CRISIS HIPERTENSIVAS

DEFINICIÓN:
Las crisis hipertensivas constituyen una serie de síndromes
caracterizados por una elevación o incremento rápido y súbito de la
tensión arterial, y en los cuales la reducción de la misma previene
una serie de complicaciones que en algunos casos pueden ser fatales.
Se clasifican como emergencias y urgencias hipertensivas, siendo las
primeras aquellas que se caracterizan por producir daño en órganos
blanco y siendo la susceptibilidad al daño mayor no solamente por el
grado de nivel hipertensivo alcanzado durante la crisis, sino también
por la rapidez en que se dan estos incrementos. Las urgencias
hipertensivas no afectan en forma aguda un órgano blanco.
Las cifras tensiónales para determinar la existencia de una crisis
hipertensiva se encuentran casi siempre por encima de 120 Mmhg.
para el valor diastólico y 200 para el sistólico.

EPIDEMIOLOGIA:
Alrededor del 1 a 2 % de los hipertensos desarrollan crisis
hipertensivas durante su vida.

CAUSAS DE LAS CRISIS HIPERTENSIVAS:

La más común es el aumento súbito de la presión arterial en
pacientes con:
 Hipertensión crónica
 Hipertensión renovascular
 Eclampsia
 Glomerulonefritis aguda
 Feocromocitoma
 Síndrome de retiro de drogas antihipertensivas
 Trauma de cráneo
 Enfermedades renales parenquimatosas
 Tumores secretantes de renina
 Hiperactividad autonómica en pacientes con síndromes
medulares
 LES
 Esclerosis sistémica progresiva
 Escleroderma y otras colagenosis
 Ingestión de precursores de catecolaminas en pacientes que
reciben inhibidores de monoaminooxidasa
 Inducida por drogas. Anticonceptivos orales, antidepresivos
triciclicos, atropina, propranolol, cocaína, anfetaminas,
esteroides, aines, derivados del ergot.
TIPOS DE CRISIS HIPERTENSIVAS
EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
Son crisis hipertensivas en presencia de daño orgánico
(cardiovascular, cerebral, renal) agudo o evolucionante. Una
elevación severa de la presión arterial se considera como una
emergencia cuando hay deterioro rápido o progresivo del SNC,
riñones o del miocardio. Se requiere reducción inmediata de la
presión arterial, generalmente con terapia endovenosa en UCI.

URGENCIAS HIPERTENSIVAS

Son crisis en ausencia de daños orgánicos. Requieren reducción

gradual de la presión sanguínea en un periodo de 24 a 48 h. Por lo
general manejo ambulatorio.
Los individuos con hipertensión crónica pueden tolerar niveles
tensiónales mucho mas altos que las personas previamente
normótensas.

HIPERTENSION NO COMPLICADA Y TRANSITORIA

En relación con factores tales como: dolor, ansiedad, deprivación

alcohólica, deshidratación, etc. El tratamiento debe enfocarse a la
causa que lo origina.

DIAGNOSTICO Y EXPLORACIÓN FISICA:

Una vez determinadas las cifras tensionales elevadas el medico debe
obtener información sobre la historia de hipertensión, grado de
daño orgánico previo, uso de medicamentos, enfermedades
agudas o crónicas.
Se debe investigar:
-cefalea, nausea o vomito
-alteraciones visuales
-crisis convulsivas
-palpitaciones
-dolor toráxico
En el examen físico se debe prestar atención a:
-TA en decúbito y de pie
-auscultación pulmonar y cardiaca
-pulsos centrales y periféricos (simetría)
-edemas
-exploración abdominal (soplos y masas)
-examen neurológico (déficit motor o sensitivo, rigidez nucal)
-fondo de ojo (siempre realizarlo)

PARACLINICOS:
Según sean necesario se pedirán.
 EKG
 Placa de tórax
  Uroanálisis
 Hemograma
 Creatinina
 Electrolitos

TRATAMIENTO
Se incluyen medidas generales como: monitorización continua de
presión arterial y demás signos vitales (preferencialmente con
medios electrónicos: Dynamap ), líquidos endovenosos (indispensable
en emergencias hipertensivas).

