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INTRODUÇÃO À PATOLOGIA

Patologia é o estudo das alterações estruturais, bioquímicas e funcionais nas células e tecidos,
devido a uma agressão, e essas alterações vão resultar nos sinais e sintomas das doenças.

CONCEITOS BÁSICOS

TUMOR: qualquer aumento de volume de uma área do organismo, seja por neoplasia ou
inflamação.

NEOPLASIA: alteração tecidual que ocorre por conta de uma proliferação celular acelerada e
descontrolada. Essa proliferação persiste mesmo após a retirada do estímulo inicial que causou
essa multiplicação celular. Pode ser benigna ou maligna. A neoplasia maligna tem a capacidade
de invadir estruturas adjacentes e vasos sanguíneos, causando uma metástase a distância.
Metástase é o aparecimento de uma neoplasia maligna em um local distante de onde ela surgiu
inicialmente. A metástase acontece porque a célula neoplásica entra em algum vaso sanguíneo,
linfático, ou na bainha de nervos periféricos e se propaga para outros órgãos. As neoplasias
malignas não necessariamente lançam metástase, elas podem fazê-lo. Uma neoplasia será mais
agressiva quanto mais rápido lançar metástases.

CÂNCER: expressão popular que significa uma neoplasia maligna.

Existe uma infinidade de neoplasias malignas. É preciso saber classificá-las em relação à sua
origem ou linhagem, ou seja, em relação ao tecido embrionário que dá origem àquela neoplasia.
Existem basicamente 4 tipos de linhagens ou origens de uma neoplasia maligna:

a) Origem epitelial = carcinomas

Os carcinomas podem ser subclassificados em carninomas de células escamosas e


adenocarcinomas, entre outras subdivisões. O carcinoma de células escamosas tenta parecer
com células escamosas da pele, da epiderme (epitélio estratificado escamoso). Já o
adenocarcinoma tende a formar glândula, contituído por células glandulares

b) Origem mesenquimal = sarcomas (mesênquima: tecido que origina ossos, cartilagens,


músculos)

c) Origem hematológica = linfomas e leucemias

d) Origem melanocítica = melanomas (a célula neoplásica surge de um tipo celular específico,


o melanócito, presente na pele, mas também no globo ocular)

METAPLASIA: é um processo reacional ao qual uma célula ou tecido passa devido a uma
agressão que ela esteja sofrendo. A célula agredida se transforma em uma célula mais forte. Ela
transforma seu fenótipo. Exemplo: as células do esôfago, que na doença do refluxo
gastroesofágico recebem o conteúdo ácido do estômago, recebem a agressão do HCl, e a
mucosa esofágica não está preparada para esse pH. As células esofágicas então sofrem
metaplasia, e o epitélio escamoso do esôfago se transforma em epitélio colunar com
características de epitélio de intestino, com células caliciformes (metaplasia intestinal). A
metaplasia é um processo benigno, não se transforma diretamente em neoplasia.
DISPLASIA: se o estímulo agressor que causou a metaplasia continuar atuando, a metaplasia
pode dar origem a uma displasia, em que já ocorre uma proliferação celular descontrolada. Ela
começa a gerar novas células atípicas, anormais. A displasia é uma lesão pré-neoplásica.
Metaplasias e displasias são alterações relacionadas a células epiteliais, principalmente.

Considerando apenas neoplasias epiteliais, quando surge uma displasia na pele, por exemplo, já
houve uma proliferação celular acelerada e descontrolada, mas ainda não é uma neoplasia. À
medida em que essa displasia vai se tornando cada vez mais evidente, ela vai ocupando alturas
do epitélio. No epitélio, as células surgem na base, e à medida em que vão maturando, vão
subindo no epitélio, até o momento da apoptose, em que ela se destaca. No epitélio sofrendo
displasia, essa célula displásica também vai ascendendo. Quando essa displasia passar a ocupar
todo o epitélio, ela recebe um nome especial: carcinoma in situ. Ela já é uma neoplasia, mas
restrita ao epitélio, sem invadir a membrana basal onde o epitélio se apóia. É uma neoplasia em
estágio precoce, inicial. Se esse carcinoma in situ não for tratrado, ele pode evoluir para um
carcinoma invasivo, que invade a membrana basal. Começam a surgir ninhos de células
neoplásicas infiltrando a parede do órgão.

GRAU DE DIFERENCIAÇÃO: é o tanto quanto a célula neoplásica consegue ficar parecida com o
tecido normal. As células neoplásicas podem ser bem difereciadas, moderadamente
diferenciadas, pouco diferenciadas e indiferenciadas. A neoplasia bem diferenciada é muito
parecida com o tecido normal. Já os carcinomas indiferenciados, por exemplo, tornam difícil até
distinguir entre carcinoma de célula escamosa ou adenocarcinoma. A importância de conhecer
o grau de diferenciação é que as neoplasias malignas bem diferenciadas costumam ter um
comportamento mais indolente, mais brando. Já as pouco diferenciadas ou indiferenciadas
tendem a ser mais agressivas, lançar metástases mais precocemente, causar uma sobrevida
mais curta ao paciente.

EXAME DE CONGELAÇÃO: é um exame realizado no momento da cirurgia, intraoperatório,


dentro do centro cirúrgico ou em um laboratório de patologia bem próximo a ele. É um exame
rápido, leva de 10 a 15 minutos. Para ser um exame rápido, usa técnicas precárias, é um exame
limitado. É feito para responder alguma pergunta básica que o cirurgião precisa para tomar uma
conduta naquela cirurgia, evitando outro procedimento futuro. O patologista processa
rapidamente um fragmento retirado pelo cirurgião e analisa ao microscópio. O exame de
congelação é indicado para distinguir se uma lesão é neoplásica ou não (para definir o grau de
ressecção, se haverá retirada de linfonodos ou não, etc.), para avaliar margens cirúrgicas (deve-
se retirar a neoplasia maligna por completo, por isso o cirurgião resseca a área neoplásica com
uma margem de segurança, e para ter certeza que não sobrou célula neoplásica, o cirurgião tira
um fragmento da área da margem, para saber se a margem está ou não livre de neoplasia,
devendo ou não ser ampliada), para avaliar a qualidade e a quantidade de uma amostra para
uma análise posterior (muito feito em neurocirurgias).

 Só justifica pedir exame de congelação quando a conduta do cirurgião for determinada pela
resposta dada pelo exame.

O material é transportado a fresco depois de retirado. Quando o material chega ao patologista,


ele primeiro avalia o material a olho nu, depois ele processa rapidamente o material. O
fragmento é colocado no criostato, onde a exposição a baixíssima temperatura (-20°C) o
congela, junto com um gel que endurece, e ele está pronto para ser cortado e visualizado ao
microscópio.
COMO ENVIAR MATERIAL PARA ANÁLISE ANATOMO-PATOLÓGICA

“O médico requisitante é responsável pelas condições de acondicionamento e adequada fixação


das amostras, até o seu encaminhamento para o laboratório de Patologia.” (Resolução
2074/2014 CFM)

1) Peças cirúrgicas = materiais sólidos, órgãos inteiros ou biópsias

Se a amostra retirada for pequena, não deve ser cortada para não estragar. Se for um órgão oco,
ele pode ser aberto para melhorar a fixação (penetração do formol), evitando o apodrecimento.
Mas existem técnicas. A lesão (neoplasia, tumor) não deve ser cortada. Órgão pequenos e
médios não devem ser seccionados. A conservação do material deve ser feita à temperatura
ambiente, à exceção de produtos de amputação, que devem ser acondicionados na geladeira
do necrotério.

A amostra deve ser colocada em um recipiente adequado para sua acomodação. O ideal é que
esse recipiente tenha cerca de 10 vezes o volume da peça a ser enviada. O frasco deve ter boca
larga, o suficiente para o material passar. O frasco pode ser de vidro ou de plástico. O frasco não
precisa ser estéril, pois não será feita nenhum tipo de cultura, mas apenas a análise do órgão. O
frasco deve estar hermeticamente fechado, para que não vaze líquido nem se perca nenhum
fragmento da amostra caso ele tombe no transporte. O frasco deve sempre estar identificado.

O fixador é um líquido que precisa ser colocado junto com o material para que ele não apodreça.
O fixador universal na patologia é o formol a 10%. Esse fixador deve ser colocado junto com o
material no frasco, imediatamente, para que não haja deterioração do material. O volume ideal
é 10 vezes o volume da peça cirúrgica, mas no mínimo deve recobrir totalmente a peça.

A identificação do material, no rótulo, deve conter o nome completo do paciente, o número do


registro hospitalar (prontuário) do paciente, identificação da peça cirúrgica (útero, mama,
intestino, etc.), topografia (mama direita, lobo esquerdo da tireóide, etc.), nome do médico
responsável e data do procedimento (o tempo que o material está no formol influencia a
qualidade da análise, é preciso um tempo mínimo para a fixação do material, mas tempo demais
estraga o material).

Além do frasco identificado, deve ser encaminhado à patologia um formulário de solicitação de


exame. Nele, deve conter o nome completo do paciente e idade, número do prontuário,
identificação da peça cirúrgica e topografia, data do procedimento e história clínica resumida
com hipótese diagnóstica, assinatura do médico solicitante com carimbo.

2) Citologias = células isoladas, soltas

São de dois tipos: os líquidos e os esfregaços. Os líquidos vêm de punção de líquido pleural, um
líquido ascítico aspirado da cavidade abdominal, líquido do pericárdio, líquido articular, líquor,
etc. São todos líquidos que têm células soltas no meio. Além disso, lavado brônquico e urina. Os
esfregaços são o exame colpocitológico (papanicolau), onde se faz um raspado no colo uterino
que é esfregado na lâmina, ou um PAF (punção aspirativa por agulha fina) de tireóide, escovados
brônquicos, etc.

Os líquidos devem ser enviados de preferência em recipientes plásticos (para evitar a quebra),
hermeticamente fechados, sempre com identificação, da mesma forma que nas amostras de
peças cirúrgicas, com as mesmas informações. Esse líquido pode ser mantido à temperatura
ambiente ou resfriado a 4°C (não é congelado). O resfriamento ajuda a conservar o material.
Para manter em temperatura ambiente, deve ser adicionado imediatamente algum líquido que
ajude a conservar o material, e na citologia o fixador é o álcool a 70%, na proporção de 1:1. O
formulário de solicitação de exame também vai conter as mesmas informações já citadas para
as peças cirúrgicas.

Toda lâmina que contém um esfregaço deve ser identificada com informação do paciente. As
lâminas têm uma extremidade fosca para que se escreva a lápis as iniciais do paciente e o
número do prontuário. Essa lâmina tem que ser fixada imediatamente, ou com álcool a 70%
(mergulhar a lâmina em um frasco cheio de álcool a 70%) ou com o spray fixador. O
armazenamento das lâminas para envio é feito colocando-as em um frasquinho (tubete). Ali
pode ser colocada a lâmina já fixada com spray ou então encher o frasquinho com álcool a 70%.
A lâmina fixada com spray pode ser enviada também dentro de um envelope de papel. O
formulário de solicitação vai conter as mesmas informações já citadas, com a diferença que aqui
deve ser registrado também o número de lâminas que estão sendo enviadas.

3) Exame de congelação

No exame de congelação o material é enviado a fresco. No formulário, vão as mesmas


informações já citadas, além de evidenciar qual a finalidade do exame.

Processamento do material

O material que chega é recebido no laboratório, cadastrado com todas as informações


recebidas, e encaminhado para a técnica. Lá acontece a avaliação macroscópica, a olho nu.
Todas as informações macroscópicas são registradas (medidas, forma, coloração, consistência
ao toque e ao corte, descrição das camadas ao corte, descrição de qualquer alteração
observada).

