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Farmacoterapia da Dor,

Febre e Inflamação
Profa. MSc. Íngara São Paulo

“Eu sou o Senhor, o Deus de toda a humanidade. Há alguma coisa difícil


demais para mim?” Jeremias 32:27
Processo Inflamatório

CALOR RUBOR TUMOR DOR PERDA DE FUNÇÃO


Processo Inflamatório
Lesões teciduais estimulam a liberação de mediadores
inflamatórios pelas células (leucócitos, endotélio vascular, etc.)

Histamina – vasodilatação e aumento da


permeabilidade vascular
Prostaglandinas – vasodilatação, edema,
dor, febre
Citocinas e quimiocinas – ativação e
atração de outras células
Óxido nítrico (NO) – vasodilatação e
microbicida
Radicais livres
Enzimas lisossômicas

PGs são potentes vasodilatadores e pró-inflamatórios


Potencializam os efeitos dos outros mediadores inflamatórios
Como agem os fármacos
anti-inflamatórios?

Inibem a síntese de prostaglandinas


As PGs são formadas a partir dos
fosfolipídeos da membrana
Síntese de Prostaglandinas
Agressão

Ativação da
enzima
Fosfolipase A2

Libera o AA
presente no
fosfolipídeo

Cicloxigenase
Converte AA em
PG e TX

Prostaglandinas
e
Tromboxano
Cicloxigenase – responsável pela produção de
PROSTAGLANDINAS, que:

- Provocam dor
- Edema
- Vasodilatação
- Aumento da permeabilidade vascular
- Agregação plaquetária
- Produção de muco protetor gástrico
- Manutenção do fluxo sanguíneo renal
- Etc.
Anti-Inflamatórios
Anti-Inflamatórios Esteroidais (hormonais)
Também conhecidos como corticoides, glicocorticoides,
corticosteróides

• Inibem, indiretamente, a fosfolipase A2  impede a produção das


PGs e outros mediadores dependentes da Fosfolipase A2
Ex.: dexametasona, hidrocortisona, prednisona, prednisolona, etc.

Anti-Inflamatórios Não-Esteroidais (AINES)

• Inibem a enzima cicloxigenase (COX)  impedem a síntese das PGs


Ex.: diclofenaco, nimesulida, piroxicam, ácido acetilsalicílico, etc.
Síntese e Funções Fisiológicas das
Prostaglandinas
Fosfolipídeos da membrana
Fosfolipase A2 Corticoides
Ácido Araquidônico

COX-1 COX-2 AINEs

Tromboxano Prostaglandinas Prostaglandinas Prostaglandinas


Plaquetas Rins Inflamação Rins
(coagulação) Mucosa gástrica Dor (manutenção do
(proteção) Febre fluxo sanguíneo)
Síntese de Prostaglandinas por Estímulos
Fisiológicos e Inflamatórios
Estímulos Inflamatórios
Estímulos Fisiológicos

MACRÓFAGOS/OUTRAS
AINEs
COX-1 COX-2
constitutiva induzida

PGs
TXA2 PGE2
Plaquetas Rins
(coagulação) (proteção)

PGI2
Mucosa gástrica INFLAMAÇÃO
(proteção)

A Cox-2 só é ativada durante a inflamação e produz PG inflamatórias


Cicloxigenase é uma enzima que apresenta isoformas:
Efeitos Farmacológicos e Mecanismo de
Ação dos AINES
Inibe a cicloxigenase (COX) e impede a síntese de PGs
Efeitos Farmacológicos versus Colaterais

As ações anti-inflamatória, antipirética e


analgésica dos AINEs, decorrem de sua inibição
sobre a COX-2

Já os efeitos colaterais são, principalmente,


resultantes da inibição da COX-1
Sabendo-se que o processo inflamatório é benéfico e
útil para promover o reparo tecidual, por que usar anti-
inflamatórios?

