: Pasa al punto no. 5
4.- CUASIACCIDENTE
ENCARGADO DE LA 4.1.- Llena formato del reporte preliminar de incidentes
INSTALACIÓN y envía a su rama operativa (Requisito: 5.1.1.3,
Elemento 5, SIASPA).
ADMÓN.ACTIVO, GERENCIA/ 4.2.- Recibe reporte y remite al coordinador del grupo INCI-01
UNIDAD OPERATIVA multidisciplinario (SIPA o ASEC).
COORDINADOR GRUPO 4.3.- Recibe reporte para fines estadísticos y análisis

MULTIDISCIPLINARIO DE de frecuencia por incidencia.
INVESTIGACIÓN
Termina proceso para el caso de cuasiaccidente.
5.- ACCIDENTE:
ENCARGADO DE LA 5.1.- Llena formato del reporte preliminar de incidentes
INSTALACIÓN y determina el nivel de investigación, para enviar a su
rama operativa (Requisito: 5.1.1.3, Elemento 5,
SIASPA).
GRUPO MULTIDISCIPLINARIO DE 5.3.- Coordinador (SIPA o ASEC) recibe reporte para INCI-01
INVESTIGACIÓN fines de estadística, seguimiento y control.
ENCARGADO DE LA 6.- NIVEL DE INVESTIGACIÓN POR AFECTACIONES:

INSTALACIÓN Nivel 1 y 2: Pasa al punto no. 7
Nivel 3 y 4: Continúa en el punto no. 8
ENCARGADO DE LA 7.- CON PERSONAL DE LA INSTALACIÓN:

INSTALACIÓN Integra el equipo investigador de acuerdo a la
especialidad del evento suscitado (técnico).
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PUESTO
GRUPO MULTIDISCIPLINARIO DE 8.- POR GRUPO MULTIDISCIPLINARIO REGIONAL:
INVESTIGACIÓN El equipo de investigación deberá ser integrado por la
máxima autoridad del centro de trabajo y de acuerdo a la
especialidad del evento suscitado. Estará coordinado por
(SIPA o ASEC).
EQUIPO INVESTIGADOR 9.- ACUDE AL LUGAR DE LOS HECHOS.
EQUIPO INVESTIGADOR 10.- RECIBE DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS EN SITIO
POR TESTIGOS Y/O EVIDENCIAS.
EQUIPO INVESTIGADOR 11.- COORDINADOR DISTRIBUYE ACTIVIDADES PARA EL
DESARROLLO DE LA INVESTIGACIÓN.
EQUIPO INVESTIGADOR 12.- COORDINADOR ELABORA LISTA Y PROGRAMA DE
ENTREVISTAS CON TESTIGOS.
EQUIPO INVESTIGADOR 13.- RASTREA LAS CONDICIONES OPERACIONALES O
ACTIVIDADES ANTES DEL ACCIDENTE.
EQUIPO INVESTIGADOR 14.- RECABA EVIDENCIAS DOCUMENTALES.
EQUIPO INVESTIGADOR 15.- INTERPRETA, ANALIZA Y RECONSTRUYE LOS

HECHOS A TRAVÉS DE LOS DATOS Y EVIDENCIAS.
EQUIPO INVESTIGADOR 16.- SOLICITA INFORME DE LAS PERDIDAS, DAÑOS Y/O

PRODUCCIÓN DIFERIDA.
EQUIPO INVESTIGADOR 17.- IDENTIFICA EQUIPOS Y/O MATERIALES
INVOLUCRADOS.
EQUIPO INVESTIGADOR 18.- SE REQUIEREN PRUEBAS Y ANÁLISIS DE
LABORATORIO DE LOS MATERIALES Ó EQUIPOS?
Si: Pasa al punto no. 19
No: Continúa en el punto no. 20
GRUPO MULTIDISCIPLINARIO DE 19.- GESTIONA Y RECIBE RESULTADOS DE