É feito então o processo de clivagem, seguindo técnicas para cada tipo de amostra. À medida
em que o material vai sendo cortado, vão sendo selecionadas áreas específicas para serem
estudadas posteriormente ao microscópio. Esses fragmentos vão sendo acondicionados em
caixinhas chamadas cassetes. Esse material dentro do cassete é colocado em um frasco cheio
de formol para não apodrecer, e esse material vai ser processado de um dia para o outro em um
aparelho, o histotécnico. No dia seguinte esse material é incluído em um bloco de parafina, que
endurece com o fragmento dentro. Esse bloco é então cortado em camadas ultrafinas –
microtonia. Cada camada dessas é colocada em uma lâmina, que é então corada. A coloração
rotineira é a hematoxilina-eosina. A lâmina então está pronta para ser analisada ao microscópio.

Dependendo do que se observar com a


coloração padrão, pode se ver a necessidade
de algum outro método auxiliar. Existe o
método histoquímico, que é o uso de
alguma coloração especial para evidenciar
elementos distintos. Existe também a
técnica de imuno-histoquímica, que é mais
complexa, demorada e cara, mas muito útil.
Não é usada rotineiramente. Por exemplo,
pode-se querer saber se um tumor de mama
tem receptor de estrogênio. Esse receptor
passa a ser então o antígeno que se quer
pesquisar. Para isso, faz-se uma sequência
de reações imunológicas. Primeiro usa-se um anticorpo, chamado de anticorpo primário, que é
um anticorpo contra o antígeno que se quer identificar. Se o antígeno estiver presente, o
anticorpo vai acoplar nele. Porém, essa reação não é visualizável ao microscópio. Para isso,
depois de lavar o material para retirar anticorpos que não estejam acoplados ao antígeno,
coloca-se um segundo anticorpo, que é o anticorpo secundário, um anticorpo anti-anticorpo
primário, que se acopla a ele. Neste anticorpo secundário está ligada uma molécula sinalizadora,
uma molécula que permite que se visualize ao microscópio que aquela reação ocorreu. Então,
se a amostra tem o antígeno pesquisado, esse anticorpo secundário ficará acoplado ao tecido,
dando a ele uma coloração especial. A imuno-histoquímica pode ser usada para identificação de
doenças infecciosas (existem anticorpos específicos para alguns tipos de microorganismos),
distinção entre processos inflamatórios e neoplásicos, identificação de produtos secretados por
determinadas células (por exemplo, o PSA secretado pela neoplasia de próstata), diagnóstico de
tumores indiferenciados quanto à sua linhagem ou tipo, identificação de sítio primário de
neoplasias metastáticas, determinação de tipos e subtipos de leucemias e linfomas, orientação
terapêutica (no exemplo citado de identificar se há receptor para estrogênio na neoplasia de
mama, o tratamento será feito com fármacos específicos), determinação de índice de
proliferação celular (existe um marcador imuno-histoquímico, o Ki-67, que é um marcador de
mitose, que consegue ver em um tecido qual o índice de multiplicação celular, e geralmente
neoplasias com alto índice de proliferação são neoplasias mais agressivas), identificação de
células e moléculas específicas para pesquisas.
ALTERAÇÕES DO CRESCIMENTO CELULAR E DEGENERAÇÕES CELULARES

Como a célula reage a um stress? As células do nosso corpo, quando são agredidas ou
estimuladas por fatores fisiológicos, elas tentam se adaptar a essa nova condição, lançando mão
dos mecanismos de adaptação celular. Adaptação é uma alteração reversível, que ocorre
enquanto há aquele estímulo fisiológico ou patológico. Retirado esse estímulo, a célula volta à
sua condição inicial ou permanece naquele estágio. Essa adaptação vai repercutir na célula e no
tecido, causando uma alteração da sua estrutura ou mesmo da sua função. Se esse estímulo ou
agressão persiste, vai começar um processo de privação de nutrientes, que pode gerar um
processo de mutação. Essa mutação permite que essa célula se prolifere, podendo gerar clones
já com essa mutação gravada em seu material genético. Mesmo não havendo mutação, se essa
agressão persistir, essa adaptação não é mais capaz de suprir a nova demanda da célula, e aí vai
surgir uma lesão nessa célula. Essa lesão inicialmente é reversível. Se o estímulo ainda assim
persistir, a lesão passa a ser irreversível, e a célula vai evoluir para a morte, seja por necrose ou
apoptose.

HIPERTROFIA

É o aumento do tamanho e da função de uma célula. Consequentemente, vai haver um aumento


também do tamanho do tecido e do órgão. Essa hipertrofia ocorre por um aumento na síntese
do componentes estruturais da célula, das protéinas que compõem o citoesqueleto e as
organelas da célula, permitindo que a célula aumente de tamanho. A hipertrofia pode ser
desencadeda por um mecanismo fisiológico ou patológico. Ela ocorre principalmente por um
aumento da demanda funcional (aquela célula, tecido, está sendo exigida a trabalhar mais do
que ela trabalha habitualmente, e por isso ela aumenta seu tamanho para dar conta dessa nova
demanda), ou por uma estimulação hormonal (que promove todo esse processo de síntese de
componentes estruturais), ou mesmo pela ação de fatores de crescimento (estimulando a
síntese de componentes estruturais).

O exemplo clássico patológico de hipertrofia é o que acontece em células musculares cardíacas


de pacientes hipertensos. O que acontece é que o coração de um paciente hipertenso tem que
vencer uma resistência vascular periférica maior que o coração de uma pessoa normotensa.
Houve um aumento da demanda funcional do coração, que precisa contrair com mais força. Isso
faz com que as células musculares cardíacas aumentem de tamanho, para contrair o coração
com uma força maior e vencer a resistência vascular periférica. Isso repercute
macroscopicamente com o aumento do tamanho das paredes cardíacas. As estenoses valvares,
principalmente a estenose aórtica, têm o mesmo efeito.

Um exemplo fisiológico de hipertrofia é a hipertrofia muscular esquelética do exercício físico,


em que uma sobrecarga de peso exige um trabalho aumentado do músculo esquelético, que
tenta se adaptar hipertrofiando. Outro exemplo é o que acontece no útero gravídico. A
musculatura lisa do corpo uterino aumenta de tamanho, por estimulação hormonal.

Todo esse processo pode resultar em uma consequência deletéria para o tecido ou para o órgão.
Se aquele processo que gerou a hipertrofia do coração se mantiver por um período acentuado,
ou se essa necessidade de força cardíaca aumentada for muito além da capacidade do coração,
as células passam a não conseguir fazer mais hipertrofia para compensar essa demanda
aumentada. Aí surge uma lesão das fibras musculares cardíacas. A lesão, que inicialmente é
reversível, se o estímulo persistir, a célula muscular pode morrer, e não se regenera, gerando
áreas de infarto.

HIPERPLASIA

É um mecanismo de adaptação em que aumenta a quantidade de células daquele tecido, e não


o tamanho. A hiperplasia depende da capacidade que aquele tecido tenha de proliferar suas
células (o sistema nervoso central, por exemplo, não tem capacidade de produzir novas células
a partir de uma célula madura). A sua capacidade replicativa é que vai definir se o tecido pode
ou não sofrer hiperplasia. Geralmente a hiperplasia está associada à hipertrofia (a célula
aumenta o tamanho e a quantidade das células). A hiperplasia, assim como a hipertrofia, pode
ser um processo fisiológico ou patológico. É a proliferação de células adultas, maduras, ou
mesmo de células-tronco. A hiperplasia pode resultar de estimulação hormonal, pela ação de
fatores de crescimento, por um processo compensatório de um tecido que tenha sido lesionado
ou sofrido uma ressecção parcial e até mesmo por processos infecciosos. Na hiperplasia, embora
ocorra multiplicação celular, aqui não há ainda uma mutação genética. Isso diferencia um
processo hiperplásico de um processo neoplásico, já que a hiperplasia é uma proliferação celular
aumentada, mas ela não é acelerada e nem descontrolada, porque não há mutação genética. A
hiperplasia é um processo benigno. Com a retirada do estímulo, a proliferação celular é cessada,
e aí pode inclusive ocorrer a regressão da hiperplasia.

Exemplo fisiológico de hiperplasia é o tecido mamário das mulheres quando entram na


puberdade, que por estimulação hormonal desenvolve uma hiperplasia das glândulas mamárias.
Outro processo fisiológico é o que acontece no útero gravídico, em que ocorre, além da
hipertrofia, uma hiperplasia. Tudo isso por estimulação hormonal fisiológica da gravidez. O
fígado é o único órgão que tem a propriedade de regenerar quando parte dele é retirada. Ele
tem um crescimento compensatório para tentar suprir aquele segmento ressecado. A isso se
chama hiperplasia compensatória. Isso acontece até certo ponto.

Exemplo patológico de hiperplasia é o que ocorre em algumas mulheres menopausadas no


útero, a hiperplasia do endométrio. Na menopausa há decaimento dos níveis de estrogênio e
progesterona. Em algumas mulheres, por alguma razão, o estrogênio não decai. A estimulação
estrogênica persistente no endométrio, sem a oposição da progesterona (enquanto o
estrogênio espessa o endométrio, a progesterona faz com que o endométrio se descame), na
menopausa, faz com que esse endométrio sofra continuamente hiperplasia. É uma alteração
benigna, mas nesse caso específico, a hiperplasia pode evoluir para câncer de endométrio. Nos
homens, a estimulação de hormônios androgênicos pode resultar numa hiperplasia da glândula
prostática. A próstata passa a ser estimulada por uma quantidade aumentada de hormônios
androgênicos, e vai aumentando a quantidade de células, e como consequência a próstata vai
aumentando de tamanho, tanto para fora quanto para dentro, comprimindo a uretra. O
principal sintoma da hiperplasia nodular da próstata é a retenção urinária. O termo hiperplasia
prostática benigna, apesar de usada na prática, é incorreta, porque hiperplasia já é uma
alteração benigna, e não resulta em câncer de próstata. O paciente com hiperplasia nodular da
próstata não evolui para câncer de próstata, se não tiver nenhum outro fator para o câncer de
próstata. Essa hiperplasia leva à formação de nódulos na próstata, por causa do crescimento.

Um processo hiperplásico decorrente de processo infeccioso é a verruga comum. Esse processo


é desencadeado por um processo viral, pelo vírus HPV. Ele infecta as células da pele, e faz com
que elas proliferem e aumentem em quantidade.
ATROFIA

A atrofia é uma redução do tamanho e do número de células do tecido. Acontece uma redução
do tamanho e da quantidade de organelas dentro da célula. Com isso a célula tem sua
necessidade metabólica diminuída, e ela pode chegar a um momento em que ela sofre
apoptose. Primeiro ela vai diminuindo de tamanho até que ela morre. A atrofia pode ser
fisiológica ou patológica.

Um exemplo de atrofia fisiológica é a involução de estruturas embrionárias, como a notocorda


ou o apêndice cecal. Outro exemplo é o útero após o parto. A atrofia também acontece durante
a menopausa em condições normais. O endométrio diminui de espessura, por falta de
estimulação hormonal. Da mesma forma, o ovário também vai diminuindo de tamanho.

Exemplos de atrofia fisiológica são o desuso de musculatura esquelética, a desnervação (na


poliomielite, por exemplo, uma doença viral que ataca e destrói nervos periféricos, tirando a
inervação de grupos musculares, que deixam de ser estimulados), o suprimento sanguíneo
reduzido cronicamente (por exemplo, no parênquima cerebral de pacientes idosos, que vão
sofrendo aterosclerose em artérias de menor calibre, reduzindo a massa encefálica), a
diminuição da nutrição (desnutrição energético-proteica, o organismo para manter o
metabolismo lança mão da musculatura esquelética para gerar energia). Por fim, a compressão
extrínseca de vasos sanguíneos gera uma isquemia crônica que pode levar à atrofia.

METAPLASIA

É um processo de adptação a uma agressão. Na metaplasia, um tecido epitelial ou mesenquimal


transforma-se em outro tipo celular mais resistente, tentando se defender do estímulo ou
agressão que está sofrendo. Ocorre uma alteração do fenótipo da célula-tronco. A metaplasia
pode predispor a uma neoplasia, mas não é o usual. A metaplasia é um processo benigno, e
cessado o estímulo, as células permanecem naquele estado ou podem até regredir.