Os anti-inflamatórios devem ser usados quando o


desconforto das manifestações suplantar o benefício da
regeneração dos tecidos
Ação da COX
COX-1
Síntese de PGs e Tromboxano (nas plaquetas)
Ação protetora da mucosa gástrica
Manutenção da função renal
Agregação plaquetária

COX-2
Síntese de PGs inflamatórias
e de PGs protetoras renais
Inflamação
Dor
Febre
Manutenção da função renal
Classificação dos AINEs
Inibidor seletivo Inibidores não Inibidores parcialmente Inibidores altamente
da COX-1 seletivos seletivos da COX-2 seletivos da COX-2
AAS AAS (altas doses) Meloxicam Celecoxibe (Celebra®)
Usado como Pouco usado como anti-
profilaxia de infarto inflamatório, analgésico
e AVC e antipirético
– Anticoagulante –
Piroxicam Nimesulida Etoricoxibe (Arcoxia®)
Diclofenaco Valdecoxibe (Bextra®)
Ibuprofeno Rofecoxibe (Vioxx®)
Cetoprofeno Lumiracoxibe (Prexige®)
Naproxeno
Tenoxicam
AINEs Não-seletivos

Potente efeito anti-inflamatório, analgésico e antipirético


*podem levar a gastrite, toxicidade renal e comprometimento
da agregação plaquetária
AAS

Na dose de 100 mg não tem efeito analgésico/anti-inflamatório/antitérmico


Ação seletiva sobre a COX-1
Antiagregante plaquetário (usado na prevenção de doenças
cardiovasculares)
*pouco efeito sobre a mucosa gástrica e rins na dose de 100 mg
AINEs Seletivos para a COX-2

Potente efeito anti-inflamatório, analgésico e antipirético


*menores efeitos sobre a mucosa gástrica e agregação
plaquetária, porém, possuem toxicidade renal
AINEs Altamente Seletivos para a COX-2
Não apresentam eficácia
superior aos inibidores não
seletivos

Não apresentam efeitos


adversos gastrintestinais

Não são a primeira escolha


para manejo da dor, devido
aos riscos de reações
cardiovasculares

Potente efeito anti-inflamatório, analgésico e antipirético


Produzidos na tentativa de ter fármacos seletivos para o efeito
anti-inflamatório sem afetar a mucosa gástrica e os rins
*menores efeitos sobre a mucosa gástrica, porém, possuem
toxicidade renal e promovem agregação plaquetária 
Formação de trombos  IAM, AVC, etc.
Toxicidade dos AINEs
– não-seletivos –
Renal  diminuição da função (nefrotoxicidade)

Gastrointestinal  gastrite, úlcera

Inibição da agregação plaquetária  sangramento, hemorragia


*Dengue

Toxicidade dos AINEs


– altamente seletivos da COX-2 –
Aumenta a agregação plaquetária  formação de trombos
Risco de eventos cardiovasculares (trombose, infarto, AVC)

Embora não tenham efeito sobre a COX-1, apresentam toxicidade renal por ação na COX-2
Venda somente sob retenção de receita
Qual o AINE ideal para tratar a
inflamação?

Todos os AINEs têm eficácia aproximadamente igual


A escolha será individualizada para cada pacienta
baseando-se na toxicidade e custo do medicamento

Entre os AINES não existe superioridade


comprovada com evidências científicas, a
escolha depende da resposta individual, perfil
farmacocinético, e reações adversas.
Contra-indicações e interações
Farmacológicas

• Fatores que aumentam o risco de sangramento


gastrintestinal (úlceras, DRGE, idade avançada)

• Uso com cautela em pacientes com falência renal

• Reações de hipersensibilidade ao AAS

• Interação com anti-coagulantes

• Diminuem a eficácia de anti-hipertensivos (diuréticos e


beta-bloqueadores)
*Paracetamol e Dipirona não são AINEs
Classificados como Analgésicos Não-Opioides