INVESTIGACIÓN LABORATORIO
EQUIPO INVESTIGADOR 20.- APLICA LA TÉCNICA DEDUCTIVA O INDUCTIVA?
Si: Pasa al punto no. 21
EQUIPO INVESTIGADOR 21.- SELECCIONA Y APLICA TÉCNICA.
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PUESTO
EQUIPO INVESTIGADOR 22.- DETERMINA EL ESCENARIO POR MODELOS
MATEMÁTICOS Y/O SIMULACIÓN A ESCALA?
Si: pasa al punto no. 23
EQUIPO INVESTIGADOR 23.- SELECCIONA Y REALIZA ESCENARIO.
EQUIPO INVESTIGADOR 24.- ELABORA SECUENCIA CRONOLÓGICA DEL
ACCIDENTE.
EQUIPO INVESTIGADOR 25.- DETERMINA LAS CAUSAS DE RAÍZ
CONTRIBUYENTES.
EQUIPO INVESTIGADOR 26.- ESTABLECEN LAS RECOMENDACIONES DERIVADAS
DE LA INVESTIGACIÓN.
EQUIPO INVESTIGADOR 27.- INTEGRAN INFORME ESCRITO DE LA INVESTIGACIÓN
(REQUISITO: 5.1.1.3/5.1.3.4, ELEMENTO 5, SIASPA)
GRUPO MULTIDISCIPLINARIO DE 28.- REVISA INFORME FINAL DE LA INVESTIGACIÓN.
INVESTIGACIÓN
29.- APRUEBAN INFORME FINAL DEL CASO
GRUPO REGIONAL DE SIPA / INVESTIGADO Y DEBERÁ SER ENVIADO A LA MÁXIMA
DIVISIONAL
AUTORIDAD DEL CENTRO DE TRABAJO Y AL COMITÉ DE
SEGURIDAD INDUSTRIAL Y PROTECCIÓN AMBIENTAL.
GRUPO MULTIDISCIPLINARIO DE 30.- DIFUNDE INFORME DE LA LECCIÓN APRENDIDA
INVESTIGACIÓN (REQUISITO: 5.1.1.3/5.1.3.3, ELEMENTO 5, SIASPA)
ADMÓN.ACTIVO, GERENCIA/ 31.- RECIBE INFORME Y APLICA LOS CRITERIOS PARA
UNIDAD OPERATIVA ASIMILACIÓN DE LA LECCIÓN APRENDIDA (INCISO:
5.1.2.3, ELEMENTO 5, SIASPA)
ADMÓN.ACTIVO, GERENCIA/ 32.- ELABORA PROGRAMA PARA ATENDER LAS INCI-02
UNIDAD OPERATIVA RECOMENDACIONES DERIVADAS DE LA INVESTIGACIÓN,
ASENTANDO LA FECHA DE COMPROMISO, NOMBRE DE
LA PERSONA RESPONSABLE CON RUBRICA
CORRESPONDIENTE EN FORMATO INCI-02 (INCISO:
5.1.2.2, ELEMENTO 5, SIASPA).
ADMÓN. RAMA OPERATIVA 33.- DAN SEGUIMIENTO MENSUAL AL CUMPLIMIENTO DE
YGRUPO MULTIDISCIPLINARIO LAS RECOMENDACIONES DERIVADAS DE LOS CASOS
DE INVESTIGACIÓN
INVESTIGADOS (REQUISITO: 5.1.3.3, ELEMENTO 5,
SIASPA)
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PUESTO
ADMÓN.ACTIVO, GERENCIA/ 34.- LÍDER DEL ELEMENTO 5 POR LA UI´S INTEGRA
UNIDAD OPERATIVA REPORTE MENSUAL AL CUMPLIMIENTO DE
RECOMENDACIONES DERIVADAS DE LOS CASOS
INVESTIGADOS.
ENCARGADO DE LA 35.- EL INFORME DE LA INVESTIGACIÓN DEBERÁ SER

INSTALACIÓN RESGUARDADO PARA SU USO EN EL PRÓXIMO ANÁLISIS
DE RIESGOS DEL PROCESO DURANTE LOS SIGUIENTES
CINCO AÑOS.
FIN: TERMINA PROCEDIMIENTO
200-23020-SI-105-0001 PAG: 23 DE:39
SUBDIRECCIÓN DE
INFRAESTRUCTURA DE
GRUPO E-5 STX JAC
GRUPO REGIONAL ADMÓN.,ACTIVO GRUPO

DE SIPA GERENCIA / MULTIDISCI-
EQUIPO ENCARGADO DE
/DIVISIONAL UNIDAD PLINARIO DE
INVESTIGADOR LA INSTALACIÓN ACTIVIDADES
OPERATIVA. INVESTIGACIÓN
INICIA EL PROCEDIMIENTO
INICIO
1.- PRESENCIAR O RECIBE

NOTIFICACIÓN DEL INCIDENTE.
1
2.- ACUDE AL LUGAR DEL
INCIDENTE.
2
3.-IDENTIFICA TIPO DE ACCIDENTE.
CUUASIACCIDENTE: CONTINÚA EN
PUNTO NO. 4
3 ACCIDENTE: PASA AL PUNTO NO. 5
4.- CUASIACCIDENTE
4 4.1 LLENA FORMATO DEL REPORTE
PRELIMINAR DE INCIDENTES Y ENVÍA
A SU RAMA OPERATIVA (REQUISITO:
5.1.1.3, ELEMENTO 5, SIASPA)
4.1
4.2 RECIBE REPORTE Y REMITE AL
COORDINADOR DEL GRUPO
4.2 MULTIDISCIPLINARIO (SIPA o ASEC).
4.3 I 4.3 RECIBE REPORTE PARA FINES