Exemplo de metaplasia é a metaplasia escamosa que acontece em alguns tecidos colunares. Um


exemplo clássico é o que acontece na árvore respiratória de pacientes fumantes. O epitélio
cilíndrico ciliado, pela agressão das toxinas do cigarro, vai tentando ficar mais forte, se alterando
para um epitélio escamoso. Outro exemplo é no colo uterino. A ectocérvice é formada de
epitélio escamoso, e a endocérvice é formada por epitélio colunar sem cílios. Por estímulos
diversos, aquelas células da endocérvice podem sofrer metaplasia e se transformar em células
escamosas. Pode ocorrer também uma metaplasia colunar em um tecido escamoso. O exemplo
clássico é o que acontece no esôfago de pacientes que têm doença do refluxo gastroesofágico.
O conteúdo ácido do estômago reflui para o esôfago, agredindo o epitélio do esôfago. Esse
epitélio, que normalmente é um epitélio escamoso, se transforma em um epitélio colunar,
semelhante ao do intestino, com células caliciformes. É uma metaplasia intestinal. Essa condição
de metaplasia intestina na mucosa do esôfago é o esôfago de Barret. É uma alteração benigna
que predispõe ao surgimento de uma neoplasia maligna, o adenocarcinoma de esôfago.

AUTOFAGIA

A célula se degrada, se alimenta de suas próprias estruturas para se manter viva. É um


mecanismo celular de sobrevivência. A célula, por algum motivo, está privada de nutrientes, e
passa a fazer uma autodigestão, utilizando principalmente proteínas estruturais e organelas
citoplasmáticas, quebrando-as para gerar energia. Primeiro ela cria um vacúolo autofágico em
volta dessas organelas. Esse vacúolo se fusiona com um lisossomo, formando o fagolissomo,
uma estrutura contendo enzimas digestivas que vão degradar essas organelas, liberando energia
para que a célula se mantenha viva.

ACÚMULOS INTRACELULARES

As células têm seus constituintes internos, mas podem acumular as mais diversas substâncias,
seja de forma fisiológica ou patológica. Essas substâncias podem ser conteúdo normal produzido
pela própria célula, ou elementos do meio externo que tenham sido internalizados. Esses
acúmulos podem ser provisórios ou podem persistir indefinidamente dentro da célula. Esses
acúmulos se dão dentro do citoplasma ou no núcleo. Eles ocorrem por uma incapacidade da
célula de liberar ou eliminar essas partículas, ou por um aumento da sua produção. Se a célula
tem um deficiência enzimática, e aquela enzima é capaz de degradar uma substância que ela
produza ou internalize, essa deficiência enzimática vai causar um acúmulo intracelular. Se essa
célula está privada de moléculas às quais essas substâncias se liguem para ser externalizada, ou
seja, moléculas transportadoras, aquela substância vai acumular. Se aquela célula está em um
meio rico naquela substância, e ela tem a capacidade de fagocitar ou internalizar de alguma
forma aquela substância, ela vai aumentar a sua captação daquelas moléculas, gerando um
acúmulo.

a) Lipídeos

É o exemplo mais comum de acúmulo intracelular. O lipídeo faz parte da estrutura das células,
principalmente das membranas, mas ele também pode estar acumulado, de forma fisiológica
ou patológica. Lembrar que falar em lipídeo inclui colesterol, triglicerídeos, fosfolipídeos.
Quando se fala em acúmulo de lipídeo intracelular está se falando em esteatose. O sinônimo de
esteatose é degeneração gordurosa. Diversos órgãos podem sofrer esteatose, como o fígado,
coração, músculos, rim.

Uma das causas do acúmulo de lipídeos, sendo no fígado a principal, é o álcool, ou seja, toxinas
do álcool ou outras toxinas que causam o acúmulo de lipídeos na célula. Além disso, a obesidade,
com um aporte maior de lipídeos, gera um acúmulo de lipídeos. Diabetes melitus, anóxia e
desnutrição são outras causas de esteatose.

O fígado constantemente capta ácidos graxos ingeridos na alimentação, ou provenientes do


metabolismo. O hepatócito capta moléculas de ácidos graxos livres, e ele ou usa o oxigênio e
degrada os ácidos graxos em corpos cetônicos através do mecanismo de oxidação, ou ele acopla
moléculas de fosfato formando fofolipídeos, ou ele pega os ácidos graxos livres e catabolizar em
colesterol. Além disso o hepatócito pode tranformar o ácido graxo em triglicerídeo, que se
acopla em uma apoproteína, gerando uma lipoproteína. Essa lipoproteína é liberada na
circulação. Qualquer alteração nessa cadeia de reações pode levar a um acúmulo de lipídeo
dentro do hepatócito. Se falta oxigênio, na anóxia, não há oxidação do ácido graxo e liberação
de corpos cetônicos. Se não há molécula de fosfato, não há produção de fosfolipídeos. Se não
ocorre o catabolismo do ácido graxo, não há liberação de colesterol. Tudo isso leva a um
acúmulo de ácido graxo no hepatócito. Se o paciente tem uma desnutrição energético-proteica,
ele não tem proteína, e falta apoproteína, e ele não consegue tranformar triglicerídeo em
lipoproteína, acumulando triglicerídeo no hepatócito. No hepatócito, o álcool é uma toxina, que
agride a célula e impede a função mitocondrial. É a mitocôndria que cumpre a função do
hepatócito. Ele não vai conseguir degradar o ácido graxo.

A presença de lipídeo em excesso dentro da célula vai alterar a função daquela célula, e por fim
pode gerar a morte dessa célula.
O fígado com esteatose, macroscopicamente, é um fígado aumentado e amarelado.
Microscopicamente, dentro dos hepatócitos se vêem uma infinidade de vacúolos claros de
lipídeos de tamanhos variados, formando microvesículas ou macrovesículas, o que gera a
esteatose microvesicular ou macrovesicular. Essas vesículas podem se fusionar e até romper o
hepatócito.

Acúmulos de lipídeos em algumas células não necessariamente representam uma degeneração


gordurosa. A principal célula que pode englobar moléculas de lipídeos é o macrófago. Pode-se
ver macrófagos com lipídeos dentro do citoplasma nos mais diversos tecidos, como por exemplo
na vesícula biliar. Pacientes com ingesta aumentada de gordura costumam ter colesterolose,
que é a presença de macrófagos ricos em lipídeos dentro da mucosa da vesícula biliar.
Macrófago rico em lipídeo recebe o nome de xantoma nas mucosas, na pele e nos tendões
musculares. Outro local que costuma ter acúmulo de gordura é nas placas de ateroma, em
macrófagos e células musculares lisas.

b) Proteínas

Os acúmulos de proteínas são vistos microscopicamente como gotículas eosinofílicas (rosa)


intracitoplasmáticas. Isso pode acontecer em doenças que levam à reabsorção de proteínas pelo
túbulo contorcido proximal do rim. A doença em que há perda acentuada de proteína, as células
do túbulo contorcido proximal podem captar essas proteínas que estão tentando ser eliminadas
na urina e mantém essas proteínas no seu citoplasma. Doenças que cursam com proteinúria, ou
seja, perda de proteína na urina. Além disso, produção excessiva de proteínas pela célula
também pode levar a um acúmulo intracelular. Uma célula que produz muita proteína é o
plasmócito, que produz anticorpos. Quando o plasmócito produz uma quantidade aumentada
de anticorpos, esses anticorpos ficam acumulados no citoplasma, e esse acúmulo passa a ser
chamado de corpúsculo de Russell. Além disso, a doença de Alzheimer também decorre de um
acúmulo de proteínas dentro de neurônios (proteínas de neurofilamentos que constituem o
citoesqueleto)

c) Glicogênio

O glcogênio é a principal fonte de energia do organismo. O acúmulo de glicogênio ocorre


principalmente por distúrbios do metabolismo do glicogênio e da glicose. A diabetes melitus
pode levar a um acúmulo de glicogênio principalmente nos hepatócitos, nas células miocárdicas
e nas células beta pancreáticas. O que se vê são vacúolos citoplasmáticos claros. Outro local em
que isso ocorre fisiologicamente é no epitélio escamoso do colo uterino, porque o glicogênio
está nutrindo aquela célula epitelial.

d) Pigmentos intracelulares

Alguns pigmentos podem acumular dentro da scélulas. Eles podem ser exógenos ou endógenos,
produzidos pela própria célula.

Pigmentos de carbono: paciente que vivem em ambientes com alto índice de poluição, paciente
tabagista, paciente que trabalha em área de mineração de carvão, exposto continuamente à
inalação de moléculas de carbono, podem sofrer acúmulos intracelulares de carbono. Isso pode
gerar uma condição denominada antracose, que é o acúmulo de pigmentos de carbono dentro
do tecido pulmonar e de linfonodos do hilo pulmonar, por conta da inalação de partículas de
carbono. O pulmão e os linfonodos ficam escurecidos. A antracose pode gerar uma condição
inflamatória crônica no tecido pulmonar, que é a pneumoconiose. É um processo inflamatório
crônico que pode levar a uma fibrose do interstício pulmonar, levando a repercussões de longo
prazo, podendo inclusive causar o óbito do paciente, porque a presença do carbono gera um
processo reacional no parênquima pulmonar. Microscopicamente, se vêem borrões pretos no
citoplasma.

Outros pigmentos são a melanina, que é um pigmento endógeno produzido fisiologicamente


pelos melanócitos, mas que pode ser perceptível à microscopia. Tatuagens são formadas por
pigmentos injetados na derme, e que são fagocitados por macrófagos da derme, e ali
permanecem. Moléculas de lipofuscina, que são resultado da degradação de lipídeos presentes
nas membranas celulares. Isso é visto como um granulado acastanhado próximo do núcleo da
célula. Pigmentos de hemossiderina são derivados da quebra da hemoglobina, contendo ferro.
A hemossiderina é vista em condições em que há hemorragia, ou em hemossiderose, em que a
hemoglobina é facilmente quebrada (na anemia hemolítica, por exemplo, nas transfusões
sanguíneas sucessivas ou no aumento da absorção de ferro alimentar). O que se vêem são
grânulos acastanhados dentro do macrófago.

CALCIFICAÇÕES PATOLÓGICAS

É o acúmulo de cálcio em determinados tecidos, não especificamente dentro da célula.

Calcificação distrófica

Acontece em tecidos que estão morrendo, especialmente pelo mecanismo de necrose. Nesses
casos, o paciente tem níveis séricos normais de cálcio. Por algum motivo algum tecido está
morrendo, e naquele local acumula cálcio. Não há alterações do metabolismo do cálcio. Isso
ocorre em placas de ateroma, em válvulas cardíacas envelhecidas. O que se vê,
macroscopicamente, são áreas esbranquiçadas e endurecidas. Microscopicamente, essas áreas
calcificadas são vistas como grânulos basofílicos (roxos). Alguns grânulos recebem um nome
especial, de corpos psamomatosos ou psamomas. É uma “bolinha” roxa que se quebra na
preparação da lâmina, e fica cum aspecto parecendo uma cebola que foi cortada. Isso é
característico de algumas neoplasias. Eles são encontrados no carcinoma papilífero da tireóide,
ou no carcinoma papilífero de células claras do rim.