O mecanismo de ação não está completamente elucidado


Inibição da COX-3
Não apresentam efeito anti-inflamatório

Úteis APENAS no tratamento da DOR e FEBRE

Não são classificados como AINEs pois não apresentam ação anti-inflamatória
Não apresentam efeitos adversos gastrintestinais
Anti-inflamatórios Esteroidais
(glicocorticoides, corticoesteroides)
Profa. MSc. Íngara Miranda

“Eu sou o Senhor, o Deus de toda a humanidade. Há alguma coisa difícil


demais para mim?” Jeremias 32:27
Glândulas Suprarrenais
Produção de hormônios
- Adrenalina e Noradrenalina
- Glicocorticoides (efeitos sobre metabolismo dos carboidratos,
proteínas e lipídeos, anti-inflamatórios e imunossupressores,
resposta ao stress)
- Mineralocorticóides (ação renal retenção de sódio)
- Hormônios sexuais (andrógenos e estrógenos)
Hidrocortisona/Cortisol
Principal glicocorticoide endógeno

Produção  durante o sono, à noite


Secreção  nas primeiras horas da manhã até à noite
Alterações no hábito de dormir levam a alterações nos níveis de cortisol no sangue
Hidrocortisona/Cortisol
Principal glicocorticoide endógeno

Feedback
CRH – horônio liberador negativo
de corticotrofina

ACTH – hormônio
adrenocorticotrófico
Hidrocortisona/Cortisol
Principal glicocorticoide endógeno

Stress físico e emocional aumentam cerca


de 10 vezes a produção diária de cortisol
Alterações químicas na molécula de cortisol
deram origem ao glicocorticoides atuais
Propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas diferentes
Ação anti-inflamatória mais potente
Menor efeito na retenção de sódio
Propriedades farmacológicas dos diferentes
corticoesteroides
Farmacodinâmica
- Os efeitos dos glicocorticoides podem ser observados em quase todo o
organismo, influenciando a função da maioria das células
- Atravessam a membrana plasmática e ligam-se a receptores
citoplasmáticos formando um complexo no citoplasma
- O complexo penetra no núcleo da célula, liga-se a genes específicos no
DNA e regula a transcrição de RNA
Efeitos Farmacológicos
• Anti-inflamatório – todos os passos do processo
inflamatório são inibidos pelos glicocorticoides
– Redução da permeabilidade vascular
– Redução do edema
– Redução da migração e ativação dos leucócitos no local da inflamação
– Redução da síntese de prostaglandinas, e histamina

• Imunossupressão

• Suprem as necessidades da
terapia da insuficiência adrenal
(doença de Addison)

Muito utilizados na artrite


reumatoide, e na rejeição
de tecidos
Efeitos Adversos
• Alterações no metabolismo de:
– Caboidratos – elevação dos níveis plasmáticos de glicose
(hiperglicemia)
– Proteínas – estimula o catabolismo e inibe da síntese de proteínas
(músculo, pele, tecido conjuntivo, etc.)  perda de massa muscular,
fraqueza, fadiga
– Lipídeos – aumento das reservas de gorduras (perda periférica e
obesidade central)
– Metabolismo de sal e água – retenção de sódio e água (hipertensão)
– Metabolismo do cálcio e ossos – diminuição da formação da matriz
óssea e de colágeno e aumento da reabsorção óssea (osteoporose)

• Susceptibilidade a infecções
- Retardo no desenvolvimento em crianças – inibem as ações do
hormônio do crescimento

• Redução na síntese de colágeno  pele fina e sem


elasticidade  estrias
• Síndrome de Cushing
Efeitos Adversos
Suspensão do tratamento crônico não deve ser abrupta
- Retroalimentação negativa resultando em redução da produção de
cortisol
- Qual o melhor horário para tomar o corticoide?

Feedback
CRH – horônio liberador negativo
de corticotrofina

ACTH – hormônio
adrenocorticotrófico
Síndrome de Cushing