ESTADÍSTICOS Y ANÁLISIS DE
FRECUENCIA POR INCIDENCIA.
TERMINA EL PROCESO PARA EL
CASO DE CUASIACCIDENTE.
FI N
5 5.- ACCIDENTE
5.1 LLENA FORMATO DEL REPORTE
PRELIMINAR DE INCIDENTES Y
DETERMINA EL NIVEL DE
5.1 INVESTIGACIÓN, PARA ENVIAR A SU
RAMA OPERATIVA (REQUISITO).
5.1.1.3, ELEMENTO 5, (SIASPA)
5.2 5.2 RECIBE REPORTE Y REMITE AL

COORDINADOR DEL GRUPO
MULTIDISCIPLINARIO (SIPA o ASEC)
5.3
I 5.3 COORDINADOR (SIPA o ASEC)
RECIBE REPORTE PARA FINES DE
ESTADÍSTICA, SEGUIMIENTO Y
CONTROL.
200-23020-SI-105-0001 PAG: 24 DE:39
SUBDIRECCIÓN DE
INFRAESTRUCTURA DE
GRUPO E-5 STX JAC

EQUIPO ENCARGADO DE
CONTINUACIÓN:
6.- NIVEL DE INVESTIGACIÓN POR

AFECTACIONES:
NIVEL 1 Y 2 : PASA AL
6 PUNTO No. 7
NIVEL 3 Y 4 : CONTINÚA EN
EL PUNTO No. 8
7.- CON PERSONAL DE LA

INSTALACIÓN:
8 7 INTEGRA EQUIPO
INVESTIGADOR DE
ACUERDO A LA
ESPECIALIDAD DEL
EVENTO (TECNICO).
8.- POR GRUPO MULTIDISCIPLINARIO

REGIONAL:
INTEGRA EQUIPO
INVESTIGADOR DE
ACUERDO A LA
ESPECIALIDAD DEL
EVENTO.
9
9.- EQUIPO DE INVESTIGACIÓN
ACUDE AL LUGAR DE LOS
HECHOS.
10.- RECIBE DESCRIPCIÓN DE LOS

HECHOS EN SITIO POR
10 TESTIGOS Y/O EVIDENCIAS.
11.- COORDINADOR ELABORA Y

DISTRIBUYE EL PROGRAMA DE
11 ACTIVIDADES.
12.- COORDINADOR ELABORA LISTA

Y PROGRAMA DE ENTREVISTAS
CON TESTIGOS.
12
II
200-23020-SI-105-0001 PAG: 25 DE:39
SUBDIRECCIÓN DE
INFRAESTRUCTURA DE
GRUPO E-5 STX JAC

EQUIPO ENCARGADO DE
CONTINUACIÓN:
II
13.- RASTREA LAS CONDICIONES

OPERACIONALES O
ACTIVIDADES ANTES DEL
13 ACCIDENTE.
14.- RECABA EVIDENCIAS

DOCUMENTALES.
14
15.- INTERPRETA, ANALIZA Y
RECONSTRUYE LOS HECHOS A
TRAVÉS DE LOS DATOS Y
15 EVIDENCIAS.
16.- SOLICITA INFORME DE LAS

PERDIDAS, DAÑOS Y/O
PRODUCCIÓN DIFERIDA.
16
17.- IDENTIFICA EQUIPOS Y/O
MATERIALES INVOLUCRADOS
17
18.- SE REQUIEREN PRUEBAS Y
ANÁLISIS DE LABORATORIO DE
LOS MATERIALES O EQUIPOS?
SI: PASA AL PUNTO No. 19

SI NO: CONTINUA EN EL
18 PUNTO No. 20
NO 19.- GESTIONA Y RECIBE

19 RESULTADOS DE LABORATORIO.
SI 20.- APLICA LA TÉCNICA DEDUCTIVA

20 O INDUCTIVA?
NO SI: PASA AL PUNTO No. 21
21 NO: CONTINÚA EN PUNTO
No. 22
21.- SELECCIONA Y APLICA TÉCNICA
III
200-23020-SI-105-0001 PAG: 26 DE:39
SUBDIRECCIÓN DE
INFRAESTRUCTURA DE
GRUPO E-5 STX JAC

EQUIPO ENCARGADO DE
CONTINUACIÓN:
IV
22.- DETERMINA EL ESCENARIO POR

MODELOS MATEMÁTICOS Y/O
SIMULACIÓN A ESCALA?
SI
22 SI: PASA AL PUNTO No. 23
NO: CONTINÚA EN PUNTO
NO No. 24
23 23.- SELECCIONA Y REALIZA
ESCENARIO.
24 24.- INTEGRA SECUENCIA
CRONOLÓGICA DEL ACCIDENTE.
25.- DETERMINA LAS CAUSAS DE