Calcificação metastática

Ser metastática , nesse caso, não tem nada a ver com neoplasias malignas. A calcificação
metastática ocorre quando há um aumento de cálcio na circulação sanguínea, e um distúrbio do
metabolismo do cálcio. Pode ser causada por aumento do paratormônio (PTH), que tira cálcio
do osso e joga na circulação sanguínea, causado por um hiperparatireoidismo primário ou por
ação de tumores que secretem esse hormônio, ou por condições que levem à destruição de
tecido ósseo, como nas metástases ósseas, no mieloma múltiplo e em algumas leucemias. Há
ainda a intoxicação por vitamina D, por consumo excessivo, que aumenta a absorção de cálcio.
E ainda, em condições de insuficiência renal, especialmente por um hiperparatireoidismo
secundário. Esse tipo de calcificação é mais frequente em áreas de mucosa gástrica, nos rins, em
pulmões, em artérias e em veias. Esses pacientes geralmente são assintomáticos.
INFLAMAÇÃO

A inflamação é um processo reacional do organismo a qualquer estímulo que esteja sendo


agressor, seja um microorganismo, um corpo estranho, ou mesmo uma estrutura do próprio
corpo que o nosso organismo enxergue como anormal, estranho. Na inflamação, existe uma
sequência de eventos vasculares e eventos celulares, no intuito de eliminar aquele agente
agressor. O processo de inflamação é uma das vias que o sistema imunológico tem para tentar
eliminar qualquer partícula que seja potencialmente agressora. A inflamação também contribui
nos mecanismos de regeneração e reparo dos tecidos que tenham sido lesados. A inflamação
não é unicamente um processo benéfico. Existem vários eventos que são resultados da
inflamação mas trazem influências deletérias para o corpo. Lembrar de doenças como a artrite
reumatóide, o lúpus, doenças crônicas que cursam com um processo inflamatório crônico. Os
processos de hipersensibilidade são reações imunológicas exageradas do organismo, como uma
dermatite de contato, uma reação anafilática. Mesmo a inflamação sendo direcionada para
partículas indesejadas, ela pode causar efeitos prejudiciais a tecidos do próprio corpo.

O processo de inflamação pode ser classificado em agudo e crônico, de acordo com o tempo de
início e a duração do processo. Na inflamação aguda, o processo começa rapidamente, poucas
horas após o tecido ter sido agredido, porém tem duração curta, de poucos dias. Se esse
processo agudo não se resolve, ele pode cronificar. A inflamação pode também já começar como
um processo crônico, sem evoluir da aguda. E aí o processo inflamatório crônico terá um início
mais tardio, mas também terá duração mais longa, que pode ser de dias, meses ou mesmo anos.

INFLAMAÇÃO AGUDA

A inflamação aguda surge a partir de determinados estímulos enxergados pelo organismo como
deletérios. A infecção é um gatilho, seja a presença de um microorganismo ou mesmo toxinas
bacterianas. Quando uma célula morre por necrose, ela se rompe, e dela extravazam as
moléculas do interior da células, que têm potencial de desencadear uma resposta inflamatória
naquele local. A hipóxia tecidual, por si só, estimula a produção de citocinas inflamatórias por
células do sistema imunológico, que iniciam e amplificam a resposta inflamatória. Corpos
estranhos geram processos inflamatórios (exemplo: reação ao fio de sutura), por lesarem células
próprias e também serem enxergados pelo sistema imune como estranhos ao organismo.

Os clássicos sinais flogísticos de um processo inflamatório agudo são o calor (elevação da


temperatura local), o rubor (vermelhidão), o tumor (formação de um edema, de um inchaço), a
dor e a perda de função.

A primeira coisa que se pensa ao se falar em inflamação são as células inflamatórias. E as células
inflamatórias são os leucócitos (linfócitos, macrófagos, neutrófilos, basófilos, eosinófilos, enfim,
a série branca do sangue). Na inflamação aguda, o principal tipo de leucócito que age nesse
momento são os neutrófilos (célula com núcleo trilobulado, por isso chamada de
polimorfonuclear). O neutrófilo é a primeira célula a chegar no local de um processo
inflamatório agudo. De 6 a 24 horas do início daquele estímulo agressor, as primeiras células
que chegam são os neutrófilos. Eles vão reconhecer aquela partícula agressora, e também vai
fagocitá-la. Ele não é um fagócito tão bom quanto o macrófago, mas tem essa capacidade. Ele
também tem a capacidade de liberar citocinas, proteínas que vão amplificar o processo de
inflamação. Num segundo momento chegam os monócitos, a partir de 24 a 48 horas do início
da agressão: linfócitos, macrófagos. O macrófago, por exemplo, vai assumir a função de
fagocitose, porque é melhor nisso que os neutrófilos. Começam a chegar também linfócitos.
Então não quer dizer que outras células não participem da inflamação aguda, apenas que os
neutrófilos são as primeiras células a chegar, e as mais numerosas no tecido. E ele é o primeiro
a chegar no tecido porque ele é o mais numeroso, que está em maior quantidade na circulação.
Além disso o neutrófilo responde mais rapidamente a quimiocinas, que são um tipo especial de
citocinas secretadas por células inflamatórias que estavam lá no local agredido. Essas células
estavam originalmente no tecido, em pequena quantidade, e quando reconhecem o estímulo
agressor, liberam as quimiocinas, que são mensageiras que recrutam os neutrófilos. O neutrófilo
é também a célula que se liga mais firmemente às células endoteliais. O endotélio reveste
internamente os vasos sanguíneos. Para que o neutrófilo chegue ao tecido, ele tem que sair da
circulação. Ele faz isso atravessando a parede do vaso. Para isso ele precisa se ligar à célula
endotelial, e ele faz isso muito melhor do que as outras células inflamatórias. Mas o neutrófilo
também tem suas desvantagem. Ele tem meia-vida curta, é o primeiro a chegar mas morre
rapidamente. Ele não tem capacidade de proliferar no tecido para onde ele foi recrutado. Isso
faz com que esse processo tenha uma duração curta. O neutrófilo é a primeira célula a chegar,
mas logo morre e começa a ser substituído por outras células inflamatórias.

Nos vasos terminais de pequeno calibre (arteríolas e vênulas), no processo inflamatório,


acontece uma vasodilatação. O vaso se dilata, e ao se dilatar chega mais sangue naquele local.
É por isso que aquele local fica ruborizado e quente. Isso acontece principalmente pela ação da
histamina e do óxido nítrico, que são duas substâncias produzidas por células inflamatórias e
células epiteliais, que desencadeiam esse processo inicial de vasodilatação. Além de dilatar, o
vaso aumenta sua permeabilidade. Os capilares normalmente têm permeabilidade seletiva,
limitada, permitindo trocas seletivas. Ao ficar mais permeável, o vaso passa a permitir a saída
de mais moléculas do que o habitual. Isso acontece pela ação novamente da histamina, da
bradicinina, de leucotrienos e do peptídeo P. Essas substâncias são produzidas por células
inflamatórias e epiteliais. Primeiramente ocorre uma contração das células endoteliais, sob
estímulo desses mediadores, especialmente histamina e bradicina, e as células se afastam mai
das vizinhas, aumentando o espaço entre células adjacentes, permitindo que moléculas maiores
possam atravessar esse espaço mais facilmente. Além disso ocorre, durante o processo da
inflamação, uma lesão dessas células endoteliais, seja por algum estímulo físico, seja pela ação
de citocinas inflamatórias, ou mesmo pelo fato do neutrófilo se ligar à célula endotelial. O
simples fatodo neutrófilo se ligar à célula endotelial pode lesar essa célula, levando-a à morte.
Com isso abre um espaço no vaso, permitindo a passagem de mais moléculas. Outro fator é o
aumento do tamanho e do número de canais que fazem o transporte de moléculas
intravasculares para o meio extravascular. Tudo isso faz com que moléculas maiores, que antes
não atravessavam a barreira vascular, agora possam passar para o meio extravascular. Um vaso
sanguíneo normal, existe dentro dele uma pressão hidrostática, que tende a jogar o conteúdo
dele para fora do vaso. Em contrapartida, existe uma pressão coloidosmótica que mantém esse
líquido dentro do vaso, e isso é representado pela concentração do plasma (proteínas, células).
Em situações normais há um equilíbrio entre essas duas pressões. Na situação de injúria pode
haver um aumento relativo da pressão hidrostática em relação à coloidosmótica. E quando isso
acontece e há um extravazamento apenas de plasma, há um transudato. Quando há saída tanto
de líquido quanto de proteínas e células, há um exudato. É isso que acontece no processo
inflamatório agudo.

Quando há o aumento da permeabilidade vascular, temos a formação de um edema (tumor),


pela saída de plasma e proteínas de dentro do vaso sanguíneo. Com isso, a concentração dentro
do vaso aumenta (quantidade de hemácias em relação à quantidade de plasma), a corrente
sanguínea começa a ser lentificada, pois o sangue começa a ficar mais viscoso, lentificando o
fluxo sanguíneo. Esse fluxo sanguíneo que passa mais devagar naquela região leva ao rubor, pois
tem muita hemácia concentrada passando devagar. Ese processo de lentificação do fluxo
sanguíneo é chamado de estase.

Com o fluxo mais lento, os leucócitos vão ter um ambiente propício para começar a atuar. Os
leucócitos, por conta dessa lentificação, vão começar a percorrer o vaso mais na sua periferia,
mais próximo ao endotélio, e a esse processo chamamos marginação. Ele começa a margear o
vaso sanguíneo. Quando ele faz isso, ele começa a tocar as células endoteliais, e à medida em
que ele toca as células endoteliais, ele liga moléculas presentes em sua superfície a moléculas
presentes na superfícia do endotélio. O encontro dessas moléculas, em especial as selectinas,
se dá ligando o neutrófilo com o endotélio. Existem várias selectinas, como as L-selectinas, que
são próprias dos leucócitos, pode ser E-selectina, presente na superfície do endotélio, e existe a
P-selectina, que é encontrada na membrana do endotélio e também nas plaquetas. Essas
moléculas se ligam. Quando o leucócito vai passando e se ligando na célula endotelial, ele
começa a passar na circulação ainda mais devagar. Ele se liga numa célula endotelial, mas logo
essa ligação se desfaz, e ele liga na célula seguinte. Ele vai rolando, um processo de rolamento
do leucócito sobre o endotélio. E ele fica ligando e desligando porque essas moléculas de
selectina fazem uma interação intercelular fraca. Esse leucócito, à medida em que vai rolando
pelo endotélio, vai diminuindo ainda mais a sua velocidade de deslocamento. Chega um ponto
em que o contato é tão grande, o suficiente para ligar através de uma outra molécula, a molécula
de integrina. Essa molécula de integrina liga o leucócito de maneira mais firme ao endotélio, e
as duas células se acoplam. Após se acoplar à célula endotelial, o leucócito precisa agora
atravessar o vaso sanguíneo, sofrer a diapedese. Ele faz isso respondendo ao estímulo das
quimiocinas que foram liberadas lá no local da inflamação. A ação de colagenase (produzida pelo
próprio neutrófilo e outras células) vai degradar o colágeno presente na membrana basal
vascular, que apóia o endotélio, e o leucócito consegue então atravessar a parede e passar para
o meio extravascular. Lá no meio extravascular, as moléculas de integrina do leucócito permitem
que ele se ligue à matriz extracelular. Uma vez na matriz extracelular, o leucócito vai caminhar
pela matriz extracelular pra chegar no local da agressão. A molécula de quimiocina se acopla a
um receptor de superfície da célula, desencadeando uma resposta intracelular, que faz com que
o citoesqueleto da célula inflamatória vá tomando conformações que permitem que a célula vá
emitindo pseudópodos e ir se deslocando na matriz extracelular, até o local da inflamação. Esse
é o processo de migração do leucócito até o local da agressão.

