PEMBERITAHUAN PENDERITA/TERSANGKA

PENYAKIT POTENSIAL KLB DAN WABAH

(Dilaporkan dalam waktu < 24 jam )
KD - RS
RUMAH SAKIT : RSU PURWOGONDO
KABUPATEN : KEBUMEN
PROPINSI : JAWA TENGAH

Kepada Yth:
Dinas Kesehatan Kabupaten Kebumen
di Kebumen

Bersama ini kami beritahukan kami merawat / memeriksa pasien :

Nama : Tn. Basimin
Umur / Jenis Kelamin : 37 th
Nama Orang tua :
Alamat Rumah : Wonodadi 2/2 Buayan
Tanggal mulai sakit : 24 april 2017
Tanggal masuk Rumah Sakit : 28 april 2017
Tanggal Keluar Rumah Sakit : 2 mei 2017 (Pasien masih di RS)

KEADAAN PENDERITA SAAT INI : : HIDUP

DIAGNOSA
AFP HASIL LABORATORIUM UNTUK DIAGNOSA
TN (Ternatuns Neonatorum) Trombosit terendah/saat diagnosis 90 rb/ mmk
Campak Hemoglobin 16,6 g%
Diare Hematrokit terendah saat dirawat 47,4 rb/mmk
Hematrokit terendah (saat konvalesen)
Kolera IgM neg (-)
Hepatitis IgG neg (-)
Ebola Hematokrit Tertinggi
KIPI Ureum 37 mg%
11.5
Keracuan Creatinin 1,3 mg%
V Leptospirosis SGOT 46 U/L
Malaria SGPT 47 U/L
Plasmodium Falciparum Leptospira Positif (+)
Plasmodium vivax Lekosit 11200 / mmk
Mix

Demam Berdarah
Demam Dengue
Demam Berdarah Dengue
Sindrom Syok Dengue

Kepada Yth. PURWOGONDO, 2 mei 2017

1. Kepala Puskesmas Buayan Dokter yang merawat
2. Arsip
** Coret yang tidak perlu

NB : Pekerjaan pasien petani

(...............................................)
 PEMBERITAHUAN PENDERITA/TERSANGKA
PENYAKIT POTENSIAL KLB DAN WABAH
(Dilaporkan dalam waktu < 24 jam )
KD - RS
RUMAH SAKIT : RSU PURWOGONDO
KABUPATEN : KEBUMEN
PROPINSI : JAWA TENGAH

Kepada Yth:
Dinas Kesehatan Kabupaten Kebumen
di Kebumen

Bersama ini kami beritahukan kami merawat / memeriksa pasien :

Nama : Tn. Sakirin
Umur / Jenis Kelamin : 35 th
Nama Orang tua :
Alamat Rumah : Watukelir 2/1 Ayah
Tanggal mulai sakit : 24 april 2017
Tanggal masuk Rumah Sakit : 27 april 2017
Tanggal Keluar Rumah Sakit : 29 april 2017 (Pasien masih di rumah sakit)

KEADAAN PENDERITA SAAT INI : : HIDUP

DIAGNOSA
AFP HASIL LABORATORIUM UNTUK DIAGNOSA
TN (Ternatuns Neonatorum) Trombosit terendah/saat diagnosis 221 rb/ mmk
Campak Hemoglobin 12,9 g%
Diare Hematrokit terendah saat dirawat 36,3 rb/mmk
Hematrokit terendah (saat konvalesen)
Kolera IgM
Hepatitis IgG
Ebola Hematokrit Tertinggi
KIPI Ureum 87 mg%
11.5
Keracuan Creatinin 33,3 mg%
V Leptospirosis SGOT 25 U/L
Malaria SGPT 41 U/L
Plasmodium Falciparum Leptospira Positif (+)
Plasmodium vivax Lekosit 10300/ mmk
Mix

Demam Berdarah
Demam Dengue
Demam Berdarah Dengue
Sindrom Syok Dengue

Kepada Yth. PURWOGONDO, 29 april 2017

1. Kepala Puskesmas Ayah Dokter yang merawat
2. Arsip
** Coret yang tidak perlu

NB : Pekerjaan pasien petani

(...............................................)
 PEMBERITAHUAN PENDERITA/TERSANGKA
PENYAKIT POTENSIAL KLB DAN WABAH
(Dilaporkan dalam waktu < 24 jam )
KD - RS
RUMAH SAKIT : RSU PURWOGONDO
KABUPATEN : KEBUMEN
PROPINSI : JAWA TENGAH