25 RAÍZ CONTRIBUYENTES.
26.- SE ESTABLECEN LAS

RECOMENDACIONES
26 DERIVADAS DE LA
INVESTIGACIÓN.
27.- INTEGRAN INFORME ESCRITO

DE LA INVESTIGACIÓN
27 (REQUISITO: 5.1.1.3/5.1.3.4,
ELEMENTO 5, SIASPA).
28 28.- REVISAN INFORME FINAL DE LA

INVESTIGACIÓN.
29.- APRUEBAN INFORME FINAL DEL

29 CASO INVESTIGADO.
30 30.- DIFUNDE INFORME DE LA

LECCIÓN APRENDIDA
(REQUISITO: 5.1.1.3/5.1.3.3,
ELEMENTO 5, SIASPA).
V
200-23020-SI-105-0001 PAG: 27 DE:39
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GRUPO E-5 STX JAC

EQUIPO ENCARGADO DE
CONTINUA:
V
31.- RECIBE INFORME Y APLICA LOS

CRITERIOS PARA ASIMILACIÓN
DE LA LECCIÓN APRENDIDA
(REQUISITO: 5.1.2.3, ELEMENTO
5, SIASPA).
31 31 31 31
32.- ELABORA PROGRAMA PARA
ATENDER LAS
RECOMENDACIONES
DERIVADAS DE LA
32 INVESTIGACIÓN, ASENTANDO LA
FECHA DE COMPROMISO,
NOMBRE DE LA PERSONA
RESPONSABLE CON RUBRICA
CORRESPONDIENTE EN
FORMATO INCI-02 (REQUISITO:
33.- DAN SEGUIMIENTO MENSUAL AL

33 33 CUMPLIMIENTO DE LAS
RECOMENDACIONES
DERIVADAS DE LOS CASOS
INVESTIGADOS (REQUISITO:
34 34.- LÍDER DEL ELEMENTO-5 DE LA
UI´S INTEGRA REPORTE
MENSUAL AL CUMPLIMIENTO DE
RECOMENDACIONES
DERIVADAS DE LOS CASOS
INVESTIGADOS.
35.- EL INFORME DE LA
35 INVESTIGACIÓN DEBERÁ SER
RESGUARDADO PARA SU USO
EN EL PRÓXIMO ANÁLISIS DE
RIESGOS DEL PROCESO
DURANTE LOS SIGUIENTES
CINCO AÑOS.
TERMINA PROCEDIMIENTO.
F I N
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GRUPO E-5 STX JAC
9.- ORGANIZACIONES ASOCIADAS CON ACTIVIDADES EN

INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES
ACGIH American Conference of Governmental Industrial Hygienists
ACS American Chemical Society
AIChE American Institute of Chemical Engineers
AIHA American Industrial Hygiene Association
ANSI American National Standards Institute
API American Petroleum Institute
ASME American Society of Mechanical Engineers
ASSE American Society of Safety Engineers
ASTM American Society for Testing and Materials
CCPS Center of Chemical Process Safety
CMA Chemical Manufacturers Association
EPA U.S. Environmental Protection Agency
FEMA Federal Emergency Management Agency
IChemE The Institution of Chemical Engineers (U.K.)
NFPA National Fire Protection Association
NTSB National Transportation Safety Board
OSHA U.S. Occupational Safety and Health Administration
SSS System Safety Society

200-23020-SI-105-0001 PAG: 29 DE:39
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INFRAESTRUCTURA DE
GRUPO E-5 STX JAC
10.- ANEXOS
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INFRAESTRUCTURA DE
GRUPO E-5 STX JAC
FIGURA No 1
SELECCIÓN DEL NIVEL DE INVESTIGACIÓN MEDIANTE EL ARBOL DE TOMA DE
DECISIONES
OCURRE
INCIDENTE
NO SI
¿SE TIENE
¿AFECTACIÓN?
CUASIACCIDENTE ACCIDENTE
TIPO DE
AFECTACIÓN
PERDIDA ECONÓMICA PERSONAL

PERJUICIOS EN O POR
LOS PROCESOS
¿DAÑOS O PERDIDAS ¿FATAL?

NO
¿> $ 500 000? ¿DAÑOS A
TERCEROS O AL
SI
MEDIO AMBIENTE?
NO
SI SI
NO
NO ¿COLECTIVO?
¿DAÑOS POR SI SI
TERCEROS?
¿LESIONES NO
¿ALTAMENTE SEVERAS?
NO
SI ¿LESIONES
MENORES/SEVERAS?
NIVEL 2
NIVEL 1 NIVEL 3 NIVEL 4 NIVEL 3
NOTA: En todos los niveles de investigación, los incidentes deberán ingresar al registro estadístico y
Análisis de frecuencia.
200-23020-SI-105-0001 PAG: 31 DE:39
SUBDIRECCIÓN DE
INFRAESTRUCTURA DE
GRUPO E-5 STX JAC
TABLA No. 1 NIVELES DE INVESTIGACIÓN
NIVEL DESCRIPCIÓN INTEGRANTES DEL EQUIPO DE INVESTIGACIÓN CALIFICACIÓN DEL PERSONAL
1 CUASIACCIDENTES ENCARGADO DE LA INSTALACIÓN O EQUIPO DEBERÁ TENER COMPLEMENTADO