Os leucócitos, quando chegam no local da agressão, vão reconhecer a partícula agressora. Eles
fazem isso através de receptores, que podem estar tanto na membrana celular quanto em
membranas internas. Os leucócitos apresentam uma infinidade de receptores. O primeiro deles
é o receptor TOLL. São receptores que identificam moléculas inespecíficas presentes em
microorganismos. Além disso existem os receptores acoplados a proteína G, que também vão
identificar moléculas de microorganismos e toxinas. Existem também os receptores para
opsoninas, que vão identificar partículas que tenham sido opsonizadas. Existem também
receptores específicos para citocinas. Uma vez reconhecida a partícula antigênica, o neutrófilo
vai tentar remover esse agente agressor, e ele faz isso especialmente pela fagocitose. Essa
fagocitose é potencializada pela opsonização. Uma partícula antigênica é reconhecida por
anticorpos ou proteínas do complemento, que vão envolvê-la. A célula inflamatória, que tem
receptor para opsonina, liga-se a essas opsoninas. Quando ela se liga, consegue fagocitar com
mais facilidade aquela partícula.
A fagocitose leva à formação do fagossoma, uma vesícula intracelular contendo o antígeno. Essa
vesícula se funde a uma vesícula de lisossoma. O lisossoma é rico em enzimas, e ao se fundir
com o fagossoma forma o fagolisossoma. O fagolisossoma vai conter várias enzimas como
elastases (degradam elastina), defensinas (agem diretamente contra microorganismos),
catalecidinas, lisosimas, lactoferrina, etc. Todas essas enzimas agem sobre a partícula antigência
para destruí-la. Além disso, agem também radicais de oxigênio e nitrogênio. Vai acontecer uma
sequência de reações dentro da vesícula para destruir a partícula antigênica.

Isso tudo é o processo inflamatório normal, desejável, com o intuito de eliminar o agente
agressor. Só que os leucócitos também podem causar danos aos tecidos. Algumas ações
deletérias são as doenças auto-imunes. A partir de algum momento, o organismo passa a
identificar algumas estruturas, moléculas, partículas ou células como sendo não próprias, e
tenta agredí-las. O diabetes tipo 1 ou o lúpus são exemplos. Existem também as reações de
hipersensibilidade, pela ação exarcerbada do sistema imune, como as dermatites de contato, as
reações anafiláticas. Além disso, a ação inflamatória dos leucócitos pode atingir o tecido
periférico à área que está sendo afetada, lesando assim também tecido sadio. E existem
situações também em que há um defeito de função dos leucócitos, em que ocorre uma
predisposição do paciente a processos infecciosos. Pode haver assim, uma diminuição da
produção de leucócitos pela medula óssea, como em tratamentos de
radioterapia/quimioterapia, que lesem a medula óssea, ou doenças como a leucemia, alterações
pela lesão feita ao endotélio, ausência ou deficiência de qualquer partícula de ligação
intercelular, impendido a migração para a área inflamada, ou disfunções do fagolisossoma,
como alterações enzimáticas que causem problemas para degradar as partículas antigênicas.

O processo inflamatório age em resposta e liberando moléculas inflamatórias, os mediadores


da inflamação. Uma partícula antigência atinge um determinado tecido, e as poucas células
imunológicas que estão habitualmente presentes naquele tecido reconhecem aquela partícula,
e desencadeiam todo o processo inflamatório, utilizando mediadores inflamatórios. Esses
mediadores podem ser produzidos por células e estar presentes nelas (mediadores celulares)
ou podem ser proteínas presentes na circulação sanguínea. Os mediadores celulares ficam
armazenados em grânulos no citoplasma de uma infinidade de células (mastócitos, plaquetas,
monócitos, neutrófilos, macrófagos, células endoteliais, fibroblastos, células musculares lisas),
não apenas de células do sistema imune. Essas células, quando reconhecem uma partícula
antigênica ou quando reconhecem um outro mediador já lançado na circulação previamente,
degranulam seu conteúdo para potencializar o processo inflamatório. Existem também as
proteínas presentes na circulação sanguínea: as proteínas do sistema complemento, as
citocinas, as moléculas do sistema de cogulação. Esses mediadores podem ter ações
potencializadoras, ações diferentes ou ainda ações opositoras.

O primeiro grupo de mediadores produzidos e secretados por células são as aminas vasoativas,
principalmente a histamina e a serotonina. Elas são produzidas por uma infinidade de células, e
no local da inflamação determinam vasodilatação e aumento da permeabilidade capilar. Em
seguida, existem os mediadores produtos da degradação do ácido araquidônico (presente nas
membranas celulares), que gera moléculas de prostaglandinas, tromboxano, prostaciclina,
leucotreinos. A prostaglandina é secretada por várias células, e favorece a agregação
plaquetária, a contração de músculo liso, tanto em vasos quanto em órgãos, determinando uma
vasoconstrição, a constrição da parede brônquica (relativa obstrução do fluxo respiratório), a
dor e a febre na inflamação aguda. O tromboxano promove agregação plaquetária e
vasoconstrição. A prostaciclina determina vasodilatação, age contra a agregação plaquetária e
aumenta permeabilidade vascular. Os leucotrienos vão fazer vasoconstrição, aumentam a
permeabilidade vascular e promovem a quimiotaxia de leucócitos. A lipoxina tem ações
antiinflamatórias, principalmente inibindo a quimiotaxia. O fator ativador de plaquetas é fruto
de fosfolipídeos de membrana celular, e promove a agregação plaquetária, além de determinar
vasoconstrição, broncoconstrição, promove a quimiotaxia de leucócitos e a adesão de leucócitos
ao endotélio, potencializando o rolamento e ligação à integrina. Entretanto, em concentrações
baixas o fator ativador de plaquetas vai ter uma ação contrária, fazendo vasodilatação e
diminuindo a permeabilidade vascular. Ele é produzido por plaquetas, leucócitos e células
endoteliais. O óxido nítrico é produzido e secretado por macrófagos, células endoteliais e
neurônios. Ele vai fazer a ação clássica de vasodilatação. Além disso, ele inibe a agregação
plaquetária, inibe quimiotaxia de leucócitos e destrói microorganismos.

As citocinas são mediadores produzidos por uma infinidade de células (leucócitos, células
endoteliais, células epiteliais, tecido conjuntivo), e todo o processo inflamatório depende da
ação das citocinas. As mais comuns são o TNF, a IL-1, IL-6, as quimiocinas. Existe uma infinidade
de ações que as citocinas promovem.

O sistema complemento tem ação complexa, é uma cascata de quebra e ativação de proteínas,
visando a formação de um complexo de ataque à membrana de uma célula, pois esta célula terá
englobado a partícula antigênica. Mas o complemento tem outras ações que colaboram com a
imunidade, como a participação na opsonização (anticorpos ou proteínas do complemento –
opsoninas), promoção de quimiotaxia, e também atuam aumentando a permeabilidade
vascular.

O sistema de coagulação também atua como mediador inflamatório, potencializando ou mesmo


iniciando a inflamação aguda. É uma cascata de ativação de proteína, que estimula e é
estimulada pela inflamação. Ela cria um círculo vicioso, ao produzir a inflamação e ser
desencadeada pela inflamação.

A expressão tecidual da inflamação pode ser uma inflamação serosa, em que predomina o
extravazamento de um líquido claro, seroso, que embora contenha células inflamatórias, elas
estão em menor quantidade. Pode acontecer em uma cavidade, ou abaixo do epitélio. Isso
ocorre, por exemplo, na bolha de queimadura. Pode ser uma inflamação fibrinosa, onde além
do exsudato há acumulação de fibrina dentro desse líquido. Acontece especialmente em
cavidades (pleura, pericárdio). Essa fibrina pode ser irritante para essas membranas, e o
processo irritativo levar a uma fibrose (chegada de fibroblastos, deposição de colágeno). Se
forma uma área rica em material fibrináceo, róseo, amorfo, com líquido. A inflamação pode ser
supurativa, como nos abscessos. Todo processo inflamatório que gera pus é uma inflamação
supurativa. Algumas bactérias têm uma capacidade maior que outras de causar inflamação
supurativa. O pus é a presença de necrose (restos de células mortas) associada a um edema e
muitos neutrófilos. Exemplo disso é na apendicite, que pode supurar. A ulceração também é
uma expressão morfológica da inflamação aguda. A ulceração resulta de uma escavação e
ruptura de superfície epitelial ou mucosa. Essa superfície pode sofrer necrose, e o destacamento
desse tecido necrócitos provoca uma solução de continuidade.

Ao final do processo inflamatório, a inflamação pode ser resolvida. Na resolução há eliminação


do agente agressor, e as células e tecidos que morreram por causa desse processo inflamatório
devem ser eliminados, e a remoção de detritos se dá principalmente através da fagocitose de
neutrófilos e principalmente de macrófagos, ocorre apoptose de neutrófilos (eles tê meia-vida
curta), sem a chegada de novos neutrófilos (pois não estímulo atraindo mais neutrófilos). O
edema vai ser reabsorvido pelos vasos linfáticos, e pode haver uma regenaração das estruturas
que foram lesadas, até certo ponto, dependendo do grau de comprometimento. Se não
resolvido, se o agente agressor não for eliminado, pode haver duas consequências da inflamação
aguda. A primeira é a fibrose, que acontece quando há uma destruição de uma área grande do
tecido, e a regeneração não é mais possível. Naquele local haverá substituição das estruturas
perdidas por tecido cicatricial, uma fibrose. Há uma proliferação de tecido conjuntivo, colágeno
especialmente. Finalmente, o processo inflamatório agudo não resolvido pode cronificar pela
manutenção do estímulo agressor, e agora vão predominar células inflamatórias crônicas.

INFLAMAÇÃO CRÔNICA

A inflamação crônica, por definição, tem duração prolongada (semanas-meses-anos), além de


se instalar mais tardiamente. Ela ocorre após um processo inflamatório agudo que não tenha se
resolvido totalmente, ou ela pode surgir já como uma inflamação crônica. Ela está intimamente
relacionada com as reações da imunidade e com o processo de regeneração e reparo.

A inflamação crônica é desencadeada por uma infecção ou outro processo persistentes, que não
se tenham resolvido com a inflamação aguda, como uma infecção cujo microorganismo não
tenha sido eliminado pela inflamação aguda (ex.: tuberculose), ou por doenças auto-imunes
(artrite reumatóide, diabetes tipo 1), reações de hipersensibilidade (asma brônquica), exposição
prolongada a agentes tóxicos (silicose, aterosclerose).

No tecido acometido por uma inflamação crônica observa-se primeiramente e basicamente um


infiltrado inflamatório mononuclear (eosinófilos, basófilos, monócitos, linfócitos), além disso no
local vai haver uma destruição tecidual, seja por ação do agente agressor (microorganismo,
corpo estranho) ou das próprias células inflamatórias atacando os tecidos periféricos à partícula
agressora, e também se observa indícios de tentativa de reparo e regeneração, tentando
reconstituir o tecido lesionado, e quando não é possível regenerar totalmente o tecido lesado,
haverá o mecanismo de reparo, onde há a substituição das estruturas perdidas por fibrose com
deposição de colágeno.

Ocorre quimiotaxia por secreção de quimiocinas pelas poucas células inflamatórias que já
estavam no tecido, trazendo mais células inflamatórias para o local da lesão. Essas células,
quando chegam ao local da inflamação, também produzem citocinas, amplificando o sinal da
inflamação e agindo diretamente no processo local da inflamação.

O macrófago surge de um tipo especial de célula, o monócito, que por sua vez origina do
monoblasto. O monócito, quando cai no tecido periférico, passa a se chamar macrófago. E,
ainda, dependendo do tecido onde ele está, pode receber nomes especiais (sistema nervoso:
micróglia, fígado: célula de kupffer, pulmão: macrófago alveolar, osso: osteoclasto, baço e
linfonodo: istiócito). O macrófago é a primeira célula mononuclear a chegar ao local da
inflamação, quase em seguida ao neutrófilo. Os dois vão fagocitar, mas o macrófago é muito
melhor nessa função, e ele continua agindo após o neutrófilo morrer, pois tem uma meia-vida
bem mais longa. O macrófago tem receptores na sua superfície, como o receptor do tipo TOLL
(TRL), que é um receptor inespecífico, que reconhece partículas de vários microorganismos. Essa
ligação ativa a ação do macrófago. Ativado, ele amplia sua capacidade de fagocitose, deixando-
a mais eficiente, aumentando a quantidade de enzimas dentro do fagolisossomo e amplificando
as reações de oxidação por espécies de oxigênio e nitrogênio. O macrófago ativado também
começa a produzir citocinas, que agem sobre outras células inflamatórias, seja fazendo
quimiotaxia, seja ativando outras células inflamatórias (como linfócitos B), ou ainda agindo
diretamente sobre partículas antigênicas. Haverá também liberação de fatores de crescimento,
de outros mediadores inflamatórios. Há ainda liberação de enzimas, como a protease, que vai
degradar elementos da matriz extracelular, causando um dano tecidual. A presença de citocinas
que o macrófago liberar também vai estimular fibroblasto (função importante na recuperação
do tecido: produção de colágeno). Citocinas e fatores de crescimento (principalmente estes) vão
estimular a angiogênese (mecanismo importante na regeneração e reparo).