Kepada Yth:
Dinas Kesehatan Kabupaten Kebumen
di Kebumen

Bersama ini kami beritahukan kami merawat / memeriksa pasien :

Nama : Tn. Sohari Rasun
Umur / Jenis Kelamin : 90 th
Nama Orang tua :
Alamat Rumah : Tambakmulya 1/5 Puring
Tanggal mulai sakit : 24 april 2017
Tanggal masuk Rumah Sakit : 24 april 2017
Tanggal Keluar Rumah Sakit : 28 april 2017 (Pasien dirujuk ke RSUD Kebumen)

KEADAAN PENDERITA SAAT INI : : HIDUP

DIAGNOSA
AFP HASIL LABORATORIUM UNTUK DIAGNOSA
TN (Ternatuns Neonatorum) Trombosit terendah/saat diagnosis 143 rb/ mmk
Campak Hemoglobin 11,9 g%
Diare Hematrokit terendah saat dirawat 36,6 rb/mmk
Hematrokit terendah (saat konvalesen)
Kolera IgM
Hepatitis IgG
Ebola Hematokrit Tertinggi
KIPI Ureum 81 mg%
11.5
Keracuan Creatinin 2,3 mg%
V Leptospirosis SGOT 862 U/L
Malaria SGPT 766 U/L
Plasmodium Falciparum Leptospira Positif (+)
Plasmodium vivax Lekosit 11900 / mmk
Mix

Demam Berdarah
Demam Dengue
Demam Berdarah Dengue
Sindrom Syok Dengue

Kepada Yth. PURWOGONDO, 29 april 2017

1. Kepala Puskesmas Puring Dokter yang merawat
2. Arsip
** Coret yang tidak perlu

NB : Pekerjaan pasien petani

(...............................................)
 PEMBERITAHUAN PENDERITA/TERSANGKA
PENYAKIT POTENSIAL KLB DAN WABAH
(Dilaporkan dalam waktu < 24 jam )
KD - RS
RUMAH SAKIT : RSU PURWOGONDO
KABUPATEN : KEBUMEN
PROPINSI : JAWA TENGAH

Kepada Yth:
Dinas Kesehatan Kabupaten Kebumen
di Kebumen

Bersama ini kami beritahukan kami merawat / memeriksa pasien :

Nama : Tn. Kasdan
Umur / Jenis Kelamin : 48 th
Nama Orang tua :
Alamat Rumah : Tambaksari 1/1 Kuwarasan
Tanggal mulai sakit : 16 april 2017
Tanggal masuk Rumah Sakit : 19 april 2017
Tanggal Keluar Rumah Sakit : 21 april 2017 (Pasien masih dirawat di RS )

KEADAAN PENDERITA SAAT INI : : HIDUP

DIAGNOSA
AFP HASIL LABORATORIUM UNTUK DIAGNOSA
TN (Ternatuns Neonatorum) Trombosit terendah/saat diagnosis 130 rb/ mmk
Campak Hemoglobin 15,2 g%
Diare Hematrokit terendah saat dirawat rb/mmk
Hematrokit terendah (saat konvalesen)
Kolera IgM
Hepatitis IgG
Ebola Hematokrit Tertinggi
KIPI Ureum 37 mg%
11.5
Keracuan Creatinin 1,12 mg%
V Leptospirosis SGOT 109 U/L
Malaria SGPT 79 U/L
Plasmodium Falciparum Leptospira Positif (+)
Plasmodium vivax Lekosit 9500 / mmk
Mix

Demam Berdarah
Demam Dengue
Demam Berdarah Dengue
Sindrom Syok Dengue

Kepada Yth. PURWOGONDO, 21 april 2017

1. Kepala Puskesmas Kuwarasan Dokter yang merawat
2. Arsip
** Coret yang tidak perlu

NB : Pekerjaan pasien petani

(...............................................)
 PEMBERITAHUAN PENDERITA/TERSANGKA
PENYAKIT POTENSIAL KLB DAN WABAH
(Dilaporkan dalam waktu < 24 jam )
KD - RS
RUMAH SAKIT : RSU PURWOGONDO
KABUPATEN : KEBUMEN
PROPINSI : JAWA TENGAH

Kepada Yth:
Dinas Kesehatan Kabupaten Kebumen
di Kebumen

Bersama ini kami beritahukan kami merawat / memeriksa pasien :