. INVESTIGADOR DEL SITIO. UN CURSO DE ENTRENAMIENTO DE
16 HORAS SOBRE INVESTIGACIÓN
DE CASIACCIDENTES.
2 ACCIDENTES CON ENCARGADO DE LA INSTALACIÓN, EQUIPO ENTRENAMIENTO AL MENOS DE 32
IMPACTO INVESTIGADOR DEL SITIO Y LA ASISTENCIA DE HORAS SOBRE ORGANIZAR LA
LIMITADO. ESPECIALISTAS CUANDO SEA REQUERIDO. INVESTIGACIÓN, RECOPILAR DATOS
Y DETERMINAR LAS CAUSAS DE
RAÍZ.
3 ACCIDENTES CON EQUIPO INVESTIGADOR POR EL GRUPO 48 HORAS DE ENTRENAMIENTO
IMPACTO MULTIDISCIPLINARIO REGIONAL DE INVESTIGACIÓN Y FORMAL Y EXPERIENCIA EN
MODERADO. LA ASISTENCIA DE ESPECIALISTAS CUANDO SEA PROTOCOLOS DE INVESTIGACIÓN
REQUERIDA POR NATURALEZA Y TIPO DE EVENTO. DE ACCIDENTES.
4 ACCIDENTES CON EQUIPO INVESTIGADOR POR EL GRUPO 48 HORAS DE ENTRENAMIENTO

IMPACTO SEVERO. MULTIDISCIPLINARIO REGIONAL DE INVESTIGACIÓN Y FORMAL Y EXPERIENCIA EN
LA ASISTENCIA DE ESPECIALISTAS POR NATURALEZA PROTOCOLOS DE INVESTIGACIÓN
Y TIPO DE EVENTO, PERSONAL EXTERNO CUANDO DE ACCIDENTES.
SE REQUIERA.
TABLA No. 2 TABLA No. 3

COORDINADOR EQUIPO INVESTIGADOR
CARACTERISTICAS DEL PARTICIPANTE EL NÚMERO DE INTEGRANTES Y DISCIPLINAS DE LOS
PERSONAL EQUIPOS DE INVESTIGACIÓN PODRÁ VARIAR SEGÚN EL
REPRESENTANTE TIPO DE INCIDENTE Y SU NATURALEZA. EL COORDINADOR
INVESTIGADOR DEL EQUIPO DEBERÁ DECIDIR QUE RECURSOS SON
REQUERIDOS PARA CADA UNO
PROFESIONAL ? ? ? POR LO MENOS UNA PERSONA CON
CONOCIMIENTOS DEL PROCESO
REALISTA ? ? ?
SOCIABLE ? ? ? UN EMPLEADO DEL MANTENIMIENTO SI EL
INCIDENTE INVOLUCRA SUS ACTIVIDADES
DINAMICO ? ? ?
OBSERVADOR ? ? ? UN EMPLEADO DEL CONTRATISTA SI EL INCIDENTE
INVOLUCRA SUS ACTIVIDADES
FIRMEZA EN TOMA DE DECISIONES ? ? ?
ENTRENADO EN LA INVESTIGACION DETELLADA ? ? UNA PERSONA DE CONOCIMIENTO APROPIADO Y
EXPERIENCIA EN INVESTIGACIÓN MINUCIOSA EN
ENTRENADO EN LA INVESTIGACION BASICA ? ANÁLISIS DE INCIDENTES
EXPERIENCIA EN MATERIA DE LOS PROCESOS ? ? ? UNA PERSONA DE SEGURIDAD Y/O ESPECIALISTA EN
ADMINISTRACIÓN DE SEGURIDAD EN LOS PROCESOS
HABILIDAD PARA EL ANALISIS DE ACCIDENTES ?
MULTIPLES
HABILIDAD EN EL MANEJO DE GRUPOS ? PERSONAL EXTERNO ESPECIALISTA CON AMPLIA
MULTIDISCIPLINARIOS EXPERIENCIA EN LA MATERIA CUANDO SEA
HABILIDAD TECNICA PARA REDACTAR ? REQUERIDO
200-23020-SI-105-0001 PAG: 32 DE:39
SUBDIRECCIÓN DE
INFRAESTRUCTURA DE
GRUPO E-5 STX JAC
NÚMERO DE FORMA:
OBJETO: INFORMAR EL ORIGEN DE LOS INCIDENTES.
INCI-01
DATOS INSTRUCCIONES
Espacio no. 1 Indicar la referencia del caso reportado
Espacio no. 2 Anotar el nombre del activo/gerencia/u. Operativa a que pertenece la

instalación donde se suscitó el incidente.
Espacio no. 3 Anotar el nombre de la instalación donde se suscitó el incidente.
Espacio no. 4 Indicar en el recuadro el tipo de incidente ocurrido: con "a" para un
caso de accidente y con "b" para un caso de cuasiaccidente.
Espacio no. 5 Indicar en el recuadro el tipo de consecuencias para el caso del

accidente ocurrido personal/industrial.
Espacio no. 6 Anotar el nombre del departamento acreedor del incidente.
Espacio no. 7 Anotar la fecha en que ocurrió el incidente (día/mes/año).
Espacio no. 8 Anotar la hora en que se suscitó el incidente o fue descubierto