Quando se fala em inflamação crônica, a principal célula que se vem à mente é o linfócito. Os
linfócitos promovem uma ação celular direta (imunidade celular) ou uma ação através de
anticorpos (imunidade humoral). Uma vez ativados os linfócitos, através de reconhecimento da
partícula antigênica por receptor, eles se diferenciam em um grupo de linfócitos efetores e outro
de linfócitos de memória. Os linfócitos vão interagir com outras células da inflamação crônica,
especialmente com as APCs (células apresentadoras de antígeno), que fagocitam antígenos e os
apresentam para os linfócitos, que são então ativados. Os plasmócitos são a forma madura do
linfócito B. O plasmócito é a célula capaz de produzir anticorpos.

Os eosinófilos possuem grânulos citoplasmáticos ricos em enzimas. Quando eles são ativados,
degranulam e liberam essas enzimas, que agem diretamente sobre os antígenos, especialmente
parasitas, ou podem desencadear reações de hipersensibilidade, quando agridem o tecido
normal. Eles são atraídos para o local da inflamação por quimiocinas, que recebem o nome de
eotaxina.

Os mastócitos também são ricos em grânulos citoplasmáticos contendo aminas vasoativas


(histamina, prostaglandina, serotonina), que lançadas na circulação causam uma infinidade de
ações adversas (reações de hipersensibilidade imediata). Isso acontece porque as moléculas de
IgE na superfície do mastócito são estimuladas, promovendo a degranulação.

A reação de inflamação granulomatosa acontece quando o agente agressor dificilmente é


eliminado, gerando um processo crônico, e em geral formando uma reação granulomatosa. O
granuloma pode ser infeccioso ou não-infeccioso. Ocorre a estimulação de linfócitos T
secretores, que têm a capacidade de secretar citocinas, e essas citocinas vão agir fazendo
quimiotaxia, estimulando células inflamatórias. Uma célula que é ativada é o macrófago, que
tenta eliminar a partícula antigênica, e quando faz isso leva à formação de um granuloma. O
granuloma é uma estrutura histológica onde se reconhecem muitos macrófagos nas mais
diversas formas, como os macrófagos epitelióides, no centro, e uma coroa de linfócitos e
plasmócitos. Ao redor dessa região, que normalmente é circular, vai haver um infiltrado
riquíssimo em linfócitos e plasmócitos. Esse granuloma também pode apresentar outro tipo de
macrófago, que é a célula gigante, que se forma pela fusão de vários macrófagos (tentativa de
fagocitar com mais facilidade partículas maiores). Existem 2 tipos histológicos de células
gigantes, sem diferença de função: célula gigante do tipo corpo estranho (vários núcleos dentro
do citoplasma dispostos aleatoriamente) e célula gigante do tipo Langhans (vários núcleos
dispostos na periferia da célula). Existem então dois tipo de granuloma: o granuloma do tipo
corpo estranho e o granuloma imunológicos ou imunes. O aspecto do granuloma ajuda muito
no diagnóstico. Quando se vê um granuloma com uma necrose caseosa central, a primeira
hipótese diagnóstica é a tuberculose. Se dentro do granuloma existem partículas arredondadas
bem desenhadas, são esporos fúngicos. A sarcoidose, uma doença de causa indeterminada,
cursa com vários granulomas de aspecto próprio, com tamanho aproximado, sem necrose
caseosa. No granuloma de corpo estranho geralmente se vê o corpo estranho. O granuloma da
doença de Chron é um granuloma mal formado, difícil de ser identificado.

Os efeitos clínicos da inflamação crônica são, sistemicamente, a febre (Tax > 37,5°C), que surge
pela liberação de agentes pirogênicos, como prostaglandina, IL-1, TNF, que atuam no
hipotálamo elevando a temperatura corporal. Há também a liberação de proteínas de fase
aguda (PCR, fibrinogênio, proteína sérica amilóide A), que produzidas pelo fígado sob
estimulação de IL-1 e IL-6 e TNF. Essas proteínas agem como opsoninas. Potencializando a
fagocitose. Além disso, o fibrinogênio se liga às hemácias, fazendo a hemácia ficar mais pesada,
e quando se centrifuga o sangue do paciente, ela sedimenta, ocorrendo um aumento da
velocidade de hemo-sedimentação (VHS). Há leucocitose, aumento da quantidade de leucócitos
na circulação, por estimulação da IL-1 e do TNF, por conta da liberação de leucócitos maduros
armazenados na medula óssea, e pela produção de novos leucócitos pela medula óssea. Quando
essa leucocitose ocorre primariamente pelo aumento da quantidade de neutrófilos, há
neutrofilia, comum em infecções bacterianas. Quando a leucocitose se dá por conta do aumento
de linfócitos, a linfocitose, geralmente se trata de infecção viral. Quando a leucocitose se dá às
custas de eosinófilos, a eosinofilia, pensa-se em reações alérgicas ou em infecção parasitária.
Ainda há outros efeitos sistêmicos, como aumento da frequência cardíaca, aumento da pressão
arterial, tremores, anorexia, sonolência, tudo em decorrência da liberação de citocinas
inflamatórias.

A inflamação nem sempre ocorre da forma adequada. Existem ditúrbios, tanto da deficiência
de um processo inflamatório crônico, quando da inflamação crônica excessiva. Quando
deficiente, a inflamação crônica leva o paciente a uma predisposição a infecções. Além disso,
ocorre um retardo na cicatrização das feridas. Isso porque ocorre um retardo na remoção dos
detritos do tecido lesionado e na reparação tecidual. Quando há uma ativação excessiva da
inflamação crônica, podem ocorrer as reações alérgicas, as reações de hipersensibilidade.
Podem ocorrer também as doenças auto-imunes.
ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS

São distúrbios (modificações) da distribuição do sangue nos órgãos e tecidos. Não só do sangue,
mas a distribuição dos líquidos em geral.

HIPEREMIAS

Aumento da quantidade de sangue em um tecido, órgão ou região corporal. Isso acontece ou


porque chega mais sangue (por um aumento do fluxo) ou por diminuição do retorno venoso
(menor drenagem). Um tecido recebe sangue, e desse tecido o sangue é drenado. Esses eventos
acontecem na microcirculação. Existe uma arteríola, formada pelo endotélio, seguido de uma
camada de musculatura lisa, formando o esfíncter pré-capilar. O controle da microcirculação se
dá nesses esfíncteres pré-capilares, em nível arteriolar, onde se dá a atuação dos mediadores
químicos que controlam o fluxo de sangue para o tecido. Esses esfíncteres controlam a chegada
de maior ou menor quantidade de sangue de acordo com a necessidade.

Existem dois tipos de hiperemia: a hiperemia ativa (vasodilatação das arteríolas por relaxamento
dos esfíncteres, chegando mais sangue naquele local) e a hiperemia passiva ou congestão
(diminuição do retorno venoso, saindo menos sangue do tecido).

● Dilatação dos esfíncteres pré-capilares  Vasodilatação arteriolar  Hiperemia ativa

● Redução da saída de sangue do tecido  Diminuição do retorno venoso  Hiperemia passiva

A hiperemia ativa pode acontecer em vários processos, incluindo processos fisiológicos


(vasodilatação durante exercício ou dilatação das arteríolas do estômagos após alimentação).
Em situações patológicas, ela pode ocorrer, por exemplo, no processo inflamatório agudo, que
nada mais é que a ação dos mediadores inflamatórios sobre as células do esfíncter pré-capilar.
Nas reações de hipersensibilidade (alergias), também há liberação de substâncias
vasodilatadoras.

A hiperemia passiva tem como principais causas as obstruções venosas, seja por uma
compressão extrínseca, um tumor, um processo inflamatório, ou por um processo intrínseco,
como uma trombose venosa. Outras causas mais importantes, mais gerais, são as alterações da
funcionalidade cardíaca. Um coração insuficiente é aquele que não executa sua função de
bombear o sangue de maneira adequada. Existem 3 tipos: insuficiência ventricular direita,
insuficiência ventricular esquerda, ou uma falência global. Outra causa frequente de congestão
é a cirrose hepática. O fígado é um órgão interposto entre dois leitos vasculares (circulação
portal e sistêmica), que, em processo cirrótico, impede a passagem de sangue por ele, e com
isso o leito portal fica congesto.

Insuficiência cardíaca congestiva: o coração tem uma falência global. Há uma redução da força
de contração do miocárdio com redução do bombeamento. Isso pode acontecer por uma série
de doenças. Quando o coração todo apresenta falência de contração, chamamos de insuficiência
cardíaca congestiva. Nesse caso, vai haver congestão nos dois leitos vasculares mais importantes
do coração: congestão pulmonar e sistêmica, com congestão em todos os órgãos. O sangue fica
represado nos leitos venosos, em um processo de hiperemia passiva.

Insuficiência ventricular esquerda: o ventrículo esquerdo não bombeia suficientemente bem.


O sangue acumula no pulmão (congestão pulmonar). O pulmão fica cheio de sangue no seu leito
venoso. Os vasos pulmonares se expandem até um certo limite. Extrapolado esse limite, a
pressão hidrostática nesse vaso será muito grande, e o líquido vai passar de dentro do vaso para
o interstício pulmonar. Porém, o interstício pulmonar é muito estreito e não comporta esse
líquido, que passa para o alvéolo, causando o edema pulmonar.

Insuficiência ventricular direita: nesse caso a congestão será na circulação sistêmica. O sangue
começa a acumular em todos os órgãos, mas por uma tendência gravitacional, o sangue tende
a acumular nos órgãos abdominais e membros inferiores. Isso gera uma congestão esplênica,
com esplenomegalia congestiva, congestão hepática.

Cirrose hepática: com o processo inflamatório crônico o fígado sofre fibrose e fica menor
(retração cicatricial), duro e nodular. Ele tem uma complacência menor, atrapalhando a
circulação hepática. Quando diminui a circulação hepática, o fluxo no sistema porta acaba
ficando diminuído. Começa a haver retenção de sangue nos órgãos drenados pelo sistema porta
(baço, intestinos, estômago), que ficam congestos, podendo ter edema. Como o mesentério
também fica congestionado, há um aumento da pressão de filtração desses órgãos todos, e
começa a produzir um líquido, que acumula na cavidade peritoneal. As interseções do sistema
porta, onde o sistema porta se comunica com o sistema cava, ficam na parte inferior do esôfago
e na parte superior do reto, e nesses locais, pelo aumento da pressão no sistema porta,
começam a surgir varizes (veias dilatadas e com enfraquecimento de sua parede, podendo surgir
hemorragias). Começam a abrir circulações colaterais, como as periumbilicais.

EDEMA

Edema é um acúmulo de líquido derivado do plasma no espaço intersticial ou nas cavidades


serosas (peritônio, pleura direita e esquerda, pericárdio e túnica vaginal).

O edema do espaço alveolar é considerado por muitos autores um abuso de linguagem, porque
o alvéolo não é uma cavidade do corpo, já é espaço externo. Mas a fisiopatologia é a mesma.
Quando acumula líquido dentro da célula, o nome do processo é tumefação (água e eletrólitos,
normalmente, principalmente o sódio). No entanto, o edema cerebral é o acúmulo de líquido
dentro das células neuronais (o nome correto seria tumefação neuronal). É uma exceção à regra.