EMERGENCIA HIPERTENSIVA:

La meta de la terapéutica en la emergencia hipetensiva es lograr una

disminución pronta pero gradual en la presión arterial.
Una meta razonable es bajar la presión arterial media alrededor de
25% a los valores del ingreso ya que esto conlleva a la
autorregulación vascular permitiendo preservar el flujo sanguíneo
cerebral, o reducir la presión diastólica a 100 o 110, en un periodo de
varios minutos a varias horas, según la situación clínica.
Se deben evitar las reducciones demasiado rápidas de la presión
arterial a niveles normotensivos porque pueden precipitar isquemia o
infartos orgánicos.
La mayoría de los paciente requiere un seguimiento estricto de la
hoja neurológica en las que se registran no solo los cambios de la
tensión arterial sino también la escala de Glasgow, como cualquier
cambio al examen físico hallado durante el tratamiento. También
esta demostrado que los pacientes suelen estar escasos de volumen,
por lo que debe evitarse la restricción de líquidos. Inclusive algunos
pacientes requieren una expansión del volumen para optimizar la
respuesta de la droga y evitar que caigan en una catastrófica
hipotensión. El gasto cardiaco se reduce ante el incremento de la
resistencia vascular, por lo que el uso de betabloqueadores en forma
aislada esta contraindicado.

MANEJO DE CASOS ESPECIALES DE EMERGENCIAS

HIPERTENSIVAS

ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA:
Se cree que se debe a edema cerebral como resultado de una falla de
la autorregulación presión flujo cerebral. En individuos con
hipertensión crónica, ocurre a niveles mucho mas altos de presión,
que en aquellos previamente normotensos .los síntomas incluyen
cefalea severa, nauseas, vomito, disturbios visuales, confusión y
debilidad generalizada o focal. Los signos comprenden desorientación,
alteraciones neurológicas focales, convulsiones generalizadas o
focales, retinopatía, reflejos asimétricos, nistagmos. El síndrome
desaparece usualmente pocas horas de la reducción de la presión.
La encefalopatía hipertensiva es un diagnostico de exclusión y
requiere que se descarten accidentes cerebrovasculares, hemorragia
subaracnoidea, masa, vasculitis y encefalitis.
Si la función neurológica se deteriora al reducir la presión, se debe
suspenderla terapia antihipertensiva y dejar que la presión suba.,
para luego reducirla mas lentamente.
El nitroprusiato de sodio es la droga de elección.
Alternativas incluyen labetalol.
Se debe evitar clonidina y la alfametildopa por tener efecto depresivo
sobre el SNC.
Se contraindica el uso de diuréticos y nifedipina.

INFARTO CEREBRAL:
En vista que en la mayoría de los pacientes con ACV isquémico, el
flujo cerebral tiende a disminuir de manera espontánea durante
los primeros días, el tratamiento no se recomienda. Con excepción
en aquellos casos donde haya una elevación extrema de la
presión (diastólica>130) pues la HTA es mecanismo de defensa al
mejorar la perfusión.

HEMORRAGIA INTRACEREBRAL:
La reducción rápida de la presión puede prevenir que siga el
sangrado, pero solamente con el riego de precipitar una
hipoperfusión cerebral.
Aunque el manejo optimo en estos casos es tema de controversia, la
terapia antihipertensiva se evita, excepto cuando hay elevación
extrema (por encima de 200/130).
El labetalol es el agente preferencial en estas circunstancias.
Otros vasodilatadores: nifedipina y diazóxido están contraindicados
porque pueden empeorar la hemorragia.
En casos extremos se podría utilizar al nitroprusiato que es un
vasodilatador arterial menos potente y baja la presión sobretodo por
venodilatación.

ISQUEMIA MIOCÁRDICA O INFARTO:

Las elevaciones en la resistencia vascular sistémica aumentan las
demandas de oxigeno del miocardio al aumentar la tensión de la
pared ventricular. Los nitratos IV reducen la resistencia sistémica,
al tiempo que mejoran la perfusión coronaria, por lo tanto, son el
tratamiento de elección en los que tienen hipertensión con angina
o infarto.
La presión arterial se debe bajar de manera gradual hasta que los
síntomas desaparezcan o hasta cuando la presión diastólica este
alrededor de 100 mm hg.
Se debe evitar los calcioantagonistas porque producen movilización
simpática deletérea.