(horas/minutos).
Espacio no. 9 Anotar el nombre del área donde aconteció el incidente.
Espacio no. 10 Anotar el sitio especifico donde tuvo origen el incidente.
Espacio no. 11 Describa el relato del incidente de como paso el evento y los
resultados.
Espacio no. 12 Describir la actividad que desarrollaba a la hora en que se suscitó el

incidente.
Espacio no. 13 Anote las instrucciones que se dieron para ejecutar la actividad.
200-23020-SI-105-0001 PAG: 33 DE:39
SUBDIRECCIÓN DE
INFRAESTRUCTURA DE
GRUPO E-5 STX JAC
NÚMERO DE FORMA:
OBJETO: INFORMAR EL ORIGEN DE LOS INCIDENTES.
INCI-01
DATOS INSTRUCCIONES
Espacio no. 14 Anote quien supervisaba el trabajo.
Espacio no. 15 Anotar los nombres de las personas que presenciaron el incidente
Espacio no. 16 Anotar el nombre de la persona lesionada, ficha, categoría,

departamento.
Espacio no. 17 Especifique con una "x" en uno de los tres caso: si el trabajador
regreso a laborar, se encuentra hospitalizado o esta incapacitado.
Espacio no. 18 Nombre del medico que atendió al personal lesionado, numero de
ficha y firma
Espacio no. 19 Anote los equipos y material de consumo que se utilizaron en

respuesta inmediata al incidente
Espacio no. 20 Anotar cualquier observación que se tenga con relación al incidente.
Espacio no. 21 Nombre, ficha y firma del responsable de la instalación que deberá
llenar el reporte
200-23020-SI-105-0001 PAG: 34 DE:39
SUBDIRECCIÓN DE
INFRAESTRUCTURA DE
GRUPO E-5 STX JAC
OBJETO: SEGUIMIENTO AL CUMPLIMIENTO DE

NÚMERO DE FORMA:
INCI-02
RECOMENDACIONES DERIVADAS DE LOS INCIDENTES
INVESTIGADOS.
DATOS INSTRUCCIONES
Espacio no. 1 Anotar el nombre del activo/gerencia/ u. Operativa acreedora.
Espacio no. 2 Anotar él numero consecutivo del acta por compromiso.
Espacio no. 3 Anotar él numero que identifica el informe del incidente investigado.
Espacio no. 4 Anotar la fecha en la que se suscito el incidente.
Espacio no. 5 Anotar él numero con que de identifica la recomendación emitida.
Espacio no. 6 Anotar la recomendación derivada de la investigación del incidente.
Espacio no. 7 Anotar la acción correctora establecida por el activo/gerencia/ u.

Operativa.
Espacio no. 8 Anotar la ubicación donde corresponde realizara la acción

correctora.
Espacio no. 9 Anotar la fecha en la que se deberá estar concluido el compromiso.
Espacio no. 10 Establezca el nombre, ficha y la firma de la persona en que recae la

responsabilidad para que se lleve acabo la acción correctora.
Espacio no. 11 Especifique el nombre del departamento que realiza la acción

correctora.
Espacio no. 12 Describa la observación relevante en llevar acabo la acción

correctora.
Espacio no. 13 Establezca el nombre, ficha y firma de la máxima autoridad de la

instalación.
200-23020-SI-105-0001 PAG: 35 DE:39
SUBDIRECCIÓN DE
INFRAESTRUCTURA DE
GRUPO E-5 STX JAC
OBJETO: SEGUIMIENTO AL CUMPLIMIENTO DE

NÚMERO DE FORMA:
INCI-02
RECOMENDACIONES DERIVADAS DE LOS INCIDENTES
INVESTIGADOS.
DATOS INSTRUCCIONES
Espacio no. 14 Establezca el nombre, ficha y firma del representante del área
responsable por el activo/gerencia/ u. Operativa.
Espacio no. 15 Establezca el nombre, ficha y firma del representante del área
correctora.
Espacio no. 16 Establezca el nombre, ficha y firma de la máxima autoridad del

centro de trabajo.
200-23020-SI-105-0001 PAG: 36 DE:39
SUBDIRECCIÓN DE
INFRAESTRUCTURA DE
GRUPO E-5 STX JAC
TABLA No. 4 MATRIZ DE APLICACIÓN “FACTOR/TÉCNICA”
POR AGENTES EXTRÍNSECOS
AGENTES POR INCAPACIDAD