Nama : Tn. Mohamad Hisam
Umur / Jenis Kelamin : 63 th
Nama Orang tua :
Alamat Rumah : Tukinggedong 2/3 Puring
Tanggal mulai sakit : 5 april 2017
Tanggal masuk Rumah Sakit : 05 april 2017
Tanggal Keluar Rumah Sakit : 05 april 2017 (Pasien masih dirawat di RS )

KEADAAN PENDERITA SAAT INI : : HIDUP

DIAGNOSA
AFP HASIL LABORATORIUM UNTUK DIAGNOSA
TN (Ternatuns Neonatorum) Trombosit terendah/saat diagnosis 54 rb/ mmk
Campak Hemoglobin 12,7 g%
Diare Hematrokit terendah saat dirawat 36,7 rb/mmk
Hematrokit terendah (saat konvalesen)
Kolera IgM
Hepatitis IgG
Ebola Hematokrit Tertinggi
KIPI Ureum 167 mg%
11.5
Keracuan Creatinin 3,8 mg%
V Leptospirosis SGOT 24 U/L
Malaria SGPT 27 U/L
Plasmodium Falciparum Leptospira Positif (+)
Plasmodium vivax Lekosit 14.000 / mmk
Mix

Demam Berdarah
Demam Dengue
Demam Berdarah Dengue
Sindrom Syok Dengue

Kepada Yth. PURWOGONDO, 05 april 2017

1. Kepala Puskesmas Puring Dokter yang merawat
2. Arsip
** Coret yang tidak perlu

NB : Pekerjaan pasien petani

(...............................................)
 PEMBERITAHUAN PENDERITA/TERSANGKA
PENYAKIT POTENSIAL KLB DAN WABAH
(Dilaporkan dalam waktu < 24 jam )
KD - RS
RUMAH SAKIT : RSU PURWOGONDO
KABUPATEN : KEBUMEN
PROPINSI : JAWA TENGAH

Kepada Yth:
Dinas Kesehatan Kabupaten Kebumen
di Kebumen

Bersama ini kami beritahukan kami merawat / memeriksa pasien :

Nama : Tn. Saimun
Umur / Jenis Kelamin : 53 th
Nama Orang tua :
Alamat Rumah : Karangsari 1/1 Buayan
Tanggal mulai sakit : 17 maret 2017
Tanggal masuk Rumah Sakit : 23 maret 2017
Tanggal Keluar Rumah Sakit : 24 maret 2017 (Pasien masih dirawat di RS )

KEADAAN PENDERITA SAAT INI : : HIDUP

DIAGNOSA
AFP HASIL LABORATORIUM UNTUK DIAGNOSA
TN (Ternatuns Neonatorum) Trombosit terendah/saat diagnosis 54 rb/ mmk
Campak Hemoglobin 13 g%
Diare Hematrokit terendah saat dirawat 38,7 rb/mmk
Hematrokit terendah (saat konvalesen)
Kolera IgM Negatif (-)
Hepatitis IgG Negatif (-)
Ebola Hematokrit Tertinggi
KIPI Ureum 16 mg%
11.5
Keracuan Creatinin 6,7 mg%
V Leptospirosis SGOT 49 U/L
Malaria SGPT 38 U/L
Plasmodium Falciparum Leptospira Positif (+)
Plasmodium vivax Lekosit 17700 / mmk
Mix

Demam Berdarah
Demam Dengue
Demam Berdarah Dengue
Sindrom Syok Dengue

Kepada Yth. PURWOGONDO, 24 Maret 2017

1. Kepala Puskesmas Buayan Dokter yang merawat
2. Arsip
** Coret yang tidak perlu

NB : Pekerjaan pasien petani

(...............................................)
 PEMBERITAHUAN PENDERITA/TERSANGKA
PENYAKIT POTENSIAL KLB DAN WABAH
(Dilaporkan dalam waktu < 24 jam )
KD - RS
RUMAH SAKIT : RSU PURWOGONDO
KABUPATEN : KEBUMEN
PROPINSI : JAWA TENGAH

Kepada Yth:
Dinas Kesehatan Kabupaten Kebumen
di Kebumen

Bersama ini kami beritahukan kami merawat / memeriksa pasien :

Nama : Tn. Martareja
Umur / Jenis Kelamin : 72 th
Nama Orang tua :
Alamat Rumah : Kuwaru 3/2 Kuwarasan
Tanggal mulai sakit : 27 maret 2017
Tanggal masuk Rumah Sakit : 30 maret 2017
Tanggal Keluar Rumah Sakit : 1 april 2017 (Pasien masih dirawat di RS )