O edema localizado em determinado órgão ou região, recebe o nome daquele órgão (edema
cerebral, edema pulmonar). Quando o edema é generalizado, o edema recebe o nome de
anasarca. O termo anasarca independe da gravidade do quadro. Ela ocorre nas doenças renais
com retenção de água e sódio, edemas alérgicos (anafilaxia) e estados de choque prolongado.

Os edemas cavitários são chamados de derrames. O derrame pleural indica um edema que
acontece para dentro da cavidade pleural (hidrotórax). Quando o líquido acumula dentro do
saco pericárdico (hidropericárdio) existe um derrame pericárdico. E o chamado hidroperitôneo
é o derrame dentro da cavidade peritoneal, que recebe o nome de ascite.

O líquido que sai do vaso e se acumula nos espaços pode ser classificado em 2 grupos:
transudato (simples ou modificado) ou exsudato. Essa classificação ajuda a definir a
fisiopatologia da doença que resultou nesse líquido.

A dinâmica dos líquidos entre circulação e tecidos é baseada em um sistema de pressões. São as
forças de Starling, que permitem a movimentação dos líquidos nos tecidos corporais. São elas a
pressão hidrostática capilar (dada pela força de circulação do sangue), opondo-se a ela a pressão
oncótica no capilar (proteínas plasmáticas tendem a reter o líquido dentro do vaso). O tecido
oferecer resistência, através de uma pressão hidrostática no tecido. Há ainda a pressão oncótica
do tecido.
A pressão hidrostática empurra o líquido para fora do vaso, para o interstício. Essa pressão
hidrostática vai diminuindo à medida em que se aproxima do leito venoso, e começa a agir a
pressão coloidosmótica do plasma, à medida em que se distancia da parte arterial do capilar. A
tendência final é que haja passagem de líquido do capilar para o tecido, já que a pressão
hidrostática prevalece, passando 10 a 20% do líquido para o tecido. Esse líquido leva substâncias
para o tecido, como os nutrientes que as células precisam. O líquido deveria se acumular no
tecido, mas os vasos linfáticos drenam o líquido em excesso.

a) Transudato simples: ocorre por diminuição da pressão oncótica ou coloidosmótica do plasma.


Diminui a quantidade de proteína para segurar o líquido no plasma. É um líquido claro, incolor,
límpido, com pouca proteína (menor que 2,5g%), baixa densidade (menor que 1.015) e pequena
quantidade de células. Esse líquido é praticamente só água. A permeabilidade do vaso
(determinada pelo grau de contração das células endoteliais) está inalterada. A principal causa
é a síntese de proteínas plasmáticas diminuída, ou a perda excessiva de proteínas. Na síndrome
nefrótica o paciente tem o rim altamente permeável e começa a perder albumina na urina (na
síndrome nefrítica o rim não consegue jogar sódio para fora, e retém sódio e água, e o paciente
faz edema). Se ele perde proteína plasmática, diminui a pressão oncótica do sangue, e ocorre
transudato simples.

b) Transudato modificado: ocorre por aumento da pressão hidrostática. Seu conteúdo será
próximo ao plasma, pois houve quase uma filtração do sangue. A permeabilidade do vaso
também está inalterada, mas proteínas de pequeno tamanho são praticamente empurradas
contra o endotélio. É um líquido amarelo-alaranjado, límpido, com certa quantidade de
proteínas, células, com características intermediárias entre transudato e exsudato. A principal
causa é a hiperemia. Um paciente com uma insuficiência cardíaca direita começa a fazer um
derrame cavitário peritoneal, uma congestão hepática e esplênica. Esse líquido foi formado por
aumento da pressão hidrostática.

c) Exsudato: ocorre por aumento da permeabilidade vascular. As células endoteliais se afastam,


por ação de mediadores inflamatórios, permitindo a passagem de proteínas de alto peso
molecular e também células. O líquido é turvo e rico em proteínas e alta densidade. Rico em
células, principalmente células inflamatórias. A principal causa é a inflamação.

Exemplos de alterações: aumento da pressão hidrostática capilar (insuficiência cardíaca


congestiva, hipertensão portal, obstrução venosa), diminuição da pressão oncótica do plasma
(redução da oferta de proteínas na desnutrição, redução da síntese hepática de proteínas na
insuficiência hepática, perda proteica na síndrome nefrótica e em algumas gastroenteropatias
perdedoras de proteínas), aumenta da pressão osmótica no insterstício (proteínas que passaram
para o tecido na inflamação, mixedema), redução da drenagem linfática (linfedema, causado
por doenças que inflamam os linfáticos – linfangite – ou pela filariose, onde as microfilárias
entopem os linfáticos, ou por neoplasias metastáticas linfonodais, bloqueando esses
linfonodos), aumento da permeabilidade vascular (causas inflamatórias).

HEMORRAGIAS

É a saída do sangue do interior para fora do vaso. Existem várias causas, desde fisiológicas (parto,
menstruação), passando por traumatismos (ruptura do vaso) e hemorragias patológicas, que
são hemorragias causadas em decorrência de doenças de bases. Entre elas estão as
vasculopatias, que são doenças da parede do vaso sanguíneo, como vasculites (inflamações da
parede do vaso), aneurismas (dilatações anormais com fraqueza da parede arterial), varizes
(dilatações e tortuosidades relacionadas a fraqueza da parede venosa), lesões endoteliais
(alérgicas, tóxicas). Existem ainda distúrbios de hemostasia, que têm duas origens: distúrbios da
hemostasia primária, que afetam plaquetas e fator de Von Willebrand, e distúrbios da
hemostasia secundária, que são alterações relacionadas aos fatores de coagulação. A terceira
causa é um aumento da pressão intravascular (hiperemias, hipertensão).

Diátese hemorrágica ou discrasia sanguínea significa uma tendência, uma predisposição a


sangrar. Isso acontece por causa de uma série de alterações, como diminuição da quantidade
plaquetas, ou plaquetas em quantidade normal mas incompetentes (uso de antiagregante
plaquetário). As plaquetas circulam na forma inativa, e são ativadas fora do vaso, pelo colágeno,
pela eletronegatividade do tecido, pelos fatores inflamatórios. Alguns medicamentos bloqueiam
esse mecanismo. Outra alteração pode ser a deficiência dos fatores de coagulação, seja por
causa genética (não há produção do fator), ou por uma deficiência adquirida (os fatores são
produzidos no fígado, e se há insuficiência hepática, não há produção dos fatores), ou pelo uso
de anticoagulantes.

As hemorragias se dividem em dois grupos, as internas e as externas. A hemorragia interna pode


acontecer intratecidual, se dividindo em equimoses (um sangramento intratecidual difuso, e por
isso não é possível drená-lo) e hematomas (tumor de sangue, o sangramento se acumula entre
compartimentos do tecido, ele fica coletado na cavidade, exerce efeito de massa, abaula a pele
e comprime estruturas, e por isso é possível drená-lo). Nas hemorragias cavitárias o indivíduo
está sangrando para dentro do próprio corpo. Existem as hemorragias intracapsulares (entre o
órgão e sua cápsula), hemorragias para as cavidades serosas (hemoperitôneo, hemotórax,
hemopericárdio, hemocele, quando é para dentro da túnica vaginal), pode sangrar para os
espaços meníngeos, e para as cavidades articulares (hemartrose).

Entre as consequência da hemorragia está a anemia ferropriva, que acontece em casos de


hemorragia externa, em que não dá para reaproveitar o ferro. Pode haver o efeito de massa, em
hemorragias internas do tipo hematoma. Isso pode levar a um acidente vascular encefálico, por
compressão de estruturas cerebrais, gerando isquemia em torno da área de hematoma. Pode
acontecer o tamponamento, em que o sangue comprime o órgão, paralisando a função do órgão
(comum no coração, o tamponamento cardíaco, quando o sangramento é para dentro do saco
pericárdico). Outra consequência é o choque hipovolêmico, que acontece por perda de sangue.

TROMBOSE

A trombose acontece quando a coagulação, que é um processo normal, acontece em uma


situação anormal. É a solidificação do sangue dentro da circulação em indivíduo vivo (no
indivíduo morto, o sangue solidifica, mas não é trombose, é coágulo). O sangue solidificado em
uma cavidade também não é trombose, pois não está dentro da circulação.

O sangue tem um mecanismo normal para conter sangramentos, chamado de hemostasia. Ela
tem dois grandes braços: de um lado as plaquetas e o fator de Von Willebrand (hemostasia
primária), e de outro os fatores da coagulação (hemostasia secundária). Quando um vaso
rompe, o sangue começa a extravazar, e os elementos figurados começam a entrar em contato
com o tecido conjuntivo, que tem carga oposta aos elementos do sangue, e começa a atraí-los.
Quando esses elementos entram em contato com o colágeno, as plaquetas têm receptor para o
colágeno (esse contato só ocorre quando o vaso rompe). Existe uma pequena proteína que faz
a ponte de ligação entre o colágeno e a plaqueta, que é o fator de Von Willebrand. A plaqueta
começa a fazer uma metamorfose viscosa, ela que era redonda começa a emitir
prolongamentos, aderindo plaqueta com plaqueta para facilitar a adesão. A plaqueta ainda ativa
outras plaquetas. Essa é a hemostasia primária. Forma-se um tampão plaquetário ou primário.
Com essa ativação, começa a ativação da cascata de coagulação, precipitando sobre o tampão
plaquetário uma proteína que circula na forma solúvel, o fibrinogênio, e precipita na forma
insolúvel, a fibrina. Em cima das plaquetas, começa a precipitar fibrina, que é o final da cascata
de coagulação. Há então a formação de um tampão fibrino-plaquetário ou secundário. É a
hemostasia secundária. Assim, clinicamente vão existir distúrbios da hemostasia primária e da
hemostasia secundária.

Existem várias etiologias para a trombose. As mais comuns são quando existe algum agente
agressor lesando a camada endotelial dos vasos, predispondo a exposição do colágeno e a
deposição do trombo em cima desse vaso. O organismo em hipóxia prolongada, por exemplo,
mata células endoteliais, predispondo a trombose. Outra alteração que predispõe à trombose,
agora com o endotélio ainda íntegro, é a alteração do fluxo laminar do sangue. O sangue flui em
camadas concêntricas, o chamado fluxo laminar. Se esse sangue, por uma determinada causa
(aneurisma, varize, etc.), entra em fluxo turbilhonado, causando lesão do endotélio, e
predispondo à trombose. Outra causa é alteração na composição do sangue. Pode ser por
aumento do número de plaquetas (trombocitose), como em algumas leucemias, aumento dos
fatores de coagulação (pouco frequente), ou produção de substâncias que simulam os fatores
de coagulação (mais frequente). São as substâncias trombogênicas. Elas estimulam a
precipitação da cascata de coagulação. Isso é comum em algumas neoplasias malignas, que
costumam secretar substâncias que agem dessa forma (algumas leucemias, adenocarcinomas
produtores de muco, que cai na circulação e precipita cascata de coagulação).

O trombo está aderido ao endotélio, enquanto o coágulo não tem ponto de fixação, ele se forma
post-mortem, ou fora dos vasos. O trombo tem plaquetas ativadas junto à rede de fibrina,
enquanto o coágulo não tem plaqueta ativada. Por isso geralmente o trombo é mais firme, o
coágulo é amolecido, brilhante.

O trombo vermelho se forma normalmente nas veias. O fluxo é tão lento que esse trombo
aprisiona elementos do sangue (hemácias, leucócitos). O trombo branco se forma mais nas
artérias, porque a velocidade do sangue é tão alta que os elementos figurados do sangue são
lavados do trombo, que deposita basicamente fibrina. O mais comum é o trombo misto, que
tem áreas brancas misturadas com áreas vermelhas.