POR AGENTES INTRÍNSECOS
FALLAS DEL PERSONAL POR
AGENTES POR ACTIVIDADES

FALLA DE MATERIALES POR
FALLA DE MATERIALES POR
AGENTES POR ACTITUD DEL

AGENTES EXTRÍNSECOS AL
AGENTES INTRÍNSECOS AL
APTITUD DE LA PERSONAL
AGENTES DEL ENTORNO
AGENTES DEL ENTORNO
AGENTES DEL ENTORNO
DE LA ADMINISTRACIÓN
FALLA DE MATERIALES
FÍSICA DEL PERSONAL

FACTOR
FALLA DE EQUIPO POR
FALLA DE EQUIPO POR

FALLA DE EQUIPO
AGENTES POR
AL PROCESO
AL PROCESO
PERSONAL
PROCESO
PROCESO
TÉCNICA
GRÁFICA POR EVENTOS Y
FACTORES DE CAUSA ? ? ? ? ?
ANÁLISIS DEL
ÁRBOL DE FALLAS ? ? ? ? ? ?
(FTA)
MÉTODO DEL ÁRBOL DE
CAUSAS
(CTM)
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
ANÁLISIS DE OBJETIVO-
BARRERA
PELIGRO ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
(HBTA)
HAZOP ? ? ? ? ? ?
ANÁLISIS DEL
CAMBIO ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
MAPA EN CAUSAS DE
RAÍZ ? ? ? ? ? ?
PAGINA 37/39
FORMA INCI-01
SISTEMA DE ADMINISTRACIÓN EN SEGURIDAD
Y PROTECCIÓN AMBIENTAL
NUMERO DE REPORTE
REPORTE PRELIMINAR DE INCIDENTES 1
2
ACTIVO/GERENCIA/U. OPERATIVA:____________________________________ 3
INSTALACION:_________________________________
INCIDENTE PRESENTADO: 4 A) ACCIDENTE B) CUASIACCIDENTE
TIPO DE CONSECUENCIA: 5 A) LESIÓN (ACCIDENTE PERSONAL) G) PERDIDAS DE PROCESO

B) CONTAMINACIÓN H) DAÑOS A LA PROPIEDAD
C) DESCARGA DE HIDROCARBUROS I) AFECTACIÓN POR TERCEROS)
D) INCENDIO J) OTROS ESPECIFICAR
E) FUGA
6
DEPARTEMENTO: _____________________________ 7
FECHA EN QUE OCURRE EL INCIDENTE:_____________
8
HORA EN QUE OCURRE EL INCIDENTE:_____________
9
LUGAR DEL INCIDENTE: _____________________________
10
SITIO:__________________________
RELATO DEL INCIDENTE:
11
ACTIVIDAD QUE DESARROLLABA:
12
INSTRUCCIONES QUE SE LE DIERON AL TRABAJADOR:
13
QUIEN SUPERVISABA EL TRABAJO:
14
PAGINA 38/39
PERSONAL QUE PRESENCIO EL INCIDENTE::
15
NOMBRE: FICHA: CATEGORÍA: DEPARTAMENTO:
16
6
ATENCIÓN MEDICA:
REGRESO A TRABAJAR: ________ 17

HOSPITALIZADO ________ INCAPACITADO ________
18
NOMBRE DEL MEDICO: __________________________________________ FICHA: ____________ FIRMA: ___________________________
EQUIPOS Y MATERIAL DE CONSUMO UTILIZADOS EN RESPUESTA

INMEDIATA AL ACCIDENTE::
19
OBSERVACIONES:
20
RESPONSABLE DE LA INSTALACIÓN: 21
NOMBRE DEL ENCARGADO: ______________________________________ FICHA: ___________ FIRMA: ___________________________
ACTA COMPROMISO DE RECOMENDACIONES EN PAGINA 39/39
ANÁLISIS DE INCIDENTES FORMA: INCI-02
No. de Acta: 2
ACTIVO/GERENCIA/U OPERATIVA: ________________________
1
No. de Análisis: 3
Fecha: 4
No. DE ACCIÓN FECHA PERSONA DPTO..

DESCRIPCIÓN UBICACIÓN RESPONSABLE OBSERVACIONES
RECOM. CORRECTORA COMPROMISO (Nombre, Ficha Y Firma)
CORRECTOR
5 6 7 8 9 10 11 12
MÁXIMA AUTORIDAD DE LA MÁXIMA AUTORIDAD DEL

ÁREA RESPONSABLE ÁREA CORRECTORA
INSTALACIÓN. CENTRO DE TRABAJO.
13 14 15 16
Nombre, Ficha y Firma Nombre, Ficha y Firma Nombre, Ficha y Firma Nombre, Ficha y Firma
200-23020-SI-105-0001 PAG: 39A DE:39
SUBDIRECCIÓN DE
INFRAESTRUCTURA DE
GRUPO E-5 STX JAC
CONTROL DE ACTUALIZACIÓN DE PROCEDIMIENTO
Subdirección: Tecnologia y DesarrolloProfesional