ANEURISMA DISECANTE:
Se debe excluir en todo paciente que presente elevación severa de la
presión arterial con dolor en pecho, espalda o abdomen.
La presión diastólica se debe reducir rápidamente a 100 mm hg. o
bajarla tanto como se pueda tolerar sin comprometer la perfusión de
los órganos.
El tratamiento de elección es el nitroprusiato en combinación con
betabloqueadores. El labetalol también se ha usado en forma
efectiva.
Están contraindicados los vasodilatadores arteriales y los
calcioantagonistas.
ECLAMPSIA:
La presión arterial debe reducirse como prevención al progreso del
daño neurológico y renal, la droga tradicional es la hidralacina, los
calcio antagonistas pueden bajar la presión arterial en forma
efectiva, pero tienden a disminuir el flujo sanguíneo uterino e
inhibir el trabajo de parto.
Actualmente el labetalol se considera la droga de elección. El
nitroprusiato se debe reservar para los casos refractarios pues
aumenta los riesgos para el feto, están contraindicados los
betabloqueadores y los diuréticos.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL CON INSUFICIENCIA RENAL O

HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN TRANSPLANTE RENAL:
La terapia debe reducir la resistencia vascular sistémica sin
comprometer el flujo sanguíneo renal o la filtración glomerular. Esto
se consigue con calcioantagonistas dihidropiridinicos de larga acción,
inhibidores de la ECA, alfabloqueadores. El nitroprusiato también se
puede utilizar, pero aumenta el riesgo de toxicidad por tiocianato. El
labetalol también es una alternativa efectiva.
Se deben evitar los betabloqueadores.

USO DE DROGAS RECREACIONALES:

En nuestro país se esta viendo el aumento de las crisis hipertensivas
debido al uso de cocaína o crack. Otras drogas como la anfetamina,
LSD y píldoras para quitar el apetito, pueden también precipitar
crisis.
La droga de elección para el manejo de estos casos es el labetalol. El
nitroprusiato es una alternativa.
FEOCROMOCITOMA:
El tratamiento de escogencia es la fentolamina, administrada en
bolos. El labetalol también es efectivo, el nitroprusiato se reserva
para casos refractarios, los betabloqueadores solo se pueden usar
después de alfabloqueo adrenérgico.

QUEMADURAS:
Casi el 25% de los pacientes con quemaduras de segundo o tercer
grado desarrollan crisis hipertensivas dentro de los primeros días.
El mecanismo se relaciona con niveles altos de catecolaminas,
renina y angiotensina II.
El tratamiento de elección son los alfabloqueadores ( fentolamina ) y
nitroprusiato.

FARMACOLOGÍA:
DROGAS EN EMERGENCIA HIPERTENSIVA.
Se usan antihipertensivos por vía intravenosa así:
 NITROPRUSIATO DE SODIO: se usa en infusión continua a una
dosis que va de 0.1 a 10 mg/kg/min suministrado según
respuesta. El efecto pico se consigue en uno a dos minutos y
su efecto dura hasta 10 minutos. Se puede producir toxicidad
por cianatos a altas dosis o cuando la infusión se deja por
tiempo prolongado, sobre todo en paciente con falla renal. El
riesgo de toxicidad se reduce al usar hidroxicobalamina o con
coninfusiones de tiosulfato de sodio y procurando descontinuar
el nitroprusiato tan pronto sea posible .Se puede usar y diluir
según el siguiente esquema.
Amp. de 50 mg. Diluir 1/2 amp. en 500 cc de Dextrosa al 5% y
administrar en bomba de infusión en dosis de 0.5- 10
microg./Kg/min.

 NITROGLICERINA: Tiene principalmente una acción

venodilatadora a dosis bajas pero por encima de los 100
mg/min es un potente vaso dilatador arterial, la dosis inicial es
de 0.25 migrogr/kilo/minuto (aproximadamente10 mg/min en
un adulto) y a dosis respuesta. Es la droga de elección en
pacientes con crisis hipertensivas más signos de isquemia
miocárdica. Su uso prolongado o dosis altas sostenidas puede
producir metahemoglobinemia, y la tolerancia puede darse
rápidamente.

DROGAS EN URGENCIA HIPERTENSIVA

Se deben usar medicamentos en forma sublingual, u oral.
 CLONIDINA: dosis inicial de 0.1 a 0,2 mg. Seguida por 0,05-1
mg. Cada hora y sin pasar de una dosis diaria máxima de 0,8
mg. Estas dosis deben reducirse en ancianos. Se debe evitar su
 uso en pacientes con bradicardia, síndrome de seno enfermo y
bloqueos AV. Tiene un efecto sedante por lo que no deben
utilizarse en pacientes neurológicos.
 CAPTOPRIL: Se usa a dosis de 25 mg. Sublingual, con pico
máximo de 30 a 90 minutos. Puede producir hipotensión en
pacientes con volumen sanguíneo reducido y tiene pobre
respuesta en pacientes hiporreninemicos.

BIBLIOGRAFIA
Guias de manejo del ministerio de proteccion social, 2006
Serie fundamentos de medicina , cardiología , Montoya Mario, CIB
2003