KEADAAN PENDERITA SAAT INI : : HIDUP

DIAGNOSA
AFP HASIL LABORATORIUM UNTUK DIAGNOSA
TN (Ternatuns Neonatorum) Trombosit terendah/saat diagnosis 30 rb/ mmk
Campak Hemoglobin 11,3 g%
Diare Hematrokit terendah saat dirawat 3,76 rb/mmk
Hematrokit terendah (saat konvalesen)
Kolera IgM
Hepatitis IgG
Ebola Hematokrit Tertinggi
KIPI Ureum 65 mg%
11.5
Keracuan Creatinin 2,2 mg%
V Leptospirosis SGOT 76 U/L
Malaria SGPT 45 U/L
Plasmodium Falciparum Leptospira Positif (+)
Plasmodium vivax Lekosit 6600 / mmk
Mix

Demam Berdarah
Demam Dengue
Demam Berdarah Dengue
Sindrom Syok Dengue

Kepada Yth. PURWOGONDO, 1 april 2017

1. Kepala Puskesmas Kuwarasan Dokter yang merawat
2. Arsip
** Coret yang tidak perlu

NB : Pekerjaan pasien petani

(...............................................)
 PEMBERITAHUAN PENDERITA/TERSANGKA
PENYAKIT POTENSIAL KLB DAN WABAH
(Dilaporkan dalam waktu < 24 jam )
KD - RS
RUMAH SAKIT : RSU PURWOGONDO
KABUPATEN : KEBUMEN
PROPINSI : JAWA TENGAH

Kepada Yth:
Dinas Kesehatan Kabupaten Kebumen
di Kebumen

Bersama ini kami beritahukan kami merawat / memeriksa pasien :

Nama
Umur / Jenis Kelamin
Nama Orang tua
Alamat Rumah
Tanggal mulai sakit
Tanggal masuk Rumah Sakit
Tanggal Keluar Rumah Sakit
: Sdr. Tri susanto
: 24 th
:Tn. Heri supriyadi
: Sikayu 2/5 Buayan
: 16 maret 2017
: 22 maret 2017
: 24 maret 2017 (Pasien masih dirawat di RS )

KEADAAN PENDERITA SAAT INI : : HIDUP

DIAGNOSA
AFP HASIL LABORATORIUM UNTUK DIAGNOSA
TN (Ternatuns Neonatorum) Trombosit terendah/saat diagnosis 30 rb/ mmk
Campak Hemoglobin 14,1 g%
Diare Hematrokit terendah saat dirawat 40,8 rb/mmk
Hematrokit terendah (saat konvalesen)
Kolera IgM Negatif (-)
Hepatitis IgG Negatif (-)
Ebola Hematokrit Tertinggi
KIPI Ureum 68 mg%
11.5
Keracuan Creatinin 1,8 mg%
V Leptospirosis SGOT 44 U/L
Malaria SGPT 40 U/L
Plasmodium Falciparum Leptospira Positif (+)
Plasmodium vivax Lekosit 29000 / mmk
Mix

Demam Berdarah
Demam Dengue
Demam Berdarah Dengue
Sindrom Syok Dengue

Kepada Yth. PURWOGONDO, 24 Maret 2017

1. Kepala Puskesmas Buayan Dokter yang merawat
2. Arsip
** Coret yang tidak perlu

NB : Pekerjaan pasien petani

(...............................................)
DATA PASIEN PEMAKAIAN RDT LEPTOSPIROSIS RSU PURWOGONDO

NO Nama Umur Alamat

1 Tn. Martareja 72 th Kuwaru 3/2 Kuwarasan
2 Tn. Saimun 53 th Karangsari 1/1 Buayan
3 Tn. Tri Susanto 24 th Sikayu 2/5 Buayan
4 Tn. Nur Soleh 32 th Mangli 1/2 Kuwarasan
5 Tn. Citro Siswoyo 66 th sikayu 2/9 Buayan
6 Tn. Desi Trianto 32 th Sidomukti 1/1 Kuwarasan
7 Tn. Sutrisno 33 th Purwosari 4/1 Puring
8 Ny. Masini 57 th Madureso 2/5 Kuwarasan
9 Tn. Sugiharto 38 th Tambaksari 1/2 Kuwarasan
10 Tn. Teguh Priyadi 30 th Rogodadi 2/4 Kuwarasan
11

Kurawarasan, 3 april 2017

Direktur Pengelola PTM

(........................................) (............................................)