As tromboses se dividem de acordo com o leito vascular. A principal causa de trombose arterial
é a aterosclerose, que é a deposição de gordura no endotélio das artérias. É uma doença
basicamente do leito arterial. A deposição desses lipídeos desencadeia um processo
inflamatório, essa lesão acaba sendo encapsulada por tecido conjuntivo, e forma-se a placa de
ateroma. Quando essa placa se rompe, se expõe o tecido conjuntivo, podendo provocar a
trombose. Já na parte venosa, a trombose acontece principalmente por insuficiência vascular,
por estase do sangue, principalmente nos membros inferiores, nas varizes profundas de
membros inferiores, por insuficiência das válvulas que evitam o refluxo de sangue. O sangue
começa a ficar represado, e aumenta a exposição aos fatores de coagulação e lesão do
endotélio. Já a trombose cardíaca pode acontecer por várias causas, sendo a principal o infarto
do miocárdio. Quando necrosa a parede do coração, necrosa inclusive o endocárdio (de natureza
endotelial), expondo o colágeno abaixo.

EMBOLIA

Embolia é o deslocamento de uma massa, sólida, líquida ou gasosa, pela circulação sanguínea,
de um ponto de origem até um local distante desse ponto de origem. Os êmbolos mais comuns
são trombos que estavam nos vasos, caíram na circulação, e pararam em um destino qualquer.
Podem ser restos ateroscleróticos de uma placa rompida, podem ser fragmentos de tumores,
fragmentos de medula óssea (em fraturas de ossos longos), projéteis e outros corpos estranhos,
parasitos. Os gasosos normalmente são bolhas de ar (de seringas, por exemplo), nitrogênio (nas
síndromes descompressivas, doença do mergulhador). Os líquidos podem ser gotículas de
gordura, ou medula óssea gordurosa (em fraturas), medicações por veículo gorduroso (veículo
errado), líquido amniótico (descamações da pele do bebê que podem ser sugadas pelos vasos
da mãe, por exemplo).

Há um ponto em que a circulação está estreitada e vai parar o êmbolo, causando isquemia
(redução ou interrupção do fluxo sanguíneo daquela região), o que leva ao sofrimento celular,
até levar aquele tecido à necrose. Sempre que há necrose isquêmica, usa-se o termo infarto
(necrose normalmente do tipo coagulativa). Órgãos que têm uma única drenagem venosa,
quando obstrui essa drenagem venosa também é considerado infarto. Esse êmbolo pode se
alojar em qualquer ponto da árvore, mas de acordo com o local em que ele se aloja, pode se
chamar essa embolia de embolia pulmonar ou sistêmica. Isso tem a ver com o ponto de origem
do êmbolo. O termo tromboembolismo pulmonar se refere a um trombo originado na circulação
sistêmica, nas veias sistêmicas, que chegou ao coração, e é bombeado para as artérias
pulmonares. A grande maioria acontece nas veias profundas do membro inferior. Existe o
tromboembolismo sistêmico, que obstrui parte da circulação sistêmica. Ele se origina em
qualquer porção da rede arterial sistêmica ou nas câmaras cardíacas esquerdas. A grande
maioria dos casos acontece em trombos intramurais cardíacos. Na fibrilação atrial, o sangue fica
parado dentro do átrio, gerando um fluxo turbilhonado ali dentro, lesando o endotélio e
precipitando a cascata de coagulação. Quando o átrio volta a funcionar, o trombo que se formar
vira um êmbolo e se desloca, causando por exemplo um AVE. Nas doenças valvulares reumáticas
há uma proliferação da parte endocárdica da válvula, originando uma estrutura chamada
vegetação, que pode soltar e atuar como um êmbolo.

Os principais sítios de embolização no tromboembolismo sistêmico são os membros inferiores,


deixando o membro pálido, frio, pois está havendo uma isquemia por embolia de vasos arteriais.
Somente 10% vão para o cérebro, e com menor frequência ainda em intestino, rim, baço e
membros superiores.

Existe um infarto branco ou anêmico, que acontece normalmente em órgãos sólidos, que não
permitem que o sangue ganhe outras vias colaterais de fluxo. Acontece também em órgãos que
têm circulação simples (uma artéria única entrando e uma veia única saindo). Exemplos:
coração, baço, rim. Outro tipo de infarto é o infarto vermelho ou hemorrágico. Esse tipo de
infarto acontece em órgãos flácidos, com pouco tecido conjuntivo, em que o sangue pode cair
na rede capilar e inundar a área infartada, ou em órgãos q têm uma circulação colateral, tendo
mais de uma via de circulação (uma artéria oclui, e a circulação colateral leva o sangue até ali,
inundando a área infartada). Exemplos: testículos, ovários, pulmão, intestino.

CHOQUE HEMODINÂMICO

A principal função da circulação é manter a homeostase, o equilíbrio das reações entre


anabolismo e catabolismo celular. A circulação leva oxigênio e nutrientes para os tecidos e
remove restos do metabolismo. A pressão sanguínea mantendo a pressão hidrotática constante
é que mantém esse mecanismo, através da pressão de filtração do tecido, mantendo a troca
sangue-tecidos. Disso depende a integridade celular.

A pressão arterial é proporcional ao débito cardíaco (obtido pelo produto do volume sistólico
pela frequência cardíaca) e à resistência vascular periférica (controlada pelos esfíncteres pré-
capilares). A pressão hidrostática capilar é o reflexo microcirculatório da pressão arterial
sistêmica. O choque hemodinâmico acontece no nível microcirculatório. Sempre que houver um
desequilíbrio nesses fatores que geram a pressão arterial vai haver um choque hemodinâmico.
Ao reduzir a pressão arterial, reduz-se a perfusão dos tecidos, diminuindo todos os eventos que
contribuem com a integridade celular e levando os tecidos ao sofrimento. O estado de choque
hemodinâmico é um estado prolongado, crônico, de hipoperfusão tecidual. Alguns tecidos são
mais resistentes que outros, por isso alguns órgãos sofrem mais que outros no choque.

Toda vez que a célula é privada de oxigênio, ela entra em respiração anaeróbica, começa a via
anaeróbica da glicólise, produzindo ácido láctico, e o paciente começa a entrar em acidose
metabólica, diminui a produção energética da célula, desestabilizando as ATPases de
membrana, que precisam de ATP para funcionar. A principal delas é a bomba de sódio-potássio.
Com isso o sódio começa a entrar na célula, e junto com ele a água, causando tumefação celular.

As causas do choque hemodinâmico podem estar relacionadas à volemia. Existem 3 volemias no


sangue: a volemia total ou global, formada pela volemia corpuscular ou globular (elementos
figurados) e pela volemia plasmática. Os choques relacionados à volemia são chamados de
choques hipovolêmicos, e podem ser às custas de qualquer das volemias. O choque
hipovolêmico está relacionado a hemorragias (30% de perda da volemia global já leva ao estado
de choque), desidratação (perda de volemia plasmática), vômito, diarreia, diurese intensa
(pacientes renais), sudorese intensa, queimaduras graves (evapora água pela pele).

Quando o choque está relacionado ao débito cardíaco, chama-se de choque cardiogênico. O


choque cardiogênico pode estar relacionado tanto à força quanto à frequência dos batimentos
cardíacos. O choque cardiogênico pode estar associado à insuficiência cardíaca (por infarto do
miocárdio, miocadiopatia), pois o coração não consegue contrair, doenças das valvas,
obstruções do fluxo de saída do sangue, inelasticidade do pericárdio (pericardites constritivas,
tamponamento cardíaco, hemopericárdio). O choque cardiogênico também está relacionado a
distúrbios elétricos do coração. Tanto as bradiarritmias quanto as taquiarritmias reduzem o
débito cardíaco.

Nos choques distributivos, o problema está na distribuição do sangue. O tônus dos esfíncteres
pré-capilares se dão por um equilíbrio entre o sistema nervoso simpático e os estímulos locais.
Os estímulos locais são substâncias produzidas pelo endotélio, pelas células paraendoteliais.
Essas substâncias são geralmente vasodilatadoras (NO, prostaglandinas). Em contraposição a
isso, existe o sistema nervoso simpático, que faz vasoconstrição. O estímulo adrenérgico é o
principal estímulo que age sobre vasos sanguíneos (o parassimpático não atua de forma
importante nos vasos), sendo o restante modulado por efeitos locais (parácrinos). Toda vez que
o estímulo vasodilatador predominar sobre o vasoconstritor, a resistência vascular periférica vai
cair (esfíncter relaxa), e a pressão arterial cai. Se predomina o efeito simpático a tendência é o
vaso contrair.

O choque anafilático é um tipo de choque distributivo. Há uma reação antígeno-anticorpo (IgE),


causando degranulação em massa de mastócitos, liberando histamina. A histamina é um
vasodilatador, levando à queda da pressão arterial. Outro tipo de choque distributivo é o choque
neurogênico. O estímulo para esse choque está no controle vascular. Há uma alteração no
sistema nervoso autônomo simpático a nível central. Existem na região do tronco cerebral, os
chamados centros vasomotores, que controlam a descarga adrenérgica a nível vascular. Se há
um trauma encefálico ou raquimedular (cervical alto), há uma queda súbita de pressão arterial
porque o centro vasomotor parou de funcionar. Isso acontece também em AVE (isquemia no
centro vasomotor), encefalites, meningoencefalites, algumas drogas, anestésicos, drogas
ilícitas. O terceiro tipo de choque distributivo é o choque séptico. Ele acontece pela ação de
vários microorganismos, mas principalmente por bactérias gram-negativas. O corpo humano
tem uma proteína circulante que se liga ao lipopolissacarídeo da membrana dos gram-negativos.
Sempre que esse complexo circula, ele se liga a algumas células inflamatórias, principalmente
monócitos, macrófagos, através do receptor CD14, provocando a liberação de mediadores
inflamatórios na circulação. Esses vasodilatadores leucocitários são liberados de forma maciça
na circulação sistêmica, levando a uma vasodilatação sistêmica. Não se consegue conter essas
citocinas de forma nenhuma, e é muito difícil manter a pressão arterial.

O evento final do choque é a falência múltipla de órgãos. Existe um momento em que é possível
conter o choque hemodinâmico, mas chega uma fase em que o choque não é mais responsivo
ao tratamento, não se consegue manter a pressão arterial do indivíduo. Esse é o estágio final do
choque, a falência múltipla de órgãos. O choque entra num processo de retroalimentação
positiva. As células começam a morrer e liberar o conteúdo intracelular, reduzindo o pH do
tecido, gerando mais inflamação e mais vasodilatação.

COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA

Algum fator vai fazer com que se deflagre diretamente a cascata de coagulação dentro do
sangue do paciente, de forma generalizada. Não é uma doença primária, sempre acontece de
forma secundária a alguma doença que faça o sangue desse indivíduo coagular todo ao mesmo
tempo. O distúrbio tem uma natureza trombohemorrágica. Há a formação de microtrombos, na
microcirculação, consumindo as plaquetas e os fatores de coagulação. Com isso, o paciente fica
susceptível a hemorragias. Quando o paciente precisar da coagulação ele não vai ter. Esse
paciente vai apresentar petéquias. Isso acontece na dengue.

Sempre na patogenia da coagulação intravascular disseminada vai haver uma substância


tromboplástica, capaz de gerar tromboses, sendo liberada na circulação. Esses microtrombos
lesam as células endoteliais e ocluem pequenos vasos, levando a isquemia. Quando os
eritrócitos passam por esses locais, são bombardeados contra os microtrombos, e os eritrócitos
ficam dismórficos, levando a uma anemia hemolítica por células deformadas. É uma anemia
microangiopática. Há consumo de plaquetas e fatores de coagulação, levando a uma
predisposição a sangramentos. Por outro lado há a ativação do mecanismo fibrinolítico com o
intuito de quebrar esses microtrombos (ativação de plasminogênio em plasmina), o que agrava
ainda mais a condição do paciente. Esse quadro clínico pode ser diagnosticado pela dosagem de
pequenos peptídeos fragmentos da degradação da fibrina (PDF – produtos da degradação da
fibrina, principalmente o dímero-D da fibrina).

Isso pode acontecer em várias condições, como em algumas infecções (meningite


meningocócica, histoplasmose, malária), neoplasias, paciente politraumatizado, cirurgias
extensas, picada de cobra, hemólise.