Activo/Gerencia: Unidad de Infraestructura de Producción y Transporte
Subgerencia/Suptcia: Tecnologia y DesarrolloProfesional
Fecha próxima actualización: Abril de 2005
Ubicación física del documento: Unidad de Infraestructura de Producción y
Transporte
Nombre del Procedimiento: Procedimiento Para la Investigación y Reporte de
Incidentes.
Revisión: Fecha: Nombre y Firma Activo Región Sede Cambios
Generados
0 Marzo 2000 José Antonio Ceballos * Primera versión

Programa de Platicas Diarias

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SUBDIRECCIÓN DE TECNOLOGÍA Y DESARROLLO PROFESIONAL

UNIDAD DE INFRAESTRUCTURA DE PRODUCCIÓN Y TRANSPORTE

PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN Y REPORTE DE

UNIDAD DE INFRAESTRUCTURA DE PRODUCCIÓN Y

ABRIL DEL 2000

PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN Y REPORTE DE INCIDENTES

PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN Y REPORTE DE INCIDENTES

En la elaboración de este procedimiento participaron los Coordinadores de Sede y

Ing. Mario Osornio Vargas Subdirección de Tecnología y

Ing. Daniel Vera Casanova Gerencia de Seguridad Industrial y

Ing. Víctor Mendoza Gálvez Gerencia de Seguridad Industrial y

Ing. Franklin Ulin Jiménez Subgerencia de Mantto. a Equipo

Ing. Jorge Guzmán Vázquez Gerencia de Seguridad Industrial y

Ing. Juan I Ruiz de Anda Unidad de Perforación y

Ing. Héctor Villamonte Gainza Asesor Grupo SIASPA

PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN Y REPORTE DE INCIDENTES

4.- REVISIÓN Y ACTUALIZACIÓN. 6

5.- MARCO NORMATIVO. 6

6.- CONCEPTOS Y DEFINICIONES. 8

7.1 DISPOSICIONES GENERALES 11

7.2 APOYOS CLAVES PARA UN PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES

7.3 ESTRUCTURA DEL INFORME FINAL DE INVESTIGACION. 16

8.- DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES PARA INVESTIGACIÓN DE

9.- ORGANIZACIONES ASOCIADAS CON ACTIVIDADES EN

PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN Y REPORTE DE INCIDENTES

Pemex Exploración y Producción tiene entre sus principales funciones la

La implementación de herramientas y técnicas mediante la metodología de

La cultura de responsabilidad, nos demanda extender la cobertura de aplicación

La cultura de calidad nos exige establecer el proceso en la administración de los

Prevenir la recurrencia de incidentes con potencial de poner en riesgo la integridad

PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN Y REPORTE DE INCIDENTES

Este procedimiento es de observancia general y obligatoria para todas las

Este procedimiento cancela y sustituye en su totalidad a cualquier otro que con el

Las sugerencias para la revisión y actualización d este documento deben ser

Cualquier organización o grupo de trabajo de Pemex Exploración y Producción

Este procedimiento se revisará y actualizará cada cinco años o antes si las

5.- MARCO NORMATIVO

∗ Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. Articulo 123, Fracción

∗ Reglamento Federal de Seguridad, Higiene y Medio Ambiente de Trabajo. Art.

PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN Y REPORTE DE INCIDENTES

∗ Pemex Corporativo. Plan Rector. Inciso 3.1.7.

∗ Pemex Exploración y Producción. Reglamento para el Registro, Control

∗ Política de Seguridad Industrial y Protección Ambiental. Petróleos Mexicanos

∗ Directrices de Petróleos Mexicanos en Materia de Seguridad Industrial, Salud

∗ Reglamento de Seguridad e Higiene de Petróleos Mexicanos.

∗ Lineamiento para la Elaboración de un Procedimiento para Investigación y

∗ Ocupational Safety and Health Administration (OSHA) – Process Safety

∗ Conferencia Internacional del Trabajo Ginebra Junio de 1993 (OIT). Convenio

∗ Enviromental Protection Agency (EPA) – Risk Management Program (RMP) for

∗ American Petroleum Institute (API) Management of Process Hazards

∗ International Loss Control Institute (ILCI) Invest. De Accidente/Incidente

∗ Asociación Internacional de Contratistas de Perforación (IADC) Método para la

PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN Y REPORTE DE INCIDENTES

6.- CONCEPTOS Y DEFINICIONES

Para estandarizar el lenguaje utilizado y evitar confusiones se establece el

Investigación del incidente: Proceso administrativo por el cual un grupo de

Incidente: Evento no deseado, inesperado e instantáneo, que puede o no traer

Cuasiaccidente: Evento no deseado e inesperado, instantáneo o no, que de

Accidente: Evento o combinación de eventos no deseados, inesperados e

Accidente de impacto limitado: Tipo de accidente que presenta un impacto

PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN Y REPORTE DE INCIDENTES

Accidente de impacto moderado: Tipo de accidente que presenta consecuencias

Accidente de impacto severo: Tipo de accidente que presenta consecuencias

Grupo de investigación de incidentes: Grupo de personal calificado que